Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Подходы к родоразрешению пациенток высокого перинатального риска при сроке беременности 41 и более недель

На правах рукописи

Фильчакова Оксана Николаевна

ПОДХОДЫ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ПАЦИЕНТОК ВЫСОКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ 41 И БОЛЕЕ НЕДЕЛЬ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Кемерово-2013

005541778

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фадеева Наталья Ильинична

Официальные оппоненты;

Кравченко Елена Николаевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, доцент кафедры акушерства и гинекологии последипломного дополнительного образования

Юрьев Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_' 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Снижение перинатальной смертности и, особенно, заболеваемости новорожденных являются приоритетными целями акушерской службы (Радзинский В.Е., 2011). За последнее десятилетие в России отмечается снижение перинатальной смертности, но сохраняется высокая заболеваемость новорожденных при прогрессирующем росте частоты оперативных родоразрешений (Савельева Г.М., 2008; Краснопольский В.И., 2008).

Ведущую роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности при осложненном течении беременности является выбор срока и способа родо-разрешения (Айламазян Э.К., 2007). Достаточно часто необходимость этого выбора возникает у пациенток высокого перинатального риска, находящихся на дородовой госпитализации при сроке беременности более 40 недель. При несомненных рисках для жизни и здоровья матери - преэклампсия тяжелой степени тяжести, субкомпенсированные и декомпенсированные экстрагенитальные заболевания - они подлежат оперативному родоразрешению. При отсутствии таких рисков, имеющаяся тенденция к перенашиванию беременности является реальным показанием к преиндукции и индукции родов, как альтернативе кесареву сечению. Течение родов при сроке гестации более 41 недели сопровождается рисками осложнений со стороны плода: асфиксии в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков. Мониторирование состояния плода в родах и точная диагностика его гипоксического страдания плода позволяет своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении. Большинство современных параклинических методов диагностики страдания плода дают высокий процент ложноположительных результатов, что часто способствует необоснованному росту частоты кесаревых сечений. Амниотическая жидкость, как среда обитания плода, является доступным объектом для биохимических исследований, поскольку её состав отражает состояние плода, его проблемы и компенсаторные возможности (Äkerud Н., et al., 2009; Фадеева Н.И., 2008). Определение в ам-ниотаческой жидкости биохимических маркёров гипоксии плода в совокупности с результатами общепринятых клинических и параклинических методов на заключительном этапе вынашивания беременности и в родах позволит оценить степень риска перинатальных поражений ЦНС у новорожденного и выбрать оп-

тимальный способ родоразрешения (Фадеева Н.И., 2005; Тришкин А. Г., Арты-мук Н.В, 2009).

Проведение индуцированных родов при сроке 41 и более недель у пациенток высокого перинатального риска с оценкой акушерской ситуацией, учитывающей клинические факторы риска гипоксических поражений плода, результаты КТГ и биохимический состав околоплодных вод будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости без роста частоты оперативных родоразрешений.

Практическое значение уровня лактата, как маркера гипоксического поражения клетки, и матриксной метаплопротеиназы - 1, как маркера ишемиче-ского поражения мозга новорожденного, в амниотической жидкости изучались только в единичных исследованиях (Brace R А., 1997; Akerud Н. et al., 2009;Woods J. R. Jr., 2001). Отсутствуют работы, в которых бы оценивалась прогностическая значимость этих показателей в совокупности с общепринятыми эхоскопическими методами.

При проведении индуцированных родов у пациенток высокого перинатального риска при сроке беременности 41 и более недель наиболее важной информацией для врачей выбора оптимальной тактики будет степень выраженности гипоксии плода. Доступность оценки уровня боимолекул в околоплодных водах на всех этапах индуцированных родов: при амниотомии, появлении регулярной родовой деятельности и перед началом второго периода, позволят дополнить диагностические возможности общепринятых эхоскопических методов. Представляется целесообразным дальнейшее изучение потенциальных маркеров гипоксии плода, которыми могут служить лактат (молочная кислота) и матриксные металлопротеиназы (Keelan J. A. et al., 2004).

Цель исследования: улучшить исход родов в сроке 41 и более недель беременности у пациенток высокого перинатального риска на основе разработки комплексной оценки состояния плода с использованием STV показателя и уровня лактата в околоплодных водах.

Задачи исследования

1. Определить клинические и параклинические особенности пациенток высокого перинатального риска со сроком беременности 41 и более недель.

2. Провести сравнительную характеристику течения и исходов родов у женщин со спонтанными и индуцированными родами в сроке 41 и более недель в группе высокого перинатального риска.

3. Выявить факторы риска формирования поражений ЦНС у новорожденных рожениц высокого перинатального риска при родах в 41 и более недель.

4. Оценить информативность ЭТУ показателя для оценки состояния плодов у беременных высокого перинатального риска в прогнозе исхода родоразреше-ния в 41 и более недель.

5. Определить содержания уровня лактата и матриксной металлопротеина-зы - 1 в околоплодных водах и оценить их информативность в прогнозировании исхода родов.

Научная новизна

1. Доказано значение определения в околоплодных водах при родоразре-шении в сроке 41 и более недель пациенток высоко перинатального риска уровня лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина в прогнозе гипоксии плода и уровня матриксной метаплопротеиназы - 1 (ММП-1) более 160 фг/мл на 1мкмоль\л креатинина в прогнозе ишемического поражения мозга у новорожденных.

2. Обоснован комбинированный метод диагностики гипоксического страдания плода при родоразрешении в 41 и более недель на основании показателя БТУ по результатам кардиотахографии в сочетании с уровнем лактата в околоплодных водах, имеющий чувствительность 88,9% и специфичность 86,4%.

Теоретическая значимость исследования

Обоснован комбинированный метод выявления гипоксического страдания плода и прогнозирования формирования перинатальных поражений центральной нервной системы новорожденного при родоразрешении в сроке 41 и более недель по сочетанию показателя БТУ ниже 4 м\с по результатам кардиотахографии с уровнем лактата в околоплодных водах более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина.

Практическая значимость исследования

Показано, что индуцированные роды при сроке 41 и более недель у пациенток высокого перинатально риска чаще, чем при спонтанном начале родов, заканчиваются рождением здоровых детей при меньшей частоте кесаревых сечений. Установлены, клинические факторы риска поражений ЦНС до родоразрешении; перед родоразрешением и в родах. Установлено, что при родоразрешении в сроке 41 и более недель пациенток высоко перинатального риска определение в околоплодных водах уровня лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина позволяет прогнозировать гипоксию плода, а определение

и уровня матриксной металлопротеиназы - 1 (ММП-1) более 160 фг/мл на 1мкмоль\л креатинина позволяет прогнозировать ишемическое поражение мозга у новорожденных.

Методология и методы исследования

Работа носит ретроспективное аналитическое исследование. Для решения поставленных задач проведено комбинированное исследование диагностики гипоксического страдания плода при родоразрешении в 41 и более недель на основании показателя БТУ по результатам кардиотахографии в сочетании с уровнем лактата в околоплодных водах. Объект исследования - пациентки в доношенном сроке, предмет исследования — околоплодные воды. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1.У пациенток с высоким перинатальным риском индуцированные роды в сроке 41 и более недель являются альтернативой плановому кесареву сечению, поскольку значимо чаще заканчиваются рождением здоровых детей (60,0% и 45,0%; р=0,030) при меньшей частоте слабости родовой деятельности (10,0% и 26,0%; р=0,002) и оперативных родоразрешений (15,7% и 23,0%; р=0,208) по сравнению со спонтанными в те же сроки.

2. Выявление сочетания показателя 8ТУ ниже 4 м\с по результату кардио-токографии с уровнем лактата в амниотической жидкости более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 86,4 % в прогнозе формирования поражения центральной нервной системы у новорожденного при проведении индуцированных родов в сроке более 41 недели.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных биохимических и эхоскопиче-ских методов, достоверной выборкой исследуемых групп, большим объемом фактического материала, который подвергнут адекватному статистическому анализу.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в практику КГБУЗ «Перинатального центра (клинический) Алтайского края».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Международной (16 Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, (Москва, 2012), на 17-ой Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных потерь», посвященной 70-летию Кемеровской области, (Кемерово, 2013), на VI Международной Конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе - 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами. Библиографический список состоит из 208 источников (117 отечественных и 91 зарубежных).

