Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С

На правах рукописи

г

I

Вишневский Евгений Феликсович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ВИС

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Иваново - 2005

Работа выполнена в Московском Государственном Медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кузьмин Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: -

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «/ I» ^Лу? . 2005 года в / 2 часов на заседании диссертационного совета К.208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 'Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.

Автореферат разослан « !б» ,_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.А. Панова

МЫ 34

Ш20

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность проблемы изучения особенностей течения и исходов беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С, а также выработки тактики ведения и прогнозирования течения беременности и родов у таких пациенток, определяется широким распространением этих заболеваний среди женщин детородного возраста, возникновением осложнений и акушерской патологии во время беременности, в родах, послеродовом периоде, эмбрио- и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции.

По данным И.Я. Паэглите (1991) HBV-инфицирование встречается у 2,96% беременных. Основную часть в структуре представляют хронические формы - 91,2%. И только 9% приходится на острые формы. По данным Мамкеева Э.Х. (1994) носительство HBsAg наблюдается у 2% беременных, наличие антител у 12,4%.

Вирусные гепатиты В и С являются потенциально опасными для течения беременности по вероятности возникновения различных осложнений для матери и плода. Акушерская патология наиболее часто проявляется в виде гестозов, спонтанных выкидышей, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременной отслойки плаценты, гипоксии и гипотрофии новорожденных, мертворождением.

Дети рождаются с дефицитом массы тела, недоношенностью, нередко в состоянии асфиксии, с неврологической симптоматикой, имеют более низкие темпы физического развития, психомоторные нарушения, умственную отсталость, большую частоту заболеваний по сравнению с неинфицированными детьми

Внутриутробное инфицирование вирусными гепатитами В и С представляет особую опасность вследствие возникновения поражений внутренних органов плода и новорожденного (Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., 1999; Голубева М.В.,2000).

Диагностика вирусных гепатитов В и С представляет большие трудности для своевременного распознавания вследствие атипичного течения заболевания. Поэтому особую значимость в верификации ГВ и ГС, оценке состояния плода, течения и исходов беременности придается современным методам исследования -иммуноферментным, иммунофлюоресцентным анализам, полимеразной цепной реакции (Айламазян Э.К. с соавт.,1993; Сельков С.А., 1996; Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998).

Несмотря на огромное количество работ и достижение определенных результатов в выявлении, диагностике, лечении и профилактике гепатитов В и С и их осложнений, до сих пор не существует единой тактики ведения беременных с вирусными гепатитами В и С, надежных принципов прогнозирования течения и исходов беременности и родов у таких пациенток. Поэтому дальнейшее изучение

РОС. ВЧ'ЙОН^ЬнЛЯ БНБ^гЧ!?{ЛЛ

SMSPX

этих вопросов, явившееся целью настоящей работы, по-прежнему остается очень актуальным.

В этой связи для прогнозирования исходов беременности и родов представляется крайне перспективным использование методов многофакторного статистического анализа и математического моделирования различных патологических состояний, возникающих у беременных, плода и новорожденного.

Разработка системы прогнозирования течения и исходов беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С является особенно важной для практического здравоохранения и определяет актуальность проблемы, избранной для исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать систему прогнозирования течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у беременных с вирусными гепатитами В и С.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить характер и частоту акушерских осложнений течения и исходов беременности и родов у больных с вирусными гепатитами В и С в зависимости от формы и тяжести заболевания.

2. Оценить состояние здоровья детей, рожденных от матерей, инфицированных различными формами вирусных гепатитов В и С.

3. Выявить наиболее информативные критерии, определяющие течение беременности и родов и состояния здоровья новорожденных у беременных с вирусными гепатитами В и С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка влияния различных форм вирусных гепатитов В и С на течение и исход беременности и родов, на состояние новорожденных и их матерей. Определены наиболее вероятные осложнения течения беременности и родов, выявлена частота возникновения осложнений и их тяжесть у беременных женщин в зависимости от формы и тяжести вирусных гепатитов В и С, степени изменения лабораторных показателей.

Определены признаки, позволяющие прогнозировать течение и исход беременности и родов у беременных женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С и на их основе разработана система прогнозирования.

Разработаны новые эффективные схемы прогнозирования течения

беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с вирусными гепатитами В и С, позволяющие снизить частоту акушерских осложнений, как для матери, так и для плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана система прогнозирования беременности и родов у пациенток с различными формами вирусных гепатитов В и С, позволяющая значительно расширить возможности оценки течения, исходов, осложнений беременности и родов, состояния новорожденных.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций, применение которых позволит улучшить исходы беременности у женщин с вирусными гепатами В и С, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Наличие у беременной женщины острого или хронического вирусного гепатита В и С неблагоприятно влияет на течение и исход беременности и родов, на состояние новорожденного.

Прогноз течения и исхода беременности и родов у данной категории пациенток зависит от формы и активности вирусного гепатита, степени изменения лабораторных показателей.

Предложенная схема прогнозирования течения беременности и родов у пациенток с различными формами вирусных гепатитов В и С позволяет значительно расширить возможности оценки течения, исходов, осложнений беременности и родов, состояния новорожденных и проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению акушерской патологии, внутриутробного инфицирования плода и новорожденных, перинатальной заболеваемости и смертности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов и слушателей на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Разработанные алгоритмы прогнозирования течения и ведения беременности и родов у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С внедрены в практическую деятельность акушерских отделений родильных домов при ИКБ №1 и ГКБ №36 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований, представленные в диссертации, доложены и обсуждены: на конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2003), Восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2003), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004).

Работа апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 библиографическое название из 57 отечественных и 124 иностранных источников.

Диссертационная работа изложена на 164 печатных страницах, содержит 61 таблицу и 16 диаграмм.

Конкретное участие автора в получении научных результатов.

Исследования по теме диссертации, анализ полученных данных, формулировка основных положений и выводов диссертационной работы и их обобщение выполнены лично диссертантом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Исследования выполнены на базах кафедры акушерства и гинекологии

факультета последипломного образования, родильных домах при инфекционной , клинической больнице №1 и государственной клинической больнице №36.

» В основу работы положено проведённое нами за период с сентября 2002

года по 2004 год комплексное клиническое обследование и наблюдение 400 беременных: с острыми и хроническими гепатитами В и С (300) и с отсутствием инфекции и физиологически протекающей беременностью (100) (группа сравнения).

Диагноз ВГ устанавливался по совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. У всех больных диагноз ОВГ подтвержден обнаружением в сыворотке крови основных специфических маркеров вирусных гепатитов и антител к ним, с использованием иммуноферментного анализа и методики полимеразной цепной реакции.

Изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, травмы, стрессовые ситуации. Особое внимание уделялось анализу репродуктивной функции пациенток, в том числе течению и исходу предыдущих беременностей, осложнениям абортов, родов и послеродового периода, состоянию новорожденных.

Клинические исследования проводились по специально разработанной схеме, которая включала изучение общего и акушерского статуса и проведение комплекса специальных клинико-лабораторных обследований. Веем беременным основной и контрольной групп проведена электрокардиография, УЗИ печени и желчного пузыря.

Спектр лабораторных исследований, проводимый всем пациенткам, включал клинический и биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование мочи на уробилин и билирубин, исследование содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови колориметрическим ' диазометодом по Иендрассику, активности аминотрансфераз по методу Райтмана,

показателей тимоловой и сулемовой пробы по Гринстедту. Общий белок определялся рефрактометрически, белковые фракции - с помощью электрофореза 1 на бумаге.

Для оценки состояния ФПК и внутриутробного развития плода в динамике беременности женщинам проводили ультразвуковое исследование и

кардиомониторное наблюдение. При ультразвуковом исследовании определяли биометрические размеры плода и соответствие их сроку гестации, состояние и частоту сердечной деятельности, степень зрелости и возможные изменения в плаценте, количество и качество околоплодных вод, наличие тонуса матки, состояние внутреннего зева.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар на I и 5 минутах после рождения, определяли вес и рост, окружность головы и грудной клетки. Всем новорожденным после родов проведено биохимическое и иммуносерологическое обследование.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программного обеспечения MS Excel version 7.0 и интегрированного пакета Statistica version 6.0., с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. В этих же программах производилось построение графиков и диаграмм.

Нормальность распределения полученных результатов определяли на основании тестов нормального распределения Холмогорова-Смирнова и Лиллефорса. Для сравнения статистических характеристик между группами исследования при нормальном распределении данных использовали t-критерий Стьюдента. При ненормальных распределениях достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона, Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат). При сопоставлении относительных величин между собой использовали метод углового преобразования Фишера. Для выявления взаимосвязей между статистическими характеристиками в группах исследования применяли корреляционный анализ (при нормальном распределении данных), включающий оценку коэффициентов корреляции и уровней их значимости, и критерий Спирмана (для ненормальных распределений). Уровень значимости, если специально не оговорено другое, принимался на уровне 0,05.

На основании полученных нами достоверных данных, с помощью метода последовательного анализа Вальда в модификации Е.В.Гублера и с применением формулы Байеса для независимых признаков нами была создана система прогнозирования течения и исходов беременности у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С с учетом диагностического коэффициента каждого диагностического признака в совокупности с анамнестическими данными, особенностями течения беременности, родов, активности инфекции.

Построение диагностической процедуры включало установление основных этапов диагностики и выявление групп риска возникновения осложнений течения беременности и родов. Верификация историй болезни проводилась путем длительных наблюдений за течением беременности, родов и состоянием новорожденных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 400 беременных женщин. Из них 24 больных острым и 38 хроническим вирусным гепатитом В, 38 пациенток с хроническим вирусным гепатитом С, 100 беременных женщин были бессимптомными носителями вирусного гепатита С и у 100 выявлено бессимптомное носительство HBsAg; группу сравнения составили 100 пациенток с физиологически протекающей беременностью, у которых не было выявлено специфических маркеров вирусных гепатитов.

Средний возраст обследованных женщин колебался от 16 до 42 лет и составил в среднем 25,1 ±5,4 лет, статистически значимо не различаясь между группами исследования.

Анализ данных общего и акушерского анамнеза пациенток показывает, что по среднему числу предыдущих беременностей на одну пациентку, а также доле родов и медицинских абортов в структуре их исходов, все группы исследования достоверно не отличалась от контроля. Обращает на себя внимании тот факт, что в анамнезе у женщин с хроническим гепатитом В и НВвА§-носительниц достоверно чаще встречалось самопроизвольное прерывание беременности на различных сроках, уровень которого в данных группах составил 4,6% и 3,9% соответственно. В анамнезе у женщин с хроническим гепатитом С и носительством вируса гепатита С частота самопроизвольного прерывания беременности была также выше, чем в контроле, однако статистически различия не достоверны

При анализе данных общего клинического обследования было выявлено, что для беременных женщин всех групп сравнения характерно наличие неблагоприятного фона в виде сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. При этом у беременных женщин с вирусными гепатитами В и С ведущее значение среди экстрагенитальной патологии имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы, которые выявляются значительно чаще, чем у беременных в группе контроля. Заболеваемость по органам мочевыделительной, дыхательной и сердечнососудистой систем достоверно не отличались от контроля во всех группах исследования.

Сопутствующая гинекологическая патология достоверно не различалась ни по структуре, ни по частоте выявления, между всеми группами исследования. Наиболее часто у обследованных женщин наблюдались эрозия шейки матки, кольпит, сальпингоофорит и дисфункция яичников.

Подводя итог анализу данных анамнеза и общего обследования женщин в нашем исследовании, можно сделать вывод, что по большинству

параметров, таких как средний возраст пациенток, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности репродуктивной функции и др. группы сравнения статистически не различались. Все это дало возможность проводить анализ и достоверно сравнивать полученные результаты между группами.

При исследовании особенностей клинического течения различных форм вирусных гепатитов у беременных женщин, нами выявлены достоверные различия по всем группам наблюдения. Так, при остром гепатите В наиболее часто встречались такие симптомы интоксикации как общая слабость и тошнота. Больных беспокоили желтуха, кожный зуд, боли и ощущение тяжести в правом подреберье. Рвота, головная боль, проявления геморрагического синдрома встречались редко. Из объективной симптоматики среди больных острым ГВ у 14 из 24 (58,3%) имела место гепатомегалия, у 4 (16,7%) она сочеталась со спленомегалией, у 2 больных (8,3%) обнаружены телеангиоэктазии на коже груди. Почти у четверти больных отмечалась истеричность склер, у 1 больной -повышенная кровоточивость десен. При остром течении гепатита В у всех пациенток имелись изменения лабораторных показателей в большей или меньшей степени. Средние значения билирубина (118,9± 7,2 мкмоль/л), AJIT (6,19± 0,09 ммоль/л) и ACT (2,41± 0,06 ммоль/л) у данной группы женщин в десятки раз превышают норму. Изменения со стороны белковоосадочных проб и белкового спектра сыворотки у пациенток с ОГВ были максимальными среди исследуемых групп - средние значения сулемового титра составили 1,67±0,11 мл, а тимоловой пробы - 5,7± 0,4 ед. При этом нами выявлена прямая зависимость выраженности проявлений клинических симптомов и изменений биохимических показателей от формы тяжести острого гепатита В.

