Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией

Бакланова, Ольга Валерьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бакланова, Ольга Валерьевна Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией

На правах рукописи

БАКЛАНОВА Ольга Валерьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ПОЧКИА ОСЛОЖНЕННОГО ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИЕИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Иркутск - 2009

003490049

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный университет усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Расулов Родион Исмагилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лалетин Владимир Григорьевич

(ГОУ В ПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию») кандидат медицинских наук,

доцент Сандаков Павел Иванович

(ГУЗ «Иркутская ордена "Знак почета"областная клиническая больница»)

Ведущая организация:

ГУ научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится « Л/<Р » года в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту*, пьпость темы

Рак почки (РП) составляет по данным ВОЗ до 3 % всех злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению.

Смертность от рака почки повышается параллельно росту заболеваемости: в 1995 г. в мире умерло от рака почки 84 тыс. человек, в 2005 г. - 142 тыс. Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает второе место, а по смертности находится на первом месте. В РФ стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в 2007 г. составил 7,75 на 100 тыс. населения, а прирост заболеваемости с 1996 по 2007 гг. - 53,66 %. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки составляет среди мужчин 2,7 %, среди женщин 2,1 %.

При первичном обращении у 55 % больных диагностируется местно-распространенный рак или имеются отдаленные метастазы, у 45 % больных выявляются локализованные опухоли в почке.

В Иркутской области, как и в большинстве регионов Российской Федерации, за последнее десятилетие также отмечается устойчивый рост заболеваемости раком почки, которая составила в 1996 г. 8,2, а в 2007 г. - 17,2 на 100 тыс. населения (рост на 85 %).

Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Считается, что поражение почечной вены имеет место в 25-30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену - в 4-10 % случаев. Активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на продление жизни большинству больных.

В прогностическом отношении наличие венозного тромба расценивается неоднозначно. В отношении данной проблемы существует множество противоречивых заключений различных научных исследований, хотя в мировой литературе в настоящее время уже сложилось мнение об отсутствии влияния опухолевого тромбоза на выживаемость. Во многих исследованиях показатели 3- и 5-летней выживаемости у пациентов с тромбом не отличаются от таковых у больных без венозного вовлечения и варьируют в пределах 47-68 %.

Ретроспективные и рандомизированные исследования последних лет позволяют специалистам выделять независимые факторы прогноза лечения больных диссеминированным раком почки. Разработка моделей и алгоритмов прогнозирования определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования существующих способов прогноза для больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, что и побудило нас к настоящему исследованию.

Цель исследования:

С учетом факторов прогноза определить перспективы хирургического лечения диссеминированногорака почки, осложненного венозной инвазией.

Задачи исследования:

1. Определить объем оперативного пособия при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией.

2. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

3. Изучить отдаленные результаты лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.

4. Определить наиболее значимые факторы прогноза, влияющие на ожидаемую продолжительность жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией после комплексного лечения.

5. Разработать модель прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

Научная новизна исследования

Доказана возможность лечения больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Определены показания к хирургическому лечению у этой категории больных. Установлены условия, при которых адъювантная иммунотерапия эффективна у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Доказано значимое улучшение отдаленных результатов лечения в группе больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, где выполняли ангиоонкологические комбинированные операции с последующей иммунотерапией.

Практическая значимость работы

Приемы сосудистой хирургии применены при оперативном лечении больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Детализированы особенности выполнения операций в зависимости от места фиксации и протяженности опухолевого тромба.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тщательно отобранная группа больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией подлежит активному хирургическому лечению с последующей иммунотерапией.

2. Предложенная модель позволяет планировать индивидуальный прогноз продолжительности жизни у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

Внедрение результатов работы в практику

Ангиоонкологические комбинированные операции и математическая модель индивидуального прогноза продолжительности жизни внедрены в Иркутском, Ангарском, Братском и Усольском онкологических диспансерах.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

По материалам работы получено положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способы прогнозирования результатов лечения больных распространенным раком почки, осложненным венозной инвазией».

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на обществе урологов (Иркутск, май 2006 г., февраль 2007 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, февраль 2008 г.); на межрегиональной конференции эндохирургов (Иркутск, август 2008 г.); на конференции молодых ученых (Томск, апрель 2008 г.).

Опубликовано 6 работ, в том числе 1 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 шав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 22 рисунками и 21 таблицей. Список используемой литературы включает 254 работы, из них 92 - на русском и 162 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения пациентов диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией в Иркутском областном онкологическом диспансере.

Характеристика клинического материала в сравниваемых группах

За период 2001-2007 гг. в диспансере находились на лечении 627 пациентов, страдающих раком почки. Из них в 83 (14,1 %) наблюдениях во время операции подтверждено опухолевое поражение нижней полой вены.

Критерии отбора больных

Для включения в исследование требовалось:

■ Гистологическая верификация почечно-клеточной карциномы (светлоклеточ-ный или смешанный вариант с преобладанием светлоклеточного компонента).

• Стадия заболевания - Т1 -Зв-с№)М1

■ Выполненная операция: нефрэктомия (нефрадреналэктомия), нефрэктомия (нефрадреналэктомия) с тромбэктомией.

■ Общее состояние на момент включения в исследование по шкале ЕСОО-ВОЗ = 2-3 балла.

■ Исходные гематологические показатели: количество лейкоцитов (\УВС) > 3,5 х Ю9/л, тромбоцитов > 100 х 109/л, гемоглобин > 80 г/л.

■ Удовлетворительная функция печени - значение билирубина менее 21 мкмоль/л, уровень трансаминаз, не превышающий норму более чем в 1,5 раза.

■ Наличие информированного согласия больного.

Критерии исключения

■ Больные с синхронным раком обеих почек;

" Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ОИМ, декомпенсированная форма гипертонической болезни и др.);

■ Наблюдения с пробной лапаротомией.

При обследовании больных заполнялась разработанная нами индивидуальная регистрационная карта, куда вносились паспортные и анамнестические данные, показатели инструментальных и лабораторных методов обследования, а также результаты лечения.

Методика клииико-морфологического исследования

Клиническое исследование включало сбор материалов историй болезни, содержащихся в архиве областного онкологического диспансера г. Иркутска, с последующим занесением их в базу данных, специально разработанную для пациентов со злокачественными опухолями почек. Информация о смерти больных уточнялась на основании сообщений, полученных из отделов ЗАГСа и органов МВД, по данным протоколов вскрытий и ответов родственников больных на запросы.

Для всесторонней оценки лечения этой категории больных сформированы 3 группы: группа А (основная) - 30 (33,3 %), группа В (клинического сравнения № 1) - 30 (33,3 %) и группа С (клинического сравнения № 2) - 34 (37,7 %) наблюдения.

В группу А включены больные со стадией опухолевого процесса ТЗЬ-сЫ0М1, которым на первом этапе комплексного лечения выполнена нефрэктомия (нефра-дреналэктомия) с сосудистыми манипуляциями на нижней полой вене. В группу В включены больные со стадией опухолевого процесса ТЗЬ-сЫ0М1, которым на первом этапе комплексного лечения выполнена нефрэктомия (нефрадреналэктомия) без элементов сосудистой хирургии. В группу С включены больные со стадией опухолевого процесса Т1-ЗМ0М1, которым на первом этапе комплексного лечения выполнена нефрэктомия (нефрадреналэктомия).

Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения в группах сравнения осуществляли контроль следующих показателей: продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, послеоперационный койко-день, частота послеоперационных осложнений, летальность. Для оценки отдаленных результатов комплексного лечения осуществляли контроль следующих показателей: эффективность иммунотерапии, 1-5-летняя выживаемость, продолжительность жизни и медиана продолжительности жизни.

В группу А вошло 30 человек, в возрасте от 34 до 74 лет. Из них мужчин было 16, женщин - 14. Соотношение больных мужчин и женщин в данной группе составило 1,1:1, средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 60,9 ±1,8 лет, медиана - 61,0 год. В группу В было включено 30 человек в возрасте от 23 до 75 лет, из них мужчин 15, женщин - 15. Соотношение больных мужчин и женщин в этой группе составило 1:1, средний возраст пациентов - 58,8 ±1,9 лет, медиана - 60,5 года. В группе С наблюдалось 34 человека, из них мужчин было 25, женщин - 9. Соотношение больных мужчин и женщин составило 2,8 : 1, средний возраст пациентов - 58,6 лет ± 1,5 (от 35 до 76 лет), медиана - 58 лет. 6

Распределение больных по локализации опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных диссемипированнымраком почки по локализации опухолевого процесса (%)

Количество больных

Локализация Группа А Группа В Группа С

опухоли правая левая правая левая правая левая

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Верхний сегмент 10 35,7 1 50,0 1 12,5 11 50,0 8 42,1 8 53,3

Средний сегмент 4 14,3 0 0 3 37,5 2 9,1 4 21,1 3 20,0

Нижний сегмент 12 42,9 1 50,0 3 37,5 9 40,9 6 31,6 1 6,7

Тотально 2 7,1 0 0 1 12,5 0 0 1 5,2 3 20,0

Всего га 93,3 2 6,7 a 26,7 22 73,3 19 55,9 15 44,1

Чаще выявляли поражение правой почки. Новообразования локализовались в основном в верхнем и нижнем сегментах почки (табл. 1).

На основании морфологического изучения удаленных препаратов и послеоперационного стадирования установлено, что с индексами T1N0M1 было 14 (14,8 %) наблюдений, с индексами T2N0M1 - 8 (8,5 %), с индексами T3N0M1 -12 (12,7 %), с индексами T3bN0Ml - 57 (60,6 %) и индексамиT3cN0Ml -3 (3,19 %) наблюдений.

Степень распространения опухолевого процесса оценивали в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей TNM UICC 2002 г. (6 пересмотра). У пациентов трех групп определена IV стадия процесса.

Оценка степени злокачественности ПКК проводилась в соответствии с гистологической классификацией опухолей ВОЗ (World health organization classification of tumours), 2002.

В 94 (100 %) наблюдениях гистологический вариант рака почки был определен по данным исследования операционного материала. Светлоклеточный вариант ПКК был верифицирован у пациентов группы А в 90 % случаев, в группе В - 83,3 % и в группе С - у 97,1 % больных. В остальных случаях отмечены другие его виды.

Распределение больных по степени опухолевой дифференцировки представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных диссемипированным раком почки по степени дифференцировки опухоли (%)

Степень дифференцировки Количество больных

группа А группа В группа С

абс. % абс. % абс. %

G1, высокадифференцированный 1 3,3 1 3,3 2 5,9

G2, умереннодифференцированный 21 70,0 19 63,3 23 67,6

G3, низкодифференцированный 8 26,7 10 33,3 9 26,5

Всего 30 100 30 100 34 100

Наиболее часто установлена умеренная степень дифференцировки: в группе А - в 70 %, в группе В - в 63,3 %, в группе С - в 67,6 % случаев, низкодифференцированный ПКР выявлен в 26,7 % в группе А, в 33,3 % - в группе В, в 26,5 % - в группе С, реже диагностирован высокодифференцированный ПКР: в группе А - в 3,3 %, в группе В - 3,3 %, в группе С - в 5,9 %.

В исследованных группах преобладали опухоли размером более 7 см в наибольшем измерении. Средний размер опухоли почки составил в группе А 9,3 ± 0,7 см, в группе В - 8,7 ± 1,0 см, в группе С - 7,5 ± 0,9 см. Средняя длина тромба составила 8,6 ± 0,4 см (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных диссеминированньш раком почки с венозной инвазией по длине опухолевого тромба (%)

Количество больных

Длина тромба, см Всего группа А группа В

абс. % абс. %

1-2 19 19 63,3 - -

3-5 6 3 10,0 3 10,0

6-12 31 6 20,0 25 83,3

> 12 4 2 6,7 2 6,7

Всего 60 30 100 30 100

В своей работе мы использовали классификацию опухолевых тромбов A.C. Переверзева.

Таблица 4

Распределение в зависимости от вида опухолевой инвазии (%)

Количество больных

Вид опухолевой инвазии локализация группа А группа В

абс. % абс. %

в стенку нижней полой вены 7 23,3 15 50,0

в стенку почечной вены 3 10,0 3 10,0

распространение опухолевого тромба в просвет почечной и нижней полой вены: 20 66,7 12 40,0

периренальный 13 43,3 - -

поддиафрагмальный подпеченочный 3 10,0 6 20,0

ретропеченочный 2 6,7 4 13,3

наддиафрагмапьный надпеченочный 2 6,7 2 6,7

Итого 30 100 30 100

В нашем исследовании у 100 % пациентов выявлены отдаленные метастазы, из них в 80,0-94,4 % случаев эти очаги были единичными, а в 4,6-20,0 % - множественными. Среди тех и других преобладали пациенты с поражением легких (табл. 5).

Сопутствующие интеркуррентные заболевания выявлены у 27 (90,0 %) больных в группе А, у 23 (76,7 %) - в группе В и у 30 (88,2 %) больных в группе С. У некоторых пациентов наблюдалось 2 и более заболевания (группа А - 56,7 %; группа В

- 43,3 %; группа С - 35,3 %). Среди этих заболеваний во всех исследуемых группах преобладала ишемическая болезнь сердца, которая был а болев значимой у больных в группе А по сравнению с больными группы В и составила 63,3 %. Эта нозология, как правило, сопровождалась умеренной сердечно-сосудистой недостаточностью (0-1), функциональный класс у большинства пациентов составлял 1-2.

Таблица 5

Распределение больных диссемшшрованнъш раком почки по количеству и локализации метастазов (%)

Количество метастазов

Локализация Группа А Группа В Группа С

единичные множественные единичные множественные единичные множественные

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

легкие 19 72,7 1 50,0 20 62.5 8 100 16 47.1 2 100

печень 3 6.1 1 50,0 1 21,9 - - 3 11.8 - -

кости 3 9,1 - - 1 15,6 - - 6 20,6 - -

надпочечники 1 3,0 - - - - - - 2 5,9 - -

другие органы 2 9,1 - - - - - - 5 14,6 - -

Всего 2В 94,3 2 5,7 22 80,0 8 20,0 32 94,4 2 5,6

Клинически выраженный сахарный диабет и ожирение преобладали у больных в группе А (13,3 %).

Лечение интеркуррентных заболеваний при необходимости проводилось параллельно с основным. Сопутствующая патология ни в одном случае не послужила причиной для отмены основного лечения.

Продолжительность операции в группе А в среднем составила 155,1 ± 5,07 (70315) минут, в группе В - 122 ± 2,55 (70-275) минут и в группе С - 119,11 ± 1,09 (75-195) минут.

Интраоперационная кровопотеря в группе А в среднем составила 638,0 ± 30,35 мл, в группе В - 557,0 ± 38,78 мл и в группе С - 522,0 ± 18,54 мл.

Частота послеоперационных осложнений в группе А составила 6,7 % (кровотечение - у 1, нагноение послеоперационной раны - у 1). Послеоперационные осложнения в группе В отмечались у 16,7 % больных (кровотечение -1, нагноение послеоперационной раны - 2, гематома ложа - 1, флегмона ретрогастрального пространства - 1). В группе С послеоперационные осложнения составили 5,9 % (кровотечение - 1, нагноение послеоперационной раны - 1).

Инструментальные методы исследования

Основными методами, применяемыми при обследовании больных раком почки, являлись ультразвуковое исследование (УЗИ) мочеполовой системы с допплеров-ским исследованием, компьютерная томография (КТ), экскреторная урография.

Минимальный обязательный объем обследования для клинического стадиро-вания опухолевого процесса на предоперационном этапе включал:

■ рентгенографию (КТ) органов грудной клетки, позволяющую уточнить наличие метастазов в легких;'

■ УЗИ (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения отдаленного метастазирования;

■ сканирование костей скелета.

При подозрении на инвазию полых органов выполнялась фиброгастродуо-деноскопия, фиброколоноскопия. Мочепузырное кровотечение исключалось при цистоскопии.

Диагностический алгоритм методов визуализации опухолевой инвазии НПВ в нашем исследовании включал ультразвуковое исследование с допплеровским исследованием, которое является оптимальным методом скрининга опухолевого тромба НПВ и позволяет определить:

■ имеющийся опухолевый тромбоз основной почечной и нижней полой вен;

■ уровень распространения опухолевого тромба, включая правое предсердие;

■ связь тромба с эндотелием стенки нижней полой вены;

■ наличие опухолевых масс в гонадных и надпочечниковых венах;

■ сдавление устьев печеночных вен.

Методы лечения больных

Единственным радикальным методом лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены, является хирургический. Уровень распространения тромба - важный фактор при выборе объема хирургического лечения.

Одной из самых сложных групп больных раком почки в исследовании была группа А - с распространением рака почки в просвет почечной и нижней полой вены с образованием там опухолевого тромба. У всех 30 больных были выполнены операции, представленные нефрэктомией или нефрадреналэктомией с элементами сосудистой хирургии (табл. 6). У 2 (6,7 %) пациентов выполнено протезирование НПВ материалом экофлон.

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от объема оперативного пособия

Группы Объем оперативного пособия Число больных %

нефрэкгомия + резекция НПВ + тромбэктомия 28 93,3

нефрадреналэктомия + резекция НПВ + протезирование НПВ 2 6,7

нефрэктомия с оставлением опухолевого тромба 7 23,3

В нефрадреналэктомия с оставлением опухолевого тромба 21 70,0

перевязка сосудов с оставлением опухолевого конгломерата 2 6,7

нефрэктомия 15 44,1

нефрадреналэктомия 19 55,9

В группе В (30 пациентов) имелся рост опухоли в стенку почечной вены и наличие инвазии с распространением опухолевого тромба по просвету НПВ. Сосуды почечной ножки были инфильтрированы опухолевой тканью. Эти больные получали на первом этапе хирургическое лечение—нефрэктомию с оставлением опухолевого тромба у 7 (23,3 %) и нефрадреналэктомию также с оставлением опухолевого тромба без элементов сосудистой хирургии у 21 (70,0 %). Двум больным (6,6 %) была выполнена перевязка сосудов с оставлением опухолевого конгломерата. 10

В группе С (34) больных раком ночки без наличия венозной инвазии на первом этапе выполнены операции: у 15 (44,1 %) - нефрэктомия и у 19 (55,9 %) - нефра-дреналэктомия.

Варианты ангиоонкологических комбинированных операций

Объем и этапы операции при распространении опухолевого тромба до кава-ренального и ретропеченочного сегментов нижней полой вены (описан основной этап): выполняли сегментарное отжатие вены выше и ниже места инвазии опухоли, либо опухолевого тромба. Затем выполняли краевую резекцию НИВ с устьем почечной вены и тромбэктомию. Тромбэктомию выполняли преимущественно закрытым способом с помощью катетера Фолея или сосудистой петли. 11ри распространении опухолевого тромба на ретропеченочный сегмент НПВ предварительно мобилизовали правую долю печени (рис. 1, 2).

Рис.1. Схема удаления каваренально- Рис.2. Схема удаления ретропеченоч-

готромба НПВ. ного тромба НПВ.

При обтурирующем и плотно фиксированном опухолевом тромбе выполняли сегментарную резекцию нижней полой вены. Предварительно мобилизовывали правую долю печени. Затем отжимали НПВ ниже опухолевого тромба и устье левой почечной вены. Выделяли и брали на турникет надпеченочный участок НПВ, в проекции устьев печеночных вен отжимали НПВ. Выполняли сегментарную резекцию НПВ, непрерывность нижней полой вены восстанавливали аллопротезированием. В качестве протеза использовали экофлон (рис. 3).

»-^'ЧИВк Рис. 3. Вид операционной раны после сегментарной резекции

* шИШт НПВ.

Адъювантная иммунотерапия

В качестве и.ммуномодулятора использовался «Реаферон» по 3, 5, 10 млн. МЕ. Иммунотерапия начиналась на 10-15-й день после операции.

В дальнейшем эти пациенты проходили регулярное обследование.

Оценка результатов лечения

В качестве основного критерия эффективности лечения принята продолжительность жизни (общая выживаемость), которая рассчитывалась для каждого пациента как время от даты оперативного вмешательства до даты последнего наблюдения или смерти. Среди дополнительных критериев эффективности оценивались общая частота ответа на лечение (полного или частичного).

Ответ на проводимое лечение оценивался с помощью новых критериев RECIST (критерии оценки ответа на лечение солидных опухолей, Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, 2000). При оценке no RECIST использовалась компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Методы статистической обработки

При анализе полученных данных для каждой переменной вычисляли минимальные и максимальные значения признака, его среднее значение, стандартное отклонение от среднего, медианы. Качественные признаки описывались простым указанием абсолютного значения и доли (в процентах) для каждой категории. Для сравнения качественных признаков применялся %2-критерий Пирсона.

Расчет главного критерия эффективности лечения в онкологии - выживаемости больных - проводился с помощью интервального метода путем построения таблиц дожития «Life Table», рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения по методу Kaplan-Mayer. Для расширения представления о кинетике выживаемости использовалась медиана выживаемости. Медиана определялась как показатель времени, в течение которого умирает половина больных исследуемой группы.

Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный анализ.

Критериями учета признаков являлись степень выраженности и их наличие. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивалась с помощью критерия х2- Различия считались статистически достоверными прир < 0,05.

На основании выделенных наиболее информативных клинических показателей разработана прогностическая модель ожидаемой продолжительности жизни для больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, после проведенного оперативного лечения.

Расчеты коэффициентов, констант математических моделей прогнозирования продолжительности жизни проводились с помощью комплекса математических методов, включающих корреляционный, кластерный и регрессионный статистические анализы. Формулы этих расчетов запрограммированы в пакете статистической программы «Statistica 6.0». Авторами данных методов являются В.П. Боровиков и В.И. Юнкеров.

Непосредственные результаты ангиоонкологических операций

при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией

До недавнего времени резекция нижней полой вены и тромбэктомия при мест-нораспространенном раке почки являлись предметом дискуссии. Увеличивающийся

поток больных с местнораспространенным раком почки, с одной стороны, и высокая значимость «хирургического фактора» на отдаленные результаты лечения, с другой стороны, определили необходимость разработки и внедрения в практику сосудистых приемов при комбинированной нефрэктомии. Таким образом, в настоящее время обсуждаемый объем операции подавляющее большинство онкологов рассматривают как необходимый, а сосудистый фрагмент операции -- как этап расширенной нефрэктомии.

Если в отношении операбельного рака почки, включая местнораспространен-ный опухолевый процесс, разработан лечебный стандарт, то при диссеминиро-ванном раке почки, осложненном венозной инвазией, вопрос о лечебной тактике остается открытым.

За период 2001-2007 гг. в диспансере находилось на лечении 627 пациента раком почки. Из них в 83 (14,1 %) наблюдениях установлены различные варианты опухолевого поражения нижней полой вены. Во всех наблюдениях пациенты с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, оперированы. При этом в 30 (33,3 %) наблюдениях выполнена нефрэктомия с сосудистым этапом, в 30 (33,3 %) - нефрэктомия с оставлением опухолевого тромба и в 23 (%) - пробная лапаротомия. Отметим, что отказом от нефрэктомии явилось обширное опухолевое поражение - опухолевый конгломерат со всех сторон охватывал нижнюю полую вену (на участке каваренальный сегмент - бифуркация нижней полой вены), брюшную аорту и распространялся на прилежащие позвонки.

Для оценки непосредственных результатов расширенной нефрэктомии с сосудистым этапом при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией, был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения № 1.

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового и возрастного распределения пациентов; локализации опухоли; среднего размера опухоли в наибольшем измерении; вариантов опухолевого поражения нижней полой вены; метастатического распространения опухоли.

Ретроспективный анализ показал, что расширенная нефрэктомия с сосудистым этапом по времени значительно продолжительнее (142,1 ± 6,06 против 97,8 ± 1,38 мин.; р < 0,001), чем онкологическая нефрэктомия без сосудистого этапа. Длительность обсуждаемой операции обусловлена дополнительным сосудистым этапом, включающим резекцию нижней полой вены, тромбэктомию и восстановление целостности венозной магистрали.

Интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 638,0 ± 30,35 мл; в группе клинического сравнения № 1 - 557,0 ± 38,78 мл. В изучаемых группах не найдено значимых различий в частоте послеоперационных осложнений.

В группе с расширенной нефрэктомией с сосудистым этапом отмечено 2 послеоперационных осложнения. В 1 наблюдении диагностировано нагноение послеоперационной раны на 7-е сутки после операции. В 1 наблюдении установлено внутрибрюшное кровотечение (через 4 часа после операции).

В группе клинического сравнения № 1 отмечено 5 послеоперационных осложнений. Из них в 2 наблюдениях диагностировано нагноение послеоперационной

раны, в 1 — внутрибрюшное кровотечение, в 1 - флегмона забрюшинного пространства и в 1 - забрюшинная гематома.

Послеоперационная летальность группах составила 0 %.

Таким образом, проведенный анализ показал, что обсуждаемая операция (комбинированная нефрэктомия с резекцией нижней полой вены, тромбэктомией и восстановлением магистрального кровотока) увеличивает продолжительность операции за счет сосудистого этапа. Однако при этом нет значимого увеличения интраоперационной кровопотери, а непосредственные показатели хирургического лечения (частота послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день и летальность) ничем не отличаются от аналогичных показателей после нефрэк-томии без манипуляций на нижней полой вене.

Отдаленные результаты комплексного лечения диссеминированного

рака почки, осложненного венозной инвазией

Эффективность адъювантной иммунотерапии

В нашем исследовании хирургическое лечение дополнялось адъювантной неспецифической иммунотерапией реафероном.

Сравнительные данные об эффективности схемы лечения после 3 мес. представлены в таблице 7.

Послеоперационная иммунотерапия позволила добиться объективного ответа у 43 больных во всех группах (45,7 %), стабилизации - у 28 (29,8 %), прогрессировать заболевания - у 23 (24,5 %) из 94 больных, включенных в исследование. Наиболее значительный полный эффект иммунотерапии зарегистрирован у 11 (36,7 %) больных группы А, в группе В полной регрессии не отмечено.

Частота прогрессирования на фоне лечения более выражена у пациентов группы В - 15 (50,0 %) из 30 больных данной группы (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность адъювантной иммунотерапии при ПКК

Количество больных, %

Группы полная регрессия частичная регрессия стабилиз. прогресс. всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

А 11 36,7 10 33,3 7 23,3 2 6,7 30 31,9

В - - 9 30,0 6 20,0 , 15 50.0 30 31,9

С 4 11,8 9 26,5 15 44,1 6 17,6 34 36,2

Итого 15 15,9 28 29,8 28 29,8 23 24,5 94 100,0

Анализ влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком почки

В задачи нашего исследования входило определение значимости исследуемых факторов для индивидуального прогноза у больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

Сроки наблюдения за пациентами, получавшими комплексное лечение при диссеминированном раке почки с венозной инвазией и без нее, составили 7 лет, что позволило нам изучить общую выживаемость больных с использованием метода однофакторного и многофакторного анализа. Прослеженность составила 100,0 %. 14

Однофакторный анализ включал в себя изучение общей выживаемости больных в зависимости от факторов, имеющих возможное влияние на прогноз продолжительности жизни больных с диссеминированным раком почки с венозной инвазией. Первоначально исследованы 23 параметра основных клинических, рентгенологических, ультразвуковых признаков и проведенного лечения.

Регрессионный и кластерный анализ, проведенный при помощи пакета статистических программ (^а^ка 6.0», позволил нам отобрать из них 5 наиболее информативных, которые оказывали значимое влияние на прогноз общей выживаемости больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Такими параметрами явились следующие: объем оперативного пособия, наличие отдаленных метастазов, инвазия в стенку сосуда, размер тромба и исходный уровень фибриногена.

При изучении общей выживаемости больных было установлено, что наибольшее количество умерших от рака почки приходилось на первый и второй годы после оперативного лечения (табл. 8).

Таблица 8

Общая выживаемость больных ПКК в зависимости от объелм оперативного пособия (%)

Группы Общая выживаемость

1-летняя 2-летняя 3-летняя 4-летняя 5-летняя

А 83,3 53,3 33,3 6,Г -

В 13,3 3,3 - - -

С 88,2 52,9 23,3 8,8 5,9

Р р,-; 0,001 рг< 0,001

Примечание: р, - значимость различий показателей между группами А и В, р2- между группами А и С.

У больных группы В с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, которым выполнена нефрэктомия (нефрадреналэктомия) без тром-бэктомии, достигнута только 2-летняя общая выживаемость и различия являются статистически значимыми по сравнению с группами А и С (р2 < 0,001) (рис. 4).

— ангиоонкологические операции —с оставлением тромба без венозной инвазии

Рис. 4. Общая выживаемость больных ПКК в зависимости от объема операции.

Медиана продолжительности жизни у больных группы А составила 24 ± 12,3 мес., в группе В - 5,0 ± 6,5 мес., в группе С - 24 ± 15,1 мес. Отмечены достоверные различия медианы (р < 0,001) в группе В по сравнению с другими группами.

Продолжительность жизни больных раком почки в зависимости от размера опухолевого тромба в группах А и В представлена в таблице 9. Установлено, что 3- и 4-летняя общая выживаемость достигнута только в группе А после операции при размере опухолевого тромба до 5 см (31,8 % и 4,6 % соответственно).

Таблица 9

Общая выживаемость больных ПКК в зависимости от размера опухолевого тромба (%)

Группы Размер Общая выживаемость

тромба, см 1-летняя 2-летняя 3-летняя 4-летняя

1-5 86,4 59,1 31,8 4,6

А 6-12 66,7 50,0 16,7 -

> 12 62,4 25,0 16,7 -

1-5 15,0 - - -

В 6-12 15,6 4,4 - -

>12 12,0 4,0 - -

Р р< 0,001 р < 0,001 р< 0,05

Примечание: р- значимость различий показателей между группами А и В.

Медиана продолжительности жизни при размере тромба 6-12 см представлена на рисунке (рис. 5).

1,0

0,9

£ 0,8 и

0 0,7

8 0,6 ш

1 °'5 £ 0,4 £ 0,3 ю 0,2 ° 0,1

0,0 -0,1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55.... стоТ7Влёнием^р™6а''"Г.....

Время, мес.

Рис. 5. Общая выживаемость больных при размере опухолевого тромба 6-12 см.

Анализ полученных в нашем исследовании данных позволил установить, что общая 1 и 2-летняя выживаемость у больных ПКК с опухолевым тромбозом почечной и НПВ при размере опухолевого тромба 6-12 см имеет статистически значимые различия между исследуемыми группами (р < 0,001), так же, как и медиана продолжительности жизни - (26 ± 15,9 мес.; 5,0 ±7,1 мес. соответственно).

При анализе 2-летней выживаемости при размере опухолевого тромба больше 12 см статистически значимые различия определяются между группами А и В

(р < 0,001) (рис. 6). Медиана продолжительности жизни также имеет значимые различия (21 ± 16,4 мес.; 6,5 ± 4,9 мес.) (р < 0,001).

0,9 р---.-----.-.-.-.-.---

0,8...... ■ ' ■ ..........

л 0,7 ■ " ~

!з :

| о, в

% о,5 ;...... I—,

| 0,4 ■

I о.з : _

га -

з 0,2 :

ю :

° 0,1 :

о.о : . .

-0.1 -' '-' ' 1-' 1 1 1 ' —ангиоонкологические операции

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55.... с оставлением тромба

Время, мес.

Рис. 6. Общая выживаемость больных ПКК при размере опухолевого тромба больше 12см.

Продолжительность жизни после лечения у больных в группе А колебалась от 10 до 48 мес., среднее значение - 25,0 ± 8,2 мес., в группе В средняя продолжительность жизни составила 6,5 ± 2,5 мес.

Проведенный анализ показал, что протяженность опухолевого тромба является важным прогностическим фактором в определении продолжительности жизни пациентов с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

В задачу исследования входило изучение влияния уровня фибриногена у больных ПКК на прогноз заболевания. Для сравнительного анализа выживаемости в зависимости от исходного уровня фибриногена в сыворотке крови были выделены две группы больных. Исследованы данные пациентов, исходный уровень фибриногена которых составил менее 2-4 г/л., а также пациенты, у которых уровень фибриногена составил более 4 г/л.

Анализ полученных данных показал, что 5-летняя выживаемость (8,0 %) отмечена только в группе С при уровне фибриногена 2-4 г/л. Значимых различий в показателях 1, 2 и 3-летней выживаемости при этом уровне фибриногена между группами не выявлено (р > 0,1). При уровне фибриногена более 4 г/л в группе А продолжительность жизни после лечения у больных колебалась от 3,6 до 48 мес., среднее значение - 22,4 ± 2,9 мес. В группе В среднее значение продолжительности жизни составило 5,9 ± 0,9 мес. В группе С продолжительность жизни колебалась от 1 до 48 мес., среднее значение - 21 ± 5,5 мес.

Таким образом, уровень фибриногена может являться прогностическим фактором в определении продолжительности жизни пациентов с данной патологией.

Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки.

Мы провели анализ общей выживаемости в зависимости от локализации отдаленных метастазов (табл. 10).

Наилучшую 1, 2 и 3-летнюю выживаемость продемонстрировали больные во всех группах при локализации отдаленных метастазов в легких, 5-летняя выживаемость достигнута только в группе С - 1,3 %.

Таблица 10

Общая выживаемость больных ПКК в зависимости от локализации отдаленных метастазов (%)

Группы Локализация Общая выживаемость

1-летняя 2-летняя 3-летняя 4-летняя 5-летняя

А легкие 80,0 46,7 20,0 1,2 -

др. органы 50,0 40,0 10,0 - -

В легкие 16,7 5,6 - - -

др. органы 8,3 - - - -

С легкие 85,7 50,0 21,4 14,3 1,3

др. органы 82,4 41,2 29,4 5,9 -

Р й < 0,001 р3< 0,001 р2< 0,001 р2< 0,001

Примечание: р,- значимость различий показателей между группами А и В, рг - между группами А и С, р3 - между группами В и С.

Для определения возможного влияния венозной инвазии на показатели выживаемости мы разделили всех пациентов в группах - с наличием инвазии в стенку сосуда и с инвазией в просвет сосуда.

Представляется очень показательным тот факт, что только у пациентов в группе А с инвазией в просвет сосуда достигнута 4-летняя выживаемость (5,1 %). Трехлетняя выживаемость в этой же группе больных при инвазии в просвет сосуда составила 25,0 %, а при инвазии в стенку сосуда -1,5 % {р1 < 0,001) (рис.7).

1,0

0,9

£ 0,8

| 0,7

¡8 0,6 а

1 °.5

& 0,4

| 0,3

ю 0,2 ° 0,1 0,0

„ „ -инвазия в стенку сосуда

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55.... инвазия в просв'ет ^^

Время, мес.

Рис. 7. Общая выживаемость больных ПКК в зависимости от наличия венозной инвазии в группе А.

Медиана продолжительности жизни в группе А пациентов с инвазией в стенку сосуда (17,6 ± 9,4 мес.) была ниже, чем при инвазии в просвет сосуда, которая составила 28 ± 10,4 мес.

