Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

На правах рукописи

ПЕТРОВА Людмила Евгеньевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА

СЕЧЕНИЯ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

і4 Фив т

Санкт-Петербург - 2013

005049656

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Коган Игорь Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН ведущий научный сотрудник акушерского отделения патологии

беременности I Мозговая Елена Витальевна

доктор медицинских наук,

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минсоцздравразвития РФ, заведующий кафедрой акушерства

и гинекологии № 2 Берлев Игорь Викторович

Ведущая организация: «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.

, ,---\ 3 0

Защита состоится <ь/6» //. -7 О 2013 г. на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при"ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние десятилетия характеризуются неуклонным возрастанием частоты кесарева сечения во всем мире; его частота в РФ в 2011 году составила 21,7% (данные МЗСР РФ), в Санкт-Петербурге - 18,0% (данные Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга). Рост частоты кесарева сечения не сопровождается значительным снижением перинатальных потерь, оказывается затратным для акушерских стационаров, является одним из факторов ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, 2004; Е.А. Чернуха, 2005; Г.М. Савельева, 2007; Л.С. Логутова, К.Н. Ахвледиани, 2008).

В большинстве случаев наличие рубца на матке после кесарева сечения служит показанием для повторного оперативного родоразрешения (Э.К. Айламазян, 2005; В.В. Абрамченко,2005; Е.А. Чернуха, 2005). При этом частота родов через естественные родовые пути у данного контингента беременных широко варьирует как в разных странах (от 10% до 83%), так и в регионах России (от 1% до 50%) (В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, 2005; J.G Cecatti, 2005; L. Konam, 2006; J.B. Tripathi, 2006). Это обусловлено медицинскими, социально-экономическими причинами, а также психологической установкой медицинского персонала и пациентки на повторную операцию. Несогласованность тактики ведения беременности и выбора способа родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения определяется, в том числе, рядом методологических несоответствий. Так, до настоящего времени отсутствует консолидированный взгляд на определение понятия «состоятельности рубца на матке», остаются дискуссионными вопросы его диагностики. В современной литературе широко обсуждается информативность клинических, эхографических и инструментальных методов оценки состоятельности рубца на матке (В.И. Краснопольский с соавт., 1997, 2005, 2007; Р.И. Габидуллина, 2004; В.И. Кулаков, 2004; О.Г. Пекарев с соавт., 2007; Т.А. Густоварова, 2007; Р.Н. Казарян, 2008; M.W. Enkin, 1999). Работы,

посвященные исследованию функционального состояния и морфологического строения нижнего сегмента матки у беременных, перенесших кесарево сечение, единичны (А.Б. Погорелова, 1990; Эканем Эванс, 2004; Э.К. Айламазян с соавт., 2006; Т.А. Густоварова, Т.А. Иванян, 2007; В.И. Краснопольский, 2008; Н.Г.Павлова, 2010). В некоторых исследованиях ведущая роль в определении состоятельности рубца на матке и возможности родов через естественные родовые пути у женщин, перенесших кесарево сечение, отводится клинико-анамнестическим данным (О.Г. Пекарев, И.В. Майбородин, 2007; M.W. Enkin, 2003; M.B. Landon, 2005). Однако имеются разногласия в определении их информативности и прогностической значимости в выборе способа родоразрешения (Т.А. Сарымсакова, 2006; Т.А. Густоварова, 2007; A.B. Горбачева, 2008).

Цель исследования: разработка клинических подходов к прогнозированию способа родоразрешения у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения. Задачи исследования:

1. Сравнить показатели соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения.

2. Изучить течение настоящей беременности у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения.

3. Оценить степень зрелости шейки матки и эффективность её подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

4. Исследовать клиническое течение родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

5. Выявить клинико-анамнестические факторы, значимые для прогноза родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Исследование базируется на клиническом подходе к выбору способа родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Впервые проведено сопоставление данных соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, показателей течения беременности и родов с данными клинического исследования миометрия нижнего сегмента матки после родов и повторной операции кесарева сечения. В качестве критерия состоятельности нижнего сегмента матки использованы данные ручного обследования полости матки после родов через естественные родовые пути или его визуально-пальпаторной оценки во время повторной операции кесарева сечения. Доказано, что ожирение пациентки, осложнения настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания, железодефицитная анемия) являются факторами риска функциональной неполноценности нижнего сегмента матки и повторного оперативного родоразрешения. Определены основные клинические предикторы функциональной полноценности нижнего маточного сегмента у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: наличие родов после первой операции и оптимальная готовность мягких родовых путей к родам при настоящей беременности. Выявлена прямая взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути, степенью готовности и эффективной медикаментозной подготовкой мягких родовых путей к родам. Доказано наличие прямой взаимосвязи между нарушением эхоструктуры миометрия нижнего сегмента матки при доношенном сроке беременности (наличием включений повышенной и сниженной эхогенности, симптомом «ниши») и его истончением в виде глубокой «ниши» при визуально-пальпаторной оценке нижнего сегмента матки во время повторной операции кесарева сечения, а также риском повторного кесарева сечения в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки

Практическая значимость работы. Выявлены наиболее значимые клинико-анамнестические предикторы выбора способа родоразрешения

б

беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: роды после первого кесарева сечения в анамнезе, неосложненное течение послеоперационного периода после первого кесарева сечения, оптимальная готовность мягких родовых путей к родам или их эффективная медикаментозная подготовка, отсутствие клинических признаков угрожающего разрыва матки по рубцу, нормальная эхоструктура миометрия нижнего сегмента матки, нормальный индекс массы тела женщины. Разработана прогностическая модель способа родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анамнестическими факторами функциональной состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, являются: роды через естественные родовые пути после первой операции кесарева сечения, готовность или эффективная медикаментозная подготовка мягких родовых путей к родам при настоящей беременности и спонтанное начало родовой деятельности.

2. Клиническое течение родов, завершившихся через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, характеризуется высокой, по сравнению с популяционной, частотой несвоевременного излития околоплодных вод (46,4%). Частота аномалий родовой деятельности составляет 11,9%; свершившегося разрыва матки — 0,73%; основными показаниями для повторного кесарева сечения в родах являются: гипоксия плода (40%), слабость родовой деятельности (30,5%); угрожающий разрыв матки (7,4%).

3. Прогнозирование родов через естественные родовые пути у беременных, перенесших в анамнезе кесарево сечение, основано на оценке исхода беременностей после первой операции кесарева сечения, течения послеоперационного периода, биологической готовности организма к родам при настоящей беременности и анализа эхоструктуры миометрия нижнего сегмента матки.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации доложены на Международной междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Преждевременные роды», Санкт-Петербург, 2010; на межлабораторном заседании НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 2011; на Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях. Основные положения диссертации внедрены в практические стандарты оказания акушерской помощи женщинам с рубцом на матке в родильном и акушерском отделениях патологии беременности клиники НИИАГ им. Д.О. Отта и родильного дома № 16 Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в исследование. Личный вклад автора выражался в определении основной идеи исследования, в сборе материала, статистической обработке, анализе материалов и обобщении результатов. Автор работы принимала непосредственное участие в ведении беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 116 отечественных и 103 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 30 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ ведения беременности и родов у 982 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешенных в родильном доме № 16 Санкт-

Петербурга и в ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН за период с 1997 по 2011 годы. Обследовано 2 группы беременных: I - основная (п=603; 61,4%) и II - сравнения (п=379; 38,6%). Критериями включения в основную группу являлись: возраст 18-45 лет, рубец на матке после одного кесарева сечение (КС) поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (НСМ), роды через естественные родовые пути. Критериями включения в группу сравнения являлись: возраст 18-45 лет, рубец на матке после одного КС поперечным разрезом в НСМ, родоразрешение повторным КС. В группе сравнения выделены 2 подгруппы: ИА (п=284; 74,9%) - повторное КС выполнено при беременности; ИБ (п=95; 25,1%) - повторное КС выполнено в родах.

Проведен анализ соматической патологии, акушерско-гинекологического анамнеза, первого КС (показаний, течения послеоперационного периода), клинического течения настоящей беременности и родов (всего 120 параметров). Готовность мягких родовых путей к родам оценивали по классификации Г.Г. Хечинашвили (1974). Выделяли следующие степени зрелости шейки матки: «незрелая» и «созревающая», «не полностью созревшая» и «зрелая».

Пациенткам I группы после родов проводили контрольное ручное обследование полости матки и её нижнего сегмента. Пациенткам II группы во время повторной операции КС проводили визуально-пальпаторную оценку миометрия НСМ. Полученные данные о состоянии НСМ подразделяли на следующие градации: а - без изменений; б - умеренные изменения (неравномерная толщина); в - выраженные изменения (истончение миометрия в виде глубокой «ниши» или разрыв матки). Признаком «состоятельного» рубца на матке считали отсутствие или умеренные изменения НСМ, выявленные при ручном обследовании полости матки после родов через естественные родовые пути. Признаками «несостоятельного» рубца на матке считали: 1) выраженные изменения НСМ при ручном обследовании полости матки после родов через естественные

родовые пути; 2) умеренные или выраженные изменения НСМ при его интраоперационной визуально-пальпаторной оценке во время повторного КС.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили при доношенном сроке беременности с помощью ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSD-630» (Япония). Согласно стандартной методике осуществляли фетометрию, определяли предполагаемую массу плода, локализацию, толщину и степень зрелости плаценты. Для оценки НСМ использовали трансвагинальный (7,5 МГц) датчик. Визуализацию области НСМ проводили при среднем наполнении мочевого пузыря. При УЗИ НСМ осуществлялось: 1) измерение толщины миометрия средней части НСМ; 2) оценка эхоструктуры миометрия НСМ (однороднодная, неоднородная); 3) наличие локального истончения миометрия НСМ (симптом «ниши»). При этом за верхнюю границу НСМ принимали условную точку, располагающуюся на расстоянии 7 см над областью внутреннего зева.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 8) с помощью комплекса методов и статистик, применяемых для количественных и качественных показателей. Для качественных показателей, имеющих логическое обозначение, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Rgamma, статистики отношения рисков (OR). Для построения модели прогноза родов при наличии рубца на матке после КС использовались методы построения классификационных деревьев и логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05.

Результаты исследования Особенности соматического анамнеза беременных с рубцом на матки после кесарева сечения

Средний возраст пациенток I группы и II групп был сопоставим (28,8±5,3 и 29,4± 5,1 лет соответственно). При этом частота соматической

патологии у женщин с рубцом на матке после КС, родоразрешённых через естественные родовые пути (I группа), была достоверно ниже таковой у пациенток, родоразрешённых путем повторной операции КС (57,8% и 68,9% соответственно, р<0,001). Причем во ПА подгруппе (повторное кесарево сечение при беременности) её имели 71,48% женщин, а в ПБ подгруппе (повторное кесарево сечение в родах) - 61,05% (р<0,05). У пациенток II группы, по сравнению с I, чаще наблюдались заболевания сердечнососудистой (20,3% и 26,1% соответственно, р<0,05), центральной нервной (8,2% и 3,6% соответственно, р<0,05) систем; патология органов зрения (11,1% и 7,0% соответственно, р<0,05); эндокринные заболевания (17,4% и 11,4% соответственно, р<0,05), в том числе избыток массы тела и ожирение (79,4% и 64,3% соответственно, р<0,001). Пациентки с ожирением II, III степени в 2 раза чаще родоразрешались путем повторного КС (28,3% и 16,4% соответственно, р<0,01). У больных с ожирением определена прямая взаимосвязь между индексом массы тела и риском повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки при беременности и в родах (11§=0,41; р<0,01). Вероятно, у больных с заболеваниями сердечнососудистой, эндокринной систем репарация послеоперационной раны протекает в условиях нарушения микроциркуляции, ишемии тканей, патологических сдвигов метаболических процессов, аутоиммунных реакций (Б.М. Костюченок, 1990; В.И. Краснопольский с соавт., 2005; И.М. Кветной, 2008). Полученные нами данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии экстрагенитальной патологии на течение репаративного процесса в миометрии, его регенерацию после первой операции кесарева сечения.

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

В анамнезе у женщин I группы (роды через естественные родовые пути), по сравнению со II (повторное КС), имело место большее число беременностей (3,8±2,0 и 3,3±1,5, р<0,001), родов (2,2±0,8 и 2,0±0,5; р<0,01); в том числе количество беременностей до первого (0,9±1,4 и 0,7±1,2; р<0,05)

и после первого КС (1,0±1,5 и 0,6±1,1; р<0,01), число родов до первого КС (20,1% и 6,3% соответственно, р<0,001) и после первого КС (17,7% и 0,5%, р<0,001). Кроме этого, среди женщин I группы частота 4-х и более родов в анамнезе в 4 раза превышала таковую во II группе (8,1% и 2,1% соответственно, р<0,001).

Выявлена обратная взаимосвязь между частотой повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки и наличием естественных родов в анамнезе до первого (Rg=-0,61, р<0,01) и после первого КС (Rg=-0,98, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что роды через естественные родовые пути после первого КС могут рассматриваться в качестве функционального теста, позволяющего прогнозировать благоприятное морфо-функциональное состояние миометрия НСМ при наступившей беременности. Эта позиция согласуются с результатами исследований некоторых отечественных и зарубежных авторов (Р.И. Габидуллина с соавт., 2002; O.P. Баев 2005; M.B. Landon 2005; М.М. Constantine 2009). Так, по данным G.A. Macones, 2005; M.B. Landon, 2008, родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с наличием в анамнезе естественных родов после первого КС наблюдается в 78,1%-90% случаев.

Достоверных различий в частоте искусственных и самопроизвольных абортов у пациенток I и II групп выявлено не было (56,3% и 58,4% соответственно), что согласуется только с частью работ, посвященных данной проблематике (В.А. Крамарский с соавт. 2003; Эканем Эванс 2004; A.B. Гобачева 2008). Это может быть обусловлено внедрением в течение последних лет в клиническую практику новых технологий искусственного прерывания беременности, применением новых поколений антибактериальных средств, что, возможно, снижает травматизацию миометрия и риск инфицирования.

Частота повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки имеет положительную взаимосвязь только с

промежутком времени между предыдущей операцией и настоящей беременностью, составляющим <1 года (Rg=0,24, р<0,05). Это может быть связано с длительностью формирования зрелой соединительной ткани в области послеоперационной раны (по данным Р.И. Габидуллиной, 2004; Т.А. Густоваровой, 2007; В.И. Краснопольского, 2007 - от 6 до 12 месяцев). Восстановление морфо-функциональной полноценности миометрия наступает через 1-2 года после выполнения операции (A.C. Слепых, 1986; А.Б. Погорелова, 1990; D.M. Stamilio, 2007; M.B. Landon, 2010). Наименьшие склеротические изменения и выраженность гиалиноза в области рубца выявляются в промежутке времени от 2-х до 5 лет от первого КС до настоящей беременности (Т.А. Сарымсакова, 2006; А.Е. Доросевич, 2007; Т.А. Густоварова, 2007).

У женщин II группы (родоразрешение повторным КС), по сравнению с I (роды через естественные родовые пути), предыдущее КС выполнялось чаще в связи со следующими показаниями: сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологией (13,8% и 5,3% соответственно, р<0,001); слабостью родовой деятельности (32,6% и 15,7% соответственно, р<0,01); гестозом (8,9% и 4,6% соответственно, р<0,01); клиническим узким тазом (6,9% и 4,9%); на фоне длительного безводного промежутка, хориоамнионита (5,2% и 1,7% соответственно, р<0,01); и реже -в связи с тазовым предлежанием, поперечным или косым положением плода (7,8% и 15,9% соответственно, р<0,01). Вероятно, на репаративные процессы в НСМ после первой операции кесарева сечения оказывает влиение исходное состояние миометрия на момент операции, обусловленное, в частности, осложнениями беременности и родов.

Частота инфекционно-воспалительных осложнений после первого КС у пациенток, родоразрешенных повторным КС (II группа), была достоверно выше таковой у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути (I группа): 18,7% и 11,0% соответственно (р<0,001). Так, послеоперационный период у пациенток II группы, по сравнению с пациентками I группы, чаще

осложнялся: длительным лихорадящим состоянием (3,7% и 2,0% соответственно), воспалением тканей в области послеоперационной раны на передней брюшной стенке (7,7% и 2,7% соответственно, р<0,001), метроэндометритом (4,0% и 1,8% соответственно, р<0,05).

Определена достоверная прямая взаимосвязь между частотой и тяжестью гнойно-септических осложнений после первого КС и частотой повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки (Rg=0,55, р<0,001). Гнойно-воспалительный процесс приводит к избыточному формированию грануляционной, соединительной ткани, низкой пролиферативной активности клеток (В.И. Краснопольский с соавт., 2005; С.Н. Буянова, Н.В. Пучкова, 2011). Таким образом, наличие гнойно-септических осложнений после первого КС является фактором, снижающим прогноз естественного родоразрешения и увеличивающим частоту повторного КС при последующей беременности и родах.

Особенности клинического течения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения При анализе клинического течения настоящей беременности определено, что частота её следующих осложнений была достоверно выше у пациенток II группы (родоразрешение повторным КС) по сравнению с таковыми у пациенток I группы (роды через естественные родовые пути): угрозы прерывания беременности (17,4% и 11,8% соответственно, р<0,05); гестоза (35,1% и 23,9% соответственно, р<0,001), в том числе средней и тяжелой степени (33,2% и 10,5% соответственно, р < 0,001), железодефицитной анемии (36,2% и 24,5% соответственно, р<0,001). Сочетание двух или трех осложнений беременности также наблюдалось чаще у беременных II группы по сравнению с I (21,6% и 10,0% соответственно, р < 0,001). Выявлена прямая взаимосвязь между частотой двух и более осложнений беременности и риском повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки (Rg=0,35; р<0,01). По всей видимости, осложнения беременности, вызывающие нарушение

гемодинамических процессов в системе мать-плацента-плод, изменяют формирование НСМ. Известно, что со второго триместра физиологически протекающей беременности этот процесс характеризуется увеличением длины, уменьшением толщины и усилением кровоснабжения НСМ (Н.И. Поленов, 2008; Н.Г.Павлова, 2010). Возможно, что развитие гестоза, невынашивание приводит к нарушению региональной сосудистой системы НСМ и его функциональной несостоятельности. Кроме этого, развитие этих осложнений и несостоятельность рубца на матке могут быть ассоциированы с наследственной предрасположенностью к несостоятельной рубцовой ткани. Это связано с мутацией ряда генов, в частности, с носительством мутантного аллеля гена GP III а, контролирующего синтез р3-субъединицы интегриновых рецепторов, которые играют ведущую роль в процессе ремоделирования соединительной ткани в ходе воспаления и репарации (Т.П. Кадурина, 2000; A.B. Клеменов, 2001; P.M. Казарян, 2008; Г.Т. Сухих, 2010, 2011). Так установлено, что 2/3 женщин, гомозиготных по аллелю AI AI гена GP III а, имеют признаки неполноценного заживления послеоперационной раны, а наличие аллеля PLA2 гена GP III а является также фактором риска развития гестоза (P.M. Казарян, 2008).

Результаты ультразвукового исследования нижнего сегмента матки в группах обследованных беременных Ультразвуковое исследование миометрия НСМ выполнено у 263 беременных I группы (43,6%) и у 214 - II группы (56,5%). При этом достоверных различий в его толщине и структуре у беременных обследованных групп выявлено не было. Так, у большинства беременных I и II групп толщина миометрия в средней части НСМ находилась в пределах от 3 до 5 мм (91,3% и 93,9% соответственно). Толщина миометрия менее 3 мм у беременных I и II групп выявлена соответственно с частотой 4,2% и 2,3%; более 5 мм - 4,6% и 3,7% соответственно. При анализе структуры миометрия НСМ выявлено, что у большинства беременных миометрий НСМ имел

среднюю эхогенность и однородную структуру (96,6% и 92,5% соответственно у беременных I и II групп).

Выявлена прямая достоверная взаимосвязь между нарушением эхоструктуры миометрия НСМ (наличием включений повышенной и сниженной эхогенности, симптомом «ниши») и его выраженными изменениями (наличием истончения в виде глубокой «ниши») при повторной операции кесарева сечения (Я§=0,32; р<0,001). Определена также прямая взаимосвязь между нарушением эхоструктуры миометрия НСМ и риском повторного кесарева сечения в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки (Я§=0,81; р<0,001). Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что наиболее значимым эхографическим признаком, позволяющим прогнозировать способ родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения является эхоструктура миометрия нижнего сегмента матки.

Степень зрелости мягких родовых путей и эффективность их медикаментозной подготовки к родам у беременных обследованных групп Степень зрелости мягких родовых путей к родам в группах обследованных беременных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты подготовки мягких родовых путей к родам у беременных

обследованных групп

Группы I группа (п=603) II группа (п=379) Р

абс. | % абс. | %

Степень зрелости шейки матки до начала подготовки

Незрелая, созревающая 90 30,9 220 78,8 ***

Не полностью созревшая, зрелая 201 69,1 59 21,2

Всего 291 51,0 279 49,0

Эффективность подготовки мягких родовых путей к родам

Неэффективная 6 2Д 208 74,5 ***

Эффективная 285 97,9 71 25,5

Всего 291 51,0 279 49,0

*** - р < 0,001 по сравнению с показателями у женщин I группы

Частота «не полностью созревшей» и «зрелой» шейки матки достоверно чаще встречалась у беременных I группы (роды через естественные родовые пути) по сравнению с данным показателем во II группе (повторное КС) - 69,1% и 21,2% соответственно (р< 0,001).

Выявлена достоверная прямая взаимосвязь между степенью зрелости шейки матки и частотой родоразрешения через естественные родовые пути (К£=0,80; р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что миометрий НСМ находится в тесной функциональной взаимосвязи с тканями шейки матки и динамикой их трансформации в процессе подготовки к родам. Избыточное количество соединительной ткани в области послеоперационного рубца препятствует нормальному развертыванию НСМ и созреванию шейки матки (А.Б. Погорелова, 1990; Эканем Эванс, 2004).

Медикаментозная подготовка к родам проводилась у 95,4% беременных I группы и у 81,1% беременных II группы. Комплекс подготовки включал в себя традиционные средства (спазмолитики, витамины группы В, Р-адреномиметики и антигестагены). Эффективность подготовки к родам у беременных I группы составила 97,9%, II группы - 25,5% (р<0,001). Выявлена достоверная прямая взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути и эффективностью медикаментозной подготовки мягких родовых путей к родам (К£=0,98; р<0,001).

Таким образом, биологическая готовность организма беременной к родам, эффективная трансформация мягких родовых путей при проведении медикаментозной подготовки являются благоприятными клиническими факторами родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

У женщин I группы (роды через естественные родовые пути) спонтанное начало родовой деятельности наблюдалось в 95,5% случаев; у пациенток II Б подгруппы (кесарево сечение в родах) - в 88,4% случаев. Во

ИБ подгруппе, по сравнению с I группой, чаще встречались аномалии родовой деятельности (30,5% и 11,9% соответственно, р<0,001), в том числе первичная (24,2% и 2,3% соответственно, р<0,001) и реже - вторичная слабость родовой деятельности (1,1% и 3,3% соответственно, р<0,05). Чрезмерная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов наблюдалась только у пациенток I группы (6,3%), дискоординированная родовая деятельность - у пациенток ПБ подгруппы (4,2%).

Во ПБ подгруппе, по сравнению с I группой, чаще наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (58,5% и 48,0% соответственно, р<0,01), в том числе - преждевременное (24,5% и 22,6%) и раннее (34,0% и 23,9% соответственно, р<0,01). Частота длительного безводного промежутка (12 часов и более) во ПБ подгруппе составила 8,5%, в I группе р 7,1%.

Основными показаниями к родовозбуждению являлись: преждевременное излитие околоплодных вод, гестоз, маловодие, тенденция к перенашиванию. У 4,5% пациенток I группы и у 11,6% пациенток ИБ подгруппы проводилось родовозбуждение с амниотомией или с помощью утеротоников. Индуцированная родовая деятельность, по сравнению со спонтанной, чаще осложнялась слабостью родовой деятельности (15,8% и 7,7% соответственно, р<0,05), в том числе - первичной (7,9% и 5,0% соответственно, р<0,05), вторичной (7,9% и 2,7% соответственно, р<0,05). Кроме этого, при индуцированном начале родов наблюдалась большая их продолжительность (9,7±2,0 и 8,1±2,3 часа соответственно, р<0,01) и частота повторного КС (29,0% и 12,7% соответственно, р<0,05).

Выявлена прямая взаимосвязь между частотой аномалий родовой деятельности, а также отсутствием эффекта от родостимуляции и риском повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки (1?£=0,76; р<0,001 и 1^=0,65; р<0,05 соответственно). Полученные результаты обусловлены нарушением сократительной деятельности миометрия у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Более

высокая частота аномалий родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод у пациенток, родоразрешённых посредством КС в родах, вероятно, ассоциирована с неблагоприятным функциональным состоянием у них НСМ, что отразилось в результатах его интраоперационной визуально-пальпаторной оценки.

Основными показаниями для повторной операции в родах явились (ИБ подгруппа): гипоксия плода (40,0%), слабость родовой деятельности (30,5%), угрожающий разрыв матки по рубцу (7,4%). Ведущими клиническими проявлениями угрожающего разрыва матки были: локальная болезненность в области послеоперационного рубца (64,3%); кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с нарушением функционального состояния плода (17,9%).

Результаты ручного обследования полости матки и визуально-пальпаторной интраоперационной оценки нижнего сегмента матки Результаты ручного обследования полости матки и визуально-пальпаторной интраоперационной оценки НСМ представлены на рисунке 1. При ручном обследовании полости матки после родов через естественные родовые пути (I группа) в 79,6% случаев не выявлено патологических изменений миометрия НСМ, в 20,7% определены умеренные изменения, в 0,7% - выраженные изменения, разрыв матки по рубцу (4 случая). При визуально-пальпаторной оценке миометрия НСМ во время повторного кесарева сечения (II группа) в 66,9% случаев не выявлено изменений, в 20,7% случаев определены умеренные изменения, в 12,4% - выраженные изменения. Разрыва матки диагностировано не было. При этом у пациенток во время повторного оперативного вмешательства, выполненного при беременности, частота умеренных и выраженных изменений миометрия НСМ в 2 раза превышала таковую во время родового акта (24,6%, 14,0% и 12,5%, 8,8% соответственно (р<0,001). Во время повторного оперативного вмешательства в связи с угрожающим разрывом матки по рубцу (7,4%) и

несостоятельностью рубца на матке (8,5%) выявлены выраженные изменения миометрия НСМ (истончение миометрия в виде глубокой «ниши»).

Ручное обследование Интраоперационная

полости матки визуально-пальпаторная оценка НСМ

78,6

90 (428) 90 • 78-7

(63)

80 80 66,9

70 («3) ^

60 60 50 50

20,7

тшг

Г........ * 0,7.........

1 (4)

II группа

."1,6 (42)

1 ' (31) (24)............ ■К.............. .10, -

I С 1111

НА подгруппа ИБ подгруппа

Отсутствие изменений » Умеренные изменения 8 Выраженные изменения

Отсутствие изменений * Умеренные изменения ш Выраженные изменения

* - р < 0,001 по сравнению с показателями у женщин НА подгруппы

А Б

Рис.1. Результаты ручного обследования полости матки после родов через естественные родовые пути и визуально-пальпаторной оценки НСМ во время повторного кесарева сечения у женщин обследованных групп.

А - ручное обследование полости матки;

Б - интраоперационная оценка НСМ.

В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между степенью изменений миометрия НСМ во время интраоперационной визуально-пальпаторной оценке и частотой повторного кесарева сечения (К£=0,36; р<0,001). Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что большинство женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, не имеют изменений миометрия НСМ, что согласуется с данными литературы (Д.В. Введенский. 1990; А.И. Стрижаков, Т.Е. Кузьмина, 2002; Экансм Эванс, 2004).

Клинические факторы, значимые для прогнозирования родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева

сечения

В процессе корреляционного анализа были выявлены клинико-анамнестические и эхографические факторы риска повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки у женщин с рубцом на матке после КС. Отношение рисков (ОР) для этих факторов, значимых при прогнозировании родов через естественные родовые пути у этих пациенток, показаны на рисунке 2.

Индекс массы тепа >30 кг/кв. м

Осложненное течение настоящей беременности

Показания к первому КС (слабость родовой деятельности)

Короткиймежгестационный интервал (<1 год)

Показания к первому КС (клнническн узкий таз)

Отсутствие естественных родов до КС

Гнойнй-сеггшческие послеоперационные осложнения

Изменение эхоструктуры миометрия НСМ Аномалия р од о в ой д еятел ьно ста

Отсутствие оптимальной зрелости шейки матки

Наличие клинических симптомов угрожающего разрыва матки

Отсутствие эффекта отподготовкик родам

Отсутствие естественных родов после КС

Рис. 2. Значения отношения рисков (ОР) для факторов, значимых при прогнозировании родов у женщин с рубцом на матке после КС в исследовании.

Наличие в анамнезе естественных родов после КС является наиболее значимым фактором для прогнозирования родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после КС. Повышают вероятность естественных родов такие клинико-анамнестические факторы как оптимальная готовность мягких родовых путей к родам, эффект от

1П

15

20

25

медикаментозной подготовки, отсутствие клинических симптомов угрожающего разрыва матки, отсутствие послеоперационных гнойно-септических осложнений, наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути до КС и нормальная эхоструктура миометрия НСМ.

Таким образом, проведённое исследование на основании анализа акушерско-гинекологического анамнеза, показателей клинического течения настоящей беременности и родов позволило выявить наиболее информативные клинико-анамнестические предикторы выбора способа родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

1. Роды, завершившиеся через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, характеризуются спонтанным началом (95,5%), несвоевременным излитием околоплодных вод (46,4%) и развитием аномалий родовой деятельности (11,9%). Родовозбуждение, по сравнению со спонтанным началом родовой деятельности, приводит к увеличению частоты слабости родовой деятельности (в 2 раза) и повторного кесарева сечения (в 2,3 раза). Основными показаниями для повторного кесарева сечения в родах являются слабость родовой деятельности (30,5%) и угрожающий разрыв матки (7,4%).

2. Анамнез беременных с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути, по сравнению с родоразрешенными повторным кесаревым сечением, характеризуется большей частотой родов (в 1,7 раза) и меньшей (в 1,7 раза) - инфекционно-воспалительных осложнений после первой операции. Имеется обратная взаимосвязь между риском повторного кесарева сечения в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки и наличием родов через естественные родовые пути до первой (Яд=-0,61, р<0,01) и после первой операции (Яд=-0,98, р<0,01).

3. Клиническое течение настоящей беременности у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути, по сравнению с родоразрешенными повторным кесаревым сечением,

характеризуется меньшей частотой угрозы её прерывания, гестоза и железодефидитной анемии (в 1,5 раза); у пациенток с ожирением имеется прямая взаимосвязь между индексом массы тела и риском повторного кесарева сечения в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки (1^=0,41; р<0,01),

4. Степень изменений миометрия нижнего сегмента матки при интраоперационной визуально-пальпаторной оценке имеет прямую взаимосвязь с выраженностью нарушений его эхоструктуры (1^=0,81; р<0,001).

5. Частота готовности мягких родовых путей к родам у беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути в 3 раза, а эффективность их подготовки - в 4 раза выше таковой у беременных, родоразрешенных повторной операцией кесарева сечения; имеется достоверная прямая взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути, степенью готовности (К£=0,80, р<0,001) и эффективной медикаментозной подготовкой мягких родовых путей к родам (1^=0,98, р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выбора способа родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения следует оценивать: а) показания к первому кесареву сечению; б) течение послеоперационного периода; в) исходы беременностей после первой операции кесарева сечения; г) индекс массы тела женщины; д) готовность мягких родовых путей к родам или эффективность их медикаментозной подготовки при настоящей беременности; е) клинические признаки угрожающего разрыва матки по рубцу; ж) эхоструктуру миометрия нижнего сегмента матки.

2. Роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения могут быть запланированы при наличии следующих признаков: а) роды после первого кесарева сечения в анамнезе; б) неосложненное течение послеоперационного периода после первого кесарева

сечения; в) оптимальная готовность мягких родовых путей к родам или их эффективная медикаментозная подготовка; г) отсутствие клинических признаков угрожающего разрыва матки по рубцу; д) нормальный индекс массы тела; е) нормальная эхоструктура миометрия нижнего сегмента матки (при отсутствии его полного дефекта).

3. С целью прогнозирования родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения целесообразно использовать подсчет следующего прогностического индекса: 4= 5,24X1+1,71Х2+1,99X3+0,378X4+0,15X5-28,7;

где XI — естественные роды после кесарева сечения (есть - 0; нет - 1);

Х2 — степень зрелости шейки матки и эффект от подготовки мягких родовых путей к родам (0 -«не полностью созревшая» и «зрелая» и эффективная подготовка, 1 -«незрелая» и «созревающая» и эффективная подготовка, 2 -«не полностью созревшая» и «зрелая» и отсутствие эффекта от подготовки, 4 -«незрелая» и «созревающая» и отсутствие эффекта от подготовки);

ХЗ - клинические симптомы разрыва матки (0 - нет; 1 - есть);

Х4 — показания к предыдущему кесареву сечению (0 — медицинские и социальные; 1 - тазовое предлежание плода, предлежание плаценты; 2 -гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 4 - слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, гестоз);

Х5 - гнойно-септические послеоперационные осложнения после первого кесарева сечения (0 - нет; 1 - есть).

При *Р < -2,94 - прогноз естественных родов благоприятен более 95% ¥ < 0 - прогноз естественных родов благоприятен более 50% Т > 0 - прогноз естественных родов благоприятен менее 50% > 2,94 - прогноз естественных родов благоприятен менее 5%. Чувствительность предложенной формулы 89,7%, специфичность 98,9%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова, Л.Е. Опыт работы по ведению беременности и родов с рубцом на матке в родильном доме №16 Санкт-Петербурга (с 1997 по 2006 год) [Текст] / Л.Е. Петрова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. LIX, вып. 3. - С. 33-43.

2. Петрова, Л.Е. Преждевременные роды у женщин с рубцом на матке [Электронный ресурс] / Л.Е. Петрова, В.Е. Васильев // Преждевременные роды: материалы Международной междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии, СПб, 31 мая-2 июня 2010 года. — CD ROM. - Загл. с этикетки диска.

3. Петрова, Л.Е. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке после кесарева сечения [Текст] / Л.Е. Петрова, Т.У. Кузьминых // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, спец.вып. - С. 101-102. -(Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства», СПб, 1-4 июня 2011).

4. Петрова, Л.Е. Особые случаи родов при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения [Текст] / Л.Е. Петрова, Т.У. Кузьминых, Е.В. Михальченко // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2012. - Т. XIX, вып. 4. - С. 73-77.

5. Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения [Текст] / Л.Е. Петрова, Т.У. Кузьминых, И.Ю. Коган, Е.В. Михальченко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т. LXI, вып. 6. - С. 41-47.

Подписано в печать 24.01.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2967.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru