Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование течения и исхода воспалительного процесса верхних дыхательных путей у часто болеющих детей на основании оценки функционального состояния системного и местного иммунитета

я?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.211 232-002-053.2 : 612.017.1

ДАНИЛОВ Лучиан Аурелиевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния СИСТЕМНОГО И МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1902

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Ченуша доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, В. В. Хоробрых доктор медицинских наук Л. С. Балева

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « »..... 1992 г. в 13 часов

на заседании специализированного совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ (127412 Москва, Талдомская улица, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »...... 1992 г.

Ученый секретарь спецсовета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

| ' ( 0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' ^ ■ j

,?.Hcc..p,,;чД^уальность проблемы. Состояние организма ребенка при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ВДП), таких, как тонзиллит, аденоидит, риносинусит, фарингит, является предметом активного изучения педиатров, оториноларингологов, иммунологов, инфекционистов. Это обусловлено возрастающим уровнем хронических воспалительных процессов в лимфоглоточном кольце и сопутствующих заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит и другие) (Toppozada Н., 1988).

Роль миндалин в детском возрасте велика, так как в этот период они несут максимальную физиологическую функцию. В то же время, наличие хронических воспалительных процессов в них имеет существенное значение в развитии и течении вышеуказанных осложнений. Материалы, накопленные в результате широкого изучения вопросов этиологии, патогенеза, клиники и диагностики воспалительных заболеваний ВДП, легли в основу современных представлений о природе этих заболеваний, согласно которым они рассматриваются не как локальные поражения, а как заболевания организма в целом. Происходящие нарушения равновесия между защитными силами организма и патологическим воздействием микрофлоры теснейшим образом связаны с иммунологическими . процессами в системном и местном иммунитете (Plum J., 1984; Wong Н., 1989; Scadding С., 1990).

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени отсутствуют общедоступный методы диагностики механизмов возникновения и перехода одной формы хронического воспаления миндалин в другую. Остается не решенным вопрос о том, где,

ка определенных стадиях хронического воспалительного процесса в лимфоглоточном кольце в большей мере преобладают признаки иммунологической недостаточности: на местном или системном уровне. Это приводит к необходимости поиска новых методов оценки иммунологического статуса детей с хроническими заболеваниями ВДП, разработки прогностических критериев развития и течения патологического процесса.

Очень актуальным в современной педиатрии является вопрос о выборе своевременного адекватного лечения хронических воспалительных процессов ВДП у детей. Клиницисты постоянно испытывают трудности в решении вопроса о сохранении целостности лим-фоглоточного кольца. Оперативное удаление миндалин чаще всего производят ухе на стадии декомпенсации воспалительного процесса, с целью удаления постоянного очага инфекции. В связи с этим необходимы новые подхода для обоснования охранительного отношения к лимфоглоточному кольцу с отказом от необоснованного применения хирургического метода лечения хронического воспаления миндалин.

Цель работы. Разработать прогностические критерии развития и течения хронических заболеваний ВДП у детей на основании оценки клинической картины, морфологических изменений миндалин и функционального состояния иммунокомпетентных клеток (ИКК) на уровне местного и системного иммунитета.

Задачи исследования.

1.Провести у детей с различными клиническими формами хронического тонзиллита сравнительную оценку местного и системного

иммунитета с помощью определения количественных и функциональных показателей Т-лимфоцитов.

2.Сопоставить морфологическую картину миндалин с функциональным состоянием Т-клеток в лимфоидной ткани миндалин при хроническом тонзиллите.

3.Определить эффективность консервативного лечения детей с субкомпенсированным воспалительным процессом в лимфоглоточном кольце на основании клинических и иммунологических показателей (Т-лимфоцитов) на уровне местного и системного иммунитета.

4. Разработать комплекс прогностических критериев развития и течения хронического тонзиллита в разных фазах воспалительного процесса для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Научная новизна.

Впервые проведено определение функционального состояния Т-лимфсцитов в лимфоглоточном кольце у детей с хронической патологией ВДЛ методом нагрузочных тестов "in vitro", где выявлены три типа реагирования Т-клеток на экзогенные воздействия: I тип (гиперреактивность) характеризовался возрастанием числа Е-РОК после нагрузочных тестов; в ряде случаев отмечалось снижение розеткообрезующих клеток после предварительной стимуляции in vitro (III тип реагирования - гипореактивность); II тип (резистентный) характеризовался незначительными и разноправ-ленными отклонениями количества стимулированных Е-РОК от спонтанных.

Определено, что изучение функционального состояния Т-клеток в крови и миндалинах при хронических заболеваниях ВДП является более информативным диагностическим методом, чем опре-

- 4 -

деление их количественных показателей.

Выявлена взаимосвязь функционального состояния Т-лимфоци-тов с морфологической картиной миндалин в разных фазах хронического воспалительного процесса в лимфоглоточном кольце.

Практическая значимость.

На основании исследования и сравнения количественного состава и функционального состояния Т-лимфоцитов на уровне местного и системного иммунитета у больных с хронической пато-логиг* ВДП в разных фазах воспалительного процесса в лимфоглоточном кольце, сопоставления иммунологических показателей с морфологической картиной ткани миндалин, а также клинических и иммунологических изменений, происходящих после консервативйого лечения хронического субкомпенсированного тонзиллита в динамике, выработаны критерии оценки и прогноза течения исследуемой патологии, способствующие решению вопроса о выборе консервативного или хирургического метода лечения до наступления стадии декомпенсации, где в воспалительный процесс вовлечены другие органы к системы.

Внедрения. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в оторинола-рингологическом отделе—ш МНИИ педиатрии и детской хирургии, на кафедре детской оториноларингологии КГМУ.

Апробация диссертации состоялось на методическом совещании лаборатории иммунологии и иммунохимии, совместно с пульмонологическим, клинико-диагностическим и патоморфологическим

- 5 -

отделениями 20 апреля 1392 года.

Структура и обьем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование детей проводилось на базе оториноларинголо-гического отделения (зав. к.м.н. Маккаев Х.М.), лаборатории иммунологии и иммунохимии (зав. д.м.н., профессор Стефани Д.В.) и отдела клинической патоморфологии (зав. д.м.н., профессор Клембовский А.И.) МНИй педиатрии и детской хирургии.

В основу работы положены результаты исследований 76 детей в возрасте от 3 до 14 лат с хроническим тонзилитом в стадии ремиссии. Была использована классификация Л.А.Луковского (1963). Группу с компенсированным тонзиллитом (группа сравнения) составили 14 детей. 52 больных о субкомпенсированной формой обследовались до, после и через 6 месяцев по окончании консервативного лечения, для выяснения эффективности проводимой терапии на клиническое состояние и иммунологический статус ребенка. Обследование 10 детей с декомпенсированным тонзиллитом производилось после хирургического вмешательства.

У больных собирался генеалогический анамнез, проводились исследования общего и биохимического анализов крови, брался

мазок из зева на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам, при необходимости назначались ЭКГ, рентгенография носоглотки и придаточных пазух носа, аудиометрическое обследование.

Исследование системного и местного иммунитета проводилось на основании одновременного изучения Т-лимфоцитов крови и би-оптатов миндалин. Количественный состав Т-клеток определяли методом спонтанного Е-розеткообразования с эритроцитами барана (ИЧ - индикаторные частицы) по методике Понякиной И.Д. с соавт. Оценку функциональной активности Т-лимфоцитов проводили в нагрузочных тестах in vitro, используя фармокологические и термические нагрузки (теофиллин, тималин, холодовое воздействие), а также проводили исследование экспрессии рецепторов лимфоцитов (количество ИЧ прикрепленных к Е-РОК). Для определения индивидуальных особенностей функционального состояния Т-клеток вычисляли показатель, представляющий собой отношение среднего арифметического всех Е-РОК стимулированных к исходному количеству Е-розеткообразующих клеток, названный нами коэффициентом "К", что позволило выявить у обследуемых детей 3 типа реагирования Т-лимфоцитов.

