Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Общие гидрогальванические ванны в медицинской реабилитации больных диабетической ангиопатией нижних конечностей

На правах рукописи

Мухина Анастасия Александровна

04201358756

ОБЩИЕ ГИДРОГАЛЬВАНИЧЕСКИЕ ВАННЫ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧСЕКОЙ АНГИОПАТИЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Специальность

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Диссертация

На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., Бадалов Н.Г. д.м.н, профессор Турова Е.А.

Москва, 2013

ь

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы сахарного диабета 10

1.2 Патогенез диабетических ангиопатий 11

1.3 Современные методы терапии ДАНК 17 1.4. Общие гидрогальванические ванны 22 ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Методики исследования 30

2.2 Методики лечебного воздействия 33

2.3 Методы статистической обработки данных 35 ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 36 ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Динамика клинических показателей больных ДАНК под

влиянием курса лечения 47

4.2 Динамика показателей углеводного обмена и липидного профиля 50

4.3 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов нижних конечностей 52

4.4 Динамика показателей реовазографии под влиянием курса лечения 53

4.5 Динамика показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии 55

4.6 Динамика показателей качества жизни по данным опросника 8Р-36 58 ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

5.1 Определение предикторов эффективностиости 63

5.2 Эффективность лечения по непосредственным результатам 73

5.3 Эффективность лечения по отдаленным результатам 75

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 80

ВЫВОДЫ 96

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ДА - диабетическая ангиопатия

ДАНК - диабетическая ангиопатия нижних конечностей

СД - сахарный диабет

ИР - инсулинорезистентность

РСД - регионарное систолическое давление

ЗБА - задняя большеберцовая артерия

ПБА - передняя большеберцовая артерия

ЛИИ - лодыжечно-плечевой индекс

РИ - реографический индекс

ДКИ - дикротический индекс

ДИ - диастолический индекс

ПШ - показатель шунтирования

Ан - амплитуда колебаний нейрогенного ритма

Ам - амплитуда колебаний миогенного ритма

Ад - амплитуда колебаний венулярного ритма

Ас - амплитуда колебаний кардиального ритма

ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы

Одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации является восстановление функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни с помощью немедикаментозных технологий (Бобровницкий И.П., 2011). Развитие этого направления актуально для больных с сахарным диабетом, который часто приводит к значительным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов выполнять трудовую и повседневную деятельности, социальной дезадаптации.

В настоящее время проблема сахарного диабета приобретает все большее медико-социальное значение, прежде всего из-за сосудистых осложнений, микро- и макроангиопатии, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой летальности (Балаболкин М.И., 2007, Дедов И.И., 2010). Различные лекарственные средства, используемые для лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета, в связи с полипрагмазией, на фоне которой возрастает количество аллергических, токсических и иных побочных реакций и осложнений, не позволяют в полной мере решить поставленные задачи.

Проведенные в последнее десятилетие работы по изучению методов гидробальнеотерапии в реабилитации больных диабетическими ангиопатиями значительно расширили арсенал немедикаментозных средств, применяемых у данной категории больных (Турова Е.А., 2000). Однако вопросы разработки эффективных и безопасных методов, способных оказать корригирующее влияние на микроциркуляцию и обменные процессы, направленных на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета остаются актуальными.

Одним из перспективных направлений в медицинской реабилитации признается сочетанное применение физических факторов, с целью

оптимизации воздействия и усиления лечебного эффекта. К таким факторам можно отнести общие гидрогальванические ванны, которые позволяют сочетать воздействие различных видов низкочастотного тока и пресных ванн. Обоснованность применения этого метода в клинике определяется имеющимися данными о положительном действии гальванизации на кровообращение, микроциркуляцию, обменные процессы, репаративные и трофические процессы в тканях, нервную проводимость (Боголюбов В.М., 2008). По данным немногочисленных исследований эффективность гальванического тока в общей ванне с пресной водой усиливается за счет хорошей проводимости, увеличения площади воздействия и механического влияния воды. Отсутствие в доступной литературе сведений об использовании данного метода в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Разработать и научно обосновать методики дифференцированного применения общих гидрогальванических ванн в комплексной медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. На основании динамики наиболее значимых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, оценки качества жизни обосновать механизмы и изучить эффективность влияния общей гидрогальванической ванны на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей.

2. Оценить эффективность применения различных режимов общей гидрогальванической ванны в восстановительном лечении диабетических ангиопатий с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3. Изучить предикторы эффективности применения общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных сахарным

диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые в рандомизированном, сравнительном клиническом исследовании дано научное обоснование применения общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей.

На основе применения современных объективных методов исследования, таких как визуальная аналоговая шкала, ультразвуковое допплеровские сканирование, реовазография сосудов нижних конечностей, лазерная допплеровская флоуметрия, опросник ББ-Зб и др., впервые оценено влияние разработанной методики на клинический статус, углеводный обмен, липидный спектр, состояние регионального кровотока, микроциркуляции крови в коже и качество жизни больных диабетической ангиопатией нижних конечностей по сравнению с пресными ваннами.

Выявлено, что курс гидрогальванических ванн оказывает положительное влияние на основные клинические синдромы болезни - боль (78%) и утомляемость нижних конечностей при ходьбе (69,5%), что превосходит действие пресных ванн (соответственно на 38 и 23%; р<0,05).

Впервые доказано, что сочетанное применение гидро- и электротерапии в медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей достоверно превосходит по эффективности действие одних пресных ванн по влиянию на клиническую симптоматику, в частности боль и утомляемость нижних конечностей при ходьбе (р<0,05), уровень глюкозы (р<0,05), липидный спектр (уровень холестерина, триглицеридов и коэффициент атерогенности; р<0,05), а также на показатели периферической гемодинамики (ДКИ стопы, ДИ стопы, ЛПИ ЗБА; р<0,05). Сравнительное изучение различных методик воздействия выявило превосходство гидрогальванических ванн, используемых в

диадинамическом режиме по сравнению с ваннами в гальваническом режиме (р<0,05).

Сформулированы решающие правила разделения пациентов по группам с различной эффективностью лечения. Показано, что общие гидрогальванические ванны высокоэффективны у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей при значениях уровня лодыжечно-плечевого индекса по задним большеберцовым артериям в интервале от 0,88 до 1,18 и значениях дикротического индекса стопы в интервале от 0,69 до 0,78.

Практическая значимость Впервые разработана новая оригинальная технология лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей общими гидрогальваническими ваннами, с использованием различных режимов воздействия низкочастотного тока, отличающаяся клинической эффективностью и безопасностью.

Сочетанная гидроэлектротерапевтическая технология, в отличие от методики применения пресных ванн, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 6-ти месяцев, и приводит к улучшению клинико-функционального состояния больных.

Для практического здравоохранения предложена новая физиотерапевтическая технология, которая может применяться на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей в условиях стационара, поликлиники, центров здоровья и санатория.

Положения выносимые на защиту 1. Включение общих гидрогальванических ванн в комплекс медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей способствует улучшению клинического статуса и повышению качества жизни больных

2. Основой терапевтической эффективности гидрогальванических ванн у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей является коррекция показателей липидного и углеводного обмена, микроциркуляции и регионарного кровообращения.

3. Результативность гидрогальванических ванн, назначаемых в диадинамическом режиме выше по сравнению с ваннами, применяемыми в постоянном режиме.

Внедрение результатов

Результаты работы внедрены в реабилитационной клинике «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России. Получен патент на изобретение «Способ лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей» №2474411 зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 февраля 2013г.

Апробация работы и публикации Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012).

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-методическом совете Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 138 отечественных и 63 иностранных источников), содержит 4 рисунка, 27 таблиц.

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность проблемы сахарного диабета.

Сахарный диабет (СД) определяется как группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов, и сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов и систем, преимущественно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [45].

Сахарный диабет становится все более серьезной проблемой здравоохранения, так как затрагивает лиц любого возраста и приводит к длительной утрате здоровья и ранней гибели больных. Численность больных СД в мире к 2011 году достигла 366 млн. человек [1]. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований ADVANCE, ACCORD, VADT, проведенных за последние годы во всем мире позволили охарактеризовать сахарный диабет как неинфекционную эпидемию. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД, так к началу 2011 года количество больных СД, обращающихся в лечебные учреждения насчитывало более 3 млн. человек, причем сахарный диабет 2 типа составляет от 92 до 97% больных [112].

Чаще всего сахарный диабет 2 типа начинается в возрасте 40-50 лет и ведет к сокращению продолжительности жизни у больных женщин на 10-15 лет, у мужчин - на 6-9 лет [3, 4]. По данным Комитета экспертов ВОЗ общая продолжительность жизни больных СД 2 типа составляет около 70% продолжительности жизни здорового человека. Применение современных методов лечения сахарного диабета существенно изменило картину финала этого заболевания. Так, всё реже встречаются смертные случаи от

и

гипергликемической комы, и всё большее значение приобретают осложнения сахарного диабета - диабетические ангиопатии. Уровень смертности от диабета и его осложнений занимает третье место - после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. [46, 112]. По данным Государственного регистра СД в Российской Федерации смертность больных с СД 2 от сосудистых осложнений составляет около 60%, что соответствует мировой статистике [139, 153].

Медицинское и социальное значение сахарного диабета возрастает в течение последних десятилетий в связи с угрожающим увеличением частоты и тяжести осложнений, высокой стоимостью лечения, существенным сокращением продолжительности жизни пациентов и возрастающей смертностью. Успехи в лечении сахарного диабета привели к увеличению продолжительность жизни больных в России: при СД 1 с 50,2 до 54,9 года, при СД 2 с 61,4 до 66,9 года. Однако это по-прежнему на 6-12% меньше, чем продолжительность жизни в других группах населения [41, 46, 112]. Рост числа осложнений СД, свидетельствует о необходимости надежной компенсации гипергликемии, разработкой новых и оптимизацией существующих методов коррекции осложнений СД, в том числе и немедикаментозных.

1.2 Патогенез диабетических ангиопатий.

Безусловно, что важнейшая роль в развитии любого сосудистого осложнения при СД принадлежит гипергликемии. Подтверждением этого факта является выявленная ранее зависимость между гликемическими показателями и риском ангиопатий [1, 3, 34, 67, 91, 153]. В настоящее время получены неопровержимые доказательства повышения риска развития сосудистых осложнений даже при незначительном повышении уровня НЬА1с (>6,5%). На основании проведенных многоцентровых клинических исследований (БССТ, иКРББ) Европейская группа по изучению СД установила, что риск развития диабетических ангиопатий низкий - при

HBAlc<6,5%, умеренный - при HBAlc от 6,6 до 7,5% и высокий - при плохой компенсации метаболических нарушений (НВА1с>7,5%).

Диабетические ангиопатии (ДА) являются одним из наиболее характерных проявлений сахарного диабета и представляют собой генерализованное поражение кровеносных сосудов (главным образом капилляров), заключающееся в повреждении их стенок и сочетающееся с нарушением гомеостаза. Изменения сосудов возникают уже в первые годы заболевания, а нередко и предшествуют его развитию, имеют свойство прогрессировать с течением времени и обусловлены патогенетическими особенностями диабета, поэтому в некоторых источниках диабетические ангиопатии рассматриваются не как осложнения, а как проявления болезни [1,8,21].

В настоящее время существуют две основные гипотезы развития ДА: гормонально-метаболическая и генетически детерминированная, каждая из которых, приводя веские доказательства обоснованности своих выводов, не может до конца объяснить существующие противоречия. По мнению A.C. Ефимова в основе формирования ангиопатий лежат нейрогормональные и обменные нарушения, присущие СД, в первую очередь это касается нарушений обмена глюкозы. Гипергликемия вызывает активацию полиолового шунта расщепления глюкозы в эндотелии и базальной мембране, вследствие чего происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа). Происходящее в результате накопление сорбитола и фруктозы в сосудистой стенке нарушает функции эндотелия и базальной мембраны, приводя к сужению просвета капилляров, уменьшению площади их поверхности и развитию дегенеративно-склеротических изменений сосудов [15, 16, 34, ].

На основании метаболической теории основным средством профилактики развития и прогрессирования ДА является стойкая компенсация углеводного обмена, по данным ряда исследователей [155, 175], при хорошей компенсации СД диабетические ангиопатии развиваются после

10 лет у 30% больных, а при плохой компенсации у 60%. Однако существуют работы, которые констатируют наличие ДА у всех больных после 10 лет болезни независимо от состояния компенсации углеводного обмена. Вместе с тем клиническая практика показывает, что ДА развивается не у всех больных СД и их появление и прогрессирование далеко не всегда связано с неудовлетворительной компенсацией сахарного