Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и терапия нарушений состояния плода при ОПГ-гестозах

?»5 ^ 0 у

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКЭЛОГИИ ищ Д. О. ОТТА

На правах рукописи

ВОЛКОВА Наталья Николаевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ ОПГ — ГЕСТОЗАХ

14.00 01. — АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Благовещенском государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

академик АМН России профессор Г. М. САВЕЛЬЕВА доктор медицинских наук профессор М. Ш. ВЕРБИЦКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор М. А. РЕПИНА доктор медицинских наук профессор В. К. ЯРОСЛАВСКИЙ доктор медицинских наук профессор В. Ф, КУЗИН

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится 13 октября 1992 года в 13 часов на заседании специализированного совета (Д 001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О, Отта Российской АМН (199 164 С.-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им, Д. О. Отта Российской АМН.

Автореферат разослан 10 сентября 199£_ года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Н. Н. КОНСТАНТИНОВА

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Основной задачей акушерства является снижение показателе; перинатальной заболеваемости и смертности. Актуальным являете; поиск новых методов получения информации о состоянии плода ка) при неосложненной беременности , так и при различных осложнениях, в том числе, и при ОПГ-геетозах. По данным многих исследователей гестозы являются одной из основных причин перинатальной смертности (Ш) (И. IL Иванов, 1985; Е. М. Вихляева, 1990; ЕКСтрижова, 1991; Hobel, 1973). На показатели Ш оказывав-] влияние тяжесть гестозов: при легких формах гестозов этот показатель составил 10,7- 34,6 на 1000 , а при тяжелых увеличивался в 2 раза (Э. К. Айламазян, 1988; В. И. Алипов, 1988; JL О. Ба-далян, 1976).

В структуре перинатальной смертности при гестозах- на первом месте респираторный дистресс синдром, на втором - гипоксия плода и асфиксия новорожденного (Г. М. Савельева, 1989).

Частота гипотрофии плода при гестозах сосоставляет от 16% до 60,92 (С. С.'Болховитинова, 1985, 1988; А. Т. Бунин, 1985; JL П. Суханова, 1986; А. Е Стрижаков, 1988; Sullivan, 1986).

На основе глубоких патофизиологических и морфологических исследований в настоящее время раскрыты многие стороны патогенеза гестозовС С. ЛВащилко, 1981; К П. Иванов, 1985; Г. М. Савельева, 1982, 1985; К R Стрижова, 1984). Разработана общая концепция плацентарной недостаточности (М. В. Федорова, 1986; Э. Р. Баграмян, 1980, 1988). Однако, данных по изучению состояния плода при. этом осложнении накоплено недостаточно, чтобы прогнозировать те нарушения, которые влечет за собой развитие гестоза при беременности.

Многими исследователями не оспаривется тот факт,что чем тяжелее и длительнее протекает осложнение, тем более выражены страдания плода, поэтому в основу профилактики нарушений у плода при беременности, осложненной гестозом положено снижение числа тяжелых форм осложнения.

Однако, в клинической практике не так редко встречаются случаи, когда при легком или средне-тяжелом течении осложнения

нарушения состояния плода были более выраженными, чем при тяжелом течении гестоза. Отказ от теории фетального паразитизма когда плод рассматривается как самостоятельный организм, обладающий определенным запасом надежности своих органов и систем (П. К Анохин,1971), послужил основой для разработки новых методов пренатальной диагностики. Выявление и более глубокое изучение процессов, происходящих в организме плода при развитии гестоза у матери позволит целенаправленно проводить профилактику нарушений у плода.

Разработка нового системного подхода по предупреждению нарушений, возникающих у плода при гестозах и внедрение его в работу практического здравоохранения способствует снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

Методология нового системного подхода к этой проблеме основана на знании направленности тех изменений, которые происходят в организме плода при различных формах гестозов и степени их тяжести, что определяет дифференцированное проведение , лечебных и профилактических мероприятий в адрес плода и улучшение перинатальных исходов.

В последние годы усилиями сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Благовещенского медицинского института изучались | вопросы патогенеза, клиники и терапии гестозов. В этих работах | показано неблагоприятное влияние на плод. Получены новые дан- ; ные об особенностях течения ОПГ-гестозов в регионе, разработа- : на система профилактики тяжелых гестозов, начиная с первого ; триместра беременности. Однако вопрос о прогнозировании, ранней диагностике и дифференцированной терапии нарушений состоя-ник плела при •■этой патологии с-стй^тоя малоизученным. '

Цель настоящего исследования:

, Снизить заболеваемость и перинатальную смертность плода I1 при ОПР-гестозах путем ранней диагностики, первичной профилак- ■ тики и терапии патологии плода.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное обследование плода при беремен- | ности осложненной гестозом в динамике и определить информатив- |

ную ценность используемых показателей для скрининга

2. Изучить состояние маточно-плацентарного и плодового кровотока при различных формах и тяжести гестозов.

3. Определить особенности иммунного статуса плода и взаимоотношения его с иммунной системой материнского организма при ОПГ-гестозах.

4. Определить информативные признаки для прогнозирования и диагностики направленности системных повреждений у плода при различных формах гестозов.

5. Разработать метод скриннинг-тестирования и прогнозирования нарушений состояния плода при различных формах и степени тяжести гестозов.

6. Разработать программу профилактических и лечебных мероприятий с учетом нарушений у плода при гестозах.

7. Дать оценку эффективности разработанной системы прогнозирования, профилактики и терапии нарушений у плода при гестозах.

Научная новизна исследования и личный вклад автора в разработку темы:

Впервые оценка информативности тестов, используемых для комплексного исследования плода, проводилась в зависимости от различных форм клинического проявления и степени тяжести гестозов. Впервые использованы высокоинформативные критерии для разработки скриннинг-программы ранней диагностики и прогнозирования состояний плода- задержи внутриутробного роста плода (ЗВУР) и хронической внутриутробной гипоксии, которая позоляет прогнозировать преимущественное поражение центральной нервной или дыхательной систем плода.' Вперые показана зависимость нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока от клинических симптомов гестоза и определено место этих нарушений в развитии патологии плода Впервые показано, что изменение кровотока под влиянием лечебных мероприятий зависело от степени исходных нарушений и метода терапии. Выявлены особенности морфо-функциональных изменений в фетоплацентарной системе при различных формах гестозов и степени их тяжести. Вперые изучение иммунокомпетентных клеток у матери и плода проводи-

лось методом использования моноклональных антител отечественного поизводства и определен их уровень при физиологической беременности и гестозах в зависимости от степени тяжести' и формы осложнения. Впервые тест содержания Р-белков в крови матери и плода применен с целью диагностики пренатального поражения центральной нервной системы у плода при гестозах. Впервые установлено, что высокий титр эндотоксинсвязыващих компонентов крови матери и плода является фактором высокого риска развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Впервые выявлено,что частота внутриутробного инфицирования плода при гестозах коррелировала с высотой титра эндотоксинсвязыващих компонентов крови плода Впервые в разработаной системе профилактических и лечебных мероприятий учитывалась форма и степень тяжести гестоза и направленность нарушений у плода Впервые терапия плода проводилась после комплексной оценки состояния его органов и систем и включала немедикаментозные методы : ГБО , иммунотерапию и дифференцированный подбор лекарственных препаратов. Впервые разработаны критерии оценки состояния плода при гестозах начиная со второго триместра беременности до родов, а также показания к срокам и методам ро-доразрешения с учетом интересов плода

Сбор и анализ материала, интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Разработки соавторов по совместным работам в диссертации не использована

Научная значимость исследований.

Результаты изучения состояния плода при различных формах и степени тяжести геетозоЕ являются новым научным направлением в перинатологии, разработка которого открывает перспективы для дальнейших фундаментальных исследований надежности компенсаторных механизмов плода. Новый подход к вопросам ранней диагностики и дифференцированной терапии ОПГ-гестозов с учетом характера и тяжести нарушений состояния плода является приоритетным направлением в изучении данной проблемы.

Практическая значимость исследований.

Результаты исследований могут быть применены в практической работе врача Разработанные нами критерии нарушения состояния плода при гестозах позволяют существенно расширить возможности пренатальной диагностики. При диспансерном наблюдении беременных женщин с высоким риском развития ОПГ-гестоза или с клиническими проявлениями данного осложнения принимается во внимание , что вид нарушения состояния плода зависит от формы и степени тяжести гестоза

При гипертензивной форме гестоза чаще развивается гипотрофия плода с преимущественным поражением центральной нервной системы плода, при отечно-нефротической форме гестоза более характерно развитие длительной хронической гипоксии плода с преимущественным поражением дыхательной системы, а при смешанной форме гестоза встречаются все виды нарушений в различном их сочетании.

