Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения

Р Г Б ОД 1 8 МАР 1996

На правах рукописи

киров игорь михайлович

прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная иро<ж7а1сшка шспкс-всспалительнкх заболеваний после родов и кесарева сечения

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Рязанской Государственном медицинском университете имени акад.И.П.Павлова.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор И.С.Сидо

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - Б.Д.Гуртовой Доктор медицинских наук, профессор - А.П.Кирвденков Доктор медицинских наук, профессор - И.Б.Цанухин

Ведущее учреждение Российский Государственный медицинский университет имени Н.И.Пирс Защита диссертации состоится

- /6"« Сш^ьс^о^ 199 ¿г. в "_" час. на заседании Диссертационного Совета

Д 074.05.03 Московской медицинской Академии И.Ы.Сеченова (Цосквг ул.Большая Пироговская, д.Ц/6, 119881).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан " Л " 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук С.И.Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская к социальная значимость ¡роблемы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГБЗ) подтверждается их неубывающей частотой (несмотря на расширение спектра < мощности современных антибактериальных средств), отрицательным злиянием на здоровье женаин цветущего возраста и значительной долей цшной патологии в структуре материнской смертности (Н.Н.Глебэва, L994; Б.Л.Гуртовой, 1996; Г.М.Савельева, 1989; В.Н.Серов и др.,1939; Г.А.Старостина, О.Г.£фолова,1988; О.Г.^ролова и др.,1994; Т).5оил.пспге ,1987; М-.Мод&ег^ ,1989). Сопровождается ростом инфекционных осложнений и характерное для последнего десятилетия повышение частоты кесарева сечения (КЗ) - В.И.Краснопольский и др.,1993; 1.И.Левашова, Л.С.Ыареева,1995; И.С.Сидорова и др., 1989; Е.А.Чернуха, [991,1995; HMtecftl ,1989; b.Uffamm, tj.Qaifft^aП, 1995;<£>.H.£e.vin i др., 1983). :1ег>бходимо учитывать, что диагностика послеродовых за-5одеваний затруднена в связи со стертой клинической картиной у части )ольдах, что наиболее часто отмечается при развитии эндометрита на фоне нерационального профилактического введения антибиотиков (З.И.Ах-гамова, С.Д.Воропаева, 1988; А.П.:1иконов и др.,1992; Н.и.Побединский, З.Л.Гуртовой,1981; З.Д.Ходжаева, U.А.Репина, 1995; R.JUidClon и др., l980). Особое значение в проблеме пуэрперальной инфекции принадлежит одежному прогнозированию и раннему распознавании ее проявлений [А.И.Емельянова, 1987; БЛ.Зунунова,1994; Т.Г.Тареева и др.,1994;

i./l/feuieij ,1995).

Выздоровление при послеродовых ГВЗ во многом зависит от наибо-iee раннего проведения комплексного лечения, в котором существенное шачение имеет не только антибактериальные средства, но и лечебное ¡оздействие .непосредственно в очаге поражения - матке (И.Р.Зак, г.А.Смекуна,1991; В.И.Краснопольский, Л.С.Ыареева,1994; В.£.Снегирев, В85; А.Н.Стрижаков и др.,1991; В.М.Уткин и соавт.,1989; В.Г.Чикин,

1991; А.З.Чиладзе,1989); а также немедикаментозные методы (Б.Л.Гурте вой,1994; Е.В.8аров,1990; А.П.Никонов,1993; В.Н.Серов и соавт,1989; Е.Ц.Стругацкий и др.,1993; Х.Иванова, К.Ыирков и др.,1986).

В профилактике пуэрперальных ГВЗ особая роль принадлежит предупреждению госпитального инфицирования, рациональным методам сано-генеза при родоразрешении, активному участию родильниц в восстановлении здоровья (З.А.Ахйёдова, Е.А.Чернуха,1988; Л.А.Генчиков и др., 1991; В.С.Прозоровский,1991; Г.И.Савельева и соавт.,1984; В.Н.Серов и coaBT.,I989;/.s?r\do£ieK. ,1984; Р.ßzzit ,1980). Для предупреждения воспалительных осложнений после кесарева сечения большое значение имеет совершенствование техники операции (методика зашивания разреза матки и др.), особенно при расширении ее объема (В.И.Ельцов-Стрелков,1980; В.И.Краснопольский и др.,1994; A.C.Слепых,1986; А.Н.Стрижаков и др.,1995; А.Ц.Торчинов и др.,1983; B.U.Уткин,1994; E.A.4epHyxa,I99I;i.ßicbCet ,1984; Ch.S.fitid ,1988; ßW. Muj и др., 1986; J.ti.Sione

,1988). Необходимо определение и научное обосновали! применения - у рожениц группы риска ГВЗ - наиболее рациональных методов неотложной предупредительной терапии (Л.С.Ыареева и др.,1995; И.Б.Ыанухин,1992; В.Е.Радзинский, А.Л.Озолс,1995; В.к.Уткин м др., 1989; Л.//еивего

,1995) и профилактического введения антибактериальных средств при кесаревом сечении, среди которых подчеркивается эффективность различных вариантов их интраоперационного применения, в том числе и в зоне оперативного вмешательства (Г.А.Козин, С.Г.Во-лина,1995; В.И.Краснопольский и др.,1995; Г.Л.Драндров, Е.А.Чернуха 1987; И.С.Сидорова и соавт.,1987;1989; Т.Г.Тареева и др.,1994; Jf.C.Сольдо и др.,1987; Р.Ы-d и др.,1982; {¿.^ШП и др.,1986; !)Mtez и др.,1990).

Проведение научных исследований по предупреждению послеродовой заболеваемости и материнской летальности является одной из важных задач федеральной программы "Безопасное материнство" (Н.Н.Ваганов,

1994; В.И.Кулаков, В.А.Голубев,1995). Для широкомасштабного снижения частоты и тяжести инфекционных заболеваний после родов и кесарева сечения, совершенствования их лечения и профилактики целесообразна разработка комплекса организационных и лечебных мероприятий, доступных для применения в учреждениях родовспоможения городского и сельского типа.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения для снижения их частоты и тяжести. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить критерии риска инфицирования в родах и при кесаревом сечении. Определить комплекс информативных клинико-лабораторных тестов, доступных к использование в широкой сети учреждений родовспомо-кения, для прогнозирования, преморбидной диагностики, оценки степени тяжести и эффективности лечения послеродовых ГВЗ.

2. Разработать и применить шкалу для оценки течения послеоперационного периода и проведения дифференциальной диагностики эндометрита и перитонита после кесарева сечения, а также алгоритм прогнозирования и диагностики данных осложнений.

3. Оценить целесообразность применения предложенной модификации кесарева сечения и трубной стерилизации (наложение непрерывного злизисто-мышечного шва I этажа на разрез матки, надежная стерилизация с более совершенной перитонизацией культей пересеченных труб

1 др.).

4. Определить показания к антибактериальной терапии у рожениц с ювышенным риском инфекционных осложнений и к превентивному лечению

преморбидном этапе. Разработать методику внутриматочного введения Ш во время КС и оценить эффективность различных- методов АБ-профилан-?ики.

5. Определить эффективность немедикаментозного воздействия (гипербарическая оксигенация, модифицированный аппарат УВЧ-терапии, центральная электроанальгезия) в лечении и предупреждении ГВЗ.

6. Усовершенствовать терапию послеродовых инфекционных заболеваний с применением' методов местного и органного лечения (сочетанное применение регионарной АБ-тералии с другими методами общего и местного лечения, лавак матки охлажденными антисептиками с новыми компо нентеми перфузата - начиная с ранних этапов выявления инфицирования

7. Разработать мероприятия клинического и организационного плана по комплексной поэтапной профилактике инфекционных заболеваний родильниц.

Научная новизна. Впервые обоснована значимость органного подхода в диагностике, терапии и профилактике пуэрперальной инфекции.

Сформулирован впервые комплекс клинико-лабораторных показателей, включающий оригинальную шкалу оценки состояния родильниц после кесарева сечения и алгоритм их обследования, для прогнозирования, диагностики и контроля за эффективность лечения послеродовых воспалительных заболеваний.

Представлено научное обоснование применения несложных в испол' нении модификаций кесарева сечения и трубной стерилизации, улучшаю щих реабилитацию оперированных.

Подчеркнута необходимость избирательного пред- и интраопераци ного профилактического введения АБ - при высоком риске инфекционны осложнений после КС.

С помощью впервые предложенной экспериментальной модели показана целесообразность оригинального и весьма эффективного метода внутриматочного - интрамурального - введения АБ во время КС (авт. свид. * 176817,1992 г.).

Показана эффективность нового лечебного кошлекса - сочетание

рименения ГБО и линфотропного введения АБ, - новых компонентов 1важа матки, модифицированного аппарата УВЧ-терапии для профилак-1ки и лечения эндометрита.

Научно обосновано проведение комплекса поэтапной профилактики эслеродовой инфекции (санация родового канала 2$ раствором хлоргек-дана, родовозбуждение перед плановым кесаревым сечением, избираемая АБ-профилактика, неотложное промывание матки и др.).

Особо выделено значение немедикаментозных методов в лечении профилактике пуэрперальных воспалительных заболеваний.

Практическая значимость работы. Представленные обоснованные эедложения по использовании комплекса клинико-лабораторного обсле-тания для прогнозирования и диагностики послеродовых воспалитель-ас заболеваний, по применению Шкалы оценки состояния и алгоритма ¡следования родильниц после кесарева сечения, по совершенствованию гтодики хирургического родоразрешения и тубарной стерилизации, но-[м методам лечения и поликомпонентной поэтапной профилактики -еспечивают оптимизацию диагностики, повышение эффективности лечения.

При этом достигается значительное снижение частоты и тяжести слеродовых ГВЗ, предупреждение их генерализации; улучшается реа-литация родильниц, снижается длительность проведения фармтералии пребывания в стационаре. Последним достигается и значительный эко— мический эффект.

Предложенные методики доступны для пр1шенения в широкой сети дильных стационаров, их внедрение может реально обеспечить сниже-е септической заболеваемости и материнской летальности в различных гионах России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

I. Определяющим фактором диагностика, успешного лечения и профи-ктики послеродовых инфекционных заболеваний является "органный" (ход.

2. В целях прогнозирования, раннвго выявления и контроля эффективности лечения инфекционных осложнений после родов и кесарева сечения рекомендуется определение комплекса клинкко-лабораторных показателей (тесты общей и органной иммунологической реактивности, ЛШ, ЦИК, НСТ-тест, ФАН, аутофлора кожи и "кожное окно", цитология эндометрия при КС, метроаспираты, бактериологические исследования и др.), для избирательного определения ряда профилактических и лечебных мер

у женщин с высоким риском развития ГВЗ. Определению степени тяжести эндометрита после КС и дифференциальной диагностике с перитонитом способствует предложенная Шкала оценки состояния оперированных и алг< ритм их обследования.

3. Для повышения эффективности лечения послеродовых ГВЗ существен ное значение имеет сочетанное применение методов регионарной ч немедикаментозной терапии: лимфотропное введение АБ в сочетании с сеанса ми ГБО, варианты лаважа матки с увеличением десквачативного и антибактериального воздействия; использования модифицированного аппарата УВЧ-терапии.

4. Основными компонентами поэтапной комплексной профилактики ГВЗ после родов и КЗ являются: рациональное ведение беременных с расширенным обследованием и санацией перед родоразрешением и периопера-ционно (2% раствор хлоргексидина), родовозбуждение перед плановым КС, усовершенствованная методика КС и тубарной стерилизации, интра-операционное внутриматочное введение АБ и неотложное промывание матки при высоком риске инфекционных осложнений, ЦЭАН и ГБО в послеоперационном периоде и его активное ведение.

5. Указанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий значительно снижает частоту и тяжесть ГВЗ, предупреждает развитие генерализованных форм инфекции и возможность материнской смертности; обеспечивает сокращение расхода медикаментов.^ длительности госпи-

■ализации. Последним достигается и значительный экономический эффект. [ преимуществам данного комплекса относится возможность применения сновных его компонентов в широкой сети учреждений родовспоможения.

Реализация работа и апробация диссертационного материала.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из их используются в учебном процессе при обучении: студентов лечеб-ого и медико-профилактического факультетов, при подготовке интер-ов и клинических ординаторов, курсантов 5УВ в Рязанском Госмедуни-ерситете им.И.П.Павлова; Курском Госмедуниверситете, а также врачей-урсантов на кафедрах акушерства и гинекологии ФЦДО ША им.И.М.Сечено-а, Иркутского института усовершенствования врачей; в практической аботе родильных домов г.Рязани и ЦРБ Рязанской области, роддомов 17 и £ 27 г.Москвы, родильных стационаров Липецкой и Орловской об-астей.

Результаты работы включены в методрекомендации 113 РСФСР Послеродовой эндометрит" М.,1989; в методуказания для врачей Ря-анской области "Кесарево сечение", Рязань,19Э0; в учебное пособие Кесарево сечение",Рязань,1991; в учебное пособие "Абдоминальное всарево сечение" - рукопись деп. в НПО "Союзмединформ",1991, * Д-1742; Аборты (осложнения и профилактика), Рязань,1994.

По материалам диссертации получено авт.свидетельство (* 1768171392) на изобретение "Способ профилактики эндометрита после кеса-зва сечения", представлена заявка на изобретение "Способ лечения эслерсдового эндометрита", получены 7 удостоверений на рационали-ггорские предложения (№ 720,1985 г. - "Применение цитоморфологичес-зго метода в экстренной диагностике воспалительных изменений пла-знты" - в соавт.; № 847,1988 г. - "Способ предупреждения послеро-)вых эндометритов" - в соавт.; № 852,1989 г. - "Усовершенствованный юсоб тубарной стерилизации" - в соавт.; № 862,1989 г. - "Способ уши-

вания разреза матки при кесаревом сечении"; № 889,1990 г. - "СпосоС профилактики и лечения эндомиометритов после кесарева сечения при высоком риске их развития"; № 939,1991 г. - "Способ лечения послеродовых эндометритов" - в соавт,; № 1012,1995 - "Применение промывания полости матки раствором хлоргексидина при послеродовых эндометритах - в соавт.)«

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Научного Совета по акушерству и гинекологии МЗ РСФСР и Пленума правления научного общества акушеров-гинекологов РСФСР (г.Орджоникидзе, 1985); заседаниях Рязанского (10 сообщений, 1985-1995), Липецкого (1989) и Орловского (1994) областных научных обществ аку шеров-гинекологов; областных конференциях интернов и их руководите лей в г.Рязани и г.Липецке; итоговой научной сессии мединститута им.И.П.Павлова (1987); заседании экспертного Совета ПНЦ материнства и детства МЗ РСФСР (1989); Всесоюзных съездах акушеров-гинеколс гов(ХУ - 1989) и УП патологоанатомов (УП - 1989); Всероссийском семинаре по снижению материнской смертности (1993). Представлен стендовый доклад на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" Ш. ,1991).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глаз, обсуждения, выводов, практических реко^ мевдаций и указателя литературы. Работа изложена на 308 страницах машинописи, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Библиография включа 485 литературных источников, в том числе 323 отечественных и 162 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Рязанском Государственном медицинском уни верситете им.академика И.П.Павлова в соответствии с планом научно исследовательских работ.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ Ыатетмалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в 1985-1995 гг. проведено клинико-лабораторное обследование всего 2065 женщин в перипартальном периоде: из них 1278 в качестве основной группы и 787 - группы сравнения. У 464 женщин основной группы применены впервые предложенные модификации кесарева сечения и тубарной стерилизации. В 12 наблюдениях проведены клинико-экспе-риментальные исследования.

В ходе проведенной работы использованы клинические, бактериологические, биохимические, иммунологические, эхографические, цитологические и гистоморфологические метода исследования.

Обработка цифровых данных произведена методом вариационной статистики с помощью микроЭШ ПК 61, а также ЭВМ Искра-ЮЗО.П и Электроника 110 0511 по специальным программам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУНДЕМЕ Для экспресс-диагностики воспалительных изменений в слизистой нижнего сегмента матки и надежного прогнозирования эндометрита после КС впервые показана информативность цитограммы отпечатка эндометрия, которую затем сопоставляли с гистоморфологией биоптатов матки и течением послеоперационного периода. Выявлены 3 типа цитограммы: I) физиологический - предсказывается отсутствие эндометрита; 2) умеренного риска развития эндометрита - требуется тщательное наблюдение за пациентками для выявления начальных признаков заболевания; 3) явных проявлений 'развивающегося воспаления (снижение доли децидуоцитов до 25-26/5 и менее, соответственное увеличение уровня лейкоцитов, преобладание (свыше 7055) функционально активных фагоцитов и иммуноцитов) - неотложную терапию у таких женщин начинают уже через I час после КС при получении данных^цитограммы.

Данные гистоморфологии биоптатов нижнего сегмента матки у женщин 1-3 групп подтверждали, что цитограмма эндометрия объективно

отражает отсутствие или наличие (и выраженность) воспалительного процесса в тканях. Профилактическое и лечебное, назначение АБ у женщин 3 группы позволило устранить воспалительный процесс матки.

Таким образом, изучение цитограммы эндометрия при кесаревом сечении может быть иСполЪзовано - в'дополнение к клиническим данным - в качестве высокоинформативного экспресс-метода для уточнен ного прогнозирования послеоперационных воспалительных осложнений.

Показана также диагностическая ценность цитограммы метроаспи рата в динамике пуэрперия для диагностики, определения степени тя жести и контроля за эффективностью лечения эндометрита. Ведущий г казатель метроаспиратов - соотношение числа лимфоцитов и нейтрофу лов в цитограмме - доступен для определения практически в любом родильном стационаре. Нарастание числа лимфоцитов от 8-12$ (в наг ле заболевания) до 18-22$ и более, появление элементов регенерирз щего эндометрия - признаки выздоровления. Проведенные исследоват и данные литературы свидетельствуют и об информативности эхо- и ] тероскопии при данном заболевании (С.Н.Буянова и др.,1994; Е.В.Жг ров,1990, А.П.Никонов, 1993; (и/аь^сг^ ,1995). Все указанные ме^ да убедительно подтверждают приоритет органного подхода в прогно: ровании и выявлении эндометрита.

Изучение иммуного статуса и ряда показателей гомеостаза при послеродовых ГВЗ проводилось с помощью комплекса интегральных те! тов. Наиболее значимым показателем гемограммы для прогнозирован« и распознавания эндометрита и перитонита явился лейкоцитарный ин интоксикации (ЛИИ). Его величина до КС (у "здоровых" оперированн 1,54 + 0,10, у заболевших впоследствии эндометритом - 2,17 + 0,2 перитонитом - 4,67 + 0,69) и после операции у женщин с данными т желыми заболеваниями была в 1,41-3,03 раза выше, чем при неослои ном послеопераци.нном периоде. Характерно, что снижение ЛИИ поел

начала лечения происходило только при эндометрите (от 5,60 + 0,71 до 3,20 + 0,72), что облегчало диагностику перитонита.

Существенными были изменения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при послеродовом эндометрите (ПЭ): в период выраженных клинических проявлений показатель ЦИК (6,25 + 0,78 ед.) превышал исходный (1-3 сутки) уровень (3,65 + 0,73 ед.) в 1,7 раза (Р<0,02), постепенно снижаясь при выздоровлении (до 5,39 + 0,90 ед., Р>0,05 к исходной величине). Аналогичные, но более выраженные изменения уровня ЦИК наблюдались и при эндометрите после КС (8,20 + 1,08 ед.), однако по завершении лечения величина ЦИК еще оставалась повышенной (7,92 + 1,50 ед., Р>0,05), что свидетельствовало о продолжении реабилитации заболевших. Характерно, что у больных с ПЭ усиление терапии применением э.п.УВЧ приводило к более быстрому и выраженному регрессу уровня ЦИК, подтверждая эффективность этого дополнительного воздействия. Определение содержания ЦИК при эндометрите после родов и КС способствует его распознаванию и контролю за ходом лечения.

Содержание Р-белков (РБ) у больпинства здоровых родильниц находилось в пределах 1:4000 - 1:16000 как на 1-2 сутки после родов (у 51,5% женщин), так и ко времени выписки (но уже у 82%1 Р<0,001). При развитии ПЭ (обычно на 4-6 дни пуэрперия) средний уровень РБ (28200 + 4300; ^ титра 4,46) был значительно выше, чем у здоровых родильниц (18300 + 1600, ^ титра 4,26; Р<0,05). По окончании лечения содержание РБ существенно.снизилось (до 15200 + 3800; Ь^ титра 4,18; Р<0,02) и у преобладающего большинства заболевших (87,50%) не превышало 1:16000. У женщин с эндометритом после КС в отличие от "здоровых" оперированных перед выпиской не происходило значительного снижения уровня РБ при окончании лечения (средний титр: 16400 + 2700; ^ титра 4,16 + 0,07), что указывало на остающиеся изменения гомеостаза даже на фоне прогрессирующего клинического выздоровления.

Содержание среднемолекулярных пептидов (СШ) практически не иэ менялось в динамике неосложненного послеродового (0,35-0,36 + 0,01 ед.) и послеоперационного периода (0,34 + 0,03 на 1-3 дни, 0,29 + 0,02 ед. на 7-9 дни, Р>0,05). Для больных эндометритом now КС был характерен монотонный уровень СШ (0,32 + 0,02-0,03 ед.), однако ко времени выздоровления его показатель (0,35 + 0,02 ед.) бь выше, чем у"здоровых" оперированных перед выпиской домой (Р<0,05),

Показатель функциональной активности нейтрофилов - НСТ-тест -преморбидном этапе и в начале заболевания ендометритом (на 1-3 суп после КС) был значительно выше (28,88 + 2,18%), чем у "здоровых" oi рисованных (19,21 + 1,83%, КО,01). Такого типа различия сохраняли при тяжелом эндометрите и далее. При прогрессирующем выздоровлении уровень НСТ-тестЕ при эндометрите (24,58 + 2,14%) оставалсг более высоким, чем на 7-9 сутки при неосложненном послеоперационном пери де (16,10 + 2,64%; Р < 0,02). Следовательно, после устранения осно ных проявлений эндометрита после КС на определенное время еще оста ск повышенной метаболическая активность нейтрофилов.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов («АН) было найдено, что фагоцитарный индекс (ФИ) у "здоровых" оперированных на 1-9 сутки находился в пределах 50-54%, при эндометрите был ниже (42-46%) у 1/3 заболевших, а у остальных был близок к нормативу, составляя 47-53%. Величина фагоцитарного числа (¿4) - ведущего показателя ФАН - при эндометрите была монотонно снижена по сравнени! с уровнем при неосложненном послеоперационном периоде. Такая мозаз ность изменений ¿И и ФЧ снижает их диагностическую ценность при Г] после КС.

Высокоинформативнш интегральным показателем иммунобиологиче реактивности считается также определение глубинной аутофлоры кожи (И.А.Добровольская,1988; И.Р.Зак,Ф.А.Смекуна,1987; Е.А.Олейникова Л.Я.Эберт,1981), что подтверждено и нами. Среднее количество микр

ных колоний в посевах-отпечатках с кожи предплечья при эндометрите после КС уже на преморбидном этапе (на 1-3 сутки после операции: 93,94 + 12,55), а затем и в разгар заболевания (4-6 сутки: 104,25 + 11,97) значительно превышало показатели при неосложненном послеоперационном периоде. И хотя ко времени выздоровления уровень аутзфло-ры (89,12 + 7,60 колоний) значительно не снизило", но уже заметно не отличался от его величины у "здоровых" оперированных перед выпиской из роддома (94,31 + 6,95; Р>0,05).

Аналогичную направленность имели и показатели доли гемолизирую-щих и маннит-разлагаюаих колоний у больных эндометритом, превышая в 1,65-5 раз их величины при благоприятном послеоперационном периоде, что можно расценивать как определенное снижение иммунологической резистентности заболевших.

Для изучения хемотаксической активности нейтрофилов и макрофагов применяли метод асептического кожного окна (АКО). Наиболее показатель-

г

ными при эндометрите после КС был-" снижение уровня макрофагов во П |азе воспалительной реакции (до 47-54%) от преморбидного этапа до выздоровления, по сравнении с данными у "здоровы:;" оперированных.

Как следует из вышеописанного, изученные показатели иммунологической реактивности и гомесстаза имеют подчас и разнонаправленные характеристики., что в определенной мере отражает индивидуальные особен-1ости организма, состояния его затактных сил (Р.В.Петров, 1987; Л.В.Ти-аошенко, Ю.П.Вдовиченко,1990; И.И.Яковлева, Н.И.Ниленко,1994). В цехом же установлены значительные изменения неспецифической резистент-юсти организма при развитии эндометрита после родов и КС, часть из соторых (судя по уровню ДИК, НСТ-теста, АКО, а также Р-белков и СМП) :ще остается и ко времени клинического выздоровления.

Способствует преморбидной диагностике инфекционных осложнений [уэрперия и контролю результативности лечения, в.дополнение к дан-

- lb -

ным ЛИИ, определение уровня ДИК, НСТ-теста, фагоцитарной активности нейтрофилов, глубинной аутофлоры кожи и es асептической вослалител! реакции. В качестве дополнительных.тестов при эндометрите возможно изучение уровня Р-белков и среднеколекулярных пептидов.

Камнем преткновения в акушерстве является дифференциальная диг ностика эндометрита и перитонита после КС. Для выявления ослокнени! послеоперационного периода и распознавания перитонита применялась разработанная нами Карта-шкала оценки состояния оперированных (Шк01 содержащая 20 основных клинических показателей, каждый из которых оценивается от I до 4 баллов. При неосложненном послеоперационном периоде сумма баллов шкалы нарастает от 68-73 на 1-3 сутки до 77-8 перед выпиской.

После анализа применения шкалы у 203 оперированных (при отсут вии осложнений - 70, при эндометрите - 88: легком - 25, средней тя жести - 21, тяжелом - 42; при перитоните - 45, из них Ю умерли в различных регионах России)' - "Она была модифицирована, в нее включе ны типичные показатели ежедневной суммы баллов при неосложненном пуэрперии, тяжелом эндометрите и развивающемся перитоните, что зна тельно облегчает дифференциальную диагностику этих заболеваний. Шк выполнена в виде листа-вкладыша в историю родов, ее заполнение per лаыентирует необходимость ежедневной оценки коютлекса клинических показателей, которые в таком объеме далеко не всегда контролируютс врачами. Заполнение .Шкалы несложно и для начинающего специалиста, оценку ее данных можно проводить и с помощью ЭВМ.

К начальному этапу прогнозирования инфекционных осложнений после КС относится определение числа и выраженности факторов риске их развития (очаги инфекции, длительные роды, иммунодефицитные сос тояния и т.п.) перед операцией, а затем - суммарно - и по ее окончании (длительность КС, кровопотеря и др.). При наличии 4-5 и бол« факторов угрозы ГВЗ прогнозируют высокий риск их развития, как эт<

Роддом I'

• РОЯ, ШЕЙ:''•■""■"' "- - •'" 'Г. "J:

гатда шетисосмшБошшшлк.нЕхаршсрши ■.>'•: -

_ Воitact ' Иет.тодов >'- Дгга ИЗ ' пхая.".»кстрея..пермппцповторяое!

1 Показатели Опенка » баллах ' I Дни поел* операции

4 •1 3 12 1 4 11 12 13 14-15 № 17 18 19 1101111121131$

Общее состояние !.хорд?ее 1 удовл. ередн.тяж. тяжелое

Температура веч. 1 норна 137.1-38,0 38,1-39,0 39,1 г вше

Пульс » юн. I до 85 I 86-100 101-115 ,116 и свыше

АД/мм/ рт.ст. (максим.) 1 привычн. 1н» 10-15« на I6-25Í ниже на 26-

1 уровень 1 ÍI0-I20. 1 ниже:100- ниже:90-81 30% и более:

1 VI .. ЙЗ-70 и ниже

Озноби 1 нет 11-2 кратк. 3-4 поодолж! i частые

Тоотота 1 нет 1 изредка частая постоянная

Рвота .• 1 нет 1 позыва 1-3 раза 1 сутки 4 раза н более в сутки

Дыхание а минуту I до 20 1 21-25 26-30 31 и чаце

Состояние языка I ЧИСТЫЙ 1 влажный лгмср.сухОП сукой, обложенный

I влажный 1 обложен. обложенный

Боли * «квоте 1 нет I ьезначнт. выражены резко вирах.

Вздутие жяаота 1 нет 1 незнахит. умеренное выражено

Дофаяс 1 нет 1 незначит. умеренный выраженный

I локальн. двусторон.

I (одност.)

Огхсхдение газов ! отходят 1с затрудн. задержка задержка П/1Ш13Ш

Iредко

Стул- 1 cavonp. _ I после 1 ЕХИЗШ п/клизш недостат. отсутствие п/клизмы

Перистальтика 1 выражена ¡ослаблена един*чн. отсутствует

редко

Симптом Цеткина 1 этргаат. ?слабо вы- 1ражея (местный выражен резко кра-жен

Ннволсцкя матки 1 хорошая I удовлет. снижена значительно

" * ' • снижена

Болезя. матжх 1 • нет 1 незначит. умеренная выражена

Лохии-' 1 норма • I мутные: мггкые с гноевидные.

1 снижен. запахом задержка

1 холич-во мал. кол-во

Гемограмма -" д { ДО 9,0 19,1-12,0 12,1-15,0 15,1 и св.

лейкоциты х 10 л

1111

Т I I

I 1 I Г

1111 1111 I t 1 1

till

1 1 1

1111 I'll

! I

lili I I 1 1

lili

1 II_I

lili 1111 tilt

I 1 I 1 1 I

I I I I I I I 1

I I I I 1111

I 1 1 I 1 I I t I

I I 1 1 ! I I I '

1111

I. I 1 I 1111 1111

I I I I 1111

I I I lit

111111

•111111

lilt l i lt lilt

I 1 1 I

J_L

I I I I 1 T

I 1 1 1 -1 1

I I 1 I 1111

I t

J_L

1 1 1 1 VI1 1

I t I I lilt

1 I

j_L

! I I t_t_I

li'iii

lilt lilt lilt

1 I t I I_I

I i.I r lili

i 1

I_I

I 1 , I. 1 lili

t I

1 t

1 II I

I 111

1 I t 1

lili t 1 >1 I 1 1 '1 1

I I 1 I

J_L

I I ,1 1 I I 'I 1

I I I t

1 1 1 t t I

lilt. 1 I 1 I 1111

1 I I 1 t_1

1 I I I 1111

I 1 I t

•I.

I.

jli

i i

_u

Суша баллов

Типичные показателя вала:

- . I) неосложненный послеопер.

период

2) тяжелый эндометрит

3) развивахвхйсл перитонит

4) прогрессируйте (явлшй) перитонит, сепсис

1 I I I I 1 1 1 I I 1

6817I173I75I76I77I78I78179I791 1 +81+41+41+41+41+3|+21+21+11+11 .1

671671601681701711721731741 "SI' 1 +31+41+51+41+41+51+41+41+41+31 I

65163163162162161I6I163I t t I +4I+61+71+71+51+41+4I+51 I I I

S5 йиао» i нет«

Прг сумме баллов:* ' ■

а 3 - состояли« тяжелое, угрожаете«; необходимо уточнение

диагноза перитонита и ранение вопроса о релапарв^омп . &-6Б - состояние средаеЯ тавсти (при 56-60 баллах - нередко

тяжелое), необюдвю нехтечить развивалцийся перитонит , 5-72 - возможны осхохяеяяя 1 -'

3 « —прогрессирушее выздороаяекие (при ежедневнон ышв . нарастании сумш баллов.

МЩЕНИЕ Ш ПЗС!ЕОПЕР.ХЕРИ0ЯУ: нориа, осложнения ' _

сход:, шшеп на день, переведена на день, иуда - - •

оказания основное лечение п/перевой*.

_Исход ■ другом учреждении: па

_^деяь выписана.

р. исхода _

и было найдено у пациенток 3 группы при изучении цитограммы эндоые рия во время КС (4,5 + 0,5 фактора ргска). Данное положение псдтве дается и определением высокого уровня достоверности (Р< 0,001), вы численной по методу "зет" Фишера, для коэффициента корреляции меащ числом факторов риска ГВЗ и кййкоднем после КС у 182 женщин, у кот рых применялась ШкОС.

Последующие клинико-лабораторные данные и учет показателей Шк способствуют ранней диагностике осложнений после КС.

По результатам вышеизложенного комплекса обследования родораз решенных кесаревым сечением предложен Алгоритм поэтапной оценки юс состояния, способствующий прогнозированию, уточненной диагностике осложнений и контролю за эффективностью лечения.

Применяемая в клинике методика кесарева сечения в нижнем сегм те с полулунным разрезом его острим путем (В.М.Уткин, 1971,1972) вы

полняется с 1981 г. в новой модификации, основой которой является

*

ложение непрерывного слизисто-мышечного шва 1-го этажа. Данный шов существенно отличается от шва по В.И.Ельцову-Стрелкову, имеющего известные преимущества по сравнению с 2-х рядным узловым мышечно-мьшечным швом, но овладение его техникой требует достаточно серьез ной хирургической подготовки - В.И.Краснопольский,1987. При послед нем виде шва по мнению А.С.Слепых (1986) не всегда точно сопоставляются края разреза эндо- и миометрия н узловатые слизисто-мышечны швы не рассасываются, а выгнаиваются и отходят вместе с лохияки. Инфицирование такого шва и гнойные наложения в области отрезков ке гута над эндометрием отмечали при гистероскопии А.П.Никонов и соав 1989; В.А.Туманова,1990.

Предложенный непрерывный слизисто-мышечный шов I этажа лишен указанных недостатков, обеспечивает более полноценную кооптацию краев разреза, выполняется быстрее и прост в освоении и для начина

Таблица

алгоритм прогнозирования и диагностики

31щ0метрита после кесарева сечения .этапы обследования

Учет фактопов отека Общее клинико-лабо- Бактериологическое инфицирование раторнсе обследование обеледование, анти-

бистикоггамма

впемя кесарева сечения

Определение дополнительных факторов риска инфицирования

Цитологи:-! отпечатка эндометрии и биептат никнегг," сегмента матки

после кесарева сечения

Лабораторное обследование через каждые 3-4 дня

Определение ежедневной суммы баллов шкалы оценки состояния

при выявлении патологии

Контроль динамики суммы баллов ШкОС в сравнении с типичными показателями для гладкого и осложненного послеоперационного периода

X

Влагалищное ис- Цитология метро- Эхография матки, Бактевиологичес-следование с 4-5 аспирата гистероскопия кое обследование, дна после КС антибистиксграмма

вдего врача. Шовным материалом может быть кетгут или нити типа вик-рила, полисорба и т.п. После наложения кровоостанавливающих мышечно-мышечных швов за углом разреза с обеих сторон, - иглу с длинной нитью вкалывают со стороны эндометрия в дистальный нижний край разреза нижнего сегмента, проводят через прилежащий (5 мм) слой миомет рия этой и противоположной стороны, выводят в полость матки, завг.эы-вают узел и короткий конец нити срезают. Затем иглой с длинным отрезком нити производят наложение непрерывного слизисто-мышечного шв (спиралевидно) с вколами иглы в эндометрий нижнего края разреза чер каждые 1,5 см. В середине шва делается петля со стороны эндометрия нить, проведенная через нее (по типу шва Ыультановского) дополнител но стягивает края разреза и укрепляет шов. Таким образом, вместо ря да узлов и отрезков нитей над ними со стороны эндометрия (как это о мечается при узловатом шве) имеются только 2 узла в начале и конце шва. Затем накладывают узловатые или П-образ'йые'швы 2 этажа (возможен и непрерывный шов). Перитонизацию осуществляют с помощью дубли-катуры из листков пузырно-маточной складки бршины.

Данная методика КС выполнена у 400 женщин, а у 150 - в группе сравнения - применялись 2-рядные узловатые мышечно-мышечные швы на разрез матки. В основной группе чаще встречались повторные операции (139 - 34,055 и 36 - 24,0%; Р<0,001) и расширение объема КС (148 -37,0$ и 28 - 18,7,£;Р< 0,001). В связи с более быстрым наложением шва длительность первичных операций (интубационный наркоз; кровопо-теря до 1000 мл) в I группе (л = 163 - 40,6$) - 48,7 + 0,8 мин. бш существенно ниже (Р< 0,001), чем у 62 (41,3%) женщин 2 группы -57,8 +1,6 мин. Меньшей была и кровопотеря при модифицированном ТС 740 + 10 мл (2 группа - 812 + 28,7, Р< 0,02).

Пальпаторно или визуально состояние шва было оценено у 13 па-

циенток I группы. У 8 из них в связи с гипотоническим кровотечением и задержкой сгустков крози в матке в ближайшие часы после НС было произведено ее ручное (пальцевое) обследование. Линия шва отчетливо не определялась, что свидетельствует о полноценной кооптации краев разреза. После наложения узловатого мышечно-мышечного шва при такой же манипуляции у 10 оперированных - обнаруживали шов в виде бороздки, в которой определялись и кетгутовые нити, т.е. плотного смыкания эндометрия при таком шве не происходило и создавались условия для заживления раны со стороны слизистой вторичным натяжением. Визуально состояние применяемого шва определено в последние годы у 5 женщин (они не вошли в I группу): у 3 удалена матка в связи с опухолью, выявленной по окончании КС, у 2 - на аутопсии на 2 день - при недиаг-носцированной форме врожденного порока сердца к неадекватной терапии. Во всех 5 наблюдениях иов в нижнем сегменте был с трудом различим, являлся герметичным, с полноценной кооптацией~кра'ев разреза, чем и подтверждаются дополнительно преимущества данного шва.

Несмотря на наличие большего числа факторов риска инфицирования (3,2 + 0,1 против 1,8 + 0,1 во 2 группе, Р-С 0,001) у пациенток I группы, послеоперационный период был более благоприятным, хотя только у 76 (19,0%) из них проводилась АБ-профилактика после КС (во 2-й группе - у 42 - 28,0%; Р<0,05). Гораздо меньшими были частота и тяжесть инфекционных осложнений, длительность инфузионной терапии, применения АБ и пребывания в стационаре после КС (9,8 + 0,1 против 10,9 + 0,3 дня во 2 группе, Р4 0,001). Указанным подтверждается медицинская и экономическая целесообразность применения непрерывного слизисто-мышечного шва I этажа на разрез матки.

Нами предложена также методика тубарной стерилизации устраняющая типичные недостатки широко применяемой модификации Мадленера с иссечением истмической части трубы: трудность разъединения листков

мезосальпинкса для погружения культей трубы, неполноценная перито-низашш их, возможность реканализации труб.

Методика несложна. Захватывают зажимом середину трубы и оттягивают ее кверху до образования петли, в основание которой вводят между листками брыжейки для их:гидравлического разъединения 5-7 ыл 0,2э% раствора новокаина. На 1,5-2 см ниже верхушки петли трубы пережимают ее вторым зажимом, ниже которого накладывают прови зорный кисетный кетгутовый шов на серозу трубы и листки мезосальпин са. Затем ножницами вскрывают передний листок брыжейки трубы и дела в нем "карман", в который погружают культи трубы после иссечения ее участка. Затягивание кисетного шва обеспечивает полноценную перито-низацию культей и их надежное разъединение.

Течение послеоперационного периода изучено у 64 женщин с данным методом трубной стерилизации (I группа) и у 30 (вторая - группа сравнения) - с проведением традиционного модифицированного метода Ыадленера. Установлено, что даже при наличии более высокого риска ГВЗ (5,1 + 0,2 фактора против 3,7 + 0,1 во 2 группе, Р< 0,001) у родильниц основной группы, благодаря новокаиновой блокаде рецепторов мезосальпинкса и совершенной перитонизации, имеют меньшую часто ту, выраженность и длительность напряжения мышц и болезненность в нижних отделах живота, преходящие явления функциональной недостаточ нссти кишечной перистальтики. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта происходит быстрее, неосложненная реабилитация оперированных наблюдается в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнения, и даже воспалительный процесс в матке встречается реже и в менее тяжелой форме. Сокращается кейкодень после КС (до 9,3 + 0,2 дня против 10,7 + 0,3 дня, Р< 0,001) к медикаментозная нагрузка.

Излечение послеродового эндометрита и предупреждение генера лизации инфекции может быть обеспечено только при системной индивид

лизированном лечении, основой которого являются антибактериальные средства, назначаемые с учетом чувствительности к ним микроорганизмов - возбудителей заболевания. Изучение микрофлоры полости матки и других зон инфицирования при послеродовых ГВЗ и высоком риске их развития, проведенное у пациенток нашей клиники (п = 146) и П отделения МОЯИИ АГ (П = 186) выявило определенные различия в частоте обнаружения типичных возбудителей ГВЗ и в их резистентности к АБ в данных стационарах. Стафилококки - с преобладанием золотистого - высевались соответственно у 26,03 и 38,18% обследованных, В. с о 6 £ I* и другие микробы кишечной группы - у 20,55 и 16,б7&. Кроме того определялась дрэжжеподобнап флора, стрептококки (3,42 и 10,20%) и более редко хла-мидии, гарднереллн и проч. Методом бактериоскопии у 30 больных эндометрит зк в содержимом полости каткг, были обнаружены анаэробы.

Дл); выделенной микроерг.ш была характерна полкрезистентность к часто используемым в этих стационарах АБ, хотя и отмечались различия по степени чувствительности к отдельным препаратам (группы по-лускнтетических пенициллинав и др.). Указанное следует учитывать при выборе и коррекции химиотерапии в динамике заболевания у пациенток различных стационаров.

Помимо АБ система лечения включала местную гипотермию, введение утеротониксв, длительное промывание матки (ДПЫ - по методу В.Г.Чикина, В.М.Уткина и др.), поликемпонентные инфузии, иммуностимуляторы, десенсибилизирующие средства и др. Для оптимизации данного лечения применились новые варианты общего и местного воздействия, в т.ч. и немедикаментозного.

При отсутствии эффекта от традиционного лечения тяжелых эндометритов у 22 больных (у 17 после КС и у 5 после родов) применили новый вид сочетанной терапии - лиыфотропное введение АБ (в заднюю поверхность голени - для создания повышенной концентрации АБ в зоне органов

малого таза) перед сеансом гипербарической оксигенации. Длительность применения сочетания лимфотропного ввдения АБи сеансов ГБО составлю ла от 3 до 5 дней, в среднем 3,7 + 0,4 дня. Первые признаки разрешения эндометрита - нормализация температуры и улучшение самочувствия наблюдались уже в промежутке ст 10-12 до 48 часов (в среднем 22,5 + 1,3 часа) после начальной процедуры - т.е. обычно на 2 дня раньше, чем в контроле (П = 25, тяжелый эндометрит пчеле КС).

У пациенток I группы отмечалось также снижение ЛИИ, показателе! НСТ-теста, Р-белков. Так величина НСТ-теста в разгар заболевания со< тавляла 41,0 + 1,3%, а ко времени выписки - значительно снизилось: до 28,4 + 1,6% (Р< 0,001). Продолжительность применения АБ, другой фарытерапии и госпитализации уменьшилась на 2-3 дня, по сравнению с контролем (где кроме теп. у 8 больных потребовалась смена АБ 2-3 ра> за, а у 6 - лечение продолжалось в гинекологическом стационаре).

Успешным было применение ГБО у 17 больных с парезом кишечника после КС (п = II) или после удаленш. матки (П= 6) на фоне кровотеч< ния и геморрагического шока (у данных 6 больных имелись также тлжел анемия, проявления синдрома массивных гемотрансфузий, гипсксическая и нефропатическая энцефалопатия и т.п.). В группе сравнения - 10 па енток с традиционным лечением пареза кишечника после КС. В I группе проводилось обычно 2 сеанса ГБО. Разрешение паретического состояния кишечника наступало в сроки от I до 12 часов после 1-гс СЕанса ГБО (5,6 + 0,7 часа). В целом длительность пареза составила в основной группе 28,7 + 3,7 часа, тогда как в контроле - 91,2 + 8,6 часа (Р^ 0,001). В уелом показана высока.-, эффективность гипербарического кислорода не только в устранении пареза кишечника, но и в ликвидаци проявлений реанимационной болезни.

Дл-ч повышения эффективности длительного промывании матки были применены новые компоненты перфузата, поскольку использование при ДПМ раствора фурацилина оказывало недостаточный антибактериаль-

ный эффект (Л.М.Соломатина,1987). С целью улучшения отторжения фиксированных у стенки матки сгустков крови, наложений фибрина и обрывков некротиэированных тканей ДПМ начинали с медленного (60 мин.) введения 500 мл 0,25$ раствора трипсина. Затем продолжали перфузию матки охлажденным раствором фурацилина (1:5000, 1500-2000 мл) - рацпредложение № 939 - 1991 г., в соавт.

Метод применен у 27 больных послеродовым эндометритом: у 19 имелась ег, тяжелая форма, у 8 - средней тяжести. После лаважа матки с трипсином отмечалась обычно более интенсивная примесь мутноватых лохий в оттекающей жидкости с пластинчатыми фрагментами тканей. В метроаспиратах имелись признаки более быстрого лчищения матки от остатков децидуальнсй ткани. Уменьшалась лейкоцитарная экссудаиил и нарастало слизеобразование - признаки разрешения эндометрита, а затем появлялись и элементы регенерирующего эндометрия - свидетельство выздоровления.

Выраженный десквамативний эффект метода и более полноценное удаление инфицированного содержимого матки оптимизировали реабилитацию заболевших. Улучшение состояния, исчезновение клиники заболевания, нормализация температуры в основной группе наступали на 2-3 дня раньше, чем в контроле (53 больных эндометритом с проведением ДПМ раствором фурацилина). У больных тяжелым эндометритом наиболее значительно уменьшалась и длительность лечения (11,0 + 0,6 дня претив 14,0 + 0,4 в контроле, Р4 0,01). Успешным оказалось применение ДПМ с трипсином и у 5 больных эндометритом после КС.

Антибактериальный эффект ДПМ повышало применение в последние 20-30 мин. процедуры 0,5$ раствора хлоргексидина (ХГ) биглюксната. Метод выполнили у 50 родильниц: у 6 - с профилактической целью вс время неотложного промывания матки при высоком риске ГВЗ, у 44 -при лечении эндометрита. После КС метод применен у 21 пациентки:

профилактически у одной, при эндометрите - у 20.

При бактериологическом контроле содержимого полости матки (40 женщин) найдено, что высеваемость патогенной и условно-патогенной аэробной флоры (стафилококки, дрожжепсдобнак флора, кишечная палсчю снизилась с 55% посевов перед началом ДПМ/ХГ дс 25% по окончании эт1 процедур и еще в 25% посевов роста ранее определяемой аналогичной

о

флоры (до Ю КОЕ и массивного роста) уже не отмечалось.

Прогрессирующее выздоровление проявлялось уменьшением нейтрсфи-леза в метроаспиратах и возрастанием доли лимфоцитов: от 8,1 + 0,6 при эндометрите после КС перед началом применения ДПМ/ХГ дс 18,8 + 1,7 - по окончании лечения. Улучшение состояния и устранение основга симптомов эндометрита после родов и КС при применении ДПМ/ХГ настуш л о на 2-3 цн.-'. раньше, чем при лаваже катки с фурацилином. Аналстичн; снижались длительность введение АБ к пребывание в стационаре. Таким . бразом, не антибактериальна.-» терапии, а именно проведение промывания матки раствором хлоргексидина лвилось решающим фактир'ж кзлечеш эндометрита.

Модифицированный аппарат УВЧ (разработан сотрудниками Рязанс кой радиотехнической академии) - с преобладанием магнитной составля! щей его излучающей структуры и направленным воздействием на зону ыа? ки - был впервые применен у 50 женщин: у 3 из них с профилактическая целью (при высоком риске эндометрита), у 47 - при лечении эндометрит (у 36 после родов и у II - после КС). Обычно проводили 3 сеанса УВЧ-терапии, начиная их на 2-5 дни гт начала заболевания. Это способствс вале- быстрому регрессу эндометрита, улучшению состояния женщин. Заме но усиливалась инволюция матки (по данным УЗИ уменьшались ее размеры полость ее уже не визуализировалась, становилась линейной). Нсрмализ ция температуры отмечалась уже через 1-3 дня после начала сеансов УВ Все это позволялс уменьшить и быстрее завершить химиотерапию.

Убедительным было снижение ЛИИ при послеродовом эндометрите: ст 3,57 + 0,64 в начале заболевании дс 1,78 + 0,32; Р< 0,05 - к выписке. Показатель НСТ-теста был наибольшим на 5-7 сутки после родов (33,4 + 1,555) и снижался к 9-11 суткам - дс 29,5 + 1,3%; Р< 0,05. . Такую же тенденцию имел и уровень ЦИК: 3,72 + 0,41 на 5-7 сутки и 2,84 + 0,42 г/л на 9-11 сутки. В группе сравнения (И = 53), несмотря на смену АБ и более мощную фармтерапию, выздоровление и выписка из стационара были на 2-3 дня позже, чем у женщин получавших УВЧ-терапию.

В качестве начального этапа профилактики пуэрперальной инфекции наша клиника одной из первых применила для санации влагалища не рекомендовавшиеся ранее 4% или сантипроцентные растворы хлоргексиди-на биглюконата (Л.А.Генчиков и др.,1991; В.Е.Григорьев, А.Г.Хисамут-динив,1990;МЯ^1сез и др.,1987; Кф.Ке15сЛеги др.,1988), а имении 2% водный раствор его. Обоснованием послужили бактериологические исследования вагинального содержимого у 90 рожениц с высоким риском-развития. ГВЗ (кольпит - у 47,8% из них; длительные роды и ПИОВ -у 22,2%; ОРЗ, ЛОР-инсекци;. и пиел-нефрит - у 30%). У всех 90 женщин имелось и еще 2-4 фактора угрозы развития инфекции. Роды - у 87 из них, КС - у 3.

В содержимом влагалища различные виды стафилскскков находили в 66,2% посевов (в которых высевалась флора), грибы рода кандида -в 23,9%, прочие виды флоры - в 9,9%. После санации роста флоры не •^мечено в 83,1%, а в 9,9% наблюдений произошло выраженное снижение микробного обсеменения (до единичных колоний). В остальных 7% наблюдений низкий уровень выявляемой флоры не изменился. Таким образом, практически полным был эффект обработки влагалища 2% раствором хлср-гексидина. Данную санацию продолжали еще 2-4 суток после родов. У 88 родильниц осложнений не отмечалось, несмотря на явную угрозу развития инфекции АБ у них не применяли. АБ-лечение с успехом про-

ведено у 2 пациенток с субинволвцией натки и эндометритом. Средний койкодень после родов 5,8 + 0,3 дня. Все вышеизложенное убедительно подтверждает санирующий эффект 2$ раствора ХГ.

С целью обеспечения "созревания" и раскрытия шейки матки и предупреждения дезадаптации новорожденных нами с 1986 г. перед плановым КС применяется укороченная, схема родовозбувдения, включающая создание гормонально-витаминно-минерального. (Са+, К1") фона, введение спазмолитических и утеротонических средств в течение 4 часов до операции. Результаты родовозбуждении проанализированы у 85 женщин, в группе сравнения - 55 оперированных. Появление родовой ден-тельности наблюдалось у 67 (78,8$) рожениц I группы, повышение тон> са матки и прелиминарные схватки - у 12 (14,1$), отсутствовал эффев индукции родов у б (7,1$). Отмечено значительнее нарастание "созревания" шейки: от исходного 3,1 + 0,3 до 6,8 + 0,2 балла (Р< 0,001). Низкий уровень оценки состояния новорожденных по Апгар (ниже 6 баллов) наблюдался в группе сравнения (13,73$) в 1,65 раза чаще, чем 1 рожениц I группы (8,33$), у которых период адаптации новорожденных был в целом более благоприятным.

Несмотря на больший риск развития ГВЗ (3,3 + 0,2 против 2,3 + 0,3 фактора, Р<0,01) общее число получавших АБ в I группе (19 - 2* было в 2,1 раза меньше, чем в контроле (26 - 47,3$; Р<0,01). Толы у 4 (4,7$) женщин I группы имелись субинволюция и лохиометра, а.во 2 группе эти заболевания (у 4) и эндометрит (у 2) встретились в 2,2 раза чаще - у 6 (10,9$). Да и общий койкодень после родов 9,06 + О, был меньше, чем в контроле (9,76 + 0,2 дня, Р< 0,01). Все это позве ляет рекомендовать проведение родовозбуждения перед плановым КС.

С целью повышения эффективности АБ-профилактики при КС был впе вые разработан метод создания,исходной высокой концентрации препарг в оперируемом органе. Предположение о проникновении введенного в ш

метрий антибиотика во все слои органа было проверено в эксперименте. Моделью послужили послеродовые матки, удаленные у 12 женщин: в связи с кровотечением, наличием миомы, разрыва матки, сепсиса. Эндометрит (очаговый или диффузный) был выявлен в 7 наблюдениях.

Методика: к 10-15 мл туши добавляли 0,5% раствор новокаина до 20 мл и данную жидкость инъицировали интрамурально (аналогично интра-операционному введению) в зону нижнего сегмента (в 3 опытах в область швов на разрез его при КС), тела и дна матки. При этом отмечалось истечение туши из пересеченных сосудов по ребру матки с обеих сторон, из зоны плацентарной площадки и области отсечения ыатки от шейки или сводов, что подтверждало распространение введенной жидкости во все отделы органа и все слои стенки. На срезах матки наблюдалось заполнение сосудов и тонирование тушью всей ее стенки, наиболее выраженное з эндометрии и особенно в области плацентарной площадки, в зоне нижнего сегмента и шва его, в шейке, а также и в дне матки (последнее м.гло служить резервуаром для дальнейшего поступления введенной жидкости в нижние отдель' органа в естественных условиях). Т.е. интенсивные скопления краски наблюдались как раз в характерных для первичного инфицирования матки зонах.

Для микроскопического исследования распределения туши в тканях матки брали биоптаты из всех ее отделов. Всего изучен 281 препарат. Обнаруженные при микроскопии скопления туши в сосудах мио- и эндометрия, эндоцервикса, на поверхности желез в полости матки и цервикаль-ном канале, а также вокруг нитей кетгута в области шва нижнего сегмента, в очагах воспалительной реакции в тканях ыатки позволяли подтвердить (в дополнение к данным визуального осмотра) возможность блокирования типичных входных ворот инфицирования при КС введенным в мисмет-. рий на операции раствором АБ. Оправдано полагать, что при наличии многочисленных анастомозов в мощной сосудистой сети матки, лекарствен-

ное средство, введенное в область дна ее, благодаря сокращениям мио-метрия будет затем продолжать равномерно распределяться по всей толще органа, достигая эндометрия, плацентарной площадки, эндоцервикса и зоны швов.

С 1989 г. во время кесарева сечения было начато введение антибиотиков непосредственно в стенку матки (авт.свид. 1768Г71 - 1991 г. если операция была необходима при явной угрозе инфекционных осложнений - наличии 2-3 и более факторов риска ГВЗ (анемия, диабет, пиелонефрит и др.) в дополнение к нарастанию безводного промежутка свыше 8-12 часов. Применяли АБ широкого спектра действия (за исключением аминогликозидов - в связи с их курареподобным действием).

Не т о д и к а. Внутриматочное введение АБ (как самостоятельный метод, а иногда - в дополнение к временно-внебршинному КС) проводят после наложения 1-го ряда швов на разрез матки. Разовую дозу препарата, например, I гр. клафорана, разводят в 20 мл 0,25$ раствора новокаина (или 0,9$ раствора хлорида натрия) и первые 8 мл раст-рора АБ (40$ дозы) используют для введения в два этапа: I) б мл для обкалывания и орошения нижнего и верхнего краев разреза нижнего сегмента матки (по 3 мл) после наложения 1-го ряда швов; 2) 2 мл для в] дения под пузырно-маточную складку брюшины по окончании перитонизац] Остальные 12 мл раствора АБ (60$ дозы) вводят затем вколом через пе> реднюю стенку матки (на 7-8 см ниже ее дна) по средней линии разным] порциями (по 4 ил) в 3 зоны миометрия верхнего отдела органа: к цен1 ру дна матки и в направлении углов ее. По окончании инъекции станов: ся заметным дополнительное повышение тонуса матки под действием рае вора новокаина. После внутриматочного введения АБ во время операции следующую его дозу назначали парэнтерально через 2 часа после КС и продолжали затем инъекции АБ еще от I до 3 суток при благоприятном течении послеоперационного периода.

Дачный метод АБ-профилактики применен при КС более чем у 200 женщин только в стационарах г.Рязани. Сведения о течении послеоперационного периода у 86 из них сопоставляли с данными у 51 женщины (2 группа), которым АБ начинали вводить за 30-60 минут до КС (П = 31) или внутривенно во время операции (Л = 20), но не после пережатия пуповины, как это чаще всего рекомендуется, а по собственной методике - после удаления последа и введения утеротоников7 чтобы сократить возможные потери медикамента. Еще у 60 женщин (3 группа) АБ-про-филактику начинали традиционно - после КС. У рожениц всех 3 групп общее число факторов риска инфицирования было одинаково высоким: 6,1 + 0,2; 6,2 + 0,2; 6,3 + 0,2.

Нормотермия с I дня после КС наблюдалась у 43 (50,6%) пациенток I группы и гораздо реже во 2-й (21,6%) и 3-й (18,3%) группах. Отсутствовали инфекционные осложнения после КС у подавляющего большинства -у 81,2% (П = 69) женшин основной группы, тогда как в I и 2 группах только у 58,2% (п = 30) и у 45% (и = 27). После внутриматочного введения АБ эндометрит наблюдался лишь у 5 (5,9%) оперированных, тогда как во 2-й и 3-й группах в 2,3 и в 4,8 раза чаще. К тому же у 1 пациентки 3 группы развился перитонит (выписана по выздоровлении).

Наиболее длительная АБ-терапия (7-9 дней и выше) намного реже (Р<0,01) применялась у родильниц основной группы (у 13 - 15,3%), чем во 2-й (у 20 - 39,2%) и 3-й группах (у 21 - 35,0%). Наименьшим в I группе был и койкодень после КС (9,8 + 0,2 дня; во 2 группе -10,8 + 0,3 дня; в 3-й - 13,1 + 0,8 дня, Р^ <0,001).

Таким образом, внутриматочное введение АБ во время КС, кок метод интраорганного воздействия при высоком риске ГВЗ, - надежно предупреждает- их развитие у преобладающего большинства оперированных, предотвращает возникновение несостоятельности шва на матке и возможное ее удаление при перитоните. Достаточно также эффективно пред- и

интраоперационное введение АБ.

Для повышения надежности профилактики послеродовой инфекции при значительном риске (5,5 + 0,3 фактора) ее развития было примене но неотложное длительное промывание матки (ЗДПМ) сразу после родо-разрешения 'Срац.предложение V 847 - 1988 г., в соавт.) - у 50 родил ниц (I группа). Вторую - группу сравнения составили 60 родильниц с таким же уровнем угрозы ГВЗ, но без выполнения ВДПМ.

Риск инфекционных осложнений реализовался всего у 4 пациенток (8%) I группы (у 2 субинволюция матки, у 2 - эндометрит средней тяжести), а во 2 группе ГВЗ наблюдались в 3 раза чаще - у 15 (25%) же щин - в т.ч. и тяжелый эндометрит. Гипертермия у родильниц после НДШ в целом была менее длительной (3,7 + 0,4 дня), чем во 2 группе (5,2 + 0,5 дня, Р< 0,05). Поскольку у большинства таких пациенток обеих групп применялись АБ, то можно заключить, что не химиотерапия а именно неотложный лаваж матки явился решающим фактором их реабили тации. В основной группе отмечено типичное снижение уровня ЛИИ (от 6,8 + 1,4 перед окончанием родов) к 4-6 дням пуэрперия (до 2,9 + 0,4; Р<0,01), тогда как в группе сравнения значительного уменьшени ЛИИ не наблюдалось. Послеродовый койкодень в I группе (6,5 + 0,2 дк был достоверно ниже, чем в контроле (7,8 + 0,3 дня; Р<0,001).

После КС РЭДШ применили у 16 женщин, группа сравнения - 28. Число факторов риска инфицирования составляло у них 7,4 + 0,4 и 7,0 + 0,3. У значительной части рожениц обеих групп ■ решение о КС было запоздалым - нередко в связи с поздним поступлением. Неотложнь лаваж матки, начатый во время операции, позволил у 2 пациенток (беэ водный промежуток 8,5 и 10 часов и 6 факторов риска ГВЗ у каждой) обойтись без назначения АБ. В группе сравнения АБ вводили всем родильницам, чаще применяли более мощные препараты (нередко в сочета* и проводили их смену. Общая длительность АБ-лечения у получавших гЩПЫ (5,9 + 0,6 дня) была меньшей, чем в контроле (9,2 + 1,2 дня.

Р<0,02). Число ГВЗ у оперированных основной группы (у 5) было значительно ниже, чем в группе сравнении (у 19; Р<0,01), у одной из пациенток, которой провели удаление матки при развитии перитонита. Следует указать, что у 5 женщин после родов и у 2 после КС при проведении ВДПМ применили 0,5$ раствор хлоргексидина, что заметно повышало антибактериальное действие процедуры.

Таким образом, ЩШ можно рассматривать как фактор стимуляции местных и общих защитных реакций (помимо антибактериального и противовоспалительного действий), что и обеспечивает эффективное предотвращение развития воспалительного процесса в матке и прогрессирование его до несостоятельности шв^в и перитонита.

Длл обезболивание и нормализации нейро-вегетативных реакций на 1-3 сутки после КС у 68 сперированных (I группа) применили центральную электроанальгезию (пи Э.М.Каструбину), используй индивидуальный подбор параметров процедуры, что.позволило уменьшить число инъекций спиатных анальгетиков и снизить парасимпатикотонию (последнее подтверждалось и Положительными изменениями вегетативного индекса Кердс). Сеансы ЦЭАН обеспечивали улучшение тсномотсрики матки, предупреждение гипогалактии и более быстрое (на 1-2 дня), чем в контроле (70 женщин) восстановление функции кишечника. Все это улучшало реабилитацию спе-ририванных; не применяли АБ у 42 (61,78$) из них в 1 группе, а в группе сравнения - в 1,7 раза реже (у 25 - 36,71$; Р< 0,001). Субин-вслюция матки, лохиометра и эндометрит в контроле (П = 15; 21,43$) наблюдались в 1,6 раза чаще, чем у получавших ЦЭАН (п = 9; 13,23$). Меньшим бил и кийкодень после КС у пациенток 1 группы (9,53 + 0,25 против 10,90 + 0,44 дна; Р<0,05).

Вышеизложенное подтверждает эффективность разработанного комплекса поэтапной профилактики пуэрперальной инфекции.

Целенаправленная работа по совершенствованию лечения и профилактики послеродовых ГВЗ позволила значительно снизить их частоту и тяжесть на основной клинической базе кафедры. Так в 1987 году тяжелые формы инфекционных осложнений после КС (с переводом в гинекологическое отделение) наблюдались у, 6,6% (р.д.№ 4) оперированных, а в 1994 г. только у 0,7% (снижение в 9,4 раза). В течение 2 лет (1993,1994 гг.) на 563 КС перитониты отсутствовали. За последние Ю лет (1985 - 1994 гг.) материнской смертности от ГВЗ после КС (на 2125 операций) не было.

вывода

1. В диагностике, лечении и профилактике эндометрита после родов и кесарева сечения, в предупреждении инфекции и материнской смертности ведущее значение имеют местный - органный - подход и предотвращение восходящего инфицирования матки.

2. Для прогнозирования, преыорбидной диагностики, уточненной оце! ки степени тяжести и эффективности лечения эндометритов после родов и кесарева сечения в дополнение к общеклиническому обследованию наи более информативны методы цитологического исследования (отпечатки эндометрия при КС, метроаспираты в пуэрперии), определение лейкоцитарного индекса интоксикации и ряда интегральных показателей иммуно логической реактивности и гомеостаза: уровня циркулирующих иммунных комплексов, НСТ-теста, фагоцитарной активности нейтрофилов, глубинной аутофлоры кожи и ее асептической воспалительной реакции.

3. Применение разработанной Шкалы для оценки состояния родильниц после кесарева сечения и алгоритма их обследования улучшает прогнозирование и распознавание инфекционных осложнений, облегчает дифференциальную диагностику эндометрита и перитонита.

4. Модифицированная методика кесарева сечения, основой которой является наложение непрерывного слизисто-мышечного шва I этажа на

разрез матки, обеспечивает полноценную кооптацию краев разреза и заживление раны матки со стороны эндометрия первичным натяжением. Данная методика способствует снижению кровопотери и длительности КС, улучшению реабилитации оперированных; уменьшению частоты (в 1,9 раза) и тяжести инфекционных осложнений, продолжительности медикаментозного лечения и пребывания в стационаре. Последним обеспечивается определенный экономический эффект.

5. Проведение тубарной стерилизации, с введением раствора новокаина между листками мезосальпинкса и наложением провизорного кисетного шва до иссечения участка трубы, обеспечивает полноценную пери-тонизацию ее культей и надежное предотвращение беременности. Неос-ложненное течение послеоперационного периода наблюдается при этом

в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнении, сокращается продолжительность госпитализации и фармтералии.

6. Профилактическое введение антибиотиков у родоразрешаемых ке-

»п

саревым сечением должно проводиться избирательно - у рожениц с высоким риском инфекционных осложнений. При явной угрозе развития воспалительных заболеваний наиболее эффективно применение внутрима-точного - интрамурального - введения АБ во время КС, целесообразность которого подтверждена экспериментальным путем. Этот метод обеспечивает блокаду антибиотиками входных ворот инфицирования матки (эндометрий, плацентарная площадка, зона шва), способствует неос-ложненному течению послеоперационного периода у преобладающего большинства оперированных (81,2%) данной степени риска, надежно предупреждает возникновение несостоятельности шва на матке и возможное ее удаление при развитии перитонита.

Достаточно эффективно также пред- и интраоперационное внутривенное введение АБ при явной угрозе развития ГВЗ.

7. В оптимизации лечения и профилактики послеродовых инфекционных осложнений значительная роль принадлежит сочетанию методов ле-

карственной терапии и немедикаментозного воздействии, что способст вует улучшению реабилитации родильниц и снижению у них массивности и длительности лекарственной нагрузки.

7.1. Проведение при эндометрите сеансов гипербарической оксиге нации в сочетании с лимфэтропным введением АБ обеспечивает более быстрое разрешение заболевание, предупреждает переход его в тлже-лые формы, сокращает объем и продолжительность антибактериальной

и иней терапии и времени пребывание в стационаре (на 2-3 днл). ГБО является основным реабилитационным мероприятием у родильниц с наличием пареза кишечника после КС и удаления матки.

7.2. Применение модифицированного аппарата УВЧ с направленным .воздействием ближними электромагнитными п^л-.ми и с существенным преобладанием магнитной с. ставллюаей ег< излучающей структур!-' дл.> лечени.. и пр. филактики эндометрит, б п.>сле р^дов и КС позв л.- ет обеспечить более быстрое виздровление, предотвращает развитие тяжелых и торпидных ф рм заболевали..

7.3. Эффективное ;безб;>ливание при снижении с\'Т чн ¡5 д< зы наркотических анальгетиков, устранение рефлекторных расстройств, связанных с операционной травмой, успешн.. достигается проведением сеансов центральной электроанальгезии после кесарева сечения с индивидуальным поэтапным дозированием импульсного тока. ЦЭАН оптимизирует реабилитацию оперированных, предупреждает развитие гипогала тии, способствует снижению инфекционных осложнений и длительности госпитализации.

8. У больных эндометритом решающим фактором излечения ;:вл.>етс.п. интраорганное воздействие - длительное промывание матки охлажденными антисептиками, - эффективность которого повышается при исполь зовании раствора трипсина в начале процедуры и препаратов с повыше ным антибактериальным эффектом (С,раствора хлсргексидина бг.глю-

коната и др.) на заключительном этапе ее. Длительность применения АБ и другой терапии и пребывания в стационаре сокращается на 2-3 дня.

9. Проведение укороченной схемы родовозбуждения перед плановым КС обеспечивает появление родовой деятельности у преобладающего большинства (78,0%) пациенток и практически у всех из них приводит к значительному нарастанию "созревания* шейки: от 3,1 + 0,3 до 6,8 +0,2 балла. В результате отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода (снижение в 2,3 раза частоты воспалительных заболеваний матки и в 2,1 раза числа родильниц, получавших АБ) и периода новорожденное™.

Ю. Предупреждение восходящего инфицирования родового канала у рожениц группы риска развития ГВЗ и у родоразрешаемых абдоминальным путем успешно- достигается при обработке его начального отдела 2% водным раствором хлоргексидина биглюконата: выраженный санирующий эффект наблюдается у 93% пациенток.

11. Неотложное длительное промывание матки антисептиками после родов и КС при повышенном риске развитие воспалительных заболеваний или при наличии их начальных проявлений, - является основный фактором снижения их частоты и тяжести, способствует стимуляции местной и общей защитной реакции организма, предупреждает реализацию воспалительного процесса в эндометрии и обеспечивает у большинства пациенток неосложненное течение пуэрперия.

12. Предложенные дополнительные методы прогнозирования, диагностики, лечения и комплексной поэтапной профилактики послеродовых заболеваний доступны к применению в широкой сети акушерских стационаров. Продолжение их внедрения в практику родовспоможения может способствовать дальнейшему снижению частоты и тяжести послеродовых инфекционных заболеваний, предотвращению неблагоприятных исходов для родильниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для экспресс-прогнозирования эндометрита после КС целесообра изучение цитологии отпечатка слизистой матки в зоне разреза ее. П наличии признаков развивающегося воспаления показано превентивное введение АБ.

В диагностике послеродового эндометрита (ПЭ) в дополнение к щеклиническим, бактериологическим и аппаратным (эхо- и гистероско методам исследования, особое значение имеет цитология метроаспира ведущим показателем которой является соотношение лимфоцитов и ней филов. Признаком эндометрита служит снижение уровня лимфоцитов до 10-12% и менее, а их последующее нарастание до 20-22% и выше, а т появление элементов регенерирующего железистого эпителия подтвера дает разрешение заболевания.

Преморбидной диагностике, определению степени тяжести и конт за эффектом лечения ПЭ способствует также определение комплекса и тегральных показателей иммунологической реактивности и гомеостазе лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня циркулирующих иммуннь комплексов, НСТ-теста, фагоцитарной активности нейтрофилов, г лубу ной аутофлоры коки и ее асептической воспалительной реакции.

Распознавание инфекционных осложнений после 1С и дифференциг ная диагностика перитонита облегчается при использовании предложс ной Шкалы оценки состояния оперированных и алгоритма их обследовг Наиболее полезна Шкала для начинающих врачей.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с полулунным разре: его, проводимым острым путем, - оптимальный метод операции. При : шивании разреза следует вначале наложить непрерывный слизисто-мыи ный шов 1-го этажа, затем - узловатые или П-обраяные швы 2-го эт£ (возможен и непрерывный шов). При стерилизации для обеспечения пс ценной перитонизации культей пересеченной трубы, надежного предо1]

щении ее реканализации и наступления беременности, - целесообразно провести предварительное введение раствора новокаина между листками мезосальпинкса и наложение провизорного кисетного шва.

Обезболивание после КС успешно достигается проведением центральной электроанальгезии при снижении дозы опиатных анальгетиков. ЦЭАН обеспечивает устранение рефлекторшлс расстройств, оптимизирует реабилитацию оперированных, способствует нормализации кишечной перистальтики и тономоторики матки, предупреждает гипогалактию. Выздоровление при "операционной болезни" обеспечивается также активным ведением женщин, сбалансированной инфузионной терапией с учетом их состояния и данных лабораторного обследования.

Профилактическое введение АБ при кесаревом сечении показано только при повышенном риске инфекционных осложнений: длительность родов и безводного промежутка свыше 12 часов, наличие очагов инфекции на фоне анемии, диабета и другой экстрагенитальной патологии, гестоза и т.п.

Определяющим фактором в диагностике, лечении и профилактике эндометрита после родов и КС и дальнейшего распространения инфекции является органный подход и предупреждение восходящего инфицирования.

Практической реализацией данного положении является и наиболее эффективный метод АБ-профилактики: введение разовой дозы препарата широкого спектра действия во время КС в зону шва матки и в толщу миометрия ее верхних отделов при высоком риске развития воспалительных заболеваний и при возможном инфицировании эндометрия. Антибактериальное средство при этом проникает во всю толщу органа, в зону шва, плацентарной площадки, эндометрия, чем достигается подавление микробной флоры и предупреждается развитие и распространение воспалительного процесса. При этом исключается и возникновение несос- . тоятельности шва на матке .и перитонита.

Достаточно эффективно введение АБ за 30-60 мин. до операции или внутривенно на КС после удаления последа (а не после пережатия пуповины, как это часто рекомендуют) и введения утеротоников. Однако при этом методе менее, чем при внутриматочной инъекции АБ выражено снижение частоты и тяжести воспалительных заболеваний и длительности пребывания в стационаре по сравнению с профилактическим назначением АБ только после КС (последний метод применять нецелесообразно). После пред- и интраоперационного введения АБ инъекции препаратов следует продолжать еще в течение 24-72 часов. Длител ность назначения АБ определяют по состоянию оперированных.

Для более полного удаления инфицированного содержимого матки при ПЭ с помощью длительного промывания ее, - показано применение в начале процедур: 0,25% раствора трипсина, обеспечивающего выраженный десквамативный эффект. Усиливает антибактериальное воздействие ДИМ применение 0,5$ водного раствора хлоргексидина биглюко-ната на заключительном этапе перфузии.

С целью повышения эффективности лечения к профилактики ПЭ целесообразно использование немедикаментозных методов, улучшающих реабилитацию оперированных и снижающих длительность и объем химиотерапии. Успешно и более быстро устраняется ПЭ при использовании модифицированного аппарата УВЧ-терапии, который может применяться и с профилактической целью. При торпидных формах эндометри та после родов и кесарева сечения рекомендуется проведение сеансов ГБО в сочетании с лимфотропным введением АБ. Гипербарический кислород показан и для устранения послеоперационного пареза кишечника и оптимизации реабилитации родильниц после КС и удаления матки.

Надежная профилактика инфекционных осложнений после родов и кесарева сечения может быть обеспечена поэтапным проведением комплекса мероприятий. Для предупреждения восходящего инфицирований у рожениц группы риска развития ГВЗ, у родоразрешаемых кеса-

гевым сечением и у родильниц целесообразно проведение санации (лагалища 2% растворам хлоргекзидина. Перед планишк 1С рекоиеи-;уется назначение укороченной схемы родевозбуждении для увеличения 'созревания" шейки катки и улучшения оттока лсхий в послеспзрпцион-[ом периоде, что обеспечивает и более благоприятное его течение, 'лучшоето». при этом и адаптация новорожденных.

При повышенной длительности родов и безводного промежутка особенно у женщин с ручным вхождением в полость матки) и наличии физнаков инфицирования родового канала, а также после экстренного сесарвва сечения, выполненного при такого типа условиях, показано фиведение неотложного промывания матки (в т.ч. с применением 0,5% иствора хлоргексидина). Внутриматочное введение АБ в- время КС и шотложное промывание уатки по его окончании могут служить альтер-{ативой технически сложного эхстцаяеритснеалиного 1ГС при з&тяж-сьгх родах. Указанное имеет особое значение для сельских стационаров i врачей с недостаточным спитом работы.

Поэтапное последовательное применение описали.'?.' коотлекса «ероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики послеродовой инфекции доступно практически в полном объеме yin широкой сети родильных стационаров, что и может обеспечить зна-штельное снижение частоты и тнжести ГБЗ и их неблагоприятных исходов. При этом будут уменьшены и расходы на лечение.

СПИСОК НАУЧШ ТРУДОВ

1. Орошение матки охлажденными антисептиками в комплексной тера-1ии послеродовых ондомкометритов. {Тез.докл.У съезда акуш.-гкнек.РСФСР. 1.,1У82,С.252) соавт.Уткин Б.М..^косовская В.П. .Рязанцев Е.Л.,Глухо-зец Б.И. и др.

2. Применение антибиотиков после кесарева сечения. (Респ.сб.научн-грудов "Современные методы оперативного леченш: в-акушерстве и гине-*-|Логии,и.,1983,С.1Ь7-1б1) соавт.Авдеев D.B.»Покисовская В.П.,Нос-шва Н.С.

3. Значение некоторых показателей периферического и местного и] мунитета в ранней диагностике эндометрита после кесарева сечения. (Акуш.и гин..1985,№ 8,С.38-41) соавт.Уткин В.М. .Глуховец Б.И..Авдеев Ю.В.,Соломатина Л.М.

4. Длительное промывание полости матки охлажденным раствором ф рацилина при послеродовых эндометритах. (Сб."Гнойно-септические заб левания в акушерстве и гинекологии",Ii., 1985,С.50-54) соавт.Уткин В. Чикин В.Г.

5. Метод экстренной цитоморфологической диагностики базального децидуита. (Архив патологии,1986,т.48,Кб,С.85-86) соавт.Уткин В.М., Глуховец Б.И. ,Соломатина Л.М.

6. Значение реакции непрямой гемагглвтинации в прогнозировании эндометрита после кесарева сечения. (Вопр.охр.мат.,1986,т.31|¥ 7, С.70) соавт.Уткин В.М.,Реброва F.H. .Авдеев Ю.В.,Амусьев Г.З.

7. Значение патоморфологического исследования последа в диагно тике послеродового эндометрита. (Акуш.и гин.,1986,Ii 8,С.30-32) соав Уткин В.М. .Глуховец Б.И. ,Соломатина Л.М. .Авдеев С.В.

8. Влияние совместного пребывания матери и ребенка на снижение частоты гнойно-септической заболеваемости родильниц и новорожденных (Сб."Проблемы стафилококковых инфекций",1986,С.I3I-I32) соавт.Авдеев D.В..Жданов Г.П.,Чикин В.Г..Станкевич Н.В.

9. Эпидемиология госпитальных стафилококковых инфекций в родов могательных учреждениях. (Там же,С.П4-П5) соавт.Шданов Г.П. .Давыдов С.Н.»Коноплева Т.К..Авдеев Е.В..Кузнецова А.И.,Жданова К.Г.,Boj никова Е.В.

10. Стафилококковая инфекция при послеродовом эндометрите. (Tai ч.П,С.38) соавт.Чикин В.Г. ,Скулина Л.В.

11. Прогнозирование гнойно-септических осложнений после кесаре! сечения и их профилактика. (Научные основы организации медицинского обслуживания женщин и детей,М.,1986,С.29-33) соавт.Авдеев Ю.В.,Чикин В.Г.

12. Некоторые эпидемиологические аспекты гнойно-воспалительных болеваний в родовспомогательных учреждениях. (Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР * 13320-87. МРЯ,Х,1987,№ 8 - * 1365) соавт .Жданов Г. Коноплева Т.К. »Кузнецова А.И. .Жданова К.Г. ,Енин H.H.

13. Применение длительного проточного промывания матки охлажденным раствором фурацилина при лечении послеродового эндометрита. (Тез.докл. П съезда акушеров-гинекологов РСФСР,U.,1987,0.162-163) соавт. Уткин В.М.,Чикин В.Г.,Глуховец Б.И..Гусак D.K.

14. Эпидемиологические аспекты заболеваемости гнойно-септическими инфекциями и пути их профилактики. (Научн.труды Рязгосмединститута,

г.91 "Оценка влияния факторов окружающей среды на здоровье населения и меры профилактики",Рязань,1987,С.I2I-I25) соавт.Жданов Г.П.,Коноп-лева Т.К. и др.

15. Вопросы прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении. (Научн.труды Рязмед-института, т.94 "Дети группы риска, прогноз, диспансеризация",Рязань,

1988,С.32-35) соавт.Уткин В.М.,Авдеев В.В.,Чикин В.Г.

16. Ведение родильниц после ручного обследования полости матки. (Рукопись деп.во ВНИИМИ МЗ СССР ¥ Д-16218-88) соавт.Авдеев D.B. и др.

17. Применение центральной электроанальгезии для нормализации нейровегетативных реакций у беременных и родильниц. (Неврологические осложнения беременности и родов. Сб.научн.трудов Рязмединститута,т.95, Рязань,I988.C.46-49).

18. Послеродовой эндометрит. (Метод.рекомендации 113 РСФСР,Ц. ,1989) соавт.Уткин В.Ы.,Чикин В.Г..Серов В.Н. и др.

19. Значение приобретенного иммунодефицита в патогенезе воспалительных осложнений беременности. (УШ Всесоюзный съезд патологоанатомов. Тез.докл.,М., 1989,С. 172-173) соавт.Глуховец Б.И.,Чикин В.Г., Соломатина Л.М..Авдеев D.В.,Гусак D.K.

20. К вопросу о стерилизации при повторном кесаревом сечении. (Актуальные проблемы теории и практики клинической медицины,Иркутск,

1989.C.I06-II2) соавт.Захарова Н.Н.

21. Применение непрерывного слизисто-мышечного шва при кесаревом сечении. (Современное акушерство и кесарево сечение,М.,1989,С.74-79) соавт.Авдеев Е.В. .Пружинина В.Н.,Матреночкина 0.И. .Щербаков В.К.

22. Интенсивная терапия и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения. (ХУ Всесоюзный съезд акуш.и гин. Тез.докл. .Махачкала, 1989,С.455-456) соавт.Авде-

ев Ю.В. ,Ерагина В.В. »Миров А.И..Леонова И.В. .Пружинина В.Н.

23. Комплексная профилактика и терапия инфекционных осложнений после родов и кесарева сечения. (Перинатальная инфекция. Тез.докл.респ.

симпозиума,Вильнюс,1990,С.184-186) соавт.Жданов Г.П..Авдеев В.В., Рязанцев Е.Л.,Андрианова С.И.

24. Цитологические критерий в диагностике и лечении послеродовь эндометритов. (Там же,С.221-223) соавт.Соломатина ji.Id.,Чалых Б.П.

25. Кесарево сечение. (Метод.указания для акушеров-гинекологов хирургов,Рлзань,1990,С.32). соавт.г^урник^в B.C.

26. Абдоминальное кесарево сечение. (Учебное пособие). (Рукопш деп.в НПО "Союзмединформ",17.09.1991, К Д-21742).

27. Пути совершенствования техники кесарева сечения. (Рукопись в НПО "Союзмединформ",17.09.1991, * Д-21741).

28. Кесарево сечение. (Учебное пособие. Рязань,1991).

29. Значение до- и интраоперационного введения антибиотиков в предупреждении тяжелых форм инфекционных осложнений после кесарева сечения. (Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Тез.докл.Всесоюзной конференции ,Ы.,1991.-ч.3.-С.439-440).

30. Вариант местной антибактериальной терапии при послеродовых эндометритах. (Там же,ч.4.-С.608-609) соавт.Соломатина Л.М.,Чалых i Крымская A.B. (Бутова Е.А. «Дягилева Н.И.

31. Течение родов и послеродового периода у женщин с кандидозк обсеменением влагалища. (Рукопись деп.в ППО "Союзмединформ" ff Д-2Р 22.II.I99I) соавт.Леонова И.В.,Авдеев D.B.

32. Способ профилактики эндометрита после родов и кесарева сеч ния. (Изобретение, авт.свид.» 1768171,Б.И. * 38,1992.-C.I9).

33. Варианты местной антимикробной терапии и профилактики поел дового эндометрита. (Антибиотики и химиотерапия.-1992.-)r II.-С.43-соавт.Соломатина Л.Ы.,Чалых Б.П..Крымская A.B.,Бутова Е.А.,Лапчен-ко Г.И.

34. Значение ГБО в комплексной терапии неврологических осложне при тяжелых формах акушерской патологии. (Патология нервной систем женщин репродуктивного возраста. Сб.научн.трудов Рязмединститута.-Рязань,1993.-С.97-99).

35. Разработка и применение облучающих систем для лечения и пр филактики послеродовых заболеваний радиочастотным магнитным полем (Технологии и системы сбора, обработки и представления информации. Международная конференция.Тез.докл.-Рязань,1993.-С.I0I-I02) соавт. Авдеев D.B. .Давыдочкин В.М..Лапченко Г.И.,Маторин A.B.

36. Некоторые вопросы улучшения исходов абдоминального рсдоразре-;нил. (Рукопись деп.в ГЦНМБ, # Д-23706, 5.10.1993).

37. Внутриматочный лаваж в лечении и профилактике послеродового здоыетрита. (Акуш. и гин.,1993, £ 5.-С.21-24) соавт.Авдеев В.,Сонатина Л.М.

38. Регионарная лимфотропная терапия и гипербарическая оксигена-ин в комплексном лечении послеродовых эндометритов ( Вестник Ш) пе-инатологии, акушерства и гинекологии Красноярского медицинского ин-гитута,Красноярск,1993.-С.85-88) соавт.Авдеев И.В.

39. Непрерывный слизисто-мышечный шов и другие факторы профилак-ики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения. (Там же, .122-128).

40. Внутриматочное введение антибиотиков во время кесарева сече-ия для профилактики эндометрита при высоком риске его развития.

Гам же,С.129-133).

41. Варианты местной антимикробной терапии послеродового эндомет-ита (Там же,С.148-151) соавт.Соломатина Л.II.,Чалых Б.П.,Бутова Е.А.

42. Применение электроанальгезии для обезболивания и нормализации ейровегетативных реакций после кесарева сечения. (Новые медицинские ехнологии. Тез.доклЛ-й сессии общего собрания Евроазиатской АМН. ижний Новгород,1994.-С.93).

43. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии невролопи-еских осложнений при тяжелых формах акушерской патологии. (Там же, .7) соавт.Авдеев Ю.В.,Авдеева 0.В..Харламов А.П.

44. Применение ГБО в комплексной терапии выраженных форм акушерс-их осложнений. (Режимы оксигенотерапии в комплексном лечении и реабили-ации раненых, больных и пораженных. Тез.докл.научно-практ.конфер.

.-Петербург,1994.-С.30-31).

45. Периоперационное применение антибиотиков при кесаревом сечении рожениц с высоким риском инфекционных осложнений. (Вестник Российс-

ой Ассоциации акушеров-гинекологов,1994.I.-С.65-69).

46. Аборты (осложнения и профилактика). (Рязань,1994) соавт. язанцев Е.Л.,

<47. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после кесаре-а сечения при высоком риске их развития. (Проблемы хирургии в акуш.

гин. I съезд РоссийскойАссоциации акушеров-гинекологов.Тез.докл.,

М.,1995.-С.71-72) соавт.Авдеев L.В.,Чалых Б.П.,киров А.И..Корсакова Е.С.

48. Внутрибольничные инфекции как приоритетная социальная и мед цинская проблема. (Актуальные вопросы медицины и здравоохранения.-Рязань,1995.-С163-66) соавт.Вранов Г.П.Дренов М.Б..Верещагин Г.П. и др.-

49. Применение ГБО в профилактике и лечении парезов кишечника после абдоминальных операций в акушерстве. (Гипербарическая физиолс гия и медицина. Тез.докл.Всероссийской конференции "Проблемы гиперС рической медицины и физиологии",1995,№ 3.-С.2) соавт.Авдеев L.B.,Ai ева О.В..Ильинская Л.Б.