Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование развития, тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА ЯРОСЛАВОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ И ВНУТРИБОЛЫШЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003454199

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Самсыгина Галина Авдреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ольга Витальевна

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровла

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущая организация:

Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Защита состоится «_»_200_года в М часов на заседании

диссертационного ученого совета Д.208.072.02 при «Российском государственном медицинском университете» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ, Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Охрана здоровья населения России основывается на социально-экономических и медицинских мероприятиях, осуществляемых государственными и общественными организациями. Одним из приоритетных направлений в системе здравоохранения России является развертывание мероприятий направленных на профилактику здоровья детского населения, и борьбы с наиболее опасными заболеваниями (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., Балаболкин И.И. 2006, Володин H.H. 2005, Пивоваров Ю.П., Демин В.Ф., Ключников С.О.,1995).

По данным статистики, у детей раннего возраста на первом месте стоят заболевания органов дыхания, которые являются одной из главных причин смертности в данной возрастной группе (Баранов А.А 2006, Самсыгина Г.А. 2002, Шабалов Н.П. 2002, Таточенко В.К. 2001).

Согласно литературным данным, частота развития пневмонии, тяжесть течения и прогноз во многом зависят от совокупности влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на организм ребенка, социально-экономического статуса семьи ребенка, условий инфицирования, а также от доступности медицинской помощи (Таточенко В.К. 2002, Самсыгина Г. А. 2001 и ДР-)-

В современной литературе нет четко разработанных критериев тяжести течения и прогноза исхода при разных видах пневмонии у детей раннего возраста. В связи с этим, требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные установлению степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на развитие, тяжесть течения внебольничной и внутрибольничной пневмоний, их роли в танатогенезе у детей данной возрастной группы. Необходим поиск методов прогнозирования течения и исхода пневмонии, и внедрение их в практическую деятельность врачей, что определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования

Целью нашего исследования послужил поиск методов прогнозирования тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, с учетом степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов.

Задачи исследования

1. Провести оценку данных анамнеза, физического развития, состояния здоровья, социально-гигиенических условий развития детей, наличия сопутствующих пороков развития у детей, страдающих тяжелым течением как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии.

2. Проанализировать и сопоставить показатели клинико-лабораторных и иммуно-биохимических исследований детей из данной группы с целью выявления тенденций к формированию наиболее тяжелого течения пневмонии и неблагоприятного прогноза.

3. Изучить роль модифицируемых и немодифицируемых факторов в развитии тяжелых пневмоний у детей раннего возраста и определить степень влияния их на прогноз пневмонии.

4. Провести изучение уровней: СОЗ+, С04+, С08+, СЭ20 (В-лимфоцитов), С04/С08, С071+, цитокина СБ25+ (1Ь-2), уровней «острофазовых» белков и найти взаимосвязи между изменениями значений этих показателей и их связи с группами крови, и сравнить со степенью тяжести пневмонии и летальностью.

5. Разработать стандартные критерии прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста, основанных на анамнестических и клинико-лабораторных показателях.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований разработан комплексный подход по выявлению детей группы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмоний.

Впервые предложены критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста.

На основании выявленных данных анамнеза, клинико-функциональных, иммунологических, цитохимических, биохимических показателей впервые проведен комплексный анализ особенностей течения как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, который позволил выделить определенный ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов. Выявленные факторы могут свидетельствовать о высоком риске развития тяжелой пневмонии, осложнениях,

неблагоприятном исходе, что необходимо учитывать при проведении диагностических мероприятий и дифференцированного выбора оптимальных схем терапии.

Нами показаны различия в неблагоприятном сочетании модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования. Установлено, что для внебольничной пневмонии модифицируемыми факторами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при рождении, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, рахита, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза, пассивного табакокурения, высокая частота заболеваемости органов дыхания за год. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови.

Для внутрибольничной пневмонии модифицируемыми факорами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, гипотрофии II-III степени, отягощенного аллергологического анамнеза, врожденных пороков развития. Немодифицируемъши факторами: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови, мужской пол ребенка.

Нами выявлена взаимосвязь между степенью иммунологических нарушений и групповой принадлежностью крови по системе ABO, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования.

Разработан метод скриннингового прогнозирования исходов течения внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста на основе стандартных критериев прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода пневмонии, основанных на клинико-лабораторных показателях.

На основании полученных новых данных впервые были выявлены группы риска и определены критерии, позволяющие прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода и тяжелого течения пневмонии у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы

В результате исследования выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии у детей раннего возраста, на основании чего могут формироваться группы риска.

Разработанный метод прогнозирования тяжести течения и исхода пневмонии на основе предложенных критериев, позволяет стандартизировать оценку тяжести течения и неблагоприятного прогноза пневмонии у детей раннего возраста.

Результаты исследования позволяют более квалифицированно подходить к анализу модифицируемых и немодифицируемых факторов, и проводить среди детей раннего возраста комплекс современных мер профилактики и лечения пневмоний.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Разработанные и апробированные критерии прогноза тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста внедрены в клиническую практику ГУЗ Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы и ГУЗ Детской городской поликлиники № 26 СВАО г.Москвы.

Научные положения и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе обучения ординаторов, аспирантов на кафедре детских болезней № 1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска являются определяющими в возникновении, прогрессировании тяжести течения и прогнозе внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста.

2. Существует взаимосвязь степени иммунологических нарушений с групповой принадлежностью крови по системе АВО, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования.

3. Критерий К - разработанный с учетом условий инфицирования, влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов может быть использован для прогнозирования течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста.

4. В ходе исследования факторов риска, анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных показателей у детей раннего возраста больных пневмонией были получены критерии прогноза течения и исхода заболевания.

5. Метод скриннингового прогнозирования основан на разработанных критериях прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода пневмонии и направлен на снижение риска возникновения тяжелого течения и неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, оптимизацию диагностических мероприятий и дифференцированного подхода к терапии.

Апробация материалов исследования Основные положения и материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конгрессах: V Российском конгрессе детских инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей" (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007); XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2008).

Апробация диссертации Результаты исследований доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научно-практической конференции кафедры Детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 28 ноября 2007г.

