Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование течения заболевания и выбор тактики лечения у больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

Алибеков Альберт Заурбекович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2015 0055631«"

-7 0КТ 2015

005563087

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, допепт

Велик Борис Михайлович

Официальные оппоненты: Маслов Андрей Александрович - доктор

медицинских наук, профессор!, заслуженный врач РФ, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-

исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач.

Савченко Юрий Павлэвнч - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения Кубани, заслуженный врач РФ, Государствеяное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохракения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «¿Оъ 2015 г. час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образо зательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ и на сайте wvvw.rostgmu.ru.

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит в настоящее время занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет 12,5% всей ургентной абдоминальной патологии. При этом отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с деструктивными формами заболевания (Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Истомин Н.П. и соавт., 2010).

Несмотря на достигнутые успехи в улучшении качества диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП), совершенствование технологии оперативного вмешательства, включая использование мапоинвазивных методов хирургического лечения, а также постоянное расширение возможностей медикаментозной терапии, летальность при этой патологии на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне и составляет 15-45% (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Савельев B.C., 2009; Ермолов A.C. и соавт, 2013). Наиболее высока летальность при инфицированном панкреонекрозе, которая достигает 23,5-80% (Савельев B.C. и соавт., 2008; Агапов К.В., Шутов A.A., 2009; Багненко С.Ф. и соавт, 2010; Гольбрайх В.А. и соавт., 2012), а при фулЬминантном течении заболевания - 100% (Савельев B.C., 2009; Ермолов A.C. и соавт., 2013). При этом инфицирование очагов некротической деструкции в поджелудочной железе (ПЖ) и различных отделах забрюшинной клетчатки (ЗБК) с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности является главным фактором, обуславливающим высокий уровень летальности у больных ОДП (Савельев B.C., 2009; Гольбрайх В.А. и соавт., 2012; Ермолов A.C. и соавт., 2013; AI Mofleh I.A., 2008; De Waele J.J., 2008).

Важнейшими задачами диагностики ОДП, определяющими выбор лечебной тактики на разных этапах развития абдоминального воспалительного процесса, являются своевременное выявление факта инфицирования очагов некротической деструкции, ранняя дифференциация локальных и распространенных форм панкреонекроза, верификация характера поражения, а также объективная оценка тяжести состояния больного (включая выраженность интоксикационного синдрома) и прогнозирование исхода заболевания (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Савельев B.C., 2009).

ОДП всегда протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции (СВР), который значительно маскирует клинические проявления инфекционного процесса в забрюшинном пространстве (ЗБП), в связи с чем традиционными клинико-лабораторными методами установить факт инфицирования очагов некротической деструкции практически невозможно (Савельев B.C. и соавт., 2003; Истомин Н.П. и соавт., 2010). При этом данные ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) также не позволяют однозначно определить, в какой мере возникшие очаги панкреатогенного некроза инфицированы. По разным причинам не всегда бывает возможным и выполнение чрескожной тонкоиголыгой пункции-аспирации очага панкреатогенной деструкции под ультразвуковым (УЗ) контролем с последующим бактериологическим исследованием полученного материала (Савельев B.C., 2009; Kylänpää-Bäck M-L. et al., 2001). Вместе с тем отсутствие достоверной клинической верификации характера патологического процесса в ЗБП в значительной степени затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики, что приводит к необоснованной отсрочке с принятием важнейших оперативно-тактических решений у больных ОДП (Кондратенко П.Г. и соавт., 2011; Darvas К. et al., 2008).

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения концентрации прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве высокочувствительного маркера синдрома СВР, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом (Земсков B.C., 2000; Гельфавд Б.Р. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2009; Лазаренко В.А. и соавт., 2011). При этом установлено, что при инфицированном панкреонекрозе наблюдается значительно более высокая, чем при неинфицированном, концентрация ПКТ, превышающая пороговый уровень 2 нг/мл (чувствительность теста составляет 85%, специфичность - 94%, что сопоставимо по диагностической значимости с тонкоигольной пункцией очага панкреатогенной деструкции) (Брискин Б.С. и соавт., 2002; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2009; Истомин Н.П. и соавт., 2010; KylanpSa-Back M-L. et al., 2001).

Кроме установления факта развития панкреатогенной инфекции, большую роль в объективизации показаний к операции и выборе режимов комплексного лечения при панкреонекрозе играет использование мультифакторных сист;м оценки тяжести состояния больного ОДП, из которых наиболее распространенными и прогностически значимыми являются шкалы Ranson, APACHE II, SAPS (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Forsmark С.Е., 2005). Использование этих систем-шкал позволяет более объективно подойти к выбору характера, способа и метода оперативного вмешательства, а также оптимальных сроков и режимов его выполнения у больных ОДП. Кроме того, при выборе наиболее оптимальной программы хирургического вмешательства у больных ОДП также совершенно необходимо иметь отчетливое представление о характере и степени распространенности очагов панкреатогенной деструкции в поджелудочной железе, ЗБК и брюшинной полости.

Таким образом, методы хирургического лечения, их объем, последовательность и сроки выполнения при ОДП достаточно широко варьируют, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, ЗБК и брюшной полости, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем решение вопроса о выборе лечебной тактики и хирургической стратегии у больных ОДП значительно затруднено в связи с отсутствием до настоящего времени единых стандартизированных подходов к использованию современного комплекса диагностики и лечения различных форм панкреонекроза с учетом совокупности всех указанных выше факторов (Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Истомин Н.П. и соавт., 2010; Бенсман В.М. и соавт., 2012; Harris H.W. et al., 2004).

Все вышеизложенное, а также необходимость обобщения и научного анализа опыта лечения ОДП с использованием разработанных нами принципов, определили актуальность и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных ОДП путем разработки и внедрения в клиническую практику рационального лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза.

Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа изучить причины, характер, частоту и клиническую значимость ошибок, допущенных при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОДП.

2. Оценить клиническую значимость определения динамики содержания

прокальцитонина в сыворотке крови в раннем выявлении инфицирования очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве и прогнозировании течения заболевания у больных ОДП.

3. Установить характер корреляции между уровнем и динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

4. Определить роль комплексной оценки тяжести состояния больных ОДП на основе сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза в объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

5. На основе комплекса исследований разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять выбор наиболее рациональной тактики лечения у больных ОДП.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных ОДП без применения и с применением предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна работы

1. Установлено, что динамика содержания прокальцитонина в сыворотке крови отражает тяжесть ОДП и определяет прогноз течения заболевания. При этом высокий уровень прокальцитонина в сыворотке крови является наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования очагов панкреонекроза.

2. Выявлена прямая корреляция между уровнем и динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

3. Установлена клиническая эффективность комплексной оценки тяжести состояния больных ОДП посредством сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза в объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

4. Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения у больных ОДП (патент РФ на изобретение № 2497119 от 27.10.2013г.).

5. Проведен сравнительный клинический анализ результатов лечения больных ОДП без применения и с применением предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Научно-практическая значимость работы

1. Доказана высокая клиническая значимость исследования динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови с целью прогнозирования и раннего выявления инфицирования очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

2. Установлено, что исследование концентрации прокальцитонина в сыворотке крови позволяет контролировать эффективность хирургической санации гнойно-некротических очагов при инфицированном панкреонекрозе.

3. Показана клиническая целесообразность комплексной оценки тяжести

состояния больных ОДП посредством сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза с целью максимальной объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

4. На основе комплекса исследований разработан и вне дрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять выбор рациональной тактики лечения у больных ОДП.

5. Доказана клиническая эффективность применения предложенного лечебно-диагностического алгоритма у больных ОДП.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови является наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования панкреонекроза у больных ОДП и отражает тяжесть течения заболевания. При этом у пациентов с инфицированным панкреонекрозом отмечается значительно более высокая, чем при неинициированном, концентрация прокальцитонина в сыворотке крови, превышающая пороговый уровень 2 нг/мл.

2. Контроль за динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови позволяет прогнозировать течение ОДП, своевременно выявлять инфицирование очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве и контролировать эффективность их хирургической санации.

3. У больных с инфицированными формами ОДП имеется прямая корреляция между уровнем содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве.

4. Использование у больных ОДП лечебно-диагностлческого алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некрэза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, позволяет осуществлять выбор рациональной лечебной тактики, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений №1 и №2 МБУЗ "Городская больница №1 им. H.A. Семашко", хирургического отделения №1 НУЗ "ДКБ на ст. Ростов Главный" ОАО "РЖД" г.Ростова-на-Дону, кафедры общей хирургии РостГМУ. Результаты диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса РостГМУ по программе «Общая хирургия*, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, клинической ординатуре и аспирантуре.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2012, 2013, 2014); Всероссийском симпозиуме молодых ученых "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии" (Москва, 2012); VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012); VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014); Всероссийской конференции с международным участием "Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2014).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях рекомендуемых ВАК и 5 - в зарубежных изданиях. Получен патент РФ на изобретение «Способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, включает 23 таблицы и 8 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, главы с описанием собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников, из которых 114 - отечественные авторы и 114 - иностранные авторы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен сравнительный клинический анализ результатов комплексного обследования и лечения 203 больных с различными формами ОДП, находившихся в хирургических отделениях № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. H.A. Семашко» г.Ростова-на-Дону за период с 2004 по 2014 гг.

По принципу подхода к выбору лечебной тактики все больные были разделены на две группы. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, этиологическим формам ОДП, распространенности процесса на ПЖ и ЗБК, срокам от начала заболевания до момента госпитализации пациентов, а также характеру сопутствующей патологии.

I группу (группу сравнения) составили 122 больных, у которых диагностика и лечение ОДП проводились в соответствии с общепринятыми стандартами. У всех этих больных в процессе обследования и лечения выполнялись стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, включая УЗИ и СКТ (МРТ). В данной группе больных не использовалась мультифакторная система оценки тяжести и прогноза течения ОДП с помощью шкалы SAPS, а также не определялась степень выраженности эндогенной интоксикации. При этом оценивалось лишь общее состояние больных с помощью общедоступных клинико-лабораторных тестов. Кроме того, в I группе больных не исследовался уровень ПКТ в сыворотке крови. В соответствии с этим выбор лечебной тактики, включая планирование хирургической программы лечения, осуществлялся эмпирически, без учета объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, выраженности интоксикационного синдрома, а также динамики содержания ПКТ в сыворотке крови.

Во II (основную) группу был включен 81 пациент. У этих больных выбор лечебной тактики проводился с использованием разработанных нами принципов. У данных больных, помимо выполнения вышеуказанных стандартных исследований, на всех этапах лечения с целью более раннего выявления бактериального инфицирования очагов панкреатогенного некроза проводился мониторинг содержания ПКТ в сыворотке крови, учитывались характер и распространенность некротического процесса в ЗБП по унифицированным данным СКТ, а также оценивались тяжесть состояния пациентов по шкале SAPS и выраженность эндотоксикоза по разработанной нами методике. Указанные исследования являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений. В соответствии с этим у данных больных выбор лечебной тактики, включая принятие решения о выполнении хирургического вмешательства, сроках его проведения, а также способах и объеме

оперативного пособия, осуществлялся дифференцированно, г использованием предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете совокупности всех вышеназванных клинико-лабораторных и инструментальных параметров.

Кроме общепринятых клинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов, при диагностике патологического процесса, оценке тяжести состояния пациентов и степени выраженности интоксикационного синдрома у больных ОДП использовались следующие методы исследования.

С целью объективизации тяжести состояния больных л прогнозирования течения заболевания использовали мультифакторную оценочную шкалу SAPS по общепринятой методике (Le Gall J.R. et al., 1984).

Оценка степени тяжести (выраженности) эндогенной интоксикации у больных ОДП проводилась на основе унифицированной методики, разработанной для пациентов с неотложной абдоминальной хирургической патологией (Чернов Ei.H. и соавт., 2007). При этом в качестве базисных функциональных параметров гсмеостаза и тестов интоксикации использовали следующие клинико-лабораторные критерии: частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), xapafTep церебральных расстройств, часовой диурез, состояние кишечной перистальтики, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание в сыворотке крови мочевины, миоглобина и концентрация в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМП) [таблица 1).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, у которых указанные показатели исследовали аналогично.

Таблица 1.

Оценка степени тяжести эндотоксикоза у больных ОДП

Показатели Контроль Степень тяжести эндотоксикоза

(М±т) п=20 I II III

ЧСС, мин1 74,93±2,36 <110 110-120 >120

ЧД мин 1 16,44±1,53 <24 24-28 >28

Церебральные Отсутствуют Легкое оглушение Заторможенность, DiyioKoe оглушение

нарушения сознания, легкая кратковременная сознания, интоксика-

эйфория спутанность сознания ционный делирии

Диурез, мл/(кг-ч) 1,02±0,04 >0,7 0,7-0,5 <0,5

Перистальти ка Активная Вялая, Парез, стимуляция Стойкий парез,

кишечника стимуляция эффективна малоэффективна сти\уляция неэффективна

ЛИИ, расч. ед. 1,50±0,50 <4,0 4,0-6,0 >6,0

Мио глобин

сыворотки 34,80±2,87 <200 200-300 >300

крови, нг/мл

Концентрация СМП в плазме 0,52±0,02 <1,5 1,5-2,5 >2,5

крови, г/л

Мочевина

сыворотки крови, м моль/л 5,32±0,46 <10,0 10,0-13,0 >13.0

У всех больных II группы на момент их госпитализации в клинику и в динамике лечения осуществляли определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови путем количественного иммуноферментного анализа «Прокальцитонин - ИФА -

БЕСТ». При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании очагов панкреатогенного некроза, считали концентрацию ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл (Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Истомин Н.П. и соавт., 2010).

