Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оценка тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ. В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост количества больных с патологией органов дыхания, большую часть которой составляют острые бронхолегочные заболевания (Чучалин А.Г.,1995, Синопальников и соавт., 1997; Яковлев С.В., 1997). Болезни органов дыхания входят в состав четырех основных причин преждевременной смертности (4,1% всех причин по среднемноголетним данным). В динамике данные показатели преждевременной смертности от болезней органов дыхания имеют небольшую тенденцию к росту, причем среди мужчин в 3 г 4 раза выше, чем среди женщин, увеличиваясь с возрастом. В структуре нозологий, определяющих уровень преждевременной смертности от болезней органов дыхания, более половины составляют грипп и пневмония. При прогнозируемом устранении патологии органов дыхания как причины преждевременной смертности средняя продолжительность предстоящей жизни у мужчин увеличивается на 0,19 года, а у женщин - на 0,08. Экономические потери от смертности в связи с болезнями органов дыхания составляют в год в среднем 1,57 млн. у.е., на одного жителя 16,81 у.е. (Ерофеев Ю.В. и др., 2002; Шкляревич Н. А., 2003).

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано немногим более 440 000 (3,9%) случаев внебольничной пневмонии. Однако, очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15%), а общее число больных ежегодно в нашей стране превышает 1500000 человек. Согласно ежегодным отчетам московских стационаров летальность при внебольничной пневмонии в 1996-2000 гг. составляла 8,7-9,5% (Зайратьянц О. В., 2002).

В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии пневмонии стоят на первом месте, достигая 30,4%. Увеличилась и длительность пребывания больных на койке в связи с увеличением числа тяжелых форм пневмоний: двусторонних с абсцедированием, субтотальных и тотальных, аспирационных на фоне хронического алкоголизма, деструктивных с переходом в гангрену легких, осложненных септическим состоянием, менингитом (Круглякова JI.B., 2002). Данная патология характеризуется устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к дальнейшему росту, в том числе и среди лиц молодого возраста, а также увеличением частоты затяжного течения заболевания, в среднем у 15-20% заболевших, длительной потерей трудоспособности, увеличением числа тяжелых форм и угрозой различных осложнений (Синопальников А.И. и соавт., 1996; Алтынбаева Е.И. и соавт., 2003; Синцова В.В. и соавт., 2003). По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны развитием инфекционных пневмоний.

По данным ряда авторов, в 14-40 % случаев острые бронхолегочные заболевания на ранних этапах их течения остаются нераспознанными (Гогин Е.Е., 1990; Чучалин А.Г., 1995; Клестер Е.Б. и соавт., 2003), причем только у 14% больных пневмонией правильный диагноз устанавливается в первые три дня заболевания (Рупасова Т.И. и соавт., 2003; Черняев А.Л., 2005). Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике острых бронхолегочных заболеваний возникают в эпидемические периоды острых респираторных заболеваний (Меньков Н.В. и соавт., 2003).

В последние годы для решения этих проблем активно привлекаются методы математического моделирования и прогнозирования (Усербаев С.Б. и соавт., 1994; Петрякова Е.Г. и соавт., 2003; Лебедева М.Н. и соавт., 2005). Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных (Степаньков С.А.,1993; Шойхет Я.Н. и соавт., 1993; Руднев С.Г. и соавт., 2003).

Несмотря на значительные достижения в области изучения проблемы пневмонии, актуальность ее изучения не утратила своей значимости. Это обусловлено рядом факторов: высокой заболеваемостью, изменением этиологического спектра возбудителей, тяжестью течения и летальностью (Даниляк В. А., 1996; Лебедовая А.В. и соавт., 2003). Изменение этиологического спектра привело к изменению биологических свойств возбудителей легочного воспаления, а изменение реактивности макроорганизма - к росту атипично протекающих пневмоний, изменению тяжести и появлению малосимптомных форм заболевания (Домников Н.П., 1997; Зубков М.Н., 2005).

Изложенное выше и явилось основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить клинические и лабораторно-инструментальные особенности внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста и разработать на их основе математические модели раннего прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести острого легочного воспаления.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить и объективизировать прогностически значимые клинические признаки и лабораторно-инструментальные показатели прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и иммунных изменений в динамике острого легочного воспаления.

Создать базу медицинских данных для хранения, обработки и анализа информации в клинической пульмонологии и на ее основе разработать математические модели ранней оценки тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, находящихся в условиях организованных коллективов.

Уточнить целесообразность применения в клинической практике подразделения больных с внебольничной пневмонией на две и три степени тяжести на основе методов многомерной статистики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ:

1. Существует ряд клинических признаков, лабораторных и инструментальных показателей, достоверно отличающихся друг от друга в зависимости от степени тяжести и течения внебольничной пневмонии.

2. У лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией изменяются отдельные показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета и активность процессов перекисного окисления липидов в зависимости от периодов и течения заболевания.

3. Проведение прогнозирования течения и оценки степени тяжести внебольничной пневмонии возможно только на основе комплексного обследования больного с применением математического моделирования.

4. Математические алгоритмы раннего прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии являются высоко информативными. В основу информационного обеспечения системы отбора и обработки данных пульмонологического контингента следует положить наиболее значимые показатели, получаемые в результате применения методов многомерной статистики.

5. Результат применения методов кластерного анализа доказывает эффективность трехстепенного деления тяжести внебольничной пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведены специальные биохимические исследования (исследование активности процессов перекисного окисления липидов в крови и конденсате выдыхаемого воздуха) у больных с внебольничной пневмонией, позволяющие объективизировать состояние больных. Исследован уровень С-реактивного протеина у больных с разным течением острого легочного воспаления с последующей их сравнительной оценкой. Подробно изучены изменения со стороны иммунной системы у больных внебольничной пневмонией с различным течением и разные периоды заболевания. У лиц молодого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии на практике применена система APACHE II, для определения возможности летального исхода

Расширены традиционные представления о возможности математического прогнозирования течения внебольничных пневмоний на основе клинико-лабораторных и инструментальных показателей.

Созданы и научно обоснованы математические модели оценки степени тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Проведен кластерный анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных для последующей оценки целесообразности применения в практике деления больных с внебольничной пневмонией на две степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедрен в клиническую практику разработанный нами комплексный подход к прогностической оценке вариантов течения внебольничной пневмонии и оценке степени тяжести на ранних этапах заболевания.

Данные математические методики имеют высокую предсказательную ценность и не требуют специального обеспечения, что позволяет их применять в стационарных условиях.

Результаты исследования могут быть использованы как основа для научной разработки более эффективных лечебно-диагностических подходов в пульмонологической практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой терапии, терапии и терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ (09.03.2007); представлены на: XXXII научно-практической конференции Саратовского военно-медицинского института (1999); 6-ой ежегодной научно-практической конференции НПО МедСоцЭконом г. Москва (1999); 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г. Санкт-Петербург (2000); 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г. Москва (2005); ХХХХ научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (2007).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, городской клинической поликлиники № 15, а так же в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликованы 8 печатных работ, из них - 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, из которых 147 - основной текст, 16 -указатель литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих четыре главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 228 наименований, из которых 174 - отечественных и 54 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными и достоверно различимыми показателями, позволяющими прогнозировать тяжесть и течение внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста являются объем легочного воспаления, характеристика начала заболевания, проявления синдрома интоксикации, сдвиги в формуле крови (повышение СОЭ, уровень лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, лимфоцитопении) и результаты биохимических исследований - протромбиновый индекс и С-реактивный протеин.

2. В период бактериальной агрессии у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии иммунологические изменения характеризуются снижением процентного содержания лимфоцитов, незначительным повышением содержания Е-РОК и их популяции с хелперной активностью, CD25+ лимфоцитов, снижением содержания ЕАС-РОК и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью. Особую диагностическую ценность иммунологических сдвигов имеет соотношение Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью. У пациентов молодого возраста с легким течением заболевания имеют место минимальные изменения клеточных факторов иммунитета.

3. Период морфологического восстановления сопровождается достоверным увеличением абсолютного числа лимфоцитов, общего количества Е-РОК и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью. При нормально протекающем воспалительном процессе данные сдвиги являются положительным прогностическим признаком купирования легочного воспаления и свидетельствуют о напряжении иммунной системы.

4. С увеличением тяжести воспалительного процесса происходит закономерное усиление процессов перекисного окисления липидов (повышение диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, глютатионредуктазы и снижение глютатиона), которые способствует более глубокому повреждению легочной ткани, с последующим формированием осложнений или затяжного течения заболевания.

5. Построение математических моделей внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста на основании анализа результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования позволяет оценить тяжесть внебольничной пневмонии и прогнозировать развитие осложнений на ранних этапах заболевания. Моделирование процессов легочного воспаления обеспечивает точную оценку степени тяжести процесса и раннее прогнозирование характера течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

6. Применение методов системного анализа показало, что разделение внебольничной пневмонии на три степени тяжести является целесообразным, так как позволяет более точно отнести больного к той или иной степени тяжести на основе имеющихся клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных, прогнозировать течение заболевания и выбрать адекватную лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выраженные клинические проявления, сохраняющиеся на 10 - 14 сутки у больных молодого возраста внебольничной пневмонией, сопровождающиеся относительно высоким уровнем Е-РОК (более 1,4x10%, 67%) являются неблагоприятным признаком, указывающим на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хронизации.

2. У больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии необходимо обязательно контролировать уровень продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха, с целью коррекции лечения при усилении процессов перекисного окисления липидов - диеновые конъюгаты более 0,015 экс.

3. Применять исследования уровня С-реактивного протеина для ранней дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии. Уровень С-реактивного протеина более 30 мг/л будет свидетельствовать о наличии у больного острого легочного воспаления.

4. Предлагаем для использования разработанные нами математические модели прогноза тяжести внебольничной пневмонии в первые сутки госпитализации:

Y,= -46,1+6,8 хП,+3,3 хП2+19,2 хП3+1,5 хП4+1,4 хП5+3,7 хП6+

7,3 хП7+2,0 хП8+1,7 хП9+1,7 хП]0 Y2=-46,7+5,9 хП]+2,2 хП2+18,0 хП3+3,8 хП4+1,8 хП5+4,1 хп6+ 6,5 хП7+2,4 хП8+2,1 хП9+2,3 хП10

Максимальное результирующее значение модели с учетом значений информативных показателей и будет свидетельствовать о прогнозируемой степени тяжести острого легочного воспаления.

5. Для раннего прогнозирования развития осложнений у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией рекомендуем использовать разработанную нами модель:

Y,=-43,8+2,2 хП,+8,3 хП2+3,1 хП3+23,0 хП4+2,7 хП5+3,6 хП6+

3,1 хП7+2,3 хП8

Y2=-42,2+1,0 хП]+7,3 хП2+3,5 хП3+19,3 хГЦ+3,7 хП5+4,7 хП6+

3,9 хПу+2,5 хп8

Максимальное результирующее значение модели с учетом значений информативных показателей и будет свидетельствовать о прогнозируемых осложнениях острого легочного воспаления.