Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Гематологические факторы риска потери плода в амбулаторном акушерстве (тактика ведения беременных

НИКОЛАЕВА Алла Ехильевна

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОТЕРИ ПЛОДА В АМБУЛАТОРНОМ АКУШЕРСТВЕ (ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ)

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ИЮН 2013

13.......-j]3

Санкт-Петербург - 2013

9 '1

005061858

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кутушева Галия Феттеховна доктор медицинских наук, профессор Папаян Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

Троик Евгения Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №3 ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Калинина Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «-ЗД» 2013 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России по адресу: 191024, Санкт-Петербург; ул. 2-я Советская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан « _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства остается проблема репродуктивных потерь. Наблюдаемые в различные сроки беременности, их все чаще объединяют в так называемый синдром потери плода (СПП) вне зависимости от особенностей этиопатогенеза (Макацария А.Д., 2008). Связь между СПП и нарушениями в системе гемостаза сегодня привлекает особое внимание акушеров-гинекологов и гематологов. Значимую роль в развитии тромботических осложнений во время беременности и, соответственно, в нарушении фето-плацентарного кровообращения играют врожденные и приобретенные тромбофилии - состояния, предрасполагающие к гиперкоагуляционным изменениям (Макацария А.Д., 2007; МомотА.П., 2012; Сидельникова В.М., 2004). По разным данным на долю последних в структуре причин СПП приходится от 40 до 75% случаев (Мондоева С.С., 2009). Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема тромботических нарушений, особенно на стадии формирования хориона (Радзинский В.Е., 2009; Кирющен-ко П.А., 2010). К настоящему времени накоплено достаточно данных о причинах потери беременности. Однако высокий уровень антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности, диктует необходимость поиска новых предикторов потери плода. Кроме того, остается открытой дискуссия о необходимости назначения низкомолекулярных гепаринов во время беременности.

Степень разработанности темы исследования. Большой интерес представляет диагностика нарушений в системе гемостаза у беременных высокого пренатального риска. Тем не менее, использование рутинных методов при оценке показателей гемостаза не всегда позволяет говорить о нарастающей гиперкоагуляции, что требует апробации новых лабораторных критериев. Несмотря на достигнутое понимание роли тромбофилических состояний как причины СПП, до сих пор отсутствуют четкие протоколы, регламентирующие ведение беременных с гематологическими нарушениями в амбулаторных условиях. Кроме того, отсутствуют четкие критерии, определяющие выбор и продолжительность антикоагулянтной терапии. Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - Установить факторы риска репродуктивных потерь и выработать тактику ведения беременных с учетом гематологической патологии в условиях амбулаторного звена.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска по реализации синдрома потери плода на основании анализа соматического и акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с состоявшимся синдромом потери плода.

2. Установить частоту встречаемости различных комбинаций аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с дефектами в системе гемостаза, у беременных, имеющих факторы риска по реализации репродуктивных потерь.

3. Оценить параметры гемостаза у женщин групп риска по возникновению синдрома потери плода в зависимости от особенностей течения беременности на разных сроках гестации.

4. Выявить факторы риска и особенности течения беременности у пациенток с наличием ретрохориальной гематомы.

5. Оптимизировать тактику ведения беременных с факторами риска по реализации потери плода на основании полученных данных.

Научная новизна. На основании проведенного клинико-анамнести-ческого анализа установлено значение комплекса клинических, генетических и гематологических факторов в реализации риска СПП и возможности его прогнозирования в условиях женской консультации. Впервые установлено клиническое значение ретрохориальной гематомы, как маркера наследственной тромбофилии и предиктора поздних акушерских осложнений. Впервые показано, что интегральный метод оценки генерации тромбина в отличие от общепринятого исследования отдельных параметров гемостаза обеспечивает раннюю и объективную характеристику нарастающей гиперкоагуляции, что может быть использовано для принятия решения о назначении или отмене антикоагу-лянтной терапии.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило определить предикторы СПП и выделить группы риска репродуктивных потерь на основании клинико-анамнестических данных, генетического тестирования, оценки системы гемостаза. Определены показания для терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ), которые включают в себя наличие гиперкоагуляции в совокупности с наследственной тромбофилией и обострением соматической патологии. Совместное наблюдение беременных из группы риска акушерами и гематологами в амбулаторных условиях позволяет значительно снизить количество репродуктивных потерь, что подтверждает необходимость создания гематологических кабинетов в женских консультациях.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный), методы математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существует положительная корреляция между риском потери плода, отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также с неблагоприятной наследственностью по тромботическим заболеваниям.

2. Наличие генетического полиморфизма, ассоциированного с повышенным риском тромбообразования в сочетании с акушерскими и соматическими осложнениями, возникающими во время беременности, увеличивает вероятность реализации синдрома потери плода.

3. Сочетание ретрохориальной гематомы с наследственной тромбофилией повышает риск и частоту перинатальных осложнений.

4. Применение низкомолекулярных гепаринов у беременных с тромбофи-лическим статусом снижает относительный риск возникновения потерь плода.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертации внедрены в практическую работу женской консультации № 22 Санкт-Петербурга и используются в циклах усовершенствования врачей на кафедре «Детской гинекологии и женской репродуктологии» ФП и ДПО в ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность результатов исследования подтверждается объемом фактического материала и использованием современных методик статистической обработки. Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поли-клиническая практика - новые горизонты» (Москва, 29 марта - 2 апреля 2010 г.), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27 - 30 сентября 2011 г.), 5-й Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 3-5 февраля 2011 г.), Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г.Благовещенск, 29-31 мая 2012г.), VI регионарном научном форуме «Мать и дитя» (г. Ростов-на-Дону, 26 - 28 июня 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 24 - 25 октября 2012 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 17 рисунками. Библиографический указатель включает 156 источников, из них 93 отечественных и 63 зарубежных.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлялось диспансерное наблюдение беременных с СПП, анализ клинических и анамнестических данных, обобщение результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование были включены 157 беременных, наблюдавшихся в женской консультации №22 с 20082011 годы. Из них 105 женщин составили 2 основные группы обследования. Основным критерием для формирования групп явилась балльная оценка прена-тальных факторов риска по шкале О.Г. Фроловой, E.H. Николаевой (1979) в модификации В.Е. Радзинского (2010). 1-ю группу составили 70 беременных, у которых в анамнезе было от 1 до 5 эпизодов потери плода, имеющие средний балл - 31,8. 2-я группа (группа сравнения) была представлена 35 беременными со средним баллом - 18,9, которые имели только факторы риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. В процессе исследования из 105 женщин группы риска была выделена 3-я группа, состоящая из 36 беременных (средний балл - 28,9), у которых в I триместре сформировалась ретро-хориальная гематома. В качестве контрольной группы (КГ) были выбраны 52 женщины, беременность и роды у которых протекали без осложнений (9,9 баллов). Для сравнения особенностей аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с повышенным тромбообразованием у обследованных женщин, были использованы результаты обследования 228 жителей Северо-Западного региона России, не имеющих в анамнезе тромботических эпизодов (группа по-пуляционного распределения - ГПР), полученные в лаборатории биохимии «Российского НИИ гематологии и трансфузиологии» (руководитель- д.б.н. С.И. Капустин). Беременные с тяжелой соматической патологией были исключены из исследования. Методы исследования включали: общепринятое обследование по наблюдению беременности, молекулярно-генетаческое тестирование (мутации в гене фактора V (FV Leiden), мутации G20210—>А в гене протромбина, полиморфизм С677—»T в гене MTHFR, полиморфизм PIA1/A2 в гене GpIIIa, полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1, полиморфизм G/A-455 в гене фактора I). Оценка состояния системы гемостаза проводилась в лаборатории свертывания крови (руководитель - д.м.н., профессор Л.П. Папаян) на основании исследования показателей расширенной коагулограммы, оценки числа и функции тромбоцитов, в ряде случаев с помощью теста генерации тромбина (ТГТ).

Обработка результатов исследования осуществлялась сотрудниками консорциума «Институт стратегических разработок» под руководством д-ра техн.

наук проф. T.JI. Качановой с применением программных средств: пакет STATISTICA 8.0, пакет GraphPad Prism 5, технологический кластер физики открытых систем. Для обработки применялись следующие методы статистического анализа: дескриптивная статистика количественных показателей; критерии различия двух групп (критерий Манна-Уитни); методы анализа качественных показателей (сравнение выборочных долей, точный критерий Фишера, коэффициент «отношения шансов»).

Результаты исследования и их обсуждение

Включенные в исследование женщины имели возраст от 20 до 40 лет. В

1-й группе преобладали женщины в возрасте от 30 до 35 лет, что отличало их от

2-й группы и КГ, где доля молодых женщин от 20 - 25 лет была существенно выше (р<0,05).

Анализ экстрагенитальных заболеваний у женщин 1-й и 2-й групп выявил большой процент эндокринных нарушений таких как, аутоиммунный тиреои-дит (АИТ), гестационный сахарный диабет (ГСД), ожирение II и III степени, по сравнению с КГ (табл. 1). Хроническая анемия встречалась в обеих группах, тогда как в КГ данной патологии не было ни у одной из женщин. Общим признаком для беременных обеих групп по сравнению с КГ была достаточно высокая частота оперативных вмешательств на органах малого таза, которая превалировала у женщин 2-й группы. Обращало на себя внимание значимое преобладание у пациенток группы сравнения варикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК), сопровождающегося усилением коагуляционного потенциала крови, которая по частоте практически в 2 раза превышала таковую в 1-й группе и КГ. Одной из гинекологических проблем исключительно среди пациенток с СПП была высокая частота аномалий развития полового аппарата. Различие по этому показателю было статистически значимым как с группой сравнения, так и КГ.

Одним из критериев возможного неблагополучия являются акушерские осложнения, которые имели место в предыдущую беременность. Представленные в табл. 1 данные обнаружили высокий процент потерь, связанных с искусственными абортами, которые отмечались почти у трети женщин двух групп в отличие от КГ. Отягощенный акушерский анамнез [преждевременные роды, синдром задержки развития плода (СЗРП), тяжелый гестоз] чаще выявлялись в 1-й группе по сравнению со 2-й, тогда как в КГ данная патология не встречалась.

Определенные особенности были выявлены при анализе распространенности тромботических заболеваний среди ближайших родственников (табл. 1). У родственников 1-й и 2-й групп практически с одинаковой частотой встречалась гипертоническая болезнь, более чем в 2 раза превышающая таковую для

лиц КГ. Статистически значимо по сравнению с КГ встречалась и ВРВНК. Доля лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт в возрасте до 50 лет, превалировала в 1-й группе. Приведенные данные свидетельствуют о том, что отягощенный семейный тромботический анамнез является характерным признаком для женщин с факторами риска СПП.

