Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические и эходопплерометрические особенности центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ОПГ-гестозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 616.3-008.6+618.36:616-073.43:612.13.

ХОДЖАЕВА МАНЗУРА БАЛТАБАЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭХОДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ С ОПГ-ГЕСТОЗОМ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Ташкент-2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Акушерства и Гинекологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Джахангир Джамалович Курбанов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Деля Фахритдиновна Каримова Доктор медицинских наук, профессор Юлдуз Гулямовна Расуль-Заде

Ведущее учреждение- Второй Ташкентский Государственный Медицинский институт.

Защита состоится « I ° » _ 2004г.

В_час. На заседании Специализированного Совета Д 087.01.03. при

Первом Ташкентском Государственном медицинском институте по адресу: 700048, г. Ташкент,ул. МусахановаДОЗ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » _2004г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета, кандидат медицинских наук, ^

доцент Д.Р.Курбанова

1.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.

Актуальность проблемы.

ОПГ-Гестозы продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.(Кулаков

B.И., Серов В.Н., 1997;) В связи с этим возрастает актуальность проблемы диагностики, профилактики и лечения этого грозного осложнения беременности.

На современном этапе, нарушение процесса имплантации рассматривается как одна из основных причин развития гестоза. При этом артериальная гипертензия возникает как компенсаторная реакция организма, в ответ на маточно-плацентарную ищемию, и направлена на восстановление маточно-плацентарного кровотока.(Ристо Эркола,2001; Сидорова И.С.2000; Zhou Y., Damsky С.Н.,1997; Kos М., Latin V et al.1997. Knight V., Redman

C.W.G. et al.,1998) В научной литературе существует множество публикаций, посвященных проблеме прогнозирования и терапии ОПГ-гестозов, изучению взаимосвязи центральной и периферической гемодинамики при этом заболевании. Методом допплерометрии изучено состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока при гестозах.(Стрижаков А.Н.1997; Сидорова И.С.2000.)

В тоже время нет единого подхода к выделению групп высокого риска развития гестоза и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Недостаточно полно раскрыта взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений спиральных артерий и степенью тяжести гестоза, что послужило основанием для проведения наших исследований. Это в свою очередь, позволит с патогенетических позиций изучить развитие гестоза, улучшить его диагностику на доклинической стадии, разработать лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения развития тяжелых форм гестоза и его осложнений.

Цель исследования:

Выявить взаимосвязь состояния спиральных артерий с особенностями центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и разработать эффективные методы профилактики и лечения ОПГ-гестоза у беременных.

Задачи исследования:

¡.Изучить состояние центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при неосложненной и осложненной ОПГ-гестозом беременности.

2.Изучить особенности морфологической структуры плаценты и спиральных артерий в зависимости от степени выраженности гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод при ОПГ-гестозах.

3.Определить группу беременных высокого риска на развитие ОПГ-гестоза с ранних сроков гестации с помощью допплерометрического исследования.

4.На основе комплексных исследований разработать эффективные методы профилактики и лечения ОПГ-гестоза у беременных.

Научная новизна.

Установлена патогенетическая роль нарушения инвазии цитотрофобласта в развитии ОПГ-гестоза.

В результате морфологических исследований установлено 3 типа гестационной перестройки спиральных артерий при гесгозах: отсутствие, частичная и полная гестационная перестройка спиральных артерий. Выявленные морфологические типы спиральных артерий коррелируют со степенью тяжести гестоза, гемодинамическими нарушениями, исходом беременности и родов.

Установлены допплерометрические критерии оценки состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока, позволяющие на ранних сроках гестации выделить группу беременных высокого риска развития ОПГ-гестоза, а именно: снижение кровотока в маточных, спиральных артериях, а также наличие ранней дикротической выемки в маточной артерии, начиная с 16 недель гестации.

С целью профилактики развития ОПГ-гестоза у беременных группы риска обоснована необходимость и эффективность комплексной метаболической терапии, включающей в себя применение актовегина, начиная с 16 недель гестации.

Проведение только гипотензивной терапии у беременных с ОПГ-гестозом, без учета состояния спиральных артерий, усугубляет имеющуюся маточно-плацентарную ищемию, приводит к повышению системного сосудистого спазма. Нами доказано, что включение актовегина и инстенона в комплекс дифференцированной гипотензивной терапии с учетом типов материнской гемодинамики, повышает эффективность проводимой терапии и улучшает маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

В результате проведенных исследований усовершенствована тактика ведения беременности и родов у женщин с ОПГ-гестозом с учетом качества прошедшей волны инвазии цитотрофобласта.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных группы высокого риска формирования гестоза, позволяющий снизить частоту развития тяжелых форм гестоза и его осложнений.

Установлено, что по степени выраженности нарушений центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики можно с большей

достоверностью судить о качестве прошедшей второй волны инвазии цитотрофобласта. Это дает возможность прогнозирования осложнений ОПГ-гестоза и перинатальных потерь.

При проведении антигипертензивной терапии выявлено положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодовой и центральной материнской гемодинамики препарата антагониста кальция — коринфара при эу- и гипокинетическом типе кровообращения и небивалола при гиперкинетическом типе кровообращения.

Включение в комплексное лечение ОПГ-гестозов препаратов актовегин и инстенон, позволят снизить прогрессирование гестоза в 4 раза, снизить частоту ВЗРП в 2 раза, свести к нулю материнскую и перинатальную смертность.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность НИИ Акушерства и Гинекологии МЗРУз, его филиалов изданы 2 методические рекомендации.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на VI съезде акушеров и гинекологов Республики Узбекистан(2003г.), Международном Научно-практическом семинаре-«Новое в области УЗД исследований в акушерстве, гинекологии и перинаталогии»-Ташкент-2003г., Научных семинарах НИИ АиГ. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии 6-7 курсов I ТашГосМИ, кафедры акушерства и гинекологии для магистров I ТашГосМИ, отдела морфологии ЦНИЛ, лаборатории функциональной диагностики кафедры рентген-лучевой диагностики I ТашГосМИ; Обсуждена на научном семинаре кафедры акушерства и гинекологии №2II ТашГосМИ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей и 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источников, в том числе 86 зарубежных.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач, было проведено комплексное обследование- 270 беременных женщин, в возрасте от 17 до 40 лет, включающее в себя традиционные общеклинические и биохимические методы исследования.

В первую (основную) группу вошли 140 беременных с гестозом различной степени тяжести при сроке гестации от 25 до 40 недель. Из них с гестозом первой степени тяжести-58(41,4%), второй степени тяжести-54(38,57%) и третьей степени тяжести 28(20%).

Группу риска составили 100 беременных женщин при сроке гестации 16-19 недель, критерием выбора которых явилось наличие гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока по данным допплерометрии. У данной группы женщин допплерометрический контроль осуществлялся вплоть до родов. Беременные группы риска в свою очередь были поделены на 3 подгруппы: первая подгруппа -10 женщин, которым в силу независящих от нас причин, не была проведена коррекция выявленных гемодинамических нарушений, у 6 женщин в последующем развился ОПГ-гестоз. Вторая подгруппа - сюда вошли 30 беременных, которым была проведена коррекция гемодинамических нарушений с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию (курантил 25мг Зраза в сутки), дезагрегантов( аспирин 100мг 1 раз в сутки), антиоксидантов (витЕ по 1 капсуле 2 раза в сутки), общеукрепляющую терапию. Из этого числа женщин гестоз развился у 10 беременных(33,33%). Третья подгруппа- 60 беременных женщин, которым наряду с вышеуказанными препаратами дополнительно входил актовегин, применяемый в дозе 160 мг внутривенно на 5% растворе глюкозы в течении 14 дней, при необходимости курс лечения проводился повторно, под контролем эходопплерометрии. В этой подгруппе у 11(18,3%) женщин развился гестоз. Всего из группы риска у 27 беременных развился ОПГ-гестоз и они вошли в основную группу беременных с гестозом.

В контрольную группу вошли 30 условно здоровых беременных, находившихся под наблюдением, начиная с 16 недель гестации до родов.

Всем 270 женщинам в процессе беременности неоднократно проводилась допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока, при помощи ультразвукового аппарата "SIEMENS SONOLINE VERSA-PRO", снабженного блоком цветового допплеровского картирования, с использованием трансабдоминального датчика 3,5 МГц, при частотном фильтре 50 Гц.

Оценку центральной материнской гемодинамики (ЦМГ) производили методом интегральной реографии тела (ИРГТ) с помощью специального транзисторного прибора-кондуктометрического систоволюмографа.

Вычисляли: ударный индекс(УИ), сердечный индекс(СИ), общее периферическое сопротивление сосудов(ОПСС). Состояние почечной гемодинамики оценивали при допплерометрическом исследовании кровотока в артериях центральной зоны почек с вычислением систоло-диастолического отношения (СДО).

В зависимости от выявленных типов материнской гемодинамики (Стрижаков А.Н. 2001) проводилась дифференцированная гипотензивная терапия. Кроме того, беременным основной группы помимо гипотензивной терапии в комплексное лечение гестозов были включены актовегин и инстенон. Актовегин, при этом назначался в дозе 160 мг на 5% растворе глюкозе ежедневно и инстенон в дозе 2 мл на 200 мл раствора глюкозы через день в течении 10-14 дней в зависимости от выраженности гемодинамических нарушений, выявляемых при эходопплерометрии. Критерием для прекращения терапии актовегином и инстеноном являлась нормализация показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, по данным допплерометрии.

Для оценки состояния плаценты и спиральных артерий морфологические исследования проведены 52 беременным, у 34 беременных основной группы и 18 беременных контрольной. Эндомиометрий для морфологического исследования спиральных артерий забирался во время операции кесарева сечения, проведенных по причине осложнений гестоза-прогрессирования заболевания, ПОНРП, в интересах плода, а также по сочетанным показаниям, среди которых на первом месте стоит рубец на матке. Морфологическое исследование плаценты и спиральных артерий проводили по методике, предложенной А.П. Миловановым (1999). Морфологический материал брался из центра, средней части и периферии плаценты, препарат фиксировали в 10% нейтральном формалине (Рн 7,4). После обработки их спиртами восходящей концентрации материал заливали в парафин. Среды окрашивали гематоксилином и эозином. Аналогично поступали и с тканью матки (эндомиометрий). При проведении биопсии, эндомиометрий вырезался в процессе операции из центра плацентарного ложа размером 1,0x1,0 см.

Все обследованные беременные были сопоставимы по возрасту и паритету. При этом, по данным литературы (И.С.Сидорова, 1996, В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков 1997) наиболее высокий риск развития ОПГ-гестоза имеют юные беременные и женщины старшего возраста. В наших наблюдениях юные беременные составили 15%, а женщины старше 30 лет-30%. 55% пациенток с гестозом имели возраст 20-29 лет.

Изучение соматического и гинекологического, акушерского анамнеза и данных объективных исследований основного контингента обследованных показал высокую частоту экстрагенитальных заболеваний: анемия-75%, пиелонефрит-80%, НЦЦ по гипертоническому типу-46,4%, ожирение-25% наблюдений. У 39,3% беременных в анамнезе имелись воспалительные

заболевания женских половых органов, из них в 10,7% в анамнезе имело место бесплодие, в 24,4% случаев самопроизвольные выкидыши, у 27% женщин неразвивающая беременность, преждевременные роды у 28,3% беременных женщин. Предыдущие беременности в 57,6% были осложнены ОПГ-гестозами, в 43,5% внутриутробной задержкой развития плода(ВЗРП),и в 47,8% перинатальными потерями. Очевидно, указанные особенности соматического, акушерского и гинекологического анамнеза женщин обуславливают нарушение процесса инвазии цитотрофобласта спиральных артерий, что согласуется с литературными данными. ( Ристо-Эркола, 2001г; Zhou Y., Damsky С.Н.,1997; Kos М., Latin V et al.1997.)

Результаты исследования и их обсуждение.

При физиологическом течении беременности динамичное допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока (КСК) маточной спиральной артерии, артерии пуповины и среднемозговой артерии плода показало, что количественные значения изучаемых параметров достоверно не отличались от установленных стандартов. (Стрижаков А.Н. 1990, Агеева М.И.2000). У беременных, начиная с 14 недель гестации отмечено постепенное повышение диастолической скорости кровотока в маточной, спиральной артерии и артерии пуповины плода по мере роста беременности, что соответствует физиологическим изменениям становления маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Напротив, при обследовании беременных с гестозом результаты исследований показали, что нарастание степени выраженности гемодинамических нарушений происходит паралельно нарастанию степени тяжести гестоза. При этом для гестоза первой степени тяжести гемодинамические нарушения наблюдались в 48,9%, при гестозах второй степени тяжести в 94,6% наблюдений, а для гестоза третьей степени тяжести в 100% наблюдений были выявлены гемодинамические нарушения. Соответственно этому были изменены и показатели центральной материнской гемодинамики. Для третьей степени тяжести гестоза характерен в 100% наблюдений гипокинетический тип кровообращения. Для второй степени тяжести гестоза гипокинетический и эукинетический типы кровообращения с повышенными значениями ОПСС. При первой степени тяжести гестоза установлен гиперкинетический и эукинетический тип кровообращения с нормальными значениями ОПСС. При этом было выявлено, что при гестозах в 20% наблюдений выявлен гипокинетический тип кровообращения, в 32,5% случаев эукинетический тип с повышенными значениями ОПСС, в 37,5% эукинетический с нормальными значениями ОПСС ив 10 % случаев гиперкинетический тип кровообращения. Результаты наших исследований, как и данные литературы (Стрижаков А.Н и соавт.1999) показали, что при гипокинетическом типе кровообращения в 100% наблюдений имеется двухстороннее снижение маточно-плацентарного

кровотока(МПК), снижение плодово-плацентарного и усиление мозгового кровотока плода. В тоже время, обнаружены гемодинамические нарушения третьей степени тяжести в маточно-плацентарно-плодовом русле и при эукинетическом типе кровообращения. При этом у данной группы беременных мы наблюдали прогрессирование гестоза, со снижением обьемных показателей центральной гемодинамики до уровня гипокинетического типа кровообращения, что свидетельствует в пользу первичности гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом русле.

Клинический анализ показал, что самым неблагоприятным фактором является одновременное снижение как маточно-плацентарного так и плодово-плацентарного кровотока(ППК) с централизацией кровообращения плода, что выражалось в усилении мозгового кровотока плода. Такой тип нарушений характерен для третьей степени тяжести гестоза, в тоже время, такой тип нарушений мы встречали и при первой степени тяжести гестоза, что вероятно обусловлено наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии. А так как при этом типе встречается наибольший процент осложнений осложнений беременности: в 72,2% случаев наблюдалось прогрессирование ОПГ-гестоза, все случаи преждевременных родов и ПОНРП, в 38,9% наблюдений перинатальная смертность, выявление данного типа гемодинамических нарушений является показанием для досрочного родоразрешения.

Нами установлено, что при гестозах отмечается преимущественное нарушение МПК( в 63% наблюдений), частота и степень выраженности которых возрастала со степенью тяжести гестоза. Это отражает первичность вовлечения в процесс маточно-плацентарного звена, что совпадает с данными литературы.(Сидорова И.С.2000, Панина О.Б 2003). Выявление низкого процента беременных(4%), с изолированным нарушением 1111 К, еще раз свидетельствует в пользу того, что для гестоза характерно нарушение в первую очередь МПК.

Сопоставляя результаты анализа КСК изучаемых сосудов с клиническим течением ОПГ-гестоза, исходом беременности и родов, мы пришли к выводу, что в основе развития ОПГ-гестоза лежит ищемия маточно-плацентарно-плодового русла. Это доказывается результатами скринингового допплерометрического исследования, которые мы проводили беременным, начиная с 16 недель гестации. В результате чего, нами было выделено 100 беременных женщин с гемодинамическими нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока. В этой группе беременных мы проводили лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока. В тех случаях, когда не удавалось нормализировать МППК, развивался гестоз. Отсюда, мы сочли логичным изучить морфологическое состояние спиральных артерий и развитие компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте у

беременных с ОПГ-гестозом. Проведенный нами анализ клинического течения беременности и родов в сравнении с результатами допплерометрического исследования МППК и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий у беременных с ОПГ-гестозом различной степени тяжести, позволил нам выделить 3 типа морфологической картины спиральных артерий: отсутствие, частичная и полная гестационная перестройка спиральных артерий.

В тех случаях, когда имелась морфологическая картина отсутствия гестационной перестройки спиральных артерий, было характерно раннее начало гестоза, и его прогрессирование, несмотря на проводимую медикаментозную терапию. В этой группе отмечался наибольший процент нарастания степени тяжести ОПГ-гестоза(ЮО%), внутриутробной задержки развития плода(100%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и все случаи перинатальных потерь.

Соответственно этому морфологическая картина спиральных артерий выражалась в сужении их просвета, сохранением эндотелиальной выстилки, целостностью эластичной мембраны и мышечной оболочки, что говорит о недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта. В структуре плаценты превалирует картина патологической незрелости ворсинчатого дерева, с преобладанием вариантов промежуточных недифференцированных и дифференцированных ворсин, а также хаотично склерозированных ворсин. Практически во всех наблюдениях отмечались недостаточно выраженные, либо отсутствие компенсаторно-приспособительных реакций. Данная картина гестоза допплерометрически выражалась в преимущественном 2-х стороннем повышении резистентности в маточной артерии, наличием ранней дикротической выемки, снижением кровотока в артерии пуповины, вплоть до нулевых значений(75%). Нулевому кровотоку соответствовала плацента с хаотичным склерозированием ворсин. Для данной группы характерен гипокинетический тип кровообращения, а также снижение УИ и СИ до уровня гипокинетического типа при исходно эукинетическом.

Морфологическая картина частичной гестационной перестройки спиральных артерий соответствовала гестозам со средней и легкой степенью тяжести. В этом случае в 50% наблюдений развивались осложнения ОПГ-гестоза. Допплерометрические показатели МППК улучшались лишь в 50% случаев в процессе лечения. В этой группе не наблюдался «критический» кровоток в артерии пуповины, соответственно в данной группе беременных не было случаев перинатальной смертности.

Морфология эндомиометрия выявила, что наряду со спиральными артериями, находящимися в состоянии полной гестационной перестройки (отсутствует эндотелий и эластомышечные элементы замещены фибриноидом), визуализируются сосуды с узким просветом и сохранением выше перичисленных компонентов сосудистой стенки. В плаценте- картина умеренно выраженной плацентарной недостаточности, с элементами

относительной незрелости плаценты (вариант диссоциированного развития котиледонов), с умеренно выраженной компенсаторно-приспособительной реакций, в виде ангиоматоза ворсин. Допплерометрия МППК выявила снижение, как МПК, так и ППК, но без критических значений. Для данной группы был характерен эукинетический тип кровообращения с повышенными либо нормальными значениями ОПСС.

Третий тип, морфологической картины ненарушенного процесса инвазии трофобласта, соответствовал легким формам гестоза, медикаментозно коррегируемым и без развития осложнений. Клиническая характеристика данной подгруппы выражалась отсутствием случаев прогрессирования гестоза, ПОНРП, ВЗРП.

Морфология эндометрия и миометрия обнаружила деструкцию спиральных артерий, отсутствие базальной мембраны, фибриноидное замещение эластомышечных элементов в эндомиометральных сегментах. В плаценте картина плацентарной недостаточности с выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями. Допплерометрия МППК в этих случаях нарушений не выявила. В этой группе беременных был выявлен гиперкинетический тип кровобращения либо эукинетический с нормальными значениями ОПСС.

Таким образом, полученные нами данные показали взаимосвязь морфологических изменений спиральных артерий, плаценты и гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, клиническим течением гестоза, исходом беременности и родов.

Исходя из полученных данных, нами выделена группа беременных высокого риска на развитие ОПГ-гестоза. В основе выделения группы риска находится выявленные нами нарушениями МППК, что выражалось в снижении диастолической скорости кровотока в маточных, спиральных артериях, и в некоторых случаях появлением ранней дикротической выемки. С целью оценки лечебно-профилактических мероприятий мы разделили данную группу на 3 подгруппы. В первой подгруппе беременных, которым не проводилась коррекция гемодинамических нарушений, гестоз развился в 60% наблюдений. Во второй подгруппе женщин, получавшим традиционную терапию, гестоз развился в 33,3% наблюдений. В группе беременных, получавшим, наряду с традиционным лечением, препарат актовегин, гестоз развился в 18,3% случаев. Вместе с тем, включение препарата актовегина в комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволило избежать гемодинамических ухудшений в 98,3% и нормализировать в 83,3% случаев.

Эффективность применения препарата актовегина в качестве коррекции гемодинамических нарушений, обоснована и результатами экспериментальных исследований, когда при низком содержании кислорода клетки трофобласта делятся и располагаются компактно, но при увеличении давления кислорода начинают мигрировать, модулируя процесс инвазии (МсМаз1ега1а1,1995).

Полученные результаты могут служить доказательством того, что метаболическая терапия влияет на процесс миграции цитотрофобласта, и является одним из факторов профилактики развития гестоза.

Таким образом, результаты исследований показали, что допплерометрическое исследование состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока при сроке гестации 16-19 недель позволит нам выявить беременных группы риска на развитие ОПГ-гестоза, а своевременная коррекция гемодинамических нарушений, включающая в себя актовегин, снижает риск развития гестоза и его осложнений.

Результаты наших исследований показали, что артериальная гипертензия при гестозах является компенсаторной реакцией организма, направленная на ликвидацию маточно-плацентарно-плодовой ищемии. Сказанное послужило основанием для включения в комплексное лечение гестозов препаратов актовегина и инстенона. Основанием служило, то, что фармакологическое действие актовегина заключается в его влиянии на процессы внутриклеточного метаболизма. Под влиянием актовегина улучшается транспорт глюкозы и поглощение кислорода в тканях. Гексобендин- составлящая часть инстенона также активирует и увеличивает транспорт и потребление глюкозы и кислорода клетками мозга за счет аэробного гликолиза и активации пентозных циклов. Все вышеперечисленное обосновывает включение данных препаратов в комплексную терапию гестозов с целью ликвидации гипоксии тканей организма беременных и фетоплацентарного комплекса.

В связи с этим мы изучили влияние гипотензивных препаратов, а также актовегина и инстенона на МППК, с учетом типов материнской гемодинамики. Контроль осуществлялся методом допплерометрии и сравнивался с результатом исхода родов.

При проведении антигипертензивной терапии на фоне традиционного лечения ОПГ-гестоза и с включением препаратов актовегин и инстенон были выявлены различные изменения МППК в зависимости от типов ЦМГ у беременных с ОПГ-гестозом.

При лечении небивалолом наиболее положительное действие на показатели центральной гемодинамики получено при гиперкинетическом типе кровообращения. В этой группе на фоне снижения среднего артериального давления не отмечено уменьшения исходно повышенных объемных показателей. Но при эукинетическом типе кровообращения отмечено снижение объемных показателей центральной гемодинамики в сравнении с исходными данными. При эукинетическом типе гемодинамики УИ уменьшается на 17,8%, СИ на 24,2%. При гипокинетическом типе кровообращения показатели центральной гемодинамики достоверно не изменяются. При оценке влияния препарата на маточно-плацентарный кровоток выявлено, что в 50% случаях не было достоверных изменений

показателей индексов сосудистого сопротивления (ИСС), в 15% ухудшение показателей и только в 35% улучшение МППК.

Положительное влияние коринфара на гемодинамику беременной нами было отмечено в группе с гипокинетическим типом кровообращения. На фоне приема препарата отмечается снижение ОПСС на 28,9% и возрастание объемных показателей центральной гемодинамики (УИ-на 25%). В группе с эукинетическим типом кровообращения отмечается снижение ОПСС на 24,9% и повышение У И на 13,7%. В группе с гипокинетическим типом кровообращения на фоне лечения коринфаром показатели ИСС маточной артерии практически не меняются, в артерии пуповины эти значения снижаются, но не достигают нормальных значений.

Отсутствие достоверных положительных изменений

гемодинамических показателей на фоне антигипертензивной терапии при гипокинетическом типе кровообращения, вероятно обусловлено изначальным нарушенным процессом инвазии трофобласта, когда спиральные артерии не претерпели гестационную перестройку, что послужило пусковым механизмом нарушения центральной и периферической гемодинамики. При этом следует отметить, что хотя по данным литературы небивалол, в отличие от других бета-блокаторов должен снижать ОПСС и повышать УИ и СЩЛеонова М.В.2000) В нашем исследовании, при применении его у беременных с гестозом, он не оказывает подобного действия. Более того, он не оказал положительного действия на маточно-плацентарно-плодовый кровоток. Отсутствие дополнительного вазодилатирующего эффекта при использовании небивалола при терапии гестозов, совпадает с результатами исследований других авторов( Ристо Эркола 2001; Макацария А.Д.2002), показавшим неэффективность препаратов -доноров NO при лечении гестозов, что в свою очередь может служить подтверждением нарушения функции эндотелия при гестозах, когда N0 расходуется на связывание свободных радикалов, в результате чего страдает одна из других его функций- вазодилатирующая и антиагрегантная. По мнению же других авторов избыток продуктов метаболизма NO может вызвать нарушение функции эндотелия сосудов, так как при его распаде образуется сильный, длительноживущий оксидант пероксинитрит (ONOO)( Morris N.H. et al 1996;Макацария А.Д. 2002)

Таким образом, проведенные нами исследования показали взаимосвязь между морфологическими особенностями спиральных артерий и изменениями центральной и периферической гемодинамики при гестозах. В связи с этим, патогенетически обосновано применение антагонистов кальция при гипо и эукинетическом типе кровообращения и небивалола при гиперкинетическом типе кровобращения. Полученные нами данные убедительно свидетельствуют в пользу имплантационной теории, поскольку комплексная терапия ОПГ-гестозов с включением только гипотензивных препаратов, направленных на снижение артериального давления у матери не

приводит к улучшению МППК по данным эходопплерометрии, а только усиливает гипоксию. Поэтому мы в 100% случаев видим прогрессирование гестоза с неблагоприятным исходом при нарушении процесса имплантации. Исходя из вышеизложенного, а именно- отсутствие эффекта гипотензивной терапии на состояние МППК, логичным является включение в комплексное лечение ОПГ-гестозов таких препаратов, которые смогли бы улучшить метаболические процессы в зоне плацентации.

Результаты проведенных исследований обосновали необходимость включения в комплексную терапию гестозов актовегина и инстенона, что позволило не только улучшить показатели МППК, но и снизить ОПСС, а также в 68,8% случаев повысить обьемные показатели. Анализ клинического исхода беременности показал, что применение данных препаратов в комплексе лечения позволило в 4 раза снизить число прогрессирования гестоза, в 3,5 раза снизить рождение детей в асфиксии, избежать таких осложнений гестоза как ПОНРП и перинатальную смертность и в два раза снизить развитие ВЗРП. В наших исследованиях комплексная терапия ОПГ-гестоза с включением актовегина и инстенона дала возможность пролонгировать беременность до оптимального срока родов и способствовала рождению жизнеспособного плода.

З.ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена патогенетическая связь нарушения процесса инвазии цитотрофобласта с развитием ОПГ-гестоза. Степень тяжести гестоза, особенности формирования центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики находятся в прямой зависимости от полноценности процесса второй волны инвазии цитотрофобласта. При этом выявлено 3 типа морфологических изменений спиральных артерий, что коррелировало с выраженностью компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, исходом беременности и родов.

2. Всем беременным в качестве скрининга необходимо проводить допплерометрическое иссследование маточно-плацентарно-плодового кровотока, начиная с 16-19 недель гестации. Беременных с нарушениями МППК следует отнести к группе высокого риска развития ОПГ-гестоза. Им показана коррекция выявленных нарушений под контролем эходопплерометрии. Включение актовегина в комплекс терапии позволяет улучшить процесс инвазии цитотрофобласта у беременных группы риска, тем самым предотвратить развитие гестоза в 83,3% наблюдений.

3. В целях снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при ОПГ-гестозах, необходимо проведение комплексной терапии под контролем состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока методом допплерометрии. Эффективность

дифференцированной гипотензивной терапии повышается путем включения в комплексное лечение препаратов актовегин и инстенон. Осуществление такой лечебной тактики позволит снизить прогрессирование гестоза в 4 раза, частоту ВЗРП- в 2 раза, свести к нулю материнскую и перинатальную смертность.

Выводы.

1. Клиническое течение ОПГ-гестоза, формирование типа центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики обусловлено качеством процесса второй волны инвазии цитотрофобласта. Отсутствие гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, по данным допплерометрии, отражает полноценность данного процесса.

2. В результате морфологических исследований установлено 3 типа гестационной перестройки спиральных артерий при гестозах: отсутствие, частичная и полная гестационная перестройка спиральных артерий, что коррелировало со степенью тяжести ОПГ-гестоза, гемодинамическими нарушениями, исходом беременности и родов. Установлено, что в патогенезе развития гестоза лежит нарушение процесса инвазии цитотрофобласта.

3. При первом типе морфологических изменений спиральных артерий наблюдается раннее начало и неуклонное прогрессирование ОПГ-гестоза, с развитием ВЗРП (100%), ПОНРП(50%), перинатальной смертностью(50%). Для данной группы беременных характерен гипокинетический и эукинетический тип кровообращения с повышенными значениями ОПСС, что в 100% случаев сопровождалось нарушением маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Последнее выражалось в двухстороннем снижении кровотока в маточной артерии, появлением ранней дикротической выемки, и критическим кровотоком в артерии пуповины в 75% наблюдений. При этом, морфологически, в плаценте отсутствовали признаки компенсаторно-приспособительных реакций.

4. У беременных с частичной гестационной перестройкой спиральных артерий развивается преимущественно ОПГ-гестоз средней степени тяжести. Для них был характерен эукинетический тип кровообращения с нормальными либо повышенными значениями ОПСС. Допплерометрическая картина состояния МППК отличалась преимущественным односторонним снижением кровотока в маточной артерии, снижением кровотока в спиральной артерии, повышением индекса резистентности артерии пуповины, без критических значений.

5. Легким формам гестоза соответствовала морфологическая картина ненарушенного процесса инвазии цитотрофобласта с достаточным развитием компенсаторных приспособительных реакций в плаценте. В этой группе беременных был выявлен гиперкинетический тип

кровообращения и эукинетический с нормальными значениями ОПСС. Допплерометрическая картина характеризовалась ненарушенным МППК.

6. Выявленная патогенетическая взаимосвязь морфологических изменений спиральных артерий со степенью гемодинамических нарушений при гестозах обуславливает низкую эффективность консервативной тактики у беременных со вторым типом морфологических изменений спиральных артерий и ее бесперспективность при первом типе.

7. Доказано, что актовегин способствует улучшению процесса инвазии цитотрофобласта у беременных группы риска. В результате чего, достигнуто устранение, выявленных нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-гоюд в 83,3% случаев.

8. При гипо и эукинетическом типе кровообращения патогенетически обоснованным является включение в комплексную терапию гестозов наряду с антагонистами кальция актовегина и инстенона. Проведение такой лечебно-профилактической тактики позволило снизить прогрессирование гестоза в 4 раза, снизить частоту ВЗРП- в 2 раза, свести к нулю материнскую и перинатальную смертность.

Практические рекомендации.

1. Всем беременным женщинам, начиная с 16-19 недель гестации необходимо проводить скрининговое эходопплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока. Это позволит косвенно определить качество прошедшей второй волны инвазии цитотрофобласта и выявить беременных группы риска по развитию гестоза.

2. В группу риска развития ОПГ-гестоза следует отнести беременных со снижением кровотока в маточных, спиральных артериях. Таким женщинам рекомендуется амбулаторное лечение с использованием актовегина в дозе 160 мг ежедневно на 5% растворе глюкозы в комплексе с препаратами улучшающими микроциркуляцию и реологию крови в течении 2 недель.

3. Беременным, у которых обнаружена двухсторонняя дикротическая выемка в маточной артерии и повышение резистентности в спиральной артерии при сроке гестации свыше 16 недель, независимо от состояния плодового кровотока требуется обязательное стационарное лечение. При этом эходопплерометрический контроль проводится каждые 2 недели до срока родов.

4. Прогрессирующее снижение маточно-плацентарного кровотока и снижение плодового кровотока до критических значений на фоне лечения, отражает отсутствие гестационной перестройки спиральных артерий, и служит показанием для прерывания беременности.

5. У беременных с развившимся ОПГ-гестозом первой и второй степени тяжести в комплекс терапии наряду с антагонистами кальция следует включать актовегин и инстенон,(чередование внутривенного введения 160 мг актовегина и 2 мл инстенона на 5% растворе глюкозы 200мл) в течении 2-3 х недель под контролем эходопплерометрии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Журнальные статьи:

1. Ходжаева М.Б., Курбанов Д.Д., Принципы антигипертензивной терапии при гестозах( обзор литературы).// ВЕСТНИК врача общей практики.-2002-№1.-С. 126-131.

2. Ходжаева М.Б., Профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска.// ВЕСТНИК врача общей практики.-2002-№4.-С.23-25.

3. Ходжаева М.Б., Курбанов Д.Д., Ворожейкин В.М., Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке маточно-плацентарно-плодового кровотока.// Проблемы биологии.-2003-№1.1(28).-С.111-113.

4. Ходжаева М.Б., Шорина H.A., Ольховская Е.Ю., Коррекция нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с гестозом.//Педиатрия.-Спец.выпуск.2003.-С.27-29.

5. Ходжаева М.Б., Курбанов Д.Д., Ворожейкин В.М., Взаимосвязь состояния центральной материнской и периферической гемодинамики и морфологического субстрата спиральных артерий при гестозах.// Педиатрия.-Спец.выпуск.2003.-С.32-34.

6. Ходжаева М.Б., Шорина H.A., Антигипертензивная терапия в зависимости от типа материнской гемодинамики.// ВЕСТНИК врача общей практики.-Спец.выпуск.-2003.-С.22-26.

Методические рекомендации:

7. Курбанов Д.Д., Ходжаева М.Б. Применение Цветового допплеровского картирования в акушерстве.// Методические рекомендации-Ташкент-2003.-d 8.

8. Ходжаева М.Б., Микиртичев К.Д. Применение актовегина и инстенона в профилактике развития гестоза и его осложнений.// Методические рекомендации-Ташкент-2003 .-с 12.

СОИСКАТЕЛЬ.

РЕЗЮМЕ

Диссертации Ходжаевой М.Б. на тему: «Кпинико-морфологические и эходопплерометрические особенности центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ОПГ-гестозом» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальности 14.00.01,- Акушерство и гинекология. Ключевые слова: беременность, гестоз, доппплерометрия, центральная материнская гемодинамика, маточно-плацентарно-плодовый кровоток, Объекты исследования: беременные женщины с гестозом различной степени тяжести.

Цель работы: Выявить взаимосвязь состояния спиральных артерий с особенностями центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и разработать эффективные методы профилактики и лечения ОПГ-гестоза у беременных.

Методы исследования: Общеклинические, биохимические методы исследования, метод ультразвуковой допплерометрии, интегральной реографии тела, морфологический метод исследования для оценки состояния плаценты и спиральных артерий.

Полученные результаты и их новизна: Установлено 3 типа гестационной перестройки спиральных артерий при гестозах, которые коррелировали со степенью тяжести гестоза, гемодинамическими нарушениями, исходом беременности и родов. Выявлены допплерометрические критерии для выделения беременных, группы риска развития гестозов на ранних сроках гестации.

Изучено влияние на системный кровоток таких препаратов, как небивалол и коринфар, при применении их в качестве гипотензивной терапии у беременных. Доказана необходимость включения в комплексное лечение гестозов препаратов актовегина и инстенона.

Практическая значимость: На основании проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных группы высокого риска формирования гестоза, позволяющий снизить риск развития тяжелых форм гестоза и перинатальных осложнений. Включение в комплексное лечение гестозов препаратов актовегин и инстенон, позволят снизить прогрессирование гестоза в 4 раза, снизить частоту ВЗРП в 2 раза, свести к нулю материнскую и перинатальную смертность. Степень внедрения и экономическая эффективность: Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность НИИ Акушерства и Гинекологии МЗРУз, его филиалов, изданы методические рекомендации.

Область применения: акушерство и гинекология.

Тиббиёт фанлари номзоди даражасига талабгор М.Б. Ходжаева 14.00.01-акушерлик ва гинекология «ОПГ-гестоз билан асоратланган хомиладорлик вактида централ ва она-плацента -хомила гемодинамикасини клиник-морфологик ва эходопплерометрик хусусиятлари.» мавзусидаги диссертациясининг

Киск;ача мазмуни

Калитли сузлар: Хомиладорлик, гестоз, допплерометрия, она-плацента-хомила кон айланиши.

Тадкикот объектлари: Гестоз хасталиги мавжуд булган х,ар хил даражадаги хомиладор аеллар.

Ишнинг максади: ОПГ-гестоз билан хасталанган хомиладор аелларда марказий ва она-плацента-хомила гемодинамикаси узаР° богликликни аниклаш ва самарали-профилактик ва даволаш услубларни ишлаб чикиш. Тадкикот методи: Умумий клиник, ультратовушдопплерометрия услуби, тана интеграл реографияси услуби ва плацента, эндометрийни морфологик услуб асосида тадкикот килиш.

Олинган натижалар ва улар янгилиги: Гестоз хасталигига дучор булган хомиладор аелларда 3 хил гестацион спирал артерияларни кайта курилиши аникланган. Морфологик нуктай назардан спирал артерияларни куриниши гестоз огирлик даражаси ва гемодинамика бузилиши хомиладорликни ва тугрук бориши билан боглик. Хрмиладор аелларда гестоз хасталигини аниклаш максадида хомиладорлик бошлангич даврида допплерометрик критериялар аникланган. Небивалол ва коринфар дори дармонлари гипотензив сифатида кулланганда уларни системик кон айланишига таъсири. Цитотрофобластни инвазиясини яхшилаш максадида, ОПГ-гестозни комлекс давосида актовегин ва инстенон дори воситаларини куллаш тасдикданган. Амалий ахампяти: Илмий тадкикот асосида комплекс профилактика даволаш чоралар олиб борилган. Юкори даражалари гурухдаги хомиладор аелларда гестоз хасталигини ривожланишини олдини олиш ва перинатал асоратларни камайтириш максадда. Комплекс даволаш пайтида актовегин ва инстенон киритилганда гестозни кучайишини 4 марта, хомила ривожланмаслигини 2 мартага камайди, она ва перинатал улимини мустаснолигига эришилди.

Тадбик этиш даражаси ва икгисодий сарадорлиги: Диссертациянинг асосий бандлари акушерлик ва гинекология практик фаолиятида жорий килинган. Методик тавсиялар. Кулланиш сохаси: Акушерлик ва гинекология.

Resume

Thesis of Hodjayeva M.B. on the academic degree competition of Medical sciences, specialty of 14.00.01 - Obstetrics - gynecology subject: "Clinical-morphological and ehodopplerometrical particularity of central and mother-placenta-fetus hemodynamics women with EPH-gestosis"

Key words: pregnancy, gestosis, dopplerometry, central maternal hemodynamic, maternal - placental - fetus blood circulation.

Object of the inquiry: pregnant women with gestosis of different stage heavy. Aim of inquiry: To bring out the mutual reciprocal connection of the state (condition) of the spiral arteries with the peculiarities of central and maternal - placental - fetus hemodynamic and work out the efficacy methods of prophylaxis and treatment of EPH-gestosis in pregnant women.

Methods of inquiry: general clinical investigation, the methods of ultrasound dopplerometry method of integral reography of the body and morphological method of examination of placenta and endomyometry.

The results achieved and their novelty: There is established three type of gestational rearrangement of spiral arteries in gestosis. Brought out morphological types of spiral arteries correlated with degree of gestosis's heavy hemodynamical disorders, out come of pregnancy and delivery. The dopplerometrical criteria for determining of the pregnant of group with high risk of gestosis development on early period of gestation were established. There were studied the effluence on system blood circulation such as drugs as nebivalol and corenfar in applicating them in pregnant women a antyhypertensive therapy.

This work shows the necessity of conducting the methabolical therapy by including in complex treatment of gestosis the drugs of actovegini and instenon with aim of improving the process invasy of cytotrophoblast.

Practical value: On the base of conducted investigations there were worked out the complex therapy - prophylaxis measurement in pregnant women of high risks of gestosis forming allowing to reduce the risk of development of heavy form of gestosis and perinatal complications. The including in complex therapy of gestosis the drugs actovegin and instenon allow to reduce the progressing of gestosis in 4 times, decrees the frequency of intrauterine fetal growth restriction in 2 times and avoid maternal and prenatal mortality.

Degree of embed and economical effectively: The main position of the thesis are instilled in practical activity of Research Institute of Obstetrics and Gynecology Min. of Health and issued methodological recommendation. Sphere of stage: Obstetrics and gynecology.