Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста

На правах рукописи

ТОРОПОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Львова Ирина Иосифовна

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Корюкина Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аверьянова Наталья Ивановна

кандидат медицинских наук Перминова Ольга Алексеевна

Ведущая организация:

Российский научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « УЗ*» (Х^М^Л2005г. в УО часов На заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 614600 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Коммунистическая , 26

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ темы основана на большой медико-социальной значимости сохранения здоровья в раннем возрасте. Количество часто болеющих детей в возрасте до 7 лет составляет до 28% детского населения (Альбицкий В.Ю., 2003), из них на долю первых трех лет жизни приходится до 40% (Львова И.И., 1987, 2004). Ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза из-за дисфункции нейро-эндокринно-иммунной системы и местного иммунитета, оказывающий наибольшее влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни человека (Альбицкий В.Ю., 2003; Беренштейн Г.Ф.,1990; Полинина Н.И. 1992). Проблема часто болеющих детей первых трех лет жизни изучена недостаточно, объектом исследования, в основном, становятся дети старшего дошкольного возраста. Мало данных о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах (закрытого типа - Доме ребенка и открытого типа -детских садах). Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей.

Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий (Львова И.И. 2004). Однако, унифицированная система профилактики, дифференцированная по этиопатогенетическому принципу, требует дальнейшей разработки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-иммунологические особенности и обосновать систему профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в организованных коллективах.

ЗАДАЧИ исследования

1.Дать сравнительную характеристику клинических особенностей часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста в закрытом детском коллективе.

2. Изучить иммунологический профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей и болеющих эпизодически в Доме ребенка.

3. Сравнить клинико-иммунологическую «картину» детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных условий воспитания.

4. Разработать и обосновать систему профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста на модели закрытого детского коллектива.

5. Оценить эффективность разработанной схемы профилактики рецидивов респираторных инфекций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые было установлено, что клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных социальных условий (Дом ребенка и детский сад) имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персисти-рующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ и серопозитивности одновременно к двум видам герпес вирусов.

Доказано, что эпизодически болеющие дети в закрытом детском учреждении являются группой высокого риска по возникновению частых респираторных инфекций и нуждаются в специальной иммунокоррекции.

Дано этиопатогенетическое обоснование новой системы профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста и показана высокая ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявлены клинико-иммуноло-гические особенности детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от социальных условий: высокая степень риска внутриутробного инфицирования; высокая активность инфекционного процесса, вызванного ВПГ и ЦМВИ, серопозитивность одновременно к двум герпес вирусам; функциональные нарушения всех звеньев иммунной системы. Эти признаки могут быть рассмотрены как показания для широкого применения серологического и иммунологического обследования в целях ранней этиопатогенетической диагностики, особенно при поступлении в организованный коллектив, и адекватной иммунокоррекции.

Установленные грубые отклонения клинико-иммунологических параметров здоровья у детей раннего возраста из Дома ребенка, обосновывают

необходимость проведения базисной иммунокоррекции всем воспитанникам, включая группу эпизодически болеющих детей.

Разработанные высокоэффективные схемы иммунокоррекции, направленные на предупреждение развития заболеваний респираторного тракта и ориентированные на детей раннего возраста, могут быть рекомендованы к широкому применению, как в учреждениях закрытого типа, так и в детских садах для индивидуального лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей раннего возраста с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей независимо от социальных условий с одинаковой частотой встречаются факторы высокого риска внутриутробного инфицирования, серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к цитомега-ловирусам, а также заболевания, свидетельствующие о хронической перси-стирующей инфекции (гипертрофия небных миндалин II-III степени, хлами-дийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфденопатия, инфекция мочевыводящих путей) на фоне статистически достоверного сходства иммунологического профиля. Отсутствие верификации ВУИ у детей из детского сада является следствием гипо диагностики.

2. Всем воспитанникам Дома ребенка показана иммунокоррекция, вид которой определяется клинико-иммунологическим диагнозом, фазой инфекционного процесса, эпидсезоном и временем проведения активной иммунизации. Все эпизодически болеющие дети в закрытом детском учреждении являются группой высокого риска по возникновению рецидивиро-вания респираторных инфекций.

3. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста являются: широкая распространенность вторичной иммунологической недостаточности; внутриутробной инфицированности герпесвирусами, часто одновременно цитомегаловирусами и вирусами простого герпеса с высокой активностью инфекционного процесса; иммунопатологических синдромов, с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций.

4. Разработанная и предложенная схема иммунокоррекции для профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в условиях закрытого учреждения является высоко

эффективной и безопасной, что позволяет применить ее, как в организованных коллективах у детей раннего возраста, так и при лечебно-реабилитационной работе на индивидуальном уровне.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования применяются в работе пяти поликлиник и 39 детских садах ГДКБ № 13, Доме ребенка № 2 г. Перми, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»: педиатрии факультета усовершенствования врачей с курсом детских инфекций, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (19-25 мая 2002г.), на межкафедральных заседаниях по педиатрии и детским инфекционным болезням ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (2001, 2004), на конференциях Ассоциации детских врачей Пермской области (2002, 2004), на заседаниях Пермского общества врачей педиатров-иммунологов (2002, 2003).

По теме диссертации имеется 6 научных работ (1 монография в соавторстве «Работа с длительно и часто болеющими детьми в условиях поликлиники», 3 статьи (1 в центральной печати), 2 методические рекомендации).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 16 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающей 269 источников, из них 199 отечественных и 70 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в 2001-2004 г. в г. Перми на базе городского Дома ребенка № 2, детского сада №31. Представлены результаты обследования в течение 1 года 93 детей раннего возраста (от 6 месяцев до 3 лет), отобранных сплошным методом из разных условий воспитания. Из них 60 детей - воспитанники закрытого детского учреждения (городского Дома ребенка), которое использовано как модель со спектром самых низких показателей здоровья: 26 детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП и 34 эпизодически болеющих ребенка. 6

33 человека - часто болеющие дети раннего возраста из семей, посещающие детский сад. Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Часто болеющими считали тех, кто на первом году жизни болел 4, а на втором и третьем - 6 и более раз (Альбицкий В.Ю., 2004; Пуртов И.И., 1994).

Работа основана на многоцентровом комплексном клинико-иммуно-логическом и серологическом исследованиях.

Оценка иммунного статуса проводилась по трехуровневой системе (Караулов А.В., 2002). Первым этапом служил клинический метод, направленный на выявление проявлений СНПЗ. Вторым этапом - общий анализ крови с проведением оценки адаптивных реакций. (Гаркави Л.Х., 1996; Кудряков Д.К., 1993; Львова И.И., 1999). Третьим этапом - оценка иммунного статуса (по традиционным методикам) с определением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности: относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, Е-РОК тфр, Е-РОК тфч, % фагоцитоза, фагоцитарного числа и индекса, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов М, G, А, количества циркулирующих иммунных комплексов. Абсолютные и относительные показатели сравнивались с «Основными показателями иммунограммы детей и взрослых Пермской области» под ред. Бахметьева Б.А., Шершова СВ., Кеворкова Н.Н. (2002). Иммунологическое исследование проводилось в лаборатории ДГИБ № 10 г. Пермь (зав. лабораторией Т.Н. Головина).

У 43 детей раннего возраста в городском Доме ребенка № 2 определяли концентрацию цитокинов: интерферона альфа интерферона гамма (ИФН-у), интерлейкина 1-альфа (ИЛ-1Й), интерлейкина 1-бета (ИЛ-1р), рецепторного антогониста интерлейкина 1 (РаИЛ-1), интерлейкина 4 (ИЛ-4), интерлейкина 8 (ИЛ-8) и гранулоцит-колониестимулирующего фактора (G-CSF) с помощью соответствующих иммуноферментных тест-систем отечественного производства (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург) на базе лаборатории экологической иммунологии ИЭГМ УРО РАН (зав. лабораторией д.м.н. Н.Н. Кеворков).

Специфический иммунный к вирусам простого герпеса и цитомегало-вирусы оценивался методом иммуноферментного анализа (ИФА), проводимого по традиционной методике, с использованием тест-системы «Вектор-Бест». У воспитанников Дома ребенка определяли специфический иммунный ответ на предшествовавшую активную иммунизацию против дифтерии и кори с помощью реакции пассивной гемагглютинации с эритроцитарным

стабильным дифтерийным («Микроанализ», Москва) и коревым (НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург) диагностикумами. Все серологические исследования проводились в вирусологической лаборатории областного центра Госсанэпиднадзора (зав. И.В. Щицина) одновременно с использованием одних и тех же диагностикумов и диагностических тест-систем.

Дети в закрытом детском учреждении обследованы в динамике: иммунологическое и серологическое исследования проведены через 3 месяца, объективное через 6 и 12 месяцев после окончания иммунотерапии.

Для обработки полученного материала использовали программы: Microsoft Exel XP, BIOSTAT 4.2003, Statistika (Ins,, USA). Расчет достоверности различий между группами проводили по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) t-критерию Стьюдента при нормальном распределении. Если распределение не соответствовало нормальному, то достоверность различий вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, а динамику после лечения по критерию Уилксона. При сравнении процентного соотношения между двумя группами использовали критерий z. Коррелятивные связи устанавливали и подтверждали методом расчета коэффициента корреляции. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в Доме ребенка. Антенатальный период у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из закрытого детского учреждения отличался большей распространенностью анемии (р<0,05), тенденцией к более частой встречаемости острых инфекционных заболеваний, гестозов, внутриутробной гипоксии плода (табл.1). У данной категории детей было больше интранатальных факторов риска, свидетельствующих об инфицировании плода (зеленые околоплодные воды- 30,8+9,1%, патология плаценты- 19,2+7,7%), внутриутробная инфекция диагностировалась у них в раннем неонатальном периоде достоверно чаще (57,7+9,7%) и реализовывалась в аномалиях массы при рождении (69,2+9,0%) внутриутробных пневмониях (19,2+7,7%), TORCh-синдроме (26,9+8,7%), сепсисе (19,2+7,7% детей).

Таблица 1

Сравнительная характеристика антенатальных факторов риска у часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка (по данным регистрации) (%±1П)

Факторы риска ЧБД ЭБД Достоверность

Не состояла на учете 77,0±8,3 74,0±7,5 р>0,05

Злоупотребление алкоголем 11,5±6,3 0 р>0,05

Курение 11,5±6,3 0 р>0,05

Прием наркотиков 7,6±5,2 8,8±4,9 р>0,05

Сифилис 11,5±6,3 14,7±6,1 р> 0,05

Вирусные гепатиты (В и С) 11,5±6,3 0 р>0,05

ОРВИ 26,9±8,7 17,6±6,5 /?>0,05

Острая кишечная инфекция 7,6±5,2 0 р> 0,05

Обострения инфекции МПС 19,2±7,7 5,9±4,0 р>0,05

Гестоз 23,0±8,3 11,7±5,5 р>0,05

Анемия 23,0±8,3 2,9±2,8 р>0,05

Внутриутробная гипоксия плода 26,9±8,7 11,7±5,5 р>0,05

Примечание: для определения достоверности использовали критерий г.

У часто болеющих детей из закрытого детского коллектива статистически чаще, чем у эпизодически болеющих (ЭБД) в том же учреждении, встречались тяжелые формы поражения ЦНС (46,1±9,8%), аллергические заболевания (65,4±9,3%), хроническая инфекционная патология (57,7±9,7%), нарушения в вакцинальном анамнезе (73,0±8,7%) и неблагоприятные поствакцинальные события (30,7±9,0%) (рис. 1). На одного ребенка в данной группе приходилось достоверно в 1,5 раза больше клинических диагнозов. Надо отметить, что у 92,3±5,2% детей, помимо частых ОРВИ, были другие клинические проявления синдрома нарушения проти-воинфекционной защиты (СНПЗ) (повторные пневмонии, мононуклеозо-подобный синдром, хроническая патология ЛОР органов).

Однако и эпизодически болеющие дети в Доме ребенка имели клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев в виде хронических заболеваний ЛОР-органов, мононуклеозоподобного синдрома, повторных пневмоний (табл. 2). Поэтому эти дети могут быть отнесены к группе высокого риска по реализации хронической рецидивирующей патологии респираторного тракта, что диктует необходимость проведения для них реабилитационных и профилактических мероприятий.

Рис. 1. Достоверно преобладающие заболевания и отклонения у часто болеющих детей в Доме ребенка по сравнению с эпизодически болеющими детьми в том жеучреждении

Таблица 2

Распространенность клинических проявлений СНПЗ в группе эпизодически болеющих детей Дома ребенка (%±ш)

• Повторные пневмонии - 26,5±7,6

• Мононуклеозоподобный синдром - 32,3±8,0

• Хроническая патология ЛОР органов, в т.ч:

• ГНМ II-III степени - 4б,8±8,8; • тонзиллит, аденоидит - 15,6±6,4;

• отит, мезотимпанит - 6,2±4,3; • ринит - 12,5±5,8 Всего с бактериальными наслоениями - 31,2±8,2

При иммунологическом исследовании было выявлено: распространенность проявлений вторичной иммунологической недостаточности среди детей раннего возраста из закрытого детского коллектива с рецидивирующими заболеваниями ВДП составила 73,7+10,1%, среди эпизодически болеющих- 55,5+9,6% (р>0,05). Иммунологический профиль, независимо от 10

клинической картины, был представлен статистически значимой лейкоцито-пенией, эозинопенией, повышением теофиллинрезистентных Е РОК и ^ E, у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП - абсолютной моноцито-пенией, у эпизодически болеющих детей - повышением ^ А (рис. 2).

Рис.2. Сравнительная характеристика средних величин показателей имунограммы по отношению к норме у часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка

Примечание: При построении графиков среднее значение параметра нормы взяли за 100%иотнегорассчитаноотклонениесреднихзначенийпоказателейвдвухгрулпах, - среднее значение параметра иммунограммы в группе достоверно отличается от среднего значения нормы (р<0,05)

Выраженная девиация показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности не имела статистически значимых различий у детей из закрытого детского учреждения часто болеющих рецидивирующими инфекциями респираторного тракта и болеющих редко, но имеющих другие клинические проявления синдрома нарушения противо-инфекционной защиты.

Цитокиновый профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП выявил адекватность иммунологического реагирования, а повышенное содержание цитокинов у эпизодически болеющих детей, при отсутствии адекватного роста антагониста ИЛ-1 свидетельствовало о значительном напряжении в системе иммунитета (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика концентрации интерферонов и цитокинов (пкг/мл) в сыворотке крови у часто и эпизодически болеющих детей из закрытого детского учреждения

показатели ЧБД ЭБД

п М±т п М±т

Интерферон Ь 14 170,6±47,3 21 108,3±23

Интерферон V 14 149,6±83,3 23 22,2±3,66

Интерлейкин - 1Ь 19 253,4±42,5 23 160,4±27,2

Интерлейкин- 1В 18 426,5*150,2 28 169,8±47,8

Интерлейкин - 4 13 12,2±3,2 22 10,8±1,8

Интерлейкин - 8 19 78,4±25,8 25 49,1± 12,9

Антагонист ИЛ-1 15 323,9±63,9 » 24 170,7±20,6*

Примечание: * -достоверное различий междугруппами по критерию Манна-Уитни

При серологическом скрининге на ЦМВИ и ВПГ в Доме ребенка было установлено: показатель серопозитивности к ЦМВИ в группе ЧБД составил 88,9+7,4%, в группе ЭБД- 66,7+9,1% (р>0,05); показатель серопозитивности к ВПГ- 57,9+11,3% среди часто и 29,6+8,8% среди эпизодически болеющих детей (р>0,05) (табл.4). С учетом клинической картины - это дети с хроническими герпесвирусными инфекциями, требующие иммунотерапии с последующей иммунореабилитацией.

Таблица 4

Серопозитивность к ВПГ и ЦМВИ у часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка (%±ш)

Группы детей Серопозитивность

ЦМВ ВПГ ЦМВ и ВПГ

п Серо+ Высокие титры п Серо+ Высокие титры Серо+ Высокие титры

ЧБД 18 88,9±7,4 16,6±8,8 19 57,9±11,3 10,5±7,0 50,0± 11,8* 5,5±5,4

ЭБД 27 66,7±9,1 14,8±6,8 27 29,6±8,8 3,7±3,6 18,5±7,5* 5,2±5,1

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05)

У всех серопозитивных к ЦМВ детей в городском Доме ребенка с ярко выраженными клиническими и иммунологическими проявлениями синдрома нарушения противоинфекционной защиты, цитомегаловирусная инфекция была подтверждена методом микрокристаллизации слюны (М.А. Данилова и соавт. 2002) с выявлением типичных гигантоядерных клеток «совиный глаз». Активность процесса (титр ^ О 1/600 и выше) в отношении ЦМВИ выявлена в группе детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП у 16,6+8,8% и у 14,8+6,8% в группе сравнения, в отношении ВПГ- 10,5+7,0% и 3,7+3,6% соответственно. Достоверно больше серопозитивных детей одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ) было среди часто болеющих детей - 50,0+11,8%, по сравнению с 18,5+7,5% в группе ЭБД.

Корреляционный анализ между показателями иммунограммы и титрами к оппортунистическими инфекциями показал, что у эпизодически болеющих детей в Доме ребенка с повышением титров к ЦМВИ и ВПГ повышалось количество иммунокомпетентных клеток (лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, общих и ранних Т-лимфоцитов). Такой зависимости у ЧБД не обнаружено, возможно, это говорило об истощении их компенсаторных возможностей.

Результаты специфического иммунного ответа на предшествовавшую активную иммунизацию против дифтерии и кори (его определяли по содержанию в сыворотках крови дифтерийного антитоксина и противокоре-вых антител) выявили в закрытом учреждении нарушение эпидемического благополучия в отношении управляемых инфекций (дифтерии и кори). Доля детей, привитых «по календарю» против дифтерии и кори, но не выработавших защитного уровня антител, составила среди часто болеющих детей 22,0+9,8% и 25,0+12,5%, а среди ЭБД с различными клиническими проявлениями СНПЗ - 30,7+9,0% и 47,6+10,9% соответственно (р>0,05).

Таким образом, основными клиническими особенностями детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения являются большая распространенность верифицированных внутриутробных инфекций, манифестных проявлений в виде тяжелых форм поражения ЦНС, заболеваний сердца, раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии ЛОР-органов, болезней органов дыхания и аллергодерматозов. Часто болеющие дети из Дома ребенка представляют собой группу лиц с вторичной иммунологической недостаточностью, с преобладающей дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным повышением показателей цитокинового профиля, хроническими гер-песвирусными инфекциями. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий воспитания имели клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев, напряжение цитокинового профиля и достоверное повышение IgA в

сыворотке крови, в 66,7±9,1% случаев серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6±8,8% к ВПГ. Поэтому все они были отнесены к группе высокого риска по возникновению рецидивирования респираторных инфекций и нуждались в иммунокоррекции.

Сравнительная характеристика состояния здоровья часто болеющих детей из разных условий воспитания (Дом ребенка, детский сад). Неблагополучие в перинатальном периоде чаще имело место у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП из закрытого детского учреждения, по сравнению с ЧБД из ДДУ, но инфекционная патология во время беременности у матерей в двух группах встречалась с одинаковой частотой. Не выявлено статистически значимых различий в распространенности факторов высокого риска ВУИ и зарегистрированных клинических проявлений TORCh-синдрома (табл. 5).

Широкая распространенность факторов высокого риска ВУИ среди часто болеющих детей раннего возраста из детского сада (зеленые околоплодные воды-9,1±5,0%, патология плаценты- 6,1±4,2%, аномалии массы при рождении - 39,4±8,5%) свидетельствовали о недостаточном обследовании и, вследствие этого, гиподиагностике внутриутробных инфекций.

Таблица 5

Сравнительная характеристика интранатальных и постнатальных факторов риска у часто болеющих детей из разных условий воспитания (%±m)

Факторы риска ЧБД Дом ребенка ЧБД Детский сад Р

Преждевременные роды П,5±6,3 12,1±5,7 р>0,05

Оперативные роды 23,0±8,3 12,1±5,7 р>0,05

Зелёные околоплодные воды 30,8±9,1 9,1±5,0 р>0,05

Патология плаценты 19Д±7,7 6,1 ±4,2 р>0,05

В гестационном сроке 40 недель масса при рождении более 4кг 3,8±3,7 18,2±6,7 р>0,05

менее Зкг 65,3*9,3 21,2±7,1 р 0,002

менее 2,5кг 19,2±7,7 3±2,9 р>0,05

Внутриутробная пневмония 19,2±7,7 р>0,05

Сепсис 19,2±7,7 0 р 0,031

Гнойничковые заболевания 3,8±3,7 р>0,05

Диагностирована внутриутробная инфекция в раннем неонатальном периоде 57,7±9,7 0 />0,000

Признаки ТОЯСЬ-синдрома 26,9±8,7 15,2±6,2 />>0,05

Примечание: для определения достоверности использовали критерий z

У часто болеющих детей из закрытого детского учреждения, несмотря на весьма низкие показатели здоровья: отставание в нервнопсихическом (100±0,0%) и в физическом развитии (92,3±5,2%), наличие более тяжелых форм поражения ЦНС (46,1±9,1%) и выраженного распространения заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,7±9,1%), оказалась статистически равной с ЧБД из ДДУ доля детей с заболеваниями, свидетельствующими о персистирующей инфекции: гипертрофия небных миндалин П-Ш степени (47,8±10,4% в Доме ребенка и 65,5±8,8% в ДДУ), хроническая хламидийная инфекция (30,7±9,0% и 12,1±5,7%), мононуклеозоподобный синдром (13,6±7,3%- 6,1±4,2%) и генерализованная лимфаденопатия (31,8±9,9%-57,6±8,6%), болезни мочеполовой системы, в том числе инфекция мочевы-водящих путей (19,2±7,7%-15,2±6,2%).

Результаты иммунологического обследования показали, что дети с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, независимо от социальных условий, имели сходство в девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности и различались по характеру гуморального ответа (рис. 3).

Рис. 3. Девиация параметров иммунограммы по отношению к верхней и нижней границам нормы у часто болеющих детей из разных условий воспитания

Примечание: по оси абсцисс: 1-е - лейкоциты, Эо- эозинофилы, М- моноциты, % фаг. - процент фагоцитоза, Л - лимфоциты, Тл - Т-лимфоциты. ^^ - достоверные различия доли девиации (р<0,05) у детей в двух группах

Наибольшее угнетение фагоцитарной активности обнаружено у часто болеющих воспитанников закрытого детского учреждения: преобладала лейкоцитопения, эозинопения, моноцитопения, а также у них в 5 раз достоверно чаще был снижен процент фагоцитоза (47,4±11,5% по сравнению с 9,5±6,4% в ДДУ). Среди этих детей в 73,7±10,1% случаев выявлялось повышение IgA выше нормы, тогда как в группе детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, посещающих ДДУ-18,2±8,2%. У детей из детского сада достоверно чаще диагностировалось снижение ^ (68,2±9,9%).

Результаты серологического исследования выявили, что доля детей, серопозитивных к ЦМВИ, была в 2 раза достоверно больше у часто болеющих воспитанников в закрытом детском учреждении (88,9±7,4% по сравнению с 44,4±11,7%), при одинаковой частоте высоких титров специфических IgG, свидетельствующих об активации хронического процесса (16,6±8,8% и 27,7±10,5% соответственно). Серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ), активация хронического процесса среди детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от условий воспитания была статистически одинаковой (табл. 6).

Таблица 6

Серопозитивность к ВПГ и ЦМВИ у часто болеющих детей из разных условий воспитания (%±m)

Группы детей Серопозитивность

ЦМВ ВПГ ЦМВ и ВПГ

п Серо+ высокие титры п Серо+ высокие титры Серо+ высокие титры

Дом ребенка 18 88,9±7,4* 16,6±8,8 19 57,9± 11,3 10,5±7,0 50,0±11,8 5,5±5,4

Детский сад 18 44,4±11,7* 27,7±10,5 18 33,3=Ы1,1 16,6±8,8 22,2±9,8 11,1±7,4

Примечание: *- различия между группами достоверны (р<0,05)

Таким образом, клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и дет-

ском саду) имела статистически достоверное сходство в отношении распространенности заболеваний, свидетельствующих о персистирую-

щей инфекции (гипертрофия небных миндалин II-III степени, хроническая хламидийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей), а также в отношении выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности (различалась только по характеру гуморального ответа), при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционногопроцесса в отношенииЦМВИиВПГ.

Эффективность иммунокоррекции у детей раннего возраста в закрытом Детском учреждении. Технология активной динамической иммунокоррекции: терапии, реабилитации и профилактики (Черешнев В.А., 2004) у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП разработана и внедрена нами в закрытом детском коллективе, который мы рассматривали как модель с наихудшими параметрами здоровья.

Для проведения иммунокоррекции воспитанникам Дома ребенка был выбран виферон-1, ИРС 19 и полисорб. Данные препараты использовали как базисные для иммунотерапии, иммунореабилитации и иммунопрофилактики. Схема была дифференцирована в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации.

Детям с рецидивирующими заболеваниями ВДП и эпизодически болеющим воспитанникам с клиническими проявлениями СНПЗ проводили иммунотерапию курсом 10 дней по схеме: виферон-1 по 1-й свече 2 раза в день; 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю; ИРС 19-2 раза в день в каждый носовой ход; при титрах противогерпетических и противоцитомегаловирусных Ig G 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией назначали ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней.

После окончания иммунотерапии у данной категории детей следовала иммунореабилитация по схеме: виферон по убывающий схеме (1 свеча 1 раз в день - 10 дней, 1 свеча через день - 10 раз, а затем 1 свеча 2 раза в неделю, курсом 6 месяцев); 1% раствор полисорба - 1 раз в неделю 6 месяцев; ИРС 19-2 раза в день курсом 10 дней, а затем через 3, 6 и 12 месяцев (4 раза в год).

Всем воспитанникам Дома ребенка (в том числе ЭБД без клинических проявлений СНПЗ, так как они были группой высокого риска по вторичной иммунной недостаточности, в их имммунограммах имело место пере-

активация иммунологических показателей) проводилась иммунопрофилактика в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь, также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме: виферон-1 по 1-й свече 1 раз в день; 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1-2 раза в неделю; ИРС 19 по 2 раза в день в каждый носовой ход.

При появлении первых симптомов острой респираторной инфекции повторялась виферонотерапия в исходной дозировке (1 свеча 2 раза в день) в течение 3-5 дней, затем по убывающей схеме (1 свеча в сутки) 3-6 месяцев.

Клиническую эффективность лечения у детей оценивали через 6 и 12 месяцев после окончания иммунотерапии, а иммунологическую и серологическую эффективность - через 3 месяца. Оценку клинической эффективности иммунотерапии у детей проводили по критериям, которые представлены в табл. 7.

Таблица 7

Клиническая эффективность иммунотерапии у часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста в Доме ребенка

Критерии Показатели

ЧБД ЭБД

Снижение кратности ОРВИ за истекший год В 2,5 раза В 1,9 раза

Доля предотвращенных ОРВИ 59,7% 47,7%

Снижение длительности течения заболеваний В 2,4 раза В 1,6 раза

Окончание ОРВИ на 3-е сутки

19,2% 20,6%

Окончание ОРВИ на 5-е сутки

38,5% 44,1%

Окончание ОРВИ к концу 1-й недели

42,3% 35,3%

Снижение частоты бактериальных осложнений В первые 6 месяцев наблюдения отсутствовали

Уменьшение размеров увеличенных лимфоузлов и печени У всех детей У всех детей

Снижение общей заболеваемости за 1 год (на 1000 детей) С 10 307,7 до 4 153,8 С 4 382,4 до 2 294,1

Повторное иммунологическое обследование у детей в двух группах показало, что иммунограмм с угнетением не стало, его сменили активация и разнонаправленность функциональных изменений. Выявленные изменения у часто и эпизодически болеющих детей после лечения были однотипными. Динамика обнаружена во всех звеньях иммунитета. В показателях фагоцитарной активности отмечено достоверное повышение процента фагоцитоза (р<0,05), выявлена тенденция к снижению лейкопении, моноци-топении и нейтропении (р>0,05). После проведенной терапии активировалось и клеточное звено: достоверно повысилось абсолютное количество ранних, термостабильных и общих Т-лимфоцитов (р<0,05). В гуморальном звене выявлено статистически значимое снижение ^ E в 2 раза (р<0,05), отмечалась тенденция к снижению ^ А (рис. 4).

Рис.4. Динамика показателей иммунограммыу часто болеющих детей Дома ребенка до и после лечения

Примечание: по оси абсцисс: Le - лейкоциты, Эо- эоэинофилы, М- моноциты, % фаг. - процент фагоцитоза, Л - лимфоциты, Тл - Т-лимфоциты. При построении графиков среднее значение параметра нормы взяли за 100% и от него рассчитали отклонения средних

значений показателей до и после лечения. - различие параметра иммунограммы в группе часто болеющих детей до и после лечения достоверно (р<0,05)

Результаты повторного серологического исследования на ЦМВИ и ВПГ у детей в двух группах также оказались аналогичными: ни у кого не было нарастания титров антител; высокие титры (1/600 и выше) в отношении ЦМВИ, ВПГ снизились в 2 раза.

Таким образом, предложенная схема иммунокоррекции при лечении и профилактике рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в условиях закрытого детского учреждения оказалась высокоэффективной и безопасной. Выявленное сходство клинико-иммунологической картины у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП из разных организованных коллективов может позволить перенести разработанную на модели Дома ребенка технологию как на организованные коллективы детей раннего возраста, так и на лечебно-реабилитационную работу на индивидуальном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими особенностями детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения являются достоверно большая распространенность: верифицированных внутриутробных инфекций (57,7+9,7%, по сравнению с 26,5+7,6%); тяжелых форм поражения ЦНС (46,1 + 9,8%- 8,8+4,9%); заболеваний сердца (68,7+9,1%-41,1 +8,4%); раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии ЛОР-органов (60,8+10,2%- 31,2+8,2%); болезней органов дыхания (88,5 + 6,3%,- 29,4+7,8%) и аллергодерматозов (65,4+9,3%-38,2+8,3%) (р<0,05).

2. Часто болеющие дети из Дома ребенка представляют собой группу лиц с вторичной иммунной недостаточностью с преобладающей дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным увеличением показателей ци-токинового профиля, хроническими герпесвирусными инфекциями. Серо-позитивность среди них к ЦМВИ составляет 88,9+7,4% и 57,9+11,3% к ВПГ, с показателями высокой активности инфекционного процесса -16,6+8,8% и 10,5+7,0% соответственно. Серопозитивность одновременно к двум герпесвирусам достигает 50,0+11,8%, по сравнению с 18,5+7,5% в группе эпизодически болеющих детей (р<0,05).

3. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий воспитания имеют клинические проявления СНПЗ в 67,6+8,0% случаев, а также напряжение цитокинового профиля, в 66,7 + 9,1%- серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6+8,8% - к ВПГ, с высокой степенью активности инфекци-

онного процесса- 14,8+6,8% и 3,7±3,6% соответственно. Все эпизодически болеющие дети в Доме ребенка могут быть отнесены к группе высокого риска по возникновению рецидивирования респираторных инфекций и нуждаются в иммунокоррекции.

4. Клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и детском саду), имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и серопозитивности одновременно к двум видами герпесвирусов.

5. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний ВДП у детей раннего возраста являются широкая распространенность вторичной иммунологической недостаточности, внутриутробной инфицированности герпесвирусами, иммунопатологических синдромов, с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций. Данные состояния являются управляемыми для врачей педиатров с помощью иммунокоррекции.

6. Схема иммунокоррекции у детей раннего возраста, для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций (дифференцированая в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации) с применением универсальных иммуномодулято-ров (виферона-1), энтереросорбнета (полисорба) и иммуннореспираторно-го спрея (ИРС 19) с включением противогерпесвирусного препарата (ацикловира) является этиопатогенетической, высоко эффективной и безопасной, снижает кратность респираторных инфекций более чем в 2 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Всем детям первых трех лет жизни с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей в целях улучшения диагностики и контроля терапии необходимо проводить серологический скрининг в динамике на герпесвирусные инфекции, которые являются маркером вторичной иммунологической недостаточности.

2. В целях ранней диагностики и адекватной терапии все дети раннего возраста с высокими факторами риска внутриутробного инфицирования (патология плаценты, зеленые околоплодные воды у матери, с низкой (мене 3 кг) или большой (более 4 кг) массой тела при рождении, признаками TORCH синдрома) должны быть обследованы на внутриутробные инфекции, особенно при оформлении в детский организованный коллектив.

3. При рецидивирующих заболеваниях верхних дыхательных путей всем детям, а также эпизодически болеющим, с клиническими проявлениями СНПЗ (с повторными пневмониями в анамнезе, мононуклеозопо-добным синдромом, хронической патологией ЛОР органов), следует назначать иммунотерапию с последующей иммунореабилитацией. Схема иммунотерапии (курс 10 дней): виферон-1 по 1-й свече 2 раза в день; 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю; ИРС 19-2 раза в день в каждый носовой ход; при титрах противогерпетических и противо-цитомегаловирусных Ig G 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией - ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней. Схема иммунореабилитации (курс 6 месяцев): виферон по убывающий схеме; полисорб - 1 раз в неделю; ИРС 19 2 раза в день -10 дней, а затем через 3,6 и 12 месяцев (4 раза в год).

4. Всем детям в организованных коллективах рекомендуется регулярно проводить иммунопрофилактику в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь, также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме: виферон-1 по 1-й свече 1 раз в день; 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1-2 раза в неделю; ИРС 19 по 2 раза в день в каждый носовой ход.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика вторичной иммунологической недостаточности в детских организованных коллективах: Методические рекомендации / И.П. Корюкина, И.И. Львова, Н.В. Минаева, Е.Г. Фурман, Е.А. Торопова и др. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - 32с.

2. Профилактика вторичной иммунологической недостаточности в детских организованных коллективах: Методические рекомендации/ И.П. Корюкина, И.И. Львова, Н.В. Минаева, Е.Г. Фурман, Е.А. Торопова и др. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. -41с.

3. Торопова Е.А. Качество здоровья детей раннего возраста из закрытого детского учреждения (по материалам городского дома ребенка № 2) / Е.А. Торопова, И.И. Львова, И.П. Корюкина и др. // Здоровье и образование ребенка: Материалы I Вссеросс. науч.-практ. конф. -Пермь, 2002.-С. 401-403.

4. Торопова Е.А. Клинико-иммунологические особенности и реабилитация детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, воспитывающихся в Доме ребенка // Пермский медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С. 53-56.

5. Теплых С.В. Особенности формирования бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в условиях закрытого коллектива / С.В. Теплых, И.И. Львова, И.П. Корюкина, Е.А. Торопова II Здоровье и образование ребенка: Материалы I Вссеросс. науч.-практ. конф. - Пермь, 2002.-С. 396-400.

6. Теплых СВ., Торопова Е.А., Корюкина И.П. Работа с длительно и часто болеющими детьми раннего возраста в условиях поликлиники.-Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2005. -112с.

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 11.03.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5 Бумага ВХИ. Формат 90X60/16. Набор компьютерный. Заказ № 263/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

/ \

í ^bí nwms V Ш V Ш

Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.

На долю ЧБД приходится, по разным данным, от 15 до 75 % детской популяции [7,8,38,121]. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок [8,99,175]. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в группе ЧБД в 5,5 раз выше, а осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей [198].

При значительном многообразии исследований, посвященных этой проблеме, в подавляющем большинстве работ объектом исследования являются часто болеющие дети старшего дошкольного возраста.

Удельный вес группы ЧБД в возрасте до 7 лет составляет 28% [175]. Среди них на долю детей первых трех лет жизни приходится от 20% до 40% [116,117]. Дети раннего возраста наиболее подвержены частым респираторным заболеваниям из-за дисфункции нейро-эндокринно-иммунной системы и местного иммунитета, легко возникающих под воздействием перинатальных факторов риска и неблагоприятных условий внешней среды на фоне ускоренной морфо-функциональной перестройки организма [9,18, 31, 150, 173].

Ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, оказывающий наибольшее влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни человека.

Доказано, что при отсутствии адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий у детей первых трех лет жизни с рецидивирующими респираторными инфекциями, уже к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология [119].

Недостаточно сведений о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах закрытого типа - Доме ребенка и открытого типа - детских садах. Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей.