По характеру распространенности гнойно-некротического процесса в забрюшинном просгранстве, основываясь на результатах СКТ и УЗИ, выделяли ограниченную (локальную) и распространенную формы инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита — ГНПП). Изменения в ткани ПЖ и наличие воспалительных образований с жидкостным компонентом по ее периметру и парапанкреатической клетчатке без затеков в отдаленную от нее область нами трактовались как ограниченная форма ГНПП. Сливной воспалительно-некротический процесс по периметру ПЖ с наличием затеков в отдаленную от нее клетчаточную область (параколон, паранефрий и прочие) рассматривался как распространенная форма ГНПП.

Указанные исследования являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений у пациентов II группы.

В обеих группах пациентам с ОДП в полном объеме проводилась стандартная базовая многокомпонентная консервативная терапия. В качестве компонента консервативной программы лечения у больных ОДП в условиях реанимационного блока также проводился стандартный комплекс интенсивной терапии, включая различные методы интра- и экстракорпоральной детоксикации: форсированный диурез на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, кишечный лаваж и энтеросорбция (осуществлялись через назоинтестинальный зонд, установленный дистальнее дуоденоеюнального перехода эндоскопическим путем или во время операции), плазмаферез, гемосорбция и гемофильтрация по общепринятым методикам.

В обеих группах больных ОДП в различные фазы и периоды заболевания производились разные виды хирургических вмешательств на ПЖ, желчевыводящих путях, а также санационные и дренирующие операции в ЗБП и брюшной полости. При этом осуществлялись как традиционные операции открытого типа, так и малоинвазивные хирургические вмешательства.

При выполнении традиционных открытых операций применяли стандартную срединную или двухподреберную лапаротомию (релапаротомию), а также люмботомию или комбинацию этих доступов.

При асептическом панкреонекрозе целью оперативного вмешательства являлись санация брюшной полости и сальниковой сумки, декомпрессия ЗБК путем рассечения брюшины в зоне мезоколон и латеральных каналов. При необходимости оперативное вмешательство дополняли холецистэктомией (при ферментативной деструкции желчного пузыря) и назоинтестиналыюй интубацией тонкой кишки (при наличии выраженного пареза кишечника).

При инфицированном панкреонекрозе целью хирургического вмешательства являлись по возможности радикальная санация (некросеквестрэктомия) и дренирование всех имеющихся гнойно-некротических очагов в ЗБП. При этом традиционное оперативное вмешательство завершали закрытым дренированием ЗБП с налаживанием постоянного или фракционного промывания, а также аспирации и вакуум-дренирования гнойно-некротических полостей или использовали "полуоткрытый" метод дренирования, предполагавший установку многопросветных трубчатых дренажей в комбинации с дренажем Penrose к зоне ПЖ и очагам деструкции в ЗБК. После удаления тампонов Penrose в послеоперационном периоде через сформированную широкую ретролапаростому (ретроперитонеостому) осуществляли этапные видеоассистированные

некросеквестрэктомии (НСЭ). Кроме того, у части больных при необходимости производили этапные НСЭ путем релапаротомии.

При хирургическом лечении ОДП нами также применялись следующие малоинвазивные оперативные вмешательства на ПЖ и ЗБК:

санационная видеолапароскопия (ВЛС), включая лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и ЗБК;

- транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства (ТПДВ) под УЗ-контролем и/или видеолапароскопическим контролем;

- НСЭ путем видеолапароскопии или ретроперитонеоскопии (РПС);

- НСЭ путем минилапаротомии с помощью стандартного набора инструментов "Мини-ассистент".

При выполнении ТПДВ под УЗ-контролем применяли портативный ультразвуковой аппарат "Sono-Scape S6". Для пункции использовали стилет-катетер и иглы Chiba 15G или 18G. С целью адекватного дренирования очага деструкции и использования дренажей достаточного диаметра применяли бужи-дилататоры "Amplasa", которые последовательно насаживались на стилет-катетер. При невозможности выполнения по различным причинам ТПДВ под УЗ наведением осуществляли чрескожное дренирование жидкостных скоплений поц ВЛС контролем.

При выполнении повторных санационных вмешательств в условиях применения «открытого» метода дренирования осуществляли этапные видеоассистированные НСЭ через лапаростому (панкреатооментобурсостому) или ретроперитонеостому.

Декомпрессионные вмешательства на желчевыводящих путях выполняли в случаях срочной необходимости ликвидации билиарной гипертензни у больных ОДП в ранние сроки заболевания. С этой целью производили наружное др;нирование холедоха по Холстеду-Пиковскому после выполнения традиционной или лапароскопической холецистэктомии, а также из небольшого доступа выполкяли традиционную холецистостомию или осуществляли одномоментную микрочрескожную чреспеченочную холецистостомию под УЗ наведением с использованием стилет-катетера с дренажем Pigtail. В качестве ретроградного доступа для декомпрессии желчевыводящих путей применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (при необходимости её дополняли холедохолитоэкстракцией) с назобилиарным дренированием с использованием аппаратуры "PENTAX FG-29V" (Япония).

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что в отношении принципов дифференцированного хирургического лечения ОДП и его осложнений имелись принципиальные различия в I и II группах больных. Прежде всего, это касалось выбора оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов и методов операций на ПЖ и ЗБК. В I группе больных был применен стандартный подход к выбору программы хирургического лечения с использованием общепринятых клинико-лабораторных критериев и данных инструментальных исследований. У пациентов II группы выбор хирургической программы осуществлялся дифференцированно, с использованием предложенного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на интегральном учете ключевых клинлко-лабораторных и инструментальных параметров, объективно отражающих характер, масштаб и динамику течения деструктивного процесса в ЗБП, а также тяжесть состояния пациента и выраженность интоксикационного синдрома.

Результаты исследований были обработаны при помощи пакета программ MS Excel 2007 и пакета лицензированных прикладных программ Statistica 6.0 for Windows, рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные исследования, выполненные в соответствии с поставленными в работе задачами, послужили основанием для обобщения полученных результатов.