Для прогнозирования и ранней диагностики этих состояний плода предложено использовать наиболее информативные тесты и определены сроки их проведения. Так, при гипертензивной форме гестоза в сроки 17-21 недель необходимо провести первое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, титр Р-белков в крови матери и, по возможности, в околоплодных водах, исследуется в сроки после 28 недель беременности. При отечно-нефротической форме появляются морфологические изменения в плаценте в 22-27 недель беременности, а после 28 недель снижается продукция плацентарного лактогена (ПЛ) в динамике прогрессирующей беременности. Определение зндотоксинсвязываю-щих компонентов крови в течение третьего триместра в крови матери и в амниотической жидкости свидетельствует о повреждении дыхательной системы плода и риске внутриутробного инфицирования. Наличие смешанной формы гестоза являлось показанием к со-четанному применению рекомендованных тестов и оценке полученных результатов с целью прогнозирования формы имеющихся нарушений у плода

Профилактические и лечебные мероприятия проводятся с учетом формы и степени тяжести нарушений у плода : ГБО применяется в группе беременных с легким течением гипертензивной формы гестоза при отсутствии нарушений кровотока в плодовых сосудах и начальными нарушениями в маточно-плацентарных сосудах. У беременных с отечно-нефротической формой гестоза возможно при-

менение ГБО с легкой и средне-тяжелой степенью осложнения. Иммунотерапия применяется при легком течении отечно-нефроти-ческой и смешанной формах, которые сопровождаются иммунными нарушениями. Применение вазоактивных веществ и антиагрегантов на фоне инфузионной терапии показано при средне-тяжелом и тяжелом течении гипертензивной и смешанной форм гестоза Анти-оксидантная терапия и -миметики эффективны при нарушении плодового кровотока, что характерно для средне-тяжелого течения гипертензивной и смешанной форм гестоза. Лечение эуфиллином применяется только при отсутствии нарушений кровотока в сосудах мозга плода.

Реанимационные мероприятия новорожденным в первые минуты жизни и в раннем неонатальном периоде проводятся с учетом пре-натальных нарушений и осуществляются под контролем допллеро-метрии сосудов мозга плода.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях "Основные показатели гомеостаза у женщин и новорожденных при нормальной беременности в Дальневосточном регионе", утвержденные МЗ РСФСР. , Рекомендации используются в практической работе врачей женских консультаций и акушерских диагностических центров Амурской, Читинской и Томской областей.

Предложен "Способ диагностики токсикозов беременных" /Авторское свидетельство N1.398832/. Фрагменты работы использованы при подготовке дополнения к учебной программе по акушерству. Материалы диссертации использованы в учебно-методических разработках для преподавателей и студентов по темам "Влияние гестозов на плод", "Диагностика внутриутробной гипоксии плода", "Применение ЭВМ для диагностики и прогнозирования патологии в акушерстве".

По материалам исследования опубликовано 24 научных работы.

Основные положения диссертации обсуждены на областной научно-практической конференции "Перспективы развития производительных сил Амурской области" (Влаговешэнск, 1982), Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), VII Между-

народном симпозиуме по иммунологии репродукции (Болгария, 1988), на объединенном пленуме проблемных комиссий "Охрана здоровья матери и ребенка" и "Физиология и патология дыхания", научно-практической конференции "Пути снижения перинатальной и детской смертности" (Благовещенск, 1990), I Международном Форуме по иммунологии репродукции (Магдебург, * 1990), 4-м Всесоюзном симпозиуме с международным участием (Киев, 1990). Разработка "Комплексная диагностика фетоплацентарной и иммунной систем матери и плода при ОПГ-гестозах" экспонировалась на ВДНХ СССР по теме: "Охрана здоровья матери и ребенка" и отмечена медалью Выставки.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Возможность прогнозирования направленности и степени нарушений состояния плода при ОПГ-гестозах на основании результатов комплексного обследования плода, начиная со второго триместра беременности: изменений маточно-плацентарного и плодового кровотока, нарушения функции фетоплацентарного комплекса и состояния иммунной системы беременной.

2. Пренатальная диагностика гипотрофии и хронической внутриутробной гипоксии плода, а также преимущественного поражения ' центральной нервной и дыхательной систем плода проводится с учетом клинической формы проявления ОПГ-гестоза и тяжести течения с применением высокоинформативных иммунологических тестов в третьем триместре беременности: определения титра Р-белков при гипертензивной и смешанной формах и определение зндотоксинсвязывающих компонентов крови (ЭСКК) при отеч-но-нефротической форме.

3. Разработанный комплекс лечебных и профилактических мероприятий позволяет проводить дифференцированную терапию в антенатальный период для целенаправленной коррекции возникших нарушений у плода.

4. Использование высокоинформативных методов диагностики в динамике беременности для оценки состояния компенсаторных механизмов плода позволяют определить эффективность проводимого лечения, сроки и методы родоразрешения.

5. Снижение показателей перинатальной смертности и заболеваемости при ОПГ-гестозах достигается путем применения системы динамического прогнозирования направленности и тяжести

поражений плода в группе высокого риска и при клиническом проявлении осложнения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, описания материалов и методов собственных исследований, четырех разделов результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литература Рукопись изложена на 290 страницах машинописного текста, включает 49 таблиц и 2 рисунка, указатель литературы приводит 451 источников, в том числе 280 отечественных и 171 иностранных.

Методы исследования.

Течение беременности изучено клинически у 602 беременных в динамике из них 438 наблюдалось в Акушерском диагностическом центре (АДЦ) и городских женских консультациях N 1 и 2 , а 164 беременные поступили на лечение в отделения родильного лома с развившейся клинической картиной ьаОолеванин.

Отбор беременных на обследование проводился с использованием компьютерной программы "Медик" первых двух разделов: "Прогнозирование развития гестозов в I триместре беременности" и "Прогнозирование плацентарной недостаточности во II триместре беременнсти".

Диспансерное наблюдение и углубленное.клиническое обследование осуществлялось в условиях однодневного.стационара областного родильного дома и дневного стационара АДЦ городского родильного дома. -Беременные, которые нуждались в обследовании и лечении, требующим стационарного пребывания 'гопиталивпровались в специализированные отделения. Беременные с тяжелыми нарушениями развития плода госпитализировались в отделения интенсивной терапии, где имеется реанимационное отделение для новорожденных.

Степень тяжести течения гестозов оценивалась нами по шкале боеске в модификации Г. М. Савельевой и оценивалась в баллах: 7 и менее баллов- нефропатия легкой формы, 8-11 баллов -нефропагия средней тяжести и 12 и более - тяжелая нефропатия.

Принимались во внимание данные осмотра специалистов: оку-

листа (состояние сосудов глазного дна), терапевта (особенности течения экстрагенитальной патологии), уролога (оценка функции почек) и эндокринолога(степень эндокринных нарушений и возможности их коррекции).

Для диагностики задержки роста плода (ЗВУР) использовали классификацию А. Т. Бунина /1988/.

Биофизический профиль плода подсчитывался нами по методике УИЛгеХеоБ , где использовались данные полученные при кар-диомониторном исследовании и ультразвуковой фетометрии и пла-центометрии.

Подсчет шевелений плода самой беременной проводили по методике В. И Садаускас с соавт. (1988). Клиническими признаками внутриутробной гипоксии плода считали как увеличение числа шевелений, так и снижение их количества

Всем обследованным в динамике наблюдения проводились общеклиническое обследование: клинический анализ крови и мочи, фильтрационно-реабсорбционная функция почек, функциональное состояние печени по содержанию билирубина, белка и белковых фракций , а также фибриногена

Новорожденные в момент рождения оценивались по шкале Ап-гар в первую минуту и через 5 минут после рождения. Тяжесть синдрома дыхательных расстройств оценивалась по шкале Сильвер-мана Дифференцированная оценка детей с низкой массой тела при рождении (внутриутробная гипотрофия 1-1II степени) проводилась по перцентильной шкале, предложенной Г. М. Дементьевой (1981). При оценке клинического течения раннего неонатального периода у новорожденных принимались во внимание следующие показатели: динамика массы тела, степень выраженности физиологической желтухи, также все заболевания и осложнения, возникшие в течение первых 7 суток жизни. .•-■•.

