Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование развития спаечного процесса в абдоминальной хирургии

На правах рукописи

ГЕЗГИЕВА РАЙШАТ КАРИМОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ

СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007 г.

003062466

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Тюменцева Ирина Степановна

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » 2007 г. в Ю00 часов на

заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿Я » 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01,

кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АСС - антиспаечная сыворотка ВС - внутрибрюшные спайки ДН20 - дистиллированная вода ДФАР - дифениламиновая реакция ИФА - иммуноферментный анализ КН - кишечная непроходимость М - молярность мг - миллиграмм мин - минута

МИС - магноиммуносорбент мкл - микролитр МС — магносорбент

ОСНК — острая спаечная кишечная непроходимость РИД - реакция иммунодиффузии рН - кислотность см — сантиметр

СКН - спаечная кишечная непроходимость СПБП - спаечная болезнь брюшной полости СРБ - С реактивный белок

СТД - синдром соединительнотканной дисплазии ФСБ - фосфатно-солевой буфер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Спаечный процесс в брюшной полости является одним из самых нерешенных вопросов абдоминальной хирургии, так как в связи с нарастанием хирургической активности происходит увеличение количества больных, страдающих спаечной болезнью.

По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society) по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 5075% этой категории больных развивается кишечная непроходимость, от которой смертность составляет от 13% до 55%. D. Menzies et al. (1990) отметили, что в группе пациентов после одной лапаротомии спаечный процесс развивается только в 10,4%, а перенесших несколько лапарото-мий - в 93% наблюдений. Спаечная кишечная непроходимость составляет 60-90% всех случаев непроходимости. После операций по поводу внут-рибрюшных спаек (в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости) рецидивы заболевания составляют 32-71%. Особенно высока она среди больных пожилого и старческого возраста.

Изучаемому вопросу посвящено большое количество исследований, в которых главным образом обсуждаются вопросы диагностики, лечения спаечной кишечной непроходимости и в недостаточной степени уделяется внимание прогнозированию развития спаек. До настоящего времени окончательно не выяснено, почему после одинаковых операций у некоторых больных развиваются спайки в брюшной полости, у а других нет? Почему у одного и того же пациента в одном участке повреждения брюшины спаечный процесс развивается, а в другом нет? Разработка информативных методов прогнозирования спайкообразования позволит осуществить профилактику их развития и своевременное лечение.

Цель исследования: разработать информативный диагностический комплекс для прогнозирования развития спаечного процесса в брюшной полости после абдоминальных хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать аутоиммунный характер СПБП.

2. Определить роль аутоиммунных заболеваний в прогнозировании развития ВС.

3. Изучить связь между ацетилирующей способностью организма больного и частотой возникновения ВС.

4. Установить факт достоверности изменения уровня экскреции ок-сипролина в моче, сиаловых кислот, СРБ, общего белка и его фракций в сыворотке крови у больных со склонностью к развитию спаечного про-

цесса и использование его в прогнозировании возникновения сращений в брюшной полости.

5. Определить диагностическую ценность модифицированной автором магноиммуносорбентной тест-системы для прогнозирования развития и диагностики спаечного процесса в брюшной полости у оперированных больных.

6. Дать клиническое подтверждение полученным результатам исследования и создать комплекс диагностических мероприятий для достоверного прогнозирования развития спаечного процесса у больных после абдоминальных операций.

Научная новизна работы. Определены критерии, отражающие степень и активность процесса дезорганизации соединительной ткани.

Выявлена роль сопутствующих заболеваний, как фактора риска возникновения спаек после операций.

Впервые установлено значение типа ацетилирования, изменений биохимических показателей (оксипролин, СРБ, общий белок и его фракции и др.) у больных, склонных к развитию внутрибрюшных сращений.

Модифицирована МИС тест-система, преимуществом которой является использование нетоксических компонентов отечественного производства при синтезе иммуносорбента, повышение его специфической емкости, удельной сорбционной поверхности.

Изучена диагностическая ценность модифицированной автором МИС тест-системы, позволяющей наиболее эффективно прогнозировать развитие патологического спайкообразования по изменению титра антител к спаечному аутоантигену.

Предложен математически обоснованный комплекс диагностических мероприятий для достоверного прогнозирования развития СП в брюшной полости после абдоминальных операций.

Практическая значимость исследования. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Путем изучения фенотипа ацетилирования, динамики биохимических показатели, использования магноиммуносорбентной тест-системы показана возможность прогнозирования процесса развития сращений в брюшной полости у больных после операций.

Прогнозирование развития спаечного процесса позволило выделить группы риска среди больных после абдоминальных операций, которым показано профилактическое противоспаечное лечение.

Разработанный комплекс диагностических мероприятий для прогнозирования развития спаечного процесса позволил существенно улучшить исходы оперативного лечения больных с абдоминальной патологи-

ей и может быть рекомендован в работу хирургов общего профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причинами развития патологического спайкообразования может являться индивидуальная повышенная наклонность к формированию внутрибрюшных сращений.

2. Разработанный и математически обоснованный комплекс диагностический мероприятий обеспечит возможность прогнозирования развития спаек в брюшной полости.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования посвящены вопросам прогнозирования развития внутрибрюшных спаек, внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2», МУЗ «Городская клиническая больница №4», ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, МУЗ «Малгобетская районная больница №1» Республики Ингушетия, они используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 13 печатных работах, достаточно полно отражающих содержание настоящего исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003 г.); девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003 г.); Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов на/Дону, 2003 г.); первом Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Самара, 2003 г.); Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2004); конференции хирургов (Тверь, 2004 г.); научно-практической конференции в рамках «Дня кафедры» (Ростов н/Д, 2005 г.); научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СтГМА (2005 г.); общебольничных конференциях городской клинической больницы №2 г.Ставрополя. Апробация была проведена на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2005 г.).

Объем и структура и работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 324 источника, из которых 206 - отечественных и 118 - иностранных. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, основной текст

без иллюстраций составлен на 80 страницах, иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами.

Диссертационное исследование выполнялось в период с 2003 по 2006 гг. на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии и лаборатории диагностических препаратов особо опасных и других инфекций ФГУЗ Ставропольского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» № 31. Номер государственной регистрации 01200403367.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах экспериментального исследования на 49 морских свинках и комплексного обследования 96 больных, перенесших ранее операции по поводу различных вентральных грыж и оперированных вновь по поводу их рецидива или другой патологии (аппендицит, холецистит) в хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя и МУЗ «Малгобекская районная больница №1» Республики Ингушетия в период с 2003 по 2006 годы.

Получение водорастворимого спаечного аутоантигена из спаек брюшной полости осуществляли путем растирания с кварцевым песком и воздействия ультразвука (на УЗДН2Т); экстрагирования 3% раствором NaCl, проведения диализа; готовый препарат лиофилизировали.

Количественное определение белка проводили по методу О. Warburg и W. Christian (1941) сравнением поглощения белков при 280 и 260 нм на спектрофотометре СФ-46.

Анализ качества полученных антигенных комплексов и иммунных сывороток проводили в реакции иммунодиффузии в 1% агаровом геле (Difko, USA) по О. Ouchterlony (1949).

Лиофилизацию антигенов, иммуноглобулинов и диагностических препаратов проводили в камере TG-5. Жидкие препараты разливали в ампулы ШВП-6 по 0,5 мл, замораживали в низкотемпературном холодильнике типа NZ - 280175 при температуре минус (45±5)°С не менее 16 часов и лиофилизировали.

Проводили хроматографическое определение типа ацетилирования (метод ВЭЖХ).

Для определения уровня экскреции общего оксипролина с мочой применяется метод I. Bergmann, R. Loxley (1963) в модификации А.А. Крель и JI.H. Фурцевой (1968). Колорометрический метод определения оксипролина основан на измерении оптической плотности красного хро-

могена, полученного в результате окисления и декарбоксилирования свободного оксипролина и конденсации продуктов окисления с парадимети-ламинобензальдегидом.

После описания макроскопической картины изменений у забитых и павших животных брали на гистологическое исследование участок кишечника, подвергшийся ишемическому и аутоиммунному воздействию, механической травме. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Микрофотографирование производили с помощью микроскопа «Биолам-И».

Качественное и полуколичественное определение содержания С-реак-тивного белка в сыворотке крови осуществляли методом латекс-агглютинации.

Экспериментальные данные были обработаны методами вариационной статистики, изложенными в работах П.И. Сызранцева (1938), И.П. Ашмарина, A.A. Воробьева (1962), А.М.Меркова, JI.E. Полякова (1974), Урбах В.Ю. (1975).

Результаты исследований и их обсуждение.

Для изучения влияния различных факторов воздействия на развитие спаечного процесса была выполнена экспериментальная работа. В опытах были использованы морские свинки обоего пола весом 0,2-0,25 кг. Для проведения экспериментальных исследований использовалась разработанная нами модель спаечного процесса, при этом достигалось иммунное поражение брюшины.

Для получения аутоантигена необходимо было получить спайки из брюшной полости животных. Для этого под наркозом 6 животным выполняли лапаротомию с соблюдением правил асептики. Десерозировали тонкую и толстую кишку марочным способом по 10-20 участков размерами 0,5 - 1,0 см. Операционную рану передней брюшной стенки ушивали 2-рядным шелковым швом. Одна свинка погибла на 6 сутки после операции. При вскрытии в брюшной полости обнаружено около 10 мл серозной жидкости. Большая часть дефектов брюшины тонкой и толстой кишки была покрыта фибрином. При микроскопическом исследовании в срезах, взятых в центре и по периферии нескольких дефектов, обнаружено, что мышечный слой инфильтрирован, на его поверхности утолщенный слой фибрина. По краям и из центра дефектов клетки мезотелия покрывали слой фибрина почти на всем протяжении. Дефект брюшины сократился в размерах наполовину. Сращений в зоне дефектов и в других отделах брюшной полости не выявлено. Остальные 5 животных выведены из эксперимента через 70 дней после операции. Спаечный процесс в брюшной

полости выявлен у 2 животных (рис. ]). У остальных оперированных брюшина была гладкая, блестящая. При микроскопическом исследовании брюшина имела вид узкой полоски с короткими пучками коллагеновых волокон. Иногда в висцеральной брюшине встречались небольшие п ер ива-скул я рные инфильтраты, преимущественно лимфогистиоцитарные или с примесью плазмоцитов и эозинофильных лейкоцитов.

Рис. 1. Спайки между петлей кишки и париетальной брюшиной.

Методами физической деструкции спаечной ткани (экструзия - УЗ - воздействие) и вводно-солевой экстракцией изолирован специфический аутоантиген, который после лиофилизации имел вид пористой таблетки светло-коричневого цвета.

Для получения гипериммунной сыворотки против спаечного ауто-антигена нами была использована оригинальная схема иммунизации водорастворимыми антигенами с использованием иммуномодулятора-феракрила, разработанная И,С. Тюменцевой (1996) при получении иммунных сывороток против бактериальных антигенов разной химической природы, в том числе и водорастворимых.

Способ гипериммунизации заключался в следующем: свинкам вводили по 0,1 мл 3% водно-спиртового раствора феракрила в подушечки задних лап. На 5-7 день спаечный водорастворимый антиген смешивали с 10 мл 1% водно-спиртового раствора феракрила и по 0,1 мл вводили в подколенные лимфатические узлы. Через три дня такую же смесь вводили внутримышечно трехкратно с промежутками в 4 дня. На 30 день от животных получали по 4 мл иммунной сыворотки, добавляли половинную дозу антигена в каждую сыворотку. Полученный комплекс антиген-антитело вводили четырехкратно по 1 мл с промежутками в 3-4 дня внутримышечно тому же животному, от которого получена иммунная сыворотка. В процессе иммунизации при отработке указанной схемы мы провели

ряд опытов на животных по варьированию дозы аутоантигена. 15 свинок были разделены на 3 группы. Животных первой группы иммунизировали по названной схеме, вводя по 1,5 мг антигена каждой свинке на одну инъекцию. Второй группе животных вводили по 2 мг, третьей - по 3 мг.

Для оценки специфической активности полученных сывороток в РИД использовали метод определения средней арифметической величины. У животных первой и второй групп развивалась ответная иммунологическая реакция, но титры специфических антител в сыворотках были невысокими и не превышали в РИД - 1:2,4+0,62 - 1:5,6+1,25. Титры специфических антител гипериммунной сыворотки у всех животных третьей группы повышались в течение всей гипериммунизации и достигали показателей 1:8,8+0,62 - 1,48+0 в РИД после окончания основного цикла.

Таким образом, оптимальная однократная доза водорастворимого спаечного аутоантигена составила 3 мг. Выбранная нами схема гипериммунизации позволяла получать высокотитражные антисыворотки у 100% животных. При этом антисыворотка и аутоантиген образовывали четкие три полосы преципитации, а нормальная сыворотка (контроль) в реакцию с аутоантигеном не вступала.

Через каждые 3 дня пятикратно 15 морским свинкам внутривенно введена гипериммунная сыворотка против спаечного аутоантигена (АСС) в дозе 0,5 мл /кг массы.

В этой группе опытов от анафилактического шока погибло две свинки. Их смерть наступила через 5-7 минут после пятой инъекции АСС. На секции макроскопически у них отмечалась гиперемия брюшины, особенно висцеральной, полнокровие сосудов большого сальника. В брюшной полости у одного животного обнаружена гемморрагическая жидкость, а у второго, кроме того, имелись сгустки крови. При микроскопическом исследовании в брюшине отмечены циркуляторные нарушения в виде гиперемии и отека ее. В слизистой и подслизистой оболочках кишки имела место незначительная лимфоидная и эозинофильная инфильтрация.

Через 15 дней после введения иммуноагрессивной сыворотки 13 свинок были оперированы. При лапаротомии регистрировались результаты введения АСС. У 8 из них обнаружен серозный перитонит. Отмечалась гиперемия брюшины и большого сальника, обильный серозный экссудат, который быстро свертывался при изъятии его из брюшной полости, что указывало на наличие в нем большого количества фибрина. У 2 животных имел место фибринозный осумковывающий перитонит. Кишечник у них был окутан слоем плотного фибрина толщиной до 0,3 см с многочисленными сращениями между кишечными петлями и кишечных петель с париетальной брюшиной. При гистологическом исследовании обнаружено, что висцеральная брюшина отечна, диффузно инфильтрирована нейтро-

фильными лейкоцитами, пропитана фибрином. Сероза утолщена с формированием микроабсцессов, парез кровеносных сосудов, полнокровие.

Таким образом, у свинок уже после введения иммунеагрессивной сыворотки без оперативного вмешательства развился осумковывающий гнойно-фибринозный перитонит. На данном этапе эксперимента показано, что при возможном появлении в организме аутоантител к ткани измененной брюшины может возникать богатый фибрином экссудативный и реже адгезивный перитонит.

После лапаротомии была произведена аппликация фиксированного спаечного антигена. На 4 сутки после операции погибла одна морская свинка. При вскрытии у нее выявлено склеивание кишечных петель между собой и с париетальной брюшиной, геморрагический экссудат и фибринозный напет на кишечных петлях, парез кишечника. Гистологически обнаружена картина гнойно-фибринозного перитонита. Еще 2 свинки погибли при явлениях спаечной кишечной непроходимости через б дней после операции. На секции макроскопически кишечник у них окутан пластом организующегося фибрина толщиой 0,2 см, многочисленные сращения (рис. 2). При микроскопическом исследовании серозная оболочка кишки пропитана фибрином с явлениями организации.Через 15-30 дней после операции 10 свинок, у которых послеоперационный период протекал спокойно, были умерщвлены. На секции распространенные сращения в брюшной полости обнаружены у 7 животных, Серозный экссудат от 2 до 7 мл выявлен у 6 животных. Фибринозный налет и островки организующегося фибрина на петлях кишечника отмечались у двух свинок. Гистологически обнаружено, что в большинстве случаев висцеральная брюшина значительно утолщена с разрастанием фибринозных волокон и юной грануляционной ткани.

Рис. 2, Кишечник окутан пластом организующегося фибрина, многочисленные сращения.

Таким образом, внутрибрюшные спайки выявлены у 7 морских свинок из 10 прооперированных, т.е. в 70% случаев. Поэтому данная модель получения спаечного процесса в брюшной полости взята за основу для дальнейших исследований.

В последние годы с целью повышения чувствительности и специфичности лабораторных методов, а также для создания новых диагностических тест-систем стали применять иммуносорбционные методы на основе иммобилизированных антигенов и антител. Дополнительные удобства и значительные преимущества перед общепринятыми методами появились с началом использования сорбентов с магнитными свойствами, которые используются в качестве твердой фазы для селективного концентрирования на их поверхности различных микроорганизмов и их антигенов, иммуноглобулинов различных классов.

Магнитные свойства иммуносорбентов позволяют быстро и эффективно отделять твердую фазу с иммобилизованными лигандами из реакционной среды, избегая многократного процесса центрифугирования. Дополнительное преимущество применения магносорбента имеет место на этапах перемешивания. Наконец, процесс анализа с использованием МС легко поддается автоматизации.

Проанализировав ряд научных работ, согласно которым алюмини-рование кремнезема существенно увеличивает адсорбционную активность в отношении белков, а поверхностно-активные вещества оказывают стабилизирующее действие, образуя на поверхности частиц мономолекулярный адсорбционный слой, препятствующий сближению частиц, их агрегированию, нами изготовлена магноиммуносорбентная тест-система для иммунодиагностики спаечного процесса в иммуноферментном анализе на основе алюмосиликата. Модифицирование его поверхности осуществляли в присутствии полимера — декстрана и поверхностно-активного вещества - вторичного алкилсульфата натрия.

Технологический процесс можно разделить на две основные стадии: 1 стадия - получение магносорбента (образование гидрогеля, сине-резис); 2 стадия - получение магноиммуносорбента (этапы иммобилизации лиганда). Лигандом служил аутоантиген, полученный из тканей спаек морских свинок.

Исследования показали, что концентрация белка лиганда 3,5 ±0,1 мг/мл является оптимальной. Максимальная адсорбционная емкость сорбента наблюдалась при температуре от 4°С до 40°С и экспозиции - 1 -1,5 часа (время полного насыщения белком), но при температуре ниже 10°С процесс адсорбции замедлялся (до 1,5 часов при 4°С), без потери качества. Изменение рН реакционной смеси в пределах от 5 до 9,5 не оказывало существенного отрицательного воздействия на те же характеристики МС.

В связи с вышеизложенным, процесс сорбции сводился к следующему: к 0,1 г активированного сорбента приливали 1 мл спаечного ауто-антигена с содержанием белка 3,5+0,1 мг/мл, рН - 7,2. Смесь оставляли при 20°+2°С в течение одного часа. Далее надосадочную жидкость удаляли, а носитель промывали 0,15 М раствором хлорида натрия до "О" экс-тинции на спектрофотометре. Полученные композиционные алюмосили-катные магноиммуносорбенты представляли собой высокодисперсные микрогранулы неправильной формы с ярко выраженными магнитными свойствами, обладающие хорошей смачиваемостью и эффективным оседанием в растворе, отсутствием склонности к конгломерации. Сорбенты имели размеры гранул от 70 до 100 мкм. Среднее значение их удельной поверхности 18 м2/г, средний радиус пор - 132,2 нм, объем пор 1,19 см3/г.

Представлено 3 экспериментальных серии магноиммуносорбент-ной тест-системы для иммуноферментного анализа, в состав которой входят: антиспаечные антигенные МИС — 10% взвесь, 3 ампулы по 2 мл; положительный контроль - положительная сыворотка морских свинок, 1 ампула - 1 мл; антитела диагностические против иммуноглобулинов морских свинок, меченные пероксидазой, сухие (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи), 1 ампула - 0,2 мл и все необходимые ингредиенты для постановки ИФА. Для проведения иммуноферментного анализа во флаконы (типа пеницил-линовых) вносили по 100 мкл 10% взвеси МИС. Затем в опытные флаконы вносили по 200 мкл сывороток крови животных. Параллельно ставили два контроля: положительный - сыворотка морских свинок со спаечной болезнью, отрицательный - фосфатно-солевой буферный раствор (по 200 мкл). Через (30+5) минут инкубации при температуре 37°С после тщательной промывки гранул сорбента с помощью постоянного магнита во все флаконы (опытные и контрольные) вносили по 200 мл конъюгата им-мунопероксидазного против глобулинов морской свинки в рабочем разведении (коммерческий препарат НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи). Через (30+5) минут после отмывки гранул во флаконы вносили по 200 мл субстрат - индикаторного раствора (0,1 М лимонная кислота с 0,2 М натрием фосфорнокислым в присутствии 0,006% перекиси водорода). Реакцию останавливали внесением во флаконы по 0,2 мл 2 М серной кислоты. Учет результатов проводили визуально через 1-5 мин. При положительном результате происходило оранжево-коричневое окрашивание, при отрицательном - раствор ингредиентов реакции оставался бесцветным. Для учета результатов на анализаторе колориметрическом "Мультискан" содержимое флаконов после остановки реакции переносили в микропланшеты и снимали показания прибора при 492 нм. Положительными считали пробы, показатели цвета которых в 1,5 и более раз превышали контрольные.

Прогнозирование развития внутрибрюшных спаек у больных в послеоперационном периоде до настоящего времени остается не решенной проблемой. Исследования проведены на 96 пациентах, перенесших ранее операции по поводу различных вентральных грыж и оперированных вновь по поводу их рецидива или другой патологии (аппендицит, холецистит). Все больные разделены на 2 равнозначные группы. Первую группу, основную, составили пациенты, у которых при повторных вмешательствах были выявлены спайки в брюшной полости. Во вторую, контрольную, группу вошли пациенты, у которых при этих операциях спаек выявлено не было.

Результаты наших исследований показывают, что поражение пищеварительного тракта имеет значение как фактор риска в развитии внутрибрюшных спаек после оперативных вмешательств. Об этом свидетельствуют следующие данные: у этих пациентов в анамнезе в 8,3% отмечены разные заболевания органов пищеварения (гастрит, гепатит), а в группе больных без спаек в брюшной полости такие заболевания наблюдались лишь в 4,2% случаев.

Изучена частота системных заболеваний соединительной ткани среди сравниваемых групп больных. Отмечено превалирование системных заболеваний соединительной ткани (неспецифический ревматоидный артрит, ревматизм) среди больных с внутрибрюшными спайками 3 (6,3%) по отношению к контрольной группе -1 (2,1%) пациент.

Изучение анамнеза свидетельствует о значительном преобладании аллергических реакций у больных с послеоперационной спаечной болезнью (14,6%) по отношению к больным без внутрибрюшных спаек (6,3%).

Связь формирования внутрибрюшных спаек с изменением иммунологического статуса подтверждается склонностью к патологическому рубцеобразованию 5 (10,4%) пациентов первой группы; в сравнительной же группе частота развития излишнего рубцевания была равна 4,2% (р<0,001).

Для выявления у больных повышенной наклонности к развитию спаечного процесса в брюшной полости была исследована ацетилирую-щая способность у 48 пациентов перенесших грыжесечение, у которых внутрибрюшные спайки были выявлены при повторных оперативных вмешательствах в сроки 2 месяца и более. Из 48 больных со спайками в брюшной полости 36 (75,0%) оказались быстрыми ацетиляторами с активностью 6,65%. При этом соотношение медленных ацетиляторов и быстрых составило 1:3, оно не зависело от пола и возраста (р>0,05).

Распределение типов ацетилирования в контрольной группе при-бли- жалось к таким же, как вообще в российской популяции: 20 (41,7%) больных с быстрым типом и 28 (58,3%) пациентов - с медленным (соот-

ношение 1:1,4; рис. 3). В этой группе больных распределение медленных и быстрых ацетиляторов также не зависело от пола и возраста (р>0,05).

100% 80% 60% 40%

20% 0%

Рис. 3. Распределение типов ацетилирования у больных без спаек а при патологическом спайкообразовании.

Из 48 пациентов с в ну три б рюш н ы м и спайками у 36 (75,0%) больных был установлен фенотип быстрого ацетилирования, со средним процентом ацетилирования 6,3+0,31- Из них: 19 (39,6%) человек оперированы по поводу рецидива вентральной грыжи, 13 (27,!%) пациентов перенесли оперативные вмешатель- ства по поводу холецистита, и 16 (33,3%) больным выполнена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Медленными ацетиляторами оказались 12 (25,0%) больных со средним процентом ацетилирования 42,3+3,52. Из них: 4 (33,3%) человека оперированы по поводу рецидива вентральной грыжи, 3 (25,0%) пациента - по поводу холецистита, 5 (41,7%) больным выполнена аппендэктомия по поводу острого аппендицита.

Показатель процента ацетилирования у пациентов с патологическим спайкообразованием находился в диапазоне от 3,0% до 9,2% и в среднем был равен 6,65±0,52% (в контрольной группе он составлял соответственно от 10,1 до 88% и в среднем был статистически значимо ниже -42,3+3,52%, р<0,05; табл.1).

-—I--1---1-1—

без спаек со спайками

□ медленный О быстрый тип

Таблица 1

Распределение показателей ацетилнрования у больных с внутрибрюшными спайками

Диапазон показателей процента ацетилирования 3,0-6 6,1-10 10,1-30 30,1 и выше

Число больных (п=48) 15 31,3 % 21 43,7 % 7 14,6 % 5 10,4 %

Средний показатель ацетилирования, % 4,2+0,21 8,4+0,14 19,6+1,1 56,6+2,3

Полученные нами результаты дают основание утверждать, что имеется наследственная предрасположенность к развитию спаечного процесса в брюшной полости, маркером и материальным субстратом которой является фенотип быстрого ацетилирования. Исходя из этого, аце-тиляторный фенотип мы использовали в качестве скрининг-теста для отбора больных в группу риска по опасности развития патологического спайкообразования.

По гистохимическим и биохимическим данным основное вещество соединительной ткани представляет собой комплекс гликопротеидов. Незначительная часть их находится в свободном виде в крови. При разрушении коллагеновых компонентов сиаловые кислоты, входящие в состав гликопротеидов, накапливаются как в сыворотке крови, так и в самих тканях. Появление в сыворотке крови С-реактивного белка (СРБ) свидетельствует о воспалительном и деструктивном процессе в тканях.

У 48 больных со спайками брюшной полости были поставлены ди-фениламиновая реакция, проба Гесса, произведено исследование СРБ. Имеется статистически достоверное (Р<0,05) увеличение концентрации сиаловых кислот при постановке пробы по Гессу и появление СРБ (Р<0,001) у больных со спайками брюшной полости. Это указывает на накопление мукопротеидов в крови и наличие иммунобиологических изменений у этой категории больных. Показатель ДФАР оказался в среднем нормальным, хотя он у ряда больных был повышен.

Всего увеличение одного, двух или трех показателей было у 34 больных из 48, что составляет 70,8%. Из них увеличение одного показателя было у 23 пациентов, двух показателей - у 16 человек и увеличение всех трех показателей у 9 обследованных. Кроме того, еще у 12 человек один из двух показателей (ДФАР или проба Гесса) был на верхней границе нормы (25% больных).

Наличие у 34 из 48 больных положительных проб указало на сохранение у них иммунобиологических сдвигов в организме, несмотря на значительные сроки после перенесенных операций. Необходимо отме-

тить, что эти пробы чаще были положительными у лиц, которые недавно перенесли операцию (1-2 года тому назад).

Аналогичные исследования были проведены у 48 пациентов, у которых во время повторных операций спаек в брюшной полости выявлено не было. Всего увеличение показателей было у 11 больных из 48, что составляет 22,9%. Это указывало на отсутствие у них существенных иммунобиологических сдвигов в организме, на маловыраженную дезорганизацию в соединительнотканных слоях брюшины.

У 48 больных со спайками брюшной полости было произведено исследование белка и белковых фракций. У 41 (85,4%) имелось увеличение грубодисперсных фракций белка ((3 и у-глобулинов). Известно, что Р и у-глобулины являются носителями антител и увеличение их концентрации указывает на перегруженность организма антителами. Увеличение этих фракций у больных со спайками брюшной полости вне приступа спаечной непроходимости указывает на иммунологические изменения в организме этих больных. Увеличение концентрации р и у-глобулинов у обследованных больных статистически достоверно (Р<005). Одновременно это сопровождалось снижением содержания альбуминов (Р<0,01).

Исследования общего белка и белковых фракций у 48 больных, в брюшной полости которых спаек не было, не выявило каких-либо достоверных сдвигов в изучаемых показателях.

Об интенсивности обмена коллагена судят по количественному содержанию оксипролина в моче. В послеоперационном периоде экскреция оксипролина в моче изучена у 178 больных после абдоминальных операций. Из них 49 были в дальнейшем оперированы по поводу различной хирургической патологии органов брюшной полости. При этом спаечный процесс в брюшной полости был выявлен у 22 (44,9%) пациентов, у 27 (5,1%) внутрибрюшных сращений выявлено не было. У 18 (81,8%) пациентов с внутрибрюшными сращениями уровень общего оксипролина в моче был увеличен.

При сопоставлении показателей экскреции оксипролина в моче у сравниваемых групп больных видна разница в динамике их изменений. У больных без внутрибрюшных сращений достоверных сдвигов уровня общего оксипролина в моче до операции и в течение 15 суток после операции выявлено не было (Р>005). У пациентов с предрасположенностью к формированию сращений в брюшной полости начиная с 3 суток послеоперационного периода отмечается достоверное повышение исследуемого показателя в динамике (р<0,01), при этом его величина значительно превышает верхний предел нормы.

При сопоставлении показателей оксипролина мочи с общепринятыми тестами (С-реактивным протеином, сиаповой пробой, белковым

спектром крови) в диагностике развития сращений в брюшной полости выявляется гораздо большая информативность показателей оксипролина.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об ускорении образования коллагена в послеоперационном периоде у больных с предрасположенностью к развитию внутрибрющных сращений. Следовательно, динамику экскреции общего оксипролина в моче можно использовать как маркер по прогнозированию послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости.

С целью изучения диагностических возможностей предложенной тест-системы нами были исследованы сыворотки крови 48 больных, оперированных ранее (грыжесечения), у которых через 2 месяца и более при операциях по поводу рецидива заболевания или другой патологии выявлены спайки в брюшной полости. Изучения сывороток этих пациентов в иммуноферментном анализе с МИС с антигенами, выделенными из нормальной брюшины человека, дали отрицательный результат в сроки от 45 до 90 суток.

МИС с антигенными комплексами из внутрибрюшных спаек больных в те же сроки исследования с сыворотками крови изучаемой группы дали положительные реакции в разведениях последней 1:80-1:640 (рис. 5).

бо.м.11 ых

О 45 сутки ■ 60 сутки □ 90 сутки

Рис. 5. Динамика изменений титра антител сыворотки крови больных с внутри брюшными спайками

Обращает на себя динамика изменений титра антител сывороток крови больных в разные сроки исследования. На 45 сутки сыворотки крови всех исследуемых со спаечным процессом в брюшной полости давали реакцию с МИС, на основе антигена из спаек в разведении 1:80, а в разведении 1:160 - лишь в 22 (45,8%) случаях, в разведении 1:320 -только у 8

1 к 80

1 к 160

1 к 320

90 сутки 60 сутки 45 сутки

(16,7%) пациентов.

С 45 до 60 суток эта динамика изменялась: увеличивалось число пациентов, сыворотки которых давали положительную реакцию в титрах 1:160 и 1:320 - 26 (54,2%) и 15 (31,3%) соответственно. У 6 (15,8%) больных реакция зафиксирована с титром сыворотки 1:640.

Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных со спайками к 90 суткам показывали тенденцию к нарастанию положительных реакций сывороток крови пациентов с МИС в разведениях 1:160 -1:640.

По динамике изменений титра антител сывороток крови людей можно судить об активности процессов, происходящих в формирующихся патологических спайках, нарастании титра антител в сыворотке крови больных и, видимо, определять сроки, необходимые для соответствующей терапии.

Результаты иммуноферментного анализа сывороток 48 пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, имевшейся патологии с предыдущей группой больных, у которых в брюшной полости спаек не образовалось, были отрицательными. Лишь в единичных случаях (п = 3) сыворотки реагировали в разведении 1:10 с МИС с иммобилизированными антигенными комплексами из спаек.

Это дает основание сделать вывод об определенной диагностической ценности и информативности разработанной нами магноиммун-носорбен-тной тест-системы для иммуноанализа патологического спай-кообразования в иммуноферментном анализе.

Широко известно, что в большом числе случаев очень непросто установить точный диагноз на основании результатов диагностических исследований. Так же сложно определить необходимое количество критериев для постановки диагноза. Это достаточно сложная проблема, нередко требующая привлечения знаний и умений специалистов самой высокой квалификации. Обосновать выбор необходимых критериев возможно на основе методов медицинской статистики.

Значимость полученных результатов тестов - достоверность различий в опытной (со спайками) и контрольной (без спаек) группах - оценена путем сравнения выборочных долей вариантов для числа степеней свободы ^=48+48-2=94. Значение I сравнивали с таблицей Стьюдента «Граничные значения I» и определяли достоверность различий.

Результаты определения доверительного интервала, полученные для каждого диагностического теста, и достоверность различий между группами показали, что различия между группами по критерию «сопутствующая патология» не являются достоверными. Различия между остальными группами вполне достоверны с высокой точностью.

Так как связь с критериальным показателем исходных признаков (% положительных результатов диагностики) является нелинейной, то для раскрытия закономерностей использован метод дискриминантного анализа. В качестве исходной информации использовались данные клиники, в которых зарегистрированы результаты обследования 96 человек с установленным диагнозом: группа 1 (48 наблюдений) - «со спайками» и группа 2 (48 наблюдений) - «без спаек». Исходными признаками служили 7 изученных признаков (табл.2).

Таблица 2

Доверительный интервал и достоверность различий диагностических признаков в 2 группах больных (со спайками и без спаек)

№ Признак Положительный признак у оперированных больных, % Значение коэффициента! Достоверность различий, р

без спаек со спайками

1 Сопутствующая патология 18,9±5,65 35,4±6,90 1,85 >0,05

2 Быстрые ацетиляторы 41,7 ±7,1 75 ±6,3 3,4 <0,001

3 Медленные ацетиляторы 58,3 ±7,1 25 ±6,25 3,5 < 0,001

4 Белковые фракции сыворотки крови 0 85,4 ±7,18 16,7 < 0,0001

5 Уровень оксипролина 5,1 ±3,18 44,9±7,18 5,07 <0,001

6 ИФА с МИС 0 87,5±5,2 12,4 <0,001

Из полученных результатов можно заключить, что для постановки правильного диагноза достаточно проведение следующих четырех тестов: ИФА с МИС; фенотип ацетилирования; белковые фракции сыворотки крови; уровень оксипролина. Именно они вносят наиболее весомый вклад и обеспечивают в своей совокупности постановку правильного диагноза: наличие или отсутствие спаек.

Результаты данного статистического исследования, на наш взгляд, имеют большое теоретическое и практическое значение. Возможное сокращение с семи до четырех количества диагностических процедур позволит уменьшить время постановки диагноза и связанных с этим значительных экономических затрат, не снижая при этом качества диагностики исследуемой патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Экспериментально подтвержден аутоиммунный характер развития спаечного процесса в брюшной полости.

2. Факторами риска развития внутрибрюшных спаек являются заболевания желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани, аллергические заболевания, склонность к формированию патологических рубцов.

3. Важным, наследственно обусловленным, прогностическим фактором развития спаек является фенотип ацетилирования. У больных с фенотипом быстрого ацетилирования внутрибрюшные спайки возникают у 75,3% оперированных, у пациентов с фенотипом медленного ацетилирования - у 24,7% больных.

4. Модифицированная автором тест-система на основе магноимму-носорбентов с иммобилизированным спаечным антигеном позволяет с более высокой эффективностью прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек. Появление и нарастание в сыворотке крови больных титра антител к спаечному аутоантигену в динамике исследования свидетельствует о развитии спаечного процесса в брюшной полости.

5. В качестве прогностических факторов развития внутрибрюшных спаек можно использовать изменения биохимических показателей с диагностической ценностью: появление в крови СРВ (39,6%), увеличение концентрации сиаловых кислот (58,3%), р и у-глобулинов (85,4%), снижение количества альбуминов (77,1%); увеличение экскреции оксипро-лина в моче (81,8%).

6. Согласно результатов математического анализа полученных данных для достоверного прогнозирования внутрибрюшных спаек достаточно изучение четырех прогностических факторов: ИФА с магноимму-носорбентами, фенотип ацетилирования, белковые фракции сыворотки крови, уровень оксипролина мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для получения СП в брюшной полости у экспериментальных животных рекомендуем модель аутоиммунного поражения брюшины.

2. Для достоверного прогнозирования СП в брюшной полости в абдоминальной хирургии рекомендуем изучение 4 прогностических факторов: ИФА с магноиммуносорбентами, фенотип ацетилирования, белковые фракции сыворотки крови, уровень оксипролина мочи.

3. Разработанный комплекс прогностических мероприятий необходимо рекомендовать для широкого использования в практическом здравоохранении.

СПИСОК ОПКБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Прогнозирование процесса спайкообразования у морских свинок с применением магноиммуносорбентной тест-системы // Конференция молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2005,-С. 82-83. (соавт. JI.M. Овчаренко, М.С. Жуков, В.К. Гобеджишвили).

2. Прогнозирование развития внутрибрюшных спаек после абдоминальных операций // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004,- С. 507-508. (соавт. М.С. Жуков, Д.В. Гобеджишвили).

3. Оценка выраженности спаечного процесса у лабораторных животных методом рейтинговой классификации // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России, посвященные 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова. Тверь, 2004,- С. 267-268. (соавт. П.М. Лавре-шин, В.К. Гобеджишвили, Л.М. Овчаренко и др.).

4. Сочетанное действие магнитного поля и лазерного излучения на процесс формирования спаек брюшной полости у морских свинок // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России, посвященные 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова. Тверь, 2004,- С. 321322. (соавт. П.М. Лаврешин, E.H. Афанасьев, В.К. Гобеджишвили и др.).

5. Прогнозирование спаечного процесса в брюшной полости у больных после аппендэктомии // Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005,- С. 435-437. (соавт. П.М. Лаврешин, М.С. Жуков).

6. Профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости у больных после аппендэктоми // Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005.- С. 437-439. (соавт. П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили).

7. Значение ацетиляторного фенотипа и магноиммуносорбентной тест-системы в прогнозировании развития внутрибрюшных спаек // Актуальные проблемы колопроктологии. Научная конференция с международным участием. Москва, 2005.- С. 597-599. (соавт. П.М. Лаврешин, И.С. Тюменцева, В.К. Гобеджишвили).

8. Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости у больных в раннем послеоперационном периоде комбинированным применением ряда методов физиотерапии // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион, Ростов н/Д, 2005,- С. 155-157. (соавт. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К.,Овчаренко Л.М. и др.).

9. Прогнозирование развития внутрибрюшных сращений // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион, Ростов н/Д,

2005.- С. 108-110. (соавт. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Жуков М.С.. и др.).

10. Профилактика развития спаечного процесса у больных со склонностью к спайкообразованию // Актуальные проблемы клинической медицины. Ставрополь, 2005.- С.133-138. (соавт. Лаврешин П.М., Овча-ренко Л.М.,Жуков М.С. и др.).

11. Прогнозирование спаечного процесса в брюшной полости после аппендэктомии // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005.- С. 437-439. (Соавт. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К.,Лаврешин М.П. и ДР-)-

12. Экспериментальное моделирование спаечного процесса в брюшной полости // Учебно-методическое пособи. Ставрополь, 2005. 11 с. (Соавт. М.П. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, М.С. Жуков и др.).

13. Пронозирование и профилактика развития спаечного процесса у больных, оперированных на органах брюшной полости // Анналы хирургии.- 2006.- № 3.- С. -. (Соавт. М.П. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили).

ГЕЗГИЕВА РАЙШАТ КАРИМОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 28. 03.07. Подписано в печать 28. 03.07.Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3 Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1928. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы. Спаечный процесс в брюшной полости является одним из самых нерешенных вопросов абдоминальной хирургии, так как в связи с нарастанием хирургической активности происходит увеличение количества больных, страдающих спаечной болезнью.

По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society) по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость, от которой смертность составляет от 13% до 55%. D. Menzies et al. (1990) отметили, что в группе пациентов после одной лапаротомии спаечный процесс развивается только в 10,4%, а перенесших несколько лапаротомий - в 93% наблюдений. Спаечная кишечная непроходимость составляет 60-90% всех случаев непроходимости. После операций по поводу внутрибрюшных спаек (в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости) рецидивы заболевания составляют 32-71% [99, 194, 195, 209, 251, 306 и др.]. Особенно высока она среди больных пожилого и старческого возраста [61].

Диагностика спаечной болезни представляет большие трудности и строится иногда на сомнительных анамнестических данных и клинике кишечной непроходимости [14, 84, 193]. В настоящее время по отношению ни к одному методу лечения не доказана однозначно его эффективность в предупреждении образования спаек [33, 67, 130, 153, 180, 184, 209, 251, 267, 290 и др.]. Консервативное лечение спаечной болезни малоэффективно, а после оперативных вмешательств отмечается большое количество рецидивов. Надежные средства профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости (СПБП) до настоящего времени отсутствуют. Широкий спектр проявлений послеоперационных спаек и существование только одного, в какой-то степени, эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства — делают эту проблему актуальной.

Изучаемому вопросу посвящено большое количество исследований, в которых главным образом обсуждаются вопросы диагностики, лечения спаечной кишечной непроходимости и в недостаточной степени уделяется внимание прогнозированию развития спаек. До настоящего времени окончательно не выяснено, почему после одинаковых операций у некоторых больных развиваются спайки в брюшной полости, у а других нет? Почему у одного и того же пациента в одном участке повреждения брюшины спаечный процесс развивается, а в другом нет? Разработка информативных методов прогнозирования спайкообразования позволит осуществить профилактику их развития и своевременное лечение.

Цель исследования: разработать информативный диагностический комплекс для прогнозирования развития внутрибрюшных спаек с целью улучшения результатов хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости.

Задачи исследования:

1 .Экспериментально обосновать аутоиммунный характер СПБП.

2. Изучить диагностические возможности клинических и лабораторных прогностических факторов развития внутрибрюшных спаек.

3. Определить диагностическую ценность модифицированной автором МИС тест-системы для развития и диагностики спаечного процесса в брюшной полости у оперированных больных.

4. Дать математическое обоснование достоверности прогностических факторов развития внутрибрюшных спаек.

5. Определить группу больных с высокой степенью риска развития спаечного процесса для своевременного проведения им профилактической про-тивоспаечной терапии.

Научная новизна.

Определены критерии, отражающие степень и активность процесса дезорганизации соединительной ткани.

Выявлена роль сопутствующих заболеваний, как фактора риска возникновения спаек после операций.

Установлено значение типа ацетилирования, изменений биохимических показателей (оксипролин, СРБ, общий белок и его фракции и др.) у больных, склонных к развитию внутрибрюшных сращений.

Автором модифицирована МИС тест-система, преимуществом которой является использование нетоксических компонентов отечественного производства при синтезе иммуносорбента, повышение его специфической емкости, удельной сорбционной поверхности.

Изучена диагностическая ценность модифицированной автором магно-иммуносорбентной тест-системы, позволяющей по изменению титра антител к спаечному аутоантигену наиболее эффективно прогнозировать развитие патологического спайкообразования.

Предложен математически обоснованный комплекс диагностических мероприятий для достоверного прогнозирования развития спаечного процесса в брюшной полости после абдоминальных операций.

Впервые выделена группа больных с высокой степенью риска развития внутрибрюшных спаек, которым показана своевременная противоспаечная терапия и последующее диспансерное наблюдение.

Практическая значимость работы. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Путем изучения фенотипа ацетилирования, динамики биохимических показателей, использования магноиммуносорбентной тест-системы показана возможность прогнозирования процесса развития сращений в брюшной полости у больных после операций.

Прогнозирование развития спаечного процесса позволило выделить группы риска среди больных после абдоминальных операций, которым показано профилактическое противоспаечное лечение.

Разработанный комплекс диагностических мероприятий для прогнозирования развития спаечного процесса позволил существенно улучшить исходы оперативного лечения больных с абдоминальной патологией и может быть рекомендован в работу хирургов общего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причинами развития патологического спайкообразования может являться индивидуальная повышенная склонность к формированию внутри-брюшных сращений.

2. Разработанный и математически обоснованный комплекс диагностический мероприятий обеспечит возможность прогнозирования развития спаек в брюшной полости и проведение своевременного профилактического противоспаеч-ного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2», МУЗ «Городская клиническая больница №4», ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, МУЗ «Малго-бекская районная больница №1» Республики Ингушетия.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

По результатам исследования опубликовано в центральных и регионарных изданиях 13 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения проф. В.С.Семенова (Тверь, 2004); на 6 научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрокто-логии» (Москва, 2005); на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СтГМА (2005); на общебольничных конференциях городской клинической больницы №2 г.Ставрополя (2005-2006); на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 323 источника, из которых 203 - отечественных и 120 - иностранных. Работа изложена на 119 страницах компьютерного текста, основной текст без иллюстраций составлен на 80 страницах, иллюстрирована 17 рисунками, 16 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Экспериментально подтвержден аутоиммунный характер развития спаечного процесса в брюшной полости.

2. Факторами риска развития внутрибрюшных спаек являются заболевания желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани, аллергические заболевания, склонность к формированию патологических рубцов.

3. Важным, наследственно обусловленным, прогностическим фактором развития спаек является фенотип ацетилирования. У больных с фенотипом быстрого ацетилирования внутрибрюшные спайки возникают у 75,3% оперированных, у пациентов с фенотипом медленного ацетилирования - у 24,7%) больных.

4. Модифицированная автором тест-система на основе магноиммуно-сорбентов с иммобилизированным спаечным антигеном позволяет с более высокой эффективностью прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек. Появление и нарастание в сыворотке крови больных титра антител к спаечному аутоантигену в динамике исследования свидетельствует о развитии спаечного процесса в брюшной полости.

5.В качестве прогностических факторов развития внутрибрюшных спаек можно использовать изменения биохимических показателей с диагностической ценностью: появление в крови СРБ (39,6%), увеличение концентрации сиаловых кислот (58,3%>), Р и у-глобулинов (85,4%), снижение количества альбуминов (77,1%>); увеличение экскреции оксипролина в моче (81,8%).

6. Согласно результатам математического анализа для достоверного прогнозирования внутрибрюшных спаек достаточно изучение четырех прогностических факторов: ИФА с магноиммуносорбентами, фенотип ацетилирования, белковые фракции сыворотки крови, уровень оксипролина мочи.

7. Прогнозирование развития спаечного процесса после абдоминальных операций позволяет выделить группу больных с высокой степенью риска его возникновения, провести им своевременную противоспаечную терапию, улучшить результаты лечения и обеспечить последующее диспансерное наблюдение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для получения СП в брюшной полости у экспериментальных животных рекомендуем модель аутоиммунного поражения брюшины.

2. Для достоверного прогнозирования СП в брюшной полости в абдоминальной хирургии рекомендуем изучение 4 прогностических факторов: ИФА с магноиммуносорбентами, фенотип ацетилирования, белковые фракции сыворотки крови, уровень оксипролина мочи.

3. Разработанный комплекс диагностических мероприятий необходимо рекомендовать для широкого использования в практическое здравоохранение с целью проведения своевременных мероприятий, направленных на предупреждение развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости.