Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита B у беременных в Республике Саха (Якутия)

CJU344G802

На правах рукописи

Федосеева Людмила Романовна

К Л И НИ К О - ЭГ1И Д Е М И О Л О Г И Ч Е С К А Я ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14 00 10 «Инфекционные болезни» 14 00 30 «Эпидемиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Москва-2008

003446802

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Медицинского института ГОУ ВПО "Якутский государственный университет имени М К Аммосова"

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Марфа Николаевна

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Брико Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Кузин Станислав Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «10 » октября 2008 г в _ ч _ мин на заседании

диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Ростпотребнадзора (111123, Москва, ул Новогиреевская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул Новогиреевская, д За)

Автореферат разослан « » сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Широкое распространение во всем мире парентеральных вирусных гепатитов, длительная потеря трудоспособности у переболевших, возможность неблагоприятных исходов заболевания определяет эпидемиологическую и социальную значимость этих инфекций В мире насчитывается около 350 млн носителей вируса гепатита В (Балаян М С, Михайлов М И, 2006) Ежегодно погибает около 2 млн человек с разными формами НВ-вирусной инфекции (Львов К, 1997) В России эпидемиологическая ситуация по гепатиту В продолжает оставаться неблагополучной

Якутия относится к регионам высокого риска заболеваемости и носительства ВзА§ с постоянным превышением аналогичных показателей по Российской Федерации в 2-3 раза При этом, преимущественно в эпидемический процесс -овлечены молодые лица от 15 до 30 лет (Шахгильдян ИВ , 2003) Из-за широкого аспространения ГВ среди лиц детородного возраста, особое значение приобретает ередача вируса от матери к ребенку

Приводимые в литературе данные о клинических и эпидемиологических собенностях ГВ у беременных, а также о факторах риска внутриутробного нфицирования плода и новорожденного разноречивы Нуждается в дальнейшем зучении структура клинических вариантов гепатита В у беременных, частота и собенности течения, а также роль гепатита В в патологии беременности До астоящего времени недостаточно изучены факторы, способствующие 1еринатальной передачи ВГВ. Следует подчеркнуть практическое отсутствие в штературе работ, посвященных всестороннему изучению клинико-пидемиологических особенностей вирусного гепатита В у беременных в еспублике Саха (Якутия)

В связи с вышеизложенным целью данного исследования явилось изучение лнико-эпидемиологических особенностей вирусного гепатита В у беременных в еспублике Саха (Якутия)

Основные задачи исследования:

1 Оценить распространенность и изучить проявления заболеваемости гепатитом В среди различных групп населения в РС(Я)

2 Изучить клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита В у беременных

3. Оценить течение родов у женщин, инфицированных вирусом гепатита В.

4. Выяснить особенности раннего неонатального периода у детей от матерей с вирусным гепатитом В.

5 Предложить комплекс адекватных диагностических и профилактических мероприятий

Научная новизна. Вскрыты эпидемиологические особенности заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия), в сравнении с заболеваемостью в целом в России Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование гепатита В у беременных в РС(Я) Показан высокая интенсивность циркуляции НВ-вирусной инфекции среди беременных Республике Саха (Я) Установлено, что наиболее частым клиническим варианто гепатита В у беременных являются хронические формы заболевания с минимально" и слабовыраженной степенью активности (с субклиническим вариантом гепатита В)

Впервые в РС(Я) исследовано течение гестационного периода и родов женщин с вирусным гепатитом В. Доказано, что вирусный гепатит В отрицательн влияет на течение беременности и состояние плода

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость активног выявления с обязательной регистрацией всех беременных с НВ-вирусно инфекцией, показана значимость двухкратного скрининга беременных на маркерь гепатита В и динамического диспансерного наблюдения за данной группой Установлено неблагоприятное влияние НВУ - инфекции на течение беременности родов, что обосновывает необходимость проведения специальных клинико диагностических, терапевтических и профилактических мероприятий у беременных Разработан алгоритм обследования и ведения беременных с вирусными гепатитами Обоснована необходимость обследования всех новорожденных, родившихся о

матерей с НВУ-инфекцией на маркеры ГВ в первые дни жизни для выявления перинатального инфицирования

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании Общества инфекционистов Республики Саха (Якутия), 2003,2004, 2007, научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения г Якутска» 2003, научно-практической конференции акушеров-гинекологов г Якутска «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии», 2004, X Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Атланта, США), 2000, X Международном Российско-Японском Медицинском симпозиуме (Якутск), 2003, XI Международном Российско-Японском Медицинском Симпозиуме (Ниигата), 2004, IX Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва), 2005

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и кафедры физиологии Медицинского института Якутского государственного университета в 2008 г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 25 научных трудов, из них 8 в журналах, рекомендованных ВАК

Внедрение результатов работы. На основании диссертационной работы разработаны методические указания «Вирусный гепатит В у беременных», утвержденные директором медицинского института Якутского государственного университета Петровой П Г

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность поликлиник г Якутска, роддома №2 г Якутска, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией медицинского института Якутского государственного университета

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на

_ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, в том числе 4

глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 200 источников из которых 74 зарубежных

источников Диссертация включает 34 таблиц, 16 рисунков, 6 выписок из историй болезни и приложений

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией медицинского института Якутского государственного университета и на базе отделения вирусных гепатитов роддома №2 Якутской городской клинической больницы

Проанализирована заболеваемость острым и хроническим гепатитом В в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации за период 1997-2007 г.г.

За период с 2002 по 2006 г г. проанализированы данные лаборатории станции переливания крови г Якутска об исследованиях 20215 сывороток крови, взятых у кадровых и первичных доноров

Для изучения клиники гепатита В у беременных отобраны 407 беременных, находившихся на стационарном наблюдении и лечении в отделении вирусных гепатитов, в роддоме №2 ЯГКБ, амбулаторном наблюдении в ЯГБ №3, №4 и в поликлинике №5 г Якутска в период с 1998 по 2006 гг

Для выявления степени активности и фазы репликации гепатита В проводилось дополнительное обследование на HBcor Ig М, HBeAg, а также на DNA HBV методом ПНР Биохимические исследования крови включали, определение уровня билирубина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, протромбинового индекса

Лабораторная верификация маркеров гепатита В проводилась методом ИФА с определением HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс Ig М и суммарных антител

Для оценки влияния различных факторов риска женщин инфицирования вирусом гепатита В было проведено исследование по типу случай-контроль Сбор анамнеза осуществлялся у 100 беременных (70 больных с ХВГ - основная группа(случаи) и 30 здоровых беременных - контрольная группа) с использованием специально разработанной карты

Для выявления факторов риска инфицирования плода проводилось изучение частоты, характера осложнений течения беременности и родов у 257 беременных,

ольных ОГВ, беременных с ХГВ и 120 новорожденных, рожденных от матерей сточников ВГВ В качестве контрольной группы обследованы 68 новорожденных, ожденных от матерей не страдающих вирусным гепатитом В

Обработка и статистический анализ материалов осуществляли с спользованием пакета прикладных программ Microsoft Office и программы Statcalc я оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента, критерий и-квадрат и скорректированный критерий Йетса при Р > 95% Для определения 5% доверительных интервалов вычисляли стандартную ошибку средней (m) и ассчитывали доверительный интервал как (M ± 1,96 m) где М-среднее значение я оценки влияния факторов риска в исследовании случай контроль рассчитывали ношение шансов и 95% интервалы Корнфилда Для оценки скорости тенденции ассчитывали среднегодовой темп прироста езультаты собственных исследований

Республика Саха (Якутия) является неблагополучным регионом по болеваемости гепатитом В и уровню «носительства» HBsAg среди населения РФ оличество "носителей" HBsAg в Якутии 2-3 раза превышает таковые данные по оссии, что свидетельствует о высоком уровне инфицированности населения русом гепатита В В последние годы изученного периода снизились показатели фицированности не только по РФ, но и по РС(Я) Если в 1999г. показатель ставил 322,1°/оооо в РС(Я), в РФ -87,3°/00оо, то в 2005 г - 80,2°/00оо, а по РФ в том же ду он был 50,2 о/оооо В 2007 г в PC (Я) он составил 55,8°/оо00, а в РФ 42,7 °/00оо ис 1) Среднегодовой темп снижения заболеваемости в РС(Я)-9,7%, РФ-5,2%

Снижение частоты впервые выявляемых носителей HBsAg с одной стороны ожет свидетельствовать об эффективности мер профилактики гепатита В, однако, м не менее, показывает сохраняющееся неблагополучие, по сравнению с РФ нализ распространенности «носительства» HBsAg у городского и сельского селения в РС(Я) показал, что наиболее высокий уровень инфицированное™ HBV ючался у жителей городов (Якутск 409,1-264,3°/Оооо, Нерюнгри 543,7-366,4 °/00оо)