Среди пациенток с хроническим гепатитом В основные клинические симптомы были аналогичны таковым при остром гепатите В, однако встречались они значительно реже. В основном, заболевание проявлялось астено-вегетативным синдромом в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности, головной боли. У 15 (39,5%) беременных обнаружено умеренное увеличение размеров печени. Такие проявления гепатита, как ощущения тяжести и боли в правом подреберье, желтуха и тошнота, беспокоили пациенток редко. У 1/3 беременных с ХГВ отмечалось повышение содержания билирубина и активности AJIT, у 9 больных из 38 - повышена тимоловая проба, у 6 - снижен сулемовый титр. Почти у всех больных имеются изменения в протеинограмме, так альбуминовые фракции белка снижены у 34 пациенток, гамма-глобулиновые фракции повышены у половины обследованных лиц с хроническим гепатитом В.

У обследованных нами беременных женщин хронический гепатит С протекал практически бессимптомно. Иногда отмечались немотивированная слабость и снижение аппетита. У больных этой группы в нашем исследовании было

отмечено умеренное отклонение средних значений лабораторных показателей от нормы. Билирубинемия была умеренной, составив в среднем 21,1 ±4,3 мкмоль/л. Показатели активности сывороточной АлАТ составляли в среднем 1,12±0,31. Показатели протеинограммы у большинства пациенток в этой группе были в норме, у нескольких женщин была выявлена незначительная гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

У абсолютного большинства беременных носителей гепатитов В и С отсутствовала субъективная клиническая симптоматика. Лишь в редких случаях при нарушении диеты у некоторых появлялось чувство тяжести в правом подреберье. Лабораторные исследования показали, что средние значения биохимических показателей бессимптомных носителей гепатитов В и С не превышали средние значения у здоровых лиц.

При наблюдении за течением беременности нами выявлено неблагоприятное влияния острого и хронического вирусных гепатитов В и С, а также носительства вирусных антигенов, на течение и исход беременности. Ведущее значение имели такие осложнения как токсикозы, гестозы, анемия и угроза прерывания беременности.

Для объяснения механизма более частого возникновения осложнения течения беременности у женщин с гепатитами необходимо принимать во внимание, что беременность как физиологический процесс сопровождается динамическим нарастанием уровней глюкокортикостероидов и половых гормонов, обеспечивающих рост плода, сохранность беременности и физиологические роды. С другой стороны, беременность создает условия функционального напряжения печени. Совокупность сложных изменений гормонального статуса на фоне беременности и нарушения метаболизма гормонов при острых и хронических гепатитах, нарушение их регуляторной способности в формировании иммунитета создают условия для развития тяжелого течения заболевания у беременных женщин, патологии развития плода и самой беременности.

При этом, механизм невынашивания и других осложнений течения беременности при антиген-носительстве, по-видимому, сходен с таковым при вирусных гепатитах.

У всех женщин, перенесших вирусный гепатит В в острой форме во время беременности наблюдались ей осложнение. У трети (8 из 24) была угроза прерывания, у троих (12,5%) развилась анемия. У 25,5% женщин имел место гестоз. При этом угроза выкидыша встречалась у больных разными формами тяжести, в том числе легкой.

В нашем исследовании достоверно показано, что частота и тяжесть осложнений беременности на прямую зависит от тяжести течения острого вирусного гепатита В. При тяжелом течении ГВ осложнения беременности наблюдаются у всех женщин. При среднетяжелой форме ГВ осложнения

встречаются также почти у всех беременных, однако интенсивность их проявлений не столь выражена. При легкой степени тяжести ГВ частота возникновения осложнений беременности существенно выше, чем у женщин в группе контроля, но в меньшей степени, чем при тяжелом и среднетяжелом течении, угрожает здоровью как матери, так и плода.

У беременных женщин с хроническим гепатитом В имели ведущее значение те же виды осложнений, но наблюдались они несколько реже, однако чаще, чем в группе контроля: гестоз - 31,6% (р>0,05), гипоксия плода - 23,7% (р<0,05), угроза прерывания беременности 18,4% (р<0,05), анемия у 10,5%.

При сравнении данных об осложнениях течения беременности между группами пациенток, больных (носительниц) ГВ, и больных (носительниц) ГС, выявлена тенденция к более существенному влиянию не течение периода гестации такой сопутствующей патологии как ГВ, по сравнению с ГС. Так, вероятность осложнения течения беременности у женщин, носительниц НВв, достоверно выше, чем у беременных носительниц вируса ГС. Соответственно, наличие хронического ГВ ассоциируется с большей частотой осложнений, чем хронический ГС.

Что касается латентных антиген-носительниц, то необходимо отметить, что, несмотря на удовлетворительное состояние и отсутствие жалоб, осложнения беременности у них встречались значительно чаще, чем в группе контроля. Так угроза прерывания беременности развилась у 15,0% латентных HBsAg носительниц и у 6 (6%) пациенток прервалась, гестоз - у 35,0%, гипоксия плода - у 23,7% беременных. У латентных антиген-носительниц гепатита С угроза прерывания беременности выявлялась в 4 раза чаще (у 13% беременных), а гипоксия плода и анемия в 3 раза чаще (у 12% и 8% беременных соответственно), чем у здоровых беременных. Это показывает, что латентные антиген-носительницы, несмотря на отсутствие клинических проявлений гепатита, заслуживают особого внимания и их необходимо относить в группу высокого риска по невынашиванию беременности.

Всего в наших наблюдениях было отмечено 126 случаев угрозы прерывания беременности на различных сроках. При этом клиника угрозы прерывания беременности развилась у 86 из 300 женщин с различными формами гепатитов В и С и у 6 беременных из группы контроля.

Несмотря на проводимую сохраняющую терапию у 10 из 24 женщин (41,6%), перенесших во время беременности вирусный гепатит В в острой форме, беременность прервалась. Среди женщин с хроническим гепатитом В самопроизвольное прерывание наблюдалось у 2 (5,3%) пациенток. У латентных носительниц НВзА£, обследованных нами, частота самопроизвольного прерывания беременности составила 6%. У беременных женщин с хроническим гепатитом С самопроизвольное прерывание беременности встречалось в 2,9% случаев (1 из 35), а в группе носительниц ГС эта величина составила 4%.

Полученные нами данные согласуются с работами авторов, посвященных изучению невынашивания беременности при вирусных гепатитах и других хронических заболевания печени. Так, по данным различных авторов, невынашивание беременности при заболеваниях печени составили 4% - 19% (Фарбер H.A. с соавт., 1990; Михайленко Е.Г. с соавт., 1990; Азатьян К., 1991 и ДР-)-

Непосредственная причина невынашивания - холемия, действие вируса на плаценту, функцию яичников, плодные оболочки, общая интоксикация организма, понижение свертываемости крови, цитотоксическое действие вируса, патоморфологические изменения в плаценте, что достоверно отражено в исследованиях Закировой Ф. И. (1982) и Ахмедовой М.Д. (1996).

Многие авторы отмечают, что угроза прерывания беременности сопровождается изменением экскреции отдельных фракций эстрогенов с мочой. Михайленко E.T. с соавт. (1990) выявили выраженные сдвиги в белковом и липидном обмене у беременных женщин с заболеванием печени - повышение активности функции коркового вещества надпочечников, нарушается обмен глюкокортикоидов и половых стероидных гормонов. При выраженном нарушении функционального состояния печени осложнения беременности и родов, по их данным, встречались в 3 раза чаще.

В нашем исследовании показано, что наличие вирусного гепатита у беременной отражается на сроках родоразрешения. Нами было показано, что у половины рожениц с острым вирусным гепатитом В роды были преждевременными, что достоверно чаще чем в группе контроля, где частота преждевременных родов составила 5,0% (р<0,05). В группе женщин с острым гепатитом В преждевременные роды наблюдались преимущественно у больных со среднетяжелой формой ОВГВ.

В группе беременных с хроническим течением гепатита В процент преждевременных родов был также весьма значительным - 16,7% (6 из 36), однако он достоверно не отличался от сроков родов женщин из группы контроля. Структура сроков и частота преждевременных родов у бессимптомных носителей вирусных гепатитов и у беременных с ХВГ достоверно не отличались контроля.

В исследовании клинического течения родового акта у беременных женщин с различными формами гепатитов В и С мы определили основные виды осложнений течения родов - это преждевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; патология отделения и выделения плаценты; патологические кровотечения.

В группах беременных с гепатитами В и С обращало на себя внимание частое осложнение I периода родов преждевременным излитием околоплодных вод. Так, преждевременное излитие околоплодных вод у женщин с хроническим гепатитом В и у антиген-носгильниц встречалось приблизительно в 5 раз чаще, чем

в группе контроля (3%) - у 16,6% (6 из 36) и 14,9% (14 из 94) соответственно. У женщин с хроническим гепатитом Сиу соответствующих латентных антиген-носительниц преждевременное излитие вод наблюдалось еще чаще - у 32,4% и 27,1% соответственно.

Сходные результаты получены в исследованиях других авторов. По данным Ш.И. Закировой (1992) у 26% женщин с вирусным гепатитом В роды осложнились преждевременным отхождением околоплодных вод, и у 18,4% НВяЛ§ носителей по данным Михайленко Е.М. (1990).

Большую частоту преждевременного излития околоплодных вод при наличии вирусного гепатита у матери мы можем объяснить двояко: во-первых, имеет место дискоординация родовой деятельности, которая в дальнейшем выражается слабостью родовой деятельности (в половине случаев обусловленная фетоплацентарной недостаточностью); во-вторых, состоянием самих оболочек, амнионитом.

Известно, что как при клинически выраженном гепатите, так и при латентном антиген-носительстве имеется снижение иммунитета, которое, по-видимому, способствует снижению защитных свойств оболочек и плаценты. Н.А.Фарбер (1990) в 50% плацент от больных вирусным гепатитом В выявил воспалительные изменения в различных отделах последа. По-видимому, на фоне снижения гуморального и клеточного иммунитета создаются предпосылки к активации условно-патогенной аэробной микрофлоры, являющейся ведущей в развитии внутриматочной инфекции.

Другим частым осложнением родов явилась слабость родовой деятельности. Это осложнение течения родов чаще, чем во всех других группах отмечалась у носителей НВбА£ - 13,8%. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности и потуг отмечена у 2 (5,9 %) женщин с хроническим гепатитом Сиу 8 (8,3%) антиген-носительниц ГС.

Аналогичные результаты нашли свое отражение в работах Е.М.Михайленко (1990), В.Н.Кузьмина (2001) и др. - ими диагностирована слабость родовой деятельности у 6,2-11,4% рожениц в различными формами гепатита.

Е.А.Чернуха (1991) в патогенезе слабости родовой деятельности отмечает важную роль снижения в организме эстрогенной насыщенности, нарушение белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов пентозо-фосфатного цикла катаболизма углеводов, которые объясняются функциональной недостаточности печени на фоне ее вирусного поражения.

Одним из грозных осложнений родов является патология прикрепления и выделения плаценты, осложняющаяся у большинства беременных женщин с различными формами гепатитов кровотечениями в родовом и раннем послеродовом периодах. Частую патологию прикрепления и выделения плаценты у беременных с

вирусным гепатитом можно, по-видимому, объяснить частым развитием фетоплацентарной недостаточности.

По нашим данным, у женщин с острым гепатитом В патология прикрепления и выделения плаценты наблюдалась в 21,4% случаев, что почти в 7 раз чаще, чем в группе контроля. У 1 женщины в родах произошла частичная отслойка низко расположенной плаценты, у 2 рожениц имело место плотное прикрепление плаценты. Патология прикрепления и отделения плаценты, осложнившаяся кровотечением, была выявлена у 3 (8,3%) беременных с хроническим гепатитом В, у 7 (7,4%) носителей HBsAg, у 2(5,4%) и 8 (8,3%) рожениц с хроническим гепатитом С и латентных антиген-носительниц соответственно.

Почти у всех женщин с патологическим прикреплением плаценты роды осложнились кровотечением. У большинства женщин имело место гипотоническое кровотечение, у одной из них после массивной кровопотери кровотечение приобрело коагулопатический характер. В трети случаев коагулопатическое кровотечение было с самого начала. Причиной кровотечения были гипопротромбинемия, изменение тромбопластической активности крови, гипокоагуляция. Таким образом, роженицы с различньми формами гепатов В и С, а также антиген-носительницы, являются "группой высокого риска" по патологическим кровотечениям.