Личный вклад автора

Автором лично выполнены все этапы работы: забор амниотической жидкости для проведения биохимического исследования, расшифровка STV-показателя, родоразрешение основной группы с индуцированными родами (140 пациенток), 05.06.2013 г. получено положительное решение по заявке на патент изобретение №2012111042/15(016614) Российской Федерации: «Способ диагностики гипоксии плода в родах», приоритет от 22.03.2012.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач, нами обследованы, и родоразрешены в период с 2009-2012 годы 540 пар мать-новорожденный. Из 540 беременных 340 пациенток, относящихся к группе высокого перинатального риска (шкала оценки факторов риска перинатальной патологии Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н., 2009), находились на дородовой госпитализации и были родоразрешены в сроке 41 и более недель. В

зависимости от способа родоразрешения они были разделены на три группы: основную группу и группы сравнения №1. Исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и проводилось в три этапа.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Основная группа - 140 пациенток. Критерии включения: высокий перинатальный риск (25 баллов перинатального риска и выше по шкале Радзинского В. Е., 2009), срок родоразрешения 41 и более недель, индукция родов амниото-мией при «зрелой» шейке матки. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, преэклампсия тяжелой степени, суб-и декомпенсированное состояние плода по результатам КТГ и ДПМ.

Группа сравнения №1 - 100 пациенток. Критерии включения: высокий перинатальный риск (25 баллов перинатального риска и выше по шкале Радзинского В. Е., 2009), спонтанное начало родовой деятельности при сроке беременности 41 и более недель. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, преэклампсия тяжелой степени, суб- и декомпенсированное состояние плода по результатам КТГ и ДПМ.

Группа сравнения №2 - 100 пациенток. Критерии включения: высокий перинатальный риск (25 баллов перинатального риска и выше по шкале Рад-

зинского В. Е., 2009), оперативное родоразрешение при сроке 41 и более недель при отсутствии условий для проведения индуцированных родов. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, пре-эклампсия тяжелой степени, суб- и декомпенсированное состояние плода по результатам КТГ и ДПМ.

Группа сравнения №3 - 100 беременных. Критерии включения: дородовое излитие околоплодных вод, срок родоразрешения 38 и более недель. Критериями исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, преэклампсия тяжелой степени, суб- и декомпенсированное состояние плода по результатам КТГ и ДПМ.

Группа контроля - 100 родильниц. Критерии включения: перинатальный риск менее 25 баллов (по шкале Радзинского В. Е., 2009), спонтанное начало родовой деятельности при целом плодном пузыре, срок родоразрешения 38 -

40 недель. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб-и декомпенсации, преэклампсия тяжелой степени, суб- и декомпенсированное состояние плода по результатам КТГ и ДПМ.

Исследование включало три этапа:

На первом этапе исследования (для решения первой и второй диссертационных задач) проводилась сравнительная оценка клинических характеристик, течения беременности и её исходов у пациенток высокого перинатального риска при родоразрешении в 41 и более недель в основной группе (индуцированные роды) и группе сравнения №1 (спонтанное начало родов), а также у рожениц контрольной группы со спонтанным началом родовой деятельности при целом плодном пузыре в сроке 38-40 недель.

На втором этапе исследования (для решения третьей диссертационной задачи) — выявления факторов риска поражений центральной нервной системы у новорожденных рожениц высокого перинатального риска при их рождении в

41 и более недель — нами для получения более достоверных результатов дополнительно были включены ещё две группы: Беременные высокого перинатального риска из группы сравнения №2, родоразрешенные при сроке 41 и более недель в плановом порядке оперативным путём и не имевшие интранатальных факторов риска гипоксического поражения плода. Беременные группы сравнения №3, поступившие на роды с дородовым излитием вод, как значимым фактором риска гипоксического страдания плода. Из новорожденных от 540 женщин были сформированы две группы в зависимости от наличия или отсутствия

у них перинатальных поражений центральной нервной системы средней и тяжелой степени, требующих долечивания на втором этапе выхаживания. Основная группа представлена 106 новорожденными с наличием перинатальной патологией центральной нервной системы, и группа контроля представлена 401 новорожденным без таковых. Исключен из исследования 31 новорожденный в связи с наличием другой патологии (внутриутробная пневмония и респираторный дистресс новорожденного), сочетавшейся с перинатальной патологией центральной нервной системы.

Для решения четвёртой диссертационной задачи (третий этап исследования) - оценки информативности параклинической оценки состояния плодов у беременных высокого перинатального риска в прогнозе исхода родоразреше-ния в 41 и более недель — были проанализированы результаты КТГ перед родо-разрешением и в процессе его у всех пациенток первого этапа исследования. У 75 из них проведено определение уровня лакгата и у 61 уровня ММП-1.

Клинические методы. Проводились общеклиническое и специальное акушерское исследования. Стандартный опрос с заполнением специально разработанной регистрационной карты с регистрацией возраста, образования, профессию, семейного положения, данных соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, аллергоанамнеза, оценивали состояние менструальной функции и половой функции. Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии подтверждалось заключениями соответствующих специалистов (терапевта, уролога, кардиолога и т.д.).

Инструментальные методы. Беременным проводили динамическое эхо-графическое исследование в функциональной системе мать-плацента-плод на ультразвуковых приборах Accuvix VIO (Samsung Medison, Южная Корея), Acusón S 2000 (Siemens, Германия-США). Регистрация КТГ проводилась с помощью прибора «Sonicaid TEAM »(Англия).

Лабораторные методы. Образцы амниотической жидкости забирали во время проведения оперативного родоразрешения или в первом периоде родов вагинальной амниотомией при раскрытии шейки матки 3-4 см. Амниотомию осуществляли при помощи иглы, для проведения спинальной пункции. В образцах амниотической жидкости биохимическими методами определяли концентрации лактата и креатинина, методом иммуноферментного анализа. Для определения концентрации ММП-1 в амниотической жидкости, состоящей преимущественно из мочи плода использовался набор для иммуноферментного анализа RayBio® ELH-MMP1-001 (RayBiotech, США), предназначенный для

количественного определения концентрации активных и неактивных форм ММП-1 в сыворотке, плазме, супернатанте культуры клеток и моче.

Гистологическое исследование всех плацент проводилось согласно рекомендациям А.П. Милованова, 1999 осуществлялось в патологоанатомическом отделении КГБУЗ «Алтайская краевая детская клиническая больница» (главный врач И.Ф. Зайцев).

Статистическая обработка данных. Статистический анализ результатов включал методы описательной статистики и проверки статистических гипотез с использованием программ Statplus 2006 Professional Сборка 3.9.0.0, Statistica V6.1 (BXXR006B092218FAN11) и пакета анализа программы MS Excel 2010. Для выявления диагностических порогов лабораторных маркеров, а также для их сравнения между собой применялся графический метод построения характеристических кривых (ROC-анализ, receiver operating characteristic) с оценкой площади под кривой и ее достоверности. Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95% ДИ относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного клинического фактора риска гипо-ксического поражения ЦНС плода оценивался по величине отношения шансов (ОШ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Беременных всех групп сравнения были идентичны по возрасту, социальному и семейному положению (первый этан исследования) Состояние соматического здоровья беременных в группах сравнения имело значимые отличия. Так, при идентичной частоте соматических здоровых женщин в группах у пациенток высокого перинатального риска, находящихся на дородовой госпитализации (основная группа и группа сравнения № 1) артериальная гипертензия (19,2% и 9,0%; р=0,031), и ожирение (25,0% и 8,0%; р<0,001), выявлялась статистически значимо чаще, чем в группе контроля. Преэклампсия (16.4%), значимо чаще наблюдалась у пациенток высокого перинатального риска, по сравнению с контрольной группой. У пациенток группы сравнения воспалительные заболевания значимо преобладали в анамнезе, по сравнению с таковыми в прочих группах (8,6%, 41,0% 19,0%; р<0,001). Наличие в акушерско-гинекологическом анамнезе у пациенток, родоразрешенных путем индукции родов, высокой частоты деструктивных вмешательств (49,3%, 25,0% 27,0%; р<0,001) при фоновых заболеваниях шейки матки и инструментальных опорожнений полости матки (47,9%, 31,0% 31,0%; р<0,013) способствовало формиро-

ванию у них постгравматических изменений шейки матки - органа, играющего важнейшую роль в подготовке и реализации родового акта (Радзинский В. Е. и соав., 2009 г.). Статистически значимое преобладание в группе сравнения гемо-динамических нарушений в ФПК (23,6% 44,0% 32,1%; р<0,001), особенно в сочетании с преждевременным созреванием плаценты (3,6% 18,0% 2,0%; р<0,001) и ЗРП (6,4% 18,0% 1,0%; р<0,001), свидетельствуют о наличии более выраженной плацентарной недостаточности накануне родоразрешения, чем у пациенток основной группы и беременных контрольной группы. Тогда как результаты КТГ (83,6% 79,0% 95,0%; р<0,002) демонстрируют идентичное состояние плодов пациенток основной группы и группы сравнения, которое значимо хуже, чем в контрольной группе (р<0,002). При сравнительной оценке характера течения и исходов родов, в зависимости от их спонтанного или индуцированного начала в сроке 41 и более недель у пациенток высокого перинатального риска, нами выявлены следующие особенности. Наименее осложненным было течение родов у женщин контрольной группы, а наиболее осложненным у пациенток группы сравнения (таблица 1). Медикаментозная родостимуляция по поводу первичной слабости родовой деятельности статистически значимо чаще (р<0,001) проводилась в группе сравнения, чем в основной и контрольной группах (26,0% 2,1% и 5,0%), поскольку у пациенток группы сравнения преобладание аномалий сократительной деятельности матки было преимущественно за счет первичной слабости (23,0% и 5,7% и 11,0%).

Индукция родов у пациенток высокого перинатального риска при сроке беременности 41 и более недель позволяет статистически значимо снизить частоту первичной слабости родовой деятельности, по сравнению с таковой при спонтанном начале родов, а также частоту оперативных родоразрешений на 13,6%, по сравнению с таковой у рожениц со спонтанными родами в срок.

Новорожденные пациенток высокого перинатального риска имели при рождении значимо более чаще (р<0,001) умеренную и тяжелую асфиксию, чем в контрольной группе (17,8%, 30,0% и 7,0%), но на пятой минуте после рождения значимых различий в состоянии не отмечалось. Отсутствие статистически значимых отличий в состоянии детей на 5-й минуте после родов свидетельствует о сохраненных адаптивных возможностях. Характеристика новорожденных в группах сравнения по состоянию на момент выписки (перевода) из родильного дома демонстрирует, что количество больных детей в основной группе статистически значимо (р<0,001) превышает таковое в контрольной (40,0%. 55,0% и 26,0%), но значимо меньше, чем в группе сравнения (рисунок 2).

Таблица 1 - Структура и частота осложнений течения первого и второго периодов родов у рожениц в грушах сравнения

Группы

Осложнения Основная п=140 1 Сравнения, п=100 2 Группа высокого риска п=240 3 Контрольная, п=100 4 Р1Л Р|.4 Р2,4 Рз.4

абс. % абс. % абс % абс. %

Дородовое излитие околоплодных вод 0 0 24 24,0 24 10,0 0 0 - - -

Раннее излитие околоплодных вод 0 0 23 23,0 23 9,6 15 15,0 - - 0,207 0,209

Слабость родовой

деятельности, в т.ч.: 14 10,0 26 26,0 40 16,7 17 17,0 0,002 0,162 0,169 0,933

- первичная 8 5,7 23 23,0 31 13,0 11 11,0 0,001 0,210 0,038 0,758

- вторичная 6 4,3 3 3,0 9 3,8 6 6,0 0,863 0,764 0,495 0,528

Дискоординированная родовая деятельность 0 0 1 1,0 1 0,4 1 1,0 0,865 0,865 0,477 0,891

Быстрые роды 23 16,4 15 15,0 38 15,8 3 3,0 0,905 0,002 0,007 0,002

Стремительные роды 12 8,6 7 7,0 19 7,9 7 7,0 0,558 0,909 1,000 0,947

основная группа группа сравнения контрольная группа

в больные ы из них с поражением ЦНС

Рисунок 2 - Состояние новорожденных в раннем неонатагтьном периоде в сравниваемых группах

Самое большое количество детей, нуждающихся в долечивании на втором этапе, было в группе сравнения, но в структуре заболевания новорожденных поражения ЦНС гипоксического генеза незначительно чаще преобладали в основной группе. Более высокий процент детей с патологией ЦНС в основной группе заставил нас задуматься и провести поиск клинических и параклинических факторов риска гипоксического поражения именно у пациенток с этими характеристиками. В связи с этим нами был проведен второй этап исследования для оценки значимости результатов клинических и параклинических методов обследования матери и плода в прогнозе гипоксических поражений ЦНС новорожденных. Все 540 новорожденных были разделены на две группы в зависимости от наличия перинатальных поражений ЦНС, требующих реабилитации. Увеличение количества наблюдений позволяет повысить значимость результатов исследования. Сравнительный анализ выявил клинические факторы риска формирования ПП НЦС у новорожденных: до родоразрешения - наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности (4,45 [2,82-7,01]), артериальной гипертензии (13,55 [8,02-22,88]), задержки роста плода (19,83 [8,3247,23]) и гемодинамических нарушений 1А(5,28 [3,15-8,84]) и 1В (5,28 [3,158,84]) по данным допилерометрии; перед родоразрешением - дородового излитая околоплодных вод (3,49 [2,21-5,51]), а в родах - аномалий сократитель-

ной деятельности матки (14,79 [8,38-26,09]) и применение утеротоников (3,15 [2,00-4,94]).

Нами проведен анализ результатов КГТ на основе ЭТУ показателя, как наиболее объективного параклинического метода оценки состояния плода, в начале первого периода родов у 240 пациенток высокого перинатального риска при родоразрешении в сроке 41 и более недель (таблица 2).

Таблица 2 - Оценка состояния плодов у пациенток высокого перинатального риска при сроке 41 и более недель в начале родов по результатам БТУ в зависимости от наличия перинатальных поражений ЦНС у новорожденных

Значение БТУ в м/с Новорожденные с ПП ЦНС, п=65 1 Новорожденные без ПП ЦНС, п=175 2

абс. % абс. %

Пограничное (4м/с и менее) и неудовлетворительное (2,6-3,0,м/с) состояние плода 50 76,9 112 64,0

Удовлетворительное состояние плода (более 4м\с) 15 23,1 63 36,0

Чувствительность показателя БТУ по результату КТГ в начале родов в оценке риска перинатальных поражений ЦНС у новорожденного при родоразрешении в сроке 41 и более недель пациенток высокого перинатального риска не превышает 76,9% ,а специфичность 36,0% даёт много ложноположительных результатов.

Недостаточная специфичность данных КТГ, в т.ч. и показателя ЭТУ, и данных УЗИ, проводимого перед родоразрешением в сроке 41 и более недель для прогноза перинатальных поражений ЦНС у новорожденных рожениц высокого перинатального риска, вызывает необходимость поиска дополнительных неинвазивных методов для более объективной стандартизированной оценки состояния плода.

На третьем этапе нашего исследования мы попытались оценить значение в прогнозе состояния новорожденных уровней лактата и матриксной ме-таллопротеиназы-1 (ММП-1) в околоплодных водах. Для поставленной цели у рожениц высокого перинатального риска на этапе амниотомии или в начале родов при их излитии производился забор околоплодных вод для определения в них содержания лактата (75 наблюдений) и матриксной металлопротеиназы-1 (61 наблюдение).

Распределение уровней лактата в амниотической жидкости в зависимости от наличия и отсутствия гипоксических поражений ЦНС новорожденных представлено на рисунке 3

20

10

о

0,000-0,025 0,026-0,050 0,051-0,075 0,076-0,100 0,101-0,125 » гипоксическое поражение ЦНС

аай отсутствие признаков перинатальной гипоксии

Рисунок 3 - Уровень лактата в амниотической жидкости рожениц (ммоль\мкмоль креатинина) и частота поражений ЦНС у их новорожденных

Средняя концентрация лактата при наличии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных была в два раза выше, чем у здоровых детей. Это позволило нам определить пороговые значения концентрация лактата в амниотической жидкости, как фактора риска поражений ЦНС у новорожденных (>0,05ммоль/л лактата на 1мкмоль/л креатинина) (таблица 3).

Полученные результаты мы объединили с результатами определения показателей 8ТУ у тех же плодов для вычисления чувствительности и специфичности комбинации этих двух тестов (таблица 4). Независимое проведение этих тестов обладает низкой чувствительностью для лактата и хорошей чувствительностью для КТГ, однако, специфичность обоих тестов незначительная.

Таблица 3 - Средние концентрации лактата в амниотической жидкости рожениц в зависимости от наличия поражений ЦНС у их новорожденных

Группа п Среднее, ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина Стандартное отклонение

Гипоксия плода в родах 9 0,04* 0,003

Норма 66 0,02 0,003

Примечание: *р < 0,001

Таблица 4 - Чувствительность и специфичность прогноза поражений ЦНС новорожденных на основе определения концентрации лактата в амниотической жидкости и показателей STV при кардиотокографии

Показатель Перинатальная гипоксия,-П = 9 Здоровые новорожденные, п = 66 Чувствительность Специфичность

Концентрация лактата > 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина 6 (66,6 %) 32 (48,5 %) 66,7 % 50,0 %

STV менее 4 7 (77,8 %) 42 (64,6 %) 77,8 % 35,4 %

Оказалось, что повышенные концентрации лактата в амниотической жидкости при родоразрешении в сроке 41 и более недель пациенток высокого перинатального риска в комбинации с неудовлетворительными показателями БТУ при кардиотокографии плодов существенно повышают как чувствительность, так и специфичность прогноза гипоксических поражений ЦНС у их новорожденных. Использование комбинации « БТУ более 4м/с +уровень лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина» позволяют повысить чувствительность этих тестов в 1,14 раза, а специфичность в 1,73 раза (таблица 5).

Таблица 5 - Чувствительность и специфичность прогноза поражений ЦНС новорожденных при использовании сочетания показателей ЯТУ при кардиотокографии плода и определения концентрации лактата в амниотической жидкости

Перинатальна я гипоксия п = 9 Здоровые новорожденные п — 66 Чувствительность Специфичность

БТУ менее 4 + концентрация лактата > 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина 8 (89,1 %) 15 (22,7%) 88,9 % 86,4 %

Сочетание БТУ по результату кардиотокографии и концентрации лактата в амниотической жидкости является комбинированным методом прогнозирования перинатальной гипоксии плода, доступным, имеющим чувствительность 88,9% и специфичность 86,4 % , а также безопасен, как для матери, так и для плода.

Установлено, что повышенные уровни ММП-1 (более 160 фг/мл на 1 мкмоль\л креатинина) в амниотической жидкости были ассоциированы с церебральной ишемией у новорожденных (р=0,004, п=61). Полученные данные позволяют использовать ММП-1 в амниотической жидкости в качестве биомаркера для прогноза поражения центральной нервной системы у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Чувствительность данного исследования составила - 92 %,а специфичность - 96 %.

Таким образом, исследованные маркеры позволяют оценивать риск гипо-ксического страдания плода в первом периоде родов (лактат в амниотической жидкости + БТУ), а также прогнозировать патологический исход родов (мат-риксная металлонротеиназа-1 в амниотической жидкости) в форме церебральной ишемии у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Беременные высокого перинатального риска, доносившие беременность до 41 и более недель, статистически значимо чаще (р<0,001), по сравнению с роженицами, имевшими спонтанные роды в сроке 38-40 недель имеют

артериальную гипертензию (19,2% и 9,0%; р=0,031), ожирение (25,0% и 8,0%; р<0,001), преэклампсию (14,6% и 0% р<0,001), задержку роста плода (ЗРП 11,3% и 1,0%; р=0,004) и нарушение маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (32,1% и 9,0%; р<0,001).

2. Беременные высокого перинатального риска, которым потребовалась индукция родов при сроке 41 и более недель, статистически значимо чаще, чем женщины со спонтанным началом родовой деятельности, имеют в анамнезе ар-тифициальные аборты (47,9% и 31,0%; р<0,001), оперативные вмешательства на шейке матки (49,3% и 25,0%; р<0,001) и страдают артериальной гипертензи-ей (23,6% и 13,0%; р<0,001).

3. Проведение индуцированных родов у пациенток высокого перинатального риска при сроке беременности 41 и более недель статистически значимо способствует рождению здоровых детей (40,0%. 55,0%; р=0,001) и снижению частоты первичной слабости родовой деятельности (10,0% и 26,0%; р=0,002), не увеличивая частоты кесаревых сечений (15,7% и 23,0%; р=0,208), по сравнению со спонтанным началом родов.

4. Клиническими факторами риска перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей высокого перинатального риска в сроке более 41 недели являются: до родоразрешения - наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности (4,45 [2,82-7,01]), артериальная гипертензия (13,55 [8,02-22,88]), задержка роста плода (19,83 [8,3247,23]) и гемодинамические нарушения 1А и 1В по данным допплерометрии (5,28 [3,15-8,84]); перед родоразрешением - дородовое излитие околоплодных вод (3,49 [2,21-5,51]), а в родах - аномалии сократительной деятельности матки (14,79 [8,38-26,09]) и применение утеротоников в родах (3,15 [2,00-4,94]).

5. В прогнозе гипоксии плода у пациенток высокого перинатального риска при родоразрешении в 41 и более недель показатель БТУ ниже 4 м\с по результату кардиотокографии обладает чувствительностью 77,8% и специфичностью 35,4 %, тогда как его сочетание с уровнем лакгата 0,05 ммоль/л и более на 1 мкмоль/л креатинина в амниотической жидкости повышает чувствительность комбинированного метода до 88,9% и специфичность до 86,4 %.

6. Содержание в амниотической жидкости матриксной металлопротеина-зы-1 более 160 фг/мл на 1мкмоль\л креатинина при родоразрешении в 41 и более недель пациенток высокого перинатального риска позволяет с высокой значимостью (р=0,004) прогнозировать церебральную ишемию у новорожденных в

раннем неонатальном периоде. Чувствительность составляет - 92%, специфичность - 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток высокого перинатального риска при сроке 41 и более недель при отсутствии преэклампсии тяжелой степени тяжести, декомпенсированной экс-трагенитальной патологии, удовлетворительном состоянии плода и наличие зрелой шейки матки показано проведение индуцированных родов.

2. При уровне лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина в ам-ниотической жидкости в сочетании с показателем 8ТУ по данным КТГ менее 4 м/с, целесообразно закончить роды оперативным путём.

3. Определение уровня матриксной металлопротеиназы-1 более 160 фг/мл на 1 мкмоль\л креатинина в амниотической жидкости, как фактора прогноза церебральной ишемии, может расцениваться, как показание к углубленному обследованию новорожденного и своевременному лечению выявленной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Ассоциация матриксных металлопротеиназ и тканевого ингибитора магрикс-ных металлопротеиназ с перинатальной гипоксией / Ю. В. Кореновский, Ю. В. Шабалина, О. Н. Фильчакова, Т. Н. Чуйкова, Л. М. Синельникова, Н. И. Фадеева, С. А. Ельчанинова // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - №. 1. -С. 38-40. ( 0,32 пл.)

2. Матриксные метаплопротеиназы и тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ при беременности и родах / Ю. В. Кореновский, Л. М. Синельникова, О. Н. Фильчакова, Ю. В. Шабалина, Е. Г. Ершова, Н. И. Фадеева, С. А. Ельчанинова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2012. - № 5 (87). - Ч. 2. - С. 146-149. (0,43 пл.)

3. Прогнозирование гестационных и перинатальных осложнений на основе определения фактора роста плаценты / М. Б. Игитова, Н. А. Абзапова, Ю. В. Кореновский, О. Н. Фильчакова // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 26 - № 2. - Вып. 1. - С. 80-85. (0,62 пл.)

4. Активирующий нейтрофилы протеин-2 в амниотической жидкости при воспалении оболочек плода и перинатальной гипоксии / Ю. В. Кореновский, Ю.

В. Шабалина, Л. М. Синельникова, О. Н. Фильчакова, С. А. Ельчанинова // Астраханский медицинский журнал.-2013.-Т. 8.-№2.-С. 56-59. (0,44 пл.)

5. Определение концентрации лактата в амниотической жидкости и в раннем нео-натальном периоде при перинатальной гипоксии / Ю. В. Кореновский, Т. Н. Чу-гунова, О. Н. Фильчакова, Л. М. Синельникова, Ю. В. Шабалина, С. А. Ельчанинова // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94. - № 5. - С. 704-706. (0,38 пл.)

Материалы конференций

6. Фильчакова, О. Н. Клиническая характеристика пациенток, родоразрешенных путем индукции родов / О. Н. Фильчакова, Н.И. Фадеева // Материалы VII Международной (16 Всероссийская) Пироговская научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - М., 2012.-С.80-81. (0,25 пл.)

7. Фильчакова, О. Н. Определение концентрации лактата в амниотической жидкости в прогнозировании внутриутробной гипоксии / О. Н. Фильчакова, Е. С. Кравцова, Е. Г. Ершова // Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии: материалы VI Международной конференции молодых ученых. - М., 2013. - С. 105-106. (0,13 пл.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММП -1 -матриксная металлопротеиназа 1 ИР - индуцированные роды

ПП ЦНС - перинатальная патология центральной нервной системы

ЯТУ-'^ИогИегт уагШюг>"«короткая вариабельность»

ЗР11 - задержка роста плода

ПН - плацентарная недостаточность

КТГ - кардиотахография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 20.11.2013 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. О&ьем 1,0 п.л. Заказ № 107

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40