Эпидемиологические аспекты конъюнктивитов новорожденных

Сорокина, Оксана Альбертовна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические аспекты конъюнктивитов новорожденных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сорокина, Оксана Альбертовна Омск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологические аспекты конъюнктивитов новорожденных

На правах рукописи

СР,

Сорокина Оксана Альбертовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНЪЮНКТИВИТОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2008

003459257

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

(Главное военно- медицинское управление Министерства обороны РФ)

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна

(ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего про-фессионатьного образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «22» января 2009 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (644043, г Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доцент

Готвальд Р.Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гнойно-септические заболевания новорожденных - одна из наиболее сложных проблем здравоохранения (Семина H.A., 2007, Зуева Л П., 2006, Бусуск Г.П, 2006; Обухова Т М , 2006) В неонатальном периоде течение любого инфекционного процесса, даже локального, опасно своими осложнениями и генерализацией (Акимкин В Г. 2007; Лубяная С С., 2003, Вдовиченко ЮП, 2001). Конъюнктивиты устойчиво занимают лидирующее место в структуре ГСИ новорожденных после омфалитов и характеризуются высокой частотой распространения. По разным оценкам инфекция конъюнктивы развивайся у 4-16 из 100 живорожденных детей (Кулаков В.И., 2004, Майчук Ю.Ф, 2004)

Проблема конъюнктивитов новорожденных тесно связана с проблемой внутриутробного инфицирования, прежде всего, возбудителями ИППП. По данным ВОЗ (Охапкин М В., 2004) частота только хламидийных конъюнктивитов составляет 14 на 1000 новорожденных Отечественные исследователи считают, что каждый 25-ый ребенок уже рождается с конъюнктивитом (Мочалова Е.В, 2008).

Конъюнктивиты новорожденных наносят существенный медицинский и социальный ущерб, так как с развившимися после этих инфекций осложнениями связаны серьезные проблемы здоровья и инвалидизации населения (Семина Н А, Ковалева Е.П., 2006) Особую актуальность имеет обеспечение качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи детям в акушерских стационарах, поскольку виутриболышчные конъюнктивиты новорожденных не имеют существенной тенденции к снижению (Зуева Л.П., 2005). Присоединение инфекции конъюнктивы приводит к удлинению сроков пребывания в стационаре в среднем на 1,8 дня, что означает увеличение затрат на их лечение на 15-20% (Майчук Ю.Ф., 2004).

К настоящему времени в изучении проблемы конъюнктивитов достигнуты определенные успехи, однако остаются недостаточно исследованными закономерности формирования заболеваемости, колонизации конъюнктивы плода и новорожденного, роль отдельных видов микроорганизмов в развитии офтальмии у младенцев. Отсутствуют критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики различных типов инфицирования новорожденных, в первую очередь, внутриутробного и внутрибольничного.

Многоаспектность проблемы, актуальность ее для акушерских стационаров требуют изучения особенностей эпидемического процесса, обоснования критических параметров, наиболее полно характеризующих его состояние, позволяющих эффективно осуществлять эпидемиологический надзор и контроль за конъюнктивитами новорожденных, разработки мер профилактики

Цель исследования - научное обоснование оптимизации эпидемиологического надзора за конъюнктивитами новорожденных для снижения заболеваемости, обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи новорожденным в акушерских стационарах.

Задачи исследования

• Выявить закономерности формирования заболеваемости конъюнктивитами новорожденных в акушерском стационаре.

• Изучить закономерности колонизации конъюнктивы новорожденных микроорганизмами и роль отдельных видов в развитии офтальмии.

• Изучить факторы риска заболеваемости конъюнктивитами новорожденных и особенности механизма передачи инфекции.

• Разработать критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутриболымчного инфицирования.

• Обосновать критические параметры эпидемического процесса для эпидемиологического надзора за внутрибольничными конъюнктивитами новорожденных.

• Оптимизировать подходы к антиинфекциопной защите медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре.

Научная новизна исследования

Впервые на основе выявленных закономерностей формирования заболеваемости конъюнктивитами новорожденных, колонизации конъюнктивы, научно обоснованы критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутриболь-ничного инфицирования. Выявлены особенности путей и факторов передачи, риск развития конъюнктивитов. Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить эффективный надзор и контроль внутрибольничных конъюнктивитов новорожденных На основе полученных новых данных оптимизированы подходы к антиинфекционной защите медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиипфекционной защиты медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре, разработать критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутрибольничного инфицирования, интегрировать разработанные меры в общую систему профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области «29» сентября 2008 г. и введены в действие методические рекомендации, подготовленные в рамках настоящего исследования: «Эпидемиологические аспекты внутриутробных инфекций новорожденных» ~

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за конъюнктивитами новорожденных в акушерских стационарах Кемеровской области, Красноярского края, г Новосибирска, а также в учебный процесс кафедры эпидемиологии и факультетской педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость конъюнктивитами новорожденных в акушерском стационаре определяется внутриутробным инфицированием конъюнктивы, свойствами основных возбудителей, степенью антиинфекционной защиты медицинских технологий.

2. Ведущими факторами риска развития конъюнктивитов новорожденных являются оказание реанимационной помощи в родильном зале, переношенная беременность, наличие инфекций мочеполовой системы у беременных женщин, длительность пребывания в акушерском стационаре.

3 Определяющими критериями дифференциальной диагностики типа инфицирования конъюнктивы являются, срок развития конъюнктивита; идентичность возбудителя материнскому штамму, гистологическая характеристика состояния последа, наличие клинических признаков внутриутробной инфекции у новорожденного Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов. микробиологов и наразитоло! ов (Кемерово, 2008г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профнтактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г.), Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенной микрофлорой» (Москва, 2007г), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2, моноавторских статей - 2. Объем и структура диссертации Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 3 таблицами, 33 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Библиографический указатель содержит 295 источника, в том числе 92 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120 0511051, фрагмент 13 Личный вклад

Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования Автор организовала и лично принимала участие в сборе исходных данных, разработала алгоритм анализа информации. При непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провела статистическую обработку, концептуальный анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методические рекомендации, сформулировала основные положения, выводы диссертации и подготовила диссертационную работу. В сборе первичных материалов оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений, Роспотребнадзора. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение эпидемиологических особенностей конъюнктивитов новорожденных проводилось на базе типового 50-коечного акушерского отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» г. Междуреченска В материалы исследования включены сведения об неходах 11628 родов за период с 1998 но 2007 г.г., анализ 1400 .медицинских карт развития ребенка с целью активного выявления признаков конъюнктивита Для изучения структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводился анализ 469 случаев конъюнктивитов новорожденных Информационное обеспечение эпидемиологического надзора за конъюнктивитами новорожденных включало } чег и регистрацию не только манифестных, но и донозологических форм (слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы, колонизация конъюнктивы эпидемически опасными возбудителями при отсутствии клинических проявлений). Распространение внутрибольничных инфекций среди новорожденных изучали с помощью бактериологического мониторинга за проведением 1256 врачебных манипуляций у новорожденных в акушерском стационаре.

Для оценки источников, факторов и путей передачи инфекции, оценки акушерского стационара как специфической экологической системы исследовали стерильность 3198 проб различных материалов (1998-2007г.г ), 1324 смывов с объектов внешней среды стационара (1998-2007г.г). При бактериологическом мониторировании различных медицинских манипуляций исследовано на стерильность 1340 проб, 1013 смывов с различных точек внешней среды, 327 проб из внешней среды палат интенсивной терапии новорожденных, 368 проб в палатах «Мать и дитя», 860 проб различных растворов лекарственных препаратов. С целью изучения скорости формирования и распространения госпитальных штаммов исследовали микрофлору кишечника 986 новорожденных Изучалась внутриутробная и постнатальная колонизация конъюнктивы 10574 новорожденных, микрофлора носа и влагалищного локуса 10342 рожениц и родильниц, а также микрофлора кожи и носа 67 человек из числа персонала. Резистентность к различным антимикробным средствам изучена у 2687 штаммов возбудителей.

В соответствии с поставленными задачами при выполнении данной работы использован комплексный подход, включавший методы оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, проспективного наблюдения с мониторингом донозологических форм, эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т ч. метод бактериологического мониторирования), молекулярно-генетический (полимеразно-цепной реакции) и статистические методы исследования. Статистическая обработка полученных данных проведена традиционными методами с использованием программных продуктов фирмы Microsoft: Word v.7 0, Excel v.5.0 для Windows-2000, статистический пакет STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Всего был зарегистрирован 571 случай ГСИ у новорожденных, из них 469 (82,14%) - конъюнктивитов. Средний уровень суммарной заболеваемости ГСИ составил 49,11 ±2,0, конъюнктивитами - 40,33±1,82 случаев на 1000 новорожденных, родившихся живыми. В 132 случаях (28,14%) манифестацию конъюнктивитов наблюдали в акушерском отделении, в 337 (71,86%) - после выписки. Средний показатель заболеваемости конъюнктивитами в

акушерском стационаре составил 11,35+0,98%о, после выписки - 28,98 ± 1,56%о (соотношение 1: 2,5)

Для проведения дифференциальной диагностики внутриутробного и внутриболь-ничного инфицирования конъюнктивы новорожденного нами были выбраны следующие критерии: срок развития конъюнктивита, идентичность возбудителя материнскому штамму, гистологическая характеристика состояния последа, наличие клинических признаков внутриутробной инфекции у новорожденного.

При развитш! конъюнктивита в первые сутки жизни ребенка, врожденном конъюнктивите, идентичности возбудителя материнском}' штамму, выделении в качестве этиологического фактора возбудителя ИППП устанавливался внутриутробный тип инфицирования. Определение возбудителей ИППП проводили методом ПЦР, трихомонады и гонококки, кроме того, определялись в окрашенном мазке отделяемого с конъюнктивы при условии, что количество лейкоцитов в поле зрения было не менее 10 и присутствовала слизь

При подозрении на виутрибольничный тип инфицирования в случае развития конъюнктивита в первые сутки жизни новорожденного или при выявлении специфического возбудителя проводилось эпидемиологическое расследование При невозможности установления типа инфицирования определяющим был срок развития конъюнктивита в течение 7 дней после выписки - внутриболышчный, позднее - домашнее инфицирование.

При постановке эпидемиологического диагноза внутрибольничного инфицирования конъюнктивы новорождениого принимали во внимание отсутствие данных за внутриутробное инфицирование, одномоментное или последовательное, в пределах одного инкубационного периода, развитие двух случаев заболевания новорожденных, в том числе, когда один из случаев имел другую, кроме конъюнктивита, нозологическую форму, но был вызван идентичным штаммом микроорганизма; выделение возбудителя, имеющего признаки идентичности циркулирующему госпитальному штамму.

В случае развития заболевания спустя 7 дней после выписки из акушерского стационара и до конца периода новорожденности при условии исключения внутриутробного и внутрибольничного инфицирования, диагностировали инфицирование в домашних условиях. Кроме того, мы наблюдали случаи развития конъюнктивита в более ранние сроки после выписки из родильного отделения в результате воздействия на конъюнктиву новорожденного в домашних условиях различных травмирующих факторов Такие случаи также расценивались нами как домашнее инфицирование.

Таким образом, в структуре конъюнктивитов новорожденных за период наблюдения внутриутробные случаи составили 56,08%, внутриболышчные - 10,45% и с домашним инфицированием - 33,47% (соотношение 5,4 : 1. 3,2). Внутриутробные конъюнктивиты регистрировались с частотой 22,62±1,38%о, внутрибольничные - 4,21±0,60%о, домашние -13,50±1,07%о.

Многолетняя динамика заболеваемости не имела выраженной тенденции. Резко выделяющиеся максимальные и минимальные значения показателей были исследованы с помощью критерия Шовене. Полученные результаты (11=1,43; 1ю=1,63) свидетельствовали о том, что за анализируемый 10-летний период резких спадов и подъемов заболеваемости, связанных с действием случайных факторов не было. При стабильной динамике общей заболеваемости конъюнктивитами новоровденных за период с 1998 по 2007 годы была выявлена уме-

репная тенденция к снижению заболеваемости стафилококковыми конъюнктивитами и выраженная тенденция к увеличению заболеваемости специфическими конъюнктивитами (р<0.001) Годовой темп снижения заболеваемости стафилококковыми конъюнктивитами составил -1,66%, а всего за период наблюдения - 26.01% Заболеваемость новорожденных специфическими конъюнктивитами увеличилась за 10 лет в 4,7 раза при темпе прироста показателя па 7,24% в год.

