Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Особенности диагностики, клинического течения и лечения фурункулов и карбункулов лица

Міністерство охорони здоров'я України 6 од Національний медичний університет

„г ім. О.О.Богомольця

ІЗ дь •

На правах рукопису

ЛІХІЦЬКИЙ Олексій Михайлович

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ ФУРУНКУЛІВ І КАРБУНКУЛІВ ОБЛИЧЧЯ

14.01.21 - Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі щелепно-лицьової хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти та кафедрі госпітальної хірургії з курсом стоматології Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор,

Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Олексій Олександрович Тимофєєв

— доктор медичних наук, професор, Іван Ілліч Мітюк

Офіційні опоненти — доктор медичних наук, професор

Леонід Вікторович Харьков

— доктор медичних наук, професор Володимир Семенович Процик

Лвівський державний медичний університет

о

Захист дисертації відбудеться "_________" ___________________ 1996 р.

___годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 01.21.07 при

1996 р.

Автореферат розіслано "

1996 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради,

доктор медичних наук професор А.В. Борисенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні процеси м'яких тканин обличчя і шиї посідають одне з важливих місць у клініці щелепно-лицьової хірургії. Тяжкий перебіг та частий розвиток ускладнень призводить до того, що діагностика та лікування цих захворювань становить значні труднощі (С.Ю.Зайцева, 1983; А.М.Солнцев та ін., 1985; О.О.Тимофеев та ін., 1989; О.О.Тимофеев, 1995; Т.Г.Робустова та ін., 1995; S.Schulz, 1980; D.Laskin, 1989).

Аналіз структури хвороб хворих, які поступають на лікування у стоматологічні стаціонари, підтверджує безсумнівне зростання кількості хворих на фурункули і карбункули обличчя. Дані захворювання є небезпечними для життя хворого. Це пов'язане з тим, що запальні процеси на обличчі, особливо при локалізації їх в ділянці верхньої губи, носогубної складки, носа відрізняються особливою тяжкістю перебігу, а також можливим розвитком таких загрозливих ускладнень: тромбоз лицьових і очних вен, флегмони очної ямки, тромбоз перечистого синуса, гнійний менінгіт, сепсис тощо. Особливо несприятливим є виникнення ;фурункулів і карбункулів на фоні таких супровідних захворювань, як. цукровий діабет, стафілококова піодермія, дерматити та ін. Даними захворюваннями страждає, в основному, контингент працездатного населення. Традіційні ж засоби лікування не завжди передбачають можливість диференційованих дій на різних стадіях запального процесу, котрий у хворих молодого віку часом випереджає тактику лікаря. (Н.Д.Лісова, 1979; Л.А.Козиненко та ін.,1981; Л.А.Мозгова та ін.,1986; У.А.Саїдкаримова та ін., 1986; Г.Л.Гольдфарб, В.І.Багаутдінова, 1992; Є.М.Климова та ін., 1995; H.R.Hill et al., 1976).

У даний час існує необхідність подальшого поглибленого вивчення хворих на цю патологію, а також пошук нових, більш ефективних методів лікування, направлених на профілактику ускладнень і скорочення строків непрацездатності. Урахування домінуючої ролі імунної системи у захисних реакціях організму визначає характер змін

неспецифічної резистентності і ступеня сенсибілізації хворих на фурункули і карбункули обличчя до збудників захворювань, що диктує необхідність у певній тактиці лікаря - виборі своєчасного і раціонального лікування.

ефективності лікування хворих на фурункули і карбункули обличчя.

1. Визначити інформативність сучасних методів обстеження хворого (дистанційної інфрачервоної термографії, контактної термометрії, активності лужної фосфатази нейтрофілів крові) для контролю ефективності лікування, що проводиться, і прогнозу перебігу захворювання.

2. Встановити взаємозв'язок виникнення і особливостей клінічного перебігу фурункулів і карбункулів обличчя з наявністю мікробної сенсибілізації організму.

3. Систематизувати клінічні форми захворювань в залежності від розвитку місцевих і загальних ускладнень.

4. Провести порівняльне вивчення ефективності лікування хворих на фурункули і карбункули обличчя при використанні полісорбу, полі-метилсилоксану та імосгенту.

5. Розробити лікувально-профілактичні заходи, що підвищують ефективність лікування хворих.

Наукова новизна:

1. Виявлено, що дистанційна інфрачервона термографія і контактна термометрія можуть бути застосовані при диференціальній діагностиці фурункулів і карбункулів, а також для контролю за ефективністю лікування, що проводиться.

2. Вперше вивчена активність лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у хворих на фурункули і карбункули обличчя. Показано, що даний показник може бути використаний для контролю ефективності лікування, що проводиться, і прогнозу перебігу захворювання.

3. Уперше виявлені особливості клінічного перебігу захворювання

- удосконалення методів діагностики і підвищення

в залежності від виявленості мікробної сенсибілізації' організму хворого.

4. Установлено, що фурункули обличчя і шиї виникають і реци-дивують лише у людей з підвищеною мікробною сенсибілізацією організму, що вимагає необхідності включення до комплексного лікування хворих проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії.

5. Визначено, що карбункули обличчя та їх ускладнення виникають в осіб з найбільш високою мікробною сенсибілізацією організму, яка вірогідно вища, ніж у хворих з фурункулами. Усунення її вимагає включення до комплексного лікування специфічної мікробної гипосенсибілізації стафілококовим антифагіном.

6. Доведено, що тяжкість перебігу фурункулів і карбункулів об- -личчя і шй', а також розвиток їх ускладнень мають пряму залежність від виявленості мікробної сенсибілізації організму хворого. Чим вона вища, тим важче перебігає дане захворювання.

7. Представлена систематизація неускладнених і ускладнених форм клінічного перебігу фурункулів і карбункулів обличчя і шиї.

8. Встановлено, що фактором ризику виникнення рецидивів і розвитку ускладнень клінічного перебігу фурункулів і карбункулів обличчя є наявність у хворого підвищеної мікробної сенсибілізації’ організму.

9. Обгрунтовано використання у комплексному лікуванні цих захворювань таких препаратів, як полісорб, поліметилсилоксан, імосгент. Доведена їх висока ефективність при діі на гнійну рану.

Практичне значення роботи:

1. Виявлено вірогідну зміну активності лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові у хворих фурункулами і карбункулами щелепно-лицьової ділянки і шиї на різних стадіях запалення, це дозволило розробити об'єктивні тести і використати їх для оцінки ефективності лікування, що проводиться, прогнозу перебігу захворювання.

2. Запропонована систематизація неускладнених (І. Остіофолікуліт; глибокий фолікуліт; запальна інфільтрація; утворення і відторгнення гнійно-некротичного стрижня; розсмоктування запального інфільтрату. II. Ре-

цидивні фурункули, фурункульоз) і ускладнених форм клінічного перебігу фурункулів і карбункулів обличчя і шиї (III. Місцеві ускладнення: запалення червоної кайми, слизової оболонки і шкіри губ - хейліти: катаральний, гландулярний, гнійний; запалення вен (флебіт, тромбофлебіт); запалення регіонарних лімфатичних вузлів і лімфатичних судин (глибокий лімфангоїт, серозний і гнійний лімфаденіт, періаденіт, аденофлегмона); запальний інфільтрат; нагноєння м'яких тканин (абсцес, флегмона); з боку кісткової тканини (остеомієліт); бешихове запалення. Загальні ускладнення: синустромбоз; менінгіт; сепсис. Це визначає вибір тактики лікаря у проведенні лікувальних заходів для кожного окремого хворого.

3. Виявлений взаємозв'язок між клінічним перебігом захворювання і мікробною сенсибілізацією організму дозволив включити гіпосен-сибілізуючу терапію стафілококовим антифагіном до комплексу лікування деяких форм фурункулів і карбункулів. Тим самим вдалося підвищити ефективність лікування хворих.

4. Визначені показання для проведення неспецифічної і специфічної гіпосенсибілізуючої терапії.

5. Розроблена і застосована у клініці методика лікування фурункулів і карбункулів дозволила підвищити ефективність місцевої терапії.

Апробація роботи. Результати дослідження доповідалися і обговорювалися на засіданнях Вінницького обласного стоматологічного товариства (1988, 1990); сімнадцятій і вісімнадцятій науково-практичних конференціях молодих учених і спеціалістів Київського державного інституту удосконалення лікарів (Київ, 1989, 1990); міжвідомчій науково-практичній конференції МОЗ УРСР сумісно з АН УРСР (Київ, 1989); Київському міському і обласному науковому товаристві лікарів-стома-тологів (1990); науково-практичній конференції винахідників "Наука, виробництво - охороні здоров'я" (Київ, 1990); практичній конференції' лі-карів-стоматологів ТМО N912 Печерського району (Київ, 1989, 1991, 1993); міжкафедрапьному засіданні хірургічного факультету Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (Вінниця, 1994).

Впровапження у практику. Отримані результати досліджень запроваджені у практику щелепно-лицьових стаціонарів Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, Кіровоградської, Миколаївської і Житомирської обласних клінічних лікарень, у територіальному медичному об'єднанні Печерського району (лікарня № 12) м. Києва.

Результати досліджень включені до циклу лекцій, використовуються при проведенні практичних занять і семінарів на кафедрі госпітальної хірурги Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова, лікарів-курсантів Київської медичної академії післядипломної освіти.

Обсяг і структура дисертації'. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 135 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 19 малюнками і 21 таблицею. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу опису матеріалу і методів дослідження, двох розділів результатів власних досліджень, розділу обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що містить 228 джерел, 177 з яких вітчизняних і 51 зарубіжних авторів.

література з вивченням проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук, сформульована мета і завдання дисертаційної робти. Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, формування груп хворих, первинна обробка даних клінічних і лабораторних досліджень, статистична обробка одержаних результатів на персональному комп'ютері. Написання огляду літератури, розділів особистих досліджень, заключення, формулювання висновків та практичних рекомендацій виконано самостійно.

6 наукових праць, та 3 інформаційних листа. Отримана пріоритетна довідка по заявці на винахід (4854918/14 82332). Оформлено шість раціоналізаторських пропозицій, дві з яких кваліфіковані МОЗ України для галузевого впровадження.

Основні положення, які виносяться на захист;

Ь. Автором персонально проаналізована наукова

За результатами проведених досліджень опубліковано

1. Удосконалення методів діагностики, ефективності лікування і прогнозу перебігу фурункулів і карбункулів обличчя і шиї.

2. Значення ступеня виявленості мікробної сенсибілізації' організму у виникненні, рецидивах і особливостях клінічного перебігу фурункулів і карбункулів щелепно-лицьової ділянки голови і шиї. Усунення підвищеної мікробної сенсибілізації частіше відбувається при проведенні неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії, а в окремих випадках тільки після специфічної гіпосенсибілізуючої терапії.

3. Систематизація форм розвитку фурункулів і карбункулів щелепно-лицьової ділянки голови і шиї.

4. Застосування деяких сучасних лікарських форм для місцевого впливу на гнійну рану.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 280 чоловік, з них: 240 хворих на фурункули і карбункули щелепно-лицьової ділянки голови і 40 практично здорових людей (донори-добровольці). На основі остаточного клінічного діагнозу обстежувані були розділені на три групи: І групу (207 чоловік) склали хворі на фурункули та їх ускладнення, II групу (33 чоловіки)

- хворі на карбункули та їх ускладнення; III (контрольну) групу склали донори-добровольці. Вік хворих від 15 до 80 років.

У 89,4% випадків хворі на фурункули зверталися за медичною допомогою у 1 - 4 добу від початку виникнення захворювання. У 97% випадків хворі на карбункули поступали у стаціонар на 3-7 добу від початку розвитку запалення.

При госпіталізації хворих і у процесі лікування проводилися за-гальноклінічні методи дослідження (збір скарг, анамнезу захворювання і життя, огляд, пальпація тощо). Методи і строки обстеження хворих представлені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Методи і строки обстеження хворих

І ’ і Строки проведення обстеження

Методи обстеження при госпіталі- зації в динаміці лікування при випису- ванні

1. Термографія і термометрія + + +

2. Мікробіологічне дослідження + - -

3. Діагностика сенсибілізації' організму: а) шкірно-реактивний тест б) показник пошкодження нейтрофілів (ППН) + .+ + +

4. Цитохімічна реакція визначення лужної фосфатази периферичної крові + + +

5. Дослідження фагоцитоза + + +

6. Дослідження загального аналізу крові і визначення рівня глюкози у крові + + +

7. Цитологічне вивчення препаратів відбитків ран - + +

Примітка: "+" - дослідження проводилось

- дослідження не проводилось

Термографічне дослідження проводилося на вітчизняному термографі "Радуга МТ” з дозволяючою спроможністю 0,2* С. Контактну термометрію проводили термометром ТПЗМ-1 і медичними термоіндикаторами, виготовленими в Київському інституті фізики АН України.

Для ідентифікації аеробних збудників захворювань досліджуваний матеріал брали з рани стерильними марлевими тампонами після видалення гнійно-некротичного стрижня чи після оперативного розкриття гнійного осередку. Визначення чутливості бактерій до антибіотиків про-

водили загальноприйнятим методом радіальної дифузії в агарі із застосуванням паперових дисків. Чутливість виділених мікроорганізмів визначалась до 19 антибіотиків: пенициліну, метициліну, ампіциліну, оксациліну, карбеніциліну, еритроміцину, олеандоміцину, лінкоміцину, ристоміцину, рифампіцину, тетрацикліну, стрептоміцину, канаміцину, мономіцину, ген-таміцину, неоміцину, фузидину, поліміксину, левоміцетину.

Для проведення шкірних проб застосовувались алергени, виготовлені в Казанському науково-дослідному інституті епідеміології та мікробіології: гемолітичного стафілокока, гемолітичного стрептокока, протея, кишкової і синьогнійної паличок.

Шкірно-реактивний тест (LLPT) проводився у відповідності до "Настанов по застосуванню алергенів". Шкірну реакцію враховували через 24 години і реєстрували згідно зі схемою, яка додається до Настанови.

У процесі роботи враховували наявність протипоказань до застосування мікробних алергенів: декомпенсовані стаді захворювань серцево-судинної системи, недостатність печінки і нирок, туберкульоз в активній формі, вагітність 2-і' половини, тиреотоксикоз III ступеня.

Постановка реакції' пошкодження нейтрофільних гранулоцитів крові за В.А.Фрадкіним (1967) in vitro (тест ППН), проводилась у відповідності до методичного листа лабораторії алергенів ДІСК ім. Л.А.Тарасевича.

Специфічну гіпосенсибілізацію з імунізацією проводили стафілококовим антифагіном виробництва Московського НДІ вакцин і сироваток ім.

1.1.Мечникова. Стафілококовий антифагін вводили підшкірно, за схемою, згідно з "Настановами щодо застосувань бактеріальних алергенів”.

Фагоцитарну активність лейкоцитів крові вивчали за методом Є.Ф.Чернушенко і Л.Г.Когосова (1978). Визначали два показники: 1) фагоцитарний індекс Гамбургера (відсоток фагоцитозу), тобто питому вагу нейтрофільних лейкоцитів, що виявили фагоцитарну активність; 2) фагоцитарне число Райта, тобто кількість мікробів, поглинутих в середньому одним лейкоцитом.

Активність лужної фосфатази виявляли методом азопоєднання із заміщеним нафтолом, за Аккерманом (1962). Цитохімічну реакцію про-

водили на протязі години після взяття крові у хворих. Мазки вивчали під імерсійною системою мікроскопа МБІ із збільшенням 90 х 15. Для оцінки цитохімічних реакцій користувалися методом І..Б.Каркт (1955).

Для цитологічного вивчення препаратів застосовували загальновідомий метод пофарбування, за Паппенгеймом-Крюковим. Препарати вивчали під імерсійною системою мікроскопа із збільшенням 90 х 15. Загальний аналіз крові, рівень глюкози у крові і аналіз сечі проводилися загальноприйнятими методами.

Отримані цифрові дані оброблялися за методом І.А.Ойвіна (1960) з вирахуванням критерГі'в Стьюдента. Обробку даних здійснювали на персональному комп'ютері ІВМ РС АТ 386 за допомогою оригінальних електронних таблиць у рамках пакета Бирегсаїс 5.0. Дані вважали вірогідними при р<0,05.

Фурункули і карбункули частіше зустрічались у хворих у віці від 15 до 25 років - 147 хворих (61,3%), серед яких спостерігалося деяке переважання чоловіків, - 90 хворих (37,5%), жінок - 57 (23,8%); від 26 до 35 років - 50 (20,8%), з них чоловіків - 36 (15%), жінок - 14 (5,8%); від 36 до 55 років - ЗО хворих (12,5%), серед яких чоловіків було 18 (7,5%), жінок - 12 (5,0%), у віці від 56 до 60 років - госпіталізовано 7 хворих, в т.ч. 5 чоловіків (2,1%) і 2 жінки (0,8%); від 61 до 80 років - 6 (2,5%), з них 3 чоловіки і 3 жінки (по 1,3%, відповідно). Виходячи з отриманих даних, встановлено, що фурункулами і карбункулами обличчя і шиї чоловіки хворіють в 1,7 рази частіше, ніж жінки (152 чоловіки - 63,3% і 88 жінок - 36,7%). Необхідно відзначити, що фурункули і карбункули з локалізацією на обличчі зустрічались у 215 хворих (89,6%), на шиї - у 25 (10,4%).

Фурункули на обличчі розташовувалися найчастіше в періорбі-тальній ділянці (24,1%), щічній (15,6%), підорбітальній (12,9%), верхньої губи (12,4%), нижньої губи і підборіддя (10,8%); на ши - підпідборідній (38,1%) і піднижньощелепній (33,4%) ділянках.

Карбункули на обличчі найчастіше розташовувалися на верхній

губі (39,4%), нижній губі і підборідді (24,2%); на шиї - в підпідборідній ділянці (6,1%), рідше - в піднижньощелепній (3,0%) і в лопатково-тра-хеапьному трикутнику (3,0%).

Звернення по медичну допомогу у стаціонар хворих на фурункули і карбункули обличчя і шиї в залежності від пори року; з липня по серпень - 93 хворих (38,8%), з березня по травень - 61 (25,4%), з вересня по листопад - 43 (17,9%) і з грудня по лютий - 43 (17,9%) хворих - дає підстави припустити, що підвищення захворюваності припадає на весняно-літній період (64,2%) у зв'язку з тим, що відкриті у теплу пору року ділянки шкіри найбільш уразливі до впливу несприятливих екзогенних факторів.

Установлено, що із загальної кількості обстежених (240 хворих) робітників і службовців було 132 чоловіки (55,0%), студентів та учнів

- 86 (35,8%), пенсіонерів, інвалідів і тимчасово не працюючих - 22 (9,2%). Хворіють,в головному, люди працездатного віку - 232 (93,7%), з них жінок - 83 (31,6%), чоловіків - 149 (62,1%).

Співвідношення карбункулів і фурункулів склало 1:6.

Нами встановлено, що найбільш поширеними причинами, що викликають ураження обличчя і шиї фурункулами і карбункулами, а також провокують найбільш тяжкі форми перебігу захворювання і розвиток ускладнень, були травматизація шкіри, спроби видавити гнійнички, вугри і стрижні фурункулів, розчісування укусів комарів та інших комах, мікротравми під час гоління, епіляції волосся тощо, що склало 82,9% госпіталізованих. Частина хворих (14,6%) пов'язує виникнення захворювання з порушенням температурного режиму (переохолодження і перегрів) на виробництві чи у побуті, і у 2,5% хворих захворювання виникло на фоні зниження захисних сил організму (хронічні чи рецидивні ураження шкіри, порушення вуглеводного обміну та ін.). Характерно, що 90,4% хворих мали неса-новану ротову порожнину (більше 3-х вражених карієсом зубів), захворювання парадонта і слизової оболонки, у 27,9% хворих у анамнезі були різноманітні хронічні захворювання внутрішніх органів з частими загостреннями, у 9,6% хворих - алергічні захворювання, один хворий страждав

на діабетичну остеоартропатію.

Безсумнівний вплив на характер розвитку захворювання, перебіг, тривалість лікування і прогноз справляли строки госпіталізації в стаціонар хворих на фурункули і карбункули щелепно-лицьової ділянки голови і шиї. Ускладнення і тяжкий перебіг захворювання розвивалися у хворих, які звернулися за допомогою на 3-ю добу і пізніше з дня початку розвитку захворювання (40,0%).

На основі проведених обстежень нами запропонована така систематизація форм розвитку фурункулів і карбункулів обличчя і шиї, а також їх ускладнень:

I. Неускладнені форми розвитку фурункулів і карбункулів:

1. Остіофолікуліт.

2. Глибокий фолікуліт.

3. Запальна інфільтрація.

4. Утворення і відторгнення гнійно-некротичного стрижня.

5. Розсмоктування запального інфільтрату.

II. Рецидивні фурункули (фурункульоз).

III. Ускладнені форми клінічного перебігу фурункулів і карбункулів.

Місцеві ускладнення:

1. Запалення червоної кайми,слизової оболонки і шкіри губ - хейліти

(катаральний, гландулярний, гнійний).

2. Запалення вен (флебіт, тромбофлебіт).

3. Запалення регіонарних лімфатичних вузлів і лімфатичних судин

(глибокий лімфангоїт, серозний і гнійний лімфаденіт, періаденіт, аденофлегмона). ‘

4. Запальний інфільтрат.

5. Нагноєння м'яких тканин (флегмона, абсцес).

6. Враження кісткової тканини (остеомієліт).

7. Бешихове запалення.

Загальні ускладнення:

1. Синустромбоз.

2. Менінгіт.

3. Сепсис.

Згідно з цією систематизацією проводили відповідне обстеження і лікування хворих.

Остіофолікуліт і глибокий фолікуліт слід віднести до початкової стадії розвитку неускладнених форм фурункулів. Лікування амбулаторне.

Неускладнені форми фурункулів спостерігалися у 51,2% хворих, а ускладнені - у 48,8%. Серед неускладнених форм фурункулів на початковій стадії захворювання було 8,2% обстежуваних, у період розвитку запального інфільтрату - 17,9%, на стадії утворення і відторгнення гнійно-некротичного стрижня - 20,3%, в період розсмоктування запального інфільтрату - 4,8%.

Із кількості хворих з ускладненими формами фурункулів 96,0% обстежених мали місцеві ускладнення у вигляді запального інфільтрату (24,7%); абсцесів і флегмон (23,7%); гнійних лімфаденітів, періаденітів, аденофлегмон (10,3%); катаральних, гландулярних і гнійних хейлітів (20,6%); тромбофлебітів кутової та лицьової вен (16,5%); кортикального остеомієліту (2,1%); бешихового запалення (2,1%). У 4,0% хворих виявлені загальні ускладнення: синустромбоз (1,0%), менінгіт (1,0%), сепсис (2,0%). Помер один хворий, тобто 0,5% від загальної кількості обстежуваних з фурункулами.

Неускладнені форми карбункулів зустрічались у 30,3% випадків. У період розвитку запального інфільтрату було 12,1% хворих, на стадії утворення і відторгнення гнійно-некротичного стрижня - 15,2%, у період розсмоктування запального інфільтрату - 3,0%.

Ускладнені форми карбункулів зареєстровані у 69,7% випадків. Серед них місцеві ускладнення спостерігались у 91,3% хворих: запальний інфільтрат склав 14,3%, абсцеси і флегмони - 19,0%, гнійно-запальні процеси у лімфовузлах (гнійний лімфаденіт, періаденіт, аденофлегмона) - 9,5%, гландулярні та гнійні хейліти - 23,8%, тромбофлебіт кутової та лицьової вен - 19,1%, бешихове запалення - 4,8%, кортикальний остеомієліт - 9,5%.

Загальні ускладнення карбункулів були у 8,7% (синустромбоз і

сепсис). Випадків летальності у групі хворих з карбункулами не було.

Серозні лімфаденіти спостерігалися при різних формах (неускладнених і ускладнених). Захворювання систематизували за кінцевим клінічним діагнозом.

Рецидиви фурункулів зустрічались у 16 хворих. Спостерігалися вони лише на фоні порушення обміну речовин (особливо вуглеводного) у осіб з підвищенням мікробної сенсибілізації при зниженні імунологічної реактивності організму. ‘

Збудниками фурункулів і карбункулів найчастіше виступали монокультури мікроорганізмів. У всіх випадках із патологічного осередку висіяні аероби. У 96,0 - 98,8% обстежених ідентифіковані стафілококи (88,0-90,0% - золотистий, 6,0-10,0% - епідермальний), в 2,0-4,0% випадків спостерігалась асоціація стафілокока і стрептокока. Висока чутливість (більше 80,0% хворих) до гентаміцину і канаміцину встановлена для золотистого стафілокока; до метиципіну, карбеніциліну, гентаміцину і неоміцину - для епідермального стафілокока.

Включення дистанційної інфрачервоної термографії, контактної термометрії і кольорової контактної термографії до комплексного дослідження хворих на фурункули і карбункули обличчя і шиї дозволяє розширити арсенал діагностичних засобів і підвищує якість діагностики на догоспітальному етапі спостереження за хворими і в процесі лікування. Дистанційна інфрачервона термодіагностика дозволила виявити такі основні якісні ознаки осередку ураження при фурункулах і карбункулах: температурна реакція - гіпертермічна, що перевищує розміри осередку, межі - нечіткі, структура - неоднорідна. Термо-асиметрія обличчя при дистанційному термографічному методі діагностики при ураженні обличчя і шиї фурункулами варіювала від 2,6 до 3,2°С, карбункулами - від 3,0 до 3,8°С. Контактна термометрія і кольорова термографія дозволили виявити вірогідне підвищення місцевої температури, показники якої перебувають у прямій залежності від глибини ураження і активності запального процесу. У міру зниження запальних проявів захворювання термо-

метричні і термографічні ознаки стають менш вираженими. На стадії утворення і відторгнення гнійно-некротичного стрижня фурункулів і карбункулів на фоні гіпертермії виявляються осередки гіпотермії, що вказує на гнійно-некротичне розплавлення тканин (гнійно-некротичний стрижень), а виявлення ділянок гіпертермії по ходу відповідних судин (вен) з поширенням на оточуючі тканини дозволяє діагностувати тромбофлебіти кутової і лицьової вен. Таким чином, термофізіографічне обстеження дозволяє уточнити діагноз захворювання,розвиток ускладнень, здійснити контроль за ефективністю лікування, що проводиться, і прогнозувати перебіг хвороби.

Встановлення мікробної сенсибілізації хворих на фурункули і карбункули обличчя і шиї' вказує на наявність підвищених показників тесту ПҐ1Н на алерген гемолітичного стафілокока. Частотність стрічання сенсибілізації, її виявленість корелює з тяжкістю перебігу і поширеністю запального процесу. Вияснено, що від наявності і виявленості сенсібілізації залежить виникнення рецидивів і ускладнень захворювання. У 73,3% хворих з фурункулами рівень мікробної сенсибілізації був нижче 0,20±0,01 ум.од., і вона усувається шляхом проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії (димедрол, діазолін, супрастин, тавегіл та ін.). При високих показниках (в межах 0,16-0,25 ум.од.) мікробної сенсибілізації у 7,7% хворих фурункулами обличчя і шиї спостерігали рецидиви захворювання на протязі 1-2 років, це зумовлювало проведення специфічної гіпосенсибілізуючої терапії, що призводило до нормалізації показників мікробної сенсибілізації. У 26,7% обстежених хворих з фурункулами щелепно-лицьової ділянки голови спостерігалося підвищення рівня ППН до гемолітичного стафілокока і становило більш ніж 0,25±0,01 умовних одиниць, якій не знижувався проведенням неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії, що стало основою для проведення специфічної гіпосенсибілізації стафілококовим антифагіном. Показник ушкодження нейтрофілів після застосування одного курса специфічної гіпосенсибілізації нормалізувався. У 69,7% обстежених хворих з карбункулами спостерігалася підвищена

мікробна сенсибілізація до 0,28±0,01 ум.од. (з коливаннями від 0,21 до 0,31 ум.од.), а у 18,2% хворих карбункулами обличчя і шиї спостерігався високий рівень тесту ППН на алерген гемолітичного стрептокока - 0,25±0,01 ум.од. (з коливанням від 0,20 до 0,28 ум.од.). Дані шкірно-алергічного тесту співпали з результатами ППН до алергенів гемолітичного стафілокока і стрептокока. Проведенням неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії у 23 хворих карбункулами не вдалося знизити мікробну сенсибілізацію до норми, тому їм була застосована специфічна гіпосенсибілізуюча терапія стафілококовим антифагіном, після чого показники тесту ППН нормалізувалися.

Ми прийшли до висновку, що в фупу підвищеного ризику можливого виникнення рецидивів і розвитку ускладнень фурункулів і карбункулів щелепно-лицьової ділянки голови і шиї повинні включатися особи з високою мікробною сенсибілізацією. Особливо це відзначається у пацієнтів зі зниженими показниками фагоцитозу (при зниженні резистентності організму).

Тяжкий перебіг і розвиток ускладнень залежать також від ряду помилок, що їх допускають хворі, перш за все - недостатня оцінка тяжкості захворювання і його наслідків, самолікування (компреси, мазі тощо) і намагання видавити гнійник (гнійно-некротичний стрижень).

Розвиток фурункулів і карбункулів викликає вірогідне підвищення показників активності лужної фосфатази нейтрофілів крові. При фурункулах вона становить до 165,5±2,3 ум.од., а при карбункулах -219,8±4,2 ум.од. (норма - 42,7±4,0 ум.од.). Величина активності лужної фосфатази залежить від ступеня ураження і поширеності запального процесу. Якщо на протязі лікування захворювання відбувається наростання активності лужної фосфатази нейтрофілів крові, то це вказує на наявність нерозкритих гнійних осередків чи розвиток ускладнень клінічного перебігу. Після їх усунення спостерігаються зниження і нормалізація показників активності лужної фосфатази нейтрофілів крові.

Лікування хворих полягало у призначенні антибактеріальних препаратів, дезинтоксикаційної терапії (за показаннями), загальностимулю-

ючого і гіпосенсибілізуючого лікування (неспецифічного і, за показаннями, специфічного), а також імунотерапії. Медикаментозне лікування хворих було суворо індивідуалізованим.

Хірургічне лікування необхідно проводити лише у тому випадку, коли фурункули і карбункули обличчя ускладнюються гнійними процесами. Це лікування полягає у лінійному розрізі зони флюктуації, що не виходить за межі "грануляційного" ("імуно-лейкоцитарного") валу. Для місцевого впливу на гнійну рану при фурункулах і карбункулах обличчя і шиї доречно призначити адсорбенти - полісорб і полі-метилсилоксан. За даними цитологічного дослідження, проведеного при застосуванні поліметилсилоксану (26 хворих) і полісобру (26 хворих), очищення рани від гнійного виділення і некротичних мас, а також поява грануляцій наступали на 6-7-8 добу лікування. На основі проведення цитологічних досліджень заживлення фурункулів і карбункулів обличчя і шиї встановлено, що в гнійно-некротичній фазі раньового процесу найбільш раціональним є застосування полісорбу і поліметилсилоксану. Позитивний ефект при місцевому застосуванні препарату імосгент (імобілізований на поліметилсилоксані гентаміцин) досягається завдяки тривалому підтриманню терапевтичної концентрації лікарської речовини (антибіотика) у рані і адсорбції' органофільною матрицею токсичних речовин із раньового виділення. Клінічні спостереження, мікробіологічні та цитологічні дослідження однозначно продемонстрували обгрунтованість і ефективність застосування імосгенту при лікуванні неускладнених і ускладнених форм фурункулів і карбункулів щелепно-лицьової ділянки голови і шиї.

Диференціальна діагностика фурункулів і карбункулів обличчя і шиї на догоспітальному етапі, правильна тактика лікаря багато в чому обумовлюють кінець захворювання. Лікування фурункулів і карбункулів обличчя необхідно здійснювати в умовах стаціонару. Перебіг, розвиток і прогноз захворювання залежать від часу звернення хворих за медичною допомогою, точної діагностики, своєчасного і правильного лікування, збудника захворювання, локалізації патологічного осередку, стану за-

хисних сил і рівня сенсибілізації організму.

ВИСНОВКИ

1. Фурункули в неускладненій формі зустрічаються у 51,2% випадків, а ускладнені - в 48,8%. Серед останніх місцеві ускладнення були у 96,0%, а загальні - у 4,0%. Карбункули в неускладненій формі спостерігаються у 30,3% хворих, а ускладнені - у 69,7%. Місцеві ускладнення карбункулів були у 91,3% випадків, а загальні - в 8,7%.

2. У виникненні фурункулів і карбункулів обличчя основним привертаючим фактором є мікробна сенсибілізація до гемолітичного стафілокока, частотність і виявленість якої корелює з тяжкістю і поширеністю запального процесу, а також рецидивами захворювання.

3. Реццциви фуружулів спостерігалися у 7,7% хворих на фоні порушення вуглеводного обміну речовин в осіб з підвищеною мікробною сенсибілізацією організму при зі-иженні його неспецифічної резистентності.

4. Неспецифічна і специфічна мікробна гіпосенсибілізуюча терапія у комплексному лікуванні хворих на фурункули і карбункули обличчя забезпечує клінічне поліпшення стану, нормалізує показник мікробної сенсибілізації, скорочує терміни лікування, є профілактикою розвитку ускладнень і рецидивів перебігу захворювання.

5. Проведення специфічної мікробної гіпосенсибілізації стафілококовим антифагіном є патогенетичною ланкою в комплексному лікуванні карбункулів і ускладнених форм фурункулів обличчя і шиї. Показником до її проведення є діалергічна і поліалергічна шкірна реакція до мікробних алергенів на +++ і ++ чи підвищення показника ушкодження нейтрофілів, що дорівнює чи вище 0,20 ум.од.

6. Об'єктивними тестами діагностики ефективності лікування, що проводиться, і прогнозу перебігу захворювання є дистанційна інфрачервона термографія, контактна термометрія, показник активності лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові.

7. У гнійно-некротичній фазі перебігу раньового процесу на-

йбільш раціонально застосувати для місцевого впливу на рану полі-метилсилоксан, полісорб, імосгент, які значно підвищують ефективність лікування, що проводиться.

8. У групу підвищеного ризику можливого розвитку ускладнень фурункулів і карбункулів щелепно-лицьової ділянки голови і шиї' повинні включатися особи з підвищеною мікробною сенсибілізацією, не-санованою ротовою порожниною, при зниженні реактивності організму.

9. Розроблений комплекс діагностичних і лікувальних заходів дозволяє скоротити строки лікування хворих, визначати ефективність його проведення і прогнозувати можливість розвитку ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Установлений взаємозв'язок між клінічним перебігом захворювання і мікробною сенсибілізацією організму дозволив включити неспецифічну і специфічну гіпосенсибілізуючу терапію, визначити показники для її застосування.

2. Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія повинна проводитися хворим неускладненими формами фурункулів і карбункулів. До комплексу лікування ускладнених форм фурункулів і карбункулів потрібно включати специфічну гіпосенсибілізацію стафілококовим антифагіном.

3. Для пікаря-практика запропонована систематизація неускладне-них і ускладнених форм розвитку фурункулів і карбункулів обличчя і шиї.

4. Виявлена вірогідна зміна активності лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові у хворих на фурункули і карбункули на ранніх стадіях запалення дозволила розробити об'єктивні тести ефективності лікування і прогнозу перебігу захворювання.

5. Якщо на другу-третю добу після прориву (чи розкриття) гнійника рівень активності лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові не знижується, а підвищується чи залишається на попередньому рівні, то це вказує на наявність у хворого невиявлених гнійних осередків.

6. Хірургічне лікування повинно проводитися лише тоді, коли ускладнення фурункулів чи карбункулів супроводжується нагниванням м'яких

тканин, і полягати у лінійном розрізі в зоні флюктуації, що не виходить за межі гнійно-некротичного валу (меж патологічного осередка).

7. Для місцевого впливу на гнійну рану необхідно використовувати поліметилсилоксан, полісорб і імосгент. При розвитку ускладнень лікування повинно бути суворо індивідуалізованим.

Перелік надрукованих праць з теми дисертації:

1. Лечение фурункулов и карбункулов лица полисорбом и попи-метилсилоксаном //Материалы VIII науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов КГИУВ.- К.: КГИУВ, 1990.- С. 188-189.

2. Применение иммосгена для лечения фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области и шеи //Материалы VIII науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов КГИУВ.- К.: КГИУВ, 1990,- С.189-190.

3. Способ лечения фурункулов карбункулов челюстно-лицевой области и шеи препаратом иммосгент //Методика диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний.- К.: Респ. науч. об-во стоматологов Украины, 1990.- С.231-232 (в співавт.).

4. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области по материалам работы за 1969-1989 гг. //Респ. междуведомств. сб.: Стоматология.- К., 1991.- Вып. 26,- С.92-94 (в співавт.).

5. Особенности диагностики, клинического течения и лечения фурункулов и карбункулов лица //XIII об'єд. наук. мед.-техн. конф.: З міжнар. участю.- Київ; Вінниця, 1995.- С.29-30.

6. Diagnostic peculiarities in furuncles and carbindes therapy //XIII об'єд. наук, мед.-техн. конф.: З міжнар. участю.- Київ; Вінниця, 1995.- С.48.

Лихицкий А.М. Особенности диагностики, клинического течения и лечения фурункулов и карбункулов лица (рукопись).

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - стоматология.

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца. Киев, 1996 г. Издано 6 научных работ, 3 информационных письма и 6

рационализаторских предложений, которые содержат результаты теоретического и экспериментального исследования по совершенствованию диагностики и повышению эффективности лечения больных фурункулами и карбункулами лица.

Установленная взаимосвязь между клиническим течением заболевания и микробной сенсибилизацией организма позволила включить гипосенсибилизирующую терапию стафилококковым антифагином в комплекс лечения некоторых форм фурункулов и карбункулов лица и шеи, что определяет выбор тактики врача в проведении лечебных мероприятий у каждого больного. Разработанная и примененная в клинике методика лечения фурункулов и карбункулов позволила повысить эффективность местной терапии.

Ключові слова:

фурункули, карбункули, діагностика, лікування, імосгент, полісорб, поліметилсилоксан. .

Likhitsky A.M. Diagnosis and clinical peculiarities and treatment of facial furuncles and carbuncles. Thesis has been submitted for competition of a Candidate of Medical Sciences Degree on specialization concerning theme - 14.01.21. - Stomatology. National Medical University n. a. A.A. Bogomolets, Kiev, 1996.

6 (six) scientific works, 3 (three) informative letters and 6 (six) rationalization proposals are defended here. They contain the results of theoretical and experimental research on diagnosis improvment and efficiency increasement in treatment of patients with facial furuncles a nd carbuncles. The ascertained interrelation between clinical disease and organic micro-biotic sensibilization has afforded ground for including microbiotic streptococcal antiphagene hyposensibilization therapy in a complex treatment of carbuncles actually increasing the effect of such a treatment. Indications for using specific and non-specific hyposensibilizing treatment have been defined. A systematization of complicated and non-complicated clinical forms of neck-and-facial furuncles and carbuncles has been also proposed

in this scientific work, that will help a doctor to choose true means for more effective treatment of any patient. The methods of furuncles and carbuncles therapy which have been worked out and used clinically allow to increase efficiency of local treatment.

Підписано до друку 10.10.1996. Формат 60x84/16. Папір друкарський. Офсетний друк. Облік, від. арк. 2. Тирах 100. Замовлення №127 Друкарня ЦНІТ ВДМУ.