Таблица 1 - Особенности клинико-анамнестических данных у обследованных женщин

Характер заболевания Группа 1 (п=70) Группа 2 (п=35) КГ (п=52)

Абс. число М±т,% Абс. число М±т,% Абс. число М±т, %

Эндокринные заболевания (АИТ, ГСД, ожирение) 27 38,6 ±5,8 *** 9 25,7 ± 7,4 * 5 9,6 ±4,1

Хроническая анемия 5 7,1 ±3,1 * 4 11,4 ±5,4 * 0 0,0 ±0,0

Варикозное расширение вен нижних конечностей 17 24,3 ±5,1 14 40,0 ± 8,3 # 11 21,2±4,1

Аномалии развития матки 10 14,3 ± 4,2 *** 0 0,0 ±0,0 • •• 0 0,0±0,0

Операции на органах малого таза 10 14,3 ±4,1 8 22,9 ±7,1 * 3 5,8±3,2

Искусственные аборты в анамнезе 25 35,7 ±5,7 *** 12 34,2 ± 8,0 ** 6 11,5±4,4

ОАА (преждевременные роды, тяжелый гестоз, СЗРП) 33 47,1 ±6,0 *** 6 17,1 ±6,4 ** ... 0 0,0±0,0

Гипертоническая болезнь у родственников 20 28,6 ±5,4 * 10 28,6 ±7,7 7 13,5±4,7

ВРВНК у родственников 19 27,1 ±5,3 ** 15 42,9 ±8,4 *** 5 9,6±4,1

Ранний инфаркт миокарда у родственников 10 14,3 ± 4,2 ** 2 5,7 ±3,9 1 1,9±1,9

Инсульты и тромбозы у родственников 10 14,3 ± 4,2 * 3 8,6 ±4,7 2 3,8 ±2,7

Примечание: * - р < 0,05; ** -р < 0,01; *** - р < 0,001 при сравнении с группой контроля; • - р < 0,05; •• - р < 0,01 р < 0,001 при сравнении групп 1 и 2 между собой.

Отличительной особенностью для 1-й группы был СПП, который развивался на разных сроках гестации (рис. 1). В основном потери беременности, в 38,0 % случаев, встречались до 6 недель гестации. Корреляционный анализ выявил сочетание ранних потерь беременности с потерями плода в более позднем сроке (после 22 нед) (р<0,05 - статистический метод анализа зависимостей). Это демонстрирует необходимость включения в группы риска по репродуктивным потерям женщин даже с одной потерей беременности в анамнезе.

22,5 (7-8 нед)

Рисунок 1 - Частота потерь плода в зависимости от сроков гестации у беременных 1-й группы

Определенное сходство между изученными группами отмечалось и в период текущей беременности (табл. 2).

Таблица 2 -Характер и частота осложнений во время беременности и результаты родоразрешения у обследованных женщин

Характер осложнений Группа 1, п = 70 Группа 2, п= 35 п КГ, = 52

Абс. число М±т,% Абс. число М ± т, % Абс. число М ± т, %

Угрожающий аборт в ранние сроки беременности 48 68,6±5,5 *** 17 48,6±8,4 5 9,6±4,1

Ретрохориальная гематома 20 28,6±5,4 15 42,9±8,4 *** 0 0,0±0,0

Угрожающий аборт в поздние сроки беременности 34 48,6±6,0 *** 11 31,4±7,8 ** 4 7,7±3,7

Преэклампсия лёгкой степени 37 52,9±6,0 *** 18 51,4±8,4 *** 6 11,5±4,4

Преэклампсия тяжёлой степени 5 7,1±3,0 * 0 0,0±0,0 • 0 0,0±0,0

Роды с синдромом задержки развития плода 17 24,3±5,1 *** 3 8,6±4,7 3 5,8±3,2

Анемия беременных 41 58,6±5,9 ** 16 45,7±8,4 15 28,8±6,3

Срочные роды 56 80,0±4,8 * 34 97,1±2,8 49 94,2±3,2

Преждевременные роды 10 14,3±4,2 ** 1 2,9±2,8 0 0,0±0,0

Кесарево сечение 29 41,4±5,9 ** 8 22,9±7,1 9 17,3±5,2

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 при сравнении с группой контроля; • - р < 0,05; •• - р < 0,01 при сравнении групп 1 и 2 между собой.

Прежде всего, обращал на себя внимание высокий процент ранней угрозы выкидыша в обеих группах статистически значимо отличавшийся от КГ. Наиболее тяжелая форма ранней угрозы выкидыша, ретрохориапьная гематома, обнаруживалась у каждой третьей женщины из 1-й группы и почти у половины беременных 2-й группы, тогда как в КГ данная патология отсутствовала. Угрожающий аборт на более поздних сроках беременности несколько чаще встречался в группе с СПП, чем в группе сравнения, значительно отличаясь от КГ. Частота встречаемости гестоза у женщин 2-х групп значительно превышала соответствующий показатель в КГ, но только у женщин с СПП в анамнезе был обнаружен тяжелый гестоз. Роды с СЗРП, как результат проявления плацентарной недостаточности, значимо чаще встречались у беременных 1-й группы по сравнению со 2-й и КГ. У женщин двух групп развитие беременности более часто протекало на фоне анемии. В 1-й группе больше половины беременных (58,6%) имели значения гемоглобина ниже 110 г/л, в группе сравнения доля женщин с анемией составила 45,7%, тогда как в КГ - 28,8% (р<0,01).

Процент родов в доношенном сроке беременности у женщин 1-й группы был несколько ниже, чем в других обследованных группах. Частота преждевременных родов в 1-й группе, напротив, превышала таковую в группе сравнения и КГ. Почти половина всех беременностей в 1-й группе закончилась операцией кесарева сечения, что было значительно чаще, чем в группе сравнения и КГ.

Таким образом, полученные результаты подтверждают существование идентичных клинико-анамнестических данных у женщин двух групп обследования, которые отличали их от КГ и характеризовались большей частотой встречаемости эндокринологических нарушений, хронической анемии, ВРВНК, наличием отягощенного семейного тромботического анамнеза. Одинаково часто в обеих группах наступлению беременности предшествовали оперативные вмешательства, преждевременные роды, тяжелый гестоз. Течение настоящей беременности у этих женщин осложнилось высокой частотой ранней и поздней угрозы прерывания, появлением РГ, развитием токсикоза II половины беременности.

Анализ генетического тестирования показал, что у беременных двух обследованных групп в 100% случаев определялось носительство хотя бы одного аллельного варианта, ассоциированного с повышенным риском тромбообразо-вания (табл. 3). В 83% случаев была выявлена «мультигенная тромбофилия». В общей группе беременных наблюдалось статистически значимое увеличение доли гетерозигот по мутации FV Leiden. Это отличие было характерно не только для женщин 1-й группы, но и для беременных 2-й группы. Особенно высокая частота носительства Лейденской мутации была обнаружена у женщин с ретрохориальной гематомой. У 11 беременных аномалия FV Leiden сочеталась с наличием неблагоприятных аллельных вариантов других генов, чаще всего

гена PAI-1, MTHFR или фактора I. В обеих группах наблюдалось 5-кратное увеличение доли лиц с гомозиготным генотипом 1565 СС гликопротеина Illa. Наиболее высокой частота встречаемости данного варианта оказалась среди беременных группы сравнения. В обеих исследуемых группах носительство алле-ля GpIIIa 1565С, как правило, сочеталось с мутациями 4-х других генов (р=0,0001), из которых всегда присутствовал неблагоприятный вариант гена фактора I (-455А) (р=0,04). Установлена ассоциативная связь между присутствием в генотипе аллеля GpIIIa 1565С и наличием в семейном анамнезе родственников с ранними инсультами (р=0,009).

Незначимые различия между изученными группами беременных и ГПР были выявлены при анализе полиморфизма генов MTHFR, протромбина и Ь-субъединицы фактора I (фибриногена). Тем не менее, носительство любого варианта MTHFR 677Т было ассоциировано с ранней угрозой выкидыша с образованием ретрохориальной гематомы, а также с СЗРП. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности выявления неблагоприятных аллельных вариантов изученных генов в группах риска, поскольку такой анализ позволяет уточнить индивидуальные механизмы возникновения СПП и более частых осложнений беременности.

Таблица 3-Частота встречаемости генотипов протромботических генов у беременных с СПП в анамнезе и факторами риска его развития

Полиморфизм Генотип ЧВ генотипа,% ЧВ генотипа, %

Гр.1, n=70 Pi Гр. 2, n=35 P2 Гр- (1+2), n=105 ГПР, n=228 Рз

Фактор II (FII) 20210 G/A 20210 (G/A) 6,1 0,108 0,0 3,9 2,2

ФакторУ (FV)1691 G/A 1691 (G/A) 10,6 0,057 13,9 0,04 11,8 4,4 0,02

Фактор I (FI) -455 G/A -455 (G/A) 27,3 36,1 30,4 36,4

PAI-1 6754G/5G -675 4G/5G 22,7 0,004 41,7 29,4 46,9 0,004

GpHIa 1565 T/C 1565 C/C 3,0 8,3 0,02 4,9 0,9 0,03

MTHFR 677 C/T 677 ТАГ 15,2 19,4 <0,1 16,6 10,1 0,09

Примечание: Р1 - значимые различия в частоте встречаемости (ЧВ) генотипов между гр.1 и ГПР; р2 - различия в ЧВ генотипов между гр. 2 и ГПР; р3 - различия в ЧВ генотипов между гр. (1+2) и ГПР

Для решения 3-й задачи у наблюдаемых 105 беременных, имеющих риск репродуктивных потерь, была проведена ретроспективная оценка системы гемостаза и проанализирована эффективность назначения терапии НМГ. В качестве сравнения были использованы показатели гемостаза у 77 женщин, с нормально протекающей беременностью (ПС-2). Всем беременным проводилось исследование в динамике, начиная с I и заканчивая III триместром беременности. Как показали наши исследования, у 42 женщин уже в I триместре имелись признаки гиперкоагуляции, которые потребовали назначения НМГ (группа с лечением), что отличало их от 63 беременных (группа без лечения) и КГ-2 (табл. 4).

При сравнительной оценке параметров гемостаза методом Манна — Уитни выявлена четкая направленность к усилению гемостатического потенциала крови в группе с лечением. Об этом свидетельствовало снижение индекса АПТВ, как по сравнению с КГ-2, так и с беременными, которым НМГ не назначались. Достоверно повышенными были показатель протромбинового теста по Квику, активность фактора VIII (ф. VIII) и сумма активных форм тромбоцитов. Активность фактора Виллебранда (ф. В) несколько превышала таковую в КГ-2 и группе без лечения НМГ. Обращало на себя внимание увеличение активности антитромбина в обеих исследуемых группах по сравнению с КГ-2, что может быть расценено как проявление защитной реакции организма беременных из групп риска на начальных сроках беременности.

Таблица 4 — Показатели гемостаза в I триместре беременности, М± SD

Показатели Группа Р

Контроль-2, (п=77) с лечением, (п=42) без лечения, (п=63)

Индекс АПТВ 0,95 ± 0,10 0,86±0,09 0,97±0,13 Pi<0,001 Рг<0,05

Фактор VIII, % 170,70 ±39,75 179,50 ±49,12 149,90±47,42 Pi<0,05

Фактор Виллебранда, % 149,90 ±55,19 192,30 ±79,93 148,10±75,45

Протромбиновый тест по Квику, % 98,00 ±10,89 103,70 ±11,73 93,70±13,51 Pi<0,05 Р2<0,01

Антитромбин, % 88,20 ±13,04 98,70±10,56 98,40 ±12,51 Pi<0,05 р3<0,05

Сумма активных форм тромбоцитов, % 26,25 ±5,00 28,86 ±4,14 15,80 ±6,53 р2<0,01

Примечание: р! - значимые различия в группах контроля и группе с лечением НМГ; рг - значимые различия в группах с лечением и без лечения НМГ; р3 - значимые различия в группах контроля и без лечения НМГ

С увеличением срока беременности во всех исследуемых группах гемо-статический потенциал крови повышался, что согласуется с данными других исследователей. Учитывая, что не все беременные получали НМГ со II триместра беременности, мы не сочли возможным провести анализ показателей гемостаза, полученных во II триместре. Динамика изменений в системе гемостаза в III триместре у женщин, получавших НМГ, оценивалась в сравнении с результатами, полученными в I триместре беременности (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели коагуляции в I и Ш триместрах беременности у женщин, получавших НМГ, М ± ББ

Показатели коагулограммы Группа с лечением, п = 42 Р

I триместр III триместр

Индекс АПТВ 086±0,09 0,93±0,13 <0,01

Фактор VIII, % 179,5±49,12 219,10±83,76 <0,01

Фактор Виллебранда, % 192,30±79,93 211,80±59,92 <0,05

Концентрация фибриногена, г/л 3,85±1,29 4,47±1,23 <0,05

Как видно из табл. 5, у женщин, получавших НМГ, к III триместру имело место увеличение индекса АПТВ по сравнению с I триместром, что может быть обусловлено влиянием антикоагулянтной терапии на общий коагуляционный параметр. Тем не менее, о динамическом росте гемостатического потенциала крови к III триместру, характерного для развивающейся беременности, свидетельствовали увеличение активности ф. VIII и ф. В, а также концентрации фибриногена.

Как известно, уровень D-димера является важным критерием характеристики степени активации гемостаза. У женщин из группы с лечением отмечались высокие значения D-димера уже с I триместра, тогда как уровень D-димера свыше 3000 нг/мл отсутствовал у беременных без лечения (рис. 2). В начале III триместра уровень D-димера более ЗОООнг/мл был у 38% женщин, получавщих НМГ, в то время как у беременных, которым не назначали терапию НМГ, высокого уровня D-димера не было. По нашим наблюдениям, повышение уровня D-димера > 3000 нг/мл, как правило, сочеталось с другими неблагоприятными факторами во время беременности, усиливающими гемостаз, что в совокупности требовало назначения НМГ. Следует отметить, что после проведенного курса лечения к концу III триместра беременности у женщин, которых пролечили НМГ, частота встречаемости показателей уровня D-димера >3000 нг/мл снизилась с 38% до 20%.

начало конец

Рисунок 2 - Частота встречаемости (%) показателей уровня D-димера выше 3000 нг/мл FEU в сравниваемых группах

Как видно из данных коагулограмм, представленных выше, арсенал методов лабораторной диагностики системы гемостаза не всегда выявляет состояние гиперкоагуляции.

В представленной работе у 8 беременных, имеющих наиболее высокий пренатальный риск, для определения степени выраженности гиперкоагуляции использовался ТГТ - современный метод интегральной оценки состояния гемостаза, который позволяет в целом судить о балансе про- и антикоагулянтных механизмов. Лабораторный эффект терапии оценивали по степени снижения эндогенного тромбинового потенциала (ЕТР) в постановке без и с добавлением тромбомодулина.

Иллюстрацией приемлемости использования ТГТ для мониторинга терапии НМГ является анализ следующего клинического случая (рис. 3). У повторнородящей женщины с 18 нед беременности был назначен фраксипарин в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки в связи с неблагоприятными анамнестическими данными (тромбоз в анамнезе, ВРВНК). Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, отмечалось постепенное увеличение показателей генерации тромбина, а именно ЕТР в стандартной постановке и с добавлением тромбомодулина от 1165 нМ*мин и 685 нМ*мин до 2740 нМ*мин и 1820 нМ*мин (соответственно), когда развился тромбофлебит вен левой голени. Стандартные показатели гемостаза при этом, не претерпели каких либо изменений в сторону гиперкоагуляции.

Срок беременности, нед

Рисунок 3 - Динамика изменений показателя ЕТР в тесте генерации тромбина

пациентки Ш.

В связи с недостаточным антикоагулянтным эффектом доза фраксипарина была увеличена до 0,6 мл/сутки. На 10-й день терапии показатель ЕТР снизился на 40% по сравнению с данными до изменения дозы антикоагулянта и составил 1092 нМ*мин в постановке с тромбомодулином. Таким образом, ТГТ в отличие от других методов исследования гемостаза, позволяет оценить индивидуальный эффект антитромботической терапии на основании изменения параметров, характеризующих количество генерируемого тромбина.

Антикоагулянтная терапия назначалась беременным, для которых было характерно сочетание двух и более неблагоприятных клинических признаков, увеличивающих риск репродуктивных потерь, выявленных с помощью точного критерия Фишера: СЗРП с гестозом (р<0,01), ГСД с ВРВНК (р=0,03). Сочетание клинически неблагоприятных факторов с мутацией фактор V Leiden являлось паритетным для лечения НМГ. Мутация фактор V Leiden была выявлена у 10 (23,8%) беременных, получающих НМГ, в то время, как у женщин, не получающих лечение, данная мутация встречалась всего в 2-х случаях (3,2%) при р<0,05. Беременность у женщин с мутацией фактор V Leiden, как правило, протекала на фоне гипертонической болезни, обострения хронического пиелонефрита, хронических заболеваний печени. Отмечена статистически значимая зависимость между наличием у беременных мутации фактор V Leiden и развитием во время беременности хронической плацентарной недостаточности (р<0,01), СЗРП (р<0,05), многоводия (р<0,05), а также связь с отягощенным се-

мейным анамнезом по развитию ранних инсультов (р<0,05). Наличие наследственной тромбофилии в совокупности с акушерскими и соматическими осложнениями во время беременности явились провоцирующими факторами активации системы гемостаза и развития гиперкоагуляции, что служило показанием к назначению НМГ.

В особую группу были выделены 36 беременных, 34,3% от общего числа наблюдаемых, с диагнозом ретрохориальная гематома (РГ), которая в большинстве случаев диагностировалась в 7 недель беременности. Клиническая характеристика беременных с РГ имела ряд отличительных признаков (табл. 6).

Таблица 6 - Особенности анамнеза и течения беременности у женщин

с ретрохориальной гематомой, без гематомы и в группе контроля

Группа

Анамнез, течение беременности и наследственность с гематомой, п = 36 без гематомы, п = 69 контрольная, п = 52

Абс. М±т, % Абс. М ± т, % Абс. М±т,%

Первая беременность 6 16,7 ±6,2 *** 14 20,3 ±4,8 *** 39 75,0 ±6,0

Искусственные аборты 15 41,7 ±8,2 ** 22 1 31,9 ±2,6 * 6 11,5 ±4,4

Неразвивающаяся беременность до 12 недель 20 55,6 ±8,3 *** 35 50,7 ±6,0 *** 2 3,8 ±2,7

Аномалии развития матки 4 11,1 ±5,2 * ; 6 8,7 ±3,4 0 0,0 ±0,0

Угрожающий ранний аборт 34 94,4 ±3,8 *** 31 45,6 ±6,0 **.. ) 5 9,6 ±4,1

Преэклампсия легкой степени 19 52,8±8.3 *** ;34 49,3±6,0 ** 6 11,5±4,4

ВРВНК у родственников 15 41,7 ± 8,2 ** 19 ! 27,5 ± 5,4 * 5 9,6 ±4,1

Тромбозы у родственников 6 16,7± 6,2 * ; 6 8,7±3,4 0 0,0±0,0

Примечание: * - р< 0,05; ** — р < 0,01; ***-р< 0,001 при сравнении с группой

контроля; •• - р<0,01 при сравнении группы с гематомой с группой без гематомы.

Среди женщин с РГ первобеременные встречались значимо реже, чем в КГ и несколько реже, чем среди женщин без гематомы. В группе с РГ была достаточно высокая частота искусственного прерывания беременности, неразвивающейся беременности в I и во II триместрах, по сравнению с КГ. Указанные осложнения по частоте мало отличались от таковых в группе женщин без гематомы, что, тем не менее, позволяет предположить влияние внутриматочных вмешательств на

развитие РГ. Течение беременности у женщин с РГ осложнилось высоким процентом ранней угрозы выкидыша и развитием гестоза. Сравнительный анализ с помощью точного критерия Фишера позволил выявить статистически значимые сочетания парных клинических признаков, которые были характерны только для беременных с гематомой. Значительно чаще у этих женщин заболевание щитовидной железы сочеталось с бесплодием (р=0,018), избыточной массой тела (р=0,03), хронической анемией (р=0,03), развитием многоводия (р=0,03). У беременных с РГ к развитию СЗРП чаще приводило наличие хронической анемии и артериальной гипертензии (соответственно при р=0,03 и р<0,05). Эндометриоз органов малого таза в сочетании с выявленным ГСД диагностировался только у беременных с гематомой (p=0,Ö02). Отягощенная наследственность по тромбоген-ным заболеваниям у родственников (ВРВНК, ранние тромбозы) значительно чаще встречалась среди беременных с гематомой.

Анализ частоты встречаемости полиморфизма генов, ассоциированных со склонностью к тромбообразованию (табл. 7), показал, что гетерозиготное носи-тельство мутации фактор V Leiden у пациенток с РГ встречалось достоверно чаще, чем в здоровой популяции (13,89% vs 4,40% соответственно; OR=0,28; 95% CI: 0,89-0,91; р<0,05).

Таблица 7 - Распределение полиморфизма ДНК у беременных с ретрохо-риальной гематомой и в группе популяционного распределения

Полиморфизм Генотип ЧВ генотипа, %

РГ, п = 36 ГПР, п = 228 Р

Фактор V (F V) 1691G/A 1691 (G/A) 13,89 4,40 0,02

PAI -1 675 4G/5G - 675 5G/5G -675 4G/5G 33,33 38,89 17,60 46,90 <0,05

-675 4G/4G 27,78 35.50

GpIIIa 1565 Т/С 1565 С/С 2,78 0,90

MTHFR 677 СЯ 677 Т/Т 27,78 10,10 0,003

Гомозиготное носительство полиморфизма 677 Т/Т в гене MTHFR выявлялось достоверно чаще, чем в ГПР (27,78% vs 10,10% соответственно; OR=0,29; 95% CI: 0,13-0,68; р=0,005). Гомозиготное носительство полиморфизма С/С гена GpIIIa было обнаружено у 2,78% пациенток с РГ, тогда как в ГПР данный полиморфизм имел место в 0,90% случаев. Генетический анализ в целом по группе выявил высокую частоту мультигенных форм тромбофилии, которые были обнаружены у 77,8% беременных. Чаще всего это были комбинации гомозиготного полиморфизма -675 4G/4G гена ингибитора активатора плазминогена PAI-I с полиморфизмом MTHFR и фактора V (F Leiden). Сочетание РГ и носительства мутации фактор FV Leiden достоверно чаще приводило к

развитию ХМПН (р=0,02). Подобная зависимость не выявлялась у пациенток без образования РГ.

Всем 36 беременным с РГ была проведена оценка состояния гемостаза. У 20 женщин параметры гемостаза не выходили за пределы нормальных колебаний, установленных для соответствующего срока нормально протекающей беременности. У 16 (44,4%) беременных признаки гиперкоагуляции имели место уже в I триместре, что проявлялось достоверным снижением индекса АПТВ до 0,85 по сравнению с КГ - 0,95 (р<0,05) и повышением показателя протромби-нового теста по Квику до 109,9% по сравнению с КГ - 98,0% (р=0,003). Для женщин с изначально выявленными признаками гиперкоагуляции была характерна наибольшая частота встречаемости повышенного уровня О-димера более 3000 нг/мл во II триместре по сравнению с беременными, не имеющими патологических сдвигов (р=0,035).

Проведенная комплексная терапия беременным с РГ была общепринятой при угрожающем аборте и включала препараты прогестерона, антибактериальную терапию, энзимотерапию. Показания к назначению НМГ не отличались от выше изложенных. Несмотря на проводимую терапию, у женщин с гематомой отмечался более высокий процент преждевременных родов в 13,9% случаев, особенно по сравнению с КГ, где преждевременных родов не было (р<0,05) и несколько чаще, чем в группе беременных без гематомы (8,7%). Таким образом, появление РГ в сочетании с носительством тромбогенного полиморфизма можно рассматривать как отягощающий фактор нарушений в периоде ранней и поздней стадии имплантации, увеличивающий риск репродуктивных потерь.

Результаты нашего исследования показали, что при ведении беременности в условиях женской консультации своевременно проведенная комплексная оценка факторов риска, таких как семейный и личный тромботический анамнез, акушерские осложнения в предыдущую беременность, хроническая анемия, ВРВНК, образование ретрохориальной гематомы в комбинации с тромбофили-ческим статусом пациентки и состоянием системы гемостаза, помогает избежать неблагоприятных исходов при вынашивании беременности. Комплексная оценка факторов риска, в свою очередь, позволяет выделить среди беременных тех, кто еще не имел акушерских проблем, но нуждается в первичной профилактике репродуктивных потерь, и разработать единую тактику ведения беременности с учетом прогнозируемой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Выявление у беременных при анализе семейного, соматического и гинекологического анамнеза факторов, идентичных группе пациенток с синдромом потери плода, позволяет говорить о предикторах потери плода до наступления акушерских и перинатальных осложнений.

2. У обследованных женщин с факторами риска синдрома потери плода в 100% случаев выявлено носительство полиморфизма генов, ассоциированных с тромбофилией, при этом частота Лейденовской мутации статистически значимо превышает таковую в популяции, что позволяет считать носительство тром-бофилического генотипа одной из причин потери плода.

3. С I триместра беременности у женщин, имеющих акушерские и соматические осложнения, отмечалась четкая направленность к усилению гемоста-тического потенциала крови, которая прослеживалась в течение всей беременности в отличие от других обследованных беременных.

4. Возникновению ретрохориальной гематомы способствуют предшествующие внутриматочные вмешательства, эндокринные нарушения, аномалии развития матки, а также наличие наследственной тромбофилии, обусловленной мутацией фактор V Лейден и гомозиготного носительства полиморфизма С 677 - Т в гене МТНт.

5. Течение беременности у женщин с ретрохориальной гематомой характеризуется высоким процентом ранней и поздней угрозы аборта, развитием ге-стоза и преждевременных родов.

6. Оптимизация тактики ведения беременных с факторами риска синдрома потери плода заключается в динамическом наблюдении за состоянием системы гемостаза. Наличие признаков гиперкоагуляции в совокупности с наследственной тромбофилией и обострением соматической патологии является показанием к назначению низкомолекулярных гепаринов.

1. Проведение теста генерации тромбина для оценки нарастающей гиперкоагуляции продемонстрировало диагностическое преимущество данного метода по сравнению с исследованием общепринятых параметров гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования репродуктивных потерь необходимо проводить раннюю диагностику гематологических факторов риска с оценкой предикторов синдрома потери плода у женщин, не имеющих акушерских проблем или с одной потерей беременности в анамнезе.

2. Для своевременной профилактики развития синдрома потери плода наряду с исследованием системы гемостаза целесообразно проведение генодиагностики.

3. Появление ретрохориальной гематомы у женщин с признаками угрозы прерывания беременности требует углубленного обследования системы гемостаза с включением генодиагностики и проведения комплексной терапии, что является залогом своевременной профилактики репродуктивных потерь.

4. Применение теста генерации тромбина для оценки нарастающей гиперкоагуляции в отличие от исследования отдельных параметров гемостаза, может быть использовано для принятия решения о назначении антикоагулянт-ной терапии.