Среднемесячное распределение случаев заболеваний за изучаемый десятилетний период характеризовалось наличием значительных подъемов и спадов (коэффициент колебаний показателя заболеваемости -20,39%) Разложение общей дисперсии выявило, что основной причиной различия среднемесячных уровней заболеваемости за изучаемый период времени являлись случайные колебания Различия по р-критерщо Фишера показали, что влияние и тренда, и сезонных колебаний в из} чаемом периоде не были существенными. Во внутригодовой динамике заболеваемости специфическими конъюнктивитами была выявлена умеренно выраженная весенне-летняя сезонность. Сезонно действующие причины проявляли себя в большей степени в марте, когда индекс сезонности составлял 231,08%

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости конъюнктивитами новорожденных в наблюдаемом акушерском стационаре по дням жизни ("/о;,)

Распределение сроков появления случаев заболевания по дням жизни новорожденных (рис. 1) выявило, что максимальные уровни заболеваемости отмечались в 1-ые и 6-7-ые сутки жизни (3,53±0,55%о и 3,27±0,53%о соответственно). В первые три дня жизни частота конъюнктивитов снижалась в 3 раза до 1,20±0,32%о С 4-х суток начинался рост сначала до 2,24±0,44%о, а затем на 6-е сутки - до 3,27±0,53%о. С 1-х по 28-е сутки жизни заболеваемость снижалась на 90,37% (до 0,34±0,17%о).

Средняя длительность пребывания новорожденных в роддоме за изучаемый период составила 5,5 койко-дней. Уровень заболеваемости новорожденных конъюнктивитами в первый день после выписки из акушерского стационара был в 1,5 раза выше, чем при рождении (5,25±0,67%о). В течение первых двух недель наблюдался наибольший еженедельный темп

снижения - в 4 раза (1,29±0,33%о на 7-ые сутки после выписки и 0,43±0,19%о на 14-ые), в последующие дни снижение было незначительным

Установлено, что средний инкубационный период внутриутробных конъюнктивитов составлял 3 суток, а внутрибольничных - 4 суток Циклический характер снижения заболеваемости обусловлен тем, что микрофлора, колонизировавшая кожу и слизистые ребенка в родильном отделении, поддерживала инфекционный процесс после выписки из него

В первые трос суток жизни новорожденных веду щей этнологической причиной конъюнктивитов являлась специфическая микрофлора Показатель заболеваемости конъюнктивитами, обусловленными специфической микрофлорой, был в 2,2 раза выше по сравнению с заболеваемостью стафилококковыми конъюнктивитами и в 8,6 раз выше по сравнению с конъюнктивитами, вызванными грамотрицателыюй микрофлорой. На четвертые сутки жизни новорожденных произошла смена ведущего возбудителя конъюнктивитов - к этому моменту стремительно возросла доля стафилококков С 4-х по 9-ые сутки жизни новорожденных показатель заболеваемости стафилококковыми конъюнктивитами вырос более чем в 2 раза и достиг своего максимального значения за весь период новорожденное™ - 1.89±0,40%о Начиная с 10-х суток жизни новорожденныч происходило снижение заболеваемости, особенно выраженное - в четыре раза - в первые четыре дня: с 1,63±0,37%о до 0,43±0,19%о. Заболеваемость конъюнктивитами, вызванными грамотрицательной микрофлорой, за весь период новорожденное™ была невысокой и не превышала уровня 0,26^0,13%о. На 2-ыс-З-и сутки жизни новорожденных показатель заболеваемости грачотрицательными конъюнктивитами достиг своего максимума, что свидетельствовало в пользу внутриутробного инфицирования. Снижение заболеваемости в последующие дни жизни сменилось новьм подъемом до максимальных значений на 7-ые сутки и на этом уровне сохранялась на протяжении 4-х суток. Начиная с 14 дня периода новорожденное™, регистрировались преимущественно стафилококковые конъюнктивиты, значение других возбудителей в развитии конъюнктивитов стало исчезающее мало

Не установлена зависимость заболеваемости от пола новорожденного и веса при рождении у полновесных детей (свыше 2000 г). Максимальный риск развития конъюнктивитов наблюдался у новорожденных, нуждавшихся в проведении реанимационных мероприятий при рождении (RR=3,86) и размещении в ПИТ (RR=2,8). Другими факторами риска являлись ИМВП или кольпитов у матерей (RR=2,28), переношенная беременность (RR=2,18), возраст матери до 30 лет (RR=1,95), длительность пребывания новорожденных в акушерском стационаре более 3 суток (RR=1,64).

В структуре возбудителей конъюнктивитов новорожденных преимущественное значение имели стафилококки (64,33%) с ведущей ролью коагулазонегативных видов, трихомо-нады (17,04%), хламидии, микоплазмы и уреаплазмы (7,90%) . В 5,19% случаев этиология конъюнктивита не была установлена. Таким образом, каждый 4-ый конъюнктивит был вызван возбудителями ИППП. Показатель заболеваемости новорожденных конъюнктивитами, вызванными коагулазонегативными стафилококками, составил 16,34±1,18%о; золотистым стафилококком - 4,90±0,64%о; трихомонадами - 5,93±1,90%о, хламидиями 2,24±0,44%о; мико-плазмами и уреаплазмами - 0,52±0,21 %о; грамотрицательными аэробными палочками -1,29±0,33%о; стрептококками - 0,69±0,24%о, энтерококками - 0,60±0,23%о.

Многолетняя динамика стафилококковых конъюнктивитов отражала общую динамику заболеваемости конъюнктивитами новорожденных.

В течение периода наблюдения конъюнктивиты, вызванные энтерококками, регистрировались в отдельные годы в 2001, 2004 и 2006 г.г Максимальная частота их распространения наблюдалась в 2004 г. (4,01±1,79%о), когда средний многолетний уровень был превышен в 6,7 раза. В остальные годы заболеваемость составляла не более 0,87%о Исследование показателя заболеваемости энтсрококковыми конъюнктивитами в 2004г. по критерию Шовене подтвердило, что он являлся «резко выделяющимся» в ряд> аналогичных среднегодовых показателей и был связан с действием случайных причин Однако скрытой венышечной заболеваемости расчетным путем выявлено не было, как не было установлено и эпидемиологической связи между случаями заболеваний.

Максимальный уровень заболеваемости клебсиеллезными инфекциями был выявлен в начале изучаемого периода в 1998 г и составил 3.11±1,49 %о. В последующем единичные клеб-сиеллезные конъюнктивиты регистрировались в отдельные годы (2001, 2005 г.г.).

Многолетняя динамика заболеваемости новорожденных хламидийными конъюнктивитами не имела эпидемических циклов и характеризовалась выраженной тенденцией к росту (р<0,01) За десятилетний период уровень заболеваемости увеличился в 2 раза с 4,14±2,07%о до 8,05±2,54%о (р<0,05). В 2007 г. каждый пятый конъюнктивит новорожденного был хламидийной этиологии Особый интерес, на наш взгляд, представляет многолетняя динамика заболеваемости новорожденных конъюнктивитами трихомонадной этиологии Три-хомонадные конъюнктивиты регистрировались ежегодно в течение всего периода наблюдения. В начале периода наблюдения (1998г.) уровень заболеваемости составлял 8,28±2,92%о, в конце периода наблюдения (2007г.) - 13,40±3,33%о. Каждый четвертый конъюнктивит новорожденного был вызван трихомонадами, а, в целом, каждый второй имел специфическую этиологию.

Изучение резистентности к антибиотикам Staphylococcus aureus et epidermidis, выделенных с конъюнктивы больных новорожденных выявило, что коэффициент неоднородности Staphylococcus epidermidis составил 0,80, все штаммы характеризовались полирезистентностью к антибиотикам, доля MRSE - 62,5%. В 13,04% случаев заболеваний, вызванных Staphylococcus epidermidis, с высокой долей вероятности можно было предполагать внутри-больничное инфицирование. Чувствительность к антибиотикам у Staphylococcus aureus была значительно выше, MRSA не выделялись. Внутрибольничное инфицирование было установлено в 16,0% случаев конъюнктивитов, вызванных Staphylococcus aureus. Таким образом, суммарная доля внутрибольничных стафилококковых конъюнктивитов составила 14,08%.

С целью изучения уровня колонизации конъюнктивы новорожденных специфической микрофлорой при рождении (хламидиями и уреаплазмами) в течение 30-дневного периода у 80 новорожденных (42 матьчика и 38 девочек) сразу после рождения выполняли соскоб с конъюнктивы. Исследование проводили методом ПЦР. Частота колонизации конъюнктивы новорожденных в момент рождения указанной специфической микрофлорой составила 200,00±44,72 на 1000 новорожденных, в том числе хламидиями - 125,00±36,98 на 1000, уреаплазмами - 112,50±35,33 на 1000. Показатель колонизации конъюнктивы трихомонадами по результатам цитологического анализа достигал 62,50±27,06 на 1000. В данном наблюдении воспалительный процесс в конъюнктиве был вызван хламидиями в каждом 10-м случае колонизации, уреаплазмами, так же как и трихомонадами, - в каждом 5-м Врожденные специфиче-

ские конъюнктивиты у колонизированных новорожденных регистрировались с частотой 18,75 случаев на 100

Для установления распространенности специфической микрофлоры в группе беременных с факторами риска (кольпит, пиелонефрит, аднексит) было обследовано 409 женщин. Частота инфицирования Chlamydia trachomatis составила 127.6=е18,2 на 1000 беременных из группы риска, Mycoplasma hominis - 217,4±43,0 на 1000, Ureaplasma urcalyticum - 398,1±47,1 на 1000, Trichomonas vaginalis - 147,1=60,7 на 1000

Колонизация конъюнктивы новорожденных бактериальной микрофлорой при рождении изучалась у 5145 детей, родившихся через естественные родовые п>тн, и у 646, родившихся оперативным путем Частота колонизации в первой группе новорожденных была очень высокой и составила 810,46±5,26 на !0и0, во второй - в 2,6 раза ниже (313,54±22,6156о) Видовой спектр выделенной микрофлоры не зависел от способа родоразрешения. Однако, в группе детей, родившихся оперативным путем, частота колонизации конъюнктивы эпидермальным стафилококком была ниже в 2,3 раза (144,89±17,15%о), золотистым стафилококком - в 1,49 раза (11,86±2,09%о), энтерококками - в 2,6 раза (33,25±8,74%о), стрептококками - в 2 раза (20,83i6,56%o), а кишечной палочкой - в 10 раз (21,38±7,05%о) Таким образом, стафилококки, стрептококки и энтерококки колонизировали конъюнктиву новорожденных как антенатально, так и интранатально, а кишечная палочка - преимущественно интранатально.

Анализ распространенности в популяции стафилококков, колонизирующих конъюнктиву новорожденного, метициллинрезистентных штаммов выявил, что эти микроорганизмы составили пятую часть всех стафилококков Метициллинрезистентные формы коагулозонега-тавных стафилококков наблюдались с частотой 24,71±6,27 на 100 выделенных штаммов, а Staphylococcus aureus - 5,22±1,59 на 100. Наибольшая частота метициллинрезистентных форм была выявлена в группе Staphylococcus wameri - 44,12^6,32 на 100; в группе Staphylococcus haemolyticus она составила 38,67±5,21 на 100 и 20,23±4,56 на 100 исследованных штаммов - в группе Staphylococcus epidermidis

Интересным фактом явились внутригодовыс колебания частоты колонизации конъюнктивы новорожденных бактериями. Период интенсивной колонизации сменялся периодом более низкой колонизации и наоборот При этом частота колонизации в каждый последующий период достоверно отличалась от частоты колонизации в предыдущий период. Установлено соответствие (х2=13,75; р<0,01) между колонизацией конъюнктивы и сезонными индексами заболеваемости новорожденных конъюнктивитами в различные периоды года

Для установления роли медицинского персонала как источника инфекции, нами было проведено проспективное наблюдение за колонизацией Staphylococcus aureus слизистой оболочки передних отделов носа 63-х сотрудников с интервалом в 4 недели. Исследование проводилось в июле-августе при минимальном уровне заболеваемости населения острыми респираторными инфекциями, но при выявлении первых признаков ухудшения эпидемической ситуации в родильном отделении, вызванной Staphylococcus aureus. При первом обследовании носи-тельство было выявлено у каждого четвертого сотрудника (26,09±9,16 случаев на 100 сотрудников), при этом в каждом втором случае колонизации - MRS А У 10% новорожденных в это время регистрировались экзогенные внутрибольничные инфекции, вызванные идентичными штаммами.

