Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом в Республике Дагестан

На правах рукописи

Магомедова Зайнаб Муртузалиевна

Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом в Республике Дагестан

140001 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации насоисканиеученой степени кандидата медицинских наук

кА

□03165006

ВОЛГОГРАД 2008

003165006

Работа выполнена t Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: член-корр РАМН,

заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор Газозян Марина Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 008 05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, пл Павших Борцов, 1, г Волгоград)

Автореферат разослан « ¿_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Селихова М.С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит и беременность остается одной из актуальных проблем в акушерстве

В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами Ч?стота вирусного гепатита, в последние 10 лету беременных возросла, чю делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии» По различным данным, в России более 5 миллионов виру (»носителей гепатита При этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет(Фарбер Н А , Мартынов К А , Гуртовой Б Л 1990 г)

Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем не беременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма

У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода) (Шехтман ММ, Мартынов К А 1998 г) Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев (Андриуца К А , ВязовСд ,БлохинаН П 2003 г)

Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вьзванным гепатотропным вируоом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых этими возбудителями В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, те В, С, Д, что возможно, связано с белее частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой фуппой населения (Фарбер Н А , Мартынов К Л , Гуртовой Р Л 2002 г)

Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка

Актуальную проблему представляю', гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных Тяжелые формы гепатитау беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4-6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родов, гемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотерей в родах, развитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией (Шехтман М М , Мартьио в К А 2002 г)

Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в а^шерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод

В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом, и влияние данного заболевания на плод

Цель исследования

Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовки, улучшение исходов беременности и родовдля матери и плода

Задачи исследования

1 Изучить факторы риска развития вирусных гепатитову беременных женщин в регионе Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитову беременных вРД

2 Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин врегионе

3 Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами

4 Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом

5 Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его эффективность

6 Разработать практические рекомендации

Научная новизна исследования

Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости

Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупрежцения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии

Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях

Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в 2 раза улучшает исходы для пчода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и

Дитя», г Москва, 2006 год Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3(9))2004г, апробационной комиссии объединенного \ ченого совета 5 декабря 2006 года

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В Республике Дагестан за последние 3 года сложилась неблагополучная обстановка по заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности Особенно возросла у беременных заболеваемость ВГА - выявлено увеличение показателя на 12%, ВГВ - стала ниже на 4,8%, а ВГС - повысилась на 3,6%

2 Хронические вирусные гепатиты В и С осложняют течение беременности и родов по сравнению с показателями у здоровых женщин возрастает угроза прерывания беременности в 2,3 раза, в 3 раза увеличивается частота гестозов, в 2 раза чаще развивается ФПН, в 3 раза -преждевременные роды, в 2,7 раза чаще - несвоевременное излитие околоплодных вод, ранний послеродовый период в 3 pasa чаще осложняется кровотечением

3 У новорожденных от матерей с вирусным гепатитом осложняются процессы адашации, что проявилось в развитии гипоксии у 20% новорожденных, что было больше в 2,5 раза, чем в контрольной группе (8%)

4 Женщины с вирусным гепатитом нуждаются в планировании беременности, прегравидарной подготовке, подлежат обследованию и проведению комплекса превентивной терапии и дородовой подготовки в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 19 рисунков

б

Указатель литературы включает 175 источников, 78 - на русском и 97 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование с 2004 по 2006 г г на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ДГ МА, на базах Республиканского Перинатального Центра, муниципальной женской консультации №4 и муниципальных родильных домов города Махачкалы, а также в лабораториях ДНЦ РАМН Работа выполнена в рамках программы «Безопасное материнство»

За период исследования (с 2004 по 2006 год) нами было обследовано 14682 беременных на наличие антител к вирусам гепатитов А, В С, Д, Е на базе Республиканского центра инфекционных болезней, г Махачкала Из них выявлено 274 (1,9%) серопозитивных женщин По результатам исследования в РД у беременных частота ВГА составила 0,46%, ВГВ - 0,84%, ВГС - 0,57% При нашем исследовании гепатиты Д и Е выявлены не были

Дальнейшее исследование включает 160 беременных, так как часть беременных проживала за пределами г Махачкалы Из них была выделена основная группа - 110 серопозитивных беременных с различными формами вирусного гепатита, среди которых вирусный гепатит А диагностирован у 26 (23,6%), вирусный гепатит В - у 51 (46,4%), а гепатит С - у 33 (30%) женщин В группе серопозитивных женщин нами были выделены две подгруппы в 1А группу вошли 55 беременных, не получивших дородовую подготовку в полном объеме в связи с несвоевременной (во II и III триместрах беременности) постановкой на учет в женской консультации и у инфекциониста, либо по причине позднего поступления в стационар, либо в связи с началом родовой деятельности, 1Б группа состояла из 55 женщин, страдающих гепатитом вирусной этиологии, находившихся под специальным постоянным динамическим наблюдением квалифицированного инфекциониста и терапевта с прегравидарной подготовкой, своевремен 10 взятых на учет в женской консультации, обследованных в динами<е и получивших специальную комплексную пренатальную подготовку Для оценки связи между возможными факторами риска заражения выделена контрольная группа, состоящая из 50 здоровых беременных женщин Больные основной группы консультированы зав кафедрой инфекционных болезней ФПК и ППС, к м н, доцентом Арбулиевой Е А

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гемостазиологических, гормональных, функциональных и патоморфологических исследований, математическую обработку полученных данных с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ

Для изучения особенностей метаболических процессов у женщин в крови определяли общий белок, белковые фракции, аспартат аминотрансферазу (ACT), аланинах\шнотрансферазу (АЛТ), билирубин, глюкозу, креатинин, мочевину, электролиты (Na, К, Са, Mg)

Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную AM Vintzileos и соавт (1983) Проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод В ходе исследования анализировались следующие параметры максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии Синтетическая функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Э3) и плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунологическим методом

Исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусных гепатитов у беременных проводилось в клинико-диагностической лаборатории РЦИБ (Республиканского Центра инфекционных болезней) Все беременные обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов (HAV IgM, HBsAg, HBcorAg, HBeAg, HCV) Наличие антител в сыворотке крови к вирусу гепатита определяли ИФА методом с использованием тест-системы Murex anti HBV, HAV, HCV (version 4 0) производства ABBOT (США) Образцы плазмы, положительные при анализе методом ИФА на наличие антител к ВГ, исследовали в подтверждающей тест системе - «ВГВ-ДСМ», «ВГС-ДСМ» -подтверждающий тест» (Россия), позволяющий проводить определение антител к отдельным белкам вируса гепатита В (HBsAg, HBcorAg, HBeAg), С-core, NS3, NS4, NS5 Исследование проводили с использованием лабораторного оборудования фирмы Тесап (Австрия)

Определение генотипа проводилось с помощью реакции ОТ (обратной транскрипции) ПЦР Реакцию обратной транскрипции ПЦР проводили с использованием тест-системы «Реверта -R-100» (производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ г Москва) на амплификаторе фирмы Bio-Rad (США) Качественную реакцию ПЦР для выявления наличия РНК ВГ в плазме или сыворотки проводили с использование тест-системы «Ампли-Сенс-100»

(производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ г Москва), в соответствии с прилагаемой инструкцией

В качестве прегравидарной подготовки проводили лечебно-профилактические мероприятия по рационализации питания, тотальную антианемическую терапию с момента наступления беременности назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов В качестве базисной терапии всем пациенткам назначали витаминотерапию (поливитамины - «Прегнавит», Элевит Пронаталь, Витрум Пренатал), а также препарат CigaPan (Цыгапан), который улучшает функции печени, обладает дезинтоксикационными свойствами, уменьшает токсическое действие лекарств на печень, стимулирует иммунную систему и усиливает эффект противовирусной терапии при вирусных гепатитах По показаниям проводилась терапия, включающая "мягкие" гепатопротекторы (эссенциале или карсил), антиоксиданты (витамин Е), антигипоксанты (рибоксин)

Для профилактики развития фетоплацентарной недостаточности беременным назначали комплекс метаболической, противовирусной и антианемической терапии Комплекс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия) проводился 3 раза в процессе беременности (в I, II, III триместрах) курсами по 10-14 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса В качестве профилактики ФПН в первом триместре беременности мы применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствовал полноценному формированию плаценты антиагреганты (курантил, трентал) Во первом и втором триместре использовался актовегин, начинали его применение с внутривенного капельного введения препарата через день 5 раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора Далее продолжали прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 недель Актовегин сочетали с препаратом инстенон, что приводит к нормализации фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока Инстенон вводили в/в капельно медленно (16-20 капель в минуту) в дозе 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы или на 200 мл физиологического раствора 5 раз через день Далее целесообразно перейти на пероральный прием препарата в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 недель

Ввиду наличия признаков интоксикации у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, вызванной моно- или смешанной инфекцией применялись дезинтоксикационные препараты, в частности, хофитол Хофитол - действующее начало которого — экстракт из свежих листьев артишока, является фитопрепаратом, оказывающим положительное влияние на функцию печени, состояние плода и новорожденного Профилактическая доза хофитола составляла 400 мг (2

ч

табл ) 3 раза в сут до еды в течение 14-21 дня, в сроки до 12, в 20—22 и 30-32 нед беременности Лечебная доза — 5-10 мл на 200 - 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, через день или ежедневно, всего 4-8 раз с последующим переходом на пероральный прием по 400 мг (2 табл ) 3 раза в сут до еды в течение 1421 дня

Учитывая высокую частоту преждевременных родов, а также осложнений гестации, требующих экстренного родоразрешения, в целях профилактики дистресс-синдрома у новорожденных, в третьем триместре (при сроках гестации 28-34 недели) мы назначали дексаметазон по 4 мг 2 раза в день в/м 2-3 дня При гипотрофии плода к лечению добавляли растворы аминокислот - инфезол (инфузионный раствор Ь-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания) - в/в капельно до 25 мг/кг веса тела в сутки, левамин (инфузионный раствор для парентерального питания, изготовленный из чистых кристаллических аминокислот) - вводили внутривенно капельно из расчета 0,5 г/кг массы тела в день, скорость введения не должна превышать 0,2 г/(кг*ч), альвезин (инфузионный раствор, содержащий смесь аминокислот, сорбитола, ионов натрия, калия и магния) - препарат назначали внутривенно в виде медленных капельных вливаний в дозах, соответствующих величине потери белков, ежедневно по 1000-2000 мл

Коррекция показателей иммунитета и интерфероногенеза проводилась иммуноглобулином нормальным человеческим - по 0,25 г/кг через день, внутривенно капельно, всего на курс лечения 3 раза В течение беременности желательным проводилось 3 курса

иммуноглобулинотерапии в первом и втором триместрах беременности, а также за 10—14 дней до предполагаемого срока родов

При тяжелых осложнениях беременности, при ухудшении показателей функции печени беременным основной группы во II и 111 триместрах беременности производился плазмаферез Показаниями к плазмафарезу явились тяжелое течение инфекционного процесса с частыми рецидивами, неэффективность традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности, нарушения иммунного и интерферонового статусов, изменения в системе гемостаз^, проявляющееся наличием гиперкоагуляции и хронической формы ДВС-синдрома, снижение концентрации маркеров клеточной регуляции и метаболической активности фетоплацентарного комплекса (снижение ЩФ и величины индекса ЩФ/ПЩФ), обострение вирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, гестоз или сенсибилизация по резус-фактору

Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биосгатистика»

Результаты исследования и их обсуждение

Методами текущего и ретроспективного эпидемиологического анализа нами изучены динамика заболеваемости и тенденция развития эпидемического процесса вирусных гепатитов А, В и С у беременных Республики Дагестан По результатам нашего исследования, в этиологической структуре вирусных гепатитов произошли существенные изменения на 12% повысилось количество беременных с вирусным гепатитом А, намечается тенденция на повышение числа больных гепатитом С и на 4,8% стало меньше количество больных с вирусным гепатитом В

При изучении эпидемиологии по климатогеографическим зонам недостаточно учитываются такие антропогенные факторы, как виды хозяйственной деятельности, особенности питания, образа жизни, отношения к вредным привычкам и др , в большой степени сопряженные с геохимическими, геоморфологическими условиями, определяющими гео-и гелиобиологические процессы территорий Нередко при оценке роли условий ограничиваются оценкой показателей заболеваемости у жителей городов и сельской местности