В I группе из 122 больных на момент их госпитализации у 116 (95,1%) пациентов имел место асептический панкреонекроз и у 6 (4,9%) - инфицированный панкреонекроз. Из 116 больных с изначально асептическим панкреонекрозом 92 (79,3%) пациента были оперированы и у 24 (20,7%) проводилось консервативное лечение. Из 92 больных, первоначально оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 40 (43,5%), несмотря на проведение достаточной антибактериальной терапии, в последующем отмечалось инфицирование очагов некротической деструкции в ЗБП, что потребовало в дальнейшем выполнения у них повторных хирургических вмешательств. Из 6 больных с изначально инфицированной формой ОДП оперированы 4 пациента и у 2 оперативные вмешательства не выполнялись. В целом в I группе из 122 больных ОДП у 96 (78,7%) пациентов осуществлялось хирургическое лечение в различные фазы течения заболевания и у 26 (21,3%) проводилось исключительно консервативное лечение.

При ретроспективном клиническом анализе было установлено, что в I группе из 122 больных ОДП при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики с применением общепринятых клинико-лабораторных критериев, данных УЗИ и СКТ (МРТ) у 45 (36,9%) пациентов в связи с неправильной верификацией фазы заболевания и характера патологического процесса в ЗБП были допущены различные серьезные лечебно-тактические ошибки, которые явились непосредственной причиной тяжелых интраабдоминальных и системных осложнений, а также летальных исходов у 25 из них, что составило 78,1% к общему числу умерших больных в I группе (таблица 2).

Таблица 2.

Ошибки в выборе лечебной тактики и летальность больных ОДП с учетом формы панкреонекроза (I группа)

Характер ошибок и форма панкреонекроза Число больных Число умерших больных

абс. % абс. %

Асептический панкреонекроз Отказ от выполнения санационной лапароскопии 2 1,6 2 6,2

Задержка выполнения оперативного вмешательства 2 1,6 1 3,1

Расширение объема оперативного пособия (выполнение широкой лапаротомии) 17 13,9 8 25,0

Инфицированный панкреонекроз Неоправданный отказ от выполнения оперативного вмешательства 3 2,5 3 9,4

Задержка выполнення оперативного вмешательства 11 9,0 6 18,8

Неправильный выбор объема оперативного вмешательства: • в сторону расширения объема оперативного пособия • в сторону уменьшения объема оперативного пособия 10 8 2 8,2 6,6 1,6 5 4 1 15,6 12,5 3,1

Итого 45 36,9 25 78,1

Всего больных 122 100,0 32 26,2

Полученные нами результаты свидетельствовали о субъективности и недостаточной эффективности использования стандартного подхода при выборе лечебной тактики у больных ОДП в I группе.

На основании анализа результатов собственных клинических исследований и предшествующего опыта, касающегося обследования и лечения больных с разными формами панкреонекроза, а также анализа возможностей различных современных методов диагностики и лечения данной патологии, нами был предложен оригинальный алгоритм выбора лечебной тактики при ОДП (патент РФ на изобретение №2497119), который явился основой для принятия принципиальных лечебно-тшггических решений у пациентов II группы (рисунок 1).

острый деструктивный панкреатит

асептический

ИАНКРЕОНЕКРОЗ (ПКТ < 2 нг/мл)

вАРБ < 5 ЭТ 1-И степени

I

Интенсивная консервативная терапия

БАРБ > 5

ЭТ III степени +

Санационная лапароскопия

ИНФИЦИРОВАННЫЙ

ПАНКРЕОНЕКРОЗ (ПКТ > 2 нг/мл)

Преобладание жидкостного компонента:

- ТПДВ УЗ-к

- ТПДВ ВЛС-к

Преобладание тканевого компонента: - НСЭ ВЛС

■ НСЭ РПС

■ НСЭ иМ-асс."

- Лапаротомня нсэ

- Люмботомня, НСЭ

Примечание.

1. ПКТ — прокальцитонин;

2. ЭТ — эндотокснкоз;

3. МИВ - малоинвазивные вмешательства;

4. ГНПП - гнойно-некротический парапанкреатнт;

5. ТПДВ УЗ-к - транскутанные пункционно-дренирующне вмешательстпа под

ультразвуковым контролем;

6. ТПДВ ВЛС-к - транскутанные пункционно-дреннрующне вмешательства под

видеолапароскопическим контролем;

7. НСЭ ВЛС - некросеквестрэктомия путем видеолапароскопин;

8. НСЭ РПС - некросеквестрэктомия путем ретроперитонеоскопии;

9. НСЭ "М-асс." - некросеквестрэктомия с использованием набора "Мнни-Асснстент".

Рис.1. Алгоритм выбора лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом (II группа).

Во II группе все больные ОДП на момент их поступления н стационар, а также на последующих этапах обследования и лечения, по результатам содержания ПКТ в сыворотке крови изначально подразделялись на две основные категории: пациенты с

асептической формой панкреонекроза (концентрация ПКТ < 2 нг/мл) и пациенты с инфицированным панкреонекрозом (концентрация ПКТ > 2 нг/мл), что в дальнейшем имело принципиальное значение для правильного выбора лечебной тактики. При этом для определения оптимальной стратегии лечения в каждой из указанных категорий больных оценивали в динамике тяжесть состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и выраженность интоксикационного синдрома. Кроме того, у пациентов с инфицированным панкреонекрозом при планировании хирургической программы учитывали распространенность гнойно-некротического процесса в ЗБП, а также соотношение жидкостного и тканевого компонентов в очаге панкреатогенной деструкции.

Из 81 больных II группы у 76 (93,8%) пациентов на момент их госпитализации в стационар концентрация ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 нг/мл, что в совокупности с клинико-лабораторными данными, результатами УЗИ и СКТ (МРТ) трактовалось как асептическая форма ОДП. У 5 (6,2%) пациентов на момент их поступления содержание ПКТ в сыворотке крови было свыше 2 нг/мл, что расценивалось как инфицированная форма панкреонекроза и подтверждалось данными вышеназванных исследований.

Из 76 больных II группы, изначально поступавших в стационар в фазе асептического панкреонекроза, у 12 (15,8%) пациентов тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, а выраженность интоксикационного синдрома соответствовала I-II степени. У данных больных проводилось консервативное лечение с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии.

Еще у 64 (84,2%) пациентов из 76 больных, несмотря на асептический характер воспалительно-деструктивного процесса в ЗБП, на фоне отчетливых проявлений ферментативного перитонита и прогрессирования органных нарушений тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, а выраженность эндотоксикоза соответствовала III степени. У этих больных наряду с комплексной интенсивной терапией осуществляли санационную видеолапароскопию.

Из 64 больных II группы, оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 25 (39,1%) пациентов (32,9% от общего числа больных, изначально поступавших в стационар в асептической фазе ОДП), несмотря на выполнение санациониой лапароскопии и проведение в полном объеме комплексной интенсивной терапии, в последующем в динамике обследования выявлялось повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови свыше 2 нг/мл, что расценивалось как инфицирование очагов панкреатогенной деструкции. Все эти больные на данном этапе лечения переводились в категорию пациентов с инфицированным панкреонекрозом (к этой же категории были отнесены и 5 больных, изначально поступавших в стационар с концентрацией ПКТ в сыворотке крови, превышающей контрольную величину).

У больных с инфицированным панкреонекрозом при выборе наиболее рациональной хирургической тактики, кроме общей оценки тяжести их состояния по шкале SAPS и выраженности интоксикационного синдрома, учитывали характер и распространенность гнойно-некротических очагов в ЗБП. В этом случае, кроме определения оптимальных сроков оперативного вмешательства, лечебно-тактический алгоритм при ГНПП включал выбор оптимального варианта хирургического лечения, а именно: выполнения традиционного оперативного вмешательства (широкая лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.

Из 30 больных ОДП с установленным фактом инфицирования очагов панкреатогенной деструкции у 15 пациентов тяжесть их состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, а уровень эндотоксикоза соответствовал I-II сгепени. Из их числа у 11 пациентов имелась ограниченная форма ГНПП и у 4 - распространенный ГНПП с наличием гнойных затеков в забрюшинном пространстве.

Из 11 больных с ограниченными забрюшинными гнойниками у 6 пациентов в зоне некротической деструкции имелось отчетливое преобладание жидкостного (экссудативного) компонента над тканевым. У этих больных осуществляли ТПДВ под УЗ или BJ1C контролем. Еще у 5 больных с ограниченным ГНПП в гнойной полости имелись достаточно крупные секвестры (преобладал тканевой компонент), в связи с чем им производилась некросеквестрэктомия путем ВЛС и/или РПС, а также посредством минилапаротомии с помощью набора инструментов "Мини-ассистент".

У 4 пациентов с распространенным ГНПП выполнялось традиционное хирургическое вмешательство путем широкой лапаротомии или люмботомии, НСЭ и дренирования забрюшинных гнойно-некротических очагов. Из их числа у 2 больных в послеоперационном периоде отмечалось формирование ограниченных жидкостных образований в ЗБП, что потребовало их дренирования с помощью ТПДВ под УЗ-контролем и выполнения НСЭ путем РПС.

У 15 больных с инфицированным панкреонекрозом (4 пациента с распространенным ГНПП и 11 - с ограниченным ГНПП) тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, а выраженность интоксикационного синдрома соответствовала III степени, что предопределяло крайне высокий операционный риск выполнения одномоментной радикальной хирургической санацик гнойных очагов. У данных пациентов в качестве первого этапа хирургического лечения выполняли ТПДВ под УЗ- или ВЛС-контролем. Через 24-72 часа, когда степень тяжести состояния пациента была сопоставима с тяжестью абдоминального воспалительно-некротического процесса, у этих больных осуществляли радикальное оперативное вмешательство (в 4 случаях посредством широкой лапаротомии и у 11 пациентов выполняли НСЭ путем ВЛС, РПС, а также посредством минилапаротомного доступа с помощью набора "Мини-ассистент"). Использование у данных больных ТПДВ в качестве первого этапа хирургического лечения приводило к значительному снижению выраженности эндотоксикоза и общей тяжести их состояния, что позволило лучше подготовить пациентов для последующего радикального санационного оператиыюго вмешательства, существенно снизив риск его выполнения.

В целом во II группе из 81 больного ОДП у 12 (14,8%) пациентов проводилось консервативное лечение и у 69 (85,2%) больных осуществлялось хирургическое лечение в различные фазы течения заболевания.

Анализ полученных результатов показал, что в отличие от I группы, во II группе больных ОДП при использовании предложенного лечебно-диагносгического алгоритма, основанного на учете динамики содержания ПКТ в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, ошибок в выборе лечебной тактики и соответственно связанных с этим осложнений и летальных исходов не отмечалось.

Характер и количество выполненных оперативных вмешательств в обеих группах больных ОДП представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Характер и количество оперативных вмешательств, выполненных у больных ОДП

в I и II группах

Характер оперативных вмешательств Количество операций

I группа II группа

Санационная лапароскопия 87 64

Лапаротомия, панкреатооментобурсостомпя 7 -

Лапаротомия, некросеквестрэктомия 39 7

Релапаротомия, санация и дренирование гнойно-некротических очагов 23 -

Люмботомия, некросеквестрэктомия 19 1

Транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем 2 17

Транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под видеолапароскопическим контролем 1 6

Некросеквестрэктомия путем видеолапароскопии и/или ретроперитонеоскопии - 9

Некросеквестрэктомия из минилапаротомного доступа с помощью набора «Мини-ассистент» 1 10

Итого выполненных операций 179 114

Число опернроваиных больных 96 69

Примечание. Общее количество выполненных операций в каждой из групп больных больше числа оперированных больных в соответствующей группе, так как у отдельных пациентов выполнялось 2 и более оперативных вмешательства.

Сравнительный анализ данных, представленных в таблице 3, показал, что в обеих группах больных достаточно часто выполнялась санационная лапароскопия: в I группе - в 87 (48,6%) случаях, во II группе - в 64 (56,1%) случаях. Вместе с тем в I группе больных из 179 операций почти в половине случаев - 88 (49,2%) -осуществлялись открытые традиционные оперативные вмешательства путем широкой срединной или двухподреберной лапаротомии (релапаротомии) или люмботомии. В отличие от I группы, во II группе больных открытые традиционные оперативные вмешательства были выполнены лишь в 8 (7,0%) случаях.

В I группе больных лишь в 4 (2,2%) наблюдениях применялись такие малоинвазивные оперативные вмешательства как ТПДВ под УЗ или ВЛС контролем и НСЭ из мини-лапаротомного доступа с помощью набора инструментов «Мини-ассистент». В отличие от I группы, во II группе больных в 42 (36,8%) случаях производились различные малоинвазивные вмешательства: ТПДВ под УЗ или ВЛС контролем (23 операции), НСЭ путем ВЛС и/или РПС, а также посредством минилапаротомного доступа (19 операций).

Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации в I и II группах больных показал, что при поступлении у всех данных пациентов имелись отчетливые проявления эндотоксикоза. При этом данные показатели на момент госпитализации больных достоверно не отличались в обеих группах. Однако при сравнительной оценке их динамики на последующих этапах лечения у пациентов I и II групп выявлялись существенные различия, которые в наибольшей мере касались категории оперированных больных ОДП в различные фазы заболевания.

Сравнительный анализ динамики основных клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза в обеих группах показал, что применение предложенного лечебно-

диагностического алгоритма при выборе тактики лечения во II группе больных позволило в более ранние сроки после хирургического вмешательства добиться существенного снижения уровня эндогенной интоксикации как у пациентов, оперированных в фазе асептического панкреонекроза (таблица 4), так и у больных, оперированных в фазе инфицированного панкреонекроза (таблица .5).

Таблица 4.