Повторное двукратное (с интервалом в 3-4 дня) обследование персонала было проведено через 4 недели после коррекции системы антиинфекционной защиты медицинских технологий и дезинфекционных мероприятий и фагировании внешней среды в отделении Санация выявленных при первом обследовании носителей среди персонала не проводилась Частота выделения Staphylococcus aureus составила 2.56 случаев па 100 исследований. MRSA не были выделены Количество носителей среди персонала сократилось в 3 раза (р<0.05), при этом не было зарегистрировано ни одного случая продолжающегося носительства. а также внутриболыгич-ных инфекций у новорожденных

Исследование микрофлоры кожи рук медицинского персонала при проведении утреннего осмотра новорожденных выявило колонизацию различной микрофлорой в 40,39±8,34 случаев на 100 исследований. У врачей-неонатологов она была в 1,7 раза выше, чем у медицинских сестер и составила соответственно 63,64±14,50 и 38,24±8.33 случаев на 100 исследований Коагулазонегативные стафилококки выделялись с частотой 19,23^5,50, Staphylococcus aureus -15,39±5,00, грамотрицательные аэробные палочки - 5,77± 2,01 на 100 исследований. Соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры составило 6,7 : 1 Микрофлора, контаминировавшая руки медицинского персонала, сохранялась от 15 минут до 1 часа при несоблюдении персоналом технологии мытья рук. Риск колонизации конъюнктивы новорожденных через руки медперсонала при утреннем осмотре достигал 42,86±18,70 случаев на 100 новорожденных (р<0,01) Исследование, проведенное после внедрения современной технологии обработки рук, выявило снижение частоты микробной колонизации кожи рук персонала в 10 раз (4,35 случаев на 100 исследований, р<0,01 ) Заболеваемость новорожденных конъюнктивитами при этом сократилась с 65,76 до 41,22%о, (р<0,01 ).

С целью изучения процесса колонизации у новорожденных и родильниц в наблюдаемом акушерском стационаре мы провели бактериологический мониторинг в 20 парах мать-новорожденный с момента родов и до выписки. У рожениц/родильниц оценивалось носитель-ство Staphylococcus aureus на слизистой оболочке передних отделов носа и на коже груди, у новорожденных - в конъюнктивальном мешке и на слизистой оболочке передних отделов носа. Каждая третья родильница при поступлении в акушерское отделение была колонизирована золотистым стафилококком, и/или метициллинрезистснтным эпидермальным стафилококком. Внутриутробная колонизация Staphylococcus aureus конъюнктивы глаз и слизистой носа новорожденных, рожденных от матерей-носителей, наблюдалась в каждом 4-м случае, Staphylococcus epidermidis - в каждом третьем. Риск колонизации исследуемых лохусов новорожденного и родильницы в акушерском стационаре Staphylococcus aureus был одинаков и составил 10 случаев па 100 Риск колонизации новорожденных Staphylococcus epidermidis был в 3 раза выше, при этом У: новорожденных перед выпиской были колонизированы MRSE. В течение одного месяца в акушерском стационаре коэффициент неоднородности резистенс-типов золотистого стафилококка, выделенного от новорожденных, родильниц, уменьшился на треть, эпи-дермального стафилококка - на 18,97%, т е интенсивность распространения госпитального штамма Staphylococcus aureus была выше в 1,8 раза (р<0,05).

Инфицирование конъюнктивы новорожденных может происходить как в результате естественного вертикального механизма и внутриутробных путей передачи, так и искусственным путем, обусловленным лечебно-диагностическим процессом. Соотношение внутриутробного и постнатального инфицирования зависит, с одной стороны, от эффективности лечебно-профилактических мероприятий у беременных, а с другой, от степени антиинфекционной защиты применяемых медицинских технологий.

По данным нашего наблюдения частота антенатального инфицирования, составила 3,53±0,55 на 1000 новорожденных, а постнатальных - 36,8±1.75 (соотношение 1:10). Развитие инфекции в постнаталыюм периоде не всегда указывало на внутрибольничный путь ее передачи Мы установили, что у 6,19x0,73 новорожденных из 1000 постнатальный конъюнктивит был вызван преимущественно интрапатальпым инфицированием специфической микрофлорой, а у 12,90±1,05 - признаки интрлшального инфицирования выявлялись при развитии бактериального конъюнктивита. У 13.50±1,07 из 1000 новорожденных конъюнктивит был обусловлен домашним инфицированием и не имел признаков внутрибольннчного инфицирования, а у 4,21±0,60 - инфицирование произошло в акушерском стационаре Таким образом, соотношение конъюнктивитов с внутриболышчным инфицировавшем и конъюнктивитов с другими типами инфицирования составило 1 8,6

В 8,58% случаев вщтрибольничные конъюнктившы развивались у детей с признаками непроходимости носослсзного канала (застой слезы, слезотечение).

Внедрение технологии работы индивидуальными стерильными укладками при проведении утреннего осмотра привело к снижению частоты нестерильных проб па 89,80% (1,89 случаев на 100 исследований, (р<0,01) Одновременно мы наблюдали сокращение случаев заболевания новорожденных конъюнктивитами на 62,81% (рхО.О I)

Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничнык инфекций, его постоянное изменение во времени требуют обеспечения непрерывной комплексной системы слежения за ним, разработки высоко чувствительных и специфичных параметров эпидемиологического надзора

Результаты исследования показали, что такими параметрами являются'

• частота донозологических форм конъюнктивитов на 1000 новорожденных, родившихся

живыми (критическое значение - более 110 на 1000),

• коэффициент соотношения донозологических и манифестных форм конъюнктивитов (критическое значение - более 4,5:1);

• частота манифестных форм конъюнктивитов на 1000 новорожденных, родившихся живыми (критическое значение - более 60 на 1000),

• коэффициент превышения многолетнего среднего уровня заболеваемости конъюнктивитами новорожденных (критическое значение - более 1,5);

• частота колонизации конъюнктивы возбудителями, имеющими высокий эпидемический потенциал (MRSA, MRSE) - критическое значение более 150 на 1000,

• коэффициент видового разнообразия микроорганизмов (критическое значение - менее 0,3);

• коэффициент разнообразия резистенс-типов микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (MRSA, MRSE) - критическое значение - менее 0,4;

• стерильность применяемых материалов (критическое значение - более 1 на 1000000 простерилизованных изделий);

• степень антиинфекционной защиты (критическое значение - любое отклонение от стандартного случая)

Параметрами, характеризующими внутриутробное инфицирование, являются.

• видовое совпадение выделенного возбудителя и колонизирующей микрофлоры в 100% случаев,

• коэффициент идентичности резистснс-типов равный 0,8,

• признаки инфицирования плаценты (выделение микроорганизмов и наличие гистологического подтверждения воспаления).

При проведении оперативного эпидемиологического анализа более информативной, по нашему мнению, явмется еженедельная или подекадная оценка значений выбранных параметров. Именно такой временной промежуток позволяет своевременно принимать противоэпидемические и профилакшческие меры. Кратность контро.гя выбранных параметров обусловлена высокой скоростью формирования госпитальных штаммов у отдельных видов микроорганизмов Превышение критических значений параметров является основанием для принятия управленческих решений, позволяющих эффективно контролировать заболеваемость

Система профилактических мероприятий заболеваемости конъюнктивитами новорожденных включает:

• дородовую профилактику внутриутробных инфекций,

• профилактику внутриболышчного инфицирования,

• профилактику инфицирования в домашних условиях. Основными мероприятиями дородовой профилактики являются:

• подготовка организма женщины к предстоящей беременности - выявление и лечение хронических воспалительных заболеваний,

• тщательное пренатальное мониторирова1ше состояния здоровья беременной женщины и плода, обследование на широкий спектр внутриутробных инфекций;

• своевременное лечение выявленных инфекций у беременной женщины;

• определение тактики ведения родов с учетом состояния здоровья роженицы Антиинфекционная защита новорожденных в акушерских стационарах предполагает

• эпидемиологическую оценку медицинских технологий, применяемых при уходе за новорожденными;

• разработку и внедрение стандартов выполнения технологий ухода за новорожденными для минимизации риска инфицирования конъюнктивы новорожденных,

• внедрение современных перинатальных технологий;

• внедрение принципа «индивидуальной изоляции» при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования и при размещении новорожденных в акушерском стационаре;

• минимизацию времени пребывания новорожденного в акушерском стационаре;

• регулярное систематическое обучение медицинского персонала методам антиинфекционной защиты технологий ухода за новорожденными с установлением «обратной связи» (контроль качества восприятия информации);

Профилактика инфицирования конъюнктивы в домашних условиях обеспечивается

• обучением будущих матерей в «Школе молодых матерей»;

• направленной работой участковых педиатров и детских сестер с молодыми мамами по уходу за новорожденными.

выводы

1. Установлена высокая частота конъюнктивитов у новорожденных от присоединившейся инфекции конъюнктивы страдал каждый 25-ый ребенок (40,33±1,82 случаев на 1000 новорожденных, родившихся живыми). При оптимизации антиинфекционной защиты медицинских технологий многолетняя динамика заболеваемости бактериальными нсспсцифическими конъюнктивитами имела устойчивую тенденцию к снижению и характеризовалась отсутствием сезонности

2 Заболеваемость конъюнктивитами в течении периода новорожденное™ характеризовалась нерегулярными колебаниями и имела максимальные уровни к концу первых и на 6 сутки жизни новорожденного (3,53±0,55-3,27±0,53 случаев на 1000 соотвосг-венно) с последующим снижением до минимальных значений к концу периода.

3. Выявлено, что в первые три дня жизни новорожденных конъюнктивиты преимущественно были обусловлены специфической микрофлорой. Их частота составляла 4,30±0,61%о и превышала в 2,2 раза заболеваемость стафилококковыми конъюнкгиви-зами(1,98±0,41%о) и в 8,6 раза - заболеваемость конъюнктивитами, вызванных гра-мотрицательными микроорганизмами (0,52*0.21%о) К 5-м суткам жизни новорожденных заболеваемость специфическими конъюнктивитами снижалась в 10 раз, а к 19-му дню практически не регистрировалась С четвертых суток жизни новорожденных ведущими возбудителями конъюнктивитов преимущественно были стафилококки. С 4-го по 9-ый день жизни заболеваемость стафилококковыми конъюнктивитами увеличивалась в 2 раза и достигала своей максимально частоты 1,89±0,40%о. Затем к 14-му дню жизни уменьшалась в 4 раза (0,43±0,18 случаев на 1000 новорожденных) и теряла актуальность к 28-му дню жизни Соотношение внутриутробного и внутри-больничного типов инфицирования составляло 5,4:1.

4 Установлены три группы факторов риска развития конъюнктивитов новорожденных. Максимальный риск наблюдался в случае проведения реанимационных мероприятий при рождении (кластерное расстояние до объекта 3,215) и пребывании в ПИТ (расстояние 3,111). Другую группу факторов риска составили ИМВП или кольпиты у матерей в третьем триместре беременности (расстояние 2,297), переношенная беременность (расстояние 2,216). Третья группа включала возраст матери до 30 лет (расстояние 1,954) и длительность пребывания новорожденных в акушерском стационаре свыше 3-х суток (расстояние 1,728)

5 Установлена зависимость между колонизацией влагалищного локуса беременных возбудителями ИППП и заболеваемостью конъюнктивитами новорожденных. Частота колонизации влагалищного биотопа беременных хламидиями составляла 127,6±18,2 на 1000 исследований, уреаплазмачи - 398,1±47,1%о, микоплазмами - 217,±43,0%о, трихомонадами - 147,1±60,7%о Частота обнаружения этих микроорганизмов при развитии конъюнктивитов у новорожденных достигала- трихомонад 136,46±18,23 случаев на 1000 исследований, хламидий - 105,26±19,38%о, микоплазм - в 56,18±24,13%о, уреаплазм- 40,82±18,03%о.

конъюнктивы детей при рождении составляла 100,00±50,56 случаев на 1000 новорожденных, родившихся живыми, а перед выпиской - |50,00±75,18. Скорость колонизации новорожденных золотистым стафилококком в 3,5 раза превышала скорость колонизации родильниц Интенсивность распространения золотистого стафилококка в акушерском стационаре была выше в 1,8 раза, чем эпидермального стафилококка Каждая десятая родильница и каждый десятый новорожденный в акушерском стационаре были колонизированы метициллинрезпстентными штаммами Staphylococcus aureus.

7 Основными факторами передачи инфекции являлись руки медицинского персонала (63,64±14.50 па 100 исследований), медицинский инструментарий, перевязочные средства и вода для обработки глаз (38,24±8,33). Выявлена ведущая роль контактно-инструментального пути передачи инфекции (78.29%).

8. Установлено, что внедрение современных технологий деконтачинации рук медицинского персонала позволило сократить частоту колонизации рук в 10 раз, что привело к сокращению заболеваемости конъюнктивитами новорожденных на 37,31% Использование индивидуальных укладок стерильного материала при проведении осмотра новорожденных привело к сокращению контаминации стерильного материала на 89,90% и снижению заболеваемости конъюнктивитами на 62,81%.

