Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные хирургические технологии в комплексном лечении панкреонекроза

На правахрукописи

Хубиев Марат Баширович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете МО и науки РФ и в Киевском институте хирургии и трансплантологии АМН Украины

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мизаушев Борис Асланбиевич

Научный консультант: Лауреат Государственной Премии

СССР и Украины,Академик АН Украины, профессор Шалимов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вафин Альберт Закирович доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение: Российский центр функциональной

хирургической гастроэнтерологии

Защита состоится " /> " июня 2004 г. в /О часов на заседании диссертационного совета К. 212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360051, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1.)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

«14 » иа^Лъ 2004г.

Ш1'

М. Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит в структуре острых заболеваний органов брюшной полости по частоте занимает третье место после острого аппендицита и холецистита (А. А. Шалимов и соавт., 1990; В. Савельев и соавт., 1993; В. И. Филин, А. Л. Кос-тюченко, 1994).

Лечение больных с деструктивными формами острого панкреатита остается сложной и трудоемкой проблемой ургентной хирургии. На сегодняшний день этот факт подтверждается как неуклонно возрастающей заболеваемостью, так и стабильно высокими показателями летальности, частотой гнойно-септических и других фатальных осложнений панкреонекроза.

Во многом такое положение обусловлено сложностью патогенеза, определяющего тяжесть состояния больных, недостатками традиционных методов прогнозирования течения болезни и лечения (В. И. Филиин, А. Л. Костюченко, 1994; Imrie, 1995). Основные трудности связаны с выбором рациональной лечебной тактики в зависимости от фазы заболевания, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики, эффективности консервативного и оперативного лечения. Внедрение новых лекарственных препаратов, современной медицинской технологии позволило значительно улучшить результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, однако до настоящего времени нет достаточно полных прогностических критериев деструктивного панкреатита (В. С. Земсков, 1996; А. 3. Вафин и соавт., 1999; А. А. Шалимов, 2000; Rau et all., 1997; Basterra ct all., 1999). Остаются дискутабельными место и сроки лапароскопических и открытых вмешательств при деструктивном панкреатите. Недостаточно изученной и освещенной остается проблема применения миниинвазивных вмешательств как первичной, а возможно, и окончательной хирургической манипуляцией у больных с некротическим панкреатитом.

Цель исследования: разработка этапного комплексного лечения деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных хирургических технологий, снижение частоты гнойно-септических осложнений панкреонекроза и его летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику роста деструктивных форм острого панкреатита в структуре острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Выявить этиологические факторы, способствовавшие возникновению острого деструктивного панкреатита.

РОСНАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

. оТ'^Р

3. Дать оценку вынужденным открытым оперативным вмешательствам, проводимых у больных в период энзимной токсемии в связи с наличием распространенного перитонита.

4. Установить эффективность применения видсолапароскопи-ческих вмешательств с наложением интермиттирующего перитонсаль-ного диализа у больных с деструктивным панкреатитом.

5. Определить эффективность миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в комплексном лечении деструктивного панкреатита.

6. Уточнить показания к проведению программированной многоэтапной нскрссквсстрэктомии и оценить се эффективность в хирургическом лечении деструктивного панкреатита.

7. Оценить результаты разработанных и усовершенствованных нами методов консервативного и оперативного лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Научная новизна. На значительном клиническом материале проведено комплексное применение ферментных, ультразвуковых, компьютерно-томографических и эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с некротическим панкреатитом. Определена приоритетная роль каждого из используемых методов исследования в диагностике панкреонекроза, уточнена семиотика заболевания, по данным исследования этих методов доказана их безопасность, высокие диагностические и лечебные возможности. Разработана и внедрена концепция этапной хирургичсской тактики с максимальным использованием видеолапароскопических и миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ в соответствии со стадией заболевания и вариантами ее течения.

Практическая значимость рабсил. Показано, что широкое внедрение в практику лапароскопических и миниинвазивных под контролем УЗИ методов диагностики и лечения больных с панкреонекро-зом позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения объемов оперативных вмешательств и гнойно-нскротичских осложнений. Даны объективные критерии для применения миниинвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных с панкреонек-розом. Оптимизирован выбор тактики лечения в зависимости от формы некротического поражения и характера осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Панкреонскроз наиболее часто развивается у лиц трудоспособного возраста. Рациональная тактика обследования таких больных может быть обеспечена использованием энзимологического, ультра-

звукового, компьютерно-томографического, лапароскопического исследований.

2.Патологические изменения в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите невозможно полностью откоррегировать во время первичной открытой лапаротомии. Это указывает на необходимость проведения ступенчатых лечебно-диагностических вмешательств. Такую возможность открывает предложенная нами технология этапного хирургического лечения с максимальным использованием малотравматичных, санирующих, миниинвазивных вмешательств.

3.Разработанные методы лапароскопического дренирования брюшной полости с интермиттирующим перитонеальным диализом, являются приоритетными при определении хирургической тактики при панкреонекрозс, осложненном перитонитом.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики, выбор срока и объема хирургического вмешательства у больных с деструктивным панкреатитом внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета и отдела хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы Киевского института хирургии и трансплантологии АМН Украины (бывший КНИИК и ЭХ). Они включены также в курс лекции для студентов 5 и 6 курсов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (г.Нальчик, 2001-2003), заседании хирургического общества КБР (г. Нальчик, 2000-2003), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Пятигорск, 1999), IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000), научно-практической конференции Киевской Медицинской Академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г.Киев, 2000), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-лстию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 2001), региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии (г.Нальчик, апрель 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ и одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора ли-

тсратуры, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 121 отечественных и 104 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 9 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и меюды исследования

В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 180 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 20 до 82 лет. Из них мужчин было 112 (62,2%), женщин 68 (37,8%). Деструктивный панкреатит наиболее часто встречался у пациентов работоспособного возраста (30-59) лет и по отношению к общему числу больных составил 68,9% - (124). Мужчин в данной возрастной категории было 79, женщин 45. Таким образом, с учетом возрастного фактора, проблема диагностики и хирургического лечения деструктивного панкреатита приобретает еще в большей степени важное медико-социальное значение.

Причинами возникновения деструктивного панкреатита наиболее часто были желчекаменная болезнь и ее осложнения, а также алиментарные факторы, среди которых преобладали употребление обильной жирной пищи и алкоголя. В первые 6 часов заболевания в стационар поступило 46 (25,6%) больных, до 12 часов - 58 (32.2%), до 24 часов-34 (18,9%). Значительно высоким оказался удельный вес больных, поступивших в сроки от 24 до 72 часов и более - 42 (23,3%).