Публикации

По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, объем, объекты и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Материалы исследования изложены на 110 страницах машинописного текста.

Работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы включает 122 работы отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава г. Москва (ректор - академик H.H. Володин) на кафедре детских болезней №1 (заведующая кафедрой - профессор, заслуженный врач РФ Г.А. Самсыгина) педиатрического факультета. Клинико-лабораторные исследования проведены на базе ГУЗ МДГКБ в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях 8, 17,18, 19, 22, 24 (главный врач - В.Л. Фомина). Исследования иммунного статуса проводились в лаборатории Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ, сектор иммунокоррекции (заведующая сектором - профессор B.C. Сускова).

Проведен ретроспективный анализ архивных материалов за период с 1996 по 2003 гг. - более 1500 историй болезни. В исследование были включены истории болезни детей с внебольничными и внутрибольничными пневмониями в возрасте от 17 дней жизни до 3 лет (п=130). Следующим этапом стало изучение тяжелых внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей раннего возраста находящихся в ОРИТ, а также в выше перечисленных отделениях МДГКБ (п=35).

Для изучения влияния различных факторов на тяжесть течения пневмонии и роли этих факторов в танатогенезе при внебольничной и внутрибольничной пневмонии, нами был использован комплекс современных социологических, клинико-функциональных, иммунологических и цито-биохимических, математико-статистических методов, а также были сопоставлены архивные материалы с данными собственных наблюдений (таб.1).

Социологические методы: исследований включали в себя комплексную оценку условий жизни детей с выявлением модифицируемых и немодифицируемых факторов, приведших к возникновению пневмонии и их влияния на тяжесть течения и роль в танатогенезе. Для выявления факторов риска среды жизнедеятельности, сопутствующей патологии, влияющих на течение имеющейся пневмонии, по специально разработанной анкете были опрошены родители, дети которых находились в отделениях МДГКБ с диагнозом пневмония. Также были проанализированы данные историй болезни. Структура анкеты предусматривала выделение следующих информационных блоков:

акушерско-гинекологический анамнез матери; социально-экономический статус родителей (характеристика жилищно-бытовых условий жизни ребенка). Наличие вредных привычек (приём алкоголя, наркотиков, табакокурение) у родителей больного пневмонией ребенка. Характер вскармливания на первом году жизни; наличие установленных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта; наличие аллергических заболеваний; наличие врожденных пороков развития; антропометрические данные ребенка (возраст, пол); частота заболеваемости органов дыхания ребенка в год до настоящего заболевания, в том числе, ИВЛ проводимой ранее; заболеваний нервной системы.

Таблица 1

Объем, объект и методы исследования

Объект исследования Количество обследованных детей Методы исследования Объем исследований

Дети с внутри- Социологические:

больничной 21 человек -социологическая оценка условий жизни

пневмонией ребенка,

оценка состояния здоровья 159

Дегте Клинические:

внебольничной 144 человека -жалобы, анамнез, осмотр: 165

пневмонией Лабораторные:

-общий анализ крови 374

-общий анализ мочи 368

-исследование спинно-мозговой жидкости 38

Иммунологические:

- IfiA, IgM, IgG, CD3+, CD4+, CD8+, CD20(B-

лимфоциты), и СШ6+{1ЧК-клетки),

(CD4/CD8), CD25+ (ИЛ-2), ЦИК,

фагоцитарной активности нейтрофнлов 236

Биохимические:

- общий белок, белковые фракции, мочевина,

креатннин, АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, КФК,

глюкоза, серомукоид, сиаловые кислоты,

тимоловоя проба, общий и прямой

билирубин, калий, натрий, кальций, хлор. 478

железо. 232

Показатели КОС: 62

Показатели свертывающей системы: 128

Группа крови:

Функциональные методы: 176

-ЭКГ

-УЗИ (НСГ, органов брюшной полости,

почек, вилочковой железы, ЭХО-КГ, 234

щитовидной железы) 415

-рентген органов грудной клетки 12

Гистологические исследования:

Микробиологические исследования:

-бактериологические, серологические, 136

вирусологические

Клиническое обследование; включало изучение анамнеза заболевания, жалоб при поступлении в стационар,

продолжительность болезни и проводимое лечение на догоспитальном этапе, а также результатов объективного и физикального обследования детей, находившихся на обследовании и лечении в отделениях МДГКБ, Тяжесть течения пневмонии оценивалась по общепринятой классификации.

Лабораторные методы исследования: производились общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула (абс., %), СОЭ) и клинический анализ мочи. Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате "Века", "Махт Апа1угег"(Великобритания). Анализ мочи выполнялся на мочевом анализаторе. Биохимические методы: проводились по стандартным методикам на биохимическом анализаторе Mitsubishi "Super Z" Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) «Monarch chemistry system» (Италия), с использованием стандартного набора фотометрического количественного определения показателей (Германия), и диагностического набора для электрофоретического разделения белков сыворотки крови на агарозе (Польша). Изучение показателей кислотно-основного обмена и газов крови (pH, рС02, р02, sB, BE, сНСОЗ) проводили на микроанализаторе «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Изучение показателей свертывающей системы крови: активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновый комплекс, тромбиновое время (ТВ), фибриноген, фибринолитическая активность; паракоагуляционные тесты: этаноловый тест. Определение свертывающей системы крови выполнены по стандартным методикам на автоматическом аппарате микроанализатор AVL, Mitsubishi "Super Z" Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) и ручным методом с помощью реактивов «Стандарт Барнаул». Группы крови: определены цоликлонами методом стандартных сывороток, резус фактор определен по степени агглютиногенности цоликлонами методом стандартных сывороток.

Для выявления сопутствующей патологии и врожденных пороков развития применялись различные функциональные методы исследования: ЭКГ, эхокардиография, нейросонография, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, вилочковой железы. Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным с подозрением на пневмонию при поступлении и в течение первых 3-х дней от начала суперинфекции в условиях ОРИТ; с тяжелым и крайне тяжелым

состоянием детям рентгенография проводилась чаще, в зависимости от состояния больного и характера пневмонических изменений. Мониторное наблюдение осуществлялось за основными показателями жизнеобеспечения в процессе лечения больных в ОРИТ.

Иммунологические исследования: с целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), CD 16+ (NK-клетки), CD71+ уровень цитокинов в сыворотке крови: CD25+ (ИЛ-2), уровень CD20 (В-лимфоциты), иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови, ЦИК, фагоцитарную активность нейтрофилов. Количественная оценка уровней цитокинов CD25+ (ИЛ-2) проводилась с помощью набора реагентов ООО "Протеиновый Контур", ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва), с помощью простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Manchini, 1965).

Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам в отделении патологической анатомии МДГКБ (заведующий - JI.A. Каск).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью ПЭВМ IBM - Pentium 4 (Microsoft Excel в среде Windows) с применением прикладных статистических программ. Применены методы математической статистики с вычислением средней арифметической, степени достоверности различий, выявленных между сравниваемыми величинами по t-критерию Стьюдента, точному критерию Фишера, критерию х2, а для оценки соотношения шансов были использованы таблицы сопряженности 2x2 с вычислением статистической связи с поправкой Йейтса на непрерывность, использованием корреляционного и регрессионного анализа.

Результаты исследования

В наше исследование (данные ретроспективного анализа и собственных наблюдений) были включены дети раннего возраста в количестве 165 человек, из них 100 мальчиков и 65 девочек, в возрасте от 17 дней жизни до 3 лет с различным по тяжести течением пневмонии. Были сформированы две группы детей: первую составили 144 ребенка с внеболышчными пневмониями (ВП), вторую - 21 ребенок с внутрибольничными пневмониями (ВбП). Среди наблюдаемых нами детей тяжелое течение имели 79,4% (п=131), нетяжелое 20,6% (п=34). Все дети с ВбП имели тяжелое течение пневмонии (рис.1).

S6.7

20,6 12>7 0

-т-J-!-,

% от общ.числа 60 больных п=165 40

20 0

ВП ВбП

Ü тяжелое течение Я средней тяжести

Рис.1 Структура заболеваемости пневмонией по тяжести течения

В большинстве случаев исходом заболевания явилось выздоровление как при ВП, так при ВбП (п=132; 91,7% и п=14; 66,7% соответственно). Летальный исход констатирован (все с тяжелым течением) у 19 детей (11,5%), из них было 12 детей (8,3%) с ВП, и 7 детей (33,3%) - с ВбП.

Для осуществления прогноза течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста, нами был рассмотрен ряд анамнестических данных, клинических и лабораторно-инструментальных показателей и оценен каждый фактор в отдельности и суммарный риск неблагоприятного исхода ВП и ВбП. Были исследованы модифицируемые (недоношенность, низкая масса тела, пассивное табакокурение, вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, врожденных пороков развития и др.) и немодифицируемые факторы (пол, возраст ребенка и маркеры групп крови (по системе ABO)) при разных условиях инфицирования.

Проведенный анализ показал, что максимальная заболеваемость отмечается на первом году жизни в 66,7% случаев (р<0,001), не зависимо от условий инфицирования. Причем

необходимо отметить, что на возраст до 5мес.29дн. (63,6%; р<0,001) приходится пик заболеваемости, как в группе детей больных ВП, так и ВбП. Нами выявлено статистически значимое увеличение заболеваемости пневмонией (р<0,002) среди лиц мужского пола и в большей степени в возрасте до года, что совпадает с данными полученными другими авторами. Нами выявлено, что при ВП пол ребенка не имеет существенного значения в танатогенезе, а при ВбП мальчики достоверно (р<0,001) чаще погибали девочек, полученные данные были использованы при разработке критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста (рис.2).

ш

ВП ВбП

■ Мальчики □ Девочки

Рис.2 Структура летальности при пневмонии у дегей раннего возраста (распределение по иолу и условиям инфицирования)

Нами был рассмотрен ряд факторов риска для определения степени их влияния на развитие, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста в разных условиях инфицирования. В ходе математико-статистической обработки данных (расчет критерия х2 и точного критерия Фишера) были определены статистически значимые модифицируемые факторы (клинико-лабораторные и инструментальные показатели, анамнестические данные), определяющие риск развития, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования.

Клинические проявления заболевания характеризуют течение пневмонии, определяют тактику и эффективность проводимой терапии, что обуславливает тяжесть течения и исход пневмонии. Поэтому в результате исследования нами были получены значения - критерия х2 для ВП и ВбП, указывающие на наличие взаимосвязи между степенью выраженности клинической симптоматики больного пневмонией ребенка и прогнозом тяжести течения и исхода пневмонии.

100

% от общ.числа детей с ВП и ВбП

При ВП и ВбП достоверное влияние на тяжесть и прогноз оказывают следующие параметры: степень нарушения сознания (Х2==52,85; р<0,001 и х2=11>49; р<0,01 соответственно), степень выраженности токсикоза (х1=34.86; р<0,001 и р<0,05

соответственно), изменение температуры тела (х2 = 57,48; р<0,001 и X2 = 28,72; р<0,001 соответственно), нарушение сердечного ритма (Хг=72,06; р<0,001 и у.^10,09; р<0,005 соответственно), наличие и степень выраженности отеков (£=?>\,02\ р<0,001 и х^ 13,43; р<0,005 соответственно), степень проявления дыхательной недостаточности (Х1=36,52; р<0,001 и 59; р<0,025 соответственно). Были выявлены различия в степени влияния развития осложнений на течение и прогноз пневмонии при разных условиях инфицирования, так при ВП степень влияния достоверно значима (Х,=11,3; р<0,001), а при ВбП статистически не достоверна (х*=0,53; р<0,50).

При анализе влияния длительности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведения интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации на течение и исход пневмонии, при ВП получено достоверное влияние этого параметра на тяжесть течения и неблагоприятный исход (х^З 1,3; р<0,001), а при ВбП достоверных данных получено не было (хг==0,69; р<0,50). По нашим данным, при ВП длительность нахождения на ИВЛ, проведение интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации влияет на частоту развития ВбП (х*=6,52; р<0,01).

Тяжесть течения и исход пневмонии во многом зависит от распространенности очага воспаления в легочной ткани, что определяется рентгенологически. Нами проанализировано и определено статистически достоверное влияние степени поражения легочной ткани на тяжесть течения и прогноз пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования. При ВП Хг=47,13; р<0,001 и при ВбП х*=6,15; р<0,001, таким образом, чем больше степень поражения, тем большая вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии.

Иммуно-лабораторные показатели отражают тяжесть и динамику течения пневмонии, поэтому в нашей работе был исследован ряд показателей относящихся к модифицируемым факторам (гематологические исследования, биохимические исследования, иммунологические). Нами также осуществлялся поиск и идентификация генетических (немодифицируемых)

факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии.

Анализируя распределение детей по групповой принадлежности крови (по системе ABO) было отмечено, что среди больных пневмонией детей достоверно чаще (р<0,01) встречались А(Н) - у 49 человек (38,3%) и В(Ш) группы крови - 44 (34,4%) (рис.3).

aO(l)Rh+ ■ A(ll)Rh+ □ B(IH)Rh+ ■ AB(IV)Rh +

Рис.3 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы ABO у детей раннего возраста с пневмонией

Нами проведен сопоставительный (частотный) анализ встречаемости различных групп крови в популяции (Рычкова Ю.Г. 2000, Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. 2002, Земсков A.M., Караулов A.B. Земсков В.М. 1994) и в исследуемой группе детей (рис.4). В группе детей с пневмонией и у здоровых лиц в популяции редко встречается маркер гена AB (7% и 8,1%), поэтому AB(IV)Rh+ группу крови мы исключили при оценке статистических показателей.

50п

40__З8'3 35,6_^_

0/ 0(l)Rh+ A(ll)Rh+ B(lll)Rh+ AB(IV)Rh+

ш

□ Частота встречаемости антигенов у детей с пневмонией ■ Частота встречаемости антигенов в популяции

Рис.4 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы ABO в популяции и у детей раннего возраста с пневмонией

При анализе частоты встречаемости групп крови в популяции видно, что наиболее часто встречается маркер гена А(П) (35,6%), реже гена В(Ш) - (23,2%), соотношение числа лиц с группами крови А(Н) и В(Ш) составляет примерно 1:1,5. В группе детей с пневмонией частота гена А(11) и гена В(Ш) приблизительно одинакова (38,3 и 34,4% соответственно), что говорит о высокой

значимости гена B(III) при пневмониях у детей раннего возраста. Установлено, что маркер гена В(Ш) группы крови встречается при пневмонии независимо от условий инфицирования у детей раннего возраста чаще, чем в популяции (при ВП в 1,3 раза, при ВбП в 2,6 раза). Для выявления значимости групп крови в танатогенезе пневмонии у детей раннего возраста нами получены следующие результаты, так среди погибших детей преобладали дети с В(Ш) группой крови (75%). При анализе влияния групповой принадлежности крови по системе ABO на течение и прогноз пневмонии у детей раннего возраста выявлено достоверность влияния данного параметра наиболее выраженная для В(Ш) группы крови (х2=9,9; р<0,025) по сравнению с другими группами крови (рис.5).

AB(IV)

□ Выздоровели

I Погибли

В<Ш)

Рис.5 Структура групповой принадлежности (по системе ABO) детей раннего возраста больных пневмонией с учетом исхода заболевания (чел.)

Анализируя полученные данные биохимических показателей у детей с пневмоний, было выявлено достоверное снижение уровней общего белка и альбуминов, а также повышение уровня CRP и серомукоида более выраженные у детей с маркером гена В(Ш) группы крови (р<0,01).

В ходе нашей работы была подтверждена взаимосвязь групповой принадлежности крови по системе ABO и степенью выраженности иммунологических показателей. У детей с маркерами генов 0(1) и AB(IV) групп крови имеется наименьший процент встречаемости вторичных иммунодефицитов по количеству изменений основных параметров иммунологического статуса.

Далее идут дети, имеющие А(Н) группу крови, и наибольший процент встречаемости вторичных иммунодефицитов выявлен у лиц с В(Ш) группой крови (р<0,01) (рис.6).

го 60

so -Н

40

30 20 10 о

É =

üt

гь-ГИ,гы~д~

s

CD3+ □ 0(l)

CD8+ CD4+ CD25+ HA(il) □ B(lll)

CD71+ CD4/CD8 CD20+ □ AB(IV) ■ Норма

Рис.6 Показатели иммунного статуса у детей с пневмонией (распределение по группам крови по системе ABO)

У всех детей с наличием B(III)Rh+ группой крови отмечались достоверно (р<0,01) более низкие по сравнению с другими группами крови средние показатели всех популяций Т-клеток, при этом отмечалось нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов, а также отмечались выраженные изменения в В-звене иммунитета. Было выявлено снижение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитарного показателя (р<0,01). При изучении иммуноглобулинов при ВП и ВбП выявили сходные изменения, более выраженные при ВбП, и зависящие от групповой принадлежности ребенка.

При комплексной оценке условий жизни детей больных пневмонией, анамнестических данных нами определены факторы риска неблагоприятного прогноза и тяжелого течения пневмонии независящие от условий инфицирования и были получены значения - критерия х2, указывающие на наличие достоверной взаимосвязи между ними: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов (ВП - р<0,05;

ВбП - -£=4,95-, р<0,05), недоношенность II-III степени (ВП -Х2=6,Ю; р<0,05; ВбП - х2=6,31; р<0,05), гипотрофия II-III степени (ВП - х-7,41; р<0,025; ВбП - tf=6,35; р<0,05), раннее искусственное вскармливание (ВП - х2=7,26; р<0,05; ВбП - х2=7,99; р<0,05), наличие у ребенка анемии (ВП - у^=4,64; р<0,05; ВбП -Х2=3,94; р<0,05) и патологии ЦНС (ВП - f=4,56; р<0,05; ВбП -Х2=4,96; р<0,05), отягощенный аллергоанамнез (ВП - у?=6,23; р<0,025; ВбП - х2=4,40; р<0,05).

Для группы детей с ВП статистически более значимы, по сравнению с ВбП, являются следующие факторы: низкий вес при

рождении ребенка (х2=22,10; р<0,001), оценка по шкале Апгар 6 и < баллов (хг==26,61; р<0,001), проведение реанимации и ИВ Л при рождении и в первые сутки жизни ребенка (х2=20,09; р<0,001), наличие рахита (х*=16,57; р<0,001), пассивного табакокурения (Хг=3,98; р<0,05), высокая частота заболеваемости органов дыхания в год (х*=28,91; р<0,001). Для группы с ВбП статистически значимым является наличие у ребенка врожденных пороков развития (х^г.бб; р<0,001).

В результате проведенного анализа были выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы, достоверно влияющие на развитие, тяжесть течения и прогноз пневмонии в зависимости от условий инфицирования, которые были положены в разработку критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода ВП и ВбП. Остальные рассмотренные факторы в виду их статистически незначимого влияния в разработку данных критериев не были взяты.

В таб.2 и 3 критериев мы отразили степень выраженности признаков у детей с ВП и ВбП. Для этого были выделены основные наиболее значимые анамнестические, клинические, инструментально-лабораторные показатели, каждый из которых был оценен определенным баллом в зависимости от степени проявления патологической симптоматики и достоверности влияния факторов на прогноз.

Критерии прогноза течения и исхода ВП и ВбП отличаются друг от друга в связи с разной степенью статистической зависимости влияния выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования.

С помощью методов математической статистики, нами был вычислен коэффициент К, который был положен в основу данных критериев. У детей с ВП и ВбП было выведено средне-балльное значение по таблице критериев, которое разделили на количество оцениваемых параметров, и таким образом, вывели коэффициент К=1,5.

В результате этого исход ВП и ВбП по данным критериям оценивается как благоприятный при К<1,0; возможный неблагоприятный исход при 1<К<1,6, а неблагоприятный исход при К>1,6.

Таблица 2

Критерии прогноза течения и исхода ВП у детей раннего возраста

Показатель Характеристика показателя (баллы)

1 2

Возраст ребенка до 5мес.29дн. 3 с 6мес.до11мес.29дн 2 с 1годадоЗлет 1

Неблагоприятный ОЛГА матери, патология беременности н родов Нет 0 Наличие 3

Преждевременное рождение Доношенный ребенок 0 Недоношенный ребенок 3

Вес при рождении <1500 3 1501-2499 2 >2500 0

Оценка по шкале Апгар при рождении >4 и 4 балла 3 5-6 баллов 2 7-9 баллов 1

проведение РМ и ИВЛ при рождении или в первые сутки жизни Нет 0 Да 3

Наличие рахита Нет 0 Рахит! ст. 2 Рахит 11-Ш ст. 3

Наличие пассивного табакокурение Нет 0 Да 3

Частота заболеваемости ОРВИ, органов дыхания в год не болел 0 1-3 в год I Более 4-6 в год, без осложнений 2 Более 4-6 в год, с осложнениями 3

Врожденные пороки развития Нет 0 Наличие 1 порока 1 Множественные 2

Перинатальное поражение ЦНС Нет поражений ЦНС 0 Умеренно выраженные 1 Средне выраженные 2 Выражешше поражения ЦНС 3

Степень нарушения сознания Не нарушено 0 Угнетено 1 Сопор 2 Кома 3

Температура тела 37,0-38,0 I 38,1-40,0 2 <35С или >40 С 3

Выраженность токсикоза Токсикоз I ст. 1 Токсикоз II ст. 2 Токсикоз III ст. 3

чсс Норма 0 Тахикардия 1 Брадюсардия 3

Выраженность отеков Нет 0 Пастозность 1 Локальные 2 Общие 3

Дыхание, одышка ЧД>60 в мин у детей до 2 мес., >50 у детей от 2 до 12 мес., и >40 у детей с 1-6 лет Умеренное диспноэ, одышка умеренная, ДНI ст. 1 Выраженное диспноэ, выраженное, ДН П ст. 2 Наруш. ритма дыхания, стонущее, частые длител. апноэ, гапсы, ДН III ст 3

Рентгенография грудной клетки Воспалктел инфильтрация 2 и менее долей 1 Воспалител.инфильт рация более 2 долей 2 Деструкция легких 3

Внелегочные и легочные осложнения пневмонии Наличие 3 Отсутствие 0

Проведение ИТ, сердечно -легочной РМ, ИВЛ Нет 0 Да 3

Наличие анемии Нет 0 Да 3

Количество лейкоцитов От 4x10'до 20x10' 1 <4x10'или >20x10' 3

Абсолютное число нейтрофнлов от 3x10'до 7x10' 1 <3х10'или>7х10' 3

Общий белок 50±0,92 г/л 3 58±0,48г/л 63±0,84г/л 2 1

1 2

Серомукоид 0,845±0,18 3 0,590±0,17 2 0,253±0,01 1

CRP 1,11640,20 3 0,578±0,05 2 0,462±0,06

Группа крови B(1H) Rh+ 3 A(II) Rh+ 2 0 (1) Rh+ и AB (IV) Rh+ 1

Таблица 3

Критерии прогноза течения и нехода ВбП у детей раннего возраста

Показатель Характеристика показателя (баллы)

1 2

Возраст ребенка до 5 мсс.29дн. 3 с бмес до11 мес.29дн 2 с 1годадоЗлет 1

Пол ребенка Лиид мужского пола 3 Лица женского пола 0

Неблагоприятный ОАГА матери, патология беременности и родов Нет 0 Наличие 3

Преждевременное рождение Доношенный ребенок 0 Недоношенный ребенок 3

Вес при рождении <1500 3 1501-2499 2 >2500 0

Оценка по шкале Апгар при рождении >4 и 4 балла 3 5-6 баллов 2 7-9 баллов 1

проведение РМ и ИВЛ при рождении или в первые сутки жизни Нет 0 Да 2

Частота заболеваемости ОРВИ, органов дыхания в год не болел 0 1-3 в год, без осложнений 1 Более 4-6 в год, без осложнений 2 Более 4-6 в год, с осложнениями 3

Врожденные пороки развития Нет 0 Наличие I порока 2 Множественные 3

Перинатальное поражение ЦНС Нет 0 Умеренно выраженные Средне выраженное 2 Выраженные поражения ЦНС 3

Степень нарушения сознания Не нарушено 0 Угнетено 1 Сопор 2 Кома 3

Температура тела 37,0-38,0 1 38,1-40,0 2 <35С или >40 С 3

Выраженность токсикоза Токсикоз I ст. 1 Токсикоз Ц ст. 2 Токсикоз III ст. 3

ЧСС Тахикардия 1 Нарушение ритма 2 Брадикардия 3

Дыхание, одышка ЧД>60 в мин у детей до 2 мес., >50 у детей от 2 до 12 мес., и >40 у детей с 1-6 лет Умеренное диспноэ, одышка умеренная, ДНI степени 1 Выраженное диспноэ, выраженное, ДН 11 степени 2 Нарушение ритма дыхания, гапсы, стонущее дыхание, частые длительные апноэ, ДН III ст 3

Выраженность отеков Нет 0 Пастозность 1 Локальные 2

Рентгенография грудной клетхи Воспалнтел. инфильтрация 2 и менее долей Воспалител.инфиль трация более 2 долей 2 Деструкция легких 3

1 2

Наличие анемии Нет 0 Да 2

Количество лейкоцитов на момент установления пневмонии От 4x10'до 20x10' 1 <4x10'или >20x10' 3

Абсолютное число нейтрофилов от 3x10" до 7x10' 1 <ЗхЮ" или> 7 х10у 3

Общий белок 40±О,97г/л 3 45±1,5г/л 2 48±0,64г/л 1

Серомукоид 0,708±0,17 3 0,580±0,14 2 0,240±0,03 I

CRP 1,468±0,20 3 0,758±0,05 2 0,66210,06 1

Группа крови Bflll) Rh+ 3 А(Н) Rh+ 2 0 (I) Rh+ и AB (IV) Rh+ 1

Нами был предложен метод скриннингового прогнозирования развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста. На основании разработанных критериев для испытания эффективности данного метода прогнозирования нами были протестированы группы детей с ВП (п=52) и ВбП (п=16), проведенный анализ показал эффективность разработанной нами системы прогнозирования.

Полученные при клинических испытаниях данные отражают прямую зависимость выведенного коэффициента от степени риска неблагоприятного исхода, предоставляя возможность проведения прогноза течения и исхода пневмонии в зависимости от условий инфицирования, что позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить частоту случаев заболеваемости внутрибольничной пневмонией, а также снизить количество осложнений и летальность.

Таким образом, благодаря разработанным критериям оценки тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза у детей раннего возраста с пневмонией, стало возможным формирование групп высокого риска по неблагоприятному исходу пневмонии, что позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить частоту случаев заболеваемости ВбП, и значительно снизить количество осложнений, а также показатель летальности.

выводы

1. Модифицируемые факторы риска, клинико-лабораторные и иммуно-биохимические данные показали, что статистически достоверно значимое влияние на тяжесть течения и исход пневмонии (независимо от условий инфицирования) оказывают: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, преждевременное рождение ребенка, степень гипотрофии, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза.

2. Для детей с ВП статистически более значимы следующие модифицируемые факторы: масса тела при рождении ребенка, оценка по шкале Апгар при рождении 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита, пассивного табакокурения, предшествующей ВП частота заболеваемости органов дыхания за год. Для детей с ВбП статистически значимым модифицируемым фактором является наличие у ребенка врожденных пороков развития.

3. Немодифицируемыми факторами риска тяжелого течения и неблагоприятного прогноза у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования являются: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови, и при ВбП - мужской пол ребенка.

4. Дети с маркером гена В(Ш) группы крови, как при ВП, так особенно при ВбП, чаще заболевают тяжелыми пневмониями, с высокой частотой неблагоприятных исходов.

5. Дети раннего возраста с маркером гена В(Ш) группы крови имеют более выраженное снижение показателей иммунограммы, характеризующие вторичное иммуноде-фицитное состояние, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии независимо от условий инфицирования.

6. Критерий К разработанный с учетом условий инфицирования, модифицируемых и немодифицируемых факторов может быть использован для прогнозирования течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста.

7. Разработаны критерии прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста для ВП и для ВбП, основу которых составили выявленные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, основные на клинико-лабораторных и инструментальных данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию пневмонии, ее тяжелому и неблагоприятному течению должны быть включены дети раннего возраста, имеющие неблагоприятное сочетание модифицируемых (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патологией беременности и родов, недоношенность, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза) и немодифицируемых (возраст ребенка до 6 мес., B(III) группа крови) факторов.

2. В группы риска по развитию тяжелого течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии должны быть также отнесены дети со следующими модифицируемыми факторами: дети с низкой массой тела при рождении ребенка, с оценкой по шкале Апгар 6 и < баллов при рождении, наличием проведения РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита, пассивного табакокурения, частых заболеваний органов дыхания у ребенка в течение года.

3. В группы риска по развитию тяжелого течения и неблагоприятного исхода внутрибольничной пневмонии должны быть также включены дети с наличием следующих модифицируемых (врожденных пороков развития) и немодифицируемых (лица мужского пола) факторов.

4. Необходимо учитывать выявленную нами взаимосвязь иммунологической недостаточности и групп крови, и в комплекс обследования у детей раннего возраста с тяжелым и угрожаемым течением пневмонии целесообразно включать стандартные методики определения иммунного статуса наряду с определением групп крови

5. Необходимо на уровне амбулаторно-поликлинической службы выделять группу максимального риска по развитию, тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу пневмонии среди детей раннего возраста это дети: в возрасте до 6 мес., с маркером гена В(Ш) группы крови в случае заболевания органов респираторного тракта.

ПЕРЕЧЕНЬ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Медведева Т.Я. К вопросу об этиологии острой внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста // Научно-практический журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов: Детские инфекции. - М., 2006. - С.148.

2. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Медведева Т.Я. Группы крови, иммунологическая реактивность и показатель смертности при внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста // Сборник материалов XI Конгресса Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2007.-С.602.

3. Медведева Т.Я. Анализ лечения острой пневмонии у детей раннего возраста на догоспитальном и стационарном этапе // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007. - С. 302-303.

4. Медведева Т.Я. Факторы риска и тяжесть течения острой пневмонии у детей раннего возраста // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007. - С. 303.

5. Самсыгина Г.А., • Дудина Т.А., Медведева Т.Я Иммунологическая реактивность при внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007. - С. 317.