Сравнительная оценка динамики клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации у больных ОДП в I и II группах, оперированных в ]>азе асептического

панкреонекроза (М±ш)

Контрольная группа (п=20) Группа больных Этапы исследования

Перед операцией После операции

1-е сутки 2-3-е сутки 5-7- е сутки 10-14-е сутки

ЧСС, мин1 73,91±2,26 I группа 111,23±3,04 117,34±3,98 110,64±2,71 104 24±2,88 106,37±3,21

II группа 112,41 ±2,01" 107,58±2,87 104,22±2,41 89,13±2,10 92,47±3,03

ЧД, мин1 16,21±1,32 I группа 23,61±2,17 27,59±2,14 26,51±2,09 24,57±1,43 24,90±1,68

II группа 22,86±1,13" 26,76±1,88" 25,11 ±1,67" 19, !7±1,49 20,29±1,44

Диурез мл/(кг-ч) 1,02±0,08 I группа 0,53±0,02 0,71±0,03 1,01±0,02* 1,05±0,03* 1,09±0,02*

II группа 0,54±0,03" 0,98±0,02* 1,05±0,01*" 1,09 ±0,02*" 1,07±0,03"'

ЛИИ, расч.ед. 1,50±0,50 I группа 4,72±0,32 5,81±0,31 4,53±0,41 3,62±0,33 3,94±0,24

II группа 4,65±0,32" 4,91 ±0,24 3,62±0,18 2,43±0,42 2,6|±0,11

Миоглобин сыворотки крови, нг/мл 34,80±2,87 I группа 268,49±41,62 567,36±21,07 481,72±26,43 264,73±20,76 269,41± 17,29

II группа 259,49±30,ll" 431,12±24,74 245,17±14,11 149,12±13,71 152,51 ±0,62

Мочевина сыворотки крови, мм оль/л 5,32±0,46 I группа 12,27±0,59 14,11±1,79 13,95±1,82 11,18±0,63 9,84±0,13

II группа 12,73±0,66" 13,62±1,22" 10,41±0,58 9,21±0,46 7,85±0,28

Креатинин сыворотки крови, м км оль/л 57,29±2,15 I группа 139,37±6,43 148,16±5,82 129,45±6,48 118.43±4,03 112,34±5,06

II группа 138,23±5,ll" 144,46±4,72" 112,83±2,45 89,41±4,01 84,12±3,68

Концентрация СМП в плазме крови, г/л О,52±0,02 I группа 2,31±0,17 2,42±0,12 2,29±0,14 1,89±0,11 1,91±0,10

II группа 2,29±0,12" 2,38±0,24" 1,88±0,11 1,32±0,13 1,39±0,14

Примечание. Статистически недостоверные различия: - по сравнению с контрольной группой; - между группами (р>0,05).

Так, во II группе больных, оперированных в различные фазы ОДП, уже начиная со 2-3-х суток после операции, большинство из клинических параметров эндотоксикоза были достоверно менее выражены по сравнению с аналогичными показателями в I группе больных. При этом у пациентов II группы, оперированных как в асептической фазе заболевания, так и в фазе инфицированного панкреонекроза, отмечалось достоверное снижение ЛИИ и уровня сывороточного миоглобингц уже начиная с 1-х суток, а концентрации в сыворотке крови мочевины, креатинина и содержания в плазме крови СМП - со 2-3-х суток после операции по сравнению с аналогичными показателями у больных I группы.

Таблица 5.

Сравнительная оценка динамики клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации у больных ОДП в I и II группах, оперированных в фазе инфицированного

панкреонекроза (М±т)

Контрольная группа (п=20) Группа больных Этапы исследования

Перед операцией После операции

1-е сутки 2-3-е сутки 5-7-е сутки 10-14-е сутки

ЧСС, мин 1 73,91±2,26 I группа 123.37i3.12 128.6613,84 126.19i3.04 119.61i4.34 112,2713,19

II группа 122.16±3.54" 124.28l3.19" 118,8212,12 102.96±3,12 90.22±1,89

ЧД, мин 1 16,21±1,32 I группа 25.49±1.24 29.72il.61 28,73ll,42 26,83±2,27 25.14±1,52

II группа 24.31*1.25" 27.14±1,87" 25,1611,57 23.13il.19 20,1212,24

Диурез мл/(кг-ч) 1,02±0,08 I группа 0.49±0.02 0,54±0.06 0,68±0.04 0,8510,03 0,9710,04'

II группа 0.48±i).04" 0,86±0.02 0.9510,01* 1.1210.03' 1,0710,02'

ЛИИ, расч.ед. 1,50±0,50 I группа 7.68±0,22 11,5710,26 8,99i0.45 5,65±0,30 4.7810,23

II группа 7.91±0.24" 10.71l0.28 7,61±0.11 3.90±0.42 2.44±0.16

Миоглобин сыворотки крови, нг/мл 34,80±2,87 I группа 309.28±41,32 693,42±21,17 588.37i29.43 464.23120,61 292.31ll3.78

II группа 314,11*14,17" 578,17129,41 407,19±12,26 311,21±12,17 116,1719,12

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л 5,32±0,46 I группа 13,06 ±0,74 18.29il.54 17,0911,51 12,7110,54 11,2710,53

II группа 14,98il,24" 16.01ll.47" 15,0110,41 9,87iO,67 8,2810,31

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 57,29±2,15 I группа 167.43±6,94 189,38±6,92 176.96±5,74 135,8913,94 121,2915,20

II группа 169.42l6,74" 179,95±5,31" 148.4914,83 114,4113,08 87.34l3.61

Концентрация СМП в плазме крови, г/л 0,52±0,02 I группа 3,27±0,14 3,40±0,18 2,88iO,16 2,1110,08 1,8110,15

II группа 3.29±0.24" 3.12lO,13" 2,42±0,19 1,8010,16 1,2210,23

Примечание. Статистически недостоверные различия: - по сравнению с контрольной группой; - меэвду группами (р>0,05).

Более выраженный регресс интоксикационного синдрома в послеоперационном периоде у больных II группы во многом был связан с тем, что в отличие от пациентов I группы, у данных больных применяли дифференцированный подход к выбору оптимальных сроков, способов и методов санационного оперативного пособия, рационально сочетая малоинвазивные вмешательства, традиционные открытые операции, а также их различные комбинации. При этом у пациентов II группы, в отличие от I группы больных, отдавали предпочтение использованию менее травматичных малоинвазивных санационных вмешательств, что значительно сократило число выполненных "ранних" открытых традиционных операций.

Сравнительная оценка частоты и характера осложнений у больных ОДП в I и II группах представлена в таблице 6.

Приведенные данные свидетельствуют, что у больных ОДП различные осложнения (как системные, так и в области хирургического вмешательства) были отмечены в I группе из 122 больных у 84 (68,8%), тогда как во II группе - из 81 больного только у 39 (48,1%) пациентов, то есть меньше - на 20,7%.

Таблица 6.

Сравнительная оценка осложнений у больных ОДП в I и II группах

Характер осложнений Количество больных

I группа II группа

абс % абс %

Нагноение послеоперационной раны 19 15,6 7 8.6

Эвентрация 4 3,2 1 1,2

Острые жидкостные скопления, абсцессы и инфильтраты брюшинной полости и ЗБП 24 19,7 10 12,3

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 0,8 - -

Панкреатические свищи 7 5,7 2 2,5

Дигестивные свищи 4 3,3 - -

Внутрибрюшные аррозивные кровотечения 7 5,7 - -

Острая энтеральная недостаточность 13 10,7 6 7,4

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 14 11,5 8 9,9

Пневмония 22 18,0 10 12,3

Экссудативный плеврит 8 6.6 5 6,2

Респираторный дистресс-синдром взрослых (ШТУ стадии) 10 8,2 4 4,9

Отек легких 9 7,4 4 4.9

ДВС-синдром 18 14,7 7 8,6

Острые язвы гастроинтестинального тракта с кровотечением 6 4,9 1 1,2

Острая почечная недостаточность 13 10,7 5 6,2

Острая печеночная недостаточность 14 11,5 6 7.4

Токсико-септический шок 13 10,7 5 6,2

Панкреатогенный сепсис 27 22,1 7 8.6

Прочие осложнения 24 19,7 14 17,3

Всего больных с осложнениями 84 68,8 39 48.1

ИТОГО больных 122 100.0 81 100,0

Примечание. 1. ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; 2. ЗБП - забрюшинное пространство; 3. Общее количество осложнений в I группе больше 84 и во II группе больше 39, так как у больных обеих групп имело место сочетание нескольких осложнений.

На рисунке 2 представлена сравнительная оценка показателей летальности у больных ОДП в I и II группах с учетом фазы заболевания.

Рис. 2 Сравнительная оценка показателей летальности у больных острым деструктивным панкреатитом в I и II группах.

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Общая Летальность в Летальность в После-

летальность асептичес- инфицирован- операционна»

кой фазе ной фазе летальность

■ I группа ■ II группа

Из данных, представленных на рисунке 2, следует, что в I группе общая летальность у больных ОДП составила 26,2%, а послеоперационная летальность - 28,1%. Во II группе общая летальность составила 14,8%, а послеоперационная летальность -15,9%.

Полученные нами результаты показали, что применение дифференцированного подхода при выборе тактики лечения с использованием предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма у больных II группы позволило уменьшить по сравнению с пациентами I группы общую летальность с 26,2% до 14,8%, то есть на 11,4% (в том числе летальность при асептическом панкреонекрозе - с 16,0% до 9,8%, то есть на 6,2% и при инфицированном панкреонекрозе - с 42,5% до 23,3%, то есть на 19,2%), а также послеоперационную летальность - с 28,1% до 15,9%, то есть на 12,2%.

Подводя итоги проведенным нами исследованиям, следует отметить, что ПКТ является наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования панкреонекроза. При асептическом панкреонекрозе содержание ПКТ в сыворотке крови остается нормальным или умеренно повышенным, но не превышает пороговый уровень (2 нг/мл). При инфицированном панкреонекрозе наблюдается значительно более высокая концентрация ПКТ в крови, которая во всех случаях превышает пороговую величину. При этом степень увеличения концентрации ПКТ в сыворотке крови отражает тяжесть СВР, выраженность органных нарушений и интоксикационного синдрома, а также масштаб панкреатогенного некроза в ЗБП и прямо коррелирует с показателями шкалы SAPS.

Использование у больных ОДП лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания ПКТ в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в ЗБП, а также объективной оценке тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, способствовало правильному выбору лечебной тактики и объективной оценке эффективности проводимого лечения, что позволило уменьшить количество осложнений на 20,7% и снизить в целом общую летальность на 11,4% и послеоперационную летальность - на 12,2%.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать предложенный нами алгоритм выбора лечебной тактики у больных ОДП для широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Прокальцитонин является высокоинформативным и наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования очагов панкреатогенного некроза в забрющинном пространстве у больных ОДП.

2. При асептическом панкреонекрозе содержание прокальцитонина в сыворотке крови остается нормальным или умеренно повышенным и не превышает пороговой величины (2 нг/мл). При инфицированном панкреонекрозе отмечается значительно более высокая, чем при асептическом панкреонекрозе, концентрация прокальцитонина в крови, которая всегда превышает пороговый уровень 2 нг/мл.

3. При инфицированном панкреонекрозе степень увеличения концентрации прокальцитонина в сыворотке крови отражает тяжесть системной воспалительной реакции, выраженность интоксикационного синдрома, а также масштаб панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве и прогноз течения заболевания.

При этом динамика содержания прокальцитонина в крови прямо коррелирует с показателями шкалы SAPS.

4. Мониторинг динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, комплексная оценка тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, а также характеристика распространенности и структуры панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве являются объективной основой для построения рационального лечебно-диагностического алгоритма у больных ОДП. Это позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору наиболее оптимальной тактики лечения у больных ОДП в различные фазы и периоды заболевания, включая решение вопросов о показаниях к оперативному лечению, сроках его проведения, способах и объеме хирургического вмешательства.

5. Использование у больных ОДП лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в забрюшинном пространстве, а также объективной оценке тяжести состояния п щиентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикфа, позволяет избежать ошибок, связанных с неправильным выбором лечебной тактики, умгныпить количество осложнений на 20,7% и снизить в целом общую летальность на 11,4% и послеоперационную летальность - на 12,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики гнойно-септических осложг ений у больных ОДП рекомендуется осуществлять мониторинг динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови. При этом увеличение концентрации прокальцитЗнина в крови свыше порогового уровня 2 нг/мл позволяет достоверно установить факт инфицирования очагов панкреатогенной деструкции в забрюшинном пространстве.

2. Для объективизации тяжести состояния больных ОДП рекомендуется использование шкалы SAPS в сочетании с клинико-лабораторюй оценкой степени выраженности интоксикационного синдрома. При этом на клиническом уровне у больных ОДП целесообразно выделять три степени тяжести (выраженности) эндотоксикоза: I (легкую), II (умеренную) и III (тяжелую).

3. При выборе лечебной тактики у больных ОДП целесообразно применять лечебно-диагностический алгоритм, основанный на учете дкнамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в забрюшинном пространстве, а также объективной оценке тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза. Это позволяет правильно и своевременно обосновать показания к хирургическому лечению панкреонекроза и его осложнений, а также определить оптимальные сроки, доступы, способы и режимы оперативного вмешательства в различные фазы и периоды заболевания.