Информация по проблеме детей-сирот в Доме ребенка сводится в основном к анализу и констатации отягощенности биологического и социального анамнеза. Вместе с тем, несмотря на равные условия, далеко не все воспитанники Дома ребенка попадают в категорию ЧБД. Проведение сравнительного анализа состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в условиях закрытого детского коллектива может стать путем к пониманию причин данного патологического процесса.

Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно-обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий [116,117].

Совершенствование профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний в раннем возрасте - это путь к предотвращению формирования различных видов хронической патологии и улучшению качества здоровья и жизни детей. Это важная медико-социальная проблема, требующая разработки современной технологии ранней диагностики вторичной иммунологической недостаточности, аллергических и инфекционных болезней и научно-обоснованной системы мероприятий, особенно при воспитании детей раннего возраста в организованном коллективе.

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологические особенности и обосновать систему профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в организованных коллективах.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную характеристику клинических особенностей часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского коллектива.

2. Изучить иммунологический профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей и болеющих эпизодически в Доме ребенка.

3. Сравнить клинико-иммунологическую «картину» детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных условий воспитания.

4. Разработать и обосновать систему профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста на модели закрытого детского коллектива.

5. Оценить эффективность разработанной схемы профилактики рецидивов респираторных инфекций.

Научная новизна

Впервые было установлено, что клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных социальных условий (Дом ребенка и детский сад) имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ и серопозитивности одновременно к двум видам герпесвирусов.

Доказано, что эпизодически болеющие дети в закрытом детском учреждении являются группой высокого риска по возникновению частых респираторных инфекций и нуждаются в специальной иммунокоррекции.

Дано этиопатогенетическое обоснование новой системы профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста и показана высокая ее эффективность.

Практическая значимость

Выявлены клинико-иммунологические особенности детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от социальных условий: высокая степень риска внутриутробного инфицирования, высокая активность инфекционного процесса, вызванного ВПГ и ЦМВИ, серопозитивность одновременно двумя герпесвирусами, функциональные нарушения всех звеньев иммунной системы. Эти признаки могут быть рассмотрены как показания для широкого применения серологического и иммунологического обследования в целях ранней этиопатогенетической диагностики и адекватной иммунокоррекции, особенно при поступлении ребенка в организованный коллектив.

Выявленные отклонения в состоянии здоровья у детей раннего возраста из Дома ребенка обосновывают необходимость проведения базисной иммунокоррекции всем воспитанникам, включая группу эпизодически болеющих детей.

Разработанные высокоэффективные схемы иммунокоррекции, направленные на предупреждение развития заболеваний респираторного тракта и ориентированные на детей раннего возраста, могут быть рекомендованы к широкому применению как в учреждениях закрытого типа, так и в детских садах для индивидуального лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей раннего возраста с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей независимо от социальных условий с одинаковой частотой встречаются факторы высокого риска внутриутробного инфицирования, серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к цитомегаловирусам, а также заболевания, свидетельствующие о хронической персистирующей инфекции (гипертрофия небных миндалин II - III степени, хламидийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей) на фоне статистически достоверного сходства иммунологического профиля. Отсутствие верификации ВУИ у детей детского сада является следствием гиподиагностики.

2. Всем воспитанникам Дома ребенка показана иммунокоррекция, вид которой определяется клинико-иммунологическим диагнозом, фазой инфекционного процесса, эпидсезоном и временем проведения активной иммунизации. Все эпизодически болеющие дети закрытого детского учреждения являются группой высокого риска по возникновению рецидивов респираторных инфекций.

3. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является широкая распространенность: вторичной иммунологической недостаточности; внутриутробной инфицированное™ герпесвирусами, часто одновременно цитомегаловирусами и вирусами простого герпеса с высокой активностью инфекционного процесса; иммунопатологических синдромов с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций.

4. Разработанная и предложенная схема иммунокоррекции для профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в условиях закрытого учреждения является высоко эффективной и безопасной, что позволяет применить ее как в организованных коллективах у детей раннего возраста, так и при лечебно-реабилитационной работе на индивидуальном уровне.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования применяются в работе 5 поликлиник и 39 детских садов ГДКБ №13, Дома ребенка №2 г. Перми, а также используются в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»: педиатрии факультета усовершенствования врачей с курсом детских инфекций, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (19-25 мая 2002г.), на межкафедральных заседаниях по педиатрии и детским инфекционным болезням ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (2001, 2004), на конференциях Ассоциации детских врачей Пермской области (2002, 2004), на заседаниях Пермского общества врачей педиатров-иммунологов (2002, 2003).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ: монография «Работа с длительно и часто болеющими детьми в условиях поликлиники» в соавторстве, 3 статьи (1 в центральной печати), 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 16 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 269 источников, из которых 199 отечественных и 70 зарубежных авторов.

выводы

1. Основными клиническими особенностями детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения являются достоверно большая распространенность: верифицированных внутриутробных инфекций (57,7±9,7%, по сравнению с 26,5±7,6%); тяжелых форм поражения ЦНС (46,1±9,8% - 8,8±4,9%); заболеваний сердца (68,7±9,1% - 41,1±8,4%); раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии ЛОР-органов (60,8±10,2% -31,2±8,2%); болезней органов дыхания (88,5±6,3%, - 29,4±7,8%) и аллергодерматозов (65,4±9,3% - 38,2±8,3%) (Р<0,05).

2. Часто болеющие дети Дома ребенка представляют собой группу лиц с вторичной иммунной недостаточностью с преобладающей дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным увеличением показателей цитокинового профиля, хроническими герпесвирусными инфекциями. Серопозитивность среди них к ЦМВИ составляет 88,9±7,4% и 57,9±11,3% к ВПГ, с показателями высокой активности инфекционного процесса - 16,6±8,8% и 10,5±7,0% соответственно. Серопозитивность одновременно к двум герпесвирусам достигает 50,0±11,8%, по сравнению с 18,5±7,5% в группе эпизодически болеющих детей (Р<0,05).

3. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий воспитания имеют клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев, а также напряжение цитокинового профиля, в 66,7±9,1% - серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6±8,8% - к ВПГ, с высокой степенью активности инфекционного процесса - 14,8±6,8% и 3,7±3,6% соответственно. Все эпизодически болеющие дети Дома ребенка могут быть отнесены к группе высокого риска по возникновению рецидивирования респираторных инфекций и нуждаются в иммунокоррекции.

4. Клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и детском саду), имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и серопозитивности одновременно к двум видами герпесвирусов.

5. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний ВДП у детей раннего возраста являются широкая распространенность вторичной иммунологической недостаточности, внутриутробной инфицированности герпесвирусами, иммунопатологических синдромов с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций. Данные состояния являются управляемыми для врачей педиатров с помощью иммунокоррекции.

6. Схема иммунокоррекции у детей раннего возраста для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций (дифференцированая в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации) с применением универсальных иммуномодуляторов (виферона-1), энтереросорбнета (полисорба) и иммуннореспираторного спрея (ИРС 19) с включением противогерпесвирусного препарата (ацикловира) является этиопатогенетической, высоко эффективной и безопасной, снижает кратность респираторных инфекций более чем в 2 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Всем детям первых трех лет жизни с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей в целях улучшения диагностики и контроля терапии необходимо проводить серологический скрининг в динамике на герпесвирусные инфекции, которые являются маркером вторичной иммунологической недостаточности.

2. В целях ранней диагностики и адекватной терапии все дети раннего возраста с высокими факторами риска внутриутробного инфицирования (патология плаценты, зеленые околоплодные воды у матери, с низкой (мене Зкг ) или большой (более 4кг.) массой тела при рождении, признаками TORCH синдрома) должны быть обследованы на внутриутробные инфекции, особенно при оформлении в детский организованный коллектив.

3. При рецидивирующих заболеваниях верхних дыхательных путей всем детям, а также эпизодически болеющим, с клиническими проявлениями СНПЗ (с повторными пневмониями в анамнезе, мононуклеозоподобным синдромом, хронической патологией ЛОР органов), следует назначать иммунотерапию с последующей иммунореабилитацией.

Схема иммунотерапии (курс 10 дней):

• виферон-1 по 1 свече 2 раза в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход;

• При титрах противогерпетических и противо-цитомегаловирусных IgG 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией - ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней.

Схема иммунореабилитации (курс 6 месяцев):

• виферон по убывающий схеме: 1 свеча 1 раз в день -10 дней, 1 свеча через день - 10 раз, а затем 1 свеча 2 раза в неделю;

• Полисорб — 1 раз в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день - 10 дней, а затем через 3, 6 и 12 месяцев (4 раза в год).

4. Всем детям в организованных коллективах рекомендуется регулярно проводить иммунопрофилактику в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь - также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 1 раз в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1-2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема часто болеющих детей раннего возраста требует особого внимания и решения. Частые рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей в данном периоде оказывают негативное влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни. По последним литературным данным, удельный вес ЧБД в возрасте до 7 лет составляет 28% [175], среди них на долю детей первых трех лет жизни приходится от 20% до 40% [116,117].

При значительном многообразии исследований, посвященных этой проблеме, в подавляющем большинстве работ объектом исследования являются часто болеющие дети старшего дошкольного возраста.

И мы совсем не располагаем какими - либо литературными данными о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах (закрытого типа - Доме ребенка и открытого типа - детских садах). Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей, что являлось задачей нашего исследования.

Информация по проблеме детей-сирот в Доме ребенка сводится в основном к анализу и констатации отягощенности биологического и социального анамнеза. Вместе с тем, несмотря на равные условия, далеко не все воспитанники Дома ребенка попадают в категорию ЧБД. Проведение сравнительного анализа состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в условиях закрытого детского коллектива может стать путем к пониманию причин данного патологического процесса, поэтому это было следующей задачей нашей работы.

Мы попытались совершенствовать систему профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний в раннем возрасте, так как это путь к предотвращению формирования различных видов хронической патологии и улучшения качества здоровья и жизни детей.

В процессе выполнения поставленных задач было обследовано 93 ребенка раннего возраста от 6 месяцев и до трех лет из разных условий воспитания. Работа выполнена на базе городского Дома ребенка №2, детского сада №31.

Основным материалом исследования служили первичная медицинская документация, результаты общеклинического, иммунологического и серологического исследований.

В закрытом детском коллективе были обследованы все дети, которых разделили на две группы: группу Д1 (26 человек)- дети с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, и группу Д2 (34 человека) -эпизодически болеющие дети, группа сравнения. Для изучения клинико-иммунологических особенностей часто болеющих детей в зависимости от условий воспитания были обследованы часто болеющие дети из семей, посещающие детские дошкольные учреждения - группа С (33 человека).

При сравнительном анализе состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка по данным первичной медицинской документации, осмотра, иммунологического и серологического исследований нами получены следующие результаты:

Антенатальный период у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей закрытого детского учреждения отличался большей распространенностью анемии (Р<0,05), у них была тенденция к более частой встречаемости острых инфекционных заболеваний, гестозов, внутриутробной гипоксии плода. Также у данной категории детей было больше, хотя и не достоверно, интранатальных факторов риска, свидетельствующих об инфицировании плода (зеленые околоплодные воды -30,8±9,1%, патология плаценты - 19,2±7,7%), внутриутробная инфекция диагностировалась у них в раннем неонатальном периоде достоверно чаще (57,7±9,7%) и реализовывалась в аномалиях массы при рождении (69,2± 9,%), внутриутробных пневмониях (19,2±7,7%), ТОЯСЬ-синдроме (26,9±8,7%), сепсисе (19,2±7,7% детей).

У часто болеющих детей закрытого детского коллектива статистически чаще, чем у ЭБД того же учреждения, встречались тяжелые формы поражения ЦНС (46,1±9,8%), аллергические заболевания (65,4±9,3%), хроническая инфекционная патология (57,7±9,7%), нарушения в вакцинальном анамнезе (73,0±8,7%) и неблагоприятные поствакцинальные события (30,7±9,0%). На одного ребенка в данной группе приходилось достоверно в 1,5 раза больше клинических диагнозов. Надо отметить, что у 92,3±5,2% детей, помймо частых ОРВИ, были другие клинические проявления СНПЗ (повторные пневмонии, мононуклеозоподобный синдром, хроническая патология ЛОР - органов). Таким образом, часто болеющие дети раннего возраста Дома ребенка - это группа лиц с вторичной иммунологической недостаточностью, которая проявляется у всех в виде нарушения противоинфекционной защиты, этот фактор является для врачей-педиатров управляемым с помощью иммунокоррекции.

Однако и эпизодически болеющие дети Дома ребенка имели клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев в виде хронических заболеваний ЛОР-органов, мононуклеозоподобного синдрома, повторных пневмоний. Поэтому эти дети могут быть отнесены к группе высокого риска по реализации хронической рецидивирующей патологии респираторного тракта, что диктует необходимость проведения для них реабилитационных и профилактических мероприятий.

При иммунологическом исследовании было выявлено: распространенность проявлений вторичной иммунологической недостаточности среди детей раннего возраста закрытого детского коллектива с рецидивирующими заболеваниями ВДП составила 73,7± 10,1%, среди эпизодически болеющих - 55,5±9,6% (Р>0,05). Иммунологический профиль, независимо от клинической картины, был представлен статистически значимой лейкоцитопенией, эозинопенией, повышением теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Е-РОК и ^Е, у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП - абсолютной моноцитопенией, у эпизодически болеющих детей - повышением 1§А. Выраженная девиация показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности не имела статистически значимых различий у детей закрытого детского учреждения часто болеющих рецидивирующими инфекциями респираторного тракта и болеющих редко, но имеющих другие клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты. Цитокиновый профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП выявил адекватность иммуного реагирования, а повышенное содержание цитокинов у эпизодически болеющих детей при отсутствии адекватного роста антагониста ИЛ-1 свидетельствовало о значительном напряжении в системе иммунитета.

При серологическом скрининге на ЦМВИ и ВПГ в Доме ребенка было выявлено: показатель серопозитивности к ЦМВИ в группе ЧБД составил 88,9±7,4%, в группе ЭБД - бб,7±9,1% (Р>0,05); показатель серопозитивности к ВПГ 57,9±11,3% среди часто и 29,6±8,8% среди эпизодически болеющих детей (Р>0,05). С учетом клинической картины - это дети с хроническими герпесвирусными инфекциями, требующие иммунотерапии с последующей иммунореабилитацией. У всех серопозитивных к ЦМВ детей в городском Доме ребенка с ярко выраженными клиническими и иммунологическими проявлениями синдрома нарушения противоинфекционной защиты, цитомегаловирусная инфекция была подтверждена М.А. Даниловой и соавт. (2002) методом микрокристаллизации слюны с выявлением типичных гигантоядерных клеток «совиный глаз». Активность процесса (титр 1/600 и выше) в отношении ЦМВИ выявлена в группе детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП у 16,6±8,8% и у 14,8±6,8% в группе сравнения, в отношении ВПГ - 10,5±7,0% и 3,7±3,6% соответственно. Достоверно больше серопозитивных детей одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ) было среди ЧБД -50,0±11,8% по сравнению с 18,5±7,5% в группе ЭБД.

Результаты иммунного ответа на предшествовавшую активную иммунизацию против дифтерии и кори (его определяли по содержанию в сыворотках крови дифтерийного антитоксина и противокоревых антител) выявили у детей в закрытом учреждении нарушение эпидемического благополучия в отношении управляемых инфекций (дифтерии и кори). Доля детей, привитых «по календарю» против дифтерии и кори, но не выработавших защитного уровня антител, составила среди часто болеющих детей 22,4±9,8% и 25,1± 12,5%, а среди ЭБД с различными клиническими проявлениями СНПЗ -30,8±9,0% и 47,6±10,9% соответственно (Р>0,05).

Таким образом, основными клиническими особенностями детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения являлись большая распространенность верифицированных внутриутробных инфекций, манифестных проявлений в виде тяжелых форм поражения ЦНС, заболеваний сердца, раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии ЛОР-органов, болезней органов дыхания и аллергодерматозов. Часто болеющие дети Дома ребенка представляли собой группу лиц с вторичной иммунологической недостаточностью, с преобладающей дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным увеличением показателей цитокинового профиля, хроническими герпесвирусными инфекциями. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий воспитания имели клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев, напряжение цитокинового профиля и достоверное повышение 1§А в сыворотке крови, в 66,7±9,1% случаев серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6±8,8% - к ВПГ. Поэтому все они были отнесены к- группе высокого риска по возникновению рецидивов респираторных инфекций и нуждались в иммунокоррекции.

При сравнительном анализе состояния здоровья часто болеющих детей из разных условий воспитания по данным первичной медицинской документации, осмотра, иммунологического и серологического исследований нами получены следующие результаты:

Неблагополучие в перинатальном периоде чаще наблюдалось у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП из закрытого детского учреждения по сравнению с ЧБД из ДДУ, но инфекционная патология во время беременности у матерей в двух группах встречалась с одинаковой частотой, не выявлено статистически значимых различий в распространенности факторов высокого риска ВУИ и зарегистрированных клинических проявлений ТСЖСЬ-синдрома. Широкая распространенность факторов высокого риска ВУИ среди часто болеющих детей раннего возраста из детского сада (зеленые околоплодные воды - 9,1±5,0%, патология плаценты - 6,1±4,2%, аномалии массы при рождении - 39,4±8,5%) свидетельствует о недостаточном обследовании и, вследствие этого, гиподиагностике внутриутробных инфекций.

У часто болеющих детей из закрытого детского учреждения, несмотря на весьма низкие показатели здоровья: отставание в нервно-психическом (100±0,0%) и в физическом развитии (92,3±5,2%), наличие более тяжелых форм поражения ЦНС (46,1±9,1%) и выраженного распространения заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,7±9,1%), - оказалась статистически равной с ЧБД из ДДУ доля детей с заболеваниями, свидетельствующими о персистирующей инфекции: гипертрофия небных миндалин II - III степени (47,8±10,4% в Доме ребенка и 65,5±8,8% в ДДУ), хроническая хламидийная инфекция (30,7±9,0% и 12,1±5,7%), мононуклеозоподобный синдром (13,6±7,3% - 6,1±4,2%) и генерализованная лимфаденопатия (31,8±9,9% - 57,6±8,6%), болезни мочеполовой системы, в том числе инфекция мочевыводящих путей (19,2±7,7% -15,2±6,2%).

Результаты иммунологического обследования показали, что дети с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, независимо от социальных условий, имели сходство в девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности и различались по характеру гуморального ответа. Наибольшее угнетение фагоцитарной активности обнаружено у часто болеющих воспитанников закрытого детского учреждения: преобладала лейкоцитопения, эозинопения, моноцитопения, а также у них в 5 раз чаще был снижен процент фагоцитоза (47,4±11,5% по сравнению с 9,5±6,4% в ДДУ). Среди этих детей в 73,7±10,1% случаев выявлялось повышение IgA выше верхней границы нормы, тогда как в группе детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, посещающих ДДУ - 18,2±8,2%. У детей детского сада достоверно чаще диагностировалось снижение IgG (68,2±9,9%).

Результаты серологического исследования выявили, что доля детей, серопозитивных к цитомегаловирусам, была в 2 раза больше среди часто болеющих воспитанников закрытого детского учреждения (88,9±7,4% по сравнению с 44,4±11,7%), при одинаковой частоте высоких титров специфических IgG, свидетельствующих об активации хронического процесса (16,6±8,8% и 27,7±10,5% соответственно). Серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ), активация хронического процесса среди детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от условий воспитания была статистически одинаковой .

Таким образом, клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и детском саду) имела статистически достоверное сходство в отношении распространенности заболеваний, свидетельствующих о персистирующей инфекции (гипертрофия небных миндалин II-III степени, хроническая хламидийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей), а также в отношении выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности (различались только по характеру гуморального ответа), при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ.

Эффективность иммунокоррекции у детей раннего возраста закрытого детского учреждения:

Технология активной динамической иммунокоррекции: терапии, реабилитации и профилактики у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП разработана и внедрена нами в закрытом детском коллективе, который мы рассматривали как модель с наихудшими параметрами здоровья. При эффективности предложенных схем иммунокоррекции они могут быть перенесены как на организованные коллективы детей раннего возраста, так и на лечебно-реабилитационную работу на индивидуальном уровне.

Для проведения иммунокоррекции часто и эпизодически болеющих детей мы выбрали виферон-1, ИРС 19 и полисорб. Данные препараты использовали для проведения иммунотерапии, иммунореабилитации и иммунопрофилактики. Схема дифференцирована в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации.

Детям с рецидивирующими заболеваниями ВДП и эпизодически болеющим воспитанникам с клиническими проявлениями СНПЗ проводили иммунотерапию курсом 10 дней по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 2 раза в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход;

• детям с титром противогерпетических и противо-цитомегаловирусных IgG 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией назначался ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней.

После окончания иммунотерапии у данной категории детей следовала иммунореабилитация по схеме:

• виферон по убывающий схеме: 1 свеча 1 раз в день -10 дней, 1 свеча через день - 10 раз, а затем 1 свеча 2 раза в неделю, курсом 6 месяцев;

• полисорб - 1 раз в неделю, 6 месяцев;

• ИРС 19 2 раза в день - 10 дней, а затем через 3, 6 и 12 месяцев (4 раза в год).

Всем воспитанникам Дома ребенка (в том числе ЭБД без клинических проявлений СНПЗ, так как они были группой высокого риска по ВИН, в их имммунограммах имела место переактивация иммунологических показателей) проводилась иммунопрофилактика в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь - также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 1 раз в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1-2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход.

При появлении первых симптомов острой респираторной инфекции повторялась виферонотерапия в исходной дозировке (1 свеча 2 раза в день) в течение 3-5 дней, затем по убывающей схеме (1 свеча в сутки) 3-6 месяцев.

Клиническую эффективность лечения у детей оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после окончания иммунотерапии, а иммунологическую и серологическую эффективность - через 3 месяца.

Оценку клинической эффективности иммунокоррекции у детей проводили по критериям, которые представлены в таблице 41.