Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое и прогностическое значение допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОПГ-гестозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ М2ДИЦННС1фЙ УНИВЕРСИ1ЕГ

РГ6 ОЛ

На права* рукописи

КАЛАШНИКОВ Сергей

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПР0П10СТИЧБС1СрЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОППЛЕРОМЕГРИИ КРОВОТОКА а СКСГЕМЕ МАТЬ - ПЛАЦЕНТА - ПЛОД У БЕРЕМЕННЫХ С

ОПГ • ГВСТОЭОМ

Спепнальностъ 14.00.01 - ак^аерстио н гинекологи^

Автор«ф«р«1 диссертации и соискания ученой стаи «ни ШАЦМ11 м«дтршскик иаух

Москва 1954

Работа ■ыпошвяа я Российском Государственном Медицинском Университете,

Научный рукмоАПмк

доктор медицинских неук АХ.Сичяиава

Офщшиш окпокпи; доктор медицинских ваух, профессор В.М.Сяделышкоаа

доктор медицинских паут, профессор МЛ.Федорова

Ведуада оргасгаоацпя: Московская медицинская академия им. И.М .Сечеповг

Захциг« состотгтся " " 1994 года на заседании

Специализированного совета К - 084.14.03 Российского Государственного медицинского университета но адресу: Москва, ул. Островигявова, д.].

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослав * " 1994 хода.

Учений секретарь Специализироваляого совета, пандвдат медицинских яяук, доцент АИ-Сапелкяна

Актуалысоль проблемы. Несмотря на достижения последних лет в изучении патогенез« ОПГ • тестон, разработку нос их методе» профилактики и лечения, это осложнение беременности встречается с частотой от 8% до 12% и приводит к нарушению состояния иатари, плод« и новорояеданиего (М.В.Федоро»а,1988; Н.В.Огрижова, 1987; АХБунии н совет., 1988;Г.М.Савельева и соант., 1985, 1990; Т.В.Червакова и соавт.,1989). Выявлен высокий риск развития разнообразных психосоматических и неврологических повреждений на различных этапах посгиатальяого развития детей, родившихся у матерей с данной патологией (Н.В.Стрнжова, »987; Н.В.Жервовая, 1989; И.С.Цыбульская и соавт., 1990; Г.М .Савельева и соавт., 1990; А Л.Стрижах он и соавт., 1991; Л.Г.Сичияава, 1992, 1993).

Многочисленными исследователями показано, что одним из основных звеньев патогенеза ОПГ - гестоэа является нарушение микроциркуляции и кров оттока во всех органах и тканях, что и является причиной серьезных нарушений как для матери, так и для плода (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986; Р.И.Шалина и соавт., - 1988; ГДДживвлягова и соавт., 1987, 1993; Н.В.Стрижова, 1989).

В последние годы благодаря использованию высокоинформативного, неинваэивного метода антенатальной допялерометрии появилась возможность динамического исследования кровотока в системе мать - плацента - плод (МПП) <Л.Н.Стрижахов и соавт., 1987, 1989, 1991; ГАГригоряя, 1990; М.ИАгеева, 1991; Л.И.Тигченхо, 1987,1993; Б-СатрЬеЦ, 1983; ЛЛМасШЫгоО, 1983 и др.). Этодоляшг* способствовать решению вопроса как о целесообразности проведения лечебных мероприятий, так и об оптимальных сроках и мвтодох родоразрашения у беременных с ОПГ - гестозсн (А.Н.Стрижах ов и соавт., 1989).

В тоже время, сообщения, посвященные возможности коррекции нарушений мат очно - плацентарно - плодовой гемодинамики под влиянием терапии у беременных с ОПГ •гестозом и использовании допплерометрни кровотока в системе МПП для оценки эффективности терапии, являются немногочисленными и зачастую противоречивыми. Несформироваяи достаточно четко прогностические критерии нарушений кровотока в системе МПП, которые

должны способствовать рорабогхе принципов индивидуальной тактики ведения временных с ОПГ - гестозом и снижению частоты перинатальных осложнений у детей.

В связи с этим, цслкю 1кслсдо1ан1ж свилась оптнмиэацш диагностических критериев и определение возможности прогнозироуания перинат альм ого исхода яа основании изучения кровотока в систем« МПП у беременных с ОПГ ■ гастозом а 3 триместра глстадии.

Задачи исследовали* ). Разработать собственные нормативные допплерометричесхме показатели, характеризукяцие состояние кровотока в системе МПП в 3 триместр« физиологической беременности.

2. Изучить характер темодняамических вгрушвмий в системе МПП у беременных с ОПГ - гестозом в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Определить взаимосвязь показателей кровотока и результатов биофизического мониторинга плода у беременных с ОПГ - гастозом.

4. Оценить эффективность различных видов терапии у беременны* с ОПГ -гастозом в зависимости от выраженности гемодииамическт нарушений в системе МПП.

8. Сопоставить результаты антенатальной допила ром етрии у беременных с ОПГ • гестозом с перинатальным исходом и определить возможность прогнозирования состояния плода и новорожденного.

Научная похтзпа.

Установлено, что гемодннамичасхие нарушения в система МПП предшествуют изменениям биофизических показателей плода и зависят от степени тяжести ОПГ - гестоаа.

На основании сопоставления результатов дспплерометрин кровотока в системе МПП с течением радев, оценкой биофизического профиля плода, состоянием ребенка при рождении и течением раннего веанатальвого периода определена прогностическая значимость показателей кровотока у беременных с ОПГ • гестозом.

Псж&заяа жэзможвость дополшпельной оценки эффективности

терапевтических мероприятий у беременных с ОПГ - гестозом ил основании динамического изучения поклзателвй кровотока • системе МПП.

Выявлена зависимость эффективности терапии у беременных с ОПГ • гесгозом от выраженности гемодияамических нарушений в системе МПП. Терапия вамбелое эффективна при нарушениях гемодинамики с плодовой стороны плаценты и наименее эффективна при нарушениях кровотока во все* звеньях системы МПП.

Дркаэша целесообразность включение в комплекс терапевтические мероприятий у беременных с ОПГ • гестозом немедикаментозных катодов лечения, особенно лазеромагтттсттертин.

Практвчеснея ценность.

Показано, что состояние кровотока в системе МПП у беременных с ОПГ -гестозом возможно оценивать с помощью динамической даполаромегрии, балле точная диагностика внутриутробного состояния плода достигается при комплексном определении гемодииамических показателей и биофизических параметров плода.

Доказано, что нарушение м «точно • плацентарного и нлодаво • плацентарного кровотока, как правило, предшествует изменению биофизических параметров плода, а нарушение плодового кровотока свидетельств у «г о внутриутробной гипоксии плода.

Показана возможность оценки эффактинностн проводимой .терашш у беременных с ОПГ - гестозом не только на основании клннико - лаборатории^ показателей, но и на основании оценки состовыия кровотока в системе МПП.

Догшлйромerpinecx>rt мониторинг кровотока в сосудах системы МПП позволяет оптимизировать терапию, « также сроки и методы родораэрешеюя у беременных с ОПГ - гестозсм.

Медикаментозные методы терапии у беременных с ОПГ • гесгозом н 25S6 приводят к улучиених» гемсуушамигчесия показателей в системе M ГШ, включение немедикаментозных методов (м&гмкгсгерашш, лазеромагышеггерлмш) позволяет улучшить показатели кроротсха в 48% наблюдешда Среди немхАИк^меитоэних млтодои двчв1К«я намбсыаза эффективным является лаэеромагоитигервямз.

По харахтару гам один амичеоап нарушений после терапии можно яропюэнроаать перинатальный исход. Гемодивамические нарушения во всех звеньях системы МПП, а также критическое состояние плодшо • плацентарного и/или плодового кров от ежа увеличивает частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

'Разработанная в клинике тактика ведения беременных с ОПГ - гестозом с применением ультразвуков ого мониторинга, включающим допплерометрию кровотока в системе МПП, позволила снизить перинатальную смертность при данном осложнен»! беременности с 13.3% в 1990 г. до 5.7% - в 1993 г. в родильном доме N23 г.Москвы.

Внедрение а практику здравоохранения.

Метод допилерометри кровотока в системе МПП у беременных с ОПГ • гестозом в 3 триместре гестацин внедрен в практическую работу женской консультации и родильного дома N23 г.Москвы.

Апробация роботы.

Материалы диссертации доложены па:

1. 6 Европейском конгресса акушеров • гинекологов (Моосва, 1991).

2. Конференции молодых ученых во Всероссийском Центре акушерства, гинекологии и перииаталогни МЗ РФ (Москва, 1993).

3. Научно - практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М.Савельевой ори ИССХ им. А-Н.Бакулвва и родильаого дежа N23 г. Москвы (Москва, 1993).

Объем а структуре дксертци.

Работа выполнена а клинике акушерства и гивакологии педиатрического факультета РГМУ (зал. - академик РАМН, профессор Г.М.Савельева) на базе родильного дома N23 г.Москвы (главный врач • О.ВДровова).

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения результатов, вывода«, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена ва страницах, иллюстрирована 37 рисунками, 34 таблицами. Указатель литературы содержит отечественных и зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ - Материалы п методы исследования.

В основу работы положены исследования кров отела в системе МПП у пациенток с физиологической и осложненной ОПГ • гесгоэом беременностью я 3 триместре г «стации. Обследовано 162 беременных (ил вид 133 а динамика) при сроках гестации от 27 до 4 i педели

Все обследуемый пациентки билн разделаны а* 3 грушш:

1 труппу составили 62 здоровых пациентки с фимюлогическим течением беременности и родов,

2 ipynny - St беременная с легкой степенно ОПГ ■ гестом,

3 группу - 52 беременный с ОПГ • гветозом средней м тяжелой степени тяжести.

Степень тяжести ОПГ • гестоэа определяли по шкале, предложенной C.Goícke (1976) ti дополненной а нашей клинике: одновременно с основными симптомами мболевания (еггеки, прогеинурия, гипертеюия) учитывались длителшостъ заболевания, стапань ретардации плода и наличие жстрагенитолыгай патологии (Г.М.Савельева и соаат., 1989).

Ультразвуковая фотометрия, плацеитометриа ы доиплнрометрим кровотока проводилась на аппаратах Sonolain АС фирмы Siemen» (Германия) н Ultfamaxk О фирмы AOL (США), сканирующих я реальном масштабе времени и снабженных пульсирующими досшлврометрихескими датчиками, позволяющими провцдигь салакпопую регистрацию спектров кривых скоростей кровотока сосудов, располагающихся на раммчной глубине с одновременной их визуализацией.

Для изучения соогоенин пикумядюди ж система МГ1Г1 у беременных с ОПГ - recTojoM доаплерсметрюо кровотока в маточных артериях (МА), артерми пуповины (АП), грудном отдел« нисходящей аорт ошд* (АО) и средней мозговой артерии плода (СМ) проверили ври поступлении беременной а стационар и посла лечения (в среднем черв» 9. • 12 дней). При тяжелом течении ОПГ - гестом повторное исследование производили ««peí I - 3 дне. Нами использовалась только качественная оценка ердоых скоростей кровотока с вычислением так называемых 'угол • независимых индексов" или индексов периферического сосудистого сопротивления: сигтолодшстолнчеаижо отношения

(К.Stuart et а]., 1930), индекс« резистентности (Pcurcelot, 1974) и пульс/щмошюго -;:v,it«.ca (R.Goeling, King, 1975).

Исследование сбрдачвой деятвльассти плода проводили с помощью феталымх кардиомовиторш фирмы Toi tu (Япония) и Sonicade (Англия).

Для оценки внутриутробного состояния плода изучали ото биофизичвсхий профиль, используя предложенную в 1983 г. методику A.M.Vintzfleoe. Для более точной характеристики состояния плода вами была использована градация результатов исследования рекомендованная О.Т.Шраер (1991) для беременных с ОПГ • гестоэом: оценку 10 - 12 балле» считали нормальной, 8-9 баллов -удовлетворительной, 6 - 7 баллов - препатологнческой (сомнительной), 5 баллов и нижа расценивали как патологический результат.

Беем пациенткам с ОПГ - гостозом проводилась медикаментозная терапия в соотваствии с принципами разработанными в вашей клиmixe Г.М.Саяальовой н соавт., 1989, 1991; Р.И.Шалипсй и соадт., 1989, 1990; ПА.Климеето и соавт., 1991). Помимо этого, 47 беременным дополнительно проводилось лочениа немедикаментозными методами - магиитотерапией (МТ) м лазеромагвитоторапиой (ЛТ). Магнит отерлпию проводили с помощью аппарата "Алимп 1* источника "бегущего" импульсного магнитного поля.

Мзеромагвиготарапию проводили с помощью лазерного

магнктотеравевтичесжого аппарата "Лама*.

Для изучения прогностической ценности результате» детшлером атрии данные, полученные при последнем исследовании (не позднее, чем за 2 недели до родов) были сопоставлены с исходом беременности. При этом перинатальный исход оценивали с учетом гипоксии плода в родах, состояния новорожденного по шкала Apgar, наличия признаков внутриугробиоЛ гипотрофии, симптомов нарушения состояния в раннем веонатадьаом периоде, а 7ахже гибели плода или новорожденного.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью таблицы Стьюданта, по которой рассчитывались значения среднеквадратичных ошибок и оценивалась вероятность достоверноеm сравниваемых величия. При небольшом количестве наблюдений для большей ядгляаностм использовалось процентное

соотношение.

Результаты исследования.

. Ha персом утапв работы для изучения осоЗШюстей гемодинлшжи и система М11П при ««осложненном течении беременности и разработки нормативных показателей было проведен о исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, трудном отделе нисходящей аорты плода и в средней мозговой аргерни плода у 62 беременных в сроке от 27 до 41 иедчлн гестгщнн, которая завершилась своевремаияымн неосложиениыми родами. Анализ полеченных результатов показал, что во всех звеньях системы МПП на протяжешо! 3 триместра гестазрм происходи? снижение значений индексов кроиогока, обусловленное повышением его диастолической скорости, что свидетельствует об уменьшении периферического сосудистого сопротивления н согласуется с данными авторов, изучавших кровоток при физиологической беременности (D.Griffin et al., 1983; B.Trudingei et al., 1985; А.Н.Сгрижаков н совет., 1987, 1968; M.B.Медведев н соавт., 1989 н др.). Результаты исследования хровотока в лртарии пуповины и аорте плода позволили выделить в контрольной группе гест&циоиные сроки, объединенные близкими значениями индексов периферического сосудистого сопротивления. Статистический анализ выявзм достоверную разницу индексов кровотока у беременных а 27 - 29, 30 - 32, 33 - 35 и 36 - 41 неделю гестации. Такое деление обследованных беременных на группы было использовано вами л дальнейшем, при оценке состояния кровотока у пациенте« с ОПГ • гестоэом. Критерием нарушения кровотока в данных сосудах служило повышение индексов кровотока (СДО, ИР, ПИ) более, чем на два енгмалышх отклонения по сравнению с нормативными показателями (таб. 1, 2, 3).

Таблица 1

Индексы кровотока s артерии пуповины плода в 3 триместре

веослджнацдой бараманвости (M ± 2SP).

Срок беремен-и (иед.) СДО ИР ПИ

1. 27 - 29 (п= 19) 3.03 ±0.45 0.67 ± 0.06 1.01 ±0.11

2.30 - 32 (п=19) 2В0±0Ав 0.64 ± 0.06 0.90 ±0.12

3. 33 - 35 (п = 22) 2.48 ± 0.31 0.57 ±0.06 0.82 ±0.12

<.36-41 Jn = 32) 2.14 ±0.24 0.53 ± 0.04 0.74 ±0,11

где СДО - снстолодиастолическое отношение

ИР - индекс резистентности ПИ - пульс&ционный иидехс. Примечание: р<0.001 для всех подгрупп.

В гредврй мозговой артерии плода снижение индексов кровотока было мтмячяно преимущественно после 36 педель, что объясняется интенсивным ростом периферической сосудистой сети мозга при созревании aro структур fWoo .l.K. et al, 1987. J.W.WIadlmiiofr ei al., 1986) (таб. 4).

Суммарная оценка биофизических параметров (БФПП) у беременных контрольной группы сведетельствовала об удовлетворительном состоянии плодов и составляла в большинстве наблюдений (90.3%) 9 • 12 балле».

Таблица 2.

Индексы кровотока в писходящей аорте плода в 3 триместре

Срок беремен-и (пед.) CAO ИР ПИ

1.27 • 29 (п= 19) 5.91 ± 0.64 0,83 ± 0.03 1.75 i 0.21

2. 30 - 32 (п=> 19) 5.68 ± 0.57 0.82 ± 0.03 1.691 0.21

3. 33 • 35 (п = 22) 5.32 ± 0.55 0.80 ± 0.03 1.66 i 0.19

4. 36 - 41 (п = 32) 4.94 ± 0Л5 0.79 ± 0.03 1,61 ±0.15

Примечание: для СДО и ИР - р<0.01 для всех подгрупп для ПИ • р<0.05 для всех подгрупп

Индексы кровотока в маточных артериях в 3 триместре

Таблица 3.

Срок берамеп-н (над.) CAO ИР ПИ

1.27- 29 (и— 19) 1.85 ±0.34 0.46 ± 0.08 0.66 ± 0.19

2.30- 32 (п*19) 1.70 ± 0.30 0.44 ± 0.07 0.62 ± 0.17

3.32 - 35(11 = 22) 1.69 ±0.30 041 ±0.07 0.57 ±0.17

4. 36 - 4! (п-32) 1.66 ± 0.25 0.40 ± 0.07 0.54 ±0.15

Примечание: р<0.05 между I и 2, 2 и 3, 2 и < подгруппами р>0.05 между 3 и Л подгруппами < р<0.001 между 1 и 3, 2 и 4, 1 и 4 подгруппами

Таблица 4.

Индексы кровотока в средней мозговой артерии плода в 3

Срак беремен-и (нед.) САР ИР ПИ

1. 27 - 29 (п = 16) 4.62 ± 0.54 0.78 ± 004 1.52 ±0.18

2.30-32 (п~ 18) 4.50 ±050 0.77 ±0.03 1.46 ±0.16

3. 33 • 35 (п = 22) 4.40 ±049 0,76 ± 0,03 М4 ± 0.17

4.36-41(11 = 32) 4.08 ±047 0.75 ± 0.03 МО ±0,15

Примечание: р>0.05 между ,! и 2, 2 и Э подгруппами р<0.05 между 3 и 4 подгруппами р<0.001 между 1 и 4 подгруппами Второй этап работы был посвящен детальнсму изучению гемодинамики в

системе М1П) у 1Г>;1 бдрчмепгаых поступивших в клинику с ОПГ - гастозом

различи ой степени тяжести. Результаты дспиларомвтркн показал;:, V-.' гемодинамические нарушения » одном млн нескольких' звеньях системы МШ1 били выявлены у 82% беременных. При этом, частота выявления расстройств кровотока зависела ка* от тяжести, так и от длительности заболевания. Так. при легкой степени заболевания варугаеиия кровотока были обнаружены у 63% (32 нз 51) беременных, в то время, как при средне - тяжелой - у 100% (52). У пациенток с ОПГ • гестозом и гемодиыамическими нарушениями отмечалось более раннее начало заболевания, высокая частота дополнительных осложнений м сонуствующих заболеваний. Как следствие, и частота нарушения внутриутробного С1>тояния плода по денным биофизического мониторинга при средне - тяжело!; течении заболевания в 2.3 раза превышала т«?овую при легкой стенали (404% против 17.6%), что согласуется с данными О.Т.Шраер (1991).

Частота гемодшаыичаских нарушений в отдельных исследуемых сосудах системы МПП также зависела от тяжести ОПГ • гестоза. Нарушения кровотока в маточных артериях были выявлены при легком течении заболевания у ЗМ% пациенток и при средне • тяжелой - у 82.7%, в артерии пуисямшы - у 39.2% и 82.7%, в аорте плода • у 33.3% и 61.5%, в средней мозговой артерии • у 13.7% и 42.3% ссогвественно. Увеличение более, чем в 3.1 раза частоты расстройств мозгового кровотока плода у беременных со средне * тяжелой стенанью заболевания, отражающее' усиление церебральной перфузии при нарушении внутриутробного состояния плода, указывает на выраженность гемодинамичеоиа нарушений а системе МПП и декомпенсацию фетоолацентарнаго камодекса.

Результаты исследования неточно • плацентарного кровотока показали, ттс оатсиисгкческмэ индексы крадете» только я одной иэ иаточмых цпвраи наблюдались у 63% (37 из 39) пацшшток с вияалышшш иарушвшашм н в обоза сосу д. IX (лсвсЛ и прлвсЛ маточяоА сртерии) одновременно - у 37% (22). При средне - тяжелой течении заболевания нарушения гемодинамики в обамз маточных артериях были отмечены почти в половине наблюдешей, что в 3.7 раза превышало частоту подобных расстриЛств при легком гччашм заболевания (46.5% нротта (2.5%). Следует от'гпггь. что при тнеиеяяом кршет'ла в (/Лею. матовых «рт»р»ах СЗРП развилга у лскв плхцмнтик, а то время, ка* яри Г"МОД№4«»кке 8 СЛНОМ |» сч»уд<м - т«мми>. в 14%, что

свидетельствует о достаточно широких комоеясагторкых возможностях неточно • плацентарной гемодинамики и диктует необходимость исследования кровотока у беременных с ОЛГ - гестозом в обеих маточных артериях., на что указывают также З.М.Мусаев (1968), А.Н.Стрижаков и соавт. (1989) и др.

Нарушения плодово • плацентарного и плодового кровотока при средне • тяжелом течении ОПГ - гестоза наблюдались, как правило (93%), на фойе нарушенной маточно • плацентарной перфузии, в то время, как при легком течении заболевания в 50% наблюдений гемодинамическне нарушения были выявлены только с плодовой стороны плаценты, что ,по мнению, В.И.Серова, А.М.Стрижакова (1993) характерно для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов пллцентации. Т.В.Павлова и ИБ.Нухвелов (1903), указывают на преобладание при легкой форме ОПГ - гестоза компенсаторных циркуляторных расстройств кровеносных сосудов ворси». В то же время, по датшм Б.И.Железнова и coarr., (1981); А.Н.Сгрижакова и соавт., 1991; NaJcamura (1904), Boyd и Scon (1985), в структуре плаценты при средне -тяжелой форме эабслеиаяия развиваются выраженные нарушения, вплоть до десквамации синцигиотрофобласта, склерозирования ворсин и др. Немало способствуют гемодкнамнческмм расстройствам плод оно - плацентарного кровообращения и изменения реологических свойств крови (преимущественно вязкости, агрегации клеток крови, геивтокрига), выявленные у беременных с ОПГ - гестозом ГДДживелатовой (1993).

Нарушения плодового кровотока и при легкой, и при средне - тяжелой степени ОПГ • гестоза выявлялись на фоне темодмиамическзхх нарушений s других звеньях системы МПП, -что соотвесгвует доказанной многими авторами теории последовательности нарушений гемодинамики в системе МПП по мере увеличения степени расстройства кровообращения (А.Н.Стрижаков и соавт., 1989, 1991; ГАХригоряя, 1990 и др.). Важно подчеркнуть, что изменение плодовой гемодинамики было отмечено практически у всех беремонных с хронической внутриутробной гипоксией плода по данным биофизического мониторинга.

Проведенные игследовлпил покйзалм, что по мер»* нарасташ«! тяжести ОПГ - геггозл увелнч1я1яйтгя и гтеппяь геиидшммичпжш иарушчкий, ксгтпрые чр1-««»ляк^Т1"я'в mv,o ]>accT(4""f *|!< wirrtwa одноаргл^яно Р н«"»/'Льгщ -«»('яь-их

системы МПП. Тая, патологический кровоток в нескольких сосудах тел место у 73% беременных с темодинамическимн нарушении» и отмечался в 2 раза чаще яри средне - тяжелом течении гестоэа (78.8% против 39.2%), что диктует необходимость комплексного исследования гемодинамики у беременных с ОПГ -гестоэом. При этом Следует отметить, что нарушения кровотока во всех звеньях системы МПП, т.е. маточяо - плацеотарясм, плодово - плацентарном и плодовом, наблюдались при средне - тяжелом течегош гесгоза в ТА раза чаще, в том числа обнаруженные во всех исследуемых сосудах - в 8.9 риза чаще, чем при легкой степени ОПГ - геетоза. Необходимо подчеркнуть, что именно у пациенток с нарушенным кровотоком во всех исследуемых сосудах гемодинамические нарушения сочетались с наиболее неблагоприятным течением ОПГ • геетоза и нарушением внутриутробного состояния плода по данным биофизического мониторинга и ультразвуковой фетоматрии.

Результаты допплерометрии кровотока у беременных с ОПГ - гестоэом после лечения анализировались нами в зависимости от исходного состояния гемодинамики в системе МПП: с нормальным кров Споком, что наблюдалось только при легком течешш заболевания н с нарушенным кровотоком, в том числа только в одном из звеньев системы МПП.

Ни в одном наблюдении не было отмечено ухудшения гемодияамимических показателей у 19 беременных с легким течением ОПГ - гестоэа и исходно веварушеняым кровотоком во всех исследуемых сосудах, что сочеталось с наиболее благоприятным течением заболевания, удовлетворительным состоянием плодов и яеосложяедашм перинатальным исходом, В тоже время, у 30 из 84 (35.7%) пациенток с выявленными исходно нарушениями гемодинамики отмечалась нормализация кровотока в звеньях системы МПП и у 14 из 30 (46.7%) после лечения ве было выявлено патологических индексов ни ■ одном из исследуемых сосудов, У 32 (38.1%) пациенток патологическне индексы кровотока были отмечены в те* же сосудах и после лечения, у 22 из 84 (36.2%) отмечалось дальне»ftuiea ухудшение гемодинамики ма фоле исходит расстройств кровотока в других-SSPHM.-i системы МПП.

Прс-гедякин» «кслйллэаияя пыав:»н а ряде ядЛмодмий ro>cr*<r»t осмии« МЧ-ЦДУ ДЯН.-ЛПЖСЙ РЧ?УДК|.-»ТСЗ» Д* «ЯЛ^рОЧСТрКМ крпгмтгом в ГИсТСИЧ МПП и

клиническим течением ОПГ • гесгоза. Клинический эффект от про»еденной терапии при легком течении заболевания отмечался у 75% беременных с нарушенным кровотоком в система МПЛ, в то время, как нормализация показателей гемодинамики в том или ином звене системы МПП после лечения наблюдалась у 43.8% пациенток.

У беременных с ОПТ • гестоэом средне - тяжелей степени улучшение клиника • лабораторных показателей было выявлено в 36.5% наблюдений. Симптомы заболевания сохранялись у 46.2% н у 17.3% отмечалось ухудшение состояния. Нормализация нарушенного кровотока в сосудах системы МПП посла лечения наблюдалась в 1.4 раза реже, чем при легком течении заболевания (30.8% против 43.8% соотвестваяно). Патологический кровоток после лечения у беременных с исходно нарушенной гемодинамикой отмечался в 1.9 раза чаще при средне - тяжелой форме ОПГ - гестозд, чем при легкой (88.5% против 47.1% соогвествешю). У беременных этой гругшы с измененным кровотоком в нескольких звеньях системы МПП отмечалось упорное течение ОПГ - гестозд и высокая частота неблагоприятного перинатального исхода.

После терапии нормализация или улучшение гемодинамики преимущественно наблюдалось с плодовой стороны плаценты - ш артерии . пуповины и в аорте плода, что отмечалось « 14 и I.? раза (соотвестванно) чаще ври легком течении заболевания, чем «ри средне > гяжелом (таб. 5).

Таблица б

Кровоток в системе МПП я осле тирании у беременных с легкой формой ОПГ •

гесгоза и исходными гвмодинамическими нарушениями.

Исследуемые сосуды Результаты долплерометрии после лечения

п Норма Патология Положит.д1тамика*

Маточные арт 59 5(85%) 54 (91.5%) 9 из 54 (16.7%)

Артлуповивы 63 18 (28.6%) 45 (714%) 9 из 45 (20.0%)

Лорга цлода 49 14(28.6%) 35(714%) 7 из 35 (20.0%)

Средлозг-арт 29 5(17.2%) 24 (82Л%) 4 из 24 (16.7%)

где ' - улучшение показателей кровотока, не достигших нормы Как видно, наиболее редко вам» отмечалась нормализации показателям

гемодинамики в маточных артериях и средний мозговой артерии плода. Ннзклс

частота наблюдений, в которых была отмечена вормализац>е> маточно -

плацентарного кровотока, их ниц взгляд, обуслселана морфиииэгичвекишз

кшйюшмй яга мсудт, то приводи- г. |мтт«э кииш» • ри&Л

недостаточности, которая а клинической праггике имеется у каждой 4-й беременной с ОПГ - тестозом (Г.М.Савельева, 1982; А-Н.Сгрижаков и соавт., 1991; Б.И.Жалазнов и соавт., 1931). Важно подчеркнуть, что практически не улучшались под ял>вши»н терапии нарушения гемодинамихи выявленные одновременно в обеих маточных артериях,

Расстройства церебральной гемодинамики плода в наших наблюдениях развивались на фона гемодинамическнх нарушений в других звеньях системы МПП, свидетельствовали о декомпенсации фетоплдцентарного комплекса и, в силу зпаштгельпых нарушений патогепошчосхих механизмов, мало поддавались терапии. Так, пи в одном наблюдении пе было отмечено полной нормализации кровотока при исходных его расстройствах выявленных одновременно во псах исследуемых сосудах, а также при выявлении критического состояния пАодово -плацентарного и/или плодового кровотока (в 1 наблюдении из 4 была зарегистрирована антенатальная гибель плода), Неэффективность терапии проявилась н в отсутсвии положшвлыюй динами»! в состояшш плодов у данных беременных: у 75% нз них в динамике отмечалась пре - и патологическая оценка Г>ФМГ1. Необходимо сггиотить, что в 23% наблюдений при нарушением кро»отояо после лечения было отмечено снижет» оценки БФПП, что указывает на первичность изменений кровотока в система МПП, и, таким образом, иа более широкие возможности аптеяатальпой дошмерометрш! для ранней диагностики нарушений в/у состоянии плода и прогнозирования поринатальпого исхода.

Таблица 9

Кровоток в системе МПП после лечения у беременных с легкой формой ОПГ -

гестоза и исходно ненарушенной гемодинамикой.

Исследуемые сосуды: п Результаты . допплерометрш!

Норма Патология

Маточные артерии 44 42 (95.5%) 2 (4.5%)

Артерия пуповины 40 36 (90.0%) 4 (10.0%)

Аорта плода . 54 41 (75.9%) 13 (24.1%)

Средняя мозговая арт-я 74 55 (74.3%) 19 (25.7%)

Результаты дояплерометрии у беременных с исходно ненарушенной гемодинамикой в . исследуемых сосудах системы МПП показали, что и поем лечения иплпжги периферического сосудистого сспротивлония в маточных артериях и в аргерии пуповины почти у всех пациенток (95.5% и 90% госпвестрйино) птрлжл ш нормялыи*» Состочшю кровотока (т*б. б).

Зго свидетельствует о своевременности проведанного лечения, и, на наш взгляд, позволило избежать развития нарушений гемодинамики. В то же время, ухудшение плодового кровотока отмечалось после лечения почти у четверти беременных с исходно ненарушенной гемодинамикой в аорте плода и в средней мозговой артерии и наблюдались почти в 3.8 раза чаще при средне • тяжелом течении заболевания, чем при легкой степени. Следует отметить, что ухудшению плодовой гемодинамики во всех случаях предшествовали нарушения кровотока в других звеитях системы МПП. При этом, не было выявлено в большинстве наблюдений и улучшения клиаико - лабораторных показателей поели лечения. Оценка БФПП свидетельствовала о нарушении внутриутробного состояния плодов более, чем у половины (57%) беременных с ухудшением плодового кровотока, что коррелировало в дальнейшем с осложненным перинатальными исходом. По - видимому, лекарственные препараты, нспольиучиии в терапии данного осложнения беременности, приводя к частичному улучшению микроциркуляции и оказывая гипотензивное, диуретическое, седатмвиое и другие действия, являются недостаточными в ряде наблюдений для восстановления нарушенного плодового кровотока.

Проведенные исследования показали, что дополнительное использование немедикаментозных методов лечения (магнитотерапин и лазвром&гшпотершии) позволило увеличить более, чем в 1.9 раза ее эффективность (48% и 25% сосггвественяо) но сравнению с медикаментозной терапией, особенно при раннем начале лечения и в сочетании с инфу знойной терапией. Частота положительного влияния на гемодинамику в системе МПП у беременных с ОПГ - тестоэом при включении в комплекс лечения лазерсмагнитотератш в 1.7 раза превосходила аналогичный показатель магшгготерапии (61.3% против 36.3% соотвествеяно), что указывает на ее большую эффективность. Поводимому, это объясняется тем, что в дополнение к магнитному полю, лазерное облучение активирует биоэнергетические процессы в клетке, снижает интенсивность свободно -радикального окисления лшшдеш, активность свертывающий системы крови, повышает содержание белке» плазмы крови, ферментативную активность и общую реактивность организма, на что указывает НЛЖихзш п соавт., 1987, ГДАуденкоисоавт., 1989.

Изучение лрогностической значимости дсяпплераметрии кровотока в системе МПП у беременных с ОПГ - гестозои выявило увеличение частоты поблагопрнятного исхода беременности по мерю нарастания глубины темодинамическнх нарушений. Чувствительность метода составила 94%, специфичность - б'1%, положительная прогностическая значимость - 14% , отрицательная прогностическая значимость - 90%.

Наши исследования показали, что между состоянием гемодинамики о системе МПП после лечения и перинатальным исходом имеется прямая взаимосвязь. Наиболее осложненный перинатальный исход Coja отмечен у беременных с отсутствием положительной динамики показателей кровотока или с ухудшением его несмотря на лечение (таб.7).

Тоблнца 7 1

Перинатальный исход в зависимости от состояния кровотока в . системе МПП после терапии у беременных со средне - тяжелой степенью ОПГ - гестоза. ___

1 2 3 4

Перинатальный исход: п = 17 п = 28 п = 30 п = 2!

Бби\ягопр)мгпшй 14(02%) 19 (68%) 8 (27%) 3(14%)

Неблагоприятный 3(18%) 9 (32%) 22 (73%) 18 (86%)

Дистресс в родах 1 2 8 3

Асфиксия новорожден-о 1 1 14 5

В/у гипотрофия 1 ст. - 4 4 2

2-4 ст. - 1 13 5

Нарушение адаптацш 2 4 18 17

Невролог.симптоматика 1 3 17 10

Перияат. смертность - - 3 1

где 1 - пациентки с нормальными показателями гемодинамики

2 - пациентки с улучшением гровотоха после лечения

3 • нарушенный кровоток до м после лечения

4 - пациентки с ухудшением показателей гемодинамики.

Это позволяет учитывать результаты антенатальной дошглвраметрии для

оценки эффективности терапии и прогноза родов. В этом случав комплексная терапия ОПГ - гестозоа может рассматриваться как своеобразная функциональная проба для определения компенсаторных возможностей фетоплацевтарпото комплекса и системы МПП, отвечающая с помощью оценки кровотока па вострое о целесообразности пролонгирования беременности и о прогнозе исхода лая ребенка. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является хрмтическоо состояния плодгаю - плацентарной и п«.оло»ой

гемодинамики, нарушение кровотока во всех звеньях системы МПП, ухудшение на фоне терапии показателей гемодинамики, расстройство церебрального плодового кровотока.

Комплексное использование антенатальной допплерометрии §< биофизического мониторинга плода на фоне проводимой терапии позволяет получить ценную информацию о состоянии компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса, что дает возможность выбрать рациональную акушерскую тактику. и повышает прогностическую ценность обоих методов исследования (таб. 8).

Таблице О

Перинатальный исход у беременных с легкой степенью ОПГ - гестоза в зависимости от результатов допплерометрщщ оценки БФГ111.

Результаты исследования: Перинатальный исход

0 Благоприятным Нейлаг oii^iii» i ный

А+/Б+- 29 26(90%) 3 (10*.)

Д+/Б- 1 1 (100%)

Д-/Б + 37 15(41%) 22 (59%)

Д-/Б- 29 1 (3%) 20 (97%)

где Д+ • нормальные показатели кровотока в системе МПП Д- • нарушения гемодинамики в система МПП Б-f ■ удовлетворительное состояние плода по данным БФПП Б- - нарушение в/у состояния плода по данным БФПП Нарушение гемодинамики в системе МПП и сниженная оценка БФПП в

U/% наблюдений предопределяли неблагоприятный перинатальный исход, в там

числе, все случаи перинатальной смерти независимо от метода и срока

|шдоразрешешы. Удовлетворительный результат биофизического мониторинга

плода при гемодивамических нарушениях в системе МПП не гарантировал

благоприятного перинатального исхода, хотя степень нарушения состояния

новорожденного была менее выражена.

Несомненно, для перинатального исхода большое значение имеет течение

родш. Проведенные вами исследования наказали, «то даже при плановом

ксслреве сечении у беременных с антенатально измененным кровотоком в

системе МПП частота нарушений состояния плода' и/или новорожденного

cocí авпла 25% у пациенток с легкой и 56.% - со средне - тяжелой степенью ОПГ -

rwitvu. Но, несмотря на это, у новорожденных наблюдалось более гладко»,

течение периода адаптации и меньшее число неврологические, нарушений. Это

согласуется с работами проведенными ва вашей кафедре и показавшими, что частота церебральной патологии при УЗ исследовании головися-о мозга у новорожденны! перенесших хроническую гипоксию и - извлеченных путем операции хесарева сечения почти я 2 раза ниже, чем при родоразрешенип через естественные родовые пути (Л.Г.Сичияава, 1993).

Таким образом, результаты изучения состояшя гемодинамики в системе МПП у беременных с ОПГ - гестозом различны! степени тяжести и сопоставление с клинико - лабораторными показателями позволяют рассматривать данные антенатальной допплерометрии как ценный дополнительный диагностический критерий оценки состояния фетоплдцеятарной системы. Высокая корреляция гемод>шамических показателей с состоянием беременной и плода в процессе лечения, а также с перинатальным исходом, позволяет рекомендовать антенатальную допплерометрию в а »стоив МПП для диагностики и в качестве контроля за эффективностью лечения беременных с ОПГ - гестозом и ипднводуальпого выбора оптимальных сроков н методов родоразреиюння.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение кровотока в сосудах системы МПП является наиболее раитом критерием внутриутробного страдания плода, предшествует изменению его биофизического профиля и позволяет прогнозировать перинатальный исход.

2. Частота гемодипамических нарушений в системе МПП при ОПГ - гестозе зависит от длительности я тяжести даявого осложвения беременности и составляет при легкой степени 63%, при средне - тяжелой - 100%.

3. Расстройство мозгового кровотахя плода у беременных с ОПГ - гестозом свидетельствует о выраженных гемодинамических нарушениях в системе МПП и указывает на декомпенсацию фетсалацаятаряого комплекса. .

4. Основанием для прогноза неблагоприятного перинатального исхода для плод* и новорожденного является нарушение кровотока во всех звеньях системы МПП, особенно мозгового кровотока плода и пре-яли патологическая оценка БФПП.

5. Динамическая дсгшлерсметрия кровотока в системе МПП является цениым допелшттельнмм методом оценки эффективности проводимой терапии 'у беременных с ОПГ - гестозом и позволяет уточнить сроет и методы родоразрешеняя.

б Медикаментозная терапия у беременных с ОПГ - гестоэом приводит к улучшению кровотока • системе МПП в 29% наблюдений при легком течении заболевания, в 23% • при средне - тяжелом и наблюдается преимущественно с плодовой стороны плаценты. В наименьшей степени устраняются под влиянием терапии нарушения кровотока в маточных артериях и сродней мозговой артерии плода. •

Т. Дополнительное использование немедикаментозных методов (магнитотерапин и лаэеромагшггогерашш) при лечении беременных с ОПГ - гестоэом позволяет улучшить показатели гемодинамики в звеньях системы МПП в 56% наблюдений при легкой степени заболевания и в 41% - при средне • тяжелой. Наболев оптимальным является использование лазером агшгтотерашш. в. При выявлении критических состояний гемодинамики, а также нарушений кровотока во всех сосудах системы МПП (маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода) пролонгировании беременности нецелесообразно, Нормализация показателей кровотока в одном из звеньев системы МПП, наряду с улучшением клинического течения ОПГ - гестоза, свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антенатальная допнлерометрия кровотока в системе МПП должна входить в комплекс обследования беременных с ОПГ - гестоэом не позднее, чем с третьего триместра гесгацни.

2. При выявлении гвмодияамнчаских нарушений в системе МПП любой степени выраженности для более точного прогноза перинатального исхода у беременных с ОПГ - гестозом необходимо исследование биофизического профиля плода.

3. Показатели кровотока в системе МПП у беременных с ОПГ гестозом должны служить одним из основных критериев при оценке эффективности терапии н решении вопроса о сроках и методах родоразрешекик.

4. В комплекс терапевтических мероприятий у беременных с ОПГ - госгоэоы целесообразно включегою немедикаментозных методик лечение, преимущественно лазаром&1Ш1Т0гераа>&;.

3. Гемодинамическиа нарушения во всех звеньях системы МПП не поддающиеся терапии, а также "критическое" состояние плодово - плацентарного и/или плодового кровотока у беременных с ОПГ • гестоэом должны служить показанием для досрочного родораэрешення путем кесарева сечения.

Список рвбот, опубликованных по теме диссертация.

1. Л.Г.Сичинава, О.Т.Шраер, О.Б.Патта, СА.Каллптнков. Комплексная оценка состояния плода при синдроме задержки его внутриутробного развитая //Ультразвуковая диагностика в перинатологми: Тез. докл. Всес. imtavu-сомип. Суздаль. 1990. 19-20.

2. O.Panina, S.Kala&chnikov, LSichinava. Doppler Ultrasound Waveform Indices in Hypertensive Pregnant* //6-th Meet, of EAGO. Moscov. 1991. P.74.

3. LSichinava, O.Panina, S.Kalaschnikov. Petal Biophysical Parameters in PIH-Patienti //5-th Intern. Symp. TetaJ CardioJody". Roma. 1991. 1

4. LSichinava, O.Panina, S.Kalaschnikov et al. The intluance of pregnancy induced hypertension on neonatal outcome //X111 World Congress of Gynecol.Obetet. (FlGO).1991. P.19.

5. СА-Калашников, H.В.Орджоникидзе, Л.Г.Сичтшава, ' О.Б.Паиипа. Допмерометрия в оценке эффективности лечения ОПГ - гестоэсв //Основные проблемы акушерства и педиатрии: Таз.докл.Юбтлонф. Юшпгаав. 1992. с.89.

6. САКлллшкнихов, Л.Г.Сичинава, И.Б.Лазукииа, О.Б.Пышна, Я,В.Орджошш(дзе. Доп/пирометрия у беременных с ОПГ • лестозами и состояние новорожденна; //Вееросс. съезд акуш. пя. и педиат. 1-й. Чолябипск. 1992. 142-143,

7. LSichinava, O.Panina, S.Kalashnikov, l.Umikina. The Clinical Significance of Dynamic Doppler Studies in Patients with Prc-Eclampsta //The second World Congress of Ultras. In Obe. Gynec. Bonn. Germany. 1992. p. 161.

8. LSichinava, O.Panina, S.Kalashnikov, I.Lazukina. The Neonatal Outcome Related to Preeclampsia //7-th Ccngi, of Europ. Assoc. of Gynec.a.Obs. Helsinki. 1992. p. 197.

9. СА.Калашнихов, МА.Культербаева. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ • гесогоэа //Акуш. н птех. 1993. (6). 18 - 21.).