о

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

годы

Рис. 1 Количество впервые выявленных «носителей» НВэА§ в Республике Саха (Якутия) в сравнении с Российской Федерацией (на 100 тыс. населения) Уровень носительства НВбА§ среди взрослых выше в 4,5-5 раз, чем среди детей. Так, средний уровень носительства среди взрослых за последние 6 лет составил 95,2°/оооо> а среди детей 18,9 °/00оо (р<0,05). Показатели носительства НВ5А§ среди детей снизились в РС (Я) примерно в 5-5,5 раза: от 49,2 до 8,0°/оооО) тогда как аналогичные показатели в РФ снизились в 1,5-2 раза. Высокие показатели «носительства» HBsAg постоянно регистрируются в тех улусах, где выявляется высокая заболеваемость ОГВ, ХГ, ЦП. Можно полагать, что значительная часть так называемого «здорового носительства» представляет собой не выявленные случаи заболевания.

Анализ заболеваемости в республике острым гепатитом В в 1997-2007 гг., (рис.2) показал, что, в 1997 году показатель заболеваемости ОГВ в РС (Я) был выше чем по РФ (36,6 °/00оо, и 30,7 /оооо соответственно). В 1998г. уровень регистрируемой заболеваемости ОГВ в РС(Я) снизился, и начиная с 2000г. динамика заболеваемости приобрела выраженную тенденцию к снижению. В то же время в Российской Федерации в 1999 и 2000 годах отмечался подъем заболеваемости ОГВ,

затем, начиная с 2001 года, отмечается выраженная тенденция к снижению заболеваемости.

1997

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 годы

Рис.2. Заболеваемость ОГВ в Республике Саха (Якутия) в сравнении с Российской Федерацией (на 100 тыс. населения

В последние годы изучаемого периода происходило существенное снижение |показателей ОГВ в РС(Я) и РФ: к 2007 году в РС (Я) показатель заболеваемости ,ОГВ составил 4,7 °/00оо, в РФ - 5,2°/00оо (р>0,05). За И лет (1997-2007 гг.) средний уровень заболеваемости острым гепатитом В составил 16,30/0ооо, а п0 РФ -24,4 °/00оо (р<0,05).

Рассматривая заболеваемость ОГВ, следует отметить, что показатели заболеваемости в г. Якутске превышали среднее республиканские данные в 1,5-2 раза в 1997-2007 г.г.. Показатель заболеваемости острым ГВ в Якутске вырос с 22,1 °/оооо в 1998 году, до 23,50/оооо в 2002 году. В последующие годы заболеваемость в городе превышала республиканские показатели в 2 раза, так в 2007 г. она составила по РС (Я) 4,7°/оооо, а в г. Якутска - 8,90/оооо (рис.3).

Рис. 3. Заболеваемость ОГВ в г. Якутске по сравнению с РС (Я) (в показателях на 100 тыс. нас.) Среди больных ОГВ в Республике Саха (Я) преобладали лица 15-19 лет и 2029 лет, дети до 14 лет оказывались вовлеченными в эпидемический процесс достаточно редко. В среднем за 1997-2007 г.г. 20,4% и 38,9% заболеваний ОГВ приходилось на эти возрастные группы населения. У взрослых 30-39 лет этот показатель составил 17,0%. Среди детей от 0-2 лет и взрослых старше 50 лет определены наименьшие его показатели. ^

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В в РС(Я) имеет тенденцию к снижению: если показатель в 2003 г. был 63,30/0000, то к 2007 г. произошло снижение в 2 раза - 33,10/оооо (рис. 4). Среднегодовой темп снижения составил 1 5,8%. При сравнении аналогичных показателей по данным поликлиник г. Якутска, также отмечалось снижение заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В от 46,9 °/оооо в 2005 г., до 32,46°/00оо в 2007 г.

В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов в изучаемый период, доля гепатита В чаще составляла более половины всех случаев хронических гепатитов в РС(Я) В (рис.4,).

ПУГ ПЛУГИ

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 4. Заболеваемость хроническим вирусньм гепатитом В в сравнении с общим показателем хронических вирусных гепатитов 2002-2007 гг. в РС(Я) (на 100 тыс. населения) Структура путей передачи вируса гепатита В, по официальным данным, включенным в годовые отчеты республиканского центра Госсанэпиднадзора следующая: переливание крови и ее препаратов - 3,0%, заражение в стационарах -9,0%, заражение в поликлиниках - 32,8%, профессиональное заражение - 0,8%, внутривенное введение наркотиков - 7,6%, внутрисемейная передача - 12,1%, источник не установлен в 34,7% случаев. Обращает на себя внимание большая доля случаев заражения при проведении различных манипуляций в поликлиниках (32,8%). У значительного количества больных установить источники инфицирования не представлялось возможным (34,6%).