Всем новорожденным проводили исследование клинического анализа крови на 3 и 7 сутки. Биохимические исследования проводили в крови пуповины,где определяли билирубин, протромбино-вый индекс и белки крови, фи наличии показаний проводили спиномозговую пункцию с последующим исследованием ликвора

На основании изучения основных показателей гомеостаза при несложненной беременности у женщин и здоровых новорожденных в изучаемом регионе изданы методические рекомендации "Основные показатели гомеостаза у женщин и новорожденных при нормальной

беременности в Дальневосточном регионе" (1989). Средние значения этих показателей принимались за исходные при изучении беременности, осложненной гестозом.

Плацентарные гормоны определяли радиоиммунологическим методом (эстриол, эстрадиол, прогестерон, плацентарный лактоген и -ХГЧ). Иммунологические (иммуноглобулины A, M, G, В-лимфоциты, Т-лимфоциты и их субпопуляции: Т-хелперы и Т-супрессоры) в реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами 0КТ4.0КТ8 и ОКГЗ. функциональные методы: допплерографический метод исследования с помощью эхопульсографа (А. А. Верещагин с соавт. ). Ультразвуковое исследование проводилось в режиме реального времени на аппарате "Aloka SSD-220" .регистрация сердечной деятельности плода на кардиомониторах производства( Германия) и "Toshiba" (Япония). Определение титра антител к эндотоксину при помощи стандартного теста "Диаэндотокс".

Уровень R-белков в биологических жидкостях определяли методом торможения реакции гемаглютинации между анти-Р-сыворот-кой (сыворотка получена Иммунизацией кролика Р-белками человека) и эритроцитами человека 0/1/Rh+.

Все основные результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования были обработаны методами математической статистики с использованием стандартных пакетов на ЭВМ - Статграф.

Клиническая часть работы выполнена в отделении патологии беременных, Центре перинатальной диагностики Амурской областной клинической больницы (главный врач В И. Рыльцев) и Акушерском диагностическом центре городского родильного дома (главный врач Е Е. Петров). Автор выражает всем глубокую благодарность.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 602 беременных, наблюдаемых наш, у 132 беременность протекала без осложнений, закончилась нормальными родами в срок (контрольная группа).

У 301 - гестоз протекал в легкой форме (оценка по шкале до 7 баллов) - первая основная группа, у 109 - диагностирован гестоз средней тяжести (8-11 баллов) - вторая группа. И у 60 наблюдалось тяжелое течение гестоза (12 и более баллов) -третья группа.

- 13 -

Степень риска развития гестоза в сравниваемых группах различалась: так частота низкой степени риска развития гесто-зов в контрольной группе составила 78. 8 ± 3.6 % против 45.3 ± 2.3 % (Р < 0.05), а высокая степень риска в контроле была существенно ниже чем в основной группе: 4. 5 + 1. 8 % и 22. 6 ± 1.9 % (Р < 0.05).

Экстрагенитальная патология выявлена у 378 (62. 8 %) из 602 женщин. Сочетанная форма гестоза наблюдалась у 347 (73. ЭХ) из 470 беременных с гестозом.

Все обследованные разделены на три группы в зависимости от наличия и преобладания клинических симптомов гестоза Всего выделено 3 формы клинического течения гестоза- гипертензивная - 151 беременная с наличием симптомов: гипертензия и отеки (86), гипертензия и протеинурия (50) и гипертензия (15); отеч-но-нефротическая - 232 обследованных с. отеками (166) и отеками и протеинурией (66); смешанная форма гестоза - 87 беременных с наличием триады симптомов ОПТ-гестоза

Состояние плода при беременности, исходное и после лечения, оценивалось путем подсчета показателя состояния шэда (ПСП) по формуле Демидова после проведения кардиотахограммь;.

Исходные значения ПСП у обследованных плодов свидетельствовали о наличии зависимости величины ПСП и тяжести гестоза Так у здоровых беременных величина индекса была меньше 2. О, то есть у всех обследованных исходное состояние плода было хорошим или удовлетворительным.

ШП свыше 3.1, свидетельствующий о критическом состоянии плода по данным кардиотахограммы, отмечен у 28 беременных со среднетяжелым течением гестоза Количество новорожденных в тяжелой асфиксии было в группе со средней тяжестью гестоза 17 (15.6 %), а с тяжелым гэстозом - 17 (28.3 %) детей.

Патологическая оценка БФП плода при смешанной ферме гестоза встречалась значительно чаще, чем при отечно-нефреги-ческой : у 33.9 ± 7.4 % плодов против 9. 4 + 3. О % (Р < О. 05). Соответственно удовлетворительное состояние плода (оценка 5-9 баллов) при отечно-нефротической форме отмечено 7 яр.4 ± 4. у плодов, а при смешанной ходько у 1£.5 1 3.1 X обследованных ь группе. (Р< 0.05).

Частота гипотрофии плода была при гипертензивной форме выше, чем при отечно-нефротической и составила 35.1 ± 3.9 %

против 20.3 ± 2.6 £ (Р < 0.05). Самой высокой частота ЗВУР плода была в группе со смешанной формой гестоза - 44.8 ± 5.3 % (Р < 0.05).

Хроническая внутриутробная гипоксия плода чаще встречалась при отечно-нефротической форме гестоза у 29. 4±4.7% обследованных в сравнении 17.2±1.9% при гипертензивной форме (Р<0.05)

Признаки пренатального поражения центральной нервной системы встречались у 72. 5% плодов у матерей с гипертензивной,. формой гестоза , а дыхательные расстройства у 57.4% обследованных с отечно-нефротической формой осложнения. Смешанная форма гестоза характеризовалась более частым сочетанием ЗВУР плода и хронической внутриутробной гипоксии, которые встречались у 44.8+5.3% плодов.

Крупная масса плода (свыше 4000 г) чаще встречалась в группе обследованных с отечно-нефротической формой ОПГ-гестоза и составила 19. 4 ± 2.6 % против 8.6 + 2. 3 % (Р < 0. 05) при гипертензивной и 8.0 ± 2. 9 X при смешанной формах ОПТ-гестоза.

Для оценки степени тяжести страдания плода с помощью предложенного метода прогнозирования суммировали коэффициенты. Сумма баллов 13 и более расценивалась как крайне тяжелое состояние плода и высокий риск антенальной гибели. При сумме 1-12 баллов диагностировалась выраженная степень страдания плода. Сумма от -1 до -12 баллов соответствовала начальным признакам нарушения состояния плода, а суша -13 баллов и менее можно расценить как удовлетворительное.

С целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с ОПГ-гестозом разработана программа профилактических и лечебных мероприятий с учетом результатов компьютерного и (или) балльного прогнозирования. Выделены 4 степени тяжести страдания плода: 0-я степень - отсутствие признаков страдания плода, 1-я степень - начальные признаки страдания плода, П-я степень - выраженные признаки страдания и II1-я степень - критическое состояние плода. Определены две направленности преимущественного поражения органов и систем плода при ОЛГ-гестозах: пренатальное поражение ЦНС и дыхательной системы плода. С учетом возможных сочетаний направленности и степени тяжести поражения плода разработаны практические рекомендации.

Проведенная проверка правильности и эффективности разработанного метода прогнозирования у 100 женщин с ОПГ-гестозом и известным исходом для плода и новорожденного показала достаточно высокую точность метода - 83%, что позволило начать применение указанного метода в клинической практике.

Таким образом, разработанная система прогнозирования позволяет проводить начиная с 17-21 недели беременности оценку степени риска, а также характер повреждений и тяжесть их у плода при ОПГ-гестозах.

Результаты исследования плаценты в динамике прогрессирующей беременности с учетом формы клинического течения гестоза позволяют разработать эхографические критерии плацентарной недостаточности при этой патологии и прогнозировать состояние плода. Клиническое состояние плодов по данным биофизического профиля в группе беременных с отечно-нефротической формой гестоза в 28-36 недель было лучше, - чем при гипертензивной и смешанной формах: оценка 5 и менее баллов наблюдалась лишь у 9.4 t 3.0 Z против 16.2 ± 4.0 % и 33.9 + 7.4 % соответственно (Р<0. 05).

Показатель толщины плаценты у беременных этой группы при беременности 28-36 недель превышал этот показатель при неосложнен-ной беременности и составил 42.7 ± 1.6 мм против 34.1 ± 1.3 мм (Р < 0.05). Это можно связать с ¿«эптаггием приспособительных механизмов, обеспечивающих условия жизнедеятельности плода при ОПГ-гестозах у матерей. Мэныпая толщина плаценты при гиперте-зивной и смешанной формах гестоза связана, по-видимому, со значительными нарушениями маточно-плацентарного кровотока у этих беременных вследствие первичного спазма аркуатных артерий матки и повышенной продукции вазопрессорных веществ,приводящих- к повышенно сосудистого сопротивления, вызывая при этом дистрофические изменения в плаценте в конце второго триместра (17-21 недель).