Значительное влияние на течение острого деструктивного панкреатита оказывает преморбидный фон, определяющий в итоге тяжесть течения заболевания. Со стороны системы органов кровообращения наиболее часто встречающимися заболеваниями были ишеми-ческая болезнь сердца и гипертоническая болезнь - 49 (41,2%). Хронический бронхит и бронхиальная астма встретились у 14 (11,7%) пациентов, сахарный диабет - у 12 (10,1%), ожирение - у 7 (5,8%), послеоперационная вентральная грыжа - у 5 (4,2%) больных. Нарушения функции пищеварительной системы в виде хронического гастродуоде-нита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлены у 8 (6,7%) пациентов, хронического гепатита и цирроза печени - у 3 (2,5%). Нсйроциркуляторная дистония, энцефалопатия отмечена в 3 (2,5%) случаях, нарушения функции опорно-двигательного аппарата - в 5 (4.2%). Абдоминально ишемический синдром встретился у 4 (3,6%) больных, варикозная болезнь и хронический тромбофлебит нижних

конечностей - у 9 (7,5%). Одно сопутствующее заболевание имело место у 87 (48,3%), два - у 16 (8,9%), три - у 6 (3,4%), четыре - у 3 (1,7%). Сопутствующие заболевания отсутствовали у 61 (33,9%) пациента.

Лечение больных с острым некротическим панкреатитом в наших наблюдениях осуществляли, в основном, в отделении интенсивной терапии в зависимости от тяжести клинического течения заболевания, степени гсмодинамических нарушений и панкреатогенного шока, функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекротических и гнойных осложнений. При выборе консервативных лечебных методов придерживались тактики, направленной на ликвидацию болевого синдрома, аутокатализа, инактивацию циркулирующих в кровеносном русле ферментов, борьбу с шоком и инфекцией, волемическими нарушениями, на профилактику и лечения синдрома полиорганной недостаточности, в частности, почечно-печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома острого повреждения легких и т.д.

Патогенетически обоснованный комплекс консервативных лечебных мероприятий оказался эффективным у 11 больных с мелкоочаговым панкреонекрозом. После купирования болевого синдрома и улучшения состояния они были обследованы и в связи с отсутствием показаний к оперативному вмешательству выписаны из стационара. В крайне тяжелом состоянии в поздние сроки с момента заболевания поступили в клинику 4 больных. Они умерли в ближайшие сутки с момента поступления, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия.

Различные виды вмешательств выполнены у 165 (91,7%) больных, которые разделены на 2 группы: контрольная, состоящая из 85 (51,5%») пациентов и основная из 80 (48,5%). Больным 1-ой группы в различные сроки с момента поступления были выполнены полостные операции, у больных 2-ой группы осуществлены вмешательства с использованием миниинвазивных хирургических технологий. Характер оперативных вмешательств, выполненных у наблюдавшихся нами больных, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств, выполненных первоначально у больных с острым деструктивным панкреатитом

Характер операций Число больных в группах Всего

контрольная основная

1 2 3 4

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости 15 - 15

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости - 13 13

Холецистэктомия (ХЭ), дренирование холедоха по Пи-ковскому, омснтопанкреато-пексия 36 - 36

Лапароскопическая санация брюшной полости с интер-миттирующим перитонеаль-ным диализом - 18 18

ХЭ, дренирование холедоха по Пиковскому, абдоминиза-ция поджелудочной железы 7 - 7

Лапароскопическая ХЭ, ин-термиттирующий перитоне-альный диализ - 16 16

ХЭ, дренирование холедоха по Пиковскому 2 2

1 2 3 4

Пункция локальных скоплений экссудата и/или формирующейся постнскротичсской псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ - 11 11

ХЭ, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пи-КОВСКОМУ 2 - 2

Санация гнойных очагов и наружное дренирование сальниковой сумки под контролем УЗИ - 9 9

Панкреатонскрсеквестрэкго-мия 12 - 12

Санация и дренирование под-диафрагмального абсцесса под контролем УЗИ - 4 4

Панкрсатонекрсеквестрэкто-мия, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой СУМКИ 4 - 4

Санация и дренирование за-брюшинной флегмоны под контролем УЗИ - 3 3

Па нкреатонекрсеквестрэкто-мия, вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса 2 - 2

Эндоскопическая папиллос-финктеротомия, экстракция конкрементов из холедоха - 3 3

1 2 3 4

Панкрсатонскрсеквестрэкто-мия. вскрытие и дренирование абсцесса забрюшинного пространства 2 - 2

Панкреатонскрсеквсстрэкто-мия. иссечение стенки формирующейся постнекротической пссвдокисты поджелудочной ЖСЛС1Ы 3 - 3

Дисталъная резекция поджелудочной железы, сплснэкто-мия - 1 1

Панкреатодуодснальная резекция - 2 2

Всего 85 80 165

С целью постановки диагноза и выбора метода хирургического лечения всем больным проводили комплексное предоперационное обследование.

Бактериологическому исследованию подвергались жидкость из брюшной полости, полученная при лапароскопии или лапаротомии, выпот из плевральной полости, некротизированные ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, гнойное содержимое сальниковой сумки, поддиафрагмальных пространств и подпеченочной области, отделяемое из раны. По необходимости делали посев крови на стерильность. Бактериологические исследования выполнялись нами в соответствии с методиками М. О. Биргср, 1973.

У наблюдавшихся нами больных осуществляли обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости. По показаниям проводили рентгеноскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Для определения остаточных размеров сальниковой сумки проводили чрездренажную фистулографию. Для определения функциональной способности поджелудочной железы и распространенности панкреонекроза мы использовали методы ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Применялись ультразвуковые аппараты А1ока AU-53O, Япония (конвексный датчик с частотой 3.5-5 МГц. линейный электронный датчик с частотой 7.5-10 МГц), «Sono Site1^ 180», США (переносной, конвексный датчик с частотой 2-5 МГц, линейный датчик с частотой 4-7 МГц с цветной энергетической доппл ер-системой), Simens-Sonoline- «Elegra», Германия

(конвсксный датчик с частотой 2,7-5,5 МГц, линейные датчики с частотой 5,5 - 9 МГц с допплер-системой в импульсном, цветном, энергичном режиме). УЗД органов гепатопанкреатобилиарной зоны считали методом выбора в связи с его неинвазивностью и высокой разрешающей способностью. Компьютерную томографию выполняли на аппарате Somaton ER Siemens, Германия.

Для лапароскопии применялись оснащение и инструменты фирмы "Karl Storz" (Германия).

Для выполнения эзофагогастродуодсноскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктсротомии использовали аппараты фирмы "Olimpus" (Япония).

Высокая летальность при остром деструктивном панкреатите во многом определяется тяжелейшим интоксикационным синдромом, способствующим прогрсссирующсй декомпенсации жизненно важных систем организма и нарастанию явлений полиорганной недостаточности. От достоверности и качества определения степени тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) у таких больных зависит адекватность выбора необходимого набора патогенетических лечебных методов и средств, а следовательно, и исходы лечения. На первоначальном этапе данного исследования динамику показателей эндогенной интоксикации исследовали с использованием скринингового метода определения общего числа компонентов средней молекулярной массы по Н.И. Габ-риэлян, 1985, и лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, 1941. У большинства больных основной группы еще была использована шкала APACHE II. В дальнейшем мы сочли возможным использовать принципиально новый лабораторный критерий оценки степени тяжести эндогенной интоксикации, разработанный А. 3. Ва-финым и соавторами, 1999. получивший название цито-биохимический индекс интоксикации (ЦБИИ). Для оценки эффективности проводимого лечения в динамике авторами был предложен цито-биохимический индекс регрессирования эндотоксикоза (ЦБИРЭТ), для расчета которого использованы аналогичные с ЦБИИ лабораторные показатели.

Для характеристики изучаемых показателей у наблюдавшихся нами больных полученные данные обрабатывались математически с использованием методов вариационной статистики и критериев Стью-дента.

Симптоматологии и диагностика острого деструктивиого панкреатита

Наиболее ярким клиническим симптомом острого некротического панкреатита является боль. Болевая форма панкреонекроза наблюдалась у 162 (90,0%) больных.

В значительном большинстве наблюдений боли возникали в верхней половине живота, с большей интенсивностью в эпигастрии и в левом подреберье. Это отмечено нами у 130 (73,9%) пациентов. У 46 (26,1%) больных боли начинались так же в верхней половине живота, однако с большей локализацией и интенсивностью в эпигастрии и правом подреберье. С усилением боли они распространялись на всю верхнюю часть живота, а в более тяжелых случаях и на весь живот. Пациенты отмечали иррадиацию болей в спину и поясницу, плечи, надключичную область. Иррадиация болей в левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона) была выявлена у 43 (24,4%) больных.

Наряду с болями в животе постоянным симптомом острого деструктивного панкреатита являются тошнота и рвота, наблюдавшаяся у 126 (71.6%) больных. У значительной части больных рвота предшествовала или возникала параллельно болевому синдрому, а у остальной части возникала вслед за ним. У некоторых больных она носила многократный, мучительный, неукротимый характер и не приносила облегчение больному. Ригидность мышц передне!! брюшной степени наблюдалась у 141 (80,1%) больных. В ходе физикального и рентгенологического исследования наших больных левосторонний экссудатив-ный плеврит был выявлен у 21 (11,7%) больных, правосторонний у 6 (3,3%). Нарушение функционального состояния почек мы отметили у 27% наблюдавшихся нами больных.

Основное значение для распознавания деструктивных форм острого панкреатита имеет тщательно собранный анамнез и учёт динамики развития симптомов в сопоставлении с данными клинического, лабораторного, рентгенологического и специальных методов исследования. Уже на 2-3- день заболевания у наблюдающихся нами больных наступало быстрое нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Значительное увеличение (до 15-20.\109/л) количества лейкоцитов в составе белой крови отметили у 68% пациентов. Исследование глюкозы в крови и моче позволило выявить гипергликемию (до 8.9-11,1 ммоль/л) у 69.6% больных, диастазурию выше 512 ед. - у 78%. Отмечали снижение гемоглобина, что на наш взгляд, обусловлено нарушением белкового обмена. У 78% больных содержание общего белка в сы-

воротке крови уменьшалось до 40-50 г/л. Значительные изменения у наблюдавшихся нами больных отмечены при исследовании электролитного состава крови. Так, гипокальциемия (до 1,9 ммоль/л) выявлена у 57% пациентов, а гипокалиемия (3,4-3,8 ммоль/л) у 23%. У 7 больных с деструктивным панкреатитом сдавление дистального отдела хо-ледоха увеличенной головкой поджелудочной железы и инфильтратом сальниковой сумки и у 5 больных холедохолитиаз и холангит сопровождались желтушностью кожных покровов и повышением билирубина в сыворотке крови (41-186 мкмоль/л).

Исследование свертывающей системы крови выявило у 71 (39,4%) больного снижение протромбинового индекса до 69±2%, удлинение времени рекальцификации до 150±5%. Показатель ретракции кровяного сгустка к 6-10 дням заболевания увеличивался почти в 2 раза и составлял 46,3±5% при норме 28,0±3%.Увеличение содержания креатинина в сыворотке крови (до 0.264-0,528 мкмоль/л) и мочевины (до 9,9 15.0 ммоль/л) мы отметили у 11,3% больных панкреонекрозом.

В неотложной диагностике острого деструктивного панкреатита наиболее информативными являются изменения ферментных соотношений. Наряду с ними резким изменениям подвергаются показатели эндогенной интоксикации.

Развитие острого деструктивного панкреатита сопровождалось резким повышением в сыворотке крови активности амилазы (до 174,18 ± 5,13). Исследования ферментов печени показали, что при прогрессирующем течении панкреонекроза значительно увеличиваются показатели аспарагиновой аминотрансферазы (до 6,4±0,4) и в меньшей степени значения аланиновой аминотрансферазы (2,6±0,3). Наблюдалось повышение активности щелочной фосфатазы до 392.71+8.43 мЕ/мл. Развитие деструктивного панкреатита сопровождалось также нарастанием тяжести эндогенной интоксикации, что проявлялось увеличением молекул средней массы до 0,524+0.022ед, лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,5+0,1ед. и цитобиохимического индекса интоксикации до2.86+0,17ед.

Бактериологические исследования нами выполнены у 134 (79,4%) больных. Рост бактерий был получен у 90,4% больных, причем монокультура выявлена у 57,8 %, а смешанная флора - у 32,6%. Большинство выделенных грамотрицательных палочек (58,4%), обладали гемолитическими свойствами, а 83,6% стафилококков имели тот или иной набор факторов патогенности. От обследованных нами больных выделено в общей сложности 159 штаммов бактерий, которые мы разделили на 4 группы:

l)t coli 62 культуры;

2)прочие грамотрицательные палочки 57 культуры, в том числе 35 штаммов, входящих в другие, кроме Eschcrichia роды семейства Enterobacteriaceae и 22 штамма, относящихся к семейству Pseudomonadaceae;

3)стафилококки 35 культур;

4)дрожжеподобные грибы 5 культур.

Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы нами выполнено у 162 (90%) наблюдавшихся больных. У 35 (21,6%) пациентов выявлен мелкоочаговый характер повреждения поджелудочной железы. Увеличение се в размерах отмечено у всех этих больных. По структуре ПЖ была неоднородной. Выявление очагов сниженной эхо-генности различных размеров с распространением на один, два или три отдела органа свидетельствовало об очаговом, субтотальном и тотальном поражении ПЖ некротическим процессом. У 68 (42%) больных в ходе УЗИ был выявлен острый некротический панкреатит, осложненный парапанкреатическим инфильтратом. Причем возникновение жидкостных образований в сальниковой сумке объемом от 20 до 360 см3 наблюдали у 47 (69,1%) от данного числа больных. Диагностическая информативность метода ультразвукового сканирования у наблюдавшихся нами больных составила 83%.

Лапароскопические исследования проведены нами- у 49 (27,2%) больных. Достоверными лапароскопическими признаками деструктивного панкреатита являются очаговые некрозы жировой ткани, возникающие вследствие воздействия активированной липазы и фос-фолипазы. Они имеют вид капель застывшего стеарина и хорошо знакомы хирургам и патологоанатомам. Обнаружение даже единичных некрозов делает диагноз некротического панкреатита несомненным. Бляшки стеатонекроза были выявлены у 61,2% обследованных нами больных.

Наличие экссудата - второй важнейший признак некротического панкреатита. Он выявлен в наших исследованиях у 37(75.5%) больных. Количество жидкости варьировано от 100 до 600-800 мл. При обнаружении экссудата во время лапароскопического исследования необходимы доказательства его панкреатической природы. Чаще всего мы применяли для этой цели исследование активности амилазы по Вольгемуту, которая у наших больных составила от 128 до 32768 ед.. у большенства она находилась в пределах 512-4096 ед. Серозное пропитывание жировой клетчатки ("стекловидный отек") выявлен у 48,9% больных с панкреонекрозом. Серозное пропитывание, видимое через лапароскоп, имеет вид, который принимает клетчатка после инфильтрации новокаином. Он чаще обнаруживается в области желудочно-

ободочной связки, круглой связки печени, в пилородуоденальной зоне. Реже наблюдался отек малого сальника, шейки желчного пузыря. Особое значение мы придавали выявлению серозно-геморрагического пропитывания клетчатки и считали его признаком геморрагического панкреонекроза. Иногда такая инфильтрация распространяется на стенку поперечно-ободочной кишки, которая принимает темный, грязновато-коричневый цвет и может быть ошибочно расценена как некроз. В силу особенностей развития некротического процесса в поджелудочной железе его лапароскопические проявления могут варьировать: в одних случаях преобладают жировые некрозы, в других экссудат, в третьих серозное пропитывание или различные их сочетания. Правильное толкование обнаруженных изменений требует обязательного учета имеющихся клинико-лабораторных данных.

Возможности ультразвукового исследования поджелудочной железы нередко могут быть ограничены газами в близлежащих петлях кишечника или его содержимым. В этих ситуациях незаменимую помощь в диагностике острого панкреатита оказывает компьютерная томография, дающая четкое представление о форме, размерах, контурах, структуре, плотности поджелудочной железы, состоянии окружающих тканей, независимо от состояния кишечника.

Компьютерно-томографическое исследование проведено у 26 (14,4%) больных с различными формами острого деструктивного панкреатита. Однократно исследование было выполнено у 20 пациентов, дважды - у 6. Основными дифференциально диагностическими компьютерно - томографичскими признаками различных форм острого панкреатита являлись: степень увеличения поджелудочной железы, плотность паренхимы, состояние контуров железы, ее структура, состояние билиарной системы, наличие в брюшной полости, забрюшин-ном пространстве и сальниковой сумке выпота. У 18 больных с геморрагически-некротической формой панкреатита отмечалось резкое увеличение железы в размерах, нечеткость и неровность ее контуров, структура паренхимы была неоднородной. После внутривенного усиления накопления контрастного вещества в участках некроза не наблюдалось. Абсцессы в паренхиме поджелудочной железы и флегмона парапанкреатической клетчатки были выявлены у 8 больных.

Применение ЭРПХГ открыло определенные перспективы ятя улучшения диагностики деструктивного панкреатита. Однако, с учетом сложности данного метода исследования, возможные осложнения при использовании его в остром периоде, считали целесообразным проведение ЭРПХГ через 2-3 недели после стихания острых явлений. Нередко при остром деструктивном панкреатите возникают некрозы

паренхимы поджелудочной железы различной распространенности. При небольших размерах очагов деструкции область некроза может претерпевать изменения, в ходе которых омертвевшая ткань обрастает плоскостными спайками, инкапсулируется, превращаясь в полость. В этих ситуациях установление правильного диагноза возможно с помощью ЭРПХГ. Оценивая информативность ЭРПХГ необходимо учитывать ряд важных моментов, имеющих большое практическое значение. Контрастирование выводного протока поджелудочной железы, а также различных патологических образований с ним связанных, сопровождается высоким риском их нагноения. Патогенетические механизмы возникновения этого осложнения не установлены, однако, на основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований, можно заключить, что наибольшее значение следует придавать нарушению эвакуации контрастного вещества. Быстрое (в течение 12-24 часов) развитие симптомов общей интоксикации (тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38-4()°С), сильные боли и напряжение мышц живота, как проявление нагноения небольших полостей с очагами деструкции после их прямого контрастирования, мы отметили у трех больных, у которых для получения четкого рентгеновского изображения стремились к максимальному нагнетанию контрастного вещества в очаг деструкции.

В дальнейшем, с целью профилактики подобного осложнения, при проведении ЭРПХГ. введение контрастного вещества мы проводили под постоянным рентгенологическим контролем. При первых же признаках выхода контраста за пределы протока в очаг деструкции, исследование прекращали, производили отсасывание контрастного вещества из протока, и больному сразу же назначали инфузионную терапию, как при остром панкреатите. По данной методике было обследовано 17 больных, причем у них на протяжении 2-3 суток после исследования отмечались умеренно выраженные признаки острого панкреатита, быстро купировавшиеся под влиянием консервативной терапии.

Комплексное хирургическое лечение больных с острым деструктивным панкреапном

Различные виды вмешательств выполнены у 165(91,7%) больных, которые разделены на 2 группы: контрольная, состоящая из 85(51,5%) пациентов, и основная из 80(48,5%).

Хирургическая тактика лечения острого некротического панкреатита в контрольной и основной группах значительно различались.

В контрольной группе мы придерживались активной хирургической тактики, предусматривающей осуществление ранней лапаротомии с коррекцией патологии внепеченочных желчных протоков. Комплекс-нос лечение больных основной группы проводилось с использованием малоинвазивных хирургических технологий.

В период энзимной токсемии, при наличии клиники распространенного перитонита и прогрессирующего эндотоксикоза 49(57.6%) больным контрольной группы произведены открытые оперативные вмешательства, а 47 (58.6%) пациентам основной гр>ппы осуществлены видсолапароскопическис вмешательства. От прогрессирующего панкреонскроза и нарастающей полиорганной недостаточности в контрольной группе умерло 18 (36.7%») больных, а в основной - 3 (6.3%). В контрольной группе у 14 (28.6%>) из 49 больных после первичной операции наступило выздоровление, тогда как в основной группе у 26 (76.4%) из 47 пациентов, которым были осуществлены видеолапароскопические вмешательства с использованием интермиттирующего перитонсального диализа, удалось избежать в дальнейшем лапарото-мии и достичь благополучного исхода заболевания. Все пациенты выписаны из стационара в различные сроки в >довлстворитсльном состоянии (рис.1.).

КОНТРОЛЬНАЯ ОСНОВНАЯ

ЕЗ Кол и честно опсрлрокапньп □ Летальные неходы Ш Число вьидоромлеинй

И Больные, для которых данные вмешательства не оказались окончательными

Рис. 1. Исходы оперированных больных в период энзимной токсемии

У 17 (34,7%) больных конрольной группы, оперированных в период энзимной токсемии, в связи с развившимися гнойно-некротическими осложнениями, возникла необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств, а 18 (38,3%) пациентам основной группы в связи с прогрессированием панкреонекроза в дальнейшем были выполнены миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации и концентрации молекул средней массы и оценка их динамики могут способствовать прогнозированию длительности интоксикацикационного периода. В наших исследованиях средний показатель ЛИИ в основной группе больных, после проведения интсрмиттир)ющсго перитонеального диализа, уменьшился с 6,85±0.96 у.с. до 2,38±0,45 у.е. на 4-ые сутки. Показатель концентрации молекул средней массы снизился с (),437±0.024 у.с. до 0.280+-0.04 у.е. Достоверность разницы сравниваемых показателей у больных основной группы. пролеченных с использованием интермиттирующего перитонеального диализа, составляла р<().()1. Изучение указанных показателей на 4-ые сутки после операции у больных контрольной группы показало снижение ЛИИ с 5,74±(),24 у.е. до 3,78±О,32, а концентрации молекул средней массы с (),473±0.()4 у.с. до 0.290+-0.04 у.с., что было статистически недостоверным. Исследование активности щелочной фосфотазы у 34 больных основной группы, которым видеолапароскопические вмешательства были дополнены наложением интсрмиттирующего перитониального диализа показали ее снижение с 374.68±7,54 мЕ/мл до 250,35±7,04 мЕ/мл на 4-ые сутки (р<0,01), тогда как изучение данного показателя на 4-ые сутки после операций, показало его достоверное уменьшение с 372,64±7.18 мЕ/мл до 254.45±7.05 мЕ/мл лишь у 14 из 37 больных контрольной группы (р<0,()1).

Таким образом, применение лечебной лапароскопии у больных основной группы позволило избежать выполнения травматичной лапаротомии у половины (26 из 47) тяжелого контингента больных с деструктивными формами острого панкреатита, осложненного перитонитом. Она снизила риск вторичного инфицирования как полости сальниковой сумки, так и брюшной полости, выполнив основную цель вмешательства в период ферментной токсемии - удаление экссудата из брюшной полости с наименьшим риском для жизни больного.

В период инфильтративно-некротических осложнений панкре-онекроза в контрольной группе оперативные вмешательства выполнены у 13 (15,3%) больных, а в основной группе в тот же период 45 пациентам произведены миниинвазивные вмешательства под контролем

УЗИ. От прогрессирующего панкреонекроза и нарастающей полиорганной недостаточности в обеих группах умерло по 2-ое больных. У 21 (46,7%) пациента основной группы удалось избежать лапаротомии и достичь благоприятного исхода заболевания. Открытым способом в дальнейшем из этой категории оперированны 22 больных. В контрольной группе благоприятных исходов не наблюдалось. 11 больных были оперированы повторно в различные сроки заболевания в связи с развившимися гнойно некротическими осложнениями.

В период гнойно-некротических осложнений в контрольной группе первичные оперативные вмешательства выполнены у 23 больных, а в основной группе открытые оперативные вмешательства произведены 25 пациентам. Показанием к лапаротомии у всех больных явилась клиника развивающихся гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. Из 23 больных, оперированных в контрольной группе выздоровление наступило у 9, а в основной - у И пациентов.

Первоначальная операция при панкреонекрозе редко является единственной, т.к. не обеспечивает адекватную санацию гнойно-некротической полости. Из-за длительности процесса секвестрации омертвевших тканей возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах. В контрольной группе повторные и многократные панкрсатонекрссквсстрэктомии выполнены у 38 больных (17-ти пациентом первоначально выполнены экстренные операции, 11 - ранние. 10 - поздние). В различные сроки гнойно-некротических осложнений панкреонекроза им выполнены 59 оперативных вмешательств. В основной группе у 14 больных с панкреатооментобурсостомой выполнено 68 программированных многоэтапных некрееквестрэктомий.

Таким образом, 51 больному контрольной группы в различные сроки гнойно-некротических осложнений панкреонекроза выполнены оперативные вмешательства, причем у 38 пациентов они были повторными и многократными. В дальнейшем умерло 12 (23.5%) больных. В основной группе в период гнойно-некротических осложнений оперировано 25 больных. У 14-ти из них оперативные вмешательства были повторными и многократными. Умерло 4 (16%) пациента.

Общее число осложнений, возникших в ближайшем послеоперационном периоде и их характер представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характер послеоперационных осложнений у больных с острым деструктивным панкреатитом

контрольная основная

Характер осложнений группа групп с)

число больных % число больных %

Сердечно-сосудистая недоста- 3 3.5 2 2.5

точность

Экссудативный плеврит 4 4,7 1 1.25

Послеоперационная пневмония 7 8.2 2 2.5

Динамическая кишечная не- 13 15,3 4 5,0

проходимость

Острая печеночно-почечная 4 4,7 2 2,5

недостаточность

Кишечные свищи 6 7.1 2 2.5

Аррозивные кровотечения 6 7,1 1 1,25

Желудочно-кишечные крово- 7 8,2 4 5.0

течения

ВСЕГО 50 58.8 18 22.5

Из общего числа осложнений можно выделить две группы: возникающие после любых хирургических вмешательств (сердечно сосудистая недостаточность, пневмония) и специфические, отражающие особенности хирургического лечения панкреонекроза.

Сердечно сосудистую недостаточность отметили в раннем послеоперационном периоде у пяти больных (в контрольной группе - у 3, в основной - у 2). Трем из них была предпринята операция лапаротом-ным доступом в фазе энзимной токсемии, двум больным лапароскопическая санация брюшной полости с наложением интермиттирующего перитонеального диализа. Консервативное лечение: назначение кар-диотонических препаратов, гликозидов. коррекция объема циркулирующей крови и электролитов, переливание плазмы крови, дезинток-сикационная терапия привело к нормализации сердечно-сосудистой деятельности у 3 больных. Прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности, имевшее место у двух больных, завершилось летальным исходом. Экссудативный плеврит выявили у пяти больных (в контрольной группе - у 4, в основной - у 1). Скопления жидкости в левой

плевральной полости было у четырех, в правой плевральной полости -у одного пациента.У всех больных плеврит носил реактивный характер. Проведение обычных лечебных мероприятий привело во всех случаях к выздоровлению. Послеоперационная пневмония возникла у 9 больных (в контрольной группе - у 7, в основной - у 2). Двухсторонняя сливная нижнедолевая пневмония послужила причиной смерти у одной больной, страдающей сахарным диабетом, ИБС на 12-е сутки после операции.

Динамическая кишечная непроходимость, проявлявшаяся вздутием живота, отсутствием активной перистальтики, стазом желудочного содержимого отмечена в течение трех - шести суток послеоперационного периода у 17 больных (в контрольной группе - у 13, в основной - у 4). В комплекс лечебных мероприятий, кроме общепринятой терапии, включали - 5 фторурацил 250 мл в течение 2 суток, производили тщательную коррекцию водно-электролитного обмена, осуществляли стимуляцию перистальтики желудочно-кишечного тракта при помощи портативного многоканального электростимулятора ПМС-2М или "Эффект-1. Указанное комплексное лечение было эффективным и сопровождалось купированием признаков кишечной непроходимости у всех больных.

Острую печеночно-почечную недостаточность наблюдали у 6 больных (в контрольной группе - у 4, в основной - у 2). Печеночная недостаточность у 3-х больных была тяжелой степени, у 3 - средней. Возникновение печеночно-почечной недостаточности было обусловлено обтурационной желтухой, холангитом, холедохолитиазом, а также сдавлением дистального отдела общего желчного протока большим инфильтратом сальниковой сумки. Несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение, а также использование сеансов гемодиализа 2-е больных погибли.

Наружные кишечные свищи наблюдали у восьми больных (в контрольной группе - у 6, в основной - у 2). Высокий тонкокишечный свищ имел место у 5 больных, низкий тонкокишечный - у 3. Локализацию свища определяли по характеру отделяемого: при высоком свище отделяемое ярко желтого цвета, пенистая с примесью непереваренной пищи и желчи, при низких тонкокишечных свищах отделяемое более темное, не содержит примеси пищи. Для этих целей использовали также введение per os красящегося вещества. Из двенадцатиперстной, кишки свищ исходил у 3 больных, из верхних отделов тощей кишки у 3. Большая потеря пищеварительных соков, быстрое истощение, обезвоживание больных при высоких свищах вынуждали к выполнению ранних оперативных вмешательств, направленных на их ликвидацию.

Все больные оперированы. Умерли двое больных от профузного аррозивного кровотечения.

Кровотечения при деструктивном панкреатите являются грозным осложнением, нередко приводящим к летальному исходу. Они возникают вследствие деструкции сосудов поджелудочной железы и соседних органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, ворот печени, элементов печеначно-двенадцатиперстной связки, сосудов селезенки). Наиболее часто это осложнение наблюдается в поздних стадиях. Наиболее опасными осложнениями панкреонекроза являются аррозивные кровотечения из сосудов в области головки поджелудочной железы. Кровотечение такой локализации встретились у 6 больных (в контрольной группе - у 5, в основной - у 1). Аррозивным кровотечениям свойственны рецидивы, у некоторых больных они возникали 3-4 раза. Попытки лигирования сосудов и другие мероприятия дают лишь кратковременный эффект. Как правило, тяжелые аррозивные кровотечения приводят к смертельным исходам, что имело место у пяти наблюдавшихся нами больных.

Желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 11 больных (в контрольной группе - у 7, в основной - у 4). У 6 больных они носили профузный характер. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта явились следствием эрозии слизистой органов желудочно-кишечного тракта (у 4 больных), образования острых язв (у 6) и некрозом стенки желудка у 1 больного. Проведенная консервативная терапия у 5 больных оказалась эффективной. Из 6 больных, оперированных с профузными кровотечениями, умерли трое.

Общее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе составило 50 (58,8%), в основной группе 18 (22,5%) (рис.2.)

а! контрольная группа б) основная группа

количество осложнений

Рис. 2. Общее число послеоперационных осложнений в группах

Из 49 больных контрольной группы, которым проведены операции в период энзимной токсемии в связи с наличием панкреатоген-ного перитонита умерло 18 (36,7%). Из 13 больных, оперированных в ранние сроки заболевания (24-96 часов) умерло 2 (15,4%). Из 23 больных контрольной группы, которым оперативные вмешательства выполнялись в период поздних гнойно-некротических осложнений умерло 12 (52,1%). В целом из 85 больных контрольной группы в послеоперационном периоде умерло 32 (37,6%).

Из 47 больных основной группы, которым в фазе энзимной токсемии производились видеолапароскопические вмешательства в связи с наличием панкреатогенного перитонита, умерло 3 (3,7%). Из остальных 33 больных основной группы, которым проводились мини-инвазивные вмешательства под контролем УЗИ и открытые лапаро-томные вмешательства, умерли 6 (18,1%). В целом из 80 больных основной группы умерли 9 (11,25%) (рис.3.).

Рис.3. Послеоперационная летальность в группах

Таким образом, лапароскопическая санация брюшной полости с последующим интермиттирующим перитонсальным диализом в сочетании с целенаправленной интенсивной комплексной консервативной терапией при остром деструктивном панкреатите, осложненном разлитым перитонитом, в первые сутки с момента госпитализации, а также чрезкожные миниинвазивные вмешательства под контролем УЗД и программированная этапная некрссквестрэктомия под общим обезболиванием через широкую панкреатооментобурсостому, позволили значительно улучшить результаты лечения больных, добиться снижения послеоперационных осложнений с 58,8% до 22,5%, а послеоперационной летальности с 37,6% до 11,25%.