В задачи настоящего исследования входило определение факторов риска инфицирования вирусом гепатита В беременных (табл. 1).

У женщин, больных ГВ достоверно чаще, чем в группе здоровых беременных, имело место заражение естественными путями. Так, в группе беременных женщин, имевших маркеры ГВ, частота половых контактов с известным источником ГВ составила 37,1% против 3,3%, в группе здоровых женщин (значение скорректированного критерия Йетса - 10,52; р<0,05). Половые контакты с лицами, больными инфекциями, передаваемыми половым путем достоверно чаще отмечены в изучаемой группе у 40,0%, по сравнению с 16,7% у здоровых женщин (значение

скорректированного критерия Йетса - 4,17, р<0,05) На ИППП в анамнезе указали 45,7% беременных с вирусным гепатитом В и лишь 13,3% здоровых женщин (значение скорректированного критерия Йетса -8,2; р<0,05) Таким образом можно предположить, что естественные пути передачи являются ведущей причиной инфицирования среди беременных женщин в Р(СЯ)

Таблица 1

Факторы риска инфицирования вирусом гепатита В среди больных и здоровых

беременных женщин (%)

Факторы риска инфицирования Беременные с маркером ВГВ % (п=70) Здоровые беременные % (п=30) Отношение шансов и его 95% доверительные интервалы Значения р

Факторы риска инфицирования парентеральным путем

Оперативные вмешательства 5,7(4) 3,3(1) 1 76 (0,17-43,15) р>0,05

Множественные парентеральные вмешательства 8,6(6) 6,7(2) 1 38 (0,22-10,8) р>0,05

Единичные парентеральные вмешательства 100 (70) 100(30) 1 р>0,05

Наркомания 0 0 0 р>0,05

Факторы риска инфицирования естественным путем

Половые контакты с больными ГВ 37,1(26) 3,3(1) 17,14 (2,26 - 357,56) р<0,05

Половые контакты с больными другими И111Ш 40 (28) 16,7(5) 4,8 (1 34-15,11) р<0,05

ИППП в анамнезе 45,7(32) 13,3(4) 5,47 (1,58 -20,77) р<0,05

Под нашим наблюдением с 1998-2006 г г находились 407 женщин, с диагнозом «вирусный гепатит», на различных сроках беременности В этой группе удельный вес хронических вирусных гепатитов составлял 93,6 % (381 женщин из 407), острых вирусных гепатитов 6,4 % (26 из 407)

В структуре острых вирусных гепатитов преобладал острый вирусный гепатит В у 46,1 % (12 женщин из 26), у 23,3 % (6 из 26) выявлен гепатит А, ГД у 7,6 % (2 из 26), ГС у 3,84% (1 из 26); не верифицированный 19,2 % (5 из 26) Диагноз острого гепатита В был подтвержден на основе выявления серологических маркеров HBsAg, НВеАд и анти-НВсог^М. У 4 больных (33,3 %) НВбАц не выявлен, в этих случаях диагноз ОГВ установлен на основании наличия в сыворотке крови антител класса ^М к НВсогА§

Острый гепатит В чаще регистрировался в 1 триместре беременности в 75 % (9), во 2 триместре у 8,36% (1), в 3 у 16,64 % (2 человека) При анализе тяжести течения болезни нами установлено, что при ОГВ у беременных преобладали тяжелые формы (58,3%), среднетяжелые встречались реже (33,3%), легкие формы (8,3%) Наиболее тяжелые формы встречались в 3 триместре беременности

Таблица 2

Основные клинические симптомы ОГВ у беременных в период разгара заболевания

Клинические проявления у беременных Основная группа Беременные с ОГВ (п=12) Контрольная группа Женщины с ОГВ, небеременные (п=20)

N % N %

Астеновегетативный синдром 12 100,0 20 100

Диспепсический синдром 10 83,3 13 65,0

Желтуха 10 83,3 16 80,0

Лихорадка 2 16,7 4 20,0

Геморрагический 3 25,0 2 10,0

Артралгический 2 16,7 4 20,0

Кожный зуд 5 41,7 5 25,0

Мы провели сравнительный анализ клинической картины ОГВ у беременных и у не имеющих беременности женщин. Преджелтушный период у беременных с ОГВ сопровождался выраженной интоксикацией, которая после появления желтухи не исчезает, а усиливается. У всех беременных, (табл 2.) в основной и в контрольной группе отмечался астеновегетативный синдром, диспепсический в 83,3% случаев (контр 65,0%), синдром желтухи выявлен у 83,3% беременных с ОГВ (контр 80,0%), у 16,7% желтуха сопровождалась повышением температуры до 38,0°С (контр 20,0%), в 25,0% зарегистрирован геморрагический синдром в виде кровоточивости десен и носовых кровотечений (контр 10,0%), артралгический вариант течения в 16,6% случаев (контр 20,0%), а кожный зуд в 41,7 % случаев (контр 25,0%)

