Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторная характеристика амниотической жидкости в родах

На правах рукописи

СЛЙФИДДИНОВА ЛОЛАХОН МУХИДДИНОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В РОДАХ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2010

003494143

РаботавыполиенавНИЙакушерства,гинекологиииперииатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор -кандидат медицинских наук Ш.М.Курбанов).

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор

Артыкова Назира Пулатовна

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Атаджанов Тимур Вафоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманова Фируза Муиновиа

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

Ведущее учреждение

ФГУ. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. академика В.И. Кулакова

Защита диссертациисостоитсж^ 0 у> рЩ^кЛ^-_20Юг.в«.'

часов на заседании диссертационного совета К737.014.01 при Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу. 734025, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсунзода, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Автореферат разослан щ кАлМхш

Ученый секретарь диссертационного Совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальност ь исследования. Перинатальные потери преимущественно обусловлены неблагоприятными исходами беременности и родов при различных состояниях [Абрамченко В.В., 2007; Баев O.P., Рыбин МБ., Тимохина Т.Ф., Терещенко И.13, Панова Л.Ю.,2009; Chauhan SP, Cowan BD, Magann EF, Roberts WE, Morrison JC, Martin JN Jr.,1996]. Большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как период родов зачастую остается без внимания [Апандиева М. М.,2008; Башмзкова Н. В., Кравченко Е. И., Лопушанский В.Г.,2008; Пономарева Н. А., 2007]. Гомеостаз плода формируется маточно-пладентарным комплексом, который наряду с обеспечением кровотока плода вырабатывает амниотическую жидкость, окружающую плод в течение беременности и первого периода родов. Имеется множество публикаций, свидетельствующих о физико-химических и биологических параметрах околоплодных вод и их влияние на формирование плода при беременности [Ганковская Л.В., Макаров О.В.Довальчук Л.В., Идрисов Л.С., Долгана E.H., 2006; Зубкова М.В., 2007, Лаеитчук 0.м.,2005; Bailey DN, Briggs JR., 2007; Bornhorst JA, Cousin R Pili AT, Erickson JA, Ashwood ER..2006;]. Вместе с тем, изменение указанных особенностей амниотической жидкости в родах и их значение для плода мало изучены [[Ибрагимова A.A., Минуллина Н.К., Залалдинов А.Р.,2008].

Количество амниотической жидкости (АЖ), окружающей шюд значительно меняется в течение беременности и при ее осложнениях. С внедрением ультразвуковой диагностики в акушерскую практику стало возможным определение количества околоплодных вод, а также извлечение амниотической жидкости путем амниоцектеза под контролем УЗИ. Однако, исследование околоплодных вод посредством амниоцентеза при беременности сопряжено с высоким риском прерывания беременности, нарушением целостности плодного пузыря и риском травмы плода.

В современной литературе имеется достаточно работ, посвященных маловодию и многоводшо во время беременности [Апандиева М.М.,2008;Башмакова Н.В., Мелкозсрова O.A., Давыденко Н.Б., Русанов С.Ю.2008; Радзинский В.Е., Миланов А.П., Ордиянц И.М., Гагаев Ч.Г. Морозов С.Г., 2004; Alchalabi НА, Obeidat BR, Jailad MF, Kiiader YS.,2006; Blackwell S.C., Hassan S.S., Beny S.M.,2003]. В то же время влияние количества амниотической жидкости на течение родов и интранаталъное состояние плода остается малоизученным. С другой стороны участие ¡иода в инициации и процессе родовой деятельности также является предметом

исследований многих авторов. Имеются сведения о том, что многие компоненты амниотической жидкости вырабатываются организмом плода и попадают в амниотическое пространство с мочой плода [Мищенко H.A., 2006]. Другие компоненты АЖ, в частности простагландины, вырабатываются амнионом непосредственно. Амнион сам по себе, особенно его капитальная часть, является достаточно крепким барьером, защищающим органгам плода от проникновения инфекции из влагалища женщины, во время беременности. С другой стороны он является барьером для попадания в кровь матери частиц сыровидной смазки и эпителия плода и, таким образом защищает мать от развития эмболии околоплодными водами [Миловапов А. П., Мустафа М.М., Серебряко С.Н.,2002]. Однако при определенных условиях целостность амниотической оболочки нарушается, что приводит к многим патологическим состояниям, в том числе преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам и такому грозному состоянию, как эмболия околоплодными водами, ведущей в большинстве случаев, к материнской смертности [[Милованов А. П., Мационис А. Э., Миханошина Н. А.,2008]. Почему нарушается целостность плодных оболочек, а также роль амниона и амниотической жидкости при преждевременных и запоздалых родах является предметом продолжающихся исследований [Башмакова Н. В., Кравченко Е. Н., Лопушанский В. Г.,2008]. Патогенез всех указанных состояний остается малоизученным и призывает к ведению дальнейших исследований амниона и амниотической жидкости.

Известно, что с началом родовой деятельности, и особенно в первом периоде родов, состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса меняется достаточно быстро. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от количества и состава амниотической жидкости, окружающей плод [Зубжицкая JI. Б., Кошелева Н. Г., Семенов В. В., Назарова С. И., Айламазян Э. К., 2008; Рапильбекова Г. К., Мамедалиева Н. М., Исраилова М. 3., 2008 ]. В связи с этим актуальным является изучение особенностей амниотической жидкости и их взаимосвязи с течением и исходами родов. Разработка наиболее приемлемых методов диагностики и прогнозирования перинатальных нарушений в родах способствует улучшению качества медицинской помощи и сокращению частоты неонатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования.

Изучить особенности амниотической жидкости в родах и разработать приемлемые мероприятия по выявлению и профилактике перинатальной патологии.

Задачи:

1.Установить значение индекса амниотичсской жидкости в определении биофизического профиля плода в конце беременности и в родах в различные сроки гестации.

2. Изучить особенности состава амниотической жидкости при преждевременных, срочных и запоздалых родах.

3 .Выявить морфологические особенности амниона при физиологических и осложненных родах.

4.Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений состояния плода в родах и прогнозирования перинатальной патологии.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь между кровотоком матери в бассейне маточной и пуповинной артерий, параметрами сердечной деятельности плода, и количеством и качественным составом амниотической жидкости в родах. Установлена корреляционная связь между уровнем кислотности, гормонов и биохимических показателей амниотической жидкости, а также взаимосвязь с морфологическими особенностями амниона и исходами родов для матери и плода. В амниотической жидкости определены маркеры оценки состояния плода в родах, являющиеся приемлемыми и эффективными методами прогнозирования перинатальной патологии. Обнаруженные достоверные изменения количественных и качественных показателей амниотической жидкости при патологическом течении родов подтверждены морфологическими исследованиями капитальной части амниона.

Практическая значимость.

Разработаны и внедрены в практику родовспомогательных учреждений простые и информативные методы диагностики внутриутробного состояния плода в конце беременности и в родах. Определена роль амниотической жидкости в формировании плода и его состояния в родах. Доказано участие шюда в процессе родов. Выявленные биохимические, эндокринные и морфологические особенности амниотической жидкости и амниона в родах способствуют прогнозированию и снижению перинатальной патологии, повышают эффективность и качество перинатальной помощи на всех уровнях здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Индекс амниотической жидкости имеет клиническое и прогностическое значение в родах и должен быть включен в параметры

оценки биофизического профиля плода в конце беременности и в родах. При уменьшении индекса амниотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, маловодии и предполагаемой низкой массе к сроку рождения, состояние плода является критическим и требует бережного и ускоренного родоразрешения.

2.Некоторые параметры состава амниотической жидкости могут служить диагностическими маркерами состояния плода в родах. При внутриутробной гипоксии плода в родах уровень кислотности (рН) амниотической жидкости снижается до 6.9 - 7.2. Сочетание низких показагелей рН с высокими параметрами билирубина, мочевины и креатинина свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Использование простых и доступных экспресс тестов состава амниотической жидкости в родах возможно к применению в родовспомогательных учреждениях всех уровней.

3 .Колебания уровня гормонов в амниотической жидкости в родах, свидетельствуют о внутриутробном страдании плода. Повышение уровня кортизола и эстрадиола свидетельствуют о наличии дистресса плода в родах, в то время как снижение данных параметров свидетельствует о длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Уровень плацентарного лактогена в амниотической жидкости снижается только при рождении плода с низкой массой тела, и значительно повышается при рождении крупною плода.

4.Сочетание биохимических и эндокринных нарушений состава амниотической жидкости с низкой оценкой состояния плода по шкале Апгар свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем соответствующей коррекции в родах или сразу после его рождения. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома г.Худжанда, родильного отделения городской больницы г. Чкаловска, родильное отделение центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ и нтранатал ы г ого обследования беременных высокого риска».

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных Республики Таджикистан 2008 и 2009 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», г. Москва, 2008, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан 2009 г., XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров 2009 г., на заседаниях Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2008 и 2009 гг..

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написананарусскомязыке, изложенана 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 24 диаграммами, рисунками и фотографиями. Библиография состоит из 201 источников литературы, в том числе 100 - на русском и 101 - на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинических условиях обследовано 142 беременные женщины, поступивших в стационар с началом родовой деятельности. Средний возраст обследованных составил 24.9 + 0.3 лет. Первородящих было 48.6%, повторнородящих - 47.2%, многорожавших - 4.2%. Из общего числа женщин преимущественное большинство рожали в сроке гестации 38-41 недели (85- 59.9%). Запоздалые роды имели место у 28 (19.7)%, а преждевременные роды - у 29 (20.4%) женщин. Рожениц с многоплодной беременностью, тазовым предлежанием, аномалиями развития и антенатальной гибелью плода в данное исследование не включали.

Всем роженицам при поступлении в стационар проводилась ультразвуковая биометрия плода, плаценты, пуповины и определение количества амниотической жидкости с помощью ультразвукового сканера «АЬОСА-650-880» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц). При эхографии определяли бипариетальный размер головки (БПР), средний диаметр грудной клетки и живота плода, длина бедра (ДБ), длина голени (ДГ), окружность живота (ОЖ). Кроме того, определяли степень зрелости, локализацию, толщину, наличие различных включений плаценты и состояние пуповины.

: Количество околоплодных вод определяли двумя методами: ■ определением максимального вертикального кармана (МВК) по методу Маннинга(1981) и определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) по методу Феллана (1987). МВК определяли в мм в наиболее оптимальном для измерения участке между стенкой матки и мелкими частями плода под углом наклонения датчика 90 градусов. Для определения ИАЖ живот беременной разделяли на4 зоны путем разделения по белой линии живота вертикально и на уровне пупка - горизонтально. В каждом квадранте путем прикладывания УЗ датчика перпендикулярно к полу измеряли высоту (мм) водного пространства между стенкой матки и мелкими частями плода или петлей пуповины. Сумма четырех измерений составила ИАЖ. Специфичность метода составляет 99%, а точность метода - 97% при маловодии и 100% - нормальном количестве вод и многоводии. Оценку состояния кровотока в маточно-плаценгарно-плодовом комплексе проводилиу52 роженицв первом периоде родов, с учетом основных правил допплерометрии. При качественном анализе кривых скоростей кровотока в каждом сосуде высчитывали систоло-диастолическое соотношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР). Для оценки сердечной деятельности плода 100 беременным женщинам в первом периоде родов проведено кардиотокографическое исследование (КТГ) с помощью биомонитора 80МСАЮ «МЕШШАЫ 800». При этом учитывались продолжительность стабильного ритма, амплитуда и частота осцилляции, количество акцелераций и децелераций, их продолжительность и амплитуда.

Забор амниотической жидкости на лабораторное исследование производили в конце первого периода родов при самопроизвольном вскрытии плодного пузыря или амниотомии. Содержание креатинина в амниотической жидкости определяли фотометрическим методом с помощью набора реагентов, предназначенного для количественного определения содержания креатинина в биологических жидкостях в биохимических лабораториях. Коэффициент вариации результатов определения - не более 6%. Содержание мочевины в амниотической жидкости определяли диацетилмонооксимовым методом с помощью российских наборов МОЧЕВИНА-01-ВИТАЛ/иКЕА-1. Значения коэффициента вариации составили не более 5%. Содержание билирубина в амниотической жидкости определяли с помощью набора реагентов БИЛИРУБИН-12- ВИТАЛ для определения концентрации общего и прямого билирубина в сыворотке крови унифицированным методом Ендрассика- Грофа. Значения коэффициента вариации - не более 8%.

Всем обследованным определяли уровень рН, белка и глюкозы

в амниотической жидкости экспресс методом с помощью 5-полосных тестовых наборов Combur 5 Test D. В зависимости от объекта исследования; чувствительность метода составляет 9095% по сравнению с радиоиммуно-диффузным методом. Плотность определяли спирометрическим методом. Обращали внимание на содержание в амниотической жидкости мекония. Из общего количества обследованных 32 роженицам определяли содержание кортизола, эстриола и плацентарного лактогена в амниотической жидкости. Гормональные исследования амниотической жидкости проводили в лаборатории НИИ АГиП иммуноферментным методом с. использованием диагностических наборов «Хемд» - Медика и анализатора «Униплан» -2000.

Морфологические особенности амниотического мешка определяли в 32 случаях. При рождении последа капитальную часть амниона вырезали по кругу вдоль края плаценты с захватыванием кусочка плацентарной ткани, прилегающего к амниону. Оболочки изучались на уровне трех сегментов: 1 сегмент - плодный уровень, (20 - 50 мм от края резекции); 2 сегмент - пуповинный; 3 сегмент - плацентарный уровень (2-5 мм от места прикрепления оболочек к плацентарному диску). Микропрепараты для исследования окрашивали гематоксилин-эозином по Малори и проводили импрегнацию серебром по Футу. Ультратонкие срезы просматривали в электронном микроскопе JEM-100B. Гистохимические методы использовались для оценки биохимических свойств амниона и включали ШИК - реакцию и окраску альциановым - синим для выявления основных и кислых шикозаминошиканов. Исходы родов для матери и плода анализировали во всех случаях в сравнении с параметрами амниотической жидкости. Статистический анализ результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 в последней модификации Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результатыизмеренияпоказателейколичестваамниотическойжидкости показали, что средние величины ИАЖ во второй половине беременности составили 172.0+0.4 (101-250) мм, асредние данные МВК-77.9±0.4 (28-82) мм. Показатели объема амниотической жидкости прогрессивно возрастали с 23 до 38 недель беременности и значительно сокращались после 40 недель беременности. При этом отмечено, что наиболее быстрые темпы увеличения показателей объема амниотической жидкости имели место между 23-й и 33-й неделей беременности (р < 0.001), после указанных сроков объем амниотической жидкости продолжает нарастать до 38 недель (р < 0.05), но

медленнее. Между сроком родов и показателями объема амниотической жидкости до 38 недель гестации установленная пря-мая корреляционная зависимость (г = 0.92). При рождении плода после 38-й недели отмечено резкое снижение показателей ИАЖ и МВК, Так средние величины ИАЖ уменьшались от 185 до 100 мм (р < 0.001), а средние показатели МВК - от 100 до 50 мм (р < 0-01). При этом обнаружена обратная зависимость между сроком гестации и параметрами объема амниотической жидкости, ИАЖ (г = - 0.98) и МВК (г = - 0.68). В группе женщин с запоздалым!1 родами частота маловодия составила 45,7%.

Обращает внимание, что при всех сроках гестации изменение параметров ИАЖ были более демонстративными, по сравнению с показателями МВК. Об этом свидетельствуют как критерии достоверности полученных результатов, так и показатели корреляционной взаимосвязи.

Рисунок 1. Показатели объема амниотической жидкости в родах (мм)

Указанные показатели объема амниотической жидкости были достоверно меньше средних величин при мзловодяи (р<0.01), при внутриутробной задержке развития плода (ВЗРП) и запоздалых родах. Достоверное увеличение данных параметров при многоводии (р<0.05) имело место только в четырех случаях. При этом случаев врожденной патологии плода в данной группе не было. Как видно из представленных данных, несмотря на наличие корреляционной взаимосвязи, изменения показателя ИАЖ были более демонстративными, чем показатели МВК. Подробный статистический анализ показал, что при всех сроках гестации количество амниотической жидкости не зависело от возраста матери и ее антропометрических параметров, а также от массы тела плода при рождении (р>0.05). Вместе с тем установлено, что показатели объема амниотической жидкости, как ИАЖ, так и МВК находились в той или иной зависимости с некоторыми параметрами биометрии плода. Так, результаты корреляционного анализа показали, что между ИАЖ и поперечным диаметром грудной клетки плода имеется прямая.

корреляционная зависимость (г = 0.65). Аналогичная связь, но выраженная в меньшей степени, обнаружена между ИАЖ и поперечным диаметром живота плода (г = 0.61).

Проведено исследование зависимости показателей ИАЖ и МВК с различными параметрами плацепты. Установлено, что толщина и периметр плаценты имели менее выраженную взаимосвязь с данными показателями. Однако масса плаценты (г = 0.70) и ее площадь (г = 0.68) находились в прямой корреляционной взаимосвязи с ИАЖ. Последние данные указывают на факт участия плаценты выработке амниотической жидкости. При том имеют значение, как масса, так и площадь плаценты, что свидетельствует об участии всех слоев плацентарной ткани, а не только амниотической. Вместе с тем не выявлено взаимосвязи между ИАЖ и показателями продолжительности родов, оценки состояния плода по шкале А пгар, а также другими биометрическими параметрами плода, а именно массе тела, росте при рождении, окружности его головки.

В клинических условиях проведена оценка взаимосвязи количества амниотической жидкости с параметрами кардиотокографии плода (КТГ). Результаты исследований показали, что из общего числа (100) обследованных у 64 рожениц сердечная деятельность плода в родах оставалась в пределах нормы, при этом частота сердечных сокращений составила 139 ± 2,4. Амплитуда осцилляций составило 9, 5+ 0,3. Частота осцилляции составила 5-6 в минуту. Частота акцелераций сердечной деятельности плода соответствовало количеству схваток и двигательной активности плода в родах. У остальных выявлены те или иные нарушения: брадикардия - у 6; тахикардия - 24; децелерации - у 6.

Показатели ИАЖ колебались в пределах 120 -220 мл, а показатели МВК - от 24 до 100 мл. В связи с этим все роженицы были разделены на три группы, в зависимости от объема амниотической жидкости: маловодие, нормам многоводие. Нарушения сердечной деятельности плода имели место во всех группах. Оценка взаимосвязи количества амниотической жидкости с параметрами кардиотокографии плода показала следующее. При этом ИАЖ выше 150 мм наиболее часто сопровождался нормальными данными КТГ. Аналогичные данные КТГ имели место при МВК больше 50 мм. Брадикардия и децелерации на КТГ наиболее часто имели место при ИАЖ менее 150 и более 180 мм, а также при МВК менее 30 мм. В целом нарушения КТГ в родах имели место чаще при маловодии, чем при нормальном количестве вод и мнсгободии. Независимо от количества околоплодных вод показатели кардиотокографии сохранялись на одном и том же уровне после амниотомии или самостоятельного вскрытия плодного пузыря. Параметры кровотока в системе мать-плацента-плод с началом родовой деятельности часто меняются в зависимости от наличия акушерской патологии, в том числе - патологии

плаценты и ее компонентов. В связи с этим представляло интерес изучение взаимосвязи количества околоплодных вод с показателями допплерометрии кровотока в маточной и пуповинной артерии. Результаты исследований показали, что показатели КСК в родах различаются в зависимости от срока гестации. Так, при преждевременных родах все показатели допплерометрии были достоверно выше, чем при родах в срок (р <0.01). При запоздалых родах показатели КСК превышали таковые при преждевременных и срочных родах, причем разница показателей носила достоверный характер (р < 0.05). Анализ зависимости данных допплерометрии маточной артерии от количества околоплодных вод показал, что при маловодии все показатели кривых КСК значительно превышают таковые при нормальном количестве вод и многоводии. Обнаруженная разница носила достоверный характер (р < 0.05). Аналогичная тенденция выявлена в изменении показателей допллерометрии в пупочной аргерии. Все показатели допплерометрии были повышенными при преждевременных и запоздалых родах, а также при уменьшении количества амниотической жидкости в сторону маловодия. Наиболее значимые изменения КСК происходили при преждевременных родах в сроки гестации до 28-31 нед и запоздалых родах после 42 недель (р<0.001).

Сравнение показателей ИАЖ и МВК с данными допплерометрии сосудов матки и пуповины показало обратную взаимосвязь с показателями СДО, ПИ и КР в пуповинной артерии, наиболее демонстративной эта связь была для ИР при маловодии (г = 0.67). Как видно, взаимосвязь количества околоплодных вод с параметрами сердечной деятельности плода и кровотока в маточной артерии и артерии пуповина была очевидной. Сопротивление кровотоку в данных сосудах увеличивалось по мере уменьшения количества амниотической жидкости. Срок родов, количество амниотической жидкости и параметры КТГ и допплерометрии в родах взаимосвязаны.

Таблица 1.

Показатели состава амниотической жидкости в родах

Параметры/ Роды Срочные Преждевременные Запоздалые Р

Белок, г/л 2,80 ± и,08 2,52 ± 0,29 3,37 ±0,11 <0,05

Мочевина, мкмоль/л 3,40 ±0,05 2,81 ±0,12 9,40 ±0,31 <0,001

Крсатинии, мкмоль/л 133,36 ± 5,08 101,11 ±1,29 198,25 ±4,07 " <0,001

1 шокоза, моль/л 0,88 ±0,05 0,99 ± 0,03 0,61 ± 0,02 '""<0,05

рН <7,0 14,8% 26,5% 42,5% >0,01

Содержание мекония 1,5% 0,5% 45,7% >0,001

Результаты исследования биохимических показателей амниотической жидкости показали, что содержание белка в амниотической жидкости колебалось в пределах 2,2 - 3,8 г/л. С увеличением срока гестации к родам концентрация белка в амниотической жидкости постепенно увеличивается (табл.1). Имеются статистически достоверные различия в показателях белка в амниотической жидкости при срочных родах, по сравнению с преждевременными и запоздалыми родами (р <0,05). Установлено также, что

при маловодии наблюдается незначительное увеличение концентрации белка при преждевременных родах и значительное увеличение - при запоздалых родах. При многоводии концентрация белка оставалась на уровне 2,5 -3,3 г/л. Таким образом, увеличение содержания белка в амниотической жидкости в большей степени связано со сроком гестации и в меньшей степени - с количеством амниотической жидкости. Указанные данные убедительно доказывают, что маловодие это не простое сгущение концентрации амниотической жидкости, а сложный метаболический процесс, требующий детальных исследований всех возможных парамет-ров околоплодных вод. Средние показатели концентрации мочевины в амниотической жидкости составили 3,8 ± 0,1 мкмоль/л с колебаниями от 2,2 до 9, 9 мкмоль/л. Как видно из представленных данных, концентрация мочевины также возрастала в срочных родах, по сравнению с преждевременными родами (р<0,05), достигая максимума при запоздалых родах. Достоверность разницы показателей была высокой (р<0,001). Между величинами белка и мочевины вьивлена прямая зависимость, хота корреляция данной зависимости была невысокой (г = 0,72). При многоводии содержание мочевины оставалось в пределах нормы, а при маловодии - зависело от наличия акушерской патологии. Содержание мочевины при родах во все сроки имело наиболее высокие показатели при хронической гипоксии плода, особенно развившейся ка фоне преэклампсии. ВЗРП при сдавлен™ пуповины. Наиболее высокие показатели мочевины отмечены при запоздалых родах, осложненных акушерской патологией.

Содержание креатишша в амниотической жидкости составило мкмоль/л и 125,5 + 7,3 (99,9 -207,1) и постепенно повышалось от 101,11 ± 1,29 мкмоль/л при преждевременных родах до 133,36 ± 5,8 при срочных родах, достигая до 198,25 ± 4,07 мкмоль/л при запоздалых родах. Указанные различия носили достоверный характер (р<0,001). Показатели креатишша находил ись в прямой зависимости от показателей мочевины (г = 0,77) и изменялись в аналогичной последовательности, как и показатели мочевины.

Обратная тенденция отмечалась в содержании сахара в амниотической жидкости. Так, при преждевременных родах содержание сахара в амниотической жидкости было максимальным и достигало до 0,99 моль/л, хотя и колебалось в пределах нормы. При срочных родах содержание сахара в амниотической жидкости несколько снижалось, но не имело достоверных различий (0,88 моль/л). При запоздалых родах концентрация сахара в амниотической жидкости снижалось до 0,61 моль/л. При этом обнаружено достоверное различие концентрации сахара в амниотической жидкости по сравнению со срочными родами (р <0,05). Следует отметить, что при многоводии или маловодии концентрация сахара не претерпевала особых изменений и колебалась в пределах нормы. Однако данный показатель резко увеличивался при наличии макросомии плода(71 %), особенно обусловленном сахарным диабетом у матери (один случай).

Определение плотности амниотической жидкости спирометром показало, что данный показатель повышается только ири запоздалых родах. При срочных и преждевременных родах плотность амниотической жидкости оставалась в пределах нормы (0,5- 0,9 ро). Прозрачность амниотической жидкости также менялась только при запоздалых родах, сопровождающихся маловодием. Частота содержания мекония в амниотической жидкости достоверно повышалась при запоздалых родах и несколько понижалась при преждевременных родах, колеблясь от 0,5 до 45,7%. В наших исследованиях меконий в амниотической жидкости обнаружен у 40 рожениц (28,1%). При этом обнаружено, что появление мекония в амниопгческой жидкости одинаково встречалось, как при наличии хронической гипоксии плода (50%), так и без нее (50%). Для дифференциации респираторного и метаболического ацидоза определяли рН околоплодных вод. Средние показатели кислотности амниотической жидкости (рН) колебались от 6,9 до 7,8 со средними значениями 1,2 ± 0,09. Показатели кислотности амниотической жидкости также имели статистически достоверные различия при родах в разные сроки. Так, частота снижения рН меньше 7,0 возрастала как при преждевременных родах, так и запоздалых. В последнем случае разница была статистически достоверна (р<0,01). При этом уровень кислотности при маловодии во все сроки родов был достоверно ниже, чем при других случаях. Исследование рН околоплодных вод показало, что уровень её кислотности коррелирует с величиной частоты сердечн ых сокращений, только при хронической гипоксии (г ~ 0.68; р < 0,05). Во всех остальных случаях четкой взаимосвязи рК околоплодных вод с показателем КТГ не выявлено. Результаты исследований содержания билирубина в амниотической жидкости показали, что уровень общего билирубина колебался в пределах 4.8 - 22.9, при этом средний уровень общего билирубина составил 10.5 ± 1.6, в том числе прямого -3.7 + 0.1 и связанного - 6.9 + 0.2. Показатели билирубина значительно повышались при наличии внутриутробной инфекции (4 случая), развитии конъюгационной желтухи новорожденного и гепатита у плода (1 случай). В большинстве случаев повышение уровня билирубина в амниотической жидкости свидетельствовало о хронической гипоксии плода и при окрашивании АЖ меконием. Последние данные указывают на факт попадания фекалистых выделений плода в околоплодные вода, кроме того, повышение уровня общего и связанного билирубина свидетельствовало о страдании функции печени плода при хронической внутриутробной гипоксии.

Изучение гормонального статуса амниотической жидкосга родах показало, что содержание эстрадиола во время родовой деятельности колебалось в пределах 30-180 нг/мл. Обнаружена достоверная разница между содержанием данного гормона в АЖ при рождении мальчиков и девочек. Так при рождении девочек показатель эстрадиола достигал 21.4 + 2.3 нг/

мл, з то время, как при рождении мальчиков средний показатель эстрадиола находился на уровне 16.5 + 2.3 нг/мл. Хотя обнаруженная разница и не носила достоверный характер (р >0.05), данный факт указывает на участие плода в выработке амниотической жидкости. Между тем, уровень эстрадиола в АЖ при рождении мальчиков и девочек одинаково достоверно повышался при наличии акушерской патологии, таких как слабость родовой деятельности в сочетании с гипоксией плодав родах (р < 0.05). Аналогичная картина отмечена в содержании кортизона в АЖ. Показатели кортизолав АЖ родах находились в пределах 200-450 нмоль/мл. При этом при рождении девочек средний уровень кортизола составил 180.4 ± .4 нмоль/мл, а при рождении мальчиков - 265.4 +■ 10.2 нмоль/мл, что также свидетельствует об участии плода в выработке амниотической жидкости. Между двумя гормонами обнаружена прямая корреляционная связь (г = 0.64; р < 0,05). При патологическом течении родов показатель эстрадиола, также как и коргизола, достоверно повышался, что свидетельствовало о внутриутробном страдании плода (р < 0,01). Выявлена взаимосвязь уровней эстрадиола и кортизола с другими параметрами АЖ и состояния плода в родах. Так, показатель эстрадиола находился в прямой зависимости от показателей сопротивления кровотоку при доппллерометрии, а именно СДО и ИР (г - 0.64). Показатели эстрадиола и кортизола закономерно повышались при снижении рН амниотической жидкости (г = - 0.71; р < 0,01) и при снижении бззального ритма сердечной деятельности плода на КТГ (г = - 0.69). Данные определения уровня плацентарного лакшгена выявили совершенно противоположные тенденции. Средний уровень гормона в АЖ после начала родовой деятельности находился в пределах 6.7 + 0.09 нг/мл с колебаниями от 0.04 до 19 нг/мл. Показатели ПЛ находились в обратной зависимости от показателей эстрадиола и кортизола, хотя данная связь была недостоверной. Уровень плацентарного лактогена достоверно снижался при хронической гипоксии плода, особенно при рождении плода с задержкой развития, и резко повышался при острой гипоксии, особенно при рождении крупного плода (р < 0.01). Уровень ПЛ находился в прямой взаимосвязи с уровнем рН амниотической жидкости и показателем оценки новорожденного по шкале Апгар (г = 0.71; р < 0,01). Уровень гормонов в АЖ с началом родовой деятельности не зависел от срока гестации, количества АЖ возраста и паритета матери.

ИАЖ находился в обратной корреляционной зависимости от уровня креатинина и мочевины только при маловодии (г -= - 0.78, р < 0.05), сопровождающем переношенную, но не пролонгированную беременность. При многоводии данные параметры не изменялись. Наиболее неблагоприятные исходы для плода имели место при уменьшении количества околоплодных вод после 38 недель беременности в сочетании с изменениями биохимических показателей околоплодных вод в родах, такт:

как рН ниже 7.0, а также повышение уровня креатйнина или мочевины, что указывала на внутриутробное страдание плода.

Морфологические исследования показали, что при физиологических родах общая площадь плодных оболочек составила 1,61 ± 0,23 кв.м., среди них были выделены три части: париетальная часть - собственно плодные оболочки (экстраплацентариая мембрана); плацентарный амнион - часть оболочек, расположенная над плацентой; пуповинная часть или эпителий пуповины. Гистоструктура париетальной части плодных оболочек при физиологических родах была представлена пятью слоями. Первый слой состоял из однослойного цилиндрического уплощенного эпителия -амниальный эпителий (амнион водная оболочка) выстилала внутреннюю поверхность плодовместалища и построена из амниоцитов. На поверхности амниоцитов располагалась сеть микроворсинок, покрытых надклеточным слоем - пткокалисом. характерным для всех типов покровного эпителия. Между амниоцитами располагались извитые микропоры и каналы, имеющие два выхода: с одной стороны на поверхность эпителия, а с другой - в разряженные слои базальной мембраны. Вслед за эпителием располагалась базальная мембрана, под которой располагался компактный слой. Под ним находился слой цитотрофобластов, переходящий в спонгиозный слой, и децидуальная часть, то есть материнский компонент. Эпителий имел два ядра реже многоядерный. Назальный слой представляет собой узкую инфильтрированную, гомогенную и безструкгивную полоску. Компактный слой представлен гсак гомогенная безклеточная масса. Слой фибробластов был самый толстый, при этом фибробласты находились в ретикулярной ткани, к которой присоединялись макрофаги. Спонгиозный слой представлял собой топкую пластинку от 5 мк до 1-го см, которая содержала жидкость и муцин. Последний был построен из ретикулярных волокон, между петлями которых содержалась слабо-окрашивающаяся жидкость.

При преждевременных родах в амниотической ткани диагностированы разнообразные гистологические нарушения. Чаще всего выявлялся вариант патологической незрелости (62%), когда преобладали хаотичные склерозированные участки. При электронной микроскопии выявлено накопление коллагеновых волокон в строме. Амниал ьный эпителий выглядел незрелым, компактый слой был отечным, цитотрофобласт истончен и прерывистый, а децидуальная часть прерывалась очагами отечной незрелой массы с участками скопления коллагена. Интересным фактом представляется обнаружение большого количества замурованных ворсин с гиалинизированной стромой и остатками эпителиальной выстилки. Это свидетельствует о задержке редукции ворсин, окружающих эмбриональный мешок, что является косвенным признаком ранних нарушений при формировании оболочек.

При преждевременном разрыве плодных оболочек была выявлена структурная незрелость нижнего сегмента амниона, лейкоцитарная инфильтрация и некроз амниального эпителия и компактного вещества вокруг места разрыва. При этом уменьшалась концентрация интерстициального коллагена в местах разрыва по сравнению с другими участками плодных оболочек. Гистологически по месту разрыва обнаружено чередование участков гипоплазии компактного вещества, зон гиалиноза и прослоек фибриноида, что снижало прочность нижнего сегмента плодного пузыря. При присоединении инфекции обнаружены явные признаки хориоамнионита, выражающегося в воспалительной инфильтрацией и некротическими очагами во всех слоях плодных оболочек.

При маловодии были выделены три клиншсо-морфологаческие разновидности: олигогкдроамнион, развившийся на фоне париетального мембранита; олигогидроамнион, развившийся на фоне атрофического поражения децидуалыюй оболочки и дизонтогенетическая форма маловодня. В микропрепаратах плодных оболочек превалировала картона париетального децидуита, когда лейкоцитарная инфильтрация локализовалась в пределах эндометрия и цитотрофобласта и не проникала в компактное вещество и амниальный эпителий. Во всех случаях маловодия, обусловленного париетальным децидуитом, выявлено отставание соз-рев-ния ворсинчатого дерева плаценты в виде диссоциированного развития гкани котиледонов или доминирования промежуточных дифференцированных ворсин.

При многоводен в эпителии оболочек отмечалось уплощение клеток, и основном в виде кубической формы, отмечается многослойность клеток, среди них большое количество мелких персистирующих капилляров, а также выраженная вакуолизация деуядерныхи пузырчатых клеток. Местами имелись крутые вакуоли в межклеточных пространствах. Базальная мембрана почти не определялась из-за разрыхления и проникновения компактных клеток в эпителиальный слой. Фибробластомы располагались рыхло, между ними было больше пространства, заполненного жидкостью. Спонгиозный слой ткани был отечным и увеличенным по толщине. Эпителий оболочек был многорядный кубический с явлениями поляризации. Отмечался выраженный полиморфизм клеток и мелкие клетки с крутыми ядрами, а также двуядерные клетки. Многие содержали прозрачные вакуоли придающих «пузырковую» связь с эпителиальными клетками. Базальная мембрана местами утолщена, !з других участках не определяется из-за выраженной инфильтрации эпителиальными клетками проникающих в подлежащие слои. Фиброзы располагаются рыхло между ними отек, переходящие и на спонгиозный слой, что вызывает его утолщение и отек. Эпителий амниона был уплощен, местами имел кубическую форму. Базальная мембрана была представлена местами в виде тонкой гомогенной полоски, местами отсутствует. Слой фибробластов

был представлен в виде большого количества полиморфных клеток, среди капилляров имеются макрофаги, вытянутые клетки многоядерные, а также клетки с крупными ядрами и вакуолизированные и пузырчатые клетки. Спонгиозный слой рыхлый утолщен, отечен с большим количеством ретикулярных волокон. В некоторых участках поверхностный эпителий формировались сосочкообразные выросты.

При запоздалых родах поверхностный эпителий амниона спереди в сохранившихся участках был у площен. Базальные мембраны не определялись. Компактный слой утолщен и отечен. В слое фибрсбластов большое количество полиморфных клеток с выраженным полиморфизмом, имеются крупные и мелкие клетки, напоминающие децидуальные. Отмечается местами поляризация клеток с утолщением и разрыхлением эпителиального слоя. Поверхностный эпителий утолщен, имеет кубическую форму. Назальная мембрана сохранена. Контактный слой отечен, рыхлый и утолщен. Слой фибробластовутолщен,большоеколичествополиморфныхклеток,свакуолями насыщающих децидуальные клетки, также крупные макрофагальные ткани. Спонгиозный слой отечен, утолщен рыхлый. В спонгиозном слое рыхлая, отёчная гомогенная субстанция с очаг ами отложения кальция. В некоторых местах между, ворсинами скопление тромботических масс. Отмечается также сращение между ворсинами. Ворсинки тонкие, эпителий местами однорядный, представлен кубическим эпителием. В одних участках эпителий с явлениями пролиферации, в других участках - спущен. Базальная мембрана сохранена, местами сливается с компактным слоем, разрыхлена отечная и утолщена. Фибробластный слой тонкий спонгиозный отечный утолщен.

г «

V,"

V

* ■

#

» * "Ч

I г ;<Й1

^ А ¡v, ■ '

тайИ—

-

Л"'"

маша

V

I

ЛФ : Чг;

"т *

■

■и > ■ %

Ш.

Ш;.

;

Рис.2. Париетальный децидуит и васкулит с очагами отека (А) и некротический васкулит (Б). Окраска гематокеилии-зозин. X 400.

При резус-конфликтной беременности и хронической гипоксии плода обнаружены аналогичные изменения. Слой эпителия уплощен, имеет кубическую форму, местами с явлениями пролифирации. Базальная мембрана сохранена других участках не определяется. Компактный слой отечен разрыхлен, утолщен. Слои фибробластов множественные полиморфные клетки, с вакуолями, круглые и напоминающие «пузырки». Спонгиозный слой отечен разрыхлен отмечается очаговые скопление лимфоцитов, лейкоцитов. Как видно, морфологические особенности амниона при различном течении беременности и родов характеризуются своеобразными изменениями, специфичными для каждой патологии. Важно только определить их взаимосвязь с исходами родов с целью прогнозирования перинатальной патологии.

Исходы родов были изучены во всех без исключения случаев по данным паргограмм, историй родов родивших женщин и их новорожденных. Всего родилось 51% девочек и 49% мальчиков. Из общего числа новорожденных в раннем периоде адаптации находились только 48%, поражения ЦНС средней и тяжелой формы имели место у 32% новорожденных. У остальных 20% новорожденных имело место различная неонатальная патология: внутриутробная инфекция, гемолитическая желтуха, коныогациошт желтуха, недоношенность, персношенность, ЗВУР и другое. В неонатальном периоде умер только 1 новорожденный, что составило 12.2 %о на 1000 живорождений.

Сравнение исходов родов с клиническими параметрами показало, что наиболее информативными критериями оценки плода в родах оказались индекс амниотической жидкости и сочетание данного параметра с показателями состава амниотической жидкости. Точность метода составила 95%, а чувствительность была 96%. Совпадение низких показателей ИАЖ и частотой поражения ЦНС у новорожденных имело в 92%. Совпадение данных двух признаков с низким уровнем рН околоплодных вод имело место в 68% случаев. При этом у новорожденных с поражениями ЦНС также имели место высокие показатели креатинина и билирубина в амниотической жидкости. Данные результаты были подтверждены показателями УЗИ мозга новорожденных. Использование экспресс-тестов определения уровня рН, белка и глюкозы в амниотической жидкости было наиболее информативным при неблагоприятных исходах родов для плода. Так, при макросомии плода показатель глюкозы в амниотической жидкости достоверно повышался (р <0,05), в то время как показатель рН был достоверно выше у новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией, в сочетании с осложнениями родов (р <0,01). Повышение уровня белка в амниотической жидкости имело место преимущественно у новорожденных с внутриутробной инфекцией

(78%) и гемолитической болезни плода. Морфологические изменения в амнионе при различных состояниях плода подтвердили вышеприведенные критерии диагностики состояния плода и доказали участие плода и амниона в регуляции метаболизма плода при беременности гомеостаза в родах.

ВЫВОДЫ

1. Количество амниотической жидкости имеет клиническое значение в родах. Биофизический профиль плода в конце беременности и в родах наряду с параметрами биометрии плода должен включать определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ). При уменьшении индекса амниотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, состояние плода является критическим. Из всех параметров определения объема амниотической жидкости в родах наиболее достоверным является определение ИАЖ. Показатель максиманьного вертикального кармана амниотической жидкости в родах является менее информативным в связи с искажением полости амниона при контракгштьной активности матки.

2. Биохимические параметры амниотической жидкости являются диагностическими маркерами внутриутробного состояния плода. При патологическом течении родов уровень кислотности амниотической жидкости снижается до 6.9-7.1. Сочетание низких показателей рН с высокими параметрами креатинина, мочевины, билирубина и белка свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Отклонения биохимических параметров амниотической жидкости при низкой оценке состояния новорожденного по шкале Апгар указывают на наличие метаболического ацидоза плода, требующего соответствующей коррекции.

3. Изменения уровня эстрадиола и кортизола в амниотической жидкости, свидетельствуют о страдании плода в родах. Повышение уровня указанных гормонов указывает на наличие дистресса плода в родах, в то время, как снижение уровня данных параметров подтверждает наличие длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Показатель плацентарного лакгогена в амшютической жидкости снижается при рождении плода с низкой массой тела и повышается при дистрессе крупного плода в родах. При других состояниях плода в родах уровень данного гормона в амниотической жидкосги не претерпевает значительных изменений.

4. Морфологические и гистохимические особешюсти амниона свидетельствуют об участии околоплодных оболочек в выработке амниотической жидкости. При маловодии на фоне хронической гипоксии плода, особегшо при запоздалых родах в гистоструктуре плодных оболочек развивается париетальный мембранит, сопровождающийся атрофическим поражен нем, отеком и некрозом децидуальных клеток, продуцирующих гормоны и белок амниотической жидкости.

5. Определение количества и качественного состава околоплодных вод в родах являются приемлемыми и информативными методами диагностики состояния плода и прогнозирования заболеваний у новорожденного. Наиболее информативными маркерами состояния плода в родах является ЙАЖ, уровень кислотности (рН) и показатели креатинина, мочевины и белка околоплодных вод, возможные к выполнению на всех уровнях родовспоможения. Другие параметры амниотической жидкости, такие как билирубин, глюкоза и гормоны также имеют информационную ценность при определенных условиях и наличии показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам в родах или в конце беременности наряду с параметрами биометрии плода необходимо определять количество амниотической жидкости способом измерения ИАЖ. Последний определяется ультразвуковым методом путем измерения и суммирования расстояния между стенкой матки и мелкими частями плода в четырех квадрантах внутриматочкой полости. При показателях ИАЖ менее 100 мм необходимо более глубокое исследование состояния плода с применением дошшерометрии, К1Г и определения биохимических параметров амниотической жидкости. Измерение ИАЖ наряду с КТГ и допплерометрией должно быть неотъемлемой частью определения биофизического профиля плода в родах.

2. В конце первого периода родов при амниотом ии или самостоятельном излнтии околоплодных вод всем роженицам необходимо определять уровень кислотности амнтготичсской жидкости, и по возможности другие биохимические параметры. При этом повышение показателей креатинина (>134 ± 5,08 мкмоль/л), мочевины - (>3,40 ± 0,05 мкмоль/л), белка (>2.8 г/л) и билирубина (>10 мкмоль/л) в сочетании с низкими показателями рН (<7.1) свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем коррекции в родах или сразу после его роя;дения.

3.При низкой оценке состояния новорожденных по шкале Апгар (<7) в сочетанииснизкимуровнем кислотности амниотическойжидкостинеобходимо проводить коррекцию метаболических нарушений. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по развитию неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.

4. При оценке состояния последа в родах необходимо обращать внимание на состояние капитальной части плодных оболочек. При этом необходимо обращать внимание на наличие фиброзных, отечных и некротических изменений амниона. В случае выявления патологических изменений амниона и метаболическихиарушений состава амниотическойжидкостиприперинаталыюй патологии рекомендуется проводить морфологические исследования амниона для выявления истинных причин функциональных нарушений компонентов амниотической жидкости в формировании гомеостаза плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артыкова Н.П. Клиническое значение некоторых параметров амнио-тической жидкости в родах. / Артыкова Н.П. Сайфиддинова J1.M., Усманова U.K., Оймахмадова Ш.ГУ/ Материалы ГУсъезда акушеров- гинекологов России Москва.-2008п- с.12-13.

2. Усманова Н.К. Факторы ацидемии в артерии пуповины у доношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар.

/Усманова Н.К. Сайфиддинова Л.М., Артыкова Н.П. //Сборник научных тезисов Совместной Республиканской научно -практической конференции. Душанбе,-2008 г. с. 223-225.

3. Сайфиддинова Л.М. Значение физико-химических и биохимических параметров амниотической жидкости в родах. /Сайфиддинова Л.М. Усманова F I.K., ОймахмадоваШ. Г. /УСборникнаучныхтезисов Совместной Республиканской научно-практической конференции. - Душанбе 2008 г.- с. 345-347.

4. Усманова Н.К. Оценка диагностической и прогностической ценности кардиотокографии интранатальной по исходам родов /Усманова Н.К.. Сайфиддинова Л.М. //Труды Республиканской научно-практнческой конференции с международным участием

« Новые технологии и репродуктивное здоровье».- Душанбе.- 2008 г. с. 299-300

5. Сайфиддинова Л.М. Зависимость интранатапьного состоял ия плода и исходов родов от морфологических особенностей пуповины /Сайфиддинова Л.М. Усманова Н.К. Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием « Новые технологии и репродуктивное здоровье». Душанбе.- 2008 г.-с. 301-303

6. Сайфиддинова Л.М. Современные представления о значении околоплодных вод в формировании биофизического профиля плода. /Сайфиддинова Л.М. Артыкова Н.П. //Вестник Авиценны №2,- Душанбе.- 2009.-е. 140-147.

7. Сайфиддинова Л.М. Клиническое значение объема амниотической жидкости в конце беременности и в родах.// Доклады Академии Республики Таджикистан. - №6.-Том 52,- Душанбе 2009г. - с. 479-486.

Разрешено в печать 22.02.10. Формат 60x84 1\16 Объем 1,у сл. п. л. Тираж 100 экз.

Перинатальные потери преимущественно обусловлены неблагоприятными исходами беременности и родов при различных состояниях [2, 5, 87, 119]. Большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как период родов зачастую остается без внимания [4, 6, 62]. Гомеостаз плода формируется маточно-плацентарным комплексом, который наряду с обеспечением кровотока плода вырабатывает амниотическую жидкость, окружающую плод в течение беременности и первого периода родов. Имеется множество публикаций, свидетельствующих о физико-химических и биологических параметрах околоплодных вод и их влияние на формирование плода при беременности [12, 25, 39, 105, 112]. Вместе с тем, изменение указанных особенностей амниотической жидкости в родах и их значение для плода мало изучены [26].

Количество амниотической жидкости, окружающей плод значительно меняется в течение беременности и при ее осложнениях. С внедрением ультразвуковой диагностики в акушерскую практику стало возможным определение количества околоплодных вод, а также извлечение амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем УЗИ. Однако, исследование околоплодных вод посредством амниоцентеза при беременности сопряжено с высоким риском прерывания беременности, нарушением целостности плодного пузыря и риском травмы плода.

В современной литературе имеется достаточно работ, посвященных маловодию и многоводию во время беременности [4, 7, 68, 103, 111]. В то же время влияние количества амниотической жидкости на течение родов и интранатальное состояние плода остается малоизученным. С другой стороны участие плода в инициации и процессе родовой деятельности также является предметом исследований многих авторов. Имеются сведения о том, что многие компоненты амниотической жидкости вырабатываются организмом плода и попадают в амниотическое пространство с мочой плода [51]. Другие компоненты АЖ, в частности простагландины, вырабатываются амнионом непосредственно. Амнион сам по себе, особенно его капитальная часть, является достаточно крепким барьером, защищающим организм плода от проникновения инфекции из влагалища женщины, во время беременности. С другой стороны он является барьером для попадания в кровь матери частиц сыровидной смазки и эпителия плода и, таким образом защищает мать от развития эмболии околоплодными водами [50]. Однако при определенных условиях целостность амниотической оболочки нарушается, что приводит к многим патологическим состояниям, в том числе преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам и такому грозному состоянию, как эмболия околоплодными водами, ведущей в большинстве случаев, к материнской смертности [49]. Почему нарушается целостность плодных оболочек, а также роль амниона и амниотической жидкости при преждевременных и запоздалых родах является предметом продолжающихся исследований [6]. Патогенез всех указанных состояний остается малоизученным и призывает к ведению дальнейших исследований амниона и амниотической жидкости.

Известно, что с началом родовой деятельности, и особенно в первом периоде родов, состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса меняется достаточно быстро. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от количества и состава амниотической жидкости, окружающей плод. [24, 69]. В связи с этим актуальным является изучение особенностей амниотической жидкости и их взаимосвязи с течением и исходами родов. Разработка наиболее приемлемых методов диагностики и прогнозирования перинатальных нарушений в родах способствует улучшению качества медицинской помощи и сокращению частоты неонатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования. Изучить особенности амниотической жидкости в родах и разработать приемлемые мероприятия по выявлению и профилактике перинатальной патологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить значение индекса амниотической жидкости в определении биофизического профиля плода в конце беременности и в родах в различные сроки гестации.

2. Изучить особенности состава амниотической жидкости при преждевременных, срочных и запоздалых родах.

3. Выявить морфологические особенности амниона при физиологических и осложненных родах.

4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений состояния плода в родах и прогнозирования перинатальной патологии.

Научная новизна. В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь между кровотоком матери в бассейне маточной и пуповинной артерий, параметрами сердечной деятельности плода, и количеством и качественным составом амниотической жидкости в родах. Установлена корреляционная связь между уровнем кислотности, гормонов и биохимических показателей амниотической жидкости, а также взаимосвязь с морфологическими особенностями амниона и исходами родов для матери и плода. В амниотической жидкости определены маркеры оценки состояния плода в родах, являющиеся приемлемыми и эффективными методами прогнозирования перинатальной патологии. Обнаруженные достоверные изменения количественных и качественных показателей амниотической жидкости при патологическом течении родов подтверждены морфологическими исследованиями капитальной части амниона.

Практическая значимость. Разработаны и внедрены в практику родовспомогательных учреждений простые и информативные методы диагностики внутриутробного состояния плода в конце беременности и в родах. Определена роль амниотической жидкости в формировании плода и его состояния в родах. Доказано участие плода в процессе родов. Выявленные биохимические, эндокринные и морфологические особенности амниотической жидкости и амниона в родах способствуют прогнозированию и снижению перинатальной патологии и повышают эффективность и качество перинатальной помощи на всех уровнях здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Индекс амниотической жидкости имеет клиническое и прогностическое значение в родах и должен быть включен в параметры оценки биофизического профиля плода в конце беременности и в родах. При уменьшении индекса амниотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, маловодии и предполагаемой низкой массе к сроку рождения, состояние плода является критическим и требует бережного и ускоренного родоразрешения.

2. Некоторые параметры состава амниотической жидкости могут служить диагностическими маркерами состояния плода в родах. При внутриутробной гипоксии плода в родах уровень кислотности (рН) амниотической жидкости снижается до 6.9 - 7.2. Сочетание низких показателей рН с высокими параметрами билирубина, мочевины и креатинина свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Использование простых и доступных экспресс тестов состава амниотической жидкости в родах возможно к применению в родовспомогательных учреждениях всех уровней.

3. Колебания уровня гормонов в амниотической жидкости в родах, свидетельствуют о внутриутробном страдании плода. Повышение уровня кортизола и эстрадиола свидетельствуют о наличии дистресса плода в родах, в то время как снижение данных параметров свидетельствует о длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Уровень плацентарного лактогена в амниотической жидкости снижается только при рождении плода с с низкой массой тела, и значительно повышается при рождении крупного плода.

4. Сочетание биохимических и эндокринных нарушений состава амниотической жидкости с низкой оценкой состояния плода по шкале Апгар свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем соответствующей коррекции в родах или сразу после его рождения. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома г. Худжанда, родильного отделения городской больницы г. Чкаловска, центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ интранатального обследования беременных высокого риска».

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных Республики Таджикистан 2008 и 2009 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», г. Москва, 2008, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан 2009 г., XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров 2009 г., на заседании Ученого совета НИИ АГиПМЗРТ, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 24 диаграммами, рисунками и фотографиями. Библиография состоит из 201 источников литературы, в том числе 100 - на русском и 101 - на английском языках.

выводы

1. Количество амииотической жидкости имеет клиническое значение в родах. Биофизический профиль плода в конце беременности и в родах наряду с параметрами биометрии плода должен включать определение индекса амииотической жидкости (ИАЖ). При уменьшении индекса амииотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, состояние плода является критическим. Из всех параметров определения объема амииотической жидкости в родах наиболее достоверным является определение ИАЖ. Показатель максимального вертикального кармана амииотической жидкости в родах является менее информативным в связи с искажением полости амниона при контрактильной активности матки.

2. Биохимические параметры амииотической жидкости являются диагностическими маркерами внутриутробного состояния плода. При патологическом течении родов уровень кислотности амииотической жидкости снижается до 6.9-7.1. Сочетание низких показателей рН с высокими параметрами креатинина, мочевины, билирубина и белка свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Отклонения биохимических параметров амииотической жидкости при низкой оценке состояния новорожденного по шкале Апгар указывают на наличие метаболического ацидоза плода, требующего соответствующей коррекции.

3. Изменения уровня эстрадиола и кортизола в амииотической жидкости, свидетельствуют о страдании плода в родах. Повышение уровня указанных гормонов указывает на наличие дистресса плода в родах, в то время, как снижение уровня данных параметров подтверждает наличие длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Показатель плацентарного лактогена в амииотической жидкости снижается при рождении плода с низкой массой тела и повышается при дистрессе крупного плода в родах. При других состояниях плода в родах уровень данного гормона в амииотической жидкости не претерпевает значительных изменений.

4. Морфологические и гистохимические особенности амниона свидетельствуют об участии околоплодных оболочек в выработке амниотической жидкости. При маловодии на фоне хронической гипоксии плода, особенно при запоздалых родах в гистоструктуре плодных оболочек развивается париетальный мембранит, сопровождающийся атрофическим поражением, отеком и некрозом децидуальных клеток, продуцирующих гормоны и белок амниотической жидкости.

5. Определение количества и качественного состава околоплодных вод в родах являются приемлемыми и информативными методами диагностики состояния плода и прогнозирования заболеваний у новорожденного. Наиболее информативными маркерами состояния плода в родах является ИАЖ, уровень кислотности (рН) и показатели креатинина, мочевины и белка околоплодных вод, возможные к выполнению на всех уровнях родовспоможения. Другие параметры амниотической жидкости, такие как билирубин, глюкоза и гормоны также имеют информационную ценность при определенных условиях и наличии показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам в родах или в конце беременности наряду с параметрами биометрии плода необходимо определять количество амниотической жидкости способом измерения ИАЖ. Последний определяется ультразвуковым методом путем измерения и суммирования расстояния между стенкой матки и мелкими частями плода в четырех квадрантах внутриматочной полости. При показателях ИАЖ менее 100 мм необходимо более глубокое исследование состояния плода с применением допплерометрии, КТГ и определения биохимических параметров амниотической жидкости. Измерение ИАЖ должно быть неотъемлемой частью определения биофизического профиля плода в родах.

2. В конце первого периода родов при амниотомии или самостоятельном излитии околоплодных вод всем роженицам необходимо определять уровень кислотности амниотической жидкости, и по возможности другие биохимические параметры.

При этом повышение показателей креатинина (>134 ± 5,08 мкмоль/л), мочевины -(>3,40 ± 0,05 мкмоль/л), белка (>2.8 г/л) и билирубина (>10 мкмоль/л) в сочетании с низкими показателями рН (<7.1) свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем коррекции в родах или сразу после его рождения.

3. При низкой оценке состояния новорожденных по шкале Апгар (<7) в сочетании с низким уровнем кислотности амниотической жидкости необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по развитию неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.

4. При оценке состояния последа в родах необходимо обращать внимание на состояние капитальной части плодных оболочек. При этом необходимо обращать внимание на наличие фиброзных, отечных и некротических изменений амниона. В случае выявления патологических изменений амниона и метаболических нарушений состава амниотической жидкости при перинатальной патологии рекомендуется проводить морфологические исследования амниона для выявления истинных причин функциональных нарушений компонентов амниотической жидкости в формировании гомеостаза плода.