Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите
На правах рукописи
АММОСОВ Владимир Гаерильевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Специальность 14.00.27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Якутск - 2004
Работа выполнена в Медицинском институте Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор
Винокуров Михаил Михайлович
лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор
Кузин Николай Михайлович
член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор
Иванов Алкивиад Исидорович
Российский государственный медицинский университет (РГМУ), Москва
Защита диссертации состоится "........" ................... 2004 года в.........часов,
на заседании диссертационного совета К.212.306.02 в Якутском государственном университете имени М.К.Аммосова по адресу: 677000, г.Якутск, ул. Белинского, 58.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государст венного университета имени М.К. Аммосова
Автореферат разослан "....." ...........................2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Ф.А. Захарова
¿сое-г
'МЪбЪ^Ь
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения является актуальной и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения острым панкреатитом и сохраняющимися высокими показателями летальности, по причине присоединения ранних осложнений, сопровождающихся полиорганной недостаточностью(25%—80%) при различных формах деструктивного панкреатита (Савельев B.C. и соавт., 1983; Толстой А.Д. и соавт., 1999; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.). Для улучшения результатов хирургического лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1997; Ермолов A.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.). Однако анализ имеющихся трудов показал, что уровень летальности при остром деструктивном панкреатите остается на высоком уровне (Прудков М.И. и соавт., 1998; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Савельев В.С и соавт., 2000 и др.). Причины неудовлетворительных результатов лечения деструктивного панкреатита заключаются в отсутствии рациональной тактики хирургического лечения на различных стадиях заболевания, в несвоевременном распознавании осложнений и, как следствие, запоздалом хирургическом вмешательстве на фоне развивающейся полиорганной недостаточности или в проведении необоснованных и обширных операций в случаях, когда можно использовать методы консервативной терапии и миниинвазивные технологии (Малиновский H.H. и соавт., 2000; McNees S. et al. 1998; Dervenis С. et al. 1999 и др.). В подобной ситуации поиск путей оптимизации хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, определяющей срочность, последовательность и объем лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от тяжести физиологического состояния больного, является актуальным и приобретает важн ение. В процессе
проведения данного научного исследования стояли следующие цели и задачи.
Цель исследования: Усовершенствование хирургической лечебной тактики при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, основанной на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания и направленной на улучшение результатов лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Проанализировать лечебную тактику при остром деструктивном панкреатите, применявшуюся в клинике за период 1993-1997 гг., выявить ее позитивные и негативные стороны.
2. Внедрить в клиническую практику методы балльной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения деструктивного панкреатита на основе интегральных шкал.
3. Определить срочность, последовательность и объем различных методов хирургических вмешательств при остром деструктивном панкреатите с учетом тяжести физиологического состояния больного.
4. Определить значимость интенсивной комплексной терапии в предоперационной подготовке и лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.
5. Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, основанной на интегральной оценке степени тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания, во втором периоде наблюдений (1998-2002 гт.).
Научная новизна. Впервые апробирована и внедрена в клиническую практику усовершенствованная лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите, основанная на применении интегральных шкал оценки степени тяжести физиологич^скргф .состояния больного и прогнозирования тяжести
течения заболевания, дифференцированном выборе срочности, последовательности и объема оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы заключается в том, что усовершенствована тактика лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с помощью интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания по Ranson (1974) и APACHE II (1984); уточнены показания к хирургическому лечению острого деструктивного панкреатита, выбран оптимальный объем операций и методы дренирования сальниковой сумки и брюшной полости при различных формах панкреонекроза в зависимости от степени тяжести физиологического состояния больного. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите явилось значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова (Якутск, 2000-2002 гг.); ежегодной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 5-6 декабря 2002 г.); международном конгрессе «Практикующий врач» (1-4 октября 2002 г. Дагомыс); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 15-17 сентября 2003 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (10-11 декабря 2003 г., Якутск).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института Якутского государственного университета; врачей
хирургических и реанимационных отделений Республиканскою центра экстренной медицинской помощи (Республиканская больницы №2-ЦЭМП) и Национального центра медицины; сотрудников Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия) (Якутск, 16 апреля 2003 г.).
Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в 12 опубликованных научных работах.
Объем и структура диссертадии. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения; иллюстрирована 49 таблицами, 2 диаграммами, 8 фотографиями. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 63 зарубежных источников.
Содержание работы
Материал и методы. Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 142 больных с острым деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях Якутской городской клинической больницы и республиканской больницы №2 (Центра экстренной медицинской помощи) за период с 1993 по 2002 годы. В работе мы придерживались классификации, предложенной в 1992 году на Международном симпозиуме по острому панкреатиту (г. Атланта, США). Применявшиеся лечебные тактики обусловили выделение двух периодов исследования. В первый период - с 1993 по 1997 г. - находились на лечении 59 больных с острым деструктивным панкреатитом. Клинический материал этого периода наблюдений послужил основанием для анализа лечебной тактики и поиска ну 1ей ее улучшения. В течение второго периода наблюдения (1998 2002 гг.) хирургическая помощь оказана 83 больным, при этом использовалась усовершенствованная лечебная тактика, базирующаяся на оценке тяжести физиологического состояния больных и прогнозировании тяжести течения
заболевания, применении новых антибиотиков и современных технологий оперативных вмешательств. Возраст больных составил от 18 до 87 лет, мужчин было - 97(68,3%), женщин - 45(31,7%). В течение первых 6 часов с момента заболевания госпитализированы 13(9,2%) больных, в течение первых 3-х суток - 91(64,0%), в сроки более 3 суток - 38(26,8%).
При обработке данных анамнеза, направленных на выявление факторов риска, преобладающим этиологическим фактором было определено злоупотребление алкогольными напитками - у 49(34,5%) больных, на втором месте травма поджелудочной железы - у 28(19,7%), третьим фактором явилась желчнокаменная болезнь - у 25(17,6%). Остальные причины составили -погрешность в диете у 20(14,1%) больных, заболевания органов желудочно-кишечного тракта - у 14(9,9%). В 6 (4,2%) случаях причина острого панкреатита не установлена.
Лабораторные клинико-биохимические исследования крови и мочи производились по общепринятым методам. Основными направлениями лабораторного мониторинга больных при поступлении были следующие критерии: определение уровня активных панкреатических ферментов в моче, оценка выраженности панкреатической деструкции (гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипергликемия, уровень аспартатаминотрансферазы крови), оценка интенсивности воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ).
Специальные методы исследования: ультразвуковое исследование производилось всем 142(100%) больным, компьютерная томография -20(14,1%), лапароскопия - 12(8,5%), фистулорентгенография - 23(16,2%), фиброгастродуоденоскопия - 57(40,1%).
Для оценки степени тяжести физиологического состояния больных и прогнозирования тяжести течения заболевания, нами были выбраны, с учетом лабораторно-диагностических возможностей нашей клиники интегральные шкалы Ranson (1974) и APACHE II (1984). При поступлении и через 48 часов
после проведенной интенсивной терапии применялась шкала Ranson (1974), в ходе проводимой терапии в условиях реанимационного отделения до операции и в послеоперационном периоде применялась шкала APACHE II (1984). В связи с одинаковым прогнозируемым уровнем вероятной летальности, балльные результаты шкал рассматривались по 4 степеням или категориям тяжести физиологического состояния (таблица 1).
Таблица 1
Прогнозируемая летальность в зависимости от кате! ории тяжести
состояния больных по Ranson (1974) и APACHE П (1984)
Категории тяжести Сумма баллов по шкалам Прогнозируемая летальное гь
Ranson APACHE II
1 0-2 0-10 Менее 1%
II 3-4 11-20 15%
III 5-6 21-30 40%
IV >6 >30 До 100%
Из таблицы 2 видно, что, несмотря на разную количественную оценку набранных баллов по шкалам Ranson (1974) и APACHE II (1984), отобранным категориям тяжести соответствует прогнозируемая летальное гь, одинаковая для обеих интегральных шкал, что дает возможность их совместного применения.