Содержание билирубина в крови колебалось от 36,0 до 202,4 мкмоль/л, АЛТ достигал до 1120 е/л, тимоловая проба повышалась до 20 Ед, протромбиновый индекс снижался до 58%

Кроме того, мы сравнивали частоту осложнений беременности в основной группе с данными литературы о течении беременности у женщин без тяжелых сопутствующих заболеваний В основной группе ранний токсикоз был у 25,0% женщин, в то время как по литературным данным, частота раннего токсикоза составляет в среднем 10%

Структура хронических вирусных гепатитов представлена следующим образом- наибольший удельный вес составил хронический вирусный гепатит В -64,3% (245 случаев из 381) На долю хронического гепатита С приходилось 13,9% (53 случаев из 381), 20 беременных имели маркеры как ВГВ так и ВГС - инфекции, их доля составляет 5,3% А гепатит Д выявлен у 15,2% (58), не верифицированные хронические гепатиты составляют 1,3% беременных. При этом хронический вирусный гепатит с минимальной и слабовыраженной степени активности встречался в 75,9± 5,4% случаев, с умеренно выраженной активностью 18,8± 4,9%, с выраженной активностью 5,3 ± 2,8 случаев

Среди беременных, больных ХГВ (табл 3) чаще отмечались такие симптомы, как дискомфорт, тяжесть в правом подреберье - 44,1% (в то время как в группе

сравнения беременные без ВГ -33,3%), слабость - 92,2% (контр 80,9%), зуд кожи -8,2% (контр 4,7%) Реже наблюдались такие проявления как желтушность кожных покровов - 20,8% (контр. 38%), гепатомегалия - 9% (контр 28,5%), сосудистые звездочки - 2,0% (контр. 9,5%) У всех беременных с НЬэА§, с одинаковой частотой выявлялась экстрагенитальная патология, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта- хронический холецистит 8,2% (контр 7,3%), хронический гастрит - 15,4% (контр 8,6%), дискинезия желчевыводящих путей - 12,7% (9,9%) и мочевыделительной системы - 44,0%, (контр 38%)

Таблица 3

Клинические проявления хронического вирусного гепатита В у беременных

Симптомы Клинические проявления ХГВ у беременных (основная группа=245) Клинические проявления ХГВ у не беременных женщин (контрольная группа=42)

Абсолютное число % Абсолютное число %

Желтушность слизистых и кожи 51 20,8 ±5,1 16 38,0 +23,816,4

Дискомфорт, боль и тяжесть в правом подреберье 108 44,1 ±6,2 14 33,3 +22,615,2

Слабость 226 92,2 ± 3,4 34 80,9+32,125,0

Зуд кожи 20 8,2 ± 3,4 2 4,7 +12,4

Сосудистые звездочки 5 2 ±1,8 4 9,5 +14,8-6,9

Гепатомегалия 22 9 ±3,6 12 28,5+21,413,8

Период обострения ХГВ у беременных протекал с пшербилирубинемией на фоне умеренной гипертрансфераземии Активность АЛАТ при обострении ХГВ достигала до 337 ед/л, средний уровень 105 ед/л, уровень билирубина в крови беременных с ХГВ возрастал до 82 мкмоль/л , в среднем до 46 мкмоль/л Также выявлены гипопротеинемия и диспротеинемия за счет снижения уровня

альбуминов (у 17 % больных) в крови и увеличения гамма- глобулиновой фракции (8 %), а также незначительное повышение уровня тимоловой пробы (у 14 % больных). НВзА§ позитивные женщины составили 83,0 % (205 человек), У 11% (27человек) определялись НВзА§+НВсогАв На ПЦР были направлены 33 беременных в разные сроки беременности Из них выявлен положительный результат у 8 женщин (24,2%), клиническое обследование и результаты биохимических исследований позволили установить у них ГВ с выраженной степенью активностью

Анализ течения родов показал, что наиболее частыми осложнениями, в группе больных ОГВ, были угроза не вынашивания беременности (33,3%), внутриутробная гипоксия плода (85%) При этом среди беременных без ВГ (группа сравнения) эти осложнения отмечались у 3,5% и 28% случаях соответственно Преждевременные роды у беременных с острым вирусным гепатитом В имели место у 28,5% женщин (в группе сравнения они не отмечались) Беременность завершилась срочными родами у этих больных в 14,2% (в группе сравнения в 2%) В основной группе также отмечалась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1,6%), чего не было в контрольной группе Беременность прервана по медицинским показаниям в 2 случаях. Самопроизвольный выкидыш - 1,6%, плацентит - 0,8% (в группе сравнения не отмечался)

Среди осложнений родов при ОГВ обращает на себя внимание значительная частота преждевременного излитая околоплодных вод - 42,8%, а в группе сравнения (беременные без ГВ) 32,7%, слабость родовой деятельности наблюдалась в 14,2% (16,8%), кровотечения в раннем послеродовом периоде в 28,5% (группа сравнения 12,6%), стремительные роды в 16,6% (группа сравнения 18%), гипоксия в родах в 25% (группа сравнения 17%), анемия в 63,7% (группа сравнения - 35%) Оперативные роды (кесарево сечение) были отмечены в 32,7%, однако заболевание ОГВ не было непосредственной причиной оперативных родов

У новорожденных от матерей с ОГВ не наблюдали желтухи, гепатомегалии, гиперферментемии или других проявлений врожденного гепатита Среди детей,

родившихся от матерей в острой стадии ВГВ выявлены более низкие показатели физического развития и повышенная заболеваемость в первые дни жизни

Роды при ХГВ сопровождались следующими осложнениями преждевременное излитие околоплодных вод отмечено в 18,2%, в то время как в группе сравнения (беременные без ОВГ) - 9,7%, слабость родовой деятельности -8,4% (в группе сравнения - 4,7%), раннее послеродовое кровотечение - 22,5% (9,6% в группе сравнения) Аномалий развития не наблюдалось

Анализ состояния здоровья детей, родившихся от матерей с ХГВ (табл 4) показал, что доля недоношенных детей в этой группе была невысокой и составила 13,3% (контр гр. 12%)

Таблица 4

Состояние здоровья новорожденных от матерей с ХГВ

Симптомы Новорожденные от матерей с ХГВ (п=120) Новорожденные от здоровых матерей (п=68)

% % Р

Недоношенные 13,3 11,8 >0,05

Внутриутробная гипоксия 58,3 26,5 <0,05

Перинатальная гипотрофия 5,8 0,0 >0,05

Фетаплацентарная недостаточность 22,5 11,8 >0,05

В то же время достоверно выше встречалась внутриутробная гипоксия (58,3%) и 26,5% в группе сравнения (значение скорректированного критерия Йетса= 16 44, р< 0,05) Другие виды патологии составили- перинатальная гипотрофия (5,8%) (в контр гр. не отмечалась), фетаплацентарная недостаточность 22,6% (в контр гр -12%)

Состояние новорожденных от матерей с гепатитом В как удовлетворительное оценивалось в 66,5% (контр гр 79,4%), средней степени тяжести в 26,0 % случаев

(контр гр 14,7%), в тяжелой степени находились 7,5% новорожденных (контр гр 5,9%)

По шкале Апгар у детей, родившихся от матерей с гепатитом В встречаемость низких показателей была выше, чем в группе контроля Однако достоверных различий между группами не выявлено (критерий Хи-квадрат = 2,13 р> 0,05)

Из всех обследованных новорожденных на НВбА§ (1832 чел), выявлено 120 HBsAg положительных результатов, т е 6,5%

Полученные данные об особенностях течения беременности у женщин, больных вирусным гепатитом В, являются основанием к разработке и внедрению в амбулаторно-поликлиническом звене целенаправленной тактики диагностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на профилактику осложнений беременности и родов и передачи инфекции от матери к плоду.

Нами предлагаются алгоритмы обследования, направленные на своевременное выявление и диагностику гепатита В у беременных и новорожденных.

Алгоритм выявления вирусного гепатита В у беременных

Алгоритм выявления вирусного гепатита В у новорожденных от матерей с положительным результатом на HBsAg

Выводы

Установлено, что Республика Саха (Якутия) является неблагополучным егионом по заболеваемости гепатитом В и уровню «носительства» HBsAg среди населения РФ Несмотря на тенденцию к снижению, ежегодно показатели аболеваемости хроническим гепатитами, включая и гепатит В в Республике были в 2-3 раза выше, чем в целом по стране

Показана высокая интенсивность циркуляции НВ-вирусной инфекции среди беременных Наиболее частым клиническим вариантом гепатита В у беременных вляются хронические формы заболевания с минимальной и слабовыраженной степенью активности (с субклиническим вариантом гепатита В)

Среди возможных путей инфицирования вирусом гепатита В на долю заражений в амбулаторно-поликлинических условиях приходилось 32,8%,

внутрисемейное инфицирование отмечено в 12,1% и при парентеральном введении психотропных препаратов - 7,6% «Естественные» пути передачи отмечены у 46,8% заболевших гепатитом В

4 У беременных с гепатитом В достоверно чаще, чем в группе здоровых женщин, имело место наличие фактора риска заражения естественными путями (37,8%) Частота перинатальной передачи вируса гепатита В составляет в среднем 6,5%.

5 Острый вирусный гепатит В неблагоприятно влияет на течение и исход беременности, что проявляется повышенным риском угрозы выкидыша, раннего токсикоза и угрожающих преждевременных родов У женщин с хроническим вирусным гепатитом В в родах возрастает частота слабости родовых сил и преждевременного излитая околоплодных вод

6 Вирусный гепатит В негативно влияет на фетаплацентарный комплекс, что проявляется гипоксией и гипотрофией плода, увеличением частоты осложненного течения беременности в ранний неонатальный период

Практические рекомендации

1 В системе мер по планированию рождения здорового ребенка, целесообразно организовать обследование на НВзА£ всех семейных пар из группы риска по гепатиту В

2 Рекомендуется создание специальных медицинских бригад (в составе врачей инфекционистов, эпидемиологов, гинекологов, лабораторных специалистов) для осуществления плановых выездов в отдаленные улусы республики с целью обследования населения, в том числе беременных на вирусные гепатиты

3 Рекомендуется поголовная иммунизация всех женщин детородного возраста против гепатита В

4 Женщин детородного возраста, планирующих беременность у которых обнаруживается ДНК вируса ГВ, необходимо выделять в отдельную диспансерную группу и проводить среди них соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, направленные на элиминацию вируса до наступления беременности

Всех беременных, в крови у которых выявлены маркеры вирусного гепатита В, следует подвергать активному патронажу, периодически проводить им профилактическое стационарное лечение, заблаговременную госпитализацию для профилактики осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде, а также передачи инфекции от матери к плоду

Женщинам, больным вирусными гепатитами в стадии цирроза печени, учитывая высокий риск осложнений и угрозу для жизни матери и ребенка необходимо настоятельно рекомендовать использование мер контрацепции

Детей, рожденных от матерей с гепатитом В, целесообразно подвергать углубленному динамическому обследованию с целью своевременной диагностики болезни, профилактики ее хронических форм и наблюдению у педиатра-инфекциониста по месту жительства до 1 года жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Alexeeva M The strategy of the prophylaxis of the viral Hepatitis В in Sakha Repubhc

(Yakutia) / M Alexeeva, L. Gnnenko, E Gostkhorzhevich, S Sleptsova, L Fedoseeva // Viral Hepatitis and liver diseases X International symposium Abstract B063 Atlanta (USA)-2000-P 35

2 Alexeeva M Hepatocellular carcmoma as outcome viral hepatitis in sakha republic

(Yakutia) / M Alexeeva, S. Sleptsova, G Stepanova, L Fedoseeva // The Ninth international Symposium of the Japan-Russia médical Exchange Kanazawa (Japan) -2001 - P 167

3 Алексеева M H Актуальные проблемы парентеральных вирусных гепатитов в

Республике Саха (Якутия) / M H Алексеева, M А Рафаилова, С С Слепцова, Г И Степанова, JIP Федосеева // Молодые ученые Якутии, в концепции устойчивого развития Российской Федерации Тез докл науч -практ конф аспирантов и докторантов - С-Пб , 2001.-С 71.

4 Дьячковская ТП Первичный рак печени как исход хронических вирусных

гепатитов / Т П Дьячковская, M M Архипова, ЛР Федосеева // Тез докл Науч -практ конф студентов, аспирантов и молодых ученых - Якутск, 2001 -С 41-42

5 Слепцова С С К вопросу вакцинопрофилактики гепатита В, среди студентов

ЯГУ/ С С Слепцова, JI Р Федосеева, E M Слепцова // Тез докл Науч практ конф. аспирантов и молодых ученых. Выпуск 2, - Якутск, 2001 -С 26-28

6 Федосеева JIP. ПРП - как исход хронических вирусных гепатитов / ЛР Федосеева, M H Алексеева, ТП Дьячковская ММ Архипова // Тез докл

Науч - практ конф «Приоритетные направления развития науки в 1 четверти 21 века опыт, проблемы, перспективы» - Якутск, 2002 - С 36-37

7 Алексеева МН Актуальные проблемы парентеральных вирусных гепатит Республике Саха (Якутия) / М Н Алексеева, М А. Рафаилова, С С Слепцова Г И Степанова, Л Р Федосеева // Материалы научно- практическо! конференции «Приоритетные направления развития науки в 1 четверти 21 века опыт, проблемы, перспективы» - Якутск, 2002.- С.39-40

8 Федосеева Л Р Вирусные гепатиты у беременных в Республике Саха (Якутия)

Л Р Федосеева, М Н Алексеева, Е Д Иванова // Сборник тезисов ежегодной конференции аспирантов и докторантов «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации».-С Пб, 2002 - С 18-19

9 Слепцова С С Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В среди студентов С С Слепцова, Л Р. Федосеева, Т С Федоров II Росс журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003 - С 14

10 Алексеева МН К вопросу о распространенности парентеральных вирусных гепатитов в РС (Я) / М Н Алексеева, С С Слепцова, Л Р Федосеева, С Н Алексеева // Тез докл. Х-й Русско-Японский симпозиум - Якутск, 2003 - С 171172

11 Федосеева Л Р Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита у женщин репродуктивного возраста и новорожденных в условиях Крайнего Севера // Л. Р Федосеева, Е Д. Иванова, Е В Старкова // В кн. «Актуальные вопросы охраны здоровья населения» - Якутск, 2003 - С 185-186.

12 Слепцова С С Основные направления профилактики вирусного гепатита В С.С Слепцова, М Н Алексеева, Л Р Федосеева, В.К Самсонова // Дальневосточный медицинский журнал 2004. Прил 1,-С 138-139

13 Федосеева ЛР Характеристика вирусных гепатитов у беременных в условиях Крайнего Севера / Л.Р. Федосеева, С С Слепцова, В К Самсонова // Дальневосточный медицинский журнал 2004 Прил 1,-С 142-143

14 Старкова ЕВ Применение медицинского озона в лечении хронических вирусных гепатитов / ЕВ. Старкова, Л Р Федосеева, С С Слепцова, ЕВ/ Дальневосточный медицинский журнал 2004 Прил 1,-С 148-140

15. Алексеева М Н. Генотипы НВУ-инфекции в Республике Саха / М Н Алексеева, М А Рафаилова, С С.Слепцова, Г И Степанова, Л Р Федосеева, В И Именева // Материалы XI Российско-японского симпозиума Ниигата,- 2004. - С 264.

16 Федосеева ЛР Течение беременности и родов у беременных с хроническим гепатитом В / Л Р Федосеева, Е.Д Иванова, В К Самсонова // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение, профилактика» М,- 2004 - С 201-202

17 Федосеева JIP HBV-инфекция у беременных / J1P Федосеева // Материалы докладов науч -практ конф Актуальные вопросы акушерства и гинекологии -Якутск, -2004 - С 60-68

18 Федосеева ЛР Сравнительная характеристика ХВГВ и С у беременных, их влияние на роды и состояние новорожденных в РС(Я) / Л Р Федосеева // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004 - С 28

19 Федосеева J1P Частота внутриутробного инфицирования HBV-инфекцией / JIР Федосеева, В К Самсонова, М М Архипова, Е Д Иванова // В кн «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» СПб,-2004 г - С 251-252

0 Федосеева Л Р. Влияние различных форм вирусных гепатитов на течение беременности и родов / Л Р Федосеева, М Н Алексеева, С С Слепцова //В кн «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, - 2005 - С 255-258

1 Рафаилова МА Генотипы HBV в Республике Саха (Якутия) с учетом клинической формы заболевания / М А Рафаилова, С С Слепцова, Л Р Федосеева, М Н Алексеева // Дальневосточный журнал инфекционной патологии №7, -2005 - С 14-17

2 Федосеева Л Р Особенности течения острого вирусного гепатита В у беременных / Л Р Федосеева, М Н Алексеева, С С Слепцова, У Р Новгородова // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение №1 -2005-С. 30.

3 Федосеева Л Р Клинические проявления вирусного гепатита В у беременных / Л Р Федосеева, М Н Алексеева, С С Слепцова, У Р Новгородова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии №7,- 2005 - С. 107-109

4. Федосеева Л Р HBsAg у беременных / Л.Р. Федосеева, У Р. Новгородова, А В. Эверстова, НН Тихонова // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, -2006, - С 56

5 Федосеева Л Р Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита В у беременных / Л Р Федосеева, Н В Торчинский // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2008 -№2 - С 28-32

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 \vww.postator ги