Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение поеднаних iз запальними захворюваннями нирок пiзнiх гестозiв вагiтних

український науково-досліднии інститут

ПЕДІАТРИ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГИ

На правах рукопису

ТУМАНОВА Лариса Євгеніївна

УДК 618.3-008.6:616.61-037-084-08

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ПОЄДНАНИХ ІЗ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ ВАГІТНИХ

14.00.01.— Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук

Київ 1992

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства і гінекології.

Офіційні опоненти:

Академік АН України В. І. Грищенко Професор В. Я- Голота Професор В. М. Бєсєдін

Провідний заклад: Київський інститут удосконалення лікарів МОЗ України.

Захист відбудеться « . 1992 року о . . . год

на засіданні спеціалізованої ради по захисту дисертацій на здобуття вченого ступеня доктора наук з спеціальностей «Педіатрія, акушерство і гінекологія» (Д 088.08.01) в Українському науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства і гінекології (252052, м. Київ, вул. Мануїльсь-кого, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ педіатрії, акушерства і гінекології. •

Автореферат розіслано « . 1992 р.

Вчений секретар спеціалізовано? ради, кандидат медичних наук

Л. В. Квашиіна

)

3AI 'AjioI іА ЛАРаКТьРИСТіiJ0LOти

Актуальність проблеми. ¿гідно з сучасними даними ь структурі материнської і перинатально! захворюваності і смертності провідне місце займають пізні гестози /Г.К.Степанківська і співавт., 19Ы; Б.М.Ьенцковський, 1964; БЛ.Грищенко і співавт., 1966;

Ь.Н.Серов і слівавт, І9Ь9; М.М.Шехтман, 3.3,Токова, І9УІ; J f. bcrj man , ІУУО; J.£ Sa/tfos it. at 1990/.

При пізніх гестозах вагітність і роди супроводжуються цілим рядом серйозних ускладнень для матері і плода /Ь.гі.Голота і слівавт., 19Ы; Б.Н.Стрнжова і співавт., ІУЬ9; А.Г.Коломійцева і співавт., 1990/. Перинатальна смертність за даної патології складас 40-Ь0 «.

В останні роки клініка пізніх гестозів зазнала істотних змін. Гак звані чисті гестози, що розвиваються у соиатично здорових вагітних, поступаються місцем поєднаним з різними екстрагенітальни-ми захворюваннями. Поєднані пізні гестози характеризуються розвитком у оільш ранні строки вагітності, тяжким клінічним перебігом, важко піддаються проводжуваніп терапії і найбільш несприятливо впливають на плід /М.М.Шехтман, I960; Г.М.Савельева, 1992/. Особливо насторожено слід відноситись до тієї поєднаної патології, за якої фонові екстрагенітальні захворювання характеризуються вираженими порушеннями в діяльності тих систем і органів, які зазнають дальшої значної морфо-функціональної перебудови при гестозах /В.І.Грищенко і співавт., І9Ь6/.

Так, при пієлонефриті формування гестозів відмічено у 22,0-&),0% жінок /д.С.Ковальчук, 1976; Х.Д.Сангуров, 1978; Г.Б.Без-нощенко, І9ЬЗ/, при гломерулонефриті - у 35,0-63,6» /М.М.Іиехт-ман, І9Ь6; В.Н.Серов і співавт., І9Ь9/. Навіть у жінок з безсим-птомною бактеріурією пізній гестоз вагітних не тільки виникає частіше, але й має тяжчий перебіг, ніж при пієлонефриті /В.Н. Смирнов, І9ВЗ/.

Перинатальна смертність, за даними деяких авторів, при поєднаних із. захворованнями нирок пізніх гестозах коливається від Ь?,5 до 300,0 .«о /Н.Г.Гармоза, А.НЛебедєв, 1965; А.Р.Капкаєв, 1986 та ін./.

• Разом з тим, у вагітних із захворюваннями нирок недостатньо

вивчені осоо.іивості переоігу та окремі сторони патогенезу виниклих пізніх гестозів. Відсутні дані, які дозволяють з'ясувати особливості адаптації системи мати-плацента-плід залежно від конкретної патології нирок, її характеру і тривалості.

Оскільки існуючі методи лікування мало ефективні, що обумовлює високий рівень материнської і перинатаиьної захворюваності і смертності, є необхідність прогнозування розвитку гестозів і розрооки дійових профілактичних заходів, які дозволяють знизити частоту виникнення і тяжкість поєднаних пізніх гестозів і несприятливих закінчень вагітності для плода.

Мета роооги. Розрооити ефективні методи прогнозування, профілактики і лікування поєднаних пізніх гестозів у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок з метою зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності.

Завдання дослідження:

І/ вивчити частоту і особливості перебігу поєднаних пізніх гестозів, що розвинулись на фоні пієло- або гломерулонефриту;

2/ визначити деякі параметри гомеостазу у вагітних з поєднаними гестозами залежно від форми патології нирок і тяжкості нашарованого гестозу;

З/ з"ясувати особливості формування і функціонування фего-плацентарного комплексу у вагітних з поєднаними гестозами;

вивчити характер адаптаційних реакцій у системі мати-плацента-плід та їх роль у розвитку пізнього гестозу у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок;

5/ розрооити алгоритм і створити математичні моделі для прогнозування виникнення і ступеня тяжкості пізнього гестозу та закінчення вагітності для матері і плода у жінок з піело- аоо гломерулонефритом; '

6/ розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти і тяжкості пізнього гестозу та інших ускладнень вагітності і родів, перинатальної захворюваності і смертності у жінок з хронічними запальними захворюваннями нирок і показати його ефективність.

Наукова новизна роботи. Вперше виявлено особливості метаболічних порушень, гіпоксії, гормональних зрушень, зміни вмісту простагландинів, тромбонсану і показано їх роль у розвитку поєд-

ншіого гестозу при різних заморюваннях нирок.

Ііа підставі рішоОічног» комплексного дослідження одержано нові дані про особливості порушень фето-плацентарного комплексу у жінок з поєднаними гес'.'сзами у динаміці вагітності залежно від передуючої патології нирок.

Установлено значення дисфункції гормональної ланки регуляції а патогенезі поєднаного гестозу при післо- і гломерулонефритах.

Одержано нові дані, ідо характеризують морфо-функціональний стан плацентл і матки у жінок з поєднаними гестозами; показано особливості ультраструктури міометрія і плаценти залежно від передуючої патології нирок.

Уточнено характер засівання сечових і статевих шляхів мікроорганізмами, що належать до різних таксономічних груп, у вагітних з поєднаними гестозами.

Вперше розроблено алгоритми і створено математичні моделі для прогнозування можливості вшикнення поєднаного гестозу у вагітних із захворюваннями нирок та закінчення вагітності для плода. Визначено найбільш інформативні клтніко-параклінічні фактори, що сприяють розвитку поєднаного гестозу залежно від передуючої патології нирок.

Науково обгрунтовано, розроблено і впроваджено у практику комплеяс лікувально-профілактичних заходів щодо запобігання розвитку поєднаного гестозу і антенатальної охорони плода при за-хворовашчях иирок у вагітні«.

Практична значущість роботи. Розроблено математичну модель і алгоритми прогнозування вірогідності розвитку поєднаного ге-стозу і закінчення вагітності для плода у жінок4 з піело- і гломерулонефритами. Науково обгрунтовано диференційований лікувально-профілактичний комплекс профілактики поєднаних гесгозів, спрямований на корекцію порушень гомеостазу, що сприяє поліпшенню материнсько-плодових взаємовідношень і зниженню перинаталької патології. ‘

Основні положення, які виносяться на г.ахист.

І. Поєднані гсстозн на фоні захворювань нирок характеризуються високо» частотою пізніх викиднів, передчасні« родтв, слабості родолої діяльності, акушерських кровотеч, гіпоксії і гі-

іцтрофії плода. Час розвитку гестозу і тяжкість його прояву залежать від передуючого захворювання нирок. Перимагадьна смертність при поєднаному гестозі на фоні гломерулонефриту складає 361,1 йо, на фоні пієлонефриту - Зо,7&.

2. Проведені дослідження виявили нові механізми патогенезу метаоолічних і функціональних порушень в системі мати-плацента-плід у вагітних з поєднаними гссгозами. Ьони полягають у певній вшірносгі уражень фето-плацентарної системи залежно від патологічного процесу в нирках, зміні обмінних процесів, токсичному ЕПЛИВІ на органи і системи продуктів перекисного окислення ліпідів, зміні концентрації гормонів і простаноїдів, кисневого балансу в тканинах. Порочне коло виникнення змін гомеостазу, що формується, значно посилює наявний вихідний стан гіпоксії у вагітних з патологією нирок.

3. У вагітних з поєднаними гестозами установлено високе засівання сечових і статевих шляхів мікроорганізмами, що належать до різних таксономічних груп, як правило, в асоціаціях і в 45,7% випадків ідентичними бактеріями. Визначено роль мікоплазм, хламі-дій у розвитку патологічного процесу. Паралельне вивчення клініко- імунологічних показників /виявлення оактерій, вкритих антитілами, в сечовому осаді, рівнів титрів специфічних гуморальних антитіл до мікоплазмених антигенів/ поряд з мікробіологічними дозволило достовірно підтвердити етіологічний фактор захворюванн-ня і толіку запального процесу.

4. При поєднаних гестозах відмічаються виражені дисоційова-ні зміни, які зачіпають всі морфофункціональні елементи плаценти і матки, характерні для вторинної хронічної плацентарної недостатності, що вказує на тривалий вплив патологічного процесу. Характер виявлених змін і кемпенсаторно-пристосовних реакцій залежить від передуючої патології нирок.

5. Прогнозування можливості розвитку поєднаного гестозу і закінчення вагітності для плода на підставі ретроспективного аналізу інформативності рдцу клініко-параклінічних показників, розробкою алгоритму і створенням математичної моделі для окремих нозологічних форм захворювань нирок є дійовим' способом для формування груп підвищеного риску.

6. Виявлені порушення обмінних процесів і функції фето-пла-

центариого комплексу при поєднаних гестозах дозволяють обгрунтувати строки і характер профілактики розвитку гестозів та інших ускладнень залежно від захворювання нирок, б якій порад із застосуванням патогенетично обгрунтованих лікарських засоОів широко використовуються немедикаментезні методи лікування /лікувально-охоронний режим, продукти лікувального харчування, дозовані фізичні навантаження/, що дозволяю тим самим знизити частоту поєднаних гестозів і перинатально! захворюваності та смертності при піело-і гломерулонефритах. ■

Впровадження у практику-. Розроблені методи прогнозування, профілактики і лікування поєднаних гестозів впроваджено у практику роботи родопомічнім закладів мм. Києва, Львова, Дніпропетровська, Одеси, луганська, Вінниці.

Основні положення, що витікають з результатів проведених досліджень, відображені в методичні« рекомендаціях "Диспансеризація вагітних із захворюваннями кирок" /Київ, 1989/, "Програмоване ведення родів при акушерській.і екстрагенітальній патології" /Київ, ІУ9І/ та інформаційному листі "Організаційні та лікувально-профілактичні заходи яри хронічному пієлонефриті у вагітних" /Київ,І9&9/.

Теоретичні положення і практичні рекомендації включено до циклу лекцій "Поєднані пізні гестози" і "Кксграгенітальна патологія вагітних" на курсах інформації і стажування при Українському НДІ педіатрії, акушерства і гінекології, а також використовуються при читанні лекцій студентам вузів і курсантам факультетів підвищення кваліфікації лікарів луганського, Дніпропетровського, Донецького і Вінницького медінститутів.

Апробація роооти. Матеріали дисертації доповідалися на У11І /львів, 1960/ і IX /Дніпропетровськ, ІУ9І/ з"їздах акушерів-гі-некологів України, ХУ Всесоюзному з"їзді акушерів-гінекологів /Махачкала, І9Ь9/, Пленумах правління товариства акушерів-гінекологів України в мм. Ужгород /1967/, Миколаїв /1969/, Тернопіль /1969/, Черкаси /ІУ9С/. - '

За темою дисертації опубліковано 16 праць.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 391 сторінці машинопису, із них 270 сторінок тексту. Складається із вступу, огляду літератури, В глав власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який

ьклімає 432 назви, у тому числі 211 вітчизняних і 221 іноземних авторів. '

Вважаю своїм приємним обов'язком висловити подяку за постійну допомогу у рооогі своїм консультантам - доктору медичних наук, професору А.Г.Колсмійцевтіі, доктору біологічних наук, професору Т.Д.'Гравянко, доктору медичних наук, професору І.Д.Задорокній.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності у Ь54 жінок з чистими і поєднаними із захворюваннями нирок пізніми гестозами. Із них 330 вагітних з первинною нефропатією /Н/, 115 -з поєднаною невропатією на фоні хронічного післонефриту /ПН»-И/,

44 - на фоні хронічного гломерулонефриту /ГН+1і/, 145 - з хронічні»! пієлонефритом /ГИ/ і 20 - з хронічним гломерулонефритом /ГН/.

Комплексно у дшаміці вагітності обслідувано 570 вагітних, із них 151 жінку з посдиашїм гестозом /на фоні ПН - 67, Гп - 84/,

ЮІ - з чист/W гестозом набряково-нефротичного ряду і 2ІС вагітній з ПН і ГН /відповідно 136 і 74/ без пізнього гестозу. Паралельно обслідувано ІОь здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності, які складали групу порівняння.

У всіх жінок поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторними та інструментальними методами дослідження вивчено клініку поєднаного гестозу залежно від передуючої патології нирок, кисневий баланс в тканинах методом пролонгованої полярографії на апараті Jj.il—/Б.А.Березовський, 1975/, стан фето-плацентаркого комплексу /вміст прогестерону, хоріонічного маммотропіну в крові матері, прогестерону і естрадіолу в артеріальній і венозній пупо-винній крові радіоімунними методами, вміст есгріолу в сечі і навколоплідних водах за методом G JttruA , 195Ь, екскрецію прегнан-' діолу за методом Ж-Guierma/t , 1950/, функцію кори надниркових залоз /вміст II—ОКС у плазмі крові методом 2)6 Ліссг d ctC. ,1960, І7-КС у сечі і навколоплідних водах за уніфікованим методом/, се-ротонінергічну систему /вміст серотоніну в крові флоориметричним методом CjQÿMfjUÿA-, 1965/, показники ренін-ангіотензинової системи /активність реніну плазми і рівень ангіотензину П радіоіму-

нояогічнаш методамл/, стен с. нереїд «і дростлноїдіз /вміст проста- ■ гландинів ¿і і і-р^, лроетацикліну і трсмооксаку в крові радіо ІМУНОЛОГІЧНИМИ методами/, обмін ліпідів /рісень уі -ліпопротеїдів у крові за методом М.Н.Маркова, ІУ69; у сечі - за методом Г.Г.Ніку-ліної і співавт., ІУВ4; ріеєчь малонового діальдегіду в мемора-нах еритроцитів і сечі за методом І.Д.Стальної, Т.Г.Гаризвіді, 1*77/, а також показники В2-мікроглобуліну в крові і сечі радіо-імунологічними методами.

Поряд з цим досліджено структурно-функціональні особливості плаценти і міометрія морфологічнім« методами /забарвлення препаратів гематоксялін-еозшіом і пікрофуксином за ван-1'ізонсм/, периметричними /за методом Г.Г.Автанділова, 19ЬС/, гістохімічними /відзначення лужної фосфатази за Гоморі, глікогену за Ілабодашем і виявлення ферменту ЗВ-од-стероїддегідрогєнази/ та електроннсмікро-скопічними методами.

Паралельно проведено мікробіологічне дослідження сечі і секрету з вагіни /визначення етупеня інфікування бактеріями за методом В.С.Рабвдського, В.Е.Родогана, 1966; ідентифікація бактерій за класифікацією І>ігщ , І9Ь4; визначення лікарської чутливості ввділенкх бактерій за методом серійних розведень Біргера, ІУ82/, мікоплазмологічне дослідження сечі, секрету з вагіни, зскріоків із уретри і цервікального каналу /для виділення міко-плазм використовували середовище, виготовлене на основі триптич-ного переварювання бичих сердець ~ виготовлювач середовищ Інститут епідеміології і мікробіології ім. М.і.Гамалея АМН СРСР/, дослідження на наявність хламідійної інфекції зскрібків з уретри і цервікального каналу /забарвлення клітин циліндричного і перехідного епітелію зекрібкових матеріалів методом Романовеького-Гимза і Й.М МосйкииІ еі. аі. , 1982, в модифікації А.В.Рудепко і І.Г.Лу-комської, 1968, а такок за допомогою люміиисцуичих антитіл хла«і-скана, Москва/, ураховувати специфічний протимікробний імунітет у крові /визначали титри протниіксшіазмених антитіл в реакції гальмування гемаглютинації в модифікації А.В.Руденко, 1965/, виявляли протимікробні імуно глобуліни в сечовому осаді /тест Е£А -бактерії, вкриті антитілами, за методикою У.З котлі СІ.аІ. 1974/.

Усі одержані дані клініко-лабораторяих досліджень оброблено методом варіаційної статистики. /і.С.Камінській, 1964/. Статистич-

ну иоробку даних здійснювали на ¡МЛ»! IBM PC/AT з використанням спеціально розрооленого програмного забезпечення. Достовірність різниць для абсолютні« величин оцінювали за критерієм і - Ст"к>-дента, іішера, а для відносних величин - за методом кутового перетворення ¿Ішера /Є.Влуилєр, Ъо4/. У роботі застосовано методи математичного моделювання і прогнозування поєднаного гестозу і закінчення вагітності для плода у жінок з пієло- і гломеруло-, нефритом за сукупністю найбільш інформативних ознак за методом Байеса /В.Ы.Іванов і співавт., ІУЬІ; Н.Дконсон, и.Мон, ІУоО/.

Результати дослідження та їх обговорення.

ш показали наші дослідження, поєднаний гестоз вагітних з хронічним гломерулонефритом зустрічається в з хронічним

пієлонефритом - в 44.2S випадків. Тяжкість поєднаного гестозу і час його виникнення залежать від форми захворювання нирок, тяжкості патологічного процесу. Так, поєднаний з гломерулонефритом гесгоз становить оільш тяжку патологію, ніж чистий гестоз набря-ково-нєфротичного ряду. Він розвивається у більш ранні строки вагітності /ь2,0+5,7« випадків до ЗО тикнів, відповідно при Н -37,0+2,бо, р<0,001/, частіше має тяжчий перебіг, супроводжується вираженою проте їнурієо, Оільш високими показниками артеріального тиску, вираженою диспротеїнемією і анемією, високими показниками шОЕ. При цій формі гестозу відмічається значна частота пізніх виквднів /l5,0+5,7t/, передчасних родів /37,1+6,ЗУ. Особливо несприятливо впливає дана форма гестозу на плід, ооумовлюю-чи високу частоту внутріутробної гіпоксії /76,7+7,9^/ і гіпотрофії плода /4о,7+9,35/. Перинатальна смертність при поєднаному на фоні гломерулонефриту гестоз і складає Зої, І',«о.

Поєднаний з хронічним пієлонефритом гестоз за часом розвитку і тяжкістю перебігу не відрізняється від чистих гестозів наоряко-во-нефротичного ряду. Однак велика кількість ускладнень в родах /несвоєчасне відходаення вод, слаСість родової діяльності/ призводить до збільшення частоти оперативного розродження: кесарський розтин - 16,0+3,7*, акушерські щипці - 9,9+2,У'о. Перинатальна смертність за цієї форми гестозу складає 36,7%о.

У зв"язку з цим вивчення материнсько-плодових взаємовідношень у вагітних з поєднаним пізнім гесгозом, розробка питань прогнозування і профілактики розвитку гестозу у жінок із захворюван-

нями нирок має ваклизе практичне значення.

Дослідження кисневого балансу в тканинах у спостережуваних вагітних показати, по напруження кисню в тканинах хворих із патологією нирок знижене до '30.4+1,7 мм рт. ст. /у здорових 45,6+1,5 мм рт. ст./, однак залишається досить високим. Середній приріст

лід час інгаляції кисню у хворих цієї групи складає 4),7+2,3 мм рт. ст., що статистично достовірно нижче порівняно з показниками у здорових вагітних /48,4+1,2 мм рг. ст./.

Відомо, що надходження кисню з крові в тканини залежить не тільки від вмісту його а крові, швидкості доставки до тканин,стану тканинного метаболізму, але й величезною мірою від проникності судинної стінки. Латентний період від початку інгаляції до підвищення рівня кисню в тк&Ніиах у здорових вагітних складає 15,5+1,1 с, а латентний період підвищення напруження кисню після припинення перетиснення - 15,І*р,7 с. У вагітних із захворюваннями нирок виявлено статистично достовірна подовження цій показників /латентний період від початку інгаляції до підвищення рівня кисни в тканинах у цієї категорії хворих дорівнював ІЬ,6+1,2 с, латентний період підвищення напру*ещія кисню після припинення переткенен-ня - І7,Б+І,0 с/, тоото у вагітних із захворюваннями нирок виявляються початкові порушення проникності судішної стінки. Крім того, у них виявлено статистично достовірне зниження напруження 0£ за 2 хвилини перетиснеиня і за час пєрегиснення /відповідно 14,3^ 1,3 і 38,б£2,5 мм рт. ст./ при показниках у здорових 19,1+0,'¿2 і 45,8+2,6 им рт. ст. Решта показників полярограми у пробі з інгаляцією О2 та у пробі з перегисненнлм регіонарного кровоплину не зідрізнясться від таких у здорових вагітних.

Одержані дані дозволяють зробити висновок, що зниження споживання кисню у пробі з перетисненням регіонарного кровоплину відбувається за рахунок первинного пригнічення механізмів тканинного дихання. Важливу роль у цьому процесі може відіграти зниження ак-.тивності ферментів.

При дослідженні кисневого балансу в тканинах вагітних з чистими гестозами установлено виражені гілокеюші зміни. Відмічено достовірне зниження всіх показників, що характеризують доставку кисню до тканин і процеси тканинної дифузії. Основним механізмом розвитку гіпоксії в тканинах о зниження інтенсивності тканинного

з -

кровоплину, що призводить до стану шізької тканинної перфузії.'

При вивченні показників хроноамперограми у вагітних з поєднаними із захворюваннями нирок'пізніми гестозами виявлено грубі порушення як доставки, так і споживання кисня тканинами. У пробі з інгшіяцією Cig латентний період підвіщєння напруження кисни складав 23,4+4,7 с, як при Нр час досягнення половини приросту Og і час досягнення максимального рівня 0^ - 118,3+9,1 і 279,4+14,2 с,

чо було більше, ніж при iij- /відповідно 65,8+6,5 і 236,8+10,7 с/, але зоігал'ося з даними при /145,5+10,7 і 326,5+20,4 с/. Показник максимаїьного приросту напруження кисню при інгаляції Og дорівнював 42,9+1,8 мм рт. ст., тобто був вищий, ніж при Hj-/37,ь+І,Ь мм рт. ст./ і /37,2+1,7 мм рт. ст./. Напруження кисню в тканинах при поєднаних геетозах відповідало такому при Нд-У /відповідно 26,1+1,1 і 25,3+1,1 № рг. ст./. У пробі з пере-тисненням регіонарного кровоплину напруження 0^ за 1-у, 2-у хви-лиии і за увесь час перетнснення у вагітних з поєднаними гестозами Суло знякене порівняно з показниками у вагітних із захворюваннями нирок і наблжалося до даних при .

Отже, уже наявна, хоча й у стадії компенсації, тканинна гіпоксія у кіпок із захворюваннями нирок під час вагітності посилюється. нефропатія вагітних, що виникає у цих хворих, обтяжуючи перебіг основного захворювання, сприяє розвитку більш глибоких порушень кисневого балансу. Так, у хворих з більш легкими, клінічними проявами поєднаного гестозу відмічається виражена тканинна гіпоксія, аналогічна змінам, що виникають у вагітних з нефропатією D—U ступеня. Однак, тривало існуюча гіпоксія тканин у таких хворих викликає розвиток різних компенсаторних реакцій: при низьких показниках р02 тканин відбувається більш повне поглинання наявного кисню тканинами, а також більш значний приріст Og у пробі з інгаляцією порівняно з Kj і

Вивчення вмісту ^-ліпопротеїдів і продуктів перекисного їх окислення в крові і сечі показало, що у вагітних з первинною Hj їх рівень у сироватці крові складав 7,5+0,5 г/л /у здорових 8,2+ 0,8 г/л, Р>0,С5/. _0-ліпопротеїди в сечі виявлено лице у 14* хворих, у зв"язку з чи.; середнє значення їх екскреції у жінок цієї групи складало 0,6+0,6 г/с. Вміст малоновсгс діальдегіду /МДА/ в еритроцитах при hj не відрізнявся від контролю. У вагітних з

первинною рівень р-ліпопрзтеїдів у крові також не відрізнявся від показників у здорові« жінок, у сечі був згсдим /4,2*0,9 г/с/, у кілька разів пере-зісцувчи такий при 11^ /р< О.иОі/, В мембранах еритроцитів при цьому виявлено підвищення накоплення МДА ДО 941,2^57,3 кіі порівняно з таким у здорових і при нефропатії Н^, що свідчоть яро прогресування процесів переккского окислення ліпідів зі збільшенням тяжкості гестозу. Будь-яких змін в екскреції МЛА. у цих вагітній не виявлена.

Таким чином, концентрація |)-ліпояротвїдіп у сироватці крові г-агітних з чистою нефропатією, незалежно від форми і ступеня тяжкості, була такою я, як і у здорові« вагітних. Частота і вир&яе-ність.^-лгпопротеїдурії зростала зі збільшенням тяккості пізнього гестозу і супроводжувалася збільшенням активності лерекисного окислення ліпідів на рівні клітинних мембран, що може бути пов"я~ зане з порушенням пронккності мембран ниркового фільтру під впливом активації процесів пероксццації ліпідів, які входять до їх складу.

Серед вагітних з ПНьЧ р-ліпопротеїди в сечі було виявлено лише у 38'» жінок, і середнз значення виведення їх з сечею складало 0,7+0,1 г/с. В мембранах еритроцитів відмічено істотне підвищення накоплення ЦДА до 966,4*62,2 кіі, п;о на 50$ внце контролю.

У всіх вагітній з ТНі-Н еередне значення ^-ліпопротеїдів при виведенні їх з сечею складало 5,6*1,І г/с. Концентрація їх у сироватці крові дорівнювала 15,2*1,2 г/л, р,о достовірно вище рівня в інших групах. Вміст ВДА в еритроцитах складав 1210,4*61,7 *,М і достовірно відрізнявся як від контролю, так і від аналогічні« показників при Н і Ш*Н. ■

Таким чином, при поєднаній нефропатії, що розвинулась на фоні пієлонефриту, так як і пвя первшній невропатії вагітних, спостерігається велике накоплення ЦДА в еритроцитах, при незначній ]$-ліпопротеїдурії і стабільному рівні ^-ліпопротеїдів у крові. Напевне, це можна пояснити наявністю запального процесу в нирках, оскільки відомо, що розвиток залальнї5х процесів різної локалізації супроводжується підвищенням інтенсивності процесів пер-оксидації ліпідів в організмі. При ГН+Н має міс’.7,в посилення процесів перекисного окислення ліпідів в еритроцитах, наростання р~ ліпопротеїдурії і ріст р-яіпопротеїденії, що перевиіус в 1,5-2

З'

ризи відповідний рівень у здорових ва.г,ітних.

Стаиіяьнісгь показника екскреції Продуктів перекисного окислення ліпідів у вагітних усіх груп можна розглядати як фактор, що сприяє затримці цих шкідливих речовин б організмі вагітних з нефропатією, осооливо у тих випадках, коли відоувається активація перекисного окислення ліпідів на рівні цнтомємОран.

Проведені дослідження вмісту В^-мікроглобуліну /В£-М/ в кро-ьі оослідуваних жінок показало, що при чистих і поєднаних гесто-зах у строки вагітності ¿У-ЗЬ тижнів мало місце підвищення його . рівня. Різниць у показниках залежно від тяжкості гестозу або характеру захворювання нирок ми не установили через значні індивідуальні коливання показника. У строки Еагітності 37-40 тижнів відмічалося підвищєішя концентрації В^-М в крові лише у вагітних з Н і ГНьч. У вагітних з ПН-ні рівень В^-М в крові не відрізнився від такого у здорових.

Підвищення концентрації в сечі у строки вагітності 29-36 тжнів мало місце при Нр Нл_^ і Найвищий рівень спосте-

рігався при первинних гестозах. У строки вагітності 37-40 тикнів підвищення вмісту В£-М у сечі відмічалося при тяжких чистих гестозах, при і при всіх формах гестозу на фоні Пі.

Таким чином, проведені дослідження показали, що при чистих гестозах наОряково-нєфротнчного ряду відмічається ураження як клубочкового апарата нирки /високий рівень У кР0ВіЛ так і кан&іьцевого /зиільшєння В£-М у сечі/. При поєднаних гестозах на фоні Пл зміни, ідо характеризують ураження клубочків нирки, мали місце лице при ранньому розвитку гестозу, реабсорбція в проксимальних канальцях порушувалась в 29-ЗЬ і 37-40 гикнів вагітності. Для поєднаного гестозу на фоні гломерулонефриту характерне порушення і клубочкової фільтрації, і кан&льцевої реаосорбції в усі .строки обслідування. ' ■

Ми провели детальний аналіз показників В-^-М в крові і сечі у динаміці вагітності у жінок із захворюваннями нірок залежно від ускладнення їх пізнім гестозом. Достовірних різниць залежно від характеру захворювання і поєднання з пізнім гестозом у вагітних з Ш не виявлено. У вагітних з ПН відмічено сильний корелятивний зв"язок між рівнем В^-М в крові /в 21-26 тгашів/ і тяжкістю поєднаного гестозу /г = +0,7у/. Установлено також значний зворотний

корелятивний зв"язок між рівнем Ь^-М в крові і сечі у строки 2d-36 тижнів і станом новонародженого /відповідно ґ = -0,57 і г* -0,5В/.

Дані дослідження ріьия простагландинів свідчать про знияен-ня рівня ПГіі, як в 2J-36, так і в 37—40 тижнів при поєднаному ге-стозі на фоні ПН. Причому, у строки 29-36 тижнів зникення [U'fij було оільш виражене у вагітних а ПК+Hj, ніс при ГІ1Мід_^. У строки вагітності 37-4J тижнів рівень знгаення концентрації ПГЕ^ відповідав тяжкості геетозу. Зміна концентрації ПІЧ-^ в крові вагітні« з Ші+Н відповідала даним при Н.

При поєднаному гестозі на фоні ГН також виявлено зниження рівня ПГи^ і підвищення концентрації , аналогічні даним,

одержаним при інших формах геетозу, за винятком того, що підвищення рівня nrpgjL в 29-36 тігкнів у вагітних з ГН+Н було менш виражене.

Осооливий інтерес становить зіставлення показників ПГі^ і ПГР2і1 у вагітних із захворюваннями нирок залежно від наявності ado відсутності у них геетозу. Так, у вагітних з ПН, навіть при відсутності геетозу, відмічалося зниження рівня і підвищення . Істотною відмінністю було те, що при ПН+Н рівень під-

віщення У строки 2^-36 тижнів був більш високим порівняно

з показниками, одержаними у вагітних з ПН. Різниць у вмісті ЇЇГйз і nrpgj^ у вагітних з ГН порівняно з таким у хворих з ГН+Н в 29-36 тижнів не виявлено; в 37-40 тикнів вміст в крові ITTF^jl У вагітних з ГгМі оув віщим від показників у жінок з ГН.

Таким чином, як при чистих гестозах набряково-нефротичного ряду, так і при поєднаних із захворюваннями нирок відмічається зміна співвідношення ilTiig/ffiVg^ у бік переважання ПГЇ^л. , що свідчить про посилення вазопресорних впливів. Ураховуючи, що ilTEg забезпечує резистентність до впяиву ангіотензкну, можна вважати, що зниження його рівня обумовлює підвищення чутливості до Ад, що такох посилює прееорні реакції.

Вивчення вмісту просгацикліну /ПГІ^/ і тромбоксану /ТхВ^/ показало, що у вагітних з первинно» нефропатією у строки 29-36 тижнів мало місце підвищення рівня ТхВ^ на 61,0% при Hj і на 105,5« - при тоді як рівень ПГІ^ підвищувався відповідно

на 42,2 і 57,0.ь, що призвело до зниження коефіцієнта ПГІ^/ГхВ^

ІЗ

при Нд_и. У строки вагітності 37-40 тижнів при рівень ПГІ2 і ГхВ£ не відрізнявся від показників у здорових вагітних, а при %-и ~ РІвень 5ОСТОВІРНО підвищувався при практично незмі-нсних показниках Т^- У зв"язку з цим мало місце навіть підвищення індексу ПГ^/ТхВ^ -при що, напевне, свідчить про збе-

реження компенсаторних можливостей системи простаноїдів при розвитку пізнього гестозу після 36 тижнів. '

При тяжкому поєднаному гестозі на фоні ПН у строки вагітності 29-36 тикнів також відмічалося підвищення рівня ТхВ£, тоді як вміст Ш'І2 не змінювався. При Оільш легкому перебігу гестозу у вагітних з ПН підвищення рівня 'ТхЬ-^ супроводжувалось підвищенням вмісту Ш'І2’ У строки 37-40 тижнів при Ш+Н| мало місце достовірне підвищення ТхЬ? порівняно з таким у здорових і з Нр у той час як рівень ПГІ2 достовірно не змінювався. Коефіцієнт ПГ^/ГхВ^ у вагітних з ПШ-Н^ Оув зникений. У вагітних з П№-Нд_щ у строки вагітності 37-40 тикнів рівень Тхі^ і ПГІ^ істотно не відрізнявся від даних у вагітних з ПН+Вр

У вагітних з ГН>гі^ в 29-36 тикнів відмічено підвищення рівня , ТхВ£ і Пі’І2 порівняно з даними у здорових, індекс ПГІ2/ГХВ2 при цьому достовірно знижувався. При тяжкому поєднаному гестозі на фоні Ггі в 29-Зо тикнів зміни мали аналогічний характер. В 37-40 тикнів у вагітних з і ГШ-іід_ц також відмічалося підвищення

вмісту тромиоксану. У вагітних з збільшення вмісту ТхВ£

супроводжувалося підвищенням рівня ПГІ^, а у вагітних з ГН+Н^ росту простацикліну не відбувалося.

. Таким чином, при чистих і поєднаних гестозах відмічаються порушення вмісту простацикліну і тромбоксану. При чистих гестозах вони спостерігаються у випадках раннього виникнення ускладнення, а при поєднаних - незалежно від строку їх розвитку. Зіставлення результатів дослідження ПГ^ і ТхВ?, одержаних при поєднаних гестозах, з такими у вагітних із захворюваннями нирок оез гестозу виявило істотні різниці. Установлено сильний кореляційний зв"я-зок між рівнем ТхВ2 в крові у строки 21-26 тгаснів у вагітних з ПН і розвитком тяжкого гестозу /ґ= +0,79/.

З метою вивчення функціонального стану системи ренін-ангіо-тєнзин при чистих і поєднаних гестозах було досліджено рівень активності реніну плазми /АРП/ і ангіотензину-П'/А-П/. При цьому

установлено, що рівень АРП у здорова жінок був стабільним в 2У-36 і 37-ф їК5!іів /р>0,С5/. У вагітних з чистими гестозами він достовірно зннкувався у ці строки /р<С,Оі/. Середні показники А-П не відрізнялись від таких у здорових вагітних.

При ПН+Н| в 29-36 тганів мало місце достовірне підвищення АРП до 13,2+2,1 пг/мл при незміненому рівні А-П. Б 37-40 тижнів у хворих цієї групи вміст АРИ достовірно знгаувався, тоді як рівень А-П достовірно підвищувався /23,1+3,2 пг/мя/. Звертає увагу високий рІЕень АРП у вагітних з ПН+И^ в 29-36 тіасніз вагітності при незміненому рівні А-П. При відмічено зниження АРП

як в 29-36, так і в 37-40 тижнів вагітності, але в 29-36 тижнів ’воно було більш виражене. Показник А-П у ці строки вагітності у жінок даної групи був стабільним.

При поєднаному гестозі на фоні гломерулонефриту /ГН+Ну/ також відмічалося знга.екня рівня АРП в 29-36 тижнів до 2,6+0,6 пг/мл /у здорових 7,6+0,9 пг/мл, р <0,001/; в 37-40 тмнів - до 4,5К),9 пг/ш /у здорових 9,5+1,1 пг/мл, р<0,ССі/. Рівень А-П у строки 29-36 тижнів не відрізнявся від такого у здорових ваг-гітнкх, а в 37-40 тккків - істотно знижувався до 5,2+1,2 /у здорових 15,1+2,0, р<0,001/.-У вагітних з ГН+Н^_щ спостерігалося знкаення АРП з 29-36 тижнів до 3,7+0,9 пг/ш порівняно зі здоровими /р < 0,01/, поряд з підвищенням рівня А-П до 22,6+3,6 пг/ш /у здорових 15,0+1,1 пг/мл, р<С,05/.У строки 37-40 тижнів при ГН+Іід_^ також мало місце достовірне зниїокня АРП, однак рівень А-П не змінввався.

Особливий інтерес становімо вивчення ролі АРП і А-П у розвщ'-ку пізнього гестозу у вагітних із захворнзаниями нирок. Зміна вкачуваних параметрів у жінок з ГШ+Н кала певні закономірності: при тяжкому перебігу гестозу вміст АРП підвищувався у ранні строки, знінсувався у другій половині вагітності, особливо в 29-36 тганів, при стабільно високому рівні А-П. При більш легкому перебігу поєднаного гестозу рівень АРП залишався високім до 29-36 тганів, знижувався до 37-40 ттанів, а підвищення А-П відмічалося лише в 37-40 тижнів. У вагітні« з ГН+Н АРП була значно нтачою, ніж у загітних з ПІ /р<0,00і/ і у здорових зінок /р<0,05/ у строки вагітності 13-20 тикнів. Рівень А-П у ці строки був шяс-чий, ніж у иінок з ГН без гестозу, хоча не відрізнявся від даних

'

у здорових вагітних.

Гаким чином, у жінок з поєднаними гестозами відмічається зміна АРЛ і А-Л уже в першій половині вагітності, глибина і характер цих змін залежать від ступеня нефропатії і супутньої патології нирок. Очевидно, на функціональний стан системи ренін-ангіо-тензин впливає не лше тяжкість поєднаного гестозу, але й час його розвитку і характер передуючої патології нирок.

При зіставленні рівня АРП і стану новонароджених при народженні виявлено високий ступінь кореляційного зв"язку /г= +€,73/. Високий рівень АРП в 37-4; тикнів є прогностично несприятливим фактором. Напевне, висока АРП в установлені строки свідчить про виснаження аоо відсутність компенсаторних реакцій.

Вміст серотоніну в сироватці крові вагітних з чистими і поєднаними гестозами достовірно підвищувався при всіх формах гестозу, незалежно від ступеня тяжкості і часу його розвитку. Найвищий рівень серотоніну в строки 2У-36 тикнів відмічався при ГН+Нд_у, а в строки 37-40 тикнів - при ПЬ+1ід_ц. Висока концентрація серотоніну в сироватці крові у жінок з тяжким поєднаним гестооом спостерігалася уже в строки 21-26 тижнів, причому при ПН+Нд^ вона була достовірно вищою, ніж при ГН+іід_^ /відповідно 4,51+0,33 і 3,12+

0,36 мкмоль/. Відмічалась певна залежність між вмістом серотоніну в крові у ці строки і приєднанням гестозу /рис. і/. Вміст серотоніну в крові в 21-26 тикнів вагітності був значно вищий у тих жінок з ПН, у яких надалі мало місце приєднання гестозу П-ы ступеня / ґ = +0,79/.

Враховуючи тісний зв"язок між ооміном біогенних амінів, зокрема серотоніну, і глюкокортикоїдів, вивчено вміст ІІ-ОКС в крові і екскрецію І7-КС у обслідуваних вагітних. При цьому установлено, що у строки вагітності 29-36 тижнів достовірне зникення ІІ-ОКС відмічалося лиае при тяжких формах чистого гестозу і при поєднаній нефропатії на фоні гломерулонефриту. У більа пізні строки достовірне зшження ІІ-ОКС дорівняно з контролем мало місце при всіх формах тяжкого пізнього гестозу, причому при поєднаній нефропатії воно Суло більш істотним /р<0,05/. Аналізуючи одержані результати, необхідно відмітити відсутність росту концентрації ІІ-ОКС у сироватці крові у періоді передродової перебудови, за винятком групи жінок з ГНйір Гака дисфункція кори надниркових за-

500

0

ІІ-ОКС

Серотонін

13-20 21-23

¡¡.'.іоль/л .

29-35

37-10

13-20

21-28

29-35

1В+НТ

»■н 600

400

200

0

'"*^Е?!+Ни

ІІ-ОКС

іа-го

21-28

29-36

37-40

13-20

21-28

23-36

37-40

Рис. І. Вміст ІІ-ОКС і серотоніну в крові у вагітних з поєднаними гестозами

лоз може призводити до різних порушень родового акту, у першу чергу до слабості родової діяльності, а також до порушення стану дітей у періоді новонароджуваності. Аналізуючи одержані дані, ми звернули увагу на пік концентрації ІІ-ОКС в крові при строку 2126 тижнів у тих вагітних з пієло- або гломерулонефритом, у яких надалі мало місце нашарування тяжкого пізнього гестозу. Причому, існує пряма кореляційна залежність між високим рівнем ІІ-ОКС у цьому строку і розвитком тяжкого поєднаного гестозу для хворих з ГН /с = +0,60/. Таким чином, підвищення рівня ІІ-ОКС може бути прогностичною ознакою можливого розвитку тяжкого гестозу при піс-ло- або гломерулонефриті.

Можливо, у частини жінок з хронічними захворюваннями нирок поза вагітністю спостерігається функціональна недостатність кори надниркових залоз, ajo виникає під впливом запального процесу. У такому випадку вагітність є надмірним напружен; ым Аля нейро-ендо-кргошої системи, викликаючи спочатку актиЕаціи діяльності надниркових залоз /і фаза стресу/, а потім її пригнічення /П фаза стресу/. Це підтверджується значиш зниженням рівня ІІ-ОКС в крові у вагітних з поєднаними формами тяїкого гестозу на 37—4Сі-му тики і, • тобто у тому періоді, коли в нормі, а також при (іільш легкому перебігу захворювання відбувається виражена активація функції кори надниркових залоз зі збільшенням концентрації ІІ-ОКС в крові. У вагітних з хронічними захворюваннями нирок і більш легкими формами пізнього гестозу, незважаючи на нормальну динаміку концентрації ІІ-ОКС в крові з підвищенням до 37-40-го тижня, абсолютні цифри рівня гормонів виявились достовірно нижчими, ніж у здорових нінок. На підставі цього факту також можна гадати про певну гіпофункцій кори надниркових залоз у таких хворих і про можливі порушення родового акту. ‘

ікдана вважати, що виявлені нами у П триместрі вагітності високий вміст ІІ-ОКС і відносно високий рівень серотоніну в крові у кінок з тяжким гестозом на фоні ГН є проявом декомпенсованої форми дисгомеостазу за даної патології, цо характеризує порушення адаптації і прояв дкстресу, оскільки перший із них /ІІ-ОКС/ відображає стан стрес-реалізуячої системи, а другий /серотонін/ -стрес-лімітуючої. При тяжкому гесгозі на фоні ПН відносно високий вміст ІІ-ОКС'поєднується з високим рівнем серотоніну, що характе-

ризує компенсовану .;>;рму дисгсыеостазу.

Аналіз иокаон:-*:(ів скскрвції І7-КС у 11 триместрі вагітності /іЗ-£0 і ткжніїі/ у кілок з ПН і ГН залежно від ускладнен-

ня їх пірнім гес*оі>ом показав пряму кореляційну залежність між рішем екскреції І7-НС і розвитком тяякого гестозу /ґ = +0,70/ у вагітних з Пп.

Рівень екскреції 17-КС у вагітних з гестозами і з захворюваннями нирок з Ш триместрі здебільшого не відрізнявся від норми. Мокна припустити, що хронічний запальній! процес має більп вираає-нг-й вплив на пучкову зону надниркових залоз, яка секретує корт**-, зол і кортизон, ніж на сітчасту зону, що секретуе андрогени, дериватом яких е І7-КС.

При вігаченні стану фето-пяацзнсерного комплексу у обслідувані;-: жінок установлено /риє. 2 і 3/, що у вагітних із захворюваннями нирок в ¿1-26 тиглів спостерігалося збільшення вмісту е с тріслу в сечі порівняно з показниками у здорових вагітних. Можливо, це е компенсаторним механізмом посилення секреції гормону для забезпечення нормальної життєдіяльності плода. У цих строках вагіт-еюсті найшедий рівень естріолу в сечі відмічався у тих хворих з 11Н, у лких надалі мало місце нашарування тяякого гзстозу /г = +0,78/. В 2У-36 тижнів відбувалося достовірне зниження екскреції естріолу у хворік з невропатією П—111 ступеня на фоні ГН. До' 37-40-го тигля відмічалося знякення екскреції естріолу і при перемінІЯ нефропатії П-иі ступеня.

Моялкво, інфекційно-алергічні процеси, ф мають місце в організмі вагітних при Ш і Ш, викликають більа раннє дозрівання плаценти, ідо надалі спричиняє її швцаке старіння.

Вплив естрогенів і прогестерону на ниркову гемодинаміку, а також роль цих гормонів у затримці натрію.при вагітності давно викликали інтерес дослідників. Очевидно, обвдва стероїдних гормони, а особливо прогестерон, впливають на с ’/стену ренін-ангіотензин-аяьдостерон, а через неї - на нирковий кровоплин, який різко зростає уже на ранніх стадіях вагітності /^.Зфх'Ісіієіі 1974/.

Ураховуючи, що прогестерон кас ангіпертензивниЯ ефект, зниження його рівня в крові може -відіграти певну роль у розвитку набряків і гіпертензії у хворих вагітних ҐІ^іггїі,"2.3'г-а4ШіСО ,1987/. Ціо точку зору можна підтвердити тим фактом, що найбільш низький ^ *

Рис. 2. Рівень гормонів фето-плацентаоного комплексу у вагітних з поєднаним на фоні хронічного пієлонефриту пізнім гестозом

Рис. 3. Рівень гормонів фето-плацентарного комплексу у вагітних з поєднаним на фоні гломерулонефриту пізнім гестозом

□

- ГН

ПМ1Т

рівень прогестерону в крові хворих на хронічній гломерулонефрит відмічався у першій половині вагітності у тих хінок, у яких надалі мало місце нашарування тяжкого гестозу /г = -0,43/. При хронічному пієлонефриті критичним для цього гормону був строк 2І-2В тижнів вагітності. Саме у ці строки наЯбільа низький рівень прогестерону виявлявся у тих хворих, у яких надалі приєднався гестоз /г = -0,79/. Наприкінці вагітності у жінок із захворюваннями нирок концентрація гормону в крові підвищувалась, досягаючи нормального ріь-ня, а при Ш навіть перевищувала рівень контролі;. При тяжкому поєднаному гестозі на фоні Гі! вміст прогестерону в крові наприкінці вагітності залишався зниженим. ,

У той же час екскреція метаболіту прогестерону - прегнандіолу-при хронічних захворюваннях нирок пала ішу закономірність: його підвищений рівень у ранні строки вагітності при хронічному ГИ вказував на розвиток тяжкого гестозу, а при ГН - на сприятливий розвиток вагітності. В 21-28 тижнів вагітності зникання екскреції прегнандіолу спостерігалося у тих жінок з ПН, у яких надалі розвинулась тяжка форма поєднаного гестозу /ґ - -0,67/. Однак, напри' кінці вагітності як при ПН, так і при ГИ екскреція прегнандіолу була значно ішачою, ніж у здорових жінок. Осоолкво низькі показники спостерігалися при поєднаних гестсзах. Це модна пояснити тимІ що секреція прогестерону у хворих вагітних у ранні строки порушується за рахунок зниження біосинтетичних здатностей плацентарної тканини. При прогресуванні вагітності компенсаторні можливості плаценти відновлюють нормальний рівень прогестерону в сироватці кро-

■ ві, а трансформація його в прегнандіол сповільнюється.

Аналізуючи показники концентрації хоріонічного соматонаммотро-піну /ХМ/ в крові у динаміці вагітності у жінок із захворюваннями нирок, необхідно відмітити підвищений рівень цього гормону у першій половині вагітності. Ці зміни були характерні для хворих а пієло- і гломерулонефритом. У строки 21-28 тикнів у жінок з ГН рівень Ш був знижений'і залишався таким до закінчення вагітності. Причому, це зниження вмісту ХМ відбувалося пропорціональио тяжкості гестозу. При Ш динаміка ХМ була іншок. В 21-26 тикнів концвь- . трація його залишалась підвищеною лине у вагітних, у яких надалі розвинувся тяжкий гестоз /г = +0,71/. В Ш триместрі рівень гормону був зникений у всіх вагітних з ПН. Найнижча його концентрація

спостерігалась при тяжкому поєднаному гестозі. При чиспя гесто-зах пмісг ХМ в крові був достовірно зніжений у строки 29-36 тисків ¡три всіх ступенях'тяжкості, а в 37-40 тикнів - лише при тяжкому гестозі. .

Рівень прогестерону в судинах пуповини значно перевіїцував такий у венозній крові вагітної і роділлі. Так, якщо наприкінці вагітності у венозній крові здорових жінок концентрація прогестерону складала 401,5+26,4 нмоль/л, то у вені пуповини - 1418,0+31,2, а в артеріях - 750,0+50,1 нмоль/л. Оскільки рівень прогестерону в крові, зр притікає до плода, вищий, ніж у крові, що відтікає . від ііього, можна гадати про утилізації) певної частини секретую-чого гормону плодом. Цікаво, що у випадках передчасних родів ар-теріо-венозна різниця у концентрації прогестерону виявилась ніи-чою, ніж при строкових родах. Можливо, дозріваючий плід потребує усе оільших кількостей прогестерону, який необхідний для пластичні« процесів в його організмі /акаболічний ефект/ і для участі в процесах гліколізу, перекисного окислення жирних кислот тощо.

Крім того, не можна не ураховувати, що прогестерон, який надходить у кров плода, служить вихідним продуктом для утворення кортизолу і альдостерону в його надниркових залозах.

Зіставляючи дані щодо рівня прогестерону в судинах пуповини у здорових і хворих роділь, насамперед звертають увагу значно нижчі середні показники гормону в крові вени /тобто в крові, що надходить до плода/ у всіх обслідуваних жінок. Особливо низькі показники відмічено у хворих на-ГН, а також при нефропатії П-1ІІ ступеня. В артеріальній крові судин пуповини /тобто в крові, що відтікає від плода/ концентрація прогестерону статистично не відрізнялась від такої у. контролі, а при хронічному ПК навіть перевищувала нормальні величини. .

Б результаті зазначених змін у хворих роділь виявилась різко зниженою артеріо-венозна різниця в концентрації прогестерону: як-п,о у здорових жінок різниця в концентрації прогестерону, що притікає і відтікає від плода, складає в середньому бСО+19,3 нмоль/л /47,2І/, то при нефропатії - лше 117,3^16,4 - 155,7+18,2 нмоль/л /12,2-17,71/. Бі льш низькі цифри артеріо-взнозної різниці у змісті прогестерону відмічалися і у роділь з Ші і поєднаним гестозсм на його фоні, хоча абсолютні цифри концентрації прогестерону у

цих вагітних були виці. При хронічному ГН і поєднаному а ніш ге-стозі також відмічалось зниження артеріо-венозної різниці в концентрації прогестерону, однак ці зміни були мекд виражені.

' На підставі цих даних можна зробити висновок про порушення нормального розподілу прогестерону в системі мати-плід і про зниження утилізації прогестерону плодом у вагітних як з пізніми гестозами, так і з захворюваннями нірок. Знижена кількість гормону, який надходить до плода, у таких вагітних /навіть при нормальному його вміст і у венозній крові/ може бути пояснена локальним патологічним процесом у плаценті, що призводить до порушення біосинтезу прогестерону клітинами сннцигіотрофобяасту.

В крові, що притікає до плода, концентрація естрадіолу у здорових роділь була вадою, ніж у крові, що відтікає від нього, в середньому на 8,7+1,2 нмоль/л /ІЗ,У,У, що також значно менше, ніж для прогестерону. При чистих гестозах у міру наростання тяжкості патології утилізація естрадіолу посилювалась, а при поєднаному гесгозі на фені ПН, навпаки., зменшувалась /р<0,05/. При ГН+Н| утилізація естрадіолу посилювалась /р<0,05/ як порівняно з нефропатією І ступеня, так і з ПН+Н^. При тяжкому поєднаному гесто-зі на фоні ГН артеріс-венозна різниця не відрізнялась від показників у здорових роділь. •

Одержані дані підтверджують значні компенсаторні можливості фето-плацентарного. комплексу в секреції естрогенних гормонів. Разом з тш не можна не відмітити такої закономірності. У венозній крові пуповини у хворих усіх груп відмічено більш низький рівень прогестерону, ніж у здорових, а естрадіолу - нормальні концентрації. Де приводить до підносної гіперестрогенемії, яка може- відіграти свою роль у передчасному настанні родової діяльності.

При. дослідженні навколоплідних вод установлено, що рівень І7-КС у більшості роділь відповідав нормальним величина». Виняток складали хворі з хронічним ГН і нашарованою тяжкою нефропаг-

■ тією, у яких концентрація І7-КС була більа ніж удбоє вкцою нормальних середніх величин. Можна припустити, що у хворих цієї гру пи наявний посиленій синтез гормонів кори надниркових залоз плодом, що має компенсаторний характер. '

Аналіз одержаних даних визначення естрогенів б навколоплідних водах свідчить про підвищення їх концентрації у більшості об-

слідуваних хворих. Так, у жодній групі вміст естрогенів в навколоплідних водах не був зніжений, а при пізніх гестозах і при поєднанні хронічного ІШ з нефропатією значно перевищував нормальні величини. Ці результати демонструють значні компенсаторні можливості, насамперед фето-плацентарного комплексу, у відповідь на патологічний процес.

Морфологічні дослідження плацент і міометрія показали, що у обслідуваних жінок відмічалися зміни в плаценті, найбільш виражені при поєднаному гестозі.

При ПН+Н установлено поширені і вогнищеві запальні зміни в . плаценті і пуповині. Запальні інфільтрації складалися в основному з полінуклеарних лейкоцитів, лімфоцитів. Виявлено поширені розлади кровообігу гострого характеру /мікровідокремлення, крововиливи у міжворскнчастий простір/, виражені дисоційовані зміни /незрілість у ворсинках хоріону всіх калібрів, порушення архітектоніки судин/. Поряд з цим в значній частині спостережень були виражені зміни у стромі ворсин з наявністю фіброзу, кола-генізації, фуксинофілії. Морфометричний аналіз виявив достовірне зниження питомого об"єму синцитіокапілярних мембран і судинного русла, з паралельним збільшенням структур строми, особливо за рахунок молодих клітинних елементів. У цих спостереженнях відмічалося зниження гістохімічних реакцій на глікоген, лужну фосфатазу. В хоріальних структурах плаценти ЗВ-ол-стероїддегі-дрогеназа мала нерівномірну активність, в скнцитіальному покриві середніх і термінальних ворсин виявлялося виражене зниження активності ферменту, а у вузликах росту підвищення активності. Паралельно проведені ультраструктурні дослідження виявили зниження компенсаторних реакцій /зменшення кількості дрібних міто-хондрій, рибосом/ в синцитіотрофобласті. В ядрах синцитіальних клітин хроматин розміщувався щільними глибками і конденсувався біля ядерної оболонки.

Дослідження міометрія у жінок цієї групи виявило вогнищеву запальну інфільтрацію полінуклеарними лейкоцитами, лімфоцитами, особливо навколо судин. Слід відмітити в частині спостережень дистонію судин, периваскулярний і проміжний набряк. Стінки судин середнього калібру, а також венозні судини були вогнищево інфільтровані лімфоцитами.

При поєднанні гломерулонефриту і гестозу відмічались виражені зміни в судинах ворсин /стовщення стінки судин середніх ворсин, проліферація ендотелію, закриття просвіту зі зменшенням синцигіокапілярнюе мембран/. Питомий об"єм синцитіокапілдр-них мембран був різко знижений і складав 0,36+0,03, при гломерулонефриті - 0,5+р,0І. Крім того, відмічено зменшення питомого об"ему судинного русла до 4,9+0,19, що, очевидно, пов"язано зі збільшенням кількості безсудинннх ворсинок, у шейк питомий об”еіі строїли зріс до 35,6+1,06, що, можливо, і обумовлює порушення в системі мікроциркуляції. В тяжких випадках проліферація ендоте-ліальних клітин судин поєднувалась з їх десквамацією, що призводило до порушення реологічних властивостей крові з наступним тромбозом венулярної ланки мікроциркуляторного русла, що посилювало гіпоксію плода, особливо в родах. Значні зміни виявлено в синцитії ворсин: дистрофія, вакуолізація, пікноз і лізис ядер, наявність клітин Лангганса в цитотрофобласті. Морфометричний аналіз показав зменшення питомого об"єііу епітелія до В,4+0,2 порівняно зі здоровили /10,2+0,47/. Зазначені зміни поєднувалися зі змінами активності ЗВ-од-стероїдцегідрогенази, яка здебільшого була знвдена, що свідчить про пригнічення функції стероїдо-геназу в синцитії і оиккешя метаболізму між иатір"ю і плодом. Порушення метаболізму підтверджувалося гістохімічними даними, які свідчили про підвищення вмісту ШИК-позитивних структур і колагенізаціх строми ворсин. Разом з тим відмічалося значне зниження глікогену, місцями нерівномірний вміст глибок в стромі стовбурових ворсин. Кисла фосфатаза мала нерівномірну активність.

При ультраструктурному дослідженні відмічено змін>< ендотелію капілярів і синцитію за рахунок ділянок ущільнення. Елек-троннещільні ділянки змінювалися вогнищами з явищами проліфера^-ції ендоплазматичного ретккулуму, набухання мітохондрій. Місцями мало місце стоншення капілярів ворсин, розширення міжендот-е-лхальних просторів.

Поряд зі змінами плацентарного бар"єра спостерігалися пошкодження міометрія, які мали іноді вогнищевий, але частіше поширений характер. Відмічалися явища дистрофії як окремих м'язових волокон, так і пучків їх, що підтверджувалося на ультраструктурному рівні гомогенізацією і фрагментацією міофібрил, набухан-

нам мітохондрій з просвітлінням матриксу, конденсацією хроматину ядер гладких міоцитів. У стінці судин міометрія, особливо артеріального типу, відмічено зміни у вигляді інфільтрації лімфоцитами, гістіоцитами, а також наявність перкваскулярного набряку. ііндотеліоцити таких судин вибухали у просвіт, цитоплазма ендотелію оула вакуолізована.

Таким чином, як показали морфологічні дослідження, при посд-нанні пізнього гестояу і хронічних захворпвань нирок має місце пошкодження як плацентарного бар'єра, так і матки. Характер виявлених змін і компенсаторно-пристосовних реакцій залежить від . передуючої патології нирок.

При вивченні мікрооіологічних показників сечі у вагітних з ІЇНьЧ ,і зіставленні їх з такими в інших групах установлено більш часте виявлення бактеріурії з високим мікробним числом: у хворих з ПЬ+Н - 55,6+7,55? порівняно зі здоровими/32,3+4,6"?/, але менш часте, ніж у жінок з ПН - 73,3+5,3^. У хворих з ПН+Н мікроорганізми з сечі рідше виділялися в монокультурі /46,7+7,5/, ніж при ГШ /63,Ь+5,В/. Кандіди в усіх групах виділялися однаково часто.

У вагітних з ПЬ+Н частіше виділялися мікоплазми в сечі і хламі-дії в цервікальному каналі, ніж у здорових, однак ці показники не відрізнялися від даних, одержаних у жінок з ПН. Мікробний спектр сечі у вагітних з Ш+Ь був подібний до такого у жінок з ПН, тобто мало місце збільшення частоти випадків виявлення більш патогенної грамнегативної флори /33,3_+7,6*, у здорових - 16,1+

3,Ь$, р<0,02/.

При мікробіологічному дослідженні мазків з вагіни установлено, що бактерії з високим мікробним числом виділялися у 45,7+ 7,31» хворих з ПН+Н при 13,3+5,0л у здорових вагітних. Відмічено тенденцію до більш частого виявлення асоціація мікроорганізмів у хворих порівняно зі здоровими вагітними. Мікоплазми і кандіди в мазках виявлялися однаково часто у здорових і хворих з ПН+Н. Хламідії виявлено у зскрібках вагітних з ПН+Н в 16,0+7,Ь% випадків, у той яе час у здорових вагітних ці мікроорганізми було виявлено в 2,?+2,7да випадків /р<0,05/. Ріст частоти грамнегатив-них паличок в мікробному спектрі мазків з вагіни порівняно зі , здоровими також був характерний для цієї групи вагітних. Однак даний показник був менший, ніж у вагітних з ПН. В крові мало міс-

ца зйільеєння позитивних тестів ША і реакції гальмування гемаглютинації /РГГА/ з міколлазменим антигеном. Поряд з цім визначалось масивне засівання вагіни асоціаціями мікроорганізмів, у тому числі хламідій.

При зіставленні результатів мікробіологічних: досліджень сечі у вагітних з ГН+Н та у здорових вагітних не установлено достовірних різниць у частоті виявлення бактерій з високим мікробним числом. Мікробний спектр сечі у хворих цієї групи був ідентичний такому у здорових. Мікробіологічне дослідження мазків з вагіни виявило статистично достовірний ріст мікроорганізмів з високим мікробним числом /51,5+6,0^5/ порівняно з контролем. Однак цей показник практично не відрізнявся від рівня в інших групах. Мікробний спектр вагіни у вагітних з ГН*-Н був таким: грамнегатив-ні палички - 20,5^6,5$, грампозитивні коки - 30,8^7,4'2, У хворих цієї групи відмічено найвищу частоту виявлення підвищені« титрів антитіл до мікоплазмів, що підтверджує їх можливу роль в ініціації аутоімунних процесів. '

У вагітних з чистими формами пізнього гестозу набряково-не-фротичного раду різниці як в частоті бактеріурії з високим мікробним числом, так і в мікробному спектрі сечі і виявленні грибів роду кандіда, мікоплазм і хламідій порівняно зі здоровими вагітними були відсутні. Однак, бактеріальне засівання вагіни виявилось достовірно виїцим, хоча співвідношення грамнегативної і грампозитивної флори залииалось такт, як у здорових.

Одержані дані свідчать про значні зміни мікрооіоценозу у вагітних з поєднаними гестозами, що залежать від передуючої патології нирок.

Узагальнюючи одержані дані, можна сказати, що поєднані гесто-зи характеризуються значною частотою ускладнень вагітності і родів, порушенням стану плода і новонародженого. Важливу роль у виникненні цих ускладнень відіграють зміни вмісту гормонів фетоплацентарного комплексу, кори надниркових залоз, систем ренін-ангіотекзин, простагландинів, обміну ліпідів та їх перекисного окислення, кисневого балансу в тканинах тощо. Різнопланова зміна зазначених систем, їх взаємозалежність утруднюють інтерпретацію одержаних даних. Ця обставина диктує необхідність пошуку найбільш інформативних показників, які можуть допомогти у прогнозу-

ванні поєднані« гестозів і розробці патогенетично обгрунтованих профілактичних і лікувальних заходів.

Ми розробили алгоритм прогнозування тяжких поєднаних гестозів у вагітних із захворюваннями нирок. В його, основу покладено метод Байеса. До складу навчальної вибірки включено 453 формалізовані історії хвороби, контрольної - 114.

Прогнозування здійснювали з використанням різної кількості найбільш інформативних ознак. Вияблєно, що у вагітних з ГН, поряд з показниками, які характеризують тяжкість і тривалість основного захворювання /АТ, добова протеїнурія, ііЖ, холестерин і ^-глобуліни крові тощо/, високу інформативність має рівень II-ОКС у сироватці крові. Високий вміст ІІ4ЖС відображає посилення секреції глюкокортикоїдів наднирковими залозами і є одним із характерних показників стресу. Певну роль у прогнозі поєднаного гестозу має низький рівень прогестерону в сироватці крові і дані акушерського анамнезу /характер попередніх родів, невиношу-вання і кровотечі в родах/. Точність прогнозу складає 90,при використанні 4 ознак.

Аналіз інформативних ознак у вагітних з ПН показав, що значущість показників, які характеризують тривалість і тяжкість основного захворювання, поступається інформативності таких ознак, як серотонін крові /2І-2Ь тижнів/, рівень гормонів фето-плацен-тарного комплексу в крові і сечі /21-28 тижнів/, вміст тромбо-ксану і В^-М в крові у ці ж строки. Певну значущість у прогнозуванні тяжких поєднаних гестозів у вагітних з ПН має вік і маса вагітної,'акушерський анамнез /мертвонародаення, пізній гастоз/. Точність прогнозу складає 92,0% при використанні 7 ознак.

Крім прогнозування поєднаного гестозу, ми створили алгоритм прогнозування закінчення вагітності для плода у жінок як з чистими і поєднаними гестозами, так і з захворюваннями нирок. Прогнозували такі стани: задовільний стан новонародженого, асфіксія П-Ііі ступеня і перинатальна летальність. Аналіз інформативності прогнозованих ознак свідчить про переважання значущості загальнодоступних клінічних, інструментальних і лабораторних показників /у тому числі УЗД, КТГ і кольпоцитологія/, даних про тяж- . кість гестозу і час його розвитку. Високу інформативність мас також рівень АРЯ в крові у строки 37-40 тикнів і вміст В^-М в кро-

ві і сечі /29-36 тижнів/.

Таким чином, створення математичних моделей прогнозування поєднаних гестозів і закінчень вагітності для плода у жінок із захворюваннями нирок дозволяє не тільки дати оцінку ступеня риску, але й розробити патогенетично обгрунтовану, диференційовану залежно від захворювання нирок, в установлений строк вагітності профілактику.

Проведені нами дослідження свідчать про широкий діапазон порушень різних систем організму при поєднаних із захворюваннями нирок пізніх гестозах вагітних. Порушення механізмів нейрогуморальних і гормональної регуляції функцій різних систем відмічаються у цих хворих уже в перлій половині вагітності, а максимальні зміни мають місце в 21-26 тикнів вагітності. Тому лікувально-профілактичні заходи необхідно проводити з ранніх строків вагітності. .

У клініках Українського НДІ педіатрії, акушерства і гінекології за нашої участі розроблено систему організаційних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику ге-сгозу та інших ускладнень у вагітних із захворюваннями нирок /див. практичні рекомендації/.

Розроблений нами комплекс лікувально-профілактичний заходів застосовано у 118 жінок з хронічними запальними захворюваннями нирок /основна група/. На загальноприйнятому лікуванні перебували 114 вагітних, які складали контрольну групу. Обвдві групи були ідентичні за віком, тяжкістю захворювання. При розподілі хворих використано принцип рандомізації.

Оцінюючи дію різних лікувально-профілактичних комплексів, можна відмітити сприятливий вплив рекомендованих заходів на клінічний перебіг вагітності. '

Порівнюючи показники кисневого балансу в тканинах у вагітних контрольної і основної груп у пробі з інгаляцією установлено підвищення рівня адаптаційних механізмів мікроциркуля--ції. Це приводить до поліпшення доставки і засвоєння кисню гіпо-ксичними тканинами. Напруження кисню в тканинах у вагітних основної групи складало 37,5+1,7 мм рт. ст., що достовірно віще порівняно з показниками у вагітних контрольної групи /31,6+1,4 мм рт. ст./.

У зв"язку з тим, що у вагітних з поєднаними пізніми гєсто-зами на перший план виступають порушення окисно-відновних процесів в організмі, особливо цікавим уявляється вивчення показників хроноамперограм у про&і з перетисненням регіонарного кро-воплину, які відображають цей процес. Слід вважати важливим той факт, що під впливом рекомендованої терапії підвищується інтенсивність відновлення механізмів утилізації кисню гіпоксичними тканинами за рахунок поліпшення окисно-відновних процесів. Позитивна динаміка таких показників, як час приросту 75'* вихідного рівня р0£> і час стабілізації також підтверджує поліпшення геморео-логічних констант, що приводить, у свсв чергу, до більш швидкої доставки кисню до тканин. .

При аналізі даних, які характеризують функцію кори надниркових залоз, не відмічено збільшення концентрації ІІ-ОКС в крові у Ш триместрі у хворих основної групи порівняно з такою у контролі. Єдина різниця визначалася у рівні екскреції І7-КС у вагітних з хронічним пієлонефритом: вона виявилась вищою у жінок, які перебували на рекомендованому комплексі. Оскільки рівень ІІ-ОКС крові є одним із показників стресу, що розвивається /або розвинувся/, нормальні цифри ІІ-ОКС свідчать про відсугність як ознак стресу, так і гіпофункції кори надниркових залоз наприкінці вагітності.

На противагу глюкокортикоїдній функції кори надниркових за*-лоз, яка не зазнала закономірних змін у вагітних з хронічними захворюваннями нирок, які -перебували на рекомендованій профілактиці, рівень серотоніну в крові цих жінок залишався високим, перевищуючи нормальні значення, а у хворих з ГН - і цифри концентрації аміну крові у хворих контрольної групи. Збільшення рівня серотоніну в крові можна розглядати як компенсаторну етрес-лімітуючу реакцій організму, яка є ознакою добрих адаптивних реакцій вагітних основної групи.

Аналіз показників концентрації простакоїдів у вагітних контрольної і основної груп різниць не виявив.

Оцінюючи дію розробленої нами терапії на стан фето-пчацон-тарного комплексу, насамперед звертає увагу більи висока концентрація естріолу в сечі у У триместрі у вагітних, які одержували з ранніх строків профілактичні курси, порівняно з даними в кон-

трольній групі. Екскреція естріолу у вагітних основної групи була вищою і не відрізнялась від такої у здорових вагітних. Зросла і екскреція прегнандіолу, але все ж залишалась нижчою норми. Рівень ХМ крові в ¡¡1 триместрі у вагітних основної групи був вищим як при ПН, так і при ГН, статистично не відрізняючись від показників здорових вагітних. Під впливом розробленого лікувально-профілактичного комплексу спостерігалось і значне збільшення вмісту прогестерону крові у вагітних основної групи порівняно з таким у жінок контрольної групи.

Таким чином, проводаувана терапія вагітних із захворюваннями нирок сприяє збільшенню міцності адаптаційних механізмів організму, за рахунок чого відбувається корекція як мікроциркуля-торних, так і окисно-відновних процесів у тканинах. Запропонована терапія дозволяє; повніше використовувати резерви в організмі щодо відновлення кисневого балансу; застосування рекомендованого комплексу у вагітних, починаючи з ранніх строків, сприятливо спливає на функцію фето-плацентарногс комплексу.

Аналіз клінічних даних показав, цо при застосуванні з ранніх строків вагітності розробленого комплексу ускладнення вагітності спостерігалися значно рідае. Так, пізній викидень мав місце у 8 вагітних контрольної групи /ПН - 2, ГН - б/ і у 2 - основної /ГІН - І, ГН - і/. Переривання вагітності за медичними показаннями проведено двом жінкам контрольної групи /ПН - І, ГН - і/. У вагітних, які одержували розроблений комплекс, знизилась частота гестозів від 43,7+4,7 до 22,9+3,8^; Р<0,001 /при ПН від 36,5+6,0 до 16,9+4,6, р<С,0І; при ГН від 66,7+6,6 до ЗО,2+6,3'.«, р<0,0і/. Необхідно також відмітити, що, незважаючи на рекомендований комплекс, у кожної третьої вагітної з ГН і у 16% жінок з ПН гестоз усе ж розвивався. Однак перебіг його був більш легким, і виникав він у більш пізні строки вагітності.

У вагітних, яку одержували рекомендовану профілактику, знижувалась частота передчасних родів від 20,5+4,0 до 9,4+2,75? /р<

0,01/, б основному за рахунок зниження показників у жінок з Пі.

Зменшились в основній групі і ускладнення в родах: слабість родової діяльності - від 26,2+4,3 до 13,7+3,2^ /р4 0,0І/, гіпоксія плода - від 43,6+4,8 до 14,5+3,3# /р<0,001/, кровотечі в 1 періоді родів і ранньому післяродовому періоді - від 11,2+3,1

до 3,4+1,?% /р<0,02/. Частота передчасного відходаення вод практично не змінилась.

' Зменшення частоти зазначених ускладнень родів у жінок основної групи обумовило значне зниження частоти допомоги і оперативного втручання в родах, у тому числі кесарських розтинів /від

І6,Ь+3,Ь до Ь,5+2,й, р<0,03/.

Післяродовий період у яінок основної групи мав більш сприятливий перебіг. Частота ускладнень у цьому періоді знизилась від 4Ь,о+4,Іі до 17,1+3,5'о /при ГОі - від 43,3+6,4 до 18,5+4,8'с, р<

0,01; при Пі - від 55,3+7,3 до 15,4+5,С/о, р<0,00і/. ,

Більшість дітей основної групи народилась з оцінкою за шкалою Апгар від № до 7 балів. Кількість новонароджених з оцінкою' нижче 6 балів в основній групі складала 13,0+2,9«, в контрольній - 42,1+4,Ь% /р<С 0,001/.

В ранньому неонатальному періоді в основній групі ускладнення зменшились при ПН від 62,Є+6,3 до 2І,у+2,7? /р<0,00і/, при ГЬ - від 62,5+5,Ь до 31,5+6,4» /р< 0,001/. У народжених дітей відмічалась така патологія: асфіксія /в контрольній групі -47,1+5,0^, в основній - 15,5+3,1», р^О.ООІ/, порушення мозкового кровообігу /відповідно 21,6+4,2 і 3,4+1,7?, р<0,0Сі/, синдром дихальних розладів /20,6+4,1 і 4,3+І,9'3, р< 0,001/, гнійно-септичні захворювання /5,У+2,4 і 0,9+р,9о, р<0,05/, гіпотрофія плода /27,5+4,5 і 16,4+3,4'?, р<0,05/. Випадків родового травматизму в основній групі не спостерігаюся, в контрольній - вони складали 4,9±2,2*.

Таким чином, аналіз клінічних даних також показав, що застосування з ранніх строків вагітності розробленого нами комплексу лікувально-профілактичних заходів у жінок із захворюваннями нирок сприяє зменшенню частоти одного з найсерйозніших: ускладнень пізніх гестозів, більш сприятливому перебігу родів і поліпшенню стану новонароджених.

Висока ефективність запропонованої терапії дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження у практику.

ВИСНОВКИ

І. Поєднані з запальними захворюваннями нирок пізні гестози розвиваються при пієлонефриті в 44,2% випадків, при гломерулонефриті - в Ш,Ь%; вони обумовлюють високу частоту акушерських

ускладнень /пізні викццні, передчасні роди, слабість родової діяльності, гіпоксія і гіпотрофія плода/ і значну перинатальну летальність /36,3 і 361,Йо відповідно/. Час розвитку поєднаного гестозу і тяжкість його прояву залежать від передуючої патології нирок. ,

2. Поєднаний пізній гесгоз супроводжується підвищенням активності ряду судинозвужуючих речовин /ренін, ангіогензин П, простагландини групи громбоксан і серотонін/, зменшенням вмісту депресорних факторів /простагландини групи і гтроста-циклін/, токсичним впливом на органи і системи продуктів пере-кисного окислення ліпідів, погіршення).! кисневого балансу в тканинах і порушенням нейрогуморальної регуляції.

3. У вагітних з поєднаними гестозами відмічається високе за-

сівання сечових і статевих шляхів.мікроорганізмами, що належать до різних таксономічних /у тому числі мікоплазми і хламідії/ груп, як правило, в асоціаціях і в 45,4% випадків ідентичними бактеріями. '

4. При поєднаних гестозах зміни функції фето-плацентарного комплексу виявляються з ранніх строків, наростаючи до 2І-28-го тикня і проявляючись у вигляді гіпере,строгенії і прогестероно-вої недостатності. Ь Ш триместрі відмічається зниження рівня як естріолу, так і плацентарних гормонів - прогестерону і ХМ.

5. При поєднаних гестозах має місце порушення розподілу прогестерону в системі мати-плід, що проявляється зниженням його концентрації у вені пуповини при стабільних показниках в артерії; концентрація естрадіолу в пуповинній крові не змінюється.

Ці особливості поєднуються з високим вмістом естріолу в навколоплідних водах, а при поєднаному гестозі на фоні гломерулонефриту - і підвищеним рівнем І7-КС.

6. У вагітних з поєднаними гестозами виявляються особливос-

ті нейроендокринної регуляції адаптації, які залежать від передуючого захворювання нирок і характеризуються переважанням при хронічному Піі стрес-лімітуючих факторів, а при хронічному ГН -стрєс-реалізуючих. .

7. У плаценті при поєднаній патології формується плацентарна недостатність, яка має характер дисоціпованих змін з хронічним перебігом її, з переважанням структур незрілого характеру в плацентарному Оар"єрі, з достовірна зменшенням питомого об"ему

синцитіокапілярних мембран, судинного русла і зростанням етро-мальник елементів ворсин, зниженням активності ферменту ЗВ-ол-стероїддегідрогєнази. В міометрії, особливо в судинному иарі, відмічаються структурні порушення з пошкодженням стінки судин його, набуханням ендотелію, що сприяє- формуванню порушень матково-плацентарного кровообігу. Характер виявлених змін і компенсаторно-пристосовних реакцій залежить від передуючої патології нирок.

В. Розроолений на-підставі даних про особливості клініки, патогенезу поєднаного гестозу алгоритм прогнозування дозволяє передбачити розвиток тяжкого гестозу при хронічному пієлонефриті в ^2,0.2, при гломерулонефриті - в у0,2'о, а також в 70,07? випадків передбачити закінчення вагітності для плода. .

у. Удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів, який застосовується з ранніх строків і передбачає характер ураження нирок, особливості формування фето-плацентарного комплексу і нейрогуморальної адаптації, характер зміни гомеостазу, включає поряд з лікарськими засобами немедикаментозні методи, дозволив знизити частоту поєднаних гестозів, перинатальну захворюваність і смертність при захворюваннях нирок.

10. Висока ефективність запропонованого комплексу організаційних і лікуваїьно-профілактичних заходів для вагітних із захворюваннями нирок дає підставу рекомендувати його для впровадження в широку практику. ■

ПРАКТИЧНІ РЕИОМ&іДАіШ

1. Вагітні з захворюваннями нирок повинні бути включені до групи високого риску акушерської і перинатальної патології.

2. З метою профілактики поєднаних гестозів та інших усклад-

неь у жінок із запальними захворюваннями нирок з ранніх строків вагітності рекомендується комплекс організаційних і лікувально-профілактичних заходів. ч

- Спостереження за ними необхідно здійснювати з ранніх строків вагітності за умов спеціалізованого' акушерського відділення ексграгенітальної патології з обов”язковою госпіталізацією мінімо тричі протягом вагітності: у першому триместрі - для вирішення питання про можливість продовження даної вагітності і проведення необхідної терапії при позитивному рішенні; у другому триместрі - для проведення лікувально-профілактичних заходів в

інтересах зображення вагітності і поліпшення стану плода; у третьому триместрі - за 2-3 тижні до припустимого строку родів з метою підготовки до родів і вироблення тактики їх введення.

’ - При вступі до стаціонара необхідно проводити прогнозуван-

ня поєднаних гестозів і закінчень вагітності для плода, використовуючи розроблені нами програми для ЕОМ.

- З урахуванням прогнозу слід складати індивідуальну програму диспансерного спостереження.

- При високому риску розвитку Гестозу необхідно збільшити частоту госпіталізації, обсяг досліджень і лікування.

- Розродаення вагітних з поєднаним гестозом на фоні хронічного пієлонефриту бажано проводити консервативно, на фоні хронічного гломерулонефриту - можливе оперативне втручання. Гемотранс-фузія проводиться еритроцитарною масою або відмитими еритроцитами, переливання білкових препаратів не бажане.

- Після розродження хворі, які перенесли поєднаний гестоз із захворюваннями нирок, підлягають диспансерному спостереженню нефролога або уролога протягом не менше 2-х років.

- Лактація може бути дозволена при добовій втраті білка менше 3 г.

- Проміжок між родами повинен складати не менше 3 років.

3. Лікувально-профілактичні заходи.

. Із немедикаментозних методів рекомендується застосовувати охоронний режим, ЛФК /для своєчасної корекції порушень уродина-міки верхніх сечових шляхів/, дозовані фізичні навантаження /ходіння по рівній місцевості протягом години ЗІ ШВИДКІСТЮ № кроків на хвилину/, продукт лікувального харчування високої біологічної цінності "Нефросол-3", який включає полісолодовий екстракт з пророслих зерен пшениці, вівса і ячменю, збагачений водним настоєм трави споришу, собачої кропиви, квітів бузини, плодіь шипшини і соком ягід брусниці з додаванням вітаміну РР і фолієвої кислоти. ' .

Із фармакологічних засобів слід включити оксигенотерапію, ку-рантил по І таблетці тричі на день, вітамін Е по І капсулі раз на день. При високому ступені риску тяжкого поєднаного гестозу до комплексу заходів включається препарат есенціеле /2 капсули три-

чі на день/. Тривалість курсу складає .21 день, і він проводиться у строки 12, 20, 28 і 36 тижнів вагітності.

Поряд .з Цім за показаннями призначаються гормональні препарати /прогестерон, туринал, фолікулін/ залежно від даних аналізів і строку вагітності /кольпоцитологія, екскреція естріолу з сечею тощо/. За показаннями проводиться також антибактеріальна терапія сечовивідних і родових: шляхів.

Список рооіг, опублікованих за темою дисертації

1. Гормональные и бактериологические показатели у беременных с хроническим пиелонефритом // Проблемы невынашивания беременности и гнойно-воспалигельные заболевания в современном акушерстве: Тезисы докладов съезда акуиеров-гинекологов УССР. - Львов,1986.

- С. 136-137 /В.соавт. с Н.Я.Скрипченко, Е.Н.Вавиной/.

2. Организационная модель наблюдения за беременными женщинами с заболеваниями почек // Тезисы докладов Ы Всесоюзного съезда нефрологов /Киев, 9-ІІ декабря 1981/. - Т. I. - Киев, 1986. - С. 21-22 /В соавт. с Н.Р.Гореловой, С.П.Писаревой/.

3. Деякі питання дородової підготовки вагітних із захворгаан-

нями нирок // ПАГ. - І9Ь6. - $ 4. - С. 37-36. '

4. Состояние фето-плацентарной системы при ’’чистых" и сочетанных с заболеваниями почек токсикозах беременных // Тезисы докладов I съезда педиатров и акушеров-гинекологов Татарсной АСР /Казань, 21-23 нояоря 19ЬЬ/. - Казань, 1968. - С. 109—110 /В соавт.

с А.Г.Коломийцевой, А.В.Диденко, С.П.Писаревой, Н.Я.Скрипченко/.

5. некоторые аспекты патогенеза и терапии сочетанного с заболеваниями почек позднего токсикоза беременных // Антенатальная охрана плода и пути снижения перинатальной смертности: Тезисы докладов Пленума правления научного общества акушеров-гинекологов Украинской ССР /Тернополь, 25-26 мая 1968/, - Киев, 1989. - С. 133-135 /В соавт. с Н.Р.Гореловой, Е.И.Кримкевич, Н.Я.Скрипченко, И.И.Воробьевой, ІІ.В.ІІванюта/.

6. Кислородный баланс в тканях у беременных с сочетанными с

заболеваниями почек поздними токсикозами // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Тезисы докладов X конференции молодых ученых-медиков Украинской ССР /Винница, 5-7 сентября 1989/. - Киев, 1969. - С. 25-26 /В соавт; с И.И.Воробьевой/. ■ •

7. Новые подходы к вопросу профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у родильниц с хроническим пиелонефритом и новорожденных // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Тезисы докладов X конференции молодых ученых-медиков Украинской ССР

/Винница, 5сентября 1969/. - Киев, 1969. - С. 124-125./В соавг. с Н.Л.Скрипчешо, Е.Н.Бавиной/.

6. Клшика-морфологические изменения фето-плацентарного комплекса при патологии новорожденных // Акушерство и гинекология.-1969. - її 9. - С. 47-50 /В соавт. с Е.'Г.Мжайленко, Т.Д.Задорожной. О.А.Давнденко, О.И.Ещенко/.

Пути сшиїения перинатальной патологии при хроническом пиелонефрите // Пути сникения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тезисы докладов ХУ Всесоюзного съезда акуше-ров-гинекологов /Махачкала, 26-30 ноябри 1969/. - С. 676-679 /В соавг. с А.Г.Коломийцевой, А.В.Руденко, Ё.Н.Бавиной, Н.Л.Скрил-ченко, Н.А.Никоновой/.

Ю. Профілактика перинатальної патології при поєднаному із захворюваннями нирок пізньому токсикозі вагітних // ПАГ. - 1990,-№ І. - С. 54г-55 /Б співнвт. з Н.Р.Горєловою/.

11. Иммуномикробиологическая диагностика пиелонефрита у беременных // Иммунология репродукции: Тезисы докладов 4-го Всесоюзного симпозиума с международным участием /Киев, 24-26 октября Ы'А)/. - Киев, І990. - С. 196-197 /В соавт. с А,В.Руденко, Е.Н. Бавииой, Н.А.Никоновой/.

12. Профилактика акушерских кровотечений при позднем гестозе // Акушерские кровотечения: Тезисы докладов областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов. - Днепропетровск,1990.

- С. 39-40 /В соавт. с А.Г.Коломийцевой, С.П.Писаревой, Л.В.Диденко, Н.П.Параций/. ' ,

13. Морфологические изменения маточно-плацентарного комплек-

са при гестозах беременных // Актуальные вопросы патологической анатомии : Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора Г.Л.Дермана. - Харьков, 1990. -

С. 105-107 /В соавт. с Т.Д.Задорожной, 0.И.Еа;внко, Т.Н.Арчаковой, А.О .Іуравель/. '

14. лечебно-профилактическая помощь беременным с заболевали- -

ями почек // Тезисы докладов IX съезда акушеров-гинекологов Украины. - Днепропетровск, 1991. - С. 71-72 /В соавт. с А.Г.Коломийцевой/. ■ . •

15. Влияние беременности на активность хронического гломерулонефрите // Критерии активности гломерулонефрита: Тезисы докладов У пленума Союзной проблемной .комиссии "Нефрология", 14-14'

мая иЛ г. - ірунзе, 1990. - 63 с. /В соавт. с Г.Н.Дршшик, Т.С.Монгаг, Н.Р.Гореловой, Н.А.Калининой, Т.В.Порошинок, 0.3. Золотковской/.

16. Метаболические показатели прогрессирования гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных // Тезисы докладов ІХ съезда акушеров-гинекологов Украины. - Киев, І99І. - 95 с /В соавт. с Г.Г.Никулиной, Н.М.Пегрунь, Н.Р.Гореловой/.

17. Стан фето-плацентарного комплексу і лікувально-профілактична допомога вагітним із захворюваннями нирок // ПАГ. -ІУ92. - » І. - С. 33 /В співавт. з А.Г.Коломійцевою, Т.Д.Тра-вянко, Н.Р.Горєловою/.

16. Динамика уровня простагландинов у беременных с нефропатией и заболеваниями почек // Современные проблемы акушерства и педиатрии: Тезисы докладов Юоилейной конференции, посвященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка /Кивинев, 24 октября 1992/. - Кшинев, 1992. - С. 104.