Ультразвуковое исследование количества околоплодных вод проведено по методике Manning et al. (1980) у всех обследованных в динамике прогрессирующей беременности. Не выявлено существенных различий частоты развития многоводия или маловодия от степени тяжести гестозов. Уменьшение количества обследованных с нормальным количеством околоплодных вод наблюдалось в 28-36 недель при средней тяжести гестозов до 86. 3 + 3.4 % про-

тив 98.3 ± 1.3 г в контрольной группеСР < 0.05). С многоводием в этой группе было 8 (7.8 ± 2.7 X) обследованных, а с малово-дием - 6 (5.9 ± 2.3 %) женщин. В остальных группах различия не были достоверными.

Сопоставляя эти данные ультразвукового исследования с клиническими и другими показателями состояния плода, обнаружили, что во всех случаях с маловодием, которых в наших исследованиях было 19, биофизический профиль плода был ниже 8 баллов (сомнительный или патологический тип БФП). Порок развития твердого неба был выявлен у 1 новорожденного в этой группе.

В случаях с многоводием состояние плода было нарушено у 14 (46. 7 %) обследованных, а у 16 не было выявлено изменений со стороны изучаемых показателей сердечной деятельности, двигательной активности и дыхания плода Однако, есть основания предполагать, что многоводие является одним из факторов риска нарушения состояния плода при гестозах. Учитывая данные литературы о возможности происхождения многоводия на фоне внутриутробной инфекции, этот факт был сопоставлен с особенностями течения беременности у женщин и признаками внутриутробной инфекции у плода

'В ранние сроки беременности (до 15-16 недель) ОРБИ перенесли 22 (73.3 %) беременные из 30, у которых впоследствии было диагностировано многоводие. С клиническими признаками внутриутробной инфекции у них родилось 5 (16.7 %) детей. Этот показатель был несколько выше, чем в группе беременных с нормальным количеством вод - 39 (7.1 %) из 553 обследованных.

Анализ представленных данных ультразвукового исследования околоплодных вод показал, что результаты исследования околоплодных вод необходимо учитывать при определении степени риска Нарушения: состояния плода при гестозах.. —

Результаты гормональных исследований показали, что во втором триместре беременности, осложненной ОПГ-гестозом уровень эстриола в сравниваемых группах был различным. В группе обследованных с гипертензивной формой гестоза концентрация Ез существенно не отличалась от таковой в контрольной группе, не зависела от оценки биофизического профиля плода и составила в среднем: 48. 9 ± 3.6 нмоль/л, а в контрольной группе - 48.5 ± 5. 4 нмоль/л (Р > 0.05).

При отечно-нефротической форме гестоза выявили достовер-

ное снижение уровня эстриола у беременных с патологическим типом БФП плода, который составил 42.0 ± 3.3 нмоль/л против 52. 8 ±4.0 нмоль/л в группе с удолетворительным типом БФП (Р < 0.05).

При смешанной форме гестоза выявили самый низкий уровень эстриола: 36.6 ± 4.0 нмоль/л и 50. 6 ± 5.1 нмоль/л соответственно (Р < 0.05).

Изучение уровня прогестерона показало, что во втором триместре беременности достоверное скихени/- 'лчм*.*"ото?«:-гормона наблюдалось юлъко в группе летцин со смешанной формой ОПГ-геетоза Содержание прогестерона снижалось по мере ухудшения состояния плода в этой группе: в группе с удовлетворительным типом БФП его содержание было 228.0 + 11.0 нмоль/л, а в группе с патологическим типом БПФ 154.4 ±10.5 нмоль/л (Р < 0.001).

Наиболее информативным показателем, отражающим состояние плода, был уровень плацентарного лактогена в крови матери, который изучен в динамике беременности. Изменение содержания этого горюна выявили при отечно-нефротической и смешанной форме гестоза В этих группах даже при удовлетворительном состоянии плода наблюдалось снижение этого гормона до 166.2 ± 8.5 мг/мл против 216.1 +10. 4 мг/мл (Р < 0. 05) в группе с отечно-нефротической формой и до 184.0 ± 10.2 мг/мл против 218.1 + 9.3 мг/мл Р < 0.05) в группе со смешанной формой гестоза Чем хуже был показатель биофизического профиля, тем ниже уровень ДЛ определялся в крови у обследуемых женщин.

Гипертензивная форма гестоза характеризовалась отсутствием значительных нарушений гормональной функции плаценты в сроки 22-27 недель беременности. При отечно-нефротической форме гестоза отмечалось снижение количества ШГ во втором триместре и нормальным содержанием эстриола в эти сроки беременности.

Итак, при диагностике плацентарной недостаточности на фоне ОПГ-гестоза в сроки 22-27 недель беременности ценным критерием является уровень плацентарного лактогена у беременных с отечно-нефротической формой, а при смешанной форме клинического течения гестозов - дополнительно содержание эстриола в крови матери. При гипертензивной форме гестозов во втором триместре беременности количество плацентарного лактогена и эстриола не отличалось от этих показателей при неосложненной бе-

ременности.

Содержание плацентарных гормонов при беременности 28-36 недель было изучено у 392 беременных в трех группах: гипер-тензивная - 125 обследованных; отечно-нефротическая - 187 и смешанная - 80 женщин. Результаты исследований свидетельствуют об изменении уровня плацентарного лактогена при гипертензивной форме гестоза, которое было выявлено в подгруппах с сомнительным или патологическим показателем БФП плода: 170.5 + 8.6 мг/мл (Р < 0. 02) и 147.1 + 10.1 мг/мл (Р < 0.001) против 211.0 ± 12.7 мг/мл в контрольной группе в аналогичные сроки беременности. В группах с отечно-нефротической формой гестоза уровень ПН еще более снижался в сроки 28-36 недель по сравнению со вторым триместром беременности (22-27недель) до 120.1 ± 10.1 мг/мл (Р < 0.05).

фи изучении маточно-плацентарного кровотока выявили,что наиболее информативным показателем для оценки состояния плода является плацентарный коэффициент (ПК), так как при его вычислении одновременно учитываются показатели в различных сосудах. Цри расчете ПК не учитывались случаи с критическими нарушениями кровотока, так как при нулевых или отрицательных значениях определение систоло-диастолического отношения невозможен.

Цри неосложненной беременности в аркуатных артериях матки С/Д отношения существенно не изменялось с повышением сроков гестации, хотя отмечена тенденция к некоторому его увеличению в 28-36 недель беременности составило в среднем 1.69 ± 0.08.

Величина плацентарного коэффициента у здоровых беременных изменялась в динамике: в 17-21 недель 0.152 ± 0.002; в 22-27 -0.189 + 0.003 (Р < 0.001); в 28-36 недель о! 225 ± 0.003 (Р < 0.05) ив 37-40 недель - 0.275 ± 0.005 (Р < 0.05). Эти изменения свидетельствуют о повышении плацентарной перфузии в связи с ростом плаценты и повышением потребностей плода с увеличением срока гестации.

Анализ величины плацентарного коэффициента, свидетельствующий о плодово-плацентарной перфузии, показал, что при легком течении гестозов в сроки 17-21 неделю этот показатель был выше нормы: в сравнении с нормой: .0.162 ± 0.004 и 0.002 (Р < 0.005). В 22-27 недель и 28-36 недель ПК оставался стабильным

и составил соответственно 0.160 ± 0.006 и 0.161 + 0.010. Снижение ПК более чем в два раза отмечено в 37-40 недель и составило 0.109 ± О. 012 против 0. 275 i 0. 005 (Р < 0. 001).

Эти данные подтверждают высокую диагностическую ценность определения плацентарного коэффициента у беременных с гестозом для оценки состояния плода, начиная со второго триместра беременности.

Изучение основных показателей кровотока в аркуатных артериях у беременных со средней и тяжелой степенью гестоза показало, что они характеризовались повышением С/Д отношения по сравнению с неосложненной беременностью в аналогичные сроки.

С/Д отношение в артерии пуповины было более низким во втором триместре по сравнению с нормой, при тяжелом течении гестоза и составило соответственно в 17-21 недель - 3.10 ± 0.08 против 4.18 + 0. 22 (Р < 0.001), в 22-27 недель -3.02 ± 0.07 против 3.30 ± 0.11 (Р < 0.05).

В наших исследованиях снижение ПК при нормальной массе плода в большинстве случаев приводило к хронической внутриутробной гипоксии плода в третьем триместре беременности.

При смешанной форме гестозов хроническая гипоксия плода чаще диагностирована в сроки 28-36 недель, а при гипертензив-ной после 37 недель беременности.

Величина ПК при ЗВУР плода свидетельствует, что при всех формах гестоза плацентарная перфузия была снижена, как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с аналогичными группами беременных с гестозом, имеющими нормальную массу плода. Этим подтверждается высокая диагностическая ценность показателя плацентарного коэффициента для диагностики ЗВУР плода при гестозах.

Основные показатели кровотока в средней мозговой артерии при неосложненной беременности с увеличением срока гестации имели следующую динамику:

В третьем триместре беременности в 37-40 недель показатель С был ниже, чем в более ранние сроки и составил 9.90 ± 0.37 против 11.60 + 0.51 (Р < 0.02), а показатель Д повышался в 28-36 недель беременности и составил 2. 30 ± 0.09 против 2.01 ± 0.08 при беременности 17-21 недель (Р < 0.05).

Эти изменения отражают уменьшение периферического сопротивления сосудов мозга в период его дифференцировки. В наших

исследованиях не выявлено изменений показателя максимальной систолической скорости кровотока в средней • мозговой артерии плода при легком, среднем и тяжелом течении гестозов.

Конечная диастолическая скорость кровотока при легком гестозе повышалась уже в сроки 22-27 недель, а в сравнении с 17-21 составила Д - 2.60 + 0.11 против 2.00 ± 0.12 соответственно (Р < 0.001) и оставалась высокой при прогрессирова-нии беременности в сравнении с контрольной группой 2.89 + 0.10 против 2.30 ± 0.09 (Р < 0.001) и 2.98 ± 0.08 против 2.20 + 0.11 (Р < 0.001).

Таким образом, повышение показателя Д отражало уменьшение периферического сопротивления сосудов мозга, как защитную реакцию для сохранения мозгового кровотока, которую в литературе называют "brain-sparing phennomenon".

Итак, изучение показателей ВСК в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет заключить, что у плода существуют механизмы, регулирующие внутренний плодовый кровоток. Это подтверадается разнонаправленными изменениями основных показателей С и Д при прогрессировании неосложненной беременности и развитии гестоза в аорте плода и мозговых сосудах.

Величина индекса резистентности в аорте плода и средней мозговой артерии при гестозах снижалась в динамике беременности, однако, только по величине ИР невозмсгсо оыдо диагностировать нарушение плодового кровотока.

Величина церебро-аортального отношения(ЦАО) была более информативной. Так, при гипертензивной форме гестозов ДАО в динамике беременности было ниже, чем в груще с неосложненной беременностью. Различия были достоверны во все сроки (Р < 0.05).

В группе обследованных с отечно-нёфротической формой гестозов во втором триместре (17-21 недель и 22-27 недель) беременности величина ЦАО не отличалась от нормальных величин. И только в 28-36 недель наблюдали снижение этого показателя до 0. 85 + 0. 04 против 0.98 + 0.04 при неосложненной беременности (Р < 0.05). При прогрессировании беременности, осложненной гестозом отечно-нефротической формы, ЦАО оставалось на более низких цифрах, чем в норме и составило в 37-40 недель 0.81 + 0.04 против 0.94 ± 0.03 (Р < 0.05).

При смешанной форме гестозов ЦАО было ниже, чем « норме

во все сроки и существенно не различалось с этим показателем при гипертензивной форме гестозов.

Таким образом, определение ЦАО, используя показатели индекса резистентности в аорте плода и средней мозговой артерии, позволяет выявить нарушения плодового кровотока при гипертензивной и смешанной формах гестозов уже во втором Триместре. Более позднее изменение величины ЦАО при отечно-нефротической форме гестозов подтверждались клиническими данными о низкой частоте перинатальных поражений центральной нервной системы у плодов этой группы.

Критические нарушения плодового кровотока были выявлены у 75 плодов различного гестационного возраста, из них в 17-21 недель было 3 наблюдения, из которых 2 плода погибли в сроки 22-24 недели, а одна беременность была прервана по медицинским показаниям со стороны матери при сроке 25-26 недель беременности.

Задержка внутриутробного роста плода обнаружена у всех обследованных. Однако, степень ЗВУР была различной в сравниваемых группах. При нарушении кровотока в артерии пуповины и аорте плода чаще выявлена 111 степень у 25 (50.0 + 7.1 %) против 4 (18.2 + 8. 2 %) в группе с критическим кровотоком только в артерии пуповины (Р < 0. 05).

Бри критических нарушениях плодового кровотока прогноз для плода тем неблагоприятнее, чем в более ранние сроки они обнаруживаются. Нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода одновременно должны расцениваться как признак деком-пенсированной плацентарной недостаточности и критического состояния плода. В этих условиях дальнейшее полноценное развитие плода невозможно и единственным выходом является досрочное, бережное родоразрешение. При определении акушерской тактики и метода родоразрешения учитывали срок беременности, степень зрелости легких плода и степень тяжести задержки его развития. Введение вазоактивных средств улучшающих маточно-плацентарный кровоток, в этой группе обследованных не способствовало его улучшению.

Изучено содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и выявлены существенные изменения их количества в группе плодов с тяжелым гестозом.

Содержание Т-супрессоров у плодов этой группы было мень-

ше, чем у здоровых плодов и составляло в артерии 0.01 + 0.004 тыс/мкл, а в вене О. 03 ± 0.01 тыс/мкл, против 0. Об ± 0.01 тыс/мкл в артерии (Р < 0.05) и 0.11 + 0.03 тыс/мкл в вене (Р < 0.05).

Интересные данные получены в отношении количества Т-хел-перов: при легком течении гестозов их абсолютное число увеличивалось в 4 раза и составило 0.12 + 0. 01 тыс/мкл против 0.03 ± 0.01 тыс/мкл (Р <0.05). При нарастании степени тяжести гестоза количество Т-хелперов резко снижалось до 0.02 ± 0.004 тыс/мкл (Р< 0.05). Относительное количество Т-хелперов в крови пуповины при легких гестозах было также в 3 раза выше в сравнении с группой здоровых и составило 18.9 ± 0.8 % против 6.5 ± 1.1 Z (Р < 0.05). Ш-видимому, перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов у плода происходило за счет снижения количества Т-супрессоров и повышения Т-хелперов при легких формах гестозов.

В группе с тяжелым течением гестоза количество Т-хелперов было ниже этого показателя у здоровых плодов и составило 4.3 + 0.8 %, причем это снижение уже не сопровождалось повышением Т-супрессоров. Это свидетельствует об инволюгивных изменениях в органах иммунной системы, в частности, тимусе, которые возникают на фоне длительного неблагоприятного влияния гестоза на иммунокомпетентные органы плода

Изучение соотношения субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров (ОКТ -4 : ОКТ 8) показало, что при тестозах этот показатель повышался. У матерей при тяжелых, формах заболевания он возрастал в 2 раза- 3. 5*1.3 против 1.9+0.7 в норме(Р<0.05) В артерии пуповины - у плода при неусложненной беременности это соотношение было 0.5+0.1, а при гестозах в 4 раза выше. Это происходило "за счет значительного уменьшения количества Т-супрессоров и увеличения содержания Т-хелперов.

Анализ клинических данных позволил установить, что в группе со ЗВУР плода ч хронической гипоксией абсолютное содержание Т-лимфоцитов в артерии пуповины было более низким, чем в норме и составило 0.60 ± 0.08 тыс/мкл протиЕ 0.93 ± 0.14 тыс/мкл у здоровых ^плодов (Р. < 0.05). При других патологических состояниях плода содержание ;Т-лимфоцитов не различалось в сравнении со здоровыми.

Содержание общей популяции В-лимфоцитов в артерии у пло-

дов с хронической гипоксией было выше, чем у здоровых и составило 0.99 ± 0.06 тыс/мкл против 0.72 ± 0.11 тыс/мкл (Р < 0.05). В вене пуповины у плодов этой группы относительное количество В-лимфоцитов было ниже, чем у здоровых и составило 16.2 + 2.0 X против 23.0 ± 2.2 % (Р < 0.05).

Подсчет абсолютного числа Т-субпопуляций хелперов и суп-рессоров в сравниваемых группах показал, что в группе плодов с ЗВУР и хронической гипоксией наблюдалось перераспределение субпопуляций. Число Т-супрессоров в артерии пуповины у плодов второй группы было ниже, чем у здоровых и составило 0.02 ± 0.003 тыс/мкл против 0.06 + 0.009 тыс/мкл (Р < 0.001). Однов-' ременно обнаружили более высокое содержание Т-хелперов у плодов этой группы в сравнении со здоровыми в артерии: 0.06 ± О. 009 тыс/мкл против О. 03 + 0.006 тыс/мкл против 0.01 ± 0.005 тыс/мкл (Р < 0.01). Эти изменения отражались повышением соотношения "хелперы-супрессоры" в артерии пуповины до 3. 0±0.9, а у здоровых плодов этот показатель составил 0:5+0.1

фи хронической внутриутробной гипоксии относительное количество Т-хелперов в артерии было выше и составило 29. 5 ± 1.9 % по сравнению со здоровыми 19.3 + 3.1 % (Р < 0.05), абсолютное число этих клеток увеличивалось до 0. 05 ± 0. 006 тыс/мкл ( Р > 0.05).

Таким образом, анализ изучения субпопуляций Т-лимфоцитов показал, что наиболее выраженные изменения иммунного статуса наблюдались у тех плодов, которые имели сочетание задержки внутриутробного роста и хронической гипоксии плода

Синтез специфических антител и иммуногобулинов является важным и мощным механизмом зашиты организма плода

IgA содержался у плода в малых количествах и его уровень . • существенно не различался в сравниваемых группах плодов.

Уровень IgM был выше в группе у плодов с хронической внутриутробной гипоксией, чем у здоровых 0.062 ± 0.018, и составил 0.182 ± 0.044 г/л (Р < 0.05).

Уровень IgG в группе с сочетанием патологии плода был ниже, чем у здоровых плодов и составил 5.082 + 0.281 г/л против 7.020 + 0.910 г/л (Р < 0.05).

Таким образом, изучение уровня иммуноглобулинов A, M и G у плодов показало, что иммуноглобулин M был выше почти в три раза при длительной хронической гипоксии, а уровень иммуногло-

булина G был значительно ниже при сочетанной патологии: ЗВУР плода и хронической внутриутробной гипоксии.

Титр ЭСК у здоровых беременных составил 42.44 + 12.06. У беременных с гестозами антитела выявлены у всех обследованных женщин, однако, высота титра в сравниваемых группах была различной: наиболее высокий показатель был в группе с отечно-неф-ротической формой и составил 810.66 ± 72.18 (Р < 0,001). Ниже средние показатели были в группе со смешанной формой - 548.58 ± 66.04 (Р < 0.001), а самым низким титр ЭСК - - был в первой группе обследованных с гипертензивной формой, где составил 94.76 ±14.12 (Р < 0,05), что, однако, было выше, чем у здоровых.

Таким образом, при ОПГ-гестозах высота титра ЭСК крови матери зависела от формы клинического проявления гестозов. Наиболее высокий титр выявлен при отечно-нефротической форме, низкий при гипертензивной.

фи неосложненной беременности в сыворотке крови матери титр Р-белка составил 10370 ± 1392, а в пуповинной крови плода при нормальной беременности - 6160 1024. В амниотической жидкости содержание. Р-белков было в 10 раз ниже, чем у плода и составило 628.5 ±76. 4.

фи наличии гестозов у обследованных женщин титр Р-белков в сыворотке крови возрастал в 3 раза и был одинаковым в группе с легким и средне-тяжелым течением. При тяжелой степени гестоза имелась тенденция к некоторому снижению, однако, различия не были статистически значимыми: 28456.8 + 2456.4 против 30186.0 ± 1654.3 и 33333.3 ± 2896.0 (Р > 0. 05).

В пуповинной крови плода уже при легком течении гестоза титр Р-белков был выше в 4 раза и составил 24000 ± 4108 против 6160 ±. 1024 (Р <' 0/001.) .~При-"гестозах средней тяжести этот по- ' казатель составил 28156 ± 5184 (Р < 0.001), а при гестозах тяжелой степени имел тенденцию к некоторому снижению до 17254 ± 3102. Различия со среднетяжелым течением не были достоверны (Р > 0.05).

В амниотической жидкости титр Р-белков при гестозах был почти в 2 раза выше при. легких формах осложнения и составлял 1244 + 188 (Р < 0.01). При среднетяжелом течении гестоза титр Р-белков.-в амниотической жидкости значительно снижался до 848.4 ± 111.0 и существенно не разнился по сравнению с нормой

(Р > 0.05). При тяжелом течении гестоза средний показатель титра Р-белков возрастал до 926.5 ± 85.4 по сравнению с нормой (Р < 0.05).

Таким образом, изучение уровня Р-белков у беременных с различной степенью тяжести гестоза показало, что даже при легкой степени осложнения этот показатель был выше в 3-4 раза, чем при неосложненной беременности. Четкой зависимости высоты титра от тяжести осложнения в наших исследованиях не было выявлено, однако, при тяжелых формах отмечена тенденция к снижению уровня Р-белков.

Кроме того, в наших исследованиях выявлена прямая корреляционная зависимость уровня Р-белков у матерей с ОПГ-гестозом и их содержания в пуповинной крови плодов (г = 0.9). Мы полагаем, что эту зависимость можно связать с повышением частоты патологических процессов у плода в связи с нарастанием степени тяжести гестоза. При хронической внутриутробной гипоксии плода снижается парциальное давление кислорода в его биологических жидкостях, а Р-белки принадлежат к ферментам, регулирующим уровень активного кислорода в среде .

Отсутствие различий в содержании Р-белков в крови беременных с разной степенью тяжести гестозов, послужило основанием для. исследования диагностической ценности данного теста при различных клинических формах гестозов.

Нарушение гемоликвородинамики у детей первой группы в раннем нёонатальном периоде диагностировано у 14 f 46. 7 %) детей: I степень - у 6-ти, II степень - у 4-х и III степень - у 4-х детей. Во второй группе детей с гипоксическим повреждением центральной нервной системы было только двое, что составило 11.1

Итак, клинико-иммунологические исследованйя показали наличие взаимосвязи между высоким уровнем Р-белков и частотой поражения центральной нервной системы у новорожденных. Можно предположить патогенетическую роль Р-белков в развитии этого осложнения, так как наиболее чувствительной к кислородному голоданию является нервная система.

Анализ полученных данных позволил установить, что в группе беременных с гестозом, получавших иммунотерапию, произошло улучшение некоторых изучаемых показателей. Увеличилось общее число Т-лимфоцитов и составило 48. 4 ± 5.7 против 34.1 ± 5.1

% до начала лечения (Р < 0.02). Количество Т-лимфоцитов-суп-рессоров после лечения было в 2 раза выше, чем до его начала: 14.2 ± 1.5 % и 0.11 ± 0.02 тыс/мкл против 8. О + 1.7 и 0.06 ± 0.01 тыс/мкл (Р < 0. 05).

В группе женщин, получавших иммунотерапию, наблюдались положительные сдвиги в иммунограмме, что выражалось в снижении показателя соотношения "хелперы : супрессоры" с 3.0+0.9 до 1.8+0.6 (Р<0. 05).

Изучение маточного кровотока показало, что на фоне иммунотерапии произошло снижение индекса резистентности в аркуат-ных артериях матки до 0.407 + 0.031 по сравнению с исходными показателями 0.536 ± 0.021 (Р < 0.05).

Шсле окончания лечения проведено изучение биофизического профиля плодов. Оказалось, в основной группе уменьшилось количество плодов с низкой оценкой (6-7 баллов) - их было только 2 (3.1 Z) против 5 (7.7 Z), . а в контрольной группе таких плодов было 3 (12.0 %).

Таким образом, применение иммунотерапии у женщин с легким течением гестозов способствовало нормализации изучаемых показателей иммунитета матери,которое выражалось в увеличении субпопуляции Т-супрессоров и повышении содержания' общего числа Т-лимфоцитов.

. Применение иммунотерапии мононуклеарными лейкоцитами неродственных доноров приводило к улучшению показателей иммунитета плодов, что выражалось в повышении количества Т-супрессоров и улучшению соотношения "хелперы : супрессоры". Отрицательного влияния применяемого метода^на плод не выявлено.

Для оценки влияния ГБО на маточно-плацентарный и плодовый кровоток, провели исследование его до и после проведенного лечения. Плацентарный коэффициент при неосложненной беременности до лечения составил 0. 275 + 0.005 и достоверно не изменялся после лечения у обследованных этой группы - 0.262 + 0.011 (Р > 0.05).

При гестозах ПК составил 0.224 + 0.008 до лечения, что значительно ниже, чем в норме (Р < 0.001). После окончания курса ГБО значительно увеличивался ПК до 0.298 ± 0. 009 (Р < 0.001) и превышал этот показатель в контрольной группе, который составил 0.262 +0.011.

Возрастание ПК в группе обследованных с гестозами связано

со снижением' резистентности маточных артерий на фоне лечения методом ГБО: так исходное значение С/Д отношения в маточной артерии было 3.16 ± 0.25, а после лечения 1.98 ± 0.17 (Р < 0.001).