Не противоречат этому работы В.Е.Рычнева (1980), Набиевой Х.Н. с соавт. (1982), Закирова И.З. (1987), Михайленко Е.М. (1991).

По данным литературы, вирусный и хронический гепатиты оказывают отрицательное влияние на плод и новорожденного - в виде асфиксии плода, мертворождаемости, недоношенности и более частой заболеваемости в раннем неонатальном периоде (Закиров И.З., 1987; Фарбер H.A., 1990; Дэвис H.A., 1987; Михайленко Е.М., 1990; Wong, 1984).

Это хорошо согласуется с полученными нами результатами. В наших наблюдениях от исследуемых женщин родилось 374 ребенка. У одной из женщин, рожавшей в острый период среднетяжелой формы гепатита В, ребенок погиб перинатально.

Большинство детей (303 из 400; 75,8%) в нашем исследовании родились в срок 38-42 недели. Уровень недоношенности среди детей от матерей с различными формами вирусных гепатитов В и С был выше, чем среди детей в контрольной группе. Так, среди новорожденных от матерей с острым гепатитом В половина детей родились недоношенными (срок беременности соответствовал 28 - 36 неделям), что достоверно больше, чем в контрольной группе. Матери данных детей были из группы со среднетяжелым течением ОВГВ и родоразрешались в острый период заболевания. Уровень недоношенности в группе беременных с хроническим гепатитом В был также достоверно выше, чем в контроле, составив 16,6% (6 из 36).

Частота рождения недоношенных детей у женщин в группе пациенток с хроническим гепатитом Сиу латентных антиген-носительниц ГВ и ГС была схожей и достоверно не отличалось от уровня недоношенности детей у женщин из группы контроля. Обращает на себя внимание то, что наличие вирусов гепатита В и С у матери повышает вероятность рождения у них переношенных детей, однако данная тенденция не имеет статистической значимости.

Анализ состояния здоровья новорожденных от матерей латентных антиген-носительниц гепатитов В и С показал более высокую частоту рождения детей в состоянии асфиксии и гипотрофии, чем в группе контроля (9,6% и 8,3% соответственно), несмотря на то, что процент недоношенности был значительно ниже, чем у детей от матерей больных острым и хроническим гепатитом В и С.

По-видимому, на плод при наличии у матери гепатитов В или С действует комплексе различных факторов - осложнения беременности и родов, фетоплацентарная недостаточность, снижение антитоксической функции печени, что и определяет более высокий процент осложнений течения беременности и родов для новорожденных.

Кроме того, наше исследование показало, что у детей, рожденных от матерей, больных различными формами гепатитов В и С, а также антиген-носительниц, достоверно более низкие значения массо-ростовых показателей и средние баллы по шкале Апгар, и более высокая перинатальная заболеваемость.

Так, средняя масса новорожденных в группе матерей с острым вирусным гепатитом В составила 2768,8±638,5 грамма, в группе матерей с ХГВ - 2955,6±521,2 грамма, в то время как в группе носителей НВ§А§ 3161,0±524,5 грамма. Все эти значения достоверно ниже соответствующих показателей в группе контроля, где средний вес новорожденных составил 3422,3±526,8 грамма. Средняя масса детей от матерей с вирусным гепатитом С была также ниже чем в контроле, составив для группы с хроническим ГС 2979,4±687,2 грамм, а для группы носителей ГС -3012,5±487,2 грамм.

У 92,9% новорожденных от матерей, рожавших в острый период вирусного гепатита В, диагностирована та или иная патология. В основном, в данной группе детей наблюдались хроническая гипоксия и гипотрофия (21,4% и 14,4% соответственно). Те же заболевания имели ведущее значение и для детей от матерей с хроническим гепатитом В и НВяА§-носительниц, однако наблюдались они реже, но значительно чаще, чем у детей от здоровых женщин.

Что касается детей от матерей с хроническим гепатитом С, то перинатальная заболеваемость у них наблюдалась в 4,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин. При этом хроническая гипоксия развивалась в 5 (10,8%) раз, а гипотрофия 2 (2,7%) раза чаще, чем в группе контроля.

У детей латентных антиген-носительниц основные виды перинатальных заболеваний выявлялись также в большем проценте случаев - частота гипоксии составила 8,3%, а гипотрофии - 3,1%.

У детей матерей с различными формами вирусных гепатитов нами были выявлены такие заболевания как асфиксия, внутриутробный конъюнктивит, внутриутробная пневмония, токсическая эритема и увеличение печени, не встречавшиеся среди детей здоровых женщин.

Кроме того, в нашем исследовании среди таких детей были выявлены случаи внутриутробной инфицированности (которая в основном была обусловлена HBV-инфекцией). При активно текущем хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходило во время родов.

По данным литературы, беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5 - 6% случаев и только при активном течении гепатита. Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту, а значит и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т.е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают, и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела) и их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов (Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., 1999; Голубева М.В.,2000).

Таким образом, клинический анализ показал, что вирусная инфекция у беременных больных различными формами гепатитов В и С проявляет себя различно. Частота регистрации субъективных и объективных симптомов заболевания максимальна при остром течении гепатита В, а в группе больных ХГВ и ХГС выше, чем в группах носителей.

У беременных всех групп наблюдаются осложнения течения беременности, родов и послеродового периода - угроза прерывания беременности, анемия, ранние и поздние гестозы, преждевременное излитием околоплодных вод, слабость родовой деятельности, патологические кровотечениями, - максимально выраженные в группе больных острым вирусным гепатитом В. Отмечено преобладание в данных группах детей недоношенных, с более низкими средними

оценками по шкале Апгар и антропометрическими характеристиками в сравнении с детьми от здоровых женщин.

Все это дает основание считать женщин с различными формами гепатитов В и С, а также латентных антиген-носительниц - группой особого риска по вероятности возникновения осложнений течения и исходов беременности и родов как для матери, так и для ребенка. Поэтому, у данной категории беременных женщин необходимо проводить своевременное прогнозирование возможных осложнений течения беременности и родов, с целью их предупреждения. Прогнозирование в свою очередь должно основываться на определении формы и тяжести течения вирусных гепатитов В и С, на данных анамнеза, на лабораторных, вирусологических и пренатальных методах диагностики.

Однако, прогнозирование лишь на данных анамнеза, динамике лабораторных и клинических показателей и интерпретации инструментальных методов исследования не лишено определенного субъективизма. Поэтому, на основании полученных нами достоверных данных, с помощью метода последовательного анализа Вальда в модификации Е.В.Гублера и с применением формулы Байеса для независимых признаков нами была создана система прогнозирования течения и исходов беременности у женщин с различными формами гепатитов В и С с учетом диагностического коэффициента каждого диагностического признака в совокупности с анамнестическими данными, особенностями течения беременности и родов, активности инфекции.

Из первоначального множества признаков (63) в результате математической обработки нами были выявлены 44 диагностических признака, имеющих информативную значимость в оценке осложнений и исхода беременности как для женщины, так и для новорожденного. Эти признаки и система прогнозирования подробно охарактеризованы в соответствующих главах диссертационной работы.

К ним относятся:

- Признаки анамнеза: наличие медицинских абортов, преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, хронические заболевания мочеполового тракта, хронический кольпит, хронические заболевания дыхательного тракта, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, частые ОРВИ;

- Признаки по клиническим проявлениям гепатита В и С и данным биохимических показателей крови матери;

- Признаки по течению настоящей беременности и ее осложнения: угроза прерывания беременности, гестоз, анемия беременных, токсикозы первой и второй половин беременности, многоводие, ОРВИ в первой и второй половинах беременности.

- Признаки по осложнениям течения родов: слабость родовой деятельности, кровотечение, раннее излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.

На основании диагностических коэффициентов данных признаков были составлены прогностические таблицы, в которых признаки расположены в порядке убывающей информативности, что делает их практическое использования более простым и диагностически точным.

В результате проведенной нами математической обработки, мы определили области для прогнозирования течения беременности, родов и состояния новорожденных для беременных с различными формами вирусных гепатитов В и С. Они имеют следующий вид:

Для прогнозирования течения беременности:

• у женщин носительниц вируса гепатита В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-34,8 балла.

• у женщин носительниц вируса гепатита С" область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-30,4 балла.

• у женщин с хронической формой гепатита В■ область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-43,1 балла.

• у женщин с хронической формой гепатита С: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-37,8 балла.

• у женщин с острым вирусным гепатитом В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-86,9 балла.

При этом наиболее диагностически значимыми признаками для прогнозирования вероятности осложненного течения беременности у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С были следующие (признаки представлены в порядке уменьшения диагностической значимости):

• у женщин носительниц вируса гепатита В:

неразвивающаяся беременность в анамнезе, диспепсия, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, увеличение печени, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы.

• у женщин носительниц вируса гепатита С

неразвивающаяся беременность в анамнезе, увеличение печени, диспепсия, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и общего билирубина.

• у женщин с хронической формой гепатита В:

увеличение печени, преждевременные роды в анамнезе, неразвивающаяся беременность в анамнезе, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, диспепсия, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и общего билирубина, болезни печени и желчного пузыря, патология ЖКТ.

• у женщин с хронической формой гепатита С:

неразвивающаяся беременность в анамнез, преждевременные роды в анамнезе, увеличение печени, диспепсия, повышение уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и общего билирубина, болезни печени и желчного пузыря, патология ЖКТ.

• у женщин с острым вирусным гепатитом В:

ощущение тяжести в правом подреберье, геморрагический синдром, неразвивающаяся беременность в анамнезе, тошнота, желтуха, увеличение печени, ощущения общей слабости, увеличение селезёнки, диспепсия, болезни печени и желчного пузыря, рвота, кожный зуд, повышение уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и общего билирубина, гиперхолестеринемия.

В случае высокой вероятности осложнения течения беременности (по данным прогностических таблиц) существенно увеличивается вероятность возникновения угрозы прерывания на всем сроке беременности, гестоза, внутриутробной гипоксии плода, анемии беременных, многоводия либо маловодия у беременных всех групп.

Признаки прогнозирования течения родов:

Области для прогнозирования течения родов и вероятности их осложнений для беременных с различными формами вирусных гепатитов В и С имеют следующий вид:

• у женщин носительниц вируса гепатита В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности осложнений 20,1-67.

• у женщин носительниц вируса гепатита С: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности осложнений 20,1-62.

• у женщин с хронической формой гепатита В:

область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности осложнений 20,1-76,6.

• у женщин с хронической формой гепатита С-область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности осложнений 20,1-61,5.

• у женщин с острым вирусным гепатитом В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности осложнений 20,1-146,2.

При этом наиболее диагностически значимыми признаками для прогнозирования вероятности осложненного течения родов у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С были следующие (признаки представлены в порядке уменьшения диагностической значимости):

• У женщин носительниц вируса гепатита В:

диспепсия, кольпит, угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, преждевременные роды в анамнезе, анемия во время беременности, гипоксия плода, токсикоз II половины беременности, увеличение печени, пиелонефрит, повышение уровня общего билирубина, повышение уровня аланинаминотрансферазы

• У женщин носительниц вируса гепатита С:

неразвивающаяся беременность в анамнезе, анемия во время беременности, гипоксия плода, кольпит, диспепсия, пиелонефрит, угроза прерывания беременности, повышение уровня ACT, АЛТ и общего билирубина, увеличение печени

• у женщин с хронической формой гепатита В:

кольпит, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, неразвивающаяся беременность в анамнезе, гипоксия плода, токсикоз I половины беременности, анемия во время беременности, увеличение печени, болезни печени и желчного пузыря, угроза прерывания беременности, повышение уровня ACT, АЛТ и общего билирубина

• у женщин с хронической формой гепатита С:

кольпит, неразвивающаяся беременность в анамнезе, увеличение печени, токсикоз I половины беременности, повышение уровня общего билирубина, диспепсия, повышение уровня аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, пиелонефрит, болезни печени и желчного пузыря

• у женщин с острым вирусным гепатитом В:

токсикоз II половины беременности, угроза прерывания беременности, токсикоз I половины беременности, болезни печени и желчного пузыря, желтуха, геморрагический синдром, тошнота, частые ОРВИ во время беременности,

кольпит, увеличение печени, ощущение тяжести в правом подреберье, гипоксия плода.

В случае высокой вероятности осложнения течения родов увеличивается вероятность возникновения дородового излитая околоплодных вод, первичной и вторичной слабости родовой деятельности, фетоплацентарной недостаточности, дефекта последа, кровотечений.

Прогнозирование состояния новорожденного:

Области для прогнозирования состояния новорожденных от матерей с различными формами вирусных гепатитов В и С имеют следующий вид:

• у женщин носительниц вируса гепатита В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-91,5.

• у женщин носительниц вируса гепатита С: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-84,7.

• у женщин с хронической формой гепатита В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-88,6.

• у женщин с хронической формой гепатита С: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-62,4.

• у женщин с острым вирусным гепатитом В: область неопределенности 0-20,0 баллов,

область повышенной вероятности патологии 20,1-170,1.

При этом наиболее диагностически значимыми признаками для прогнозирования состояния новорожденных от матерей с различными формами вирусных гепатитов В и С были следующие (признаки представлены в порядке уменьшения диагностической значимости):

• У женщин носительниц вируса гепатита В •

анемия во время беременности, гипоксия плода, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, отслойка плаценты, токсикоз II половины беременности, пиелонефрит, кольпит, неразвивающаяся беременность в анамнезе, угроза прерывания беременности, токсикоз I половины беременности, дородовое излитие околоплодных вод, частые ОРВИ во время беременности, увеличение печени, переношенность, повышение уровня общего билирубина, недоношенность

• У женщин носительниц вируса гепатита С:

анемия во время беременности, отслойка плаценты, токсикоз I половины беременности, угроза прерывания беременности, кольпит, неразвивающаяся беременность в анамнезе, увеличение печени, дородовое излитие околоплодных вод, пиелонефрит, диспепсия, кровотечение во время родов, переношенность, повышение уровня АЛТ, ACT, общего билирубина и ЩФ.

• У женщин с хронической формой гепатита В:

анемия во время беременности, кольпит, патологическое прикрепление плаценты, гипоксия плода, недоношенность, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, угроза прерывания беременности, диспепсия, увеличение печени, дородовое излитие околоплодных вод, повышение уровня АЛТ, общего билирубина, ACT, болезни печени и желчного пузыря.

• у женщин с хронической формой гепатита С:

патологическое прикрепление плаценты, кольпит, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, недоношенность, угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность в анамнезе, увеличение печени, гиперхолестериноемия, токсикоз I половины беременности, диспепсия, токсикоз II половины беременности, белезни печени и желчного пузыря, увеличение уровня АЛТ, ACT, общего билирубина, дородовое излитие околоплодных вод, кровотечения во время родов.

• у женщин с острым вирусным гепатитом В:

токсикоз II половины беременности, недоношенность, гипоксия и гипотрофия плода, патологическое прикрепление плаценты, токсикоз I половины беременности, угроза прерывания беременности, геморрагический синдром, многоводие, пиелонефрит, тошнота, увеличение селезенки, болезни печени и желчного пузыря, увеличение печени, желтуха, кожный зуд, повышение уровня АЛТ, ACT, общего билирубина, дородовое излитие вод, кровотечение в родах.

В случае высокой вероятности патологии новорожденного увеличивается вероятность недоношенности, более низких оценок по шкале Апгар и антропометрических параметров, перинатальной заболеваемости.

Таким образом, применение математических и статистических методов при разработке программы прогнозирования значительно расширило возможности оценки и прогнозирования течения, исходов, осложнений беременности и родов.

Разработанная система прогнозирования позволяет составить прогноз беременности индивидуально для каждой женщины, дает возможность своевременно проводить комплекс профилактических, лечебных и диагностических процедур, что в конечном итоге приведет к уменьшению количества акушерских осложнений как у беременных женщин с вирусными гепатитами В и С, так и у их детей.

ВЫВОДЫ:

1. Прогноз течения беременности и родов, вероятность возникновения их осложнений у женщин определяется формой и тяжестью течения вирусного гепатита В и С, степенью изменения лабораторных показателей. При остром гепатите В частота возникновения осложнений течения беременности и родов максимальна, а при латентном носительстве вируса гепатита В минимальна среди исследованных групп.

2. Наличие у беременной женщины острого или хронического вирусного гепатита В и С неблагоприятно влияет на течение и исход беременности, что проявляется повышенным риском развития таких осложнений течения беременности как угроза прерывания беременности, гестозы, гипоксия плода.

3. У беременных с вирусными гепатитами В и С имеется повышенная вероятность возникновения осложнений в родах. При этом, к основным видам осложнений течения родов следует относить преждевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; патологию прикрепления и отделения плаценты.

4. Вирусные гепатиты В и С оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного, проявляющееся в виде внутриутробной гипоксии, недоношенности, а также более низкой средней массы и оценки по шкале Апгар. При этом частота и степень выраженности отклонений показателей от таковых в группе контроля, максимальна для детей матерей, рожающих в острый период вирусного гепатита В.

5. Разработанная система прогнозирования позволяют определять течение и исход беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С и заблаговременно проводить комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем беременным необходимо проводить скрининговое серологическое обследование для выявления ГС и ГВ, так как хронический, и особенно острый гепатиты В и С вызывают серьезные осложнения течения беременности и родов и отклонения в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.

2. У женщин с выявленными ранее гепатитами В и С беременность должна быть планируемой, в виду высокого риска развития акушерских осложнений среди данной категории пациенток.

3. Женщины с различными формами вирусных гепатитов В и С должны быть отнесены в группу высокого риска по отягощенному течению беременности и родов, и у таких пациенток необходимо активное наблюдение за процессами гестации.

4. Для уточнения тактики ведения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С необходимо использовать разработанную систему прогнозирования с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий и предотвращения возможных прогнозируемых акушерских осложнений

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмин В.Н., Малышев H.A., Вишневский Е.Ф. Особенности течения беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом С //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2003, №1, с. 10

2. Кузьмин В.Н., Муха А.Н., Вишневский Е.Ф. Акушерская тактика у беременных, носителей вирусного гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2003, №1, с. 11

3. Кузьмин В.Н., Гюльмагомедова Э.Н., Вишневский Е.Ф. Тактика ведения беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом В // VI Российский съезд врачей-инфекционистов, СпБ, 2003, с.192

4. Кузьмин В.Н., Малышев H.A., Вишневский Е.Ф. Течение беременности у женщин с вирусным гепатитом С //VI Российский съезд врачей-инфекционистов, СпБ, 2003-с. 192-193

5. Кузьмин В.Н., Гюльмагомедова Э.Н., Вишневский Е.Ф. Ведение беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом В //Форум «Мать и дитя», 2004-с. 64

6. Кузьмин В.Н., Малышев H.A., Вишневский Е.Ф. Течение беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом С //Форум «Мать и дитя», 2004 - с. 104

РНБ Русский фонд

2005-4 44490

(

--"jo £¡* "

w Ok _ í il ?

2 2 MAP 2005

Актуальность проблемы изучения особенностей течения и исходов беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С, а также выработки тактики ведения и прогнозирования течения беременности и родов у таких пациенток определяется широким распространением этих заболеваний среди женщин детородного возраста, возникновением осложнений и акушерской патологии во время беременности, в родах, послеродовом периоде, эмбрио- и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции.

По данным И.Я. Паэглите (1991) НВУ-инфицирование встречается у 2,96% беременных. Основную часть в структуре представляют хронические формы- 91,2%. И только 9% приходится на острые формы. По данным Мамкеева Э.Х. (1994) носительство НВбА§ наблюдается у 2% беременных, наличие антител у 12,4%.

Вирусные гепатиты В и С являются потенциально опасными для течения беременности по вероятности возникновения различных осложнений для матери и плода. Акушерская патология наиболее часто проявляется в виде гестозов, спонтанных выкидышей, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременной отслойки плаценты, гипоксии и гипотрофии новорожденных, мертворождением. Дети рождаются с дефицитом массы тела, недоношенностью, нередко в состоянии асфиксии, с неврологической симптоматикой, имеют более низкие темпы физического развития, психомоторные нарушения, умственную отсталость, большую частоту заболеваний по сравнению с неинфицированными детьми.

Внутриутробное инфицирование вирусными гепатитами В и С представляет особую опасность вследствие возникновения поражений внутренних органов плода и новорожденного.

Диагностика вирусных гепатитов В и С представляет большие трудности для своевременного распознавания вследствие атипичного течения заболевания. Поэтому особую значимость в верификации ГВ и ГС, оценке состояния плода, течения и исходов беременности придается современным методам исследования - иммуноферментным, иммунофлюорес-центным анализам, полимеразной цепной реакции, определению маточно-плацентарного, плодового кровотока и морфологической структуры последов.

Несмотря на огромное количество работ и достижение определенных результатов в выявлении, диагностике, лечении и профилактике гепатитов В и С и их осложнений, до сих пор не существует единой тактики ведения беременных с вирусными гепатитами В и С, надежных принципов прогнозирования течения и исходов беременности и родов у таких пациенток. Поэтому дальнейшее изучение этих вопросов, явившееся целью настоящей работы, по-прежнему остается очень актуальным.

Разработка системы прогнозирования течения и исходов беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С является особенно важной для практического здравоохранения и определяет актуальность проблемы, избранной для исследования.

Цель исследования.

Разработать систему прогнозирования течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у беременных с вирусными гепатитами В и С.

Задачи исследования.

1. Определить характер и частоту акушерских осложнений течения и исходов беременности и родов у больных с вирусными гепатитами В и С в зависимости от формы и тяжести заболевания.

2. Оценить состояние здоровья детей, рожденных от матерей, инфицированных различными формами вирусных гепатитов В и С.

3. Выявить наиболее информативные критерии, определяющие течение беременности и родов и состояния здоровья новорожденных у беременных с вирусными гепатитами В и С.

Научная новизна.

Работа имеет несомненную новизну, которая заключается в том, что с помощью метода последовательного анализа Вальда в модификации Гублера и с применением формулы Байеса для независимых признаков была создана система прогнозирования течения и исходов беременности у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С с учётом диагностического коэффициента каждого диагностического признака (анамнестические данные, особенности течения беременности, родов, лабораторные показатели).

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается в том, что выявлены диагностически значимые признаки (диагностическая значимость оценена в баллах) для прогнозирования вероятных осложнений беременности, родов, состояния новорождённых - причём для каждой из форм гепатитов В и С и в зависимости от тяжести течения заболевания.

Индивидуальный прогноз позволит своевременно определить комплекс диагностических и лечебных мероприятий, что в конечном итоге обеспечит снижение риска неблагоприятных ситуаций как для женщины, так и для плода.

Положения, выносимые на защиту

Наличие у беременной женщины острого или хронического вирусного гепатита В и С, неблагоприятно влияет на течение и исход беременности и родов, на состояние новорожденного.

Прогноз течения и исхода беременности и родов у данной категории пациенток зависит от формы и активности вирусного гепатита, степени изменения лабораторных показателей.

Предложенная схема прогнозирования течения беременности и родов у пациенток с различными формами вирусных гепатитов В и С позволяет значительно расширить возможности оценки течения, исходов, осложнений беременности и родов, состояния новорожденных и проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению акушерской патологии, внутриутробного инфицирования плода и новорожденных, перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов и слушателей на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Разработанные алгоритмы прогнозирования течения и ведения беременности и родов у женщин с различными формами вирусных гепатитов В и С внедрены в практическую деятельность акушерских отделений родильных домов при ИКБ №1 и ГКБ №36.

Апробация работы

Работа апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 библиографическое название из 57 отечественных 124 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Прогноз течения беременности и родов, вероятность возникновения их осложнений у женщин определяется формой и тяжестью течения вирусного гепатита В и С, степенью изменения лабораторных показателей. Наличие у беременной женщины острого или хронического вирусного гепатита В и С, а также носительства вирусных антигенов, неблагоприятно влияет на течение и исход беременности, что проявляется повышенной частотой развития таких осложнений течения беременности, как угроза прерывания беременности, гестозы, гипоксия плода.

2. У беременных с вирусными гепатитами В и С имеется повышенная вероятность возникновения осложнений в родах. При этом, к основным видам осложнений течения родов следует относить преждевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

3. Вирусные гепатиты В и С оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного, проявляющееся в виде внутриутробной гипоксии, недоношенности, более низкой средней массы и оценки по шкале Апгар. Частота и степень выраженности отклонений показателей от таковых в группе контроля, максимальна для детей матерей, рожающих в острый период вирусного гепатита В.

4. Разработанная система прогнозирования позволяет определять течение и исход беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С и заблаговременно проводить комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным необходимо проводить скрининговое серологическое обследование для выявления ГС и ГВ, так как хронический, и особенно острый гепатиты В и С, а также латентное носительство вируса, вызывают серьезные осложнения течения беременности и родов и отклонения в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.

2. Женщины с различными формами вирусных гепатитов В и С, а также латентные носительницы вируса, должны быть отнесены в группу высокого риска по отягощенному течению беременности (токсикоз, угроза прерывания беременности, гестоз, анемия, мало-, многоводие, гипотрофия и гипоксия плода, водянка беременных) с целью своевременной диагностики и коррекции указанных осложнений.

3. Для уточнения тактики ведения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С необходимо использовать разработанную систему прогнозирования с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий и предотвращения возможных прогнозируемых акушерских осложнений.