Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности у женщин с диабетическими ангиопатиями



КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЯ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. ПРОФЕССОРА П. М. БУЙКО

На правах рукописи

БИТАЕВА Виктория Александровна

УДК: 618. 3: 616. 379-008. 64-06-08-084

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЩИ® ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ДИАБЕТИЧЕСКИМИ АНГИОПАТИЯМИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени .кандидата медицинских наук .

Киев 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. профессора П. М. Еуйко.

Научные руководители:

ЕЕ. ДАШКЕВИЧ Л.Е ГУТМАН

Г. К. СТЕПАЯКОВСКАЯ а Г. БОГДАШКИН

Ведущее учреждение - Киевский институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится " "________ 1992 г.

на заседании специализированного совета Д 088.08.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" при Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. профессора П. М. Буйко (252052. г. Киев-52, ул. Мануильского, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан " " ________ 1992 г.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь специализированного сонета кандидат медицинских наук

JLR КВАШНИНА

2ЛМЙСКАЯ

——, ОБЯАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■'■'■'i Актуальность проблема. Сахарный диабет продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре экстрагечитальных заболеваний, влияющих на высокий уровень акушерской патологии (Е Е. Дашкевич. 1986; М.М. Шехтман, 1987; Е. М. Лукьянова и соавт., 1989; Л. Б. Гутман и соавт. , 1091; И. М. Грязнова и соавт. , 1991; Е. П. Калашникова и соавт. 1991).

Перинатальная смертность пои атом заболевании остается высокой и колеблется, по данным различных авторов, от 30 до 500 Т.. (ИГ. Кошелева, 1991; Г. Е Усенко и соаьт. , 1991; W. N. Spollacy et al. ,1985; J. М. Siebers et al., 1986; M. Krohn et al., 1987).

В настоящее время Сольное внимание уделяется вопросам организации специализированной помощи беременным с сахарным диабетом, разработке новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения диабета и его осложнений, прогнозирования перинатальных повреждений, совершенствования тактики ведения беременности и родов (Л.Е Тимошенко и соавт. , 1990; Г. К СтепанкоЕская и соавт., .1991; С. а Янюта и соавт. , 1991; ЕЕ Абрамченко. 1991; а И. Солонец, 1992; й Menato et al., 1983; U. Theile ot al., 1985; L. Bracero et al. ,1986).

По данным литературы прогноз исхода беременности у женщин с сахарным диабетом в большой мере определяется выраженностью сосудистых изменений, характерных для этого заболевания (0. Е Аржанова и соавт. , 1991; М.М. Моисеепко, 1991; A. Saiz Marti, 1982; R. Jova-iovic et al. , 1962).

Основное внимание в раоотах, посвященных изучению сосудистых повреждений при этой патологии, уделяется состоянию микроциркуляции сосудов глазного дна и почек (Л. И. Данилова, 1980; М. Г. Маре-олис, 1984; А. С. Ефимов и соавт., 1936; Е. А. Сакало и соавт., 1987; Е. А. Грузина и соавт., 1989; D. Andreanl et al., 1982), ма-точно-плацентарного кровообращения (Л. Т. Эфендиева, 1985; Л. Е. Терегулова и соавт. , 1991; К. Sommier et al. , 1985). Сосудистые изменения у беременных с сахарным диабетом, в том числе и маточ-но-плацентарной зоны, являются одной из причин нарушения газообмена в материнском организме, прогрессирования фето-плацентарной недостаточности и, как следствие, высокой частоты перинатальной патологии и смертности (П.М. Карабун и соавт. , 1991; А. П. Мидова-нов и соавт. , 1991; Л. В. Снопкова и соавт. , 1991; L. Nulund, 1982).

В то же время работ, посвященных изучению состояния периферической гемодинамики у женщин с сахарным диабетом при беременности, прогнозированию возможных акушерских ослогнений в зависимости от степени и характера выявленных нарушений, в литературе нам не встретилось.

Между тем, изучение этих вопросов и широкое внедрение подученных результатов исследований в практическое здравоохранение может явиться резервом снижения акушерской патологии и перинатальной смертности при данном заболевании.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - усовершенствование методов прогнозирования, профилактики и лечения перинатальных осложнений у беременных, страдающих сахарным диабетом, с учетом особенностей нарушения состояния периферического кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности периферической гемодинамики у беременных с сахарным диабетом с учетом типа, стадии, длительности заболевания, его течения и наличия клинических проявлений диабетических ангиопатий.

2. Определить роль изменений периферического кровообращения в возникновении осложнений беременности, родов, нарушении внутриутробного состояния плода и новорожденного.

3. Выяснить состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом в зависимости от степени нарушения периферического кровообращения.

4. Выработать дополнительные критерии для ранней диагностики сосудистых повреждений, определить их характер и степень выраженности.

5. Разработать алгоритм прогнозирования перинатальных повреждений для выработки тактики ведения беременности и метода родо-разрешения.

6. Усовершенствовать комплексную терапию беременных с сахарным диабетом, направленную на нормализацию состояния периферического кровообращения и профилактику перинатальных повреждений.

Научная новизна. Епервие в динамике беременности проведено комплексное изучение состояния периферического кровообращения у линщин, больных сахарным диабетом. Показаны особенности периферической гемодинамики у беременных с данной патологией в зависимое-

ти от длительности заболевания, степени тяжести и стадии компенсации.

Установлено, что при помощи реовазографии нарушения периферической гемодинамики регистрируются значительно раньше, еще до клинических проявлений диабетических ангуопатий.

Доказано влияние нарушэнии периферического кровообращения на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного.

Выявлена прямая коррелятивная зависимость между выраженностью реографических изменений периферического кровотока у беременных с сахарным диабетом и частотой першшталмшх осложнений.

Научно обоснована комплексная терапия, направленная на коррекцию нарушений периферической гемодинамики, профилактику акушерских осложнений и перинатальной патологии, показана ее эффективность.

Разработаны дополнительные реографические критерии ранней диагностики сосудистых повреждений и прогнозирования перинатальных осложнений при сахарном диабете.

Практическая значимость. На основании изучения реографических показателей состояния периферического кроьообращения разработан .алгоритм прогнозирования риска антенатальной гибели плода, угрозы его внутриутробной гипоксии, развития позднего гестоза.

Предложены дифференциально-диагностические таблицы и дополнительные реографические критерии для ранней диагностики нарушений периферической гемодинамики и прогноза течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного.

Усовершенствована комплексная терапия беременных с сахарным диабетом, в которую включены препараты, улучшаюпц:? состояние периферического кровообращения: периферические вазодшитаторы (ап-рессин) и алгиопротекторы (пармидин).

Создана компьютерная формализованная история болезни "Vita" для формирования банка данных больных сахарным диабетом с целью программированного ведения беременности и родов у женщин с данной патологией.

Положения, выносимые па залртгу:

1. У беременных с сахарным диабетом имеют место нарушения периферического кровообращения, степень выраженности которых определяется тяжестью сахарного диабета, стадией его компенсации, длительностью заболевания.

2. Исследование периферическом гемодинамики при помощи реова-зографии позволяет установить не только характер (органический или функциональный), но и степень поражения сосудов при сахарном диабете, а также диагностировать ранние доклинические признаки нарушения периферического кровообращения.

3. Нарушения периферической гемодинамики у беременных, страдающих сахарным диабетом, в большой мере определяют характер течения беременности и исход родов, существенно влияют на внутриутробное состояние плода и новорожденного, что позволяет рекомендовать использование реографических показателей периферического кровообращения для прогнозирования перинатальной патологии.

4. С целью улучшения периферического кровообращения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с сахарным диабетом целесообразно включать периферические вазодилятаторы и ангиопротекторы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу отделений внутренней патологии беременных больницы N 8 г. Киева, Киевской, Харьковской и Львовской областей.

Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в лекциях для врачей курсов стажировки и информации при Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии по циклу "Зкстрагенитальная патология и беременность".

Апробация работ». Материалы диссертации докладывались на IX съезде акушеров-гинегалогов Украины (Днепропетровск, 1991), Все-союзнйм симпозиуме "Сахарный диабет и беременность" (Санкт-Петербург, 1991), 6-ом Международном конгрессе Европейской Ассоциации акушеров- гинекологов (Москва, 1991), научных конференциях Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии (Киев, 1991, 1592).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на IS9 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 224 источника, из которых 130 - отечественных и 94 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в динамике беременности (в I и во II половине) проведено комплексное обследование 152 женщин, из них - 102 больных сахарным диабетом и 60 здоровых беременных женщин, составивших контрольную группу.

У всех 102 обследованных женщин имел место сахарный диабет I типа (инсулинозависимый). Легкая степень заболевания была диагностирована у 11 (10,8%) беременных, средняя степень у 10 (9.8%) и тяжелая - у 81 (79,4Z) женщин. При поступлении в стационар компенсированный сахарный диабет отмечался у 19 беременных, состояние субкомпенсации было у 56 женщин, декомпенсации - у 27.

Помимо общего клинико-лабораторного обследования у всех беременных для оценки функционального состояния сосудистой системы проводилось исследование периферической гемодинамики методом продольной реовазографии верхних и нижних конечностей при помощи ре-ографа 4РГ-2М, подключенного к шестиканальному электрокардиографу •6NEK-3.

Для анализа реографической кривой использовались следующие показатели: реографический систолический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП), время распространения пульсовой волны (Q - а), период максимального кровенаполнения (8), длительность катакротической фазы реографической волны (JS ), диастоло- систолический коэффициент (Д/А), показатель эластичности и тонуса сосудов (S/T), средняя скорость медленного наполнения (V ср.) и максимальная скорость быстрого кровенаполнения сосудов (V макс.).

, Для определения состояния фето-плацентарного комплекса проводилось ультразвуковое исследование, кардиотокография, использовались показатели суточной экскреции эстриола и гормональной коль-поцитологии.

Анализ течения беременности, родов, состояния новорожденного проводился с учетом наличия клинических проявлений диабетических ангиопатий.и изменений периферической гемодинамики.

Полученные данные легли в основу создания при помощи ПЭВМ IBM PC/AT и пакета стандартных программ формализованной истории болезни "Vita", а также формирования банка данных для дальнейшей разработки программированного ведения беременности и родов у бе-

- е -

ременных с сахарным диабетом.

Для разработки дополнительных реографических критериев и создания алгоритма прогнозирования перинатальных осложнений при данной патологии использовался метод последовательной диагностической процедуры Валь да в модификации Гублера Е. В. (1978, 1990).

С помощью ПЭВМ 1ВМ РС/АТ на основе созданного банка данных разработана программа автоматизированного составления дифференциально- диагностических таблиц, которые являются информационной базой алгоритма прогнозирования перинатальных повреждений при сахарном диабете.

Статистическая и математическая обработка материалов исследования проводилась с использованием методов вариационной статистики и коррелятивного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенные нами исследования показали, что при визуальном анализе реовазограмм наиболее выраженные изменения реографической кривой выявлены на нижних конечностях у-беременных с тяжелой формой сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу и длительностью заболевания свыше 10 лет. При этом зарегистрировано снижение амплитуды систолической волны, уплощение ее вершины, более пологий катакротический спуск, что свидетельствует о снижении интенсивности кровообращения в го-, ленях, нарушении тонуса сосудов, затруднении венозного оттока. Максимальное уменьшение амплитуды систолической еолны, смещение всей реографической волны к изоэлектрической линии обнаружено при тяжелых декомпенсированных формах диабета, осложненного диабетической нефропатией или сочеташшм поздним гестозом.

При количественном анализе реовазограмм более Еыраженные изменения показателей зарегистрированы на нижних конечностях. Выявленные нарушения периферического кровообращения прогрессивно увеличивались в динамике беременности. Уже в I половине беременности нами отмечалось уменьшение систолического притока (0,557 + 0,027 отн. ед. против 0,639 0,031 отн. ед. здоровых, р < 0,05), амплитудно-частотного показателя (соответственно 0. 796 + 0,049 отн. ед. и 0,902 + 0,046 оти. ед. , р < 0,05), замедление скорости наполнения крупных сосудов и, особенно, сосудов мелкого и среднего калибра (0,380 + 0,037 Ом/с и 0,526 + 0,024 Ом/с, р < 0,01).

Изменения периферического кровообращения на верхних конечностях определялись, в основном, за счет функциональных нарушений упруговязких свойств сосудов эластического типа и дилятации ве-

нозных сосудов при сохранении высоких показателей интенсивности кровообращения (РИ - 0,461 +0,013 отн. ед. , А'Ш - 0,705 i 0,024 отн. ед. ). О нарушении тонических свойств сосудов верхних конечностей свидетельствовало укорочение времени распространения пульсовой волны на участке "сердце - предплечье" по сравнению с соответствующими показателямл у здоровых женщин (0,172 + 0,002 с и 0,182 + 0,003 с, р < 0,05), удлинение времени максимального наполнения сосудов (0,085 + 0,003 с и 0,077 + 0,001 с, р < 0,05).

Увеличение времени венозного оттока (0,599 + 0.С09 с против 0,556 + 0,011 с у здоровых, р < 0,05) и отношения Д/А (соответственно 0,627 + 0,016 отн. ед. и 0,553 + 0,024 отн. ед. , р <. 0,05) следует рассматривать как результат нарушения венозного оттока в связи со снижением тонуса и дилятацией венозных сосудав верхних конечностей.

Анализ состояния периферической гемодинамики по данным реова-зографии нижних конечностей у беременных с сахарным диабетом в зависимости от тяжести диабета показал, что нарушение кровообращения выявляется даже при лепсих формах и значительно ухудшается при диабете средней тяжости, особенно, при его тяжелой форме (табл. 1.). Так, при легкой форме сахарного диабета нами зарегистрировано снижение величины пульсового притока (0,427 + 0,022 отн. ед. , в контрольной группе - 0,481 + 0,016 отн. ед. ; р < 0,05), выраженное ухудшение интенсивности кровообращения (АЧ11 -0,628 + 0,027 отн. ед. против 0,7-15 + 0,026 отн. ед. у здоровых, р < 0,01). Снижение интенсивности кровотока и эластичности стенок артерий мелкого и среднего калибра подтверждалось значительным замедлением средней скорости медленного наполнения сосудов (0,290 + 0,010 Ом/с против 0,422 + 0,026 Ом/с у здоровых, р < 0,05).

При диабета средней тяжести, кроме указанных выше, отмечались признаки нарушения венозного оттока (увеличение отношения Д/А -0,601 + 0,018 отн. ед. против 0,555 + 0,015 отн. ед. у здоровых, р < 0,05).

Наиболее выраженные изменения состояния периферической гемодинамики нижних конечностей наблюдались у беременных с тяжелой формой сахарного диабета. При этом, наряду с вышеуказанными изменениями, регистрировались повреждения и в более крупных сосудах. Об этом свидетельствовало снижение показателя cm рости максимального кровенаполнения (0,594 + 0,018 Ом/с против 0,672 + 0,031 Ом/с у здоровых, р < 0,05), характеризующего скорость наполнения

Таблица l.

Показатели гемодинамики нижних конечностей у беременных с сахарным диабетом по данным реовазографии голеней (М ± ш) во II половине беременности с учетом степени тяжести заболевания.

Группы РИ АЧП Q - а & ß V макс. V ср. Д/А &/Т

беременных отн. ед. отн. ед. С с с Ом/с Ом/с отн. ед. Z

1. Здоровые 0,481± 0,745± 0,251± 0,093± 0,542± 0,672± 0,422t 0,555± 14,33±

0,016 0,0?б 0,003 0,002 0,012 0,031 0,026 0,015 0,370

2. С легкой сте- 0,427± 0,628± 0,258± 0,099± 0,584± 0,б62± 0,290± 0,584± 15,58±

пенью сахарного 0,022 0,027 0,006 0,003 0,012 0,033 0,010 0,013 0,618

диабета

3.Со средней сте- 0,398± 0,604t 0,257± 0,097± 0,561± 0,б18± 0,2б6± 0,601± 14,92±

пенью сахарного 0,024 0,029 0,007 0,003 0,026 0,034 0,014 0,018 0,740

диабета

4. С тяжелой сте- 0,355± 0,537+ 0,243± 0,104± 0,553± 0,594+ 0,265t 0,598± 15,44±

пенью сахарного 0,013 0,016 0,002 0,003 0,010 0,018 0,009 0,005 0,288

диабета

Р 1-2 < 0,05 < 0,01 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05

Р 1-3 < 0,05 < 0,01 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,05 > 0,05

Р 1-4 < 0,05 < °,001 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,001 < 0,05 < 0,05

Р 2-3 > 0,05 > '0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р 2-4 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р 3-4 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

крупных артерий, которое можно рассматривать как проявление диабетической макроангиопатии.

Как показали наш данные, степень выраженности гемодинамичес-ких нарушений в большой мере определяется характером течения и компенсации диабета. Так, у беременных с декомпенсацией заболевания, наряду с выраженнык снижением показателей интенсивности кровообращения (р < 0.001) и снижением скорости наполнения сосудов мелкого и среднего диаметра (р < 0,001), регистрировались изменения,' свидетельствующие о спастическом состоянии артериод: увеличение отношения S/T (16,26 + 0,406% против 14,33 + 0.370Z у здоровых, р < 0,05) наряду с увеличением времени максимального кровенаполнения сосудов (соответственно О, ICO + 0,093 с и 0,093 0,002 с, р < 0,05). Изменение показателя Q - а (0,243 + 0,002 с против 0,251'+ 0,002 с у здоровых, р < 0,05) и V макс, (соответственно 0,605 + 0,021 Ом/с и 0,672 + 0,031 Ом/с, р < 0,05) указывало на укорочение времени распространения пульсовой волны в результате атеросклеротического поражения артерий крупного и среднего калибра.

При анализе интенсивности кровообращения на нижних конечностях в зависимости от длительности заболевания обращало на себя внимание достоверное изменение величины систолического притока и амплитудно-частотного показателя даже при диабете, впервые диагностированном во время настоящей беременности (РИ - 0,407 + 0,013 отн. ед. против 0,481 ± 0,016 отн. ед. у здоровых, р < 0,05; АЧП -соответственно 0,614 + 0,024 отн. ед. и 0,745 + 0,026 отн. ед. , р < 0,05). С увеличением длительности заболевания нами регистрировалось снижение величин показателей интенсивности кровообращения.

На верхних конечностях выраженное снижение интенсивности кровообращения отмечалось только у больных, страдающих тяжелым сахарным диабетом с длительностью заболевания более 10 лет.

Наши данные показали, что при исследовании периферического кровообращений с помощью реовазаграфии нарушения гемодинамики выявляются значительно раньше, еще до клинических проявлений диабетических ангиопатий. Об этом свидетельствовали изменения показателей роовазограмм нижних конечностей у беременных без клинических проявлений диабетических ангиопатий: снижение показателя величины систолического притока - 0,395 + 0,00« стн. ед. против 0,481 + 0,025 отн. ед. у здоровых (р < 0,01), уменьшение показателя интенсивности кровообращения - соответственно 0,59'J + 0,018

отн. ед. и 0,745 + 0,026 отн. ед. (р < 0,01), удлинение времени максимального кровенаполнения - 0,102 + 0,002 с и 0,093 с (р < 0,01), снижение V ср.- 0,276 + 0,010 Ом/с и 0,422 + 0,026 Ом/с (р ^ 0,01).

При сравнительной характеристике состояния периферической гемодинамики нижних конечностей у беременных с ангиопатией нижних конечностей и ретинопатией сетчатки достоверных различий в показателях реовазограмм отмечено не было, что указывает на генерализованное поражение сосудов при сахарном диабете.

Анализ течения беременности и родов показал, что у больных с сахарным диабетом наиболее частыми осложнениями являются: угроза прерывания беременности (23,5 + 4,22 против 7,8 + 2,8% у здоровых, р < 0,001), поздние гестозы (соответственно 47,05 + 4,9% и 7,2 + 1,9%, р < 0,001), внутриутробная гипоксия плода (58,8 + 4,9% и 7,2 + 1,9%, р < 0,001), слабость родовой деятельности (28,28 +4.5% и 6,1 + 1,8%, р < 0,01), угроза асфиксии плода в родах (61,6 + 4,9%' и 2,2 + 1,2%, р < 0,001) и многоводие (36,3 + 4,76% и 0,56 + 0,56%, р < 0,001), которое нередко сочетается с макросомией (48,6 + 4,9%) и уродствами развития плода (40,5 + 4,9%).

При наличии ангиопатий у беременных с сахарным диабетом прогноз исхода беременности и родов значительно ухудшается. Об этом свидетельствует увеличение частоты осложнений беременности и ро-дое у женщин с клиническими проявлениями диабетических ангиопатий: поздние гестозы (53,3 + 5,7% против 28,0 + ¡3,9% у больных диабетом без ангиопатий, р < 0,rv,), внутриутробная гипоксия плода (соответственно 68,8 + 5,3% и 28,0 + 8,9%, р < 0,01), угроза асфиксии плода в родах (74,7 + 5,0% и 20,8 + 8,3%, р < 0,001).

По нашим данным у больных диабетом, осложненным ангиопатия-ми, увеличивается частот-'1 рождения ребенка в асфиксии. Если у детей, рожденных здоровой матерью, средняя оценка по шкале Апгар составила 8,48 + 0,С5 балла, то у больных диабетом без ангиопатий дети были оценены в 6,12 + 0,37 балла (р < 0,001), а у больных диабетом с ангиопатиями - 4,21 + 0,41 балла (р < 0,001). У детей, рожденных женщинами, страдающими диабетом с ангиопатиями, чаще наблюдаются признаки диабетической фетопатии (74,7 + 5,0% против 33.3 i 9,6% у женщин, больных диабетом без ангиопатий; р < 0,001).

В структуре перинатальной смертности у женщин с клиническими

признаками диабетических ангиопатий ведущее место составляет . антенатальная гибель плода (43,75%) и ранняя неонатальная смерть ребенка (43,75%).

Проведенный анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного с учетом степени нарушения состояния периферической гемодинамики показал, что у беременных с начальными изменениями периферического кровообращения (I группа) реже, чем у женщин с выраженными изменениями периферической гемодинамики (II группа) встречаются такие осложнения, как поздние гестозы (соответственно 35,7 + 6,4% и 60,9 + 7,2%, р < 0,01), внутриутробная гипоксия плода (33,9 £6,37. и 89,1 + 4,6%, р < 0,001), многоводие (21,4 + 5,5% и 54,4 + 7,3%, р < 0,001), угроза асфиксии плода в родах (41,8 + 6,6% и 86,4 + 5,2%, р < 0,001).

Проведенный анализ выявил прямую корреляционную зависимость высокой тесноты связи м£лду степенью нарушения периферической гемодинамики и частотой угрозы внутриутробной гипоксии плода (г - + 0,726).

По нашим данным в структуре перинатальной смертности у женщин I группы ведущую роль занимает неонатальная смертность (66,/%), у больных II группы - антенатальная гибель плода (.60,0%). Результаты проведенных исследований позволяют думать, что важной причиной высокой частоты внутриутробной гибели плода при сахарном диабете является нарушение периферического кровообращения.

Все новорожденные у матерей с выраженными изменениями периферической гемодинамики (11. группы) были рождены в асфиксии разной степени тяжести. Так, если новорожденные матерей I группы были оценены в 6,31 + 0,35 балла, то дети матерей II группы - 4,0 + 0,43 балла (р < 0,001). Частота рождения ребенка в асфиксии тяжелой степени у матерей II группы в 2,4 раза превышает соответствующий показатель у женщин I группы (р < 0,01) и в риз больше (р < 0,001), чем у здоровых (II - 43,2 + 7,3%, I - 13,2 + 5,2%. контрольная группа -2,8+1,5%).

Проведенный анализ выявил прямую корреляционную зависимость высокой тесноты связи («жду степенью нарушения периферической гемодинамики и состоянием новорожденного (г - + 0,673). Этот -¡п-гг объясняется отрицательным влиянием хронической кислородной нг^с • таточности и ацидоза у женщин, больных сахарным диабете^ 1 выращенными изменениями периферического кровообращения, на состояние

плода, у которого вследствие этого развивается внутриутробная гипоксия.

При дифференцированном анализе состояния периферической гемодинамики у женщин с осложненным и неосложненным течением беременности и родов было отмечено, что неблагоприятными прогностическими признаками в плане возможных перинатальных осложнений являются изменения показателей реовазограмм нижних конечностей: снижение РИ - ниже 0,344 отн. ед. , АЧП - ниже 0,529 отн. ед., укорочение Q - а менее 0,234 с, замедление скорости кровенаполнения сосудов мелкого и среднего калибра - менее 0,261 Ом/с.

Для оценки состояния фето-плацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом в зависимости от состояния периферической гемодинамики проводился анализ результатов кардиотоксграфического и ультразвукового обследования беременных, с начальными изменениями периферической гемодг амики (I группа) и выраженными нарушениями периферического кровообращения (II группа). При кардиотоког-рафическом исследовании у беременных 11 группы чаще отмечались ареактивные тесты (соответственно 95,0 + 4,9% и 54,2 '+ 10,2%, р < 0,01), что указывает на увеличение частоты внутриутробной гипоксии плода у беременных с выраженными нарушениями периферической гемодинамики.

Соответственно степени выраженности нарушений периферического кровообращения уменьшается амплитуда мгновенных осцилляций с одновременным нарастанием их частоты. О выраженном снижении компенсаторных возможностей плода у беременных 11 группы свидетельствовало достоверное снижение количества и амплитуды акцелераций по Сравнению со здоровыми (р <0,05) и больными I группы (р < 0,05), у котг их регистрировалось некоторое повышение этих показателей.

У 30 + 10,2% беременных II rj ты отмечается уакоундуляторный (монотонный) тип кривой, что указывает на выраженные изменения в состоянии фето-плацентарного комплекса и угрозу внутриутробной гипоксии плода тяжелой степени. У женщин обеих групп регистрируются ранние и поздние децелерации. Однако длительные и глубокие децелерации dip II и dip III отмечаются в основном у женщин II группы (р < 0,001). Ретроспективный анализ течения беременности и исхода родов в сопоставлении с данными кардиотокографического исследования показал, что наличие узкоудуляторного типа кривой, де-целераций dip II и dip Illy больных диабетом II группы является крайне неблагоприятным признаком внутриутробного состояния плода.

Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, показал,., что у беременных ÍI группы чаще отмечается многоводие (45,0 + 7,97. против 13,3 + 5,1% в I группе, р < 0,001), диабетическая фе-топатия (соответственно 65,0 + 7,5% и 42,2 + 7,4%, р < 0,05), гиперплазия плаценты (32,5 + 5.3% и 8,9 + 4,2%; р < 0,0011, признаки преждевременного ее созревания (35,0 + 7,5% . 11,1 + 4,7%, р < 0,001).

Маловодие и гипотрофия плода (соответственно 7,5+4,2% и 10,0 + 4,7%), диагностированы только у беременных II rpyni.^, при этом у них определяются признаки преждевременного "старрния" плаценты, что указывает на выраженные нарушения маточно-плацентарного кровообращения и .состояния фето-плацентарного комплекса.

Увеличение частоты гиперплазии плаценты у беременных И группы, очевидно, являлось компенсаторно-приспособительной реакцией организма беременной на снижение периферического кровообращения, при котором увеличение массы и толщины плаценты происходит за счет дополнительных сосудов с целью улучшения оксигенации плода на фоне хронической кислородной недостаточности организма матери.

Причиной достоверного увеличения частоты мнсговодия, диагностируемого у женщин II группы, по нашему мнению, является выраженное нарушение морфо-функциональных свойств плацентарных сосудов и снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока, что очевидно ведет к нарушению перфузии амниотй'.еской жидкости, нарастанию многоводия и накоплению продуктов обмена в околоплодных водах и, в'свою очередь, усугубляет внутриутробное состояние плода. Обращает на себя внимание тот факт, что при ухудшении интенсивности периферического кровообращения с увеличением срока беременности нарастают явления многоводия. Так, у большинства женщин II группы (94,4 + 5,4%) многоводие зарегистрировано до 28 недели беременности.

Изучение суточной экскреции зстриола с мочей показало, что его концентрация у беременных 11 группы рйзко снижена по (¿равнению с соответствующими показателями у больных I (р < 0,05) и контрольной (р < 0,01) групп. Это свидетельствует о выраженном нарушении фето-плацентарного комплекса .при данной патологии и согласуется с данными Т.Д. Травянко, Я. П. Сольского (1989), С.И. Ян юты (1991), Р. S. Vinal (1980).

При анализе результатов кольпоцитологического обследования у 80,4 + 6,3% женщин II группы были выявлены маз!Ш, свидетельствую-

шие о той или иной степени гормонального дисбаланса (у беременных I группы - 62,5 + 7,2Z). При сопоставлении данных кольпоцитограмм с динамикой изменения экскреции эстриола обнаружено, что во всех наблюдениях индексы эозицофилии и кариопикноза возрастали по мере снижения уровня зстриола. Наиболее неблагоприятным при сахарном диабете является появление мелких промежуточных или парабазальных клеток (регрессивный тип мазка), который встречается в основном при тнкелих (1ормах заболевания с выраженным нарушением периферического кровообращения.

Полученные в результате наших исследований данные легли в основу разработки дополнительных критериев и создания алгоритма прогнозирования некоторых осложнений, таких как: поздние гестозы, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель плода.

Используя математический метод последовательной диагностической процедуры Вальда б модификации Е. В. Гублера ( Е. Е Гублер, 1978, 1990), основанный на применении теории вероятности, нами при помощи ПЭВМ IBM PC/AT были разработаны дифференциально-диагностические таблицы, являющиеся информационной базой алгоритма прогнозирования.

Автоматизированная программа составления дифференциально-диагностических таблиц предусматривает автоматическое, разделение количественных величин показателей реовазограмм на равные интервалы (на 15 и на 10) с целью образования максимального количества диапазонов признака и в результате возможности более точного прогнозирования патологических состояний. Для каждого интервала рассчитывается условная вероятность, полная вероятность развития патологического состояния или неосложненного течения беременности, вычислялись диагностические коэффициенты, информативность показателя в данном интервале диапазона признаю и общая - для конкретного количественного показателя в целом.

& результате проведенных расчетов, созданных дифференциально-диагностических таблиц и графиков распределения условных вероятностей развития патологических состояний, разработаны дополнительные критерии и выделены наиболее информативные реографические показатели для прогнозирования акушерской патологии.

Нами выявлено, что наибольшей информативностью для прогноза внутриутробной гипоксии плода обладают показатели величины систолического притока крови (R - 2,337), . скорости кровообращения в сосудах мелкого и среднего калибра (R - 1,790), времени распрост-

ранения пульсовой волны (И - 1,757) и скорости кровообращения в крупных сосудах ([? - 1,626).

Для прогнозирования риска антенатальной гибели плода наиболее информативными являются: РИ (I? - 2,175), 0 - а (К - 2,058), АЧП (I? - 1,418), V макс. (Я - 1,226).

Для прогнозирования возможности развития позднего гестоза у беременных с сахарным диабетом большей информативностью обладают: Д/А (I? - 0,957), РИ (К - 0,914), АЧП (I? - 0,677), V макс. (Й • 0,603), V ср. (I? - 0,570).

Учитывая, что прогнозируемые в данном исследо1 чиц состояния являются тяжелыми осложнениями беременности при сахарном диабете, мы использовали для постановки диагноза величины порога исходя из условий уровня надежности 80%, 90%, 95% и 99%.

При анализе динамшс:; ¡вменений условных вероятностей развития патологического состояния и неосложненного течения беременности нами были выделены диагностические критерии показателей реовазог-рамм, при отклонении от которых прогнозируется высокий риск развития перинатальной патологии (рис. 1.) Так, высокий риск внутриутробной гипо1ссии плода прогнозируется при РИ < 0,380 отн. ед. , V ср. < 0,318 Ом/с, V макс. < 0,579 Ом/с, АЧП < 0,528 отн. ед. , 0 -а ниже 0,24 с и выше 0,28 с; высокий риск угрозы антенатальной гибели плода: РИ < 0,250 отн. ед. , 0 - а < 0,23 с, АЧП < 0,394 отн. ед. , V ср. < 0,211 Ом/с; позднего "гестоза: Д/А > 0,59 отн. ед. , V ср. < 0,332 Ом/с, V макс. < 0,637 Ом/с.

Результаты исследования, свидетельствующие о большой частоте нарушений периферической гемодинамики у беременных с сахарным диабетом и их роль в возникновении осложнений беременности, родов и перинатальной патологии, послужили основанием для включения в комплексную терапию, помимо общепринятых методов лечения сахарно-,.-, го диабета во время беременности, мероприятий по улучшению периферического кровообращения: периферические вазодилятаторы (эпрес-син) и ангиопротекторы (пармидкн). •

Апрессин назначался беременным с сахарным диабетом, у которых регистрировались повышение тонуса или спастические явления в системе артериолярного аппарата. Курс лечения 3 подели. Доза составляла - 0,01 г 2-3 раза в день.

Пармидин назначали всем беременным с сахарным диабетом по 0,25 г 4 раза в день. При хорошей переносимости дозу увеличивали до 0,50 г 4 раза в день. Курс лечения 4-6 недель. По возможное-

0.8 i 0.6 +

0,4 4

t +

+

0.

0,6 -0,5 0,4 0,3 + ,2 0,1

Рис. 1.

а)

У\

' 1 У '

1 2/ 3 0,250 отн. ед.

2\ 3 0,304 отн. ед.

0,211 Ом/с

0,5

0,4 /

/

Ь,3 - 1

0,2 ■ 1/

0,1

з\ 4

0,6?t¡ отм.ед.

0,579 Отн. ед.

Динамика условных вероятностей симптомов при благоприятном течении беременности (пунктирная линия) и при антенаталоной гибели плода (сплошная линия).

По оси ординат отложены величины условной вероятности, но ;>си абсцисс - номера интервалов соответствующих показателей рео-

■¡чзогрмм.

Обозначения: динамика условных вероятностей ?И (a), Q - а (С), АЧП (в), Д/А (г). V ср. (д), V макс. (е).

1

ти беременным рекомендовано было принимать препарат более длительными курсами (2-6 мес.).

Как показали наши данные, у больных сахарным диабетом, получавших разработанную нами терапию, увеличилась интенсивность периферического кровообращения, что подтверждалось достоверным увеличением показателей величины систолического притока (до лечения - 0,332 + 0,008 отн. ед. . после лечения - 0,397 ^ 0,015 ; р < 0,01) и амплитудно-частотного показателя (соответственно 0,501 ^ 0,013 отн. ед. и 0,582 + 0,022 отн. ед. , р < 0,01). Увеличение V макс, (до лечения - 0,583 + 0,023 Ом/с, после лечения^ - 0,657 + 0,021 Ом/с; р < 0,05) и V ср. (соответственно 0,26? + 0,016 Ом/с и 0,312 + 0,009 Ом/с, р < 0,05) свидетельствовало о повышении интенсивности кровообращения как в крупных сосудах, так и в артериях мелкого и среднего диаметра. Уменьшались спастические явления в артериолярной системе, обнаруживалась тенденция к нормализации морфо-функциональных свойств сосудов эластического типа, улучшался венозный отток, что подтверждалось укорочением периода максимального кровенаполнения (до лечения - 0,109 + 0,002 с, после лечения - 0,092 +0,002 с; р < 0,001), &/Т (соответственно 16,02 + 0,214% и 14,88 + 0,286%; р < 0,01), удлине. .ем времени распространения пульсовой волны (0,241 + 0,003 с и 0,249 + 0,002, р < О,05), уменьшением отношения амплитуды диастолической волны к амплитуде систолической (0,597 + 0,011 отн. ед. и 0,568 + 0,008 отн. ед. , р < 0,05).

Для оценки эффективности предложенной комплексьий терапии все обследованные же .шины были разделены на группы с учетом принципа рандомизации. I группу (контрольную) составили 52 беременные с сахарным диабетом, которые получали общепринятую терапию (инсу-линтерапия, диетотерапия, ЛФК и симтоматические лекарственные средства). Во II группу воют 32 беременные, страдающие сахарным . диабетом,', которые помимо традиционной терапии получали периферические вазодилятаторы и ангиопротекторы.

При анализе течения беременности и родов у женщин 11 1 руппы отмечается снижение частоты осложнений по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе: внутриутробная гипоксия плода - 28,1 + 7,92 и 57,7 + 6,9% (р < 0,05), поздние гестозы -21,9+7,3% и 48,1 + 6,9% (р < 0,05), угроза асфиксии плода в родах - 37,5 + 8,6% и 59,6 + 6,8% (р < 0,05), слабость родовой деятельности - 9,4 + 5,2% и 28,9 + 6,3% (р < 0,05) (рис. 2).

поздние внутриутробная слабость родовой угроза асфиксии гестози гипоксия плода деятельности плода в родах

X Л ~ женщины контрольной группы [2*1 - женцины основной группы

fue. 2. Частота осложнений беременности и родов у женщин с сахарным диабетом, с учетом характера лечения.

У матерей основной группы, получавших глмплекснсе лечение, дети рождались чаще в удовлетворительном состоянии или з асфиксии легкой степени (90,6 + 5,2% против 71,2 + 6,3% у матерей контрольной группы, р < 0,01), реже (соответстгенно 9,4 t и 28,8 + 4.ЧЗХ, р < 0,01) наблюдались случаи рождения детей в асфиксии II и Ш степени.

Таким образом, наш опыт применения периферических вазодилята-торов и ангиопротекторов свидетельствует об улучшении состояния периферической гемодинамики у беременных с сахарным диабетом. Проведенный анализ результатов указывает на высокую эффективность разработанной нами комплексной терапии, которая способствует сни-

- 1А-

жению частоты осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в практике.

выводи

1. У беременных, страдающих сахарным диабетом, часто наблюдаются тяжелые осложнения беременности и родов - поздние гестозы, внутриутробная гипоксия плода, многоводие, слабость родовой деятельности, асфиксия новорожденного, перинатальная смертность. Течение беременности, исход родов, состояние плода и новорожденного в большой мере определяется степенью нарушения периферического кровообращения.

2. Реовазография, как метод исследования состояния периферического кровообращения, позволяет установить выраженность и характер его изменений при сахарном диабете у беременных (функциональный или органический); диагностировать ранние доклинические признаки нарушения периферической гемодинамики. Степень гемодина-мических расстройств зарисит от тяжести, длительности заболевания, стадии его компенсации.

3. При сахарном диабете отмечается с увеличением срока беременности прогрессирующее преимущественное нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей. Изменения состояния периферической гемодинамики на верхних конечностях характеризуется, функциональным нарушением упруговязких свойств сосудов эластического типа.

4. Снижение интенсивности кровообращения, нарушение мор-фо-функциональных свойств периферических сосудов у беременных с сахарным диабетом приводит к нарушению кислородного снабжения организмов матери и плода, к патологическим изменениям в системе фето-плацентарного комплекса и является одной из причин неблагоприятного течения беременности, родов, высокого уровня перинатальной смертности при этом заболевании.

5. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между степенью нарушения периферической гемодинамики и частотой внутриутробной гипоксии плода (г - + 0,726); между выраженностью изменений периферического кровообращения и состоянием новорожденного (г - + 0,678).

6. Разработанный алгоритм прогнозирования и дифференциал!.-

но-диагностические таблицы позволяют прогнозировать с достоверностью от 80Х до 99% риск антенатальной гибели плода, внутриутробной . гипоксии плода и позднего гестоза у беременных с сахарным диабетом.

7. Включение в комплексную терапию беременных с сахарным диабетом периферических вазодилятаторов (апрессина) и ангиопротекто-ров (пармидина) приводит к улучшению состояния периферической гемодинамики, снижению уровня перинатальной патологии и смертности, что позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в акушерскую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера и степени поражения периферического сосудистого русла у беременных с сахарным диабетом целесообразно использовать реовазографический метод.

2. Для выявления Доклинических нарушений периферического кровообращения следует применять предложенные реографичеокие критерии : снижение показателя величины систолического притока (РИ < 0,395 + 0,009 отн. ед.), уменьшение показателя интенсивности кровообращения (АИЧ < 0,599 + 0,018 отн. ед. ), снижение скорости медленного кровенаполнения (V ср. < 0,276 + 0,010 Ом/с).

3. Для оценки степени риска развития угрозы гипоксии плода, антенатальной гибели плода, позднего гестоза целесообразно использовать разработанный алгоритм прогнозирования, ди^ференциаль-но-диагностические таблицы и дополнительные реографичеокие диагностические критерии. На высокий риск развития внутриутробной гипоксии плода указывает: ГИ < 0,380 отн. ед. , V ср. < 0,310 Ом/с, V макс. < 0,579 Ом/с, АЧП < 0,528 отн. ед. , Q - а < 0,24 с иди > 0,28 с. О высоком риске антенатальной гибели плода свидетельствуют следующие реографичеокие показатели: РИ < 0,250 отн. ед., Q -а < 0,23 с. АЧП < 0.394 отн. ед. , V ср. < 0,211 Ом/с. Прогностически неблагоприятными в плане развития позднего гестоза является: Д/А > 0,59 отн. ед. , V ср. < 0,332 Ом/с, V макс. < 0,637 Ом/с.

4. С целью профилактики и лечения нарушений периферической гемодинамики в комплекс лечения беременных с сахарным диабетом следует включать лекарственные препараты, направленные на улучшение состояния периферического кровообращения (пармидин, апрессин).

Нармидин рекомендуется назначать всем беременным с сахарным

диабетом по.0.25 г 4 раза в день. При хорошей переносимости.дозу можно увеличить до 0,50 г 4 раза в день. Курс лечения от 4 - 6 недель до 2 - б месяцев.

При нарушении периферической гемодинамики в комплексную терапию необходимо включать апрессин по 0,01 г 2-3 раза в день. Куре лечения 2-3 недели.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль женской.консультации в профилактике перинатальной патологии при сахарном диабете у беременных // Материалы IX съезда акушеров-гинекологов УССР. - Киев,- 1991,- С.38-39. (соавт. Е. В. Исламова, А. И. Новохатский).

2. Гормоны системы мать - плод в диагностике состояния плода при экстрагенитальной патологии у беременных // Материалы IX съезда акушеров-гинекологов УССР,- Киев. - 1991,- С. 96-97 (соавт. а И. Солоне_Ц, Т. Т. Овчар, С. Е. Савченко и др. )

3. The Tendency of Late Gestosis in Prognant Women wlth Diabetes Mellltus /, European Association of Gynecologists and Obstétriciens 6-th meeting. - Moscow. - 1991.- P. 184 (соавт. Я И. Солонец, E. В. Исламова, a R Коноплянко).'

4. Ранняя диагностика и профилактика диабетических микроанги-опатйй у беременных жешцин с сахарным диабетом // Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по проблеме "Сахарный диабет и беременность". - Санкт-Петербург. - 1991. - С. 19-21.

Тип. ИПК РК. Тир. too.