Результаты исследования и их обсуждение. Лечебная тактика первого периода наблюдения (1993-1997 гг.) была построена на оценке морфологической деструкции в поджелудочной железе и степени интоксикации организма. Принятие хирургом конкретного тактического решения при остром панкреатите зависело: 1) от правильной диагностики заболевания; 2) от эффективности консервативной терапии; 3) от лабораторных и инструментальных показателей. Показания к экстренной операции ставились при выявленной деструкции поджелудочной железы с распространенным перитонитом вне зависимости от факта инфицирования. Срочные операции проводились при неэффективности интенсивной терапии, панкреатогенных абсцессах. В отсроченном порядке оперировались больные с четко
ограниченными панкреатогенными абсцессами. В соответствии с принятыми тактическими установками первого периода наблюдений хирургическое лечение проведено 59 больным с различными формами острого деструктивного панкреатита, мужчин было - 43(72,8%), женщин - 16(27,2%).
В экстренном порядке оперированы 29(49,2%) больных, из них 12 больных - со стерильным нанкреонекрозом, 16 больных - с инфицированным панкреонекрозом, осложненным разлитым гнойным перитонитом, 1 больной -с панкреатогенным абсцессом. Срочные операции выполнены 24(40,6%) больным, из которых у 19 больных был выявлен стерильный панкреонекроз, у 5 больных - панкреатогенный абсцесс. Отсроченно оперированы 6(10,2%) больных с панкреатогенным абсцессом (таблица 2).
Таблица 2
Сроки оперативных вмешательств в первом периоде(1993 - 1997 гг.)
Формы панкреатита Сроки оперативных вмешательств Всего
Экстренные Срочные Отсроченные
Стерильный панкреонекроз 12(5) 19(9) - 31 (14)
Панкреатогенный абсцесс 1(1) 5(3) 6(4) 12(8)
Инфицированный панкреонекроз 16 (13) - - 16 (13)
Итого 29 (19) 24 (12) 6(4) 59 (35)
(...)- в скобках указано количество умерших больных
В данном периоде проводились только органосохраняющие дренирующие операции, которые выполнены всем 59(100%) больным с применением пункционных методов дренирования панкреатогенных абсцессов под контролем УЗИ («закрытый» метод), открытых операций с применением различных дренажных конструкций («полуоткрытый» метод) (таблица 3).
Таблица 3
Методы дренирующих оперативных вмешательств_
Метод операции Сроки оперативных вмешательств Всего
Экстренные Срочные Отсроченные
«Закрытый» - 1 2 3
«Полуоткрытый» 29 (19) 23 (12) 4(4) 56 (35)
Итого: 29 (19) 24 (12) 6(4) 59 (35)
(...)- в скобках указано количество умерших больных
«Закрытый» метод дренирования применялся в лечении остро! о деструктивного панкреатита у 3 больных, что составило 5,1%. Данный метод предполагал пункционное дренирование гнойной полости под контролем УЗИ. Показанием для проведения данного метода дренирования являлся панкреатогенный абсцесс. В двух случаях достаточно было однократного дренирования и опорожнения полости гнойника для полной их облитерации. В одном случае в связи с неэффективностью дренирования гнойной полости, прогрессирования процесса сразу перешли к открытой операции.
«Полуоткрытый» метод дренирования применялся у 56 больных с острым деструктивным панкреатитом. Объем оперативного вмешательства при этом был различным: санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, некрсеквестрэктомия в сочетании с операциями на жслчевыводящих путях. При дренировании сальниковой сумки предпочтение отдавалось дренажам Пенроза, повторные операции выполнялись только «по требованию».
У 21 больного в послеоперационном периоде развились осложнения, связанные с прогрессированием перитонита в 4 случаях, распространения забрюшинной флегмоны в 2 случаях, образования кишечных свищей в 4 случаях, межкишечного абсцесса в 4 случаях, аррозивного кровотечения в 8 случаях и обширного нагноения раны в 1 случае, по поводу которых 16 больным были произведены повторные операции при их сочетании.
Таким образом, в первом периоде наблюдений (1993-1997 гг.) послеоперационные осложнения возникли у 22 больных, что составило 37,3%, в послеоперационном периоде умерло 35 больных, послеоперационная летальность составила 59,3%.
Построение хирургической лечебной тактики на основе только лишь клинико-морфологических критериев заболевания оказалось недостаточно эффективным, так как при этом не учитывалось общее физиологическое состояние больного и его резервные возможности. На современном уровне
точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогноза тяжести течения острого панкреатита являются, на наш взгляд, шкалы Ranson (1974) и APACHE II (1984). При ретроспективном анализе все больные с острым деструктивным панкреатитом первого периода наблюдения по сумме набранных баллов шкалы Ranson (1974) и APACHE II (1984) были распределены по категориям тяжести физиологического состояния (таблица 4).
Таблица 4
Распределение больных по категориям тяжести
Категории тяжести Формы деструктивного панкреатита Всего
Стерильный панкреонекроз Паикрсатогенный абсцесс Инфицированный панкреонекроз
I - - - -
II 9(3) 4(2) - 13(5)
III 17(8) 7(5) 4(1) 28 (14)
IV 5(3) 1(1) 12 (12) 18 (16)
Итого: 31 (14) 12(8) 16(13) 59 (35)
(...)- в скобках указано количество умерших больных
В результате нам удалось установить, что у 13(22%) больных TI категории тяжести физиологического состояния, перенесших операцию, летальность составила 38,5%, тогда как прогнозируемая летальность в данной группе больных составляет 15%. В группе 28(47,5%) больных с III категорией тяжести - летальный исход составил 50%, при прогнозируемой летальности 40%. В группе 18 (30,5%) больных с IV категорией тяжести, летальность составила 88,9%, при прогнозируемой до 100%.
Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдения, проведенного с использованием интегральных шкал, и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебной тактики, основанной на балльной оценке тяжести физиологического состояния больного.
Вторую (основную) группу составили 83 больных, наблюдавшихся с 1998
по 2002 г., мужчин было - 54(65,1%), женщин - 29(34,9%). В этот период нами использовалась лечебная тактика, базирующаяся на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного и прогноза тяжести течения острого деструктивного панкреатита по Ranson (1974), APACHE II (1984). По характеру воспалительного процесса в брюшной полости и категориям тяжести физиологического состояния больные распределились следующим образом, показанным в таблице 5.
Таблица 5
Распределение больных по категориям тяжести и морфологической форме деструктивного панкреатита_
Категория Формы деструктивного панкреатита
1 ижссти Стерильный 11анкреатогенный Инфицированный
панкреонекроз абсцесс панкреонекроз Всего
I - 7 - 7(8,4%)
II 8 2 - 10(12,1%)
III 37 3 5 45(54,2%)
IV 4 5 12 21(25,3%)
Итого: 49(59%) 17(20,5%) 17(20,5%) 83(100%)
Выбор тактики лечения больного с острым деструктивным панкреатитом в клинике решался с момента постановки клинического диагноза и подтверждения его инструментальными методами. На основе балльной оценки тяжести физиологического состояния и прогноза тяжести течения заболевания нам представилась возможность дифференцированно подходить к объему и режиму интенсивной предоперационной подготовки, решать последовательность и срочность оперативного вмешательства с учетом клинико-морфологической картины заболевания. Экстренно оперированы в течение первых 6-12 часов с момента госпитализации больные с IV категорией тяжести физиологического состояния, с инфицированным панкреонекрозом, осложненным распространенным гнойным перитонитом и/или флегмоной забрюшинной клетчатки. Наличие перечисленных осложнений нами рассматривались как жизненные показания к лапаротомии (таблица 6).
Таблица 6
Лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите второго _ периода наблюдений (1997-2002 гг.)_
Формы острого деструктивного панкреатита Категория тяжести Лечебная тактика
Стерильный панкреонекроз 1,11 Лечение консервативное, при обнаружении экссудата в брюшной полости - лапароскопическое дренирование в экстренном порядке.
III, IV Интенсивная терапия в условиях ОИТ в течение 48-72 часов, срочная операция при неэффективности комплексной терапии. Объем операции - лапаротомия санация, дренирование.
Инфицированный панкреонекроз или панкреатогенный абсцесс 1,п Срочная или отсроченная операция в зависимости от распространенности инфекционного процесса Объем операции: при небольших размерах абсцесса -чрескожное дренирование полости абсцесса под УЗИ-контролем, в остальных случаях - лапаротомия и «полуоткрытое» дренирование.
III, IV Интенсивная терапии в условиях ОИТ в течение 24-48 час, срочная операция. Метод дренирования: «закрытый», «полуоткрытый» или «открытый», тактический режим зависит от операционной находки.
Инфицированный панкреонекроз с распространенным перитонитом и забрюшинной флегмоной III, IV Интенсивная терапия в условиях ОИ1 до стабилизации гемодинамических показателей в течении 6-12 часов - экстренная операция -лапаротомия, объем операции санационный. Метод дренирования: «полуоткрытый» или «открытый», тактический режим зависит от распространенности и степени инфицирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
Срочные оперативные вмешательства в сроки от 24—48 часов выполнялись при нарастании явлений эндогенной интоксикации у больных со И, III, IV категориями тяжести физиологического состояния, при неэффективности проводимой комплексной терапии в течение трех суток у больных со стерильными и инфицированными формами панкреонекроза без явлений перитонита. Подготовку данных больных более 48 часов считаем нецелесообразным в связи с невозможностью снять эндогенную интоксикацию без устранения причины заболевания. В отсроченном порядке оперированы больные при неэффективности комплексной интенсивной терапии и в
большинстве случаев при панкреатогенных абсцессах у больных с I и II категориями тяжести физиологического состояния (таблица 7).
Таблица 7
Сроки оперативного вмешательства в зависимости от категории тяжести
состояния больного
Сроки операций Категория тяжести состояния больного Всего
I П III IV
Экстренные - - - 16 16(19,3%)
Срочные - 9 45 5 59(71,1%)
Отсроченные 7 1 - - 8(9,6%)
ИТОГО: 7(8,4%) 10(12,1%) 45(54,2%) 21(25,3%) 83(100%)
Сроки подготовки больных к операции и характер инфузионно-медикаментозной терапии определялись в зависимости от категории тяжести физиологического состояния больного. Интенсивная терапия у 17(20,5%) больных с I и II категориями тяжести проводилась в условиях хирургического отделения и придерживалась основных принципов лечения деструктивного панкреатита. Интенсивная терапия 66(79,5%) больным с III и IV категориями тяжести проводилась в условиях реанимационного отделения, под динамическим контролем лабораторных показателей и инструментальных методов, что позволяло оценить динамику патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, окружающих органах. Интенсивная терапия была направлена, в первую очередь, на устранение тяжелого эндотоксикоза, плазмопотери и полиорганной недостаточности. Для подавления и снижения секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны, применяли в лечении - сандостатин, из блокаторов Н2-рецепторов, для подавления кислой желудочной секреции применяли квамател. Продолжительность интенсивной терапии зависела от распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, степени эндогенной интоксикации и нарушений функций жизненно важных органов и систем.
В антибактериальной терапии применялись препараты группы
цефалоспоринов III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, в сочетании с гентамицином или амикацином и метрогилом. Другую группу препаратов составили фторхинолоны II поколения - ципрофлоксацин, пефлоксацин в сочетании с метрогилом. Из группы карбапенемов тиенам в сочетании с аминогликозидами и метрогилом. Все комбинации антибактериальных препаратов применялись при деструктивном панкреатите вне зависимости от инфицирования, а больным с III и IV категориями тяжести в антибактериальной терапии предпочтение отдавалось препаратам группы карбапенемов (гиенам). Из них 14(16,9%) больным антибактериальная терапия проводилась в нутриартериально.
Основной задачей хирургического лечения осложнений острого деструктивного панкреатита является радикальное удаление нежизнеспособных и инфицированных тканей, секвестров железы. Выбор вида операции производился в зависимости от категории тяжести физиологического состояния и прогнозируемого исхода. С учетом этих обстоятельств определялись показания к применению резекционных оперативных вмешательств. В данном периоде 16 больным с субтотальным панкреонекрозом были произведены корпорокаудальные резекции поджелудочной железы с удалением селезенки. Учитывая объемность и травматичность оперативного вмешательс!ва, ее применяли больным только со II, III категорией тяжести физиологического состояния. В экстренном порядке были произведены резекционные операции у 5 больных ввиду уже имевшегося полного травматического отрыва тела и хвоста поджелудочной железы. В остальных 11 случаях резекция произведена в ходе повторных санационных операций, при наличии зоны демаркации некроза поджелудочной железы и снижении категории тяжести физиологического состояния больного. Но полноценная санация очагов инфекции и деструкции удается не во всех случаях, что обусловлено, в первую очередь, анатомической сложностью области поджелудочной железы и обширностью распространения
патологического процесса. В связи с этим проводился индивидуальный выбор метода дренирующей операций, вида дренажных конструкций и выбор тактического режима ведения больного. Во втором периоде наблюдений применялись различные методы дренирующих операций (таблица 8).
Таблица 8
Методы дренирующих оперативных вмешательств _
Методы Кате- Методы дренирования
дрени- гории Счерильный Панкреатоген- Инфицированный Всего
рования тяжести панкрео- ный абсцесс панкреонекроз
некроз
Закрытый I - 3 - 3
II - 2 - 2
Полуоткры тый I - 4 - 4
II 7(1) - - 7(1)
III 37 (12) 3(1) 5(1) 45(14)
IV 4(4) 5(2) 1 10(6)
О гкрытый II 1 - - 1
IV - - 11(6) 11(6)
Итого 49(17) 17(3) 17(7) 83(27)
(...)- в скобках указано количество умерших больных
Пункционное дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ («закрытый» метод) применялось у 5(6%) больных с панкреатогенным абсцессом I, II категориями тяжести физиологического состояния. В связи с миниинвазивностью метода, невысокой категорией тяжести больных и ограниченностью гнойного процесса, осложнений и летальных исходов не было.
Про1раммированные санации («открытый» метод) произведены у 12(14,5%) больных с инфицированными формами панкреонекроза, осложненными забрюшинной флегмоной, распространенным перитонитом. Из них у 7 больных показания к проведению санациониых операций установлены сразу после первой операции и у 5 больных после повторных операций «по требованию», со II категорией тяжести 1 больному и 11 больным с IV категорией тяжести физиологического состояния. В экстренном порядке оперированы 6 больных с IV категорией тяжести заболевания, в срочном
порядке 5 больных с IV категорией и 1 больной со II категорией тяжести при прогрессировании заболевания на фоне проводимой интенсивной терапии. С интервалом 24—48 часов программируемые санации произведены в количестве от 3 до 7 операций. Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 больных в различных сочетаниях и вариациях: желудочно-кишечные свищи осложнили течение заболевания в 5 случаях, аррозивные кровотечения в 3 случаях, межкишечный абсцесс в 2 случаях при смене тактического режима и в 2 случаях обширное нагноение раны с эвентрацией кишечника, что было обусловлено увеличением количества операций на одного больного В послеоперационном периоде умерло 6 больных при нарастании полиорганной недостаточности, неблагоприятный исход у этих больных был прогнозирован.
«Полуоткрытый» метод дренирования применен у 66(79,5%) больных с I, И, III, IV категориями тяжести физиологического состояния. Стерильные формы острого деструктивного панкреатита в сочетании с ферментативным перитонитом встречались у 48 больных, а инфицированные формы деструктивного панкреатита у 18 больных. Объем оперативных вмешательств был различным: санация с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости произведены всем больным, из которых у 21 больного операция была дополнена некрсеквестрэктомией. При сочетании деструктивного панкреатита с осгрым холециститом и поражением внепеченочных желчных протоков у 18 больных операция была дополнена холецистэктомией, дренированием холедоха. У 12 больных со II и П1 категориями тяжести физиологического состояния произведены дистальные резекции поджелудочной железы. Послеоперационные осложнения развились у 14 больных: панкреатический свищ - в 6 случаях, аррозивное кровотечение - в 6 случаях, вялотекущий перитонит - в 1 случае, распространение забрюшинной флегмоны - в 2 случаях и в 1 случае кишечный свищ. В послеоперационном периоде при нарастании явлений полиорганной недостаточности умерли 19 больных, у 2 больных
причиной смерти явились острый инфаркт миокарда и обширный ишемический иисульг, развившиеся после разрешения гнойного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях (таблица 9).
Таблица 9
Причины летальных исходов во втором периоде наблюдения
Причины смерти 2 период
1.Прогрессирование панкреонекроза и полиорганная недостаточность 16(19,3%)
2. Прогрессирование заболевания с присоединением внутрибрюшных осложнений 9(10,8%)
3. Внебрюшные осложнения развившиеся после разрешения острого деструктивного панкреатита 2(2,4%)
Итого 27(32,5%)
Таким образом, послеоперационные осложнения во втором периоде составили 24,1%, общая послеоперационная летальность — 32,5%.
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что ретроспективный анализ лечебной тактики первого периода наблюдения (1993-1997гг.) позволил выявить ее негативные стороны, когда выбор вида и сроков оперативного вмешательства регламентировался, главным образом, клинико-морфологическими критериями. Высокая летальность (59,3%) объяснялась отсутствием рациональной тактики хирургического лечения на различных стадиях заболевания, проведением необоснованных экстренных операций без учета тяжести физиологического состояния больного и запоздалым хирургическим вмешательством на фоне уже развившейся полиорганной недостаточности. Этот факт является, с нашей точки зрения, существенным недостатком применявшейся лечебной тактики, так как при этом не учитывалась в полной мере тяжесть как физиологического состояния больного, так и течения заболевания.
Значительному снижению количества экстренных операций во втором периоде способствовала лечебная тактика, основанная на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного с прогнозированием тяжести
течения заболевания, с учетом которого определялись объем и длительность интенсивной терапии. Экстренно оперированы были больные только с IV категорией тяжести и с распространенным гнойным перитонитом, выявляемым при лапароскопии. Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств показала снижение уровня летальности во всех группах, но наилучшие результаты лечения были получены у больных с более длительной интенсивной терапией после срочных (28,8%) и отсроченных (12,5%) оперативных вмешательств.
Благодаря выбору усовершенствованной лечебной тактики расширилась возможность проведения более объемных и радикальных операций, которые были обусловлены более длительной предоперационной комплексной 1ерапией. Характер оперативных вмешательств в сравниваемых группах был одинаков, но вместе с тем имеются различия как в качественном, так и количественном отношении применяемых видов операций, во втором периоде 16 больным произведены дистальные резекции поджелудочной железы и, кроме этого, доля некрсеквестрэктомий, позволяющих удалять некротизированные ткани, увеличилась почти в 3 раза. «Открытый» методы дренирования с этапными некрсеквестрэктомиями и программируемыми санациями сальниковой сумки брюшной полости в первом периоде наблюдения не применялся, что явилось, на наш взгляд, одной из отрицательных сторон лечебной тактики первого периода наблюдений. «Открытый» метод целенаправленно начали применять только во втором периоде наблюдений у больных с распространенным гнойно-некротическим процессом в брюшной полости и забрюшинной клетчатке. Благодаря активному ведению данной категории больных, проводимым программированным санациям брюшной полости, удалось купировать обширный гнойно-некротический процесс у 5 больных с IV категорией тяжести физиологического состояния, toi да как в первом периоде наблюдений из 12 больных с IV категорией тяжести с
распространенным инфицированным панкреонекрозом летальность составила 100%.
Сравнительный анализ уровня летальности по категориям тяжести физиологического сосшяния больных в первом и втором периодах, прсдс 1 авленный в диаграмме 1, показал снижение уровня летальности во всех категориях.
Диаграмма 1
Сравнительный анализ летальности первого и второго периода по категориям тяжести
' 1 период * 2 период
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что благодаря внедрению в клиническую практику метода интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания, с применением многокомпонентной интенсивной терапии и методов оперативного лечения во втором периоде, нами была выработана оптимальная лечебная тактика, позволившая дифференцированно подходить к сроку и объему оперативного вмешательства. Благодаря этому подходу удалось избежать неоправданных ранних оперативных вмешательств и поздних операций при развившихся необратимых органных изменениях и тем самым увеличить процент выполнения радикальных по объему операций адекватных характеру заболевания. Использование данной лечебной тактики, позволило снизить послеоперационную летальность в 1,8 раз.
ВЫВОДЫ
1. Анализ результатов хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в первом периоде (1993-1997 гг.) наблюдений выявил негативные стороны применявшейся лечебной тактики, основанной на клинико-морфологических критериях, результатом которого явилась высокая послеоперационная летальность (59,3%).
» 2. Применение интегральных шкал для оценки тяжести состояния
больных с острым деструктивным панкреатитом позволяет определить сроки проведения оперативных вмешательств, адекватный объем и метод дренирования.
3. Показаниями к операции при остром деструктивном панкреатите необходимо признать инфицированные формы панкреонекроза и прогрессирующее течение заболевания с обязательным учетом категории тяжести физиологического состояния больного и прогнозируемой тяжести течения заболевания.
4. Интенсивная комплексная терапия, проводимая в предоперационном периоде, является обязательным компонентом лечебной тактики, объем которой определяется категорией тяжести физиологического состояния больного.
5. Программируемые санации, применявшиеся больным IV категории тяжести с распространенным инфицированным панкреатитом, позволили снизить послеоперационную летальность на 7,2%.
6. Оптимизированная лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите, основанная на применении интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных и прогнозирования тяжести течения заболевания, позволила улучшить результаты хирургического лечения и снизить послеоперационную летальность в 1,8 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать категорию тяжести физиологического состояния больного по Ranson (1974) и APACHE II (1984) и морфологические изменения в поджелудочной железе.
2. Больным с тяжелым течением острого деструктивного панкреатита с выраженной интоксикацией интенсивная терапия проводится в условиях реанимационного отделения, с динамическим контролем лабораторных и инструментальных показателей до стабилизации показателей гемодинамики.
3. При стерильных формах панкреонекроза проводится интенсивная терапия с динамическим контролем, оперативное лечение только при неэффективности проводимой терапии, нарастании категории тяжести физиологического состояния.
4. Применение малоинвазивных методов в комплексе с современными антибактериальными лекарственными препаратами позволяет значительно уменьшить возможность развития осложнений и избежать применения традиционных методов операций при лечении больных с панкреаю! ениым абсцессом.
5. Выбор метода операции определяется формой деструктивного панкреатита, при инфицированном тотальном или субтотальном панкреонекрозе необходима широкая лапаротомия, с «полуоткрытым» или «открытым» ведением больного.
6. Необходимым условием успешного оперативного лечения распространенных инфицированных форм деструктивного панкреатита, является выбор тактического режима на первой операции, с учетом категории тяжести больного. При выраженности деструктивных процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки показания для проведения санационных программированных релапаротомий необходимо ставить с
первых суток, не дожидаясь прогрессирования гнойного процесса и развития осложнений.
Основное содержание диссертационного исследования отражено в следующих публикациях:
1. Сахарный диабет у больных с панкреонекрозом // Актуальные вопросы эндокринологии: Мат. науч.-практ. конф. — Якутск, 2002. - С.13 - 14. (в соавторстве).
2. Диагностика острого деструктивного панкреатита // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы. Якутск. 2002. - С.158 - 160. (в соавшрстве).
3. Многоэтапные хирургические вмешательства в лечении гнойно-некротических форм панкреатита // Практикующий врач: Мат. междунар. Конгресса. - Сочи, 2002. - С. 27 (в соавторстве).
4. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: Мат. науч. практ. конф. -Якутск, 2002. - С. 157 - 158 (в соавторстве).
5. Результаты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: Мат. науч. пракг. конф. - Якутск, 2002. - С. 160 - 161 (в соавторстве).
6. Лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите // Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению. -Якутск, 2003. - С.15 - 16 (в соавторстве).
7. Лечение билиарного панкреатита // Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению. - Якутск, 2003. - С.21 - 22 (в соавторстве).
8. Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром
деструктивном панкреатите // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, СПб., 2004. (В печати.).
9. Диагностика и лечение острого панкреатита // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. ст.. - Якутск, 2003. - С.22 - 26 (в соавторстве).
10. Хирургическая тактика лечения острого деструктивного панкреатита // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии: Сб. ст.. - Якутск, 2003. - С.26 - 28 (в соавторстве).
11. Лечение билиарного панкреатита // Актуальные вопросы современной медицины: Мат. науч. конф.. - Хабаровск, 2003. - С. 48-49 (в соавторстве).
12. Лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите // Материалы научно-практической конференции. - Тюмень, 2003, С.188 - 189 (в соавторстве).
Изд. лиц. № 000053 от 20.09.97. Подписано в печать 19.02.2004 Формат 60х 84/16 Бумага тип. №2 Гарнитура «Тайме». Печать офсетная Печ. л. 1,75. Уч.-изд. л. 2,18. Тираж 100 экз. Заказ f-Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул Белинского, 58
Отпечатано в типографии издательства ЯГУ
12-6 8 04
РНБ Русский фонд
2006-4 4795
Оглавление диссертации Аммосов, Владимир Гаврильевич :: 2004 :: Якутск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Классификация острого панкреатита.
1.2. Этиопатогенез острого панкратита.
1.3. Диагностика острого панкреатита.
1.5 Консервативная терапия острого панкреатита.
1.5. Хирургическое лечение острого панкреатита.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика клинического материала.
2.2.1. Клинические проявления острого панкреатита.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Инструментальные методы исследования.
2.2.4. Прогнозирование течения заболевания.
2.2.5. Сроки и методы оперативных вмешательств.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПЕРВОГО ПЕРИОДА НАБЛЮДЕНИЯ.
3.1. Клиническая характеристика больных.
3.2 Тактика ведения больных в первом периоде.
3.3 Результаты хирургического лечения больных первого периода.
3.4 Анализ лечебной тактики первого периода с учетом тяжести физиологического состояния больных.
ГЛАВА 4. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ВТОРОГО ПЕРИОДА НАБЛЮДЕНИЯ.
4.1. Клиническая характеристика больных.
4.2 Тактика ведения больных во втором периоде.
4.3. Результаты лечения во втором периоде.
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1 Характеристика клинического материала по периодам.
5.2. Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго периода.
5.3. Результаты лечения в первом и втором периоде.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Аммосов, Владимир Гаврильевич, автореферат
Разработка вопросов тактики хирургического лечения острого панкреатита является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (25%-80%) при различных формах деструктивного панкреатита (Савельев B.C. и соавт., 1983; Толстой А.Д. и соавт., 1999; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.). Для улучшения результатов хирургического лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1997; Ермолов A.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.).
Для решения вопросов лечения необходимо выяснение патогенеза острого панкреатита, который весьма сложен и зависит от пусковых факторов, обусловливающих деструкцию поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы и часто приобретает полиорганный характер. По данным многих авторов, частота развития полиорганных осложнений колеблется в пределах 60,8%-96,5% (Алферов В. А., 1993; Винник Ю.С., 1997, 2000; Ярема ИВ. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2000). Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, представляют наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности (Власов А.П. с соавт., 2000; Малярчук В.И с соавт., 2000).
В настоящее время идет поиск наиболее оптимальной тактики лечения больных с острым панкреатитом. Внедрение в клиническую практику новых эффективных диагностических и лечебных технологий позволяет расширить выбор объема оперативных вмешательств на протоках и паренхиме поджелудочной железы. Наряду с давно известными дренирующими вмешательствами и резекциями существует большая группа миниинвазивных вмешательств с использованием ультразвуковых датчиков, эндоскопов, лапароскопического и минилапаротомного инструментария. Однако анализ многих литературных данных свидетельствует, что уровень летальности при остром деструктивном панкреатите остается на высоком уровне. Причины неудовлетворительных результатов лечения деструктивного панкреатита заключаются в отсутствии рациональной тактики хирургического лечения на различных стадиях заболевания, в несвоевременном распознавании осложнений и, как следствие, запоздалом хирургическом вмешательстве на фоне развивающейся полиорганной недостаточности или в проведении необоснованных и обширных операций в случаях, когда можно использовать методы консервативной терапии и миниинвазивные технологии (Малиновский Н.Н. и соавт., 2000; Мс№ез Б. е1 а1. 1998; Оегуетз С. ег а1. 1999 и др.). В подобной ситуации поиск путей оптимизации хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, определяющей срочность, последовательность и объем лечебно-диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести физиологического состояния больного, является актуальным и приобретает важное практическое значение. В процессе данного научного исследования стояли следующие цели и задачи.
Цель исследования: Усовершенствование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, основанное на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания и направленное на улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Проанализировать лечебную тактику при остром деструктивном панкреатите, применявшуюся в клинике за период 1993-1997 гг., выявить ее позитивные и негативные стороны.
2. Внедрить в клиническую практику методы балльной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения деструктивного панкреатита на основе интегральных шкал.
3. Определить срочность, последовательность и объем различных методов хирургических вмешательств при остром деструктивном панкреатите с учетом тяжести физиологического состояния больного.
4. Определить значимость интенсивной комплексной терапии в предоперационной подготовке и лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.
5. Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, основанной на интегральной оценке степени тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания, во втором периоде наблюдений (1998-2002 гг.).
Научная новизна. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику усовершенствованная лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите, основанная на применении интегральных шкал оценки степени тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания. Это позволило интенсифицировать процесс лечения больных, дифференцированно и объективно подходить к выбору срока, вида операции и метода дренирования, а также улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.
Практическая значимость работы. Усовершенствована тактика лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на основе интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания по Ranson (1974) и APACHE II (1984); уточнены показания к хирургическому лечению острого деструктивного панкреатита, выбран оптимальный объем операций и методы дренирования сальниковой сумки и брюшной полости при различных формах панкреонекроза в зависимости от степени тяжести физиологического состояния больного. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите явилось значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова (2000, 2001,2002);
-ежегодной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (г. Якутск, 5-6 декабря 2002 г.);
-международном конгрессе «Практикующий врач» (1-4 октября 2002 г., г. Сочи, Дагомыс);
-Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению» (г. Якутск, 26-27 марта 2003 г.);
-Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 15-17 сентября 2003 г.);
-I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (10-11 декабря 2003 г., г. Якутск).
Апробация диссертации проведена на:
-совместной научно-практической конференции кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института Якутского государственного университета; Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); врачей хирургических и реанимационных отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи (Республиканская больницы №2-ЦЭМП) и Национального центра медицины (Якутск, 16 апреля 2003 г.).
Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в
12 опубликованных научных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения; иллюстрирована 47 таблицами, 1 диаграммой, 8 фотографиями. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 63 зарубежных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите"
выводы
1. Проведенный анализ результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в первом периоде (1993-1997 гг.) наблюдения выявил негативные стороны применявшейся лечебной тактики, основанной на клинико-морфологических критериях заболевания, что определялось высокой послеоперационной летальностью больных (59,2%).
2. Применение интегральных шкал для оценки тяжести физиологического состояния больного, прогнозирования тяжести течения деструктивного панкреатита позволяют определить сроки проведения оперативных вмешательств, объем и продолжительность интенсивной предоперационной терапии, а также выбрать вид операции и метод дренирования.
3. Абсолютными показаниями к операции при остром деструктивном панкреатите необходимо признать инфицированные формы панкреонекроза и прогрессирующее течение заболевания с обязательным учетом категории тяжести физиологического состояния больного.
4. Интенсивная инфузионно-медикаментозная терапия при остром деструктивном панкреатите, проводимая в предоперационном периоде является обязательным компонентом лечебной тактики, так как позволяет улучшить состояние различных звеньев гомеостаза и снизить степень операционно-анестезиологического риска.
5. Усовершенствованная лечебная тактика у больных острым деструктивным панкреатитом, основанная на применении интегральных шкал оценки ' тяжести физиологического состояния больных и прогнозирования тяжести течения заболевания, позволяет улучшить результаты хирургического лечения и снизить послеоперационную летальность почти в 2 раза (32,5%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выборе лечебной тактики больным с острым деструктивным панкреатитом необходимо учитывать категорию тяжести физиологического состояния больного по Ranson (1974) и APACHE II (1984), а также морфологические изменения в поджелудочной железе.
2. Больным с тяжелым течением инфицированного панкреонекроза и выраженной интоксикацией, интенсивная терапия должна проводится в условиях реанимационного отделения с динамическим контролем лабораторных и инструментальных показателей до стабилизации показателей гемодинамики.
3. При стерильных формах панкреонекроза должна проводится интенсивная терапия с динамическим контролем, оперативное лечение выполняется только при неэффективности проводимой терапии и нарастании категории тяжести физиологического состояния.
4. Применение малоинвазивных методов в комплексе с современными антибактериальными лекарственными препаратами позволяет значительно уменьшить возможность развития осложнений и избежать использования широкой лапаротомии при лечении больных с панкреатогенным абсцессом.
5. Выбор метода операции определяется формой деструктивного панкреатита и тяжестью физиологического состояния больного при инфицированном тотальном или субтотальном панкреонекрозе необходима широкая лапаротомия с «полуоткрытым» или «открытым» ведением больного.
6. Необходимым условием успешного оперативного лечения распространенных инфицированных форм деструктивного панкреатита является выбор «открытого» тактического режима (этапные санации) на первой операции с обязательным учетом категории тяжести физиологического состояния больного.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Аммосов, Владимир Гаврильевич
1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1974. - 168 с.
2. Алферов В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1993. - 18 с.
3. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин Н.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения // Сов. медицина. -1991.-№8.-С. 61-63.
4. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. 1989. - № 1. - С. 98-101.
5. Астафьев В.И., Пирожков В.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза // Панкреонекроз: (Диагностика, лечение): Респ. сб. научн. трудов. -М., 1987. С. 123-128.
6. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 62-68.
7. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 54-70.
8. Бабалич А.К., Фесенко В.П., Шулькин C.J1. и др. О хирургическом лечении острого панкреатита // Вестник хирургии. 1978. - № 12. - С. 22-24.
9. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Спиридонов Е.Г. Сравнительная оценка клинической эффективности сандостатина и октреотида в хирургической панкреатиологии // Хирургия. 2002. - № 10. - С. 50-52.
10. Белоусов С.С., Суслова Е.В., Трунова Е.М. Влияние ПОЛ и антиоксидантной терапии на фосфолипидную структуру мембран и бетаадренорецепторы у больных ИБС // Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия: Сб. науч. тр., Н. Новгород, 1998. С. 5-14.
11. Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангошвили Р.Ш. Деструктивный панкреатит. Киев: Здоровье, 1986. - 128 с.
12. Бенкс П.А. Панкреатит: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - 208 с.
13. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. -Новосибирск: Наука, 1982. 240 с.
14. Болдин Б.В., Казанцев Г.Б. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе // Панкреонекроз: (Диагностика, лечение): Респ. сб. научн. тр. М., 1987. - С. 5-6.
15. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. // IX Всеросс. съезд хирургов: Мат. съезда (20—22 сентября). -Волгоград, 2000. С. 19.
16. Будурова М.Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания: Автореф. . докт. мед. наук. -М., 2002. С. 46.
17. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. Деструктивный панкреатит современное состояние проблемы // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. -2000.-Т. 159.-№2.-С. 116-123.
18. Буянов В.М., Жадкевич М.М. Панкреатэктомия при остром панкреатите (Обзор литературы) // Вестн. хирургии 1979. - Т. 101. - № 3. -С. 108-113.
19. Буянов В.М. Хирургическое лечение острого панкреатита. (Дискуссия) // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 152.
20. Видмайер У., Рау Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 47-57.
21. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Красноярск; Зеленогорск, 1997. - 208 с.
22. Винник Ю.С. Острый панкреатит: патогенез, клиника, лечение: Автореф. д-ра мед. наук. Красноярск, - 2000. - 55 с.
23. Винник Ю.С. Применение электрохимических методов при остром панкреатите. М. - 2000. - 155 с.
24. Власов А.П., Подеров В.Н., Саушев И.В. Нарушения и коррекция гомеостаза при панкреонекрозе. // IX Всеросс. съезд хирургов: Мат. съезда (2022 сентября). Волгоград, 2000. - С. 25.
25. Гагушин В.А. Оперативное лечение панкреонекроза // Хирургия. -1991. -№ 2. С. 110-113.
26. Гагушин В.А. Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе при панкреонекрозе: Автореф. . канд. мед. наук. АМН СССР.-М.- 1988.
27. Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Вестн. хирургии. 1990. - № 8. - С. 126-128.
28. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова E.H. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом // Хирургия. -1988.- №2.-С.'73-76.
29. Гостищев В.К., Глушко В. А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. Приложение. - С. 134-135.
30. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // IX Всеросс. съезд хирургов: Мат. съезда (20-22 сентября). Волгоград, 2000. - С. 30-31.
31. Григорьев Е.Г., Колмаков С.А., Бойко Т.Н. Хирургия гнойных осложнений панкреонекроза // Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск, 20Ö0. С. 171-191.
32. Дадвани С.А., Шулутко А.М., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Анналы хирургии. 2000. - № 6 -С. 39-42.
33. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М., Темирсултанов Р.Я. Современные проблемы хирургии панкреатита // Анналы хирургической гапатологии. -1996. Т. 1. - С. 67-71.
34. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин M.JL Клинико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. -Киев, 1988.-С. 20-21.
35. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита // Тез. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 45^6.
36. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита // Хирургия. -1985. № 1. - С. 88-92.
37. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Цициашвили М.Ш. и др. Современные методы диагностики и хирургическая тактика при остром панкреатите // С.б. научн. трудов НИИ им. Н.В. Склифософского. М., 1986. -Т. 62.-С. 133-138.
38. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова МД. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы // IX Всерос. съезд хирургов: Мат. съезда, 20-22 сентября. Волгоград, - 2000. - С. 48.
39. Земсков B.C. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений // Дис. д-ра мед. наук. Киев, 1980. - 308 с.
40. Земсков B.C., Процюк A.B., Колесников Е.Б. Лапаростомия и плановые повторные операциии в комплексном лечении гнойного панкреатита // Вестник хирургии. 1988. - № 4. - С. 29-32.
41. Иманалиев М.Р. Панкреонекроз: диагностика и лечение по стадиям заболевания: Автореф. д-ра мед. наук. -М., 2001. С. 53.
42. Кадощук Т.А., Терентьев Г.В., Бондарук О.И. Новые аспекты диагностики и лечения деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. -С. 28-29.
43. Каншин H.H., Максимов Ю.М., Быстрицкий А.Л. Закрытое аспирационно-промывное дренирование абсцессов брюшной полости // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 84-86.
44. Козлов В.А. Новые предложения при оперативном лечении панкреонекроза// Тез. 5-го Всеросс. съезда хир. Свердловск, 1978. - С. 157-158.
45. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза по нашей методике // Там же С. 143.
46. Козлов К.К., Филиппов С.И. Лечение больных с деструктивными формами острого панкреатита с применением экстракорпоральных методов гемокоррекции // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Приложение. Т.1.-С. 143-144.
47. Колмаков С.А. Хиругическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита Дис. канд. мед. наук. Иркутск, 1992.
48. Короткий В.Н., Фурманенко Н.Ф., Теплый В.К. и др. Методы дренирования при хирургическом лечении острых панкреатитов // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 33-34.
49. Костюк Г.Я., Кадощук Т.А., Терентьев Г.В. и др. Резекция поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте // Клиническая хирургия. 1988. -№ 4. - С. 23-25.
50. Красногоров В.Б., Филин В.И., Веселов B.C. и др. Тактика хирурга при геморрагическом панкреатите // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 38-39.
51. Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Прогнозирование течения острого панкреатита // Вестник хирургии. 1985. - № 12. -С. 142-146.
52. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. - 32 с.
53. Кубышкин В.А., Клыкин А.Б., Шматов В.А. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита // Вестник хирургии. 1987. - № 9. -С. 131-135.
54. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 26-32.
55. Кузин М.И., Благовидов Д.С., Саркисов Д.С. Тотальная дуоденопанкреатэктомия // Хирургия. 1982. - № 6. - С. 17-21.
56. Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции // IX Всерос. съезд хирургов: Мат. съезда, 20-22 сентября. Волгоград, 2000. - С. 71.
57. Лаптев В.В., Газиев Р.К., Багаудинов Г.М. Внутриаортальные инфузии при деструктивном панкреатите // Хирургия. 1986. - № 2. -С. 77-82.
58. Лаптев В.В., Матрук Ю.М. Диагностическое значение компьютерной эхотомографии в распознавании форм пакнкреатита и их осложнений // Панкреонекроз: (Диагностика, лечение): Респ. сб. научн. трудов.-М., 1987.-С. 37-41.
59. Ларичев А.Б., Козлов А.Г. Вакуум-терапия в лечении деструктивного панкреатита // IX Всерос. съезд хирургов: Мат. съезда, 20-22 сентября. -Волгоград, 2000. - С. 73.
60. Левичев Э.А., Каверин А.М., Шишкин В.П. Тактика и исходы лечения острого деструктивного панкреатита в больнице с ограниченными ресурсами диагностики // Дальневосточный мед. журнал. 2002. - № 4. - С. 54—57.
61. Лещевкер В.М. Острые панкреатиты. Киев: Здоровье, 1978. - 144 с.
62. Лищенко А.И. Лечение абсцессов поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1989. -№ 8. - С. 33-35.
63. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - С. 46.
64. Лобода С.А. Обоснование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите: Дис. канд. мед. наук. - 1990. - 181 с.
65. Малиновский H.H., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. -2000.-№ 1.-С.4-7.
66. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза. // IX Всерос. съезд хирургов: Мат. съезда, 20-22 сентября. Волгоград, - 2000. - С. 80.
67. Михайлусов C.B., Лищенко А.Н. Закрытый метод лечения гнойных осложнений панкреатита // Современные проблемы хирургии: Сб. науч. раб.; T. 2.-М., 1993.-С. 42-43.
68. Мохнюк Ю.Н., Войтенко A.A., Заверный Л.Г. и др. Обоснование тактики раннего назначения оперативного лечения деструктивного панкреатите // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 43-44.
69. Мусаев Г.Х. Ультразвук в диагностике и хирургическом лечении осложнений панкреатита: Дис. канд. мед. наук. М., 1996.
70. Назаренко П.М., Мясников А.Д., Затолокин В.Д. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Киев, 1988. - С. 45-47.
71. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В. Диагностика и принципы лечения деструктивного панкреатита // Панкреонекроз: (Диагностика, лечение): Респ. сб. науч. тр.-М., 1987.-С. 3-8.
72. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия. 1988. - № 10. -С. 16-21.
73. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов C.B. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. -М, 1997. 169 с.
74. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1994. - 264 с.
75. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Иманалиев М.Р., Ширяев Д.В. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. № 1. -С. 41-46.
76. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., Юсупов A.M. Программированные санации забрющинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. -№ 1. - С. 53-55.
77. Пугаев A.B., Багдасаров В.В., Сирожитдинов К.Б. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите // Вестник хирургии. -1996; 1: С. 41-3.
78. Пугаев A.B., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 79-81.
79. Рубин . Г.В. Острый панкреатит (Клинико-лабораторное исследование). Автореф.:. канд. мед. наук. Саратов, 1999. - 23 с.
80. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. - 240 с.
81. Савельев B.C., Кубышкин В.А Хирургическая тактика при панкрео-некрозе // Клиническая хирургия. 1984. - № 11. - С. 54-58.
82. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клиническая хирургия. 1984. - № 11. - С. 43-44.
83. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия. 1988. -№9.-С. 72-79.
84. Савельев B.C., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза // Хирургия.- 1985.-№ 7.-С. 11-17.
85. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т 1. - С. 58-61.
86. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз // Анналы хирургии. 2000. - № 6 - С. 11-18.
87. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Лечебная тактика при панкреонекрозе. // IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда, 20-22 сентября. Волгоград, 2000. - С. 111-112.
88. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов
89. B.П., Пухаев Д.А. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. - № 51. C. 30-35.
90. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 56-59.
91. Сибуль У.Ф., Лутсувер A.C., Талихерм A.A. Восстановление трудоспособности после субтотального удаления поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1976. - № 2. - С. 140-141.
92. Сидоренко C.B., Яковлев C.B. Бета-лактамные антибиотики // Русский Медицинский Журнал. 1997. -№ 21. -Т.5. -С.1367-1381.
93. Смирнов Д.А. Лечение острого панкреатита // Хирургия. 1991. - № 5. -С. 156-164.
94. Старосек В.Н. Постнекротические осложнения панкреатита: Дис. . д-ра мед. наук. Симферополь, 1990. - 398 с.
95. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология. Руководство для врачей. Смоленск, - 1994. - С. 207.
96. Страчунский Л.С., Козлов P.C., Стецюк О.У., Розенсон О.Л. Проблемы выбора антибиотиков в конце 90-х годов // Клин. Фармакология и терапия. 1997. - Т. 6. - № 4. - С. 59-62.
97. Тамм Т.И., Назаренко Н.П. Метод интраоперационной объективизации объема панкреатнекрэктомии // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 56-57.
98. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф. Лечение больных острым деструктивном панкреатитом // Клиническая хирургия. 1985. - №. 11. - С. 8-11.
99. Тоскин К.Д., Беломар И.Д., Старосек В.Н Оментопанкреато-пексия один из важных компонентов "закрытого" метода хирургического лечения острого панкреатита // Клиническая хирургия. - 1980. - № 11. - С. 4—6.
100. Тоскин К.Д., Старосек В.А. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Клиническая хирургия. -1984.-№ 11.-С. 41-42.
101. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Абсцессы поджелудочной железы // Клин. хир. 1987. - № 11. - С. 20-23.
102. Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Беломар И.Д. Хирургическая тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреатита // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 59-60.
103. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. // Новый мед. журнал. 1997. -№3.-С. 10-13.
104. Филимонов М.И, Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит: Пособие для врачей / Под ред. Акад. В.С.Савельева. Москва, 2000. - 60 с.
105. Филин В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита // Вестник хирургии. 1982. - № 7. - С. 20-25.
106. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: (Руководство для врачей). JL, Медицина, 1982. - 248 с.
107. Филин В.И., Гидирим Г.П., Вашетко Р.В. и др. Осложнения и летальность при остром панкреатите // Хирургия. 1982. - № 6. - С. 92-95.
108. Филин В.И., Костюченко A.J1. Неотложная панкреатология. СПб.: Питер, 1994.-410с.
109. Филин В.Н., Красногоров В.Б., Гидирим П.П. О некросеквестрэкто-мии при тяжелых формах некротического панкреатита // Вестник хирургии. -1981.-№ 7.-С. 33-37.
110. Цацаниди К.Н., Пугаев A.B., Кадошук Ю.Т, Гудкова В.В. Профилактика и лечение осложнений острого панкреатита // Вестник хирургии. 1987. - № Ю. - С. 37-42.
111. Цацаниди К.Н., Пугаев Н.В., Федорко H.A. и др. Бежово-энергетическое обеспечение при лечении больных с острым панкреатитом // Хирургия.- 1988.-№6,-С. 116-121.
112. Чаплинский В.В., Гнатышак А.И. Острый панкреатит. М., Медицина, 1972.
113. Чумак М.Я. Острый панкреатит и его осложнения: Дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1982. -125 с.
114. Шаак Т.В., Зиневич В.П., Иванова P.M. // Опыт лечения больных острым панкреатитом // Вестник хирургии. 1980. - № 8. - С. 63-67.
115. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. Принципы дренирования ложа железы и желчного протока при остром панкреатите // Вестник хирургии. 1980. - №8. - С. 67-79.
116. Шалимов A.A., Земсков B.C., Шалимов С.А. и др. Хирургическое лечение острого панкреатита // Клиническая хирургия. -1982.-№ 4.-С. 1-5.
117. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наук. Думка, 1990. - 272 с.
118. Шапошников A.B., Федотов Л.И., Атоян Н.К. Хирургическое лечение острого панкреатита. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 66-67.
119. Ширяев A.B. Малоинвазивные методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон: Дис. канд. мед. наук. -М., 1998. 137 с.
120. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М., 2000. - 222 с.
121. Ярема И.В., Сильманович H.H., Шевченко В.П. Видеолапароскопические вмешательства при лечении панкреонекроза // IX Всерос. съезд хирургов: Мат. съезда, 20-22 сентября. Волгоград, 2000. - С. 136.
122. Aranha G.V., Prinz R.A., Greenlee H.B. Pancreatic abscess: an unresolved surgical problem//Am. J. Surg. 1982, 144: 534-538.
123. Baltazar E.J., Ranson J.H.C., Naidich D.P. et al. Acute pancreatitis: Prognostic value of CT//Radiology., 1985; 157(3): 767-772.
124. Baltazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis // Radiology., 1990; 174(2): 331-336.
125. Beger H.G. Operative management of necrotising pancreatitis: Necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of lesser sac // Hepato-Gastroenterol., 1991; 38(2): 129-133.
126. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis // Hepatogastroenterol., 1991; 38(2): 92-96.
127. Beger H.G., Buchler M, et al. Necrsectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: resalts of a prospective clinical trial//World J. Surg, 1988; 12(2): 255-262.
128. Beger H.J, Rau B.A. Necrosectomy and Postoperative Locale Lavage in Necrotizing Pancreatitis //Ann. Ital. Chir, 1995; 66: 209-215.
129. Birdsall C, Fiore-Loper N. How do you manage pancreatic sump tubes? //Amer. J. Nurs, 1987. 87(6): 770-771.
130. Block S, Maier W, Bittner R. et al. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedures versus clinical staging // Gut, 1986; 27(9): 1035-1042.
131. Bradley E.L. A fefteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis // Surg. Gynecol. Obstet, 1993; 17: 215-222.
132. Bradley E.L. An alternative approach to infected pancreatic necrosis // Infect. Surg, 1987; 206(4): 542-550.
133. Bradley E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis. September 11-13 1992; Atlanta.
134. Bradley E.L. Ill Later complications of Acute Pancreatitis // Current Surgical Therapy. Ed. J.L.Cameron. 5 ed. Mosby St. Louis 1995. P. 391-431.
135. Bradley E.L, Steinhaus E.P. Surgery in acute pancreatitis. The United States experience // Int. J. Pancreatol, 1991; 9: 67-73.
136. Buchler M.W., Gloor B, Muller C.A. et. al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, №5.-P. 619-626.
137. Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C. // Int. J. Pancreatology. 1999. -Vol. 25, №3.-P. 195-210.
138. Di Carlo V., Nespolia a., Chiesa R. et al. Hemodinamic and metabolic impairment in acute pancreatitis // World J. Surg., 1981; 5: 329-339.
139. Egginc W.F., Shatteker M.E., Obertop H. et al. The role of early surgery in the treatment of acute Hemorragic pancreatitis // Neth. J. Surg., 1984; 36(6): 6-9.
140. Frey C.F. Pancreatic pseudocysta operative strategy // Ann. of Surg. 1978; 188:652-662
141. Fugger R., Schultz F., Rogy M et al. Open approach in pancreatic necrosis: Laparostomies and preplanned revisions // World J. Surg., 1991; 15, N. 4: 516-521.
142. Fugger R., Scultz F., Rogy M. et al. Open aproach in pancreatic necrosis: Laparostomies and preplanned revisions//World J. Surg., 1991; 15: 516-520
143. Gerzof S.G., Banks P.A., Robbins A.H. et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography guided aspiration // Gastroenterol., 1987; 93(6): 1315-1320.
144. Gerzof S.G., Banks P.A., Spechler SJ. et al. Role of guided percutaneous aspiration in early diagnosis of pancreatic sepsis (abstract) // Dig. Dis., 1984; 29(10): 950.
145. Gumuste V., Dave P., Sereny G. Serum lipase: a better test to diagnose acute alcoholic pancreatitis // Am. J. Med., 1992; 92: 239-242.
146. Gunz M., Caron-Poitreau C., Vialle M. et al. Comparision between computed tomografic, histologic and surgical dates in acute pancreatitis // World J. Surg., 1981; 5(3): 437.
147. Harbrecht P.J., Garrison H., Fry D.E. Early urgent relaparotomy // Arch. Surg., 1984; 119:369.
148. Heij H.A., Veen H.F., Eggink W.F. et al. Timming of surgery for acute biliary pancreatitis//Am. J. Surg., 1985; 149: 371-374.
149. Hiatt J.R., Fink A.S., King W., Pitt H.A. Percutaneous aspiration of peri-pancreatic fluid collections: a safe method to detect infection // Surgery., 1987; 101(5): 523-530.
150. Ho H.S., Frey C.F. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg 1997; 132: 487-93.
151. Hundnees E.S., Robb B.W., Seeskin C. // Amer. Coll. Surg. 2002. -Vol. 194.-P. 740-745.
152. Imrie C.W. Prognosis of Acute Pancreatitis // Ann. Ital. Chir., 1995; 66(2): 187-189
153. Kim U., Shen H.Y., Bodner B. Timming of surgery for acute galstone pancreatitis //Am. J. Surg., 1988; 156(5): 393-396.
154. Knaus W. et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit Care Med, 1985; 13:818-829.
155. Kriwanec S., Armbruster C., Beckerhinn P. at al. Improved results after aggressive treatmentof colonic involvment in necrotisisng pancreatitis // Hepatogas-troenterol., 1997 Jan-Feb; 44(13): 274-8
156. Maclean, N. // The role of the surviving pancreas in late fatalites of acute pancreatitis. British Journal of Surgery., 1977; 64: 345-346
157. Marks J.N. Intensive medical treatment of severe acute pancreatitis // World J. Surg., 1981; 5(6): 348-350.
158. McNees S., Van Sonnenberg T., Goodacre B. // The Pancreas. Oxford, 1998.-Vol. l.-P. 650-655.
159. Miller T.A., Lidenauer S.M., Frey J.C. Pancreatic abscess // Arch. Surg., 1974; 108(4): 545-551.
160. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial cost. Gut 1998; 42: 886-91.
161. Nordback I.H., Auvinen O.A, Pessi T. et al. Determining necrosis in necrotising pancreatitis // Br. J. Surg., 1985; 72: 225-227.
162. Nordback I.H., Auvinen O.A. Long-term resalts after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg., 1985; 72: 687-689.
163. Nordback J., Paajanen H., Sand J. Prospective evaluation of a treatment in patients with severe acute necrotizing pancreatitis // Eur. J. Surg., 1997 May; 163(5): 357-64
164. Nordesqaard A.G., Wilson S.E., Williams R.A. Early computerized tomography as a predictor of autcome in acute pancreatitis // Amer. J. Surg., 1986; 152: 127-132.
165. Powell J.J., Campbell E., Johnson C.D., Siriwardena A.K. Survey of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis in the UK and Ireland. Brit J Surg 1999; 86(3): 320-2.
166. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis Brit J Surg 1998; 85: 582-7.
167. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment//Clin. Gastroenterol., 1984; 13(9): 843-863.
168. Ranson J.H.C. Conservative surgical treatment of acute pacreatitis // World J. Surg., 1981; 5(3): 351-359.
169. Ranson J.H.C. Early operative management of acute pancreatitis. // Current Surgical Therapy. Ed. J.L.Cameron. 5 ed. Mosby St. Louis 1995. P. 13-37.
170. Richard W.S., Scorill W., ShinB., Reed W. Acute renal failure associated with increased intra-abdominal pressure // Ann. Surg., 1983; 1997.
171. Sarr M.G., Nagorney D.M., Mucha P.J. et al. Acute necrotizing pancreatitis: management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridment and delayed primary wound closure over drains // Brit. J. Surg, 1991; 78(5): 576-581.
172. Sarr M.G, Nagorney D.M, Mucha PJr. et al. Acute necrotising pancreatitis: management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridment and delayed primary wound closure over drains // Br. J. Surg, 1991; 78: 576-59-81.
173. Schein M. Planned reoperations and open management in acute critical intra-abdominal infections: Prospective experience in 52 cases // World J. Surg, 1991; 15(4): 537-545.
174. Schroder T., Sainio V., Kivisaari L. et al. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis. Aprospective randomized trial. // Ann. Surg., 1991; 214: 663-666.
175. Smadja C., Bismuth H. Pancreatic debridement in acute necrotizing pancreatitis: An obsolete procedure? // Br. J. Surg., 1986; 73(5): 408-410.
176. Sons H.U. Resalts of surgical treatment for acute pancreatitis // Int. Surg., 1989; 74(4): 211-218.
177. Steinberg W.M., Goldstein S.S., Davis N.D. et al. Diagnostic assays in acute pancreatitis: a study of sensitivity and specifity // Ann. Intern Med., 1985; 102: 576-580.
178. Stone H.H., Strom P.R., Millia\ns R.J. Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing // World J. Surg., 1984; 8(3): 340-345.
179. Torres W.E., Clements J.L., Sones P.J. et al. Gas in the pancreatic bed without abscess//AJR, 1981; 137(6): 1131-1133.
180. Van Sonenberg E., Wittich R., Casola G., et al. Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: Exp. in 101 cases //Radiology, 1989; 170:757-761.
181. Vauthey J.N., Lerut J. An "open-closed" technique the treatment of ne-crotizing pancreatitis//Am. J. Surg., 1993; 165: 277-281.
182. Warshaw A.L. Role of surgery in the management of acute pancreatitis // World J. Surg., 1985; 5(3): 366-367.
183. Watts, G.T. Total pancreatectomy for fulminant pancreatitis // Lancet ii., 1963; 384.
184. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis. J Antimicrob Chemoter 1998; 41 (suppl. A): 51-63.