4. В асептической фазе панкреонекроза основным показанием к хирургическому лечению служит панкреатогенный (ферментативный) перитонит, который сопровождается развитием выраженной системной воспалительной реакции, органных нарушений, тяжелой степенью эндотоксикоза и высокими значениями показателей шкалы SAPS (свыше 5 баллов). В этом случае наиболее оптимальным вариантом хирургического вмешательства является санационная лапароскопия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. При инфицироваииом панкреонекрозе применение традиционного открытого оперативного вмешательства путем широкой лапаротомии или люмботомии показано лишь при распространенной форме гнойно-некротического процесса в забрюшинном пространстве (забрюшинной флегмоне). При ограниченных забрюшинных гнойниках в зависимости от их структуры (соотношение жидкостного и тканевого компонентов) целесообразно применение различных вариантов малоинвазивных оперативных вмешательств (ТПДВ под УЗ или видеолапароскопическим контролем, некросеквестрэктомия путем видеолапароскопии и/или ретроперитонеоскопии, а также посредством минилапаротомии с помощью набора «Мини-ассистент»),

6. У больных с инфицированным панкреонекрозом, когда тяжесть их состояния по шкале SAPS превышает 5 баллов, а интоксикационный синдром соответствует максимальной выраженности (III степень), в связи с крайне высоким операционным риском выполнения одномоментной радикальной санации гнойного очага рекомендуется разделение хирургического вмешательства на два этапа. У этих больных в качестве первого! этапа целесообразно выполнение ТПДВ под УЗ или видеолапароскопическим контролем. Через 24-72 часа, когда степень тяжести состояния больного будет сопоставима с тяжестью абдоминального воспалительно-некротического процесса, возможно выполнение радикального по объему оперативного вмешательства.

7. Исследование концентрации прокальцитонина в сыворотке крови позволяет объективно контролировать эффективность хирургической и антибактериальной санации гнойно-некротических очагов у больных с инфицированным панкреонекрозом, а также в значительной мере прогнозировать течение и исход заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернов В.Н., Толстое И.Е., Алибеков А.З. Септические осложнения при гнойном панкреонекрозе // Материалы VIII Международной научно-практической конференции "Strategiczne pytania swiatovvej nauki - 2012". Чехия 2012. -Vol.24. -C.14-18.

2. Алибеков А.З. Применение прокальцитонинового теста в диагностике и лечении панкреонекроза // Материалы VIII Международной научно-практической конференции "Strategiczne pytania swiatovvej nauki - 2012". Чехия 2012. -Vol.24. -С. 1822.

3. Чернов B.H., Алибеков А.З. Коррекция симбионтной микрофлоры при распространенной хирургической инфекции // Материалы VIII Международной научно-практической конференции "Strategiczne pytania swiatovvej nauki - 2012". Чехия 2012. -Vol.24. -C.23-25.

4. Чернов B.H., Толстов И.Е., Алибеков А.З. Лечение гнойного панкреонекроза с использоанием назоинтестиналыюй интубации // Материалы VIII Международной научно-практической конференции "Strategiczne pytania swiatovvej nauki - 2012". - Чехия 2012.-Vol.24.-C.55-58.

5. Чернов B.H., Алибеков A.3., Белик Б.М. Значение прокальцитонинового теста при выборе тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2012. -T.V. -№4. -С.670-672.

6. Алибеков А.З. Выбор тактики лечения больных с панкреонекрозом // Материалы Всероссийского симпозиума молодых ученых "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии". Москва, 2012. -С.3—4.

7. Чернов В.Н., Толетов И.Е., Алибеков А.З. Септические осложнения при панкреонекрозе // Материалы 66—й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2012. -С.295-296.

8. Чернов В.Н., Алибеков А.З. Нарушения симбионтной микрофлоры и ее коррекция при распространенной хирургической инфекции // Материалы 66-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2012. -С.292.

9. Чернов В.Н., Велик Б.М., Алибеков А.З. Роль и значение прокальцитонинового теста в диагностике и лечении панкреонекроза // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. -С.241-243.

10. Чернов В.Н., Толстое И.Е., Алибеков А.З. Стагниев Д.р., Ефанов С.Ю. Септические осложнения при панкреонекрозе // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. -С.238-240.

11. Чернов В.Н., Алибеков А.З., Эльканова С.Д. Выбор тактики лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита // Материалы 6"-й итоговой Научной конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2013. -С.452.

12. Алибеков А.З., Зайцева Д.А., Шарова A.M., Норвардян A.M., Затолокина Т.Р. Малоинвазивные технологии в лечении инфицированных форм некротического панкреатита // Материалы 68-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2014. -С. 196-197.

13. Чернов В.Н., Белик Б.М., Алибеков А.З. Выбор тактики лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита с применением прокальцитонинового теста // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. -№1(142).-С.178-180.

14. Чернов B.IL, Белик Б.М., Алибеков А.З. Лечение инфицированных форм острого деструктивного панкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Новости хирургии. 2014. -Т.22. -№1. -С.63-67.

15. Алибеков А.З., Зайцева Д.А. Малоинвазивные технологии в лечении инфицированных форм некротического панкреатита // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов. Самара, 2014. -С.332-334.

16. Белик Б.М., Алибеков А.З. Лечебная тактика у больных с инфицированными формами острого деструктивного панкреатита // Материалы 2-го Международного конгресса "Раны и раневые инфекции". Москва, 2014. -С.79-81.

17. Белик Б.М., Алибеков А.З. Ошибки в выборе лечебной тактики у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы Всероссийской конференции с международным участием "Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии". Геленджик, 2014. -С.63-64.

18. Белик Б.М., Алибеков А.З. Комплексная оценка тяжести и прогнозирование течения острого деструктивного панкреатита // Материалы II Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины в сое ременных условиях". Санкт-Петербург, 2015. -С.164-166.

19. Чернов В.Н., Алибеков А.З., Белик Б.М., Толетов И.Е. / Патент РФ на изобретение РФ № 2497119 «Способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом» - заявка № 2012130999; зая^л. 19.07.2012; опубл. 27.10.2013, Бюл. № 30.

Список сокращений, используемых в автореферате

ЗБК - забрюшинная клетчатка

ЗБП - забрюшинное пространство

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСЭ - некросеквестрэктомия

НСЭ "М-асс." - некросеквестрэктомия с использованием набора "Мини-Ассистент"

НСЭ ВЛС - некросеквестрэктомия путем видеолапароскопии

НСЭ РИС - некросеквестрэктомия путем ретроперитонеоскопии

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ПКТ - прокальцйтонин

СВР - системная воспалительная реакция

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМИ - среднемолекулярные пептиды

ТПДВ - транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства

ТПДВ ВЛС-к - транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под

видеолапароскопическим контролем

ТПДВ УЗ-к - транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под

ультразвуковым контролем

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТ - эндотоксикоз

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3972. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88