(Ттеоф. + Ттим. + Тхол.):3

К ---

Тспонт.

Кроме того, у больных определяли концентрации сывороточных Ig А, М, G методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини в модификации Д.В.Стефани и Ig Е иммуноферментным методом ELISA. Уровни ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,5% полиэтиленгликолем (ПЭГ-тест) по M.Digeon. Кинетику активизации системы комплемента оценивали методом 100% гемолиза

эритроцитов барана по методике Вавиловой Л.М. и соавт. (1984). Изучали функциональную активность нейтрофилов крови и с поверхности миндалин ИСТ-тестом методом Park в модификации Okamura с соавт.(1974). Определяли характер воспалительного процесса на поверхности миндалин методом мазков-отпечатков, а также изучали функциональное состояния клеток методом локального асептического воспаления в "кожном окне" (тест Ребука).

Проводили морфологическое исследование биоптата миндалин. Срезы для исследования соединительной и мышечкой ткани миндалин окрашивали гематоксилином и эозином по Ван - Гизону, на мукополисахариды и гликоген - по Мак-Манусу.

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программы вычисления вариационных статистик, разработанной на микро-ЭВМ ДВК-2М в НИВЦ МНИИ педиатрии и детской хирургии. Вычислены средние значения (М), отклонения показателя (м), доверительные коэффициенты (Т), с последующим определением вероятности ошибки (р), используя критерий Сть-юдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выяснении анамнеза получено, что дети с компенсированным тонзиллитом (1 группа) болели ОРЗ 2-3 раза в год. При поступлении в клинику больные жалоб не предьявляли. Изменений со стороны внутренних органов и систем у них не наблюдалось. Больные с субкомпенсированным тонзиллитом (2 группа), в возрасте от 3 до 7 лет, чаще болели ОРЗ (5-6 раз в год) чем ангинами (1 -3 раза в год). С 8 до 14 лет наблюдалась обратная картина. Это показывает, что роль ОРЗ в возникновении хрони-

ческого воспалительного процесса в миндалинах также велика как и ангин. Поэтому следует уделять особое внимание детям с частыми респираторными заболеваниями, особенно, в начало посещения ими детских учреждений, поскольку, по нашим данным, большинство детей заболевают именно в этот момент (50% детей). По-видимому, это связано с увеличением их контакта с внешним миром к повышением антигенной нагрузки на миндалины. Именно в это время необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия, направленные на коррекцию иммунного статуса организма ребенка. При поступлении у детей 2 группы наиболее встречаемыми жалобами были: першение в горле, сухой кашель, слизистые выделения из носа, периодическое появление субфебрильной температуры, повышенная утомляемость, периодические боли в суставах и сердце. У детей с декомпенсированным тонзиллитом (3 группа) частота ОРЗ и ангин была существенно выше, чем у вышеуказанных детей. Помимо жалоб, связанных с наличием хронического тонзиллита, у них отмечены клинические симптомы, характерные для того или иного заболевания (гломеру-лонефрит, ревматизм, пиелонефрит, бронхиальная астма).

Высокий процент (около 40%) заболеваний аллергического генеза у обследованных больных с субкомпенсированной и деком-пенсированной формами тонзиллита (пищевая и' лекарственная аллергия, поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница) и отсутствие их у детей с компенсированной формой воспаления указывают на определенную роль аллергической настроенности организма ребенка в развитии исследуемой патологии. Это подтверждается и другими нашими данными: в группе детей с субкомпенсированным тонзиллитом среднее значение концентрации сывороточного Е соответство-

вало верхней границе нормы (100,2^15,1 МЕ). У ряда детей наблюдались и более высокие его значения.

Высокая частота хронического тонзиллита и аллергических заболеваний у родителей обследованных детей (чаще у матерей) указывает на определенную роль наследственной предрасположенности в развитии хронической патологии ВДП.

Определение уровней Ле в сыворотки крови у наших больных показало снижение средних значений М и ^ А (98,113,2 мг% и 138,8±8,6 иг% соответственно), что свидетельствует о дисбалансе в гуморальном иммунитете.