выводы

1. В последнее десятилетие значительно возросла частота выявления деструктивных форм острого панкреатита. Если за период 19901996 гг. острый деструктивный панкреатит в клинике диагностировали у 18% больных с острым панкреатитом, то в 1997-2()()Зг.г. у 39%.

2. Причинами развития некротических форм острого панкреатита в наших наблюдениях явились наличие одного или сочетание нескольких неблагоприятных факторов: желчнокаменная болезнь, употребление обильной жирной пищи и алкоголя (у 41,1%), травма поджелудочной железы (у 14,5%).

3. Открытые вынужденные оперативные вмешательства, предпринимаемые в фазе энзимной токсемии в связи с наличием панкреа-тогенного перитонита, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью 36,7% (18 из 49 больных).

4. Использование лапароскопически наложенного интермитти-рующего перитонеального диализа в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита, осложненного разлитым перитонитом, оказало выраженный лечебный эффект у 26(55,3%) в группе из 47 пациентов.

5. Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ в комплексном лечении острого панкреатита с гнойными осложнениями привели к благоприятному исходу у 21(46,7%) больного, к отграничению гнойно-некротических процессов у 22(48,9%) пациентов, что снизило риск выполнения радикальной операции в последующем.

6. При прогрессировании гнойно-некротических процессов показана программированная этапная некр-секвестрэктомия через широкую панкреатооментобурсостому, которая позволила осуществить адекватный контроль за гнойным очагом.

7. Дополнение комплексного лечения острого панкреонекроза с гнойными осложнениями разработанными методами хирургического вмешательства (лапароскопическая санация и интермиттирующий пе-ритонеальный диализ, миниинвазивные дренирования с последующим программированным контролем по показаниям) снизило послеоперационные осложнения и летальность соответственно с 58,8% и 37,6% в контрольной группе до 22,5% и 11,25% в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Использовать разработанные клинико-лабораторные тесты с целью ранней диагностики различных форм острого панкреатита.

2.У больных с острым некротическим панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом в период энзимной токсемии, методом выбора является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с последующим проведением интермиттирующего перитонелльного диализа.

3. Большую роль в объективизации показаний к операции играет исследование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

4. Закрытые методы оперативных вмешательств при некротическом панкреатите приемлемы только у больных с гнойными осложнениями в виде отграниченных абсцессов, не содержащих инфицированные некротические ткани.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Осложнения гнойного панкреатита. //Достижения медицинской науки практическому здравоохранению. -Нальчик.: КБГУ, 1998. -с.75.

2.Диагностика острого послеоперационного панкреатита. //Достижения медицинской науки практическому здравоохранению. -Нальчик: КБГУ, 1998. -с.76.

3.Диагностика острого деструктивного панкреатита. //Актуальные вопросы биологии и медицины. Материалы научной конференции, посвященной 30-летию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии. -Нальчик, 1999. -с.60-62. (соавт. Кубалов И.А., Мизаушев Б.А. и

Др)-

4.Выбор лечебной тактики при остром панкреатите. //Актуальные вопросы биологии и медицины. Материалы научной конференции, посвященной 30-лстию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии. -Нальчик, -с.71-73. (соавт. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А. и др.).

5.Выбор времени оперативного вмешательства при остром панкреатите. //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты. Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов Пятигорск. -1999. -с.45-46. (соавт. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А. и др.).

6.Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита. //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты. Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Пятигорск, -с.45.(соавт. Мизаушев Б.А., К)балов И.А. и ДР-).

7.Ранние осложнения острого панкреатита и исходы их лечения. //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной

аорты. Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Пятигорск, -с.58. (соавт. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А и

др.).

8.Причины и исходы релапаротомий в раннем послеоперационном периоде. //Актуальные проблемы современной хирургии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. -Нальчик, 2000. -часть 2, с.4-6.(соавт. Мизаушев Б.А., Шидов М.И. и ДР-).

9.Хирургическое лечение острого панкреатита. //Актуальные проблемы современной хирургии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. -Нальчик. -часть2, с.6-8.(соавт. Мизаушев Б.А., Эфендиев И.Х. и др.).

10. Алгоритм лечебных мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита. 119 всероссийский съезд хирургов. -Волгоград, 2000. -с.82-83.(соавт. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А. и др.).

И. Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита. //Сборник научных трудов сотрудников Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. -Киев, 2000. -вып.9, книга 4, с.555-556.(соавт. Мизаушев Б. А.)

12.0стрый холецистит у больных пожилого и старческого возраста //Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов конференции. -Нальчик, 2001. -с.71-72.(соавт. Мизаушев Б.А., Ку-балов И.А. и др.).

13.Применение сандостатина в комплексном лечении острого панкреатита //Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов конференции. -Нальчик, 2001. -с.72-73.(соавт. Мизаушев Б.А.).

14.Особснности лечения холангита у гериатрических больных. //Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Ставрополь, 2001. -с.54.(соавт. Мизаушев Б.А., Сахтуева Л.М, и

ДР-).

15.Малоинвазивные хирургические технологии в комплексном лечении панкреонекроза. Пособие для врачей. -Нальчик, 2004, 38с.(соавт. Мизаушев Б. А).

Лицензия №1537 МП КБР от 16.12.1998 В печать 11.05.2004. Тираж 100 экз. Объем 1,1 п.л. Заказ №11456, Печатный салон «Синдика». 360000, г. Нальчик, КБР, пр. Ленина, 32, к. 415, т. 95-50-09

níoel

Актуальность проблемы. Острый панкреатит в структуре острых заболеваний органов брюшной полости по частоте занимает третье место после острого аппендицита и холецистита [83,97,101].

Лечение больных с деструктивными формами острого панкреатита остается сложной и трудоемкой проблемой ургентной хирургии. На сегодняшний день этот факт подтверждается как неуклонно возрастающей заболеваемостью, так и стабильно высокими показателями летальности, частотой гнойно-септических и других фатальных осложнений панкреонекроза [84,103].

Во многом такое положение обусловлено сложностью патогенеза, определяющего тяжесть состояния больных, недостатками традиционных методов прогнозирования течения болезни и лечения [97,172]. Основные трудности связаны с выбором рациональной лечебной тактики в зависимости от фазы заболевания, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики, эффективности консервативного и оперативного лечения. Внедрение новых лекарственных препаратов, современной медицинской технологии позволило значительно улучшить результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, однако до настоящего времени нет достаточно полных прогностических критериев деструктивного панкреатита. Остаются дискута-бельными место и сроки лапароскопических и открытых вмешательств при деструктивном панкреатите. Недостаточно изученной и освещенной остается проблема применения миниинвазивных вмешательств как первичной, а возможно, и окончательной хирургической манипуляцией у больных с некротическим панкреатитом.

Цель исследования: разработка этапного комплексного лечения деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных хирургических технологий, снижение частоты гнойно-септических осложнений панкреонекроза и его летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику роста деструктивных форм острого панкреатита в структуре острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Выявить этиологические факторы, способствовавшие возникновению острого деструктивного панкреатита.

3. Дать оценку вынужденным открытым оперативным вмешательствам, проводимых у больных в период энзимной токсемии в связи с наличием распространенного перитонита.

4.Установить эффективность применения видеолапароскопических вмешательств с наложением интермиттирующего перитонеального диализа у больных с деструктивным панкреатитом.

5. Определить эффективность миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в комплексном лечении деструктивного панкреатита.

6. Уточнить показания к проведению программированной многоэтапной некрсеквестрэктомии и оценить ее эффективность в хирургическом лечении деструктивного панкреатита.

7. Оценить результаты разработанных и усовершенствованных нами методов консервативного и оперативного лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Научная новизна. На значительном клиническом материале проведено комплексное применение ферментных, ультразвуковых, компьютерно-томографических и эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с некротическим панкреатитом. Определена приоритетная роль каждого из используемых методов исследования в диагностике панкреонекроза, уточнена семиотика заболевания, по данным исследования этих методов, доказана их безопасность, высокие диагностические и лечебные возможности. Разработана и внедрена концепция этапной хирургической тактики с максимальным использованием видеолапароскопических и миниинвазивных вмешательств под контролем УЗД в соответствии со стадией заболевания и вариантами ее течения.

Практическая значимость работы. Показано, что широкое внедрение в практику лапароскопических и миниинвазивных под контролем УЗД методов диагностики и лечения больных с панкреонекрозом позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения объемов оперативных вмешательств и гнойно-некротичеких осложнений. Даны объективные критерии для применения миниинвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных с панкреонекрозом. Оптимизирован выбор тактики лечения в зависимости от формы некротического поражения и характера осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Панкреонекроз наиболее часто развивается у лиц трудоспособного возраста. Рациональная тактика обследования таких больных может быть обеспечена использованием энзимологического, ультразвукового, компьютерно-томографического, лапароскопического исследований.

2. Патологические изменения в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите невозможно полностью откоррегировать во время первичной открытой лапа-ротомии. Это указывает на необходимость проведения ступенчатых лечебно-диагностических вмешательств. Такую возможность открывает предложенная нами технология этапного хирургического лечения с максимальным использованием малотравматичных, санирующих, миниинвазивных вмешательств.

3. Разработанные методы лапароскопического дренирования брюшной полости с интермиттирующим перитонеальным диализом, являются приоритетными при определении хирургической тактики при панкреонекрозе, осложненном перитонитом.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики, выбор срока и объема хирургического вмешательства у больных с деструктивным панкреатитом внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета и отдела хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы Киевского института хирургии и трансплантологии АМН Украины (бывший КНИИК и ЭХ). Они включены также в курс лекции для студентов 5 и 6 курсов.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2000, 2001,2002. Основные положения диссертации доложены на:

Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (г.Нальчик, 2001-2003).

Заседании хирургического общества КБР (г. Нальчик, 2000-2003) Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Пятигорск, 1999).

IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000). Научно-практической конференции Киевской Медицинской Академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г.Киев, 2000).

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 2001).

Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии (г.Нальчик, апрель 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ и одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 121 отечественных и 104 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 9 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В последнее десятилетие значительно возросла частота выявления деструктивных форм острого панкреатита. Если за период 1990-1996 г.г. острый деструктивный панкреатит в клинике диагностировали у 18% больных с острым панкреатитом, то в 1997-2003г.г. - у 39%.

2. Причинами развития некротических форм острого панкреатита в наших наблюдениях явились наличие одного или сочетание нескольких неблагоприятных факторов: желчнокаменная болезнь, употребление обильной жирной пищи и алкоголя (у 41,1%), травма поджелудочной железы (У 14,5%).

3. Открытые вынужденные оперативные вмешательства, предпринимаемые в фазе энзимной токсемии в связи с наличием панкреатогенного перитонита, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью - 36,7% (18 из 49 больных).

4. Использование лапароскопически наложенного интермиттирующего перитонеального диализа в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита, осложненного разлитым перитонитом, оказало выраженный лечебный эффект у 26(55,3%) в группе из 47 пациентов.

5. Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ в комплексном лечении острого панкреатита с гнойными осложнениями привели к благоприятному исходу у 21(46,7%) больного, к отграничению гнойно-некротических процессов у 22(48,9%) пациентов, что снизило риск выполнения радикальной операции в последующем.

6. При прогрессировании гнойно-некротических процессов показана программированная этапная некр-секвестрэктомия через широкую панкреатооментобурсостому, которая позволила осуществить адекватный контроль за гнойным очагом.

7. Дополнение комплексного лечения острого панкреонекроза с гнойными осложнениями разработанными методами хирургического вмешательства (лапароскопическая санация и интермиттирующий перитонеальный диализ, миниинвазивные дренирования с последующим программированным контролем по показаниям) снизило послеоперационные осложнения и летальность соответственно с 58,8% и 37,6% в контрольной группе до 22,5% и 11,25% в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым некротическим панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом в период энзимной токсемии, методом выбора является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с последующим проведением интермиттирующего перитонеального диализа.

2. При наличие ограниченного скопления асептической или инфицированной жидкости в сальниковой сумке, в поддиафрагмальных и подпеченочных пространствах на почве панкреонекроза, показаны миниинвазивные чрезкожные вмешательства под контролем ультразвуковой доплерографии.

3. Большую роль в объективизации состояния больных, выборе срока и объема оперативного вмешательства, а так же контроля эффективности проводимой комплексной терапии играет исследование интегральных шкал оценки тяжести пациента.

4. Панкреатонекрсеквестрэктомии в фазе гнойно-некротических осложнений панкреонекроза всегда носят многократный и продолжительный характер, что может быть обеспечено наличием широкой оментопанкреатобурсостомоы, позволяющей осуществлять объективную оценку состояния гнойно-некротических очагов.