5. Препараты фракционированного гепарина следует назначать беременным при совокупности следующих факторов: вариант наследственной тром-бофилии, акушерские и соматические осложнения во время беременности, активация системы гемостаза.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективными являются исследования, направленные на изучение характера гематологических нарушений у беременных с факторами риска перинатальных и акушерских осложнений на ранних стадиях имплантации, о также исследования о целесообразности применении НМГ в протоколе прегравидарной подготовки женщин с СПП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева, А.Е. Наследственная тромбофилия (фактор V Лейден) и привычное невынашивание беременности (случай из практики) / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, Л.П. Папаян, H.H. Силина, В.М. Шмелева, С.И. Капустин // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - № 2(42). - С. 72-76.

2. Николаева, А.Е. Ведение беременных с наследственной тромбофили-ей, имеющих в анамнезе синдром потери Плода, в кабинете профилактики невынашивания беременности в СПБ ГУЗ «Женская консультация № 22» / А.Е.Николаева, Ф.Р. Кутуева, Л.П. Папаян // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты: материалы Всероссийского конгресса. - М., 2010. -С. 242-243.

3. Кутуева, Ф.Р. Ведение беременных с наследственной тромбофилией, имеющих в анамнезе синдром потери плода / Ф.Р. Кутуева, А.Е. Николаева,

H.H. Силина, Ю.А. Наместников, Л.П. Папаян // Вестник гематологии. - 2010. -Т. VI, № 3. - С. 71-72.

4. Силина, H.H. Сопоставление результатов определения уровня D-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью / Н.Н. Силина, О.Г. Головина, O.A. Смирнова, А.Е. Николаева, Л.П. Папаян // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ФГУ «Кировский НИИГиПК ФМБА России» с международным участием. - г. Киров, 6-7 октября 2010. - С. 160-161.

5. Николаева, А.Е. Ретрохориальная гематома как маркер наследственных тромбофилий и предиктор поздних осложнений / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, И.А. Кайка, Л.П. Папаян, Ю.А. Наместников // Мать и дитя : материалы XII Всероссийского форума. -М., 27 - 30 сентября 2011. - С. 154-155.

6. Силина, H.H. Показатели уровня D-димера, активности фактора XII и времени Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы при нормально протекающей беременности / H.H. Силина, О.Г. Головина, А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, Л.П. Папаян // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы пятой Всероссийской конференции с международным участием. - М., 3-5 февраля 2011. - С. 466467.

7. Николаева, А.Е. Клиническое значение ретрохориальной гематомы у беременных, имеющих факторы риска по возникновению репродуктивных потерь. Опыт ведения в условиях женской консультации / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, И.А. Кайка, Л.П. Папаян, С.И. Капустин, Ю.А. Наместников, H.H. Силина // Акушерство и гинекология. - 2011. -№ 5. - С. 94-98.

8. Наместников, Ю.А. Условия постановки теста генерации тромбина для выявления состояний гиперкоагуляции / Ю.А. Наместников, О.Г. Головина, О.Ю. Матвиенко, А.Е Николаева, Е.А. Хаит, Л.П. Папаян // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 7. - С. 35-38.

9. Силина, H.H. Сопоставление результатов определения уровня Д-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью / H.H. Силина, О.Г. Головина, O.A. Смирнова, А.Е. Николаева, Л.П. Папаян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, вып. 6. - С. 74-79.

10. Николаева, А.Е. Профилактика акушерских осложнений у беременных с тромбофилическим статусом / А.Е. Николаева, И.А. Кайка, Ф.Р. Кутуева, Г.Ф. Кутушева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы

Дальневосточной научно- практической конференции с международным участием. - г. Благовещенск, 2012. - С. 81-84.

11. Николаева, А.Е. Клиническое значение аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с повышенным тромбообразованием, у беременных с синдромом потери плода и в группах риска его реализации / А.Е. Николаева, И.А. Кайка, С.И. Капустин, Л.П. Папаян // Вестник гематологии. - 2012. -Т. VIII, №4.-С. 62-63.

12. Кутуева, Ф. Р. Резервы женской консультации для улучшения качества медицинских услуг / Ф.Р. Кутуева, А.Е. Николаева, Г.Ф. Кутушева, А.Ф. Урманчеева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием. - г. Благовещенск, 2012. - С. 85-88.

13. Силина, H.H. Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов при физиологически протекающей беременности / H.H. Силина, О.Ю.Матвиенко, O.A. Смирнова, Е. А. Хаит, А.Е. Николаева // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения) : материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - г. Киров, 2-3 октября 2012. - С. 100-102.

14. Николаева, А.Е. Опыт применения скрининговой программы для диагностики гестационного диабета в условиях женской консультации / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, Г.Ф. Кутущева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием - г. Благовещенск, 2012. - С. 81-84. .

15. Николаева, А.Е. Тактика ведения беременных, с угрозой риска преждевременных родов в амбулаторных условиях / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, Г.Ф. Кутушева // Мать и дитя : материалы VI регионарного научного форума. -г. Ростов-на-Дону, 26-28 июня 2012. - С. 77-78.

16. Silina, N. Comparison of different D-dimer assays in normal pregnancy / N. Silina, O. Golovina, O. Smirnova, A. Nikolaeva, L. Papayan // Thrombosis Research. - 2012. - Vol. 130, Supplement 1. - P. S202.

Подписано в печать 22.05.2013 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 149

Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Реноме» 192007, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д. 40