Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом Фурдюка

На правах рукописи

Лызень Михаил Иосифович

Лечение переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом

Фурдюка

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Рабата выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор

Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Зоря Василий Иосифович

Ведущая организация -

Российская Медицинская Академия последипломного образования.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов (117198, ГСП-1, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_» _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Защита состоится «

»

2003 г. в «_» часов

Доо6-4

TszTT

Актуальность исследования.

Переломы бедренной кости, по данным разных авторов, составляют от 15 до 45% всех переломов (Абдуразаков У.А., 1988; Костюк А.Н. и соавт. 1992; Войтович A.B., 1994; Котельников Г.П. и соавт. 1999). К этой категории относятся лица, получившие травмы в результате дорожно-транспортных происшествий: 46,6 - 79% случаев (Федун A.A. и соавт. 1987, Черкес-Заде Д.И. и соавт. 1987; Фадеев Д.И., 1987). Довольно частой причиной политравм и сочетанных повреждений конечностей является падение с высоты -10,3 - 14% случаев (Черкес-Заде Д.И. и соавт. 1987). На долю производственных травм приходится 11-17% случаев, бытовых - 7,6 -21,5% (Трубников В.Ф. и соавт. 1983; Федун A.A. и соавт. 1987).

Разработка новых методик оперативного лечения переломов проксимального, дистального отделов и диафиза бедренной кости свидетельствует о неудовлетворенности травматологов результатами лечения с применением существующих методов (Кашанский Ю.Б. и соавт., 1996; Казанцев А.Б., 1999). Применение аппаратов наружной фиксации на стержневой основе позволяет разрешить противоречие, возникающее при лечении внутри- и околосуставных, а также диафизарных переломов бедренной кости, а именно: создание стабильной фиксации костных отломков при одновременно ранней реабилитации (Аверкиев В.А., 1989, Воронкевич И.А. и соавт., 1999). Нетранссегментарное проведение стержней позволяет осуществлять ранние движения в поврежденных суставах и давать дозированную нагрузку на оперированную конечность (Гудков B.C. и соавт., 1999). Поскольку операция чрескостного остеосинтеза является малотравматичным и непродолжительным вмешательством, расширяются показания для оперативного лечения. Кроме того, появляется возможность активизации больных в раннем послеоперационном периоде не только с изолированными переломами, но и больных с политравмой.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования явилось улучшение результатов лечения переломов бедренной кости различной локализации и степени тяжести посредством рамочно-стержневого аппарата Фурдюка.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать способ применения рамочно-стержневого аппарата Фурдюка при лечении вертельных, подвертельных' переломов бедренной кости.

2. С целью уменьшения травматичности мягких тканей и проксимального костного отломка при вертельных и подвертельных переломах бедренной кости разработать конструкцию направителя.

3. Усовершенствовать компоновку стержневого аппарата Фурдюка с введением в рамку аппарата фиксирующих фигурных дужек для фиксации стержней в проксимальные отломки.

4. Усовершенствовать конструкцию стержней, используемых для фиксации костных отломков при внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости.

5. Выработать показания для применения данного аппарата при лечении переломов бедренной кости.

6. Провести анализ отдаленных результатов у больных с переломами бедренной кости после лечения переломов данным аппаратом.

Научная новизна работы.

Разработан способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом Фурдкжа [патент на изобретение № 99102313 от 28.07.99г.]. Данный малоинвазивный способ характеризуется минимальным повреждением мягких тканей и кости во время оперативного вмешательства, малой продолжительностью, минимальной кровопотерей и созданием стабильной фиксации костных отломков на протяжении всего периода консолидации костной ткани. Способ может быть применен для лечения пострадавших разного возраста, лиц с тяжелой сопутствующей патологией, а также пациентов с политравмой.

Рассмотрены особенности остеосинтеза при сопутствующих повреждениях сосудисто-нервных стволов.

Разработан и применен чрескостный компрессирующий фиксатор-стержень, разработаны методики остеосинтеза с его использованием при внутрисуставных переломах.

Модифицированы фиксирующие узлы аппарата, что позволило упростить ход операции, сократить ее продолжительность, расширить репозиционные возможности в аппарате, а также увеличить стабильность фиксации костных отломков, таким образом, уже в раннем послеоперационном периоде можно активизировать пациентов, давать раннюю нагрузку на оперированную конечность, разрабатывать движения в смежных суставах.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты применения стержневого аппарата Фурдюка при лечении переломов бедренной кости различной локализации подтвердили его обоснованность и высокую эффективное гь.

Разработанные способы остеосинтеза при переломах различного характера и локализации позволяют осуществлять малотравматичный закрытый и открытый стабильный остеосинтез при диафизарных, внутри- и околосуставных переломах, в том числе у больных с сочетанными повреждениями и политравмой.

Предложены реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, позволяющие сочетать стабильно-функциональный остеосинтез с началом ранних движений в суставах поврежденной конечности.

А'

j Г ,Н «.!»„.«, t 2

! MW'..,..

I н, if/Iff- ■г■ • „.«

Разработанные методики хирургического лечения с использованием стержневого аппарата дают возможность добиться улучшения функциональных и анатомических результатов лечения диафизарных, внутри- и околосуставных переломов бедренной кости, сократить сроки пребывания больного в стационар», уменьшить продолжительность временной нетрудоспособности.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 130 страницах, иллюстрирован 35 рисунками, 13 таблицами и 6 диаграммами. Список использованной литературы включает 137 источников отечественных и зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 114 больных с переломами бедренной кости различной локализации. В работе использовались следующие методы: клинические, рентгенологические, статистические.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, получен 1 патент на изобретение. Результаты исследования нами отражены в докладах на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сочетанных ранений и травм» в Санкт-Петербурге, посвященной 65-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, 24.09.96;. на городском семинаре травматологов-ортопедов г. Москвы «Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава» 22.09.1999;, на Всероссийской конференции перспективных ученых посвященной актуальным проблемам травматологии и ортопедии; Москва, РУДН, «Остеосинтез переломов бедра аппаратом Фурдюка у больных с политравмой» 05.10.2000.

Содержание работы.

Клинические наблюдения основаны на анализе результатов хирургического лечения 114 больных с переломами бедренной кости: проксимальный отдел, диафиз, дистальный отдел. Данной категории больных была произведена операция остеосинтеза рамочным стержневым аппаратом Фурдюка. Все больные прооперированы нами в период с 1995 по 2004 годы на базе городских клинических больниц № 71, 31. Основное количество пациентов пролечено в 1 травматологическом отделении ГКБ № 71. Методами исследования явились данные клинических и рентгенологических наблюдений.

Все пролеченные нами больные были распределены по следующим параметрам: проксимальный отдел, диафизарный отдел и дистальный отдел бедренной кости.

Таблица 1. Виды переломов проксимального отдела бедренной кости по __классификации АО/А81Р и по количеству случаев._

Вертельная часть бедра 31-А: - 49 случаев переломов

А1-1:- 11 А2-1: - 4 АЗ-Г. - 1

А1-2:- 10 А2-2: - 6 АЗ-2: - 3

А1-3: - 8 АЗ-2: - 4 АЗ-З: - 2

Всего - 29 Всего -14 Всего - 6

Таблица 2. Виды переломов диафизарного отдела бедренной кости по

классификации АО/А81Р и по количеству случаев.

Диафизарный отдел бедра 32. А,В,С: - 35 случаев переломов

Тип А: - 14 Тип В: - 9 Тип С: -12

А1:-5 А2:-7 АЗ:-2 В1:-3 В2:-4 ВЗ:-2 С1:-3 С2:-5 СЗ:-4

А1.1-0 А2.1-1 АЗ.1-0 В1.1-0 В2.1-0 ВЗ.1-0 С1.1-1 С2.1-2 СЗ.1-1

А1.2-4 А2.2-4 АЗ .2-1 В 1.2-1 В2.2-3 ВЗ.2-2 С 1.2-2 С2.2-1 С3.2-3

А1.3-1 А2.3-2 АЗ .3-1 В 1.3-2 В2.3-1 ВЗ.З-0 С1.3-0 С2.3-2 СЗ.З-0

Таблица 3. Виды переломов дистального отдела бедренной косги по

классификации АО/А81Р и по количеству случаев.

Дистальный отдел бедра 33.А,В,С: - 30 случаев переломов

Тип А:-21 Тип В: - 3 Тип С: - 6

А1:-12 А2:-7 АЗ:-2 В1:-0 В2:-0 В3:-3 С1:-3 С2:-2 СЗ:-1_

А1.1-6 А2.1-7 АЗ Л-2 В1.1-0 В2.1-0 ВЗ.1-0 С1.1-1 С2.1-0 СЗ.1-1

А 1.2-5 А2.2-0 АЗ .2-0 В 1.2-0 В2.2-0 ВЗ.2-0 С1.2-1 С2.2-2 СЗ.2-0

А1.3-1 А2.3-0 АЗ.3-0 В 1.3-0 В2.3-0 ВЗ.З-З С1.3-1 С2.3-0 СЗ.З-0

Большинство пострадавших - 97 человек (85,1%) - помимо переломов костей бедра, имели другие повреждения, полученные в момент травмы. Такой высокий уровень сочетанной травмы мы объясняем тем, что основное количество пострадавших получили повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий. В группе прооперированных нами пациентов 70 человек (61%) были без соматической патологии, а 44 человека (39%) - с соматической патологией. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) (15 человек, или 13,2%), варикозная болезнь нижних конечностей (9 человек, или 7,9%), сахарный диабет (1-Н типа) 8 человек, или 7,0%). У 12 пациентов (10,6%) в анамнезе имелись

такие заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пиелонефрит, бронхиальная астма и т.д. Отягощенный терапевтический статус послужил основанием для применения малотравматичного остеосинтеза аппаратом Фурдкжа у 4 пациентов с закрытыми переломами бедренной кости. Одним из показаний к выбору данного метода остеосинтеза является также преклонный возраст пациента.

После стабилизации общего состояния и гемодинамических показателей одна треть больных - 37 человек (32,4%) - были прооперированы в первые двое суток. 18 человек (15,8%) с множественными и открытыми переломами костей конечностей были прооперированы в срок до 24 часов. Пострадавшие с изолированными открытыми переломами - 5 человек (4,4%) - прооперированы в срок до 6 часов. Двум пострадавшим, у которых были повреждения костными отломками сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра, произведены операции (вместе с микрохирургами) в срок до 3 часов с момента поступления. Основная часть пострадавших - 98 человек (85,9%) -прооперированы в срок до 7 суток с момента поступления в стационар. Данные о сроках выполнения операций представлены в таблице 5 и в диаграмме 5.

Технические особенности стержневого аппарата Фурдюка.

В 1990 году появились первые сообщения В.В.Фурдюка о благоприятных ближайших результатах применения оригинального рамочного стержневого аппарата (Фурдюк В.В., 1990). Основой данной конструкции является замкнутая удлиненная рама с закругленными краями; продольные прорези на стенках рамы прерываются перемычками (рис. №1).

Рисунок 1. Схематическое изображение аппарата Фурдюка с модифицированными узлами и съемным компрессионно-дистракционным устройством: а) вид сбоку, б) вид сверху.

Чрескостными фиксаторами являются стержни оригинальной конструкции. Учитывая тип перелома (вертельный, диафизарный, внутри-или околосуставной) применяются два вида стержней - с кортикальной резьбой различной длины и спонгиозной резьбой для фиксации и компрессии вертельных, а также внутрисуставных отломков дистального отдела бедренной кости (рис.2).

Рисунок 2. Кортикальные стержни.

Рисунок 3. Компрессирующие стержни с упорной площадкой.

Кроме того, конструкция дополнена универсальными стабилизирующими узлами для упрощения фиксации стержней, вводимых в эпифизарпые отделы кости в горизонтальной плоскости и параллельно друг другу. Для устранения ротационных смещений к репонирующему узлу присоединяют ротационный кронштейн.

а)

б)

Рисунок 4. Универсальный стабилизирующий узел (а) и ротационный кронштейн (б) для рамочного стержневого аппарата Фурдюка.

Соединяющим звеном между наружной опорой и чрескостными фиксаторами являются составные резьбовые втулки с функциональными ползунами, образующие репонирующий узел. В аппарат последней модификации введены стабилизирующие узлы, позволяющие более жестко фиксировать стержни и облегчающие сборку аппарата (рис. 4).

В последней модели аппарата разработан и применен узел, дающий возможность натягивать и стабилизировать спицы с упорными площадками. Компрессия и дистракция осуществляются облегченным съемным компрессионно - дистракционным устройством. Вращением резьбовых распорных втулок или гайки функционального ползуна в комплексе с применением ротационного кронштейна удается устранять осевые, угловые, а также ротационные смещения костных отломков (рис. 5).

Рисунок 5. Устранение всех видов смещения костных отломков в аппарате

Фурдюка.

Располагают аппарат на бедре с латеральной стороны. Вес и габариты аппарата небольшие, рама и стержни выполнены из титанового сплава, соединяющие компоненты - из нержавеющей стали. В последней модели для облегчения веса аппарата соединяющие элементы выполнены также из титанового сплава.

По клинико-функциональным характеристикам рамочно-стержневой аппарат относится к компрессионно-дистракционным аппаратам многопрофильного назначения и является полифункциональным.

Показания к применению аппарата Фурдюка.

Абсолютными показаниями чрескостного остеосинтеза бедренной кости стержневым аппаратом Фурдюка являются открытые и огнестрельные переломы, а также осложненные переломы, сочетающиеся с повреждением сосудисто-нервных стволов.

К относительным показаниям мы причислили закрытые переломы со значительным смещением костных отломков у пациентов с множественными и сочетаиными повреждениями: около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков. Преклонный возраст и тяжёлая сопутствующая соматическая патология также отнесены нами к относительным показаниям к чрескостному остеосинтезу аппаратом Фурдюка.

Основные этапы операции остеосинтеза стержневым аппаратом Фурдюка.

Укладываем пациента на операционном столе в положении на спине. Производим обработку операционного поля и устанавливаем оперируемую конечность на операционном столе таким образом, чтобы этапы введения стержней можно было контролировать рентгенологически (ЭОПом). При вертельных переломах бедренной кости используем методику запатентованного нами метода остеосинтеза. При переломах диафиза и дистального отдела бедренной кости, используем координатную рамку, которая позволяет на операционном столе определить и отметить места введения стержней. После осуществления разметки можно приступать непосредственно к введению стержней.

При переломах диафиза и дистального отдела бедренной кости первыми вводят периферические, т.е. дальние от линии перелома стержни, затем -центральные, т.е. ближние к перелому. Скальпелем производят продольный линейный разрез мягких тканей длиной до 1см., доходящий до кости. В рану вводят защитник мягких тканей, проводят до кости и устанавливают на ней. Сверлом соответствующего диаметра сверлят кость через оба кортикальных слоя (перпендикулярно кости); в образовавшийся канал ввинчивают стержень до упора его гладкой части в кортикальный слой; при этом конец стержня не должен выступать из противоположного кортикального слоя более чем на 0,5см.

На эпифизарном уровне стержни вводят параллельно друг другу и суставной поверхности, на расстоянии 1-1,5см. от нее (по типу «двустволки»). Параллельно этим стержням или под углом 30-45° к ним вводят третий стержень, который должен находиться не ближе, чем в 1,52см. от линии перелома; последним вводят центральный стержень в более длинный отломок.

Для увеличения жесткости конструкции рекомендуется вводить в более длинный отломок между центральным и периферическим стержнями еще один - под углом 30-45° к соседним. В случае фрагментарного перелома в

промежуточный фрагмент необходимо ввести 1-2 кортикальных стержня. Раны вокруг стержней промывают из шприца раствором диоксидина под напором, что способствует вымыванию гематомы и костной стружки; после этого накладывают по одному накожному шву вблизи стержня.

Под контролем электронно-оптического преобразователя устраняют грубое смещение отломков, манипулируя отломками с помощью введенных в них стержней; затем на стержни навинчивают функциональные ползуны с резьбовыми втулками; последние закрепляют в раме аппарата. С помощью манипуляций в аппарате под контролем ЭОПа выполняют окончательную репозицию, аппарат стабилизируют. На раны вокруг стержней накладывают спиртовые повязки.

При наличии обширных повреждений мягких тканей, сосудисто-нервных стволов операции на них выполняют после фиксации отломков бедренной кости аппаратом. При повреждении магистральных артерий и критической ишемии конечности в костные отломки вводят минимальное количество стержней (по два), устраняют только грубое смещение, после чего выполняют операции на сосудах. В дальнейшем возможно введение необходимого количества дополнительных стержней, а также отсроченная закрытая репозиция.

Способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом Фурдюка.

Сущность нашего изобретения заключается в том, что при чрескостном остеосинтезе переломов проксимального отдела бедренной кости, включающем введение в костные отломки чрескостных фиксирующих стержней, установку наружной опоры и осуществление репозиции, на коже по передней поверхности бедра в верхней трети закрепляем Г - образную координатную рамку с цифровой шкалой и стрелкой-ориентиром, с помощью которых определяем места введения стержней в костные отломки. При этом в центральный отломок вводим компрессирующий стержень с упорной площадкой параллельно стрелке-ориентиру, а дополнительный кортикальный стержень вводим по верхнему или нижнему краю шейки бедра. В дистапьный отломок вводим два стержня. Введенные стержни фиксируем соединяющими узлами рамы аппарата. Окончательную репозицию осуществляем в аппарате; при этом ось стержня с упорной площадкой, ось стрелки-ориентира и центральная ось шейки бедра совмещаются под контролем электронно-оптического преобразователя. В результате улучшается стабилизация костных отломков, появляется дополнительная возможность для лечения открытых и огнестрельных переломов и более ранней реабилитации больного.

Рисунок 6.

Рисунок 7.

На рисунке 6 представлена схема установки Г-образной координатной рамки и реализация способа чрескостного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости с использованием Г-образной координатной рамки и компрессионного стержня с упорной площадкой.

На рисунке 7 представлена схема осуществленного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом при использовании данного способа. Г-образная координатная рамка (1) с квадратными ячейками (2) имеет на наружных элементах (3) цифровую шкалу (4), с помощью которой определяют место введения стержней в костные отломки. Г-образная координатная рамка выполнена сварной из длинного и короткого элементов, сваренных под углом 127°, исходя из анатомической конфигурации шеечно-диафизарного угла бедренной кости. В углах рамки имеются отверстия (5) для подшивания ее к коже. На наружных краях проволочных ячеек (2) закреплены цифровые метки в возрастающем порядке. К верхнему поперечному элементу прикреплена стрелка-ориентир (6) с фиксатором (7). Для создания компрессии между костными отломками при чрескостном остеосинтезе переломов шейки бедра и вертельной области применяется оригинальный компрессирующий стержень(П) с упорной площадкой (9). Длина спонгиозной резьбы (10) данного стержня 18-25мм, 1ладкой его части - от 70 до 90мм. Обоюдовыпуклая упорная площадка (9) имеет диаметр 8мм.

Способ осуществляется следующим образом. После ручной репозиции отломков на ортопедическом столе обрабатываем операционное поле. На коже передней поверхности бедра в верхней трети, пришиваем Г-образную координатную рамку (1) таким образом, чтобы наружный длинный элемент рамки соответствовал проекции наружного края проксимального отдела бедренной кости Короткий элемент рамки располагаем над шейкой и головкой бедра. Подвижную стрелку-ориентир (6) выставляем над шейкой бедра под контролем электронно-оптического преобразователя.

Ориентируясь по цифрам и ячейкам рамки, выбираем необходимую длину стержня (8) и оптимальную зону его введения на определенную глубину. Устанавливаем подвижную стрелку-ориентир по оси предполагаемого введения стержня (8). Копьевидным скальпелем, размер которого соответствует диаметру трубки кондуктора, производим разрез мягких тканей до наружного кортикального слоя косги. В рану вставляем кондуктор с острым керном до упора в наружный кортикальный слой проксимального отломка. Трубка кондуктора на конце имеет острые зубцы и скошена под углом 120°. Удаляем керн и вставляем переходную втулку. Электродрелью с тонким сверлом (4мм) делаем отверстие в наружном кортикальном слое проксимального отломка параллельно стрелке-ориентиру. Меняем сверло на двухразмерное: диаметром 4мм. и длиной 25мм., переходящее в диаметр 6мм. Этим сверлом проходим вертельный и шеечный отдел кости до центра головки бедра. Удаляем сверло не нарушая положения кондуктора, ввинчиваем компрессирующий стержень по ходу отверстия, сделанного двухразмерным сверлом Ориентируясь по стрелке - ориентиру, по верхнему или нижнему краю шейки бедра вводим дополнительный стержень (13). Через отдельные разрезы кожи два стержня (11) и (12) вводим в дистальный отломок бедренной кости. Введенные в кость стержни фиксируем соединяющими узлами в раме (14) аппарата Фурдюка. Окончательную репозицию осуществляем в аппарате, используя узлы репозиции. Раны вокруг стержней ушиваем, накладываем на них фигурные спиртовые салфетки, а на аппарат надеваем стерильную повязку - чехол.

Предложенный способ чрескостного остеосинтеза проксимального отдела бедра позволяет упростить технику операции, сократить ее время. Данный способ является малотравматичным, позволяет использовать его при переломе бедренной кости у больных преклонного возраста. Особенно он эффективен при остеосинтезе открытых и огнестрельных переломов с повреждением сосудисто-нервных стволов, где возникает необходимость применения микрохирургической техники.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения переломов бедренной кости аппаратом Фурдюка, являлось важным разделом в нашей работе. Результаты оценивали после полного прекращения всех видов лечения в связи с данным повреждением. Основным критерием оценки мы считали сращение перелома. При оценке консолидации придерживались следующих рентгенологических и клинических признаков: при рентгенографии, выполненной в двух проекциях, определяется регенерат, соединяющий концы отломков переходящих друг в друга с наличием равномерно затененного диастаза. Клинически при снятии рамы аппарата и приложении боковых и ротационных сил отсутствовала подвижность между фрагментами кости, а при нагрузке конечности по оси больной не ощущал в области бывшего перелома никаких болезненных ощущений. Помимо консолидации, при оценке исходов лечения учитывали

анатомические, рентгенологические и функциональные параметры: степень восстановления амплитуды движений в поврежденных и смежных суставах, наличие или отсутствие боли при ходьбе и в покое, восстановление нормальной оси конечности, восстановление трудовых или бытовых навыков.

Для определения эффективности метода использовали разработанную нами трехбалльную систему оценки результатов стабильно-функционального метода лечения, основанную на анатомо-функциональных результатах лечения рамочным стержневым аппаратом. За основу взята система оценки, предложенная В.П.Охотским и В.И.Потаповым (1982).

Хорошие результаты в соответствии с нашей системой оценки получены у 91 пациента (79,8%), удовлетворительные - у 18 (15,9%), неудовлетворительные - у 5 пациентов (4,3%).

Таблица 4. Оценка результатов лечения переломов бедренной кости __аппаратом Фурдюка__

Локализация Перелома Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

Проксимальный отдел бедра 43 5 1

Диафизарный отдел бедра 26 7 2

Дистальный отдел бедра 22 6 2

Всего 91 (79,8%) 18 (15,9%) 5 (4,3%)

Ошибки и осложнения.

Одной из наиболее частых ошибок при лечении аппаратом Фурдюка является неправильное введение стержней во время операции. При закрытой ручной репозиции отломков необходимо придать поврежденной конечности такое положение, чтобы центральные и периферические стержни можно было вводить по одной линии, т.е. должно быть устранено осевое и ротационное смещение.

Воспаление мягких тканей вокруг стержней аппарата развилось у 23 пациентов, что составило - 20,2%. Несмотря на относительно большую частоту проявления данного осложнения, в нашей группе фиксация отломков аппаратом была продолжена до полной консолидации переломов, а воспалительные явления были купированы консервативными мероприятиями.

Лизис костной ткани вокруг стержней отмечен у четырех больных в результате нестабильности стержней в кости. После удаления стержней костные и мягкотканые раны зажили без хирургических манипуляций.

Несращение перелома отмечено в одном случае, в связи с чем потребовалось повторное оперативное вмешательство В этом случае причиной несращения явилось, по нашему мнению, несоблюдение методики введения стержней. В этом случае произведен реостеосинтез: произведено снятие аппарата Фурдюка с проведением антеградного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтом Юончера.

Замедленную консолидацию мы наблюдали у двух пациентов с фрагментарными переломами бедренной кости.

Вторичное смещение костных отломков мы отметили у 6 (5,2%) пациентов: у 4 из них удалось устранить смещение с помощью аппарата. Двое пожилых пациентов от предложенной повторной операции отказались.

Таблица 5. Осложнения, возникшие в процессе лечения переломов _бедренной кости аппаратом Фурдюка _

Локализация перелома Воспален ие мягких тканей Лизис кости Несращение Замедленн ая консолида ция Вторич ное смещен ие

Проксимальный отдел бедра 12 1 2

Диафиз бедра 5 1 1 2 3

Дистальный отдел бедра 6 2 - - 1

Всего 23 20,2% 4 3,5% 1 0,8% 2 1,7% 6 5,2%

ВЫВОДЫ.

1. Полученные нами удовлетворительные результаты в 95,6% наблюдений при лечении переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом Фурдюка, свидетельствуют об эффективности используемого аппарата.

2. Разработанный метод и методика применения стержневого аппарата предусматривают малотравматичный остеосинтез, что позволяет использовать его для лечения пострадавших всех возрастных групп,

особенно больных с открытыми, сочетанными и множественными повреждениями.

Применение новых фиксирующих узлов и компрессирующих стержней с упорными площадками позволяет сократить время выполнения операции (до 30-35минут), а также осуществлять стабильный остеосинтез переломов бедренной кости любой локализации. Конструкция рамочно-стержневого аппарата позволяет производить закрытый и открытый остеосинтез, осуществлять компрессию и дистракцию отломков как во время операции, так и в процессе дальнейшего лечения.

Небольшие габариты аппарата, исключительная легкость конструкции, стабильная фиксация костных отломков до сращения костной ткани в области перелома позволяют проводить функциональное лечение и давать дозированную нагрузку в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение стержневого аппарата Фурдюка для чрескостного остеосинтеза рекомендовано при открытых, огнестрельных, вертельных и многооскольчатых переломах бедренной кости, а также при переломах, сочетающихся с повреждением сосудисто-нервных стволов.

2. Чтобы избежать интраоперационных ошибок, необходимо проводить предоперационное планирование с подбором стержней, соединяющих и репонирующих узлов аппарата, а также четко соблюдать основные моменты техники наложения аппарата.

3. Для получения наиболее благоприятных результатов лечения переломов бедренной кости, операции остеосинтеза данным аппаратом необходимо производить в максимально ранние сроки (в течение первых 2-5 суток), а у больных с сочетанными и множественными повреждениями - по стабилизации общего состояния.

4. Аппарат, наложенный на бедро, позволяет начать восстановительное лечение в ранние сроки после операции. Пассивные движения в близлежащих суставах можно начинать уже на следующий день после операции; сроки начала дозированной нагрузки зависят от локализации и характера перелома, но в большинстве случаев дозированную нагрузку допустимо начинать через 5-7 дней после операции.

5. После выписки пациентов на амбулаторное долечивание необходимо динамическое наблюдение, рентгенконтроль проводить через 6, 12 и 18 недель со дня операции. Решение о снятии аппарата принимается на основании клинико-рентгенологической картины. Показаниями для снятия аппарата служат: отсутствие боли при ходьбе с полной нагрузкой на оперированную конечность, отсутствие патологической подвижности в зоне перелома при нагрузке, рентгенологически подтвержденная консолидация перелома.

6. Применение и выполнение вышеизложенных рекомендаций в послеоперационном периоде являются успехом в получении хороших результатов при лечении переломов бедренной кости с использованием рамочно-стержневого аппарата Фурдюка.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. В.В. Фурдюк, A.A. Титов, Н.В.Загородний, М.И. Лызень и др. Лечение огнестрельных переломов длинных костей стержневым аппаратом Фурдюка // Материалы VI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997. - С. 342.

2. А.И. Городниченко, В.В. Фурдюк, М.И. Лызень и др. Остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей голени // Материалы VI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, 1997. - С. 378.

3. В.В. Фурдюк, А.И. Городниченко, М.И. Лызень и др. Применение рамочных аппаратов Фурдюка при лечении открытых переломов костей предплечья //Материалы VI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997. - С. 461.

4. A.A. Карданов, В.В. Фурдюк, A.A. Титов, М.И. Лызень и др. Лечение метаэпифизарных переломов коленного сустава аппаратом Фурдюка // Материалы городского семинара травматологов и ортопедов г. Москвы «Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава». - Москва, 1999. -С. 19-22.

5. М.И. Лызень, Н.В. Загородний, В.В. Фурдюк. Остеосинтез переломов бедра аппаратом Фурдюка у больных с политравмой // Доклад. Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - Москва, 2000. -С. 170-172.

6. М.И. Лызень, Н.В. Загородний, A.A. Карданов, И.А. Редько. Чрескостный остеосинтез переломов бедренной кости стержневым аппаратом Фурдюка. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса. Москва, 2003. - С. 260-261.

7. А.И. Городниченко, В.В. Фурдюк, М.И. Лызень. Лечение открытых переломов костей голени стержневыми аппаратами //Материалы Международного конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 1997. - С. 22-23.

8 Н.В. Загородний, A.A. Титов, В.В. Фурдюк, М.И. Лызень. Ос1еосинтез переломов подвертельной области аппаратом Фурдюка у больных с политравмой. // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - СПб. - С. 148.

9. В.В. Фурдюк, A.A. Карданов, М.И. Лызень и др. Остеосинтез внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава у больных с

политравмой // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Проблемы политравмы». - Смоленск, 1998. - С. 126-127.

10.В.В. Фурдюк, М.И. Лызень. Лечение вертельных и подвертельных переломов бедренной кости стержневым аппаратом Фурдюка. //Вестник РУДН, серия «Медицина», Москва, РУДН, 1999, с. 144-145.

11.В.Н. Боровков, B.C. Князевич, М.И. Лызень. Лечение открытых переломов длинных костей с использованием аппарата Фурдюка. //Научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Сборник трудов. Москва, 1999. С. 108109.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации.

Патент на изобретение № 99102313 от 28.07.1999г. «Способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом В.В. Фурдюка».

Лызень Михаил Иосифович (Россия) Лечение переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом Фурдюка.

Предложен и описан новый способ остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости с применением аппарата Фурдюка. Разработаны и внедрены компрессирующие стержни с упорной площадкой при вертельных переломах а также при остеосинтезе около- и внутрисуставных переломов бедренной кости.

Проведен анализ оперативного лечения 114 пациентов, который показал, что в 95,6% случаев удалось получить положительный результат. Отличительными особенностями аппарата Фурдюка являются простота монтажа, малотравматичность проводимой операции, небольшие габариты и вес аппарата.

Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать применение аппарата Фурдюка в широкой травматологической практике.

LYZEN MIKHAIL (RUSSIA) The treatment of femur fractures with the frame-rod apparatus of Furdy uk.

A new method is proposed and described for osteosynthesis of fractures of the trochanteric area of the femoral bone with application of the Furdyuk apparatus The compressing rods with thrust plate are developed and applied in treatment of trochanteric fractures as well as in osteosynthesis of juxtra- end intra-articular fractures of the femoral bone

The analysis of the surgical treatment of 114 patients has shown positive results in 95,6% of cases The distinctive features of the apparatus are simplicity of installation The factors make it possible to recommend the use of the Furdyuk apparatus for wide traumatologic practice.

Подписано в печать Л-С Формат 60x84/16. Тиражей? экз. Усл. печ. л. . -/ Заказ

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

РНБ Русский фонд

2006-4 15219

В современном мире на фоне небывалого технического прогресса травматизм имеет тенденцию к безудержному росту. В ряде стран он расценивается даже как социальное бедствие, а некогда малоизвестное латинское слово «trauma» прочно вошло в языки всех народов.

Переломы бедренной кости, по данным разных авторов, составляют от 15 до 45% всех переломов (Абдуразаков У.А., 1988; Костюк А.Н. и соавт. 1992; Войтович A.B., 1994; Котельников Г.П. и соавт. 1999). К этой категории относятся лица, получившие травмы в результате дорожно-транспортных происшествий: 46,6 - 79% случаев (Федун A.A. и соавт. 1987; Черкес-Заде Д.И. и соавт. 1987; Фадеев Д.И., 1987). Довольно частой причиной политравм и сочетанных повреждений конечностей является падение с высоты -10,3 — 14% случаев (Черкес-Заде Д.И. и соавт. 1987). На долю производственных травм приходится 11-17% случаев, бытовых - 7,6 -21,5% (Трубников В.Ф. и соавт. 1983; Федун A.A. и соавт. 1987). Данная категория пострадавших занимает 25-30% травматологических коек стационаров (Трубников В.Ф. и соавт. 1985; Анкин H.J1. и соавт. 1991; Finkelman R.D. et al., 1991; Muller С. et. al., 1993; Cooper С.С. et al., 1994; Барабаш А.П. и соавт. 1995; Гуманенко Е.К. и соавт., 1995; Фадеев Д.И., 1997). Поэтому среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности данные повреждения занимают одно из первых мест.

За последнее время особенно увеличилось число больных с переломами проксимального и дистального отделов бедренной кости, где подавляющим большинством являются пациенты пожилого возраста. В большинстве случаев повреждения бедренной кости у вышеуказанного контингента происходят на фоне остеопороза, который в настоящее время называют «немой эпидемией» конца XX и начала XXI веков.

