Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики внутриутробной инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у матери и новорожденного

РГ6 Ой 1 •* СЕН ад

ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.01. - Акушерство и гинекология)

Москва - 1999

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перннатолопш РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, профессор В.И. КУЛАКОВ доктор медицинских наук Н.И. БУБНОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кнрющенков

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Мурашко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - 3-ий Московский медицинский стоматологический институт им. Н.И. Семашко

Зашита диссертации состоится « » 1999 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета (К.074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перннатолопш РАМН (Адрес: 117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН Автореферат разослан« » 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.и. Т.А. НАЗАРЕНКО

Р:¡к •

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Внутриутробная (ВУ) инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблей современного акушерства и перинатологии. Особое ее значение обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных и значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Дурова А.А. с со-авт., 1995; Gomez R,et al, 1995; Пиганова Н.Л., Голубев В.А., 1998).

О значимости рассматриваемой проблемы свидетельствуют цифровые данные. Так, к группе риска по развитию инфекционной патологии матери, плода и новорожденного следует относить до 25% беременных, поступающих в акушерские стационары и перинатальные центры (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995). ВУ инфекция в этой группе развивается у 27,4-75% детей, рожденных живыми, а в структуре перинатальных потерь составляет от 11 до 45% (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1994; Мурашко JI.E. с соавт., 1996). Мертворождаемость достигает 14,9-16,8% (Дурова А.А. с соавт., 1995).

Актуальность ВУ инфекций обусловлена и тем, что, чаще всего, они, не имея специфических проявлений во время беременности, приводят к неблагоприятному ее течению, осложнениям в родах, послеродовом периоде. Учащаются случаи преждевременной родовой деятельности, преждевременного излитая амниотической жидкости, аномалий сократительной деятельности матки, рождения детей с низкой массой тела, гипоксии плода, задержки ВУ развития, может развиться плацентарная недостаточность, увеличивается частота и тяжесть пуэрперальных инфекционных осложнений (Slomko Z. et al, 1994; Hillier S.L. et al, 1995; Акопян Т.Э. 1996; Сидельнико-

ва В.М. с соавт., 1997; Dudley D. ct al, 1996; Lewis D. et al, 1996; Pollard J.K., Mitchell M.D., 1996).

Одним из наиболее важных моментов в решении проблемы ВУ инфекции является ее прогнозирование и ранняя диагностика. Вместе с тем, го данным мировой литературы и опыту нашей страны, достоверные критерии такой диагностики до рождения ребенка еше не определены. Окончательный диагноз, в большинстве случаев, ставится на основании клинических симптомов заболевания в сочетании с морфологической характеристикой последа и результатами микробиологического исследования (Мельникова В.Ф. с соавт., 1993; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Gomez R. et al, 1995).

Для ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции многие авторы рекомендуют исследование амниотической жидкости (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Радзинский В.Е. с соавт., 1993; Berardi J. et al, 1995). Несмотря на огромное количество тестов, описанных в литературе, достоверных критериев такой диагностики по параметрам амниотической жидкости еще не разработано. В тоже время, нет достаточно четких работ, где были бы сопоставлены результаты цитологического исследования амниотической жидкости с клиническими данными при воспалительных изменениях последа.

Актуальность поиска экспресс-методов ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции определяется тем, что они могут не только выявить инфекцию у матери и подсказать пути лечения и профилактики при будущей беременности, но и спрогнозировать дальнейшее развитие и состояние здоровья ребенка, выделить группы риска.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики ВУ инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у матери и новорожденного на основе сопоставления клинических данных, морфологиче-

скои характеристики последа и цитологического исследования амниотиче-ской жидкости и вагинальных мазков.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности анамнестических данных, течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных детей у женщин, имеющих высокий риск развития ВУ инфекции.

2. Провести цитологическое исследование мазков вагинального содержимого; выявить значимые показатели, влияющие на риск восходящего инфицирования плода и развития осложнений у рожениц и родильниц.

3. Изучить клеточный состав аиниотической жидкости; провести анализ цитограмм в комплексе с результатами морфологического исследования последа.

4. На основании сопоставления клинических данных, морфологической характеристики последа и цитологического исследования ам-ниотической жидкости и вагинальных мазков разработать критерии диагностики ВУ инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных детей.

Научная новизна.

Впервые на современном методическом уровне в условиях акушерской клиники была показана возможность диагностики ВУ инфекции у новорожденного и развития инфекционных осложнений у родильниц на основании сопоставления клинических данных, морфологической характеристики последа и цитологического исследования амниогической жидкости.

Показано, что при наличии вагинальной инфекции у матери наиболее информативным в определении риска ВУ инфицирования плода и развития

инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде является определение количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в мазках содержимого родовых путей.

Впервые проведено сравнительное цитологическое исследование проб амниотической жидкости, полученных методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения и при трансвагинальной амниотомии в первом периоде родов. Показано, что при обоих методах полученные данные сопоставимы и имеют диагностическое и прогностическое значение.

Проведено сопоставление цитограмм амниотической жидкости с морфо-функциональным состоянием последа. Выявлено, что характер цитограмм амниотической жидкости зависит от пути инфицирования плода и выраженности воспалительных изменений в последе.

Впервые предложены критерии выявления ВУ инфекции у новорожденных детей на основе цитологического исследования амниотической жидкости.

Практическая значимость.

Выявлено, что в группе беременных женщин с высоким инфекционным риском в 34,2% случаев развиваются инфекционные осложнения у новорожденных и в 17,1% - у родильниц. Показана связь инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных с характером и распространенностью воспалительных изменений в последе. Разработаны критерии доклинической диагностики ВУ инфекции у новорожденных и раннего прогнозирования инфекционных осложнений у родильниц с помощью цитологического исследования амниотической жидкости, вагинальных мазков и морфологии последа. Получение результатов исследования до рождения ребенка дает возможность врачу проводить своевременные и адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации рассмотрены на межклинической конференции отделения ведения беременных высокого инфекционного риска и лаборатории перинатальной патологической анатомии с прозектурой НЦАГиП РАМН (12 апреля 1999г.). Диссертация обсуждена на апробаци-онной комиссии НЦАГиП РАМН 26 апреля 1999 года.

Внедрение в практику

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе отделения ведения беременных высокого инфекционного риска НЦАГиП РАМН совместно с лабораторией перинатальной патологической анатомии с прозектурой и рекомендованы для использования в родильных домах Российской Федерации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работ, в том числе отечественных и зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, включая таблиц и фотографий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронические инфекционные заболевания у беременных женщин (особенно мочеполовой системы) являются фактором высокого риска разви-

тия осложнений во время беременности, родов, послеродовом периоде, а так же инфекционного поражения плода и новорожденного.

2. Для диагностики ВУ инфицирования плода имеет значение цитологическое исследование амниотической жидкости, полученной во время родов, включающее определение количества Г1ЯЛ и величины цитоза, которые напрямую связаны с путями инфицирования плода и выраженностью воспалительных изменений в последе.

3. Полученные клинико-морфологические и цитологические критерии позволяют прогнозировать развитие инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных детей, что способствует проведению своевременных и адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач под нашим наблюдением находилось 106 беременных женщин. Из них: 76 - с высоким риском развития ВУ инфекции (группа 1) и 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности и родов (группа И), а так же их новорожденные дети.

В группу высокого инфекционного риска мы отнесли пациенток, имеющих хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, вагинальную инфекцию), отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание беременности, длительное бесплодие, антенатальную гибель плода), отягощенное течение беременности и родов (длительная угроза прерывания, истмико-цервикальную недостаточность, преждевременные роды, преждевременное излитие амниотической жидкости, длительный безводный промежуток).

У всех женщин проводился анализ анамнестических данных с учетом общей и инфекционной заболеваемости, акушерского статуса. Производился лечебный контроль за течением беременности, родов, послеродового периода, наличием и характером осложнений. Всем пациенткам выполняли ультразвуковое исследование в различные сроки беременности, при поступлении на родоразрешение и в послеродовом периоде. Проводили доплеро-метрию сосудов плаценты и пуповины, кардиомониторное исследование плода.

При обследовании новорожденных детей, оценивали их состояние сразу после рождения и в течение раннего неонатального периода.

Во всех случаях давалась морфологическая характеристика последов, полученных при родах. Морфологический метод исследования включал: макроскопическое, морфометрическое, гистологическое (с окраской гематоксилином и эозином и по ван Гизону), гистохимическое (с проведением реакции на железо по Перлсу, на соли кальция по Коссу) и бактериоскопи-ческое исследования.

Проводили цитологическое исследование амниотической жидкости, полученной во время родов. Часть проб (47) забирали методом амниоценте-за во время операции кесарева сечения, а часть (59) - трансвагинальным путем при амниотом и и в первом периоде родов. В цитологических препаратах (мазках), окрашенных по Романовскому-Гимзе, в световом микроскопе под увеличением х900 в каждом из произвольно выбранных 10 полей зрения производили подсчет количества ПЯЛ и остальных клеток, обозначенных нами термином цитоз, определяли средние величины (эритроциты при этом не учитывались). По такой же схеме исследовали перед родами мазки вагинального содержимого.

: Результаты цитологического исследования амниотической жидкости и вагинальных мазков сопоставляли с морфологической характеристикой последа, а также состоянием родильниц и новорожденных детей.

Цифровые данные, полученные в результате исследований, обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли по критериям Стьгодента при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования.

Как известно, высокий инфекционный индекс перенесенных и текущих заболеваний у беременных женщин обусловливает высокий риск гнойно-воспалительных осложнений у родильницы и ребенка. Нами было выявлено, что у женщин группы высокого инфекционного риска общая заболеваемость в анамнезе была в 2-3 раза выше, чем в контрольной группе, причем 70,3% приходится на инфекционную патологию. Больше половины из этих женщин (52,6%) имели отягощенный акушерский статус (привычное невынашивание беременности, длительное бесплодие, антенатальная гибель плода, эндометрит, мастит после предыдущих родов).

Настоящая беременность у всех пациенток высокого инфекционного риска протекала с осложнениями: токсикозом (64,5%), угрозой прерывания (63,2%), мало- и многоводием (21,5%), истмико-цервикальной недостаточностью (1,3%); почти у половины - в анализах крови выявлена железодефи-цитная'анемия (44,7%); 40,8% женщин перенесли во время беременности острые респираторные заболевания; у 27,6% - обострились хронические инфекционные и прочие заболевания. Вагинальная инфекция отмечена у 75% женщин. У каждой четвертой беременной выявлена плацентарная недостаточность.

Почти у половины (45,7%) женщин в группе высокого инфекционного риска отмечено осложненное течение родов. У них имели место: преждевременные роды (4%), преждевременное излитие амниотической жидкости (4%), разрывы мягких родовых путей (21,1%), кесарево сечение по экстренным показаниям со стороны матери и/или плода (10,8%).

Рисунок 1. Течение послеродового периода у родильниц с высоким инфекционным риском (группа I)

Рисунок 2.Состояние новорожденных детей в группе высокого инфекционного

риска (п=76)

К)

Осложнения в послеродовом, периоде развились у 22,4% родильниц, 76,5% которых - инфекционного характера (рис.1). Кроме того, почти у половины женщин (43,40/о) обнаружена гипохромная анемия, что в 2 раза чаще, чем у здоровых родильниц.

Как видно из рисунка 2, у 11,8% детей, родившихся в группе высокого инфекционного риска, выявлена гипотрофия различной степени, столько же - родилось со сниженной оценкой по шкале АрЬшп: 4% детей были недоношенными; у 2,6% - выявлены пороки развития. Осложнения в раннем не-онатальном периоде перенесли 40,8% детей, при этом инфекционная патология составила 85%.

Для определения риска развития инфекционных осложнений у новорожденных и матерей, имеющих вагинальную инфекцию, нами было проведено цитологическое исследование мазков содержимого половых путей перед родами. Выявлено, что наибольшую диагностическую значимость имеет определение в них количества ПЯЛ. Так, при содержании ПЯЛ менее 20,0, в среднем, в поле зрения этот риск минимален; 20,0-30,0 - имеет место при длительном безводном промежутке; более 30,0 - риск инфекционных осложнений составил 90.8% . При этом у 18,2% женщин произошли преждевременные роды, у 27,3% - преждевременное излитие амниотической жидкости, у 63,6% - в послеродовом периоде диагностирован эндометрит; 81,8% детей имели клинические признаки ВУ инфекции (6-антенататьной и 3-интранатальной).

Важное место в генезе инфекционных осложнений у плода и новорожденного принадлежит последу. Так, при наличии воспалительных изменений в нем (обнаруженных нами у 51,3% матерей, имеющих хронические инфекционные заболевания) более, чем у половины детей (56,4%) развились клинические симптомы ВУ инфицирования.

В целях совершенствования доклинической диагностики инфекционного поражения плода и прогнозирования его состояния после рождения

нами проведен сравнительный аначиз данных обследования матери и новорожденного и морфологической характеристики последа с результатами цитологического исследования амниотической жидкости.

Наиболее простым и практически не дающим осложнений методом получения амниотической жидкости является забор ее во время родов. Анализ полученных результатов показал, что цитограммы как интраоперацион-но, так и трансвагинально полученных проб, несмотря на некоторое различие данных (из-за наличия примеси содержимого родовых путей в трансвагинальных пробах), всегда коррелировали между собой, с результатами морфологического исследования последа и состоянием новорожденных детей.

Так, в группе 30-ти здоровых женщин, родивших здоровых детей, показатели цитограмм амниотической жидкости представлены в таблице 1:

Таблица 1

Цитограммы амниотической жидкости в группе здоровых женщин (30) ________

Показатели амниотической жидкости Интраоперацнонные Трансвагиналь-

(в среднем, в поле зрения) пробы (20) ные пробы (10)

Цитоз <6.0 клеток <10.0 клеток

Лолнморфноядериые лейкоциты <1,0 <10.0 |

Микрофлора нет Постоянно |

Как мы видим, в интраоперационно полученных пробах (в среднем) цитоз не превышал 6,0 клеток в поле зрения, ПЯЛ встречались до одного в поле зрения, и микробы не выявлялись. В трансвагиналыю полученных пробах при этом цитоз и ПЯЛ несколько выше (до 10,0 клеток, в среднем, в поле зрения), микрофлора имелась в различном количестве.

Полученные клинические и цитологические данные коррелировали с результатами морфологического исследования последа: плаценты были хорошо васкуляризированы, с признаками диссоциированнного развития, воспалительные изменения отсутствовали, или имели слабовыраженный очаговый характер.

У женщин (76), имеющих хронические инфекционные заболевания, не всегда происходило ВУ инфицирование плода. В этой ситуации данные цитологического исследования амниотической жидкости находились в прямой зависимости от состояния последа. Как показало наше исследование в 48,7% случаев у женщин с высоким инфекционным риском послед оставался интактным, данные цитограмм амниотической жидкости не отличались от таковых у практически здоровых женщин. Это сочеталось с рождением неинфицированных детей.

При наличии воспалительных: изменений в последе у женщин с высоким инфекционным риском в цитограммах амниотической жидкости достоверно повышался цитоз (более 6,0 клеток в поле зрения в интраоперацион-ных пробах и более 10,0 - в трансвагинапьных). Содержание ПЯЛ не постоянно и напрямую зависело от пути проникновения инфекции. При гематогенном пути инфекции количество ПЯЛ не менялось относительно нормы, а при восходящем пути, сопровождающимся амнионитом и/или хориоамнио-нитом, число ПЯЛ увеличивалось (более 1,0, в среднем, в поле зрения - в интраоперационных пробах и более 10,0 - в трансвагинапьных) (табл.2, 3).

Таблица 2

Цигограммы амниотической жидкости при гематогенной инфекции (33)

| Показатели амниотической жид- Интраоперационные Трансвагинальные

1 кости (в среднем, в поле зрения) пробы (12) пробы (21)

1 Цитоз >6,0 клеток >10,0 клеток

| Полиморфноядерные лейкоциты <1.0 <10.0

| Микрофлора нет постоянно

Таблица 3

Цитограммы амниотической жидкости при восходящей ннфек-

Показатели амниотической жидкости (в среднем, в поле зрения) И играопераци онные пробы (2) Трансвагинальные пробы (4)

Цитоз >6,0 клеток >10,0 клеток

' Полиморфноядерные лейкоциты >1,0 >10.0

| Микрофлора может оыть постоянно

Риск рождения ребенка с клиническими признаками ВУ инфекции во многом определялся путем инфицирования и степенью выраженности воспалительных изменений в последе.

Так, при гематогенной инфекции (33), рождение больного ребенка произошло в 48,7% случаев и сочеталось с распространенным воспалительным поражением сосудов и стромы ворсин, decidua basalis. В остальных случаях патология последа не была столь выражена, и дети рождались здоровыми. При восходящем пути инфицирования, с развитием воспаления в амниотической полости (6), все дети родились с клиническими признаками ВУ инфекции.

В наших исследованиях представляет интерес диагностическое значение величины цитоза при обнаружении воспалительных изменений в последе. Известно, что инфекционный агент, повреждающий ткани, является стимулом для включения в патологический процесс иммунокомпегентной системы, которая у плода не достаточно развита и характеризуется несовершенством клеточных и гуморальных реакций (сниженной миграционной и энзиматической активностью ПЯЛ, низким содержанием опсонинов и СЗ-комплемента в сыворотке крови и т.д.). Вследствие этого, возбудитель, проникая в органы и ткани плода, не встречает классического воспалительного ответа, и, накапливаясь в них, вызывает резко выраженное ангио- и цитопа-тическое действие. В тоже время, плоду свойственна повышенная пролифе-ративная активность, обусловливающая его рост и развитие. В силу этого, в пораженных тканях на первый план выходят дисциркуляторные, пролифе-ративные и десквамативные изменения (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1997; Антонов А.Г. с соавт., 1997; Ерман Б.А. с соавт., 1998; Пауков B.C. с соавт. 1998; Кубрин А.В., 1998). Поступление в амниотическую полость продуктов жизнедеятельности возбудителей и метаболитов из поврежденных инфек-гом тканей (главным образом, легких) способствует развитию дистрофических, некробиотических и некротических изменений в амниоцитах, их деск-

вамации в амниотическую жидкость. Поэтому, при ВУ инфицировании плода в амниотической жидкости резко увеличивается количество неиден-тифицируемых клеточных элементов.

Что касается определения количества микрофлоры методом световой микроскопии в мазках из амниотической жидкости, окрашенных по Рома-новскому-Гимзе, то наличие ее в интраоперационных пробах является прогностически неблагоприятным фактором для плода и новорожденного. В трансвагинальных пробах - параллели между количеством выявляемых возбудителей и риском развития инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных нами не выявлено и связано с тем, что в генезе инфекционной патологии играет роль не только количество, но и патогенность микрофлоры. Кроме того, многие возбудители при простой световой микроскопии не определяются и требуют более сложных методик для своей идентификации.

Таким образом, в нашем исследовании установлена прямая клинико-морфологическая и цитологическая связь: морфологическая характеристика последа - данные цитограмм амниотической жидкости и вагинальных мазков — инфекционные осложнения у матерей и новорожденных детей. Полученные данные позволяют совершенствовать доклиническую диагностику ВУ инфекции и прогнозировать развитие инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных детей.

Цитологический метод является простым и доступным. Возможность получения результатов исследования до завершения родов (в течение 30-40 минут от момента забора амниотической жидкости) дает возможность врачу проводить своевременные и адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

выводы

1. Хронические инфекционные заболевания у беременных женщин являются фактором высокого риска развития осложнений во время беременности, родов, послеродовом периоде, а также у плода и новорожденного.

2. При наличии вагинальной инфекции у матери наиболее информативным в определении риска ВУ инфицирования плода и развития осложнений в родах и послеродовом периоде является определение количества ПЯЛ в мазках содержимого родовых путей. При обнаружении ПЯЛ менее 20,0, в среднем, в поле зрения - он минимален; от 20,0 до 30,0 - имеет место при длительном безводном промежутке; более 30,0 - риск ВУ инфицирования плода и развития осложнений у рожениц и родильниц составляет 90,9%.

3. Для ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции у новорожденных простым и информативным методом является цитологическое исследование амниотической жидкости, полученной путем трансвагинальной амниотомии во время родов или амниоцентезом во время операции кесарева сечения.

4. Пробы, полученные методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения и при трансвагинальной амниотомии, сопоставимы между собой, а так же с данными морфологического исследования последа и состоянием новорожденных детей.

5. В группе здоровых женщин и у женщин, высокого инфекционного риска, родивших здоровых детей, цитоз, в среднем, не превышает 6,0 клеток в поле зрения - в интраоперационных пробах и 10,0 - в трансвагинапьных. Количество ПЯЛ составляет до 1,0, в среднем, в поле зрения - в интраоперационных пробах и до 10,0 - в трансвагинальных. Воспалительные изменения в последе отсутствуют.

6. При н&аичии воспалительных изменений в последе у женщин с высоким инфекционным риском в цитограммах амниотической жидкости увеличи-

вается цитоз (в среднем, более 6,0 клеток в поле зрения - в интраопераци-онных пробах и более 10,0 клеток - в трансвагинальных), а содержание ПЯЛ зависит от пути инфицирования. Восходящая инфекция характеризуется увеличением количества ПЯЛ (более 1,0 - в интраоперационных пробах и более 10,0 - в трансвагинальных пробах, в среднем, в поле зрения). При этом очень высок риск рождения ребенка с инфекционным заболеванием.

7. При гематогенной инфекции значимым является нарастание цитоза в ам-ниотической жидкости, а содержание ПЯЛ может не изменяться. В этих случаях 48,5% детей рождаются с врожденными инфекционными заболеваниями. Для уточнения пути инфицирования необходимо дополнительное проведение срочного морфологического исследования последа.

8. Исследование амниотической жидкости у женщин с высоким инфекционным риском позволяет еще до завершения родов предположить наличие инфекционного заболевания у плода и определить необходимость проведения дополнительных методов исследования (морфологического и микробиологического).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы высокого риска развития ВУ инфекции необходимо проводить тщательный анализ анамнестических данных у беременной женщины (наличие хронических инфекционных заболеваний гинекологического и соматического характера, отягощенного акушерского статуса).

2. При вагинальной инфекции у матери следует производить подсчет количества ПЯЛ в вагинальных мазках перед родами; учитывать, что количество их более 30,0, в среднем, в поле зрения является фактором высокого риска развития ВУ инфицирования плода и развития осложнений у рожениц и родильниц.

3. Для диагностики ВУ инфекции и прогнозирования развития инфекционных осложнений у новорожденных рекомендуется проводить цитологическое исследование амниотической жидкости, полученной во время родов: методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения или при трансвагинальной амниотомии в первом периоде родов.

4. При цитологическом исследовании препаратов мы рекомендуем определять количество ПЯЛ и остальных клеток (без учета эритроцитов), обозначенных нами термином цитоз. в 10 полях зрения, определяя средние величины. Учитывать наличие или отсутствие микрофлоры.

5. Для анализа цитограмм амниотической жидкости рекомендуется принять за относительную норму следующие показатели:

а) для интраоперационных проб:

- цитоз - менее 6,0 клеток, в среднем, в поле зрения

- ПЯЛ - до 1.0, в среднем, в поле зрения

- микрофлоры нет

б) для трансвагинальных проб:

- цитоз и ПЯЛ - менее 10,0 клеток, в среднем, в поле зрения

- микрофлора может быть в различном количестве

6. ВУ инфицирование плода сопровождается увеличением цитоза в амниотической жидкости. Обнаружение в цитограммах более 6,0 клеток, в среднем, в поле зрения в интраоперационных пробах и более 10,0 - в трансвагинальных, без изменения количества ПЯЛ, свидетельствует о гематогенном пути инфицирования плода, которое почти в половине случаев приводит к рождению больного ребенка. Решающую роль в прогнозировании развития инфекционных осложнений у новорожденного в этой ситуации играет морфологическое исследование последа.

7. Наличие ПЯЛ в амниотической жидкости более 1,0, в среднем, в поле зрения в интраоперационных пробах и более 10,0 - в трансвагинальных пробах, на фоне повышенного цитоза, у женщин с высоким инфекцион-

ным риском, отражает восходящий характер инфекции с поражением ам-ниотической полости. Риск рождения ребенка с клинической ВУ инфекцией очень высок.

8. Комплексное исследование, включающее анализ клинико-морфологичес ких и цитологических данных, позволяет прогнозировать развитие инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных.

Cl 1ИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Пути профилактики внутриутробной инфекции у беременных с ге-нитальным герпесом.// Тез. докл. научн.-практ. конф. «Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного». - Красноярск, 1997 - С.38-39 (соавт. Данченко О.В., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Игнатченко A.A., Цахилова С.Г., Федорова Т.А.)

2. Клинико-морфологичес кие особенности фетоплацентарного комплекса у беременных с генитальным герпесом.// Сб. научн. трудов II съезда акуш.-гинекол. Северного Кавказа 9-11 сентября 1998 г. -Ростов-на-Доиу, 1998 - С. 132 (соавт. Зайдиева З.С.)

3. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости).// Акушерство и гинекология. - (принята в печать) (соавт. Бубнова Н.И.)

4. О ранней диагностике врожденных инфекционных заболеваний у новорожденных детей.// Тез. докл. 2 съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов 7-10 декабря 1999 г. - Москва -(принята в печать) (соавт. Бубнова Н.И., Младковская Т.Б., Гуртовой Б. Л.)