Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови и лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

СТАРКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ И ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич.

Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Спасов Александр Алексеевич.

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук профессор Жидовинов Генннадий Ипполитович

Доктор медицинских наук профессор Беляев Александр Назарович Ведущая организация

Кубанская Государственная Медицинская Академия

Защита состоится « » Суо-оч-к^ 2005г. в ^О часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03. при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « Ъ » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доцент

Вейсгейм Л.Д.

ij&tt

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (ГНОСДС) продиктована распространенностью данной патологии и неудовлетворительными результатами лечения этой категории пациентов [Брискин Б.С., 2004]. Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии [Ефимов A.C., 1999], при этом имеются идеальные условия для прогрессирования хирургической инфекции [Калинин А.П., 2000]. Возникновению СДС в ряду поздних осложнений сахарного диабета отводится особое место в связи с тем, что он является причиной длительной госпитализации больных и ответственен более чем за 50% случаев нетравматических ампутаций нижних конечностей [Дедов И.И., 1998]. СДС осложняет течение сахарного диабета (СД) почти у 25% пациентов [Токмакова А.Ю., 2001]. У больных СД риск возникновения гангрены почти в 20 раз выше [Газетов Б.М., 2002], а ампутации нижних конечностей им проводятся в 15-20 раз чаще, чем у лиц без СД [Гурьева И.В., 1999]. В России количество нетравматических высоких ампутаций в популяции больных сахарным диабетом за 2000 г. составило 11 240 [Газетов Б.М., 2002]. В тоже время, о состоянии проблемы "диабетической стопы" в отечественной хирургической практике трудно судить объективно, так как в принятой отчетности отсутствует подобная нозологическая форма, хотя предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных диабетом, путем оказания специализированной помощи, является одной из приоритетных задач Федеральной программы "Сахарный диабет", принятой Правительством РФ еще в октябре 1996 г. [Ефремов А.Е., 1998].

Несмотря на все предпринимаемые усилия, результаты лечения больных с СДС остаются неудовлетворительными- это прежде всего высокий процент ампутаций, инвалидизирующих больных, а также летальность от 3,9% до 13% [Светухин А.М., 2003].

Изучаемые, в последнее время, нарушения микроциркуляции и внутри-сосудистого свертывания у больных сахарным диабетом в их взаимосвязи от нарушений углеводного, белкового, липидного обменов, кислотно-щелочного равновесия, гемодинамических изменений, типов сахарного диабета, выявили гиперагрегацию тромбоцитов, синдром высокой вязкости крови, гиперкоагуляционный синдром, преобладание сосудистых и внесосудистых изменений микроциркуляции [Беликов В.К., 2003]. Следует считать, что эти процессы являются промежуточными, но важными компонентами патогенеза осложнений СД [Ефимов A.C., 1997]. Воздей-

К>с. НАЦЙОНЛЛЬНАЯ

EHCJj ¡401 ЕКА С. Петербург

swCjpk

ствие на эти звенья с помощью методов фотомодификации крови в неразрывной связи с изучением иммунных сдвигов в организме больных СДС [Козлов В.И., 1997], получение новых данных по мере внедрения в практику этих методов воздействия на патогенез осложнений СД является дальнейшим шагом в лечении СДС. Рассмотрение этих вопросов в свете снижения количества высоких ампутаций и летальности у больных с ГНОСДС представляет собой актуальную задачу современной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы за счет применения внутривенного лазерного облучения крови, лимфотропной терапии и органо-сохраняющих хирургических вмешательств. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести ретроспективный анализ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

2. На основании степени распространенности и характера гнойного процесса разработать алгоритм хирургического лечения при различных стадиях ГНОСДС.

3. Определить рациональную схему антибактериальной терапии при ГНОСДС и целесообразность лимфотропного введения антибиотиков.

4. Изучить состояние основных звеньев гемостаза, динамику этих параметров и влияние БЛОК на гемостазиологический статус больных с ГНОСДС.

5. Изучить состояние иммунитета и влияние БЛОК на иммунологический статус больных с ГНОСДС.

6. С помощью допплерометрии выявить больных с критической ишемией нижних конечностей. Разработать тактический подход к этой категории пациентов.

7. Выявить преимущество комплексного подхода к больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием БЛОК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Всесторонне изучено состояние гемостаза и гемореологии у больных ГНОСДС и влияние ВЛОК на систему гемостаза

2. Доказана рациональность лимфотропной антибиотикотерапии при ГНОСДС.

3. Изучены клеточные и гуморальные звенья иммунитета при ГНОСДС, их изменения в процессе лечения и стимулирующее воздействие ВЛОК на факторы иммунной защиты.

4. Определены показания к реконструктивным сосудистым операциям у больных с ГНОСДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Изменение комплексного лечебно-диагностического подхода к больным с ГНОСДС позволило повысить эффективность лечения: снизить летальность и процент высоких ампутаций.

Проведение допплерометрии дает возможность выделить больных с критической ишемией конечности. В дальнейшем их ведение осуществляется совместно с ангиохирургом.

Показана рациональность эмпирической антибактериальной терапии: ципрофлоксацин + метронидазол+ гентамицин и преимущество лимфо-тропного введения антибиотиков.

Динамическая оценка состояния гемостаза и иммунитета у больных с ГНОСДС позволяет провести своевременную коррекцию выявляемых нарушений.

Применение ВЛОК в комплексном лечении больных с ГНОСДС коррелирует с улучшением гемостазиологического и иммунологического статуса, а также с повышением эффективности лечения больных с ГНОСДС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ №1 и КБ№ЗГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а также в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

\. У больных с ГНОСДС имеются выраженные нарушения гемостаза, гемореологии и иммунологического статуса, требующие коррекции.

2. Скрининговое проведение доплерометрии способствует выявлению больных с критической ишемией н/к.

3. ВЛОК способствует нормализации показателей гемостаза и стимуляции иммунитета у больных ГНОСДС и улучшает результаты лечения пациентов.

4. Изменение комплексного лечебно-диагностического подхода к больным с ГНОСДС привело к повышению эффективности их лечения: снижения летальности и процента высоких ампутаций. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирургического профиля Волгоградского Государственного медицинского университета: общей хирургии с курсом урологии, госпитальной хирургии, хирургии ФУВ с курсом проктологии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов 28 декабря 2004 года. Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первым этапом работы стал ретроспективный анализ 438 историй болезни больных с с гнойно-некротическими осложнениями СДС, поступивших в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета за период с 1992 г по 2000 г. За последующие четыре года (2001-2004гг) в исследование были включены 162 пациента, поступивших в клинику с ГНОСДС. Таким образом, было сформировано две группы пациентов с ГНОСДС - основная (п = 162) и контрольная (п = 438) . В 1992-2000 гг. женщины составляли 40,2% от общего числа больных с ГНОСДС, в 2001-2004 гг. их количество возросло до 63,6% (р=0,001). Возраст пациентов колебался от 24 до 82 лет. Средний возраст пациентов достоверно увеличился: в 1992-2000гг. он составил 53,8±4,31 лет, в 2001-2004 гг. 56,7±3,94 года (р=0,001), что привело к недостоверному снижению доли лиц трудоспособного возраста с 48,9% до 40,7% (р=0,318).Соотношение больных с СД I и II типа осталось неизменным 97,9% и 95,7% больных имели СД II типа (р=0,910). Продолжительность течения СД в группе больных более позднего периода (2001-2004гг.) достоверно выше, чем в группе больных поступивших в 1992-2000 гг., (р=0,022), что, по-видимому, связано с тем, что больные, поступившие в клинику в 2001-2004гг. были старше. Стаж заболевания варьировал от 1 года до 32 лет.

У 83 (51,2%) пациентов, поступивших в клинику в 2001-2004 гг., диагностирована диабетическая нефропатия (по данным пробы Реберга), ХПН подтверждена у 14 (8,6%) человек. При поступлении все больные были осмотрены окулистом, у 121 (74,7%) пациента выявлена диабетическая ретинопатия. Результаты офтальмологического обследования на первом этапе работы задокументированы в 18 (4,1%) историях болезни. У всех этих пациентов выявлена пролиферативная диабетическая ретинопатия. Гапертоническая болезнь выявлена у 73,9% пациентов в 1992-2000 гг. и у 72,2% в 2001-2004 гг. (р=0,922). ИБС несколько чаще стала встречаться в последние годы 26% vs 22,6% (р=0,574), что опосредованно достоверно большим числом больных, перенесших инфаркт миокарда 18% vs 9,6% (р=0,021). Почти в 3 раза чаще стала обнаруживаться патология почек (р=0,001).

При поступлении проводился тщательный сбор анамнеза, осмотр ног, пальпация пульсации периферических артерий, оценка неврологического статуса.

Для уточнения характера и распространенности гнойно-некротических осложнений мы использовали классификацию Wagner F., 1981:

0 - язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

1 - поверхностная язва без признаков инфицирования

2 - глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани

3 - глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных структур

4 - ограниченная гангрена пальца или части стопы

5 - гангрена всей стопы

По классификации Wagner F. больные, поступившие в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов в 2001-2004 гг., распределелены следующим образом: с I стадией больных не было, II стадия 19 человек - 11,7%; III стадия - 99 человек (61,1%); IV стадия 34 пациента (21,0%); V стадия 10 больных (6,2%). Подобная ситуация, когда больные имели далеко зашедший гнойный процесс, объясняется тем, что большинство больных 112 (69,1%) были переведены в клинику из ЦРБ Волгоградской области в связи с неэффективностью предпринятого лечения.

Ретроспективно, по данным историй болезни, больные с ГНОСДС которые находились на лечении с 1992-2000 гг., по распространенность и характеру гнойно-некротических процессов: распределены следующим образом: с I стадией больных не было, со II стадией - 19 челове (4,3%), с

III стадией - 282 человека (64,4%), с IV стадией - 99 человек (22,6%), с V стадией процесс поступило 38 больных (8,7%).

При анализе выявлено достоверное увеличение количества больных, поступивших со II стадией по Wagner (р=0,004) при сравнении 1992-2000гг. и 2001-2004гг. В 2001-2004 гг. в алгоритм обследования больных с ГНОСДС была введена допплерография, что позволило определять систолическое давление в артерии I пальца стопы, артерии tibialis posterior, плече-лодыжечный индекс (ПЛИ), и по этим параметрам прогнозировать вероятность заживления язвенного дефекта. У 35 больных при поступлении была выявлены инструментальные признаки критической ишемии конечности (систолическое давление в артерии большого пальца менее 30 мм рт. ст). При критическом значении ПЛИ и клинике критической ишемии совместно с ангиохирургом решался вопрос о возможности ре-васкуляризации. Комплексное консервативное лечение привело к улучшению состояния кровотока в конечности у 24 больных (68,6%), all (31,4) пациентам выполнены операции: 2 - аорто-бедренное шунтирование, 8 бедренно-подколенное шунтирование, 1 - артериализация венозного русла. После выполнения сосудистых операций больные, перенесшие ее, велись по общему плану с остальными пациентами.

Рентгенография стоп пораженной и контралатеральной конечности стала скрининговым методом диагностики в 2001-2004 гг. У 125 пациентов (77,2%) выявлена костная деструкция. Этим больным с целью профилактики тяжелых деформаций стопы применялась разгрузка конечности с помощью ортопедической обуви и костылей, что способствовало заживлению язвенного дефекта конечности.

Бактериологические исследования материалов, полученных при некроэк-томии гнойно-некротического очага, проведено у 151 человека (93,2%) с ГНОСДС основной группы.

Метаболический профиль определялся путем контроля уровня гликемии, холестерина, креатинина, мочевины, билирубина.

Основными принципами консервативной терапии были интенсификация режима инсулинотерапии, назначение до результатов бактериологического посева эмпирической антибиотикотерапии: ципрофлоксацин 400 мг/сут в/в; метронидазол 1,0г/сут в/в; гентамицин 1,7 мг/кг массы тела эндолимфатически. После получения результатов бактериологического исследования экспресс-методом, (результаты становились известны через 2 суток) при необходимости проводилась коррекция антибиотери-альной терапии. Регулярность проведения бактериологического исследования - 1 раз в 10 дней. На 11-15 сутки при благоприятном течении про-

цесса пациенты переводились на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность курса антибактериальной терапии диктовалась клиническим течением заболевания, и составила от 22 до 79 дней. Оценка гемостазиологического статуса

Для верификации достоверности нарушений в гемостазиологическом и иммунологическом статусе было обследовано 30 практически здоровых лиц (доноров).

Подсчёт тромбоцитов проводился на счётчике модели 230 LA НПФ "Биола" по методу З.А.Габбасова, Е.Г.Попова и соавт. /1989/; форму тромбоцитов определяли на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов НПФ "Биола" с помощью специальной компьютерной программы (З.А.Габбасов, Е.Г.Попов и соавт. /1995/); агрегационную активность тромбоцитов изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы "Биола" (г. Москва) по методу G. Born /1962/ в модификации З.А.Габбасова и соавт. /1989/; время рекальцификации плазмы (ВРП) (по Н. Bergerhof, L. Roka /1954/; степень тромботеста (по F. Hita, 1958); протромбиновый индекс; толерантность плазмы к гепарину (по F. Gormsen, 1959); определение концентрации фибриногена (по М.С.Мачабели); фибриноген Б (по A.Lyons, 1948); время лизиса эугло-булинового сгустка (по Kowalski et al. /1958/).

Для изучения агрегационной активности эритроцитов использовали метод, предложенный В.А.Люсовым /1993/. Вязкость крови определяли на ротационном гемовискозиметре ВК-4. по методу В.Е.Предтеченского /1964/. Скорость оседания эритроцитов определяли унифицированным микрометодом Панченкова.

Опенка состояния иммунной системы и выраженности иммунных нарушений1.

Исследование параметров иммунного статуса проводили общепринятыми методами Лебедев К.А., /1990/: иммунофенотипирование лимфоцитов, циркулирующих в периферической крови, проводили с использованием стандартной панели CD3+, CD19+; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили в реакции преципитации в полиэтиленгликоле-6000; оценка функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета проводилась с использованием пекарских дрожжей и в тесте восстановления нитросинего тет-

1 Исследование показателей иммунитета выполнено в лаборатории иммунологии ВолГМУ.

разолия. Количественное определение иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Алгоритм применения ВЛОК у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

В нашем исследовании 131 больной с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы получили по 10 процедур ВЛОК продолжительностью 30 мин. Кровь больного подвергали лазерному облучению длинной волны 0,63 мкм, мощностью излучения 2мВт с использованием аппарата «Азор-2К» и индивидуальных одноразовых световодов. Из обследованной популяции по техническим причинам или в связи с отказом пациента процедура ВЛОК не проводилась у 31 пациента. По тяжести состояния, распространенности гнойного процесса, наличию осложнений СД и сопутствующей патологии группа пациентов, пролеченных с использованием ВЛОК (основная), и без использования этой методики (группа сравнения) не отличались Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью лицензированного пакета программ «ВЫБР». Для оценки признаков измеренных в количественных шкалах применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента с поправкой Бонферронни для множественных сравнений. При сравнении непараметрических параметров были использован критерий Фишера, Вилкоксона, Крускапа-Уоллиса, кси-квадрат. Использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента множественной корреляции рангов Сомерса, Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ материалов клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ свидетельствует об увеличении числа пациентов с ГНОСДС в 2001-2004 гг по сравнению с 19922000 гг с 5,3% до 6,2% от общего числа поступивших пациентов, в тоже время больные с этой нозологией обуславливают от 23% до 50% от общей летальности клиники в целом.

Результаты лечения больных с ГНОСДС остаются неудовлетворительными: процент высоких ампутаций, приводящих больных к инвалидности, по данным российских хирургических клиник составляет от 13% до 43%, летальность в этой категории пациентов колеблется от 3,9% до

13%. Проанализированные нами архивные истории болезни 438 больных с ГНОСДС, пролеченных в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с 1992-2000 гг., также продемонстрировали неудовлетворительные результаты лечения: 27,2% высоких ампутаций, летальность 7,1%. Все это обусловило необходимость оптимизации путей лечения этой патологии. За 2001-2004гг в клинику поступили 162 пациента с ГНОСДС, которые были включены в исследование.

С 2001 г. в лечении больных с ГНОСДС нами принята стратегия стартовой 3-х компонентной антибиотикотерапии: ципрофлоксацин 400 мг в/в, метронидазол 1000 мг в/в и гентамицин 1,7 мг/кг массы тела -эндолимфатически. Результаты проведенного нами бактериологического обследования только у 14,6% больных выявили микрофлору, резистентную к выбранным а/б эмпирической терапии, что потребовало их смены. Используя гентамицин, мы, естественно, опасались его потенциального нефротоксичного эффекта, но эндолимфатический путь введения дает возможность уменьшить дозу вводимого препарата (средняя доза гента-мицина в нашем исследовании составила 133,3±19,4 мг/сут); а динамический мониторинг функционального состояния почек позволяет вовремя распознать ухудшение ренальной функции. Преимущество лимфотроп-ного введения а/б не только в возможности снизить суточную дозу препарата. Проведенные ранее экспериментальные исследования по изучению фармакокинетики гентамицина показали, что при эндолимфатиче-ском введение удается получить высокие концентрации антибиотиков в лимфе в течение суток, а в лимфатических узлах до 13-18 дней (Панчен-ков Р.Т., 1978), при этом достигается и минимальная подавляющая концентрация антибиотика в крови. Для повышения лимфотропности гентамицина он вводился вместе с полимерными плазмозаменителями -веществами, имеющими такую молекулярную массу, которая обуславливает резорбцию этих веществ из ткани преимущественно лимфатическими капиллярами (Быков A.B., Литвина Е.В. 2001).

Для эндолимфатического введения мы использовали метод непрямой эндолимфатической терапии. Локализация процесса при осложненных формах СДС - дистальная часть н/к - дает возможность регионарного лимфотропного введения антибиотиков в икроножную область. Вводился гентамицин, в качестве полимерного плазмозаменителя использован полиглюкин. Для введения антибиотика на нижнюю треть бедра накладывали манжетка от манометра Рива-Роччи, давление в манжетке нагнеталось до 90 мм рт ст и удерживалось в течение 30 мин. Инъекция антибиотика с полиглюкином и 0,5% раствором новокаина выполнялась п/к

задней поверхности на границе верхней и средней трети голени. Своевременно начатая и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяла приостановить прогрессирование гнойной инфекции на пораженной стопе, давая время выполнить адекватное хирургическое лечение очага, восстановить микроциркуляцию.

Алгоритм нашего подхода к хирургическому лечению ГНОСДС строился исходя из диагностики стадии процесса по классификации Wagner F. При диагностике V стадии процесса мы использовали отсроченные ампутации до средней трети бедра, отказавшись от ампутаций на уровне голени, в связи с невозможностью объективно определить высоту распространения гнойного процесса по фасциальным пространствам голени и высоким риском реампутаций. В результате, в сравнении с 1992-2000 гг. летальность в группе больных с распространенной флегмоной/гангреной н/к уменьшилась с 44,4% до 30,0% (р=0,084). При IV стадии гнойно-некротического процесса по Wagner мы старались ограничиться малыми ампутациями по Шарпу, Шопару, с последующими при необходимости ступенчатыми некроэктомиями и ферментативным лизисом, для того, чтобы сохранить опорную функцию конечности, у 70,6% больных эта тактика привела к успеху. В сравнении с результатами лечения больных с ГНОСДС в 1992-2000 гг. достоверно снизился процент высоких ампутаций с 59,5% до 29,4% (р=0,001). Наиболее многочисленная группа больных, поступивших в отделение эндокринной хирургии, это больные с «глубокой язвой, с образованием абсцесса с вовлечением в процесс костных структур» - Wagner III. Результаты проведенного лечения подтверждают благоприятное влияние предложенной нами методики. Недостоверно уменьшился процент высоких ампутаций с 8,5% до 7,1% (р=0,319), но достоверно снизился показатель летальности с 3,2% до 1% (р=0,001). Таким образом, в совокупности по всем клиническим формам гнойного процесса на фоне усовершенствования методики обследования и лечения больных с ГНОСДС произошло недостоверное снижение летальности с 7,1% до 5,6% (р=0,661) и достоверное уменьшение частоты высоких ампутаций с 27,2% до 16,7% (р=0,044).

Таблица 1. Исходы лечения больных с ГНОСДС

№ Показатель 1992-2000 2001-2004 р

1. Количество больных с Wagner-2 19 19

2. % больных с Wagner-2 от общего числа пролеченных больных 4,3 11,7 0,004

3. Количество высоких ампутаций в клинической группе Wagner-2 0 0 1,0

4. Летальность в клинической группе Wagner-2 0 0 1,0

5. Количество больных с Wagner-3 282 99 -

6. % больных с Wagner-З от общего числа пролеченных больных 64,4 61,1 0,782

7. Количество высоких ампутаций в клинической группе Wagner-3 24 7 0,839

8. % высоких ампутаций к общему числу больных с Wagner-3 8,5 7,1 0,319

9. Число смертельных исходов в клинической группе Wagner-3 9 1 0,437

10. Летальность в клинической группе Wagner-3 3,2 1 0,001

11. Количество больных с Wagner-4 99 34 -

12. % больных с Wagner-4 от общего числа пролеченных больных 22,6 20,9 0,818

13. Количество высоких ампутаций в клинической группе Wagner-4 59 10 0,103

14. % высоких ампутаций к общему числу больных с Wagner-4 59,5 29,4 0,001

15. Число смертельных исходов в клинической группе Wagner-4 9 5 0,617

16. Летальность в клинической группе Wagner-4 9,1 14,7 0,381

17. Количество больных с Wagner-5 38 10 -

18. % больных с Wagner-5 от общего числа пролеченных больных 8,7 6,3 0,447

19. Количество высоких ампутаций в клинической группе Wagner-5 36 10 -

20. % высоких ампутаций к общему числу больных с Wagner-5 94,7 100 0,770

21. Число смертельных исходов в клинической группе Wagner-5 16 3 0,838

22. Летальность в клинической группе Wagner-5 44,4 30 0,084

У больных ГНОСДС одним из основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса является нарушение гемостаза и гемореологии [Токмакова А.Ю., 2003]. Нами было выполнено исследование гемостазиологического статуса у 96 больных ГНОСДС. Для сравнения полученных показателей с помощью тех же методик ге-мостазиологический статус был исследован у 30 практически здоровых людей (доноров).

Таблица 2. Показатели гемостаза и гемореологии у больных с ГНОСДС и у практически здоровых лиц.

№ Показатель Доноры Больные с ГНОСДС Р

1. Количество пациентов п = 30 п = 96

2. Тромбоци-тарная агрегация Максимум амплитуды кривой 36,83±1,85 47,7412,71 0,001

3. Степень дезагрегации 36,1±1,8 11,8±0,9 0,001

4. Эритроцитар-ная агрегация Максимум амплитуды кривой, 14,7±1Д 19,9±3,4 0,001

5. Степень дезагрегации 0,047+0,01 4 0,017+0,004 0,001

6. Вязкость крови, сПЗ 4,3±0,15 5,6±0,16 0,001

7. Время свертывания по Ли Уайту, сек 522±68 194+44 0,001

8. Протромбиновый индекс 83,4+3,2 92,1±5,7 0,001

9. Спонтанный эуглобиновый лизис 188,8±7,19 222,4±8,13 0,001

10. Этаноловый тест, % больных с положительным этаноловым тестом 0 89,6 (86) 0,001

У больных с ГНОСДС при одинаковом количестве тромбоцитов (р=0,314) в сравнении с группой практически здоровых лиц наблюдается повышение агрегационной активности тромбоцитов (р=0,001) и снижение степени дезагрегации (р=0,001). Степень эритроцитарной агрегации также достоверно выше в группе больных с ГНОСДС, чем у практически здоровых лиц, а степень эритроцитарной дезагрегации достоверно ниже. Увеличение времени дезагрегации отражает образование прочных, ригидных агрегатов в микрососудах, что приводит к увеличению вязкости крови, ухудшению ее текучести. Этот факт находит подтверждение в исследовании вязкости крови, которая при всех скоростях сдвига достоверно выше у больных ГНОСДС, чем у здоровых лиц (р=0,001 для всех скоростей сдвига).

У больных ГНОСДС были зарегистрированы нарушения коагуляционно-го гемостаза, так как нарушение агрегатного состояния крови при неос-

ложненном СД происходит вследствие активации клеточных фак?фк>в. В тоже время мы выявили при хирургической инфекции н/к, протекающей на фоне СД гиперкоагуляционный синдром: укорочение времени свертывания крови, времени рекальцификации, увеличение протромби-нового индекса, концентрации фибриногена. Помимо синдрома гиперкоагуляции у больных ГНОСДС выявляются симптомы паракоагуляции: у 87,5% больных в плазме обнаружен фибриноген В, у 89,6% больных этаноловый тес положителен.

Гемостазиологическая ситуация у больных с гнойным процессом н/к, протекающим на фоне СД, усугубляется наличием депрессии фибрино-лиза, о чем свидетельствует достоверное увеличение времени спонтанного Зуглобинового лизиса (р=0,001). Таким образом, на момент поступления больных ГНОСДС в клинику имеются достаточно выраженные изменения в системе гемостаза, которые можно охарактеризовать как тромбофилическое состояние с повышением агрегационной активности форменных элементов, угнетением системы фибринолиза, гипер- и пара-коагуляцией и повышением вязкости крови.

В процессе лечения на фоне комплексной терапии, включавшей коррекцию метаболических расстройств, трехкомпонентную антибактериальную терапию, антиагреганты, ступенчатые некрэктомии и ампутации при наличии показаний, у больных ГНОСДС наблюдается улучшение показателей гемореологии. Однако, даже при выписке больных из стационара, после ликвидации гнойного очага, у этих пациентов в сравнении с группой практически здоровых лиц сохраняются выраженные нарушения гемостазиологического статуса.

По данным литературы ВЛОК способствует снижение агрегатного потенциала крови и снижению ее вязкости. 65 пациентам с ГНОСД дополнительно был проведен 10-дневный курс ВЛОК, что положительно сказалось как на гемостазиологическом статусе больных, так и на показателях эффективности лечения ГНОСДС. 31 больному сеансы ВЛОК не проведены по техническим причинам или в связи с отказом больных. Достоверные различия между этими группами больных(см таблицу 3), выявлены в показателях тромбоцитарной и эритроцитарной агрегации, и, по всей вероятности, связанных с последней параметрах вязкости крови. ВЛОК, не изменяя количества тромбоцитов, вызывает тромбоцитоасте-нию к различным индукторам, снижается количество сферических кровяных пластинок и повышается количество дискоидных.

Таблица 3. Влияние ВЛОК на показатели гемостаза и гемореологии у больных с ГНОСДС.

№ Показатель Исходно Неполу чавшие ВЛОК Полу чавшие ВЛОК

1 Количество пациентов п = 96 п = 28 п = 61

2 Тромбоци-тарная агрегация Максимум амплитуды кривой 47,74±2,7 1 45,23±2,1 2* 39,31+2,1 8**

3 Степень дезагрегации 11,8+0,9 22,03±0,9 7* 33,1±2,09 **

4 Эритроцитар-ная агрегация Максимум амплитуды кривой. 19,9+3,4 19,0±2,1* 16,4+2,04 **

5 Степень дезагрегации 0,017+0,0 04 0,029±0,0 08* 0,043±0,0 11**

6 Вязкость крови, сПЗ 5,6±0,16 4,89±0,16 * 4,64±0,11 **

7 Время свертывания по Ли Уайту, сек 194±44 228±41* 241±36

8 Протромбиновый индекс 92,1±5,7 85,4±6,3* 86,1+7,0

9 Спонтанный эуглобиновый лизис 222,4+8,1 3 198,4±8,3 7* 194,6+7,1 8**

10 Этаноловый тест, % больных с положительным этаноловым тестом 89,6 (86) 25 (7)* 16,4(10)

*- достоверны различия между показателями до и после лечения

** - достоверны различия между показателями групп больных получавших и не получавших ВЛОК

Объяснение этих фактов кроется в механизме действия низклинтенсив-ного лазерного излучения (НИЛИ) и в патогенезе гемореологических нарушений при СД, осложнившимся гнойной инфекцией н/к. Наиболее вероятной точкой приложения НИЛИ является перекисное окисление липидов (ПОЛ) в биологических мембранах клеток и субклеточных структур. В литературе убедительно доказана связь между гемокоагуля-цией и ПОЛ: продукты ПОЛ атакуют фосфолипиды (ФЛ) клеточных мембран, вызывая повреждения пропорциональные степени активации ПОЛ. Продукты ПОЛ вызывают структурно-функциональные изменения мембран, в результате которых на наружную плазматическую мембрану перемещаются ФЛ, свойственные внутреннему компоненту липидного бислоя. Это приводит к усилению проагрегантной активности тромбоцитов и их способности к адгезии. Таким образом, избыточная активность ПОЛ, приводит к структурно-функциональной дестабилизации липидной фазы клеточных мембран тромбоцитов, что и обуславливает увеличение их тромбогенного потенциала при СД. По всей вероятности, те же процессы происходят и в эритроцитарных мембранах. Под влиянием НИЛИ

происходит снижение ПОЛ в клеточных (тромбоцитарных и эритроци-тарных) мембранах, что приводит к структурно-функциональной нормализации и снижению агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Вязкость крови снижается опосредованно за счет уменьшения диаметра и количества эритроцитарных агрегатов и ригидности мембран эритроцитов. В проанализированных нами литературных источниках нет данных о влиянии НИЛИ на систему фибринолиза. Поэтому объяснить факт достоверного снижения депрессии фибринолиза у больных ГНОСДС под влиянием НИЛИ мы можем только косвенно выявленным Гамалеей Н.Ф. 1989 г. влиянием лазера на скорость синтеза белка и РНК. Для запуска каскадной системы фибринолиза необходим ряд ферментов: плазмино-ген, тканевые активаторы плазминогена, урокиназа. Потенциально НИЛИ может привести к активации синтеза этих протеинов и восстановлению системы фибринолиза. Таким образом, использование ВЛОК в комплексной терапии у больных с ГНОСДС оказывает дополнительное благоприятное влияние на гемостазиологический и гемореологический статус у этой категории пациентов.

Вторым важным патогенетическим механизмом прогрессирования ГНО при СДС являются иммунные нарушения у этих пациентов, обусловленные наличием СД, гнойной инфекции, а также иммуносупрессивным влиянием проводимой антибактериальной терапии. Поэтому следующей задачей было исследование иммунологического статуса пациентов с ГНОСДС.

Состояние системы иммунитета было исследовано у 92 пациентов. Параллельно иммунологический статус исследован у 30 практически здоровых людей с использованием тех же методик.

Таблица 4. Иммунологические показатели у больных с ГНОСДС и у практически здоровых лиц

№ Показатель Доноры Больные с ГНОСДС Р

1. Количество пациентов п = 30 п = 92

2. Количество лейкоцитов 4,7±0,74 10,8±1,41 0,001

3. Количество больных с относительной лимфопенией - 85,8(79) 0,001

4. % Т лимфоцитов 78,4±9,7 58,1±7,9 0,001

5. Количество больных с Т-лимфоцитопенией - 90,2(83) 0,001

6. сдз 1923,4±145,2 1028,1+111,7 0,001

7. % больных со сниженным сдз 3,3 84,7(77) 0,001

№ Показатель Доноры Больные с ГНОСДС Р

8. Количество больных с В-лимфопенией - 88,0(81) 0,001

9. СД19 470,2±18,8 137,3+14,1 0,001

10. % больных со сниженным СД19 0 95,7(88) 0,001

11. Фагоцитарное число 6,7±0,35 2,3±0,24) 0,001

12. НСТ спонтанная 28,2±3,34 6,95±1,08 0,001

13. Циркулирющие иммунные комплексы (ЦИК) 38,7±3,9 265,4+34,3 0,001

14. Молекулы средней массы (МСМ) 0,11 ±0,04 10,45±0,06 0,001

15. А 2,83±0,21 8,46±0,62 0,001

16. 1§М 0,74±0,07 2,98±0,13 0,001

У больных ГНОСДС диагностируется значительное снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Уровень ЦИК у больных ГНОСДС в 6,9 раз выше показателя группы здоровых лиц, что, по всей видимости, опосредованно дефицитом макрофагального звена, которое участвует в процессе элиминации ЦИК. В группе больных с ГНОСДС более чем в 4 раза повышен уровень МСМ, что свидетельствует о наличии эндотоксикоза У большинства больных с ГНОСДС был обнаружены нарушения в клеточном звене иммунитета: лейкоцитоз, относительная лимфопения, которая при анализе отдельных субпопуляций лимфоцитов выявляется от 77% до 88%. В группе больных ГНОСДС выявлен дисбаланс в системе гуморального иммунитета. Наблюдалась гипер1^А-емия и повышение уровня 1§М, в то время как уровень оставался неизменным. В динамике под влиянием проводимой комплексной терапии наблюдалось снижение лейкоцитоза, уменьшение количества больных с лимфо-пенией, наиболее заметен прирост при анализе количества клеток СОЗ и СБ19 субпопуляций. У больных с ГНОСДС появилась тенденция к нормализации показателей фагоцитоза, снизился уровень ЦИК, МСМ и 1%. Однако даже при выписке больных из стационара показатели иммунологического статуса обследуемой категории больных существенно отличаются от показателей здоровых лиц. Вероятнее всего, это связано «с высокой агрессивностью этого вида инфекции, очень часто необратимо «ломающей» достаточно хрупкую систему иммунного гомеостаза у больных СД» [Кулешов Е.В.,2002].

В связи с выраженными нарушениями иммунитета при ГНОСДС и недостаточным иммунокорригигирующим эффектом комплексного лече-

ния большинство хирургических школ рекомендуют использовать им-муномодулирующие средства в лечении данной категории пациентов. Мы рассматривали это направление, однако, по данным литературы применение БЛОК также обладает выраженным иммуностимулирующим эффектом.

Мы сравнили динамику иммунологического статуса в клинически одинаковых группах больных с ГНОСДС, получивших 10-дневный курс БЛОК (п=61) и не получивших его (п=31).

Таблица 5. Влияние ВЛОК на показатели иммунтитета у больных с ГНОСДС.

№ Показатель Больные с Неполу Полу

ГНОСДС чавшие ВЛОК чавшие ВЛОК

1 Количество пациентов п = 92 п = 28 п = 57

2 Количество лейкоцитов 10,8±1,41 5,6±1,02* 5,14±0,91

3 % Т лимфоцитов 58,1±7,9 68,1 ±8,4 67,4±9,3

4 Количество больных с Т- лимфоцитопенией 90,2(83) 67,9(19) 59,7(34)

5 сдз 1028,1±111,7 1384±110,7* 1931±137,3**

6 % больных со сниженным СДЗ 84,7(77) 39,3(11) 3,51(12)**

7 Количество больных с В лимфопенией 88,0(81) 35,7(10)* 29,8(17)

8 СД19 137,3+14,1 209,4±16,8* 156,4±14,6**

9 % больных со сниженным СД19 95,7(88) 46,4(13) 86(54)

10 ФЧ 2,3±0,24) 3,5±0,25* 5,6+0,31**

И НСТ спонтанная 6,95±1,08 14,811,55* 21,2±1,44**

12 ЦИК 265,4±34,3 131,3±14,9* 83,4+11,6

13 МСМ 0,45±0,06 0,32±0,05 0,18±0,04**

14 1ёА 8,46±0,62 6,12±0,30* 5,78±0,31

15 1ёМ 2,98±0,13 2,03±0,17* 1,94±0,11

*- достоверны различия между показателями до и после лечения

** - достоверны различия между показателями групп больных получавших

и не получавших ВЛОК

Было выявлено дополнительное иммуномодулирующее влияние НИЛИ на показатели фагоцитоза, уровень ЦИК (р=0,006), МСМ (р=0,054) и на увеличение количества лимфоцитов (р=0,031), в особенности СОЗ клеток (р=0,030). Однако, количество СЭ19 клеток в группе больных с ГНОСДС, получавших БЛОК, оказалось достоверно ниже, чем в группе пациентов, пролеченных без использования НИЛИ, хотя и возросло по

сравнению с исходными значениями на 13,9%. По-видимому, это связано с тем, что под влиянием ВЛОК большая часть СЭ19 трансформируется в плазмоциты. Но эту позицию нельзя считать доказанной, что заставляет с осторожностью назначать ВЛОК при С019-лимфопении. Таким образом, использование лазерного излучения в качестве метода неспецифической иммунотерапии требует точной оценки влияния на параметры иммунитета. В нашем исследовании мы не обнаружили влияние НИЛИ на систему гуморального иммунитета, по-видимому, она не является точкой приложения НИЛИ.

Однако улучшение под влиянием ВЛОК показателей гемореологии и иммунитета явились лишь промежуточными критериями эффективности этого вмешательства. Интегральными показателями являются - снижение летальности и процента высоких ампутаций. Из 131 пациента, которым проведен курс ВЛОК, умерло 6 человек, летальность составила 4,6%. В группе больных (п=31), которым по техническим причинам ВЛОК не проводилась, погибло 3 больных, летальность 9,7%. Отличия в показателях летальности пациентов 6,1% Ув 9,7% достоверны (р=0,001). Частота высоких ампутаций достоверно выше в группе больных, пролеченных без использования ВЛОК, 29% уб 13,7% в группе больных, получавших ВЛОК, (р=0,004). Таким образом, применение ВЛОК существенно меняет прогноз у пациентов с ГНОСДС, приводит к снижению летальности и частоты высоких ампутаций. ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов стандартного лечения больных с ГНОСДС показал, что летальность составила 7,1%, а высокие ампутации выполнены у 27,2% пациентов.

2. Трехкомпонентная антибактериальная терапия, включающая ци-профлоксацин, гентамицин и метронидазол, является оптимальной эмпирической терапией у больных ГНОСДС. Лимфотропное введение ген-тамицина дает возможность снизить суточную дозу препарата, тем самым уменьшить его потенциальный нефротоксичный действие, без снижения терапевтического эффекта.

3. У больных ГНОСДС имеются выраженные нарушения гемостаза в виде повышение агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, увеличение вязкости крови, плазменной гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза. Применение ВЛОК оказывает позитивное влияние на гемостазиологический статус.

4. У больных с ГНОСДС нарушения иммунного статуса касаются всех звеньев: неспецифической защиты (депрессия фагоцитоза, повыше-

ние уровня ЦИК и МСМ); клеточного (лимфоцитопения) и гуморального звена (дисиммунноглобулинемия). В процессе лечения происходят положительные сдвиги в иммунитете в этой категории больных. BJIOK дополнительно стимулирует фагоцитоз, приводит к снижению уровня ЦИК и МСМ, увеличению количества лимфоцитов СБЗ-субпопуляции.

5. По результатам допплерометрии и клиническим данным критическая ишемия конечности выявляется у 22% больных с ГНОСДС. У этих больных при возможности выполнения показана реваскуляризи-рующая операция.

6. Комплексное лечение больных с гноиными осложнениями СДС и разработанный нами алгоритм хирургического лечения позволяет улучшить интегральные показатели эффективности лечения: снижения высоких ампутаций на 10,5% и снижению летальности на 1,54%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка характера и распространенности гнойного процесса на н/к по классификации Wagner F. дает возможность воспользоваться разработанным нами алгоритмом хирургического лечения: при Wagner-V отсроченная ампутация на уровне бедра; при Wagner-IV ампутация стопы по Шарпу или Шопару, при проксимальном распространении некроза -ступенчатые некроэктомии с ферментативным лизисом, при распространении процесса выше голеностопного сустава - ампутация на уровне средней или верхней трети бедра; при Wagner-Ш вскрытие и тщательная санация гнойников с обязательным иссечением подошвенного апоневроза, при прогрессировании процесса больной переходит в категорию Wagner-IV; при Wagner-П удаление некротических масс с обязательным иссечением участков гиперкератоза.

2. В качестве антибиотиков эмпирической терапии целесообразно использовать ципрофлоксацин, гентамицин, метронидазол. Лимфотропная терапии при локализации гнойно-некротического процесса на н/к удобна для врача и пациента, дает возможность создать в пораженных тканях высокую концентрацию препарата. Необходим бактериологический контроль проводимой терапии, как перед ее началом, так и в процессе лечения каждые 10 дней.

3. У больных с ГНОСДС при отсутствии пульсации на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior необходимо проводить допплерометрию. При выявлении инструментальных признаков критической ишемии (ПЛИ менее 0,5 и/или систолическое давление на артерии большого пальца стопы ниже 30 мм рт ст) больной ведется совместно с ангиохирургом. Если консер-

вативные мероприятия не приводят к купированию критической ишемии, больному проводится реваскуляризирующая операция. 5. Необходим мониторинг гемостазиологического и иммунологического статуса у пациентов с ГНОСДС. Проведение 10 сеансов ВЛОК приводит к улучшению клеточных параметров гемостаза и позитивным сдвигам в системе фибринолиза, способствует улучшению показателей неспецифической защиты и увеличению количества клеток СБЗ-субпопуляции. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор способа насыщения лимфатической системы у больных с гнойной хирургической инфекцией. // Материалы конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России». М., УДН, 2001, с. 28 - соавт. Т.А. Базельцева, В.А. Гольбрайх

2. Госпитальная инфекция: медицинские и экономические проблемы. // Тезисы Всероссийской конференции заведующих кафедрой общей хирургии, Ростов-на-Дону, 2001, с.131-132 - соавт. Ю.В. Кухтенко, Т.А. Базельцева, В.А. Гольбрайх.

3. Нужна ли иммунокоррекция больным острым панкреатитом. // Материалы Международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 2002, т.1, с.82-83 - соавт. Л.Л. Пугачева, Л.А.Веровская, В.А. Гольбрайх, Н.Д.Мирзоев.

4. Гнойно-некротические поражения стопы у больных сахарным диабетом. // Журнал «Вестник Волгоградского гос.мед.университета», № 8, 2002, с. 116-118 - соавт. В.Т. Пекарский, В.В. Ребров, В.А. Гольбрайх, О.И. Маркина, М.Ю. Герусов.

5. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. // Журнал «Вестник хирургии», № 4, 2003, с. 113-116 - соавт. В.А. Гольбрайх.

6. Лазерное облучение крови у больных с синдромом диабетической стопы. // Материалы конф. «Новые технологии в медицине», Волгоград, вып 3, т.№ 60, 2003, с 121-123 - соавт. В.А. Гольбрайх, О.И. Маркина.

7. Нарушение в системе гемостаза и гемореологии и их коррекция у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. // Конф. «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004, с 56-57 * соавт. В.А. Гольбрайх, Н.Д. Мирзоев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а/б - антибиотик

а/б терапия - антибактериальная терапия в/в - внутривенно

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ГНОСДС - гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы

ДА - диабетическая ангиопатия ДС - диабетическая стопа л/т - лимфотропный

МГЖ - минимальная подавляющая концентрация НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное облучение крови п/к- подкожно

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин-ангиотензин- альдостероновая система

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ФЛ - фосфолипиды

24 РНБ Русский фонд

2005-4 47516

Заказ № 186. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Огпечатано в ООО «Эстамп»

Волгоград, ул. Островского, 3. г

%

2656

2 2 МАР 2005

Актуальность проблемы лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (ГНОСДС) продиктована распространенностью данной патологии и неудовлетворительными результатами лечения этой категории пациентов [5; 20; 196]. Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропа-тии [63], при этом имеются идеальные условия для прогрессирования хирургической инфекции [75]. Возникновению СДС в ряду поздних осложнений сахарного диабета отводится особое место в связи с тем, что он является причиной длительной госпитализации больных и ответственен более чем за 50% случаев нетравматических ампутаций нижних конечностей [11]. СДС осложняет течение сахарного диабета (СД) почти у 25% пациентов [114]. У больных СД риск возникновения гангрены почти в 20 раз выше [180], а ампутации нижних конечностей им проводятся в 15-20 раз чаще, чем у лиц без СД [53]. Так, ежегодная частота развития гангрены составляет 1 на 200 больных (данные Исследовательской группы ВОЗ, 1987 г.) [114, 214]. По России количество нетравматических высоких ампутаций в популяции больных сахарным диабетом за 2000 г. составило 11 240 [158].

О состоянии проблемы "диабетической стопы" в отечественной хирургической практике трудно судить объективно [52]., так как в принятой отчетности отсутствует нозологическая форма "диабетическая стопа", хотя предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных диабетом при развитии "диабетической стопы" путем оказания специализированной помощи является одной из приоритетных задач Федеральной программы "Сахарный диабет", принятой Правительством РФ еще в октябре 1996 г. [64].

Однако, несмотря на все предпринимаемые усилия, результаты лечения больных с СДС остаются неудовлетворительными - это, прежде всего высокий процент ампутаций, инвалидизирующих больных, а также высокий процент летальности при них от 3,9% до 13% [8; 27; 42; 56; 86; 117; 132; 207; 219].

Изучаемые в последнее время нарушения микроциркуляции и внутри-сосудистого свертывания у больных сахарным диабетом в их взаимосвязи от нарушений углеводного, белкового, липидного обменов, кислотно-щелочного равновесия, гемодинамических изменений, типов сахарного диабета, выявили гиперагрегацию тромбоцитов, синдром высокой вязкости крови, гиперкоагуляционный синдром, преобладание сосудистых и внесосуди-стых изменений микроциркуляции [34; 43; 84]. Следует считать, что эти процессы являются промежуточными, но важными компонентами патогенеза осложнений СД [171; 183]. Воздействие на эти звенья с помощью методов фотомодификации крови в неразрывной связи с изучением иммунных сдвигов в организме больных СДС [243], получение новых данных по мере внедрения в практику этих методов воздействия на патогенез осложнений СД является дальнейшим шагом в лечении СДС [233]. Рассмотрение этих вопросов в свете снижения количества высоких ампутаций и летальности у больных с ГНОСДС представляет собой актуальную задачу современной хирургии [185].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы за счет применения внутривенного лазерного облучения крови, лимфотропной терапии и органосохра-няющих хирургических вмешательств.

Для достижения этой цели поставлены СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1. Провести ретроспективный анализ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

2. На основании степени распространенности и характера гнойного процесса разработать алгоритм хирургического лечения при различных стадиях ГНОСДС.

3. Определить рациональную схему антибактериальной терапии при ГНОСДС и целесообразность лимфотропного введения антибиотиков.

4. Изучить состояние основных звеньев гемостаза, динамику этих параметров и влияние BJIOK на гемостазиологический статус больных с ГНОСДС.

5. Изучить состояние иммунитета, динамику иммунологических параметров и влияние BJIOK на иммунологический статус больных с ГНОСДС.

6. С помощью допплерометрии выявить больных с критической ишемией нижних конечностей. Разработать тактический подход к этой категории пациентов.

7. Выявить преимущество комплексного подхода к больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием BJIOK. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Всесторонне изучено состояние гемостаза и гемореологии у больных ГНОСДС и влияние BJIOK на систему гемостаза

2. Доказана рациональность лимфотропной антибиотикотерапии при ГНОСДС.

3. Изучены клеточные и гуморальные звенья иммунитета при

ГНОСДС, их изменения в процессе лечения и стимулирующее воздействие

BJIOK на факторы иммунной защиты.

4. Определены показания к реконструктивным сосудистым операциям у больных с ГНОСДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Изменение комплексного лечебно-диагностического подхода к больным с ГНОСДС позволило повысить эффективность лечения: снизить летальность и процент высоких ампутаций.

2. На основании степени распространенности и характера гнойного процесса разработать алгоритм хирургического лечения при различных стадиях ГНОСДС.

3. Определить рациональную схему антибактериальной терапии при ГНОСДС и целесообразность лимфотропного введения антибиотиков.

4. Изучить состояние основных звеньев гемостаза, динамику этих параметров и влияние BJIOK на гемостазиологический статус больных с ГНОСДС.

5. Изучить состояние иммунитета, динамику иммунологических параметров и влияние BJIOK на иммунологический статус больных с ГНОСДС.

6. С помощью допплерометрии выявить больных с критической ишемией нижних конечностей. Разработать тактический подход к этой категории пациентов.

7. Выявить преимущество комплексного подхода к больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием BJIOK.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Всесторонне изучено состояние гемостаза и гемореологии у больных ГНОСДС и влияние ВЛОК на систему гемостаза

2. Доказана рациональность лимфотропной антибиотикотерапии при ГНОСДС.

3. Изучены клеточные и гуморальные звенья иммунитета при ГНОСДС, их изменения в процессе лечения и стимулирующее воздействие ВЛОК на факторы иммунной защиты.

4. Определены показания к реконструктивным сосудистым опера циям у больных с ГНОСДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Изменение комплексного лечебно-диагностического подхода к больным с ГНОСДС позволило повысить эффективность лечения: снизить летальность и процент высоких ампутаций.

Проведение допплерометрии дает возможность выделить больных с критической ишемией конечностд. В дальнейшем их ведение осуществляется I совместно с ангиохирургом.

Показана рациональность эмпирической антибактериальной терапии: ципрофлоксацин + метронидазол+ гентамицин и преимущество лимфотроп-ного введения антибиотиков.

Динамическая оценка состояния гемостаза и иммунитета у больных с ГНОСДС позволяет провести своевременную коррекцию выявляемых нарушений.

Применение BJIOK в комплексном лечении больных с ГНОСДС кор/ релирует с улучшением гемостазиологического и иммунологического стату-I са, а также с повышением эффективности лечения больных с ГНОСДС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ №1 и КБ№ЗГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а также в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с ГНОСДС имеются выраженные нарушения гемостаза, гемореологии и.иммунологического статуса, требующие коррекции. ' 2. Скрининговое проведение доплерометрии способствует выявлению больных с критической ишемией н/к.

3. BJIOK способствует нормализации показателей гемостаза и стимуляции иммунитета у больных ГНОСДС и улучшает результаты лечения пациентов.

4. Изменение комплексного лечебно-диагностического подхода к больным с ГНОСДС привело к повышению эффективности их лечения: снижения летальности и процента высоких ампутаций. ч ' * »

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирургического профиля Волгоградского Государственного медицинского университета: общей хирургии с курсом урологии, госпитальной хирургии, хирургии ФУВ с курсом проктологии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов 28 декабря 2004 года. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати. »

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

выводы

1. Ретроспективный анализ результатов стандартного лечения больных с ГНОСДС показал, что летальность составила 7,1%, а высокие ампутации выполнены у 27,2% пациентов.

2. Трехкомпонентная антибактериальная терапия, включающая ципрофлоксацин, гентамицин и метронидазол, является оптимальной эмпирической терапией у больных ГНОСДС. Лимфотропное введение гентамицина дает возможность снизить суточную дозу препарата, тем самым уменьшить его потенциальный нефротоксичный действие, без снижения терапевтического эффекта.

3. У больных ГНОСДС имеются выраженные нарушения гемостаза в виде повышение агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, увеличение вязкости крови, плазменной гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза. Применение ВЛОК оказывает позитивное влияние на гемостазиологический статус.

4. У больных с ГНОСДС нарушения иммунного статуса касаются всех звеньев: неспецифической защиты (депрессия фагоцитоза, повышение уровня ЦИК и МСМ); клеточного (лимфоцитопения) и гуморального звена (дисиммунноглобулинемия). В процессе лечения происходят положительные сдвиги в иммунитете в этой категории больных. ВЛОК дополнительно стимулирует фагоцитоз, приводит к снижению уровня ЦИК и МСМ, увеличению количества лимфоцитов CD3-субпопуляции.

5. По результатам допплерометрии и клиническим данным критическая ишемия конечности выявляется у 22% больных с ГНОСДС. У этих больных при возможности выполнения показана реваскуляризирующая операция.

6. Комплексное лечение больных с гнойными осложнениями СДС и разработанный нами алгоритм хирургического лечения позволяет улучшить интегральные показатели эффективности лечения: снижения высоких ампутаций на 10,5% и снижению летальности на 1,54%,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |

1. Оценка характера и распространенности гнойного процесса на н/к по классификации Wagner F. дает возможность воспользоваться разработан ным нами алгоритмом хирургического лечения: при Wagner-V отсроченная i ампутация на уровне бедра; при Wagner-IV ампутация стопы по Шарпу или i

Шопару, при проксимальном распространении некроза - ступенчатые некро-эктомии с ферментативным лизисом, при распространении процессаf выше голеностопного сустава - ампутация на уровне средней или верхней | трети i бедра; при Wagner-III вскрытие и тщательная санация гнойников с обяза тельным иссечением подошвенного апоневроза, при прогрессировании процесса больной переходит в категорию Wagner-IV; при Wagner-II удаление некротических масс, с обязательным иссечением участков гиперкератоза.

2. В качестве антибиотиков эмпирической терапии целесообразно использовать ципрофлоксацин, гентамицин, метронидазол. Лимфотропная терапии при локализации гнойно-некротического процесса на н/к удобна для врача и пациента, дает возможность создать в пораженных тканях высокую концентрацию препарата. Необходим бактериологический контроль проводимой терапии, как перед ее началом, так и в процессе лечения каждые 10 дней. I

3. У больных с ГНОСДС при отсутствии пульсации на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior необходимо проводить допплерометрию. При выявлении критической ишемии (ЛПИ менее 0,5 и/или систолическое давление на артерии большого пальца стопы ниже 30 мм рт ст) больной ведется совместно с ангиохирургом. Если консервативные мероприятия не приводят к купированию критической ишемии, больному проводится реваскуляризирующая операция.

5. Необходим мониторинг гемостазиологического и иммунологического статуса у пациентов с ГНОСДС. Проведение 10 сеансов ВЛОК приводит к улучшению клеточных параметров гемостаза и позитивным сдвигам в системе фибринолиза, способствует улучшению показателей несйецифиче-ской защиты и увеличению количества клеток CD3-субпопуляции.