Среди серопозитивных женщин жительницы города составляли 67,3% (74), а 32,7% (36) беременных проживали в сельской местности Из представленных данных следует, что инфицированность городских женщин достоверно выше, чем жительниц села

При распределении выявленных в нашем исследовании случаев вирусного гепатита у беременных женщин за последние три года по климатогеографическим зонам была выявлена следующая картина Наиболее неблагополучны на развитие вирусного гепатита беременные, проживающие на территории равнинной зоны Дагестана Относительно благополучны предгорные районы, а самый низкий удельный вес среди пациенток с гепатитом имели жительницы горных районов Из числа больных с вирусным гепатитом А - 70,1% (47) пациенток являлись горожанками, а остальные - 29,9% (20) - проживали в сельской местности Среди беременных, страдающих вирусным гепатитом В и С в городе проживали в 1,6 и 6,5 больше (62,1% (77) и 86,7% (72)) женщин, чем в селениях - 37,9% (47^ и 13,3% (11) соответственно

Таким образом, сельская местность относится к территориям с относительно меньшей заболеваемостью ВГ, чем в городах в целом по Республике Дагестан, но с существенными колебаниями по климатогеографическим зонам и административным районам Нами выявлено, что риск развития вирусного гепатита у беременной женщины на равнине существенно больше, чем в горной и предгорной зонах

При изучении факторов риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе были выявлены следующие данные Вирусные гепатиты В и С имеют парентеральный механизм передачи инфекции и имеют общие факторы риска инфицирования, но в структуре причин развития заболевания, были выявлены некоторые различия

У больных гепатитом В женщин наиболее значимыми факторами риска могли явиться медицинские манипуляции (оперативные вмешательства в анамнезе, лечение в стоматологическом кабинеге, переливание крови) - 54,9% (28), медицинская профессия - 19,6% (10), беспорядочные половые связи - в 7,8% (4) случаев, остались невыявленными причины развития гепатита В у 17,6% (9) пациенток

Среди беременных с гепатитом С чаще всего причиной инфицирования - в 36,4% (12) случаев - могли быть оперативные вмешательства в анамнезе (кесарево сечение, аппендэктомия, лапаротомия по поводу внематочной беременности) пациенток, гемотрансфузии отмечены в 24,2% (8) Профессиональные контакты с кровью были отмечены в 1,6 реже, чем у пациенток с НВУ - инфекцией и составили 12,1% (3) случаев, болезни печени в семье имели место у 6% (2) женщин, половой путь передачи отмечен не был В 24,2% (8) случаях источник инфекции не определен

Таким образом, проведенный анализ показал, что основными факторами риска инфицирования беременных вирусом гепатита В в регионе могли явиться оперативные вмешательства и профессиональные контакты с кровью, а также присутствует половой путь передачи А основными факторами риска инфицирования беременных вирусом гепатита С могли быть оперативные вмешательства и гемотрансфузии Данные акушерского анамнеза у женщин основной группы о частоте оперативного родоразрешения, о материнском травматизме в предыдущих родах, о наличии гипотонических кровотечений достоверно свидетельствуют, что оперативное вмешательство, а также инструментальные манипуляции в раннем послеродовом периоде и связанная с ними ; емотрансфузия могли явиться факторами риска инфицирования женшин

Основные клинические признаки хронических гепатитов у беременных такие же, как и у небеременных Однако у беременных с любой формой гепатита значительно больше выражены симптомы холестаза, чем у небеременных

При динамическом клиническом обследовании были выявлены симптомы, типичные для вирусных гепатитов слабость, недомогание, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, зуд кожи в 40% (44) случаев Увеличение печени отмечалось у 79 (71,8%) пациенток, а у части больных сохранялось

и к выписке У 8 (7,3%) больных па коже определялись сосудистые звездочки, у 4 (3,6%) - носовые кровотечения

Клинические проявления проявлялись гепатоспленомегапией, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, интенсивным зудом, высокими показателями билирубина, аминотрансфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы Однако следует отметить, что отдифференцировать ВГА, ВГВ и ВГС по клинике и биохимическим данным невозможно без результатов серологического исследования

При биохимических исследованиях выявлена тенденция к гипопротеинемии, преимущественно за счет альбуминовых фракций Раздельный анализ протеинограммы выявил компенсаторное увеличение глобулиновых фракций, причем наиболее выражено увеличение а - и у -глобулинов Нарушения белкового обмена обнаружены у 61,8% (34) больных с гепатитом С увеличением дефицита белка возрастала и часюта гестозов в обследуемых группах

Также обнаружена тенденция к гипогликемии в группе беременных, страдающих гепатитом - содержание глюкозы составило в среднем 3,2 ± 0,1 ммоль/л Следовательно, перечисленные нарушения белкового и углеводного обмена требуют адекватной своевременной терапии

Обнаружено изменение функционального состояния печени, нарушение ферментативной активности гепатоцитов При лабораторном обследовании беременных с ХГВ и ХГС нами выявлено, что у больных ХГВ отмечен уровень билирубина на верхней границе нормы (у 72% (18)-оставался в пределах средних величин, у 28% (7) соответствовал верхней границе нормы Повышение АЛТ выше нормальных величин отмечено у 20% женщин (5 случаев), а у остальных 80% (20) больных данный показатель колебался в пределах средних величин Показатели АЛ Г и ACT в период ремиссии ХГВ превышали таковые контрольной группы в 1,2 и 1,1 раза (р>0,05) Уровень тимоловой пробы у беременных с ХГВ был выше нормы (5,6 ед)

В группе беременных с хроническим гепатитом С (фаза ремиссии) средние значения билирубина составили 23,4 мкмоль/л У 70,6% (12 из 17) беременных с ХГС '.начения билирубина оставались в пределах средних величин на протяжении беременности, лишь у 29,4% (5) больных jtot показатель был на верхней границе нормы По сравнению со здоровыми беременными уровень билирубина в крови был выше в 2,5 раза С увеличением срока беременности у 82,4% (14) больных отмечалось постепенное повышение уровня АЛТ и ACT к третьему триместру гестации до 0,48±0,03 и 0,56±0,02 мкмоль/мл*ч соответственно, у 17,6% (3) беременных данный показатель оставался в пределах средних величин При изучении взаимосвязи случаев обострения заболевания со сроками беременности было обнаружено, что обострение инфекции

