Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация диагностики и лечения недержания мочи у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

МУСИН Ильнур Ирекович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 11МГ1 ¿015

005559893

Уфа - 2015

005559893

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ящук Альфия Галимовна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Казихинуров Альберт Альфредович

Официальные оппоненты:

Буянова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель гинекологического отделения.

Бежепарь Виталий Федорович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель Клиники акушерства и гинекологии, и. о. заведующего кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита состоится <А » 2015 г. в | ? ^шсов на заседании Совета по

защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.006.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа. Ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, www.bashgmu.ru

Автореферат разослан «I О 7 _2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По определению Международного

общества удержания мочи (ISC) недержание мочи (Harninkontinenz, НМ) - это объективно демонстрируемое состояние, при котором непроизвольное мочеиспускание является социальной и гигиенической проблемой. Наиболее часто встречающимся видом недержания мочи является стрессовое, или недержание мочи при напряжении, которое составляет 50-78,3% (Аполихина И.А., 2013; Ashok К. et al., 2010). По данным многих авторов распространённость ургент-ного недержания мочи составляет от 8 до 35% (Неймарк А.И. и соав., 2013; Wang Q. et al., 2012). Смешанное недержание мочи является известной клинической формой мочевой инконтиненции, которая достигает 34,4% (Неймарк А.И., 2012; Балан В.Е., 2014; Lee J.K. et al, 2011). По данным многих источников, одним из основных факторов недержания мочи является беременность более 20 недель, роды плодом массой более 4000 гр. (Касян Г.Р., 2014; Неймарк А.И. и соав., 2013). По данным отечественных источников, распространенность нарушений мочеиспускания у женщин старше 25 лет составляет примерно 30% (Неймарк А.И. и соав., 2014).

Лечение НМ зависит от степени тяжести инконтиненции и может быть консервативным или хирургическим. Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью стрессового НМ и с ургентным НМ, обусловленным гиперактивностью детрузора (Аполихина И.А. и соав., 2013; Гвоздев М.Ю. и соав., 2013; Peters К.М. et al., 2014). Обоснованное использование консервативной терапии может улучшить качество жизни женщин с недержанием мочи в случаях, когда оперативное лечение не может быть выполнено или риск операции превышает риск сохранения имеющихся проблем (Аполихина И.А., 2013). Несмотря на большие успехи хирургического лечения, в 10 до 30% оно не приводит к устранению недержания мочи. «Неясная» форма проявляется у 11-22% женщин после оперативного лечения (Безменко А.А. н соав., 2014). Среди методов лечения наибольшее внимание заслуживают малоинвазивные доступы - субуретральные с л инги (Буянова С.Н. и соав., 2012; Беженарь В.Ф. и соав., 2012;

Revicky V. et al., 2014; Shah H.N., 2014). Однако ограниченная способность про-леновой (полипропиленовая) сетки к растяжению в процессе родов, исключает возможность его применения для коррекции НМ у женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом (Shao Y., 2011). Современным научным сообществом ведутся поиски новых методов лечения недержания мочи у данного контингента пациентов. Эффективность лечения НМ во многом определяется ранней диагностикой, включающая полноценную оценку функционального состояния мочевыводящих путей. Оперативная гинекология располагает множеством методов современных хирургических операций для лечения недержания мочи у женщин молодого репродуктивного возраста. Но высокая частота послеоперационных осложнений и риск развития рецидивов в будущем потенцируют разработку новых, эффективных способов решения данной проблемы.

Цель работы. Снизить частоту мочевой инконтиненции у женщин репродуктивного возраста путем совершенствования методов ранней диагностики и индивидуального выбора корригирующих технологий

Задачи исследования:

1. Выявить и изучить факторы риска развития недержания мочи у женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить информативность параметров урофлоуметрни и двухмерного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике нарушений мочеиспускания после родов.

3. Усовершенствовать и научно обосновать технологию (методику) хирургического лечения недержания мочи у женщин репродуктивного возраста с применением стерильного биопластического коллагенового материала на основании морфологической картины слизистой влагалища и кожи промежности.

4. Совершенствовать методику консервативного лечения смешанного недержания мочи (с преобладанием ургентных позывов) у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна. Выявлены наиболее значимые факторы возникновения недержания мочи после родов: наличие трех беременностей и двух родов

в анамнезе, длительное стояния головки в плоскости выхода, рассечение промежности в виде эпизиотомнии. Специфическим фактором для смешанного НМ - повторные инструментальные хирургические вмешательства в связи с удалением плодного яйца и впервые получено, что снижение общего тестостерона играет роль в развитии ургентных позывов. Установлена диагностическая значимость двухмерного ультразвукового исследования и урофлоуметрии при стрессовом и смешанном НМ (с преобладанием ургентных позывов). Усовершенствована методика хирургического лечения недержания мочи у женщин репродуктивного возраста с применением биопластического коллагенового материала на основании морфологической картины слизистой влагалища и кожи промежности. Научно обосновано методика консервативного лечения смешанного недержания мочи (с преобладанием ургентных позывов) у женщин репродуктивного возраста, с применение фармакологического средства, действующим веществом которого является тестостерон.

Практическая значимость работы. Женщины, имеющие в анамнезе осложнённые роды через естественные родовые пути и повреждения мягких тканей родовых путей представляют группу риска по формированию недержания мочи. Обосновано применение уродинамического обследования, включающего урофлоуметрию и двухмерное ультразвуковое исследование в обязательный комплекс обследования пациенток при наличии стрессового и смешанного НМ. Обоснована целесообразность хирургического лечения недержания мочи у женщин репродуктивного возраста с применением биопластического коллагенового материала на основании морфологической картины слизистой влагалища и кожи промежности. Полученные в ходе настоящего исследования данные позволили обосновать целесообразность применения тестостерона для консервативного лечения смешанного недержания (с преобладанием ургентных позывов) мочи у женщин репродуктивного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Роды являются провоцирующим фактором развития нарушений мочеиспускания, в структуре которых доминируют стрессовое недержание мочи.

Факторами риска после родов являются: наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, длительное стояния головки в плоскости выхода, повреждение мышц тазового дна. Факторами развития нарушений мочеиспускания, в структуре которых доминируют смешанное НМ (с преобладанием ургентпых позывов) являются: повторные инструментальные хирургические вмешательства в связи с удалением плодного яйца и снижение общего тестостерона.

2. Для оценки особенностей нарушения мочеиспускания у женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение двухмерного ультразвукового исследования и уродинамическое обследование, включающего урофлоуметрию.

3. Морфологическое исследование является информативным методом, позволяющим оценить морфофункционалыюе состояние слизистой влагалища и кожи промежности и выбрать адекватный объём оперативного вмешательства.

4. Технология оперативного лечения для коррекции недержания мочи при напряжении может эффективно применяться у женщин репродуктивного возраста.

5. Разработанная методика консервативного лечения смешанного недержания мочи (с преобладанием ургентных позывов) является «контролируемой» терапией.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в работу гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ № 8, ГБУЗ КРД № 4 г. Уфы. Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в программу преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, обследование и лечение пациенток с недержанием мочи. Выполнены статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на Всероссийском конгрессе «Амбула-торно-поликлиническая практика - новые горизонты», Москва 29 марта-2 апреля 2010 г.; материалы V Международной (XIV Всероссийской) «Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых», Москва, 18 марта 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на страницах 148 печатного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 55 рисунками. Библиографический указатель включает 175 источников, из которых 98 отечественные и 77 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. На первом этапе, при проведении профилактического медицинского осмотра и исследований на клинических базах ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России была сформирована выборка численностью 151 человека без признаков дисплазии соединительной ткани. Женщинам было предложено анкетирование с целью выявления признаков недержания мочи после родов.

Обследование предполагало изучение акушерско-гинекологического анамнеза, заполнение дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных исследований (определение тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата), морфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей слизистой влагалища и кожи промежности, ультразвуковое исследование и уролоуметрию.

Критерием включения в исследование явился репродуктивный возраст женщин (от 32 до 45 лет) с нарушениями мочеиспускания, возникшими после

родов и продолжающимися в течение 2 лет. Критериями исключения из исследования были: наличие в анамнезе острых или хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, психические заболевания, болезнь Паркин-сона. сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения, ожирение П-Ш степени. Средний возраст пациенток основной группы составил 33 года [31; 36], контрольной группы - 35 лет [31; 39].

По результатам опроса, 71 пациентка с жалобами на НМ составила основную группу, которая была поделена на две подгруппы для выбора метода лечения. В 1 подгруппу вошли 28 (39,4%) пациенток со смешанной формой недержания мочи (с преобладанием ургентных позывов), II подгруппу составили 43 (60,5%) женщины со стрессовой формой НМ.

Контрольную группу составили 80 пациенток репродуктивного возраста без признаков недержания мочи после родов. У 40 из них был взят биоптат кожи промежности и слизистой влагалища.

На втором этапе пациенткам I подгруппы была проведена медикаментозная терапия с применением Андрогеля (1%-ный тестостерон) транедермально в дозе 2,5 г в течение 6 месяцев. Женщинам II подгруппы было выполнено оперативное лечение с применением биопластического коллагенового материала. Для исключения аллергической реакции за 14 дней до операции были проведены аллергические тест-пробы (внутрикожно в область предплечья водилось 0,1 мл геля с использованием иглы 27 1/2С).

До оперативного лечения, с согласия женщин, был взят биоптат слизистой влагалища и кожи промежности для морфологического и иммуногистохи-мнческого исследования.

Результаты исследования. Согласно принятой классификации НМ (МОНИИАГ, 2005 г.) 43 пациентки (60,5%) имели (1 А) - простую форму недержания мочи при напряжении без опущения и выпадения внутренних половых органов и 28 (39,4%) (3 Б) - смешанную форму без анатомических нарушений с преобладанием ургентного недержания мочи. При оценке тяжести стрессового недержания мочи было выявлено, что у 27 (62,7%) пациенток отмеча-

лись расстройства легкой степени, у 14 (32,5%) - средней, у 2 (4,65%) - тяжелой степени.

Всем пациенткам проводились функциональные пробы. У женщин со стрессовым НМ положительный стоп-тест был выявлен в 72% случаях, положительная кашлевая проба в 86%. В группе при смешанном типе НМ те же пробы определены в 73,9 и 72% соответственно. Несмотря на то, что положительный прокладочный тест продемонстрировали только у 60,4% со стрессовой формой НМ и 46,4% со смешанной формой НМ, в повседневной жизни основная часть пациенток использовали прокладки как способ контроля над непроизвольной потерей мочи.

С учетом индекса массы тела (ИМТ) ожиреиие I степени выявлено у 4 (4,6%) женщин в группе со стрессовым НМ. В группе со смешанной формой НМ ожирение I степени определялось также у 6 (26%) пациенток.

При оценке интенсивности урогенитальных расстройств по шкале D. Barlow 26,7% женщин отмечали крайне выраженные нарушения, влияющие на повседневную жизнь, при этом 29,5% женщин жаловались на умеренные нарушения мочеиспускания.

В основной группе чаще встречались женщины, имеющие в анамнезе три беременности (19 пациенток - 26,7% случаев) и четыре беременности (16 пациенток - 22,5% случаев); в контрольной группе - 11,2% (р=0,013) и 6,25% случаев (р=0,004) соответственно. Таким образом, можно предположить, что анатомические изменения мочевого тракта возникают уже во время беременности и прогрессируют после родов.

В исследуемой группе имели в анамнезе прерывания беременностей в виде хирургического аборта в 16,9% случаях и спонтанного аборта с выскабливанием полости матки в 15,4%. При этом однократное прерывание беременности имели 18 женщин (25,3%), двукратное - 11 (15,4%), трехкратное - 2 (2,8%) пациентки основной группы, а в контрольной 71,2% (р<0,028), 26,2% (р<0,476), 1,25% случаев (р<0,001) соответственно. Анализ полученных диагностических коэффициентов показал, что смешанное НМ (с преобладанием ургентных по-

зывов) в основном характерно дпя женщин с повторными внутриматочными вмешательствами в анамнезе (ДК окр = 11,4).

В основной группе роды чаще были преждевременными (7,04%), быстрыми (4,23%) и стремительными (7,04%), в группе сравнения - 5% (р=0,427), 3,75% (р=0,394) и 3,7% случаев (р=0,295) соответственно.

Оперативное родоразрешенис в основной группе у первородящих проведено путем кесарево сечения у 8 (11,2%) женщин, вакуум экстракции плода -у 11 (15,4%), акушерских щипцов - у 3 (4,22%) женщин, в контрольной группе - 15% (р=0,332), 15% (р=0,039) и 2,5% (р=0,446) соответственно; разница в группах статистически недостоверна.

Родоразрешения с применением вакуум-экстракцией плода имело место у 9 (12,68%) повторнородящих женщин основной группы и контрольной группе в 1,25% (р=0,0064) случаев, разница между группами статистически достоверна. Оперативное родоразрешенис путем кесарева сечения в основной группе отмечено в 2,82% случаях, в контрольной группе оперативное родоразрешение не проводилось. Показанием дня наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора явилось длительное стояние головки в плоскости выхода малого таза.

Среди первородящих женщин повреждение мягких тканей родовых путей имели 67,6% женщин основной группы и 33,7% пациенток контрольной. Обнаружено, что нарушения целостности мягких тканей родовых путей в результате эпизнотомин имели место в 26,7% случаев в основной группе и в 6,2% - в контрольной (р = 0,0006). Повреждение родовых путей в основной группе в результате перинсотомии было в 9,8% случаев, разрыва промежности II степени -в 5,6 %, и разрыва шейки матки - в 15,4%. В контрольной группе те же показатели составили 5% (р=0,202), 7,5% (р=0,447) и 7,5% случаев (р=0,098) соответственно, но разница статистически не достоверна. Обращает внимание частота акушерских рассечений промежности в виде эпизиотомии, производимых по поводу длительного стояния головки в плоскости выхода, они были выше в основной группе разница статистически достоверна, что свидетельствует о значи-

тельном влиянии нарушения архитектоники тазового дна на развитие недержания мочи.

Масса новорожденных детей у женщин основной группы чаще превышала 3000 г. в 49,56 % случаев, в контрольной группе - в 28,57% (р=0,000001) соответственно.

В основной группе уровень тестостерона составил 0,45 [0,22; 0,59] нмоль/л, в контрольной группе - 1,2 [0,9; 1,6] нмоль/л (р=0).

В контрольной группе уровень дегидроэпиандростерона-сульфата составил 5,0 [4,8; 7,9], в основной группе - 4,9 [3,8; 6,4], разница между группами статистически достоверна (р=0,025381).

При проведении количественной оценки урофлоуграмм в основной группе выявлено ТО с - 13,9 [10,8; 18,2] (8,77±0,66), мл/с - 44,1[36,9; 49,8] (29,91±2,18), Ус„тр, мл - 290,2 [227,5; 380,4] (138,11±11,63), в контрольной -15,5 (р=0,006), 27,2 (р=0), 251,1 (р=,04) соответственно. Уродинамика по данным урофлоуметрии в основной группе выражалась в ускорении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало укорочение времени мочеиспускания и увеличение скорости потока мочи. Длина уретры в основной группе составила 1,7 см, в контрольной 3,3 см соответственно (р=0), ширина проксимального отдела уретры основной группы составила 1,2 см, контрольной 0,9 см соответственно (р=0). Отмечается воронкообразное расширение уретры, укорочение уретры, которое расценивается как сфинктерная недостаточность уретры, приводящая к укорочению мочеиспускательного канала и увеличению уретровезикального угла (рисунок 1).

На основании имеющихся данных необходимо отметить, что урофло-уметрия, трансвагинальное сканирование, определение общего тестостерона могут являться высокоинформативными средствами диагностики легкой формы стрессового и смешанного НМ (с преобладанием ургентных позывов) в репродуктивном возрасте.

На основании детальной оценки анамнеза, комплексного инструментального обследования пациентки были разделены на две подгруппы, в зависимости

от метода лечения. В I группу вошли 28 (39,4%) пациенток, II группу составили 43 (60,5%) женщины. Пациенткам I группы была проведена медикаментозная терапия с применением трансдермального тестостерона в дозе 2,5 г в течение 6 месяцев.

Рисунок 1 - Ширина проксимального отдела пациентки Р., 32 года в основной группе

В I группу вошли 28 женщин со смешанной ИМ, симптомах ГМП и признаками адроген-дефицитного состояния (То5щ. менее 1 нмоль/л).

Андрогель (тестостерон 1%) в дозе 2,5 г в виде геля наносился на чистую, сухую, неповрежденную кожу в области лонного сочленения в одно и то же время, предпочтительно утром, в течение 6 месяцев.

На фоне медикаментозной терапии тестостероном регистрировалось положительная динамика. Во всех случаях клиническая и лабораторная оценка соответствовала положительной динамике уродинамических показателей.

Уровень общего тестостерона и дегидроэпиандростерон сульфата после 6 месяцев лечения представлен в таблица 1.

Таблица 1 - Уровень общего тестостерона и дегцдроэпиандростерон сульфата

Исследуемые группы Тобщ, нмоль/ л ДГЭА-С, мкмоль/л

Смешанное НМ п-28 0,86 [0,65; 1,2] 3,77 [3,4; 4,2]

После терапии тестостероном через б месяцев было выявлено Тобщ - 0,86 [0,65; 1,2] нмоль/ л, ДГЭА-С - 3,77 [3,4; 4,2] мкмоль/л. Уровень общего тестостерона через б месяцев у всех женщин увеличился в среднем на 0,15 нмоль/л, при этом пациентки отмечали уменьшение признаков мочевой инконтиненции. Видимо, увеличение тестостерона на 0,15 нмоль/л приводит к увеличению N0 -основного субстрата, которая эффективно стимулирует синтез коллагена, повышает его упругость и эластичность, что клинически проявляется уменьшением симптомов недержания мочи за счет восстановления равновесия между дет-рузором и сфинктером мочевого пузыря. Отмечается увеличение максимальной объемной скорости потока мочи 23,3 [22,9; 26,7] мл/с (29,91±2,18 мл/с) и уменьшение времени мочеиспускания 14,8 с [13; 15,5] (8,77±0,бб).

При ультразвуковом исследовании отмечается несущественное уменьшение «воронки» проксимального отдела уретры, при этом существенно меняется картина мочеиспускания (рис. 2). Таким образом, применение трансдермально-го тестостерона приводит к улучшению мочеиспускания, не приводит к анатомическим изменениям.

Эффективность лечения с применением тестостерона составила 60,7% при сроке наблюдения от 8 месяцев до 1 года.

На основании полученных результатов можно предположить, что дефицит тестостерона вызывает нарушение мочеиспускания через целый ряд патогенетических механизмов. Однако не ясно, при каком исходном состоянии мочевого пузыря и уретры препарат вызывает максимальный клинический эффект. Недержание мочи имеет логическую связь с андрогенной зависимостью многих анатомо-функциональных структур женского урогенитального тракта, что также требует проведения дальнейших исследований в этой области, опре-

деления диапазона референсных значений тестостерона у женщин репродуктивного возраста с нарушением мочеиспускания.

Рисунок 2 - Ультразвуковой рисунок пациентки П., 32 года после медикаментозной терапии (воронкообразное расширение)

В качестве хирургического пособия для устранения стрессового компонента инконтиненции, мы применили разработанную малоинвазивную операцию с использованием биопластического коллагенового материала с полностью сохраненной волокнистой структурой. Оперативное лечение проведено 43 женщинам П подгруппы, имеющим клинические признаки стрессового недержания мочи. До оперативной коррекции, с согласия пациенток, нами проведено

гистологическое и иммуиогистохимическое исследование слизистой влагалища и кожи промежности для выявления коллагенов 1,111,IV типов.

Результаты проведенных нами гистологических и иммуногистохимиче-ских исследований биопсий кожи промежности и слизистой влагалища пациенток контрольной группы показали, что изученные образцы в большинстве случаев по структурной организации соответствуют норме. Гистологические исследования биопсий кожи промежности пациенток основной группы выявили значительные иатоморфологические изменения в виде совокупности признаков воспалительных и деструктивных процессов, а также их последствий, выражающихся изменением содержания в тканях коллагенов различных типов и частичным рубцеванием дермалыюй пластинки кожи. Вместо коллагена I типа в дермальной пластинке кожи преобладал нехарактерный для кожи коллаген III типа. В тех участках, где базальная мембрана эпителиального слоя начинала разрушаться, коллаген IV типа определялся диффузно в виде размытого окрашивания вместо четкой линии коричневого цвета. На гистологических препаратах, окрашенных по Вейгерту, мы обнаружили, в отличие от контрольной группы, резкое уменьшение количества эластических волокон.

Гистологическое исследование биопсий слизистой влагалища у женщин основной группы позволило нам выявить иатоморфологические изменения, выраженные в разной степени, начиная от признаков воспалительных процессов в тканях до рубцовой реорганизации собственной пластинки слизистой. Соотношение содержания в собственной пластинке слизистой коллагенов различных типов при этом резко менялось. Вместо коллагена I типа в тканях увеличивалось содержание коллагена III типа. Вследствие редукции сосудов и разрушения их базальных мембран и базальной мембраны эпителиального слоя заметно снижалось количество коллагена IV типа. Итогом уменьшения, вплоть до полного исчезновения, количества эластических волокон в рубцовой измененной собственной пластинке слизистой, конечно же, являлась потеря эластичности, упругости или растяжимости стенки влагалища пациенток, что мы и наблюдали в клинике.

На основании морфологической картины данной группе было предложено оперативное лечение с применением коллагенового материала.

В связи с этим большой интерес представляет стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой. В экспериментальных исследованиях на крольчихах производили имплантацию коллагенового материала в зоне шейки мочевого пузыря с целью уре-тропексни. Исследование показало, что коллагеновый материал ведет к увеличению пролиферации фибробластов, приводит к упорядоченному расположению коллагеновых волокон и активизирует лимфоциты и макрофаги, которые контролируют процессы репаративной регенерации. Двукратное увеличение синтеза коллагеназы фибробластами способствует повышенному разрушению коллагена у места имплантации, которая, в свою очередь, приводит к замещению его новыми коллагеповыми и эластическими волокнами. Дальнейшее применение коллагена показало безопасность его применения в связи с отсутствием воспалительных изменений и реакций отторжения.

Коллагеновый материал выгодно отличается от других препаратов на основе следующих параметров: биоморфологичекие (сохраняется межмолекулярная связь между фибриллами, устойчивость к действию протеолитических ферментов, оптимальный уровень очистки от балластных веществ) и экономические (доступная стоимость), ч го определяет его преимущества перед известными синтетическими материалами.

Исходя из выше сказанного можно сделать вывод, что применение коллагенового материала может являться методом выбора для уретропсксии женщин молодого возраста, планирующих беременность в будущем.

Техника операции

Больная находится в положении для гинекологических операций (положение пациентки для литотомии). В мочевой пузырь устанавливают катетер «Фолей № 18». Осторожно натягивают катетер Фолея, определяют анатомическую длину уретры. Влагалище обнажают при помощи зеркал. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и низводят книзу. На передней

вытянутой стенке производят срединный продольный разрез длиной 3-3,5 см, начинающийся на 1см ниже наружного отверстия уретры. Края разрезанной стенки влагалища захватывают и разводят зажимами Кохера с каждой стороны. Срединным продольным разрезом рассекают пузырно-влагалшцную фасцию. После этого острым и тупым путем формируют парауретральные каналы. Из коллагсновой мембраны размерами 60*50*1,5 мм вырезают форму, соответствующую длине уретры, концы мембраны иссекают в виде равнобедренной трапеции по длине парауретральных каналов. Затем мембрану укладывают в среднюю часть уретры. Свободные края коллагеновой мембраны подшивают непосредственно к мышце уретры однорядным узловатым кетгутовым швом. Свободные трапециевидные концы мембраны подшивают к пузырно-влагалищнон фасции. По катетеру «Фоллей» вводят около 300 мл стерильного физиологического раствора или фурацилина. Катетер удаляется. Если кашлевая проба положительная, производят дополнительное ушивание фасции однорядным узловатым капроновым швом. В случае если кашлевая проба отрицательная, переднюю стенку влагалища ушивают непрерывным викриловым швом. Кровотечение обычно незначительное и редко накладывают дополнительные швы. Результат достигается благодаря сужению проксимального отдела уретры и увеличению ее длины.

Оперативное лечение проводилось под спинальной анестезией. Средняя продолжительность составила не более 30 минут.

Клиническая эффективность оперативного вмешательства оценивалось на основании изменений показателей уродннамического и ультразвукового исследования.

У пациенток отмечалось укорочение максимальной объемной скорости потока мочи до 25,3 [23,7; 30,6] мл/с (29,91±2,18 мл/с) и удлинение времени мочеиспускания до 13,7 [12,9; 14,4] с (8,77±0,66с) при этом объем мочевого пузыря оставался на уровне 231 [203,9; 262,7] мл (138, П±11,63 мл). При анализе также отмечалось восстановление равновесия между мочевым пузырем и урст-

рой. Результаты ультразвукового исследования пациенток после оперативного лечения показаны в таблица 2.

Таблица 2 - Данные ультразвукового исследования после хирургического лечения

Параметры Результаты исследования

до лечения после лечения

Длина уретры не менее 2,7 см 1,7 [1,3; 2,1] 2,67 [2,16; 2,84]

Ширина проксимального отдела уретры не более 0,98 см 1,2 [0,9; 1,7] 0,5 [0,15; 0,9]

Уретровезикальный угол 54-110 в среднем 95" 140 [131; 154] 122 [112; 131]

Ультразвуковая картина после проведенного лечения характеризовалась удлинением уретры до 2,67 см [2,16; 2,84] и уменьшением ее проксимального отдела до 0,5 см [0.15; 0,9,].

Эффективность оперативного лечения с применением стерильного биопластического коллагенового материала составила 83,7% при сроке наблюдения 1 год.

Таким образом, процедура оперативного лечения является эффективным и безопасным способом коррекции стрессового недержания мочи. Успешное решение проблемы НМ у женщин репродуктивного возраста предполагает комплексный подход, включающий консервативное и хирургическое лечение.

Выводы

1. Наиболее значимым фактором возникновения стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного возраста являются: повторные роды через естественные родовые пути (р= 0,0008), длительное стояние головки в плоскости выхода заканчивающиеся акушерскими операциями (р=0,0006). Для смешанного недержания мочи (с преобладанием ургентных позывов) причинными факторами являются: повторные инструментальные хирургические вмешательства

в связи с удалением плодного яйца (р=0,0017) и снижение общего тестостерона менее I нмоль/ л.

2. Уродикамическое исследование являются информативным методом позволяющий дифференцировать нарушения фазы наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Двухмерное ультразвуковое исследования позволяет диагностировать «воронкообразное» расширение уретры, что является основанием для выбора тактики лечения.

3. Морфологические и гистохимические изменения слизистой влагалища и кожи промежности у женщин при стрессовом недержании мочи представлены воспалительно-деструктивными и компенсаторно-приспособительными процессами: патологическое замещение коллагена I типа на коллаген III типа, снижение содержания коллагена IV типа в базальных мембранах, выраженное снижение эластических волокон, что явилось основанием для разработки хирургического коррекции с использованием биопластического коллагенового материала.

4. Оперативное лечение с применением биопластического коллагенового материала предпочтительнее выполнять женщинам репродуктивного возраста с нереализованным репродуктивным потенциалом. Эффективность лечения составило 83,7% при сроке наблюдения 1 год.

5. Методика консервативного лечения смешанного недержания мочи с преобладанием императивного компонента и признаками адроген-дефецитного состояния (Тобщ менее 1 нмоль/ л) является показанием для назначения тестостерона, эффективность лечения составила 60,7%.

Практические рекомендации

1. В послеродовом периоде необходимо уделять внимание женщинам после инструментальных вагинальных родов и проводить диспансеризацию всех пациенток с выявленными травмами тазового дна при выборе метода лечения. Выбор тактики ведения родов должен осуществляться дифференцированно с учетом вероятности повреждения тазового дна.

2. Обследование женщин репродуктивного возраста страдающих недержанием мочи после родов. Уродинамическос и двухмерное ультразвуковое исследование является объективным методом дифференциальной диагностики форм недержания мочи.

3. В качестве материала для имплантации у женщин репродуктивного возраста показано использование - биопластичсского коллагенового материала.

4. Для лечения смешанного недержания мочи (с преобладанием ур-гентных позывов) у женщин репродуктивного возраста может быть использован тестостерон (Андрогель) как средства для монотерапии. Результаты лечения могут быть оценены только после отмены препарата при при сроке наблюдения от 8 месяцев до 1 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.И. Мусин Методы хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного возраста / Мусин И.И., Ящук А.Г., Даутова Л.А., Матигуллин P.M. // Медицинский вестник Башкортостана. Уфа. - 2013. -Т.8 4. - С. 90-94.

2. Мусин И.И. Структурное н функциональное состояние сфинктера мочевого пузыря у женщин в раннем послеродовом периоде/ И.И. Мусин, А.Г. Ящук, A.A. Казихинуров, P.P. Ямалитдинова, Т.Н. Ибрагимов// Медицинский вестник Башкортостана. Уфа. - 2014. - Т. 9. - № 6. - С. 86-89.

3. А.Г. Ящук. Акушерские аспекты недержания мочи у женщин в реп-руктивном периоде / Ящук А.Г., Мусин И.И. // Российский вестник акушера-гинеколога - 2014. - Т. 14. - № 3. - С. 69-72.

4. И.И. Мусин Профилактика недержания мочи у женщин во время беременности и после родов/ Мусин И.И. // Всероссийский конгресс «Амбула-торно-поликлиническая практика - новые горизонты». М., - 2010. — С. 233.

5. О.С. Закрытая Экстрагенитальные заболевания у женщин страдающих недержанием мочи/ Закрытная О.С., Мусин И.И // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., - 2010. - С. 376.

6. И.И. Мусин Оценка факторов риска недержания мочи у женщин после родов. / Мусин И.И. // Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. М.,-2010. -С. 298.

7. И.И. Мусин Репродуктивный анамнез у женщин страдающих недержанием мочи / Мусин И.И. // Вопросы теоретической и практической медицины. Уфа.-2010-С. 122.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМП (ГАМП) - гиперактивный мочевой пузырь ДГА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат ДГЭА — Дегидроэпиандростерон ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ОиВВПО - опущения и выпадения внутренних половых органов

СНМ — стрессовое недержание мочи

КУДИ - комплексное уродннамическое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ICS - Международное общество удержания мочи

ДК - Диагностический коэффициент

POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification

Т0бш - общий тестостерон

МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

TQ, с — Время достижения максимальной скорости Qmax, мл/с - Максимальная объемная скорость потока мочи Vcomp, мл - Объем мочевого пузыря

TVT (Tension free Vaginal Tape) - свободная синтетическая петля

МУСИН Ильиур Ирековнч

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ¡медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 30.01.2015 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,12. Тираж 100. Заказ № 852.