Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование недержания мочи у женщин во время беременности и после родов с обоснованием профилактики

На правах рукописи

Закрытная Ольга Станиславовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ С ОБОСНОВАНИЕМ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1В755Б

Казань - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Ящук Альфия Галимовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Хасанов Албир Алмазович кандидат медицинских наук, доцент Фаттахова Фарида Абдулловна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится « 2008 г. в хх) часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, И.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, 11.

Автореферат разослан «

АО

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

ЛМ Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Качество жизни женщин репродуктивного возраста определяется многими факторами. Беременность и роды являются физиологическими процессами, но оказывают значительное влияние, как на функцию отдельных органов, так и на организм женщины в целом, и нередко способствуют появлению различных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Таковым является манифестация недержания мочи (НМ) во время беременности и после родов.

Многими исследователями доказано, что подавляющее число женщин, страдающих НМ, имели в анамнезе беременности и роды (Аполихина и соавт, 2003; Viktrup L et al, 2001, Brummen HJ., 2006) Частота НМ у беременных по данным разных авторов от 12 до 74% (Кулаков В.И., 2005, Лоран ОБ, 2001; Raza-Khan F., 2006). Частота возникновения НМ после первых родов от 24 до 29 % (Brummen H.J. et al., 2006, Glazener C.M et al, 2006). Отмечено, что у части женщин контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, однако, по данным исследования EPINCONT (2003), у 42% женщин этой группы в течение 5 лет развивается стойкое стрессовое НМ, а среди женщин, отмечающих даже редкие и единичные эпизоды НМ, сохраняющиеся после родов, стрессовое ИМ развивается в течение 5 лет в 92% случаев (Hannestad Y. et al., 2003)

Согласно отечественным статистическим данным 2006 года, около 30 млн женщин России, 2/3 из которых являются лицами трудоспособного возраста, страдают НМ, как тяжелым хроническим рецидивирующим заболеванием. Это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй - после 60 лет (Кулаков В.И и соавт., 2006) В целом, от 30 до 70% российских женщин имеют различные типы НМ (Переверзев А С, 2000; Аполихина И А., 2006; Пушкарь Д Ю., 2005) По данным зарубежной статистики, частота НМ у женщин разных возрастных групп составляет от И до 72% (Abrams Р. et al, 2002), но консультируются врачом лишь от 3 до 28% больных НМ При тяжелых степенях недержания частота обращаемости увеличивается до 54% (Александров В П. и соавт., 2006, Borello-France D et al, 2006) Перед обращением за медицинской помощью 58% пациенток страдают НМ более 1 года и 27% не менее 5 лет (Александров В П и соавт, 2006).

Влияние НМ на качество жизни колеблется от значительного до разрушительного (Papanicolaou S. et al, 2006; Stenzelius К., 2005). Духовные и физические страдания больных стимулируют акушеров-гинекологов и урологов к совместному поиску причин НМ у женщин, дифференцированной разработке индивидуальных методов профилактики, совершенствованию диагностики и лечения этой патологии

В доступной нам отечественной литературе не получили должного освещения сведения о частоте манифестации НМ во время беременности и после родов В многочисленных работах, изучающих факторы риска НМ, нами не встречены обобщения, позволяющие прогнозировать степень риска развития НМ во время беременности и после родов Кроме того, недостаточная эффективность методов консервативного лечения НМ и невозможность оперативной коррекции НМ для женщин, не реализовавших свой репродуктивный потенциал, делают особенно актуальным совершенствование мер профилактики в группах риска Чрезвычайно высокая частота симптомов НМ во время беременности и после родов с последующим стойким НМ у женщин репродуктивного возраста явилась для нас побудительной причиной настоящего исследования и определила его цели и задачи.

Цель исследования. Разработка мероприятий прогнозирования и профилактики недержания мочи у женщин во время беременности и после родов

Задачи исследования. 1. Изучить частоту манифестации симптомов недержания мочи у женщин во время беременности и в период до одного года после родов

2 Изучить особенности гинекологического, акушерского и семейного анамнеза у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время беременности и после родов 3. Изучить особенности соматического анамнеза, частоту клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и уровень магния сыворотки крови у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время беременности и после родов 4 Разработать метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска

5. Разработать и оценить эффективность мер профилактики недержания мочи во время беременности и после родов в группах риска

Научная новизна исследования. Получены новые данные о частоте манифестации недержания мочи во время беременности и в течение одного года после родов, свидетельствующие о необходимости своевременного формирования групп риска и активного раннего выявления патологии

Выделены факторы риска недержания мочи на основании ретроспективного анализа данных гинекологического, акушерского, соматического, семейного анамнеза

Получены данные о влиянии на риск развития недержания мочи рецидивирующих вагинитов, обнаружена прямая зависимость частоты недержания мочи от количества беременностей у женщины. Доказано, что висцеральные проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и уровень сывороточного магния у беременных могут служить маркерами манифестации недержания мочи во время беременности и после родов

Впервые предложен метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов (заявка на изобретение № 2008109292/14 от 28.02 2008) с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

Впервые научно обосновано применение препарата магния и проведение санации влагалища как мероприятий профилактики развития недержания мочи во время беременности и после родов

Практическая значимость работы. Разработан метод прогнозирования риска недержания мочи у женщин во время беременности и после родов с оценкой в баллах, позволяющий уже на этапе прегравидарной подготовки или в I триместре беременности выделить группы низкого, среднего и высокого риска

Установлен высокий риск развития недержания мочи у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, сопровождающимся низкими значениями уровня магния в сыворотке крови. Использование препарата магния в этой группе является эффективным средством профилактики недержания мочи, связанного с беременностью.

Обнаруженная высокая частота рецидивирующих вагинитов у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время

беременности и после родов указывает на необходимость обязательной санации влагалища на этапе прегравидарной подготовки или в I триместре беременности

Предложенная комплексная методика профилактики развития недержания мочи во время беременности и после родов существенно снижает частоту манифестации симптомов НМ в группах риска.

Внедрение в практику. Работа входит в план научных исследований кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «БГМУ». Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «БГМУ». Разработанный метод прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов внедрен в практическую деятельность женских консультаций МУ поликлиники №43 г. Уфа, НУЗ «Отделенческая больница на ст. Уфа», ГУЗ Родильный дом №1 г.Нижнекамска РТ, Центра репродукции и планирования семьи ГУП НГМБ №3 г. Нижнекамска РТ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях и форумах1 региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), IX Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007) Диссертационная работа обсуждена на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры урологии с курсом НПО ГОУ ВПО «БГМУ» (Уфа, 2008), и межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «КГМА» (Казань, 2008)

Публикация материалов. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в центральной научной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 40 таблицами и 14 рисунками Список литературы включает 240 источников, из которых 125 отечественных и 115 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Манифестация симптомов недержания мочи во время беременности и в первый год после родов встречается у 21,7% женщин, наиболее часто наблюдается при наличии отягощенного гинекологического, акушерского, соматического, семейного анамнеза, что позволяет выделить прогностически значимые факторы, сформировать группы риска.

2. Наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани является одной из причин манифестации недержания мочи у женщин во время беременности и после родов. Уровень сывороточного магния может быть прогностическим маркером состояния соединительной ткани у беременных.

3 Проведение комплекса профилактических мероприятий в группах риска уменьшает частоту манифестации симптомов недержания мочи у женщин во время беременности и после родов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научное исследование проводилось в три этапа На первом этапе из архивных данных женских консультаций поликлиники №43, родильного дома №4, поликлиники №41, ГКБ №8 и НУЗ «Отделенческая больница на ст Уфа» сформирована выборка, численностью 1044 человека Критерии включения в исследование возраст женщин 18-42 года, роды от 3 до 12 месяцев назад Критерий исключения: наличие в анамнезе острых или хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей В карте сбора клинической информации учитывались соматический, гинекологический, акушерский анамнез, результаты лабораторных исследований, в том числе общего и бактериологического анализа мочи При анкетировании выяснялось появление во время беременности или после родов непроизвольного выделения мочи при кашле, смехе, физической нагрузке, сильном внезапном позыве к мочеиспусканию, уточнялись частота и выраженность симптомов НМ, наличие отягощенного семейного анамнеза, оценка женщиной влияния НМ на качество жизни. Анкетирование было предложено 1044 женщинам, отклик составил ~ 89,8%, всего анкетировано 938 родивших женщин Пациентки, предъявляющие жалобы на НМ приглашались на обследование. Верификация диагноза НМ

проводилась на основании заполнения урогинекологического опросника, дневников мочеиспускания, функциональных проб, ультрасонографии нижних отделов мочевыводящих путей

На втором этапе исследования, при анализе анамнестических данных, заключенных в картах сбора клинической информации и анкетах, методами вариационной статистики были выделены факторы риска манифестации НМ во время беременности и после родов, определена прогностическая значимость каждого фактора, разработаны прогностическая карта и шкала с выделением групп низкого, среднего и высокого риска

На третьем, проспективном этапе, в исследование включены 216 беременных женщин, состоящих на диспансерном учете в женской консультации поликлиники №43 г Уфы Критерии включения: возраст 18-42 года, срок беременности от 16 до 30 нед Критерии исключения, острые или хронические заболевания мочевыводящих путей в анамнезе, гестационный пиелонефрит. В соответствии с разработанным методом прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов, все беременные были распределены в группы низкого, среднего и высокого риска НМ, после чего разделены на две подгруппы, идентичные по составу. Численность каждой подгруппы составила 108 человек, низкий риск имели 34 беременные, средний - 58 и высокий - 16 беременных в каждой подгруппе В основной подгруппе были проведены разработанные профилактические мероприятия Через 3 месяца после родов в обеих подгруппах проведена оценка достоверности прогнозирования и эффективности профилактики НМ во время беременности и после родов.

Для корректной оценки результатов исследования все критерии рассматривались в соответствии с общепринятыми классификациями и методиками При клиническом обследовании женщин основной группы оценивалось наличие различных проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). В качестве биохимического маркера состояния соединительной ткани определялся уровень сывороточного магния (Громова OA., 2006, Senni К, 2003) фотометрическим колориметрическим тестом с фактором, устраняющим влияние липидов (реагенты фирмы «HUMAN», Германия) Клиническими признаками НДСТ считалось: наличие при эхографии варикозного расширения вен (ВРВ) малого таза (Мозес В Г, 2006, Зыкин Б.И и соавт., 2000); наличие

гипермобильности суставов (ГМС) (РН Beighton, 1990); наличие более 5 стигм дизэмбриогенеза (Яковлев В М, 2003) Определение степени выраженности НДСТ проводилось по шкале Смольновой Т.Ю (1999) Гинекологический осмотр включал оценку состояния тазового дна с использованием модификации методики Л.Р Токтар (2005) с вычислением индекса промежности - Perineal Index (PI).

При проведении урогинекологического обследования всем пациенткам основной группы выполнялись функциональные пробы, кашлевая проба, проба с натуживанием, одночасовой прокладочный тест, стоп-тест. Влияние симптомов НМ на качество жизни оценивалось по шкале D. Barlow (1997) Ультрасонографическое исследование малого таза, мочевого пузыря и уретры проводилось двухмерным промежностным и влагалищным датчиками 7 МГц на аппарате Power Vision 6000 Исследование проводилось в покое и при напряжении, признаками стрессового НМ считались укорочение уретры, увеличение уретровезикального угла, расширение проксимальной уретры - воронкообразная деформация, наличие цистоцеле, смещение при напряжении уретровезикального сегмента, шейки и задней стенки мочевого пузыря относительно верхнего края симфиза (Афанасьев М.Б, 1995, Mouristen L, 1994; Schaer GN., 1995)

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов программ «Microsoft Excel» 2000, Statistica 6.0 Достоверность различий определялась по критерию х2 > методу углового преобразования Фишера, критерию t - Стьюдента на уровне вероятностей р<0,05. Значимость факторов риска рассчитывалась с помощью показателя относительного риска. Для составления прогностической матрицы использовался вероятностный метод Байеса

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Из 938 анкетированных родивших, 204 (21,7%) женщины, предъявившие жалобы на НМ и не имеющие отклонений в общем и бактериологическом анализе мочи, составили основную группу. Среди них в 145 (71,1%) случаях симптомы НМ впервые появились после родов, в 59 (28,9%) - во время беременности и продолжались после родов В группу сравнения вошли 734 женщины, не имеющие симптомов НМ во время беременности и после родов.

Средний возраст в основной группе был выше и составил 30,78 ± 6,63 лет, в группе сравнения - 25,41 ± 5,42 (р<0,05). Бытовые условия, характер питания у всех были удовлетворительными. Больные основной группы чаще были заняты тяжелым физическим трудом -37 (18,1%), в группе сравнения - 84 (11,4%) (ОРИ,7; р<0,05).

При изучении гинекологического анамнеза обнаружено, что различные нарушения менструальной функции отмечали 57 (27,9%) пациенток основной группы, в группе сравнения - 124 (16,8%) (ОР=1,9; р<0,001). Страдали гинекологическими заболеваниями 134 (65,7%) женщины основной группы и 278 (37,9%) в группе сравнения (р<0,001). Статистически достоверными явились различия в частоте хронических воспалительных заболеваний матки и придатков - 16 (27,1%) в основной группе и 68 (20,8%) в группе сравнения (ОР=1,2; р<0,001). Кроме того, у повторнородящих основной группы чаще отмечены опущение стенок влагалища - 18 (12,4%) и рецидивирующие вагиниты - 46 (31,7%), в группе сравнения 23 (5,5%) (ОР=2,4; р<0,05) и 47 (11,5%) (ОР=4,8; р<0,001) соответственно. РВ являются одним из признаков несостоятельности тазового дна, так как зияющая половая щель не обеспечивает поддержания нормального биоценоза влагалища. Полученные данные о частоте хронических воспалительных заболеваний половых путей подтверждают чрезвычайную важность участия инфекционного агента в развитии симптомов НМ и свидетельствуют о необходимости обязательной санации влагалища у беременных.

Результаты изучения паритета представлены на рис.

1.

первородящие первоберемеииые

Первородящие. повторнородящие, не повторнородящие,

имевшие аборты имевшие абортов имевшие аборты

Рис. 1. Паритет женщин основной группы и группы сравнения, %.

Манифестация НМ во время беременности и после родов чаще возникала у имеющих в анамнезе аборты, в том числе самопроизвольные, как первородящих - 42 (20,6%), так и повторнородящих - 124 (60,8%) в основной группе, в группе сравнения - 84 (11,4%) (ОР=2Д р<0,001) и 311 (42,4%) (ОР=2,1; р<0,001) соответственно Первобеременных первородящих в основной группе было 17 (8,3%), что более чем в четыре раза меньше, чем в группе сравнения - 243 (33,1%) (ОР=ОД; р<0,001) Различия между группами в количестве повторнородящих, не имевших абортов статистически недостоверны.

При анализе количества беременностей в целом обнаружено, что среднее количество беременностей на 1 женщину в основной группе в 1,65 раза выше, чем в группе сравнения, данные представлены в табл 1.

Таблица 1

Количество беременностей у женщин

основной группы и группы сравнения.___

Количество родов и абортов Основная группа, п=204 Группа сравнения, п=734 Р

Количество родов на 1 повторнородящую 2,6±0,04 2,2±0,03 <0,001

Количество абортов на 1 первородящую 2,5±0,17 1,7±0,11 <0,001

Количество абортов на 1 повторнородящую 2,7±0,11 1,9±0,04 <0,001

Количество беременностей на 1 женщину 4,2±0,08 2,6±0,7 <0,001

Имели осложнения беременности 170 (83,3%) женщин основной группы и 561 (76,4%) женщин группы сравнения (ОР=1,5, р<0,05) Наиболее частыми осложнениями явились- угроза преждевременных родов - 55 (26,9%) в основной группе и 94 (12,8%) в группе сравнения (ОР=2,5), анемия беременных - 135 (66,2%) в основной группе и 297 (40,5%) в группе сравнения (ОР=3,0) Различия в частоте поздних гестозов не явились статистически достоверными

В основной группе роды чаще были преждевременными - 19 (9,3%), быстрыми - 18 (8,8%) и стремительными - 13 (6,4%), в группе

сравнения - 39 (5,3%) (ОР=1,8, р<0,05), 38 (5,2%) (ОР=1,8; р=0,05) и 24 (3,3%) (ОР=2,0; р<0,05) соответственно. В родах преждевременный разрыв плодных оболочек отмечен в 35 (17,1%) случаях в основной группе, в группе сравнения - 56 (7,6%) (С>Р=2,5,р<0,05)

Оперативное родоразрешение в основной группе отмечено у 36 (17,6%) женщин, в группе сравнения - у 64 (8,7%) (ОР=2,2; р<0,001), возможно, это связано с высокой частотой осложнений беременности и первого периода родов

Обнаружено, что всего нарушения целости мягких тканей родовых путей (учитывлись разрывы промежности I и П степени, шейки матки, влагалища, эпизиотомия, перинеотомия) среди женщин основной группы имели 26 (44,1%) первородящих и 36 (24,8%) повторнородящих, в группе сравнения 64 (19,6%) (ОР=3,2, р<0,001) и 65 (13,7%) (ОР=2,1, р<0,05) соответственно.

Высокая частота осложнений беременности и родов характерна для женщин с синдромом НДСТ - у женщин, имеющих врожденный дефект соединительной ткани, беременность приводит к срыву адаптационных механизмов

Масса новорожденных детей женщин основной группы чаще превышала 3800гр - 71 (34,8%), и чаще была ниже 2500гр - 26 (12,7%), в группе сравнения - 105 (14,4%) (ОР=3,2, р<0,001) и 53 (7,2%) (ОР=1,9, р<0,05) соответственно

Отягощенный соматический анамнез выявлен у 189 (92,6%) женщин основной группы и у 394 (53,7%) из группы сравнения (р<0,001), из них имели 2 и более заболевания 129 (63,2%) женщин основной группы и 154 (20,1%) из группы сравнения (р<0,001). Результаты изучения частоты экстрагенитальных заболеваний, являющихся висцеральными проявлениями НДСТ представлены в табл 2

Семейный анамнез (наличие НМ, пролапса гениталий у матерей, сестер и бабушек, грыж, висцероптоза, в том числе нефроптоза, ВРВ, пролапса митрального клапана, миопии, патологии опорно-двигательного аппарата у кровных родственников) был отягощен у 131 (64%) женщин основной группы и 198 (27%) женщин из группы сравнения (р<0,001). Обнаружено, что у 71 (34,8%) - недержанием мочи страдала мать, сестра или бабушка (ОР=4Д р<0,001), в группе сравнения - 86 (11,7%)

Таблица 2

Экстрагенитальная патология женщин основной группы и группы сравнения _

Экстрагенитальная Основная Группа ОР X2 Р

патология группа (п=204) сравнения (п=734)

Пролапс митрального клапана 29 (14,2%) 28 (3,8%) 4,2 30,3 <0,001

Изменения ЭКГ 107(52,4%) 135(18,4%) 4,9 96,7 <0,001

РВНС 91 (44,6%) 151(20,6%) 3,1 48,2 <0,001

ВРВ нижних 58 78 з,з 40,8 <0,001

конечностей (28,4%) (10,6%)

Геморрой 66 (32,3%) 64 (8,7%) 5,0 74,7 <0,001

Частые респираторные инфекции 87 (42,6%) 164 (22,3%) 2,6 34,1 <0,001

Хронический бронхит, 42 47 3,8 37,4 <0,001

ларинготрахеит (20,6%) (6,4%)

Хронический тонзиллит 33 (16,2%) 42 (5,7%) 3,2 23,7 <0,001

Висцероптоз, в т ч. нефроптоз 13 (6,4%) 14 (1,9%) 3,5 И,4 <0,001

Грыжи 15(7,4%) 6 (0,8%) 9,6 31,2 <0,001

Патология зрения, 53 94 2,4 21,0 <0,001

миопия (25,9%) (12,8%)

Аллергические реакции 26 (12,7%) 27 (3,7%) 3,8 24,6 <0,001

Хронический гастрит 56 (27,4%) 155(21,1%) 1,4 8,5 <0,05

ДЖВП 52 (25,5%) 123(16,7%) 1,7 8,0 <0,05

Хроническая 47 62 3,2 33,1 <0,001

констипация (23%) (8,4%)

Сколиоз, кифосколиоз 13(6,4%) 16 (2,2%) 3,1 9,4 <0,05

Переломы 17 (8,3%) 19 (2,6%) 3,4 14,3 <0,001

Вывихи, в том числе 23 26 3,5 19,3 <0,001

привычные (11,3%) (3,5%)

Остеохондроз 56 (27,4%) 91 (12,4%) 2,7 27,4 <0,001

Артрозо- артриты 31 (15,2%) 41 (5,6%) 3,0 20,8 <0,001

При клиническом обследовании пациенток основной группы отмечены эхографические признаки ВРВ малого таза (чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, увеличение диаметра основных венозных коллекторов, снижение скорости кровотока вплоть до стаза крови) - у 117 (57,3%); синдром ГМС - у 147 (72%), изменения кожных покровов, характерные для синдрома НДСТ - у 158 (77,4%) Число стигм дизэмбриогенеза варьировало от 3 до 12, в среднем на 1 женщину - 7,3±2,16 Несостоятельность тазового дна выявлена у 150 (73,5%) женщин - промежностный индекс (PI) составил 12,7±3,14 баллов. В основной группе у 177 (86,7%) женщин значения сывороточного магния находились на нижней границе нормы или ниже, и составили в среднем 0,751±0,062 ммоль/л, в группе сравнения (п=100) - 0,934±0,083 ммоль/л (р<0,05)

При оценке степени выраженности синдрома НДСТ легкая степень выявлена у 139 (68,2%), средняя степень НДСТ - у 58 (28,4%), тяжелая степень - у 7 (3,4%) женщин основной группы.

Всем пациенткам основной группы проведены функциональные пробы, частота положительных проб составила от 42,6% до 78% Корреляция функциональных проб с клиническими данными составила в среднем 60,3%. Эхографические признаки стрессового НМ (укорочение уретры, увеличение уретровезикального угла, расширение проксимальной уретры - воронкообразная деформация, наличие цистоцеле) выявлены у 146 (71,5%) женщин.

На основании проведенного урогинекологического обследования стрессовое НМ было выявлено у 136 (66,7%) пациенток, ургентное - у 41 (20,1%), смешанный тип НМ - у 27 (13,2 %). НМ легкой степени тяжести выявлено у 192 (94,1%) пациенток, НМ средней степени тяжести выявлено у 11 (5,4%), НМ тяжелой степени страдала 1 пациентка (0,49%)

Всем женщинам основной группы было предложено оценить влияние НМ на качество жизни по шкале D. Barlow. Лишь 16 (7,8%) женщин основной группы относятся к появлению после родов симптомов НМ как к незначительной проблеме, не оказывающей влияния на повседневную жизнь Вдвое больше - 31 (15,2%) или каждая шестая - считают НМ дискомфортом, периодически влияющим на повседневную жизнь Оценивают НМ, как выраженную и очень выраженную проблему 157 (77%) пациенток - две трети женщин основной группы, причем 61 (29,9%) - каждая третья -отмечают, что НМ постоянно влияет на их повседневную жизнь Тем

не менее, к врачу на момент проведения нашего исследования, не обратилась ни одна пациентка, считая НМ непременным следствием беременности и родов и надеясь на самоизлечение.

На основании статистической обработки выявленных факторов риска разработаны метод прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов, прогностическая карта и шкала с выделением групп низкого, среднего и высокого риска

Метод прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов заключается в вычислении интегрированного показателя риска (Р) на основании данных, заключенных в прогностической карте и соотнесении полученного результата со шкалой степени риска. Расчет интегрированного показателя риска (Р) заключается в суммировании баллов: Р = ^баллов

Прогностическая карта представлена в табл.3.

Прогностическая карта риска недержания мочи

Таблица 3

Факторы Градации факторов Балл

Возраст 18-25 лет 1

26 - 30 лет 5

31 - 35 лет 9

36 лет и старше 9

Занятость Легкий труд 1

Тяжелый физический труд 2

Гинекологические Нарушения менструальной функции 1

заболевания Рецидивирующие вагиниты 3

Опущение стенок влагалища 3

Паритет Первородящие первобеременные 1

Первородящие, имевшие аборты 10

Повторнородящие, не имевшие абортов 5

Повторнородящие, имевшие аборты 8

Течение Угроза раннего выкидыша 2

предыдущей Угроза позднего выкидыша 2

беременности Угроза преждевременных родов 2

Ранний токсикоз 1

Анемия беременных 1

Течение предыдущих родов Срочные роды 1

Преждевременные роды 2

Преждевременное излитие вод 3

Быстрые роды 2

Стремительные роды 3

Кесарево сечение 3

Акушерские травмы промежности и пособия в анамнезе Разрывы шейки матки 3

Разрывы влагалища 2

Разрывы промежности 3

Эпизиотомия 1

Перинеотомия 2

Масса новорожденного Масса < 2500гр 4

Масса 2500 -3800гр. 1

Масса > 3800гр 5

Экстрагенитальная патология Пролапс митрального клапана 7

Артериальная гипертензия 4

РВНС 5

Изменения ЭКГ- нарушения проводимости, ритма, реполяризации 6

ВРВ нижних конечностей 6

Геморрой 7

Частые простудные заболевания 5

Хронический ларингит, трахеит, бронхит 7

Хронический тонзиллит, тонзиллэктомия 6

Грыжи 11

Висцероптоз, в том числе нефроптоз 7

Хронический гастрит, гастродуоденит 3

Дискинезия желчевыводящих путей 4

Хроническая констипация 6

Патология зрения, в том числе миопия 5

Аллергические реакции 7

Патология опорно- двигательного аппарата Сколиоз, кифосколиоз 3

Переломы 3

Вывихи, в том числе привычные 2

Остеохондроз 2

Артрозо - артриты 2

Заболевания у Недержание мочи 3

кровных Пролапс гениталий, грыжи, 3

родственников висцероптоз

Варикозное расширение вен 3

Пролапс митрального клапана 2

Патология опорно-двигательного 2

аппарата

Миопия 2

Шкала степени риска представлена в табл 4

Шкала степени риска недержания мочи

Таблица ■

Параметры расчета Низкая степень риска Средняя степень риска Высокая степень риска

Значения в баллах <15 16-53 >54

На третьем, проспективном этапе исследования, с целью оценки достоверности прогнозирования риска НМ и эффективности профилактики НМ во время беременности и после родов все беременные (п=216) были распределены на основании метода прогнозирования на группы низкого, среднего и высокого риска. При изучении структуры каждой из групп выявлено характерное преобладание определенных факторов риска внутри групп В группу низкого риска вошли практически здоровые беременные-первобеременные первородящие, повторнородящие, не имеющие абортов, осложнений течения предыдущих беременностей, акушерских травм и акушерских рассечений промежности в предыдущих родах; беременные, не имеющие экстрагенитальных заболеваний, являющихся клиническими признаками синдрома НД СТ.

В группу среднего риска вошли первородящие и повторнородящие, имеющие аборты, в том числе самопроизвольные; повторнородящие, имеющие 1 осложнение предыдущих беременностей и (или) родов, и (или) акушерские травмы и акушерские рассечения промежности, беременные, имеющие 1 или 2

экстрагенитальных заболевания, являющихся висцеральными проявлениями НДСТ

Группа высокого риска объединила первородящих и повторнородящих, имеющих аборты, в том числе самопроизвольные, повторнородящих, имеющих 2 и более осложнения предыдущих беременностей и родов, и акушерскую травму или акушерское рассечение промежности в предыдущих родах. Все беременные имели 3 и более экстрагенитальных заболевания, являющихся проявлением НДСТ, отягощенную наследственность

Всем беременным было проведено исследование уровня сывороточного магния. Выявлено достоверное различие в содержании сывороточного магния между группой низкого риска (0,958±0,043 ммоль/л), включавшей практически здоровых беременных (п=68) и группой беременных высокого риска (п=32), имеющих отягощенный акушерский, гинекологический анамнез, висцеральные проявления синдрома НДСТ и отягощенную наследственность (0,809±0,021 ммоль/л) (р<0,05) Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень сывороточного магния является маркером состояния соединительной ткани у беременных, и оказывает влияние на риск манифестации НМ во время беременности и после родов, что подтверждает его прогностическое значение.

После распределения беременных на основную подгруппу и подгруппу сравнения, в основной подгруппе (п=108) были проведены профилактические мероприятия, включающие упражнения для тренировки мышц тазового дна (ТМТД) и курсовой прием профилактических, поддерживающих или насыщающих доз препарата магния, в зависимости от исходного уровня сывороточного магния беременной Кроме того, всем беременным по показаниям была проведена санация влагалища. Длительность проведения профилактических мероприятий составляла от 6 до 20 недель, в зависимости от срока беременности на момент включения в исследование Противопоказаниями явились гестоз, угроза прерывания беременности, индивидуальная непереносимость препарата магния. В подгруппе сравнения (п=108) профилактические мероприятия не проводились

Через 3 месяца после родов в обеих подгруппах проведена оценка достоверности прогнозирования риска НМ и эффективности профилактики Данные представлены на рис 2

20 -

40 -

30 -

50

0

20,7

□ основная подгруппа Ш подгруппа сравнения

37,5

И

1Я |

группа низкого риска

низкого риска группа среднего риска

группа высокого риска

Рис.2, Частота манифестации симптомов НМ в группах низкого, среднего и высокого риска развития НМ в основной подгруппе и подгруппе сравнения, %.

Выявлено, что частота манифестации симптомов НМ в подгруппе сравнения составила в среднем 23,1%, в основной подгруппе, после проведения профилактических мероприятий - в среднем 12,9%. В обеих подгруппах частота манифестации симптомов НМ коррелировала со степенью риска. В группе низкого риска (п=68) частота манифестации НМ в основной подгруппе составила 2,9%, в подгруппе сравнения - 8,8%; в группе среднего риска (п=116) - 12,1% и 20,7%; в группе высокого риска (п=32) - 37,5 и 62,5% соответственно. Полученные данные подтверждают достоверность разработанного метода прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов (р<0,05).

Клиническая эффективность проведения профилактических мероприятий выражается в снижении частоты манифестации симптомов НМ во время беременности и после родов у беременных основной подгруппы, имеющих низкий риск - в 2 раза (р<0,05), имеющих средний риск - в 1,5 раза, высокий риск - в 1,4 раза (р<0,05). В среднем отмечено снижение частоты манифестации НМ во время беременности и после родов в 1,7 раза, что подтверждает обоснованность проведения профилактических мероприятий в группах риска.

Таким образом, манифестные проявления НМ во время беременности и после родов ошибочно расцениваются врачами и пациентками, как закономерное явление В результате, в отсутствие своевременной помощи, у молодых женщин формируется тяжелое хроническое заболевание, с трудом поддающееся лечению. Успешное решение проблемы НМ у женщин предполагает комплексный подход, включающий своевременное прогнозирование риска манифестации НМ во время беременности и после родов с выделением групп риска, реализацию образовательных и профилактических программ в группах риска, активное выявление патологии после родов. По нашему мнению, прогнозирование и профилактика НМ во время беременности и после родов должны находиться в компетенции врача акушера-гинеколога женской консультации, досконально изучившего состояние здоровья женщины и наблюдающего ее в течение беременности и после родов. Проведенным исследованием показана возможность и достоверность прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска, доказана целесообразность применения упражнений для ТМТД в сочетании с терапией препаратами магния, как метода профилактики НМ во время беременности и после родов, необходимость проведения санации влагалища Эффективность, доступность, отсутствие больших материальных затрат позволяют рекомендовать разработанную методику к широкому применению.

Выводы

1 Манифестация симптомов недержания мочи во время беременности и в первый год после родов составляет 21,7%.

2 Частота развития недержания мочи находится в прямой зависимости от количества беременностей у женщины (в среднем 4,2 беременности), наличия рецидивирующих воспалительных заболеваний половых путей, акушерских травм и рассечений промежности в родах, клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у кровных родственников.

3. У женщин с манифестацией недержания мочи во время беременности и после родов частота экстрагенитальных заболеваний, являющихся висцеральными проявлениями синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани

составляет 92,6%, имеется снижение уровня магния сыворотки крови в среднем в 1,2 раза у 86,7%

4. Метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов основан на оценке в баллах данных акушерского, гинекологического, соматического, семейного анамнеза с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

5. Проведение в группах риска дифференцированного комплекса профилактических мероприятий выражается в уменьшении частоты манифестации симптомов недержания мочи во время беременности и после родов в среднем в 1,7 раза Эффективность профилактики зависит от степени выраженности висцеральных признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и степени риска недержания мочи.

Практические рекомендации

1. У женщин репродуктивного возраста в период прегравидарной подготовки или при диспансерном наблюдении по беременности необходимо выявлять факторы риска недержания мочи во время беременности и после родов и на основании предложенного метода прогнозирования устанавливать группу риска, используя разработанную прогностическую карту и шкалу степени риска (табл.3 и табл.4).

2 Во всех группах риска на этапе прегравидарной подготовки или при диспансерном наблюдении по беременности следует определять уровень сывороточного магния В зависимости от исходного уровня сывороточного магния индивидуально определяется режим магнезиальной терапии и кратность контрольных исследований

У беременных, имеющих нормальные значения сывороточного магния (0,85 - 1,05 ммоль/л) назначается профилактическая доза препарата МагнеВб® - 1 ампула питьевого раствора в день утром или 2 таблетки в день утром, прерывистыми курсами по 7 дней через 14 дней с 16 до 36 недель беременности, либо коррекция диеты продуктами, богатыми содержанием магния

Беременным, имеющим значения сывороточного магния на нижней границе нормы (0,8 - 0,84 ммоль/л) назначается поддерживающий курс препарата МагнеВ6® - 1 ампула питьевого раствора 2 раза в день, или 2 таблетки 2 раза в день,

прерывистыми курсами по 14 дней через 14 дней с 16 до 36 недель беременности

Беременным, имеющим значения сывороточного магния ниже нормы (менее 0,8 ммоль/л) назначается насыщающий курс препарата МагнеВ6® продолжительностью 2 недели, по 1 ампуле питьевого раствора 3 раза в день, или 2 таблетки 3 раза в день. Далее, при нормализации сывороточного магния - по поддерживающей схеме

3 В группе низкого риска НМ профилактические мероприятия начинаются с 16 недель беременности назначаются упражнения ТМТД в сроки беременности 16-36 недель и курсовая магнезиальная терапия в зависимости от исходного уровня сывороточного магния

4. В группе среднего риска профилактические мероприятия могут быть начаты в период прегравидарной подготовки, в зависимости от характера преобладающих факторов риска. В период беременности назначаются упражнения ТМТД в сроки беременности 16 - 36 недель и курсовая магнезиальная терапия в зависимости от исходного уровня сывороточного магния.

5. В группе высокого риска НМ профилактические мероприятия начинаются в период прегравидарной подготовки. Затем, в период беременности, упражнения ТМТД продолжаются в сроки беременности 16-36 недель Курсовая магнезиальная терапия проводится в зависимости от уровня сывороточного магния.

Кроме того, беременным группы высокого риска показана дородовая госпитализация, индивидуальное определение тактики родоразрешения, вплоть до оперативного При наличии показаний для акушерского рассечения промежности предпочтительно выполнение эпизиотомии

6. Во всех группах риска на этапе прегравидарной подготовки или в I триместре беременности по показаниям необходимо проводить санацию влагалища

7 Во всех группах риска с целью ранней послеродовой реабилитации и восстановления тонуса тазового дна после родов целесообразно проведение предложенного комплекса упражнений для тренировки мышц тазового дна со 2-х суток после родов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Закрытная, О.С Мочевая инконтиненция после родов / ОС Закрытная, А Г. Ящук // Мать и дитя' материалы первого регионального научного форума - Казань, 2007 год.- С. 242-243.

2 Закрытная, ОС. Репродуктивная функция женщин со стрессовой мочевой инконтиненцией / О.С. Закрытная, А.Г Ящук // Мать и дитя: материалы первого регионального научного форума - Казань, 2007 год-С 372-373

3 Закрытная, О.С. Молекулярно-генетические факторы развития пролапса гениталий и недержания мочи у женщин / ОС Закрытная, А Г Ящук // Естествознание н гуманизм сборник научных работ.- Томск, 2007.- Т 4, № 1 - С 28 - 29.

4. Закрытная, О.С Этническая принадлежность - как фактор риска развития пролапса гениталий и недержания мочи / ОС. Закрытная, А.Г. Ящук // Естествознание и гуманизм1 сборник научных работ -Томск, 2007 - Т 4, № 1,- С. 30-31.

5 Закрытная, О.С Возможности прогнозирования у женщин репродуктивного возраста развития недержания мочи / ОС Закрытная, А Г. Ящук // Казанский медицинский журнал.- 2007.-Т. 88, №6 - С.617 - 620.

6 Закрытная, О.С Недержание мочи у женщин репродуктивного возраста / О.С Закрытная, А Г. Ящук // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XX международного конгресса.- М., 2007 год.- С. 355 - 357.

7. Закрытная, ОС Состояние тазового дна у женщин репродуктивного возраста с манифестацией недержания мочи после родов / О.С Закрытная, А Г. Ящук, А.Н Рахимова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Сборник трудов межрегиональной научной конференции.- Пенза, 2007 год-С 78-81.

8. Закрытная, О С Возможности профилактики манифестации недержания мочи после родов / О.С Закрытная, А Г Ящук, А Н. Рахимова // Материалы 9-го Российского научного форума «Мать и дитя».- М, 2007 - С.78-79.

ЧУ

Список сокращений

НМ - недержание мочи

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ТМТД - тренировка мышц тазового дна

PI (Perineal Index) - индекс промежности

РВ - рецидивирующий вагинит

ВРВ - варикозное расширение вен

ПМК - пролапс митрального клапана

ЭКГ - электрокардиограмма

ГМС - гипермобильность суставов

РВНС - расстройство вегетативной нервной системы

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ОР - относительный риск

Р - интегрированный показатель риска

£ - математический знак суммы

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г. Казань, ул Журналистов, 1/16, оф 207

Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПДт-0215 от 0111 2001 г. Видана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 09 04 2008г. Уел п.л 1,5 Заказ №К-6522 Тираж 80 экз Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Качество жизни женщин репродуктивного возраста определяется многими факторами. Беременность и роды являются физиологическими процессами, но оказывают значительное влияние, как на функцию отдельных органов, так и на организм женщины в целом и нередко способствуют появлению различных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Таковым является манифестация недержания мочи (ИМ) во время беременности и после родов.

Многими исследователями доказано, что подавляющее число женщин, страдающих НМ, имели в анамнезе беременности и роды [3,5,104,120,161, 162, 233,234]. Частота НМ у беременных, по данным разных авторов, от 12 до 74% [3,55,60,192,198]. Частота возникновения НМ после первых родов -от 24 до 29 % [133,189]. Отмечено, что у части женщин контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, однако, по данным исследования EPINCONT (2003), у 42% женщин этой группы в течение 5 лет развивается стойкое стрессовое НМ, а среди женщин, отмечающих даже редкие и единичные эпизоды НМ, сохраняющиеся после родов, стрессовое НМ развивается в течение 5 лет в 92% случаев [126,166,230].

Согласно отечественным статистическим данным 2006 года, около 30 млн. женщин России, 2/3 из которых являются лицами трудоспособного возраста, страдают этим тяжелым, хроническим рецидивирующим заболеванием: это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй - после 60 лет [89,105]. В целом, от 30 до 70% российских женщин имеют различные типы НМ [11,64,74,83]. По данным зарубежной статистики, частота НМ у женщин разных возрастных групп составляет от 11 до 72%

137,151,167,191,195,205,238]. При этом, консультируются врачом лишь от 3 до 28% больных НМ, при тяжелых степенях недержания частота обращаемости увеличивается до 54% [3,11,74,158,206,232]. Изучение анамнеза недержания показало, что перед обращением за медицинской помощью 58% пациенток страдают НМ более 1 года и 27% не менее 5 лет [3].

Влияние НМ на качество жизни колеблется от значительного до разрушительного [3,11,74,129,145,193,209,222]. Патологическая потеря мочи, не угрожая жизни, является «тихой калечащей силой», социальным заболеванием, значимость которого сопоставима с депрессией и сахарным диабетом, а экономические затраты на диагностику и лечение в развитых странах превышают таковые на кардиокоронарное шунтирование и почечный диализ вместе взятые [26, 38,105,170,215]. Страдает профессиональная сфера, занятость, осложняется поведение в семье и обществе [6, 203, 219].

Духовные и физические страдания больных стимулируют акушеров-гинекологов и урологов к совместному поиску причин НМ у женщин, дифференцированной разработке индивидуальных методов профилактики, совершенствованию диагностики и лечения этой патологии.

В доступной нам отечественной литературе не получили должного освещения сведения о частоте манифестации симптомов НМ во время беременности и после родов. В многочисленных работах, изучающих факторы риска НМ, нами не встречены обобщения, позволяющие прогнозировать риск развития НМ во время беременности и после родов, выделить группы риска. Недостаточная эффективность методов консервативного лечения НМ и невозможность оперативной коррекции НМ для женщин, не реализовавших свой репродуктивный потенциал, делают особенно актуальным совершенствование мер профилактики в группах риска. Чрезвычайно высокая частота симптомов НМ во время беременности и после родов с последующим стойким НМ у женщин репродуктивного возраста явилась для нас побудительной причиной настоящего исследования и определила его цели и задачи.

Цель работы.

Разработка мероприятий прогнозирования и профилактики недержания мочи у женщин во время беременности и после родов.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту манифестации симптомов недержания мочи у женщин во время беременности и в период до одного года после родов.

2. Изучить особенности гинекологического, акушерского и семейного анамнеза у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время беременности и после родов.

3. Изучить особенности соматического анамнеза, частоту клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и уровень магния сыворотки крови у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время беременности и после родов:

4. Разработать метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

5. Разработать и оценить эффективность мер профилактики недержания мочи во время беременности и после родов в группах риска.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о частоте манифестации недержания мочи во время беременности и в течение одного года после родов, свидетельствующие о необходимости своевременного формирования групп риска и активного раннего выявления патологии.

Выделены факторы риска недержания мочи на основании ретроспективного анализа данных гинекологического, акушерского, соматического, семейного анамнеза.

Получены данные о влиянии на риск развития недержания мочи рецидивирующих вагинитов, обнаружена прямая зависимость частоты недержания мочи от количества беременностей у женщины. Доказано, что висцеральные* проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и уровень.сывороточного магния у беременных могут служить маркерами манифестации недержания мочи во время беременности и после родов.

Впервые предложен метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов (заявка на изобретение № 2008109292/14 от 28.02.2008) с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

Впервые научно обосновано применение препарата магния и проведение санации влагалища как мероприятий профилактики развития недержания мочи во время беременности и после родов.

Практическая значимость работы.

Разработан метод прогнозирования риска недержания мочи у женщин во время беременности и после родов с оценкой в баллах, позволяющий уже на этапе прегравидарной подготовки или в I триместре беременности выделить группы низкого, среднего и высокого риска.

Установлен высокий риск развития недержания мочи у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, сопровождающимся низкими значениями уровня магния в сыворотке крови. Использование препарата магния в этой группе является эффективным средством профилактики недержания мочи, связанного с беременностью.

Обнаруженная высокая частота рецидивирующих вагинитов у женщин с манифестацией симптомов недержания мочи во время беременности и после родов указывает на необходимость обязательной санации влагалища на этапе прегравидарной подготовки или в\1 триместре беременности.

Предложенная комплексная методика профилактики развития недержания мочи во время беременности и после родов существенно снижает частоту манифестации симптомов НМ в группах риска.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Манифестация симптомов недержания мочи во время беременности и в первый год после родов встречается у 21,7% женщин, наиболее часто наблюдается при наличии отягощенного гинекологического, акушерского, соматического, семейного анамнеза, что позволяет выделить прогностически значимые факторы, сформировать группы риска.

2. Наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани является одной из причин манифестации недержания мочи у женщин во время беременности и после родов. Уровень сывороточного магния может быть прогностическим маркером состояния соединительной ткани у беременных.

3. Проведение комплекса профилактических мероприятий в группах риска уменьшает частоту манифестации симптомов недержания мочи у женщин во время беременности и после родов.

Внедрение в практику.

Работа входит в план научных исследований кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «БГМУ».

Разработанный метод прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов внедрен в практическую деятельность женских консультаций МУ поликлиники №43 г. Уфа, НУЗ «Отделенческая больница на ст. Уфа», ГУЗ Род. дом №1 г. Нижнекамска РТ, Центра репродукции и планирования семьи ГУЛ НГМБ №3 г. Нижнекамска РТ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях и форумах: региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); IX Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007). Диссертационная работа обсуждена на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «БГМУ» (Уфа, 2008), и межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «КГМА» (Казань, 2008).

Публикация материалов.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 40 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 240 источников, из которых 125 отечественных и 115 иностранных.

выводы

1. Манифестация симптомов недержания мочи во время беременности и в первый год после родов составляет 21,7%.

2. Частота развития недержания мочи находится в прямой зависимости от количества беременностей у женщины (в среднем 4,2 беременности), наличия рецидивирующих воспалительных заболеваний половых путей, акушерских травм и рассечений промежности в родах, клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у кровных родственников.

3. У женщин с манифестацией недержания мочи во время беременности и после родов частота экстрагенитальных заболеваний, являющихся висцеральными проявлениями синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани составляет 92,6%, имеется снижение уровня магния сыворотки крови в среднем в 1,2 раза у 86,7%.

4. Метод прогнозирования риска недержания мочи во время беременности и после родов основан на оценке в баллах данных акушерского, гинекологического, соматического, семейного анамнеза с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

5. Проведение в группах риска дифференцированного комплекса профилактических мероприятий выражается в уменьшении частоты манифестации симптомов недержания мочи во время, беременности и после родов в среднем в 1,7 раза. Эффективность профилактики зависит от степени выраженности висцеральных признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и степени риска недержания мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного возраста в период прегравидарной подготовки или при диспансерном наблюдении по беременности необходимо выявлять факторы риска развития НМ во время беременности и после родов и на основании предложенного метода прогнозирования устанавливать группу риска. Метод прогнозирования риска НМ во время беременности и после родов заключается в вычислении интегрированного показателя риска (Р) на основании данных, заключенных в прогностической карте и соотнесении полученного результата со шкалой степени риска. Прогностическая карта и шкала представлены в табл. 6.1. и табл. 6.2.