Улучшение показателей ПСП и БФП у плодов после проведенного лечения можно связать с улучшением метаболических процессов и повышением гормональной функции плаценты.

Таким образом, применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии гестозов приводит к положительным сдвигам в организме беременной , что выражается в нормализации маточ-но-плацентарного кровотока, повышении гормональной функции плаценты. Показанием к назначению ГБО у беременных с гестозами являются гипертензивная форма гестоза легкая отрп^нт- ч^Фуюпа тии . когда наблюдаются изменения кровотока с аркуатных артериях матки и не страдает плодовый кровоток.

С/Д отношение в аркуатных артериях в группе беременных, получавших общепринятое лечение составил до лечения 2.69 ± 0.13 и снижался после окончания курса до 2.21 ±0.11 (Р < 0.05). Кровоток в артерии пуповины у обследованных этой группы существенно не изменялся.

Использование бета-миметиков в комплексном лечении гестозов позволило улучшить показатели маточно-плацентарного и плодового кровотока . У этих беременных С/Д отношение в маточных артериях снижалось на фоне лечения до 1. 81 ± 0.16 против 2.70 ± 0.18 (Р < 0.01). Этот показатель приближался к таковому при неосложненной беременности в аналогичные сроки: 1.65 ± 0.13 (Р > 0.05).

Известно, что первичная функциональная перестройка кровообращения происходит в течение первых суток после рождения, характеризуется высоким сосудистым сопротивлением, возрастанием объема циркулирующей крови и направлена на закрытие феталь-ных коммуникаций с последующим его снижением. Отражением этих процессов является повышение С/Д отношения в средней мозговой артерии на третьи сутки неонатального периода до 2. 80 ± 0.19 (Р < 0.05). Нормализация этого показателя происходила на седьмые сутки и составила 3.07 ± 0.22, оставаясь, однако, на более низких цифрах, чем в антенатальном периоде (Р < 0.01).

В группах детей, родившихся у матерей с гестозом, динамика С/Д отношения зависела от формы клинического проявления

гестоза и была при отечно-нефротической форме гестоза: в первые сутки - 2.03 +0.17 и, постепенно возрастая, на седьмые сутки составила 2.73+ 0.23 (Р < 0.02) и существенно не отличалась от нормы (Р >0.05). При гипертезивной форме гестоза показатель С/Д не изменялся на третьи и пятые сутки и, только на седьмые сутки повышался до 2.55 ± 0.17, а в контрольной группе был выше и составил 3.07 ± 0.22 (Р > 0. 05).

Самый низкий показатель С/Д отношения на седьмые сутки неонатального периода отмечен у новорожденных со смешанной формой гестоза: 1.99 ± 0.08 .

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлена зависимость характера нарушений состояния плода при ОПГ-гестозах от клинической формы осложнения: при гипертензивной форме гипотрофия плода всречается у 35.1+3.9% беременных с признаками пренатального поражения ЦНС у 72.5% плодов; при отечно-нефротической форме гестоза в 29.4+4.1% случаев выявлена хроническая внутриутробная гипоксия с поражением дыхательной системы у 57.4% плодов. Наиболее неблагоприятной для плода является смешанная форма гестоза, которая характеризовалась сочетанием ЗВУР и гипоксии плода у 44.8+5.3% беременных.

2. Разработанная диалоговая компьютерная система прогнозирования "ШЮД-ПРОГНОЗ" является информативным методом (чувствительность 87%, специфичность 83%), позволяющим, начиная со второго триместра беременности, определить характер и степень тяжести нарушений у плода при ОПГ-гестозах у матери.

3. Для диагностики гипотрофии плода и пренатального поражения центральной нервной системы высокоинформативными признаками являлись нарушения плодового кровотока во втором триместре беременности: - повышение С/Д отношения в аорте плода до 7.07+ 0.22 и снижение ЦАО до 0.81±0. 04, а в третьем триместре - изменение' иммунологических показателей: высокий уровень Р-белков в крови матери - 40264+3076.

4. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода с преимущественным поражением дыхательной системы высокозначимыми критериями являются изменения функции фетоплацентарного комплекса во втором триместре: низкий уровень плацентарного лакто-

гена 166.2+8. 5 мг/мл, а в третьем триместре - повышение титра энлотоксинсвязнваших компонентов крови - 810. 66+72.18.

5. Тяжесть ЗВУР плода зависит от срока беременности, при котором развивалась гипертензия, а также степени нарушения плодового кровотока. При критических значениях кровотока в артерии пуповины и аорте плода частота гипотрофии возрастала до 100%, риск антенатальной гибели увеличивался в 2-3 раза. Критерием риска повреждения ЦНС плода служило снижение С/Д отношения в средней мозговой артерии до 3. 56+0. 41 и ниже при норме 4. 50 "+0. 70. Эти нарушения служили показанием к досрочному ро-доразрешению при ОПГ-гестозах.

6. Выявлены изменения иммунокомпетентных клеток в крови матери и плода в третьем триместре беременности, осложненной гестозом: низкое содержание общего числа Т-лимфоцитов 32.1+ 1.1% (при норме у беременных 53.9+3.2%) и низкое количество Т-супрессоров в пуповинной крови плода: 0.01+0.004 тыс/мкл (в сравнении с 0. 06±0. 009 тыс/мкл у здоровых). Информативным диагностическим критерием нарушения иммунного статуса в системе "мать-плод" является определение соотношения Т-лимфоцитов хел-перов и супрессоров, которое при гестозах у матери составило 3. 5+1. 3 против 1. 9+0.7 у здоровых и у плода 2. 4±0. 9 при норме 0. 5+0.1.

7. Установлено, что применение иммунотерапии в комплексном лечении ОПГ-гестозов способствовало уменьшению некоторых показателей иммунитета: после лечения повышалось количество Т-супрессоров у матери до 14.2+1.5% при исходных значениях 8. 011. 7% и у плода до 12.5+1. 9% в сравнении с группой плодов, матери которых не получили иммунокоррекцию 7. 9+1.1 % Применение данного метода показано при легкой степени гестоза-и рекомендуется для профилактики тяжелых форм осложнения, так ' как после лечения частота тяжелых гестозов составила 3.0%, а в контрольной группе наблюдалась у 32.0% беременных. Частота внутриутробного инфицирования плода в группе пациенток, получивших иммунокоррекцию снижалась в 1. 5 раза

8. Показанием к применению гипербарической оксигенации является легкое течение гипертензивной и отечно-нефротической форм гестоза с целью нормализации маточно-плацентарного кровотока и для профилактики нарушений плодового кровотока- величина плацентарного коэффициента после лечения повышалась до

0.298+0. ooq при исходных значениях 0.224+0.008. ГБО способствует повышению уровня плацентарного лактогена в крови матери до 168.3+7.1 нмоль/л в сравнении с 143.3+6.8 нмоль/л у беременных с гестозом, не получавших ГБО. Данный метод является профилактическим по предупреждению гипотрофии плода и снижению частоты хронической внутриутробной гипоксии в 2.5 раза.

9. Критерием пренатального поражения ЦНС плода является высокий уровень Р-белков в крови беременных с гестозом в сроки 28-36 недель - 40264+3076 в сравнении с их значением у здоровых - 10370+1392. Прогностическая значимость этого показателя для развития нарушения гемоликвородинамики у новорожденных составила 9.5 баллов.

10. Диагностическим критерием повреждения дыхательной системы у плода при гестозах является высокий титр эндо-токсинсвязыващих компонентов крови в третьем триместре беременности: титр составил 810.66±72.18 против 42.44+12.06 в контрольной группе. Значимость этого показателя для прогнози рования развития РДС у новорожденных составило - 8.5 баллов.

11. Использование комплексного подхода оценки состояния плода позволяет проводить дифференцированную терапию ОПГ-гестозов. Применение бета-миметиков на фоне общепринятого лечения тяжелых гестозов улучшало плодовый кровоток: снижалось С/Д отношение в аркуатных артериях до 1.81±0.16 против 2.7±0.18, в артерии пуповины до 2.42±0.09 против 3.17+0.12 и в аорте плода до 5.92+Ö. 20 против 8.72±0.18. Применение эуфилли-на в комплексном лечении гестозов необходимо проводить при неизмененных показателях мозгового кровотока плода который в норме составил 4.50±0.18.

12. Становление нормальных показателей мозгового кровотока у новорожденных заканчивается на 5-ые сутки, а при гестозах восстановление происходит медленнее: при гипертензивной форме нормальный уровень кровотока был только на 7-е сутки, а при смешанной форме - не происходило нормализации мозгового кровотока в раннем неонатальном периоде.

13. Применение системы динамического прогнозирования характера и тяжести поражений плода при ОПТ-гестозах, а также профилактических и лечебных мероприятий позволило снизить показатели перинатальной смертности с 35.2 до 24.0 на 1000. За-

- Заболеваемость новорожденных у матерей с гестозами уменьшилась с 548 до 436 на 1000, ЗВУР плода - с 22.8% до 14.5% и хронической внутриутробной гипоксии - с 33.1% до 28.7% по Амурской области.

Практические рекомендации В работу лечебных учереждений Амурской области внедрена диалоговая компьютерная система "ПЛОД-ПРОГНОЗ" для пренаталь-ной диагностики нарушений состояния плода у беременных с гестозом.

Применяется трехэтапная система прогнозирования: Первый этап - прогнозирование степени риска развития гестоза, которая применяется в качестве скриннинга у всех беременных в первом триместре беременности. Выделяются три группы риска -низкий, средний и высокий риск вероятности развития ОПГ-гесто-за при настоящей беременности.

Второй этап - прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с высокой и средней степенью риска во втором триместре.

Третий этап - применяется диалоговая компьютерная система "ПЛОД-ПРОГНОЗ" , начиная с 17-21 недель беременности в динамике наблюдения трехкратно с интервалом 3-4 недели у беременных группы высокого риска и с развившейся клинической картиной осложнения . По итогам прогнозирования возможны следующие варианты заключений и рекомендации для врача:

О - отсутствие признаков страдания плода. Рекомендовано наблюдение в динамике, повторить прогноз через 3-4 недели.

1а - начальные признаки нарушений у плода , имеется риск пренатального поражения ПНС плода Рекомендовано з комплексную терапию ОПТ-гестоза подключить гипербарическую оксигенацию.

16 - начальные признаки нарушений у плода , имеется риск поражения дыхательной и иммунной систем. Наряду с общепринятыми методами лечения ОПГ-гестозов возможно проведение иммуно-коррекции.

2а - выраженные признаки страдания плода с высокой степенью вероятности поражения ЦНС . Рекомендовано в комплексном медикаментозном лечении применять бета-миметики, назначение эуфиллина возможно при нормальных показателях мозгового кровотока плода.

- 32 -

26 - выраженные признаки страдания плода с высокой степенью, вероятности поражения дыхательной системы. Рекомендовано комплексное медикаментозное лечение с применением антиоксидан-тов( витамин Е) и вазоактивных препаратов.

3 - критическое состояние плода Дальнейшее прогрессиро-вание беременности повышает риск антенатальной гибели , поэтому необходимо в условиях акушерского стационара решить вопрос о досрочном бережном родоразрешении.

Формы внедрения результатов научных исследований в практическое зравоохранение: издание методических рекомендаций для врачей, утвержденных Министерством здравоохранения России (02); экспозиция материалов на ВДНХ (Об); подготовка врачей -перина-тологов для работы в районах Амурской области (07).

Уровень внедрения - освоение метода лечебными учереждени-ями охраны материнства и детства (10/1.6).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние системы иммунитета у беременных женщин в период общей адаптации к суровым условиям климата //Материалы по актуальным вопросам современной гистопатологии. - М., 1978 (соавт.: Вербицкий М. Ж.).

2. Гормонально-иммунологические взаимоотношения при нормально протекающей и осложненной поздним токсикозом беременности //Акуш. и гинекол. - 1979. - N 4. - С. 67-68 (соавт.: Шихалеева Ю. Е , Марущенко Е И.).

3. Показатели гипофизарно-надпочечниковой системы и реакции клеточного иммунитета при нормальной беременности и осложненной поздним токсикозом //Акуш. и гинегаэл. - 1987. - N к. -С. 32-35 (соавт.: Быстрицкая Т.е., Аксенова А. Т.).

4. Состояние новорожденных при поздних токсикозах у местных жительниц и у приезжих //Механизмы адаптации человека на территории строительства ВАМ. -Благовещенск, 1979 (соавт.: Лазарева А. Е , Быстрицкая Т. С.).

5. Акушерско-гинекологическая помощь на строительстве центрального участка БАМ //Организация акушерско-гинекологи-ческой помощи в РСФСР. - М., 1980 (соавт.: Оглоблин.. К.А., Аксенова А. Т., Мае лова JL В.).

- 33 -

6. К вопросу о состоянии глюкокортикоидной функции коры надпочечников и иммунной системы у здоровых женщин Амурской области //Мат. Всесоюзной конф. "Актуальные вопросы адаптации человека в Сибири и первичная профилактика". - Новосибирск, 1986.

7. Организация акушерско-гинекологической помоши на центральном участке БАМ //Тр. 14-го Всесоюзн. съезда акушеров-гинекологов. - Кишинев, 1983 (соавт. : Оглоблин К А. , Аксенова А. Т.).

8. К вопросу о состоянии глюкокортикоидной функции коры надпочечников и иммунной системы у здоровых женщин Амурской области //Сб. тр. 4-й Всесозн. конф. "Актуальные вопросы адаптации человека в Сибири и первичная профилактика". - Новосибирск, 1986 (соавт.: Быстрицкая Т.О.).

9. Клинико-иммунологические аспекты гестозов у беременных с анемией //Тр. 6-го съезда акушеров-гинекологов. - Новосибирск, 1987 (соавт.: Быстрицкая Т.е., Вербицкий Ы.Ш.).

10. Ультразвуковое исследование плаценты при гестозах, прогноз для плода //Сб. тр. Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии. - Тарту, 1988 (соавт. БЬютрицкая Т. С., Бруев С. IV).

11. Влияние гестозов на состояние иммунной и адреналовой систем у новорожденных //Акуш. и гинекол. - 1987. - N 6. - С. 35-38. (соавт.: Быстрицкая Т. С. , Вербицкий M.Е ).

12. Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозаыи беременности //Акуш. и гинекол. - 1988. - N 6. - С. 20-22. (соавт.: Быстрицкая Т.С.).

13. Клинико-иммунологические особенности течения анемии беременных В Амурской области //Деп. ВИНИТИ МЗ СССР 10. 02. 87 N 14283-87 (соавт.: Быстрицкая Т.е., Аксенова А.Т. ).

14. Treatment of immune spontaneous abortions by donor leykomass //Amer. J. Reprod. Immunol. Microbiol. - 1988. - V. 16, N 2. - P. 87.

15. Применение P02-мониторинга при лечении новорожденных с нарушением постнатальной адаптации //Тр. 15-го Всесоюзн. съезда акушеров-гинекологов. - Махачкала, 1989 (соавт.: Быстрицкая Т. С., №шук ЕЕ).

16. Состояние маточно-плацентарного и плодового кровотока при нормальной беременности и гестозах //Сов. мед. - 1989. - N

12. - С. 19-23 (соавт. : Быстрицкая Т.О., Шепгунова Э.А. ).

17. Основные показатели гомеостаза у женщин и новорожденных при нормальной беременности в Дальневосточном регионе //Метод, рекомедации. - М., 1989.

18. Formation characteristics of immune system of infants in maternal gestosis //J. Reprod. Immunol, suppl. - 1989. - V. 3, N 4; - P. 126.

19. Способ ДИАГНОСТИКИ ПОЗДНИХ ТОКС'ИКОаОо ÛcpcMénKOCTH //Авт. свид. N 1398832, 1988 (соавт.: Быстрицкая Т. С. , Вербицкий М.Ш.).

20. Клинико-иммунологические аспекты гестозов у беременных с развившейся у беременных с анемией //Тр. 4-го съезда акушеров-гинекологов РСФСР. - Новосибирск, 1987. (соавт.: Быстрицкая Т. С., Вербицкий iL Ж ).

21. The flow velocity waveforms from the uteroplacental circulation and level hormones of placentale of pregnancies complicated with gestosis //European Association of Gynaecologists and Obstetricians 6th Meeting. - Moscow, 1991, June 5-8. - P. 69.

22. Hormonal-immunological interrelation in normal pregnancy and pregnancies complicated with pregestoses and nephropathy //First International Forum of Reproductive Immunology, Magdeburg, June, 19 - 23, 1990. - P. 73.

23. Иммунный статус плода и новорожденного при внутриутробной гипоксии //Тез. докл. 4-го Всесоюзного сиып. "Иммунология репродукции". Г.Киев, 24-26 окт. , 1990. - С. 138. (соавт.: Быстрицкая Т.е., Вербицкий М.Ж).

24. Immunotherapy in prevention and treatment of gestoses// Ferst International Forum of-Reproductive Immunology. Magdeburg, 1990.-P. 75.