Следовательно, применение традиционных методов лечения, в первую очередь скелетного вытяжения у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сочетанными и политравмами, в настоящее время практически неприемлемо, что признано ведущими травматологами всего мира. Пребывание длительного времени в вынужденном положении грозит больному тяжелыми осложнениями со стороны внутренних органов и систем (Корнилов Н.В. и соавт., 1990; Ключевский В.В., 1991; Анкин JI.H. и соавт. 1994). Правильный выбор оптимального метода лечения при переломах бедренной кости определяет исход лечения больных, поскольку эти повреждения являются самой частой причиной нарушений функции сустава и конечности в целом (Каптелин Ф.А. и соавт., 1983, Кузьменко В.В. и соавт., 1983). Разработка новых методик оперативного лечения переломов проксимального, дистального отделов и диафиза бедренной кости свидетельствует о неудовлетворенности травматологов результатами лечения с применением существующих методов (Кашанский Ю.Б. и соавт., 1996; Казанцев А.Б., 1999). Однако несмотря на внедрение в практическую травматологию все более совершенных металлоконструкций, процент осложнений и неудовлетворительных исходов в лечении больных с переломами бедренной кости остается еще довольно высоким (Петухова Л.И. и соавт., 1980, Christensen J., 1982, Rüssel Т.А., 1991, Honkonen S.E., 1994, Дулаев А.К. и соавт., 1996).

Применение аппаратов наружной фиксации на стержневой основе позволяет разрешить противоречие, возникающее при лечении внутри- и околосуставных, а также диафизарных переломов бедренной кости, а именно: создание стабильной фиксации костных отломков при одновременно ранней реабилитации (Аверкиев В.А., 1989, Воронкевич И.А. и соавт., 1999). При чрескостной фиксации стержневыми аппаратами нет необходимости дополнительно иммобилизовать суставы гипсовыми повязками или ортезами. Нетранссегментарное проведение стержней позволяет осуществлять ранние движения в поврежденных суставах и давать дозированную нагрузку на оперированную конечность (Гудков B.C. и соавт., 1999). Поскольку операция чрескостного остеосинтеза является малотравматичным и непродолжительным вмешательством, расширяются показания для оперативного лечения. Кроме того, появляется возможность в активизации больных в раннем послеоперационном периоде не только с изолированными переломами, но и больных с политравмой. Больным пожилого и старческого возраста легче передвигаться с помощью костылей при наложенном аппарате, чем в гипсовой повязке.

Преимуществами данного малоинвазивного метода лечения являются: небольшие габариты и вес аппарата; простота наложения аппарата на конечность; малотравматичность операции; небольшое число случаев воспаления мягких тканей вокруг мест выхода стержней (Фурдюк В.В. и соавт., 1989). Важной отличительной особенностью является возможность, при необходимости, вводить один или несколько стержней вне плоскости аппарата из дополнительных небольших разрезов. Таким образом, каждый достаточно крупный свободнолежащий костный фрагмент может быть фиксирован. В некоторых случаях, когда невозможно достичь удовлетворительной репозиции закрытым методом, а также при внутрисуставных переломах с нарушением конгруентности суставных поверхностей можно прибегнуть к открытой репозиции через небольшие разрезы мягких тканей (Фурдюк В.В., Кожин Н.П., 1992).

Наружные фиксаторы на стержневой основе в силу своих конструктивных особенностей и небольших габаритов не препятствуют проведению восстановительных операций на поврежденном сегменте. Несмотря на то, что в последние годы стержневые аппараты широко применяются в травматологической практике за рубежом и у нас в стране, они практически не используются для лечения диафизарных, внутри- и околосуставных переломов бедренной кости. Это объясняется недостаточной приспособленностью большинства конструкций для создания необходимых условий, способствующих консолидации диафизарных и метаэпифизарных переломов бедренной кости.

К настоящему времени оперативный метод лечения в подавляющем большинстве случаев при переломах бедра, особенно при около- и внутрисуставных повреждениях является приемлемым и перспективным. Во многих зарубежных странах предпочтение отдают накостному остеосинтезу. В отечественной травматологии широкое применение получил чрескостный остеосинтез бедренной кости апаратами наружной фиксации. В последнее время, особенно при переломе средней трети бедренной кости, предпочтение отдают интрамедуллярному -блокирующему остеосинтезу и стержневым аппаратам (Brooker A.F. et al., 1988; Watson J.T. et al., 1989; Wiss D.A. et al., 1991).

Несмотря на существование различных конструкций аппаратов наружной фиксации, как спицевых, так и стержневых, при применении их для фиксации отломков бедренной кости, особенно у больных пожилого возроста и пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, имеют место в определеннном проценте случаев осложнения и неблагоприятные результаты.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения переломов бедренной кости различной локализации и степени тяжести посредством рамочно-стержневого аппарата Фурдюка.

Задачи исследования

Для выполнения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать способ применения рамочно-стержневого аппарата Фурдюка при лечении вертельных, подвертельных переломов бедренной кости.

2. С целью уменьшения травматичности мягких тканей и проксимального костного отломка при вертельных и подвертельных переломах бедренной кости разработать конструкцию направителя.

3. Усовершенствовать компоновку стержневого аппарата Фурдюка с введением в рамку аппарата фиксирующих фигурных дужек для фиксации стержней в проксимальные отломки.

4. Усовершенствовать конструкцию стержней используемых для фиксации костных отломков при внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости.

5. Выработать показания для применения данного аппарата при лечении переломов бедренной кости.

6. Провести анализ отдаленных результатов у больных с переломами бедренной кости после лечения переломов данным аппаратом.

Положения, выносимые на защиту

1. Чрескостный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом внешней фиксации конструкции Фурдюка, позволяет осуществить закрытую и открытую репозицию костных отломков и их стабильную фиксацию независимо от характера перелома, возраста пациента и сопутствующей патологии.

2. Разработанный способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости рамочным стержневым аппаратом с применением новых узлов и компрессирующего стержня позволяет улучшить исходы лечения пациентов с переломами данной локализации.

3. Предложенный метод остеосинтеза способствует раннему началу комплексной восстановительной терапии, включающей движения в тазобедренном и коленном суставах и раннюю дозированную нагрузку на оперированную конечность.