происходит чаще в первом (31,8% (14)) и третьем триместрах (45,5% (20 из 44)) Обострение ХГВ и ХГС у беременных именно в третьем триместре беременности обусловлено, по-видимому, постепенным снижением напряженности иммунологических показателей в результате естественной иммуносупрессии в организме беременной, что создает благоприятные условия для репликации вируса гепатита Этим, видимо, обуславливается также более высокая частота обнаружения маркеров вирусного гепатита и увеличение числа обострений ХГВ и ХГС в третьем триместре гестации

При исследовании частоты развития различных этиологических форм вирусного гепатита в зависимости от паритета родов выявлено, что заболеваемость гепатитом А среди первородящих больше в 1,3 раза, чем гепатитом В ив 1,6 раза чаще, чем гепатитом С А заболеваемость парентеральными гепатитами В и С больше, чем гепатитом с фекально-оральным путем передачи, в 1,9 раза и в 2,6 раза у повторнородящих и в 2,6 и 2,4 раза у многорожавших соответственно

Следовательно, чем больше количество родов (а значит и медицинских манипуляций) в анамнезе, тем больше частота инфицирования гепатитами с парентеральным путем передачи

Далее при анализе гестационных осложнений мы обратили внимание на относительно высокую частоту раннего токсикоза — в 1,5 раза больше у беременных с вирусным гепатитом, чем у здоровых женщин (9,1% против 6% в группе контроля) Заслуживает внимания такое осложнение как преждевременные роды, по сравнению с контрольной группой во время настоящей беременности данная патология при вирусном гепатите встречалась в 3 раза чаще (р<0,05), что составляет 18,2% против 6% Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось у женщин с гепатитом в 2,7 раза чаще (р<0,05), чем в контрольной группе - (10,9% и 4% случаев соответственно Наиболее часто в обеих группах имело место развитие анемии, которая наблюдалась при вирусных гепатитах в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе (34,5% против 14% соответственно) Довольно часто течение беременности осложнялось развитием фетоплацентарной недостаточности (ФПН) ФПН в у беременных с гепатитом диагностирована в 47,3%, в контрольной группе данная патология встречалась в 2 раза реже, что составило 24% случаев На третьем мес-.е по частоте возникновения - угроза прерывания беременности, показатели которой в 2,3 раза (р<0,05) превосходят таковые в группе контроля и составляют 41,8% и 18% соответственно

Такие осложнения как гестоз 11, 111 степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель плода были выявлены только в группе больных вирусными гепатитами Антенатальная гибель плода зарегистрирована в 2 (3,8%) случаях

Нами проведен анализ зависимости возникновения осложнений беременности от этиологической принадлежности гепатитов, так как единого мнения по данному вопросу среди специалистов нет На основании полученных данных, мы пришли к заключению, что частота возникновения гестационных осложнений не зависит от типа возбудителя инфекции То есть эт иологическое происхождение вирусного гепатита не влияет на количество и степень тяжести осложнений во время беременности

Однако, анализируя особенности течения беременности в основной группе при различной активности инфекционного процесса, нами были обнаружены достоверные отличия Сделан вывод о том, что степень активности течения гепатита во время гестации оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть проявления различных осложнений беременности Так, при гепатитах острой формы в 55% случаев отмечалось развитие угрозы прерывания беременности, в 60% -фетоплацентарной недостаточности Ранний токсикоз в этой группе развивался в 2 раза чаще, чем при обострении хронического гепатита, при персистирующей инфекции данное осложнение вообще не встречалось

Гестоз диагностирован в 1,4 раза чаще, преждевременные роды - в 2,3 раза чаще, чем при хронической активной форме заболевания А при хроническом персистирующем гепатите беременность осложнилась гестозом и преждевременными родами соответственно - в 2,5 и 7,8 раза реже Таким образом, количество гестационных осложнений у женщин с гепатитом возрастает по мере обострения течения заболевания матер» во время беременности На основании представленных данных становится очевидным тот факт, что у женщин с вирусным гепатитом при беременности значительно чаще, чем у здоровых, наблюдается тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология

С целью изучения состояния фетоплацентарной системы нши проведен ряд исследований, включающий определение биофизического профиля плода (БФПП), кардиотокографию (КТГ) пре- и интранатально, ультразвуковую фетометрию, допплерометрическое исследование сосудов системы мать-плацента-плод, а также изучение гормонопродуцирующей функции плаценты

В первом триместре (в сроке 11-12 недель) в 1А и 1Б группах отмечается снижение уровня плацентарного лактогена, по сравнению с уровнями показатели в группе контроля, на 45,4% и 19,2% соответственно Во втором триместре беременности (в сроке 21-22 недели) в группах женщин с вирусным гепатитом происходит повышение уровня ПЛ до популяционных показателей, что свидетельствует о напряженности обменных процессов и включении компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте, но в 1А группе показатель

достоверно ниже, чем в 1Б и контрольной группах Перед родами (в сроке 37 - 38 недель) уровень ПЛ в группе больных гепатитом, не получавших полную дородовую подготовку, был ниже показателей 1Б группы на 6% и ниже показа!елей контрольной группы на 10%, что может быть охарактеризовано у них как истощение компенсаторно-приспособительных механизмов в результате отсутствия полноценного наблюдения и терапии возникших осложнений гестации Проведенные динамические исследования содержания эстриола в сыворотке крови исследуемого контингента женщин показали, что уровень гормона на протяжении беременности имел тенденцию к повышению В первом триместре показатели во всех трех группах приближались к популяционным Но во втором и третьем триместрах уровни эстриола у беременных !А и 1Б групп были достоверно ниже, в сравнении с показателями в группе контроля То есть при сочетании беременности и вирусного гепатита можно судить о напряженной функциональной активности фетоплацентарной системы

При допплерометрии мы выявили, что показатели плодового кровотока при сочетании беременности и вирусного гепатита свидетельствуют о выраженной компенсаторно-приспособительной реакции в плодово-плацентарной гемодинамике Установлено, что фетоплацентарная недостаточность у беременных основной группы развивалась по типу первичных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне с постепенным последующим вовлечением в процесс плодово-плацентарного бассейна Случаев первичных изменений плодово-плацентарного кровотока в исследуемой группе больных отмечено не было При обострении хронической инфекции индексы периферического кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины были ниже, чем при острой форме, но выше, чем при персис гирующем гепатите (СДО = 1,71±0,03 и 2,21±0,08, ИР = 0,42 ±0,05 и 0,53 ±0,04, ПИ = 0,51±0,02 и 0,68 ±0,09 соответственно) А в средней мозговой артерии плода, напротив, отмечено повышение индексов сопротивления (по сравнению с группой женщин с острой формой гепатита во время беременности) - СДО до 4,21 ±0,03, ИР до 0,62±0,02, ПИ до 1,38±0,05 Таким образом, при обострении хронического вирусного гепатита нарушения кровообращения в сосудах маточно-плацентарного кровотока более выраженные, чем при острой форме заболевания А при хроническом вирусном гепатите, протекающем в фазе ремиссии во время беременности, показатели допплерометрии сосудов маточно-плацентарного звена были приближены к нормативным шачениям, допустимым в соответствующих сроках гестации, и показатели оксигенация головного мозга плода были оптимальными Но численные значения индексов кровотока при персистирующей инфекции все равно не

достигают показателей группы контроля А значит, при любой степени активности вирусного гепатита у матери плод существует в условиях внутриутробной гипоксии (вследствие сниженной оксигенации головного мозга) различной степени выраженности

Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка БФПП не превышала 6-7 баллов Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины БФПП в 46,3% случаев оценивался, как нормальный или удовлетворительный С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем определение БФПП

Таким образом, допплерографическое исследованияе ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии, основанного на изменении кривых скоростей кровотока (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению), а в постановке диагноза внутриутробной гипоксии мы отдали предпочтение оценке биофизического профиля плода

При изучении перинатальных исходов у женщин с вирусным гепатитом обнаружено, что у пациенток с вирусными гепатитами в 2,8 раза чаще наблюдались несвоевременные роды Роды через естественные родовые пути произошли у 47 (85,5%) беременных с гепатитом, что на 4,5% меньше, чем у здоровых женщин (45 (90%)) Оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение было проведено в группе больных гепатитом у 8 (14,5%) человек, то есть в 1,5 раза чаще, чем в группе контроля (у 5 (10%) женщин) Раннее излитие околоплодных вод осложнило течение родового акта в 2,1 раза чаще у женщин группы сравнения (25,5%), чем у здоровых (12%) Первичная слабость родовой деятельности отмечена в 21,8% случаев у женщин с вирусным гепатитом, что в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе -10% Развитие вторичной слабости родовой деятельности наблюдалось у многорожавших женщин - у 7,3% больных 1 А группы и у 2% беременных из группы контроля У 6 (10,9%) женщин группы сравнения кровопотеря в послеродовом периоде достигла 350 мл и более, что превышало допустимый объем Это в 5,5 раза чаще, чем у здоровых женщин (2% (1)) Предрасполагающими факторами к кровотечению в последовом и раннем постеродовом периоде у обследованных нами

женщин с гепатитом являются нарушения нейрогуморального гомеостаза, реологии крови при гепатите, анемия, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

Нами проведен также анализ особенностей течения родов в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса Обнаружено, что количество осложнений в родах возрастает по мере ухудшения течения заболевания матери во время беременности При средней тяжести течения раннее излитие околоплодных вод осложнило течение родов в 36,8% случаев, аномалии родовой деятельности в 42,1% случаев, кровотечение в 26,3% случаев, а при легком течении заболевания - в 17,3%, 21,7%, 8,6% случаях соответственно Оперативное родоразрешение было проведено в группе с тяжелым течением в 66,7% случаев, что в 1,8 раз чаще, чем в группе с заболеванием средней тяжести течения (36,8%), и в 7,6 раз чаще, чем в группе с легкой формой болезни (8,6%)

Таким образом частота осложнений беременности и родов при вирусных гепатитах прямо пропорциональна степени тяжести течения инфекции и паритет} родов

Общая частота осложненного течения послеродового периода составила у женщин, страдающих вирусным гепатитом, 34,5%, что в 2,9 раза чаще, чем среди здоровых родильниц (12%) У женщин с гепатитом послеродовый период чаще всего осложнялся субинволюцией матки в 12,7% случаев и гипогалактией в 10,9% случаев В контрольной группе те же осложнения встретились в 4% и 6% соответственно При ультразвуковом исследовании в послеродовом периоде в двух случаях (3,5%) были обнаружены остатки плацентарной ткани в матке, по поводу чего произведено выскабливание полости матки

У женщин 1А группы родилось живыми 53 (96,4%) ребенка, в то время как в контрольной группе - 50 (100%) детей Из них доношенных было 74,5% и 90%, недоношенных - 18,2% и 6%, переношенных - 7,3% и 4% соответственно Показатель перинатальной смертности детей, рожденных женщинами с гепатитом, составил 54,5°/00 (учитывая 2 случая антенатальной гибели плода (36,4°/00) и 1 случай ранней неонатальной смерти) Практически здоровые дети рождались в 62,5% при ОВГС у матери, в 13,7% - при ОВГВ, в 71,1% - при ХВГС и 63,8% при ХВГВ Патология новорожденных наблюдалась в основном у детей, рожденных от матерей с острыми формами гепатитов В и С Так недоношенность при ОВГС у матери составила 25,2%, при ОВГВ - 44,5% Перинатальная энцефалопатия и гипотрофия составили 13,6% и 16,7% соответственно В группе детей рожденных от матерей с хроническими формами гепатитов наблюдались пороки развития новорожденных при ХВГС в 5,4% случаев, при этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника), при ХВГВ - в 2,8%

Частота встречаемости внутриутробной инфекции была чрезвычайно высокой при ОВГС у матери Гдо 25,2%), в то время как при хроническом течении данная патология не гстречалась

Изучение состояния плода и новорожденного при вирусном гепатите у матери выявило увеличение у них хронической внутриутробной гипоксии в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой Асфиксия у новорожденных в группе сравнения встречалась в 5,5 раза чаще, чем в группе контроля Биохимические показатели у новорожденных не имели существенных отклонений от нормы за исключением гипербилирубинемии (49,2±2,1ммоль/л) у детей, матери которых находились в острой фазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (0,74±0,06 ммоль/л) у новорожденных от матерей с ОВГС

Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к НС-вирусу, НВбА§ и другие маркеры НВ-вирусной инфекции В 100% случаях на 5-й день жизни у всех новорожденных рожденных от матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антитела к НСУ У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной крови НВзА§ определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ - в 0,13%

Сравнительный анализ полученных данных с аналогичными данными контрольной группы показал, что осложнения раннего неонатального периода у новорожденных, у группы сравнения, встречаются достоверно чаще

У детей, рожденных матерями с вирусным гепатитом, нарушены процессы адаптации, что проявилось в развитии гипоксии у 20% новорожденных, что было больше в 2,5 раза, чем в контрольной группе (8%) Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону преобладания анаэробных процессов является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ии'емических повреждений органов и тканей Так, при сопоставлении массы тела новорожденных в обследуемых группах выявлена тенденция к уменьшению ее у детей от матерей с инфекцией Большой процент детей с низкой массой тела (18,9%) можно объяснить неблагоприятным влиянием на плод патологических сдвигов в гомеостазе матери при гепатите, интоксикацией, большой частотой развития осложнений в течение беременности, а также морфологическими и функциональными изменениями в плаценте В исследованиях было отмечено нарушение восстановления первоначальной массы тела у 14 (26,4%) новорожденных от рожениц с гепатитом Прибавка массы тела в данной фуппе детей составила 52,5±23,7 г против 256,9±11,2 г в контрольной группе (р<0,05) В большинстве случаев маленькая прибавка в массе у новорожденных, родившихся от матерей с гепатитом, была обусловлена адинамией и вялостью сосательного рефлекса у ребенка, что

может быть связано с активностью инфекционного процесса в организме матери

При исследовании глюкозы в пуповинной крови у детей, рожденных женщинами 1А группы, обнаружена тенденция к гипогликемии Средний показатель содержания глюкозы в этой группе составил 2,2 ±0,12 ммоль/л притом, что в группе контроля уровень глюкозы соответствовал нормативным показателям и составил 3,3 ± 0,61 ммоль/л

В результате проведенных нами исследований было выявлено, что беременность и роды у женщин с гепатитом протекают с большим числом осложнений, неблагоприятно влияющих на плод и новорожденного Вышеизложенные данные дают нам все основания отнести женщин с вирусным гепатитом к группе высокого риска по возможности неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода

На основании проведенных исследований, выявивших основные особенности теченчя беременности и родов у женщин с гепатитом, нами была разработана система дородовой подготовки данного контингента беременных

Было отмечено, что частота угрозы прерывания беременности на фоне превентивной терапии снизилась в 2,5 раза Также уменьшилось число преждевременных родов в 2,5 раза в основной группе В результате полноценной дородовой подготовки отмечено снижение частоты гесюза в 3,2 раза и преобладание легкой формы Тяжелый гестоз, трудно поддающийся лечению, отмечался только у женщин в 1А группе в 5,5% случаев

Частота преждевременного отхождения околоплодных вод у женщин с гепатитом, получивших комплексную превентивную подготовку, была ниже в 2 раза При анализе течения родов было выявлено, что у женщин основной группы имело место снижение процента оперативного родоразрешения Так, из общего числа пациенток, относящихся к 1Б группе, роды завершились кесаревым сечением у 5.5%, в то время как у беременных, не получивших лечения в необходимом объеме, данная операция произведена в 2,6 раза чаще - 14,5% случаев Данный положительный эффект связан с уменьшением частоты слабости родовой деятельности в 1,7 раза у пациенток основной группы, уменьшением частоты и тяжести гестоза, частоты раззития преждевременного излития околоплодных вод в 2 раза, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показаний к оперативному родоразрешению у женщин 1А группы Частота кровотечений в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде у больных 1Б группы снизилась на 12,8% по сравнению с 1А группой Коррекция соматической патологии и осложнений течения беременности и родов отразилась на состоянии плода и новорожденного у женщин с

гепатитом в 1Б группе У женщин 1А группы родилось живыми 53 (96,4%) ребенка, в то время как во 1Б группе - 55 (100%) детей

Синдром ЗВРП диагностирован у 4 (7,2%) плодов в 1Б группе, в то время как в основной группе - у 7 (12,7%) детей Остальные дети в основной группе родились без клинических признаков гипотрофии, что указывает на эффективность проводимой терапии ФПН в 72,7% случаев Хроническая внутриутробная гипоксия оставалась одним из частых осложнений у новорожденных (20%), но число случаев уменьшилось в 1,6 раза после лечения и составило 12,7 % Незрелость новорожденного встречалась также в 1Б группе в 1,9 раза реже, чем в 1А группе Число случаев асфиксии новорожденного снизилось в 6 раз - с 21,8% в 1А группе до 3,6% в 1Б группе

С признаками перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы в основной группе родилось в 2,1 раза меньше новорожденных Перинатальных потерь в 1Б группе не было

Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин с гепатитом 1Б группы

При оценке эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения гестационных осложнений у женщин с гепатитом отмечено снижение частоты осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшение перинатальных исходов у женщин с вирусным гепатитом Данный факт дает основание полагать, что предложенный нами комплекс превентивной терапии и системы дородовой подготовки эффективен и может быть применен в повседневной практике

Таким образом, современный мировой уровень знаний и существующие медицинские технологии позволяют предотвратить, или свести к минимуму, осложнения беременности, родов, материнскую и перинатальную смертность и ухудшение индекса здоровья данной категории женщин

Рисунок 1

Алгоритм прегравидарной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом

- Д-наблюдение 1 раз в 6 мес.

(Г)п (¡РПРЫР-ииПГтИ _► • Прегравидарная подготовка: диетотерапия,

ии и^ьмеппиини противовирусная, метаболическая терапия,

профилактика анемии, гепатопротекторы

В первом триместре -Профилактика развития ФПН (дюфастон, антиагреганты) -1-ый курс метаболической терапии -Актового в сочетании с инстеноном а

-1-ый курс иммуноглобулинотерапии

(Во врбМЯ Во втором триместре

2-ой курс метаболической терапии,

П£Т)вМРН'НПГ1ТШ _► дезинтоксикациснные препараты (хофитол),

X 2-ой курс иммуноглобулинотерапии,

плазмафэрез по показаниям

В третьем триместре дексаметазон, 3-й курс метаболической терапии, при гипотрофии плода- инфезол, альвезин, 3-й курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям

(ВО вреМЯ рОиОв Профилактика слабости

*■ -► родовой деятельности в родах

и кровотечения в раннем послеродовом периоде

ВЫВОДЫ

1. В Республике Дагестан за последние 3 года отмечается увеличение числа беременных с хроническими формами вирусных гепатитов (ВГА -на 12%, а ВГС - на 3,6%), особенно среди городских жителей, у которых ВГ выявлены в 2 раза чаще, чем у жителей сельской местности.

2. Обострение ХГВ и ХГС у беременных чаще происходит в первом (31,8%) и в третьем триместрах (45,5%), причём с увеличением срока гестации у 82,4% пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (АЛТ, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим

синдромом и минимально или умеренно выраженным цитолитическим синдромом

3 Беременность при вирусных гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (58,2%), фетоплацентарной недостаточное < и (47,3%) угрозой прерывания беременности (41,8%), преждевременными родами (18,2%) В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности до 29,1% и кровотечений в раннем послеродовом периоде до 10,9%

4 Частота сложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ВГ достоверно больше, чем у здоровых Наиболее частыми осложнениями со стороны плода и новорожденного при гепатитах являются гипоксическое поражение нервной системы - 38,2% (в 4,8 раза чаще), в 2,5 рат больше, чем в группе контроля, развивается хроническая внутриутробная гипоксия (20%), в 4,5 раза чаще - незрелость - — (27,3%) , в 5,5 раза чаще асфиксия (21,8%), в 6 раз чаще - синдром ЗВРП — (12,7%)

5 Женщины репродуктивного возраста с хроническим вирусным гепатитом должны состоять на диспансерном учете для проведения плановых курсов оздоровления

6 Проведение предложенного комплекса мероприятий прегравидарной подготовки позволило снизить частоту развития угрозы прерывания беременности в 2,5 раза, преждевременных родов - в 2,5 раза, гестоза - в 3,2 раза, число случаев хронической внутриутробной гипоксии уменьшилось в 1,6 раза, асфиксии новорожденного - снизилось в 6 раз, незрелость новорожденного встречалась в 1,9 раза реже, чем в группе, в которой лечение не проводилось

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременных, страдающих вирусными гепатитами, следует отнести к группам риска по прогрессированию вирусного гепатита и неблагоприятному течению беременности и родов Необходимо совместное ведение женщины акушером-гинекологом, терапевтом и инфекционистом

2 Женщины репродуктивного возраста, больные хроническидш вирусными гепатшами, носители НВзА§, анти-НСУ ставятся на диспансерный учет в кабинеты инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и наблюдаются совместно врачами инфекционистом и акушером-гинекологом В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения, нормальных биохимических показателях крови и

отсутствия фазы репликации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводятся не реже, чем 1 раз в Ь месяцев, УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования -1 раз в 12 месяцев Исследования проводятся чаще (1 ра< в 3 мес), если выявляется повышение уровня трансаминаз или ухудшается состояние пациента

3 Рекомендовать всем женщинам с хроническим вирусным гепатитом проводить планирование беременности, проводить прегравидарную подготовку, которая заключается в проведении диетотерапии, метаболической, витаминной, противовирусной терапии, применении гепатопротекторов и профилактики анемии (препараты железа, фолиевая кислота)

4 При взятии на учет беременных с ВГ

в первом триместре - проводить профилактику развития ФПН (дюфастон, антиагреганты (курантил, трентал), 1-ый курс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия), актовегин, который сочетают с препаратом инстенон, 1-ый курс иммуноглобулинотерапии,

- во втором триместре — проводится 2-ой курс метаболической терапии.

применяются дезинтоксикационные препараты (хофитол), 2-ой курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям,

- в третьем триместре (при сроках гестации 28-34 недели) в целях

профилактики дистресс-синдрома у новорожденных назначают дексаметазон, проводят 3-й курс метаболической терапии, при гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот инфезол, альвезин, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов проводится 3-й курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям

5 В регионе небходимо наладить контроль выполнения Национального календаря прививок (в который с 2000 г включена вакцинация против вирусного гепатита В) и более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов

6 Дети, рожденные ог матерей с вирусным гепатитом, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (не менее года) и обследовании силами участковых педиатров и инфекционистов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. МагомедоваЗМ Перината]ьные аспекты вирусного гепатита // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета-№3(23)-2007- С 16-17 (приложение)

2. Магомедова ЗМ, Зульпукарова НМ-Г, Магомедов ММ Нарушения микроциркуляции и углеводного обмена при парентеральных вирусных гепатитах у беременных // Журнал «Современные наукоемкие технологии» - Москва - №1-2007 - С 23-25

3. Магомедова 3 М Особенности течения вирусных гепатитов у беременных женщин // Журнал «Медицина Наука и Практик-Махачкала- №1-2005- С 80-83

4. Магомедова 3 М Перинатальные аспекты вирусного гепатита Журнал «Медицина Наука и Практика»- Махачкала- №2- 2005-С 50-52

5. Магомедова ЗМ, Омаров С-МА Перинатальный гепатит, эпидемиология, клиника и профилактика // В сб Материалы VI Российского форума«Матьи дитя» - М - 2006- С 143-144

6. Магомедова 3 М., Зульпу карова Н М-Г, Сулейманова 3 Р Течение вирусных гепатитов у беременных женщин в РД // В сб Материалы VII Республик. научно-практич конференции «Проблемы кишечных инфекций в РД, поиски путей реализации»-Махачкала- 2004 - С 27-29

7. Магомедова 3 М, Зульпукарова Н М-Г, Магомедов М М, Мамаев И А, Гасаев ДГ и др Вирусные гепатиты // Методич рекомендации для практических врачей и студентов - Махачкала-2001-82 с

8. Магомедова ЗМ, Омаров С-МА Вирусные гепатиты у беременных //«Дагпресс» - Махачкала-2006-180с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БФПП — биофизический профильплода, ВГА- вирусный гепатит А ВГВ- вирусный гепатит В ВГС - вирусный гепатит С Ж ДА — железодефицитная анемия, ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода, ИР - индекс резистентности, КСК- кривые скоростей кровотока, КТГ- кардиотокография,

МПК- маточно-плацентарный комплекс,

ПЛ - пл ацен тар н ый л акто ген,

ПОЛ — перекисноеокисление липидов,

ППК — плодово-плацентарный комплекс,

ПЦР- полимфазная цепная реакция,

СДР - синдром дыхательных растройств,

СДО— си столодиастолическое отношение,

ФПК- фетоплацентарный комплекс,

ФПС - фето плацентарная система,

ФПН- фето плацентарная недостаточность,

Эз — эстриол,

НАУ- вирус гепатита А

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит и беременность остаётся одной из актуальных проблем в акушерстве.

В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами. Частота вирусного гепатита, в последние 10 лет у беременных возросла, что делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии». По различным данным, в России более 5 миллионов вирусоносителей гепатита. При этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер H.A., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. 1990 г.).

Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.

У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода). (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 1998 г.). Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. (Андриуца К.А., Вязов Сд., БлохинаН.П. 2003 г.).

Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вызванным гепатотропным вирусом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень. Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых этими возбудителями. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т.е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. (Фарбер H.A., Мартынов К.Л., Гуртовой Р.Л. 2002 г.).

Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее. Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка.

Актуальную проблему представляют гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных. Тяжелые формы гепатита у беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4-6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родов; гемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотерей в родах; развитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией. (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 2002 г.).

Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической' инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.

В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.

Цель исследования

Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовки; улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе. Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитов у беременных в РД

2. Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами.

4. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом.

5. Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его эффективность.

6. Разработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости.

Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.

Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в- 2 раза улучшает исходы для плода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3(9))2004г., 2004г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 5 декабря 2006 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных».

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Дагестан за последние 3 года отмечается увеличение числа беременных с хроническими формами вирусных гепатитов (ВГА —на 12%, а ВГС - на 3,6%), особенно среди городских жителей, у которых ВГ выявлены в 2 раза чаще, чем у жителей сельской местности.

2. Обострение ХГВ и ХГС у беременных чаще происходит в первом (31,8%) и в третьем триместрах (45,5%), причём с увеличением срока гестации у 82,4% пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (AJIT, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим синдромом и минимально или умеренно выраженным цитолитическим синдромом.

3. Беременность при вирусньгх гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (58,2%), фетоплацентарной недостаточности (47,3%) угрозой прерывания беременности (41,8%), преждевременными родами (18,2%). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности до 29,1% и кровотечений в раннем послеродовом периоде до 10,9%.

4. Частота сложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ВГ достоверно больше, чем у здоровых. Наиболее частыми осложнениями со стороны плода и новорожденного при гепатитах являются: гипоксическое поражение нервной системы - 38,2% (в 4,8 раза чаще), в 2,5 раза больше, чем в группе контроля, развивается хроническая внутриутробная гипоксия (20%), в 4,5 раза чаще - незрелость — (27,3%) , в 5,5 раза чаще асфиксия (21,8%), в 6 раз чаще - синдромЗВРП— (12,7%).

5. Женщины репродуктивного возраста с хроническим вирусным гепатитом' должны состоять на диспансерном учёте для проведения плановых курсов оздоровления.

6. Проведение предложенного комплекса мероприятий прегравидарной подготовки позволило снизить частоту развития^ угрозы прерывания беременности в 2,5 раза, преждевременных родов - в 2,5 раза, гестоза - в 3,2 раза, число случаев хронической внутриутробной гипоксии уменьшилось в 1,6 раза, асфиксии новорожденного - снизилось в 6 раз, незрелость новорожденного встречалась в 1,9 раза реже, чем в группе, в которой лечение не проводилось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных, страдающих вирусными гепатитами, следует отнести к группам риска по прогрессированию вирусного гепатита и неблагоприятному течению беременности и родов. Необходимо совместное ведение женщины акушером-гинекологом, терапевтом и и нфекционистом

2. Женщины репродуктивного возраста, больные хроническими вирусными гепатитами, носители HBsAg, анти-HCV ставятся на диспансерный учет в кабинеты инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и наблюдаются совместно врачами инфекционистом и акушером-гинекологом. В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения, нормальных биохимических показателях крови и отсутствия фазы репликации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводятся не реже, чем 1 раз в 6 месяцев; УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования -1 раз в 12 месяцев. Исследования проводяться чаще (1 раз в 3 мес.), если выявляется повышение уровня трансаминаз или ухудшается состояние пациента.

3. Рекомендовать всем женщинам с хроническим вирусным гепатитом проводить планирование беременности, проводить прегравидарную подготовку, которая заключается в проведении диетотерапии, метаболической, витаминной, противовирусной терапии, применении гепатопротекторов и профилактики анемии (препараты железа, фолиевая кислота).

4. При взятиина учёт беременных с ВГ:

- в первом триместре - проводить профилактику развития.ФПН (дюфастон, антиагреганты (курантил, трентал), 1-ый курс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия), актовегин, который сочетают с препаратом инстенон, 1-ый курс иммуноглобулинотерапии,

- во втором триместре - проводится 2-ой курс метаболической терапии; применяются дезинтоксикационные препараты (хофитол), 2-ой курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям,

- в третьем триместре (при сроках гестации 28-34 недели) в целях профилактики дистресс-синдрома у новорожденных назначают дексаметазон, проводят 3-й курс метаболической терапии, при гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот — инфезол, альвезин, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов проводится 3-й курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям.

5. В регионе небходимо наладить контроль выполнения Национального календаря прививок (в который с 2000 г. включена вакцинация против вирусного гепатита В) и более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов.

6. Дети, рождённые от матерей с вирусным гепатитом, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (не менее года) и обследовании силами участковых педиатров и инфекционистов.