Математическая модель индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки с венозной инвазией

Нашей задачей являлась разработка способа индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни после хирургического лечения больных диссе-

^ и

........... ; "Ч.

. 1 ■ ■ ...

минированным раком почки, осложненным венозной инвазией, основанного на оценке показателей стандартного обследования больного после проведенного лечения.

На первом этапе были изучены показатели, возможно значимые для ожидаемой продолжительности жизни - 23 прогностических фактора. На втором этапе из этих показателей были отобраны независимые друг от друга факторы, значимые для изучаемого события (ожидаемая продолжительность жизни) - 5 признаков, с помощью которых построена математическая модель индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни.

Для селекции наиболее значимых прогностических признаков при построении модели использована процедура пошагового регрессионного анализа показателей (табл. 11).

Таблица 11

Набор факторов для прогнозирования продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией

Факторы прогноза Градации Обозначения, используемые в уравнениях

ТЗв-сЫ0М1

1. Объем операции ангиоонкологическая -1, с оставлением опухолевого тромба - 2 X,

2. Отдаленные метастазы легкие - 1, печень - 2, другие органы - 3 х2

3. Инвазия в стенку сосуда нет - 0, в стенку полой вены -1, в стенку почечной вены - 2 х3

4. Размер тромба см X,

5. Уровень фибриногена г/л х5

На основании выделенных факторов прогноза была построена математическая модель индивидуального прогнозирования продолжительности жизни для больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

Уравнение регрессии ТЗв-с№)М1 стадии:

У = 43,1 - 19,4 • Х1 - 2,58 • Х2 + 2,8 • ХЗ - 0,63 • Х4 + 2,4 • Х5

где У - ожидаемая продолжительность жизни, XI - объем операции, Х2 - отдаленные метастазы, ХЗ - инвазия в стенку сосуда, Х4 - размер тромба, Х5 - уровень фибриногена.

Вклад пяти факторов, включенных в модель, составляет 89,7 % от общей суммы квадратов отклонений прогнозируемого параметра У. Наибольшее влияние на прогнозируемый параметр имеют коэффициенты XI - объем операции (29,9 %).

Достоверность прогноза: Оценка качества модели свидетельствует, что данная модель информативна, т.к. коэффициент детерминации Л2 = 0,8291. По величине Р-критерия (5,54) = 23,7; с уровнем значимости р < 0,00001 - модель считается статистически значимой (по критерию Р = 1 ,р< 0,30). Стандартная ошибка для прогнозируемого значения равна 8,07.

Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводилась в группе из 30 больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией в зависимости от конкретных клинических и диагностических факторов.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных с проведенной ангиоонкологиче-ской операцией составила в среднем 36,7 ±3,1 месяцев, а в группе с оставленным опухолевым тромбом - 17,5 ±1,9 месяцев. Первая группа считается благоприятной с точки зрения прогноза выживаемости, вторая - неблагоприятной.

Правильное распознавание составило 81 %. Предлагаемый способ дает возможность провести своевременную коррекцию дальнейшего лечения.

Технический результат данного способа заключается в повышении точности прогноза продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, после проведенного хирургического лечения и достигается тем, что у конкретного больного определяют величину установленных пяти прогностических факторов. Затем определенные показатели подставляют в формулу разработанной математической модели прогнозирования. Прогностическое заключение принимается в соответствии с рекомендациями «Математическое моделирование медицинских и биологических систем», 1988 г.

На основании результатов нашего исследования мы можем говорить о том, что лечение данной категории пациентов является перспективным. В нашем исследовании мы придерживались следующего алгоритма (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.

Таким образом, мы получили инструмент, который позволяет любому клиницисту, используя параметры основных клинических, патоморфологических, ультразвуковых признаков и проведенного лечения, определить индивидуальный прогноз продолжительности жизни для каждого больного после проведенного оперативного лечения. Научно обоснованная оценка прогноза с помощью математической модели индивидуального прогнозирования продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией позволяет не только

получить представление об адекватности проведенного оперативного лечения, но и наметить дальнейшую тактику лечения больных для того, чтобы максимально продлить жизнь пациента, то есть наиболее эффективно решить основную задачу, которая стоит перед врачом при лечении больного с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

ВЫВОДЫ

1. Адекватным объемом оперативного лечения при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией является расширенная нефрэктомия с резекцией нижней полой вены и тромбэктомией.

2. В сравнении со стандартной нефрэктомией ангиоонкологические комбинированные операции увеличили продолжительность оперативного пособия, однако, непосредственные показатели хирургического лечения значимо не изменились. Частота послеоперационных осложнений составила 6,7 %, легальность - 0 %.

3. Расширенная нефрэктомия с резекцией нижней полой вены, тромбэктомией, дополненная адъювантной иммунотерапией, позволила значимо улучшить отдаленные результаты лечения при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией. Полная регрессия опухоли достигнута в 36,7 %, частичная регрессия опухоли - 33,3 %, стабилизация опухолевого процесса - 23,3 % и про-грессирование заболевания - в 6,7 % наблюдений. Однолетняя выживаемость составила 83,3 %, 2-летняя - 53,3 %, 3-летняя - 33,3 %, 5-летней нет, средняя продолжительность жизни - 25,2 ± 2,21 мес.

4. К прогностическим факторам, оказывающим значимое влияние на показатели общей выживаемости больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией относятся: объем оперативного пособия, локализация метастазов, инвазия опухоли в стенку вены, размер тромба и исходный уровень фибриногена.

5. Разработана модель прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией: У = 43,1 - 19,4 • XI - 2,58 • Х2 + 2,8 • ХЗ - 0,63 • Х4 + 2,4 • Х5, где У - ожидаемая продолжительность жизни, XI - объем операции, Х2 — отдаленные метастазы, ХЗ - инвазия в стенку сосуда, Х4 - размер тромба, Х5 - уровень фибриногена. Предсказательная точность метода составляет 81,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование объема оперативного пособия у больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, необходимо производить с учетом границ опухолевого тромба.

2. При распространении опухолевого тромба на каваренальный сегмент нижней полой вены оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Данные операции выполняют без мобилизации печени.

3. При распространении опухолевого тромба на ретропеченочный сегмент нижней полой вены выполняют двухподреберный доступ. Данные операции выполняют с мобилизацией правой доли печени.

4. При флотирующем опухолевом тромбе в нижней полой вене с фиксацией в почечной вене показана расширенная нефрэктомия с краевой резекцией нижней полой вены и тромбэктомией.

5. При плотной фиксации опухолевого тромба в просвет нижней полой вены оптимальным является расширенная нефрэктомия с сегментарной резекцией нижней полой вены и тромбэктомией.

6. Для достижения удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией необходимо: тщательный отбор пациентов, проведение комплексного лечения с применением ангиоонкологических комбинированных операций.

7. Для построения объективного прогноза ожидаемой продолжительности жизни у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, предлагаем разработанную математическую модель: Y = 43,1 - 19,4 • XI - 2,58 • Х2 + 2,8 • ХЗ - 0,63 • Х4 + 2,4 • Х5, где Y - ожидаемая продолжительность жизни, XI - объем операции, Х2 - отдаленные метастазы, ХЗ - инвазия в стенку сосуда, Х4 - размер тромба, Х5 - уровень фибриногена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сосудистый аспект в оперативном лечении местно-распространенного рака почки / Р.И. Расулов, A.A. Жернов, Е.В. Ковалев, О.В. Бакланова [и др.] / Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области. - 2007. - С. 77.

2. Дворниченко В.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией. / В.В. Дворниченко, О.В. Бакланова, Р.И. Расулов / Актуал. пробл. клинич. и эксперимент, медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. - 2008. - С. 38.

3. Расулов Р.И. Симультанные операции у больных раком почки / Р.И. Расулов, О.В. Бакланова, A.A. Жернов / Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области. -2007.-С. 128.

4. Дворниченко В.В. Результаты хирургического лечения больных раком почки, осложненного венозной инвазией/В.В. Дворниченко, О.В. Бакланова, Р.И. Расулов // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XIII итоговой науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - 2008. - С. 117.

5. Бакланова О.В. Рак почки, осложненный венозной инвазией: отдаленные результаты лечения / О.В. Бакланова, Е.В. Ковалев, Р.И. Расулов / XIII Российский онкологический конгресс: тез. докл. - 2009. - С. 376-377.

6. Способ прогнозирования продолжительности жизни больных распространенным раком почки, осложненным венозной инвазией / О.В. Бакланова, Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко, Е.В. Ковалев // Сибирский медицинский журнал. -2009. -№7.-С. 61-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИТ - иммунотерапия

КТ - компьютерная томография

МВИ - микроваскулярная инвазия

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВ - нижняя полая вена

ООД - областной онкологический диспансер

ПКК - почечно-клеточная карцинома

ПКР - почечно-клеточный рак

РП - рак почки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ф - формула

Подписано в печать 05.11.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 235-09. _

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Бакланова, Ольга Валерьевна :: 2009 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология рака почки.I q

1.2. Рак почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен.

1.3. Методы диагностики.

1.4. Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен.

1.4.1. Хирургическое лечение.

1.4.2. Лечебная иммунотерапия при раке почки.

1.5. Прогностические аспекты проблемы рака почки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала периода

1996-2000 гг.

2.2. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах.

2.3. Методика клинико-морфологического исследования.

2.4. Методы обследования больных.

2.4.1. Инструментальные методы исследования.

2.4.2. Лабораторные методы исследования.

2.4.3. Методы морфологического и цитологического исследования.

2.5. Методы лечения больных.

2.6. Объем оперативного пособия при раке почки.

2.6.1. Варианты ангиоонкологических комбинированных операций.

2.7. Лечебная иммунотерапия.

2.8. Оценка результатов лечения.

2.9. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Непосредственные результаты ангиоонкологических комбинированных операций при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией.

3.2. Отдаленные результаты комплексного лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.

3.2.1. Эффективность адъювантной иммунотерапии.

3.2.2. Показатели отдаленной выживаемости.

3.3. Анализ влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком почки.

3.3.1. Математическая модель индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных раком почки с венозной инвазией.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бакланова, Ольга Валерьевна, автореферат

Актуальность темы

Смертность от рака почки повышается параллельно росту заболеваемости: в 1995 г. в мире умерло от рака почки 84 тыс. человек, в 2005 г. — 142 тыс. Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает второе место, а по смертности находится на первом месте [42]. В РФ стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в 2007 г. составил 7,75 на 100 тыс. населения, а прирост заболеваемости с 1996 по 2007 г. - 53,66 % [1, 18]. Ежегодный прирост составляет 4-5 % и коррелирует с увеличением количества инциден-тальных (бессимптомных) опухолей [26, 33, 89]. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний, рак почки составляет среди мужчин 2,7 %, среди женщин - 2,1 % [14, 18, 89].

Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия [65, 90, 229]. Установлено, что поражение почечной вены имеет место в 25—30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену

- в 4-10 % наблюдений [92, 158]. Проблема лечения рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены по-прежнему занимает чрезвычайно важное место в клинической онкологии. Активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на продление жизни большинству больных [5, 50, 66, 115, 191, 199, 222, 251].

В большом проценте наблюдений на первичном осмотре выявляют запущенные формы рака почки. До определенного времени наличие метастазов являлось противопоказанием к хирургическому лечению. Однако в настоящее время нефрэктомия, дополненная иммунотерапией, у этой категории больных, позволили контролировать болезнь достаточно продолжительное время.

Несмотря на успехи в лечении местно-распространенной и диссеминиро-ванной форм рака почки, осложненного венозной инвазией, до сих пор данная группа больных считается инкурабельной с рекомендациями симптоматического лечения по месту жительства.

Одной из важных задач современной онкоурологии является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить тактику лечения, адаптированную к этим факторам [64].

В прогностическом отношении наличие венозного тромба расценивается неоднозначно. В отношении данной проблемы существует множество противоречивых заключений различных научных исследований, хотя в мировой литературе в настоящее время уже сложилось мнение об отсутствии влияния опухолевого тромбоза у радикально леченных больных на выживаемость. Во многих исследованиях показатели 3-х и 5-летней выживаемости у пациентов с тромбом не отличаются от таковых у больных без венозного вовлечения и варьируют в пределах 47-68 % [23, 97, 129, 156, 187, 192, 238, 241].

За последние 10 лет было опубликовано более 30 работ, посвященных изучению связи между уровнем тромба и выживаемостью [67, 179, 185, 213, 234]. На современном этапе развития онкоурологии основное внимание уделяется групповому прогнозированию: в литературе обсуждаются различные группы прогностических признаков, сочетание которых было бы оптимальным для получения группового прогноза [28, 84, 181].

Однако до настоящего времени при раке почки не выделены признаки, по которым можно было бы предположить течение и исход болезни индивидуально для каждого больного.

Цель исследования: С учетом факторов прогноза определить перспективы лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.

Задачи исследования:

1. Определить объем оперативного пособия при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией.

2. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией.

3. Изучить отдаленные результаты лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.

4. Определить значимые факторы прогноза, влияющие на ожидаемую продолжительность жизни больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.

Научная новизна исследования

Доказана возможность лечения больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Определены показания к активному хирургическому лечению у этой категории больных. Установлены условия, при которых адъювантная иммунотерпия эффективна у больных с диссеминированным раком почки, осложненном венозной инвазией. Доказано значимое улучшение отдаленных результатов лечения в группе больных диссеминиро-ванным раком почки, осложненном венозной инвазией, где выполняли ангио-онкологические комбинированные операции с последующей иммуннотерапи-ей.

Определены значимые прогностические факторы у больных диссемини-рованным раком почки, осложненным венозной инвазией.

С учетом прогностических факторов, создано математическое уравнение, позволяющее определять ожидаемую продолжительность жизни у каждого конкретного больного после проведенного комплексного лечения.

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложена модель расчета ожидаемой продолжительности жизни у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Разработан лечебный алгоритм с учетом данных ожидаемой продолжительности жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тщательно отобранная группа больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, подлежит активному хирургическому лечению с последующей иммунотерапией.

Внедрение результатов работы в практику

По материалам работы получен патент на изобретение.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на обществе урологов (Иркутск, май 2006 г., февраль 2007 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, февраль 2008 г.); на межрегиональной конференции эндо-хирургов (Иркутск, август 2008 г.); на конференции молодых ученых (Томск, апрель 2008).

Опубликовано 7 работ, где изложены основные положения диссертации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 22 рисунками и 21 таблицей. Список используемой литературы включает 254 работы, из них 92 отечественных и 162 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией"

ВЫВОДЫ

3.1. Полная регрессия опухоли достигнута в 2,1 %, частичная регрессия опухоли - 4,2 %, стабилизация опухолевого процесса — 9,6 %, и прогрессиро-вание заболевания - в 84,0 % наблюдений.

3.2. Однолетняя выживаемость составила 83,3 %, 2-летняя — 53,3 %, 3-летняя - 33,3 %, 5-летней нет, средняя продолжительность жизни — 25,2 ±2,21 мес.

5. Разработана модель прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией: Y = 43,1 - 19,4хХ, - 2,58хХ2 + 2,8хХ3 - 0,63*Х4 + 2,4хХ5, где Y ожидаемая продолжительность жизни, Xj - объем операции, Х2 - отдаленные метастазы, Х3 - инвазия в стенку сосуда, Х4 — размер тромба, Х5 — уровень фибриногена. Предсказательная точность метода составляет 81,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование объема оперативного пособия у больных раком почки венозной инвазией необходимо производить с учетом границ опухолевого тромба.

2. При распространении опухолевого тромба на ренальный, подпеченочный сегменты нижней полой вены оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Ангиоонкологические комбинированные операции выполнят без мобилизации печени.

3. При распространении опухолевого тромба на позадипеченочный сегмент нижней полой вены и выше показан двухподреберный доступ типа «Мерседес». Ангиоонкологические комбинированные операции выполняют с мобилизацией правой доли печени.

4. Саггитальная диафрагмотомия с доступом к внутриперикардиальному отделу нижней полой вены показана при распространении опухолевого тромба выше диафрагмы.

5. При флотирующем опухолевом тромбе в нижней полой вене с фиксацией в почечной вене показана расширенная нефрэктомия с краевой резекцией нижней полой вены и тромбэктомией.

6. При плотной фиксации опухолевого тромба в просвет нижней полой вены оптимальным является расширенная нефрэктомия с сегментарной резекцией нижней полой вены и тромбэктомией.

7. Для достижения удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией необходимо: Тщательный отбор пациентов, проведение комплексного лечения с применением ангиоонкологических комбинированных операций.

8. Для построения объективного прогноза ожидаемой продолжительности жизни у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией предлагаем разработанную математическую модель: y = 43,1 - 19,4*Х, - 2,58хХ2 + 2,8хХ3 - 0,63*Х4 + 2,4хХ5, где y - ожидаемая продолжительность жизни, X] — объем операции, Х2 — отдаленные метастазы, Х3 — инвазия в стенку сосуда, Х4 — размер тромба, Х5 — уровень фибриногена.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бакланова, Ольга Валерьевна

1. Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России / Е. М. Аксель // Онкоурологии.-2005.-№ 1.-С. 3-6.

2. Алферова М. А. Основы прикладной статистики (использование Excel и Statistica в медицинских исследованиях) : Учебное пособие / М. А. Алферова, И. М. Михалевич, Р. Ю. Рожкова. Иркутск : ИГИУВ, 2003. - Вып. 1. -71 с.

3. Алферова М. А. Основы прикладной статистики (использование Excel в медицинских исследованиях) : Учебное пособие / М. А. Алферова, И. М. Михалевич, Н. Ю. Рожкова. Иркутск : ИГИУВ, 2004. - Вып. 2. - 101 с.

4. Аль-Шукри С. X. Опухоли мочеполовых органов / С. X. Аль-Шукри. -СПб., 2000.-320 с.

5. АляевЮ. Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки : дис. . докт. мед. наук. — М., 1989. 234 с.

6. Аляев Ю. Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, М. А. Газимиев. М., 2001.- 192 с.

7. Аляев Ю. Г. Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике / Ю. Г. Аляев, А. 3. Винаров, К. А. Поляковский // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины : материалы науч.-практ. конф. М., 2004. - С. 68.

8. Аляев Ю. Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю. Г. Аляев, В. Е. Синицын, Н. А. Григорьев. М. : Практическая медицина, 2005.-С. 62-74.

9. Аничков Н. М. Биология опухолевого роста (молекулярно-медицинские аспекты) / Н. М. Аничков, И. М. Кветной, С. С. Коновалов. -СПб. : Издательство «Прайм ЕВРОЗНАК», 2004. 85 с.

10. Бек X. П. Химиотерапия метастазирующей почечно-клеточной карциномы / X. П. Бек, X. Хубер // Диагностика и лечение опухолей почки : тезисы докл. II Междунар. урологического симп. Н. Новгород, 2000. - С. 41^45.

11. Боровиков В. П. Программа STATISTICA для студентов и инженеров / В. П. Боровиков. 2-е изд. — М. : Компьютер Пресс, 2001. - 301 с.

12. Варламов С. А. Оптимизация лечения местно-распространенного рака почки : дис. . канд. мед. наук : 14.00.27, 14.00.14 / АГМУ. Барнаул, 2008. -39 с.

13. Возможности ранней диагностики опухолей / Г. П. Саркисян и др. // Терапевтический архив. — 2005. — № 4. — С. 33-37.

14. Волкова М. И. Результаты лечения и прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозг : дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 185 с.

15. Геман Л. Иммунотерапия метастатического почечно-клеточного рака / Л. Геман, С. Жоньо, X. ван Поппель // Онкоурология. 2005. - № 3. — С. 16— 21.

16. Гиперкоагуляция прогностический фактор, влияющий на эффективность иммунотерапии у больных метастатическим раком почки? / И. В. Тимофеев и др. // Онкоурология. - 2007. - № 1. - С. 30-33.

17. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. М., 1997. - 283 с.

18. Государственный доклад о медицинских проблемах здоровья населения Иркутской области в 1996 г. / Комитет здравоохранения администрации Иркутской области. Иркутск, 1996. - 174 с.

19. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Иркутской области в 2005 г. / Управление здравоохранения Иркутской области. Иркутск, 2006. - 262 с.

20. Гуморальные факторы прогнозирования результатов лечения метастатического почечноклеточного рака у больных после радикальной нефрэктомии / В. Н. Журавлев и др. // Юбилейный вестник СООД. 2005. — С. 2326.

21. Давыдов М. И. Хирургическое лечение местно-распространенного и метастатического рака почки / М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев. М. : УМТ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2002. - 267 с.

22. Давыдов М. И. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены / М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев // Онкоурология. 2005. - № 2. - С. 8-15.

23. Давыдов М. Н. Онкохирургия: эволюция и перспективы / М. И. Давыдов // Медицинская кафедра. 2005. - № 5 . - С. 4-14.

24. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2005 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. М., 2006. - С. 85-100.

25. Долгих В. Т. Основы иммунопатологии / В. Т. Долгих. М. : Медицинская книга, 2003. - 229 с.

26. Задерин В. П. Способ прогнозирования метастазов и/или рецидивов рака почки / В. П. Задерин, Н. Н. Капкина. Ростов, 2007. - 12 с.

27. Игнашин Н. С. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике новообразований почек / Н. С. Игнашин, С. И. Николаев, А. И. Демин // Визуализация в клинике. 1996. - № 8. -С. 43-47.

28. Из опыта лечения больных генерализованным и местнораспространенным раком почки / О. В. Леонов и др. // Бюллетень сибирской медицины. — 2004. — Т. 2. — С. 66—73.

29. Илюхин Ю. А. Клинико-анатомическое обоснование венакаватромбо-эктомии при опухолях почек / Ю. А. Илюхин // Диагностика и лечение опухолей почки : тез. докл. II Междунар. урологического симп. — Н. Новгород, 2000. -С. 71-77.

30. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей почки / Е. Н. Имянитов // Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 3. - С. 137-141.

31. Карякин О.Б. Паллиативное и симптоматическое лечение больных раком почки / О. Б. Карякин, А. М. Попов // Практическая онкология. 2005. -Т. 6, №3.-С. 186-192.

32. Киркали 3. Современные подходы к лечению почечно-клеточного рака / 3. Киркали, А. Эрдем Канда // Онкоурология. 2006 .- № 1. - С. 17-24.

33. Клиническая онкоурология / под ред. Б.П.Матвеева. М., 2003. -427 с.

34. КлычеваС.Ш. Разрешающая способность различных методов исследования в диагностике опухоли почки : автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1995.-21 с.

35. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки / С. А. Варламов и др. // Онкоурология. 2007. - № 1. - С. 25-30.

36. Кудряшов А. Г. Комбинированное лечение рака почки с применением лучевой терапии и реаферона / А. Г. Кудряшов, С. Ю. Паниев, А. Ф. Забудкин // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 421-432.

37. Лечение местно-распространенного рака почки / А. Ф. Лазарев и др. // Российский онкологический журнал. — 2003. — № 1. — С. 7—10.

38. Лопаткин Н. А. Злокачественные опухоли паренхимы почки / Н. А. Лопаткин // Кремлевская медицина. 1999. - № 1. — С. 44-46.

39. Мавричев А. С. Новые методы интенсивного лечения больных раком почки : дис. . докт. мед. наук. — Минск, 1993. — 250 с.

40. Мавричев А. С. Почечно-клеточный рак / А. С. Мавричев. Минск,1996.-334 с.

41. Матвеев В. Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки : дис. . докт. мед. наук. — М., 2002. — 198 с.

42. Матвеев В. Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки // Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. М. : Вер дана, 2003. — С. 39-45.

43. Матвеев В. Б. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки / В. Б. Матвеев, М. И. Волкова // Онкоурология. 2008. — № 1.-С. 21-25.

44. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ. - М. : Практика, 1999.-459 с.

45. Метастазы опухоли почки в надпочечниках / М. Ф. Трапезникова и др. // Урология. 2004. - № 1. - С. 25-29.

46. Микич Г. Роль хирургических методов в лечении диссеминированного рака почки / Г. Микич // Европейская школа по онкологии. — М., 2001. — С. 1-30.

47. Моисеев С. В. Венозные тромбозы и злокачественные опухоли / С. В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - № 3. - С. 2732.

48. Монаков Д. М. Проблема местно-распространенного и метастатического рака почки / Д. М. Монаков, JI. В. Шаплыгон, Д. В. Фурашов // Здравоохранение Башкортостана. — 2005. — № 3. С. 255-258.

49. Мультиспиральная компьютерная томография универсальный метод диагностики болезней почек и мочевыводящих путей / С. К. Терновой и др. // Терапевтический архив. — 2005. — № 4. - С. 30-32.

50. Нефрэктомия и адъювантная иммунотерапия интерлейкином 2 при распространенной почечно-клеточной карциноме / А. В. Зырянов и др. // Онкоурология. 2005. - № 2. - С. 22-27.

51. Николаев С. И. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография в диагностике опухолей почек : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.-24 с.

52. Носов Д. А. Лекарственное лечение диссеминированного рака почки: достижения и перспективы / Д. А. Носов // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 3. — С. 178-185.

53. Носов Д. А. Диссеминированный рак почки: факторы прогноза, лечение и перспективы / Д. А. Носов, С. А. Тюляндин // Онкоурология. 2005. -№ 1. - С. 26-34.

54. Оперативное лечение больного раком почки с наддиафрагмальным опухолевым тромбом нижней полой вены / Л. В. Шаплыгин и др. // Онкоурология. 2005.-№ 2. - С. 59-61.

55. Операции на нижней полой вене у больных раком почки / М. И. Давыдов и др. // Место сосудистой хирургии в оперативной онкологии : материалы 6-й Российской онкологической конференции, 26-28 ноября 2002 г. -М., 2002.-С. 56-61.

56. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей почек в современных условиях / М. И. Петричко и др. // Дальневосточный мед. журнал. 2000. - № 4. - С. 14-18.

57. Особенности метастазирования рака почки / Н. Ю. Пьянкова и др. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня 2002 г. Барнаул, 2002. - С. 103-104.

58. Оценка прогностической значимости ядерного индекса Fuhrman у больных почечно-клеточным раком / А. А. Гусев и др. // Труды IV научной сессии РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 286.

59. Пасечник Д. Г. Прогностические факторы при раке почки / Д. Г. Пасечник // Сб. докладов Европейской школы по онкологии. — М., 2001. — С. 1— 12.

60. Переверзев А. С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену / А. С. Переверзев // Урология и нефрология. 1995. -№ 6. - С. 10-16.

61. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей / А. С. Переверзев. Харьков, 1997. - 392 с .

62. Переверзев А.С. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) / А. С. Переверзев, Д. В. Щукин, Ю. А. Илюхин // Урология. 2001. - № 3. - С. 15-20.

63. Петров С. В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей / С. В. Петров, Н. Т. Райхлин. Казань, 2004. - С. 93-100.

64. Петров С. В. Основные принципы операций по поводу рака почки / С. В. Петров, Р. В. Новиков // Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 3.— С. 156-161.

65. Пономарева Ю. А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.40, 14.00.15 / СПб ГМУ. — СПб., 2007.-18 с.

66. Пытель Ю. А. Венозная опухолевая инвазия при раке почки / Ю. А. Пытель, Ю. Г. Аляев // Хирургия. 1997. - № 3. - С. 29-35.

67. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О. Ю. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2006. - 3-е изд. - 312 с.

68. Руководство по клинической урологии / под ред. Ф. М. Ханко, С. Б. Манивича, А. Дж. Вейна. 3-е изд. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 306 с.

69. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / под ред. Н. И. Переводчиковой. — 2-е изд., доп. М. : Практическая медицина, 2005. — 704 с.

70. Сай Е. В. Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака / Е. В. Сай, В. Б. Матвеев, М. И. Волкова // Онкоурология. 2008. - № 1. -С. 9-15.

71. Смирнов И. В. Патогенез и КТ-диагностика рака почки (обзор литературы) / И. В. Смирнов, А. Л. Юдин, Н. И. Афанасьева // Мед. визуализация. -2004. -№ 1.-С. 88-101.

72. Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки / А. Ф. Лазарев и др. // Проблемы клинической медицины. 2005. - № 1. - С. 30-34.

73. Современные тенденции иммунотерапии злокачественных опухолей / О. Е. Молчанов и др.. СПб. : Изд-во СПб. ун-та, 2001. - 85 с.

74. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю. Г. Аляев и др. // Онкоурология. 2005. - № 2. - С. 3-8.

75. Суконко О. Г. Способ лечения больных раком почки III стадии с учетом факторов прогноза : Метод, рекомендации / ГУ научно-исслед. институт онкологии и мед. радиологии им. Н.Н. Александрова. Минск, 2003. - С. 1—5.

76. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Н.Н. Блинова. 6-е изд. - СПб. : Эскулап, 2003. - С. 197-199.

77. Уровень альдостерона как вероятный прогностический фактор у больных раком почки / Б.Д. Шитиков и др. // Вопросы онкологии. — 1989. — Т. 35, № 1.-С. 85-86.

78. Хирургическое лечение больных раком почки, осложненным венозной инвазией / В. О. Магер и др. // Здравоохранение Башкортостана. — 2005. -№ 3. С. 201-202.

79. Хирургическое лечение при раке почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены / Р. В. Никитин и др.. Краснодар, 2008. -UroWeb.ru (20 сентября).

80. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены / М. И. Давыдов и др. // Материалы Европейской школы по онкологии. -М., 2001. С. 1—14.

81. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией : пособие для врачей / под ред. М. И. Давыдова. — М. : ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2003. 23 с.

82. Чиссов В. И. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. /

83. B. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. -М., 2007. 100 с.

84. Шер X. Злокачественные опухоли почек и верхних мочевых путей / X. Шер, Р. Мотцер // Внутренние болезни. М. : Практика, 2002. - Т. 1. —1. C. 710-716.

85. Щукин Д.В. Магнитно-резонансное обследование в дифференциальной диагностике почечно-клеточного рака при планировании органосбере-гающих и расширенных хирургических вмешательств : автореф. дис. . канд. мед. наук. Кишинев, 2001. — 26 с.

86. Щукин Д.В. Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены при раке почки / Д. В. Щукин, Ю. А. Илюхин. Белгород, 2007. - 196 с.

87. A progress report on out-patient treatment of patients with advanced renal cell carcinoma using subcutaneous recombinant interleukin-2 / J. Buter et al. // Seminar Oncol. 1993. - Vol. 20. - P. 16-21.

88. A prospective study of the value of conventional CT, dynamic CT, ultrasonography and arteriography for staging renal carcinoma / N. J. M. London et al. // Br. J. Urol. 1989. - Vol. 64. - P. 209-217.

89. Accuracy of color Doppler sonography in assessing venous thrombus extension in renal cell carcinoma / H. K. Habboub et al. // AJR. 1997. - Vol. 168. -P. 267-271.

90. Acute thyroid dysfunction (thyroiditis) after therapy with interleukin-2 / R. Vassilopoulou-Sellin et al. // Horm Metab. Res. 1992. - Vol. 24. - P. 434438.

91. Adjuvant treatment with interleukin-2 and interferon-alpha2a based chemoimmunotherapy in renal cell carcinoma post tumor nephrectomy: Results of a prospectively randomized Trial of the German Cooperative Renal Carcinoma

92. Chemoimmunotherapy Group (DGCIN) / J. Atzpodien et al. // Brit J. Cancer. -2005. Vol. 92. - P. 843-846.

93. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score / I. Frank et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 23952400.

94. Andreen T. Surgery of renal cancer with extensive caval invasion / T. An-dreen, T. Aberg, A. Fritjofsson // Upsala. J. Med. Sci. 1985. - Vol. 90. - P. 107114.

95. Assessment of tumor invasion .of the vena caval wall in renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging / S. A. Sohaib et al. // J. Urol. 2002. -Vol. 167.-P. 1271-1275.

96. Belis J.A. Five-year survival following excision of renal cell carcinoma extending into inferior vena cava / J. A. Belis, S. J. Kandzari // Urology. — 1990. — Vol. 35.-P. 228-230.

97. Belis J. A. Complete radical nephrectomy and vena caval thrombectomy during circulatory arrest / J. A. Belis, M. E. Levinson, W. E. Jr. Рае // J. Urol. — 1999.-Vol. 163.-P. 434-436.

98. Bihrle R. Renal cell cancer with extension into the vena cava / R. Bihrle, J.A. Libertino // In : Tumors or the kidney / eds. : B. J. Decernion, M. Pavone-MacAluso. Baltimore : Williams&Wilkins, 1986.-P. 111-123.

99. BukowskiR. M. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma. The role of interleukin-2 / R. M. Bukowski // Cancer. 1997. - Vol. 80. -P. 1198-1220.

100. Cancer specific survival for patients with pT3 renal cell carcinoma — can the 2002 primary tumor classification be improved? / В. C. Leibovich et al. // J. Urol. 2005. - Vol. 173, N 3. - P. 716-719.

101. Cancer statistics, 2002 / A. Jemal et al. // Ca. Cancer J. Clin. 2002. -Vol. 52.-P. 23-47.

102. Clayman R.V. Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach / R. V. Clayman, R. Gonzales, E. E. Fraley // J. Urol. 1980.-Vol. 123.-P. 157.

103. Color duplex sonography vs. computed tomography: accuracy in the preoperative evaluation of the renal cell carcinoma / M. Spahn et al. // Eur. Urol. -2001. Vol. 40. - P. 337-342.

104. Color flow sonographic mapping of intravascular extension of malignant renal tumors / J. P. McGahan et al. // J. Ultrasound. Med. 1993. - Vol. 12. -P. 403-409.

105. Comparison of presentation and outcome for patients 18 to 40 and 60 to 70 years old with solid renal masses / M. D. Gillet et al. // J. Urol. 2005. -Vol. 173.-P. 1893-1896.

106. Comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma / P. J. Weyman et al. // Radiology. 1980. - Vol. 137. - P. 417-424.

107. Continuous infusion of recombinant interleukin-2 with or without autologous lymphokine activated killer cells for the treatment of advanced renal cell carcinoma / P. Palmer et al. // European Journal of Cancer. 1992. - Vol. 28. -P. 1038-1044.

108. Contribution of grade, vascular invasion and age to outcome in clinically localized renal cell carcinoma / D. F. R. Griffiths et al. // BJU. Int. 2002. — Vol. 90.-P. 26-31.

109. Current and Future Trends in the Treatment of Renal Cancer / T. Keane et al. // Eur. Urol. Suppl. 2007. - Vol. 6. - P. 374-384.

110. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT / Sh. Sheth et al. // Radiographics. 2001. - Vol. 21. - P. 237-254.

111. Current prognostic factors renal cell carcinoma: Workgroup 4. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC) / J. R. Srigley et al. // Cancer. - 1997. - Vol. 80. - P. 994-996.

112. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis / R. C. Flanigan et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 171. — P. 1071— 1076.

113. Daily low-dose subcutaneous recombinant interleukin-2 by alternate weekly administration / P. Tagliaferri et al. // Am J. Clin. Oncol. 1998. -Vol. 21, N 1.- P. 48-53.

114. Detection and staging of renal neoplasms: a reassessment of MR imaging / H. Hricak et al. // J. Magn. Reson. Imaging. 1998. - Vol. 3. - P. 597-602.

115. ElsonP. J. Prognostic factors for survival in patients with reccurent or metastatic renal cell carcinoma / P. J. Elson, R. S. Witte, D. L. Trump // Cancer Research. 1988.-Vol. 48.-P. 7310-7313.

116. ErenS. Rare complication of adrenal neuroblastoma: Budd-Chiari syndrome / S. Eren, G. R. Akda // Pediatr. Int. 2003. - Vol. 45(6). - P. 737-739.

117. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena cava thrombi / A. C. Novick et al. // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. - P. 472.

118. Fast magnetic resonance imaging in the evaluation of the tumoral obstructions of the inferior vena cava / A. Rahmouni et al. // J. Urol. 1992. - Vol. 148. -P. 123-126.

119. Figlin R.A. Renal cell carcinoma: management of advanced disease / R. A. Figlin//J. Urol. 1999. -Vol. 161.-P. 381-386.

120. French national epidemiologic survey on renal cell carcinoma. Oncology Committee of the Association Francaise Urologie / D. Bretheau et al. // Cancer. -1998.-Vol. 82.-P. 538.

121. Gelb A. B. Renal cell carcinoma: current prognostic factors. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC) / A. B. Gelb // Cancer. 1997. - Vol. 80 - P. 981-986.

122. Gillow J. T. The erection sign. Letter to the editor / J. T. Gillow // Brit. J. Clin. Pract.- 1994.-Vol. 48.-P. 55.

123. Glazer A. A. Long-term Follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium / A. A. Glazer, A. C. Novick // J. Urol. -1996.-Vol. 155.-P. 448-450.

124. Hain S. F. F-18 fluorodeoxyglucose PET in the diagnosis of vascular invasion in renal cell carcinoma / S. F. Hain, J. Gleadle, M. N. Maisey // Clin. Nucl. Med. 1999. - Vol. 24, N 10. - P. 819.

125. Hamdy F. C. Managment of urologie malignancies / F. C. Hamdy. -2002.-P. 325-329.

126. Harrison W. H. Jr. The large spontaneous aorta inferior vena cava fistula / W. H. Jr. Harrison//Vase. Surg. 1975. - Vol. 9-P. 317.

127. Hernberg M. Can the CD4+/CD8+ ratio predict the outcome of inter-feron-alpha therapy for renal cell carcinoma? / M. Hernberg, T. Muhonen, S. Pyrhonen // Annals of Oncology. 1997. - Vol. 8. - P. 71-77.

128. High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma / C. Catalano et al. // AJR. 2003. - Vol. 180. -P. 1271-1277.

129. Hoehn W. Invasion of veins in renal cell carcinoma — frequency, correlation and prognosis / W. Hoehn, P. Hermanek // Eur. Urol. 1983. - Vol. 9. - P. 2832.

130. Hypothyroidism during immunotherapy with interleukin-2 is associated with antithyroid antibodies and response to treatment / N. I. Weijl et al. // J. Clin. Oncol. 1993.-Vol. 11.-P. 1376-1383.

131. Interferon-alpha as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma / R. J. Motzer et al. // J. Clin. Oncol. 2002. - Vol. 20. - P. 289-296.

132. Interferon alpha-2a with and without 13-cis retinoic acid in patients with progressive metastatic renal cell carcinoma. A randomized phase Will trial (EORTC 30951) / N. Aass et al. // J. Clin Oncol. 2005. - Vol. 23. - P. 4172-4175.

133. Izrael G. M. Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma / G. M. Izrael, M. A. Bosniak // Urol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 30. -P. 499-514.

134. Kovacs G. Molecular genetics and diagnosis of renal cell tumors / G. Kovacs // Urologe A. 1999. - Vol. 38. - P. 433-441.

135. Lack of retroperitoneal lymphadenopathy predicts survival of patients with metastatic renal cell carcinoma / J. R. Vasselli et al. // J. Urol. 2001. -Vol. 166.-P. 68-72.

136. Lam J. S. Tissue array-based predictions of pathobiology, prognosis, and response to treatment for renal cell carcinoma therapy / J. S. Lam, A. S. Belldegrun, R. A. Figlin // Clinical Cancer Research. 2004. - Vol. 10. - P. 6304-6309.

137. Libertino J. A. Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava / J. A. Libertino, L. Zinman, E. Jr. Watkins // J. Urol. 1987.-Vol. 137.-P. 21.

138. LjungbergB. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy / B. Ljungberg, G. Landberg // Alamdari Scand J. Urol. Nephrol. 2000. - Vol. 34. -P. 246-251.

139. Low clinical stage of renal cell carcinoma: relevance of microvascular tumor invasion as a prognostic parameter // P. D. Gonsalves et al. / J. Urol. — 2004. Vol. 172, N 2. - P. 470-474.

140. Lumboradiculopathy due to epidural varices: two case reports and review of the literature / S. Genevay et al. // Joint Bone Spine. 2002. - Vol. 69. -P. 214-217.

141. Lymph node involvement in renal cell carcinoma and survival chance by systematic lymphadenectomy / W. Schafhauser et al. // Anticancer Res. 1999. -Vol. 19.-P. 1573-1578.

142. Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor thrombi: a comparative study with venacavography and computerized tomography scanning / D. A. Goldfarb et al. // J. Urol. 1990. - Vol. 144. - P. 1100.

143. Magnetic resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma / J. E. Kabala etal.//Br. J. Radiol. 1991. - Vol. 64.-P. 683-689.

144. Maldazys J. D. Prognostic factors in metastatic renal carcinoma / J. D. Maldazys, J. B. deKemion // J. Urol. 1986. - Vol. 136. - P. 376-379.

145. Management of Budd-Chiari syndrome: what is the best approach? / Z. G. Wang et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 19, N 7. - P. 212218.

146. Mancini G. Immunochemical guanititation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A. O. Garbonara, J. F. Heremans // Immunochemis-try. 1985. - Vol. 2. - P. 235-240.

147. Marshal F. F. Technique for removal of renal cell carcinoma with supra-hepatic vena cava thrombus / F. F. Marshal, B. A. Reitz // Urol. Clin. North. Am. — 1986.-Vol. 13.-P. 551-557.

148. Mathematical model to predict individual survival for patients with renal cell carcinoma / A. Zisman et al. // J. Clin. Oncol. 2002. - Vol. 20. - P. 13681374.

149. McCleannanB. L. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging / B. L. McCleannan, L. A. Deyoe // Radiol. Clin. North. Am. -1994.-Vol. 32.-P. 55-69.

150. McCullough D. L. Vena cava resection for renal cell carcinoma. / D. L. McCullough, R. F. Gittes // J. Urol. 1974. - Vol. 112, N 2. - P. 147-162.

151. Microscopic vascular invasion is the most relevant prognostificator after radical nephrectomy for clinically nonmetastatic renal cell carcinoma / H. Van Pop-pel etal.//J. Urol. 1997.-Vol. 158, N 1.-P. 45-49.

152. Microscopic venous infiltration as predictor of relapse in renal cell carcinoma / C. Mrstik et al. // J. Urol. 1992. - Vol. 148. - P. 271-274.

153. MoherD. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials / D. Moher, K. F. Shultz, D. G. Altman // Ann Intern Med. 2001. - Vol. 8. - P. 657-662.

154. Moinzadeh A. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension. Is all T3b the same? / A. Moinzadeh, J. A. Libertino // J. Urol. 2004. - Vol. 171. - P. 598.

155. Morphological and immunohystochemical criteria of prognosis in renal cell carcinoma / Y. Ponomareva et al. // Virchows Archiv. 2007. — Vol. 451, N2.-P. 415.

156. Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defining the upper limit of tumor thrombus in renal cell carcinoma: a study and review / N. Lawrentschuk et al. // BJU Int. 2005. - Vol. 96. - P. 291-295.

157. Myneni L. Magnetic resonance imaging of renal cell carcinoma with extension into the vena cava: staging accuracy and recent advances / L. Myneni, H. Hricak, P. R. Caroll//Br. J. Urol. 1991. - Vol. 68. - P. 571.

158. Nelson J. B. Surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma / J. B. Nelson, F. F. Marshall // Genitourinary Oncology: Lippincott Williams & Wil-kins. Philadelphia, 2000. - P. 183-201.

159. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma / J. W. Slaton et al. // Urology. 1997. - Vol. 50. - P. 673-677.

160. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal cell cancer / R. C. Flanigan et al. // N. Engl. J. Med.-2001.-Vol. 345.-P. 1655-1659.

161. Neves R. G. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extention / R. G. Neves, H. Zincke // Br. J. Urol. 1987. - Vol. 59. - P. 390-395.

162. Nguyen B. D. Positron emission tomography imaging of renal vein and inferior vena cava tumor thrombus from renal cell carcinoma / B. D. Nguyen // Clin. Nucl. Med. 2005. - Vol. 30, N 2. - P. 107-109.

163. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors / P. Therasse et al. // J. Natl Cancer Inst. 2000. - Vol. 92. - P. 205-216.

164. Oda H. Mutations of the p53 gene and p53 protein overexpression are associated with sarcomatoid transformation in renal cell carcinomas / H. Oda, Y. Nakatsuru, T. Ishikava // Cancer Res. 1995. - Vol. 55. - P. 658-662.

165. Orthostatic abnormal penile erections: a consequence of retroperitoneal lymphadenectomy with vena caval resection. / I. Leibovich et al. // J. Urol. -1995.-Vol. 154, N2.-P. 533-534.

166. Paksoy Y. Epidural venous plexus enlargement presenting with radiculopathy and back pain in patients with inferior vena cava obstruction or occlusion / Y. Paksoy, N. Gormus // Spine. 2004. - Vol. 29, N 21. - P. 2419-2424.

167. Pantuck A. J. Nephrectomy and interleukin-2 for metasiatic renal-cell carcinoma / A. J. Pantuck. A. S. Belldegrun, R. A. Figlin // N. Engl. J. Med. 2001. -Vol. 345.-P. 1711-1712.

168. Paul J. G. Renal cell carcinoma presenting as right atrial tumor with successful removal using cardiopulmonary bypass / J. G. Paul, D. B. Rhodes, J. R. Skow// Ann. Surg. 1975. - Vol. 181. - P. 471-473.

169. Pavone-MacAluso B. J. Tumors or the kidney / B. J. Pavone-MacAluso. -Baltimore: Williams&Wilkins, 1986.-P. 111-123.

170. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathologi-cal correlation / P. J. Hallscheidt et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. -Vol. 29, N l.-P. 64-68.

171. Prognostic factors for survival in metastatic renal cell carcinoma: retrospective analysis from 109 consecutive patients / G. Citterio et al. // Eur. Urol. -1997. Vol. 31. - P. 286-291.

172. Prognostic factors for survival in patients with advanced renal cell carcinoma treated with recombinant interleukin-2 / P. Palmer et al. // Annals of Oncology. 1992. - Vol. 3. - P. 475-480.

173. Prognostic factors for survival in patients with metastatic renal cancer treated with biological response modifiers / S. Mani et al. // J. Urol. 1995. -Vol. 154.-P. 35-40.

174. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases / M. B. Amin et al. // Am. J. Surg Pathol. -2002.-Vol. 26.-P. 281-291.

175. Prognostic implications of vena caval extention of renal cell carcinoma / R. J. Cherrie et al. // J. Urol. 1982. - Vol. 128. - P. 910.

176. Prognostic indicators for renal cell carcinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997 TNM staging criteria / К. H. Tsui et al. // J. Urol.-2000.-Vol. 163.-P. 1090-1095.