4. Анализ результатов лечения пациентов с переломами бедренной кости говорит о высокой эффективности аппарата в процессе лечения, способствует восстановлению функции поврежденной конечности, снижению числа летальных исходов и осложнений, а также улучшению качества жизни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

Разработан способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом Фурдюка [патент на изобретение № 99102313 от 28.07.99г.]. Данный малоинвазивный способ характеризуется минимальным повреждением мягких тканей и кости во время оперативного вмешательства, малой продолжительностью, минимальной кровопотерей и созданием стабильной фиксации костных отломков на протяжении всего периода консолидации костной ткани. Способ может быть применен у пострадавших разного возраста, у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, а также у пациентов с политравмой.

Рассмотрены особенности остеосинтеза при сопутствующих повреждениях сосудисто-нервных стволов.

Разработан и применен чрескостный компрессирующий фиксатор-стержень, разработаны методики остеосинтеза с его использованием при внутрисуставных переломах.

Модификация фиксирующих узлов аппарата дала возможность упростить ход операции, сократить ее продолжительность, расширить репозиционные возможности в аппарате, а также увеличить стабильность фиксации костных отломков, что, в свою очередь, позволяет в раннем послеоперационном периоде активизировать пациентов, давать раннюю нагрузку на оперированную конечность, разрабатывать движения в смежных суставах.

Практическая значимость работы

Полученные результаты применения стержневого аппарата Фурдюка при лечении переломов бедренной кости различной локализации подтвердили его обоснованность и высокую эффективность.

Разработанные способы остеосинтеза при переломах различного характера и локализации позволяют осуществлять малотравматичный закрытый и открытый стабильный остеосинтез при диафизарных, внутри- и околосуставных переломах, в том числе у больных с сочетанными повреждениями и политравмой.

Предложены реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, благодаря которым можно сочетать стабильно-функциональный остеосинтез с началом ранних движений в суставах поврежденной конечности.

Разработанные методики хирургического лечения с использованием стержневого аппарата позволили добиться улучшения функциональных и анатомических результатов лечения диафизарных, внутри- и околосуставных переломов бедренной кости, сократить сроки пребывания больного в стационаре, уменьшить продолжительность временной нетрудоспособности.

Материал и методы исследования

Работа основана на изучении результатов лечения 114 больных с переломами бедренной кости различной локализации. В работе использовались следующие методы: клинические, рентгенологические, статистические.

Внедрение методики и способа лечения переломов проксимального, диафизарного и дистального отделов бедренной кости в клиническую практику в травматологических отделениях ГКБ №№71,31 города Москвы.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ, получен 1 патент на изобретение. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сочетанных ранений и травм» в Санкт-Петербурге, посвященной 65-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии 24.05.96;, на городском семинаре травматологов — ортопедов г. Москвы «Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава» 22.09.99., на Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии в Москве, РУДН «Остеосинтез переломов бедра аппаратом Фурдюка у больных с политравмой» 05.10.2000.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 130 страницах, иллюстрирован 35 рисунками, 13 таблицами и 6 диаграммами. Список использованной литературы включает 137 источников отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод и методика применения стержневого аппарата предусматривает малотравматичный остеосинтез, что позволяет использовать его для лечения пострадавших всех возрастных групп, особенно больных с открытыми, сочетанными и множественными повреждениями.

2. Применение новых фиксирующих узлов и компрессирующих стержней с упорными площадками дает возможность сократить время выполнения операции (до 30-35минут), а также осуществлять стабильный остеосинтез переломов бедренной кости любой локализации.

3. Конструкция рамочно-стержневого аппарата позволяет производить закрытый и открытый остеосинтез, осуществлять компрессию и дистракцию отломков как во время операции, так и в процессе дальнейшего лечения.

4. Небольшие габариты аппарата, исключительная легкость конструкции, стабильная фиксация костных отломков до сращения костной ткани в области перелома позволяют проводить функциональное лечение и давать дозированную нагрузку в раннем послеоперационном периоде.

5. Полученные нами хорошие результаты у 91 пациента (79,8% наблюдений) при лечении переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом Фурдюка, свидетельствуют об эффективности используемого аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение стержневого аппарата Фурдюка для чрескостного остеосинтеза рекомендовано при открытых, огнестрельных, вертельных и многооскольчатых переломах бедренной кости, а также при переломах, сочетающихся с повреждением сосудисто-нервных стволов.

2. Чтобы избежать интраоперационных ошибок, необходимо проводить предоперационное планирование с подбором стержней, соединяющих и репонирующих узлов аппарата, а также четко соблюдать основные моменты техники наложения аппарата.

3. Для получения наиболее благоприятных результатов лечения переломов бедренной кости операции остеосинтеза данным аппаратом необходимо производить в максимально ранние сроки (в течение первых 2-5 суток), а у больных с сочетанными и множественными повреждениями — по стабилизации общего состояния.

4. Аппарат, наложенный на бедро, позволяет начать восстановительное лечение в ранние сроки после операции. Пассивные движения в близлежащих суставах можно начинать уже на следующий день после операции; сроки начала дозированной нагрузки зависят от локализации и характера перелома, но в большинстве случаев дозированную нагрузку допустимо начинать через 5-7 дней после операции.

5. После выписки пациентов на амбулаторное долечивание необходимо динамическое наблюдение, рентгенконтроль проводить через 6, 12 и 18 недель со дня операции. Решение о снятии аппарата принимается на основании клинико-рентгенологической картины. Показаниями для снятия аппарата служат: отсутствие боли при ходьбе с полной нагрузкой на оперированную конечность, отсутствие патологической подвижности в зоне перелома при нагрузке, рентгенологически подтвержденная консолидация перелома.

6. Применение и выполнение вышеизложенных рекомендаций в послеоперационном периоде являются успехом в получении хороших результатов при лечении переломов бедренной кости с использованием рамочно-стержневого аппарата Фурдюка.