9. Определены параметры дифференциальной эпидемиологической диагностики типов инфицирования новорожденных- срок развития конъюнктивита, идентичность возбудителя материнскому штамму; гистологическая характеристика состояния последа; наличие клинических признаков внутриутробной инфекции у новорожденного

10. Установлены параметры эпидемиологического надзора и их критические значения, позволяющие эффективно контролировать заболеваемость конъюнктивитами новорожденных: коэффициент видового разнообразия микроорганизмов (критическое значение - менее 0,3), коэффициент разнообразия резистенс-типов основных возбудителей (менее 0,4), коэффициент превышения среднемноголетнего уровня заболеваемости (более 1,5), коэффициент соотношения донозологических и манифестных форм конъюнктивитов (4,5:1). Оптимизация системы эпидемиологического надзора и разработанный на ее основе комплекс профилактических и противоэпидемических мер показали высокую эффективность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эпидемиологический анализ заболеваемости конъюнктивитами новорожденных необходимо проводить как по данным общей заболеваемости, так и отдельно по ведущим возбудителям инфекции, что позволяет выявить тенденции развития процесса в целом и воздействие на него основных составляющих.

2. Определение возбудителя в каждом случае заболевания цитологическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим методами (необходимое условие эффективного эпидемиологического надзора за конъюнктивитами новорожденных).

3. Проведение бактериологического мониторирования процесса колонизации конъюнктивы новорожденных с момента рождения до выписки из акушерского стационара, а также различных медицинских технологий, связанных с риском инфицирования конъюнктивы.

4. Проведение эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости конъюнктивитами новорожденных должно осуществляться с учетом таких параметров, как коэффициент видового разнообразия микроорганизмов, коэффициент разнообразия рези-стенс-типов основных возбудителей, коэффициент превышения среднемноголетнего уровня заболеваемости, коэффициент соотношения донозологических и манифестных форм конъюнктивитов, критические значения которых позволяют своевременно выявить эпидемическое неблагополучие, принять противоэпидемические меры и предупредить подъем заболеваемости и вспышки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сорокина, О. А., Динамика развития острых конъюнктивитов у новорожденных / О. А Сорокина. Е. Б Брусина // Сиб мед. журн. - 2007. - Т. 22, № 4 - С 48-50

2 Сорокина, О А. Эпидемиолог ическая диагностика внутриутробных инфекций новорождешшх / О А Сорокина, Е. Б Брусина // Всстн. рос. воен.-мед академии - 2008. -№ 2. - С 477-478.

3 Сорокина, О. А Дифференциальная эпидемиологическая диагностика конъюнктивитов новорожденных / О Л.Сорокина, О Г Языкова, Е. В. Ковригина и др // Внут-рибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики : тез. докл 11-ой Рос. науч.-практ. конф с междунар. участием - М, 1999.- С. 226227.

4. Ковригина, Е. В. Исследование антибиотикорезистснтности микроорганизмов с применением стандартизированной среды Мюллера Хинтона на примере некоторых отделений МУЗ ЦГБ / Е. В Ковригина, О. А Сорокина, Е. Н. Гаврилова // Опыт внедрения новых технологий в диагностику и лечение больных в г. Междуреченске : материалы гор науч -практ. конф,-Междуреченск, 2001 - С. 103

5. Сорокина, О. А. Этиологическая структура конъюнктивитов новорожденных/ О А. Сорокина, Е. Н Гаврилова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины сб. докл. Междунар. конгресса. - М.,

2006 - С. 174-176.

6 Сорокина, О А Внутриутробная колонизация новорожденных и заболеваемость конъюнктивитами / О А. Сорокина // Сборник докладов IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М, 2007. - Т. 2 - С. 79.

7 Сорокина, О. А. Условно-патогенная микрофлора как возбудитель конъюнктивитов новорожденных / О. А Сорокина, Брусина Е Б // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами • материалы Рос. науч.-практ. конф - М., 2007. - С. 95-96.

8. Сорокина, О. А Изучение факторов риска развития острых конъюнктивитов у новорожденных / О А Сорокина, Е. Б Брусина // Современные проблемы эпидемиологии сб. статей, посвящ. 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской ГМА. - Н. Новгород,

2007 - С. 153-157.

9. Сорокина, О. А. Эпидемиология гнойных конъюнктивитов у новорожденных / О. А. Сорокина // Медицина в Кузбассе. - 2008. - X» 2 - С. 169.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГСИ — гнойно-септические инфекции

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

И1ШП - инфекции, передающиеся половым путем

ИМВП - инфекции мочевыводящих путей

КНС - коагулазонегативные стафилококки

MRSE - метициллинрезистентный Staphylococcus epidermidis

MRSA - метициллинрезистентный Staphylococcus aureus

RR - относительный риск

Подписано в печать 09.12 2008. Тираж 100 экз. Формат 21x3014. Условных печатных листов 1,0. Печать трафаретная

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http: //www.kemsma. ги/по/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml

Оглавление диссертации Сорокина, Оксана Альбертовна :: 2009 :: Омск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ КОНЪЮНКТИВИТОВ НОВОРОЖДЕННЫХ (Обзор литературы).

1.1. Эпидемиологическое значение конъюнктивитов новорожденных.

1.2. Этиология и некоторые экологические аспекты формирования микрофлоры новорожденного.

1.3. Патогенез конъюнктивитов.

1.4. Источники, механизмы, пути и факторы передачи инфекции.

1.5. Внутриутробное инфицирование новорожденных.

1.6. Классификация конъюнктивитов.

1.7. Меры профилактики конъюнктивитов новорожденных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа и план исследования.

2.2. Изучаемое явление.

2.3. Материалы исследования.

2.4. Методы исследования.

2.4.1.Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции.

2.4.2. Проспективное эпидемиологическое наблюдение.

2.4.3. Оперативный эпидемиологический анализ.

2.4.4. Ретроспективный эпидемиологический анализ.

2.4.5. Метод бактериологического мониторирования.

2.4.6. Микробиологические методы исследования.

2.4.7. Молекулярно-генетический метод.

2.4.8. Статистические методы.

ГЛАВА 3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КОНЪЮНКТИВИТОВ НОВОРОЖДЕННЫХ.

3.1. Заболеваемость новорожденных конъюнктивитами.

3.2. Многолетняя динамика заболеваемости новорожденных конъюнктивитами.

3.3. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных конъюнктивитами.

3.4. Динамика заболеваемости новорожденных конъюнктивитами по дням жизни.

3.5. Сравнительная характеристика динамики заболеваемости новорожденных конъюнктивитами в акушерском стационаре и после выписки.

3.6. Структура заболеваемости новорожденных конъюнктивитами.

3.7. Динамика возбудителей и этиологическая структура конъюнктивитов новорожденных.

3.8. Риск заболеваемости новорожденных внутрибольничными конъюнктивитами.

ГЛАВА 4. МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ КОНЪЮНКТИВИТОВ НОВОРОЖДЕННЫХ.

4.1. Новорожденные дети и родильницы как источники инфекции.

4.2. Медицинский персонал как источник инфекции.

4.3. Динамика процесса колонизации матерей и новорожденных стафилококками в акушерском стационаре.

4.4. Пути и факторы передачи инфекции.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОНЪЮНКТИВИТАМИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ.

5.1. Особенности эпидемиологического надзора за конъюнктивитами новорожденных.

5.1.1. Организация и обеспечение информационных потоков.

5.1.2. Дифференциальная диагностика типов инфицирования конъюнктивы.

5.1.3. Определение основных параметров наблюдаемой системы и их критических значений.

5.2. Основные принципы профилактики.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Сорокина, Оксана Альбертовна, автореферат

Актуальность проблемы

Гнойно-септические заболевания новорожденных — одна из наиболее сложных проблем здравоохранения [3,136]. В неонатальном периоде течение любого инфекционного процесса, даже локального, опасно своими осложнениями и генерализацией [52, 74, 76, 102]. Конъюнктивиты устойчиво занимают лидирующее место в структуре ГСИ новорожденных после омфалитов и характеризуются высокой частотой распространения. По разным оценкам инфекция конъюнктивы развивается у 4-16 из 100 живорожденных детей [17, 61, 111, 136, 139].

Проблема конъюнктивитов новорожденных тесно связана с проблемой внутриутробного инфицирования, прежде всего, возбудителями ИППП. По данным ВОЗ [102] частота только хламидийных конъюнктивитов составляет 14 на 1000 новорожденных. Отечественные исследователи считают, что каждый 25-ый ребенок уже рождается с конъюнктивитом [109].

Особую актуальность имеет обеспечение качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи детям в акушерских стационарах, поскольку внутрибольничные конъюнктивиты новорожденных не имеют существенной тенденции к снижению [17].

Присоединение инфекции конъюнктивы приводит к удлинению сроков пребывания в стационаре в среднем на 1,8 дня, что означает увеличение затрат на их лечение на 15-20% [94].

Многоаспектность проблемы, актуальность ее для акушерских стационаров требуют изучения особенностей эпидемического процесса, обоснования критических параметров, наиболее полно характеризующих его состояние, позволяющих эффективно осуществлять эпидемиологический надзор и контроль заболеваемости конъюнктивитами новорожденных, разработки мер профилактики.

Цель исследования — научное обоснование оптимизации эпидемиологического надзора за конъюнктивитами новорожденных для снижения заболеваемости, обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи новорожденным в акушерских стационарах. Задачи исследования

• Разработать критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутрибольничного инфицирования.

• Оптимизировать подходы к антиинфекционной защите медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре.

Научная новизна исследования

Впервые на основе выявленных закономерностей формирования заболеваемости конъюнктивитами новорожденных, колонизации конъюнктивы, научно обоснованы критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутрибольничного инфицирования. Выявлены особенности путей и факторов передачи, риск развития конъюнктивитов. Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить эффективный надзор и контроль внутрибольничных конъюнктивитов новорожденных. На основе полученных новых данных оптимизированы подходы к антиинфекционной защите медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, применяемых у новорожденных в акушерском стационаре, разработать критерии дифференциальной эпидемиологической диагностики внутриутробного и внутрибольничного инфицирования, интегрировать разработанные меры в общую систему профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за конъюнктивитами новорожденных в акушерских стационарах Кемеровской области, Красноярского края, г. Новосибирска, а также в учебный процесс кафедры эпидемиологии и факультетской педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

3. Определяющими критериями дифференциальной диагностики типа инфицирования конъюнктивы являются: срок развития конъюнктивита; идентичность возбудителя материнскому штамму; гистологическая характеристика состояния последа; наличие клинических признаков внутриутробной инфекции у новорожденного.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г.), Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенной микрофлорой» (Москва, 2007г.), IX съезде Всероссийского научнопрактического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 3 таблицами, 33 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологические аспекты конъюнктивитов новорожденных"

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота конъюнктивитов у новорожденных: от присоединившейся инфекции конъюнктивы страдал каждый 25-ый ребенок (40,33±1,82 случаев на 1000 новорожденных, родившихся живыми). При оптимизации антиинфекционной защиты медицинских технологий многолетняя динамика заболеваемости бактериальными неспецифическими конъюнктивитами имела устойчивую тенденцию к снижению и характеризовалась отсутствием сезонности.

2. Заболеваемость конъюнктивитами в течении периода новорожденное™ характеризовалась нерегулярными колебаниями и имела максимальные уровни к концу первых и на 6 сутки жизни новорожденного (3,53±0,55-3,27±0,53 случаев на 1000 соответственно) с последующим снижением до минимальных значений к концу периода.

3. Выявлено, что в первые три дня жизни новорожденных конъюнктивиты преимущественно были обусловлены специфической микрофлорой. Их частота составляла 4,30±0,61%о и превышала в 2,2 раза заболеваемость стафилококковыми конъюнктивитами(1,98±0,41%о) и в 8,6 раза - заболеваемость конъюнктивитами, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (0,52±0,21%о). К 5-м суткам жизни новорожденных заболеваемость специфическими конъюнктивитами снижалась в 10 раз, а к 19-му дню практически не регистрировалась. С четвертых суток жизни новорожденных ведущими возбудителями конъюнктивитов преимущественно были стафилококки. С 4-го по 9-ый день жизни заболеваемость стафилококковыми конъюнктивитами увеличивалась в 2 раза и достигала своей максимально частоты 1,89±0,40%о. Затем к 14-му дню жизни уменьшалась в 4 раза (0,43±0,18 случаев на 1000 новорожденных) и теряла актуальность к 28-му дню жизни. Соотношение внутриутробного и внутрибольничного типов инфицирования составляло 5,4:1.

4. Установлены три группы факторов риска развития конъюнктивитов новорожденных. Максимальный риск наблюдался в случае проведения реанимационных мероприятий при рождении (кластерное расстояние до объекта 3,215) и пребывании в ПИТ (расстояние 3,111). Другую группу факторов риска составили ИМВП или кольпиты у матерей в третьем триместре беременности (расстояние 2,297), переношенная беременность (расстояние 2,216). Третья группа включала возраст матери до 30 лет (расстояние 1,954) и длительность пребывания новорожденных в акушерском стационаре свыше 3-х суток (расстояние 1,728).

5. Установлена зависимость между колонизацией влагалищного ло-куса беременных возбудителями ИППП и заболеваемостью конъюнктивитами новорожденных. Частота колонизации влагалищного локуса беременных хламидиями составляла 127,6±18,2 на 1000 исследований, уреаплазмами - 398,1±47,1%о, микоплазмами - 217,±43,0%о, трихомона-дами — 147,1±60,7%о. Частота обнаружения этих микроорганизмов при развитии конъюнктивитов у новорожденных достигала: трихомонад 136,46±18,23 случаев на 1000 исследований, хламидий 105,26±19,38%о, микоплазм - в 56,18±24,13%о, уреаплазм — 40,82±18,03%о.

6. В течение периода нахождения в стационаре конъюнктива и полость носа у каждого третьего новорожденного колонизировалась Staphylococcus epidermidis, причем у каждого четвертого — метициллин-резистентным штаммом, уровень колонизации перед выпиской составил 65,00±10,67%о. Частота колонизации золотистым стафилококком конъюнктивы детей при рождении составляла 100,00±50,56 случаев на 1000 новорожденных, родившихся живыми, а перед выпиской — 150,00±75,18. Скорость колонизации новорожденных золотистым стафилококком в 3,5 раза превышала скорость колонизации родильниц. Интенсивность распространения золотистого стафилококка в акушерском стационаре была выше в 1,8 раза, чем эпидермального стафилококка. Каждая десятая родильница и каждый десятый новорожденный в акушерском стационаре были колонизированы метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus.

7. Основными факторами передачи инфекции являлись руки медицинского персонала (63,64± 14,50 на 100 исследований), медицинский инструментарий, перевязочные средства и вода для обработки глаз (38,24±8,33). Выявлена ведущая роль контактно-инструментального пути передачи инфекции (78,29%).

8. Установлено, что внедрение современных технологий деконтами-нации рук медицинского персонала позволило сократить частоту колонизации рук вЛ 0 раз, что привело к сокращению заболеваемости конъюнктивитами новорожденных на 37,31%. Использование индивидуальных укладок стерильного материала при проведении осмотра новорожденных привело к сокращению контаминации стерильного материала на 89,90% и снижению заболеваемости конъюнктивитами на 62,81%.

9. Определены параметры дифференциальной эпидемиологической диагностики типов инфицирования новорожденных: срок развития конъюнктивита; идентичность возбудителя материнскому штамму; гистологическая характеристика состояния последа; наличие клинических признаков внутриутробной инфекции у новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологический анализ заболеваемости конъюнктивитами новорожденных необходимо проводить как по данным общей заболеваемости, так и отдельно по ведущим возбудителям инфекции, что позволяет выявить тенденции развития процесса в целом и воздействие на него основных составляющих.

4. Проведение эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости конъюнктивитами новорожденных должно осуществляться с учетом таких параметров, как коэффициент видового разнообразия микроорганизмов, коэффициент разнообразия резистенс-типов основных возбудителей, коэффициент превышения среднемноголетнего уровня заболеваемости, коэффициент соотношения донозологических и манифестных форм конъюнктивитов, критические значения которых позволяют своевременно выявить эпидемическое неблагополучие, принять противоэпидемические меры и предупредить подъем заболеваемости и вспышки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сорокина, Оксана Альбертовна

1. Абаев, Ю. К. Воспалительные заболевания новорожденных / Ю. К. Абаев. Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 256 с.

2. Айламазян, Э. К.Современное состояние проблемы перинатальных инфекций / Э. К. Айламазян // Вестн. Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов. 1995,-№2.-С. 3-11.

3. Акатов, А. К. Стафилококки / А. К. Акатов. М., 1983. - 256 с.

4. Акимкин, В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 15-19.

5. Акимкин, В.Г. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2005. — 271 с.

6. Акимкин, В.Г. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций: лекция. М., 2000.- 28 с.

7. Акимкин, В. Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы / В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2005. № 1.- С. 4-8.

8. Акимкин, В. Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга / В. Г. Акимкин //Гигиена и санитария. 2004. - № 5. - С. 19-22.

9. Акоев, Ю. С. Функциональные особенности недоношенных детей в раннем онтогенезе : автореф. дис. .д-ра мед. наук: 14.00.09 / Ю. С. Акоев. М., 1999.-46 с.

10. Акопян, Т. Э. Бактериальный вагиноз и беременность / Т. Э. Акопян // Акушерство и гинекология. 1996. - № 6. - С. 3-5.

11. Актуальные проблемы эпидемиологии перинатальных инфекций / Г. П. Бусуек, И. А. Шагинян, С. А. Марголина и др. // Эпидемиология и ин-фекц. болезни. 2006. - № 1. - С. 4-7.

12. Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутриболь-ничными инфекциями / Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. В. Галкин др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 5. - С. 24-28.

13. Акушерство: справочник Калифорн. ун-та; пер. англ. / под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса.- М.: Практика, 1999. 703 с.

14. Алгоритм пренатального мониторинга / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. J1. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 56-59.

15. Анкирская, А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. - С. 13-16.

16. Анкирская, А. С. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища / А. С. Анкирская, В. В. Муравьева // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. -С. 26-28.

17. Анкирская, А. С. Достижения и задачи клинической микробиологии в акушерстве и неонатологии / А. С. Анкирская // Клинич. лаб. диагностика. 1996.-№ 1.-С. 23-26.

18. Анкирская, А. С. Проблемы хронической (персистирующей) хлами-дийной инфекции / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. - С. 8-10.

19. Анохин, В. А. Проблемы и новые направления в диагностике инфекционных заболеваний у детей / В. А. Анохин, Г. Р. Хасанова // Рос. педиатр. журн. 2000. - № 4. - С. 32-38.

20. Аутеншлюс, А. И. Состояние клеточного иммунитета у беременных с воспалительным заболеванием почек / А. И. Аутеншлюс, О. В. Иванова, Т. Н. Коновалова // Иммунология. 1998. - № 4. - С. 52-55.

21. Афиногенов, Г. Е. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала : метод, рекомендации / Г. Е. Афиногенов, А. Г. Афиногенова // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2004. — Т. 6, № 1.-С. 65-91.

22. Базина, М. И. Ранняя диагностика и этиотропная терапия при внутриутробном инфицировании / М. И. Базина // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. 1995. - № 3-4. - С. 4-11.

23. Баткаев, Э. А. Урогенитальный хламидиоз: учеб. пособие / Э. А. Бат-каев, Е. В. Липова. М., 2000. - 40 с.

24. Башмакова, М. А. Особенности акушерских инфекций / М. А. Башмакова, А. М. Савичева//Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. -№3.-С. 78-81.

25. Беляков, В. Д. Госпитальная инфекция / В. Д. Беляков, А. П. Колесов. -М.: Медицина, 1976.-232 с.

26. Берлев, И. В'. Клинико-лабораторная диагностика бактериального ам-нионита : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01, 03.00.07 / И. В. Берлев.-СПб., 1995.-16 с.

27. Болезни плода, новорожденного и ребенка : справ, пособие / Е. Д. Черствой, Г. И. Кравцова, Г. И. Лазюк и др. Мн.: Выш. шк., 1996. - 512 с.

28. Бочков, И. А. Особенности формирования аутомикрофлоры у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде (эпидемиологические и микробиологические аспекты) : дис. .д-ра. мед. наук: 14.00.30, 03.00.07 / И. А. Бочков. М., 1998. - 243 с.

29. Брусина, Е. Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е. Б. Брусина, И. П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с.

30. Буданов, П. В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей и внутриутробного инфицирования плода : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / П. В. Буданов. М., 2001.-23 с.

31. Бурцев, П. Ю. Проблема внутрибольничных инфекций как проблема контроля стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях России / П. Ю. Бурцев, Ю. И. Федоров // Дезинфекц. дело. 2005. - № 2. - С. 82-84.

32. Ваулина, О. В. Биофитокоррекция дисбактериоза у детей грудного возраста / О. В. Ваулина, И. Н. Холодова // Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза : тез. докл. науч.-практ. семинара. М., 2003. - С. 34-41.

33. ВБИ. Меры профилактики / JI. П. Зуева, С. Р. Еремин, А. В. Любимова и др.- М.: Мед. проект, 2004. 64 с.

34. Вдовиченко, Ю. П. Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекций в акушерской практике / Ю. П. Вдовиченко, Е. С. Щербинская // Акушерство и гинекология. — 2001. № 1. - С. 21-26.

35. Ведение беременности и родов у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и раннего неонатально-го периода их младенцев: метод, рекомендации № 97/27. М., 1997. - 18 с.

36. Вирусные заболевания кожи и слизистых : учеб. пособие / Э. А. Батка-ев, В. Я. Кицак, И. М. Корсунская, Е. В. Липова. М.: Пульс, 2001. - 59 с.

37. Владимирская, Е. Б. Регуляция кроветворения и иммуногенеза в перинатальный период / Е. Б. Владимирская, Н. Н. Володин, А. Г. Румянцев // Педиатрия. 1997. - № 4. - С. 76-82.

38. Внутрибольничные инфекции : пер. с англ. / под ред. Р. П. Венцела. -М.: Медицина, 1990. 656 с.

39. Внутрибольничные инфекции: пер. с англ. / под ред. Р. Венцела. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2004. - 840 с.

40. Вологдин, Н. Н. Использование препаратов иммуноглобулинов при инфекционных заболеваниях у новорожденных / Н. Н. Вологдин, М. В. Дегтярева // Педиатрия. 1997. - № 4. - С. 92-100.

41. Генчиков, Л. Ф. Эпидемиологический анализ и опыт профилактики внутрибольничной заболеваемости новорожденных и родильниц / Л. Ф. Генчиков. М., 1991.- 156 с.

42. Глазкова, Jl. Г. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции / Л. Г. Глазкова, О. Е. Акилов // Инфекции, передающиеся половым путем. 1999. - № 4. - С. 29-34.

43. Глуховец, Б. И. Патогенетические основы внутриутробных инфекций / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец // Арх. патологии. 1997. - № 5. — С. 74-77.

44. Гомберг, М. А. Обоснование иммунотерапии при лечении рецидивирующего урогенитального хламидиоза / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев,, А. Д. Черноусов // Инфекции, передающиеся половым путем. — 2000. № 2. - С. 30-35.

45. Грибань, А. Н. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний матери на развитие плода : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / А. Н. Грибань. М., 1990. - 23 с.

46. Далматов, В. В. Эпидемиологический надзор за инфекциями с широким диапазоном клинического проявления : автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01 / В. В. Далматов. Л., 1987. - С. 31.

47. Диагностические критерии определения риска внутриутробного инфицирования плода и угрозы прерывания беременности на ранних сроках / Е. И. Боровкова, А. А. Воробьев, Е. А. Воропаева и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. - № 1. - С. 45-50.

48. Домашний медицинский справочник // http:// hospital.playland.ru

49. Дональдсон, Л. Безопасность пациентов: глобальный вызов / Л. До-нальдсон // Менеджер здравоохранения. 2005. - № 12. - С. 25-30.

50. Дурова, А. А. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции / А. А. Дурова, М. Г. Симакова, В. С. Смирнова // Акушерство и гинекология. -1995.-№6.- С. 9-12.

51. Дымшиц, JI. А. Основы офтальмологии детского возраста / JI. А. Дымшиц // www.nglib.ru

52. Дэвис, П. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного / П. А. Дэвис, JI. А. Готефорс. — М.: Медицина, 1987. 496 с.

53. Евсюкова, И. И. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей / И. И. Евсюкова, Е. Н. Патрушева, А. М. Савичева // Акушерство и гинекология. — 1995. № 1. -С. 18-21.

54. Евсюкова, И. И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного / И. И. Евсюкова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - № 4. - С. 24-26.

55. Евсюкова, И. И. Хламидийная инфекция у новорожденных / И. И. Евсюкова // Педиатрия. 1997. - № 3. - С. 77-80.

56. Еремин, С. Р. Инфекционный контроль и доказательная медицина / С. Р. Еремин // Сестринское дело. 2004. - № 4-5. - С. 70-71.

57. Заболевания, передаваемые половым путем: пресс-релиз ВОЗ. 25.08.95 // Заболевания, передаваемые половым путем. 1995. - № 5. — С. 81-82.

58. Замулина, JL И. Современное состояние вопроса по диагностике внутриутробных инфекций / JL И. Замулина, Ф. И. Иманказиева, Ж. С. Алай-дарова // Азиат, вестн. 1998. - № 2. - С. 20-23.

59. Запруднов, А. М. Микробная флора кишечника и пробиотики: метод, пособие / А. М. Запруднов, JI. Н. Мазанкова. М., 2001. - 31 с.

60. Зелинская, Д. И. О состоянии медицинской помощи детям и пути снижения младенческй смертности / Д. И. Зелинская // Рос. вестн. перинато-логии и педиатрии. 1996. - № 5. - С. 12-16.

61. Зелинская, Д. И. Организационная поддержка грудного вскармливания в России / Д. И. Зелинская, К. С. Ладодо // Рос. педиатр, журн. 2000. - № 2. - С. 44-47.

62. Зулькарнеев, Р. Ш. Лечение хламидиоза беременных сочетанием ре-комбинантного а-интерферона с комплексным иммуноглобулиновым препаратом : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Р. Ш. Зулькарнеев.-М., 1997.-21 с.

63. Иванова, В. В. Микрофлора: роль, нарушения, коррекция. Становление микрофлоры у детей первого года жизни / В. В. Иванова. — Новосибирск, 2005. 235 с.

64. Иммунитет и микробиоценоз здоровых новорожденных детей: (пособие для врачей) / Г. В. Яцык, Т. Б. Сенцова, Ю. С. Акоев, А. Р. Пинаева // Справочник педиатра. 2006. - № 5. - С. 9-33.

65. Иммунологические препараты и перспективы их применения в инфек-тологии / под ред. Г. Г. Онищенко, В. А. Алешкина, С. С. Афанасьева, В. В. Поспеловой. М.:ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 608 с.

66. Иммунный статус при рождении и заболеваемость острыми инфекциями в течение 1-го года жизни / В. В. Иванова, Г. Ф. Железникова, Бла-гословенский Г. С. и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1993. -№ 1.-С. 22-24.

67. Инфекции, передаваемые половым путем : руководство для врачей / Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, М. Домейко и др. М.: МЕД-пресс-информ, 2006. - 256 с.

68. Инфекционный процесс / Н. П. Чесноков и др. М.: Академия Естествознания, 2006 // http:// rae.ru/ru/publishing

69. Казанцев, А. П. Внутриутробные инфекционные заболевания детей и их профилактика / А. П. Казанцев, Н. И. Попова. Л.: Медицина, 1980. -232 с.

70. Квасная, JI. Г. Сепсис новорожденных / Л. Г. Квасная, А. Д. Островский. — Л.: Медицина, 1975. 160 с.

71. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика, лечение : автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01, 03.00.07 / Е. Ф. Кира. СПб., 1995. - 297 с.

72. Клименко, Б. В. Трихомониаз / Б. В. Клименко. -Л.: Медицина, 1987. -160 с.

73. Клиническая патология беременности и новорожденного: пер. англ. / под ред. М. Н. Кочи, Г. Л. Гилберта, Дж. Б. Брауна. М., 1986. - 448 с.

74. Козлов, Р. С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р. С. Козлов // Клинич. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2000. № 1. — С. 16-30.

75. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций (утв. первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации Г. Г. Онищенко 06.12.99) // Гл. мед. сестра. 2001. - № 4. - С. 109-120.

76. Конъюнктивит / Уфимский НИИ глазных болезней // http://www.ufaeyeinstitute.ru/group9/pagel33/

77. Конъюнктивит новорожденных / Л. Исаева и др. // http://line.medeffectpro.ru/ped-019/sickness-0050.shtml

78. Копанев, Ю. А. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов. М., 2002. - 145 с.

79. Коронес, Ш. В. Новорожденные высокого риска. Пособие по интенсивной терапии для медицинских сестер: пер. с англ. / LLL В. Коронес. -М.: Медицина, 1981. 397 с.

80. Красильников, А. П. Справочник по антисептике / А. П. Красильников Минск: Выш. шк., 1995. - 367 с.

81. Кузнецов, А. А. Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение внутриутробных инфекций плода условно-патогенными микроорганизмами : автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / А. А. Кузнецов. -Минск, 1992.-23 с.

82. Кузнецова, Г. Г. Оценка дисбиотических отклонений в кишечной микрофлоре / Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза : тез. докл. науч.-практ. семинара. М., 2003. - С. 19-25.

83. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. JI. Тютюнник. М., 2004. - 345 с.

84. Куракин, Э. С. Перспективы совершенствования системы надзора за ВБИ / Э. С. Куракин, В. Г. Акимкин // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : в 3-х т. М., 2007. - Т. 2. - С. 53.

85. Лаврова, Д. Б. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Д. Б. Лаврова, Г. А. Самсыгина, А. В. Михайлов // Педиатрия. 1997. - № 3. - С. 94-99.

86. Левицкая, Е. Б. Критерии прогнозирования внутриутробных и постна-тальных инфекций у новорожденных детей матерей с инфекционной патологией : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Е. Б. Левицкая. -Киев, 1985.-24 с.

87. Лозовская, Л. С. Значение вертикальной передачи энтеровирусов в эпидемиологии врожденных вирусных инфекций / Л. С. Лозовская, Э. А. Хеленов, Е. А. Шумская // Акушерство и гинекология. 1995. - № 2. - С. 26-30.

88. Лошонци, Д. Внутрибольничные инфекции: пер.с венг. / Д. Лошонци; под ред. В. К. Гостищева. М., Медицина, 1978. - 452 с.

89. Мавров, И. И. Трихомоноз / И. И. Мавров // http://clinicsex.ru/encikloped/index.litml

90. Майчук, Ю. Ф. Вирусные заболевания глаз / Ю. Ф. Майчук. М.: Медицина, 1981. - 272 с.

91. Майчук, Ю. Ф. Методы лечения воспаления век, конъюнктивы и склеры / Ю. Ф. Майчук // Офтальм. журн. 1988. - № 5. - С. 257-261.

92. Майчук, Ю. Ф. Острый конъюнктивит / Ю. Ф. Майчук // Consilium provisorum. 2004. - № 2. - С. 22-24.

93. Майчук, Ю. Ф. Паразитарные заболевания глаз / Ю. Ф. Майчук.

94. М.: Медицина, 1981.-272 с.

95. Малеев, В. В. Проблемы инфекционной патологии на современном этапе / В. В. Малеев // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2006. - № 4. -С. 11-14.

96. Малиновская, В. В. Новый комплексный препарат виферон и его применение в иммунореабилитации в педиатрической и акушерской практике / В. В. Малиновская // Internat. J. Immunorehab. 1998. - № 10. - С. 7684.

97. Малкова, Е. М. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных методом полимеразной цепной реакции : метод, рекомендации для врачей / Е. М. Малкова, О. Н. Гришаева. Томск; Кольцово, 2000. -25 с.

98. Малкова, Е. М. Хламидийная инфекция у новорожденных детей / Е. М. Малкова, С. М. Гавалов, О. Н. Гришаева / под ред. С. М. Гавалова. -Кольцово, 2002. 20 с.

99. Машкиллейсон, A. JI. К проблеме урогенитального хламидиоза / A. JI. Машкиллейсон, М. А. Гомберг, А. М.Соловьев // Заболевания, передающиеся половым путем. 1995. - № 5. - С. 28-33.

100. Мерков, А. М. Санитарная статистика / А. М. Мерков, Л. Е. Поляков -Л.: Медицина, 1974. 385 с.

101. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: метод. рекомендации. Пермь, 2006. - 23 с.

102. Можеренков, В. П. Хламидийные поражения глаз (обзор литературы) / В. П. Можеренков, Г. JL Прокофьева, И. И. Калачева // Вестн. офтальмологии. 1990. - №5. - С. 77-79.

103. Можеренков, В. П. Хламидиоз глаз / В. П. Можеренков, Г. JI. Прокофьева // Мед. помощь. 1999. - № 1. - С. 17-19.

104. Мочалова Е. В. Селективный скрининг по выявлению офтальмопато-логии у доношенных новорожденных : автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.03 / Е. В. Мочалова. М., 2008 // www.nczd.ru/ molchanova2.htm

105. Неизвестная эпидемия: герпес: (патогенез, диагностика, клиника, лечение) / Абазова Ф. И., Безух С. М., Борисенко К. К. и др.; под ред. JI. Н. Хахалина. Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - 162 с.

106. Неонатология: пер. с англ. / под ред. Т. JI. Гомелла, М. Д. Каннигам. -М.: Медицина, 1995. 636 с.

107. Непокульчицкая, Н. В. Иммунологическая характеристика детей первых трех месяцев жизни с внутриутробной и постнатальной инфекцией / Н. В. Непокульчицкая, Е. Н. Долгина, Г. А. Самсыгина // Педиатрия. -1994.-№7.-С. 23-26.

108. Непокульчицкая, Н. В. Характеристика некоторых показателей имт мунного реагирования у детей с внутриутробной и постнатальной инфекцией : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 /Н. В. Непокульчицкая. -Минск, 1992.-23 с.

109. Никонов, А. П. Генитальный герпес и беременность / А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. - С. 11-13.

110. Нобл, У. К. Микробиология кожи человека: пер. с англ. / У. К. Нобл. -М. Медицина, 1986. 496 с.

111. Ньюэлл, M.-JI. Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение: пер. с англ. / M.-JI. Ньюэлл, Дж. Мак-Интайр. СПб.: ИД «Петрополис», 2004. - 356 с.

112. Общая теория статистики: учебник / под ред. И. И. Елисеевой. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 1999. - 480 с.

113. Онищенко, Г. Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями / Г. Г. Онищенко // Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. № 1. - С. 5-7.

114. Опарин, П. С. Госпитальные инфекции в родовспомогательных учреждениях г. Иркутска / П. С. Опарин // http://fumc.ru/pub/34.html

115. Определитель бактерий Берджи: пер. с англ. В 2 т. - М.: Мир, 1997.

116. Опыт скрининг-обследования беременных на урогенитальную хлами-дийную инфекцию / В. А. Мерзляков, Э. А. Коробейникова, Н. Е. Протопопова и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. 1999. - № 5. - С. 340.

117. Особенности клинического состояния и персистенции Chlamydia trachomatis у детей, перенесших внутриутробную хламидийную инфекцию / И. И. Евсюкова, JI. И. Королева, А. М. Савичева и др. // Рос. вестн. пери-натологии и педиатрии. 2000. - № 1. - С. 14-17.

118. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. Г. Акимкин, С. Б. Сидоренко // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

119. Основы инфекционного контроля: практ. руководство / под ред. Е. А. Бурганской. М., 1997. - 398 с.

120. Педиатрия: пер. с англ. / под ред. Дж. Грефа. — М., Практика, 1997. -911 с.

121. Петрухина, М. И. Статистические методы в эпидемиологическом анализе / М. И. Петрухина, Н. В. Старостина М.: «Петит-А», 2003. - 94 с.

122. Поздеев, О. К. Медицинская микробиологи: учебник для студентов мед. вузов / под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. М.: Гэотар-Мед,2001.-765 с.

123. Полимеразная цепная реакция в диагностике внутриутробных инфекций у новорожденных / О. В. Самодова, J1. В. Феклисова, Р. В. Бузинов и др. // Инфекц. болезни. 2006. - Т. 4, № 1. - С. 31-35.

124. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / J1. С. Страчунский, О. И. Стецюк, С. В. Сидоренко и др.; под ред. JL С. Стра-чунского и др. М.: Боргес, 2002. - 379 с.

125. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа: пособие под ред. В. В. Далматова. Омск,2002. 80 с.

126. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями / В. И. Покровский, Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. Г. Акимкин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2007. № 1. — С. 12-16.

127. Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» // Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2005. - № 2. - С. 130-145.

128. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.- 104 с.

129. Разработка и внедрение системы инфекционного контроля, оценка ее эффективности в отделении реанимации новорожденных / Н. М. Хруста-лева, JI. П. Зуева, А. В. Любимова и др. // http://www.icj.ru/2005-02-03.html

130. Редько, И. И. Клинико-метаболические особенности течения хлами-дийной инфекции у новорожденных детей / И. И. Редько // Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. 1998. - № 3. - С. 15.

131. Редько, С. В. Современные проявления эпидемического процесса и факторы риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.30 / С. В. Редько. — Пермь, 2007. 20 с.

132. Репродуктивное здоровье: в 2 т.; пер. англ. / под ред. Л. Г. Кейта, Г. С. Бергера, Д. А. Эдельмана. — М.: Медицина, 1988 .

133. Риск вертикального инфицирования и особенности течения неона-тального периода у детей с внутриутробной инфекцией / А. Л. Заплатни-ков, М. Ю. Корнева, Н. А. Коровина и др. // Рус. мед. журн. 2005. - Т. 13, № 1. - С. 45-47.

134. Роль внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных / Л. Е. Строева и др. // Новые технологии в перинатологии: материалы еже-год. конгр. специалистов перинатальной медицины. — М., 2006. С. 56.

135. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: пер. с англ. / под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 272 с.

136. Рябчиков, О. П. Иммунная система плода человека в перинатальный период развития в норме и при некоторых заболеваниях матери / О. П. Рябчиков, 3. С. Хлыстова // Вестн. АМН СССР. 1991. - № 5. - С. 14-18.

137. Савичева, А. М. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия / А. М. Савичева, М. А. Башмакова. М., 1998. - 128 с.

138. Самсыгина, Г. А. Гематологическая и иммунологическая характеристика внутриутробных инфекций у детей / Г. А. Самсыгина, Г. Н. Буслаева, Н. В. Непокульчицкая // Педиатрия. 1997. - № 4. - С. 59-62.

139. Самсыгина, Г. А. Иммунологическая характеристика внутриутробного хламидиоза и микоплазмоза. Вопросы терапии и реабилитации / Г. А. Самсыгина, И. Б. Левшин, Н. В. Непокульчицкая // Intern. J. Immunorehab. 1997.-№6.- С. 112-122.

140. Самсыгина, Г. А. Современные проблемы внутриутробных инфекций / Г. А. Самсыгина // Педиатрия. 1997. - № 5. - С. 34-36.

141. Самсыгина, Г. А. Эволюция возбудителей гнойно-септических заболеваний новорожденных / Г. А. Самсыгина, М. А. Корнюшин, О. Б. Чечкова // Педиатрия. 1997. - № 3. - С. 10-14.

142. Самсыгина, Г. А. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / Г. А. Самсыгина, Н. В. Герасимова, Г. Д. Першина; Рос. гос. мед. ун-т, г. Москва // http.7/www.mediasphera.alia.ru/mjmp/2000/4/r4-00-14.htm

143. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: пер. с болг. / Д. Сепетлиев; под ред. А. М. Меркова. М., 1968. -419 с.

144. Сергиев, В. П. Инфекционные болезни на рубеже веков: осознание биологической угрозы / В. П. Сергиев, Н. Н. Филатов. — М.: Наука, 2006. -572 с.

145. Сидорова, И. С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / И. С. Сидорова, И. Н. Черниенко, А. А. Сидоров // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1998. № 3. - С. 7-13.

146. Сидорова, И. С. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста / И. С. Сидорова, А. А. Воробьев, Е. И. Боровкова // Акушерство и гинекология. 2005. - № 2. - С. 7-9.

147. Сидорова, И. С. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода / И. С. Сидорова, И. Н. Черниенко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. - № 3. - С. 7-13.

148. Скотт, К. Конъюнктивиты. / К. Скотт, Б. Диллон // http://www.job-universe.ru/doctore/1999/05/42.htm

149. Соколова, Н. Ф. Актуальные проблемы дезинфекции в целях профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ / И. Ф. Соколова // Поликлиника. 2005. - № 4. - С. 20-21.

150. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей / М. Ю. Корнева, Н. А. Коровина, A. JI. Заплатников и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. - № 2. - С. 48-52.

151. Состояние здоровья медицинского персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей / В. В. Далматов, Д. В.Турчанинов, В. JI. Стасенко и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. -2005. -№ 1.-С. 13-17.

152. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И. С. Сидорова, В. А. Алешкин, С. С. Афанасьев, Н. А. Матвиенко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. - № 6. - С. 10-16.

153. Справочник неонатолога / под ред. В. А. Таболина, Н. П. Шабалова. -JL: Медицина, 1984. 320 с.

154. Степурина, О. В. Первичное инфицирование ребенка. Инфекционные заболевания детей и экология человека / О. В. Степурина. — Ставрополь, 1999. С. 92-97.

155. Стефании, Д. В. Иммунология и иммунопатология детского возраста : руководство для врачей / Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. М., 1996. -384с.

156. Струнина, И. Г. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как фактор риска перинатальной патологии : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / И. Г. Струнина. М, 1993. - 24 с.

157. Таболин, В. А. Актуальные вопросы перинатальной иммунологии / В. А. Таболин, Н. Н. Володин, М. В. Дегтярева // Intern. J. linmunorehab. -1997. -№ 6.-С. 112-122.

158. Тареева, Т. Г. Патогенез. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции / Т. Г. Тареева, М. В. Федорова, А. В. Ткачева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1994. - № 1. - С. 85-91.

159. Тареева, Т. Г. Перинатальные аспекты урогенитального хламидиоза / Т. Г. Тареева, В. Е. Радзинский, А. В. Федотова // Рос. мед. журн. 1997. -№5.-С. 28-31.

160. Торчинский, Н. В. Роль сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах / Н. В. Торчинский // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2005. - № 1. - С. 17-20.

161. Трансформация бактерий из желудочно-кишечного тракта — естественный защитный механизм / В. И. Никитенко, Е. И. Ткаченко, А. А. Стадников и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. - № 1. -С.48.

162. Трихомониаз // http://health .rambler.ru/patref/?id=9600

163. Урсова, Н. И. Нарушения микрофлоры и дисфункции билиарного тракта у детей : руководство для практикующих врачей / Н. И. Урсова; под ред. Г. В. Римарчук. М.: Прототип, 2005. - 287 с.

164. Усманова, Г. М. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями и ее структура среди новорожденных в Таджикистане / Г. М. Усманова, X. К. Рафиев, К. Н. Дабуров // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2005. - № 1. -С 11-12.

165. Федотова, А. В. Профилактика и прогнозирование внутриутробной инфекции плода у беременных, страдающих урогенитальными и бронхо-легочными заболеваниями : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / А. В. Федотова. М, 1998. - 22 с.

166. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М., 1998. - С. 211-267.

167. Фролова, Н. А.Особенности формирования микробиоценоза у детей раннего возраста в зависимости от микробного пейзажа кишечника матери : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.09, 03,00.07 / Н. А. Фролова. -Смоленск, 2001. 23 с.

168. Хазанов, А. Н. Недоношенные дети / А. Н. Хазанов. JL: Медицина, 1981.-248 с.

169. Хан, Э. Р. Особенности иммунобиологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии / Э. Р. Хан, Т. Б. Сенцова // Рос. педиатр, журн. 2000. - № 2. - С. 7-10.

170. Характеристика иммунного ответа плода в перинатальном периоде жизни в норме и при патологии / Г. А. Самсыгина, Г. М. Савельева, А. Г. Конопляников и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы конгр. М., 2002. - С. 32-35.

171. Хламидиоз / М. А. Башмакова, Е. Г. Бочкарев, В. М. Говорун и др. -М., 2000. 68 с.

172. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение : метод, рекомендации. -М., 1996.-20 с.

173. Цаллагарова, JI. В. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, работающих и проживающих в зонах экологического риска / JI. В. Цаллагарова // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. - С. 56-57.

174. Цвелев, Ю. В. Диагностика бактериального амнионита / Ю. В. Цвелев, И. В. Берлев, Т. Н. Кочеровец // Акушерство и гинекология. 1994. - № 6.- С. 27-30.

175. Цинзерлинг, А. В. Внутриутробные инфекции (частота и диагностика) / А. В. Цинзерлинг, Н. П. Шабалов // Арх. патологии. 1992. - № 1. - С. 24-30.

176. Цинзерлинг, А. В. Хламидиозы: диагностика, роль в патологии человека / А. В. Цинзерлинг // Арх. патологии. 1989. - № 1. - С. 3-9.

177. Цинзерлинг, В. А. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений) : практ. руководство / В. А. Цинзерлинг, В. Ф. Мельникова. — СПб.: Элби СПб, 2002. 352 с.

178. Чаплыгина, Н. М. Современные методы диагностики врожденной вирусной инфекции / Н. М. Чаплыгина, В. Я. Кицак // Рос. вестн. перинато-логии и педиатрии. 1996. - № 1. - С. 31-35.

179. Черкасский, Б. JI. Риск в эпидемиологии / Б. Л. Черкасский — М.: Практ. медицина, 2007. 480 с.

180. Шабалов, Н. П. Неонатология : учеб. пособие в 2-х т. / Н. П. Шабалов.- 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2004.

181. Шабалов, Н. П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций / Н. П. Шабалов // Педиатрия. 2000. - № 1. - С. 87-91.

182. Шандала, М. Г. Новые дезинфектологические технологии для профилактики инфекционных болезней / М. Г. Шандала // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2006. - № 4. - С. 15-17.

183. Шаршенов, А. К. Влияние внутриутробных инфекций на перинатальную патологию / А. К. Шаршенов // Азиат, вестн. 1998. - № 2. - С. 40-43.

184. Экология бактерий и их роль в природе / Е. С. Воронин, В. Н. Кислен-ко, Н. М. Колычев, В. И. Плешакова // http://vetfac.nsau.edu.ru

185. Эпидемиология и профилактика госпитальной гнойно-воспалительной инфекции : учеб.-метод. пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. -32 с.

186. Яцык, Г. В. Здоровый новорожденный ребенок / Г. В. Яцык, Е. П. Бом-бардирова // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 2. — С. 50-52.

187. Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with uropathogens / S. Boris, J: E. Suarez, F. Vazquez, C. Barbes // Infect. Immun. 1998. - Vol. 66, № 1. -P. 985-989.

188. Armstrong, J. Ophthalmia neonatorum: a chart review / J. Armstrong, F. Zacarias, M. F. Rein // Pediatrics. 1976. - Vol. 57. - P. 884-892.

189. Association of Intrapartum Antibiotic Exposure and Late-Onset Serious Bacterial Infections in Infants / T. S. Glasgow et al. // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116.-P. 696-702

190. Baquero, F. Gram-positive resistance: challenge for the development of new antibiotics / F. Baquero // J. Antimicrob. Chemother. 1997. - Vol. 40. — P. 135-136.

191. Baunt, J. L. Current concepts in ophthalmology. Ocular infections / J. L. Baunt // N. Engl. J. Med. 1978. - Vol. 299. - P. 28-31.

192. Brocklehurst, P. Interventions for treatment gonorrhea in pregnancy / P. Brocklehurst // Cochrane database of systematic reviews (issue 4). Oxford, 2000.-P. 15-18.

193. Broniarek, E. Immunologic processes in human placenta and their role in antiviral resistance. I. Virus infections of the uterus. Nonspecific antiviral immunity / E. Broniarek // Postepy. Hig. Med. Dosw. 1994. - Vol. 48, № 3. - P. 227-241.

194. CaiT, D. L. Temporal study of the staphylococci and micrococci of normal infant skin / D. L. Carr, W. E. Kloos // Appl. Environ. Microbiol. 1977. -Vol. 34.-P. 673.

195. Changing Incidence of Candida Bloodstream Infections Among NICU Patients in the United States: 1995-2004 / S. K. Fridkin et al. // Pediatrics. -2006.-Vol. 117.-P. 1680-1687

196. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants / G. I. Ingrid et al. // Pediatrics. 2008. - Vol. 121, № 2. - P. 321-326.

197. Complications of pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychosocial and Perinatal. / ed. Sh. H. Cherry, I. R. Merkatz. 4th ed. - Geneva, 1991. -324 p.

198. Concomitant infection with Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in pregnancy / J. T. Christmas, G. D. Wendel, R. E. Bawdon et al. // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 74. - P. 295-298.

199. Congenital infection with human herpesvirus 6 variant В associated with neonatal seizures and poor neurological outcome / M. Lanari, I. Papa, V. Ven-turi et al. // J. Med. Virol. 2003. - Vol. 70, № 4. - P. 628-632.

200. Conjunctivitis of the Newborn, Prevention and Treatment at the Primary Health Care Level. -Geneva: World Health Organization, 1986. 264 p.

201. Defense factors of vaginal lactobacilli / A. Aroutcheva, D. Gariti, M. Simon et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. Vol. 185, № 2. - P. 375-379.

202. Determination of normal human fetal immunoglobulin M levels / D. J. Vick, W. A. Hogge, D. E. Normansell et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. -1995.-Vol. 2, № 1. P. 115-117.

203. Edwards, C. A. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives / C. A. Edwards, A. M. Parret // Br. J. Nutr. 2002. - Vol. 88, № 11. - P. 11-18.

204. Effect of Probiotics And Breastfeeding On The Bidobacterium And Lactobacillus Enterococcus Microbiota And Humoral Immune Responses / Minna Rinne et al.//J. Pediatr. 2005. - Vol. 147.-P. 186-191.

205. Evidence-Based Obstetrics / ed. James D. K., Mahomed K., Stone P. et al. -Washington: Elsevier Science Limited; SAUNDERS, 2003. 152 p.

206. Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection / B. Thilaganathan, S. G. Carrol, N. Plachouras et al. // Br. J. Obstet. Gynaec. — 1994.-Vol. 101, №5.-P. 418-421.

207. Galvez-Vargas, R. Epidemiology, therapy and costs of nosocomial infection / R. Galvez-Vargas, A. Bueno-Cavanillas, M. Garcia-Martin // Pharma-coeconomics. 1995. - Vol. 7. - P. 128-140.

208. Gibbs, R. S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis / R. S. Gibbs // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 2 (Pt. 2). - P. 460-462.

209. Gibbs, R. S. Infection diseases of the female genital tract / R. S. Gibbs, R. S. Sweet. 3rd ed. - Baltimore, 1995. - 792 p.

210. Gooch, J. J. Staphylococcus aureus colonization and infection in newborn nursery patients / J. J. Gooch, E. M. Britt // Am. J. Dis. Child. 1978. - Vol. 132.-P. 893.

211. Guideline for Prevention of surgical site infection, 1999 / A. J. Mangram, T. C. Horan, M. L. Rearson et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. -Vol. 20, № 4. - P. 250-264.

212. Howe, R. A. The new threat of Gram-positive pathogens: re-emergence of things past / R. A. Howe, N. M. Brown, R. C. Spencer // J. Clin. Pathol. -1996. Vol. 49. - P. 444-449.

213. Impact of Newborn Skin-Cleansing With Chlorhexidine on Neonatal Mortality in Southern Nepal: A Community-Based, Cluster-Randomized Trial / J. M. Tielsch et al. // Pediatrics. 2007. - Vol. 119. - P. 330-340.

214. Infection Diseases 'of the Fetus & Newborn / ed. J. S. Remington, J. O. Klein. Philadelphia: Saunders Company, 1995. - 211 p.

215. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant / C. J. Baker, M. S. Edwards, J. S. Remington, J. O. Klain. Philadelphia, 1995. - 156 p.

216. Intestinal microflora in early infancy composition and development / S. Fa-naro, R. Chierici, P. Guerrini et al. // Acta Paediatr. 2003. - Vol. 91, № 441. -P. 48-55.

217. Inverse association of H202-producinglactobadlliandvaginal Escheridiia coli colonization in women with recurrent urinary tract infections / K. Gupta,

218. А. Е. Stapleton, Т. М. Hooton et al. I I J. Infect. Dis. 1998. - Vol. 178, № 2. -P. 446-450.

219. Kluytmans, J. Surgical infections including burns / J. Kluytmans // Prevention and control of nosocomial infections / ed. R. P. Wenzel. 3-d ed. - Baltimore, 1997.-P. 841-865.

220. Laibson, P. R. Community and hospital outbreak of epidemic keratoconjunctivitis / P. R. Laibson, G. Ortolan, S. Dupre-Strachan // Arch. Ophthalmol. 1968. - Vol. 80. - P. 467-473.

221. Lazarus, H. M. Occlusion and infection in Broviac catheters during intensive cancer therapy / H. M. Lazarus, J. N. Lowder, R. H. Herzig // Cancer. -1983.-Vol. 52.-P. 2342.

222. Levandowski, R. A. Nosocomial conjunctivitis caused by adenovirus type 4 / R. A. Levandowski, M. Rubenis // Infect. Dis. 1981. - Vol. 143. - P. 28-31.

223. Martin, R. The commensal microflora of human milk new perspectives for food bacteriotherapy and probiotics / R. Martin // Trends. Food Sci. Tech. -2004.-Vol. 15.-P. 121.

224. Martin, R. R. The reacquisition of staphylococci by treated carriers. A demonstration of bacterial interference / R. R. Martin, A. White // J. Labor. Clin. Med. 1968.-Vol. 72.-P. 791.

225. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Colonization and Its Association With Infection Among Infants Hospitalized in Neonatal Intensive Care Units / Yhu-Chering Huang et al. // Pediatrics. 2006. - Vol. 118. - P. 469474.

226. Molecular Identification of Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis / D. N. Fredricks et al. //N. Engl. J. Med. -2005. Vol. 353. - P. 1899-1911.

227. Murphy, С. T. Nutrient materials and grows of bacteria on human skin / C. T. Murphy // Transactions of the St. John's Hospital Dermatological Society. -1975.-Vol. 61.-P. 51.

228. Newburg, D. S. Oligosaccharides in human milk and bacterial colonization / D. S. Newburg // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 2000. - Vol. 30, № 2. - P.8-17.

229. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP) / H. Ruden, P. Gastmeier, F. D. Daschner, M. Schumacher // Infection. 1997. — Vol. 25. - P. 203-205.

230. Nosocomial bacteremia in a medical-surgical intensive care unit: epidemiologic characteristics and factors influencing mortality in 111 episodes / J. Rello, M. Ricart, B. Mirelis et al. // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. - P. 94-98.

231. Nosocomial bacterial eye infections in intensive-care units / E. Hilton, A. Uliss, S. Samuels et al.// Lancet.- 1983. № l.-P. 1318-1320.

232. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance System / M. J. Richards, J. R. Edwards, D. H. Culver et al. // Pediatrics. 1999. - Vol. 103. - P. 39-45.

233. Ocana, V. S. Vaginal lactobacilli: self- and co-aggregating ability / V. S.' Ocana, M. E. Nader-Macias // Br. J. Biomed. Sci. 2002. - Vol. 59, № 4. - P. 183-190.

234. Orrhagt, K. Factors controlling the bacterial colonization of the intestine in breastfed infants / K. Orrhagt, С. E. Nord // Acta Paediatr. 1999. - Vol. 88, № 430, (Suppl.). - P. 47-57.

235. Paradowska, E. Immunologic function of placenta and endothelium in vims infection; nonspecific immunity / E. Paradowska // Postepy. Hig. Med. Dosw. 1995.-Vol. 49, № l.-P. 137-145.

236. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients: ADE Prevention Study Group / D. W. Bates, E. B. Miller, D. R. Cullen et al. // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. - P. 2553-2560.

237. Pittet, D. Чистота залог безопасности пациентов / D. Pittet, В. Alle-granzi, L. Donaldson // Менеджер здравоохранения. - 2005. - № 12. — С. 3141.

238. Planning for Patient Care. 3-d ed. - St. Louis, 1997. - 167 p.

239. Plowman, R. P. Hospital acquired infection / R. P. Plowman, N. Graves, J. A. Roberts. London: Office of Health Economics; 1997. - 178 p.

240. Ponce de Leon, R. S. Resultados iniciales de un programa de infecciones nosocomiales en los Institutes Nacionales de Salud / R. S. Ponce de Leon, G. L. Garcia, F. P. Volkow // Salud. Publica. Мех. 1986. - Vol. 28. - P. 586592.

241. Popovich, D. M. Practitioner care and screening guidelines for infants bom to Chlamydia-positive mothers / D. M. Popovich, A. McAlhany // NBIN. -2004.-Vol. 4, № 1. P. 51-55.

242. Preterm labour is bacterial vaginosis involved? / H. J. Odendaal, I. Popov, J. Schoeman et al. // S. Afr. Med. J. - 2002. - Vol. 92, № 3. - P. 231-234.

243. Prevalence and risk factors for hospital-acquired infection in Slovenia results of the first national survey, 2001 / I. Klavs, T. Bufon Luznik, M. Skerl et al. // J. Hosp. Infect. - 2003. - Vol. 54. - P. 149-157.

244. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland / D. Pittet, S. Harbarth, C. Ruef et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol. 20. - P. 37-42.

245. Prevalence of hospital-acquired infections in Spain. EPINE Working Grope // J. Hosp. Infect. 1992. - Vol. 20, № 1. - P. 1-13.

246. Prevalence of hospital-associated infections in five Swedish hospitals in November 1975 / S. Bernander, A. Hambraeus, К. E. Myrback et al. // Scand. J. Infect. Contr. 1978. - Vol. 10. - P. 66-70.

247. Prevalence of nosocomial infections in 15 Italian hospitals: first point prevalence study for the INF-NOS Project / E. Nicastri, N. Petrosillo, L. Martini et al. //Infection. 2003. - Vol. 31, Suppl. 2. - P. 10-15.

248. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals / P. Gastmeier, G. Kampf, N. Wischnewski et al. // J. Hosp. Infect. 1998. - Vol. 38.-P. 37-49.

249. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study: 1990-1997 / J. Vaque, J. Rossello, L. Arribas et al. // J. Hosp. Infect. 1999. - Vol. 43. - P. 105-111.

250. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials / Girish Deshpande et al. // Lancet. 2007. - Vol. 369. - P. 1614-1620.

251. Ramos-Jimenesis, J. Gharacteristics of Coagulase Negative Staphylococci isolated from blood cultures at the same hospital over tree consecutive years / J. Ramos-Jimenesis, R. P. Williams // Abst. Ann. Amer. Soc. Microbiol. -Washington, 1986. P. 416.

252. Raymond, J. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multi-center prospective study; European Study Group / J. Raymond, Y. Aujard // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - P. 260-263.

253. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases, 25rd: / American Academy of Pediatrics. Philadelphia, 2000. - 855 p.

254. Risk factors for nosocomial infections in a critically ill pediatric population: a 25-month prospective cohort study / A. E. Gilio, A. Stape, C. R. Pereira et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - P. 340-342.

255. Role of Ureaplasma urealyticum in lung disease in prematurity / K. Hanna-ford, A. Todd, H. Jeffery et. al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. 1999. -Vol. 81.-P. 162-167.

256. Rothenberg, R. Ophthalmia neonatorum due Neisseria gonorhoeae: prevention and treatment / R. Rothenberg // Sex. Transm. Dis. 1979. - Vol. 6. - P. 187-192.

257. Rotter, M. Hand disinfection — harmonizing evaluation procedures in Europe / M. Rotter // Alpe. Adria. Microbiol. J. 1994. -Vol. 2. - P. 87-101.

258. Saji, F. Current topic: human placental Fc receptors / F. Saji, M. Koyama,t

259. N. Matsuzaki // Placenta. 1994. - Vol. 15, № 5. - P. 453-466.

260. Schaberg, D. R. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection / D. R. Schaberg, D. H. Culver, R. P. Gaynes // Am. J. Med. 1991. -Vol.91, Suppl. - P. 72-75.

261. Standard principles for preventing hospital-acquired infections // J. Hospital Infection. 2001. - Vol. 47, Suppl. - P. 21-37.

262. Stenson, S. Conjunctivitis in the newborn: observations on incidence, cause and prophylaxis / S. Stenson, R. Newmman, H. Feducowicz // Ann. Ophthalmol. 1981. - Vol. 13.-P. 329-334.

263. Struelens, M. J. Hospital Infection Control / M. J. Struelens // Infectious Diseases / eds. D. Armstrong, J. Cohen. Philadelphia, 1999. - Vol. 3. - P. 12.

264. Sweet, R. L. Infectious diseases of the female genital tract / R. L. Sweet, R. S. Gibbs. 3rd ed. - 1995. - 423 p.

265. The nationwide nosocomial infection rate: A new need for vital statistics / R. W. Haley, D. H. Culver, J. W. White et al. // Am. J. Epidemiol. 1985. -Vol. 121.-P. 159-167.

266. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II / L. L. Leape, T. A. Brennan, N. Laird et al. // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 324. - P. 377-384.

267. The role of Ureaplasma urealyticum in adverse pregnancy outcome / C. L. Knox, D. G. Cave, D. J. Farrell et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaec. 1997. -Vol. 37, № l.-P. 45-51.

268. Untersuchung zur Houfigkeit konnataler Infektionen / K. Friese, M. Bei-chert, H. Hof et al. // Geburtsh. Frauen. 1991. - Bd. 51. - S. 890-896.

269. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor / M. A. Krohn, S. L. Hilier, M. L. Lee et al. // J. Infect. Dis. 1991. - Vol. 164, № 1. - P. 88-93.

270. Viral infections in Obstetrics and Gyneecology / ed. D. J. Jeffiies, C. N. Hudson. Hamilton, 1999. - 335 p.

271. Walker, W. А. Роль микрофлоры в развитии защитных функций кишечника / W. A. Walker // Педиатрия. 2005. - № 1. - С. 85-91.

272. Weinstein, R. A. Multiply drug resistant pathogens: epidemiology and control / R. A. Weinstein, M. K. Hayden // Hospital infections / eds. J. V. Bennett, P. S. Brachman. 4th ed. - Philadelphia, 1998. - P. 461-476.

273. Weinstein, R. A. Nosocomial Infection Update / R. A. Weinstein // Amer. Infect. Dis. 1998. - Vol. 4, № 3. - P. 416-420.

274. Weissmann, A. Photochemotherapy of psoriasis: effects on bacteria and surface lipids in uninvolved skin / A. Weissmann, W. C. Noble // British J. Dermatol. 1980. - Vol. 102.-P. 85.

275. Wenzel, R.A. Guide to infection control in the hospital. An official publication of the International Society for Infections Diseases / R. Wenzel, J.-P. Butzler, B.C. Decker. 2nd ed. - L.: Inc. Hamilton, 2002. - 182 p.

276. Whitley, R. Neonatal herpes simplex virus infection / R. Whitley // Curr. Opin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 243-246.

277. WHO Working Group. Evaluation and Use of Epidemiological Evidence for Environmental Health Risk Assessment // Environ. Hlth. Perspect. 2000. -Vol. 108, №10.-P. 997-1002.