177. Prognostic indicators for response to therapy and survival in patients with metastatic renal cell cancer treated with interferon alpha-2 beta and vinblastine / I. Papadopoulos et al. // Urology. 1996. - Vol. 48. - P. 373-378.

178. Prognostic significance of inferior vena cava invasion in 764 T3B and T3C renal tumours / K. Bensalah et al. // Eur.Urol. Suppl. 2005. - Vol. 4. -P. 52.

179. Prognostic significance of microvascular invasion in localized renal cell carcinoma / M. Sevinc et al. // Eur. Urol. 2000. - Vol. 38. - P. 728-733.

180. Prognostic significance of microvascular invasion in renal cell carcinoma / D. Seiler et al. // Eur. Urol. Suppl. 2005. - Vol. 4. - P. 14.

181. Prognostic significance of symptoms and findings in renal adenocarcinoma/М. Nurmi et al. // Stranchlentherapie. 1985.-Vol. 161. - P. 632-636.

182. Prognostic significance of the 1997 TNM classification of renal cell carcinoma/J. Javidan et al.//J. Urol. 1999. -Vol. 162.-P. 1277-1281.

183. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different? / H. L. Kim et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 171, N2. -P. 588-591.

184. Prognostic utility of the recently recommended histologic classification and revised TNM staging system of renal cell carcinoma: a Swiss experience with 588 tumors / H. Moch et al. // Cancer. 2000. - Vol. 89. - P. 604-614.

185. Prognostic value of microscopic venous invasion in renal cell carcinoma: long-term follow-up / H. Lang et al. // J.Urol. 2004. - Vol. 46. - P. 331-335.

186. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) as a prognostic factor in renal cell carcinoma / I. Morel 1-Quadreny et al. // Anticancer Res. 1998. — Vol. 18. -P. 677-682.

187. Proliferating cell nuclear antigen and MIB-1. An alternative to classic prognostic indicators in renal cell carcinomas? / A. Haitel et al. // Am J. Clin. Pathol. 1997. - Vol. 107. - P. 229-235.

188. Quesada J. R. Renal cell carcinoma: Antitumor effects of leukocyte interferon / J. R. Quesada, D. Swanson, J. U. Gutterman // Cancer Research. 1983. — Vol. 43.-P. 940-947.

189. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors / L. Guilliani et al. // J. Urol. 1990. - Vol. 143 - P. 468-474.

190. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogenic peripheral-blood stem-cell transplantation / R. Childs et al. // NEJM. -2000. Vol. 343. - P. 750-758.

191. Renal adenocarcinoma with vena cava invasion: current status of its diagnosis and treatment using total segmentary cavectomy / E. J. Vicente Prados et al. // Arch. Esp. Urol. 1998. - Vol. 51.-P. 35^1.

192. Renal adenocarcinoma: CT staging of 100 tumors / C. D. Johnson et al. // A JR. 1987. - Vol. 148. - P. 59-63.

193. Renal cancer / D. Jacqmin et al. // Eur. Urol. 2001. - Vol. 39. -P. 361-369.

194. Renal cancer: preoperative evaluation with dual phase three dimentional MR angiography / P. L. Choyke et al. // Radiology. 1997. - Vol. 205. - P. 767771.

195. Renal carcinoma: diagnosis of venous invasion with Gd-enhanced MR venography / J. P. Laissy et al. // Eur. Radiol. 2000. - Vol. 10. - P. 1138-1143.

196. Renal cell carcinoma with inferior vena caval involvement / W. D. Suggs et al. //J.Vasc. Surg. 1991. - Vol. 14.-P. 413^118.

197. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the proximal pulmonary artery / J. A. Wieder et al. // J. Urol. 2003. - Vol. 169, N6. -P. 2296-2297.

198. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy / A. Zisman et al. // J. Urol. — 2003. -Vol. 169, N3.-P. 909-916.

199. Renal cell carcinoma with tumor thrombus: is cytoreductive nephrectomy for advanced disease associated with an increased complication rate? / A. Zisman et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 962-967.

200. Renal cell carcinoma. Molecular genetics and clinical implications / S. B. Jennigs et al. // Surg Oncol. Clin. North Am. 1995. - Vol. 4. - P. 219-229.

201. Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment of vascular invasion and tumor vascularity / R. K. Zeman et al. // Radiology. 1985. — Vol. 167.-P. 393.

202. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors / К. H. Tsui et al. // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 426-430.

203. Renal Cell Carinoma extending into the inferior vena cava: the prognostic significance of the level of vena cava involvement / R. E. Sossa et al. // J. Urol. -1984.-Vol. 132.-P. 1097.

204. Renal lesions controlled comparison between CT and 1,5-T MR imaging with nonenhanced and gadolinium-enhanced fat-suppressed spin-echo and breath-hold FLASH techniques / R. C. Semelka et al. // Radiology. 1992. - Vol. 182. -P. 425-430.

205. Renal tumor with associated venous tumor thrombus prolapsing through tricuspid valve during diastole / R. Patel et al. // Urology. — 2005. Vol. 66, N 1. — P. 195.

206. Renal tumors involving the inferior vena cava: plan for management / M. A. Abdelsayed et al.//J.Urol. 1978.-Vol. 120.-P. 153-155.

207. Renal vascular Doppler imaging: clinical benefits of power mode / O. Helenon et al. //Radio Graphic. 1998. - Vol. 18. - P. 1441-1454.

208. Renal vein and inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: CT, US, MRI and venacavography / D. A. Kallmann et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. Vol. 16. - 1992. - P. 240-247.

209. Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors: impact of tumor histology / F. Rabbani et al. // J. Urol. — 2004. — Vol. 171, N3.-P. 1057-1061.

210. Risk and long-term outcome in metastatic renal cell carcinoma patients receiving subcutaneous interleukin-2, interferon-alpha2A and iv 5-fluorouracil / J. Atzpodien et al. // Proc Am Soc Clin Oncol. 1998. - Vol. 17. - P. 1195.

211. Robson C. J. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma / C. J. Robson, В. M. Churchill, W. Anderson // J. Urol. 1969. - Vol. 10. - P. 297.

212. Schechter D. Ch. Cardiovascular surgery in the management of malignant renal neoplasms : survey of 187 cases in the literature / D. Ch. Schechter // Tex. Heart. Instit. J. 1983. - Vol. 10, N 2. - P. 163-175.

213. Schwerk W. B. Venous renal tumor extension: a prospective US evaluation / W. B. Schwerk, W. N. Schwerk, G. Rodeck // Radiology. 1985. - Vol. 156. -P. 491-495.

214. Scoring algorithm to predict survival after nephrectomy and immunotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma / В. C. Leibovich et al. // Cancer. 2003. - Vol. 98. - P. 2566-2575.

215. Skinner D. G. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a clinical and pathologic study of 309 cases / D. G. Skinner, R. B. Colvin, C. D. Vermillion // Cancer. 1972. - Vol. 28. - P. 1165.

216. Skinner D. G. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rational for aggressive surgical management / D. G. Skinner, R. T. Pfister, R. Colvin // J. Urol. 1972. - Vol. 107. - P. 711-716.

217. Staehler G. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into vena cava / G. Staehler, D. Brkovic // J. Urol. — 2000. — Vol. 163, N 6. -P. 1671-1675.

218. Stamey T. A. Campbell's Urology / T. A. Stamey, E. D. Vaughan. 6th ed. - Philadelphia, 1992. - P. 2413-2500.

219. Successful treatment of intraoperative pulmonary tumor embolism from renal cell carcinoma / S. Nagasaka et al. // Heart Vessels. 1997. - Vol. 12. — P. 199-202.

220. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava / V. F. Marshall et al. //J.Urol.- 1970.-Vol. 103.-P. 414.

221. Surgical approach to inferior vena caval extention of renal cell carcinoma / M. K. O'Donohoe et al. // Br. J. Urol. 1987. - Vol. 60. - P. 492-496.

222. Surgical care, morbidity, mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior vena cava: retrospective study since 1990s. / J. Rigaud et al. // Eur. Urol. 2006. - Vol. 50. -P. 302-310.

223. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava // P. A. Hatcher et al. // J. Urol. 1991. - Vol. 20. - P. 145.

224. Surgical management of RCC with intrapericardiac IVC xtension: diaphragmatic approach to the intrapericardiac IVC / M. Davydov et al. // Eur. J. Urol. 2002. - N l.-P. 189.

225. Surgical management of renal cell carcinoma (RCC) with vena cava tumor thrombus / E. Belgrano et al. // Eur.Urol. 2006. - Vol. 5. - P. 610-618.

226. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins / F. F. Marshal et al. // J. Urol. 1988. -Vol. 139.-P. 1166.

227. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma / R. J. Motzer et al. // J. Clin. Oncology. 1999. - Vol. 17, N 8. -P. 2530-2540.

228. Surgical treatment of osseous metastasis in patients with renal cell carcinoma /Н. R. Dun- et al. // Clin. Orthop. 1999. -N 5. - P. 283-286.

229. Swierzewski D. J. Radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma with venous, caval, and atrial extension / D. J. Swierzewski, M. J. Swierzewski, J. A. Libertino // Amer. J. Surg. 1994. - Vol. 168. - P. 205.

230. The impact of a 4 cm cutoff point for stratification of TINOMO renal cell carcinoma after radical nephrectomy / T. Igarashi et al. // J. Urol. 2001. -Vol. 165.-P. 1103-1106.

231. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus / M. L. Blute et al. // BJU. Int. 2004. - Vol. 94. - P. 33—41.

232. Thrombocytosis as a prognostic factor for survival in patients with metastatic renal cell carcinoma / S. A. Misbah et al. // JCO. 2005. - Vol. 23. - P. 4599.

233. Thyroid function abnormalities associated with the chronic outpatient administration of recombinant interleukin-2 and recombinant interferon-alpha / E. L. Jacobs et al. // J. Immunother. 1991. - Vol. 10. - P. 448-455.

234. TNM staging alone is inadequate for predicting cancer-specific survival following radical nephrectomy for unilateral renal cell carcinoma /1. Frank et al. // J. Urol.-2001.-Vol. 165.-P. 768.

235. Tumor thrombus and microvascular invasion as prognostic factors in renal cell carcinoma / S. Samma et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 1991. - Vol. 21. -P. 340-345./

236. Validation and extension of Memorial Sloan Kettering prognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma / M. Tarek et al. // The Third International Kidney Cancer Symposium. — 2004.-P. 251-254.

237. Value of tumor size in predicting survival from renal cell carcinoma among tumors, nodes and metastases Stage 1 and Stage 2 patients / P. V. Targonski et al. // J. Urol. -1994. -Vol. 152, N5.-P. 1389-1392.

238. Vates Th. S. Diagnostic imaging of inferior vena caval tumor thrombi / Th. S. Vates, К. B. Cummings // Current genitourinary cancer surgery. 1997. -P. 72-75.

239. Vein invasion in renal cell carcinoma: impact on metastatic behavior and survival / B. Ljungberg et al. // J. Urol. 1995. - Vol. 154, N 5. - P. 1681-1684.

240. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival / D. G. Skinner et al. // Ann Surg. 1989. -Vol. 210, N3.-P. 387-392.

241. Welch T. J. Helical and electron beam CT scanning in the evaluation of renal vein involvement in patients with renal cell carcinoma / T. J. Welch, A. J. LeRoy // J. Comput. Assist. Tomogr. 1997. - Vol. 21, N 3. - P. 467-471.

242. Yagoda A. Cytotoxic chemotherapy for advanced renal cell carcinoma / A. Yagoda, D. Petrylak, S. Thompson // Urol. Clin. N. Am. 1993. - Vol. 20. -P. 303.

243. Yagoda A. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures / A. Yagoda, D. Petrylak, S.Thompson // AJR. 1995. - Vol. 164. -P. 363-370.

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией

Оглавление диссертации Бакланова, Ольга Валерьевна :: 2009 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бакланова, Ольга Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бакланова, Ольга Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций