Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование течения беременности и перинатальные исходы у женщин с синдромом потери плода

На правах рукописи

РГБ ©Д

ЛЬВОВА 1 9 ФЕВ 20М

Алеся Геннадьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01. - Акушерство и гинекология

Москва - 2003.

Работа выполнена

в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Александр Николаевич СТРИЖАКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лалли Григорьевна СИЧИНАВА

доктор медицинских наук, профессор

Александр Давидович МАКАЦАРИЯ

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

"/¿Г" й-уцигиЯ-

а Д.208.04(103 при М

200 Уг. ъ'/^ч!

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д.208.04СГ.ОЗ при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2 стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, Д. 49).

Автореферат разослан "//' /ф-гЛгичЛ гтУг.

/7

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Синдром потери плода (СПП) по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой, составляя в I-триместре от 20% до 55%, (Савельева Г.М., 1997; Сидельникова В.М., 2001). Равным образом, достоверно выше показатели перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с СПП (Стрижаков А.Н., 1986; Демидова Е.М., 1996; Сичинава Л.Г., 1997; Simpson J.L, 1995).

Отсутствие снижения частоты данных показателей указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с СПП (Макацария А.Д., 2001; Кира Е.Ф., 1999; Diedrich К., 2000). С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания (Тетруашвили Н.К., 2000), с другой, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности (Кулаков В.И., 1996; Кирющенков П.А.; 2001; Makino Т., 1991).

В связи с этим, возникла необходимость в поиске наиболее информативных маркеров патологического течения беременности у пациенток с СПП (Стрижаков А.Н., 1998; Клименко П.А., 1990; Кирющенков П.А., 2001). Учитывая данные клинических и экспериментальных исследований о низкой эффективности терапевтических мероприятий, проводимых на поздних сроках гестации, ведущее место заняла ранняя диагностика возможных осложнений, начиная с 1-триместра гестации (Савельева Г.М., 1997; Серова О.Ф., 2000; H.-G. Blaas, 1999), поскольку именно в данный период происходит формирование плодного яйца, закладка органов и тканей эмбриона, становление фето-плацентарной системы, определяющих дальнейшее течение и исход беременности (Сичинава Л.Г., 1997; Медведев М.В., 2000; Панина О.Б., 2000; Kurjak А., 1999).

Однако, до настоящего времени недостаточно изучены эхографические особенности плодного яйца при синдроме потери плода. Их дальнейшее исследование представляется весьма актуальным, так как полученные данные могут представлять научно-практический интерес для прогнозирования течения,

выбора оптимальной тактики ведения беременности и своевременного назначения адекватной патогенетической терапии.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - разработать дифференцированный подход к ведению беременных с синдромом потери плода на основании эхографической оценки развития плодного яйца и особенностей становления фето-плацентарной гемодинамики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить эхографические параметры развития экстраэмбриональных структур в I-триместре физиологической беременности и осложненной синдромом потери плода.

2. Изучить особенности кровотока в желточном мешке и межворсинчатом пространстве, а также в артериях и венах эмбриона в I-тримесгре нормальной беременности и осложненной СПП.

3. Оценить состояние артериальной и венозной гемодинамики плода во II-III триместрах гестации у женщин с синдромом потери плода.

4. Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрического исследований в I-триместре с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у пациенток с СПП.

5. Выделить прогностические ультразвуковые критерии неблагоприятного течения и исхода беременности при СПП.

6. Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с синдромом потери плода, основанного на эхографических особенностях плодного яйца и фето-плацентарного кровотока в 1-триместре гестации.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике проведена комплексная эхографическая оценка развития внезародышевых структур и становления фетоплацентарной гемодинамики в I-триместре у беременных с синдромом потери плода. Установлена взаимосвязь полученных параметров с течением и исходом беременности.

Впервые получен и проанализирован кровоток в сосудах желточного мешка и его протоке при физиологической беременности и осложненной СПП. Определено прогностическое значение ранних нарушений артериальной и венозной гемодинамики в развитии ВЗРП, гестоза и преждевременных родов.

Оценена эффективность предложенного дифференцированного подхода к ведению беременных с СПП на основании эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фетоплацентарной гемодинамики.

Практическая значимость работы.

С помощью трансвагинальной эхографии в 1-триместре физиологической беременности разработаны нормативные параметры для структур плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, включая гемодинамику в желточном мешке. На основании полученных данных определены ультразвуковые признаки неблагоприятного течения и исхода беременности у пациенток с СПП. С помощью сравнительного анализа оценена прогностическая значимость выделенных критериев как в 1-, так и во И-Ш триместрах беременности.

Впервые предложен дифференцированный подход к ведению беременных с СПП на основании результатов клинико-лабораторного обследования, включая эхографическую оценку развития плодного яйца и показателей фетоплацентарного кровотока в 1-триместре гестации. Внедрение результатов исследования в практику, наряду с доступностью и экономичностью, позволило повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод трансвагинальной эхографии в 1-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также состояние фетоплацентарного кровотока у беременных с СПП.

2. Эхографические отклонения в развитии эмбриона и внезародышевых структур, а также показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока при СПП с различной диагностической точностью указывают на осложненное течение и/или неблагоприятный исход беременности.

3. Разработанные эхографические критерии на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении патологического течения и исхода беременности при СПП для проведения тщательного обследования, динамического наблюдения и подбора дифференцированной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы и основные рекомендации внедрены в клиническую практику гинекологических отделений и родильного дома ГКБ №7 г. Москвы. Материалы исследования в виде лекций и практических занятий используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации отражены в материалах IV форума «Мать и дитя» (Москва, 2002), совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутсткого государственного университета (Сургут, 2003), X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и врачей ГКБ №7 г. Москвы (15 октября 2003 г.).

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов», а также выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 51 рисунком. Список литературы включает 172 работы (68 отечественных и 104 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных беременных.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 128 беременных, начиная с 1-триместра гестации. При этом группу сравнения составили 56 женщин в возрасте от 18 до 32 лет с физиологическим течением и благоприятным исходом одноплодной беременности, при условии наличия в анамнезе регулярного менструального цикла и/или известной даты овуляции, отсутствия спонтанного прерывания беременности и приема оральных контрацептивов за 3 мес. до даты зачатия. Настоящая беременность у всех пациенток завершилась своевременными родами с массой плода 3560,9±342,6 г.

В основной группе под нашим наблюдением находилось 72 пациентки с синдромом потери плода, средний возраст которых составил 28,5±1,1 лет. Из них в анамнезе у 35 (48,6%) женщин имел место один выкидыш, у 28 (38,9%)- два, в 9 (12,5%) наблюдениях отмечено три и более самопроизвольных прерываний

беременности. При этом у 84,7% (61) пациенток выкидыш зарегистрирован в первые 12 недель гестации.

Обследование 47 (65,3%) женщин основной группы в предгравидарном периоде позволило установить следующие причины потери предшествующих беременностей: эндокринные (65,9%), инфекционные (43,9%), анатомо-функциональные (19%) и иммунологические (2,1%). Следует отметить, что перед наступлением данной беременности веем пациенткам была проведена адекватная коррекция выявленных нарушений.

Течение I-триместра настоящей беременности осложнилось ранним токсикозом в 9 (12,5%), угрозой выкидыша- 57 (79,2%) и ретрохориальной гематомой- 17 (23,6%) наблюдениях. Урогенитальная инфекция и бактериальный вагиноз диагностированы у 16 (22,2%) пациенток. В 2 наблюдениях выявлена анэмбриония, в 3 неразвивающаяся беременность и самопроизвольный выкидыш (2).

Дальнейший клинико-лабораторный контроль установил у 11(17,5%) женщин развитие гестоза, 33 (52,4%)- угрозы преждевременных родов, 4 (6,3%)-внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП), 6 (9,5%)- фето-плацентарной недостаточности (ФПН). Среди исходов в 62 (95,4%) наблюдениях беременность завершилась своевременно, в остальных 3 произошли преждевременные роды.

Методы исследования.

В работе осуществлялось комплексное клиническое обследование, заключающееся в анализе данных клинического интервью, анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследований. Также всем беременным проводилось эхографическое обследование на сроке 5-14 недель с последующим динамическим контролем во П-Ш триместрах гестации. Для ультразвукового сканирования использовали прибор "Acusón 128/ХР", работающий в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования.

С помощью трансвагинального датчика частотой 4-7 мГц в 1-триместре беременности оценивалось развитие эмбриона и внезародышевых структур плодного яйца. С этой целью на первом этапе определяли срок первичной визуализации эмбриона и его сердечной активности, измеряли копчико-теменной размер (КТР), частоту сердечных сокращений (ЧСС), толщину воротникового пространства, оценивали двигательную активность и анатомию эмбриона.

Состояние экстраэмбриональных образований (амниотической, хориальной полостей, экзоцелома, желточного мешка и хориона) количественно оценивали путем определения средне-внутреннего диаметра (СВД) и объемов полостей плодного яйца, измерения средне-наружного диаметра желточного мешка (ЖМ) и

толщины хориона. Качественная характеристика заключалась в установлении эхоплотности содержимого амниотической и хориальной полостей, формы и эхогенности желточного мешка, а также гомогенности структуры хориона. Также проводили динамическую оценку изменений выше перечисленных параметров в первые 14 недель гестации.

При ультразвуковом исследовании во II-III триместрах беременности в соответствии с общепринятой методикой осуществляли фегомегрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод.

В свою очередь, допплерометрическое исследование кровотока заключалось в оценке гемодинамики в межворсинчатом пространстве, маточно-плацентарном русле (спиральных и маточных артериях), а так же в сосудах желточного мешка и его протока (I триместр). Изучение становления и развития плодового кровотока проводили в артерии пуповины (АП), аорте (Ао), средней мозговой (СМА) и внутренней сонной (I триместр) артериях, а также в вене пуповины (ВП) (I триместр), венозном протоке (ВПр) и нижней полой вене (НПВ) плода.

Интенсивность артериального кровотока определяли по общепринятой методике с вычислением пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). Для оценки венозной гемодинамики измеряли максимальную скорость кровотока в желудочковую систолу (S), раннюю желудочковую диастолу (D), систолу предсердий (А) и среднюю скорость кровотока в течение всего сердечного цикла (Татх). Вычисляли пульсационный индекс вены (ПИВ), индекс венозного протока (ИБП), систоло-диастолическое отношение (S/A). Для НПВ дополнительно определяли среднюю скорость прямо направленного потока (F), реверсного кровотока (R), его процент (R%), а также индекс преднагрузки (ИПН).

Следует отметить, что с эхографическими и допплерометрическими показателями группы сравнения сопоставлены результаты исследования пациенток с СПП. Равным образом, оценена связь полученных параметров с клинико-анамнестическими данными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

/. Эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1- триместре физиологической беременности.

Эмбрион. В норме при ТВУЗИ первичное появление изображения эмбриона зарегистрировано у большинства беременных (76,8% (43)) к 5 нед 5дн. и у всех пациенток к 6 нед 2дн гестации. При этом для плодного яйца с СВД>14 мм. явилось характерным обязательная визуализация эмбриона. В свою очередь, измерение КТР выявило соответствие полученных значений сроку гестации и

размеру плодного яйца в 87,5% (49) наблюдений. У остальных 12,5% (7) отклонение КТР от ожидаемого, наряду с диаметром плодного яйца, составило не более 6 дней. В дальнейшем при динамическом наблюдении установлен адекватный прирост эмбриометрических показателей, соответствующий сроку гестации.

При ТВУЗИ сердечная деятельность зарегистрирована у всех эмбрионов с КТР> 8мм. Наряду с этим, отмечен правильный ритм сердечных сокращений с изменением частоты сердцебиений (ЧСС) в зависимости от срока гестации. Так, увеличение ЧСС наблюдалось с 6 нед (110±15 уд/мин) до 9-10 нед гестации (172±14 уд/мин) с последующим урежением к 12 нед до 168±8 уд/мин. Наибольшие значения ЧСС зафиксированы в 9 нед беременности.

Таким образом, для нормальной беременности обязательным является своевременная визуализация эмбриона и его сердечной деятельности, наряду с соответствующими гестационному сроку значениями КТР.

Полости плодного яйца (амниотическая, хориальная, экзоцеломическая). Для физиологической беременности установлено прогрессирующее увеличение объемов амниотической и хориальной полостей на протяжении 1-триместра гестации (таб. 1). При этом размер экзоцелома достигает максимальных значений к 11 нед беременности. Затем, в результате увеличения скорости роста амниона, опережающего понедельный прирост плодного яйца, объем экзоцеломической полости уменьшается. К 12-13,5 нед, вследствие слияния амниотической и хориальной полостей, наблюдается его физиологическая облитерация (рис. 1).

Параметры плодного яйца при физиологическом течении беременности.

Таблица 1.

Срок Обьем Обьем Обьем Упя /Уам Уам/Упя

гестации амниона плодного яйца экзоцелома

(нед) Уам (мл.) ± Упя (мл.) ± Уэкз (мл.) ± -

ЯП БП ей

6,5 0,61 ±0,37 5,32 ± 1,77 4,71 ± 1,64 12,5+7,16 0,12 ±0,07

7 0,88 ±0,51 7,91 ± 2,67 7,04 ± 2,30 7,15 ±3,2 0,16 ±0,08

8 3,25 ± 1,95 11,54 ±6,81 10,35 ±4,21 3,8 ± 1,16 0,28 ± 0,07

9 9,05 ± 6,2 24,17 ± 8,39 16,17 ±4,58 2,27 ±0,77 0,48 ±0,14

10 20,49 ±7,2 40,63 ± 13,02 23,93 ±7,20 1,98 ±0,47 0,53 ±0,12

11 36,93 ±12,41 60,73 ±15,31 22,82 ±7,41 1,73 ±0,36 0,61 ±0,14

12 84,72 ±19,68 91,40 ±23,68 10,56 ± 10,6 1,1 ±0,10 0,87 ±0,13

р<0,05

Таким образом, при физиологической беременности происходит постоянный рост объемов амниотической и хориальной полостей, наряду с физиологической облитерацией экзоцелома к концу 1-триместра гестации (рис. 1).

120 100 80 60 40 20 0

6.5 Г 8 9 10 11 12 13

нед нед нед нед нед нед нед нед

Рис. 1. Динамика изменений объемов амниотической (Уш1), хориальной (УХл) полостей и экзоцелома (Уэ) в 1-триместре физиологической беременности.

Вместе с тем, эхографическая оценка выявила при физиологической беременности наличие в полости экзоцелома практически у всех пациенток (54 (96,4%)) мелкодисперсной сетчатой взвеси. При этом содержимое амниона в каждом наблюдении явилось полностью анэхогенным.

Следует отметить, что корреляционный анализ показал наличие при нормальном течении беременности сильной прямой связи между объемами хориальной, амниотической полостей и хопчихо-теменным размером (КТР) эмбриона (г1=0,94; г2=0,87). В свою очередь, КТР прямо пропорционально коррелировал со сроком гестации (гЗ=0,99).

Желточный мешок. В норме при ТВУЗИ желточный мешок визуализировался во всех наблюдениях с диаметром плодного яйца более 10мм. в виде округлой формы образования с гиперэхогенным контуром и гипоэхогенным центром диаметром от 2 мм до 7 мм. При динамическом наблюдении установлен двухфазный рост желточного мешка, заключающийся в быстром (0,7мм/нед) увеличении диаметра с 5 по 9 нед гестации, с последующим к 10 нед замедлением (0,2 мм/нед) и дальнейшим умешьшением размера данной структуры. В 12-13,5 нед во всех наблюдениях отмечена физиологическая редукция желточного мешка.

Наряду с этим, нами впервые с помощью допплерографии изучена гемодинамика в сосудах желточного мешка и его протока у 17 беременных в I-триместре гестации. Как видно из таблицы 2, в норме первые цветовые сигналы в стенке ЖМ зарегистрированы в 6 нед беременности (47,1%). К 7 нед. установлена максимальная частота визуализации кровотока, равная 88,2%. В дальнейшем, с

увеличением срока беременности, снижение функциональной активности ЖМ сопровождается уменьшением васкуляризации, а после 10 нед полным отсутствием кровотока в исследуемых сосудах.

Частота выявления кровотока в сосудах желточного мешка.

Таблица 2.

Срок беременности Частота выявления артериального кровотока Частота выявления венозного кровотока

п % п %

6 недель 8(17) 47,1 13(17) 76,4

7 недель 15 (17) 88,2 17(17) 100

8 недель 14(17) 82,4 16(17) 94,1

9 недель 13(17) 76,4 15(17) 88,2

10 недель 7(11) 63,6 9(11) 81,8

В свою очередь, использование импульсной допплерографии позволило получить артериальный и венозный тип кривых в сосудах желточного мешка. При этом артериальный спектр характеризовался постоянной низкой максимальной систолической (1,7±0,4см/с) и средней (0,9+0,1см/с) скоростями кровотока. Величины пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР), равные соответственно 0,80±0,4, 0,41±0,2, за период наблюдения также достоверно не изменялись. Подобная динамика установлена для максимальной скорости венозного кровотока, средние значения которой составили 1,0±0,1см/с.

Сравнительный анализ данных допплерометрического исследования выявил отсутствие достоверных отличий качественных и количественных показателей кровотока в стенке желточного мешка от таковых в сосудах его протока.

Таким образом, в норме кровоток в желточном мешке регистрируется при сроке 6-10 нед в виде артериального и венозного типа кривых с неизменными значениями скоростных и уголнезависимых показателей.

Сопоставление результатов допплерометрического исследования установило зависимость степени васкуляризации ЖМ от интенсивности плодово-плацентарного кровотока. Как видно из рис. 2, до 10 нед, на фоне высокой сосудистой резистентности прехориального и пуповинного кровотока наблюдается наибольшая частота визуализации сосудов ЖМ.

Затем, с увеличением кровотока в межворсинчатом пространстве и артерии пуповины происходит уменьшение и полное исчезновение васкуляризации желточного мешка.

80 -60 40 -20 -0 -

[Тм

0,7 100 0,68 -- 0,66 80

^ —<>—

0,64

60

- - 0,62 0,6 40 0,58

0,56 200,54 0,52 0

бнед 7 нед8 нед9 нед 10 11 12 _____нед нед нед

5 - 4 3 2 1 О

бнед 7 нед 8 нед 9 нед 10 11 _нед нед

12

нед

]желт.меш

•ПИ Меж

Лжелт.меш

- -А - Пи АП

Рис. 2. Зависисимость васкуляризации желточного мешка от интенсивности кровотока в артерии пуповины (ПИал) и межворсинчатом пространстве (ПИМСЖ).

Таким образом, васкуляризация ЖМ непосредственно зависит от интенсивности плодово-плацентарного кровотока в 1-триместре беременности.

Хорион при ТВУЗИ в 1-триместре физиологической беременности отличался мелкозернистой гомогенной структурой средней эхогенности, толщина которой увеличивалась в среднем на 1,0+0,3 мм/нед.

II. Эхографические особенности развития эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с СПП.

Сопоставление результатов ультразвукового обследования пациенток основной группы с данными, полученными при физиологическом течении беременности, установило эхографические отклонения в развитии эмбриона, представленные на рис. 3 и в таблице 3.

Ианэмбрион Окорма ОВЗРЭдо18мм ОВЗРЭ боле 18мм

Рис. 3. Соответствие КТР эмбриона сроку гестации у беременных с СПП.

Эхографические особенности эмбриона при осложненном течении беременности у пациенток с СПП.

Таблица 3.

Эхограф, признак Частота Течение беременности Исход беременности

Отсутствие эмбриона в п/я>14мм 2,8% - анэмбриония

Отсутствие с/б при КТР>8 мм 4,2% - Неразвивающаяся беременность

Отставание КТР от срока >7дней 16,6% Угроза прерывания (75%), КТР>18мм Самопроизв. прерывание бер. (25%), КТР<18мм

Брадикардия 4,3% Угроза прерывания Самопроизвольное прерывание бер.

Тахикардия 17,1% Субхориальная гематома У>20ш1 (41,7%) Угроза выкидыша (58,3%) Самопроизвольный выкидыш (1,4%)

Следует отметить, что прогностически неблагоприяным эхографическим критерием является прогрессирующее отставание КТР эмбриона от срока гестации в сочетании с уменьшением объема плодного яйца (специфичность 98,4%, чувствительность 66,7%). Также самопроизвольный выкидыш зарегистрирован у 3 эмбрионов с КТР< 18мм и отставанием от средневозрастных значений более 2 нед. Вместе с тем, в 7 (10%) наблюдениях с КТР >18мм подобное несоответствие сопровождалось симптомами угрозы прерывания и дальнейшем пролонгированием беременности. При этом отчетливо прослеживалась тенденция к росту фетометрических показателей после купирования симптомов угрозы выкидыша. Полученные данные согласуются с сообщениями И.О. ВЬаэ е1 а1 (1998) и I. \Visser (1994) о выраженных индивидуальных колебаниях КТР с увеличением срока гестации.

Таким образом, значения КТР эмбриона и их соответствие сроку гестации высоко информативны при прогнозировании течения и исхода 1-триместра у беременных с СПП.

При анализе сердечной деятельности у каждой пятой пациентки выявлено несоответствие ЧСС эмбриона установленным нормативам. Тахикардия явилась наиболее частым отклонением (17,1%) зарегистрированным у беременных с СПП. Причем данный признак отмечался преимущественно у беременных с ретрохориальной гематомой (5 (6,9%)) и угрозой выкидыша (7 (9,7%)).

Значительно реже в 4,3% (3) отмечено урежение ЧСС, которое впоследствии у 2 пациенток привело к самопроизвольному прерыванию беременности. Вместе с тем, при тахикардии в 1-триместре неблагоприятный исход беременности установлен лишь в 1,4% наблюдений.