Среднее значение уровней ШК (0,164*0,01 ед. опт. пл.), превышающее верхнюю границу нормы, и гемолитическая активность комплимента, соответствующая нижней границе нормы (3,9510,1), указывают на постоянную антигенную стимуляцию в организме ребенка, очагом которой, скорее всего, является пораженная лим-фоидная ткань миндалин, вследствие чего этих детей необходимо отнести к группе риска по развитию иммунокомплексной патологии.

Определение течения воспалительной реакции и хемотаксиса неЯтрофилов и моноцитов методом локального асептического воспаления в "кожном окне" чаще всего обнаруживало экссудатив-ный характер воспалительной реакции и снижение хемотаксиса этих клеток, что отражает определенную иммунологическую перестройку в фагоцитарной системе организма.

Исследуя цитологическую картину мазков-отпечатков с поверхности небных миндалин, у детей с субкомпенсированным и де-компенсированным тонзиллитом, в мазках чаще всего отмечали скопления нейтрофилов с элементами распада, что подтверждает наличие активного воспалительного процесса на поверхности мин-

далин. Это согласуется с исследованиями Функции нейтрофилов методом НСТ-теста, взятых из смывов с поверхности миндалин, где обнаружены большие скопления активированных клеток, что указывает на их максимальную функциональную активность в очаге поражения. В то же время б крови этот показатель был в пределах нормы (2 - 10% НСТ-положительных клеток).

При определении спонтанных Т-розеткообразующих лимфоцитов v крови и лимфоидной ткани миндалин определили следующие средние показатели: для детей с компенсированным тонзиллитом в крови и миндалинах - 57,3*4,0% и 42,6*5,3%; при субкомпенсиро-ванном - 60,2*1,8% и 33,6*1,6%; при декомпенсированном воспалительном процессе - 59,4!4,0% и 22,0*3,7% соответственно.

Достоверной разницы между показателями спонтанных Е-Р0К в крови в зависимости от формы тонзиллита не найдено. Отмечена достоверная разница между показателями спонтанных Е-Р0К в лимфоидной ткани носоглотки между I и III группой (Р < 0,01), за счет снижения их количества при декомпенсированной форме тонзиллита. Привлекает внимание и тот факт, что у детей с компенсированным воспалительном процессом в лимфоглоточном кольце отношение спонтанных Е-РОК крови / Е-РОК ткани (коэффициент "L" - 1,3) было наименьшим по отношению к детям II и III группы, где этот показатель составлял соответственно 1,79 и 2,8, т.е. с увеличением тяжести хронического процесса обнаруживается увеличение коэффициента "L".

При определении количественного состава теофеллинре-зистентных (ТФР) и теофиллинчувствительных (ТФЧ) Т-лимфоцитов в крови в разных фазах хронического тонзиллита установлено, что во всех группах незначительно преобладали ТФР клетки. Их соотношение к ТФЧ лимфоцитам в 1,11 и III группах было прибли-

- и -

зительно одинаковым (3,3, 2,9 и 2,98 соответственно). Достоверной разницы между этими показателями в зависимости от формы тонзиллита не найдено. При исследовании этих субпопуляций в лимфоидной ткани, у детей с компенсированным тонзиллитом явно преобладали ТФР клетки, а их соотношение к ТФЧ лимфоцитам составляло 6,1. По мере нарастания степени хронизации воспалительного процесса в лимфоглоточком кольце количество ТФР клеток уменьшалось и их соотношение составляло во II группе -2,4, в III группе - 1,4, что указывает на усиление супрессор-ной активности Т-клеток в миндалинах последних двух групп.Наблюдается достоверная разница количества ТФР лимфоцитов у детей с компенсированным тонзиллитом по отношению к больным II и III групп (Р < 0,01 и Р < 0,001 соответственно).

Количественный анализ Т-лимфоцитов и их субпопуляций в крови не показал четкой взаимосвязи с клинической картиной детей в разных стадиях воспалительного процесса. Исследование этих показателей в миндалинах дало более конкретные результаты, которые в большей степени соответствовали клинической картине заболевания.

При исследовании функционального состояния Т-клеток в крови и миндалинах с помощью нагрузочных тестов In vitro было определено наличие трех типов реагирования: I тип (гиперреактивный) характеризовался возрастанием числа Е-РОК; в ряде случаев отмечалось снижение розеткообразующих клеток после предварительной стимуляции in vitro (III тип реагирования - гипо-реактивный); II тип (резистентный) характеризовался незначительными и разноправленными отклонениями количества стимулированных Е-РОК от спонтанных.

Коэффициет "К" для I типа реагирования Т-клеток в минда-

лчнах был в пределах 2,26 - 1,10, при II типе - 1,1 - 0,78, III тип реагирования наблюдался в пределах 0,78 -0,37. Пределы козффициена "К", характеризующие типы реагирования Т-лим-фоцитов в крови, практически не отличались от аналогичных в ткани.

У детей с компенсированным тонзиллитом в крови преобладал II тип реагирования, в миндалинах - II и I типы реагирования, при субкомпенсированном воспалительном процессе как в системном, так и в местном иммунитете наиболее часто встречались II-III типы реагирования, у больных с декомпенсированным тонзиллитом в общем иммунитете также преобладали II -III типы реагирования, в лимфоглоточном кольце явно преобладал III тип реагирования (рис.1). Большой процент обнаружения III типа реагирования для Т-клеток крови у детей с субкомпенсированным и декомпенсированным тонзиллитом, а также его преобладание в миндалинах у детей с декомпенсированном тонзиллитом указывает, что это является неблагоприятным признаком и может трактоваться как истощение резервных возможностей Т-лимфоцитов.

При определении частоты встречаемости соотношения типов реагирования Т-лимфоцитов в крови и лимфоидной ткани у каждого ребенка выяснилось, что у детей группы сравнения преобладали II - II-и II - I типы реагирования, при субкомпенсированным тонзиллите -Ш-ШиП-П типы реагирования, у больных с Некомпенсированной формой воспаления - Iii - III и II - III типы реагирования (рис.2).

При анализе средних значений коэффициента "К" в зависимости от формы тонзиллита, у детей с компенсированным тонзиллитом отмечено достоверное различие между значениями коэффициента "К" крови и ткани (0,92iD,02 и 1.19iD,11 соответственно )

.ДЗ."

Распределение типов реагирования Т-лимфоцитов в системном

*

и местном иммунитете у детей с различными формами тонзиллита

рис. 1

и

85.70

КРОВЬ

МИНДАЛИНЫ I

42.83 х

П

50 г.

Компенсированный тонзиллит

Ш.ЕОХ

41.80Д

16.00 '/.

Субкомпенсироганнкй тонзиллит

Де ксмг.енс ирсззнкии топз и-я^ит

Частота встречаемости соотношений типов реагирования Т-лимфоцитов в крови и лимфоидной" ткани миндалин у каждого Сольного с различными формами хронического тонзиллита

рис. 2

Компенсированный тонзиллит

СуОкомпенсированный тонзиллит

Декомпенсированный тонзиллит

за счет высокого его показателя на уровне местного иммунитета. Однако уже при субкомпенсированном тонзиллите это различие исчезает (0,94i0,04 и 0,93^0,04 соответственно). При деком-пенсированном тонзиллите появляется достоверная разница межйу значениями ■ "К" в крови и лимфоидной ткани (0,87i0,05 и 0,64 ¡0,06 соответственно) , но, в отличие от группы детей с компенсированным тонзиллитом, за счет более низкого уровня значения коэффициента "К" в лимфоидной ткани миндалин. Оценка функционального состояния Т-клеток по способности прикреплять ИЧ (экспрессия Е-рецепторов) не дало существенной разницы для клеток крови всех обследуемых групп. Однако, для клеток лкм-фоглоточного кольца отмечено достоверное их снижение у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным тонзиллитом, что также косвенно указывает на снижение функциональной активности Т-лимфоцитов в лимфоглоточном кольце. Причины и механизмы данного феномена заключаются, возможно, в следующем: блокирование поверхностных рецепторов АГ; истощение функции лимфоцитов ткани вследствии постоянной местной гипоксии; избыточной автоно-мизацией местного пула лимфоцитов вследствии замедления циркуляционных процессов в патологической измененной миндалине.

Обращает внимание тот факт, что в крови у детей имеющие аллергические заболевания в стадии ремиссии, при субкомпенсированном тонзиллите, в 77% случаев встречается III тип реагирования Т-лимфоцитов. При этом типе реагирования отмечается наибольшее среднее значение уровней ЦИК, которое составляло в среднем 0,153t0,01 ед.опт.плот.. При II и I типе реагирование Т-клеток уровни ЦИК составляли 0,139*5 ед.опт.плот, и 0,127 ¿0,01 ед.опт.плот, соответственно.

При исследовании патоморфологической картины миндалин в

разных стадиях хронического тонзиллита были зарегистрированы все морфологические формы. По нашим данным наиболее часто при всех формах тонзиллита наблюдалась паренхиматозно-склеротическая стадия. Однако, в связи с тем, что вышеназванная форма характеризуется длительным периодом течения и обладает выраженным полиморфизмом, она была нами подразделена на три последовательные стадии (А, Б и В) в зависимости от степени склерозирования. Анализ частоты встречаемости стадий паренхиматозно-склеротический формы тонзиллита показал, что стадия А и В наиболее характерна для детей группы сравнения. При субком-пенсированном тонзиллите отмечены стадии В и Б, а у больных с декомпенсированной формой в большинстве случаев встречается стадия В. Склеротический процесс имеет место только у детей с субкомпенсированным и декомпенсированым тонзиллитом. Таким образом можно утверждать о взаимосвязи клинической формы тонзиллита с патоморфологической картиной миндалин. Были получены интересные данные, говорящие об определенной зависимости степени склерозирования лимфоидной ткани и функционального состояния Т-лимфоцитов миндалин. Так, при паренхиматозной форме хронического тонзиллита, все типы реагирования встречались в равной степени. В то время как паренхиматозно-склеротическая и склеротическая формы сочетались со II и III типами реагирования исследуемых клеток, с явным преобладанием III типа при склеротической картине миндалин. Количество ИЧ, прикрепленных к Е-РОК, при двух последних формах субкомпенсированного и де-компенсированного тонзиллита было достоверно ниже, что еще раз подтвердило взаимосвязь функциональных резервов Т-клеток с морфологическими изменениями в ткани миндалин.

Отсутствие достоверной разницы в количественных показате-

лях и функциональном состоянии Т-лимфоцитов между правой и левой удаленых миндалинах пр^ декомпенсироЕанном тонзиллите, а также наличие одинаковой патоморфологической картины в них говорит об однотипности иммунологических сдвигов в миндалинак и одновременном вовлечении и распространении воспалительного процесса на все лимфоглоточное кольцо.

При лечении больных был использован ■ комплекс различных терапевтических мероприятий, включающий как фармакологическое, так и физиотерапевтическое воздействие на местный и системный иммунитет.

В зависимости от вида лечения болыше составили четыре группы: лечение детей первых двух групп заключалось в санировании лимфоглоточного кольца антисептическими растворами. В третьей группе, детям, помимо санирования лимфоидной ткани, был применен ультразвук на область небных миндалин. Четвертая группа детей получала комплексное лечение с в/м применением тималина, санации лимфоглоточного кольца раствором эвкалипта и использованием ультразвука. С целью неспецифической десенсибилизации все больные получали антигкстаминные средства, препараты кальция в сочетании с витаминами.

Для оценки непосредственного эффекта консервативной терапии больных с субкомпенсированным тонзиллитом мы сйределяли вышеуказанные количественные и функциональные показатели состояния иммунной системы. Наибольшие изменения коэффициента "Ь" были выявлены у больных, где применялись ультразвуковое воздействие или тималин, при этом значения "Ь" приближались ч группе сравнения. После проводимой терапии, в большинстве случаев, отмечалось достоверное повышение ТФР клеток и достоверное снижение ТФЧ лимфоцитов в миндалинах, что косвенно указы-

вает на рост хелперной активности и снижение супрассорного влияния в местном иммунитете. В крови наблюдалось снижение ТФР клеток.

При исследовании функционального состояния Т-лимфоцитов при всех видах терапии отмечается достоверное повышение средних значений коэффициента "К" в лимфоидной ткани. О повышении функционального состояния Т-клеток миндалин после проведенной терапии можно судить и по увеличению экспрессии Е-рецепторов.

Независимо от вида лечения, в миндалинах преобладали II и I типы реагирования Т-клеток. У детей первых 3 групп как до, так и после лечения в крови преобладали II и III типы реагирования Т-лимфоцитов, что не было характерно для группы детей, где применялся тималин. В этом случае в основном наблюдали II и I типы реакции иммунокомпетентных клеток, что еще раз подтверждает наибольшую эффективность комплексного лечения для коррекции иммунного статуса ребенка. У этих же детей частота встречаемости соотношений типов реагирования крови и ткани больше соответствовала группе сравнения, где чаще встречались сочетания II-II и I-II типов реагирования, в отличие от остальных групп, где по прежнему сохранялся III тип реакции Т-клеток в крови.

При повторном (через 6 месяцев) исследовании Т-системы иммунитета у детей с положительной клинической динамикой после комплексной терапии, наблюдалась стабильность показателей спонтанных E-РОК в миндалинах, с преобладанием хелперной активности. Значения коэффициента "L" по-прежнему соответствовали нормальному уровню. В лимфоидной ткани отмечались только II и I типы реагирования Т-лта-г^дитов. Применение только санации миндалин, б*»:; подключения физиотерапии и фармокологического

иммуномодулирующего средства, дало менее выраженные положительные клинические результаты, что, как правило, сочеталось с существенными изменениями, выявленными в этот период при исследовании местного иммунитета. Так, у больных, которые 'за период наблюдения имели наибольшую заболеваемость, определялись более высокие показатели коэффициента "L", преобладание числа ТФЧ лимфоцитов, а также наличие III -типов реагирования Т-клеток и снижение экспрессии Е-рецепторов в лимфоидной ткани.

На основании клинических, иммунологических и патоморфоло-гических исследований выработаны критерии возможности перехода субкомпенсированного тонзиллита з декомпенспрованный с рекомендациями по проведению оперативного лечения (табл.1).

табл.1

Критерии проведения оперативного лечения детей с хроническим тонзиллитом на основании клинических, иммунологических и пато-морфологических исследований

Предравпологающие - наследственная предрасположенность (чаше факторы: по материнской линии);

- повышенный аллергический фон организма ребенка.

Иммунологические - дисбаланс гуморального иммунитета (Ig сы-исследования: воротки крови);

- постоянно повышенные уровни ЦИК в сыворотки крови и сниженная гемолитическая активность системы комплемента;

- 20 -

- высокие значения коэф. "L", за счет уменьшения количества спонтанных Е-РОК в миндалинах;

- преобладание супрессорной активности Т-клеток в миндалинах;

.- уменьшение показателя соотношения ТФР и ТФЧ - клеток миндалин;

- наличие в миндалинах III типа реагирования Т-клеток, особенно если это сочетается с наличием данного типа реагирования Т-лимфоцитов крови;

- снижение количества индикаторных частиц, прикрепленных к Е-РОК.

Морфологическое - паренхиматозно-склеротическая (стадия В) исследование: и склеротическая картина миндалин

Из сказанного следует, что только тесное взаимодействие педиатров и оториноларингологов, с глубоким иммунологическим и патоморфологическим обследованием общего и местного иммунитета у детей с хроническим тонзиллитом дает полное представление об общем состоянии ребенка и, на основании совокупности всех вышеуказанных признаков, позволит решать вопрос о сохранении миндалин, с последующим консервативном лечением, либо их хирургическом удалении, как утратившие свои физиологические функции.

- 21 -ВЫВОДЫ

1. В лимфоидной ткани небных миндалин, так жэ как и в крови, у детей с хроническими заболеваниями ВДП, обнаружено существование трех типов реагирования Т-лимфоцитов на нагрузочные тесты in vitro.

2. Установлена взаимосвязь клинической формы тонзиллита с функциональным состоянием Т-клеток в крови и лимфоглоточном кольца; при компенсированной стадии раз ятия воспалительного процесса в миндалинах з крови преобладает II тип реагирования, в миндалинах - II и I типы, у детей с субкомпенсированным тонзиллитом как в крови, так и в лимфоидной ткани наиболее часто встречались II и III типы реагирования Т-лимфоцитов, у б'льных с декомпенсированной формой изучаемого заболевания в общем иммунитете преобладали II и III типы, в лимфоглоточном кольце явно преобладал III тип реагирования.

3. Исследование функционального состоятг Т-лимфоцитов является более информативным показателем, чем изучение их количественных параметров з разных фазах хронического тонзиллита, чпо подтверждается типами реагирования иммунокомпетентных клеток п количеством индикаторных частиц, прикрепленных к Е-РОК. '

4. Установлена зависимость морфологической картины ткани миндалин от функционального состояния Т-клеток: при паренхиматозной форме тонзиллита все типы реагирования встречались в равней степени, в то время как паренхиматозно - склепотическая и склеротическая формь. сочетались со II и III типами реагирования исследуемых клетс :, с явным преобладанием III типа при склеротической картине миндалин.

5. Исследование функционального состояния Т-клеток системного и местного иммунитета у детей с хроническим тонзиллитом позволило обосновать целесообразность проведения консервативного -лечения или хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения и исхода воспалительного процесса ВДП, а также выбора тактики лечения необходимо исследование количественных показателей и функционального состояния ИКК системного и местного иммунитета.

2. При наличии III типа реагирования Т-лимфоцитов в крови, помимо местного лечения, необходимо применять общие имму-номодуляторы.

3. При наличии у ребенка наследственной предрасположенности к хроническому декомпенсированному тонзиллиту, повышенного аллергического фона организма, дисбаланса гуморального иммунитета (иммуноглобулины сыворотки крови), повышенных уровней ЦИК в сыворотке крови, высоких значений коэффициента "L" (за счет уменьшения количества спонтанных Е-РОК в миндалинах), преобладании супрессорной активности Т-лимфоцитов в миндалинах, уменьшении показателя соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток лимфоидной ткани, наличии в миндалинах III типа реагирования Т-клеток, особенно если это сочетается с наличием данного типа реагирования этих клеток в крови, сн:иении количества индикаторных частиц, прикрепленных к Е-РОК, паренхиматозно-склеротической (стадия В) и склеротической картины миндалин и неэффективности консервативного ле-

ченкя, с целью предупреждения перехода хронического субкомпенсированного тонзиллита в декомпенсированкый необходимо провести оперативное вмешательство на миндалины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Функциональное состояние местного и системного иммунитета у детей с хронической патологией верхних дыхательных путей // Материнство и детство, 1992. N 8, (соавт.Стефани Д.В., Ченуша В. П.).

2. Функциональное состояние иммунокомпетентных клзток и патоморфологическая картина лимфоидной ткани носоглотки у детей с хронической патологией верхних дыхательных путей // Тез. докл. III сьезда оториноларингологов Республики Беларусь. Минск, 1992. С.136 - 137. (соавт.Пасынков И.В., Маккаев Х.М., Стефани Д.В.).

3. Функциональное состояние местного и системного иммунитета у детей с хронической патологией верхних дыхательных путей // Тез. докл. I сьезда аллергологов и иммунологов Азербайджана. - Баку, 1992. (соавт.Маккаев Х.М., Ченуша В.П., Стефани Д.В.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ определения функционального состояния Т-лимфоцитов в небных миндалинах с помощью нагрузочных тестов in vitro. Удостоверение N 865, Москва, 1992. (соавт. Стефани Д.В., Маккаев Х.М.).

ЛР-73/эа Тира* ЮОэкз. ЗаказЗЗЗ ЦНИИТЭИавтосельхозмач