Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости

Плиев, Давид Гивиевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Плиев, Давид Гивиевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости

003464075

На правах рукописи

Плиев Давид Гивиевич

Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург _____,

2009г. д

003464075

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи".

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шильников Виктор Александрович

доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация-

Санкт-Петербургская медицинская академия имени И.И.Мечникова.

Защита состоится 31 марта 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ "РИИТО им.Р.Р.Вредена Росмедтехнологий".

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

Автореферат разослан "¿СТ." февраля 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, професср^^^й^^'^ Кузнецов И.А.

Актуальность темы

Переломы шейки бедренной кости, по общему мнению, наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого возраста. По данным различных авторов, их удельный вес среди всех переломов длинных трубчатых костей в возрасте младше 60 лет не превышает 3 - 6%, но достигает 62% у пациентов в более старшей возрастной группе (Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, 1994, Mobach MJ at all 1993, Baron JA at all 1996). Таким образом, только 4 - 6 % переломов шейки бедренной кости приходится на возраст младше 50 лет (Singer, В R, at all 1998). При этом частота переломов у мужчин до 35 лет выше, чем у жещин в 2,9 раза, а после 60 у женщин в 3,3 раза выше, чем у мужчин (Jen"o Manninger 2007). По усредненным данным, частота переломов шейки бедра среди женщин составляет 66,3 и среди мужчин 27,7 на 100 тысяч лиц соответствующего пола (Melton Z J., at all 1982).

В ближайшие десятилетия в России, как и во всех развитых странах, на фоне общего старения населения ожидается значительное нарастание абсолютного числа переломов проксимального отдела бедренной кости и увеличение их доли в структуре заболеваемости (Беневоленская Л.И., Михайлов Е.Е., Мылов H.H. 1997). Высокая частота таких повреждений у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями минеральной плотности костной ткани (Marshall D., Johnell О., Wedel H. 1996), и сегодня переломы шейки бедренной кости, наряду с переломами тел позвонков, рассматриваются как маркеры остеопороза (Мельцер Р.И 1998, С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев 2006). Еще в начале 80-х годов прошлого века было высказано предположение о том, что переломы позвоночника и переломы шейки бедренной кости являются следствием разных типов остеопороза, которым, вероятно, свойственен различный патогенез (Riggs B.L., 1983). При дефиците трабекулярной костной ткани, характерного для остеопороза I типа, характерно развитие компрессионных переломов тел позвонков. При утончении кортикального слоя, характерного для

остеопороза II типа, преобладают переломы проксимального отдела бедренной кости. В последующем это предположение было подтверждено гистоморфометрически (Johnston С.С 1985).

Независимо от патогенеза остеопороза, переломы шейки бедренной кости представляют серьезную угрозу для жизни пострадавших, что связано, в первую очередь, с вынужденной гиподинамией. По некоторым данным в первый месяц после травмы летальность в 15 раз превышает статистические показатели для населения соответствующего возраста, а во второй - в 7 раз (Sarah Н., 2007).

Единственным выходом из этой сложной ситуации является оперативное лечение, выполненное в ближайший период после травмы и направленное на спасение жизни пациентов и возврат им бытовой и социальной независимости.

Активная хирургическая тактика позволяет снизить общую летальность более чем в 3 раза (с 19 до 5%), и сократить срок пребывания в стационаре (Koval, K.J., 1996).

Оперативное лечение дает возможность предотвратить гипостатические осложнения, неизбежные при консервативном лечении больных, и значительно облегчить уход за пациентом. Спорным остается лишь вопрос о выборе метода хирургического лечения. Подавляющее большинство авторов склоняется к тому, что оперативное лечение должно быть выполнено в ближайший период после травмы (Дамбахер М.А., Шахт Е., 1996;Ишмухаметов А.И. с соавт., 1996; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Анкин H.JI.,1997; Мельцер Р.И. с соавт., 1998), при этом выбор метода лечения основывается на паспортном возрасте пациентов, степени двигательной активности, предполагаемой предстоящей

продолжительностью жизни, сопутствующей патологии и прочих факторах (S. Terry., 2007). Иногда указывается, что противопоказанием к остеосинтезу является остеопороз, однако в доступной литературе нет сведений о

конкретных значениях минеральной плотности костной ткани, при которых недопустимо выполнение остеосинтеза.

В то же время, уже в течении 2-х лет после остеосинтеза, от 22% до 36% пациентов показано выполнение повторного оперативного вмешательства, как правило в объеме эндопротезирования тазобедренного сустава. При этом вероятность повторного оперативного вмешательства после остеосинтеза примерно в 2,6 раза выше, чем после первичного эндопротезирования (Неверов В.А. 1997), а в последнее время многие авторы видят основную причину неудач при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости в плохом качестве кости (Bonnaire F et al. 2005, Moroni A et al. 2006, Goldhahn J, 2008).

Цель исследования: Оптимизировать лечебную тактику при переломах шейки бедренной кости на основании определена прогностически значимых факторов, влияющих на исход остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ инвазивных (гистоморфометрия), лучевых (денситометрия) и рентгенометрических (кортико-морфологический индекс) методов оценки состояния кости у пациентов с переломами шейки бедренной кости и выявить возможную корреляцию между ними.

2. Определить точность и воспроизводимость неинвазивных методов, а также оценить возможность их использования в ранние сроки после травмы.

3. Используя анализ изображений и компьютерно-математическое моделирование, разработать анатомически нормированный метод определения кортико-морфологаческого индекса. Ретроспективно с помощью разработанной методики определить кортико-

морфологический индекс у пациентов с переломами шейки бедренной кости в ранние сроки после травмы.

4. На основании ретроспективного анализа данных историй болезни и рентгенограмм пациентов с известным исходом операций остеосинтеза переломов шейки бедренной кости определить прогностически значимые факторы, влияющие на исход лечения. Разработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

Предложен анатомически-нормированный метод оценки состояния костной ткани проксимального отдела бедра, позволяющий проводить исследование в остром периоде травмы по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Для полуавтоматического расчета показателей качества костной ткани анализ рентгенограмм может выполняться с использованием разработанного на уровне изобретения программного обеспечения для персонального компьютера (Положительное решение по первичной экспертизе № 2007123232/14(025297) от 01.10.08г.). Выявлена высокая степень корреляции показателей кортико-морфологического индекса, измеренного по разработанной методике с данными гистоморфометрии.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен анализ результатов лечения переломов шейки бедренной кости в зависимости от состояния костной ткани, типа перелома и используемого фиксатора. Показана прямая взаимосвязь между результатом остеосинтеза перелома и состоянием кости в проксимальном отделе бедра на момент операции. Предложены критерии выбора метода оперативного лечения у больных с переломами шейки бедра, основанные на состоянии костной ткани.

Практическая значимость работы

Работа вносит определенный вклад в решение проблемы оказания помощи пациентам с переломом шейки бедренной кости. Оценка состояния кости у таких пострадавших в предоперационном периоде, как важного фактора, влияющего на исход операций остеосинтеза, позволяет осуществить выбор наиболее рационального метода лечения и тем самым снизить риск повторных оперативных вмешательств и частоту неудовлетворительных результатов.

Разработанный метод оценки состояния костной ткани проксимального отдела бедра по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава в передне-задней проекции позволяет проводить анализ в остром периоде травмы в любом специализированном травматологическом стационаре, поскольку не требует использования специального оборудования.

Основные положения, выносимые на защиту:

Несмотря на постоянное совершенствование тактики лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости, большое количество вновь предложенных и совершенствование уже существующих конструкций для внутренней фиксации, число несращений и ложных суставов после остеосинтеза все еще велико.

Одним из ключевых факторов, влияющих на исход операции остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, является состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра.

Предложенная методика оценки состояния кости проксимального отдела бедра позволяет проводить индивидуальный анализ по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава и может быть выполнена в любом специализированном травматологическом стационаре.

Оценка состояния кости в предоперационном периоде позволяет прогнозировать результаты остеосинтеза переломов шейки бедра и выбрать

оптимальный метод хирургического лечения, что обеспечит существенное снижение количества неудовлетворительных результатов.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследования автор отразил в 4 печатных работах, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящем в список ВАК РФ. Основные положения диссертационного исследования доложены: на ежемесячной конференции «День травматолога», на научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007 год), на научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008 год).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического списка использованной литературы, который включает 59 работ отечественных и 180 иностранных авторов. Текст пояснен 19 таблицами и иллюстрирован 51 рисунком.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены статистические данные о частоте повреждений проксимального отдела бедренной кости, наиболее распространенных классификациях типов переломов, определяющих дальнейшую тактику

оперативного лечения. Рассмотрено влияние качества костной ткани не только на частоту переломов шейки бедренной кости, но и на результат остеосинтеза. Описаны наиболее часто используемые методы диагностики состояния костной ткани.

Анализ литературы показал, что в настоящее время оперативный метод лечения переломов шейки бедренной кости является общепризнанным, более эффективным, позволяющим снизить летальность у пациентов данной группы. Основным критерием выбора оперативного метода лечения -остеосинтез или эндопротезирование - является возраст пациента.

Несмотря на общее мнение о роли минеральной плотности костной ткани на результат остеосинтеза, до настоящего времени не существует четких критериев выбора оперативной тактики лечения, основанных на оценке качества костной ткани. Важность этого вопроса определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.

Во второй главе дано описание клинического материала и методов исследования. Работа состояла из двух основных частей.

На первом этапе был проведен сравнительный анализ различных методов оценки состояния кости в проксимальном отделе бедра для выбора наиболее подходящего у пациентов с переломами шейки бедренной кости в остром периоде травмы.

На втором этапе производился анализ результатов остеосинтеза переломов шейки бедра в зависимости от возраста, пола, типа перелома, срока с момента травмы, используемого фиксатора и состояния кости.

В первой части работы было выполнено сравнение неинвазивных методов (денситометрия и рентгенометрия) с наиболее достоверным инвазивным методом оценки костной ткани - гистоморфометрией. Объектом изучения в этой части работы стали данные исследования 40 пациентов с субкапитальными переломами бедренной кости, которым в ближайший период после травмы было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. В анализируемой группе отсутствовали пациенты с

патологическими переломами, все пострадавшие получили травму в результате падения. Трое из сорока пациентов (7,5%) страдали ревматоидным артритом и длительное время принимали таблетированные формы гормональных препаратов. Возраст пострадавших колебался от 39 лет до 88 лет. Средний возраст составил 72,24 года, причем 87,8% (36 человек) были старше 60 лет. Распределение больных по возрасту и полу показало преобладание в исследуемой группе женщин - 31 (76%), мужчин было 10 (24%). Всем пациентам данной группы производилось гистоморфометрическое исследование удаленных в ходе операции головок бедренных костей, денситометрия контрлатерального сустава и определение кортико-морфологического индекса по рентгенограмме тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Помимо сравнительного анализа инвазивных и неинвазивных методов исследования состояния кости, проводилось изучение особенностей использования денситометрии и рентгенометрии в остром периоде травмы, простоты и воспроизводимости метода.

Для оценки двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии было решено изучить в эксперименте погрешности в работе программно-аппаратного комплекса и влияние неправильной укладки пациента на величину ошибки. Исследование выполнялось на аппарате LUNAR PRODIGY GE. Была разработана in vitro модель, включающая аппарат фиксации анатомических препаратов специально обработанных бедренных костей человека (четыре трупные бедренные кости) и резервуар с водой, имитирующий мягкие ткани. Исследование проводилось десятикратно для каждой из костей, затем рассчитывались значения ошибки для каждой из зон исследования. После определения ошибки программно-аппаратного комплекса было смоделировано нарушение укладки, для чего три кости последовательно поворачивались вокруг оси проходящей через центр головки и центр мыщелков на заданный угол.

Оценка проводилась от 25 градусов наружной ротации до 20 градусов внутренней. Через каждые пять градусов ротации кости фиксировались и десятикратно подвергались исследованию. Затем рассчитывались средние значения. Полученные в эксперименте in vitro данные были проверены in vivo на добровольце. Для оценки программно-аппаратного комплекса пятикратно проводилось исследование проксимальных отделов обоих бедренных костей в стандартном режиме, а затем рассчитывались значения ошибки. При сравнении результатов исследования in vivo и in vitro можно отметить, что уровень ошибки в обоих экспериментах зависит от зоны исследования и примерно одинаков, но в эксперименте in vivo уровень ошибки был незначительно меньше. Средняя ошибка при работе программно-аппаратного комплекса составила 2,6%, максимальная при стандартном исследовании равна приблизительна 5%.

В промежуточных выводах третьей главы необходимо отметить, что, поскольку результаты денситометрии очень зависят от укладки, метод недостаточно информативен в остром периоде травмы, поскольку болевой синдром не позволит провести исследование. А при анализе контралатерального сустава разница результатов исследования может достигать 5%.

Вторая часть работы заключалась в ретроспективном анализе исходов операции остеосинтеза переломов шейки бедренной кости в зависимости от состояния костной ткани на момент перелома.

Клиническим материалом для ретроспективного анализа послужили данные историй болезни и рентгенограммы пациентов, проходивших лечение в клинике ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» с 1997 по 2006 годы. Из 2899 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости перелома щейки бедра зафиксирован у 2045, и только 369 го них была выполнена операция остеосинтеза с использованием различных конструкций. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие сведений о первичной операции, выполненной в сроки не более 20 суток с момента

травмы и известный результат остеосинтеза, подтвержденный рентгенологически. Не включались в исследования пациенты с патологическими переломами и пострадавшие с неизвестным исходом остеосинтеза.

Для окончательного анализа оказались доступными медицинская документация и рентгенограммы 148 пациентов. Результаты остеосинтеза оценивали по исходу (сращение-несращение). Осложнения хирургического лечения (АНГБК, смещение отломков, посттравматическая деформация и прочие) не рассматривались. Исход остеосинтеза перелома рссматривался в зависимости от возраста и пола пациентов, вида используемого фиксатора, типа перелома, сроков выполнения операции с момента травмы и состояния костной ткани на момент перелома (оцениваемого с помощью определения кортико-морфологического индекса по разработанной методике).

В работе использовались экспериментальные, морфометрические, электронно-микроскопические, рентгенологические и статистические методы исследования, разработана база данных для дальнейшей их обработки. Обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета программного обеспечения Microsoft Office 2003, SPSS 16.0.

Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрических методов Хи-квадрат (Х2), Мана-Ютни (U), Колмогорова-Смирнова, Z - критерий. Вычислялись следующие показатели: среднее значение величины вариационного ряда (М), количество наблюдений (п), уровень значимости (р), среднеквадратичное отклонение (SD) и другие.

В третьей главе представлены результаты сравнительного анализа данных гистоморфометрии, денситометрии и кортико-морфологического индекса, а, также учитывая данные литературы о наличии ошибки каждого из методов исследования минеральной плотности костной ткани, решено было определить ошибку наиболее распространенного метода, двух-

энергетической рентгеновской абсорбциометрией. Двух-энергетическую абсорбциометрию производили на аппарате LUNAR PRODIGY.

С этой целью разработан аппарат внешней фиксации для проведения in vitro исследования. Определена ошибка, связанная не только с нарушением укладки при проведении исследования, но и ошибка, связанная с работой самого программно-аппаратного комплекса. Для этого исследовали четыре трупные бедренные кости, фиксированные в разработанном аппарате. Производили исследование бедренной кости но стандартной программе обследования проксимального отдела бедра, поставляемой вместе с аппаратом. Исследование каждой кости производили десятикратно с интервалом в 5 минут.

Для оценки роли неправильной укладки исследовали три трупные бедренные кости. Исследование производили с разным углом вращения кости вокруг оси, проходящей через центр головки и центр мыщелков бедренной кости. За 0° использовалось положение бедренной кости, когда ось шейки бедренной кости была параллельна плоскости стола исследования. В таком положении кость исследовали три раза, с интервалом 5 мин., после производили внутреннюю ротацию бедренной кости с интервалом в 5°. Каждое исследование производили три раза, внутреннюю ротацию производили до тех пор, пока аппарат LUNAR PRODIGY позволял производить расчеты в автоматическом режиме. После завершения исследования производили наружную ротацию бедренной кости от начального положения бедренной кости, с интервалом в 5°, каждое исследование производили три раза, наружную ротацию производили до тех пор, пока аппарат (LUNAR PRODIGY) позволял производить расчеты в автоматическом режиме. Выявлено, что средняя ошибка при проведении исследования кости двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрией составила 2,6%.

При рассмотрении зон интереса выявлено, что наибольшая ошибка определяется в зоне "верх шейки" и колеблется от 4,3% до 5,5% в

зависимости от исследуемой кости. Наименьшая ошибка в "общей" зоне - от 0,8% до 2,0%. При этом в кости с наименьшими показателями минеральной плотности кости (остеопорозной), во всех зонах отмечается больший уровень ошибки по сравнению с другими костями.

Необходимо строго соблюдать инструкцию по укладке пациента с использованием фиксаторов для предотвращения изменения положения исследуемой области, так как ротация даже в 5° приводит к изменению данных минеральной плотности костной ткани до 12%.

При анализе наиболее распространенных способов определения кортико-морфологического индекса, выявлены недостатки этих способов, связанные как с наличием разных антропометрических характеристик пациентов, так и с отсутствием единого стандарта при проведении рентгенограмм. Наличие разного рентгеновского увеличения дает разность показателей кортико-морфологического индекса.

Нами предложен усовершенствованный способ определения кортико-морфологического индекса, основанного на анатомических ориентирах. Разработано программное обеспечение для проведения полуавтоматического расчета и достижения более точных результатов. Предложенный нами способ определения кортико-морфологического индекса позволяет производить индивидуальный анализ, при этом необходима только рентгенограмма проксимального отдела бедренной кости в прямой проекции.

После определения величины ошибки анализируемых методов проведен сравнительный анализ результатов исследования пациентов с переломами шейки бедренной кости, при этом выявлена высокая корреляция кортико-морфологического индекса с данными гистоморфометрии (Корреляция Пирсона = 0,77 при р < 0,001, (рис. 1)) и средняя корреляция с данными денситометрии (Корреляция Пирсона = 0,60 р < 0,001, (рис. 2)).

Высокая корреляция кортико-морфологического индекса с другими методами оценки качества кости позволяет использовать его для оценки качества кости, тем более что в остром периоде травмы данный метод

является наиболее оптимальным и доступным, а при проведении исследования необходимо только наличие рентгенограммы проксимального отдела бедренной кости в прямой проекции.

Согге1а11оп: г = .77282

-Л. | : ! К ■ .ИДИ- —¡|ШЁ. __

Рис. 1. Взаимосвязь данных кортико-морфологического индекса с данными гистоморфометрии.

Соггвййал, г = ,60558

-Б -5-4-3-2-1 0 10 10 20

| %о-..55% соп1Шелсе |

Рис. 2. Взаимосвязь данных кортико-морфологического индекса с данными гистоморфометрии.

Четвертая глава посвящена анализу исходов остеосинтеза переломов шейки бедренной кости у 148 пациентов со сроком наблюдения от 1 до 4 лет (ББ = 1,6). Операции остеосинтеза пациентам выполнялись в среднем на 9 сутки (ББ = 5,5). На основании результатов лечения пациенты делились на две группы: первую группу составили пациенты со сросшимися, вторую - с несросшимися переломами. Средний возраст анализируемых пациентов составил 57,6 лет (ББ = 15,7). Мужчин было - 59 (39,9%) со средним возрастом 50,4 (8Б = 15,07), женщин - 89 (60,1%), со средним возрастом 62,2 (БО = 14,5) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту.

М Ж Всего

до 60 61-80 81 и более до 60 61-80 81 и более

несрашение 19 10 3 27 18 6 83

сращение 10 12 5 13 18 7 65

Сращение зафиксировано у 65 пациентов (43,9%), несращение - у 83 (56,1%).

Интересным является тот факт, что в более пожилом возрасте частота сращений и несращений приблизительно одинакова, зато в возрасте до 60 лет и у мужчин, и у женщин несращения наблюдались практически в 2 раза чаще.

При оценке результатов остеосинтеза в зависимости от типа перелома, использовали наиболее распространенные классификации.

Pauwels - основанную на определении величины угла между линией перелома и горизонталью.

Garden - основанную на зависимости расположения и степени разрыва костных трабекул.

Анатомическую - основанную на анатомической локализации линии перелома.

При анализе результатов остеосинтеза в зависимости от используемой классификации выявлено, что наиболее информативной в прогностическом плане является классификация, предложенная Garden (Хи-квадрат = 8,1 при р = 0,004) (таблица. 2). При 1-Й степени по этой классификации сращения наблюдались в 1,45 раза чаще, чем при III-IV степени, и наоборот, несращения при Ш-IV степени встречались в 1,85 раза чаще, чем при I-1I степени.

Таблица 2

Результаты лечения в зависимости от классификации по Garden.

Garden Сращение i Несращение |

I-II 32 '22

III-IV 33 61

Значительно менее информативной в прогностическом отношении оказалась классификация РаишеЬ (таблица 3) (X2- 0,8 при р = 0,3).

Таблица 3

Результаты лечения в зависимости от классификации по РаиууеЬ.

Pauwels Сращение Несращение

50 И 19

Что же касается классификации, основанной на анатомической локализации линии перелома, то по ней практически невозможно предсказать результат остеосинтеза, и в прогностическом плане она является наименее информативной. Статистически значимой разницы между группами не опреляется (Хи-квадрат = 0,38 при р = 0,8).

Также не получено статистически значимой разницы в исходах остеосинтеза в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства с момента травмы (Хи-квадрат = 0,8 при р = 0,2).

Также не было выявлено зависимости между типом используемого фиксатора и результатом лечения (Хи-квадрат = 1,28 при р = 0,56), даже внедрение более современных конструкций с 2002-2003гг. не привело к значительному улучшению статистики результатов лечения.

Наиболее интересные результаты были получены при статистической оценке исходов остеосинтеза в зависимости от показателя кортико-морфологического индекса на момент травмы, при этом выявлена сильная зависимость (Кендалла тау б 0,89 при р < 0,001) (рис. 3).

Рис. 3 Исход лечения перелома шейки бедренной кости в зависимости от показателя кортико-морфологического индекса перед операцией.

Кортико-морфологический индекс при несращении в среднем был равен 0,44 (ББ = 0,04), при сращении - 0,53 (БО = 0,04).

Таким образом, принимая во внимание значительную роль, которую играет состояние костной ткани, оцениваемое простейшим рентгенометрическим методом, для прогнозирования результатов остеосинтеза, можно определить тактику хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Поскольку при низких значениях кортико-морфологического индекса (0,45 и менее) шансы на сращение перелома ничтожно малы (1,9%), целесообразно пациентам с таким состоянием кости проксимального отдела бедра сразу выполнять операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Такой выбор метода оперативного лечения будет оправдан даже при паспортном возрасте пациента в 50 лет и меньше. С другой стороны при хорошем состоянии кости, когда значение кортико-морфологического индекса превышает 0,55, шансы на сращение перелома составляют 93,2%, и, соответственно, возможно выполнение операции остеосинтеза в любом возрасте, если пациент в состоянии соблюдать режим разгрузки оперированной конечности. При промежуточных значениях кортико-морфологического индекса вопрос о выборе метода оперативного лечения должен решаться индивидуально с учетом опыта хирурга, возможностей клиники и особенностей пациента, его возраста и социального статуса.

Такой подход к выбору метода хирургической помощи пострадавшим с переломами шейки бедренной кости позволит отказаться от выполнения операций остеосинтеза у пациентов с неудовлетворительным состоянием костной ткани в области проксимального отдела бедра и тем самым сократит потребность в последующих оперативных вмешательствах и общий срок реабилитации пациентов.

Выводы

1. Кортико-морфологический индекс имеет высокую степень корреляции с данными денситометрии и тистоморфометрии, что позволяет применять его для оценки состояния костной ткани, а простота выполнения, воспроизводимость и независимость от специализированного оборудования, позволяют использовать его у пациентов в остром периоде травмы.

2. На данный момент, не существует методов диагностики состояния костной ткани, исключающих отсутствие ошибки. Поэтому у пациентов в остром периоде травмы, предпочтительней выполнение методов диагностики состояния костной ткани не причиняющих дополнительной травматизации.

3. На основании ретроспективного анализа исходов остеосинтеза переломов шейки бедренной кости установлено, что при значении кортико-морфологического индекса менее 0,45 вероятность сращения перелома составляет 1,9%, р < 0,001, а при значении более 0,55 вероятность сращения более 93,2%, р < 0,001. Зависимость исхода от промежуточных значений кортико-морфологического индекса носит линейный характер, а вероятность благоприятного исхода увеличивается с увеличением значения кортико-морфологического индекса.

4. Классификации, основанные на характере перелома и степени смещения отломков, в прогностическом отношении более значимы, чем анатомические, что должно учитываться при постановке диагноза.

5. Наиболее значимым в прогностическом отношении фактором, влияющим на исход операции остеосинтеза, является состояние костной ткани проксимального отдела бедренной кости, оцениваемое по разработанной методике определения кортико-морфологического индекса. Обнаружена сильная прямая корреляция (коэффициент Кендалла тау б 0,89, р < 0,001) между значением кортико-морфологического индекса и сращением перелома.

Практические рекомендации

1. При госпитализации пациентов с переломами шейки бедра для определения тактики хирургического лечения необходимо производить оценку состояния костной ткани проксимального отдела бедренной кости, при этом наиболее доступным и простым, но достаточно точным способом для ее оценки является определение кортико-морфологического индекса по разработанной методике.

2. При показателе кортико-морфологического индекса менее чем 0,45, рекомендовано выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку плохое качество кости не позволяет обеспечить стабильную фиксацию костных фрагментов и риск формирования ложного сустава превышает 90%.

3. При показателе кортико-морфологического индекса от 0,45 до 0,50 выбор метода лечения во многом будет зависеть от предпочтений и опыта хирурга, возраста пациента, способности его соблюдать предписанный послеоперационный режим нагрузок, а для достижения наилучшего результата необходима точная репозиция отломков с надежной их фиксацией современными металлоконструкциями.

4. При показателе кортико-морфологического индекса более 0,50 обеспечивается необходимая стабильность фиксации отломков и предпочтение в данном случае должно отдаваться металлоостеосинтезу, если пациент способен соблюдать необходимый режим ограничения нагрузки на оперированную конечность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аврунин А.С., Тихилов P.M., Шапиро К.И., Аболин А.Б., Плиев Д.Г. / Биоритмические характеристики возрастной структуры контигента пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- Харьков, 2006., № 2.- С. 6065.

2. Плиев Д.Г., Шубняков И.И., Аболин А.Б. / Цифровая компьютерная оценка рентгенограмм в диагностике остеопороза // Травматология и ортопедия России - СПб., 2006., №2. С. 239.

3. Tikhilov, R. М.; Shubnyakov, 1.1.; Pliev, D. G.; Popov, V. V. / Error of method of dual-energy X-ray absorptiometry // 10th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, Congress Vienna, Austria, 2009.

4. Тихилов P.M., Шубняков И.И., Плиев Д.Г., Деев Р.В. / Возможности рентгенометрической оценки состояния костной ткани у больных с переломами шейки бедренной кости // тезисы IV съезда «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2009. - С. 112.

Подписано в печать 25.02.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 14 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкг - Петербург, пер. Гривцова, д. 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.

Оглавление диссертации Плиев, Давид Гивиевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота и социальная значимость проблемы

1.1.1. Социально-экономическая значимость

1.1.2. Смертность и летальность при переломах шейки бедренной кости

1.1.3. Экономический фактор

1.2. Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

1.3. Лечение переломов шейки бедренной кости

1.3.1. Консервативный метод лечения

1.3.2. Оперативный метод лечения

1.3.3. История развития оперативного метода лечения

1.3.4. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости

1.3.4.1. Цементная и бесцементная фиксация бедренного компонента

1.3.4.2. Однополюсные и биполярные эндопротезы

1.4. Состояние костной ткани и риск перелома

1.5. Методы исследования состояния костной ткани

1.5.1. Рентгенометрия

1.5.2. Индекс Сингха

1.5.3. Гистоморфометрия

1.5.4. Количественная компьютерная томография

1.5.5. Одноэнергетическая и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика работы

2.2. Оценка различных методик состояния костной ткани у пациентов с переломами шейки бедренной кости

2.2.1. Характеристика пациентов

2.2.2. Методика гистоморфометрического исследования головок бедренных костей

2.2.3. Методика денситометрии проксимального отдела бедренной кости

2.2.4. Методика оценки кортико-морфологического индекса проксимального отдела бедренной кости

2.2.5. Экспериментальная часть работы

2.2.5.1. Методика определения ошибки работы программно-аппаратного комплекса для проведения денситометрии

2.2.5.2. Определение ошибки работы программно-аппаратного комплекса in vitro

2.2.5.3. Определение ошибки работы программно-аппаратного комплекса in vivo 51 2.3. Вторая часть работы - ретроспективный анализ исходов операции остеосинтеза

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ

3.1. Результаты гистоморфометрии

3.2. Результаты денситометрии

3.3. Результаты исследования кортико-морфологического индекса

3.4. Корреляция кортико-морфологического индекса, данных денситометрии и гистоморфометрии

3.5. Результаты экспериментальных исследований

3.5.1. Ошибка работы программно-аппаратного комплекса моделирование in vitro

3.5.2. Ошибка работы программно-аппаратного комплекса in vivo

3.6. Результаты оценки возможности использования анатомических ориентиров при расчете кортикоморфологического индекса

3.7. Результаты разработки методики определения кортико-морфологического индекса на основе анатомических ориентиров

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Результаты остеосинтеза

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Плиев, Давид Гивиевич, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения. Несомненно, переломы этой локализации являются уделом пациентов зрелого и старческого возраста. В последние годы нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, и соответственно увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости. При этом смертность при такой травме остается высокой: до 25% больных умирают в первые 6 месяцев после травмы (Рак A.B. с соавт., 1999). В первый месяц летальность в 15 раз превышает статистические показатели для населения соответствующего возраста (Sarah Н., 2007).

Основным методом лечения у данной группы больных, является оперативный. Активная хирургическая тактика позволяет снизить общую летальность более чем в 3 раза — с 19 до 5%, и сократить срок пребывания в стационаре. Оперативное лечение дает возможность не только предотвратить гипостатические осложнения неизбежные при консервативном ведении больных, но и значительно облегчить уход за пациентом, что в комплексе улучшает их качество жизни (Koval, K.J., 1996).

Если в большинстве случаев при лечении больных молодого и среднего возраста удается добиться хороших результатов, в возрасте старше 60 лет несращения и ложные суставы наблюдаются у 58,1% больных, деформирующий коксартроз - у 60,4%, асептический некроз головки бедренной кости — у 73,1%, миграция металлоконструкций — у 35,9% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Как следствие, уже в течение двух лет после остеосинтеза от 22% до 36% пациентам показано повторное оперативное вмешательство, как правило, эндопротезирование тазобедренного сустава.

При этом вероятность повторных операций после остеосинтеза примерно в 2,6 раза выше, чем после первичного эндопротезирования (Неверов В.А. 1999; Гупта Г., 2004). Поэтому интерес к лечению переломов проксимального отдела остается неизменно высоким.

Практически все исследователи признаются, что абсолютное большинство переломов этой локализации происходит на фоне остеопороза (Gardner M.J., 2002) и рассматриваются как его грозное осложнение. Остеопороз все чаще считается главным виновником неудачного оперативного лечения переломов шейки бедренной кости (Bogoch Е. 1991; Boimaire F et al. 2005, Moroni A et al. 2006,Schmidt AH. 2008).

В связи с постоянно нарастающим числом переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза возникает необходимость в диагностике минеральной плотности костной ткани. Наиболее патогенетически обоснованным является гистоморфометрический метод, который позволяет дать количественную оценку изменения состояния костной ткани, т.е. достоверно диагностировать остеопороз (Зацепин С.Т., 2001).

Из лучевых методов исследования наиболее часто используют рентгеновскую двухэнергетическую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию, ультразвуковую денситометрию и другие способы, позволяющие выявлять изменения как во всем скелете, так и локальные изменения минеральной плотности (Jahng J.S., Lee W.I., 1996; Verdoia С. et al., 1990; Hans D.B. et al., 2008). Однако данные методы трудно выполнимы у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости непосредственно после травмы.

В клинике наиболее простыми методами оценки степени остеопороза являются рентгенометрические методы, такие как определение индекса Singh, основанный на анализе силовых линий (костных трабекул) проксимального отдела бедренной кости (Singh М. et al., 1970), кортикальный индекс Barnett-Nordin (Barnett Е. Nordin В.Е.С., 1961).

Несмотря на то, что основной причиной перелома шейки бедренной кости, а также неудач остеосинтеза является остеопороз, при выборе метода лечения основными критериями считают возраст и тип перелома. Оценку состояния минеральной плотности костной ткани на момент повреждения, не производят. Анализ литературы убедительно свидетельствует, что до настоящего времени нет четких алгоритмов выбора тактики хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (Гупта Г., 2004).

Таким образом, существует клиническая потребность продолжать поиск способов прогнозирования исхода операций остеосинтеза, основанных не только на характере перелома, но и по результатам определения плотности костной ткани. Это и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать лечебную тактику при переломах шейки бедренной кости на основании определения прогностически значимых факторов, влияющих на исход остеосинтеза.

Задачи исследования

3. Используя анализ изображений и компьютерно-математическое моделирование, разработать анатомически нормированный метод определения кортико-морфологического индекса. Ретроспективно с помощью разработанной методики определить кортикоморфологический индекс у пациентов с переломами шейки бедренной кости в ранние сроки после травмы.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту:

• Несмотря на постоянное совершенствование тактики лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости, большое количество вновь предложенных и совершенствование уже существующих конструкций для внутренней фиксации, число несращений и ложных суставов после остеосинтеза все еще велико.

• Одним из ключевых факторов, влияющих на исход операции остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, является состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра.

• Предложенная методика оценки состояния кости проксимального отдела бедра позволяет проводить индивидуальный анализ по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава и может быть выполнена в любом специализированном травматологическом стационаре.

• Оценка состояния кости в предоперационном периоде позволяет прогнозировать результаты остеосинтеза переломов шейки бедра и выбрать оптимальный метод хирургического лечения, что обеспечит существенное снижение количества неудовлетворительных результатов.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследования автор отразил в 4 печатных работах, в том числе 1 — в рецензируемом научном журнале, входящем в список ВАК РФ. Основные положения диссертационного исследования доложены: на ежемесячной конференции «День травматолога», на научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007 год), на научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008 год).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 58 работ отечественных и 171 иностранных авторов. Текст пояснен 19 таблицами и иллюстрирован 51 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости"

ВЫВОДЫ

1. Кортико-морфологический индекс имеет высокую степень корреляции с данными денситометрии и гистоморфометрии, что позволяет применять его для оценки состояния костной ткани, а простота выполнения, воспроизводимость и независимость от специализированного оборудования, позволяют использовать его у пациентов в остром периоде травмы.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Плиев, Давид Гивиевич

1. Анкин, H.JI. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра / H.JI. Анкин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1997. -№> 2. С.-С. 1-9.

2. Астахова, В.В. Объективные тесты состояния регенераторного потенциала при переломах шейки бедренной кости / В.В. Астахова, В.П. Тищенко, Е.В. Таран, JI.M. Панченко // Материалы VI Съезда травматологов и ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 385.

3. Белосельский, H.H. Рентгеновская морфометрия позвоночника в диагностике остеопороза / H.H. Белосельский // Остеопороз и остеопатии. 2000. — № 1.-С. 23-26.

4. Беневоленская, Л.И. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше / Л.И. Беневоленская, Е.Е. Михайлов, H.H. Мылов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1997. - № 3. - С. 20-26.

5. Блинов, H.H. Основы рентгенодиагностической техники / H.H. Блинов. -М. : Медицина, 2002. 392 с.

6. Верживская, Н.В. Особенности потребления медицинской помощи гражданами пожилого и старческого возраста на дому / Н.В. Вержиковская, В.В. Чайковская //1 съезд геронтологов и гериатров УССР. -Киев, 1988.-С. 38.

7. Гориневская, В.В. Основы травматологии / В.В. Гориневская, И.В. Данилов, Е.Ф. Древинг. М. : Медгиз, 1953. - С. 1036.

8. Ю.Городецкий, В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим больным / В.М. Городецкий // Клиническая геронтология. 1996. -№ 2. - С. 44-47.

9. П.Гупта, Г. Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости : дис. . канд. мед. наук / Гупта Г. — М„ 2004.- 181 с.

10. Дамбахер, М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д / М.А. Дамбахер, Е. Шахт // Euzak publishers Basle, 1996. С. 140.

11. Дедов, И.И. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения / И.И. Дедов, Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова. М., 1999. - С. 62.

12. Дедов, И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Р., Игнатков В.Я. Костная денситометрия в клинической практике. / И.И. Дедов, Т.О. Чернова, О.Р. Григорян, В.Я. Игнатков // Остеопороз и остеопатии 2000. - № 3. - С. 1315.

13. Дорох, Е.А. Некоторые аспекты современной диагностики / Е.А. Дорох, Л.И. Никитина, Е.М. Кисель // Мед. новости. 2000. - № 2. - С. 42-44.

14. Ершова, О.Б. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста / О.Б. Ершова, О.В. Семенова, А. А. Дегтярев // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 1. -С. 9-10.

15. Зацепин, С.Т. Костная патология взрослых / С.Т. Зацепин. М., 2001. - 640 с.

16. Измалков, С.Н. Социально-экономические аспекты амбулаторного лечения больных с медиальными переломами шейки бедра / С.Н. Измалков, М.А. Иванов, Ю.В. Барковский // Геронтология и гериатрия. -Самара, 1996.-С. 172-173.

17. Ишмухаметов, А.И. Сцинтиграфия и компьютерная томография при переломах шейки бедренной кости и их значение в выборе операции / А.И. Ишмухаметов и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1996 — № 1. - С. 27-30.

18. Каплан, A.B. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В.Каплан. М. : 1979.-С. 568.

19. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата / А.Ф. Каптелин. М. : Медицина, 1969. -401 с.

20. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. -Ярославль : Рыбинск, 2004. — 783 с.

21. Колесников, Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра / Ю.П. Колесников. Воронеж, 1996.-238 с.

22. Колондаев, А.Ф. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза / А.Ф. Колондаев, С.С. Родионова, Э.И. Солод // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 24. - С. 1388— 1392.

23. Корнилов, Н.В. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. СПб., 1994. - 320 с.

24. Котельников, Г.П. Особенности лечения свежих переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста / Г.П. Котельников, Л.Т. Волова, А.Г. Нагога // Геронтология и гериатрия. Самара, 1996. - С. 176-178.

25. Котельников, Г.П. Эпидемиология остеопороза в Самарской области / Г.П. Котельников, О.Я. Цейтлин. Самара, 2002. -134 с.

26. Ланда A.M. Некоторые вопросы комплексного лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 1962. Т.89, №12 - С. 58-66.

27. Лепарский, Е.А. Социальные и экономические аспекты остеопороза и заболеваний костей / Е.А. Лепарский // Остеопороз и остеопатии. 1998. — № 1.-С. 46-47.

28. Лесняк, О.М. Социальные и экономические последствия предотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики / О.М. Лесняк // Тезисы лекций и доклады III Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000. - С. 76-77.

29. Лирцман, В.М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В.М. Лирцман, В.И. Зоря, С.Ф. Гнетецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1997. - № 2. - С. 12-18.

30. Лобов, Л.Л Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости / Л.Л. Лобов, В.П. Бойков, Л.М. Меркулова // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. 2002. - Т. 2. - С. 89-90.

31. Малыгина, М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями :автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Малыгина. М., 1991. -Юс.

32. Мартынов, Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилого и старческого возраста при дегенеративно—дистрофических и посттравматических поражениях : автореф. дис. . канд. мед. наук / Мартынов Д.В. -М., 1997.-23 с.

33. Мельцер, Р.И. Особенности остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра / Р.И. Мельцер и др. // Тезисы докладов IV ежегодной итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии. — Петрозаводск, 1998. С. 68.

34. Меньшикова, JI.B. Исходы переломов бедренной кости и их медико-социальные последствия / JI.B. Меньшикова // Клиническая медицина. — 2002.-№6.-С. 39-41.

35. Михайлов, Е.Е. Эпидемиология остеопороза и переломов / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская // Руководство по остеопорозу. М. : БИНОМ, 2003. -С. 10.

36. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер. M. : Ad Marginem, 1996. - 750 с.

37. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов. СПб., 1997 - С. - 112.

38. Пирожкова, Т.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Пирожкова Т.А. М., 1998. - 34 с.

39. Пирожкова, Т.А., Эффективность комплексной реабилитации инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости / Т.А. Пирожкова, C.B.

40. Сергеев, С.Н. Пузин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1997,-№2.-С. 3-8.

41. Пушкова, Э.С. О способах к самообслуживанию лиц пожилого и старческого возраста / Э.С. Пушкова, М.А. Едакова // Клиническая геронтология. 1996. - № 3. - С. 64-66.

42. Риггз, Б.Л. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение Бином / Б.Л. Риггз, Л. Джозеф Мелтон III. 2000. - 558 с.

43. Родионова, С.С. Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза / С.С. Родионова, В.Н. Швец // Остеопороз и остеопатии. -1998. — № 3. — С. 36-38.

44. Родионова, С.С. Зависимость частоты переломов тел позвонков от показателей минеральной насыщенности различных отделов скелета при остеопорозе / С.С. Родионова и др. // II Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург, 1997. - С. 86-88.

45. Рожинская, Л.Я. Применение кальция и витамина ДЗ для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе / Л.Я. Рожинская и др. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - № 1. - С. 29-33.

46. Румянцева, В.В. Репаративная регенерация при переломах шейки бедра в эксперименте / В.В. Румянцева, А.П. Верещагин, И.П. Белова // Ортопедия, травматология. 1972. - № 2. - С. 13-19.

47. Скрипникова, И.А. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком назальным аэрозолем / И.А. Скрипникова, Е.А. Лепарский, B.C. Оганов, A.B. Калитка // Остеопороз и остеопатии. — 2001. -№ 1.-С. 16-19.

48. Франке, Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге. М. : Медицина, 1995. — 304 с.

49. Цейтлин, О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской области) : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Цейтлин О.Я. Самара, 2003. — 22 с.

50. Чернавский, В.А. Диагностика и лечение переломов и вывихов / В.А. Чернавский. Ташкент : Медгиз, 1962. — 173 с.

51. Шестерня, Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и около суставных переломов длинных трубчатых костей : автореф. дис.д-ра мед. наук / Шестерня Н.А. М., 1992. - 36 с.

52. Шехтман, А.Г. Лучевая диагностика остеопороза / Шехтман А.Г.— Самара, 2005.-86 с

53. Akkus, О. Age-related changes in physicochemical properties of mineral crystals are related to impaired mechanical function of cortical bone / O. Akkus, F. Adar, M.B. Schaffler // Bone. 2004. - Vol. 34, N 3. - P. 443-453.

54. Alffram, P.A. An epidemiological study of cervical and trochanteric fractures of the femur in an urban population / P.A. Alffram // Acta Orthop. Scand. — 1964. -Vol. 65, Supp l.-P. 100-101.

55. Arnold, W.D. Treatment of intracapsular fractures of the femoral neck / W.D. Arnold, J.P. Lyden, J. Minkoff// J. Bone Joint Surg. 1974. - Vol. 56-A. - P. 254-262.

56. Ballmer, F.T. Pauwels osteotomy for nonunions of the femoral neck / F.T. Ballmer et al. // Orthop. Clin. North Am. 1990. - Vol. 21. - P. 759-767.

57. Banks, H.H. Nonunion in fractures of the femoral neck / H.H. Banks // Orthop. Clin. North Am. 1974. - Vol. 5. - P. 865-885.

58. Bamett, E. The radiological diagnosis of osteoporosis: a new approach / E. Barnett, B.E.C. Nordin //Clin, radiol. 1960. - Vol. 11. - P. 166-174.

59. Baron, J.A. The epidemiology of peripheral fractures / J. A. Baron, J. A Barrett, M.R. Karagas // Bone. 1996. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. 209-213.

60. Bauer, K.H Kurzer Beitrag zum Schenkelhalsproblem, besonders über Heilung der Schenkelhalspseudarthrose durch Doppelbolzung / K.H. Bauer // Zbl. Chir. 1941. - Bd. 68. - S. 2239-2245.

61. Berger, C. Association between change in bone mineral density (BMD) and fragility fracture in women and men / C. Berger et al. // J. Bone Miner. Res. -2008.-P. 361-370.

62. Bezwada, H.P. Cementless bipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the elderly / H.P. Bezwada et al. // J. Arthroplasty. 2004. - Vol. 19, N7, Suppl.2.-P. 73-77.

63. Blair, B. Basicervical fractures of the proximal femur: a biomechanical study of 3 internal fixation techniques / B. Blair, K.J. Koval, F. Kummer, J.D. Zuckerman // Clin. Orthop. 1994. - N 306. - P. 256-263.

64. Blake, G.M. The role of DXA bone density scans in the diagnosis and treatment of osteoporosis / G.M. Blake, I. Fogelman // Postgrad Med. J. 2007. - Vol. 83.-P. 509-517.

65. Blomfeldt, R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment / R. Blomfeldt et al. // J. Bone Joint Surg. 2005. - Vol. 87-B, N 4. - P. 523-529.

66. Bloom, R.A. Radiogrammetry of the metacarpal: a critical reappraisal / R.A. Bloom, H. Pogrund, E. Libson // Skeletal Radiol. 1983. - Vol. 10. - P. 5-9.

67. Bochner, R.M. Bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck / R.M. Bochner, P.M. Pellicci, J.P. Lyden // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-A. -P. 1001-1010.

68. Bogoch, E. Failure of internal fixation of displaced femoral neck fractures in rheumatoid patients / E. Bogoch, G. Ouellette, D. Hastings // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B. - P. 7-10.

69. Bohler, L. The treatment of fractures / L. Bohler. Budapest : Medicina, 1966. -406 p.

70. Bonnaire, F. Revascularisation und Biomechanik nach medialen Schenkelhalsfrakturen. Habilitationschrift / F. Bonnaire // Freiburg. 1998. -Bd. 77-A.-S. 294-315.

71. Bonnaire, F. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients / F. Bonnaire et al. // Osteoporos Int. 2005. - Suppl. 2. - R 93-102.

72. Bray, T.J. The displaced femoral neck fracture: internal fixation versus bipolar endoprosthesis: results of a prospective, randomized comparison / T.J. Bray, E. Smith-Hoefer, A. Hooper, L. Timmerman // Clin. Orthop. 1988. - N 230. - P. 127-140.

73. Briggs, H. Management of intertrochanteric fractures of the femur by skeletal traction with the beaded Kirschner wire / H. Briggs, K. Sidney // Am. J. Surg. 1946.-Vol. 71.-P. 788-796.

74. Cabanela, M.E. Bipolar versus total hip arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head / M.E. Cabanela // Clin. Orthop. 1990. - N 261. - P. 59-62.

75. Cann, C.E. Precise measurment of vertebral mineral content using computed tomography / C.E. Cann, H.K. Genant // J. Computed Assist. Tomogr. 1980. -Vol. 4 - P. 493-500.

76. Carpenter, J.E. Functional outcome following femoral neck fractures in the elderly / J.E. Caipenter et al. // Orthop. Trans. 1992. - Vol. 16. - P. 750.

77. Catto, M.A. Histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture / M.A. Catto // J. Bone Joint Surg. 1965. - Vol. 47-B. -P. 749-776.

78. Chapman, M.W. Treatment of intracapsular hip fractures by the Deyerle method / M.W. Chapman et al. // J. Bone Joint Surg. -1975. Vol. 57-A. - P. 735-744.

79. Charnley, J. Arthroplasty of the hip: a new operation / J. Charnley // Lancet. — 1961.-Vol.157.-P. 1129-1132.

80. Chavassieux, P. Inthermethod variation in bone histhomorphometry: comparison between manual and computerized methods applied to iliac biopsies / P. Chavassieux, M.E. Ariot, P.J. Meunier // Bone. 1985. - Vol. 6. -P. 221-229.

81. Chesnut, C.H. // The Osteporotic Syndrome. 3rd ed. - New York: Wiley-Liss. - 1993.-P. 77-87.

82. Christie, J. Fixation of displaced subcapital femoral fractures: compression screw fixation versus double divergent pins / J. Christie, C.R. Howie, P.C. Armour // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-B. - P. 199-201.

83. Claffey, T.J. Avascular necrosis of the femoral head; an anatomical study / T.J. Claffey // J. Bone Joint Surg. 1960. - Vol. 42-B. - P. 802-809.

84. Compston, J.E. Bone densitometry in clinical practice / J.E. Compston, C. Cooper, J.A. Kanis // Med. J. 1995. - Vol. 310-B. - P. 1507-1510.

85. Cooper A. A treatise on dislocations and fractures of the joints / A. Cooper. -London, 1823.-74 p.

86. Crawfurd, E.J.P. Capsular distension and intracapsular pressure in subcapital fractures of the femur / E.J.P. Crawfurd et al. // J. Bone Joint Surg. 1988. -Vol. 70-B.-P. 195-198.

87. Crespo, R. Complementary medical treatment for colles' fracture: a comparative, randomized, longitudinal study / R. Crespo et al. // Calcif. Tissue Int. 1997. - Vol. 60. - P. 567-570.

88. Crespo, R. Metacarpal radiogrammetry by computed radiography in postmenopausal women with Colles' fracture and vertebral crush fracture syndrome / R. Crespo et al. // Calcif. Tissue Int. 1998. - Vol. 62. - P. 470473.

89. Cummings, S.R. The future of hip fractures in the United States / S.R. Cummings, S.M. Rubin, D. Black //Clin. Orthop. 1990. - N 252. - P. 163166.

90. Dahl, E. Mortality and life expectancy after hip fractures / E. Dahl // Acta Orthop. Scand. 1980. - Vol. 51 - N 3 - P. 163-170.

91. Daniel J. Adult reconstruction / J. Daniel et al.. // Lippincott Williams & Wilkins 1 st ed. - 2007. - 437 p.

92. Dequeker, J. Quantitative radiology: radiogrammetry of cortical bone / J. Dequeker // Br. J. Radiol. 1976. - Vol. 49. - P. 912-920.

93. Deyerle, W.M. Impacted fixation over resilient multiple pins / W.M. Deyerle // Clin. Orthop. 1980,-N 152.-P. 102-122.

94. Dickel, K. Die Huftgelenksnahe Femurfraktur des alten Menschen : dis. . dokt. med. Ulm, 1986. -71 s.

95. Dixon, S. Cemented bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular fracture in the mobile active elderly patient / S. Dixon, G. Bannister // Injury. -2004. Vol. 35, N 2. - P. 152-156.

96. Duarte, H. Complications of bone biopsies / H. Duarte, S.D. Rao, A.M. Parfitt // Bone histomorphometry. Paris, 1981. - P. 483-286.

97. Dunnill, M.S. Anderson J.A., Whitehead R. Quantitative histological studies on age changes in bone. / Dunnill, M.S. Anderson J.A., Whitehead R. // J. Pathol. Bacteriol. 1967. - Vol. 94. - P. 275-291.

98. Engesaeter, L.B. Consumption of hospital resources for hip fracture. Discharge rates for fracture in Norway / L.B. Engesaeter, O. Soreide // Acta Orthop. Scand. 1985.-Vol. 56,N l.-P. 17-20.

99. Evans, R.A. Metacarpal cortical area as an index of bone mass / R.A. Evans, G.D. MdDonnell, M. Schieb//J. Radiol. 1978.-Vol. 51-B. - P. 428-431.

100. Falch, J.A. Perimenopausal appendicular bone loss: a 10-year prospective study. / J.A. Falch, L. Sandvik // Bone. 1990. - Vol. 11, N 6. - P. 425-428.

101. Franzen, H. Secondary total hip replacement after fractures of the femoral neck / H. Franzen et al. // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B. - P. 784787.

102. Freund, E. Über die mikroskopischen Vorgänge im Hüftkopf nach Schenkelhalsbrüche / E. Freund // Virchow's Arch. Pathol. Anat. 1930. - Bd. 277. - S. 326-379.

103. Garden, R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck / R.S. Garden// J. Bone Joint Surg. 1961. - Vol. 43-B. - P. 647-663.

104. Genant, H.K. Quantitative bone mineral analysis using dual energy computed tomography / H.K. Genant, D. Boyd // Invest. Radiol. 1977. - Vol. 12. - P. 545-551.

105. Genant, H.K. Quantitative computed tomography of vertebral spongiosa: a sensitive method for detecting early bone loss after oophorectomy / H.K. Genant, C.E. Cann, B. Ettinger, G.S. Gordan // Ann. Intern. Med. 1982. - Vol. 97.-P. 699-705.

106. Gerber, C. The treatment of fractures of the femoral neck / C. Gerber, J. Strehle, R. Ganz // Clin. Orthop. 1993. - N 292. - P. 77-86.

107. Gerth Zur Frage der Osteoporose / Gerth // Vircimows Arcim. Path. Anat. -1930. Vol. 277. - P. 311-325.

108. Goldhahn, J. Influence of osteoporosis on fracture fixation—a systematic literature review / J. Goldhahn et al. // Osteoporos Int. 2008. - Vol.19, N 6. -P.761-772.

109. Grampp, S. Radiologic diagnosis of osteoporosis: current methods and perspectives / S. Grampp et al. // Radiol. Clin. North Am. 1993. - Vol. 31, N 5.-P. 1131-1145.

110. Grampp, S. Radiology of osteoporosis / S. Grampp. // Springer., 2nd ed. -2008. - P. 247.

111. Gregory, R.J.H. Dislocation after primary arthroplasty for subcapital fracture of the hip: wide range of movement is a risk factor / R.J.H. Gregory, M.J. Gibson, C.G. Moran // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B. - P. 11-12.

112. Grevitt, M.P. Avascular necrosis of the hip treated by hemiarthroplasty. Results in renal transplant recipients / M.P. Grevitt, J.D. Spencer // J. Arthroplasty. -1995.-Vol. 10, N2.-P. 205-211.

113. Griffiths, H.J. Cortical thickness and trabecular pattern of the femoral neck as a measure of osteopenia / H.J. Griffiths, P. Virtama // Invest. Radiol. 1990. -Vol. 25.-P. 1116-1119.

114. Gueldner, S.H. Osteoporosis clinical guidelines for prevention, diagnosis, and management / S.H. Gueldner. // Springer Publishing Company 2007. - P. 280.

115. Hammer, A.J. Nonunion of subcapital femoral neck fractures / A.J. Hammer // J. Orthop. Trauma. 1992. - Vol. 6. - P. 73-77.

116. Hans, D.B. Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry in the management of osteoporosis: the 2007 ISCD Official Positions / D.B. Hans at al. // J. Clin. Densitometry. 2008. - Vol. 11, N l.-P. 188-206.

117. Hansen, L.B. Prevention and treatment of nonpostmenopausal osteoporosis / L.B. Hansen, S.F. Vondracek // J. Health Syst. Pharm. 2004. - Vol. 61-A, N 24. - P. 2637-2654.

118. Heetveld, M.J. Internal fixation for displaced fractures of the femoral neck / M.J. Heetveld et al. // 2005. Vol. 87-B, N 3. - P. 367-373.

119. Heithoff, K.A. Hip fracture: setting priorities for effectiveness research / K.A. Heithoff, K.N. Lohr. Washington : Nat.Ac.Press, 1990. - 203 p.

120. Hernefalk, Z. Early roentgenological grading of femoral chortening is correlated to the late outcome after femoral neck fractures / Z. Hernefalk, P. Granstrom, K. Messner // Acta Radiol. 1995. - Vol. 36, N 3. - P. 233-236.

121. Hernefalk, Z. Internal fixation of femoral neck fractures : / Hemefalk Z. -Zinkoping, 1996.-145 p.

122. Hey-Groves, E.W. Treatment of fractures of the neck of the femur with special regards to end results / E.W. Hey-Groves // J. Bone Joint Surg. 1930. — Vol. 12-A. - P. 500-502.

123. Hinton, R.Y. Relative rates of fracture of the hip in the United States. Geographic, sex, and age variations / R.Y. Hinton et al. // J. Bone Joint Surg Am. 1995. - Vol. 77, N. - P. 695-702.

124. Hochberg, M. Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis / M. Hochberg // Drugs. 2000. - Vol. 17. - P. 317-330.

125. Holbrok, T.L. A population-based comparisonof quantitative dual-energy X-ray / T.L. Holbrok, E. Barrett-Connor, M. Klauber, D. Sartorius // Calcif. Tissue Int. 1991. - Vol. 49. - P. 305-307.

126. Honton JL. Epidemiology of femoral transcervical fractures / JL Honton, X Pascarel, L Dupuy, JR Pontailler, P Colombet, B Nehme. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1986. Vol.72(l) - P.6-9.

127. Horsman, A. The measurement of sequential changes in cortical bone geometry / A. Horsman, M. Simpson // J. Radiol. 1975. - Vol. 48-B. - P. 471-476.

128. Jahng, J.S. Measurement of bone mineral density in osteoporotic fractures of the spine using dual energy X-ay absorptiometry / J.S. Jahng, W.I. Lee // Orthopedics 1996.-Vol. 11.- P. 951-954.

129. Jensen, J.S. Incidence of hip fractures / J.S. Jensen // Acta Orthop. Scand. — 1980.-Vol. 51, N3.- P. 511-513.

130. Jhamaria, N.L. The trabecular pattern of the calcaneum as an index of osteoporosis / N.L. Jhamaria et al. // J. Bone Joint Surg. 1983. - VÖ1.65-B. -P. 195-198.

131. Johansson, S. Zur Technik der Osteosynthese der fract. colli femoris / S. Johansson // Zbl. Chir. 1932. - Bd. 59. - S. 2019-2023.

132. Johnell, O. Epidemiology of osteoporotic fractures / O. Johnell, J. Kanis // Osteop. Int. 2005. - Vol.16, Suppl. 2. - P. 3-7.

133. Johnston, C.C. Heterogeneity of fracture syndromes in postmenopausal women / C.C. Johnston et al. // J. Clin. Endocrinal Metab. 1985. - Vol. 61. -P. 551-556.

134. Johnston, C.E. Primary endoprosthetic replacement for acute femoral neck fractures: a review of 150 cases / C.E. Johnston // Clin. Orthop. 1982. - N 167. P. 123-130.

135. Jorgensen, J.T. Digital X-ray radiogrammetry: a new appendicular bone densitometric method with high precision / J.T. Jorgensen, P.B. Andersen, A. Rosholm, N.H. Bjarnason // Clin. Physiol. 2000. - Vol. 20. - P. 330-335.

136. Judet, J. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint / J. Judet, R. Judet // J. Bone Joint Surg. 1950. - Vol. 32-B. - P. 166.

137. Kalender, W.A. Effective dose values in bone mineral measurements by photon absorptiometry and computed tomography / W.A. Kalender // Osteoporosis International. 1992. - Vol. 2. - P. 82-87.

138. Kaleta, M. The most common errors in the densitometric diagnosis of osteoporosis / M. Kaleta, S. Wronski // Ortopedia, traumatología, rehabilitacja. 2001. - Vol. 3. - P. 33 8-344.

139. Kalla, A.A. Osteoporosis screening radiogrammetry revisited / A.A. Kalla, O.L. Meyers, N.D. Parkyn, T.J.Kotze // J. Rheumatol. - 1989. - Vol. 28-B. - P. 511-517.

140. Kaufman, J.J. Einhorn T.A., Ultrasound assessment of bone. / Kaufman, J.J. Einhorn T.A. // Osteoporos Inl. 1993. - Vol. 8. - P. 517-525.

141. Kelly, T.L. Quantitative digital radiography versus dual photon absorptiometry of the lumbar spine / T.L. Kelly et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. -Vol. 76. - P. 839-844.

142. Kenzora, J.E. Hip fracture mortality. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications / J.E. Kenzora, R.E. McCarthy, J.D. Lowell, C.B. Sledge // Clin. Orthop. 1984. -N 186. - P. 45-56.

143. Koot, V.C. Evaluation of the Singh index for measuring osteoporosis / V.C. Koot et al. // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78. - P. 831-834.

144. Koval, K.J. Weight bearing after hip fracture: a prospective series of 596 geriatric hip fracture patients / K.J. Koval, K.D. Friend, G.B. Aharonoff, J.D. Zuckerman // J. Orthop. Trauma. 1996. - Vol. 10. - P. 526-530.

145. Kyle, R.F. Fractures of the proximal part of the femur / R.F Kyle // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76, N 6. - P. 924-950.

146. Kyle, R.F. Operative techniques of fixation for femoral neck fractures in young adults / R.F. Kyle //Tech. Orthop. 1986. - Vol. 1. - P. 33-38.

147. Lai, K.C. A comparison of two dual-energy X-ray absorptiometry systems for spinal bone mineral measurement / K.C. Lai, M.M. Goodsitt, R. Murano, C.C. Chesnut // Calcif. Tissue Int. 1992. - Vol. 50. - P. 203-208.

148. Laskey, M.A. Comparison of the effect of different reference data on Lunar DPX and Hologic QDR-1000 dual-energy X-ray absorptiometers / M.A. Laskey, A.J. Crisp, T.J. Cole, J.E. Compston // J. Radiol. 1992. - Vol. 5-B. - P. 1211-1129.

149. Lausten, G.S. Fractures of the femoral neck treated with a bipolar endoprosthesis / G.S. Lausten, P. Vedel, P.M. Nielsen // Clin. Orthop. 1987. -N218.-P. 63-67.

150. Laval-Jeantet, A.M. Influence of vertebral fat content on quantitative CT density / A.M. Laval-Jeantet et al. // Radiology. 1986. - Vol. 159. - P. 463466.

151. Lee, S.B. Comparison between bipolar hemiarthroplasty and THA for osteonecrosis of the femoral head / S.B. Lee et al. // Clin. Orthop. 2004. - N 24.-P. 161-165.

152. Lees, B. An evaluation of dual-energy X-ray absorptiometry and comparison with dual-photon absorptiometry / B. Lees, J.C. Stevenson // Osteoporosis Int. -1992.-Vol. 2.-P. 146-152.

153. Leibson, C. L. Mortality, disability,and nursing home use for persons with and without hip fracture: A population-basedstudy / C.L. Leibson et al. // J. of the American Geriatrics Society. 2002. - Vol. 50, N 10. - P. 1644-1650.

154. Lender, M. Osteoporosis and fractures of the neck of the femur. Some epidemiologic considerations / M. Lender et al. // Isr. J. Med. Sei. 1976. -Vol. 12.-P. 596-600.

155. Lowell, J.D. Fractures of the hip (Concluded) / J.D. Lowell // N. Engl. J. Med. 1966. - Vol. 274. - P. 1480-1490.

156. Lüthje, P. Prevention and treatment of osteoporosis / Lüthje, P., // Duodecim; lääketieteellinen aikakauskiija. 1992. - Vol. 108, N 16. - P. 1423-1424.

157. Maggio, D. Age related cortical bone loss at the metacarpal / D. Maggio et al. // Calcif. Tissue Int. 1997. - Vol. 60. - P. 94-97.

158. Malluche, H.H. Comparison between different histomorphometric methods / H.H. Malluche, D. Sherman, R. Manaka, S.G. Massry // Bone histhomorhometry. Paris : Armaur Montagu, 1981. - P. 449-451.

159. Manninger, J. Internal fixation of femoral neck fractures: atlas / J. Manninger et al.. Wien : Springer-Verlag, 2007. - 310 p.

160. Manninger, J. Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur / J. Manninger et al. // Injury. 1989. - Vol. 20. - P. 101-105.

161. Marshall, D. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures / D. Marshall, O. Johnell, H. Wedel //BMJ. 1996. -Vol. 312. -P. 1254-1259.

162. Massie, W.K. Functional fixation of femoral neck fractures; telescoping nail technic / W.K. Massie // Clin. Orthop. 1958. - N 12. - P. 230-255.

163. Mazess, R.B. Bone density of the radius, spine, and proximal femur in osteoporosis. / R.B. Mazess et al. // J. Bone Miner. Res. 1988. - Vol. 3. - P. 13-18.

164. McKee, G.K. Replacement of arthritic hips by the McKee-Farrar prosthesis / G.K. McKee, J. Watson-Farrar // J. Bone Joint Surg. 1966. - Vol. 48-B, N 2.- P. 245-259.

165. McLaughlin, H.L. An adjustable internal fixation element for the hip / H.L. McLaughlin // J. Surg. 1947. - Vol. 73-A. - P. 150.

166. Meema, H.E. Advantages of peripheral radiogrametry over dual-photon absorptiometry of the spine in the assessment of prevalence of osteoporotic vertebral fractures in women / H.E. Meema, H. Meindok // J. Bone Miner Res.- 1992. Vol. 7. - P. 897-903.

167. Melton LJ 3rd, Ilstrup DM, Riggs BL, Beckenbaugh RD. Fifty-year trend in hip fracture incidence / Melton LJ 3rd, Ilstrup DM, Riggs BL, Beckenbaugh RD. // Clin. Orthop. 1982. -N 162. - P. 144-149.

168. Melton, L.J. Ill Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow / L.J. Melton III /Bone.- 1993. -Vol. 14, Suppl. l.-P. 1-8.

169. Melton, L.J. III. Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis Foundation / L.J. Melton III et al. // J. Bone Miner Res. -1997.-Vol. 12, N l.-P. 16-23.

170. Meunier, P. Physiological senile involution and pathological rarefaction of bone: quantitive and comparative histological data / P. Meunier et al. // Clin. Endocrinol Metab. 1973. - Vol. 2. - P. 239-256.

171. Meunier, P. Use of an image-analyzing computer for bone morphometry / P. Meunier // Clinical aspects of metabolic bone disease. Amsterdam, 1973. - P. 148-151.

172. Meunier, P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials / P.J. Meunier // J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 53. - P. 122-129.

173. Miller, C.W. Survival and ambulation following hip fracture / C.W. Miller // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60-A. - P. 930-934.

174. Mobach, M.J. Good results with the gamma nail treatment of pertrochanteric femoral fractures in 42 patients / M.J. Mobach, P.G. Warmenhoven // Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 1993. - Vol. 14. - P. 1662-1667.

175. Moore, A.T. Metal hip joint: a case report / A.T. Moore, H.R. Bohlman // J. Bone Joint Surg. 1943. - Vol.25. - P. 688-692.

176. Moroni, A. Current augmentation fixation techniques for the osteoporotic patient / A. Moroni, A. Hoang-Kim, V. Lio, S. Giannini // Scand. J. Surg. -2006. Vol. 95, N 2. - P.103-109.

177. Muller, M.E. AO classification of fractures / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Berlin : Springer Verlag, 1987. - 975 p.

178. Nieminen, S. Classification of medial fractures of femoral neck / S. Nieminen //Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1975. - Vol. 64, N 6. - P. 369-374.

179. Nilsson, L.T. Nailing of femoral neck fracture: clinical and sociologic 5-year follow-up of 510 consecutive hips / L.T. Nilsson, B. Stromqvist, K.G. Thorngren// Acta Orthop. Scand. 1988. - Vol. 59. -P. 365-371.

180. Noordeen, M.H.H. Unrecognised joint penetration in treatment of femoral neck fractures / M.H.H. Noordeen, C.B.D. Lavy, T.W.R. Briggs, M.F. Roos // J. Bone Joint Surg. 1993. - Vol. 75-B. - P. 448^149.

181. Nottage, W.M. Comparison of bipolar implants with fixed-neck prostheses in femoral neck fractures / W.M. Nottage, W.C. McMaster // Clin. Orthop. 1990. -N251.-P. 38^13.

182. Nystrom, G. Further experience with osteosynthesis of medial fractures of the femoral neck with the aid of three nails ("multiple nailing") / G. Nystrom // Acta Chir. Scand 1959. - Vol. 107. - P. 89-112.

183. Parker, M.J. Is Pauwels classification still valid? / M.J. Parker, Y. Dynan // Injury. 1998. - Vol. 29. - P. 521-523.

184. Pauwels, F. Der schenkelhalsbruch em mechanisches problem : Grundlagen des Heilungsvorganges Prognose und kausale Therapie / F. Pauwels. -Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1935. 304 s.

185. Peacock, M. Better discrimination of hip fracture using bone density, geometry and architecture / M. Peacock et al. // Osteoporos Int. 1995. - Vol. 5. - P. 167-173.

186. Peel, N. Measurement of bone mass and turnover / N. Peel, R. Eastell // Baillieres Clin. Rheumatol. 1993. - Vol. 7. - P. 479-498.

187. Pocock, N.A. Assessment of spinal and femoral bone density by dual X-ray absorptiometry: comparison of Hologic and Lunar instruments / N.A. Pocock et al. // J. Bone Miner. Res. 1992. - Vol.7. - P. 1081-1084.

188. Pohl, E. Nichtsperrende Schenkelhalsschraube. / E. Pohl. Kiel : Patentschrift, 1951.

189. Pouilles, J.M. Precision and sensivity of dual-energy X-ray absorptiometry in spinal osteoporosis / J.M. Pouilles, F. Tremollieres, N. Todorovsky, C. Ribot // J. Bone Miner. Res. 1991. - Vol. 6. - P. 997-1002.

190. Pugh, W.L. A self-adjusting nail-plate for fractures about the hip joint / W.L. Pugh // J. Bone Joint Surg. 1955. - Vol. 37-A, N 5. - P. 1085-1093.

191. Putti, V. Die operative Behandlung der Schenkelhalsbrüche / V. Putti. -Stuttgart: Enke, 1942. 227 s.

192. Reinbold, W.D. Accuracy of vertebral mineral determination by dual-energy quantitative computed tomography / W. Reinbord et al. // Skeletal. Radiol. -1991.-Vol. 20.-P. 25-29.

193. Rico, H. Bone radiogrametry: caliper versus magnifying glass / H. Rico, E.R. Hernandez // Calcif. Tissue Int. 1989. - Vol. 45. - P. 285-287.

194. Riggs, B.L. Evidence of two distinet syndromes of involutional osteoporosis / B.L. Riggs, L.J. Melton III // J. Med. 1983. - Vol. 75-A. - P. 899-901.

195. Rockwood, P.R. Hip fractures: a future epidemic? / P.R. Rockwood, J.G. Home, C. Cryer // Cryer Orthop. Trauma. 1990. - Vol. 4. - P. 388-393.

196. Riiegsegger, P. Quantification of bone mineralization using computed tomography. / P. Rüegsegger et al. // Radiology. 1976. - Vol. 21. - P. 93-97.

197. Strathy, G.M. Ender's pinning for fractures about the hip. / G.M. Strathy, E.W. Johnson Jr. // Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic 1984. - Vol. 59. - P. 411-414.

198. Swiontkowski, M.F. Percutaneous Neufeld pinning for femoral neck fractures / M.F. Swiontkowski, S.T. Hansen // Clin. Orthop. 1986. - N 206. - P. 113— 116.

199. Taine, W.H. Primary total hip replacement for displaced subcapital fractures of the femur / W.H. Taine, PC. Armour // J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67-B. -P. 214-217.

200. Thomsen, N.O.B. Observer variation in the radiographic classification of fractures of the neck of the femur using Garden's system / N.O.B. Thomsen et al. //Int. Orthop. 1996. - Vol. 20. - P. 326-329.

201. Thornton, L. The treatment of trochanteric fractures of the femur: two new methods / L. Thornton//Piedmont Hosp. Bull. 1937. - Vol. 10. - P. 21-35.

202. Toledo, V.A. Age-related changes in cortical bone mass: data from a German female cohort / V.A. Toledo, M. Jergas // Eur. Radiol. 2006. - Vol. 16. - P. 811-817.

203. Van Audekercke, R. Experimental study on internal fixation of femoral neck fractures / R. Van Audekercke, M. Martens, J.C. Mulier, J. Stuyck // Clin. Orthop. 1979,-N 141.-P. 203-212.

204. Verdoia, C. Fractures and osteoporosis / C. Verdoia, C. Trevisan, A. Corradi // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1990. - Vol. 16, N 2. - P. 247-255.

205. Wang, X.G. Determination of strength of femoral neck in patients with hip fracture / X.G. Wang // Zhongguo Gu Shang. 2008. - Vol. 21, N 9. - P. 647648.

206. Ward, F.O. Outlines of human osteology / F.O. Ward // Henry Renshaw. -1938. P. 370

207. Watson-Jones, R. Fractures of the neck of the. femur / R. Watson-Jones // Br. J. Surg. 1936. - Vol. 23. - P.787- 808.

208. Weinstein, R.S. Clinical use olbone biopsy / R.S. Weinstein // Disorders of bone and mineral metabolism. -New York, 1992. -P. 155-105.