Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование перинатальных исходов на основе особенностей течения беременности, родов и инфицированных родовых путей, плаценты, амниотической жидкости и новорожденного

На правах рукописи

003055В20

Стрельская Ольга Валентиновна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ НА ОСНОВЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИНФИЦИРОВАННОСТИ РОДОВЫХ ПУТЕЙ, ПЛАЦЕНТЫ, АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ И НОВОРОЖДЕННОГО

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

003055620

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН и ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Дубов Александр Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична Кандидат медицинских наук Поженко Елена Васильевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 г в _ часов на заседании

диссертационного Совета К 208 002 01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2006 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шахматов И И

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Первоочередной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости Ведущая роль внутриутробных инфекций среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определила интерес к всестороннему изучению этой проблемы Инфицирование беременной возбудителями внутриутробных инфекций достаточно часто приводит к нарушению функции плаценты, поражению плода и тяжелым заболеваниям новорожденных [Веденеева ГМ и соавт, 2000, Малкова ЕМ исоавт,2001, Pastorek J G , 1996, Kang A.N et al, 1999]

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного В условиях особенностей иммунитета беременной женщины, создаются предпосылки для активации инфекции и попадания возбудителя в плаценту и околоплодные воды [Цинзерлинг В А и соавт., 2002, Козлова В И и соавт., 2003, Weber J.T., 1995] В тоже время, далеко не всегда на основании установленного факта наличия возбудителей внутриутробных инфекций у матери можно судить о степени инфицированности и пораженности новорожденного

Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования, отсутствуют достоверные критерии прогноза передачи инфекции от матери к плоду и новорожденному в зависимости от срока беременности, а также возможности прогнозирования степени тяжести инфекционного поражения новорожденного, в зависимости от вида возбудителей внутриутробных инфекций [Самыгина ГА с соавт, 1996, Голубцов П С , 1999, Цхай В Б , 2000, Noia G. et al, 1998]

Повышенный риск передачи инфекции от матери к плоду наблюдается в поздние сроки беременности, в связи со снижением барьерной функции стареющей плаценты, особенно в условиях хронической плацентарной недостаточности, и в процессе родового акта [Цинзерлинг В А с соавт, 2002, Кулаков В И с соавт, 2004, Potter Е, 1997] По данным литературы, немногочисленны комплексные исследования инфицированности системы «мать - плацента - амниотическая жидкость - новорожденный», а результатов исследования этой системы в родах нами не найдено

В соответствии с выше изложенным, представляется важным, определение роли различных инфекционных агентов в инфекционном поражении новорожденного и развитии у него перинатальной патологии различной степени тяжести, в условиях инфицирования матери, ее родовых путей, плодовой части плаценты и околоплодных вод, непосредственно на момент родов

Цель исследования

Повысить эффективность прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы, гепатоспленомегалии и сочетанной патологии у новорожденных на основе особенностей течения беременности и родов, а также при выявлении некоторых возбудителей внутриутробных инфекций в системе «мать - плацента - околоплодные воды - новорожденный»

Задачи исследования:

1 Провести сравнительную ретроспективную клиническую и параклиническую оценку течения беременности и родов у инфицированных рожениц в зависимости от характера патологии новорожденного

2. Выявить зависимость между перинатальной заболеваемостью новорожденных и инфицированностью цитомегаловирусами, герпесвирусами, хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами рожениц, плацент, околоплодных вод и новорожденных

3 На основании установленных фактов, сформировать группы риска среди рожениц и их новорожденных для обследования компонентов системы «мать -плацента - околоплодные воды - новорожденный» на наличие возбудителей внутриутробных инфекций - цитомегаловируса, герпесвируса, хламидий, микоплазм и уреаплазм

4 Выявить факторы риска формирования у новорожденных поражений центральной нервной системы, гепатоспленомегалии и сочетанной патологии

Научная новизна исследования:

Установлена зависимость между неблагоприятными перинатальными исходами и инфицированностью на момент родов рожениц, плацент, амниотической жидкости и новорожденных цитомегаловирусами, герпесвирусами, хламидиями и микоплазмами

Определены клинические и параклинические прогностические факторы риска таких осложнений раннего неонатального периода, как перинатальные поражения центральной нервной системы, гепатоспленомегалия и сочетанная патология

Доказано, что факторами риска для развития перинатальной патологии новорожденных являются осложнения беременности, субкомпенсированные и декомпенсированные формы хронической плацентарной недостаточности, осложнения родов, а также инфицированность рожениц, плацент, околоплодных вод и новорожденных возбудителями внутриутробных инфекций

Практическая и теоретическая значимость работы

Полученные данные о вероятности передачи инфекционных агентов от матери плоду при внутриутробном инфицировании, в зависимости от этиологии возбудителя, являются теоретическим обоснованием для его прогнозирования и профилактики

Доказано, что у рожениц высокого перинатального риска целесообразно обследование половых путей на наличие цитомегаловируса, герпесвируса, хламидий и микоплазм, и при их обнаружении исследовать кровь новорожденных на внутриутробные инфекции

Установлено, что наличие уреаплазмы в цервикальном канале матери не ассоциировано с инфицированием плацент и новорожденного, и не требует лечения

На основании полученных результатов исследования разработаны практические рекомендации по обследованию рожениц и их новорожденных на наличие цитомегаловирусов, герпесвирусов, хламидий и микоплазм для прогнозирования течения раннего неонатального периода

Материалы исследования используются в учебном процессе для обучения студентов и врачей - курсантов в системе послевузовской подготовки в ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Росздрава

Исследование проведено в рамках федеральной программы «Дети России», краевой региональной программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае»; городской целевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в г Красноярске»

Положения, выносимые на защиту:

1 У рожениц с клиническими и параклиническими проявлениями хронической плацентарной недостаточности выявление в цервикальном канале и плацентах участков ДНК возбудителей хламидиоза, микоплазмоза, цитомегалии и герпесвирусной инфекции позволяет прогнозировать перинатальные поражения новорожденных и является показанием для исследования крови новорожденных на внутриутробные инфекции

2 При исследовании крови новорожденных от матерей с инфицированными родовыми путями, возбудители внутриутробных инфекций обнаруживаются при сочетанной патологии новорожденных в 48,57%, при гепатоспленомегалии - в 36,77% случаев, с поражениями центральной нервной системы - в 33,33% случаев

Апробация работы

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на научно - практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» - Красноярск, 2002, в материалах 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка» - Москва, 2003, 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода» - Красноярск, 2003, международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» - г. Сосновка, Новосибирская область, 2004, научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» — Красноярск, 2005, межкафедральной проблемной комиссии - Красноярск, 2006

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе 1 методические рекомендации), из них 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст иллюстрирован 25 таблицами и 6 рисунками Указатель литературы содержит 234 источника, из которых 153 отечественных и 81 иностранных авторов

Содержание работы

Материалы исследования

Для решения поставленных задач было проведено углубленное обследование 224 инфицированных рожениц и 224 новорожденных от этих матерей

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично

Разделение рожениц на группы мы произвели согласно полученным перинатальным исходом При делении на группы мы пользовались клиническими формами проявления внутриутробных инфекций, принятыми в неонатальных отделениях ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [В И Кулаков с соавт, 2004]

Все дети были рождены в результате срочных родов Случаев перинатальной смертности в наших исследованиях не было Группу контроля составили 85 рожениц, у которых новорожденные не имели перинатальной патологии (группа А) С учетом патологических перинатальных исходов, мы разделили

139 рожениц (основная группа сравнения) на три подгруппы группа В1 -роженицы, родившие новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС (в эту группу вошли новорожденные с церебральной ишемией), группа В2 -роженицы, родившие новорожденных с висцеральными нарушениями (в эту группу вошли дети с гепатоспленомегалией) и группа ВЗ - роженицы, родившие новорожденных с сочетанными нарушениями (новорожденные с гепатоспленомегалией и церебральной ишемией)

Материалом для исследования явилась сыворотка крови и содержимое цервикального канала роженицы, полученные при лабораторном заборе в первом периоде родов, околоплодные воды, полученные при амниотомии или инструментальном разведении оболочек, участки плацентарной ткани, а также сыворотка крови новорожденного, взятая на третьи сутки после родов

Методы исследования

Проспективные исследования осуществлялись с помощью специально разработанных для этой цели карт наблюдения, которые включали в себя данные анамнеза, сведения о развития беременности, ретроспективные результаты параклинических методов исследования (ультразвуковой фетометрии, плацентографии, допплерометрии и кардиотокографии), наблюдения течения родов и состояния развития новорожденного

В родах за женщинами велось динамическое наблюдение Обследование и динамическое наблюдение за новорожденными проводилось по общепринятой методике родильных домов с оценкой состояния после рождения по шкале Апгар, антропометрическое исследование, оценкой соматического состояния новорожденных

В нашей работе мы использовали следующие методики ПЦР диагностика Определение участков ДНК возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции проводили в отделяемом цервикального канала рожениц, взятого в первом периоде родов, в сыворотке крови новорожденных, в пробах околоплодных вод и в пробах плацентарной ткани Исследования проводились на базе ПЦР лаборатории ЗАО «Вектор Бест» г Кольцово на стандартных тест системах фирмы «Вектор Бест» (Россия)

ИФА диагностика Определение специфических антител классов Ig A, Ig М и Ig G к ЦМВ, ВПГ, хламидиям и уреаплазмам в сыворотке крови рожениц методом иммуноферментного анализа осуществлялось при помощи диагностических тест систем «Вектор Бест» (Россия)

Статистическая обработка полученных данных, графическая иллюстрация проводилась на ЭВМ (Pentium - 4) с использованием стандартного программного продукта Полученные величины оценивались с вычислением средних величин и ошибки средней (М±ш), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности различия (р) За статистически значимые принимались различия по величине достоверности (р<0,05)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В соответствие с поставленной целью, мы изучили течение беременности, родов, функциональное состояние плацентарной системы в период беременности в группах рожениц с благоприятными и патологическими перинатальными исходами

Осуждение полученных результатов мы начали с характеристики гинекологических особенностей и паритета беременности и родов рожениц

В наших исследованиях, в два раза чаще по сравнению с группой контроля роженицы, родившие детей с сочетанными формами поражения и с синдромом гепатомегалии, имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания придатков матки и эктопии шейки матки (р<0,05) Нами отмечено, что в анамнезе самопроизвольные выкидыши встречались у женщин контрольной группы с частотой 4,5%, тогда как в группах сравнения в 5 раз чаще и составила в группе В1 - 22,2%, в группе В2 - 29,4%, в группе ВЗ - 25% (р<0,001) Надо отметить, что привычным невынашиванием страдали 5,8% женщин группы В2 и 12,5% женщин группы ВЗ (р<0,05)

Таблица 1

Распространенность осложнений беременности у рожениц в группах

сравнения (в %)

Осложнения беременности Клинические группы сравнения Достоверность различий

1 Гр А (п =85) 2 Гр В1 (п =36) 3 Гр В2 (п =68) 4 Гр ВЗ (п =35)

Угроза с/выкидыша 17,7±4,13 33,3±7,86 52,9±6,05 62,9±8,17 р1-3<0,001 р1-4<0,001 р2-3<0,001 р2-4 <0,001

Угроза преждевреме нных родов 16,47±4,02 44,4±8,28 30,88±5,6 51,4±8,45 р1-2<0,01 р1-3<0,05 р1-4 <0,001

Ранние гестозы 5,9±2,55 11,Ы=5,24 10,3±3,69 11,4±5,38

Гестозы 2-ой половины беременности 4,7=1=2,30 22,2±6,93 17,7±4,62 25,7±7,39 р 1-2<0,01 р1-3<0,05 р1-4<0,01

Анемия беременных 11,7±3,49 19,4±6,60 22,1±5,03 22,9±7,1

Гестацион-ный пиелонефрит 5,9±2,55 11,1±5,24 22,1±5,03 22,9±7,1 р1-3<0,01 р 1-4 <0,05

По данным З.С. Зайдиева (1998), В.Ф. Мельниковой (2002), Н.И. Фадеевой (2004), вирусы, поражая преимущественно клетки эпителиального происхождения, приводят к дистрофическим изменениям в эндометрии, компенсаторно к более глубокому прорастанию трофобласта в стенку матки, что обуславливает угрозу прерывания беременности и/или развитие плацентарной недостаточности. Анализируя полученные данные по течению беременности, мы увидели, что угроза прерывания беременности явилась наиболее частым осложнением, достоверно в 2 - 4 раза чаще встречающимся в группе рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами (табл. 1).

Так, в контрольной группе, угроза с/выкидыша и угроза преждевременных родов составили соответственно по 17,7 % и 18,8%. Нами отмечена достоверная разница увеличения данной патологии в группе В1 по 33,3% и 44,4%, в группе В2 52,9% и 30,88%, в группе ВЗ по 62,9% и 51,4% соответственно (р<0,00), р<0,05).

По данным Фролова О.Г, и соавт. 1999, \Vaugh е[ а1. 2001, частота поздних гестозов колеблется от 3,6 до 10%. По нашим данным, частота поздних гестозов в 4 -6 раз чаще встречалась в группе рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами. Так, в группе контроля поздние гестозы осложнили течение беременности у 4,7%, тогда, как в группе В1 - 22,2%, в группе В2 -17,7%, а в группе ВЗ уже 25,7% (р<0,01, р<0,05).

Гестационный пиелонефрит является как следствием нарушения уродинамики, так и активацией какой-либо инфекции у беременной. В контрольной группе данное осложнение встречалось с частотой 5,9%, что в 2 -3 раза реже, чем у рожениц группы сравнения. По нашим данным наблюдалась достоверная разница в увеличении частоты данной патологии в группе В2 -22,1% и группе ВЗ - 22,9% по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и по сравнению с группой В1 - 11,1%.

Примечание:

* различия достоверны с контрольной группой (* - р<0,05; **- р<),001)

# различия достоверны с группой В] (#-р<0,05; Ш - р<(),0Ш).

Рис.1 Частота пренатальной диагностики Синдрома ЗВРП по данным У3~ фетометрии в группах сравнения (в %).

По данным М.В. Медведева и соавт. (1998), В.Л, Тютюнника (2004), синдром ЗВРП, исключая конституциональные варианты, является одним из основных

клинических проявлений хронической ПН, которая в первую очередь развивается на фоне инфекционных и им му но логических поражений, а также на фоне изменений в свертывающей системе и гормональном статусе в системе мать — плацента - плод.

Так, rio данным УЗ-фетометрии и сроке 30-34 недели, ЗВРП была отмечена достоверно чаще у новорожденных с синдромом гепатомегалии в 25,3% (р<0,001) и у новорожденных с сочетанной патологией В 11,4% (р<0,05), что достоверно чаще, чем в группе ВI -2,8% и в контрольной группе - 0% (рис.1).

По данным F. Arias et al. (1994), В.Л. Тютюн пика и соавт. (2004), маркерами первичной ПН относятся аномалии предлежания и прикрепления плаценты. Из этой группы маркеров, в наших исследованиях имела место низкая плацентация, которая достоверно чаще а 5 -6 раз встречалась в группе рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами. Так в контрольной группе низкая плацентация имела место в 2,35%, тогда, как в группе сравнений от ! 1,11% до 13,24% (р< 0,05) (табл.2).

ПМнловодие ИШноговодие

Примечание:

* различия достоверны и сравнений с контрольной группой (р<0,05) и группой ВI

(р<0,01)

и различия достоверны и сравнении с группой В] (# р<0,03).

Рис.2 Частота патологического изменения количества околоплодных вод в группах сравнения по данным УЗИ.

По данным В.Л. Тютюнкика и соавт. (2004), маркерами вторичной плацентарной недостаточности являются плетенчатая или мембраной пая Плацента, выраженное ее утолщение (более 5 см) или истончение (менее 2см), нарушение созывами я плаценты, расширение межворсинчатого пространства, мало- и многоводие.

По нашим данным, маловодие с частотой 13,89% наблюдалось только у рожениц с перинатальным поражением ЦНС у новорожденных, что достоверно относительно других групп (р<0.05). В последних двух группах, по сравнению с группой В!, достоверно чаще было выявлено многоводие (рис. 2). Так, частота

многоводия в группе В2 составила 10,29%, в группе ВЗ - 14,29%, что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 2,35% (р<0,05) и чем в группе В1-0%(р<0,01)

Увеличение толщины плаценты по данным УЗ - плацентометрии отмечалось во всех основных группах рожениц (В1, В2, ВЗ) по сравнению с контрольной (р<0,05), при этом в группе рожениц с синдромом гепатоспленомегалии новорожденного частота увеличения толщины плаценты была достоверно выше не только по сравнению с контрольной группой (р<0,001), но и с группами В1 и ВЗ (р< 0,05) (табл 2)

Аналогично, расширение сосудов плаценты и МВПР достоверно чаще отмечалось в той же группе рожениц, которые родили детей с висцеральными нарушениями (гепатоспленомегалией) с частотой 54,41% по сравнению с контрольной группой - 10,59% (р<0,001) и группами В1 -27,78% и ВЗ - 30,88% (р<0,05), также отмечена достоверная разница в увеличении частоты встречаемости данного признака между группами рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами и контрольной группой (р<0,05)

Следует отметить, что по данным эхографии преждевременное старение плаценты достоверно чаще, почти в 6 - 7 раз, регистрировалось в группе женщин с неблагоприятными перинатальными исходами (от 19,44 до 28,54%), по сравнению с контрольной группой - 3,53% (р<0,001)

Таблица 2

Результаты ультразвуковой плацентографии в группах сравнения.

Виды осложнений Клинические г| руппы сравнения Достоверность различий (р)

1 Гр А (п = 85) (п)% 2 Гр В1 (п = 36) (п)% 3 Гр В2 (п = 68) (п)% 4 Гр ВЗ (п = 35) (п)%

Увеличение толщины плаценты 8,23±2,98 25,0±7,17 51,47±6,06 31,42±7,85 р1-2<0,05 р1-3<0,001 р1-4<0,01 р2-3<0,05 р3-4<0,05

Расширение сосудов плаценты и МВПР 10,59±3,34 27,78±7,47 54,41±6,04 34,28±8,04 р1-2<0,05 р1-3<0,001 р1-4<0,01 р2-4<0,05 рЗ-4<0,05

Преждевременное старение плаценты 3,53±2,0 19,44±6,6 27,94±5,44 28,57±7,64 р1-2<0,05 р!-3<0,001 р1-4<0,001

Низкая плацентация 2,35±1,64 11,11±6,21 13,24±4,11 11,43±5,38 р1-2<0,05 р1-3<0,05 р 1-4 <0,05

По данным Р. Arbeille (1997), С.Н. Барканова (1999), Б.С. Демидова (2000) УЗ-доплерометрия дает возможность диагностировать ПН до появления клинических признаков. По нашим данным, повышение индекса резистентности в маточных артериях плода до 36 недель, повышение показателя СДО в артерии пуповины плода, увеличение пульсового индекса достоверно чаще отмечались в группах В2 и ВЗ по отношению к контрольной группе и группе В1 беременности (р< 0,05). Достоверных отличий в группах сравнения по СДО в аорте плода нами не выявлено.

Согласно классификации А.Н. Стрижа кова и соавт. (1990) частота ге МО динамических нарушений !А степени (компенсированные формы ПН) достоверно чаше по данным доплерометрии отмечалась у рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами - в 34,29% случаев у женщин группы ВЗ, в 30,88% случаев - в группе В2, в 13,89% в группе В1 и только в 3,53% в контрольной группе (р<0,001 и р<0,05). Также имелись достоверные отличия между группами В2, ВЗ и группой BI (р<0,05).

Гемодинамйиеские нарушения Ш степени (субкомiшнсиро ванные формы ПН) с одинаковой частотой наблюдались в группах В2 и ВЗ - 8,82% и 8,57%, что достоверно относительно групп А и В1 (р<0,05). Нарушения г емодинамики

II степени наблюдались только в группах рожениц с гепатоспленомегалией новорожденных и новорожденных с сочетайными формами перинатальной патологии, в последней группе отмечены случаи гем о динамических нарушений

III степени, но достоверных различий по отношению к другим группам не выявлено (рис.3).

□ IА степень ■ t степень

□ II степень Pill степень

Примечание:

* различия достоверны в сравнении с группой 151 (р<0,05)

# различия достоверны н сравнении с контрольной группой (# - р<0,05; ## - р<0,001).

Рис.3 Частота гемодинамических нарушений у беременных в группах сравнения по данным допплерометрин

Оценить функциональное состояние плода и повести диагностику внутриутробной гипоксии в наших исследованиях стало возможным благодаря

оценке данных кардиотокографии. Нами установлено, что у рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами достоверно чаще регистрировалась патологический тип КТГ, в сравнении с контрольной группой рожениц (р<0,05) При чем, данные показатели были хуже достоверно чаще в группе рожениц с церебральными нарушениями у новорожденных, а также в группе с сочетанной перинатальной патологией у новорожденного Таким образом, тяжесть состояния этих новорожденных обусловлена как внутриутробной гипоксией, так и развившейся ПН

Мы провели сравнительный анализ течения родового акта и послеродового периода в исследуемых группах

Одним из наиболее частых осложнением родов являлось несвоевременное излитие околоплодных вод Так, у рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами, в группе В1 - 22,2%, группе В2 - 17,7%, группе ВЗ - 25,7% по сравнению с контрольной группой А - 7,05% (р<0,05)

В то же время частота кровотечений в родах отмечена с максимально высокой частотой в группе ВЗ - 20,0% и группе В2 - 7,3%, и не была зарегистрированы в группах В1 и В2 (р<0,01)

Хориоамнионит в родах наблюдался только в группе ВЗ с достаточно высокой частотой - 34,2% и не отмечен в других группах сравнения (р<0,05)

По частоте оперативных вмешательств в родах на первом месте также находились роженицы группы ВЗ, у которых достоверно чаще по сравнению с роженицами групп А и В2 имело место ручное обследование полости матки -37,4%, тогда как в группе А - 8,2% (р<0,001), в группе В2 -11,8% (р<0,01), и не отмечено достоверных отличий с группой В1 - 22,2%

Эпизиотомия в родах с целью укорочения второго периода родов при нарастании признаков внутриутробной гипоксии плода, чаще проводилась у женщин группы В1 - 36,1% и ВЗ- 31,4% по сравнению с контрольной группой -15,2% и группой В2 -19,1% (р<0,01 и р<0,001)

Самым часто встречающимся осложнением послеродового периода явилась субинволюция матки, которая достоверно чаще наблюдалась у женщин групп с неблагоприятными перинатальными исходами (В1 - 13,9%, В2 - 10,3% и ВЗ -14,3%) по отношению к контрольной группе - 2,35% (р<0,05) На втором месте по частоте встречаемости - послеродовые эндометриты, которые чаще имели место у рожениц групп В2 и ВЗ (по 7,35% и 11,43% соответственно) и не наблюдались в контрольной группе (р<0,05) Достоверной разницы в отношении группы В1 не выявлено - 5,56%

Анализируя физическое состояние новорожденных, мы обнаружили, что наиболее высокие показатели физического развития отмечены в контрольной группе новорожденных (группа А) В тоже время, наиболее низкие массово -ростовые показатели отмечались в группе новорожденных с сочетанными формами перинатальной патологии — группа ВЗ и группе с синдромом гепатоспленомегалии новорожденных - группа В2, по отношению к контрольной группе и группе В1 (р<0,001) Это, возможно, связано с внутриутробной задержкой развития плода в результате достоверно чаще встречающейся фетоплацентарной недостаточности в этих группах Также в

структуре групп новорожденных с выявленной патологией самые низкие показатели массы и роста достоверно чаще наблюдались в группе ВЗ (р<0,001) Так, гипотрофия плода была достоверно чаще выявлена в группах В2 и ВЗ (по 30,88% и 25,71%), чем в группах В1 - 0% и контрольной группе - 0% (р<0,001) Состояние детей при рождении принято оценивать по 10 бальной системе -шкале Апгар (Вирджиния Апгар, 1910) В наших исследованиях при оценке состояния детей при рождении по шкале Апгар выявлены достоверные различия между контрольной группой новорожденных и группами новорожденных с неблагоприятными перинатальными исходами Так, средняя оценка при рождении детей группы А на 1-ой минуте после рождения составила 8,4±0,05 балла, группах В1 - 6,89±0,11, В2 - 7,94±0,04 и ВЗ -8,1±0,06 (р<0,001) При этом самые низкие баллы по Апгар на 1-ой минуте отмечены у детей с перинатальными поражениями ЦНС, что имеет достоверность в отношении с другими группами детей (р<0,001) На пятой минуте средняя оценка при рождении детей группы А - 9,19±0,029, что достоверно выше, чем в группах сравнения В1 - 8,33±0,03, В2 -8,47±0,081 и группы ВЗ - 6,7±0,13 (р<0,001) Надо отметить, что состояние детей группы В1 на пятой минуте значительно улучшилось, тогда, как обратная ситуация наблюдалась в группе ВЗ В этой группе новорожденных с сочетанными нарушениями на пятой минуте достоверно ухудшилась оценка состояния относительно всех других групп (р<0,001) В асфиксии средней степени тяжести родились 20% детей группы В1

Таблица 4

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах

после рождения

Сразу после рождения На пятой минуте

Группы М±ш Доверительный интервал М±т Доверительный интервал

1 8,4±0,05 7,02 - 9,78 9,19±0,029 8,39 -9,99

Гр А (п=85)

2 6,89±0,111 4,91 - 8,87 8,33±0,03 7,79 - 8,87

Гр В1 (п=36) #п. #

3 7,94±0,04 6,95-8,93 8,47±0,081 7,21-9,73

Гр В2 (п=68) # #

4 8,1±0,06 7,03-9,17 6,7±0,13 4,39 - 9,01

Гр ВЗ (п=35) # #*п

Примечание

# различия достоверны в сравнении с контрольной группой (# - р<0,001),

* различия достоверны в сравнении с группой В1 (р<0,001), п различия достоверны в сравнении с группой В2 (р<0,05)

• различия достоверны в сравнении с группой В2 (•- р<0,001)

По данным наших исследований, РДС встречался только у детей групп В1 -11,11% (вторичный) и ВЗ - 22,86% (при чем первичный РДС в 11,43%, вторичный - 11,43%). В контрольной группе и у детей с гепатоспленомегалией РДС не выявлен (р<0,05 и р<0,001 соответственно).

Ги п ерб ил и рубине м ия наблюдалась только у детей с неблагоприятными перинатальными исходами, при чем в два раза чаще у детей с сочетанными формами перинатальной патологии и составила 80,0% тогда как в группе В! -44,44%, группе В2-36,77%, В контрольной группе - 0%. (р<0,001).

Конъюнктивит выявлен с одинаковой частотой в группе В1 и группе ВЗ - по 11,11% и не наблюдался в остальных группах сравнения (р<0,05). Лихорадка выявлена только у детей группы В! - 11,11%.

По выписке из родильного дома, для дальнейшего лечения в специализированные стационары для новорожденных г. Красноярска были переведены достоверно чаще дети с сочетанными перинатальными поражениями - 34,29% и дети с перинатальными поражениями ЦНС - 22,2%, что достоверно чаще, чем дети контрольной группы — 4,71% и дети с гепатоспленомегалией - 5,88% (р<0,05)

Согласно поставленной цели, мы обследовали всех рожениц методом ИФА, а также провели исследование влагалищных мазков на предмет обнаружения инфицированное™ вирусами простого герпеса и цитомегалии, а также хламидий, микоплазм и уреаплазм. Все заборы были проведены в первом периоде родов.

TpvnnaA ГруппаШ ГрутлаЩ Гр\плаВЗ

Примечание:

U различия достоверны в сравнении с контрольной группой (Н - р<0,05; ## - р<0,001);

* различия достоверны и сравнении с группой IUI (*-[)<0,05,**-р<0,001)

• различия достоверны к сравнении с группой В2 (*-р<0,05; «•- р<0,001)

о различия достоверны в сравнении с группой ВЗ (а -р<0,05; он - р<0,001).

Рис.4 Распространенность возбудителей вирусных и урогенитальных инфекций во влагалищных мазках рожениц ь i рупнах сравнения но данным ПЦР (в %).

По нашим данным частота инфицированное™ рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами была достоверно выше, чем у рожениц контрольной

группы. По результатам ИФА в контрольной группе, достоверно меньший процент рожениц имели в к ЦМВ - 74,12% по сравнению с роженицами с неблагоприятными перинатальными исходами - от 91,67% до 97,14% (р<0,05, р<0,001) Аналогичная ситуация с 1§ в к ВПГ, процент женщин с наличием данных антител в сыворотке крови достоверно выше в группах В2 и ВЗ (92,65% и 97,14% соответственно) по сравнению с группами В1 - 88,89% и контрольной группой - 78,82% (р<0,05) Иммуноглобулинов класса М, отвечающих за острый процесс, либо за обострение хронического процесса, к данным вирусам у родильниц в группах исследования не было.

При исследовании влагалищных мазков рожениц методом ПЦР, участки ДНК вируса цитомегалии были обнаружена у 33,33% рожениц группы В1, что достоверно чаще, в других группах сравнения - В2 - 17,65% , ВЗ - 11,43 (р<0,05), и не были выявлены в контрольной группе А - 0% (р<0,001) В группе ВЗ достоверно чаще, чем в других группах с неблагоприятными перинатальными исходами мазках из цервикального канала рожениц выявлены участки ДНК герпес вируса - 22,86%, что в 2 раза чаще, чем в группе В2 -5,88% (р<0,05) и достоверно чаще, чем в группах В1 и группе контроля - 0% (р<0,001, р<0,05) (рис 4).

Таким образом, роженицы с неблагоприятными перинатальными исходами по сравнению с роженицами контрольной группы достоверно чаще были инфицированы возбудителями вирусных инфекций При чем, женщины с перинатальным поражением ЦНС у новорожденных достоверно чаще, по сравнению с женщинами других групп сравнения, являлись носителями цитомегаловируса, а женщины с сочетанными формами патологии у новорожденных достоверно чаще являлись носителями герпес вируса

По данным ИФА в группе контроля к хламидиям выявлены в 3,53%, что достоверно реже, чем в группе рожениц с перинатальными поражениями новорожденных (р<0,001, р<0,05) Так, в группе ВЗ - 77,14% рожениц имели 1§С к хламидиям, что в 2 раза чаще, чем в группе В2 - 32,35% (р<0,01) и в 4 раза чаще, чем в группе В1 -19,44% (р<0,001) ^А к хламидиям не выявлены у рожениц контрольной группы, тогда, как достоверно чаще они определялись у рожениц как группы ВЗ - 17,14% (р<0,001), так и по сравнению с группами В2 — 7,35% (р<0,05) и В1 - 5,78% (р<0,05) Так согласно нашим исследованиям, первичная острая хламидийная инфекция имело место только в группах ВЗ в 5,71%, и в группе В2 - в 2,94% В остальных случаях это было по трактовке лабораторных данных обострение хронического процесса По данным исследования цервикальных мазков на предмет обнаружения участков ДНК хламидий, мы выявили, что инфицированными оказались 68,57% рожениц группы ВЗ, что в 2 раза больше, чем в группе В2 - 29,41% (р<0,001), в 3 раза больше, чем в группе В1 - 22,2% (р<0,001) и в почти 14 раз больше, чем в группе контроля - 4,71% (р<0,001)

По нашим данным в группах с неблагоприятными перинатальными исходами частота обнаружения микоплазм в цервикальных мазках рожениц была в пределах от 22,86% до 25%, и не имела места в группе контроля (р<0,001)

По данным В А Цинзерлинга и соавт (2002) уреаплазмы, не имея самостоятельной патологической значимости, зачастую являются проводниками вирусных инфекций По нашим данным, к уреаплазмам

выявлены у рожениц всех исследуемых групп, без достоверных отличий от контрольной группы, исключая группу ВЗ - 45,71%, по сравнению с группой контроля - 11,77% (р<0,001) и [31 - 16,67% (р<0,01). Также достоверно чаще участки Д[Ж уреаплазм определялись во влагалищных мазках рожениц группы ВЗ - 48,57%, по сравнению с группой А - 14,12% (р<0,001), группой В1 -22,22% (р<0,05) и группой В2 - 25% (р<0,0)).

По нашим данным, у рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами наблюдайся достаточно большой процент ассоциаций исследуемых нами возбудителей ВУИ. Так, в группе В! ассоциации возбудителей вирусных и урогенитальных инфекций составили 22,22%, в группе В2 сочетания возбудителей урогенитальных инфекций - 17,65%, вирусных м урогенитальных - 13,23%, в группе ВЗ- урогенитальных - 22,86%, вирусных и урогенитальных -22,86%. Ассоциаций вирусных инфекций у рожениц в наших исследованиях не было. В виде моновозбудителя вирус ЦМВ был выявлен у 1 1,1% обследуемых группы В1, у 11,75% группы В2 и у 11,43% группы ВЗ. ВПГ в виде моновозбудителя — у 2,86% рожениц группы ВЗ, в остальных случаях он находился в составе ассоциаций с хламидиями и уреаплазмами. Таким образом, женщины, родившие детей с неблагоприятными перинатальными исходами, составляют группу высокого инфекционного' риска по реализации внутриутробных инфекций.

После оценки инфицированности рожениц в первом периоде, мы исследовали плаценты и околоплодные воды всех 224 рожениц.

Примечание:

К различия достоверны в сравнении с контрольной группой (# - р<0,05; ## - р<0,001);

* различия достоверны в сравнении с группой В1 (*-р<0,05;**-р<0,001)

• различия достоверны в сравнении с группой В2 (*-р<0,05; *•- р<0,00!)

и различия достоверны в сравнении с группой ВЗ {с -р--"0,05: жз - р<0,001 ).

Рис.5 Распространенность возбудителей вирусных и урогенитальных инфекций в плацентах у рожениц в группах сравнения по данным ПЦР (в %).

Возбудители вирусных инфекций с низкой частотой обнаруживались в последах. Так. ЦМВ не был выявлен ни в одной группе. Участки ДНК герпес вируса обнаружены нами только в образцах 11,43% последов рожениц группы ВЗ и не выявлен ни в одной другой группе (р<0,05). При исследовании проб околоплодных вод мы не обнаружили пи в одной группе участков ДНК представителей исследуемых нами вирусных инфекций. А также ни в одном случае в исследуемых компонентах мы не выявили ДНК уреаплазм (рис.5,6).

Так ДНК хламидий выявлены нами плацентах рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами: группе В1 — [ 1,11%, группе В2 - 17,65% и группе ВЗ —22,86% и не обнаружены в плацентах группы контроля (р<0,05, р<0,001). Микоплазмами были инфицированы последы только рожениц группы В2 -5,88%, что имело статистически достоверную разницу относительно других групп (р<0,05).

В отличие от проб плацентарной ткани, в околоплодных водах рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами на первом месте - микоплазмы (рис.6). Участки ДНК данного возбудителя достоверно чаще выявлялись в этих группах по сравнению с контрольной. Гак, в группе В1 микоплазмами инфицированы 11,11% проб (р<0,05), в группе 82 - 13,24% (р<0,001), группе ВЗ - 20% (р<0,0\). Хлам иди йные ДНК в большой частотой - 48,57% обнаруживались в околоплодных водах у рожениц группы ВЗ и не были выявлены ни в одной другой группе (р<0,001).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

■ Хламгщии

□ Микоплазмы

□ ЦМВ

■ ВПГ

□ Уреаплэзмы

Группа А

Группа В1 Группа В2 Группа ВЗ

Примечание:

* различия достоверны и сравнении с контрольной группой (# - р<0,05; ## - р<0,001);

* различия достоверны в сравнении с группой В1 (* -р<0,0 5; * * - р <0,001)

* различия л ости верны и сравнении с группой В2 (*-р<0105; •*- р<0,001)

я различия достоверны в сравнении с группой ВЗ (а -р<0,05; оа - р<0,001).

Рис.6 Распространенность возбудителей вирусных и урогеннтальны* инфекций в околоплодных водах у рожениц в группах Сравнения по данным ПЦР (в %)

Последним этапом оценки внутриутробного инфицирования явилось обследование 224 новорожденных.

Так, по нашим данным, всего представителями изучаемых нами возбудителей ВУИ были инфицированы - 48,57% детей с сочетанными формами перинатальной патологии, 36,75% новорожденных с синдромом гепатоспленомегалии и 33,33% новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. В группе контроля инфицированных детей не было. Рассмотрев более детально структуру инфицирования, мы выявили, что на первом месте цитомегаловирус, участки ДНК которого обнаружены у 45,4% детей группы В, При чем, достоверно чаще были инфицированы дети группы В1 —22,22% по сравнению с детьми группы В2 - 11,77% (р<0,05) и ВЗ - 11,43% (р<0,05). И эти данные достоверны по отношению к группе контроля (р<0,001 и р<0,05 соответственно) {рис,7).

25 20 15 10 5

□ Хламид ии

□ Мико плазмы

□ цмв ■ ВПГ

□ Уреаплазмы

Группа А Группа В1 Группа В2 Группа ВЗ

Примечание:

и различия достоверны в сравнении с контрольной группой (#-р<0,05; ## -р<0,00!);

* различия достоверны в сравнении с группой В1 (*-р<0,05;**-р<0,001)

* различия достоверны в сравнении с группой В2 (*-р<0,05; •«- р<0,001)

а различия достоверны в сравнении с группой ИЗ (а -р<0,05;- р<0,001).

Рис. 7 Распространенность возбудителей и прус пых и урогенитальных инфекций в сыворотке крови новорожденных в группах сравнения по данным ПЦР (в %)

На втором месте - микоплазмы, которыми были инфицированы 43,03% новорожденных с перинатальной патологией. Достоверных различий в структуре подгрупп группы В не выявлено, однако, по отношению к контрольной группе данные достоверны - В1 - II, 11% (р<0,05), 02 - 17,65% (р<0,001) и ВЗ- 14,27%(р<0,001).

Участки ДНК хламидий обнаружены только в сыворотке крови новорожденных группы В2 - 7,35%, что достоверно относительно других групп (р<0,05).

Надо отметить достаточно большой процент обнаружения участков ДНК герпес вирус у новорожденных с сочетанными формами перинатальной патологии — 22,86%, тогда как в других группах новорожденных ДНК данного возбудителя не была выявлена (р<0,05). У всех детей наблюдалось моноинфицирование.

Таким образом, новорожденные с перинатальным поражением ЦНС достоверно чаще были инфицированы цитомегаловирусом, новорожденные с синдромом гепатомегалии достоверно чаще инфицированы микоплазмами, а при сочетанных формах перинатальной патологии доминировала инфицированость герпес вирусом, несколько реже - микоплазмами

Выводы:

1 У матерей новорожденных с поражениями центральной нервной системы и/или гепатоспленомегалией достоверно чаще, чем у матерей здоровых детей, выявляются клинические и параклинические проявления хронической плацентарной недостаточности, осложненное течение родов, а их частота кореллирует со степенью тяжести перинатальных осложнений

2 Только у матерей новорожденных с перинатальной патологией в цервикальном канале выявляются участки ДНК цитомегаловируса, герпесвируса и микоплазм А участки ДНК хламидий и уреаплазм достоверно чаще выявляются в цервикальном канале рожениц при рождении детей с перинатальной патологией, чем при рождении здоровых

3 При рождении здоровых детей в плацентах, околоплодных водах и крови новорожденных исследуемые инфекционные агенты не определяются

4 Инфекционные агенты, за исключением цитомегаловируса и уреаплазмы, выявляются в 23% плацент всех групп новорожденных с перинатальной патологией, при этом участки ДНК хламидий определяются в 17,3%, микоплазм в 2,9% и герпесвируса в 2,9% случаев Достоверно чаще инфицированы плаценты детей с сочетанными перинатальными поражениями - в 34,3%

5 Инфекционные агенты, выявляются в 26,6% проб околоплодных вод всех групп новорожденных с перинатальной патологией В амниотической жидкости у матерей новорожденных с перинатальными поражениями участки ДНК микоплазм выявляются в 14,4% случаев, участки ДНК хламидий только у новорожденных с сочетанной патологией - 48,6% В амниотической жидкости у матерей новорожденных с перинатальными поражениями данные возбудители вирусной природы и уреаплазмы не определяются

6 При исследовании сыворотки крови новорожденных от инфицированных матерей, возбудители внутриутробных инфекций обнаруживаются только при перинатальных поражениях- при сочетанной патологии в 48,5%, при гепатоспленомегалии - в 36,7% случаев, при поражениях центральной нервной системы - в 33,3% случаев

7 Факторами высокого риска формирования у новорожденных перинатальных поражений центральной нервной системы и/или гепатоспленомегалии являются, инфицирование в родах цервикального канала матери, плацент, амниотической жидкости и сыворотки крови самих новорожденных цитомегаловирусом, герпесвирусом, микоплазмами и хламидиями

Практические рекомендации:

1 Роженицам с наличием клинических и параклинических проявлений фетоплацентарной недостаточности показано исследования мазков из цервикального канала и проб плацентарной ткани методом ПЦР на наличие наиболее распространенных возбудителей внутриутробных инфекций, таких как хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус и герпесвирус Наличие уреаплазмы в цервикальном канале матери не ассоциировано с инфицированием плаценты и новорожденного и не требует проведения специфического лечения

2 Обнаружение в цервикальном канале, в плацентарной ткани и в околоплодных водах у рожениц участков ДНК хламидий, микоплазм, цитомегаловируса и герпесвируса диктует необходимость отнести новорожденных в группу высокого риска по развитию перинатальных поражений центральной нервной системы и / или гепатоспленомегалии Таким новорожденным - группы высокого риска, необходимо проводить исследование сыворотки крови методом ПЦР на предмет обнаружения ДНК возбудителей данных внутриутробных инфекций с целью своевременного проведения этиотропной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденных при внутриутробном инфицировании // Материалы итоговой научно - практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» - Красноярск, 2002 - С 196-197 (соавт А В Дубов, Н В Чекудаева, Н Н Арутюнян)

2 Частота перинатального поражения новорожденных восходящими урогенитальными инфекциями // Материалы 5-го Российского научного форума « Охрана здоровья матери и ребенка 2003» - Москва, 2003 - С 268-269 (соавт. А В Дубов, Н В. Чекудаева, О Н Гришаева, М П Гришаев).

3 Выявление у новорожденных возбудителей вирусных и урогенитальных инфекций // Материалы 4 Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода» Красноярск, 2003 - С 85-86 (соавт А В Дубов, Н В Чекудаева)

4. Особенности передачи вирусных и урогенитальных инфекций от

матери плоду // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии -Красноярск, 2003 -ВыпЮ - С 286-290 (соавт А В Дубов, Н В Чекудаева)

5 Комплексный лабораторный подход в диагностике хламидийной и уреаплазменной инфекции // Материалы международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». - Новосибирск, 2004 - С 224 (соавт А В Дубов, Н В Чекудаева)

6 К вопросу о перинатальном поражении новорожденных урогенитальными инфекциями // Материалы международной конференции

«Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» - Новосибирск, 2004 -С21(соавт А В Дубов, Н В Чекудаева)

7 Частота передачи цитомегаловируса и герпесвируса от матери плоду // Материалы международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». Новосибирск, 2004 -С214(соавт А В Дубов, Н В Чекудаева, О Н Гришаева, М П Гришаев)

8 Барьерная функция плаценты на пути распространения внутриутробных инфекций // Материалы ежегодной научно - практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» - Красноярск, 2006 - С 150-151(соавт А В Дубов).

9 Актуальность диагностики урогенитальных инфекций в гинекологии // Материалы итоговой научно - практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» - Красноярск, 2005 - С 281-282 (соавт А В Дубов, НВ Чекудаева, ОН)

10 Урогенитальные и вирусные инфекции в перинатологии // Вестник НГУ - Новосибирск, 2006 - Том 4, Вып 3 - С 31 - 34 (соавт В Б Цхай, Н В Чекудаева)

11 Проблема невынашивания беременности у женщин из группы высокого инфекционного риска // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2006 - Вып 13 - С.129-134 (соавт. В Б Цхай, А В Дубов)

12 Комплексный подход к диагностике внутриутробных инфекций в перинатологии // Методические рекомендации для врачей — Красноярск, 2006 - 22с (соавт В Б Цхай)

Список сокращений:

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ — внутриутробное инфицирование

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗВРП -задержка внутриутробного развития плода

ИФА - иммуноферментный анализ

КТГ - кардиотокография

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс синдром

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЦИ - церебральная ишемия

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

Заказ № 7/ 05 Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62, офис 120, тел. (3912)26-34-92

Актуальность

Первоочередной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости. Ведущая роль внутриутробных инфекций среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определила интерес к всестороннему изучению этой проблемы. Инфицирование беременной возбудителями внутриутробных инфекций достаточно часто приводит к нарушению функции плаценты, поражению плода и тяжелым заболеваниям новорожденных. [18+ 76, 140, 194, 210].

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. В условиях особенностей иммунитета беременной женщины, создаются предпосылки для активации инфекции и попадания возбудителя в плаценту н околоплодные поды [5!, 137, 233]. В тоже время, далеко не всегда на основании установленного факта наличия возбудителей внутриутробных инфекций у матери можно судить о степени инфицирован кости и пораженности новорожденного. Согласно ряду исследований, инфекционные заболевания выявляются у 50 - 60 % госпитализированных доношенных н у 70 % недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде [9,127].

Многие акторы подчеркивают разницу в патогенезе внутриутробных вирусных, мнкоплазменных и бактериальных инфекций. Представляется, что воздействие на плод вирусных возбудителей имеет особенности, обусловленные внутриклеточным паразнтнрованием, возможностью перехода их в перснстентную форму, а также встраиванием генетического вирусного материала (при ДНК - вирусной инфекции) в геном клетки. Видимо, с этим связано соотношение вирусных внутриутробных инфекций с другими ннфекцнями, которое составляет 2; I [136, 147,221].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования, отсутствуют достоверные критерии прогноза передачи инфекции от матери к плоду н новорожденному в зависимости от срока беременности, а также возможности прогнозирования степени тяжести инфекционного поражения новорожденного, в зависимости от вида возбудителей внутриутробных инфекций [32,112,139,209].

Повышенный риск передачи инфекции от матери к плоду наблюдается в поздние сроки беременности, в связи со снижением барьерной функции стареющей плаценты, особенно в условиях хронической плацентарной недостаточности, и в процессе родовою акта [64, 136, 218, 230). По данным литературы, немногочисленны комплексные исследования инфнцированностн системы «мать - плацента - амниогнческая жидкость - новорожденный», а результатов исследования этой системы в родах в литературе нами не найдено.

В соответствии с выше изложенным, представляется важным, определение роли различных инфекционных агентов в инфекционном поражении новорожденного и развитии у него перинатальной патологии различной степени тяжести, в условиях инфицирования матери, её родовых путей, плодовой части плаценты н околоплодных вод, непосредственно на момент родов.

Цель исследования

Повысить эффективность прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы, гепатоспленомегапнн и сочетанной патологии у новорожденных на основе особенностей течения беременности и родов, а также при выявлении некоторых возбудителей внутриутробных инфекций в системе «мать - плацента - околоплодные воды - новорожденный».

Задачи исследовании

1. Провести сравнительную ретроспективную клиническую и параклиническую оценку течения беременности и род ой у инфицированных рожениц а зависимости от характера патологии новорожденного.

2. Выявить зависимость между перинатальной заболеваемостью новорожденных и инфиннрованностью цитомсгаловирусамн, гсрпссвнрусами, хламилмями. мнкоплазмами и уреаплазмамн рожениц, плацент, околоплодных води новорожденных.

3. На основании установленных фактов, сформировать группы риска среди рожениц и их новорожденных для обследования компонентов системы «мать -плацента - околоплодные воды - новорожденный» на наличие возбудителей внутриутробных инфекций - цитомегаповнруса, гсрпссвнруса, хлам иди П. мнкоплазм и уреаплазм.

4. Выявить факторы риска формирования у новорожденных поражений центральной нервной системы, гепатоспленомегални и сочетанией патологии.

Научная новизна исследован и я

Установлена зависимость между неблагоприятными перинатальными исходами и инфиннрованностью на момент родов рожениц, плацент, амннотнческон жидкости и новорожденных цитомсгаловирусамн. герпесвирусами, хламид ними и мнкоплатмами.

Опредслсны клинические и параклинические прогностические факторы риска таких осложнений раннего нсонатального периода, как перинатальные поражения центральной нервной системы, гепатоспленомегалия и сочетанная патология.

Доказано, что факторами риска для развития перинатальной патологии новорожденных являются осложнения беременности, субкомпенснрованные и леком локированные формы хронической плацентарной недостаточности, осложнения родов, а также инфицирован ность рожениц, плацент, околоплодных вод и новорожденных возбудителям» внутриутробных инфекций.

Практическая и теоретическая значимость работы

Полученные данные о вероятности передачи инфекционных агентов от матери плоду при внутриутробном инфицирован ни, ы зависимости от этнологии возбудителя, являются теоретическим обоснованием для его прогнозирования и профилактики.

Доказано* что у рожениц высокого перинатального риска целесообразно обследование половых путей на наличие цитомегал©вируса, герпесвируса, хлам иди й н мнкоплазм, и при их обнаружении исследовать кровь новорожденных на внутриутробные инфекции.

Установлено, что наличие уреаплазмы в цервнкалыгом канале матери не ассоциировано с инфицированием плацент и новорожденного, и не требует лечения.

На основании полученных результатов исследования разработаны практические рекомендации но обследованию рожениц и их новорожденных на наличие цитомегаловирусов, герпесвнрусов, хламнднй и микоплазм для прогнозирования течения раннего неонатального периода.

Материалы исследования используются в учебном процессе для обучения студентов и врачей - курсантов в системе послевузовской подготовки в ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Роездрава.

Исследование проведено в рамках федеральной программы «Дети России», краевой региональной программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крас»; городской целевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в г. Красноярске».

Апробация работы

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены; на научно - практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» - Красноярск, 2002; в материалах 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и 7 ребенка» - Москва, 2003; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода» - Красноярск, 2003; международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний » - г. Сосновка, Новосибирская область, 2004; научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» -Красноярск, 2005; межкафедральной проблем нон комиссии - Красноярск. 2006,

Положения, выносимые на защиту

К У рожениц с клиническими и параклиническими проявлениями хронической плацентарной недостаточности выя&ление а цервикальном канале и плацентах участков ДНК возбудителей хламндиоза, миконлазмоза, цитомсгални н герпесвирусной инфекции позволяет прогнозировать перинатальные поражения новорожденных и является показанием для исследования крови новорожденных на внутриутробные инфекции.

2. При исследовании крови новорожденных от матерей с инфицированными родовыми путями, возбудители внутриутробных инфекций обнаруживаются при сочетанной патологии новорожденных в 48,57%, при гепатоспленомегални - в 36,77% случаев, с поражениями центральной нервной системы - в 33,33% случаев.

выводы

1. У матерей новорожденных с поражениями центральной нервной системы н/илн гепатоспленомегалиен достоверно чаще, чем у матерей здоровых детей, выявляются клинические и параклинические проявления хронической плацентарной недостаточности, осложненное течение ролов, а нх частота кореллнрует со степенью тяжести перинатальных осложнений.

2. Только у матерей новорожденных с перинатальной патологией в цервнкалыюм канале выявляются участки ДНК цнтомсгаловнруса, герпесвнруса и микоплазм. А участки ДНК хламидий н уреаплазм достоверно чаще выявляются в цервнкалыюм канале рожениц при рождении детей с перинатальной патологией, чем при рождении здоровых,

3. При рождении здоровых детей в плацентах, околоплодных водах и крови новорожденных исследуемые инфекционные агенты не определяются.

4. Инфекционные агенты, за исключением цитомегаловируса и урсаплазмы, выявляются н 23% плацент всех групп новорожденных с перинатальной патологией, при этом участки ДНК хламидий определяются в 17,3%, микоплазм в 2,9% н герпесвнруса в 2,9% случаев. Достоверно чаще инфицированы плаценты детей с сочетаннымн перинатальными поражениями - в 34^%'

5. Инфекционные агенты, выявляются о 26,6% проб околоплодных вод всех групп новорожденных с перинатальной патологией. В ам и логической жидкости у матерей новорожденных с перинатальными поражениями участки ДНК микоплазм выявляются в 14,4% случаев, участки ДНК хламидий только у новорожденных с сочетанной патологией - 48,6%. В амниотнческой жидкости у матерей новорожденных с перинатальными поражениями данные возбудители вирусной природы и уреаплазмы не определяются.

6. При исследовании сыворотки крови новорожденных от инфицированных матерей, возбудители внутриутробных инфекций обнаруживаются только ггрн перинатальных поражениях; при сочетанной патологии в 48,5%, при гепатоспленомегалин - в 36,7% случаев, при поражениях нейтральной нервной системы - в 33,3% случаев.

7. Факторами высокого риска формирования у новорожденных перинатальных поражений центральной нервной системы н/нлн гспятосплсномсгални являются; инфицирование в родах цервнкального канала матери, плацент, амкнотнческой жидкости и сыворотки крови самих новорожденных цитомегаповирусом, герпссвирусом, мнкоплатмамн и хламндиямн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Роженицам с наличием клинических и параклинических проявлений фетоплаиентарной недостаточности показано исследования мазков нз цервикального канала н проб плацентарной ткани методом ПЦР на наличие наиболее распространен них возбудителен внутриутробных инфекций, таких как хлам нлни, мнкоплазмы, цитомегаловирус и гсрпссвнрус, Наличие уреаплазмы в цервикальном канале матери не ассоциировано с инфицированием плаценты и новорожденного и 1« требует проведения специфического лечения.

2, Обнаружение в цервикальном канале, в плацентарной ткани и в околоплодных водах у рожениц участков ДНК хламидий, мнкоплазм, цнтомегаловируса и герпес вируса диктует необходимость отнести новорожденных в группу высокого риска по развитию перинатальных поражений центральной нервной системы н / или гепатоспленомегалин, Таким новорожденным - группы высокого риска, необходимо проводить исследование сыворотки крови методом ПЦР на предмет обнаружения ДНК возбудителей данных внутриутробных инфекций с целью своевременного проведения этиотропной терапии.