6. Медведева Т.Я. Иммунологическая реактивность и группы крови при острой пневмонии у детей раннего возраста // Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - М., 2007, Т.86, №5. -С.144-145.

7. Самсыгина Г.А., Медведева Т.Я. Прогнозирование тяжести течения и исхода при пневмонии у детей раннего возраста // Сборник материалов XI Конгресса Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2008. - С.296.

8. Медведева Т.Я Этиологические аспекты острой пневмонии у детей раннего возраста // Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - М., 2008, Т.87, №1. - С.143-145.

В течение последних десятилетий среди заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста продолжает сохранять свою актуальность пневмония, которая является ведущей причиной заболеваемости и смертности детского населения во многих странах мира. Это касается и России, где летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей высока и достигает 5-20% у детей младше 5 лет, несмотря на применение современных антибактериальных средств [1-7, 11, 13, 26, 56, 60, 73-75,79, 111, 140].

За последние годы эпидемиология пневмоний характеризуется тенденцией к росту заболеваемости и летальности, как у нас в России, так и во всем мире. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2-4 раза выше (4-17 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах [6, 11, 12, 22, 74, 75, 131, 142, 236]. Смертность от пневмонии у детей по данным МЗ РФ в 2001 году составила 116 на 100000 [73]. Вместе с тем в последние годы всё чаще стали регистрироваться пневмонии с крайне тяжелым и «молниеносным» течением и, несмотря на проводимую современную антибактериальную химиотерапию, продолжает сохраняться высокий процент летальности [82-86].

Вопросы влияния разнообразных факторов на развитие пневмонии, тяжесть течения и их роли в танатогенезе у детей раннего возраста изучены недостаточно. В связи с этим проблема пневмонии у детей раннего возраста, несмотря на прогресс в её изучении, до настоящего времени не теряет своей актуальности.

Многочисленными клиническими исследованиями показано, что предпосылками к возникновению пневмонии являются разнообразные факторы, как внешней, так и внутренней среды. Огромная роль в развитии пневмоний отводится модифицируемым факторам риска: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери; тяжелые нарушения центральной нервной системы, тяжелые энцефалопатии любого генеза; гипотрофии II-III степени; врожденные пороки развития, в том числе ВПС и пороки сердечно-сосудистой системы; аллергические реакции; рахит; хронические болезни, частые респираторные заболевания, увеличение вилочковой железы [4, 7, 12, 15-18, 38, 40, 43, 46, 54, 59, 60, 61, 69, 72-76, 9698, 101, 105, 114, 115, 119, 123, 146, 162, 194]. Предрасполагающими к заболеванию пневмонией факторами являются также плохие гигиенические условия, неблагоприятные бытовые условия - нерегулярное проветривание жилья, недостаточное использование свежего воздуха, солнца, климатические влияния - резкие температурные колебания, изменение атмосферного давления, влажности воздуха, степени действия ультрафиолетовых лучей и др.[2, 18, 60, 62, 73, 76, 103, 156, 174]. Все выше перечисленное ведет к ослаблению защитных сил организма и снижению резистентности к инфекционным агентам.

Важным является ранняя профилактика пневмоний, выявление модифицируемых факторов и устранение их влияния на организм ребенка. Особое внимание, несомненно, следует уделять нарушениям питания, как одному из основных механизмов формирования иммунной резистентности. Кроме этого, показано, что у детей с пневмониями имеют место различные нарушения иммунного ответа организма, на формирование которого, в свою очередь, влияют разнообразные факторы [3, 8, 12-14, 21, 29, 32, 39, 102, 114, 115, 146]. Огромная роль в профилактике заболеваемости должна уделяться устранению вредоносных факторов внешней среды, коррекции пренатальных поражений. Правильные условия развития ребенка являются фундаментом для предотвращения инфекционных заболеваний и снижения детской смертности [21, 29, 32, 39, 162].

В последние годы растет интерес к изучению цитокинового статуса ребенка при пневмонии. Цитокины влияют на острофазный ответ организма в момент внедрения инфекционного агента, что характеризуется рядом реакций со стороны организма, затрагивающих метаболические процессы, терморегуляцию и вызывающих изменения эндокринной и нервной систем [38, 40, 52, 59, 69, 72, 76, 209, 213].

В современной литературе нет четко разработанных критериев тяжести течения и прогноза исхода при разных видах пневмонии у детей раннего возраста. В связи с этим, требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные установлению степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов на развитие, тяжесть течения внебольничной и внутрибольничной пневмоний, их роли в танатогенезе у детей данной возрастной группы. Необходим поиск методов прогнозирования течения и исхода пневмонии, и внедрение их в практическую деятельность врачей, что определило актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования послужил поиск методов прогнозирования тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, с учетом степени влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели необходимо было решение следующих задач:

1. Провести оценку данных анамнеза, физического развития, состояния здоровья, социально-гигиенических условий развития детей, наличия сопутствующих пороков развития у детей, страдающих тяжелым течением как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии.

2. Проанализировать и сопоставить показатели клинико-лабораторных и иммуно-биохимических исследований детей из данной группы с целью выявления тенденций к формированию наиболее тяжелого течения пневмонии и неблагоприятного прогноза.

3. Изучить роль модифицируемых и немодифицируемых факторов в развитии тяжелых пневмоний у детей раннего возраста и определить степень влияния их на прогноз пневмонии.

4. Провести изучение уровней: CD3+, CD4+, CD8+, CD20 (В-лимфоцитов), CD 16+ (NK-клетки), CD4/CD8, CD71+, цитокина CD25+ (IL-2), уровней JgA, JgM, JgG, «острофазовых» белков и найти взаимосвязи между изменениями значений этих показателей и их связи с группами крови, и сравнить со степенью тяжести пневмонии и летальностью.

5. Разработать стандартные критерии прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста, основанных на анамнестических и клинико-лабораторных показателях. v л

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований разработан комплексный подход по выявлению детей группы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмоний.

Впервые предложены критерии прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста.

На основании выявленных данных анамнеза, клинико-функциональных, иммунологических, цитохимических, биохимических показателей впервые проведен комплексный анализ особенностей течения как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, который позволил выделить определенный ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов.

Выявленные факторы могут свидетельствовать о высоком риске развития тяжелой пневмонии, осложнениях, неблагоприятном исходе, что необходимо учитывать при проведении диагностических мероприятий и дифференцированного выбора оптимальных схем терапии.

Нами показаны различия в неблагоприятном сочетании модифицируемых и немодифицируемых факторов при разных условиях инфицирования.

Установлено, что для внебольничной пневмонии модифицируемыми факторами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при рождении, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, рахита, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза, пассивного табакокурения, высокая частота заболеваемости органов дыхания за год. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови.

Для внутрибольничной пневмонии модифицируемыми факорами являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, недоношенность, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, гипотрофии II-1II степени, отягощенного аллергологического анамнеза, врожденных пороков развития. Немодифицируемыми факторами: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови, мужской пол ребенка.

Нами выявлена взаимосвязь между степенью иммунологических нарушений и групповой принадлежностью крови по системе АВО, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования.

Разработан метод скриннингового прогнозирования исходов течения внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста на основе стандартных критериев прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода пневмонии, основанных на клинико-лабораторных показателях.

На основании полученных новых данных впервые были выявлены группы риска и определены критерии, позволяющие прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода и тяжелого течения пневмонии у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследования выявлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии у детей раннего возраста, на основании чего могут формироваться группы риска.

Разработанный метод прогнозирования тяжести течения и исхода пневмонии на основе предложенных критериев, позволяет стандартизировать оценку тяжести течения и неблагоприятного прогноза пневмонии у детей раннего возраста.

Результаты исследования позволяют более квалифицированно подходить к анализу модифицируемых и немодифицируемых факторов, и проводить среди детей раннего возраста комплекс современных мер профилактики и лечения пневмоний.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ

Разработанные и апробированные критерии прогноза тяжести течения и исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста внедрены в клиническую практику Государственного учреждения здравоохранения Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы, а также Государственного учреждения здравоохранения Детской городской поликлинике № 26 Северо-восточного административного округа г.Москвы.

Научные положения и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе обучения ординаторов, аспирантов на кафедре Детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска являются определяющими в возникновении, прогрессировании тяжести течения и прогнозе внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста.

2. Существует взаимосвязь степени иммунологических нарушений с групповой принадлежностью крови по системе АВО, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования.

3. Критерий К - разработанный с учетом условий инфицирования, влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов может быть использован для прогнозирования течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста.

4. В ходе исследования факторов риска, анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных показателей у детей раннего возраста больных пневмонией были получены критерии прогноза течения и исхода заболевания.

5. Метод скриннингового прогнозирования основан на разработанных критериях прогноза тяжести течения и неблагоприятного исхода пневмонии и направлен на снижение риска возникновения тяжелого течения и неблагоприятного исхода внебольничной и внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста, оптимизацию диагностических мероприятий и дифференцированного подхода к терапии.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения и материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конгрессах:

- V Российском конгрессе детских инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей" (Москва, 2006);

- XI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007);

- XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007);

- XII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2008).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научно-практической конференции кафедры Детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 28 ноября 2007г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. Модифицируемые факторы риска, клинико-лабораторные и иммуно-биохимические данные показали, что статистически достоверно значимое влияние на тяжесть течения и исход пневмонии (независимо от условий инфицирования) оказывают: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, преждевременное рождение ребенка, степень гипотрофии, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза.

2. Для детей с ВП статистически более значимы следующие модифицируемые факторы: масса тела при рождении ребенка, оценка по шкале Апгар при рождении 6 и < баллов, проведение РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита, пассивного табакокурения, предшествующей ВП частота заболеваемости органов дыхания за год. Для детей с ВбП статистически значимым модифицируемым фактором является наличие у ребенка врожденных пороков развития. ■

3. Немодифицируемыми факторами риска тяжелого течения и неблагоприятного прогноза у детей раннего возраста независимо от условий инфицирования являются: возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови, и при ВбП - мужской пол ребенка.

4. Дети с маркером гена В (III) группы крови, как при ВП, так особенно при ВбП, чаще заболевают тяжелыми пневмониями, с высокой частотой неблагоприятных исходов.

5. Дети раннего возраста с маркером гена В(Ш) группы крови имеют более выраженное снижение показателей иммунограммы, характеризующие вторичное иммунодефицитное состояние, что коррелирует со степенью тяжести и исходом пневмонии независимо от условий инфицирования. i

6. Критерий К разработанный с учетом условий инфицирования, модифицируемых и немодифицируемых факторов может быть использован для прогнозирования течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста.

7. Разработаны критерии прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии у детей раннего возраста для ВП и для ВбП, основу которых составили выявленные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, основные на клинико-лабораторных и инструментальных данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию пневмонии, ее тяжелому и неблагоприятному течению должны быть включены дети раннего возраста, имеющие неблагоприятное сочетание модифицируемых (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, патологией беременности и родов, недоношенность, гипотрофия II-III степени, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, отягощенного аллергологического анамнеза) и немодифицируемых (возраст ребенка до 6 мес., В(Ш) группа крови) факторов.

2. В группы риска по развитию тяжелого течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии должны быть также отнесены дети со следующими модифицируемыми факторами: дети с низкой массой тела при рождении ребенка, с оценкой по шкале Апгар 6 и < баллов при рождении, наличием проведения РМ и ИВЛ при рождении, наличие рахита, пассивного табакокурения, частых заболеваний органов дыхания у ребенка в течение года.

3. В группы риска по развитию тяжелого течения и неблагоприятного исхода внутрибольничной пневмонии должны быть также включены дети с наличием следующих модифицируемых (врожденных пороков развития) и немодифицируемых (лица мужского пола) факторов.

4. Необходимо учитывать выявленную нами взаимосвязь иммунологической недостаточности и групп крови, и в комплекс обследования у детей раннего возраста с тяжелым и угрожаемым течением пневмонии целесообразно включать стандартные методики определения иммунного статуса наряду с определением групп крови

5. Необходимо на уровне амбулаторно-поликлинической службы выделять группу максимального риска по развитию, тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу пневмонии среди детей раннего возраста это дети: в возрасте до б мес., с маркером гена В(Ш) группы крови в случае заболевания органов респираторного тракта.