Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин с гестозом, сочетанным с сахарным диабетом

На правах рукописи

АББАСОВА ЗАХРА ФАРХАД кызы

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2007

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пе-ринатологии РУДН, в НИИ морфологии человека РАМН, отделении патологии беременных Республиканской клинической больницы, г Баку

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

В.Е.Радзинский

доктор медицинских наук, профессор А.П.Милованов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Шалина

доктор медицинских наук, профессор

A.П.Кирющенков

доктор медицинских наук, профессор

B.А.Петрухин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_ 2007г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212 203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул.Миклухо-Маклая, д 6).

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Актуальность проблемы. По подсчетам ВОЗ, в настоящее время в мире 194 млн больных сахарным диабетом, а через 20 лет их численность достигнет 330 млн. В Азербайджане на 2004 год зарегистрировано 17 тыс больных инсулинзависимым сахарным диабетом, из них 1530 (0,09%) - это женщины репродуктивного возраста. Сахарный диабет приобрел характер «неинфекционной эпидемии», которая продолжает разрастаться вне зависимости от расовой принадлежности людей или уровня экономического развития страны По мнению Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1985), «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения»

В настоящее время беременные с сахарным диабетом составляют примерно 4,5% от общего числа беременных (Бурумкулова Ф Ф, Петрухин В А., 2000) Беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом, сопряжены с высоким риском (Оегопоог 1, 2005) Поскольку частота ранних репродуктивных потерь (самопроизвольные аборты) составляет 30-60% всех беременностей; врожденных пороков развития - 6-12%, из которых клинически значимые пороки являются причиной перинатальной смертности в 40%, задержки развития плода (ЗРП) - 6,5-30% всех новорожденных (Арбатская Н Ю ,2003), становится очевидной малая эффективность существующих антенатальных мероприятий по профилактике и лечению ПН, особенно суб- и декомпенсированных ее форм, реализующихся в ЗРП, составляющих в структуре неонатальной заболеваемости от 35 до 40% и в сочетании с другими болезнями - до 70% причин неонатальной смертности Не исключено, что малая эффективность лечебных антенатальных мероприятий обусловлена своей несвоевременностью

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопровождающих сахарный диабет, ведущее место занимает гестоз По данным В А Петрухина (1999), гестоз имеет место у 56% беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). В последние годы данный показатель остается не только стабильно высоким, но и, по мнению М А Поробалли (2003), осложняет течение беременности с ИЗСД практически в каждом случае - 96,7%.

Для благополучного завершения беременности необходимо решение трех основных аспектов эндокринологического, акушерского и перинатологического Эндокринологический аспект заключается в компенсации сахарного диабета у женщины до беременности, профилактике его декомпенсации во время беременности и предупреждении

развития и прогрессирования у беременных диабетических осложнений Акушерские задачи включают профилактику осложнений беременности, выбор срока и метода родоразрешения. В плане перинатальной охраны плода решаются вопросы создания условий для развития и рождения ребенка с минимально выраженными признаками диабетической фетопатии

Решение этих проблем во многом определяется изучением патогенеза влияния сахарного диабета и присоединившегося гестоза на плод, в связи с чем интерес представляет изучение весьма важного структурного компонента фетоплацентарной системы (ФПС) - плацентарного ложа (ПЛ) матки Изучение особенностей ПЛ при сахарном диабете и присоединившемся осложнении беременности - гесто-зе, позволит не только выяснить патогенез ПН, но и проводить своевременную целенаправленную коррекцию нарушенных метаболических процессов и функций органа

Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у женщин, страдающих гестозом и сахарным диабетом, на основании разработки и внедрения комплексного подхода к их лечению с учетом основных детерминант их развития и патогенеза нарушенного течения беременности и родов

Задачи исследования:

1 Представить социально-биологическую характеристику пациенток и выявить особенности течения беременности при сахарном диабете и гестозе, а также их сочетании в популяции Азербайджана

2 Определить наиболее значимые осложнения беременности при сочетании сахарного диабета и гестоза, сроки их возникновения и максимального риска для здоровья матери и плода

3 Изучить морфофункциональные особенности плаценты и плацентарного ложа матки при сахарном диабете и гестозе

4 Оценить состояние гемодинамики беременных при сахарном диабете и гестозе

5 Разработать методы прогнозирования, диагностики, профилактики, лечения и родоразрешения пациенток с сахарным диабетом и его сочетании с гестозом

6 Обосновать комплекс рациональных профилактических и лечебных мероприятий при беременности у женщин с сахарным диабетом и риском возникновения гестоза, направленных на улучшение состояния матери и плода

7 Создать протоколы диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом

8 Оценить эффективность применения предложенных протоколов диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом

Научная новизна исследования. Впервые

- с помощью современных морфологических методов исследования изучено ПЛ матки при сахарном диабете и присоединившемся гестозе,

- предложены новые критерии диагностики ПН и прогнозирования исхода беременности и родов при сахарном диабете и гестозе.

Расширено представление о патогенезе сахарного диабете и гес-

тоза

Впервые получены данные

- о морфологических изменениях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе и их взаимосвязи с нарушениями кровотока в спиральных артериях маточно-плацентарной области;

- об изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной и периферической областях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе.

На основании клинических и морфологических методов исследования предложены перспективные пути коррекции нарушений в ПЛ матки путем воздействия на молекулярные механизмы регуляции клеточного обмена

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В основе ПН при ИЗСД лежит прогрессирующее снижение микроциркуляции в ПЛ матки, определяемое сонографически При допплерометрии уже в сроки 6-9 недель гестации имеет место снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, что является проявлением диабетической ангиопатии сосудов матки

2 Морфологическим субстратом, лежащим в основе патогенеза ПН, ЗРП и других нарушений адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы при ИЗСД, является ангио-патия ПЛ матки, развивающаяся в ранние сроки гестации (6-8 недель) и проявляющаяся неполной гестационной перестройкой эндометриальных сегментов (отсутствие 1-ой волны инвазии ци-тотрофобласта). Усугубление в динамике активности внутрисо-судистой инвазии цитотрофобласта в проксимальные отделы ра-

диальных маточных артерий (отсутствие П-ой волны инвазии цитотрофобласта) лежит в основе патогенеза гестоза при ИЗСД

3 Беременность при ИЗСД более чем в каждом шестом, а при присоединении гестоза более чем в каждом третьем наблюдении сопряжена с тяжелыми гемодинамическими изменениями В их основе лежит диабетическая ангиопатия и, как следствие, вазо-констрикция средней мозговой артерии, внутрипочечных артерий, а также снижение сократительной активности миокарда и уменьшение сердечного выброса

4 Прогрессирующее развитие ангиопатии ПЛ матки и плаценты происходит до клинических проявлений гестоза, что может быть диагностировано при мониторинге кровотока Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушенных молекулярных и клеточных адаптационно-гомеостатических реакций фе-топлацентарной системы, должны проводиться в предгравидар-ном периоде и с ранних сроков беременности

5 Дифференцированный подход к выбору времени и метода родо-разрешения, учитывающий степень компенсации сахарного диабета, акушерские осложнения, гестационный срок, состояние плода, в том числе ЗРП как проявление декомпенсированной фазы ПН, позволяет решить ряд акушерских и перинатальных проблем, а именно снизить частоту недонашивания в 2,5 раза, ПОНРП - в 3,7 раза, асфиксии новорожденного - в 1,5 раза, ранней неонатальной смертности - в 3,6 раза, нарушений физического и нервно-психического развития - в 2,3 раза Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН

Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2004-2007), УП, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Результаты исследований внедрены в практиче- , скую работу женских консультаций г Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25, а также отделения патологии беременных Республиканской клинической больницы (г Баку)

>

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 14 рисунков Указатель литературы включает 203 работы, из них 115 - на русском и 88 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, программа, материалы и методы исследования.

Было обследовано 169 беременных, в том числе 35 пациенток (20,7%) с неосложненной беременностью в сроки беременности 6-40 нед, составившие контрольную группу, 52 пациентки (30,8%) с осложненной беременностью - нефропатией I-ÏI степени, 38 женщин (22,5%) с ин-сулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и 44 пациентки (26,0%) с ИЗСД, сочетанным с нефропатией I-П степени Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных (рис 1)

Ультразвуковое исследование, включавшее фето- и плаценто-метрию, проводили на аппарате «Medison Sono Аес 8800» (Южная Корея) Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для европиоидно-кавкассиоид-ной расы, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Га-гаев Ч Г ,1999). При определении степени зрелости плаценты использовали классификацию Р A Granum (1990)

Методы оценки компенсации углеводного обмена Все женщины, включенные в исследование, были обучены или были направлены на обучение в «школу больных сахарным диабетом». Поэтому впоследствии больные находились на интенсифицированной инсули-нотерапии, хорошо ориентировались в методах самоконтроля, могли самостоятельно корректировать дозу вводимого инсулина в зависимости от уровня гликемии, количества съедаемых хлебных единиц и степени физической активности, получали «либерализованную» диету (углеводы 50-60%, белки 20-16%, жиры 30-24%)

Программа исследования

Клииико-статистический анализ течения беременности и родов женщин с ИЗСД, а также состояния новорожденных (п = 169)

УЗИ плода на протяжении всей беременности (п = 676)

Допплерометрия в Ш триместре беременности Гп- 169*)

г ' л

Определение уровня глюкозы натощак, через час после еды, через

два часа после еды, перед едой, перед сном и в 3 часа ночи Определение уровня гликированного гемоглобина НЬА1с (п =1024 )

V___/

Исследование центральной гемодинамики (п =169)

I -

Микроскопия отделяемого влагалища и цервикального канала

в I триместре (п =487) I

—,—,- — —^

Молекулярно-генетическое исследование отделяемого цервикального канала (п = 110) )

" 1 1 1 1 ........ 1 ' ' -ч

Морфологическое и морфометрическое исследование плаценты и плацентарного ложа матки (п =244)

Математическая обработка полученных результатов (п = 169)

Рис 1. Программа исследования

Определение уровня глюкозы в крови. Уровень глюкозы определялся пациентками самостоятельно в цельной капиллярной крови с помощью приборов для домашнего мониторинга уровня гликемии (One Touch Basic (Lifescan) Глюкотренд I и II (Roche), глюкохром M (Россия) и визуальных тест-полосок Глюкохром (Россия). Показатели глюкозы крови заносились в дневник самоконтроля Определение глюкозы крови проводилось натощак, через час после еды, через два часа после еды, перед едой, перед сном и в 3 часа ночи

Определение гликированного гемоглобина (HbAlc). Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню HbAlc, оп-

ределяемого методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 (Bayer, Германия) (нормой считался уровень от 4,8% - 7%) (Radder J.K et al 2005) HbAlc образуется в результате прямого окисления гемоглобина глюкозой и составляет до 95% от общего количества гемоглобина Определение HbAlc позволяет ретроспективно оценить уровень гликемии за предшествующие 6-8 недель HbAlc определялся каждые 6-8 недель

Оценка центральной гемодинамики проводилась методом импульсной допплер-эхокардиографии на аппарате COMBISON-530 (Австрия) в режимах «М, В и Д».

Материал для бактериоскопического исследования забирался из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища Полученный материал наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался по Граму Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы Молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование содержимого влагалища, цервикального канала было произведено у 110 пациенток с 1П и IV степенью чистоты влагалищного содержимого Забор материала для исследования производился из цервикального канала цитологической щеточкой (Cytobrush)

Морфологическое исследование. Биоптаты из плацентарного ложа (ПЛ) матки получены по рекомендации W В Robertson et al (1986), ИНВолощук (1991) в модификации А П Милованова, А А Оразмурадова (1999) Биоптат брали во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (АП Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem-100В»

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-HI В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 4 3 компании StatSoft Inc , США (1993)

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом

группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам Основными факторами риска развития недостаточности ПЛ матки являются

при физиологической беременности: возраст беременной меньше 20 и старше 30 лет, наличие вредных привычек, в частности -курение, занятость на производстве, учеба в высшем учебном заведении, семейная неустроенность (не замужем),

при беременности, осложненной нефропатией 1-П ст.: возраст до 20 лет, сельская жительница, учеба в высшем учебном заведении, семейная неустроенность (не замужем), соматическая отягощенность - болезнями органов дыхания, щитовидной железы, ожирение, сопутствующие гинекологические заболевания - доброкачественные заболевания шейки матки, воспалительные заболевания матки и придатков, повторная беременность, артифициальный аборт в анамнезе, самопроизвольный выкидыш в анамнезе, преждевременные роды в анамнезе,

при ИЗСД: возраст старше 31 года, жительница города, социальная неустроенность, ожирение, напряженный инфекционный иммунитет (высокая частота переболевших корью и ветряной оспой), соматически отягощенный анамнез - болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, щитовидной железы, мочевыводящих путей, позднее или раннее менархе, дисфункция яичников и гипоменст-руальный синдром, сопутствующие гинекологические заболевания -доброкачественные заболевания шейки матки, воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки; преждевременные роды в анамнезе,

при ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П: возраст старше 31 года, отсутствие социальной занятости, курение, напряженный инфекционный иммунитет (высокая частота переболевших корью и ветряной оспой), ожирение, соматически отягощенный анамнез - болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, щитовидной железы, мочевыводящих путей, позднее или раннее менархе, дисфункция яичников и гипоменструальный синдром, сопутствующие гинекологические заболевания - доброкачественные заболевания шейки матки, воспалительные заболевания матки и придатков, 1 миома матки, бесплодие', дисгормональные заболевания молочных желез, повторная беременность и повторные роды; артифициальный аборт в анамнезе, самопроизвольный выкидыш в анамнезе, преждевременные роды в анамнезе

Изучение особенностей течения настоящей беременности показало, что пациенток основных групп отличало осложненное течение беременности У пациенток, страдающих сахарным диабетом, - ранний токсикоз диагностирован в среднем в 68,1% случаев Угроза прерывания настоящей беременности в I триместре наблюдалась практически у каждой третьей с нефропатией 1-П ст, у пациенток с ИЗСД ее частота возрастала в 2,4, а при ИЗСД в сочетании с гестозом в 2,8 раза по сравнению с нефропатией 1-П ст, составив 73,6% и 86,4% соответственно Патология околоплодных вод имела место в двух наблюдениях в группе контроля (5,7%), в то время как при нефропатии 1-П ст частота многоводия достоверно возрастала (р<0,05) и была диагностирована в 15,4%, а маловодие - в 11,5% случаев Заслуживает внимания факт статистически значимого (р<0,05) увеличения частоты патологии околоплодных вод у пациенток с сахарным диабетом Так, нормоводие имело место лишь в одном наблюдении при ИЗСД, а при ИЗСД в сочетании с гестозом во всех наблюдаемых случаях диагностирована патология околоплодных вод Достоверно чаще (р<0,05) диагностировано многоводие по отношению к маловодию — в 1,6 раза чаще (65,9% против 34,1% соответственно) Однако, несмотря на это, у пациенток с сахарным диабетом прослеживается высокая частота маловодия - в среднем у 37,8% беременных ПН формировалась в двух случаях (5,7%) в группе контроля, и это были компенсированные ее формы При нефропатии частота ПН возросла до 51,9%, а ЗРП, как проявление суб- и декомпенсированной формы ПН, диагностирована в каждом седьмом-восьмом случаях (13,5%)

При ИЗСД лишь в двух случаях из 38 не было ПН, в остальном подавляющем большинстве (94,7%) наблюдений она имела место Причем, ЗРП диагностирована более чем в каждом третьем случае (34,2%) Более плачевная ситуация в группе пациенток с ИЗСД в сочетании с гестозом - во всех наблюдениях формировалась ПН, а более чем в каждом втором случае - ЗРП (54,5%)

Изучение особенностей течения настоящих родов у пациенток с неосложненным течением беременности показало, что в двух случаях имело место дородовое излитие околоплодных вод, а у каждой девятой - первичная слабость родовой деятельности При осложненном течении беременности - нефропатией 1-П ст достоверно чаще (р<0,05) роды отягощались преждевременным излитием околоплодных вод - в каждом девятом (11,5%) и ПОНРП - в каждом четвертом-пятом случаях (23,1%) При ИЗСД частота преждевременного излития околоплод-

ных вод и аномалий родовой деятельности статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой не имела ПОНРП диагностирована в трех наблюдениях (7,8%), а кровотечения в раннем послеродовом периоде - в двух случаях (5,3%)

Несколько иная картина складывалась при ИЗСД в сочетании с гестозом достоверно возрастала (р<0,05) частота преждевременного излитая околоплодных вод (13,6%), ПОНРП (27,3%) и кровотечения в раннем послеродовом периоде (9,1%).

К родам через естественные родовые пути было допущено 10 женщин с сахарным диабетом (6 с ИЗСД и 4 с ИЗСД в сочетании с гестозом) Продолжительность первого периода родов составила от 2 час 30 мин до 12 час , в среднем 5час 58 мин Продолжительность второго периода родов не отличалась от таковой в популяции и составила от 10 до 40 мин, в среднем 21,9 мин Средняя продолжительность третьего периода родов была равна 9,6 мин и колебалась от 5 до 10 мин

139 женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения Средние сроки родоразрешения у пациенток достоверно различались (р<0,05) Так, в контрольной группе срок родоразрешения составил в среднем 39,1+0,9 нед, у пациенток с нефропатией 1-П ст 38,3+0,5 нед, средний гестационный срок родоразрешения при ИЗСД составил 38,7+0,8 нед, а при ИЗСД в сочетании с гестозом 37,1+0,4 нед Учитывая особенности нашей работы (морфологические исследования плаценты и плацентарного ложа матки), мы изначально при подборе групп отдавали приоритет тем женщинам, которым проводилось абдоминальное родоразрешение, чем и объяснима высокая частота операции кесарева сечения у пациенток с неосложненным течением беременности

В контрольной группе проведены, в основном, плановые операции по преобладающим сочетанным показаниям (56%) миопии высокой степени, анатомически узкого таза и лишь в трех случаях из 25 в связи с установлением в родах клинически узкого таза и первичной слабости родовой деятельности При нефропатии 1-П ст соотношение было иным Частота сочетанных показаний достоверно уменьшилась (р<0,05) по совокупности относительных показаний прооперирована каждая девятая (11,9%) Возрос удельный вес гипоксий плода (7,1%), но львиная доля показаний к абдоминальному родоразрешению пришлась на ситуации, связанные с прогрессированием самого гестоза -практически в каждом втором случае (45,2%) Кроме того, практиче-

ски в трети случаев операция кесарева сечения производилась по поводу ПОНРП (28,6%)

Иная картина складывалась у пациенток с ИЗСД. Крупный плод, обусловивший ситуацию клинически узкого таза, явился показанием к абдоминальному родоразрешению в трех случаях (9,4%), миопия высокой степени - в двух (6,25%), ПОНРП в каждом одиннадцатом наблюдении (9,4%), в каждом восьмом (12,5%) - по совокупности относительных показаний Но, в основном, практически в каждом втором наблюдении (46,8%) показанием к операции стала гипоксия плода

При ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П ст соотношение было иным Достоверно возрос (р<0,05) удельный вес ПОНРП - практически в каждом третьем случае (30%), более того более чем у каждой третьей (37,5%) имело место утяжеление гестоза, что также явилось показанием к оперативному родоразрешению. Гипоксия плода явилась показанием к операции в каждом пятом-шестом (17,5%), а аномалии родовой деятельности в каждом седьмом наблюдениях (15%) Случаев материнской смертности не было

От матерей, страдающих ИЗСД, родилось 82 ребенка, из них три погибли в раннем неонатальном периоде, причем все они от матерей с ИЗСД в сочетании с гестозом Все три новорожденных погибли в первый день жизни от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния, пневмопатии и недоношенности Анализ состояния детей, родившихся от матерей с ИЗСД, показал более высокую частоту нарушения морфо-пространственной ориентации плода обвитие пуповины вокруг шеи и туловища, снижение оценок по шкале Апгар, дисфункция со стороны ЦНС в виде синдрома угнетения, синдрома возбуждения

Масса тела новорожденных от матерей с неосложненной беременностью находилась в диапазоне от 3200 до 3700 г, при среднем росте 52,8+0,17 см Масса тела новорожденных от матерей с нефропатией 1-П ст была достоверно ниже (р<0,05) как по сравнению с контролем, так и по сравнению с ИЗСД Масса тела детей, рожденных от матерей с ИЗСД через естественные родовые пути, колебалась от 3127 до 3906 г, в среднем составила 3123 г Рост новорождённых был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контролем и нефропатией 1-П ст.

Нами проанализирован показатель средней массы тела плода в зависимости от длительности течения ИЗСД Так, установлено, что рождение крупных плодов - с макросомией (перцентиль массы тела превышал 75П уровень) - имело место в трех случаях (4476+238,9 г)

В группе женщин, страдающих сахарным диабетом, с увеличением длительности заболевания отмечалось статистически значимое снижение средних показателей массы тела плода при рождении

Диабетическая фетопатия диагностирована у 66 плодов (80,5%), недоношенность - у 49 (59,7%), морфофункциональная незрелость - у 10 (12,2%), гипотрофия (перцентиль массы тела располагался ниже 25 П уровня) - у 32 (39,0%) То есть, удовлетворительная компенсация углеводного обмена, отсутствие осложнений сахарного диабета не гарантирует рождение ребенка без фенотипических признаков диабетической фетопатии

Средняя оценка по шкале Апгар в группе контроля составила в среднем 8,65+0,22 балла У новорожденных от матерей с нефропатией III ст средняя оценка по шкале Апгар была достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контролем и составила 7,6+0,24 балла У новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение оценки по шкале Апгар как на 1-ой, так и на 5-ой минутах по сравнению с контролем и рожденными от матерей с чистым гестозом Присоединение такого акушерского осложнения как гестоз у матерей с ИЗСД приводило к более выраженному снижению оценок по шкале Апгар и составило в среднем 6,41+0,18 балла

При наблюдении новорожденных в отделении неонатологии патологическая потеря массы тела отмечена практически у каждого третьего новорожденного (31,6%) от матери с ИЗСД и в 41,5% наблюдений у детей от матерей с ИЗСД в сочетании с гестозом Средняя потеря массы тела составила 7,4% и колебалась от 0,8 до 15%

В структуре причин перинатальной заболеваемости детей, рожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, в среднем в 50,4% составили хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного, в 87,1% - нарушения мозгового кровообращения, респираторные нарушения (отсутствие самостоятельного дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, жесткое, ослабленное дыхание, рассеянные хрипы в легких) имели место в 78,2% наблюдений, что практически в половине всех случаев (46,7%) потребовало перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в первые сутки жизни. Сердечно-сосудистые нарушения (аритмия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца) выяв- ' лялись у 31 новорожденного (37,8%) Патология желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость) диагностирована в 4 случаях (4,9%) У 8 (9,8%) новорожденных, от ма-

терей с сахарным диабетом, диагностированы пороки развития синдром каудальной регрессии (1 случай), хондродистрофия (2), врожденный порок сердца (3), дисплазия легких (3)

Показатель ранней неонатальной смертности в исследовании составил 36%о

Определение уровня НЬА1с в I триместре беременности проводилось всем женщинам с ИЗСД Срок гестации, во время которого определяли уровень НЬА1с в I триместре, варьировал, что объяснялось различными сроками первичной явки женщин в женскую консультацию для постановки на учет по беременности Полученные данные наглядно демонстрируют тот факт, что присоединение такого акушерского осложнения как нефропатия 1-П степени достоверно (р<0,05) преобладает среди беременных, вставших на учет в более поздние сроки беременности Оценка степени компенсации углеводного обмена, оцениваемого по уровню НЬА1с, проводилась каждые 68 недель с момента первой явки в женскую консультацию Примечательно, что из 82 женщин с ИЗСД, вошедших в исследование, 7 (8,5%) беременных встали на учет по беременности во II триместре, причем у 6 (85,7%) из них беременность осложнилась гестозом На сроке 3-4 недели беременности на учет встала более чем каждая пятая с ИЗСД (21,1%), в то время как среди беременных с ИЗСД в сочетании с гестозом их частота была достоверно меньше (р<0,05) - в 2,3 раза (9,1% соответственно) Пациентки, страдающие ИЗСД, в каждом пятом наблюдении (21,9%%) становятся на учет в сроки свыше 10 недель и в каждом одиннадцатом (8,5%) - свыше 12 недель гестации При этом, преконцепционная подготовка не проводилась ни одной из женщин, страдающих сахарным диабетом.

Подавляющее большинство беременных с ИЗСД (84,2%) находилось в состоянии адекватного контроля (уровень НЬА1 был менее 7%), в то же время среди беременных с ИЗСД и гестозом таковых было достоверно меньше, а именно в 1,4 раза (84,2% против 61,4% соот-ветвственно). Практически каждая пятая беременная с ИЗСД и гестозом (18,2%) была в стадии хронической декомпенсации сахарного диабета (уровень НЬА1 был свыше 9,5%), что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентками с ИЗСД (0%) В стадии неадекватного контроля сахарного диабета (уровень НЬА1 был 7% - 9,5%) находилась каждая шестая-седьмая с ИЗСД (15,8%) и каждая пятая с ИЗСД и гестозом (20,4%) Необходимо отметить, что все беременные с уровнем НЬА1с свыше 7 встали на учет по беременности в сроки по-

еле 10 недель гестации, то есть соответствующая коррекция инсули-нотерапии проводилась уже по окончании I волны инвазии цитотро-фобласта Таким образом, во-первых, присоединение гестоза коррелирует с уровнем НЬА1с в I триместре - практически у каждой пятой беременной с ИЗСД в сочетании с гестозом имелась хроническая декомпенсация течения диабета в ранние сроки, во-вторых, ранняя диагностика беременности и соответственно своевременная коррекция инсулинотерапии - факторы адекватной коррекции углеводного обмена и профилактики гестоза

Ультразвуковая фетометрия показала, что

- диагностика диабетической фетопатии, т е. прогрессирующего увеличения размеров плода, возможна после 26-28 недель беременности, причем отмечается снижение БПР головки плода, на фоне достоверного увеличения (р<0,05) таких параметров как ДГ и ДЖ плода,

- отставание размеров плода (особенно БПР головки) у беременных с ИЗСД от популяционной нормы до 24 недели гестации является довольно определенным указанием на возможное проявление специфической формы ПН, типичной для ИЗСД,

- диабетические осложнения (ангиоретино-, нефро- и полиней-ропатии) не оказывают достоверного влияния на фетометрические параметры плода,

- гипо- и гипергликемические состояния (свыше 13 ммоль/л) на протяжении I и II или только II триместров приводят к достоверному (р<0,05) повышению случаев макросомий у плода,

- при ИЗСД ЗРП имела место более, чем в каждом третьем случае, присоединение гестоза способствует формированию суб- и декомпенси-рованной фаз ПН, о чем свидетельствовало достоверное возрастание (р<0,05) частоты ЗРП Н-Шст (до 15,9% и 13,6% случаев соответственно)

Проведенное допплерометрическое исследование в Ш триместре беременности показало, что при физиологически протекающей беременности кровоток в маточных артериях (МА), спиральных артериях (СА) и артерии пуповины (АП) характеризовался непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего сердечного цикла, с возрастанием скорости кровотока в фазу систолы и снижением ее в фазу диастолы В динамике неосложненной беременности в АП происходило постепенное снижение показателей ИП с 0,86 до 0,80 Особенностью АП, отличающей ее от других сосудов плода, является то, что единственным периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты В связи с этим показатели кровотока в этом

сосуде несут информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления периферического русла плаценты

В контрольной группе при допплерометрическом исследовании кровоток в СА был обнаружен в центральных участках ПЛ матки в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании Кровоток в СА характеризовался низкой пульсацией, высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр При этом средние значения ИР и ИП в артериях центральной части ПЛ матки были значительно ниже по сравнению с его периферией

У пациенток с нефропатией 1-П ст отмечалось достоверное (р<0,05) повышение ИП в АП, СА, МА, свидетельствующее о нарушении маточно-плацентарного кровотока У пациенток с «чистым» гесто-зом изменения, прежде всего, касались СА, где периферическое сопротивление было выше в 2,3 раза по сравнению с контролем (0,48+0,02 в группе контроля против 1,09+0,01 при нефропатии 1-П ст )

При ИЗСД, помимо повышения сосудистого сопротивления в МА, регистрируемого уже в первом триместре беременности, отмечалось повышение ИП и в СА Очевидно, что выявленные нарушения явились отражением имеющейся до беременности ангиопатии сосудов матки С увеличением срока беременности и всевозрастающей нагрузкой на маточно-плацентарный кровоток сосудистое сопротивление повышалось и в СА

В то же время при ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П ст степень повышения сосудистого сопротивления в МА была в 2 раза выше (0,54±0,01 при неосложненной беременности против 1,08±0,02 при ИЗСД в сочетании с гестозом), а при ИЗСД она в 1,5 раза превышала таковые показатели контроля (0,8+0,01 соответственно) В АП плода отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение сосудистого сопротивления - в 1,7 раза по сравнению с контролем.

Критериями нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока определены значения систоло-диастолические отношения (СДО) кривых скоростей кровотока в артерии пуповины 3,0 и выше В целях повышения чувствительности и надежности допплеро-метрического исследования его проводили в обеих артериях пуповины, ориентируясь на худшие показатели Из представленных данных следует, что в динамике неосложненной беременности происходит снижение показателей СДО с 2,83+0,66 в 21-27 недель до 2,43+0,45 в 37-40 недель При нефропатии 1-П ст СДО в артерии пуповины достоверно превышал (р<0,05) соответствующий показатель при физиологически протекаю-

щей беременности в 1,2 раза, а начиная с 28 недели снижался до 2,64 ±0,08 и до конца беременности не был выше 3,0

Иная ситуация прослеживалась в группе пациенток с ИЗСД, где, начиная с 25 недели гестации, имело место статистически значимое повышение СДО в артерии пуповины, превышающее критический показатель СДО в 1,8 раза В случаях присоединения гестоза отмечалось достоверное увеличение СДО в артерии пуповины гораздо ранее, по сравнению с группой ИЗСД без гестоза, начиная с 21 недели гестации Причем отмечалось незначительное снижение СДО в артерии пуповины - показатели СДО на 21 неделе были практически такими же, как в 37-40 недель гестации Данное обстоятельство свидетельствовало о снижении плацентарной перфузии и выраженной плацентарной недостаточности у этих беременных Достоверное и достаточно раннее увеличение СДО в артерии пуповины плода является неблагоприятным признаком и указывает на повышение риска антенатального поражения плода, вплоть до его гибели. В частности, при ретроспективном анализе показателей допплерограмм отмечено, что у плодов, погибших впоследствии анте- или постнатально, имелись достоверные (р<0,05) отличия данного показателя от такового у жизнеспособных плодов. 4,35 против 3,20 Нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины плода у беременных при ИЗСД (как признак критического состояния кровотока) был выявлен в 2 (4,5%) наблюдениях при антенатальной гибели плода, в 3 (6,8%) - при пост-натальной гибели новорожденных, а также в трех наблюдениях, однако, при благоприятном исходе беременности для новорожденного

Таким образом, допплерометрическое исследование позволило установить достоверные отличия женщин с осложненной беременностью от таковых контрольной группы в Ш триместре беременности, а именно при нефропатии 1-П степени Установлено повышение ИП в АП, СА, МА, причем при нефропатии 1-П степени увеличение периферического сопротивления было, прежде всего, в СА Беременность на фоне ИЗСД характеризовалась повышением ИП в МА, с последующим повышением периферического сопротивления в СА ИЗСД в сочетании с гестозом, в отличие от подгруппы с «чистым гестозом», характеризовался первичным повышением ИП в МА, с последующим повышением периферического сопротивления в СА Повышение периферического сопротивления в МА, СА, АП является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и диабетическая ангиопатия матки Подтверждением вышеуказан-

ного являются обнаруженные изменения при ИЗСД и сочетанных формах гестоза, прежде всего, в крупных ветвях артериального русла - МА, в то время как у пациенток с «чистым» гестозом изменения, в первую очередь, касались СА, которые ответственны за процессы инвазии трофоб-ласта и плацентацию Изменения микроциркуляторного русла матки и плаценты, обусловленные сосудистыми осложнениями и метаболическими нарушениями, свойственными ИЗСД, приводили к раннему и выраженному нарушению маточно-плацентарного кровотока. Это, в свою очередь, вызывало нарушения гемодинамики в системе плодово-плацентарного кровообращения, приводя к нарушениям в состоянии плода, вплоть до его гибели

Изучение особенностей типов кровообращения у обследованных беременных в сроки 22-31 недели гестации показало, что среди беременных группы контроля встречался эукинетический и гиперкинетический типы гемодинамики, в 60% и 40% соответственно Среди беременных с нефропатией 1-П степени в единичных наблюдениях (5,8%) появлялся гипокинетический тип гемодинамики, однако на соотношение эукинетического и гиперкинетического типов статистически значимого влияния это не оказало Среди беременных с ИЗСД достоверно (р<0,05) снижалась доля беременных с гиперкинетическим типом кровообращения (21%), а именно в 1,9 раза, за счет статистически значимого возрастания беременных с гипокинетическим типом -более чем у каждой шестой (15,8%)

При ИЗСД в сочетании с гестозом более чем каждая третья беременная имела гипокинетический тип кровообращения (34,1%), что в 2,2 раза чаще при сравнении с ИЗСД (р<0,05)

Оценка сократительной деятельности миокарда представлена в таблице 1

Как видно из представленных в таблице данных, у беременных с ИЗСД и ИЗСД в сочетании с гестозом прослеживалось статистически значимое снижение (р<0,05) УО и, соответственно, МО при сравнению с контролем и нефропатией 1-П степени В то же время при ИЗСД в сочетании с гестозом снижение УО и МО было более выраженным и достоверно отличалось от таковых показателей при ИЗСД Статистически значимых межгрупповых различий в ЧСС выявлено не было Оценка общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) показала его достоверное увеличение (р<0,05) в основных группах при сравнении с контролем Обращает на себя внимание статистически значимое (р<0,05) увеличение ОПСС у беременных с ИЗСД в сочета-

Табл 1

Показатели сократительной деятельности миокарда

Группы п Показатели

УО, мл МО, л/мин ОПСС, дин с см3 РЛЖК2, м/мин ЧСС, уд в мин

Контроль 35 86,3+2,0 6,4+0,1 1093+10,2 7,0+0,14 75,2+2,3

Нефропатия 1-П степени 52 80,7±1,8 6,0+0,29 1301+41,8* 8,4+0,27* 82,7+2,4

ИЗСД 38 71,3±2,4 э 4,1+0,16 * ** ? 1276±35,7* 6,8+0,2** 84,6+1,6

ИЗСД + нефропатия 1-П степени 44 62,4+2,5 * ** _ > 9 Ш 5,3+0,2*, ■ 1498+65,7 * ** _ > >т 6,9+0,18 ** 81,2+1,4

Примечание *р<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой контроля,

* *р<0,05 - достоверность различий при сравнении с нефропатией 1-П степени, ■ р<0,05 - достоверность различий при сравнении с ИЗСД

нии с гестозом при сравнении с нефропатией 1-П степени и ИЗСД. Полученные результаты ОПСС среди беременных с ИЗСД в сочетании с гестозом вполне соответствуют тому, что более чем каждая третья беременная данной группы имеет гипокинетический тип кровообращения (ОПСС более 1700 дин сек.см3)

Изучение особенностей мозгового кровотока у беременных с ИЗСД показало, что средние значения сосудистого сопротивления в средних мозговых артериях не имели достоверных различий по сравнению с контролем, однако у 21,0% беременных с ИЗСД кровоток был нарушен -отмечалось снижение кровотока на 15% Среди женщин с ИЗСД в сочетании с гестозом достоверно возрастало число беременных с нарушением кровотока в средней мозговой артерии - более чем каждая третья (15 беременных (34,1%) В этой группе кровоток снижался на 23%

Изучение особенностей почечного кровотока при проведении доп-плеровского исследования показало (рис 1), что ИР у беременных с ИЗСД был достоверно ниже (р<0,05) при сравнении с беременными с ИЗСД в сочетании с гестозом во внутрипочечных артериях каждого порядка При ИЗСД в сочетании с гестозом достоверно возрастала (р<0,05) диастолическая скорость кровотока во внутрипочечных артериях каждого порядка и достоверно возрастал ИР (р<0,05) до 0,7+0,005% в сегментарных артериях, до 0,66+0,003% - в междолевых артериях и до 0,66+0,004% - в дуговых артериях.

11,7 0,65^ 1),6 ¡),55

□ ИЗСД

О ИЗСД+гестоз

сегментарные ме.-кЕюлепыо дуговые

Рис. 1. ИР в интраренальных артериях среди беременных с ИЗСД и ИЗСД в сочетании с гестозом.

Клиническое течение гестоза у этих беременных проявлялось повышением АД до 140/100 мм.рт.ст,, протеинурия выявлялась не у всех пациенток, а при её выявлении уровень не превышал 0,1 промилли.

Оценка особенностей показателей гемодинамики женщин с произошедшей впоследствии неонатальной смертностью новорожденных показала, что во всех трех наблюдениях во время беременности МО был низким (менее 3,6 л/мин), а значения ОПСС - высокими (более 2200 дин.сек.см3), при этом в двух случаях это сочеталось с высоким ИР внутрипочечных артерий (более 0,69).

Таким образом, анализ полученных данных позволил установить, что у беременных с ИЗСД в той или иной мере возникают нарушения показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда, мозгового кровотока, внутри почечной гемодинамики, выраженность которых нарастала при присоединении гестоза.

Хроническая гипергликемия усугубляет течение вулъвовагини-тов и приводит к хронизации процесса (Межевитинова Е.А., 2006). Проведенное нами исследование показало, что в I тримесгре беременности у женщин, чья беременность впоследствии осложнилась гестозом, биоценоз половых путей характеризовался тем, что:

1) в каждом третьем случае диагностирован бактериальный вагиноз;

2) в каждом четвертом наблюдении - кольпит;

3) при бактериальном вагинозе достоверно преобладают уреаплаз-мы, а при кольпите - хламидии.

4) У обследованных с ИЗСД выявлены следующие особенности биоценоза половых путей при сравнении с нефропатией 1-11 степени:

5) достоверное снижение женщин с нормоценозом влагалища - в 3,4 раза,

6) в каждом втором случае - бактериальный вагиноз, а у 39,5% беременных - кольпит,

7) при бактериальном вагинозе и кольпите достоверно преобладают грибы рода Candida - более чем в каждом третьем случае и вирус простого герпеса 1,2 типов - в каждом пятом наблюдении У беременных с ИЗСД, впоследствии осложненным гестозом, биоценоз половых путей в I триместре достоверно отличался от такового при ИЗСД тем, что женщин с нормоценозом было в 2,9 раза меньше В остальном нами не было выявлено статистически значимых различий

С целью изучения патогенетических аспектов ПН и ЗРП при ИЗСД и нефропатии I-II ст. проведено морфологическое исследование плацентарного ложа (ПЛ) матки и плаценты

Морфологическое исследование ПЛ матки показало, что

1) при нефропатии I-II степени II волна инвазии цитотрофобласта осуществляется не в полном объеме вследствие недостаточной активности внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта в проксимальные отделы радиальных маточных артерий,

2) при ИЗСД формирование ПЛ матки протекает в условиях ангио-патии матки, что приводит к неполноценному формированию ПЛ (отсутствие П-ой волны инвазии цитотрофобласта) и, очевидно, является морфологическим субстратом нарушений ма-точно-плацентарного кровотока,

3) ПЛ матки при ИЗСД в сочетании с нефропатией I-П степени характеризуется неполной гестационной перестройкой эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие 1-ой и П-ой волн инвазии цитотрофобласта).

Именно эти структурные изменения ПЛ матки могут первичными звеньями патогенеза ФПН

Морфологическое исследование плацент показало, что характерными особенностями их строения являются при нефропатии I-II степени:

• патологическая незрелость ворсинчатого дерева — преобладание хаотичных, склерозированных мелких ворсин,

• признаки местной тканевой гипоксии - значительное увеличение числа синцитиальных почек,

при ИЗСД:

• гипоплазия плацент,

• ангиопатия пупочного канатика - склероз стенок артерий пуповины (57,8%) и варикозное расширение вены пуповины (52,6%),

• резкое истончение и дистрофия синцитиотрофобласта ворсин;

• практическое отсутствие клеточных островков, септ, а при их выявлении - выраженные дистрофические изменения клеток периферического цитотрофобласта вплоть до гибели многих из них,

• частое выявление участков псевдоинфарктов и афункциональ-ных зон,

при ИЗСД в сочетании с гестозом:

• гипоплазия плацент,

• патологическая незрелость ворсин - преобладание хаотичных склерозированных ворсин,

• гиповаскуляризация этих ворсин,

• отсутствие типичных синцитиокапиллярных мембран и компенсаторного ангиоматоза

Полученные нами данные согласуются с результатами исследования В АПетрухина (1999), МПоробалли (2003) и расширяют представления о сочеганном поражении ФПС при ИЗСД и гестозе* вазопатия спиральных артерий эндометрия и маточных артерий носят системный характер по типу диабетической облитерационной ангиопатии В процессе беременности фоновые диабетические проявления в указанных артериях препятствуют полноценной инвазии цитотрофобласта в эндо- и миомет-рий Сохранение узкого просвета сосудов с гемореологическими нарушениями приводит к снижению объема маточно-плацентарного кровотока, может быть пусковым механизмом развития гестоза у беременных, страдающих ИЗСД, способствуя развитию тяжелых форм ПН

Французская ассоциация «Diabetes and Pregnancy Group» (2005) указывает на то, что 85% француженок, страдающих ИЗСД имеют информацию о необходимости и характере предгравидарной подготовки G Vanhaverbeke et al (2004) считают, что необходимость предгравидарной подготовки должна подчеркиваться и особо выделяться у женщин с сахарным диабетом У женщин с ИЗСД, планирующим беременность, первым и основным шагом должна быть предгравидарная подготовка На наш взгляд, должна окончательно утвердиться новая философия ведения беременности при сахарном диабете, заключающаяся в том, что в разработке и осуществлении программы ведения активно участвует сама женщина Суть нового подхода - в продуманном и достаточно глубоком обучении каждой женщины, которая

должна знать как можно больше о своей болезни и через эти знания адаптировать свой образ жизни к новой ситуации. Одним из важнейших инструментов «диабетической философии» является информация, незнание которой, а также отсутствие должного внимания к степени компенсации углеводного обмена и, соответственно, всех обменных процессов, подчас приводит к жизненным трагедиям

На основании представленных патогенетических особенностей нами были разработаны

- дифференцированный подход ведения беременности и родов при ИЗСД и его сочетании с гестозом,

- протокол лечения, выбора времени и метода родоразрешения при сочетании ЗРП и недоношенной беременности у женщин с ИЗСД Принципы предгравидарной подготовки женщин с ИЗСД:

• адекватный контроль гликемического профиля, в том числе определение уровня гликированного гемоглобина, как минимум за 2-4 месяца, предшествующих зачатию,

• плановый отказ от курения,

• коррекция биоценоза влагалища,

• фолиевая кислота 400мг/сут

Принципы оздоровления беременных с ИЗСД в ранние сроки беременности:

• адекватный контроль гликемического профиля не реже 2 раз в сутки в I половине и 3 раз в сутки во П половине беременности, в том числе определение уровня гликированного гемоглобина каждые 6-8 недель;

• ранняя диагностика беременности и, соответственно, своевременная коррекция инсулинотерапии,

• фолиевая кислота 400мг/сут;

• витамин Е (сумма токоферолов) 400 МЕ,

• каротиноиды 100МЕ,

• микродозы аспирина 80-100 мг/сут,

• коррекция биоценоза влагалища

Для определения эффективности этого доступного, но требующего тщательного динамического контроля, прежде всего психологической адекватности женщины, мы провели наблюдение за 34 женщинами с преконцепционной подготовкой

Все они, наряду с адекватным контролем гликемического профиля, начиная с ранних сроков гестации, получали препараты, норма-

лизующие ультраструктуру клеточных мембран и биоэнергетические процессы (витамин Е, бета-каротин, фолиевая кислота), нормализующие функцию эндотелия сосудов (микродозы ацетилсалициловой кислоты - 80-100мг) и в необходимых случаях - коррекция микробиоценоза влагалища

Анализ особенностей течения настоящей беременности показал (табл 2), что, начиная с ранних сроков гестации, угроза прерывания беременности имела место у 66 (80,5%) женщин При этом наблюдалось статистически значимое снижение угрозы выкидыша среди беременных, получавших преконцепционную подготовку, по сравнению с не получавшими, - в 1,6 раза

Таблица 2

Осложнения настоящей беременности обследованных женщин

Группы п Угроза прерывания Нефро-патия I-П ст Многово-дие Малово-дие ПН ЗРП

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Без пре-

концеп-

ционной 48 46 95,8 37 77,1 28 58,3 19 39,5 48 100 25 52,1

подготов-

ки

После

прекон-цепцион- 34 20 58,8* 14 41,2* 17 50 9 26,5* 30 88,2 7 20,6*

ной подго-

товки

Примечание *- достоверность различий установлена (р<0,05).

У всех женщин угроза прерывания беременности в 100% случаев протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний. Причем, более чем в половине наблюдений - 39 пациенток (59,1%) - угроза прерывания развилась на фоне двух, а то и трех экстрагенитальных заболеваний Так, достоверно чаще угроза выкидыша встречалась у женщин с хронической артериальной гипертензией и ожирением - у 18 (27,3%), с НЦ Д по гипертоническому типу в сочетании с ожирением и анемией -у 17(25,8%)

Допплерометрическое исследование женщин с ИЗСД, чья беременность протекала на фоне угрозы прерывания, в зависимости от

объема преконцепционной подготовки, показало, что у беременных, получавших предложенную нами терапию, была выявлена лишь тенденция к снижению кровотока в маточных артериях (рис.2).

Мт

0/7-'-

0

■с

Получавшие пр еконцеп ционну ю подготовку

Не полу чавшие пр еконцепционной подготовки

□ Маточная артерия □ Радиальная артерия □ Спиральная артерия Рис.2, ИП в МА, РА, СА в сроки 6-9 недель гестации.

При этом характерно постепенное выравнивание ИП в маточных артериях по отношению к контрольной группе в сроки 14-17 недель, которое выявлялось практически во всех случаях (100%). Очевидно, что сохраняющаяся тенденция к снижению кровотока к моменту окончания второй волны инвазии цитотрофобласга является следствием ангиопатии матки, обусловленной сахарным диабетом. В радиальных и спиральных артериях статистически значимые различия крове-тока выявлялись среди беременных, не получавших преконцепционной подготовки, в сроки 6-9 недель гестации. Тенденция к снижению кровотока в спиральных и радиальных арлериях сохранялась, несмотря на проводимую терапию, что является лишним доказательством влияния экстрагенитального заболевания, в данном случае ИЗСД, на состояние сосудов матки. Становится очевидным, что имплантация щ дальнейшее развитие плодного яйца происходит в условиях ангиопатии матки. Предложенная нами терапия, включающая, помимо адекватного контроля углеводного обмена, антиоксиданты (витамин Е, бета-каротин, фолиевую кислоту) и микродозы аспирина, позволяет у всех беременных с ИЗСД в более короткие сроки улучшить гемоциркуляцию в хорионе/ПЛ матки. Мы рекомендовали дальнейший прием м икр о доз аспирина, витамина Е, бета-каротина и фолиевой кислоты

на протяжении всей беременности пациенткам с ИЗСД с учетом выявленных тенденций к снижению кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях

Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток с целью коррекции его нарушений можно считать 6-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта Представленные данные вполне сопоставимы с результатами исследования А А.Оразмурадова (2003), Курбановой Ф А (2003), Э Т.Мачарашвили (2005), показавшими, что наиболее эффективными сроками терапевтического воздействия на гомеостаз ма-точно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений являются 6-8 и 14-17 недель гестации, то есть во время первой и до момента окончания второй волны инвазии цитотрофобласта

Включение в предложенный комплекс лечебных мероприятий коррекции микробиоценоза половых путей потребовалось в трёх четвертях всех случаев - у 61 (74,4%) беременной Выявлено, что достоверно чаще (р<0,05) коррекция биоценоза влагалища требовалась беременным, не получавшим преконцепционной подготовки (93,5% против 52,9% соответственно) Анализ зависимости частоты нарушений биоценоза влагалища от степени компенсации сахарного диабета показал, что статистически значимых различий между состоянием биоценоза половых путей и степенью компенсации сахарного диабета выявлено не было, поскольку даже при адекватном контроле (уровень НЬА1с менее 7%) бактериальный вагиноз и кольпит были диагностированы более чем в каждом втором случае - 62,3% Также не было выявлено статистически значимых различий между частотой дисбио-зов и кольпитов в зависимости от уровня гликированного гемоглобина Несмотря на полученные результаты, мы проанализировали характер биоценоза половых путей у беременных с неадекватным контролем ИЗСД и при хронической декомпенсации сахарного диабета Установлено, что при неадекватном контроле ИЗСД ни у одной беременной не было нормоценоза половых путей При уровне НЬА1с свыше 7% у 39,1% беременных диагностирован бактериальный вагиноз, а в 60,9% - кольпит Таким образом, на состояние биоценоза половых путей беременных с сахарным диабетом оказывает влияние степень компенсации углеводного обмена.

Все пациентки с ИЗСД с нарушенным биоценозом половых путей получали адекватную терапию с учетом выявленного возбудителя и гестационных сроков Всем беременным проводилось восстановле-

ние микрофхоры путем дотации препаратов, содержащих лактобакте-рии. Несмотря на проведенное лечение, обращала на себя внимание недостаточная его эффективность - рецидивы заболевания возникали у каждой третьей беременной (34,4%), что требовало повторного курса терапии Анализ причин недостаточной эффективности проводимой терати показал, что первое и второе место делят такие факторы, как недостаточный контроль за уровнем глюкозы крови и длительность течения сахарного диабета Так, в 8 случаях из 21 (38,1%) беременные пренебрегали динамическим мониторингом глюкозы крови, несмотря 1а данные рекомендации Более чем каждая третья с рецидивом бактериального вагиноза/кольпита относилась к группе женщин с дебютом ИЗСД в течение первого года Возможно, отсутствие эффективности коррекции биоценоза половых путей у этих беременных связало с отсутствием навыков самоконтроля и принятием заболевания кгк данности По мнению М (1998), лечение инфекции затруднено из-за обычной для женщин с ИЗСД антимикробной резистентности Представленные нами данные сопоставимы с результатами исследования Е А Межевитиновой (2006). По её мнению, высокий риск возникновения вульвовагинитов уже в течение первого года после дебютг ИЗСД, обусловлен неумением компенсировать сахарный диабет, а также недостаточностью иммунной системы, что является дополнительным фактором длительного и хронического их течения

Проводимый динамический мониторинг беременности показал, что среди беременных с преконцепционной подготовкой и терапией, включающей микродозы аспирина, метилксантины, полиненасыщенные жирные кислоты, происходило достоверное снижение (р<0,05) частоты невропатии 1-П степени, а именно в 1,9 раза (41,2% у получавших пре<онцепционную подготовку и предложенную терапию против 77,1% - у получавших традиционную терапию) Кроме того, отмечалось статистически значимое снижение частоты маловодия - в 1,5 раза (26,5% против 39,5% соответственно) Не было вьивлено статистически значимого различия в частоте диагностированного много-водия в зависимости от получаемой терапии, что, очевидно, связано с характером самого заболевания - сахарным диабетом Также не было выявлено достоверных различий в частоте диагностированной ПН, хотя прослеживалась тенденция к ее снижению у пациенток, получавших предложенную терапию (100% против 88,2%) Однако, несмотря на отсутствие достоверного снижения ПН, отмечалось статистически значилое снижение декомпенсированных форм ПН, то есть

ЗРП Так, если у беременных с ИЗСД, получавших традиционную терапию, ЗРП имела место более чем у каждой второй (53,1%), то среди беременных с преконцепционной подготовкой и получавших микродозы аспирина, витамин Е и бета-каротина, метилксантины, полиненасыщенные жирные кислоты, ЗРП имела место в каждом пятом наблюдении (20,6%), то есть снижалась в 2,6 раза Таким образом, пре-концепционная подготовка и применение предложенных принципов ведения беременности при ИЗСД на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, не снижает частоты ПН, однако в 2,6 раза снижает частоту суб- и декомпесированных ее форм, к проявлениям которой относят ЗРП Кроме того, в 1,9 раза снижается частота неф-ропатии 1-П степени и маловодия - в 1,5 раза

Преждевременно беременность завершилась у 49 (59,7%) женщин с ИЗСД Из всех случаев преждевременных родов при сахарном диабете - 37 (75,5%) имели место у пациенток, чья беременность протекала с угрозой раннего прерывания беременности При этом среди беременных, не получавших преконцепционной подготовки, частота недонашивания составила 38 случаев (79,2%), а среди получавших преконцепционную подготовку и предложенную терапию недоношенными родилось 11 новорожденных (32,4%). Очевидно, что применение предложенной терапии с ранних сроков беременности приводило к статистически значимому (р<0,05) снижению частоты недонашивания, а именно в 2,4 раза

Большинство (59,2%) случаев преждевременных родов имело место среди женщин с ИЗСД, осложненным гестозом Установлено, что практически в половине всех случаев недонашивание сочеталось с ЗРП (46,9%) При этом частота рождения маловесных новорожденных была достоверно выше среди матерей с с ИЗСД в сочетании с гестозом, а именно в 2,3 раза (32,6% при ИЗСД в сочетании с гестозом против 14,3% - при ИЗСД)

В современном акушерстве остается актуальной проблема лечения угрозы преждевременных родов, являющихся одной из основных причин перинатальных потерь Исследования ряда авторов (Радзин-ский В Е, Смалько ПЛ., 2001, Оразмурадов А А., 2003) убедительно показывают, что проблема лечения ЗРП, особенно П-Ш степени, до настоящего времени остается нерешенной. Проводимые лечебные мероприятия, как правило, не приводят к увеличению массы плода, что, возможно, связано с запоздалостью лечебных мероприятий и рядом генетически детерминированных факторов

Главным клиническим аспектом работы мы считали разработку дифференцированного подхода к сроку и методу родоразрешения

Комплексная терапия угрожающих преждевременных родов включала

• маточный токолиз (магнезиальный, В-адреномиметический);

• применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и метаболизм - актовегин, трентал, курантил и т д ,

• коррекцию микробиоценоза половых путей

• Комплексная терапия ЗРП в Ш триместре включала

• метилксантины - трентал, эуфиллин;

• препараты, улучшающие биоэнергетику - актовегин,

• стабилизацию липидно-белкового бислоя клетки - полинёнасы-щенные жирные кислоты (эссенциале), витамин Б (сумма токоферолов),

• коррекцию микробиоценоза половых путей

Среди беременных с недонашиванием, поступивших в отделение патологии и получавших комплексную терапию, беременность удалось пролонгировать у 19 (38,8%)

Проводимая на фоне терапии ультразвуковая фетометрия показала, что ликвидация отставания в развитии плода в ходе комплексной терапии не была достигнута Во всех случаях комплексная терапия ЗРП проводилась при поступлении беременной в отделение патологии беременных в Ш триместре беременности ЗРП Ш ст при доношенной беременности встречалась достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с недонашиванием (28,6% против 13,0%), а именно в 2,2 раза Аналогичная картина прослеживалась и в отношении ЗРП П ст • при доношенной беременности она встречалась в 2,5 раза чаще (42,9% против 17,4%). ЗРП I ст достоверно преобладала среди беременных с недонашиванием (69,6% при недонашивании против 28,6% при доношенной беременности)

При ИЗСД достоверно преобладала ЗРП I ст (69,2%), в то время как ЗРП Ш ст встречалась в 7,7% Среди беременных с ИЗСД в сочетании с гестозом имело место иное соотношение- ЗРП III ст. встречалась в 29,2%, то есть в 3,8 раза чаще (р<0,05) Очевидно, что причиной отсутствия эффективности проводимой терапии декомпенсированной фазы ПН - ЗРП является несвоевременность, поскольку морфологиче- ■ ским субстратом ЗРП является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта (14-17 недель гестации)

Допплерометрическое исследование кровотока в ходе терапии показало, что кровоток в СА в основных группах достоверно отличался (р<0,05) по сравнению с контролем Проведенная терапия приводила к статистически значимому (р<0,05) улучшению кровотока только при преждевременных родах у женщин с ИЗСД, причем лишь на периферии. В остальных группах имела место лишь тенденция к усилению кровотока. Таким образом, комплексная терапия недонашивания наряду с пролонгированием беременности приводит к достоверному улучшению кровотока в спиральных артериях и артерии пуповины У беременных с ИЗСД и ЗРП комплексная терапия декомпенсированной фазы ПН, проводимая в Ш триместре беременности, оказывается неоправданной и неэффективной. При недонашивании и ЗРП необходимо своевременно ставить вопрос о времени и выборе метода родораз-решения Не следует стремиться к пролонгированию беременности при недонашивании и ЗРП до доношенных сроков (37-38 недель гес-тации), поскольку это приводит к усугублению степени тяжести гипотрофии плода (ЗРП Ш ст при доношенной беременности встречается в 2,2 раза чаще по сравнению с недоношенной (28,6% против 13,0%)

Нами проанализированы исходы беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом при доношенной беременности в зависимости от того, имело ли место такое осложнение беременности как нефропатия 1-П ст

7 международный конгресс, посвященный рассмотрению кон-траверсий в акушерстве и гинекологии (Афины, Греция, 2005), показал отсутствие на сегодняшний день единого мнения о тактике ведения родов у женщин с гестозом.

Мы проанализировали 33 случая доношенной беременности при ИЗСД из которых в 15 наблюдениях (45,45%) ИЗСД был осложнен неф-ропатией 1-П ст. При доношенной беременности большинство беременных с сахарным диабетом были родоразрешены путем операции кесарева сечения Средний гестационный срок родоразрешения при ИЗСД составил 37,8+0,8 нед, а при ИЗСД в сочетании с гестозом 37,1±0,3 нед При ИЗСД при доношенной беременности в каждом третьем случае абдоминальное родоразрешение проводилось по совокупности относительных показаний Совокупность относительных показаний слагалась из следующих моментов- субкомпенсированное течение ИЗСД (4 случая), возраст первородящей старше 30 лет (3 случая), рубец на матке (1 случай) При ИЗСД в сочетании с гестозом оперативное родоразрешение при доношенной беременности выполнялось по двум показаниям по поводу

утяжеления гестоза и ПОНРП Обращает на себя внимание тот факт, что присоединение такого осложнения как гестоз в 2,7 раза увеличивает ПОНРП при ИЗСД (р<0,05) Мы разделяем точку зрения С.В Князева (2003), считающего, что резервом снижения перинатальной заболеваемости является увеличение частоты абдоминальных родоразрешений у женщин с ЗРП в плановом и запланированном порядке, в том числе при недоношенной беременности

Сопоставление особенностей клинического течения ИЗСД и осложнений настоящей беременности выявило отсутствие статистически значимой зависимости между длительностью сахарного диабета и осложнениями настоящей беременности Однако выявлялась достоверная связь между степенью компенсации углеводного обмена л проявлениями гестоза и ПОНРП как при недонашивании, так и при доношенной беременности Так, установлено, что прогрессирование гестоза имело место в большинстве случаев при субкомпенсированном течении сахарного диабета Более того, каждая третья женщина, страдающая ИЗСД, с утяжелением степени тяжести нефропатии находилась в стадии хронической декомпенсации сахарного диабета и, лишь, 13,3% пациенток находилось в состоянии адекватного контроля углеводного обмена Аналогичная картина складывалась при сопоставлении степени компенсации углеводного обмена с ПОНРП При ИЗСД во всех трех случаях ПОНРП имело место субкомпенсированное течение диабета При ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П ст в половине всех случаев диагностировано субкомпенсированное, а в каждом шестом случае - декомпенсированное течение ИЗСД Таким образом, представленные результаты исследования показали, что прогрессирование гестоза коррелирует с уровнем НЬА1с в третьем триместре гес-тации у каждой второй (53,3%) - субкомпенсированное течение сахарного диабета, а у каждой третьей (33,3%) - хроническая декомпенсация течения диабета Частота проявлений ПОНРП обусловлена не только присоединением гестоза к ИЗСД, но и степенью компенсации основного заболевания При ИЗСД во всех трех случаях ПОНРП имело место субкомпенсированное течение диабета. При ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П ст в половине всех случаев диагностировано субкомпенсированное, а в каждом шестом случае - декомпенсированное течение ИЗСД Т В Галина и соавт (1999) также считают, что исход родов, прежде всего, зависит от компенсации сахарного диабета и не определяется длительностью заболевания.

Сравнение осложнений настоящих родов у рожениц с ИЗСД, получавших предложенную нами терапию, с леченными традиционно, показало статистически значимое снижение (р<0,05) частоты ПОНРП Так, среди получавших традиционную терапию, ПОНРП имела место более чем у каждой пятой, в то же время среди получавших предложенную терапию - в 5,9% наблюдений, что в 3,7 раза меньше Кровотечения в раннем послеродовом периоде у родильниц, получавших традиционную терапию, были диагностированы в 6,25% случаев У родильниц, получавших предложенную терапию, кровотечений в раннем послеродовом периоде не было вовсе

Сравнение исходов беременностей показало, что случаев материнской смертности не было отмечено ни в одной из групп Перинатальная смертность рожденных от матерей с сахарным диабетом составила 36%о (3 случая на 82 родившихся), причем во всех случаях новорожденные были недоношенными и маловесными, рожденными матерями с ИЗСД в сочетании с нефропатией 1-П степени Во всех трех случаях перинатальной смертности новорожденных матери получали традиционную терапию Статистически значимых различий частоты родового травматизма выявлено не было Асфиксия новорожденных имела место более чем у каждого второго, родившегося от матери, получавшей традиционную терапию Среди новорожденных от матерей, получавших предложенную терапию, частота асфиксии была достоверно (р<0,05) ниже, а именно в 1,5 раза, но, тем не менее, диагностирована более чем у каждого третьего Нарушения физического и нервно-психического развития на 1-ом году жизни ребенка у пациенток, получавших традиционный комплекс терапии, встречались в 40,6% случаев В то же время среди рожденных от матерей, получавших предложенную терапию, частота нарушений физического и нервно-психического развития достоверно (р<0,05) снижалась в 2,3 раза Необходимо отметить, что все случаи нарушения физического и нервно-психического развития на 1-ом году жизни ребенка встречались именно среди рожденных маловесными Статистически значимое снижение частоты физического и нервно-психического развития детей на протяжении первого года жизни связано с достоверным уменьшением частоты ЗРП на фоне проведения предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего микродозы аспирина, витамин Е и бета-каротин Нами предложен алгоритм ведения беременности и родов при ИЗСД (рис.3)

и)

Й-

Компенсация сахарного диабета за 3-6 месяцев до беременности до достижения

/

Х

Планирование беременности (рациональная контрацепция)

ПХ

- \ Плановый отказ от курения

I —

-с

Нормализация веса

Коррекция биоценоза половых путей до достижения II степени чистоты

Своевремеиная коррекция инсулинотерапии

Контроль уровня глюкозы не реже 2 раз в сутки в I половине и 3 раз во П половине беременности и НЬА1с каждые 6-8 недель

НЬА1с ниже 7%

с ЯЬА1г

"V 7%-9%

НЬА1с ^ выше 9%

%-7% —

Доношенная беременность без ЗРП

Коррекция биоценоза половых путей до достижения II степени чистоты

Родоразреше

ние через естественные родов ые пути

Снижение кровотока вРАиСА в 6-9 недель

Фолиевая кислота+ витамин Е + бета -каротин + микродозы аспирина

Допплерография

ч.

Токолитичес кая терапия

+ препараты, улучшающие магочно -плацентарный кровоток

Своевременное абдоминальное родоразрешение

Рис 3 Алгоритм ведения беременности и родов при ИЗСД

выводы

1. Основными социально-биологическими характеристиками женщин с гестозом и ИЗСД являются возраст старше 31 года, отсутствие социальной занятости, табакокурение, напряженный инфекционный иммунитет, ожирение; соматически отягощенный анамнез; позднее или раннее менархе, дисфункция яичников и гипоменструальный синдром, сопутствующие гинекологические заболевания, повторная беременность и повторные роды, репродуктивные потери в анамнезе; преждевременные роды в анамнезе Факторы риска формирования ПН при ИЗСД' возраст старше 31 года, жизнь в городе, социальная неустроенность, ожирение Медико-биологические факторы, влияющие на присоединение гестоза- табакокурение, повторная беременность и повторные роды, репродуктивные потери в анамнезе, сопутствующие гинекологические заболевания, бесплодие и дисгормо-нальные заболевания молочных желез

2 Наиболее значимыми осложнениями беременности и родов при ИЗСД в сочетании с гестозом являются ранний токсикоз (70,4%); угроза раннего прерывания беременности (86,4%); ПН (100%) и ЗРП (54,5%), патология околоплодных вод (100%), недонашивание (65,9%); ПОНРП (27,3%), кровотечения в раннем послеродовом периоде (9,1%) Прогрессирующее развитие ангиопатии ГШ матки и плаценты, лежащее в основе ПН, происходит задолго до клинических проявлений гестоза, что находит свое отражение в неполной гестационной перестройке эндометриальных сегментов (отсутствие 1-ой волны инвазии цитотрофобласта).

3 Морфофункциональные особенности плацент женщин с ИЗСД в сочетании с гестозом подтверждают срыв компенсаторно-приспособительных процессов, которые проявляются гипоплазией плацент, патологической незрелостью ворсин - преобладание хаотичных склерозированных ворсин; гиповаскуляризацией этих ворсин, отсутствием типичных синцитиокапиллярных мембран и компенсаторного ангиоматоза. ПЛ матки при ИЗСД в сочетании с неф-ропатией 1-П степени характеризуется неполной гестационной перестройкой эндо- и миомегриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие 1-ой и П-ой волн инвазии цитотрофобласта)

4. У 15,8% женщин с ИЗСД и у 34,1% - с ИЗСД осложненном гестозом, выражены тяжелые гемодинамические изменения (гипокинетический тип кровообращения), обусловленные ангиопатией и ва-

зоконстрикцией средней мозговой артерии, внутрипочечных артерий, а также снижением сократительной активности миокарда и, как следствия, уменьшения сердечного выброса

5 Прогнозирование развития гестоза и диагностика ранних признаков ПН у беременных, страдающих ИЗСД, наиболее информативно при одновременном определении следующих параметров гли-кированного гемоглобина в сроки до 12 недель гестации, периферического сопротивления в маточных и спиральных артериях, состояния биоценоза половых путей женщины

6 ИЗСД у беременных, особенно при первых признаках снижения кровотока в радиальных и спиральных артериях, суб- и декомпен-сированном течении диабета, является фактором высокого риска ПОНРП (16,7%), а в случаях сочетания с гестозом - усугубления тяжести его течения (54,5%) и ПОНРП (45,5%), что требует своевременного родоразрешения пациенток

7 При недонашивании и ЗРП необходимо своевременно выбрать время и метод родоразрешения. Не следует стремиться к пролонгированию беременности у беременных с ИЗСД при недонашивании и ЗРП до доношенных сроков (37-38 недель гестации), поскольку это приводит к усугублению степени тяжести гипотрофии плода (ЗРП Ш ст при доношенной беременности встречается в 2,2 раза чаще по сравнению с недоношенной (28,6% против 13%).

8 При ИЗСД в случаях доношенной беременности и ЗРП необходимо своевременно решать вопрос о родоразрешении с учетом состояния женщины и плода (степень компенсации сахарного диабета, готовность родовых путей, признаки гипоксии плода, соматический и репродуктивный анамнез, возраст и т п )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предгравидарная подготовка женщин, страдающих ИЗСД в первую очередь, должна включать адекватный метаболический контроль. При этом планировать беременность следует за 3-6 месяцев на фоне адекватного контроля уровня глюкозы и, соответственно, на фоне нормализации клинических и функциональных параметров

2 Рациональные профилактические и лечебные мероприятия при беременности у женщин с сахарным диабетом и риском возникновения гестоза должны проводиться на основе следующих принципов.

- планирование беременности (рациональная контрацепция),

- предгравидарная подготовка, включающая плановый отказ от курения, оценку и при необходимости коррекцию функции щитовидной железы, адекватный контроль уровня глюкозы крови как минимум за 2-4 месяца до зачатия;

- в ранние сроки ранняя диагностика беременности и, соответственно, своевременная коррекция инсулинотерапии, адекватный контроль уровня глюкозы крови не реже 2 раз в сутки в I половине и 3 раз во П половине беременности, определение уровня глики-рованного гемоглобина каждые 6-8 недель; коррекция микробиоценоза влагалища и цервикального канала до достижения П степени чистоты, применение микродоз аспирина, фолиевой кислоты, витамина Е и бета-каротина с ранних сроков гестации и до момента окончания второй волны инвазии цитотрофобласта, с последующей отменой только лишь фолиевой кислоты,

- допплерографическое исследование радиальных и спиральных артерий

3 Всем пациенткам с ИЗСД, планирующим беременность, в предгра-видарном периоде и в ранние сроки гестации необходима коррекция биоценоза половых путей, профилактика и лечение анемии

4 Диспансеризация женщин, страдающих ИЗСД, с ранних сроков беременности подразумевает контроль глюкозы крови не реже 2 раз в сутки и определение гликированного гемоглобина каждые 68 недель.

5 Комплексная терапия декомпенсированной фазы ПН, а именно ЗРП, у беременных с ИЗСД в Ш триместре неэффективна, не приводит к улучшению состояния плода Не поддающаяся лечению ЗРП при доношенной беременности является показанием к её прерыванию, а при недоношенной беременности показанием к её пролонгированию до 34 - 35 недель гестации Пролонгирование беременности у беременных с ИЗСД при недонашивании и ЗРП до 37-38 недель гестации приводит к усугублению степени тяжести гипотрофии плода.

6 Угрожающие преждевременные роды при ИЗСД всегда сочетаются с ПН, что определяет необходимость применения препаратов, улучшающих маточно-плаценгарный кровоток и целенаправленную метаболическую коррекцию адаптационно-гомеостатических реакций

7 Применение предложенных принципов ведения беременных с ИЗСД способствует нормализации маточно-плацентарного кровотока, следствием чего является статистически значимое снижение частоты нефропатии 1-Ц степени - в 1,9 раза, маловодия - в 1,5

раза, ЗРП - 2,6 раза; недонашивания - в 2,5 раза; ПОНРП - в 3,7 раза, кровотечений в раннем послеродовом периоде - в 6,25 раза, асфиксии новорожденного - в 1,5 раза; ранней неонатальной смертности - в 3,6 раза, нарушений физического и нервно-психического развития - в 2,3 раза.

8. Ведение родов у женщин, страдающих ИЗСД, подразумевает

- рациональное родоразрешение, с учетом степени компенсации сахарного диабета, гестационного срока, наличия акушерских осложнений, в частности, гестоза; состояния плода, в том числе и ЗРП,

- профилактику осложнений родов и послеродового периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Аббасова 3 Ф Клинические особенности течения беременности и родов при гестозе // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2005. - С.5.

2 Оразмурадов А А , Аббасова 3 Ф. Морфофункциональные особенности плацент при нефропатии 1-П степени // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2005 - С.182-183.

3 Аббасова 3 Ф, Златовратская Т В , Апресян С В Клинические особенности течения беременности и родов при инсулинзависи-мом сахарном диабете // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2006 - С.4

4 Аббасова 3 Ф , Оразмурадов А А., Златовратская Т В , Апресян С.В Прогностическое значение определения гликированного гемоглобина при сахарном диабете // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2006 - С 186

5 Аббасова 3 Ф Биоценоз половых путей беременных с нефропати-ей 1-П степени // Сборник научных трудов - Ростов-на-Дону -2006 -23-24

6 Аббасова З.Ф Биоценоз половых путей беременных с инсулинза-висимым сахарным диабетом // Сборник научных трудов - Ростов-на-Дону. - 2006 -25-26

7 Радзинский В Е, Оразмурадова Л Д., Аббасова З.Ф Нарушения микроциркуляции в фетоплацентарной системе при диабете // Ангиология и сосудистая хирургия - М, 2006 - С.24.

8 Аббасова 3 Ф Определение гликированного гемоглобина в ранние сроки беременности при инсулинзависимом сахарном диабете //

Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2006.-С.4-8

9 Аббасова 3 Ф , Златовратская Т.В Значение определения гликиро-ванного гемоглобина в ранние сроки беременности при инсулин-зависимом сахарном диабете // Вестник РУДН, сер Медицина Акушерство и гинекология - 2006. - № 4 (36) - С 39 - 42.

10 Оразмурадов A.A., Аббасова З.Ф, Златовратская Т.В Морфофунк-циональные особенности плацентарного ложа матки при инсулинза-висимом сахарном диабете и гестозе // Вестник РУДН, сер Медицина Акушерство и гинекология - 2006 - № 4 (36). - С 43-48

11 Аббасова 3 Ф , Оразмурадов А А, Златовратская Т В Ультразвуковые параметры плода при инсулинзависимом сахарном диабете и гестозе // Вестник РУДН, сер. Медицина Акушерство и гинекология - 2006. - № 4 (36) - С 49 -54

12 Радзинский В Е, Оразмурадова JIД, Аббасова З.Ф Особенности предгравидарной подготовки и ведения беременности в ранние сроки при инсулинзависимом сахарном диабете // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. - №3

13 Аббасова 3 Ф , Оразмурадова Л Д., Исрафилбейли С.Г, Исмайлова Щ Д Беременность и сахарный диабет Н Под ред проф В Е.Радзинского. - Баку - "Нурлан" - 2007 - 119с

Аббасова Захра Фархад кызы (Азербайджан)

Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин с гестозом, сочетанным с сахарным диабетом

В работе проведено изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных с ИЗСД и его сочетании с гестозом Установлено, что у беременных с ИЗСД в той или иной мере возникают нарушения показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда, мозгового кровотока, внутрипочечной гемодинамики, выраженность которых нарастала при присоединении гестоза Проведено изучение морфологических особенностей строения плаценты и ПЛ матки На основании выявленных патогенетических особенностей задержки развития плода и недонашивания разработаны, дифференцированный подход к диагностике ЗРП при недонашивании, а также

протокол лечения, выбора времени и метода родоразрешения при сочетании ЗРП и недоношенной беременности.

Zahra F.Abbasova (Azerbaijan)

Prophylactics and treatment of the pregnancy and labour complications for women suffering from gestosis combinated with type 1 diabetes mellitus

This paper contains a thorough analysis of the condition of the fetoplacental system of the pregnant women suffering from type 1 diabetes mellitus and its combination with gestosis It is shown that pregnant patients with type 1 diabetes mellitus have more or less a value disorder of central hemodynamics, contractional function of miocardis, bram blod circulation, internal kidney hemodynamics and their expression grew with the addition of gestosis

There was carried out analysis of the morphologic specialties of placental structure and placental bed On the ground of the patogemc peculiarities of the mtrauteral growth retardation and immature pregnancy the following points are drawn- differential approach of the diagnostics of the mtrauteral growth retardation m case of immature pregnancy, as well as treatment's protocol, choice of time and methods of labour m combination of mtrauteral growth retardation and immature pregnancy

Формат бумаги 60x84 Чк Заказ 44. Тираж 100.

г.Баку Типография АМУ. Тел. 495-55-76

Несмотря на достигнутые в XX веке успехи в практической медицине, частота экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, по-прежнему не имеет тенденции к снижению, и, как следствие этого, наиболее частой причиной нарушения состояния плода во время беременности является плацентарная недостаточность (ПН), частота которой при сахарном диабете составляет 100% (Федорова М.В. и соавт., 2002).

По подсчетам ВОЗ, в настоящее время в мире 194 млн. больных сахарным диабетом, а через 20 лет их численность достигнет 330 млн. В Азербайджане на 2004 год зарегистрировано 54554 больных сахарным диабетом, из них 17 тыс. находятся в полной зависимости от инсулина. Сахарный диабет приобрел характер «неинфекционной эпидемии», который продолжает разрастаться вне зависимости от расовой принадлежности людей или уровня экономического развития страны. По мнению Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1985), «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения».

В настоящее время беременные с сахарным диабетом составляют примерно 4,5% от общего числа беременных (Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., 2000). Беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом, сопряжены с высоким риском (Geronooz I., 2005). Поскольку частота ранних репродуктивных потерь (самопроизвольные аборты) составляет 30-60% всех беременностей; врожденных пороков развития - 612%, из которых клинически значимые пороки являются причиной перинатальной смертности в 40%; задержки развития плода (ЗРП) - 6,5-30% всех новорожденных (Арбатская Н.Ю.,2003), становится очевидной малая эффективность существующих антенатальных мероприятий по профилактике и лечению ПН, особенно суб- и декомпенсированных её форм, реализующихся в ЗРП, составляющих в структуре неонатальной заболеваемости от 35 до 40% и в сочетании с другими болезнями - до 70% причин неонатальной смертности. Не исключено, что малая эффективность лечебных антенатальных мероприятий обусловлена своей несвоевременностью.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопровождающих сахарный диабет, ведущее место занимает гестоз. По данным В.А.Петрухина (1999), гестоз имеет место у 56% беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). В последние годы данный показатель остается не только стабильно высоким, но и, по мнению М.А.Поробалли (2003), осложняет течение беременности с ИЗСД практически в каждом случае -96,7%. Особую значимость в формировании ГТН приобретают предсуществующие микро- и макроангиопатии, а также, такие распространенные болезни как анемия, пиелонефрит, артериальная гипо - и гипертензия и ожирение - болезнь XXI века [Манухин И.Б. и соавт., 1999].

Для благополучного завершения беременности необходимо решение трех основных аспектов: эндокринологического, акушерского и перинатологического. Эндокринологический аспект заключается в компенсации сахарного диабета у женщины до беременности, профилактике его декомпенсации во время беременности и предупреждении развития и прогрессирования у беременных диабетических осложнений. Акушерские задачи включают профилактику осложнений беременности, выбор срока и метода родоразрешения. В плане перинатальной охраны плода решаются вопросы создания условий для развития и рождения ребенка с минимально выраженными признаками диабетической фетопатии.

Решение этих проблем во многом определяется изучением патогенеза влияния сахарного диабета и присоединившегося гестоза на плод, в связи с чем интерес представляет изучение весьма важного структурного компонента фетоплацентарной системы (ФПС) - плацентарного ложа (ПЛ) матки, поскольку в нем представлено морфофункциональное взаимодействие концевых отделов артериальной и венозной системы матки и инвазирующих клеток цитотрофобласта, являющихся неотъемлемой частью главной морфофункциональной единицы плаценты - котиледона.

В настоящее время отсутствуют данные о наличии и длительности патологических изменений в ПЛ и нарушений микроциркуляции в ФПС на доклиническом этапе развития ПН при сахарном диабете, осложненном поздним гестозом. '

Изучение особенностей ПЛ при сахарном диабете и присоединившемся осложнении беременности - гестозе, позволит не только выяснить патогенез ПН, но и проводить своевременную целенаправленную коррекцию нарушенных метаболических процессов и функций органа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исходы беременности и родов у женщин, страдающих гестозом и сахарным диабетом, на основании разработки и внедрения комплексного подхода к их лечению с учетом основных детерминант их развития и патогенеза нарушенного течения беременности и родов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Представить социально-биологическую характеристику пациенток и выявить особенности течения беременности при сахарном диабете и гестозе, а также их сочетании в популяции Азербайджана.

2. Определить наиболее значимые осложнения беременности при сочетании сахарного диабета и гестоза, сроки их возникновения и максимального риска для здоровья матери и плода.

3. Изучить морфофункциональные особенности плаценты и плацентарного ложа матки при сахарном диабете и гестозе.

4. Оценить состояние гемодинамики беременных при сахарном диабете и гестозе.

5. Разработать методы прогнозирования, диагностики, профилактики, лечения и родоразрешения пациенток с сахарным диабетом и его сочетании с гестозом.

6. Обосновать комплекс рациональных профилактических и лечебных мероприятий при беременности у женщин с сахарным диабетом и риском возникновения гестоза, направленных на улучшение состояния матери и плода.

7. Создать протоколы диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом.

8. Оценить эффективность применения предложенных протоколов диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые: с помощью современных морфологических методов исследования изучено ПЛ матки при сахарном диабете и присоединившемся гестозе; предложены новые критерии диагностики ПН и прогнозирования исхода беременности и родов при сахарном диабете и гестозе. Расширено представление о патогенезе сахарного диабета и гестоза. Впервые получены данные:

- о морфологических изменениях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе и их взаимосвязи с нарушениями кровотока в спиральных артериях маточно-плацентарной области;

- об изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной и периферической областях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе.

На основании клинических и морфологических методов исследования предложены перспективные пути коррекции нарушений в ПЛ матки путем воздействия на молекулярные механизмы регуляции клеточного обмена.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе - 9 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, монография «Беременность и сахарный диабет» (2007). По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научных конференциях РУДН (Москва, 2004-2007), VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25, а также отделения патологии беременных Республиканской Клинической больницы г.Баку.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Впервые представлены новые данные о патогенезе ФПН при сахарном диабете, гестозе и их сочетаниях на основании исследования морфо-функционального состояния ПЛ матки.

На основе многофакторного анализа результатов морфологических изменений ПЛ матки с результатами клинических, сонографических, допплерометрических, исследований определена коррелятивная зависимость между изменениями спиральных артерий, состоянием гемодинамики в фетоплацентарной системе, плацентарным гомеостазом и развитием ПН, что позволило обосновать рекомендации по прогнозированию, ранней диагностике, профилактике и коррекции этого синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. В основе ПН при ИЗСД лежит прогрессирующее снижение микроциркуляции в ПЛ матки, определяемое сонографически. При допплерометрии уже в сроки 6-9 недель гестации имеет место снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, что является проявлением диабетической ангиопатии сосудов матки.

2. Морфологическим субстратом, лежащим в основе патогенеза ПН, ЗРП и других нарушений адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы при ИЗСД, является ангиопатия ПЛ матки, развивающаяся в ранние сроки гестации (6-8 недель) и проявляющаяся неполной гестационной перестройкой эндометриальных сегментов (отсутствие 1-ой волны инвазии цитотрофобласта). Усугубление в динамике активности внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта в проксимальные отделы радиальных маточных артерий (отсутствие Н-ой волны инвазии цитотрофобласта) лежит в основе патогенеза гестоза при ИЗСД.

3. Беременность при ИЗСД более чем в каждом шестом, а при присоединении гестоза более чем в каждом третьем наблюдении сопряжена с тяжелыми гемодинамическими изменениями. В их основе лежит диабетическая ангиопатия и, как следствие, вазоконстрикция средней мозговой артерии, внутрипочечных артерий, а также снижение сократительной активности миокарда и уменьшение сердечного выброса.

4. Прогрессирующее развитие ангиопатии ПЛ матки и плаценты происходит до клинических проявлений гестоза, что может быть диагностировано при мониторинге кровотока. Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушенных молекулярных и клеточных адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы, должны проводиться в предгравидарном периоде и с ранних сроков беременности.

5. Дифференцированный подход к выбору времени и метода родоразрешения, учитывающий степень компенсации сахарного диабета, акушерские осложнения, гестационный срок, состояние плода, в том числе ЗРП как проявление декомпенсированной фазы ПН, позволяет решить ряд акушерских и перинатальных проблем, а именно: снизить частоту недонашивания в 2,5 раза; ПОНРП - в 3,7 раза; асфиксии новорожденного - в 1,5 раза; ранней неонатальной смертности — в 3,6 раза; нарушений физического и нервно-психического развития - в 2,3 раза.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Основными социально-биологическими характеристиками женщин с гестозом и ИЗСД являются возраст старше 31 года; отсутствие социальной занятости; табакокурение; напряженный инфекционный иммунитет; ожирение; соматически отягощенный анамнез; позднее или раннее менархе; дисфункция яичников и гипоменструальный синдром; сопутствующие гинекологические заболевания; повторная беременность и повторные роды; репродуктивные потери в анамнезе; преждевременные роды в анамнезе. Факторы риска формирования ПН при ИЗСД: возраст старше 31 года, жизнь в городе, социальная неустроенность, ожирение. Медико-биологические факторы, влияющие на присоединение гестоза: табакокурение, повторная беременность и повторные роды, репродуктивные потери в анамнезе, сопутствующие гинекологические заболевания, бесплодие и дисгормональные заболевания молочных желез.

2. Наиболее значимыми осложнениями беременности и родов при ИЗСД в сочетании с гестозом являются ранний токсикоз (70,4%); угроза раннего прерывания беременности (86,4%); ПН (100%) и ЗРП (54,5%); патология околоплодных вод (100%), недонашивание (65,9%); ПОНРП (27,3%); кровотечения в раннем послеродовом периоде (9,1%). Прогрессирующее развитие ангиопатии ПЛ матки и плаценты, лежащее в основе ПН, происходит задолго до клинических проявлений гестоза, что находит свое отражение в неполной гестационной перестройке эндометриальных сегментов (отсутствие 1-ой волны инвазии цитотрофобласта).

3. Морфофункциональные особенности плацент женщин с ИЗСД в сочетании с гестозом подтверждают срыв компенсаторно-приспособительных процессов, которые проявляются гипоплазией плацент; патологической незрелостью ворсин - преобладание хаотичных склерозированных ворсин; гиповаскуляризацией этих ворсин; отсутствием типичных синцитиокапиллярных мембран и компенсаторного ангиоматоза. ПЛ матки при ИЗСД в сочетании с нефропатией I-II степени характеризуется неполной гестационной перестройкой эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие 1-ой и П-ой волн инвазии цитотрофобласта).

4. У 15,8% женщин с ИЗСД и у 34,1% - с ИЗСД, осложненном гестозом, выражены тяжелые гемодинамические изменения (гипокинетический тип кровообращения), обусловленные ангиопатией и вазоконстрикцией средней мозговой артерии, внутрипочечных артерий, а таюке снижением сократительной активности миокарда и, как следствия, уменьшения сердечного выброса.

5. Прогнозирование развития гестоза и диагностика ранних признаков ПН у беременных, страдающих ИЗСД, наиболее информативно при одновременном определении следующих параметров: гликированного гемоглобина в сроки до 12 недель гестации; периферического сопротивления в маточных и спиральных артериях; состояния биоценоза половых путей женщины.

6. ИЗСД у беременных, особенно при первых признаках снижения кровотока в радиальных и спиральных артериях, суб- и декомпенсированном течении диабета, является фактором высокого риска ПОНРП (16,7%), а в случаях сочетания с гестозом - усугубления тяжести его течения (54,5%) и ПОНРП (45,5%), что требует своевременного родоразрешения пациенток.

7. При недонашивании и ЗРП необходимо своевременно выбрать время и метод родоразрешения. Не следует стремиться к пролонгированию беременности у беременных с ИЗСД при недонашивании и ЗРП до доношенных сроков (37-38 недель гестации), поскольку это приводит к усугублению степени тяжести гипотрофии плода (ЗРП III ст. при доношенной беременности встречается в 2,2 раза чаще по сравнению с недоношенной (28,6% против 13%).

8. При ИЗСД в случаях доношенной беременности и ЗРП необходимо своевременно решать вопрос о родоразрешении с учетом состояния женщины и плода (степень компенсации сахарного диабета, готовность родовых путей, признаки гипоксии плода, соматический и репродуктивный анамнез, возраст и т.п.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предгравидарная подготовка женщин, страдающих ИЗСД, в первую очередь, должна включать адекватный метаболический контроль. При этом планировать беременность следует за 3-6 месяцев на фоне адекватного контроля уровня глюкозы и, соответственно, на фоне нормализации клинических и функциональных параметров.

2. Рациональные профилактические и лечебные мероприятия при беременности у женщин с сахарным диабетом и риском возникновения гестоза должны проводиться на основе следующих принципов:

- планирование беременности (рациональная контрацепция); предгравидарная подготовка, включающая плановый отказ от курения; оценку и при необходимости коррекцию функции щитовидной железы; адекватный контроль уровня глюкозы крови как минимум за 2-4 месяца до зачатия;

- в ранние сроки: ранняя диагностика беременности и, соответственно, своевременная коррекция инсулинотерапии; адекватный контроль уровня глюкозы крови не реже 2 раз в сутки в I половине и 3 раз во II половине беременности; определение уровня гликированного гемоглобина каждые 6-8 недель; коррекция микробиоценоза влагалища и цервикального канала до достижения II степени чистоты; применение микродоз аспирина, фолиевой кислоты, витамина Е и бета-каротина с ранних сроков гестации и до момента окончания второй волны инвазии цитотрофобласта, с последующей отменой только лишь фолиевой кислоты;

- допплерографическое исследование радиальных и спиральных артерий.

3. Всем пациенткам с ИЗСД, планирующим беременность, в предгравидарном периоде и в ранние сроки гестации необходима коррекция биоценоза половых путей, профилактика и лечение анемии.

4. Диспансеризация женщин, страдающих ИЗСД, с ранних сроков беременности подразумевает контроль глюкозы крови не реже 2 раз в сутки и определение гликированного гемоглобина каждые 6-8 недель.

5. Комплексная терапия декомпенсированной фазы ПН, а именно ЗРП, у беременных с ИЗСД в III триместре неэффективна, не приводит к улучшению состояния плода. Не поддающаяся лечению ЗРП при доношенной беременности является показанием к её прерыванию, а при недоношенной беременности показанием к её пролонгированию до 34 - 35 недель гестации. Пролонгирование беременности у беременных с ИЗСД при недонашивании и ЗРП до 37-38 недель гестации приводит к усугублению степени тяжести гипотрофии плода.

6. Угрожающие преждевременные роды при ИЗСД всегда сочетаются с ПН, что определяет необходимость применения препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и целенаправленную метаболическую коррекцию адаптационно-гомеостатических реакций.

7. Применение предложенных принципов ведения беременных с ИЗСД способствует нормализации маточно-плацентарного кровотока, следствием чего является статистически значимое снижение частоты: нефропатии I-II степени - в 1,9 раза; маловодия - в 1,5 раза; ЗРП - 2,6 раза; недонашивания — в 2,5 раза; ПОНРП - в 3,7 раза; кровотечений в раннем послеродовом периоде — в 6,25 раза; асфиксии новорожденного - в 1,5 раза; ранней неонатальной смертности — в 3,6 раза; нарушений физического и нервно-психического развития - в 2, 3 раза.

8. Ведение родов у женщин, страдающих ИЗСД, подразумевает: рациональное родоразрешение, с учетом степени компенсации сахарного диабета; гестационного срока; наличия акушерских осложнений, в частности, гестоза; состояния плода, в том числе и ЗРП; - профилактику осложнений родов и послеродового периода.