Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинического течения и лечения внебольничных пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов

На правах рукописи

ВОРОНОВА Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 0КТ 2010

Москва - 2010

004610439

Работа выполнена в клиниках Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт Минобороны России» и Самарском городском пульмонологическом

центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЗАРУБИНА Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЯРОШЕНКО Владимир Петрович ЕМЕЛЬЯНЕНКО Владимир Михайлович

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А. Вишневского Минобороны России»

Защита диссертации состоится « 5 » клиЛТи 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.00^.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «Я Я> С&жГлШ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболеваемость пневмонией в России в настоящее время составляет 10-15 случаев на 1000 человек [Синопальников А.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008]. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет варьирует от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% [Дворецкий Л.И., 2005; Ноников В.Е., 2007; Ewig S., 2009].

Одной из причин сохраняющегося высокого уровня заболеваемости пневмонией является наметившийся в последнее время рост числа больных с иммунодефицитом [Лусс Л.В., 2007; Синопальников А.И., 2007; Hashemi S., 2010]. Вторичная иммунная недостаточность (ВИН) сопровождается, как правило, обратимыми дисфункциями иммунной системы, проявляющимися изменениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации ее клеток, приводящими к снижению иммунного ответа. Наличие ВИН осложняет течение любой патологии человека и становится причиной роста осложнений, ухудшения прогноза и резкого снижения качества жизни [Хаитов Р. М., Пинегин Б.В., 2007].

Многими авторами высказывается мнение об использовании в комплексном лечении пневмоний иммунокорригирующих препаратов [Караулов A.B., 2006; Дранник Г.Н., 2008; Jackson М., 2009]. Однако в настоящее время для многих средств этой фармакологической группы не доказана клинико-иммунологическая эффективность и имеются противоречивые данные о необходимости применения иммунотропной терапии при пневмониях [Смоленов И.В., Алексеева Я.Г., 2002].

Цель работы: на основе исследования распространенности вторичных иммунодефицитных состояний у пациентов с внебольничными пневмониями (ВП) изучить особенности течения пневмоний и характер иммунологических нарушений, влияющий на тяжесть заболевания и прогноз у данной категории больных; разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и предотвращение осложненного течения пневмоний у иммунокомпрометиро-ванных пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике распространенность вторичных иммунодефицитных состояний (ВИС) и основные причины, приводящие к их возникновению, среди пациентов с ВП в г. Самара за период с 1994 по 2008 г.

2. Выявить особенности течения ВП у основных категорий пациентов, имеющих вторичный иммунодефицит, по сравнению с аналогичными по обширности поражения легких пневмониями у больных, не страдающих премор-бидными нарушениями иммунного статуса.

3. Установить характер нарушений в иммунном статусе пациентов с ВП и разным преморбидным фоном.

4. Разработать скрининговый метод прогнозирования неблагоприятных исходов пневмоний у лиц с различными вариантами вторичных иммунодефи-цитных состояний.

5. Усовершенствовать медикаментозные подходы к дифференцированному лечению различных групп пациентов с ВП на фоне вторичных иммунодефици-тов и проанализировать клиническую эффективность предложенных схем лечения.

Научная новизна

1. Впервые изучены динамика распространенности вторичных иммунодефицитных состояний и основные причины их возникновения среди пациентов с ВП за последние 15 лет в г. Самара.

2. Показано, что у пациентов с ВП на фоне вторичной иммунной недостаточности качественная характеристика иммунодефицита зависит от генеза отягощающего фактора.

3. Установлена степень влияния нарушений иммунного статуса на тяжесть течения, сроки лечения и характер осложнений у пациентов с ВП.

4. Показана роль динамики С-реактивного белка (СРБ), как предиктора неблагоприятного прогноза, высокой вероятности затяжного течения заболевания и критерия эффективности проводимой терапии.

5. Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению ВП у пациентов с вторичными иммунодефицитами различной этиологии.

Практическая значимость

Применение схем иммунокорригирующей терапии, разработанных в зависимости от генеза ВИН, позволяет оптимизировать лечение пациентов с ВП на фоне вторичных иммунодефицитов: сократить сроки лечения, уменьшить количество гнойно-деструктивных, септических осложнений и обострений сопутствующей патологии в ходе лечения основного заболевания.

Применение клинико-лабораторных критериев при выявлении групп риска с возможным летальным исходом позволяет проводить мероприятия у данных больных для предотвращения фатальных осложнений.

Мониторинг СРБ дает возможность оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать затяжной характер заболевания в любой клинической лаборатории без проведения сложных иммунологических исследований.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, ММУ городской больницы № 4, а также в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Распространенность вторичных иммунодефицитных состояний среди пациентов с ВП г. Самара составляет более 34% и их доля в общей структуре сопутствующей патологии у пациентов с пневмониями за последние 15 лет возросла на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Наиболее часто среди пациентов с ВП встречаются вторичные иммунодефицита, обусловленные зло-

употреблением алкоголем, наркотическими веществами, и иммунодефициты, связанные со старением.

Наличие вторичного иммунодефицита приводит к изменению клинического течения ВП у всех групп иммунокомпрометированных пациентов, увеличению количества легочных и внелегочных осложнений, ухудшению прогноза заболевания, увеличению продолжительности лечения и повышению летальности.

В связи с неоднородностью причин, вызвавших иммунодефицитное состояние, у иммунокомпрометированных пациентов с ВП имеются различия в иммунном статусе и спектре сопутствующей патологии. Разработанный на основе выявленных различий метод скринингового прогнозирования течения заболевания и эффективности лечения может использоваться для выделения групп риска с неблагоприятным исходом болезни и для контроля эффективности лечения.

У пациентов с ВП вторичные иммунодефициты должны корректироваться в зависимости от причин, вызвавших их развитие, и особенностей изменений в иммунном статусе.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой терапии и усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Минобороны России» и представлены на: съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); 4-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010); ХХХХШ Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; защищено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 240 источников (141 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования предполагал наличие трех этапов, которые указаны на схеме.

I этап

Исследование распространенности вторичных иммунодефицитных состояний и основных причин, приводящих к их возникновению, а также ее дина_мики среди пациентов с внебольничными пневмониями_

Критерии включения: - все больные с ВП за период с 1994 по 2008 г. Критерии исключения: - отсутствие клинических и/или лабораторных признаков ВП

Группа исследования: - пациенты с ВП и ВИС, п=3487 Группа сравнения: • пациенты с ВП, п=5585

II этап

Изучение степени влияния ВИН на течение ВП и формирование осложнений. Определение количественных параметров ВИН у больных ВП. Разработка критериев неблагоприятного прогноза ВП у пациентов с ВИН

- наличие клинико-лабораторных критериев Критерии включения: ВИН на фоне опийной наркомании, алкоголизма и у лиц старших возрастных групп

Критерии исключения: - отсутствие клинико-лабораторных критериев ВИН; - наличие ВИЧ-инфекции

Группы исследования: - пациенты с ВП и наркоманией: 1А подгруппа, п=21; 1Б подгруппа, п=46 Группы сравнения: - пациенты с ВП без наркомании: II группа, п=56

- пациенты с ВП и алкоголизмом: I группа, п=117 - пациенты с ВП, не страдающие алкоголизмом: II группа, п=111

- пациенты с ВП старше 65 лет: I группа, п=86 - пациенты с ВП в возрасте 45-55 лет: II группа, п=46

III этап

Формирование выводов, разработка практических рекомендаций по лечению больных ВП в сочетании с ВИН и организации медицинской помощи. Оценка эффективности предложенных мероприятий

Группы исследования на фоне ВИН: - 1л группа (ВП+наркомания), п=30: 1АЛ подгруппа (стаж наркомании <2 лет), п= 15; 1БЛ подгруппа (стаж наркомании >2 лет), п=15 Группы сравнения: -1 группа (ВП+наркомания), п=67: 1А подгруппа (стаж наркомании <2 лет), п=21; 1Б подгруппа (стаж наркомании >2 лет), п=46

Группа исследования на фоне хронического алкоголизма: -1„ группа (ВП+алкоголизм), п=28 Группа сравнения: -1 группа (ВП+алкоголизм), п=117

Группа исследования для пациентов старше 65 лет: - 1л группа, п= 36 Группа сравнения: -1 группа, п= 86

На I этапе исследования методом сплошной выборки были изучены медицинские документы 9072 пациентов, проходивших лечение в Самарском городском пульмонологическом центре по поводу ВП, за период с 1994 по 2008 г. в возрасте от 20 до 80 лет. Женщины составили 41,6% (3774), мужчины - 58,4% (5298). Клинико-лабораторные признаки иммунной недостаточности были выявлены у 3487 пациентов. На II этапе были выделены три наиболее часто встречающиеся градации причин, приводящих к развитию ВИС: наркомания, хронический алкоголизм и возраст старше 65 лет. По этому принципу были рандоми-зированы включенные во II этап исследования пациенты - 270 человек.

Первую градацию составили больные ВП на фоне опийной наркомании -67 пациентов (I группа) от 18 до 28 лет (средний возраст 22,2±1,4 года): 27 (40,3%) женщин и 40 (59,7%) мужчин, имеющие стаж наркомании от 2 до 6 лет (21 человек со стажем наркомании до 2 лет - IA подгруппа, и 46 пациентов со стажем наркомании более 2 лет - 1Б подгруппа). Группу сравнения составили больные ВП, не злоупотребляющие наркотическими препаратами, тех же возрастных групп (средний возраст 24,1±1,8 года) - 56 человек (II группа): 22 (39,3%) женщины и 34 (60,7%) мужчины.

Вторую градацию составили пациенты, имеющие в анамнезе хронический алкоголизм, - 117 пациентов (I группа), из них 108 (92,3%) мужчины и 9 (7,7%) женщин в возрасте 30-54 лет, проходивших лечение по поводу ВП (средний возраст 44,3±2,2 года). Группу сравнения (II группа) составили 111 пациентов: 105 (94,6%) мужчин и 6 (5,4%) женщин, умеренно употребляющие алкоголь, статистически сопоставимые по тяжести пневмонии, возрастно-половому составу (средний возраст 45,7±2,5 года) и сопутствующей патологии.

В третью градацию были отнесены пациенты с ВП старше 65 лет - 86 пациентов (I группа) от 65 до 80 лет (средний возраст 68,2±2,3 года): 47 (54,7%) женщин и 39 (45,3%) мужчин. Группу сравнения составили больные пневмонией в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст 46,7±1,8 года) - 46 человек (II группа): 26 (56,5%) женщин и 20 (43,5%) мужчин. Поскольку сопутствующая патология у пациентов старше 65 лет могла наряду с иммунодефицитом оказывать влияние на течение основного заболевания, в группу сравнения были включены пациенты максимально статистически приближенные по фоновой патологии к основной группе третьей градации.

На III этапе для проверки эффективности разработанных методов коррекции выявленных нарушений для больных ВП на фоне опийной наркомании была сформирована 1л группа, которую составили 30 человек: 15 - имевших стаж наркомании менее 2 лет (1АЛ подгруппа) и 15 - со стажем наркомании более 2 лет (1БЛ подгруппа), статистически сопоставимые по возрастно-половым и основным клинико-лабораторным параметрам с 67 пациентами, имевшими в анамнезе опийную наркоманию и лечившимися по традиционным схемам лечения (I группа, описанная выше, и параметры которой были использованы в качестве группы сравнения эффективности лечения). Аналогичные группы были сформированы и для пациентов с хроническим алкоголизмом: 1л группа - 28 человек, статистически сопоставимая со 117 пациентами, страдающими хроническим алкоголизмом I группы из второй градации, и для пациентов старше 65

лет: 1л группа - 36 пациентов, для которых группой сравнения стали пациенты описанной ранее I группы из третьей градации - 86 человек. При формировании последней группы также учитывалась статистическая однородность основной группы и группы сравнения.

Основным методом исследования был метод клинического анализа. Всем больным проводились: общий анализ крови, мочи, мокроты; рентгенография органов грудной клетки; биохимическое исследование крови - определялся уровень билирубина, мочевины, креатинина, фибриногена, серомукоида, общего белка и его фракций, электролитов, глюкозы; ЭКГ (на аппарате «Bioset-8000», Германия). По показаниям проводились: определение функции внешнего дыхания (ФВД) (на компьютерном спирографе MicroLab, Великобритания); эхокардиография с расчетом среднего давления в легочной артерии по методу A. Kitabatake (1983) (на аппарате «Tochiba-SSA-550A», Япония); фибробронхо-скопия; компьютерная томография легких (на аппарате «Somatom Emotion», Германия). С-реактивный белок определялся количественным иммунотурбиди-метрическим методом с использованием реактивов CORMAY CRP (Польша).

Всем больным исследовали:

- сатурацию кислорода (S02, в %) пульсоксиметром Solar-8000 (США);

- параметры газового состава крови и кислотно-основного состояния на автоматическом газовом анализаторе ABL-50 (Дания). Определяли: pH крови, усл. ед.; парциальное напряжение кислорода, мм рт. ст.; парциальное напряжение углекислого газа (РаС02), мм рт. ст.; истинный бикарбонат (AB), ммоль/л; стандартный бикарбонат (SB), ммоль/л; сумму буферных оснований, ммоль/л; избыток/дефицит буферных оснований, ммоль/л. Газовый состав крови в «условно артериальной крови» по методу Д. Ходдена, описанному в инструкции к прибору.

Всем пациентам определяли иммунологический статус по методикам:

- уровень иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови - методом радиальной имму но диффузии по Дж. Манчини (1965) с применением моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Нижний Новгород);

- содержание CD3+, CD4+, CD8+ субпопуляций лимфоцитов - методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител ICO-86, ICO-31 и ICO-90 («МедБиоСпектр», Россия) по инструкции к диагностикуму;

- фагоцитарную активность оценивали по фагоцитарному показателю (ФП) и фагоцитарному числу (ФЧ), используя суспензию убитой культуры золотистого стафилококка (Г. Фримель, 1987).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windous 6.0. Статистические результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность иммунокомпрометированных состояний среди пациентов с ВП и их структура. Было проведено ретроспективное клиническое исследование для выяснения доли ВП на фоне вторичных иммунодефици-

тов в общей структуре пациентов с ВП. В качестве критерия иммунодефицит-ного состояния применялся метод В.А. Мызникова и соавт. (2000), основанный на анализе абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови пациентов. Кроме того, определялся уровень сывороточного альбумина. Их снижение относительно нормальных показателей толковалось в пользу наличия иммунодефицита. Кроме того, учитывались анамнестически частые простудные заболевания, рецидивирующие герпетические высыпания. Всего было проанализировано методом сплошной выборки 9072 случая ВП. Установлено, что доля пневмоний в общей структуре больных колебалась в среднем от 36 до 40% (рис. 1), при этом почти треть из них в 2008 г. имела ту или иную степень угнетения функции иммунной системы.

.00 % 80 60 40 20 0

Рис. 1. Доля иммунокомпрометированных больных среди пациентов с

пневмониями в динамике

Как свидетельствуют полученные данные, доля иммунокомпрометированных пациентов среди больных ВП возросла с 1994 по 2008 г. с 22,8 до 34,4%, то есть на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9% (р<0,001). Также за этот период произошло достоверное увеличение нарушений иммунного статуса средней степени тяжести (рост исходного показателя на 82,4%; р<0,001) при незначительном увеличении тяжелых иммунодефицитных состояний (на 6,7%). Анализ случаев неблагоприятного исхода ВП показал, что среди группы больных с иммунной недостаточностью этот показатель достоверно выше, чем среди пациентов с достаточным иммунным ответом независимо от их возрастных групп (в среднем 25,2±2,3 и 3,2±0,4% соответственно; р<0,001). Наиболее часто причинами, предположительно приведшими к развитию иммуноде-фицитного состояния у пациентов с ВП, были: злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, ВИЧ-инфекция и возрастной фактор (рис. 2). Было установлено, что в возрасте до 30 лет причиной иммунодефицитного состояния почти в 75% случаях являлась ВИЧ-инфекция. Хронический алкоголизм встречался практически среди всех возрастных групп (наиболее часто после 30 лет), а у пациентов старше 65 лет основной причиной иммунодефицита было возрастное изменение иммунной системы, а также наличие хронических сопутствующих заболеваний.

1994 1995 1996 19971998 19992000200120022003 20042005 200620072008

£3 Доля пациентов с пневмониями без иммунодефицита И Доля пациентов с пневмониями, имевшими иммунодефицит

□ Пациенты с хроническим алкоголизмом ШПациенты с наркоманиями

■ Пациенты старших возрастных групп Н ВИЧ-инфицированные больные

□ Пациенты без иммунодефицита

Рис. 2. Доля пациентов с иммунодефицитом среди пациентов с пневмониями

Таким образом, за последние 15 лет отмечался значительный рост вторичных иммунодефицитных состояний среди пациентов с ВП с увеличением в их структуре ВИС средней и тяжелой степени выраженности (на 82,4 и 6,7% соответственно). Преобладающими причинами развития иммунодефицитных состояний среди пациентов с ВП были: наркомания, хронический алкоголизм, ВИЧ-инфекция, а также инволюция иммунной системы под влиянием возрастного фактора.

Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами. Было установлено, что при длительности анамнеза опийной наркомании до 2 лет (1А подгруппа) течение ВП практически не отличалось от течения пневмонии у лиц из группы контроля. При длительности наркологического анамнеза более 2 лет (1Б подгруппа) отмечалось резкое возрастание числа случаев обширного поражения легких и пневмоний на фоне септического поражения. Было установлено, что у всех пациентов 1Б в отличие от 1А подгруппы, кашель даже в разгар заболевания оставался малопродуктивным. Наличие обструкции бронхов мокротой (при ФВД обструктивный синдром выявлялся у 42,9% пациентов 1А и у 100% 1Б подгрупп), а также, по-видимому, пневмосклеротические изменения, связанные с микроэмболизацией сосудов тромбами из воспаленных периферических вен и примесями талька и крахмала, приводили к быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности (ДН) и появлению признаков легочного сердца у пациентов I группы (у 84,8% пациентов 1Б подгруппы). Наличие хронического легочного сердца подтверждалось не только клиническими симптомами, данными рентгенографии, ЭКГ, но и выявлением легочной гипертензии при эхокардиографии: в покое среднее давление в легочной артерии составляло у пациентов 1Б подгруппы 26,8±1,1 мм рт. ст. и на фоне нагрузки - не менее 36,8±2,4 мм рт. ст. (в то время как у пациентов 1А подгруппы эти показатели не выходили за пределы нормальных значений, Р1д<0,05), так же как и у пациентов II группы. С показателями ФВД, данными рентгенологического и ультразвукового исследований коррелировала выявляемая у данных пациентов степень ДН. Среди пациентов 1А подгруппы и группы кон-

троля ДН отсутствовала у 28,6 и 30,4% обследованных соответственно. У остальных больных она не превышала II степени выраженности. У всех лиц из 1Б подгруппы была диагностирована ДН. При этом ДН I степени была выявлена лишь у 6,5%, ДН II степени - у 70% и ДН III степени - более чем у 20% пациентов (р i, ц ш <0,05), что достоверно выше, чем в группе сравнения.

Кроме того, у 9,5 и 76,1% пациентов IA и 1Б подгрупп (37 человек) на фоне септического состояния (подтвержденного выделением патогенной флоры из крови больного) отмечались септические осложнения. У данных больных (55,2% всех пациентов I группы) было выявлено преимущественно тяжелое право- ( у 8 больных) или двустороннее поражение (у 29 человек) легких, в 67,6% (25 человек) случаев у них определялся плевральный выпот, в 81,1% (30 человек) случаев - деструкция с образованием полостей распада, в 24,3% (9 человек) случаев - инфекционный эндокардит, сопровождавшиеся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью. Среди этиологических агентов у пациентов I группы чаще всего высевался Staphylococcus aureus (55,2%). Развитию ВП у пациентов, длительно злоупотреблявших наркотическими веществами, по-видимому, способствовали и выявленные нами нарушения иммунного статуса этих больных, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

Изменение иммунологической реактивности больных, М ± m

Показатель Здоровые доноры, п=43 I группа, п=67 II группа, п=56

IA подгруппа, п=21 1Б подгруппа, п=46

Лейкоциты, 109/л 5,88±0,21 10,11±1,67** 4,01±0,68 15,59±1,33

В-лимфоциты, % 25,1±0,65 26,13+1,01* 20,04±0,65 28,01±1,06

СОЗ+-лимфоциты, % 67,6±2,4 62,18+1,11** 46,6± 1,17 68,64±1,23

С04+-лимфоциты, % 39,3±1,5 32,43±1,33** 20,45±1,19 34,93±1,12

СВ8+-лимфоциты, % 28,2± 1,93 26,11±1,32* 19,65±0,93 21,65±0,63

Иммуноглобулины, г/л: - G -А -М 11,4±0,25 1,9±0,03 1,15±0,07 16,45±0,37** 2,15±0,07** 1,31±0,28 9,41±0,25 1,6+0,03 1,13±0,05 20,35±0,29 2,49±0,03 1,37±0,06

CD4+/CD8+ 1,39±0,06 1,24** 1,04 1,61

* р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения.

** р<0,001 по сравнению с показателями группы сравнения.

Как видно из приведенных данных, у пациентов 1А подгруппы отмечалось некоторое угнетение Т-клеточного и активизация В-клеточного иммунитета (р<0,05). У пациентов 1Б подгруппы в большей степени отмечалось нарушение Т-клеточного звена иммунитета с достоверным (р<0,05) снижением субпопуляций лимфоцитов СОЗ+ (на 47,3%) и С04+ (на 70,8%), что привело к резкому снижению показателя СЭ4+/СЮ8+ почти на 55% по сравнению с пациентами II

и

группы (р<0,001). У больных 1Б подгруппы отмечалось также снижение иммуноглобулинов, особенно классов и 1§А (на 116,3 и 55,6% соответственно; Р1,2<0,05) по сравнению с группой контроля. У пациентов обеих подгрупп I группы были выявлены и нарушения фагоцитоза. ФП у них не превышал 63,2±1,8 и 40,1 ±1,5% соответственно, в группе сравнения он составлял не менее 79,8±2,1%. При этом ФЧ обследованных больных оказалось заметно на более низком уровне, чем в группе сравнения (5,1±0,5; 3,6±0,3 соответственно, при его значении у пациентов группы контроля 7,0±0,2; р<0,05). Кроме того, у обследованных из I группы уровень СРБ увеличивался меньше, чем в группе контроля, при этом отмечалось удлинение периода его увеличенного содержания в сыворотке крови (рис. 3).

мг/л

1-й день 5-й день 10-й день 15-й день 20-й день —♦—1А подгруппа -Ш подгруппа —*—II группа

Рис.3. Динамика изменения содержания СРБ в сыворотке крови

У пациентов I группы отмечалась высокая внутрибольничная летальность по сравнению с пациентами группы контроля. Так, из включенных в обследование 67 человек умерло 19 (28,4%), в то время как в группе сравнения не умер ни один пациент. Наиболее частыми причинами смерти были: прогрессирующая ДН (50%), отек легких (16,7%), тромбоэмболия легочной артерии (22,2%). У выживших пациентов I группы также отмечалось большое количество осложнений, в большинстве своем обусловленных вторичным иммунодефицитом. К их числу можно отнести: деструкцию легочной ткани (22,9%), инфекционный эндокардит (10,4%), тромбофлебит вен конечностей (18,8%), инфекционно-аллергический миокардит (14,6%), острый и хронический абсцессы (у 25%), сепсис (37,5%), которые не встречались у больных из группы сравнения. Наличие осложнений, большой объем поражения легочной ткани у пациентов I группы приводили к удлинению сроков лечения по сравнению с группой контроля с 15,7±0,76 до 34,6±1,16 дня, а у пациентов на фоне сепсиса - до 52,3±2,14 дня соответственно (р12<0,001).

Таким образом, ВП на фоне опийной наркомании протекают с вторичным иммунодефицитом, имеют тяжелое течение, склонность к деструкции и генерализации инфекции с формированием метастатических септических очагов. Риск неблагоприятного исхода повышается при увеличении сроков употребления наркотических препаратов.

Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем. У абсолютного большинства (91,5%) включенных в обследование пациентов с ВП на фоне хронического алкоголизма отмечалось обширное поражение легочной ткани (одна и более долей). Однако, несмотря на это, у пациентов I группы достоверно реже (р<0,05) встречалась гипертермия, по сравнению с пациентами группы контроля: у 43,6 и 65,7% соответственно. При этом лихорадочный период у больных I группы продолжался дольше в среднем на 5,6±0,8 сут, чем у пациентов II группы (12,8±0,5 и 7,1±0,7 сут соответственно; р<0,001). У пациентов I группы чаще регистрировалось наличие непродуктивного кашля по сравнению с больными, не страдающими алкоголизмом (у 76,1 и 13,5% соответственно; р<0,001). При этом наличие II и III степени активности воспаления по Лемуану при проведении бронхоскопии у обследованных из групп наблюдения составляло 64,5:35,5% и 82,1:17,9% соответственно. Кашель у пациентов I группы часто сопровождался экспираторной одышкой (у 83,8%), что свидетельствовало о развитии нарушения ФВД по об-структивному типу, обусловленного нарушением бронхиальной проходимости и эмфиземой легких (у 82,1%). В группе сравнения обструктивные нарушения встречались гораздо реже (в 2,5 раза; р<0,001) и наблюдались лишь у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Структура ДН у пациентов обеих групп представлена на рис. 4.

б

ОДН1ст. ШДНПст. ПДНШст. ОДНОст

Рис. 4. Структура дыхательной недостаточности у пациентов основной группы (а) и группы сравнения (б)

Анализ физикальной картины в легких выявил, что исчезновение влажных хрипов у пациентов с хроническим алкоголизмом происходило в среднем на 5,6±0,7 дня позже (р<0,05), чем в группе сравнения. Среди пациентов 1 группы количество злостных курильщиков (с индексом более 25 пачек/лет) было выше, чем в группе сравнения, в 4,7 раза (55,6 и 11,8% соответственно), что привело к формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) средней (у 51 человека - 43,6%) и тяжелой степени тяжести у 14 пациентов - 12,0% всех включенных в обследование, а также к ДН III степени у 53,8% пациентов.

Было установлено, что у всех больных I группы уровень давления в легочной артерии превышал нормальные показатели и составлял в среднем по группе 33,6+2,1 мм рт. ст. в покое и 40,6+1,6 мм рт. ст. при нагрузке, что превышало максимально возможные нормальные показатели на 34,4% (р<0,001) и 62,4% (р<0,001). У больных из группы сравнения легочная гипертензия была зафиксирована лишь у 55% обследованных, при этом у 23,4% из них в качестве фонового заболевания была выявлена ХОБЛ (у 12%-тяжелого течения). Средний уровень давления в легочной артерии не превышал 28,6+1,1 мм рт. ст. в покое и 34,9+1,5 мм рт. ст. при нагрузке.

Изучение этиологии ВП показало, что среди пациентов I группы достоверно чаще (р<0,001) встречались микробные ассоциации (у 64,9%) и Гр(-) микрофлора (у 33,3%), чем среди пациентов группы сравнения (18 и 13,5% соответственно), Гр(+) (грамположительная) флора была выявлена лишь у 2 (1,8%) пациентов I и у 76 (68,5%) больных II групп. Развитию пневмоний у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией способствовали и выявленные нами нарушения иммунного статуса этих больных (табл. 2).

Таблица 2

Изменение иммунологической реактивности больных, М ± m

Динамика

Показатель I группа, п=117 II группа, п=111 показате-

ля,%

Лейкоциты, 109/л 11,0211,71** 17,1411,78 -55,5

В-лимфоциты, % 32,01±1,06* 25,8110,65 +24,02

СОЗ+-лимфоциты, % 62,1812,48** 68,611,17 -10,3

С04+-лимфоциты, % 25,48±2,41** 35,3+1,19 -38,5

С08+-лимфоциты, % 20,1512,16* 25,6+0,93 -27,2

Иммуноглобулины,г/л:

- G 13,37+0,37** 11,4+0,25 +17,3

-А 2,5110,05** 1,910,03 +32,1

-М 2,19+0,28 1,15+0,07 +90,4

CD4+/CD8+ 1,26** 1,37 -8,7

* р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения.

** р<0,001 по сравнению с показателями группы сравнения.

Как видно из приведенных данных, у пациентов I группы имелись активизация В-клеточного иммунитета на фоне снижения количества С04+- и СБ8+-клеток в большей степени за счет С04+-лимфоцитов и изменение показателя СБ4+/С08+ на 8,7% (р<0,001). У пациентов I группы ФП не превышал 41,2±2,2% (в группе сравнения он составлял не менее 73,6±2,2%; р<0,001), а ФЧ - 4,1±0,5 (у пациентов группы сравнения оно составило 7,6±0,2; р<0,05).

У обследованных из I группы, даже при наличии выраженной картины поражения легких, уровень СРБ не увеличивался более чем 30 мг/л на фоне про-

дления сроков его повышенного содержания в сыворотке крови по сравнению с пациентами II группы (рис. 5).

мг/л

1-й день 5-й день ¡0-й день 15-й день 20-й день -1 группа —В—II группа

Рис. 5. Динамика изменения содержания СРБ в сыворотке крови пациентов

обследованных групп

Кроме того, у обследованных из I группы (у 70,1% - 82 человека) было зарегистрировано наличие выраженной тахикардии более 110 уд./мин, даже при нормальной температуре тела, что расценивалось, как наличие дистрофии миокарда на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации, поскольку более 73% из них поступали на фоне длительного (более 10 дней) постоянного приема алкоголя. У 72 (61,5%) из обследованных I группы тахикардия сочеталась с частой желудочковой экстрасистолией, у 12 (10,2%) пациентов отмечались периоды мерцания предсердий. По-видимому, дистрофия миокарда (которая была выявлена у 76,1% обследованных I группы) была обусловлена не только хронической алкогольной интоксикацией, но и наличием у части пациентов хронической железодефицитной анемии.

Наличие алкогольной дистрофии миокарда, а также алкогольного поражения легких стало одной из причин более частого формирования легочно-сердечной недостаточности и легочной гипертензии у пациентов I группы. У обследованных из I группы была зафиксирована не только диастолическая (у 100%), но и систолическая дисфункция миокарда правого желудочка, о чем свидетельствовало снижение скорости систолического смещения кольца три-куспидального клапана меньше 11 см/с у 61 (52,2%) из 117 больных этой группы. У 52,2% пациентов отмечалась помимо гипертрофии дилатация правого желудочка, что коррелировало со снижением его сократительной способности и появлением систолической дисфункции у данной категории больных (г1=0,98, гц=0,97 соответственно). При оценке данных эхокардиографии в группе сравнения было установлено, что только у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (26 человек) наблюдались морфологические изменения со стороны правых отделов сердца.

У пациентов I группы также имелись изменения со стороны диастоличе-ской функции левого желудочка при отсутствии клинических и объективных

признаков ИБС (у 86 больных). На фоне повышения давления в легочных сосудах происходило увеличение давления наполнения и раннего диастолического градиента давления между предсердием и левым желудочком. Развивалась компенсаторная дилатация левого предсердия более 4 см, кровоток усиливался в фазу быстрого наполнения, что приводило к возрастанию в конце систолы предсердий конечного диастолического давления в левом желудочке, затруднению поступления на этом фоне крови в него (снижение пиковой скорости А) и псевдонормализации соотношения Е/А до 1,51+0,1 усл. ед. в отличие от пациентов группы сравнения, у которых этот показатель не выходил за пределы возрастной нормы. У остальных 31 больных в качестве сопутствующей патологии имелась ИБС, что сопровождалось более выраженными нарушениями со стороны работы левого желудочка и формированием рестриктивной диастоли-ческой и систолической дисфункции.

Нарушение центральной гемодинамики, наличие сопутствующей ХОБЛ приводило к углублению дыхательных нарушений, развитию нарушений кислотно-основного состояния и усугубляло течение заболевания. У пациентов I группы было зарегистрировано достоверно (р<0,05) более значительное нарушение кислотно-основного состояния, чем у пациентов группы сравнения (у 39 больных I и у 69 пациентов II групп отмечался субкомпенсированный дыхательный ацидоз, о чем свидетельствовало повышение РаС02, АВ и БВ на фоне снижения рН крови до 7,32/7,33+0,001). При этом явления «чистого дыхательного ацидоза» были зарегистрированы у 33,3 и 62,1% и смешанного дыхательного и метаболического ацидоза - у 66 и 25,2% обследованных из данных групп соответственно. У 12,7% пациентов II группы не было зарегистрировано ацидоза. Изменения в иммунном статусе и преморбидное поражение легких этанолом, по-видимому, были основными причинами развития абсцессов (у 51,4%), эмпиемы плевры (у 27,1%) и инфекционно-токсического шока (у 23,4%) у пациентов I группы. Эти показатели в группе сравнения не превышали 17,1; 5,4 и 9% соответственно (р1дз<0,05).

Наличие системной и легочной гипертензий (артериальная гипертензия отмечалась у 95 больных основной и у 28 пациентов группы сравнения) было одной из причин более частого возникновения отека легких у пациентов I группы (у 30,8%), тогда как в группе сравнения отек легких возник лишь у 12 (10,8%) пациентов. У 86 (73,5%) пациентов I группы пневмонии возникли после алкогольных эксцессов и сопровождались токсической алкогольной нефропа-тией, у 13 (11,1%) из них она привела к развитию острой почечной недостаточности. Алкогольное поражение печени, желудочно-кишечного тракта обусловило, по-видимому, более частое возникновение побочных эффектов от применения лекарств. Так, в I группе на фоне проводимой терапии у 17 (14,5%) пациентов возникло желудочное кровотечение, у 15 (12,8%) больных - аллергические реакции (острая крапивница, отек Квинке, тромбоцитопеническая пурпура). В группе сравнения лишь у 2 (1,8%) пациентов была зарегистрирована аллергическая реакция по типу крапивницы.

Сопутствующая патология и осложнения пневмонии привели к более тяжелому течению ВП у пациентов I группы по сравнению с группой контроля и зна-

чительно удлинили сроки лечения (32,7±1,6 и 16,8±1,4 койкодней соответственно; р<0,001), а также привели к увеличению летальности (в 1 группе умерло 27 (25,1%) человек, во II - 6 (5,4%) и определили исход заболевания. Так, среди выживших пациентов группы сравнения полное выздоровление было отмечено у 103 из 105 больных (у 1 больного сформировался хронический абсцесс, у I - очаговый пневмосклероз). В группе пациентов с хроническим алкоголизмом из 90 выживших очаговый пневмосклероз был диагностирован у 17 (14,5%), дальнейшее лечение по поводу хронического абсцесса и хронической эмпиемы плевры проводилось у 19 (16,2%) больных.

Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц пожилого возраста. ВП у пожилых и старых людей, в отличие от пациентов группы сравнения, в большинстве (в 82,6%) случаев не имела выраженного начала и температурной реакции (у 40,7%). В клинической картине преобладали общие симптомы. Появлению симптоматики пневмонии у 17,4% из них предшествовали синкопальные состояния, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (экстрасистолия - у 5 (5,8%), мерцательная аритмия - у 7 (8,1%) пациентов), гастроэнтерологические симптомы (у 43%), в то время как такие типичные для пневмонии проявления, как ознобы, боль в груди, выраженный кашель, у большинства (67,4%) больных были выражены слабо. Отсутствие лихорадки и атипичное начало болезни приводили к более поздней верификации диагноза и госпитализации пациентов (в среднем на 3,6± 0,4 дня; р<0,05). Отсутствие выраженного кашлевого рефлекса, сопутствующая патология затрудняли у пациентов I группы очищение бронхов, что клинически проявлялось, по сравнению со II группой, более быстрым появлением и изменением структуры ДН в сторону ее утяжеления при одинаковой тяжести поражения легких (рис. 6).

а

ОДНИ ст. ИДНШст. I

17,4% ^ I О ДН П ст ШДНШст. □ ДН I ст ШЛИ Ост.

Рис. 6. Структура дыхательной недостаточности у пациентов основной группы (а) и группы сравнения (б)

60,8%

Часто на первый план у пациентов I группы уже в первые дни болезни выступали признаки декомпенсации сопутствующих заболеваний: усиление дыхательной недостаточности при ХОБЛ (была выявлена у 39 (45,3%) больных основной группы), у 100% I и у 44,4% больных ХОБЛ II группы (р<0,001), декомпенсация сердечной деятельности (у 42 из 54 пациентов I группы, имевших в анамнезе сердечную недостаточность - 77,8% и у 11 из 30 больных группы сравнения - 37,5%; р<0,001), прогрессирование почечной недостаточности (у всех больных ХПН), что также затрудняло выявление легочной патологии.

При изучении этиологии пневмоний у больных пожилого и старческого возраста к числу наиболее вероятных возбудителей относились Streptococcus pneumoniae (23,7%), Haemophilus influenzae (18,8%), Escherichia coli (18,9%), Klebsiella pneumoniae (14,2%) и Staphylococcus aureus (12,1%) в отличие от пациентов молодого и среднего возраста, у которых в 42,6% случаев высевался Streptococcus pneumoniae.

Изучение иммунного статуса пациентов обеих групп показало, что старение организма больных характеризуется более выраженным снижением уровня CD 8+-клеток и менее выраженным - С04+-лимфоцитов, а также дисбалансом в концентрации иммуноглобулинов (табл. 3). У больных ВП старших возрастных групп отмечалось снижение в крови концентраций IgA, IgG на фоне увеличения содержания IgM. Дисбаланс иммуноглобулинов указывает на снижение противомикробной защиты, с этим связано, по-видимому, повышение восприимчивости к инфекциям у людей пожилого и старческого возраста.

Таблица 3

Изменение иммунологической реактивности больных старших возрастных

групп, М ± m

Показатель I группа, п=86 II группа, п=46 Динамика по сравнению со II группой в %

Лейкоциты, 109/л 8,61+0,11 12,2710,17 -42,5

В-лимфоциты, % 23,1210,85 28,3911,1 -22,8

С03+-лимфоциты, % 65,34+1,55 69,4311,36 -6,3

С04+-лимфоциты, % 32,14±1,06 38,3510,79 -19,3

С08+-лимфоциты, % 17,2210,47 23,4511,04 -36,2

Иммуноглобулины, г/л: -G 9,33+0,17 16,4110,25 -75,9

-А 0,77+0,03 2,3510,09 -205,2

-М 1,4910,13 1,2910,07 +15,5

CD4+/CD8+ 1,87+0,05 1,6410,06 +14

Кроме того, изучение показателей фагоцитоза нейтрофилов показало, что возраст накладывает определенный отпечаток на поглотительную функцию нейтрофилов. У пациентов I группы были выявлены и значительные нарушения фагоцитоза. Фагоцитарный показатель у них не превышал 38,2±2%, в группе

сравнения он составлял не менее 70,1±2,5%. При этом ФЧ обследованных больных оказалось заметно на более низком уровне, чем у пациентов группы сравнения (3,2±0,2 и 7±0,2 соответственно; р<0,05).

В связи со снижением иммунобиологической реактивности у пациентов старших возрастных групп в абсолютном большинстве случаев (у 67 из 86 человек) отсутствовали выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов не превышало 8,61 ±0,8x109/л, в группе сравнения - 12,27±0,8х109/л, р<0,001), а также токсическая зернистость нейтрофилов, которая бьша зарегистрирована у 4,6 и 17,4% обследованных соответственно (р<0,05). Наиболее постоянным симптомом в крови у пациентов обеих групп было увеличение СОЭ (до 20-35 мм/ч в зависимости от обширности поражения легочной ткани). При этом было отмечено, что у больных контрольной группы к моменту выписки СОЭ не превышала 12-15 мм/ч в 95,6% случаев, в то время как у больных старших возрастных групп этот показатель оставался выше 20 мм/ч даже на 20-й день болезни.

Снижение иммунологической реактивности приводило к тому, что из 10 (11,6%) больных I группы с развившимся острым абсцессом легких у 7 его течение приобрело хронический характер, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Также у больных старших возрастных групп отмечалось удлинение периода увеличенного содержания СРВ в сыворотке крови (рис. 7), при этом его максимальный уровень был достоверно ниже, чем в группе сравнения.

100 80 60 40 20 0

1-йдень 5-йдень 10-йдень 15-йдень20-йдень -1 груши —В— Ц группа

Рис.7. Динамика изменения содержания СРБ в сыворотке крови пациентов

обследованных групп

Несмотря на бедность клинических симптомов, пневмония у пожилых и старых людей протекала тяжелее, чем у молодых. Среди включенных в обследование пациентов I и II групп умерло 19 (22,1%) и 2 (4,3%) человек соответственно (р<0,001). Средний койкодень выживших пациентов составлял 26,9±1,7 и 15,7±1,6 дня соответственно (р<0,001).

Как показало проведенное исследование, у пациентов старших возрастных групп пневмония сопровождалась большим количеством осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Состояния, осложнившие течение ВП у обследованных пациентов

Осложнение I группа, п=86 II группа, п=46

Выжившие, п=67 Умершие, п=19 Выжившие, п=44 Умершие, п=2

Острая дыхательная недостаточность 21 (24,4%) 15(17,4%) 9 (19,6%) 2 (4,3%)

Экссудативный плеврит 13 (15,1%) 1 (1,2%) 7(15,2%) 2 (4,3%)

Сепсис - 3 (3,5%) - -

Эмпиема плевры - 2 (2,3%) -

Коллапс 14 (16,3%) 2 (2,3%) 2 (4,3%) 2 (4,3%)

Инфекционно-аллерги-ческий миокардит 4 (4,7%) 5 (5,8%) 1 (2,2%) -

Нарушения ритма, в том числе пароксизмальные 16(18,6%) 5 (5,8%) 3 (6,5%) -

Инфаркт миокарда 5 (5,8%) 2 (2,3%) - -

Острая ишемическая атака 6 (7%) - - -

Инсульт 1 (1,2%) 2 (2,3%) - -

Замедление репаративных, восстановительных процессов приводило к исходу пневмонии в пневмосклероз у пациентов старших возрастных групп на 25,7% чаще, чем в группе сравнения.

Методы прогнозирования течения, исходов и эффективности лечения ВП на фоне вторичных иммунодефицитных состояний. Анализ полученных результатов показал, что снижение уровня СРБ в 1-й день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствие его нормализации к 5-10-му дням болезни свидетельствует о наличии сниженного иммунного ответа и недостаточной эффективности терапии. Данная динамика СРБ коррелирует с затяжным течением заболевания (г=0,97) и возможным развитием осложнений (г=0,92), что позволило рекомендовать эти критерии для контроля эффективности лечения и для прогноза течения заболевания.

Проведенный многофакторный корреляционный анализ между особенностями клинических и лабораторных проявлений пневмонии и прогнозом заболевания выявил наиболее значимые критерии для всех изучаемых групп пациентов, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход болезни на ранних этапах лечения и даже при поступлении больного в стационар. С использованием этих критериев была модифицирована методика Ю.М. Гаина, В.Г. Богдана, С.А. Алексеева, C.B. Шахрая «Способ оценки тяжести состояния больных, прогнозирования исхода при абдоминальном сепсисе» (2004 г., Патент, регистрационный № 12-0204). Предложенный метод может применяться сразу после поступления в стационар у пациентов всех возрастных групп независимо от пола, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния. Реализация оценоч-

ной и прогностической части метода осуществляется путем анализа состояния больного (клинических, лабораторных и специальных данных) по трем шкалам, с последующим определением индекса тяжести пневмонии и вычислением вероятности наступления неблагоприятного исхода (табл. 5).

Таблица 5

Летальность и значение индекса тяжести пневмонии

Индекс тяжести пневмонии, усл. ед. Вероятная летальность, %

<23 5-10

23-30 10-20

31-40 20-30

41-50 До 50

51-60 50-70

61-70 70-90

>70 100

Методы иммунологической коррекции у пациентов с ВП, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита. В соответствии с выявленными нарушениями нами была предложена дифференцированная иммунокорриги-рующая терапия. Предлагаемые схемы включают: для пациентов с опийной наркоманией длительностью до 2 лет - Полиоксидоний в/м по 6 мг первые 3 дня ежедневно, потом через день, 5 инъекций; с длительностью наркомании более 2 лет - Иммуновенин (по 50 мл в/в капельно, курс лечения 10 инфузий, через 1 сут) в сочетании с Полиоксидонием (в/м по 12 мг, первые 3 дня ежедневно, потом через день, 10 инъекций) и Т-активином (п/к, 1 раз в день (на ночь), в дозе 40 мкг/кв.м, в течение 7 дней). Для лиц с пневмониями на фоне хронического алкоголизма рекомендуется введение Полиоксидония (в/м по 12 мг, первые 3 дня ежедневно, потом через день, 10 инъекций) и Циклоферона (в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки по 250 мг), а для пациентов старших возрастных групп - Иммуновенина и Циклоферона по вышеописанным схемам.

Клиническая эффективность предложенной иммунологической коррекции у пациентов, злоупотребляющих наркотическими веществами. На фоне проводимой терапии внутрибольничная летальность среди данной группы пациентов сократилась по сравнению с группой контроля с 28,4 до 16,7% (на 41,2%; р<0,001), а сроки лечения 1л группы пациентов в стационаре - с 34,6±1,16 до 28,8±1,1сут при отсутствии сепсиса, у пациентов на фоне сепсиса-с 52,3±2,14 до 44,7±2,2 дня соответственно (на 21,1 и 17% соответственно; Р1.2<0,001). Это было связано с существенным уменьшением количества осложнений у выживших пациентов. Так в 1л группе по сравнению с группой контроля количество экссудативных плевритов сократилось в 1,9 раза, деструкции легочной ткани - в 2,8 раза, инфекционного эндокардита - в 2,6 раза, инфекцион-но-аллергических миокардитов - в 1,8 раза, острых и хронических абсцессов -в 1,8 и 2,5 раза соответственно, сепсиса - в 2,3 раза (р<0,001). Кроме того, было отмечено сокращение лихорадочного периода и периода выделения гнойной

мокроты у пациентов 1л группы в среднем на 17,6±2,2 и 19,8+2,1% соответственно (р1,2<0,001).

Положительные сдвиги в течении заболевания коррелировали с изменением динамики СРБ в сыворотке крови пациентов (рис. 8).

мг/л

-1А подгруппа Я [Б подгруппа

А [Ал подгруппа —X—1Ел подгруппа

Рис. 8. Динамика изменения содержания СРБ в сыворотке крови пациентов

Положительная динамика в течении заболевания была обусловлена изменениями в иммунном статусе, которые выражались у пациентов 1АЛ и 1БЛ подгрупп в увеличении после проведенного лечения количества лейкоцитов на 30,4% и в 2,3 раза, иммунорегуляторного индекса - на 5,7 и 19,6%; повышении концентрации иммуноглобулинов: - на 19,2 и 70,4%, ^А - на 15,7 и 27% и 1§М - на 29,6 и 20,2% соответственно. У пациентов 1Б группы фагоцитарный показатель не превышал 40,1+1,5%. После проведенного лечения в 1л группе он составлял не менее 68,9±3,2% в 1АЛ подгруппе и 49,6+2,3% в 1БЛ подгруппе (что было выше начальных показателей на 34,5 и 23,6% соответственно, р1>2<0,001).

Клиническая эффективность предложенной иммунологической коррекции у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Проводимая терапия позволила сократить внутрибольничную летальность среди данной группы пациентов. Так, в I группе умерло 27 (25,1%), в то время как в 1л группе этот показатель снизился до 14,3% (4 больных), то есть на 75,5% (р<0,001), и достоверно сократились сроки лечения этой группы пациентов (1л группы) в стационаре с 32,7±1,6 до 24,7±1,4 койкодня (на 32,4%; р<0,001). При этом было отмечено, что лихорадочный период у пациентов 1л группы уменьшился по сравнению с группой контроля в среднем на 3,8±0,4 сут (р<0,05), сроки исчезновения влажных хрипов сократились на 5,6±0,7 дня, продолжительность кашля с гнойной мокротой - с 14,6±2,6 до 10,1 ±1,2 дня, цифры давления в легочной артерии снизились в среднем до 26,3+2,1 мм рт. ст. в покое и до 32,6+1,3 мм рт. ст. при нагрузке соответственно, что было ниже, чем в группе сравнения на 27,8 и 24,5% соответственно (р1>2<0,001).

Изменения в иммунном статусе, по-видимому, были одной из главных причин снижения в 1л группе гнойно-деструктивных осложнений в 2 раза и более (р<0,001). Так, в группе сравнения зарегистрировано развитие абсцессов у

51,4%, эмпиемы плевры - у 27,1% и инфекционно-токсического шока - у 23,4% пациентов. Эти показатели у больных из 1л группы не превышали 21,4; 10,7 и 7,1% соответственно (рщ^.Об). Дальнейшее лечение по поводу хронического абсцесса и хронической эмпиемы плевры проводилось у 10,7% больных (в группе сравнения у 16,2%; р<0,05). Сокращение числа тяжелых осложнений и более быстрый ответ на проводимую терапию стали причиной снижения количества пациентов с ДН III степени на 62,5% в 1Л группе.

Были зарегистрированы положительные изменения в иммунологическом статусе пациентов в 1л группе. У них увеличилось количество лейкоцитов на 10,4%; содержание CD3+, CD4+, С08+-лимфоцитов - на 19,4; 32,7 и 11,6% соответственно; снизился уровень иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM (р<0,001). Фагоцитарный показатель в 1л группе увеличился на 35,9% по сравнению с группой контроля (р<0,05). Несмотря на то что даже под воздействием лечения уровень СРБ не повышался у этой группы больных более чем на 34,6 мг/л (что было обусловлено, по-видимому, поражением печени), у них отмечалось сокращение периода увеличенного содержания СРБ в сыворотке крови на 5 дней, что свидетельствовало о повышении эффективности противомикробной терапии.

Клиническая эффективность предложенной иммунологической коррекции у пациентов старших возрастных групп. Применение разработанной иммунокорригирующей терапии у пациентов старшей возрастной группы (1л группа) также привело к изменению клинического течения заболевания. Повышение иммунологической реактивности ускорило репаративные процессы в легочной ткани, что сократило сроки лечения с 26,9±1,7 до 19,7±1,4 койкодней (на 36,5%; р<0,001). Более быстрое разрешение воспалительного процесса в легких сократило сроки гипоксии и, по-видимому, снизило риск развития у этой группы больных сердечно-сосудистых осложнений, а улучшение показателей иммунного статуса препятствовало возникновению обострений фоновой патологии и развитию осложнений на фоне воспаления легких (табл. 6).

Таблица 6

Состояния, осложнившие течение пневмонии, у пациентов разных групп

Осложнение 1л группа, п=36 I группа, п=86

Острая дыхательная недостаточ- 10(27,8%) 36 (41,8%)

ность

Экссудативный плеврит 3 (8,3%) 14 (16,3%)

Острый абсцесс 3 (8,3%) 3 (3,5%)

Хронический абсцесс 1 (2,8%) 7 (8,1%)

Коллапс - 16 (18,5%)

Инфекционно-аллергический 1 (2,8%) 4 (4,7%)

миокардит

Нарушения ритма 6 (16,7%) 21 (24,4%)

Инфаркт миокарда 1 (2,8%) 7(9,1%)

Острая ишемическая атака 3 (8,3%) 6 (7%)

Инсульт - 3 (3,5%)

Изменения клинического течения заболевания коррелировали (г=0,97) с положительной динамикой в показателях иммунологического статуса. Так, было зарегистрировано под воздействием лечения увеличение количества лейкоцитов на 18,3%; В-лимфоцитов - на 14,6%; СЭЗ+, С04+, С08+-лимфоцитов -на 5,8; 19,2 и 58,1% соответственно; увеличение концентрации ^С и ^А - на 47,2 и 32,9%, а также снижение содержания в сыворотке крови ^М - на 10,1%. На фоне лечения ФП повышался незначительно с 38,6±2,1 до 45,9±2,0% - на 18,9% (в группе сравнения он был не менее 70,1±2,5%). Однако при этом было зарегистрировано увеличение ФЧ (с 3,3±0,1 до 6,4±0,2, у лиц из группы сравнения - 7,0±0,2; р<0,05).

В 1л группе и группе сравнения умерло 5 (13,9%) и 19 (22,1%) человек соответственно (р<0,001). Снижение смертности среди пациентов, получавших иммунокорригирующую терапию, было связано, по-видимому, с повышением эффективности антибактериальной терапии, сокращением сроков и степени выраженности воспалительных изменений в легких, что позволило уменьшить гипоксическую нагрузку и улучшило прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность вторичных иммунодефицитных состояний среди больных с ВП в г. Самара составляет 34,4% и увеличилась за период с 1994 по 2008 г. на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Основные факторы, приводящие к развитию вторичного иммунодефицита среди пациентов с внебольничными пневмониями, - наркомания, хронический алкоголизм и возраст пациентов старше 65 лет. Их доля в общей структуре иммунодефицитных состояний при ВП составляет 8,8; 10,3 и 12,7% соответственно.

2. У пациентов с ВП, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита, отмечались обширное поражение легочной ткани, затяжное течение, обострение фоновой патологии, возникновение септических и сердечно-сосудистых осложнений.

3. У пациентов, злоупотребляющих наркотическими веществами, отмечается угнетение Т- и В-клеточной защиты со снижением субпопуляции СБ4+-клеток на 70,8%, иммунорегуляторного индекса - на 54,8% и всех классов иммуноглобулинов: ^А (на 55,6%), ^М (на 21,2%), (на 116,3%). У обследованных с хроническим алкоголизмом наблюдается активизация В-клеточного иммунитета с увеличением количества В-клеток (на 19,3%) и иммуноглобулинов классов 1§А (на 32,1%), ^М (на 90,7%), ^С (на 17,3%) на фоне снижения Т-клеточной защиты (субпопуляция С04+-клеток снижена на 38,5%, иммуно-регуляторный индекс - на 8,7%); у лиц пожилого возраста - возрастание показателя СОА+1СО%+ на 14% на фоне дезадаптивного изменения уровня иммуноглобулинов: снижения ^А (на 205,2%) и (на 75,9%) и увеличения концентрации 1§М (на 15,5%).

4. Разработан скрининговый метод прогнозирования течения пневмонии путем определения СРБ в 1-е сутки болезни и в динамике на 5,10,15,20-е сутки. Снижение уровня С-реактивного белка в первый день заболевания ниже 60 мг/л

и отсутствие его нормализации к 5-10-му дню болезни свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния и недостаточной эффективности проводимой терапии. Данный метод позволяет с высокой долей вероятности (95%) прогнозировать неблагоприятное течение заболевания у иммунокомпрометирован-ных пациентов.

5. У пациентов с ВП вторичные иммунодефицита должны корректироваться в зависимости от причин, вызвавших их развитие. У лиц, страдающих опийной наркоманией, высокую эффективность продемонстрировал комплекс, включающий Иммуновенин, Полиоксидоний и Т-активин; у пациентов с хроническим алкоголизмом - Полиоксидоний в сочетании с Циклофероном, а у лиц старших возрастных групп - Иммуновенин в комплексе с Циклофероном. Их применение позволяет сократить количество септических осложнений, уменьшить сроки лечения и улучшить прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за эффективностью проводимой терапии у пациентов с внебольничными пневмониями необходимо следить за динамикой С-реактивного белка (1 раз в 5 дней). При уровне СРБ в 1-й день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствии его нормализации к 5-10-му дню болезни необходимо усилить этиопатогенетическую терапию и провести обследование пациента на наличие иммунодефицитного состояния с последующей его коррекцией.

2. Для раннего выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода ВП необходимо использовать индекс тяжести пневмонии (табл. 7).

Таблица 7

Летальность и значение индекса тяжести пневмонии

Индекс тяжести пневмонии, усл. ед. Вероятная летальность, %

<23 5-10

23-30 10-20

31-40 20-30

41-50 До 50

51-60 50-70

61-70 70-90

>70 100

3. Для лечения иммунодефицитных состояний у пациентов с внебольничными пневмониями на фоне опийной наркомании, алкоголизма и при возрасте пациентов старше 65 лет рекомендуется использовать следующие препараты и схемы лечения: для пациентов с наркоманией длительностью до 2 лет - Полиоксидоний в/м по 6 мг первые 3 дня ежедневно, потом через день, 5 инъекций на курс; для пациентов с длительностью наркомании более 2 лет - Иммуновенин (по 50 мл в/в капельно, курс лечения 10 инфузий, через 1 сут) в сочетании с Полиоксидонием (в/м по 12 мг через день, первые 3 дня ежедневно, потом че-

рез день, 10 инъекций) и Т-активином (п/к, 1 раз в день (на ночь), в дозе 40 мкг/кв.м, в течение 7 дней). Для лиц с пневмониями на фоне хронического алкоголизма рекомендуется введение Полиоксидония (в/м по 12 мг через день, первые 3 дня ежедневно, потом через день, 10 инъекций) и Циклоферона (в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сут по 250 мг). Для пациентов с ВП старших возрастных групп - Иммуновенин (по 25 мл в/в капельно, курс лечения 5 инфу-зий, через 3 сут) в сочетании с Циклофероном (в/м на 1, 2,4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сут по 250 мг).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности иммунологических нарушений у пациентов с тяжелым течением пневмоний / Н.В. Воронова // IV Национальный конгресс терапевтов: Тез. докл. М, 2009. С. 54.

2. Особенности течения пневмоний у лиц с хроническим алкоголизмом / H.B. Воронова // Псих. здор. 2009. № 12. С. 21-24.

3. Сравнительная эффективность разных схем лечения тяжелой пневмонии у иммунокомпрометированных больных / Т.Ш. Бетанели, Н.В. Воронова // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: Сб. науч. тр. Самара, 2009. С. 26-31.

4. Факторы, определяющие тяжесть течения пневмоний у лиц, злоупотребляющих наркотическими и сильнодействующими препаратами / Н.В. Воронова // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. М., 2009. С. 24-25.

5. Эффективность внутривенного иммуноглобулина и полиоксидония при тяжелом течении пневмонии у иммунокомпрометированных больных /

H.В. Воронова // Съезд терапевтов Юга России: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 2009. С. 35.

6. Особенности клинического течения пневмоний и иммунологического статуса у пациентов старших возрастных групп / Е.Г. Зарубина, Н.В. Воронова // 43-я Науч.-практ. конф. науч.-педагог. сост.: Актуальные вопросы военной медицины. Самара, 2010. С. 98-100.

7. Особенности течения пневмоний у лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами / Н.В. Воронова // IV Международная научная конференция молодых ученых-медиков. Курск, 2010. С. 247-250.

8. Эффективность разных схем лечения тяжелой пневмонии у иммунокомпрометированных больных / Е.Г. Зарубина, Т.Ш. Бетанели, Н.В. Воронова // Врач. 2010. № 4. С. 54-56.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

I. Воронова Н.В. Метод прогнозирования течения, исходов и эффективности лечения пневмоний на фоне вторичных иммунодефицитных состояний: Удостоверение № 342 от 21.06.2010.

Формат 60X84/16. Бум. писч. бел. Печать офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Объём 1,75 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 308. 443090, г. Самара, ул. Советской Армии, 141. Отпечатано в типографии СГЭУ.

Актуальность темы

Заболеваемость пневмонией в России в настоящее время; составляет 14-15 случаев на 1 ООО человек [98, 100]. Заболеваемость в возрастной^группе старше 60 лет варьирует от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% [25, 73, 211]. Одной- из. причин сохраняющегося«- высокого' уровня; заболеваемости пневмонией является наметившийся в последнее: время: рост числа? больных с иммунодефицитом [60, 98; 150]. Вторичная иммунная! недостаточность (ВИН) сопровождается; как правило, обратимыми; дисфункциями иммунной: системы, проявляющимися изменениями процессов - дифференцировки, пролиферации и: адаптации; ее . клеток, приводящими к снижению иммунного ответа. Наличие ВИН осложняет течение любой патологаи человека и становится причиной роста осложнений, ухудшения прогноза и резкого снижения качества жизни [121].

Многими авторами высказывается мнение . об использовании в комплексном лечении пневмоний иммунокорригирующих препаратов [20, .31, 200]. Однако в , настоящее . время для многих' средств этой фармакологической группы- не доказана клинико-иммунологическая; эффективность- и имеются . противоречивые: данные о необходимости, применения иммунотропной терапии при пневмониях [102]. '

Цель работы: на основе, исследования распространенности вторичных иммунодефицитных состояний у пациентов с внебольничными пневмониями (ВП) изучить особенности течения пневмоний и характер иммунологических нарушений, влияющий на тяжесть заболевания и прогноз у данной' категории больных; разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и предотвращение осложненного течения; пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике распространенность вторичных иммунодефицит-ных состояний (ВИС) и основные причины, приводящие, к их возникновению, среди пациентов с внебольничными пневмониями в г. Самара за период с 1994 по. 2008 г.

2. Выявить особенности^;течения и прогноза внебольничных пневмоний у основных категорий пациентов; имеющих, вторичный- иммунодефицит, по сравнению с аналогичными по обширности поражения легких пневмониями у больных, не страдающих преморбидными нарушениями/ иммунного ^. статуса. ■ •'.'' ■ . ': ' *'•".'.••■ ''

3. Установить характер нарушений в иммунном статусе пациентов с внебольничными пневмониями^ разным преморбидным фоном.

4. Разработать скрининговый метода прогнозирования неблагоприятных исходов пневмоний, у лиц с различными вариантами, вторичных иммунодефицитных состояний. •

5. Усовершенствовать медикаментозные подходы; к дифференцированному лечению различных групп пациентов с внебольничными.: пневмониями; на фоне; вторичных иммунодефицитов. и проанализировать клиническую эффективность предложенных схем лечения. .

Научная новизна

1. Впервые изучены . динамика распространенности; вторичных иммунодефицитных состояний? и основные причины их. возникновения среди пациентов с внебольничными пневмониями за последние: 15 лет в«г. Самара;

2. Показано, что у пациентов с ВП на фоне вторичной иммунной недостаточности качественная характеристика иммунодефицита зависит от генеза отягощающего фактора.

3. Установлена степень влияния нарушений иммунного статуса на тяжесть течения, сроки лечения и характер осложнений у пациентов с внебольничными пневмониями.

4. Показана роль динамики С-реактивного белка (СРБ)' как предиктора неблагоприятного прогноза, высокой вероятности затяжного течения заболевания и критерия эффективности проводимой терапии.

5. Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению ВП у пациентов с вторичными иммунодефицитами различной этиологии.

Практическая значимость

Применение схем иммунокорригирующей терапии, разработанных в зависимости от генеза ВРЗН,.позволяет оптимизировать лечение пациентов с ' ВП* на фоне вторичных иммунодефицитов: сократить срок® лечения-, уменьшить количество> гнойно-деструктивных, септических осложнений и обострений сопутствующей патологии в ходе лечения основного заболевания.

Применение клинико-лабораторных критериев при выявлении^ групп риска с возможным летальным исходом позволяет проводить мероприятия у данных больных, для предотвращения фатальных осложнений:

Мониторинг СРБ дает возможность оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать затяжной характер заболевания» в любой клинической лаборатории без проведения сложных иммунологических исследований.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования, используются в практической'работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, ММУ городской больницы № 4, а также в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Распространенность вторичных иммунодефицитов среди пациентов' с

ВП составляет более 34% и их.доля в общей структуре сопутствующей патологии у пациентов с пневмониями за последние 15 лет возросла на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Наиболее часто среди пациентов с ВП встречаются вторичные иммунодефициты, обусловленные1 злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами, и иммунодефициты, связанные со старением.

Наличие вторичного иммунодефицита приводит к изменению клинического течения- ВП у всех групп иммунокомпрометированных пациентов, увеличению количества легочных и внелегочных осложнений, ухудшению прогноза-заболевания,» увеличению продолжительности лечения и повышению летальности.

В' связи, с неоднородностью1 причин, вызвавших иммунодефицитное состояние, у иммунокомпрометированных пациентов с ВП имеются различия в иммунном'статусе и спектре сопутствующей патологии. Разработанный на основе выявленных различий'метод скринингового прогнозирования течения заболеваниям эффективности лечения могут использоваться* для выделения, групп риска с неблагоприятным исходом болезни и для контроля* эффективности лечения.

У- пациентов с ВП вторичные иммунодефициты должны, корректироваться в зависимости от причин; вызвавших их развитие, и особенностей изменений в иммунном статусе.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании, кафедр военно-полевой терапии и усовершенствования^ врачей. ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Минобороны России»-и представлены на: съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); 4-м Национальном конгрессе-терапевтов (Москва, 2009); IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010); ХХХХ1И

Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; защищено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Распространенность вторичных иммунодефицитных состояний среди больных с внебольничными пневмониями в г. Самара составляет 34,4% и увеличилась за период с 1994 по 2008 г. на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Основные факторы, приводящие к развитию вторичного иммунодефицита среди пациентов с внебольничными пневмониями, - наркомания, хронический алкоголизм и возраст пациентов старше 65 лет. Их доля в общей-структуре иммунодефицитных состояний при внебольничной пневмонии составляет 8,8; 10,3 и 12,7% соответственно.

2. У пациентов с внебольничными пневмониями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита, отмечались обширное поражение легочной ткани, затяжное течение, обострение фоновой патологии, возникновение септических и сердечно-сосудистых осложнений.

3. Характер нарушений в иммунном статусе пациентов с внебольничными* • пневмониями зависит ■ от1 отягощающего фактора: У пациентов, длительно злоупотребляющих наркотическими веществами, отмечается угнетение Т- и В-клеточной защиты со снижением субпопуляции СБ4+-клеток, иммунорегуляторного индекса и всех классов иммуноглобулинов: 1§А, 1§М, У обследованных с хроническим алкоголизмом наблюдается активизация В-клеточного иммунитета с увеличением количества В-клеток и иммуноглобулинов классов 1§А, 1§М, на фоне снижения'Т-клеточной защиты (снижены субпопуляция С04+-клеток и иммунорегуляторный индекс); у лиц пожилого возраста -возрастание показателя С04+/С08+ на фоне-• дезадаптивного изменения уровня иммуноглобулинов: снижения 1§А, ^О и увеличения концентрации 1§М.

4. Разработан скрининговый метод прогнозирования течения пневмонии путем определения СРБ в 1-е сутки болезни и в динамике на 5, 10, 15, 20-е сутки. Снижение уровня СРБ в первый день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствие его нормализации к 5-10-му дню болезни свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния и недостаточной эффективности проводимой терапии. Данный метод позволяет с высокой долей вероятности (95%) прогнозировать неблагоприятное течение заболевания у иммунокомпрометированных пациентов.

5. У пациентов с внебольничными пневмониями вторичные иммунодефицита должны корректироваться в зависимости от причин, вызвавших их развитие. У лиц, страдающих.опийной наркоманией, высокую клиническую эффективность продемонстрировал комплекс препаратов, включающий Иммуновенин, Полиоксидоний и Т-активин; у пациентов с хроническим алкоголизмом — Полиоксидоний в сочетании с Циклофероном, а у лиц старших возрастных групп — Иммуновенин в комплексе с Циклофероном. Их применение позволяет сократить количество септических осложнений; уменьшить сроки лечения и улучшить прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за эффективностью проводимой терапии у пациентов с ВП необходимо следить за динамикой С-реактивного белка (1 раз в 5 дней). При уровне СРБ в 1-й день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствии его нормализации к 5-10-му дню болезни необходимо усилить этиопатогенетическую терапию и провести обследование пациента на наличие иммунодефицитного состояния с последующей его коррекцией.

2. Для раннего выделения пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии необходимо использовать индекс тяжести пневмонии (табл. 44).