Таким образом, брадикардию следует считать прогностическим признаком неблагоприятного исхода беременности с диагностической точностью 60% и специфичностью 98,4%.

Полости плодного яйца при СПП. Объем плодного яйца соответствовал нормативным значениям у 31,9% (23) беременных с СПП (рис.4). Маловодие зарегистрировано в 47,2% (34), многоводие - в 18,1% (13) наблюдений.

Объем плодного яйца 18,1%

Рис. 4. Объем плодного яйца у беременных с СПП.

Следует отметить, что все беременности с ранним маловодием сопровождались угрозой прерывания (рис. 5). При этом, изолированное уменьшение объема амниона, выявленное у 52,9% (18) пациенток, указывало на незначительную степень угрозы прерывания, легко купируемую проведением традиционной спазмолитической терапии.

52,9% 47.1% 10,7% 5,7%

ЕЯ

Вслабо выраженная угроза выкидыша □ клинически выраженная угроза выкидыша Ррегрохориальная гематома РВЗРЭ

Рис 5. Осложнения 1-триместра у беременных с СПП на фоне раннего маловодия.

Вместе с тем, клинически значимым и более неблагоприятным у 47,1% (16) пациенток, явился вариант сочетанного уменьшения объемов амниотической и хориальной полостей. Так как он наблюдался при выраженной клинике угрозы выкидыша, признаках отслойки хориона и/или отставании КТР эмбриона от срока гестации. На фоне лечения, в случае благоприятного исхода беременности, отмечался адекватный прирост плодного яйца. Однако у 13 (44,8%) пациенток с последующим развитием угрозы прерывания во II-III триместрах, объем хориальной полости продолжал оставаться сниженным. При наличии раннего маловодия достаточно часто течение беременности осложнялось преждевременным созреванием плаценты (37,9%) и гестозом (17,2%).

Следует отметить, что у 5 (14,7%) пациенток с неблагоприятным исходом беременности при динамическом ультразвуковом исследовании установлено прогрессирующее уменьшение объемов полостей плодного яйца.

Таким образом, сочетанное уменьшение объемов амниотической и хориальной полостей, а так же прогрессирующее снижение их прироста следует считать эхографическими маркерами неблагоприятного исхода беременности при СПП. Вместе с тем, сохраняющееся умеренное маловодие плодного яйца указывает на высокий риск развития угрозы выкидыша и преждевременных родов (чувствительность 57,6%, специфичность 68,1%).

61,5%

23,5%

[

69,2 1 <v

¥ Vxn

30,s\ ^

□ урогенитальмая инфекция

□ ретрохориальная гематома

Пугроэа выкидыша

Vxn + Уам

Рис. 6. Особенности течения 1-триместра у беременных с СПП при наличии раннего многоводия.

Раннее многоводие, в отличие от маловодия, у беременных с СПП диагностировано в 2 раза реже. При этом в 69% наблюдений зарегистрировано изолированное увеличение объема хориальной полости (рис. 6). Среди осложнений угроза выкидыша составила лишь 15%. Напротив, у 85% пациенток выявлено сочетание данного эхографического отклонения с урогенитальной инфекцией

(61,5%) и ретрохориалыюй гематомой (23,5%). Дальнейшее прогрессирование беременности в 53,8% наблюдений осложнилось угрозой прерывания, 46,1%-преждевременным созреванием плаценты и повторным развитием многоводия в 83,3% на фоне урогенитальной инфекции. В то же время, Е.Ю. Бугерснко (2001) отмечает высокую частоту угрозы выкидыша при раннем многоводии. При этом автор отрицает связь урогенитальной инфекции с увеличением объема плодного яйца.

Анализ исходов гестационного процесса установил в 92% успешное пролонгирование беременности до доношенного срока. Таким образом, многоводие плодного яйца является более благоприятным эхографическим признаком наиболее часто сочетающимся с урогенитальной инфекцией и осложненным течением второй половины беременности, преимущественно за счет развития угрозы преждевременных родов (в 2 раза чаще).

Учитывая отсутствие до настоящего времени единого мнения в отношении прогностической значимости желточного мешка нами изучены его эхоструктура и кровоток у беременных с СПП.

Так, при ультразвуковом исследовании в 34,7% наблюдений установлены следующие особенности ЖМ: увеличение (13,9%), уменьшение (2,8%) диаметра, утолщение стенки при сроке 6-8 нед (11,1%), преждевременная редукция (10%) и неправильная форма (6,9%) данного образования (рис. 7).

Следует отметить, что в 93% наблюдений прогностически значимые изменения желточного мешка сочетались с эхографическими отклонениями других структур плодного яйца: изменением толщины и эхогенности хориона, объемов амниотической и хориальной полостей, задержкой роста эмбриона. Напротив, изолированное несоответствие параметров ЖМ норме не влияло на частоту осложнений беременности и неблагоприятных исходов при СПП. Полученные данные согласуются с сообщениями А. ВаЫпБгИ, Т. Куап (2001) о существовании

большой индивидуальной вариабельности эхографического изображения желточного мешка.

Таким образом, нарушение морфологии ЖМ при СПП явлтется вторичным по отношению к эхографически регистрируемым отклонениям других экстраэмбриональных структур, определяющих дальнейшее течение и исход беременности. Следовательно, при изменении ультразвуковой картины желточного мешка для составления прогноза необходима тщательная оценка развития всех структур плодного яйца.

В свою очередь, изучение кровотока в желточном мешке при невынашивании позволило установить аномальный тип гемодинамики в 3 (9,4%) наблюдениях с неразвивающейся беременностью. Так, у 2 плодов при сроке 7-8 недель на фоне отсутствия артериального регистрировался только венозный спектр кровотока. У другого плода при сроке 8-9 недель гемодинамика в сосудах желточного мешка не определялась. В остальных 90,6% наблюдений независимо от исходов показатели кровотока соответствовали полученным ранее нормативам.

Таким образом, аномальная васкуляризация желточного мешка, проявляющаяся наличием только венозного спектра или полным отсутствием кровотока, является ультразвуковым маркером неразвивающейся беременности.

Учитывая наличие у каждой четвертой пациентки с СПП эхо-признаков ретрохориальной гематомы, проанализирована структура данного осложнения и его влияние на течение беременности. Оценка клинических данных установила у 41% беременных жалобы на тянущие боли внизу живота, в 35% наблюдений беспокоили кровянистые выделения из половых путей, у остальных 26% пациенток отмечалось сочетание вышеуказанной симптоматики.

В свою очередь, ультразвуковое исследование выявило в 64,7% корпоральное расположение гематомы, проявляющееся клинически сильным болевым синдромом. В 35,3% диагностирована супрацервикальная отслойка хориона, характеризующаяся незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При этом у 70,6% пациенток объем гематомы не превышал 20 мл.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

10*1 —

Локализация

Объем

ш □

□

супрацервикальная корпоральная

V более 20 мл.

V менее 20 мл.

Рис. 8. Эхографическая характеристика субхориальных гематом при СПП.

Анализ исходов в 1-триместре беременности установил неблагоприятное прогностическое значение прикорневого расположения гематомы и отслойки хориона объемом более 20 мл. При прогрессировании беременности не обнаружено достоверного увеличения частоты возникновения основных осложнений во И-Ш триместрах гестации.

Таким образом, при прогнозировании течения беременности у пациенток с отслойкой хориона необходимо с помощью УЗИ оценить месторасположение и объем гематомы.

III. Допплерометрическая характеристика становления маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с СПП в I- триместре.

Следующим этапом исследования явилось выявление особенностей становления фето-плацентарного кровотока при СПП.

Маточно-плацентарный кровоток. Сопоставление результатов допплерометрического исследования пациенток с СПП с данными, полученными при физиологическом течении беременности, установило в 30% наблюдений изменения гемодинамики в интервиллезном пространстве и спиральных артериях, представленные в таб. 4.

Варианты изменений кровотока в межворсинчатом простанстве и спиральных артериях у беременных с СПП.

Таблица 4.

Осложнение Характеристика межворсинчатого кровотока Изменения кровотока в спиральных артериях

Неразвивающаяся беременность • Регистрация венозного спектра кровотока (2) • Отсутствие кровотока (1) Нормальные показатели (3)

Анэмбриония Снижение ПИ и ИР (2) " Снижение ПИ и ИР (2)

Самопроизвольный выкидыш Норма Повышение ПИ и ИР (2)

Субхориальная гематома

До 20 мл Снижение ПИ и ИР (9) • Повышение ПИ и ИР (7) • Отсутствие диастолического кровотока в СпА в области проекции гематомы (2)

Более 20 мл Повышение ПИ и ИР (4)

Таким образом, характер межворсинчатого кровотока может служить дополнительным критерием в диагностике неразвивающейся беременности и анэмбрионии. Равным образом, состояние гемодинамики в интервиллезном

пространстве и спиральных артериях при субхориальных гематомах позволяет выделить группу высокого риска по развитию самопроизвольного прерывания беременности.

При исследовании маточного кровотока обращает внимание наличие в I-триместре у 7 (11%) пациенток основной группы с отягощенным соматическим анамнезом нарушений гемодинамики в данных артериях. Однако, несомненный интерес представляет факт самопроизвольной нормализации выявленных изменений у 43% (3) женщин на сроке 26-32 нед. гестации. Данные, полученные в ходе исследования, согласуются с сообщениями S. Campbell et al. (2000), С. Justin и J. Konje (2001) об увеличении до 38 нед. физиологической беременности объема кровотока и диаметра маточной артерии.

Дальнейшее наблюдение за течением беременности установило положительное прогностическое значение спонтанной нормализации кровотока в связи с уменьшением частоты развития гестоза и ВЗРП. Тогда как, сохраняющиеся изменения маточной гемодинамики явились достоверным фактором риска развития данных осложнений.

Таким образом, для более точного прогноза течения и исхода беременности при СПП необходим динамический допплерометрический контроль кровотока в маточных артериях, включая конец II- начало III триместров гестации.

Плодовый кровоток. При исследовании гемодинамики в артериях плода во всех наблюдениях на сроке до 10 нед установлен только систолический кровоток. В последующем на фоне снижения сосудистой резистентности, у 100% пациенток во внутренней сонной артерии к 11 нед., а в артерии пуповины и аорте к 14 нед., отмечено появление постоянного диастолического компонента. Сравнительный анализ показал отсутствие достоверных отличий в сроках становления и показателях артериального кровотока при СПП, что указывает на высокие компенсаторные возможности плодовой гемодинамики в 1-триместре беременности.

Учитывая появившиеся в последние годы сообщения о высоком прогностическом значении показателей венозной циркуляции для оценки состояния плода, нами изучено становление данной системы в 1-триместре физиологической и осложненной СПП беременности.

По результатам исследования у всех плодов кровоток в вене пуповины при СПП не отличался от нормы и был представлен непрерывным ортоградным спектром с достоверным возрастанием скоростных показателей к 14 нед. гестации.

В венозном протоке плода у 50,8% (33) пациенток с СПП в 1-триместре обнаружено соответствие гемодинамических показателей физиологической

беременности (рис. 9). Сравнительный анализ выявил повышение всех скоростных величин в I-триместре гестации, наряду с неизменными значениями уголнезависимых индексов (ПИВ 1,0+0,12; ИВП 0,72+0,06). Динамическое наблюдение во второй половине беременности установило дальнейшее увеличение скоростей кровотока на фоне снижения показателей индексов сосудистого сопротивления. Наибольший темп изменений ПИВ, ИВП, S/A установлен на сроке 14-20 нед., в период максимального увеличения интенсивности межворсинчатого кровотока. При этом наименьшие значения зарегистрированы в 33-34 нед беременности.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

50,8%

SU 42,8%

tp

щ

Щ fi,3%

_J _>1 . /V-ÊIP У'*'

SНорма

□ Изолированные нарушения кровотока

□ Сочетанные нарушения кровотока

Рис. 9. Кровоток в ВПр у беременных с СПП в I-триместре гестации.

У 32 (49,2%) пациенток основной группы с симптомами угрозы выкидыша отмечены ранние нарушения кровотока в ВПр. Анализ допплерограмм показал снижение по сравнению с нормой на 15-51% скоростных значений всех трех компонентов кровотока. Наряду с этим обнаружено увеличение показателей S/A в среднем на 32%, ПИВ- 20-37%; ИВП- 12-15% (рис. 10). Динамическое наблюдение установило к 20-24 нед. на фоне эффективного лечения угрозы выкидыша нормализацию у 29 (93,5%) плодов всех параметров венозного кровотока. В двух наблюдениях, завершившихся преждевременными родами, ранние нарушения гемодинамики сохранялись на протяжении всей беременности.

И

□

10 11 12 13 14- 16- 20- 26- 29- 32- 37-нед нед нед нед 15 19 25 28 31 36 41 нед нед нед нед нед нед нед

S/A

ПИВ

Увеличение значений

S/А на 30-35%; ПИВ на 20-37 %;

Рис. 10. Динамика показателей сосудистого сопротивления в ВПр при СПП.

Следует отметить, что у 42,9% пациенток изменения кровотока в ВПр носили изолированный характер и в 87% наблюдений указывали на развитие длительной угрозы прерывания во второй половине беременности. Вместе с тем в 6,3% зарегистрированы сочетанные нарушения гемодинамики в маточной артерии и венозном протоке плода, свидетельствующие о высоком риске развития ВЗРП, гестоза и угрозы преждевременных родов (98%).

Таким образом, изолированное повышение сосудистой резистентности в ВПр плода в 1-триместре является прогностическим критерием развития длительной угрозы прерывания (чувствительность 90%; специфичность 85,7%). Следовательно, при выявлении данного отклонения необходимо тщательное дообследование пациентки и при необходимости проведение комплексной патогенетической терапии, направленной на пролонгирование беременности. В свою очередь, сочетанные ранние нарушения маточной и плодовой гемодинамики являются показаниями для выделения среди пациенток группы высокого риска осложненного течения беременности.

Равным образом, у 12 (19%) плодов в I триместре обнаружен патологический кровоток в нижней полой вене, характеризующийся достоверным увеличением процента реверсного потока и индекса преднагрузки, а также снижением значений ПИВ. Выявленные изменения наблюдались у пациенток с длительной угрозой прерывания, при этом отсутствовала связь с частотой развития ВЗРП и нефропатии беременных. Однако по результатам исследования, кровоток в НПВ обладает меньшей прогностической значимостью по сравнению с гемодинамикой в венозном протоке плода.

Следовательно, в ходе комплексного ультразвукового обследования в I-триместре гестации нами установлены основные прогностические критерии неблагоприятного течения и исхода беременности, которые в сочетании с клинико-анамнестическими и лабораторными данными позволили выработать дифференцированный подход к ведению пациенток с СПП. Основные эхографические параметры, определяющие дальнейшую тактику ведения беременных с СПП, представлены в таблице 5.

Основные эхографнческие параметры и тактика ведения берем, с СПП.

Таблица 5.

Эхографический Дополнительные Терапия

признак показатели

Уменьшение Van +Vxn Низкие значения • Гестагены до 12 нед

базальной температуры • ХГЧ

Изменение Vxn + Повышение • Антиагреганты (курантил,

увеличение d желт. агрегационной аспирин)

мешка. активности тромбоцитов • Антиагреганты + гестагены

Изолированное Повышение • Антиагреганты (курантил,

нарушение кровотока в агрегационной аспирин)

ВПр с 10 нед. активности тромбоцитов • Антиагреганты + гестагены

Изолированное Традиционная спазмолитическая и

уменьшение Уам седативная терапия

Увеличение Vxn/ Наличие урогенитальной Адекватная специфическая терапия

повышение эхогенности инфекции

хориона

Ретрохориальная - «Актовегин» в начале курса в/м 5 мл

гематома У> 20 мл. через день N5, затем перорально по 0,2 г - 3 р/сутки, в течение 21 дня.

Эффективность предложенного подхода оценена при сравнительном анализе течения и исходов беременности пациенток основной группы с данными архивного катамнестического материала 108 женщин с привычным невынашиванием, при ведении которых данные ультразвукового исследования не учитывались. В результате, применение предложенного алгоритма позволило в 2,3 раза снизить частоту развития угрозы прерывания и гестоза, в 2,6 раза -ВЗРП. Анализ исходов беременности установил уменьшение в 2,6 раза частоты самопроизвольных выкидышей, в 2,4 - преждевременных родов. Равным образом, отмечалось снижение доли неблагоприятных перинатальных исходов (рис. 11).

ЗД%

' 12.3%

-» 4,6%

——»6,2% _

» 7,7%.....

5% 10% 15% 20% 25% I □ Проспективное исследование □ Ретроспективное исследование |

Рис. 11. Частота неблагоприятных перинатальных исходов при СПП.

Перевод в ДБК

Гипокс-ишем. пор. ЦНС Реанимац. мероприятия Аспирационный с-м Апгар менее 8 баллов

0%

Таким образом, прогнозирование течения беременности при СПП на основании эхографической оценки развития плодного яйца и фето-плацентарной гемодинамики в I-тримесгре позволяет достоверно снизить количество осложнений и патологических исходов в 73,8% наблюдений, в связи с ранней диагностикой и своевременной патогенетической терапией выявленных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Метод трансвагинальной эхографии в I-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие внезародышевых структур плодного яйца, детализировать анатомическое строение эмбриона, что помогает прогнозировать дальнейшее течение беременности и перинатальные исходы у женщин с СПП.

2. Для физиологической беременности установлен адекватный рост эмбриона на фоне увеличения до 10 нед диаметра желточного мешка (draax=7MM.), объема плодного яйца с 5,32 мл. (6,5 нед.) до 91,4 мл. (12 нед.), амниотической полости с 0,61 мл. (6,5 нед.) до 84,8 мл. (12 нед.) иэкзоцелома с 4,71 мл (6,5 нед.) до 23,93 мл. (10 нед.) с последующей облитерацией, вследствие слияния амниотической и хориальной полостей к 12-13 нед .

3. Прогностическими ультразвуковыми критериями неблагоприятного исхода беременности при СПП в I-гриместре являются: отсутствие желточного мешка при СВДш>10мм, отсутствие визуализации эмбриона при СВДПЯ>14 мм., отсутствие сердечной деятельности при КТР>8мм, отставание роста более 2 недель у эмбриона с КТР<18 мм., брадикардия (ЧСС<90 уд/мин), прогрессирующее уменьшение объемов амниотической и хориальной полостей, ретрохориальная гематома в области проекции корня пуповины.

4. Эхографическими критериями осложненного течения 1-триместра беременности при СПП следует считать: позднюю визуализацию эмбриона (после 6 нед. 3 дн.), несоответствие КТР сроку гестации (более 7 дн.), уменьшение (с!<2мм) и увеличение (<1>7мм) диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель, брадикардию, раннее маловодие плодного яйца, наличие большого объема (У>20мл) корпорально расположенной ретрохориальной гематомы. Сочетание двух вышеперечисленных признаков увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в 2,3 раза, трех и более факторов - в 5,1 раза.

5. Ранними прогностическими критериями развития угрозы прерывания во II-III триместрах беременности являются: до 10 нед,- уменьшение объема хориальной полости; в 10-13 нед.- изолированное нарушение кровотока в венозном протоке плода ПИВ>1,12; ИПВ>0,79. Сочетанные нарушения артериальной и венозной

гемодинамики в 1-гриместре в 2,3 раза увеличивают риск развития ФПН и в 1,7 раза - ВЗРП.

6. Отсутствие нормализации кровотока в венозном протоке плода (ПИВ>0,79; ИПВ>0,61) в 20-24 нед. является фактором риска преждевременных родов в 66,7% наблюдений.

7. Для неразвивающейся беременности характерна аномальная васкуляризация желточного мешка, заключающаяся в регистрации только венозной типа кровотока или полного отсутствия гемодинамики в сосудах желточного мешка.

8. Прогнозирование осложнений у пациенток с синдромом потери плода на основании данных эхографического и допплерометрического исследования в I-триместре беременности позволило снизить частоту развития угрозы прерывания и ФПН в 2,3 раза; ВЗРП- 2,6; преждевременных родов- 2,4 раза, что повысило эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Практические рекомендации:

1. В качестве дополнительного метода в 1-триместре всем пациенткам с СПП, начиная с 5-6 нед. гестации, рекомендуется проводить ТВУЗИ с обязательной оценкой роста эмбриона и развития структур плодного яйца.

2. Кровоток в желточном мешке следует считать нормальным при наличии артериального (МСС=1,7±0,4 см/с; ПИ=0,80±0,4; ИР=0,41±0,2) и венозного (МС=1,0±0,1 см/с) спектра с неизменными значениями гемодинамических показателей на сроке 6-10 недель беременности.

3. При ультразвуковой диагностике субхориальной гематомы в 1-триместре гестации для прогнозирования дальнейшего течения беременности необходимо учитывать локализацию, объем (более 20 мл) гематомы, а также состояние кровотока в межворсинчатом пространстве и венозном протоке плода.

4. При визуализации- раннего многоводия и/или крупнодисперсной эхопозитивной взвеси в амниотической и хориальной полостях рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции.

5. У пациенток с ранними гемодинамическими нарушениями в маточных артериях рекомендуется проведение динамического допплерометрического исследования в 20-24 нед., 28-32 нед. гестации в связи с возможной в трети наблюдений самопроизвольной нормализацией кровотока.

6. Для лечения угрозы выкидыша, сопровождающейся эхографическими нарушениями экстраэмбриональных структур и низкими значениями базальной температуры, рекомендуется использовать гестагенные препараты до 12 недель беременности. В наблюдениях с повышенной агрегационной активностью

тромбоцитов к лечению добавляют антиагреганты: курантил 0,075-0,225 мг/сут., аспирин 80-100 мг/сут.

7. При ультразвуковой диагностике ретрохориальной гематомы объемом более 20 мл рекомендуется, наряду с традиционной терапией, применение препарата «Актовегин», в начале курса в/м 5 мл через день N5, затем перорально по 0,2 г - 3 раза в сутки, в течение 21 дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Львова А.Г. Прогностические возможности и перспективы использования эхографии в ранние сроки при невынашивании беременности // Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, - Москва-Сургут, 2002 г., с. 135-140

2. Игнатко И. В., Тимохина Т.Ф., Львова А.Г. Ультразвуковые особенности фетоплацентарной системы на ранних сроках беременности при привычном невынашивании // Материалы IV Российского форума "Мать и дитя", - Москва, 2002, с. 298-299

3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Т.Ф. Львова А.Г. Клиническое значение ультразвукового исследования эмбриона и экстраэмбриональных структур в прогнозировании исходов беременности у женщин с невынашиванием // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, - 2003, том 2, № 2 с.5-12

4. Игнатко И.В., Львова А.Г. Прогностическое значение выявления ретрохориальной гематомы при ведении беременных с невынашиванием // Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии, - Москва-Сургут, 2003 г. с. 90-94

5. Стрижаков А.Н., Игнатко И. В., Тимохина Т.Ф., Львова А.Г. Опыт применения актовегина у беременных с ретрохориальной гематомой при невынашивании // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", - Москва, 2003, с. 363

6. Львова А.Г., Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Тимохина Т.Ф. Влияние утрожестана на маточно-плацентарную гемодинамику при невынашивании беременности // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", - Москва, 2003, с. 252-253.

7. Игнатко И.В., Львова А.Г. Применение актовегина у беременных с ретрохориальной гематомой при невынашивании // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, - 2003, том 2, №4, с.28-32

Список сокращений, используемых в тексте автореферата:

ВЗРП - внутриутробная задержка роста плода

ВПр - венозный проток

ЖМ - желточный мешок

ИБП - индекс венозного протока

КТР - копчико-теменной размер

МС - максимальная скорость

МСС - максимальная систолическая скорость

НПВ - нижняя полая вена

ПИВ - пульсационный индекс вены

СВДпн - средне-вну-фенний диаметр плодного яйца

СнА - спиральные артерии

СПП - синдром потери плода

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое

исследование УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений Б/А - систоло-диастолическое отношение

Актуальность темы.

Синдром потери плода (СПИ) по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой, составляя в I-триместре от 20% до 55%, (Савельева Г.М., 1997; Сидельникова В.М., 2001). Равным образом, достоверно выше перинатальная заболеваемость и смертность у беременных с С1111 (Стрижаков А.Н., 1986; Демидова Е.М., 1996; Сичинава Л.Г., 1997; Simpson J.L, 1995).

Отсутствие снижения частоты данных показателей указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с СПП (Макацария А.Д., 2001; Кира Е.Ф., 1999; Diedrich К., 2000). С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания (Тетруашвили Н.К., 2000), с другой, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности (Кулаков В.И., 1996; Кирющенков П.А.; 2001; Makino Т., 1991).

Так, по сообщению J. L. Simpson (1997), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. Равным образом, у большинства пациенток обследование и лечение приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность предгравидарной терапии (Сидельникова В.М., 1998; Серова О.Ф., 2000).

В связи с этим, возникла необходимость в поиске наибол™* информативных маркеров патологического течения беременности у пациенток с СПИ (Клименко П.А., 1990; Стрижаков А.Н., 1998; Кирющенков П.А., 2001). Учитывая данные клинических и экспериментальных исследований о низкой эффективности терапевтических мероприятий, проводимых на поздних сроках гестации, ведущее место заняла ранняя диагностика возможных осложнений, начиная с I-триместра гестации (Савельева Г.М., 1997; Серова О.Ф., 2000; H.-G. Blaas, 1999), поскольку именно в данный период происходит формирование плодного яйца, закладка органов и тканей эмбриона, становление фето-плацентарной системы, определяющих дальнейшее течение и исход беременности (Сичннава Л.Г., 1997; Медведев М.В., 2000; Панина О.Б., 2000; Kuijak А., 1999).

В последние годы решение данной задачи стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии. Данный метод позволяет прицельно исследовать не только анатомию эмбриона, но и структуру самого плодного яйца: амниотической полости, экзоцелома, желточного мешка и хориона [Медведев М.В., 2000].

К сожалению, до настоящего времени эхографические особенности экстраэмбриональных образований изучены недостаточно. Их дальнейшее исследование представляется весьма актуальным, так как полученные данные могут представлять научно-практический интерес для прогнозирования течения и определения тактики дальнейшего ведения беременности у пациенток с СПП.

Таким образом, детальное изучение эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, претерпевающих значительные изменения в I-триместре, может определить дальнейшее течение и исход беременности при СПП. В связи с этим представляется особенно актуальным изучение этих параметров для разработки алгоритма ведения беременных с СПП.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящей работы - разработать дифференцированный подход к ведению беременных с синдромом потери плода на основании эхографической оценки развития плодного яйца и особенностей становления фето-плацентарной гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Определить эхографические параметры развития экстраэмбриональных структур в I-триместре физиологической беременности и осложненной синдромом потери плода.

2. Изучить особенности кровотока в желточном мешке и межворсинчатом пространстве, а также в артериях и венах эмбриона в 1-триместре нормальной беременности и осложненной СГТП.

3. Оценить состояние артериальной и венозной гемодинамики плода во И-Ш триместрах гестации у женщин с синдромом потери плода.

4. Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрического исследований в I-триместре с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у пациенток с СИП.

5. Выделить прогностические ультразвуковые критерии неблагоприятного течения и исхода беременности при СГТП.

6. Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с синдромом потери плода, основанного на эхографических особенностях плодного яйца и фето-плацентарного кровотока в I-триместре гестации.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике проведена комплексная эхографическая оценка развития внезародышевых структур и становления фетоплацентарной гемодинамики в 1ом триместре у беременных с синдромом потери плода.

Установлена взаимосвязь эхографических параметров плодного яйца с течением и исходом беременности при СИП. Доказано, что наиболее информативными ультразвуковыми критериями являются: срок первичной визуализации эмбриона, соответствие сроку гестации значений КТР, объемов амниотической и хориальной полостей.

Впервые проведено исследование кровотока в сосудах желточного мешка и его протока при физиологической беременности и осложненной СПП. На основании полученных результатов определено прогностическое значение вариантов эхографического изображения желточного мешка и состояния его гемодинамики.

Впервые изучено влияние объема и месторасположения субхориальной гематомы на течение и исход беременности у пациенток с СПП. Оценена эффективность дифференцированного подхода при лечении данных женщин.

Впервые исследовано становление венозного кровотока у плода в 10-14 недель физиологической беременности и осложненной СПП. Проанализированы сроки становления и показатели гемодинамики в артериях маточно - и гоюдово-плацентарного русла. Определено прогностическое значение ранних нарушений артериальной и венозной гемодинамики в развитии ВЗРП, гестоза и преждевременных родов.

Впервые оценена эффективность дифференцированного подхода к ведению беременных с СПП на основании эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фетоплацентарной гемодинамики.

Практическая значимость работы

С помощью трансвагинальной эхографии в 1-триместре физиологической беременности разработаны нормативные параметры для структур плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, включая гемодинамику в желточном мешке. На основании полученных данных определены ультразвуковые признаки неблагоприятного течения и исхода беременности у пациенток с С] 111. С помощью сравнительного анализа оценена прогностическая значимость выделенных критериев как в I-, так и во II-III триместрах беременности.

Установлено, что трансвагинальная эхография в 1-триместре беременности позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также особенности фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с С ПЛ. В свою очередь, полученные данные во многом определяют характер дальнейшего течения и исхода беременности при С ПЛ.

Доказано, что прогностическими ультразвуковыми критериями невынашивания до 10 недель беременности являются: отсутствие желточного мешка в плодном яйце СВД> 10мм., отсутствие визуализации эмбриона при СВД>14мм, отсутствие сердечной деятельности при КТР> 8 мм., отставание роста более 2 нед. у эмбриона с КТР<18мм, брадикардия, прогрессирующее маловодие амниотической и хориальной полостей, реторохориальная гематома в области проекции корня пуповины.

Установлено, что эхографическими критериями неблагоприятного течения беременности следует считать: позднюю визуализацию эмбриона, отставание КТР от срока гестации, раннее маловодие, брадикардию, увеличение диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель гестации, наличие корпорально расположенной ретрохориальной гематомы большого объема.

Впервые предложен дифференцированный подход к ведению беременных с СПП на основании результатов клинико-лабораторного обследования, включая эхографическую оценку развития плодного яйца и показателей фетоплацентарного кровотока в I-триместре гестации. Внедрение результатов исследования в практику, наряду с доступностью и экономичностью, позволило повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Внедрение в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Разработанный дифференцированный подход к ведению беременных с СПП внедрен в практическую деятельность гинекологических отделений и родильного дома Городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации отражены в материалах IV форума «Мать и дитя» (Москва, 2002), совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутсткого государственного университета (Сургут, 2003), X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и врачей ГКБ № 7 г. Москвы (15 октября 2003 г.).

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод трансвагинальной эхографии в I-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также состояние фетоплацентарного кровотока у беременных с СГТП.

2. Эхографические отклонения в развитии эмбриона и внезародышевых структур при СГТП с различной диагностической точностью указывают на осложненное течение и/или неблагоприятный исход беременности.

3. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока и гемодинамики в сосудах желточного мешка в 1ом триместре гестации дает возможность прогнозировать дальнейшее течение беременности у пациенток с СПП.

4. Разработанные эхографические критерии на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при СПП для проведения тщательного обследования, динамического наблюдения и подбора дифференцированной терапии.

выводы

1. Метод трансвагиналъной эхографии в 1-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие внезародышевых структур плодного яйца, детализировать анатомическое строение эмбриона, что помогает прогнозировать дальнейшее течение беременности и перинатальные исходы у женщин с СПП.

2. Для физиологической беременности установлен адекватный рост эмбриона на фоне увеличения до 10 нед диаметра желточного мешка (с!тах=7мм.), объема плодного яйца с 5,32 мл. (6,5 нед.) до 91,4 мл. (12 нед.), амниотической полости с 0,61 мл. (6,5 нед.) до 84,8 мл. (12 нед.) и экзоцелома с 4,71 мл (6,5 нед.) до 23,93 мл, (10 нед.) с последующей облитерацией, вследствие слияния амниотической и хориальной полостей к 12-13 нед .

3. Прогностическими ультразвуковыми критериями неблагоприятного исхода беременности при СПП в 1-триместре являются: отсутствие желточного мешка при СВДпя>10мм, отсутствие визуализации эмбриона при СВДпя>14 мм., отсутствие сердечной деятельности при КТР>8мм, отставание роста более 2 недель у эмбриона с КТР<18 мм., брадикардия (ЧСС<90 уд/мин), прогрессирующее уменьшение объемов амниотической и хориальной полостей, ретрохориальная гематома в области проекции корня пуповины.

4. Эхографическими критериями осложненного течения Т-триместра беременности при СПП следует считать: позднюю визуализацию эмбриона (после 6 нед. 3 да.), несоответствие КТР сроку гестации (более 7 да ), уменьшение (<к2мм) и увеличение (<1>7мм) диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель, брадикардию. раннее маловодие плодного яйца, наличие большого объема (У>20мл) корпорально расположенной ретрохориальной гематомы. Сочетание двух вышеперечисленных признаков увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в 2,3 раза, трех и более факторов - в 5,1 раза.

5. Ранними прогностическими критериями развития угрозы прерывания во П-1П триместрах беременности являются: до 10 нед.-уменьшение объема хориальной полости; в 10-13 нед.- изолированное нарушение кровотока в венозном протоке плода ПИВ>1,12; ИТТВ>0,79. Сочетанные нарушения артериальной и венозной гемодинамики в I-триместре в 2,3 раза увеличивают риск развития ФПН и в 1,7 раза -ВЗРП.

6. Отсутствие нормализации кровотока в венозном протоке плода (ПИВ>0,79; ИЛВ>0,61) в 20-24 нед. является фактором риска преждевременных родов в 66,7% наблюдений.

7. Для неразвивающейся беременности характерна аномальная васкуляризация желточного мешка, заключающаяся в регистрации только венозного типа кровотока или полного отсутствия гемодинамики в сосудах желточного мешка.

8. Прогнозирование осложнений у пациенток с синдромом потери плода на основании данных эхографического и допплерометрического исследования в I-триместре беременности позволило снизить частоту развития угрозы прерывания и ФПН в 2,3 раза; ВЗРП - 2,6; преждевременных родов- 2,4 раза, что повысило эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Практические рекомендации:

1. В качестве дополнительного метода в I-триместре всем пациенткам с СПП, начиная с 5-6 нед. гестации, рекомендуется проводить ТВУЗИ с обязательной оценкой роста эмбриона и развития структур плодного яйца.

2. Кровоток в желточном мешке следует считать нормальным при наличии артериального (МСС=1,7±0,4 см/с; ПИ=0,80±0,4; ИР=0,41±0,2) и венозного (МС=1,0±0,1 см/с) спектра с неизменными значениями гемодинамических показателей на сроке 6-10 недель беременности.

3. При ультразвуковой диагностике субхориальной гематомы в I-триместре гестации для прогнозирования дальнейшего течения беременности необходимо учитывать локализацию, объем (более 20 мл) гематомы, а также состояние кровотока в межворсинчатом пространстве и венозном протоке плода.

4. При визуализации раннего многоводия и/или крупнодисперсной эхопозитивной взвеси в амниотической и хориальной полостях рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции.

5. У пациенток с ранними гемодинамическими нарушениями в маточных артериях рекомендуется проведение динамического допплерометрического исследования в 20-24 нед., 28-32 нед. гестации в связи с возможной в трети наблюдений самопроизвольной нормализацией кровотока.

6. Для лечения угрозы выкидыша, сопровождающейся эхографическими нарушениями экстраэмбриональных структур и низкими значениями базальной температуры, рекомендуется использовать гестагенные препараты до 12 недель беременности. В наблюдениях с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов к лечению добавляют антиагрегашы: курантил 0,075-0,225 мг/сут., аспирин 80-100 мг/сут.

7. При ультразвуковой диагностике ретрохориальной гематомы объемом более 20 мл рекомендуется, наряду с традиционной терапией, применение препарата «Актовегин», в начале курса в/м 5 мл через день N5, затем перорально по 0,2 г - 3 раза в сутки, в течение 21 дня.