Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование)

Андрушкявичус, Сергей Ионасович

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Андрушкявичус, Сергей Ионасович Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование)

[си

005004419

АНДРУШКЯВИЧУС СЕРГЕЙ ИОНАСОВИЧ

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ДЕПРЕССИЙ В АСПЕКТЕ ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

-1 ДЕК 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

005004419

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Краснов доктор биологических наук Татьяна Сергеевна Мельникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Юрий Анатольевич Александровский Владимир Вениаминович Калинин Андрей Федорович Изнак

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «21» декабря 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.З.

Автореферат разослан А^сУ^^ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Довженко

Общая характеристика Актуальность исследования

Изучение нейрофизиологических механизмов патогенеза аффективных расстройств является одним из главных направлений современной патофизиологии. Согласно современным представлениям, в их развитии большую роль играют гипоталамо-лимбические структуры мозга [Delgado J., 1972; Алликметс JI.X., 1973; Симонов П.В., 1981, 1993; Gray J.A., Naughton N.Mc., 1983; Калюжный Л.В., 1984; Jesberger J.A., Richardson J.S., 1985; Tashiro N. et al., 1986; Мельникова Т.С., Никифоров А.И., 1992; Reiman Е.М. et al., 1997; Stoll A. et al., 2000; Germain A., Kupfer DJ., 2008]. Кроме того, отделы переднего гипоталамуса (прежде всего, супрахиазмальное ядро), входящие в парасимпатическую часть вегетативной (автономной) нервной системы и тесно связанные с серотонинергическими ядрами ствола мозга являются морфофункциональной основой регуляции биоритмов [Gellhorn Е., Loofbourrow G.N., 1963]. Косвенно оценить функцию пшоталамических структур позволяет исследование показателей деятельности вегетативной нервной системы, в частности - вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Особый интерес, как метод исследования, представляет спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, прежде всего, в связи с неинвазивностью, высокой информативностью и доступностью. Другим достаточно информативным методом оценки вариабельности сердечного ритма, предложенным Баевским P.M. (1984), является вариационная пульсометрия. Дневная динамика альфа-ритма электроэнцефалограммы может служить дополнительной характеристикой хронобиологических тенденций.

Общеизвестно, что хронобиологические механизмы, прежде всего, процессы, происходящие на уровне взаимодействия циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, играют немаловажную роль в патогенезе депрессий [Hallberg F., 1968; Goodwin F.K., Wirz-Justice A., Wehr T.A., 1982; Aschoff J., 1983; Wher T.A., Goodwin F.K., 1983; Reynolds C.F., Brunner D., 1995; Мосолов C.H., 2002, 2008; Wirz-Justice A., 2009]. Тем не менее, хронобиологический аспект динамики циркулярных депрессий, прогностическая значимость их хронобиологических особенностей остаются малоизученными. Известно, что стереотип динамики циркулярных депрессий подчиняется определенным общим клинико-патогенетическим

закономерностям, определяется системньми изменениями индивидуальной реактивности и сохраняется при различных вариантах заболевания относительно независимо от структуры депрессии (в частности преобладания тоски или тревоги) [Краснов В.Н., 1987]. В связи с этим представляется актуальным изучение хронобиологического фактора клинико-патогенетических закономерностей динамики депрессий с проведением динамического анализа показателей циркадианной ритмики в дифференцированном соотнесении с типологией состояния, типом и регулярностью течения, давностью аффективного расстройства, возрастом пациентов, а также сезоном протекания.

Влияние сезонности на аффективные расстройства является наиболее широко изучаемой областью клинико-психопатологических и клинико-биолошческих исследований на протяжении последних трех десятилетий [Rosenthal N.E. et al., 1985; Levy A.L., Sack R.L., 1986; Wehr Т.A. et al. 1987; Thompson С., 1997; Хананашвили M.M., 1999; Wirz-Justice A., 2003; Lam R.W., 2006]. Тем не менее, вопрос сезонного влияния на формирование депрессий, которое традиционно рассматривается как неотъемлемое свойство их эндогенного характера, до сих пор остается предметом дискуссий. Согласно результатам исследований, от 4 до 10% популяции страдают сезонным аффективным расстройством (CAP) [Rosenthal N.E., 1993; Swedo S.E. et al., 1995; Schlager D. et al., 1995; Westrin A. et al., 2007]. До сих пор большинством ученых САР рассматривается как определенный симптомокомплекс исключительно осенне-зимних депрессий, рекуррентно протекающих и поддающихся специфическому лечению фототерапией. Весьма малочисленны исследования, касающиеся весенне-летних вариантов и их дифференциации с осенне-зимними. Остаются открытыми вопросы прогностической значимости сезонных депрессий, индивидуального прогноза и выбора терапевтической тактики в отношении них.

В связи с тем, что современный этап в области тимоаналептической фармакотерапии характеризуется появлением значительного числа препаратов "нового поколения", не уступающих по эффективности "классическим" антидепрессантам, а по скорости развития тимоаналептического эффекта даже их превосходящих, актуальным (прежде всего, с целью поиска возможных ранних предикторов эффективности терапии) является изучение влияния этих препаратов при их курсовом назначении на циркадианную ритмику человеческого организма в

терапевтической динамике данных состояний. Актуальность данному исследованию придает и сама значимость хронобиологических особенностей динамики депрессий.

Обобщая, можно констатировать, что хронобиологический анализ депрессивных состояний остается одной из малоразработанных проблем психиатрии. Изучение хронобиологических особенностей у больных с циркулярными депрессиями необходимо не только для теоретического обоснования механизмов данного заболевания, выявления клинико-патогенетических закономерностей их динамики, но и важно для разработки критериев индивидуального прогноза, а также - для реализации дифференцированного подхода при выборе терапии на основании нейрофизиологических хронобиологических маркеров состояния больных. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.

Цель исследования

Разработка принципов прогноза и клинико-нейрофизиологическое обоснование терапевтических рекомендаций при депрессиях на основе хронобиологических особенностей вегетативной регуляции (включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма) до и в процессе применения антидепрессантов разного фармакологического профиля действия.

Задачи исследования

1. Изучение хронобиологических особенностей динамики депрессий в соотнесении с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом.

2. Исследование фактора сезонности, его влияния на циркадианную систему организма при депрессиях.

3. Хронобиологический динамический анализ депрессивной фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям.

4. Комплексное клинико-хронобиологическое исследование терапевтической динамики депрессий в методически однородных условиях терапевтического процесса, с выделением этапных критериев хронобиологического контроля

эффективности лечения.

5. Разработка критериев прогноза течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий.

6. Сравнительное хронобиологическое исследование антидепрессантов разного фармакологического профиля действия (в том числе в комбинации с бета-адреноблокатором пропранололом).

7. Разработка принципов терапевтической тактики на основе хронобиологических особенностей депрессий, этапов и вариантов их течения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное динамическое, многоуровневое исследование хронобиологических особенностей динамики депрессий, связанных с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом. Впервые на протяжении всей фазы (в рамках ее клинических критериев) проведено исследование нарушений циркадианной ритмики параметров вегетативной активности, включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма; изучены изменения терапевтической толерантности, ряда нейрофизиологических показателей в соотнесении с изменениями психопатологических составляющих депрессивного синдрома. Определены особенности хронобиологических проявлений в зависимости от стадии и этапа развития депрессивной фазы и становления ремиссии.

Установлены закономерности хронобиологических нарушений при циркулярных депрессиях. Обоснована гипотеза, согласно которой хронобиологические механизмы развития депрессий являются одним из основных компонентов, как патогенеза, так и терапевтической редукции депрессивных состояний, и проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими и клиническими признаками, требующими учета в диагностике и терапии.

На основе сравнительного клинико-нейрофизиологического исследования терапевтической динамики депрессий в условиях однородного курса терапии выделены определенные показатели и их этапные изменения, информативные для оценки эффективности терапии.

Изучено влияние фактора сезонности на циркадианную ритмику человеческого

организма при манифестации и в терапевтической динамике эндогенных депрессий. Установлены существенные различия клинико-нейрофизиологических, клинико-хронобиологических характеристик терапевтического процесса при депрессиях, имеющие значение для понимания отдельных звеньев их патогенеза.

Выделены нейрофизиологические хронобиологические параметры, позволяющие оценивать качество и устойчивость достигнутой интермиссии.

Определено хронобиологическое действие бета-адреноблокатора пропранолола при его комбинированном применении с тимоаналептиками при лечении депрессий, а также антидепрессантов разного фармакологического профиля действия.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование направлено на решение задач совершенствования диагностики, терапии и вторичной профилактики циркулярных депрессий. Практическим итогом исследования является разработка принципов терапевтической тактики, основанных на комплексной клинико-нейрофизиологической, клинико-хронобиологической, клинико-психопатологической и клинико-катамнестической оценке тенденций развития и редукции депрессивной фазы и дифференцированных для конкретных этапов вариантов клинической динамики. Установлены информативные критерии прогноза течения депрессии, эффективности терапии, оценки качества и устойчивости достигнутой ремиссии. Выделены определенные структурно-динамические особенности депрессивного синдрома и параметры изменений нейрофизиологических хронобиологических показателей, характеризующие положительную терапевтическую динамику и позволяющие осуществлять клинико-нейрофизиологический контроль терапевтического процесса.

На основе полученных в работе данных предложены рекомендации оптимизации терапевтического процесса депрессий. Определены принципы терапевтической тактики с учетом темпа становления ремиссии, функционального состояния индивидуальной реактивности, уровня десинхронизации и темпа ресинхронизации циркадианных ритмов организма.

Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной психиатрической практике, способствуя сокращению сроков стационарного лечения больных, оптимизации реабилитационных мероприятий и предупреждению

рецидивов циркулярных депрессий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России, Республиканской Вильнюсской психиатрической больницы, психиатрической клиники Вильнюсского университета. По разделу поиска биологических предикторов эффективности терапии депрессий с учетом изменений индивидуальной реактивности получен патент на изобретение (№2161440, заявка в соавторстве с Красновым В.Н., Мельниковой Т.С.; приоритет от 13.01.1999 зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.01.2001, бюллетень № 32).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Lietuvos psichiatnj- asociacijos konferencija «Psichiatrijos aktualijos», Vilnius, lapkritis 1997m.; Lietuvos psichiatrq asociacijos konferencija «Afektiniai sutrikimai», Vilnius, spalis 1998m.; XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, August 1999; Tarptautine konferencija «Agresija ir smurtas - psichikos norma ir patologija», Nida, spalis 1999m.; 1 Baltic Regional Symposium of Biological Psychiatry, Vilnius, November 2000; International Congress of the World Psychiatric Association, Madrid, October 2001 (соавтор Мачюлис В.); Tarptautine konferencija «Emocijos - psichikos norma ir patologija», Palanga, spalis 2001m.; XII World Congress of Psychiatiy, Yokohama, August 2002 (соавтор Мачюлис В.); 15th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barselona, October 2002 (соавтор Мачюлис В.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, октябрь 2003г.; Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», Москва, октябрь 2004г.; Respublikine konferencija «Psichikos ligq klinika ir gydymas», Vilnius, geguie 2004m.; 8th ECNP Regional Meeting, Moscow, April 2005; XIII World Congress of Psychiatry, Cairo, September 2005; проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИП Минздравсоцразвития России, февраль 2006г.; Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, октябрь 2007г.; WPA International Congress, Melbourne, November 2007 (соавтор Стигене А.);

50th Anniversary of the CINP XXVI CINP Congress, Munich, July 2008; 17th European Congress of Psychiatry, Lisbon, January 2009; 9th World Congress of Biological Psychiatry, Paris, June-July 2009; XXVII CINP World Congress, Hong Kong, June 2010.

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России 29 июня 2011г., рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, из них 343 страницы основного текста. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы (238 работ на русском языке и 369 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 187 таблицами и 9 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из основных компонентов патогенеза и терапевтической редукции депрессивных состояний являются хронобиологические, прежде всего циркадианные, изменения, связанные с внутренним и/или внешним десинхронозом.

2. Стадии и этапы течения депрессии и становления интермиссии характеризуются динамичными изменениями психопатологических и нейрофизиологических хронобиологических проявлений, различающихся по своей направленности на разных этапах аффективного расстройства, что отражается в этапных особенностях терапевтической толерантности.

3. Общие закономерности клинической динамики циркулярных депрессий, связанные с возрастом, структурой депрессивного синдрома, типом и регулярностью течения, длительностью заболевания, сезоном протекания, отражают также определенную хронобиологическую специфику.

4. Эффективность терапевтических мероприятий в существенной мере зависит от их соотнесения с этапом клинической динамики и присущими ему хронобиологическими нарушениями.

Материалы и методы исследования

Обследован 141 больной эндогенными депрессиями (категории Б 31.3, Б 31.4, Б 32.0, Р 32.1, Б 32.2, Р 33.0, Р 33.1, Р 33.2 в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10), среди них 37 женщин и 104 мужчины, находившихся на лечении в университетском отделении Республиканской Вильнюсской психиатрической больницы. Возраст больных - от 19 до 85 лет, средний возраст -45,4±13,1 года.

Больные условно были разделены на две группы: в одной нейрофизиологическое исследование включало построение гистограмм распределения Я-Я интервалов ЭКГ с последующим их анализом (данную группу составили 74 пациента, среди них 4 женщины и 70 мужчин), в другой с целью более углубленного изучения поставленных задач применялся спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (в группу вошли 67 больных, среди них 33 женщины и 34 мужчины). Результаты, полученные при анализе гистограмм распределения Я-Я интервалов ЭКГ совпадали с таковыми, полученными при использовании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об отсутствии тендерных различий в отношении общих закономерностей клинической динамики циркулярных депрессий на основе их хронобиологических особенностей.

Исследование - открытое, сравнительное. При отборе больных мы руководствовались следующими критериями: 1) возраст от 18 до 85 лет; 2) отсутствие органических заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и нарушениями поведения; 3) отсутствие тяжелых соматических заболеваний с частыми госпитализациями, инвалидностью; 4) отсутствие беременности и лактации.

Исследование проведено с соблюдением всех стандартных предписаний в отношении информирования пациента, согласованных с Комиссией по этике.

В 11 наблюдениях в структуре депрессивного состояния доминировал тоскливый аффект, в 77 - тоскливо-тревожный, в 20 - тревожный, в 31 - тоскливо-апатический; в 2 случаях депрессии определялись как структурно недифференцированные. У 82 пациентов тип течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный, у 59 - как биполярный. Регулярность возникновения

фаз (исключительно в одно и то же время года) была характерна для 15 наблюдений, в 5 случаях течение заболевания квалифицировалось как континуальное. Длительность заболевания составляла от 1 года до 37 лет (в среднем 8,2±8,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 1 до 16 (в среднем 4,4±3,6). В зимний период в стационар поступил 41 больной, в весенний - 40, в летний - 28, в осенний - 32 пациента. Средняя длительность госпитализации составила 37,6±21,4 суток. В период катамнестического наблюдения было выявлено, что в течение первого года в связи с развитием новой аффективной фазы из числа всех обследованных вновь в стационар поступили 57 больных.

Обследование пациентов включало динамическую регистрацию ряда психопатологических, нейрофизиологических, вегетативных показателей. Все больные в течение 1 года наблюдались катамнестически, нейрофизиологическое исследование при этом не проводилось. Катамнестические данные использовались для изучения особенностей адаптации больных, уточнения качества, устойчивости достигнутой интермиссии, а также особенностей реактивности организма при выходе из депрессивного состояния.

Больные обследовались в процессе традиционной терапии психотропными средствами. В 30 случаях основной терапевтический курс определялся амитриптилином (0,075-0,3 в сутки), в 13 - кломипрамином (0,075-0,2 в сутки), в 16 -миансерином (0,04-0,07 в сутки), в 15 - флувоксамином (0,1-0,3 в сутки), в 34 -циталопрамом (0,02-0,06 в сутки), в 33 - миртазапином (0,03-0,045 в сутки). В некоторых случаях по клиническим показаниям допускалось назначение вегетотропных, нейрометаболических средств, малых доз транквилизаторов, реже с целью аугментации - антипсихотиков, нормотимиков. У 26 пациентов курсовая терапия антидепрессантами сочеталась с применением бета-адреноблокатора пропранолола.

Исследование начиналось с регистрации изучаемых показателей на свободном от медикаментозной терапии фоне (в 57 случаях на момент поступления в стационар пациенты не получали никакой терапии). В дальнейшем больные обследовались в конце первой недели терапии - на начальном этапе улучшения, в конце третьей недели - на этапе устойчивого или временного улучшения (незавершенного выхода из депрессии) и при выписке, на завершающем этапе терапии.

На каждого обследуемого больного заполнялись клиническая карта, включавшая 29 признаков; клинико-анамнестическая карта, имевшая 45 пунктов; психопатологическая шкала, объединявшая 45 квантифицированных признаков, отражавших основные и дополнительные признаки депрессии; Шкала депрессии Гамильтона, включавшая 17 пунктов (HAMD-17) [Hamilton М., 1960], Шкала тревоги Гамильтона (НАМА) [Hamilton М., 1959], карта вегетативно-соматических расстройств, имевшая 43 признака. Психопатологическая оценка состояния [Краснов В.Н., 1987] включала регистрацию 45 признаков (симптомов), квантифицированных по условно ранжированной 4-бальной шкале выраженности.

Перед началом исследования доминантное и субдоминантное полушарие мозга определялось по опроснику латеральных признаков [Annett М.А., 1970]. В группу испытуемых отбирались правши.

Нейрофизиологическое исследование включало построение гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ с последующим их анализом (данную группу составили 74 пациента), а также спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (в группу вошли 67 больных). При построении индивидуальных гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ определялись основные их параметры -модальное значение, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения вегетативной нервной системы. Представители данной группы исследовались 2 раза в сутки - в 9.00 и 16.00. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (средний возраст - 42,3±12,1 года). С целью исключения влияния сезонного фактора группа обследовалась 4 раза в год (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже выводились средние показатели. Для определения суточной кривой изменения исследуемых параметров контрольная группа обследовалась в 1.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00, 16.00, 17.00 и 19.00. При спектральном анализе сердечного ритма предложено выделять три главных диапазона: особо низкочастотный - VLF (very low frequency), низкочастотный - LF (low frequency) и высокочастотный - HF (high frequency). Физиологическое объяснение составляющих VLF-диапазона отсутствует. Эфферентная вагусная активность создает основной вклад в высокочастотную (HF) область спектра. Более противоречива интерпретация LF-диапазона, который одни авторы рассматривают как маркер симпатической активности (особенно при использовании нормализованных единиц), а другие как

параметр, включающий и симпатические и вагусные влияния. Мощность спектра -PSD (power spectrum density) - в VLF-, LF- и HF-диапазонах можно измерять как в абсолютных величинах (мс2), так и в нормализованных (относительных) единицах. При оценке вариабельности сердечного ритма методом спектрального анализа нами определялась мощность спектра в нормализованных единицах в LF- (0,04-0,15 Гц) и HF-диапазонах (0,15-0,4 Гц). Обследование проводилось 4 раза в сутки: в 1.00, 7.00, 13.00 и 19.00. Данную контрольную группу составили 15 практически здоровых человек (средний возраст 44,9+9,Згода). Во избежание сезонных артефактов, как и в указанных выше наблюдениях, представители данной группы обследовались каждый сезон (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже выводились среднегодовые показатели. С целью определения суточной кривой изменения параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (LF- и HF-диапазонов) в июле данная контрольная группа обследовалась в 1.00, 4.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00,16.00, 17.00 и 19.00. Таким образом, всего в контрольные группы было включено 35 человек, а число их суточных обследований в течение года составило 140. Степень хронобиологических нарушений определялась величиной фазового сдвига исследуемых показателей на суточной кривой, которая выявлялась при помощи сравнения величин отношения параметров: 7.00/13.00, 13.00/19.00, 19.00/1.00, 7.00/1.00.

Всем больным на каждом этапе исследования проводилось реоэнцефалографическое (РЭГ) обследование. Определялись параметры кровенаполнения, тонуса артерий распределения и сопротивления обоих полушарий (как в бассейне arteria carotis, так и в бассейне arteria vertebralis), состояние венозного оттока.

Вегетативное исследование включало определение: а) вегетативного тонуса; б) вегетативной реактивности; в) вегетативного обеспечения деятельности - показателей ортостатической пробы.

Отдельно 18 больным эндогенными депрессиями (категории F 31.3, F 31.4, F 32.0, F 32.1, F 32.2, F 33.0, F 33.1, F 33.2 в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10), среди них 9 женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года), находившихся на лечении в клинике ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, был проведен

спектральный и когерентный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Исследование выполнено в отделении нейрофизиологии данного института. В структуре депрессивного состояния доминировали тоскливый, тревожный и, реже, апатический аффекты. У 9 пациентов тип течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный, у 9 - как биполярный. Длительность заболевания составляла от 2 до 10 лет (в среднем 7,8±7,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 2 до 10 (в среднем 4,1±4,1). Исследование проведено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне (до начала терапии или спустя 5-7 суток после отмены психотропных средств при условии стабилизации болезненного состояния и исчезновения очевидных вегетативных и других проявлений синдрома отмены). Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы, а затем проводили попарный сравнительный анализ параметров ЭЭГ. Кроме фоновых записей использовали функциональные нагрузки -гипервентиляцию в течение 1,5-2 минут и стрессогенный тест в виде представления особо неприятной ситуации.

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной статистической программы SPSS 11.0. Для средних величин определялись значения стандартного отклонения. Для проверки формы распределения применялся тест Колмогорова - Смирнова. Статистическая обработка данных включала: критерии Стьюдента и Вилкоксона для сопряженных выборок при парных сравнениях изучаемых показателей; применение критерия х2 для сопоставления ранжированных параметров, корреляционного анализа по Спирмену, факторного анализа. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типологии состояния Тоскливые, тревожные и апатические компоненты в виде постоянных или эпизодических включений определялись во всех группах. При этом тревога характеризовалась наибольшей динамичностью, апатия же проявляла себя как наиболее инертное образование. Анализ аффективного звена депрессий показал, что в

подавляющем большинстве случаев имело место сочетание основных элементарных аффектов с возможностью доминирования одного из них. При распределении больных по группам особое внимание уделялось выделению доминирующего аффекта.

На начальном этапе исследования наблюдалась десинхронизация исследуемых циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, что проявлялось в смещении фаз в сторону более ранних часов суток (таблица 1).

Таблица 1. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий до начала курса терапии (нормализованные единицы)_____

Группы Р8Б7.00 М(а) РБОП.ОО М(а) РБО 19.00 М(о) РБ01.00 М(а) Р807.00/ Р8Э13.00 РЭШЗ.ОО/ Р8Б19.00 Р5019.00/ Р8Б1.00 Р807.00/ Р8Э1.00

1 группа п=29 49,69* (18,90) 44,45* (23,47) 45,86 (17,77) 55,3^ (22,61) 1,12 0,97 0,83 0,90

2группа п=14 60,43* (13,69) 59,14*° (20.16) 56,86° (21,29) 55,07 (26,90) 1,02 1,04 1,03 1,10

3группа п=13 47,77 (26,96) 34,62° (24,98) 35,46° (24,19) 41,38| (19,03) 1,38 0,98 0,86 1,15

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы; ° - р<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы; 1[- р<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

К концу 1 недели терапии редукция суммарного балла НАЛ/ГО-17 была более значительная в 1-й группе и менее выраженная в 3-й. Для 3-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига на протяжении всех суток. В 1-й группе эта тенденция прослеживалась в утренние и дневные часы, во 2-й - в утренние, вечерние и ночные. Вместе с тем, в 1-й группе в вечерние и ночные, а во 2-й - в дневные часы уже проявлялись признаки ресинхронизации (таблица 2).

Таблица 2. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий после 1 недели терапии (нормализованные единицы)_____

Группы РББ 7.00 М(а) РвОВ.ОО М(ст) Р8019.00 М(ст) Р801.00 М(с) РБВ7.00/ РЭОП.ОО РЭОП.ОО/ Р8Б19.00 Р8019.00/ РБШ.ОО Р807.00/ Р8Б 1.00

1 группа п=29 49^ (24,07) 49,66 (24,17) 47,62* (23,37) 52,41* (17,82) 0,99 1,04 0,91 0,94

2группа п=14 46,43° (21,74) 50,71 (20,01) 61,64* (19,90) 64,50* (18,82) 0,92 0,82 0,96 0,72

Згруппа п=13 67,62°| (14,67) 56,08 (19,83) 50,54 (14,35) 59,62 (21,77) 1,21 1,11 0,85 1,13

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы; 0 - р<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы; р<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг был более выражен в 3-й группе, затем - во 2-й и 1-й группе. Параметры мощности спектра в и-диапазоне свидетельствовали об ее ослаблении в утренние, дневные часы и усилении в ночные в 1-й группе; усилении на протяжении всех суток во 2-й; ослаблении в дневные, ночные и усилении в утренние часы в 3-й группе (таблица 3).

Таблица 3. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий на

Группы РБО 7.00 М(п) РвШЗ.ОО М(а) Р8019.00 М(а) РБОМЮ М(а) Р807.00/ РБОП.ОО Р8013.00/ Р8Б19.00 Р8019.00/ Р801.00 Р807.00/ РвБКОО

1 группа п=29 44,03Ч (22,18) 49,59* (16,37) 42,76 (21,97) 50,93* (19,38) 0,89 1,16 0,84 0,86

2группа п=14 63,29* (23,68) 60,07*° (15,78) 53,79 (25,78) 65,93*° (14,74) 1,05 1,12 0,82 0,96

Згруппа п=13 66,85t (14,20) 49,38° (11,21) 41,08 (18,35) 44,31° (17,77) 1,35 1,20 0,93 1,51

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы; 0 - р<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы; 1"- р<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типа течения заболевания В структуре рекуррентных депрессивных состояний значительное место занимала соматовегетативная симптоматика. В клинической картине преобладали депрессивные состояния с тревожно-фобическими, астено-адинамическими, сенесто-ипохондрическими проявлениями. Собственно депрессивная симптоматика, аффекты тоски или тревоги были выражены умеренно. Тревога сопровождала фобические образования, особенно ипохондрического содержания. Тоска более часто сочеталась с идеаторными навязчивостями. У некоторых больных симптоматика больше определялась вегетативными расстройствами, которые подвергались ипохондрической переработке. При этом наблюдалась меньшая выраженность психомоторной заторможенности. Больные, как правило, были более активны, реже жаловались на повышенную сонливость. Отмечена меньшая выраженность лабильности настроения, колебания степени тяжести аффекта. В целом в клинической картине рекуррентных депрессивных состояний чаще, чем при биполярном аффективном расстройстве, наблюдалась тревога как доминирующий аффект (Х2=4,16, сН=1; р<0,05), эмоциональная неустойчивость (х2=4,86, (Н=1; р<0,05),

раздражительность (х2=4,30, <31=1; р<0,05), снижение физического тонуса (х2=3,77, (№=1; р<0,05), соматовегетативные расстройства (х2=6,13, <Ц=1; р<0,05), фобические нарушения (%2=5,69, <¿1== 1; р<0,05), явления гипернозогнозии (х2= 12,54, <1^=1; р<0,001), ипохондрические идеи (х2=4,29, ; р<0,05), функциональные нарушения, уменьшение общей продолжительность сна.

Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего преобладали состояния с картиной тоскливо-заторможенной (Х2=3,99, <И=1; р<0,05), деперсонализационно-дереализационной (х2=4,13, <ЗМ; р<0,05) или анестетической (х2=4,14, сИМ; р<0,05) дехфессии. Достаточно часто встречались явления соматопсихической деперсонализации - отсутствие чувства сна, голода, вкуса, болевых ощущений и так далее. Как правило, эти явления сопровождались выраженной ангедонией, часто - суицидальными мыслями. При биполярном типе течения пациенты выглядели более заторможенными, сонливыми в дневное время, реже жаловались на отсутствие аппетита. Отмечена более частая встречаемость идей малоценности.

Длительность депрессивных фаз при биполярном течении заболевания несколько меньше, что нашло свое отражение в показателях длительности госпитализации (средняя длительность госпитализации в случаях рекуррентного течения составила 42,2±15,6 суток, в случаях биполярного - 35,7±15,1 суток). Показатель количества перенесенных фаз, включая настоящую, был выше у пациентов с биполярным типом течения (биполярный тип - 5,89±2,34; рекуррентный депрессивный тип - 4,56±2,20; р<0,05). При биполярном типе наблюдалось снижение значения ситуационно-средовых факторов. Отсутствие таковых у больных с рекуррентным типом течения отмечено в 44%, у больных с биполярным типом течения - в 50% наблюдений.

На начальном этапе в обеих группах наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток утром и ночью был более выраженным в группе с рекуррентным типом течения, днем - в группе с биполярным типом течения (таблица 4).

Таблица 4. Параметры мощности спектра в диапазоне 1Р в группах с рекуррентным депрессивным (1 группа) и биполярным аффективным расстройством (2 группа) до начала ¡руса терапии (нормализованные единицы) ___

Группы РБО 7.00 М(а) РБОВ.ОО М(о) РБИ 19.00 М(а) РЭБЬОО М(а) РЭШ.ОО/ Р8013.00 Р8013.00/ Р8П19.00 Р8Р19.00/ РвБШ Р8Э7.00/ Р8Б1.00

1 группа п=21 40,05** (25,15) 36,10 (27,44) 42,57 (25,52) 42,95* (24,60) 1,11 0,85 0,99 0,93

2группа п=27 58,70** (21,25) 46,30 (18,96) 44,15 (16,47) 57,07* (22,34) 1,27 1,05 0,77 1,03

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

** - р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

К концу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено днем и вечером, во 2-й группе - утром и ночью. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг был более выраженный утром и ночью в 1-й группе; днем - во 2-й (таблица 5).

Таблица 5. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах с рекуррентным депрессивным (1 группа) и биполярным аффективным расстройством (2 группа) на заключительном этапе (нормализованные единицы) ___

Группы Р8Ш.00 М(с) Р8013.00 М(с) Р8019.00 М(о) Р801.00 М(о) Р807.00/ РБОПОО Р8013.00/ Р8019.00 РВИ 19.00/ Р801.00 Р807.00/ Р801.00

1 группа п=21 51,24 (24,56) 49,57 (16,95) 33,67*** (19,47) 43,95** (21,90) 1,03 1,47 0,77 1,17

2группа п=27 50,44 (21,40) 51,44 (20,26) 53,07*** (19,74) 60,74** (16,41) 0,98 0,97 0,87 0,83

р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы;

*** - р<0,001 - сравнивая 1 и 2 группы.

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз Анализ психопатологических проявлений депрессий, возникающих в строго определенное время года, позволил выявить следующие клинические закономерности. Вне зависимости от их типологической принадлежности для данных состояний, в отличие от депрессий с нерегулярным типом возникновения фаз, характерно доминирование соматовегетативного комплекса, в большинстве случаях являвшегося первичным по времени возникновения по отношению к гипотимической составляющей (х2=7,19, сИИ; р<0,01).

Типологическая структура депрессий с регулярным типом возникновения варьировала в достаточно широких пределах - от атипичных депрессий с

преобладанием негативной аффективносги [Смулевич А.Б. и др., 1991] до

аффективных синдромов, соответствующих картине классической циркулярной меланхолии. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады обращала на себя внимание большая выраженность анергии (х2=3,94, с1Г= 1; р<0,05). Больные жаловались на сужение круга привычных интересов, вплоть до полной их утраты. Преобладающие гиподинамические проявления были обусловлены не столько двигательной заторможенностью, сколько недостатком волевых импульсов, активности, потерей энергии с чувством физического бессилия. У некоторых больных это сочеталось с ощущением тяжести в конечностях. Анергической симптоматике сопутствовали явления эмоциональной лабильности и дисфории (%2=6,50, ; р<0,05). Пациенты отмечали усиление раздражительности, склонности к недовольству, конфликтность. Снижение инициативы и активности, утомляемость и повышенная потребность в отдыхе сочетались с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи).

Факторный анализ продемонстрировал принадлежность к одному фактору таких признаков, как идеаторное торможение, двигательное торможение, истощаемость интеллектуальная, истощаемость физическая, снижение физического тонуса, апатия (1 фактор); снижение побуждений к деятельности, витализация депрессивного аффекта, телесные сенсации, явления депрессивной деперсонализации, тоска (2 фактор); дисфория, инвертированные суточные колебания, ситуационные ухудшения состояния, морбидный пессимизм (3 фактор); клинические признаки ваготонии, вегетативная неустойчивость, клинические признаки симпатикотонии, ипохондрические идеи, тревога (4 фактор); эмоциональная неустойчивость, сенсорная гипестезия, сенсорная гиперестезия, депрессивные суточные колебания (5 фактор) -таблица 6.

На начальном этапе как в группе с нерегулярным, так и в группе с регулярным типом течения наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов на всем протяжении суток был более выраженным в группе с регулярным типом течения. К концу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на всем протяжении суток, во 2-й группе - только утром. На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром,

днем и вечером во 2-й; ночью - в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 51,49*22,42 и 50,48±26,40; 13.00 - 52,11±20,29 и 43,50±13,94; 19.00 -42,91±22,18 и 50,10±23,52; 1.00 - 50,69±21,12 и 60,70±11,00 (р<0,05).

Таблица 6. Результаты факторного анализа клинических характеристик циркулярных депрессий с регулярным типом возникновения фаз_

Клинические признаки Факторы

1 2 3 4 5

Идеаторное торможение Двигательное торможение Истощаемость интеллектуальная Истощаемость физическая Снижение физического тонуса Апатия 0,988 0,988 0,863 0,863 0,758 -0,611

Снижение побуждений к деятельности Витализация депрессивного аффекта Телесные сенсации 0,876 0,867 0,826

Явления депрессивной деперсонализации Тоска Дисфория Инвертированные суточные колебания Ситуационные ухудшения состояния Морбидный пессимизм Клинические признаки ваготонии Вегетативная неустойчивость Клинические признаки симпатикотонии Ипохондрические идеи Тревога Эмоциональная неустойчивость Сенсорная гипестезия Сенсорная гиперестезия Депрессивные суточные колебания 0,766 0,635 0,857 0,767 0,572 0,482 0,873 0,860 0,779 0,603 0,456 0,879 -0,692 0,610 -0,580

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом Фактора сезонности Осенне-зимние депрессии по сравнению с весенне-летними отличались несколько большей представленностью апатического компонента. В идеаторной сфере преобладало объективно заметное замедление и лексическое обеднение речи, выраженная заторможенность мышления (х2=4,56, (НИ; р<0,05). Изменения в двигательной сфере проявлялись заметным снижением темпа и объема движений,

замедлением походки, однообразной позой, снижением общей двигательной активности вплоть до резкой заторможенности (х2=4,56, <1Г=1; р<0,05).

У больных чаще отмечалась вкусовая ангедония, снижение чувства голода, утрата чувства насыщения, выраженное угнетение аппетита, изменение вкусовых ощущений (х2=5,28, с!Г= I; р<0,05). В отдельных случаях это сопровождалось непереносимостью даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды приводил к дефициту питания со значительным снижением массы тела (более 5% от исходной).

Более значительными были и нарушения в сексуальной сфере, что проявлялось выраженным угнетением полового влечения (х2=6,44, <11=1; р<0,05).

Для осенне-зимних депрессий более характерным являлось выраженное снижение побуждений к деятельности: от генерализованного снижения, но в основном компенсируемого волевым усилием, до переживания тягостности любой активности (х2=4,68, <И=1; р<0,05).

Ощущение утомления возникало при обычных видах деятельности, кратковременном физическом усилии (х2=4,35, с!Г== 1; р<0,05). В интеллектуальной сфере имело место более частое проявление снижения темпа выполнения простых умственных операций, снижение внимания, увеличение ошибок при выполнении заданий, в частности психологических тестов, резкая истощаемость внимания и снижение продуктивности умственной деятельности.

Идеи малоценности были более выраженными (%2=4,35, <11=1; р<0,05) и проявлялись стойкими, но доступными временной коррекции, сохранявшими условную психологическую связь с реальными обстоятельствами, переживаниями снижения и утраты прежних интеллектуальных, эмоциональных, физических качеств, продуктивности в работе. В наиболее тяжелых случаях они достигали бредового уровня с элементами убежденности в необратимости изменений (снижения или утраты) интеллектуальных и физических качеств, обеспечивающих полноценную деятельность. Содержание депрессивных идей самообвинения носило характер "морального чувства виновности" [\Veitbrecht Н.Х, 1967].

Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой, более выраженными проявлениями вегетативной неустойчивости (х2=4,16, <Н=1; р<0,05).

Нарушения сна чаще констатировались на ранней стадии (х2=4,04, (И=1; р<0,05). Больные жаловались на систематические затруднения засыпания с удлинением периода засыпания до 2 часов. Диссомния характеризовалась искажением восприятия продолжительности сна или полным отсутствием чувства сна. Несмотря на чувство утомления, дневная сонливость часто отсутствовала. Непродолжительный прерывистый сон не приносил отдыха.

При наличии типичных суточных колебаний с выраженной редукцией проявлений депрессии во второй половине дня контрастное улучшение состояния отмечалось в более поздние часы.

Данные хронобиологического обследования контрольной группы осенью-зимой выявили тенденцию замедления суточного ритма исследуемых параметров в 1 половине дня, выражавшуюся в фазовом смещении в направлении ранних часов суток, и ускорения суточного ритма вечером, что проявлялось в фазовом смещении в направлении ранних часов следующих суток. До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов в весенне-летней группе был более выраженным на протяжении всех суток (таблице 7).

Таблица 7. Параметры мощности спектра в диапазоне Ц? в осенне-зимней (1 группа) и весенне-летней (2 группа) группах до начала курса терапии (нормализованные единицы)________

Группы Р807.00 М(о) Р8013.00 М(о) Р8019.00 М(о) РЭП 1.00 М(а) РвШ.ОО/ РБШЗ.ОО РвШЗ.ОО/ РвО 19.00 Р8019.00/ РЗШ.ОО Р8Б7.00/ РБШ.ОО

1 группа п=38 51,60 (25,89) 44,14 (26,75) 48,03 (20,28) 50,00 (28,35) 1,17 0,92 0,96 1,03

2группа п=29 52,48 (25,79) 48,67 (25.95) 43,14 (28,37) 55,38 (26,33) 1,08 1,13 0,78 0,95

К концу 1 недели терапии в весенне-летней группе утром и ночью наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, днем же уже прослеживались признаки ресинхронизации. В осенне-зимней группе увеличение отрицательного фазового сдвига определялось на протяжении всех суток. Соотношения хронобиологических нарушений напоминало исходные, за исключением ночных часов, где фазовый сдвиг уже выравнивался. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся более выраженный в осенне-зимней группе (таблица 8).

Таблица 8. Параметры мощности спектра в диапазоне в осенне-зимней (1 группа) и весенне-летней (2 группа) группах на заключительном этапе (нормализованные единицы)________

Группы РЭ07.00 М(а) Р8013.00 М(о) Р8019.00 М(о) Р8Ш.00 М(сг) Р807.00/ Р8013.00 РЭОВ.ОО/ РББ 19.00 Р8Э 19.00/ Р801.00 Р807.00/ Р801.00

1 группа п=38 57,94* (19,78) 51,57 (20,71) 44,57 (24,78) 54,43 (18,43) 1,12 1,16 0,82 1,06

2группа п=29 47,81* (21,00) 53,14 (16,80) 46,05 (24,07) 51,00 (25,95) 0,90 1,15 0,90 0,94

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Клинико-хронобиологические особенности циркулярных депрессий с учетом длительности заболевания Корреляционный анализ позволил выявить некоторые связи факторов длительности заболевания и количества перенесенных фаз с выраженностью ряда компонентов депрессивного синдрома. Следует сразу отметить, что между длительностью заболевания и количеством перенесенных фаз установлена прямая корреляционная связь (г= 0,733; р<0,001) - рисунок 1.

Число

тв-тв-

141210-а-е ■

42-О (

О 10 20 30 40

Длительность заболевания, годы

Рисунок I. Корреляционная зависимость между длительностью заболевания и количеством перенесенных фаз.

Интересен факт усиления выраженности тоскливой симптоматики с увеличением длительности заболевания (г=0,519; р<0,001). По мере увеличения длительности заболевания повышались показатели выраженности таких характерных

проявлений депрессии, как снижение побуждений к деятельности (г=0,527; р<0,001), физическая истощаемость (г=0,500; р<0,001), интеллектуальная истощаемость (г = 0,534; р<0,001). В группе с длительностью заболевания менее 5 лет пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов по сравнению с таковыми в группе с длительностью заболевания более 5 лет (х2=15,32, сИЧ;р<0,001).

Обобщая полученные данные, можно констатировать, что по мере увеличения длительности заболевания реактивные по структуре депрессии уступают место эндореактивным, которые очень быстро становятся доминирующими в картине аффективных фаз; депрессивные фазы становятся аутохтонными. Среди депрессивных синдромов в последующих фазах чаще всего преобладают простые депрессии с картиной тоскливо-заторможенной депрессии. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки астенизации личности. В ряде случаев со временем депрессии приобретали выраженные черты монотонности и однообразия в проявлениях, сопровождались утратой аффективной насыщенности переживаний и характеризовались постепенным развитием своего рода негативных изменений личности с ограничением круга интересов и общения, с формированием особого депрессивного мировоззрения.

На начальном этапе в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, также как и в группе с длительностью заболевания более 5 лет, наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма сна-бодрствования, фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток ночью был более выраженным в 1-й группе, днем - во 2-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 50,27±24,93 и 53,37±22,67; 13.00 - 50,65±27,07 и 41,67±21,14; 19.00 -48,31±25,49 и 44,37±16,97; 1.00 - 52,35±28,80 и 51,73±22,62. К концу 1 недели при сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне и отмечено усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне ЬР было характерно ослабление мощности спектра в утренние часы, ее усиление - в дневные, вечерние и ночные. В 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено лишь утром, во 2-й группе - на протяжении всех суток. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, днем более выраженный во 2-й, ночью - в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой на

заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и дневные часы, ослаблении - в вечерние и ночные. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 57,19±21,41 и 51,50±24,75; 13.00 - 58,46±16,87 и 46,70±17,08 (р<0,01); 19.00 - 45,85±21,82 и 44,50±23,27; 1.00 - 46,69±18,10 и 58,73±18,89 (р<0,05).

Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора количества перенесенных фаз Группы с количеством перенесенных эпизодов менее и более трех различались по некоторым клинико-демографическим показателям. В 1-й группе доминировали пациенты с рекуррентным депрессивным, во 2-й - с биполярным аффективным расстройством (х2= 17,07, df=l; р<0,001). В 1-й группе пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов (х2=18,25, df=l; р<0,001).

На начальном этапе, как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма сна-бодрсгвования, фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-ой группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 52,36±22,54 и 51,50±24,97; 13.00 - 54,50±22,33 и 37,18±23,33 (р<0,01); 19.00 - 50,61±22,27 и 41,79±19,57; 1.00 - 57,71±27,03 и 46,32±22,81. К концу 1 недели терапии в 1-й группе уменьшение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на протяжении всех суток, во 2-й группе на протяжении всех суток наблюдалось его увеличение. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром и днем во 2-й группе, ночью - в 1-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 58,04±22,59 и 50,25±23,65; 13.00 -56,75±17,19 и 47,57±16,50 (р<0,05); 19.00 - 47,04±19,21 и 43,21±25,40; 1.00 -50,57±18,36 и 55,71±20,27. По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние, дневные и ночные часы, ослаблении - в вечерние. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние.

Возрастные клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий У абсолютного большинства больных, независимо от возраста, развернутая картина депрессии (к моменту поступления в стационар и началу активной терапии антидепрессантами) соответствовала тоскливо-тревожному типу. Относительное доминирование тоскливо-тревожного аффекта сохранялось и в повторных фазах у больных старше пятидесяти лет. Из числа 49 наблюдений, относившихся к возрастной группе 50 лет и старше (средний возраст 57,4±7,7 года) тоскливые депрессии составили 6 наблюдений (12%), тоскливо-тревожные - 17 (35%), тревожные - 10 (20%), тоскливо-апатические - 16 (33%). Таким образом, широко распространенное положение об абсолютном преобладании тревожных депрессий в инволюционном и позднем возрасте не нашло подтверждения в изученных наблюдениях. Вместе с тем, тревожный аффект, даже не занимая ведущего положения в аффективном звене депрессии, практически всегда присутствовал в ее структуре и находил отражение в сложных сочетаниях идеаторного и двигательного торможения с явлениями тревожного возбуждения, чаще всего парциального или эпизодически усиливающегося, особенно при смене обстановки. Важно отметить более заметное, чем в других возрастных группах, влияние осложняющих ситуационно-средовых факторов, таких, как одиночество, неблагоприятная семейная ситуация (как правило, именно в этих наблюдениях появлялась ажитированная окраска депрессий с монотонной назойливостью и стереотипной тревожной экспрессией двигательных актов и речевой продукции).

У пациентов позднего возраста чаще развивались побочные явления при приеме антидепрессантов и других психотропных средств: тахикардия, падение артериального давления вплоть до развития коллаптоидных состояний, резкое снижение мышечного тонуса с расслаблением гладкой мускулатуры, дизартрия, углубление интеллектуальных затруднений с ощущением тяжести в голове, дисмнестические нарушения. Опасность развития таких побочных явлений и собственно осложнений терапии, как правило, была связана с применением больших доз антидепрессантов (чаще трициклических) в сочетании с транквилизаторами.

В группе среднего возраста (до 50 лет) доминировали депрессии тоскливо-тревожной структуры (%2=6,04, сИ=1; р<0,05), в группе пожилого возраста (50 лет и

старше) наблюдалась относительно большая представленность тревожных и апатических депрессий. Группа пожилого возраста отличалась большей представленностью пациентов с наличием признаков органической недостаточности (Х2=22,25, ; р<0,001) и соматической патологии (х2=7,19, с!Ы; р<0,01). При изначальной оценке суммарного балла НАМ1Э-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые, и по степени тяжести не различались.

На начальном этапе исследования фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток в утренние и ночные часы был более выраженным в 1-й группе, в дневные - во 2-й (таблица 9).

Таблица 9. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста до начала курса терапии (нормализованные единицы)________

Группы Р8Б7.00 М(о) РБ013.00 М(с) Р8019.00 М(о) Р501.00 М(о) Р807.00/ рэоиоо РЗБП.ОО/ РЭБ 19.00 РБ019.00/ Р801.00 РБ07.00/ Р801.00

1 группа п=35 47,26* (23,42) 44,94 (23,37) 45,63 (18,52) 52,29 (26,62) 1,05 0,98 0,87 0,90

2группа п=21 59,71* (21,81) 47,33 (26,26) 47,14 (25,66) 51,57 (23,92) 1,26 1,00 0,91 1,16

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

К концу 1 недели терапии для 1-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига утром и его уменьшение на протяжении остальных суток. Во 2-й группе десинхронизационные тенденции усиливались на протяжении всех суток. На заключительном этапе во 2-й группе на протяжении всех суток определялась большая величина параметров, характеризующих спектральную мощность и-диапазона и меньшая - характеризующих мощность спектра в диапазоне Ш7. При сравнении с контрольной в 1-й группе наблюдалось снижение спектральной мощности в и-диапазоне в дневные часы, усиление - в утренние и вечерние; в диапазоне Ю1 спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток. Происходила незавершенная ресинхронизация исследуемых ритмов и цикла сна-бодрствования. Отрицательный фазовый сдвиг во 2-ой группе был более выраженный в утренние, дневные и вечерние часы (таблица 10).

Таблица 10. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста на заключительном этапе (нормализованные

единицы)

Группы Р807.00 М(а) РБШЗ.ОО М(а) Р8019.00 М(а) Р801.00 М(а) Р807.00/ Р8013.00 Р8013.00/ Р8Б19.00 Р8Ь19.00/ Р801.00 Р8Б7.00/ Р8Б1.00

1 группа п=35 49,66* (23,84) 48,69 (17,04) 41,20 (22,13) 48,26** (19,04) 1,02 1,18 0,85 1,03

2группа п=21 61,62* (20,20) 57,95 (18,15) 51,67 (21,86) 61,29** (17,36) 1,06 1,12 0,84 1,01

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы; ** - р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

При сравнении средних величин изучаемые группы по большинству показателей РЭГ были сопоставимы и статистически значимо различались лишь по параметрам, характеризующим состояние венозного оттока. В группе пожилого возраста оно было затрудненным. Данные различия сохранялись и на заключительном этапе. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, некоторая отличительная тенденция все-таки прослеживалась. Группа пожилого возраста отличалась изменениями по атеросклеротическому типу. Волны приобретали аркообразную форму, вершина кривой закруглялась, наклон восходящей части становился покатым, дополнительные волны на катакротической части были выражены слабо. Определялась венозная волна, свидетельствовавшая о нарушении венозного кровообращения. Асимметрии не наблюдалось, что указывало на диффузное нарушение гемодинамики. Отмечено увеличение сосудисто-мозгового сопротивления и уменьшение мозгового кровотока вследствие нарушения эластичности сосудистой стенки, что также является свидетельством диффузного нарушения мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. В ходе терапии по мере улучшения психического состояния происходила некоторая нормализация РЭГ показателей: улучшалось кровенаполнение сосудов при повышении их тонуса, что проявлялось в уплощении РЭГ кривой, уменьшении или полном отсутствии диакротического зубца.

Дневная динамика характеристик ЭЭГ при циркулярных депрессиях

Целью данного отдельного раздела исследования являлось изучение участия корковых зон больших полушарий головного мозга в циркадианной регуляции при циркулярных депрессиях. 18 больным эндогенными депрессиями, среди них 9

женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года) был проведен спектральный и когерентный анализ ЭЭГ. Исследование выполнено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне. Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы.

Проведенное исследование спектральных и когерентных характеристик альфа-ритма показало, что у больных эндогенными депрессиями в течение дня происходит перестройка основного ритма во всех корковых зонах. Как утренние, так и вечерние записи ЭЭГ характеризовались переходом модального значения ведущего ритма в более низкий частотный диапазон - 9-10Гц (у здоровых испытуемых -10-11Гц), утром представленность медленноволновых компонентов в структуре ЭЭГ больше, а быстроволновых - меньше, чем вечером. Основной ритм человека - альфа-ритм в утренние часы представлен более низкими частотными диапазонами. Отличительной особенностью утренних ЭЭГ записей являлось доминирование медленноволновой альфа-составляющей во фронтальных зонах. Перестройка структуры альфа-активности, особенно в затылочных зонах, продемонстрировала в течение дня большую динамичность левого полушария. Полученные данные указывают на гетерогенность генеза альфа-ритма ЭЭГ, поскольку изменениями затронуты разные поддиапазоны альфа-ритма. Можно предположить, что при депрессии нарушены не только интеркортикальные, но и таламо-кортикальные, а также межцентральные взаимодействия. Об этом же свидетельствуют более высокие значения когерентности теменно-центральных отделов в утренние часы по сравнению с вечерними. Данные изменения подтверждают взгляды на депрессию, как на симптомокомплекс, в патогенезе которого значимую роль играет дисфункция мезодиэнцефальных образований. Такая позиция объясняет более выраженную динамичность величины когерентности правой височной области по сравнению с левой, так как корковые зоны правого полушария имеют более тесные морфофункциональные связи со стволовыми структурами мозга.

Хронобиологические критерии прогноза эффективности терапии циркулярных

депрессий

В зависимости от эффективности тимоаналептической терапии были выделены

2 группы, условно названные группами "респондеров" и "нонреспондеров". В первой группе терапия приводила к полному выходу из депрессии в течение 1-1,5 месяцев. Во второй - улучшение состояния, достигнутое на 2-3 неделе терапии, оказывалось нестойким и сменялось частичным или полным возобновлением исходных нарушений, либо патологической стабилизацией депрессии на редуцированном уровне с отсутствием дальнейшей положительной динамики.

На начальном этапе исследования патологический фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-й группе (в диапазоне и на протяжении всех суток, в НБ-диапазоне в вечерние и ночные часы) (таблица 11).

Таблица 11. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах "респондеров " (1 группа) и "нонреспондеров" (2 группа) до начала курса терапии (нормализованные единицы)________

Группы РБШ.ОО М(а) рэоаоо М(о) Р8019.00 М(о) РББЬОО М(я) Р807.00/ Р8Ш3.00 РВИ 13.00/ РББ^.ОО Р8Ш9.00/ Р8Б1.00 Р807.00/ РЭ01.00

1группа п=41 52,50 (25,42) 46,26 (23,76) 43,53 (21,96) 54,00 (28,75) 1,13 1,06 0,81 0,97

2группа п=27 51,05 (27,44) 45,18 (31,49) 50,324 (25,41) 48,95 (27,12) 1,13 0,90 1,03 1,04

К концу 1 недели терапии в 1-й группе в утренние и ночные часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, в дневные часы - его уменьшение. Во 2-й группе тенденция некоторого усиления десинхронизации прослеживалась на протяжении всех суток (таблица 12).

Таблица 12. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах "респондеров" (1 группа) и "нонреспондеров" (2 группа) после 1 недели терапии (нормализованные единицы)________

Группы РЭ07.00 М(а) РЗШЗ.ОО М(а) РЭП 19.00 М(а) Р801.00 М(а) Р8Б7.00/ Р8Ш3.00 Р8Э13.00/ Р8Б19.00 РвБ 19.00/ РЗЭЬОО Р8Б7.00/ РЗБ1.00

1 группа п=41 51,21 (26,32) 52,82 (19,53) 57,82* (21,64) 59,29 (20,49) 0,97 0,91 0,98 0,86

2группа п=27 55,05 (23,64) 49,23 (30,66) 43,27* (24,68) 53,73 (24,37) 1,12 1,14 0,81 1,02

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, более выраженные в 1-й группе. Отрицательный фазовый сдвиг был более значителен во 2-й группе (таблица 13).

Таблица 13. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах "респондеров" (1 группа) и "нонреспондеров" (2 группа) на заключительном этапе (,нормализованные единицы)______

Группы Р807.00 М(о) РБОП.ОО М(о) Р8Э19.00 М(о) Р8Э1.00 М(о) Р8Б7.00/ РвО 13.00 Р5Э13.00/ Р8019.00 Р8019.00/ РЭЛГОО Р5Б7.00/ РБОЬОО

1 группа п=41 55,56 (23,18) 53,76 (20,62) 49,21* (22,79) 58,12* (18,88) 1,03 1,09 0,85 0,96

2группа п=27 51,95 (29,46) 49,68 (18,24) 38,82* (20,88) 45,45* (22,49) 1,05 1,28 0,85 1,14

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Хронобиологические особенности вегетативной регуляции как предикторы устойчивости достигнутой интермиссии при терапии циркулярных депрессий После завершения лечения в стационаре и выписки пациентов в ходе катамнестического их наблюдения в течение года (при условии адекватной, в подавляющем большинстве случаев регулярной поддерживающей терапии) весь массив был разделен на 2 группы. Первая группа характеризовалась устойчивой интермиссией и отсутствием обострений в течение года. Пациенты, включенные во 2 группу, повторно поступили в стационар в течение катамнестического периода.

До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1 -й группе днем, во 2-й группе - утром и ночью (таблица 14).

Таблица 14. Параметры мощности спектра в диапазоне ИР в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года до начала курса терапии (нормализованные единицы)_____

Группы РБ07.00 М(о) Р8Б13.00 М(а) Р8Э19.00 М(ст) Р8Б1.00 М(ст) Р8Э7.00/ Р8013.00 Р8Э13.00/ Р8Б19.00 РЭБ 19.00/ Р801.00 Р807.00/ Р801.00

1 группа п=39 55,62 (20,30) 47,67 (22,23) 47,21 (21,11) 54,36 (23,54) 1,17 1,01 0,87 1,02

2группа п=17 43,47 (28,70) 41,65 (28,70) 43,88 (22,10) 46,65 (29,40) 1,04 0,95 0,94 0,93

К концу 1 недели терапии в 1 -й группе в утренние часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, на протяжении остальной части суток - его уменьшение. Во 2-й группе тенденция некоторого усиления десинхронизации прослеживалась на протяжении всех суток, за исключением утренних часов. На заключительном этапе ресинхронизация исследуемых ритмов в 1-й группе была более завершенной, при этом утром и днем

фазовый сдвиг в сторону ранних часов суток был даже менее выражен, чем в контрольной группе (таблица 15).

Таблица 15. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года на заключительном этапе (нормализованные единицы) ___

Группы PSD7.00 М(а) PSD13.00 М(а) PSD 19.00 М(о) PSD1.00 М(о) PSD7.00/ PSD13.00 PSD13.00/ PSD19.00 PSD19.00/ PSD1.00 PSD7.00/ PSD1.00

1 группа п=39 57,10 (20,86) 51,56 (17,92) 47,46 (22,29) 56,26* (15,48) 1,11 1,09 0,84 1,01

2 группа п=17 47,35 (27,54) 53,53 (18,18) 39,76 (22,39) 46,00 (25,32) 0,88 1,35 0,86 1,03

Контроль-наягруппа 49,61 (19,51) 52,30 (19,51) 49,63 (19.59) 47,82* (19,51) 0,95 1,05 1,04 1,04

* - р<0,05 - сравнивая 1 и контрольную группы.

Хронобиологическое действие ггоопранолола

Группы с и без комбинированного применения пропранолола были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям и однородны клинически. Статистически значимые различия выявлены лишь по возрасту, в 1-й группе средний возраст был несколько выше (р<0,05). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. Пропранолол назначался в суточной дозе от 40 до 80 мг, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки.

На начальном этапе отрицательный фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным во 2-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 43,63±21,79 и 56,19±23,11 (р<0,05); 13.00 -35,63±23,84 и 51,08±23,05 (р<0,05); 19.00 - 35,95±20,09 и 51,46±20,13 (р<0,01); 1.00 -42,79±24,71 и 56,76±24,75 (р<0,05).

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17. При сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF наблюдалось усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне LF было характерно ослабление мощности спектра в утренние, дневные и ночные часы, ее усиление в вечерние. В 1-й группе по сравнению со 2-й усиление спектральной мощности было более выраженным в диапазоне LF на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В этой

группе на протяжении всех суток наблюдалось увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе в дневные и ночные часы уже появлялись признаки ресинхронизации.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, группы статистически значимо не отличались по суммарному баллу НАЖ)-17 и НАМА. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составила 52,2±27,8 суток, 2-й - 35,2±16,4 суток (р<0,05). В 1-й группе в и-диапазоне на протяжении всех суток происходило усиление спектральной мощности. Во 2-й группе спектральная мощность в ЬР-диапазоне усиливалась утром и ночью, а ослабевала днем. В 1-й группе по сравнению со 2-й в диапазоне ЬБ только в утренние часы параметры спектральной мощности были выше. По сравнению с исходными данными в 1-й группе в диапазоне ЬР происходило усиление спектральной мощности в утренние, дневные и ночные часы, ее ослабление в вечерние. Во 2-й группе в диапазоне ЬБ спектральная мощность в утренние часы уменьшалась, в дневные нарастала, в вечерние и ночные часы фактически оставалась без изменения. Отрицательный фазовый сдвиг был более выраженным в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 54,95±23,28 и 53,73±23,54; 13.00 - 40,95±11,11 и 57,92± 17,64 (р<0,001); 19.00 - 33,32±18,96 и 51,19±21,83 (р<0,001); 1.00 - 47,32±17,57 и 56,14±19,76.

По сравнению с контрольной группой, на заключительном этапе параметры мощности спектра в ЬР-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток. В диапазоне НБ в 1-й группе спектральная мощность была ослаблена в утренние и ночные часы, днем и вечером отмечено ее усиление. Во 2-й группе ослабление мощности спектра констатировалось на протяжении всех суток.

Сравнительное изучение хронобиологического действия шггалопрама и миртазапина Методом случайной выборки были обследованы 56 пациентов (28 женщин и 28 мужчин). Средний возраст 46,9+10,5 года. Весь массив был разделен на 2 группы. В 1-й группе - 27 пациентов - основной терапевтический курс определялся миртазапином (30-45 мг/сутки, в среднем 45,0±9,4 мг/сутки), во 2-й группе - 29

пациентов - циталопрамом (20-60 мг/сутки, в среднем 31,7±12,4 мг/сутки). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. По выраженности тревожного компонента группы также были сопоставимы.

Изначальный отрицательный фазовый сдвиг, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным во 2-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,67±23,69 и 50,31±23,80; 13.00 - 45,04±21,04 и 46,59±27,30; 19.00 - 46,81±21,30 и 45,62±21,59; 1.00 - 52,59±24,37 и 51,48±26,82.

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17, НАМА. В 1-й группе, за исключением утренних часов, на протяжении остальной части суток наблюдалось дальнейшее увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе признаки ресинхронизации появлялись в дневные часы. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным уже в 1-й группе (за исключением дневных часов). На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Группы статистически не отличались по суммарному баллу HAMD-17, однако уровень тревоги во 2-й группе был значимо ниже, более выраженный отрицательный фазовый сдвиг сохранялся в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,37±23,85 и 54,86±23,10; 13.00 - 50,85±19,33 и 53,38±16,64; 19.00 - 47,78±22,19 и 42,66±22,67; 1.00 - 51,67±21,72 и 54,52±17,12.

По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и ночные часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В диапазоне HF в обеих группах спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток.

Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях на основе их хронобиологических особенностей

Исследование продемонстрировало, что при циркулярных депрессиях расстройство, прежде всего, дневной ритмики свидетельствует о более глубоком уровне хронобиологических нарушений. Воздействие, в первую очередь, именно на

дневные фазы основных циркадианных ритмов должно способствовать быстрейшему выходу из состояния патологического десинхроноза.

Депрессии, возникавшие в осенне-зимний период, в отдельных случаях характеризовались атипичностью симптоматики, в других наблюдался определенный синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими переживаниями, неоднородностью аффективного компонента, трудностью его однозначной квалификации, несколько большей представленностью апатической составляющей. Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой с высоким уровнем парасимпатического влияния. Большая эффективность при данных состояниях выявлена у селективного ингибитора обратного захвата серотонина - циталопрама, а также норадренергического и специфического серотонинергического антидепрессанта - миртазапина (таблица 16). Показатель терапевтической эффективности определялся как отношение величины редукции среднего суммарного балла НАМО к его начальному значению.

Таблица 16. Эффективность тимоаналептической терапии при осенне-зимних депрессиях_

Антидепрессант Средняя суточная Терапевтическая

доза (мг) эффективность (%)

М(о)

Амитриптилин (п=13) 185 (36) 70,3

Миансерин (п=9) 48 (9) 59,1

Циталопрам (п=17) 32(31) 79,0

Миртазапин (п=21) 45 (9) 74,1

Весенне-летние депрессии чаще, чем осенне-зимние, характеризовались классическим "меланхолическим" типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски. Указанные клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий обусловили предпочтительное применение тимоаналептиков широкого спектра клинического действия, прежде всего амитриптилина. Анализ результатов фармакотерапии весенне-летних депрессий выявил преимущества применения указанных антидепрессантов по сравнению с селективным ингибитором обратного захвата серотонина - циталопрамом, а также норадренергическим и специфическим

серотонинергическим антидепрессантом - миртазапином (таблица 17). Четырехциклический антидепрессант (производное дибензопиразиназепина) миансерин в обеих группах уступал по своей эффективности как амитриптилину, так и циталопраму, а также близкому по химической структуре миртазапину.

Таблица 17. Эффективность тимоаналептической терапии при весенне-летних депрессиях___

Антидепрессант Средняя суточная Терапевтическая

доза (мг) эффективность (%)

М(ст)

Амитриптилин (п=17) 185 (41) 81,1

Миансерин (п=7) 48 (8) 53,1

Циталопрам (п=17) 32(31) 75,8

Миртазапин (п=12) 45(7) 57,7

Выводы

1. Хронобиологические механизмы развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий, являясь одним из основных компонентов их патогенеза, проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими хронобиологическими и клиническими признаками, имеющими свои особенности при их соотнесении с типологией депрессивного эпизода, типом течения, регулярностью возникновения фаз, сезоном развития, длительностью заболевания, возрастом, что требует учета в диагностике и терапии.

1.1. Для тревожных депрессий характерны наиболее высокий уровень симпатикотонии, а также циркадианных хронобиологических нарушений (за исключением ночных часов). Более значительное фазовое смещение в ночное время происходит при меланхолических депрессиях. Апатические депрессии характеризуются ослаблением вегетативного реагирования, меньшей выраженностью циркадианных нарушений. Ресинхронизация быстрее и полнее происходит в случаях меланхолических депрессий, затем - тревожных и апатических.

астеническими (астеноподобными) анергическими, психовегетативными, ипохондрическими проявлениями. Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего наблюдаются состояния с картиной тоскливо-заторможенной, деперсонализационно-дереализационной или анестетической депрессии. Признаки внутреннего десинхроноза при рекуррентном депрессивном расстройстве более выражены утром и ночью, при биполярном аффективном расстройстве - днем и вечером. Данные особенности, несмотря на постепенную ресинхронизацию, сохраняются на всем протяжении депрессивной фазы.

1.3. Для депрессий, возникающих исключительно в одно и то же время года, вне зависимости от их типологической принадлежности характерно доминирование соматовегетативного комплекса, в большинстве случаях являющегося первичным по времени возникновения относительно к гипотимической составляющей. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады выявляется значительная выраженность анергии в сочетании с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Характерно более выраженное изначальное рассогласование циркадианного ритма и цикла "сон-бодрствование". В процессе положительной терапевтической динамики у данных пациентов ресинхронизационные процессы замедлены, выход из состояния десинхроноза менее завершен, чем в основной группе наблюдений.

1.4. Установлен факт безусловного сезонного влияния на циркадианную ритмику человеческого организма при депрессиях, что находит свое отражение, как в клинических, так и нейрофизиологических характеристиках данных состояний. Осенне-зимние депрессии в отдельных случаях характеризуются атипичностью проявлений - как компонентов собственно депрессивной триады, так и факультативных депрессивных синдромов. В других случаях наблюдается синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими расстройствами, неоднородностью аффективного компонента с трудностью его однозначной квалификации. Гипотимическая составляющая депрессивной триады осенне-зимних депрессий отличается по сравнению с весенне-летними несколько большей представленностью апатического компонента с выраженным снижением побуждений и резкой истощаемостью. В идеаторной и

двигательной сфере преобладает заторможенность. Наблюдаются более выраженные явления вкусовой ангедонии, снижения аппетита, угнетения полового влечения. В структуре осенне-зимних депрессий чаще встречаются идеи малоценности, выраженная соматовегетативная симптоматика. В случаях весенне-летних депрессий в дневные часы уже на начальном этапе терапии обнаруживаются признаки ресинхронизации, в осенне-зимних они отсутствуют. На заключительном этапе терапии при редукции депрессивной симптоматики, включая тревожные проявления, более завершенная ресинхронизация отмечена для весенне-летних депрессий. Данные хронобиологические особенности свидетельствуют о более благоприятном их протекании.

2. По мере увеличения длительности аффективного заболевания, по мере нарастания числа перенесенных эпизодов, реактивные по структуре депрессии уступают место эндореакгивным, которые очень быстро трансформируются в типичные аффективные фазы с аутохтонным их возобновлением. В последующих фазах преобладают простые депрессии с тоскливо-заторможенной картиной. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки анергии. Для депрессий с длительностью заболевания более 5 лет (по сравнению с первыми депрессивными эпизодами) характерны: до начала терапии - более выраженные проявления десинхроноза именно в дневное время; к концу 1 недели терапии - усиление десинхронизации на протяжении всех суток; на заключительном этапе лечения -более выраженный отрицательный фазовый сдвиг в дневное время. Данные закономерности свидетельствуют об утяжелении хронобиологических нарушений.

апатического аффекта характерно для возрастной группы 50 лет и старше. С увеличением возраста больных происходит повышение выраженности апатии, нарастание таких признаков депрессии, как снижение аппетита, либидо, физического тонуса. Отмечается относительно более частая встречаемость явлений физической и умственной истощаемости, идей малоценности. Наряду с ранними утренними пробуждениями, нередко отмечаются затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Углубление с возрастом основных проявлений депрессии, в первую очередь витально-соматических, сочетается с усложнением структуры депрессивного синдрома за счет нарушений астенического круга.

4. Хронобиологический анализ параметров, характеризующих вегетативную активность, позволяет выделить критерии прогноза течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий. Прогностически благоприятными признаками являются: нарастание симпатикотонии, ускоренные темпы ресинхронизации, тенденция к ресинхронизации в дневные часы уже на начальном этапе терапии. Усиление парасимпатических влияний на миокард на протяжении всех суток и углубление десинхроноза на начальном этапе терапии (прежде всего, в дневные часы), дальнейшее нарастание парасимпатических влияний, снижение симпатического тонуса, появление признаков замедления ресинхронизации следует считать прогностически неблагоприятными факторами, предикторами затягивания аффективной фазы.

5. Хронобиологические особенности динамики депрессий позволяют прогнозировать устойчивость достигнутой в процессе терапии интермиссии. Для состояний неустойчивой интермиссии характерно: в процессе терапии - сохранение низкого уровня симпатикотонии, замедленные темпы процесса ресинхронизации; на заключительном этапе - низкий уровень симпатикотонии утром, вечером и ночью, незавершенность процесса ресинхронизации циркадианных ритмов. Состояния, отличающиеся устойчивой интермиссией, определяются завершенностью процесса ресинхронизации, особенно в утренние и дневные часы.

6. Применение бета-адреноблокатора пропранолола при лечении циркулярных депрессий является неоправданным с позиций хронобиологии. В комбинации с тимоаналептической терапией при курсовом его назначении в дозе от 40 до 80 мг/сутки, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки, он ослабляет симпатические влияния на

миокард днем, вечером и отчасти ночью; усиливает парасимпатические влияния в дневные, вечерние и ночные часы; замедляет процесс ресинхронизации циркадианных ритмов, что может способствовать затягиванию депрессии.

7. Сравнительное клинико-нейрофизиологическое исследование хронобиологического действия циталопрама и миртазапина при циркулярных депрессиях дает основание считать, что циталопрам способствует более быстрому выходу из состояния внутреннего десинхроноза, некоторому ускорению процессов ресинхронизации, большей их завершенности.

8. Результаты проведенного клинико-нейрофизиологического исследования важны для совершенствования лечебного процесса при циркулярных депрессиях, прежде всего с позиций хронобиологической терапии.

8.1. Расстройство именно дневной ритмики свидетельствует о более глубоких хронобиологических нарушениях, поэтому антидепрессанты целесообразно назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился на утренние или ранние дневные часы. Такой терапевтический подход особенно важен при тревожных депрессиях, депрессиях в рамках биполярного аффективного расстройства, длительности заболевания более 5 лет с большим количеством перенесенных эпизодов, для депрессивных пациентов пожилого возраста. В данных случаях определяются более выраженные хронобиологические нарушения дневной ритмики (по сравнению с меланхолическими и апатическими депрессиями, депрессиями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, длительностью заболевания менее 5 лет с малым количеством перенесенных эпизодов, пациентами среднего возраста).

8.2. Терапевтическая тактика при циркулярных депрессиях требует хронобиологического динамического анализа депрессивной фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям. Для начального этапа развития депрессивной фазы характерно усиление признаков внутреннего десинхроноза, в наиболее неблагоприятных случаях с высокой вероятностью затягивания фазы - на протяжении всех суток, включая и дневные часы. Это требует проведения активной терапии антидепрессантами, однако с учетом достаточно высокого риска возникновения патологических реакций гиперергического типа. На этапе развернутой картины депрессии при наличии психопатологических и биологических (в частности,

замедления процесса ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования) признаков стабилизации депрессии с относительным постоянством ее проявлений целесообразно комбинирование психотропных препаратов (антвдепрессантов различных химических групп, антидепрессантов и нормотимиков). На завершающих этапах фазы, при условии достаточно полной ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, оправдано своевременное уменьшение доз антидепрессантов. Учитывая снижение терапевтической толерантности, возросший риск возникновения побочных эффектов, целесообразно присоединение антиастенических, тимо- и вегетостабилизирующих средств.

8.3. При разработке методических подходов к дифференцированной психофармакотерапии циркулярных депрессий необходим учет фактора сезонности. При лечении весенне-летних депрессий, чаще характеризующихся классическим "меланхолическим" типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски, предпочтительнее трициклические антидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин). В отношении осенне-зимних депрессий, отличающихся более частой встречаемостью атипичности симптоматики, определенного синдромального полиморфизма, наиболее эффективными являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин).

Практические рекомендации

1. Полученные результаты исследования определяют необходимость учета хронобиологических особенностей депрессий, характеристик внутреннего десинхроноза до и в процессе применения антидепрессантов разного фармакологического профиля действия (прежде всего, на начальном этапе лечения) с целью облегчения прогноза течения данных состояний и эффективности их терапии, оценки качества и устойчивости достигнутой ремиссии, а также - оптимизации терапевтического процесса.

2. При назначении того или иного препарата, прежде всего, при выборе антидепрессанта, необходимо учитывать, какое влияние он оказывает на циркадианную систему организма, а именно на процесс ресинхронизации основных

циркадианных ритмов при тимоаналептической терапии депрессий. Предпочтение следует отдавать препарату с более выраженным ускоряющим влиянием на процесс ресинхронизации. Следует избегать назначения бета-адреноблокатора пропранолола, затягивающего процесс ресинхронизации.

3. Важное значение имеет время приема антидепрессанта. Для точного определения момента введения препарата в организм необходимо знать его фармакокинетические характеристики, а именно, время достижения максимальной концентрации в крови (с учетом способа введения). Антидепрессант следует назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился на утренние или ранние дневные часы. Это способствует снижению разовых, суточных, курсовых доз тимоаналептиков при достижении максимального терапевтического эффекта, уменьшении выраженности побочного действия. Такой хронобиологический подход к назначению антидепрессантов не исключает учета клинических (прежде всего, выраженных седативных и гипнотических) особенностей препаратов.

4. При дифференцированной психофармакотерапии циркулярных депрессий, безусловной констатации клинико-психопатологических особенностей, обязательным является учет фактора сезонности. При лечении весенне-летних депрессий предпочтительнее трициклические андидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин), в отношении осенне-зимних депрессий более эффективными являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазалин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Andruskevicius S. Vegetative regulation changes in depressive treatment // European Congress of the World Psychiatric Association. Geneva, 1997 / In J. «European Psychiatry». - Vol. 12 (Suppl. 2). - 1997. - S. 206.

2. AndruäkeviCius S. Vegetacines nerni sistemos kai кипц funkcijn kitimas gydant depresijas // Lietuvos psichiatnt asociacijos konferencija «Psichiatrijos aktualijos». -Vilnius. - 1997. - P. 88-91.

3. AndruäkeviCius S. Apie vien^ amitriptilino efektyvumo predikcijos metod^ gydant depresijas // Lietuvos psichiatnj asociacijos konferencija «Afektiniai sutrikimai». -Vilnius. - 1998. - P. 103-114.

4. Andruskevicius S. Vegetative activity during treatment of depressions with fluvoxamine // In Abstracts book of XI World Congress of Psychiatry. - Hamburg. -1999.-Vol. II.-P. 114.

5. Andruskevicius S. Autochtonic seasonal and season-related circadic changes in normal vegetative activity // Tarptautine konferencija «Agresija ir smurtas - psichikos norma ir patologija». - Nida. - 1999. - P. 5.

6. Андрушкявичус С.И. Сезонные влияния на суточную динамику показателей вегетативной активности в норме // В сб. научных трудов «XIII съезд психиатров России» (материалы съезда), 2000 г. - Москва. - 2000. - С. 71.

7. Andruskevicius S. Seasonal influences on circadian rhythms of the vegetative activity in case of depression // In Abstracts book of 1 Baltic Regional Symposium of Biological Psychiatry. - Vilnius. - 2000. - P. 44.

8. Краснов B.H., Мельникова T.C., Андрушкявичус С.И. Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий антидепрессантами // Патент на изобретение №2161440. Москва, 2001. Приоритет от 13.01.1999 зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.01.2001, бюллетень № 32.

9. Andruäkeviöius S. Vegetacines пегуц sistemos normalaus aktyvumo sezoniniai ir paros svyravimai // В сб. «Agresija ir smurtas - psichikos norma ir patologija» / Vilnius-2001.-P. 7-13.

10. Andruskevicius S., Maciulis V. Seasonality and circadian rhythms in case of depression // International Congress of the World Psychiatric Association. Madrid, 2001 / In J. «Actas Espanolas de Psiquiatria». - Vol. 29, № 1. - P. 265.

11. Andruskevicius S., Maciulis V. Circadian rhythms and severity of depression // International Congress of the World Psychiatric Association. Madrid, 2001 / In J. «Actas Españolas de Psiquiatría». - Vol. 29, № 1. - P. 265.

12. Andruskevicius S. Seasonal influence on circadian rhythms of autonomic activity parameters // Tarptautiné konferencija «Emocijos - psichikos norma ir patologija» -Palanga. - 2001. - P. 10.

13. Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm in treating depression // In Abstracts book of XII World Congress of Psychiatry. - Yokohama. - 2002. - Vol. II. - P. 227.

14. Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm and severity of depression // 15 th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barcelona, 2002 / In J. «European Neuropsychopharmacology». - Vol. 12 / SuppI 3. - 2002. - S. 243.

15. Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm in treating depression and seasonality // 15 th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barcelona, 2002 / In J. «European Neuropsychopharmacology». - Vol. 12 / Suppl 3 - 2002. - S. 244.

16. DapSys K., Korostenskaja M., Siurkuté A., MaCiulis V., AndruSkevicius S, Lengveniené J., Gruodis G., Stankünas E., Stigiené A. Kognityvinin sukeltiyn potencial^ parametria pokyCiai gydant risperidone // Respublikiné psichiatrq konferencija «Afektiniai, kognityviniai sutrikimai: klinika, tyrimas, gydymas». -Vilnius. - 2002m. gegulés 23d. - P. 15-19.

17. Андрушкявичус С.И. Суточная динамика параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при депрессиях различной степени тяжести // В сб. «Материалы Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства"», 2003 г. - М. - 2003. - С. 14-15.

18. Андрушкявичус С.И. Циркадианная динамика параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при различных типах депрессий // В сб. «Материалы Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты"», 2004 г. - М. - 2004. - С. 387-388.

19. AndruSkevicius S. {vairin tipvj depresijn neurofiziologiné analizé // Respublikiné

konferencija «Psichikos ligit klinika ir gydymas». - Vilnius. - 2004. - P. 17-20.

20. Siurkute A., Abaravi6iene A., AndruSkevicius S., Andiiuviene Z., MaCiulis V., Lengveniene J. Risperidono ir olanzapino klinikinio terapinio efektyvumo ivertinimas // Respublikine konferencija «Psichikos ligij klinika ir gydymas». - Vilnius. - 2004. -P. 8-11.

21. Щюркуте А., Абаравичене А., Авдрушкяввчус С., Авджювене 3., Жвливскене В., Мачюлис В., Ленгвянене Ю., Стапкунас Э., Стигене А. Некоторые клинические аспекты терапевтической эффективности рисперидона и оланзанина // Психиатрия (научно-практический журнал). -

2004.-№6.-С. 39-47.

22. Щюркуте А., Андрушкявичус С., Абаравичене А., Жилипскене В., Ленгвянене Ю., Мачюлис В., Пушкорене 3., Станкунас Э. Эффективность депакина хроно как средства протвворецидивной терапии больных с биполярными аффективными расстройствами // Психиатрия (научно-практический журнал). - 2005. -№ 1. - С. 31-37.

23. Andruskevicius Q Chronobiological effect of propranolol in the treatment of depression // 8th ECNP Regional Meeting, Moscow, 2005 / In J. «European Neuropsychopharmacology». - 2005. - Vol. 15 / Qippl. 2. - Q 125.

24. Griskova I., Dapsys K., Andruskevicius S., Ruksenas O. Does electroconvulsive therapy (ЕСТ) affect cognitive components of auditory evoked P 300? // Acta Neurobiologiae Experimentalis. - 2005. - № 65. - P. 73-77.

25. Андрушкявичус С.И. Циркадианные изменения параметров вегетативной активности как предикторы эффективности терапии депрессий // В сб. научных трудов «XIV съезд психиатров России» (материалы съезда), 2005 г. - М. - 2005. -С. 470.

26. Андрушкявичус С.И. Циркадианные изменения параметров вегетативной активности при депрессиях // Социальная и клиническая психиатрия. -

2005. - Т. 15. - Выпуск 3. - С. 11-15.

27. Andruskevicius Q Chronobiological autonomous predictors of effectiveness of depression therapy // In Abstracts book of XIII World Congress of Psychiatry, Cairo, 2005.-P. 615.

28. Andruskevicius S. Amiiaus veiksnio poveikis autonominio aktyvumo parametria

cirkadianinei dinamikai gydant endogenines depresijas // Gerontologija. - 2006. - № 7 (2).-P. 100-108.

29. Андрушкявичус С.И. Хронобиологические особенности терапевтической динамики депрессий при униполярном (рекуррентном) и бинолярном вариантах течения заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. -

2006. - Т. 16. - Выпуск 4. - С. 10-14.

30. Andruskevicius S. Propranolol^ poveikis autonominio aktyvumo parametrn cirkadianinei dinamikai gydant endogenines depresijas // Medicinos teorija ir praktika. -2006.-№12; 4.-P. 330-339.

31. Andruskevicius S. The influence of age circadian dynamic of parameters of autonomic activity in treatment of endogenous depressions // In Abstracts book of 2nd International Congress of Biological Psychiatry, Santiago, 2007. - P. 104.

32. Андрушкявичус С.И. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз // В сб. «Материалы Российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии", 2007 г. - М. -

2007. - С. 30.

33. Andruskevicius S., Stigiene A. Chronobiological characteristics of therapeutic dynamics in unipolar (recurrent) and bipolar depression // In Abstracts book of WPA International Congress 2007, Melbourne. - P. 361.

34. AndruSkevicius S. Chronobiologiniai autonomines reguliacijos ypatumai atsiZvelgiant i depresiju terapijos efektyvum^// Medicinos teorija ir praktika. - 2007. - № 13; 4. - P. 471-478.

35. Andruskevicius S. Characteristics of chronobiological autonomic regulation depending on the stability of the intermission in treatment of endogenous depression // In J. «The International Journal ofNeuropsychopharmacology». - 2008. - Vol. 11 / Suppl. 1. - S. 189.

36. AndruSkevicius S. Reoencefalogramos parametnt amiiaus aspektas gydant endogenines depresijas // Gerontologija. - 2008. - № 9 (1). - P. 49-54.

37. Андрушкявичус С.И. Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях с учетом их хронобиологических особенностей // Психическое здоровье. -2008. - № 6. - С. 64-68.

38. AndruSkevicius S. Chronobiologiniai autonomies reguliacijos ypatumai atsi2velgiant 1 pasiektos remisijos stabilum^ gydant depresijas // Sveikatos mokslai. - 2008. - № 18; 5-P. 1876-1880.

39. Andruskevicius S. Age and parameters of the rheoencephalogram in treatment of depression // 17th European Congress of Psychiatiy. Lisbon, 2009. / In J. «European Psychiatry».

40. Андрушкявичус С.И. Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№ 2 (53). - С. 15-17.

41. Andruskevicius S. Parameters of the spectral analysis of the heart rate variability in treating depression // Medicina. - 2009. - № 45 (3). - P. 214-220.

42. Андрушкявичус С.И. Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6 (57). - С. 26-29.

43. Andruskevicius S. Circular depressions and factor of seasonality // In Abstracts CD-Rom of 9th World Congress of Biological Psychiatry. Paris, 2009.

44. Andruskevicius S. Principles of therapeutic policy and seasonality in treatment of depressions // In Abstracts CD-Rom of 29th Nordic Congress of Psychiatry. Stockholm, 2009.

45. Мельникова T.C., Краснов B.H., Лапин ИЛ., Андрушкявичус С.И. Дневная динамика характеристик ЭЭГ при циркулярных депрессивных расстройствах II Психическое здоровье. - 2009. - № 12. - С. 25-29.

46. Andruskevicius S. Circadian dynamics of the parameters of spectral analysis of heart rate variability in treating schizoaffective disorder // Abstracts of the 2nd Biennial Schizophrenia International Research Conference. Florence, Italy, 2010. / In J. «Schizophrenia Research». - 2010. - № 117 (2-3). - P. 247.

47. Andruskevicius S. Chronobiological characteristics of circular depressions and factor of number of episodes // In Abstracts CD-Rom of XXVII CINP World Congress. Hong Kong, 2010.

48. Мельникова T.C., Краснов B.H., Лапин ИЛ., Андрушкявичус С.И. Утренне-

вечерний градиент параметров ЭЭГ при эндогенных депрессивных расстройствах // В сб. научных трудов «XV съезд психиатров России» (материалы съезда), 2010 г. - М. - 2010. - С. 384.

49. Андрушкявичус С.И. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом длительности заболевания // Психическое здоровье. - 2010. -JV» 11. - С. 55-59.

50. Мельникова Т.С., Краснов В.Н., Лапин ИЛ., Андрушкявичус С.И. Дневная динамика альфа-ритма ЭЭГ при эндогенных депрессиях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2011. - № 8. - С. 31-35.

51. Андрушкявичус С.И. Циркадианные изменения вариабельности сердечного ритма при циркулярных депрессиях // Доктор.Ру. - 2011. - № 4 (63). - С. 4247.

52. Андрушкявичус С.И. Возрастные клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий // Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - Т. 21. - Выпуск 3. - С. 22-28.

53. Andruskevicius S. Chronobiological characteristics of circular depressions // In Abstracts CD-Rom of 15th World Congress of Psychiatry, Buenos Aires, 2011.

54. Chronobiological characteristics of autonomic activity parameters in treating depressions // In Abstracts book of World Congress of the World Federation for Mental Health, Cape Town, 2011. - P. 138.

55. Андрушкявичус С.И. Клинико-психопатологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий применительно к фактору сезонности // Психическое здоровье. - 2011. - №11. - С. 3-9.

56. Мельникова Т.С., Краснов В.Н., Андрушкявичус С.И. Дневная динамика меашолушарной асимметрии ЭЭГ при эндогенных депрессиях // Журнал неврология, нейропсихнатрия, психосоматика. - 2011. - № 3. - С. 45-50.

Отпечатано в ЗАО "Балтиёс копия"

Тираж 130 егз. Заказ 14533. ул. Карейвю 13Б, Вилнюс, Литва

Оглавление диссертации Андрушкявичус, Сергей Ионасович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИС

СЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. КЛИНИКО-ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДИНАМИКИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИЙ.

1. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типологии состояния.

2. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типа течения заболевания.

2.1. Клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий с учетом типа течения заболевания.

2.2. Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом) типа течения заболевания.

3. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз.Ill

3.1. Клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессийс учетом фактора регулярности фаз.X

3.2. Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз.

4. Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности.

4.1. Клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности:.

4.2. Хронобиологические особенности развития т терапевтической'динамики циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности.

Глава IV. КЛИНИКО-ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ . РАЗВИТИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДИНАМИКИ ЦИР КУЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИЙ С УЧЕТОМ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ.Т46ь

1. Клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий с учетом длительности заболевания.

2. Хронобиологические особенности развития^ и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом'длительностгозаболевания;.

3. .Хронобйолорическиеюсобённости'развития- и» терапевтической динамики циркулярных,депрессий с учетойгфакторажоличествашеренесенных фаз.

Глава V. ВОЗРАСТНЫЕ КЛИНИКО-ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕ11НОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

ДИНАМИКИ IЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕ11РЕССИЙ.

1. Возрастные клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий.

21 Возрастные хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий.

Глава VI. ДНЕВНАЯ ДИНАМИКА ХАРАКТЕРИСТИК ЭЭГ ПРИ

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИЯХ.

Глава VII.ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ. ДИНАМИКИ ДЕПРЕССИЙ С УЧЕТОМ ИХ ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ.

1. Критерии прогноза терапии циркулярных депрессий с учетом их хронобиологических особенностей.

1.1. Хронобиологические критерии прогноза эффективности терапии циркулярных депрессий.

1.2. Хронобиологические особенности вегетативной регуляции как предикторы устойчивости достигнутой интермиссии при терапии циркулярных депрессий.

2. Изучение хронобиологического действия отдельных препаратов.

2.1. Хронобиологическое действие пропранолола.

2.2. Сравнительное изучение хронобиологического действия циталопрама и миртазапина.

3. Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях на основе их хронобиологических особенностей.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Андрушкявичус, Сергей Ионасович, автореферат

Актуальность проблемы. Изучение нейрофизиологичес=сЕсих механизмов патогенеза аффективных расстройств является одним из глав^^гных направлений современной патофизиологии. Согласно современи дым представлениям, в их развитии большую роль играют гипотал?^-— ~тую-лимбические структуры мозга [Delgado J., 1972; Алликметс JI.X., 1 ->"73;

Симонов П.В., 1981, 1993; Gray J.A., Naughton N.Mc., 1983; Калюжный J Ii -В., 1984; Jesberger J.A., Richardson J:S;, 1985; TashiroN. et al., 1986; Мельник=-ова T.C., Никифоров- А.И, 1992; Reiman E.Mi et al'., 1997; Stoll A. et al., 2CZZZ>00; Germain A., Kupfer D.J., 2008]. Кроме tofo, отделы переднего гипоталатуч Уса (прежде всего, супрахиазмальное ядро), входящие в парасимпатичес^-— часть- вегетативной (автономной) нервной системы и тесно связанные ' с серотонинергическими ядрами* ствола мозга являк!г==»-лгся морфофункциональной основой регуляции биоритмов [Gellhorn Б.,

Loofbourrow G.N., 1963]. Косвенно оценить функцию* гипоталамичео —-сих структур позволяет исследование показателей- деятельности' вегетативх: з:ой нервноЙ4 системы; в частности - вегетативной^ регуляции1 серде^г Erjo-сосудистой системы. Особый интерес, как метод исследования, представхи -т^дсет спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, прежде всего в связи с неинвазивностью, высокой информативностью и. доступное'!-' —

Другим достаточно информативным методом оценки вариабельно-«-/ги сердечного ритма, предложенным Баевским P.M. (1984), явл яе^пхея вариационная пульсометрия. Дневная динамика альфа-ря: . i~jvia электроэнцефалограммы может служить дополнительной характеристис^^-¡сой хронобиологических тенденций.

Общеизвестно, что хронобиологические механизмы, прежде вег^- - ■ процессы, происходящие на уровне взаимодействия циркадианных рит!У^г ~~-ов и цикла сна-бодрствования, играют немаловажную роль в патогенк- ?зе депрессий [Hallberg F., 1968; Goodwin F.K., Wirz-Justice A., Wehr Т.A., l^^r

Aschoff J., 1983; Wher T.A., Goodwin F.K., 1983; Reynolds C.F., Brunner D., 1995; Мосолов C.H., 2002, 2008; Wirz-Justice A., 2009]. Тем не менее, хронобиологический аспект динамики циркулярных депрессий, прогностическая значимость их хронобиологических особенностей; остаются малоизученными. Известно, что- стереотип динамики; циркулярных депрессий подчиняется определенным? общим клинико-патогенетическим закономерностям; определяется! системными' изменениями индивидуальной; реактивности и сохраняется при различных вариантах заболеванияютносительно независимо; от структуры,депрессии? (в; частности преобладания1 тоски или тревоги)'[Краснов?В1Н:, 1987]. В' связи с этим представляется» актуальным изучение хронобиологического (фактора клинико-пато генетических закономерностей динамики; депрессий с проведением динамического анализа-,показателей; циркадианной ритмики в дифференцированном- соотнесении с типологией состояния- типом« и регулярностью течения, давностью аффективного расстройства, возрастом: пациентов, а также, сезоном протекания;

Влияние сезонности на аффективные расстройства является наиболее широко- изучаемой областью клинико-психопагологических и клинико-биологических исследований? на протяжении последних трех десятилетий [Rosenthal N.E. et al., 1985; Levy A.b., Sack R.E., 1986; Wehr T.A. et al. 1987; Thompson G., 1997;. Хананашвили M.M, 1999; Wirz-Justice: А., 2003; Lam R:W., 2006]. Тем не менее, вопрос сезонного влияния на*. формирование депрессий, которое традиционно рассматривается как неотъемлемое свойство их эндогенного характера, до сих пор остается предметом дискуссий; Согласно результатам; исследований; от 4' до; 10% общей популяции страдают сезонным . аффективным расстройством (GAP) V

Rosenthal N.E., 1993; Swedo S.E. et al., 1995; Schlager D. et al., 1995; Westrin A. et al., 2007]. До сих пор большинством ученых GAP рассматривается как определенный симптомокомплекс исключительно осенне-зимних депрессий; рекуррентно протекающих и* поддающихся? специфическому лечению фототерапией. Весьма малочисленны исследования, касающиеся весе"е= а? нелетних вариантов и их дифференциации с осенне-зимними. Остакс= ->тся открытыми- вопросы прогностической значимости сезонных депресс ~мй, индивидуального прогноза и выбора терапевтической« тактики в отношент гьдии этих состояний;

В: связи с тем, что современный^ этап в-; области? тимоаналептичесьс. -ой фармакотерапию характеризуется появлением! значительного-' чич —ла препаратов "нового поколения'', не уступающих по эффективно«— -ти классическим" антидепрессантам; а по скорости; развипЕГ-——зая тимоаналептического эффекта даже их превосходящих, . актуальн г >1М: (прежде всего, с целью поиска возможных ранних предикто5===»-ов . эффективности тфапии)швляетсящзучение;влияния?этихшрепаратов при; е-1х курсовом назначении на циркадианную ритмику человеческого организме^-а. в терапевтической динамике данных состояний. Актуальность, дан нон исследованию« придает; :'и? сама значимость хронобиологические особенностей динамики депрессий; . "

Обобщая, можно констатировать, что хронобиологический, аналз мз депрессивных, состояний, остается одной- из малоразработанных проблз—==^^м психиатрии. Изучение хронобиологических особенностей* у больных! с циркулярными депрессиями необходимо не только для теоретичёсксг=ж=»^го обоснования механизмов данного заболевания, выявления. клинизе^-- о-патогенетических закономерностей их динамики, но и. важно > ^ ~гт*г разработки критериев индивидуального прогноза, а также - для реализат ----и дифференцированного подхода при выборе терапии на основа« - ^ул нейрофизиологических хронобиологических маркеров состояния 6ольне»~ ? х. Все это определило теоретические предпосылки предпринятсгд дго исследования; постановку его цели и задач.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являли' <^>сь разработка принципов' прогноза и клинико-нейрофизиологичесх е-сое обоснование терапевтических рекомендаций при депрессиях на осмп се>ве хронобиологических особенностей вегетативной регуляции (включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма) до и в процессе применения антидепрессантов разного фармакологического профиля действия. В рамках указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение хронобиологических особенностей динамики депрессий, в соотнесении с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом.

2. Исследование фактора сезонности, его влияния на циркадианную систему организма при депрессиях.

3. Хронобиологический динамический анализ депрессивной фазы» от начальных проявлений до ее завершения и становления- ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям.

4. Комплексное клинико-хронобиологическое исследование терапевтической динамики депрессий в методически однородных условиях терапевтического процесса, с выделением этапных критериев1 хронобиологического контроля эффективности лечения.

5. Разработка критериев прогноза^течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий.

6. Сравнительное-хронобиологическое исследование антидепрессантов разного фармакологического профиля действия (в том числе в комбинации с бета-адреноблокатором пропранололом).

Научная новизна' исследования заключается^; в его комплексном динамическом характере и многоуровневом рассмотрении хронобиологических особенностей динамики депрессий; связанных с их типологией, типом и регулярностью течения, сезоном поступления в стационар, длительностью заболевания, возрастом. Впервые на протяжении всей фазы (в рамках ее клинических критериев) проведено исследование нарушений циркадианной ритмики параметров вегетативной активности, включая данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма; изучены изменения терапевтической толерантности, ряда нейрофизиологических показателей в соотнесении с изменениями психопатологических составляющих депрессивного синдрома. Определены особенности хронобиологических проявлений в зависимости от стадии и этапа развития депрессивной фазы и становления ремиссии.

В результате проведенного-исследования установлены закономерности хронобиологических нарушений при циркулярных депрессиях. Обоснована гипотеза, согласно которой хронобиологические механизмы развития депрессий являются одним из основных компонентов, как патогенеза, так и терапевтической редукции депрессивных состояний, и проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими и клиническими признаками, требующими учета в диагностике и терапии.

Изучено, влияние фактора сезонности на циркадианную' ритмику человеческого организма при манифестации и - в терапевтической динамике эндогенных депрессий. Установлены существенные различия- клинико-нейрофизиологических, клинико-хронобиологических характеристик терапевтического процесса при депрессиях, имеющие значение для понимания отдельных звеньев их патогенеза.

Практическая значимость результатов работы. Проведенное исследование направлено на решение задач совершенствования диагностики, терапии и вторичной профилактики циркулярных депрессий. Практическим итогом исследования является разработка принципов терапевтической тактики, основанных на комплексной клинико-нейрофизиологической, клинико-хронобиологической, клинико-психопатологической и клинико-катамнестической оценке тенденций развития? и редукции- депрессивной-фазы и дифференцированных для конкретньк этапов вариантов клинической динамики. Установлены информативные критерии прогноза течения депрессии, эффективности терапии, оценки качества' и устойчивости^ достигнутой ремиссии. Выделены определенные структурно-динамические особенности депрессивного- синдрома и параметры изменений нейрофизиологических хронобиологических показателей, характеризующие положительную терапевтическую, динамику и позволяющие осуществлять клинико-нейрофизиологический контроль терапевтического процесса.

На основе полученных в работе ^ данных, предложены рекомендации оптимизации терапевтического процесса депрессий. Определены^ принципы терапевтической- тактики с учетом темпа становления ремиссии, функционального состояния индивидуальной реактивности, уровня-десинхронизации и темпа ресинхронизации^ циркадианных ритмов организма.

Полученные данные могут быть использованы в- стационарной и амбулаторной психиатрической практике, способствуя сокращению сроков стационарного лечения больных, оптимизации реабилитационных мероприятий и предупреждению/рецидивов циркулярных депрессий:

Результаты исследования, внедрены в практику работы клиники Московского НИИ психиатрии МЗСР РФ, Республиканской Вильнюсской психиатрической больницы, психиатрической клиники Вильнюсского университета. По разделу поиска биологических предикторов эффективности терапии депрессий с учетом изменений индивидуальной реактивности получен патент на изобретение (№ 2161440, заявка в соавторстве с Красновым В.Н., Мельниковой Т.С.; приоритет от 13.01.1999 зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.01.2001, бюллетень № 32).

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Одним из основных компонентов патогенеза, и терапевтической редукции депрессивных состояний являются хронобиологические, прежде всего циркадианные, изменения, связанные с внутренним и/или внешним десинхронозом.

2. Стадии и этапы течения депрессии и становления интермиссии характеризуются динамичными изменениями психопатологических и нейрофизиологичеких хронобиологических проявлений, различающихся по своей направленности на разных этапах аффективного расстройства, что отражается в этапных особенностях терапевтической толерантности.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование)"

ВЫВОДЫ

1. Хронобиологические механизмы развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий, являясь одним из основных компонентов их патогенеза; проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими хронобиологическими и клиническимишризнаками; имеющими свои особенности« при " их соотнесении, с типологией! депрессивного эпизода; типом течения; регулярностью возникновения» фаз; сезоном развития;. длительностью заболевания;: возрастом, что требует учета в диагностике и терапии.

1.1. Для. тревожных депрессий характерны наиболее: высокий уровень симпатикотонии, а также циркадианных хронобиологических нарушений (за исключением ночных часов). Более значительное фазовое смещение в ночное время происходит при меланхолических: депрессиях. Апатические депрессии* характеризуются ослаблением вегетативного? реагирования,. меньшей, выраженностью циркадианных нарушений. Ресинхронизация быстрее и * полнее происходит в случаях меланхолических депрессий; затем. -тревожных шапатических. ,

1.2. Тип течения аффективного расстройства (рекуррентный депрессивный либо биполярный) отражается на отдельных структурных характеристиках циркулярных депрессий. В структуре рекуррентных депрессивных состояний значительное место занимает соматовегетативная симптоматика. В клинической картинешреобладают депрессивные состояния с тревожно-фобическими, астеническими (астеноподобными) анергическихми, психовегетативными; ипохондрическими проявлениями. Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства^ чаще всего < наблюдаются состояния с картиной тоскливо-заторможенной, деперсонализационно-дереализационной или анестетической депрессии. Признаки внутреннего десинхроноза при рекуррентном? депрессивном расстройстве более выражены утром и ночью, при биполярном аффективном расстройстве - днем и вечером. Данные особенности, несмотря на постепенную ресинхронизацию, сохраняются на, всем протяжении депрессивной фазы.

1.3. Для депрессий, возникающих исключительное одно и то же:время года, вне зависимости от их типологической принадлежности! характерно доминирование соматовегетативного комплекса; в: большинстве случаях являющегося, первичным но времени возникновения относительно к гипотимической составляющей: При анализе1 отдельных компонентов; депрессивной триады выявляется значительная; выраженность, анергии; в; сочетании- с: явлениями' эмоциональной' лабильности и дисфорией. Характерно более выраженное изначальное рассогласование; циркадианного ритма и цикла "сон-бодрствование". . В процессе положительной« терапевтическою динамики у данных пациентов, ресинхронизационные. процессы замедлены, выход из состояния десинхроноза менее завершен, чем в.основной группе наблюдений. .

1.4. Установлен факт безусловного; сезонного? влияния? на циркадианную ритмику человеческого г организма? при депрессиях-,, что находит свое .отражение; как; в. клинических, таксш нейрофизиологических: характеристиках данных состояний. Осенне-зимние депрессии в отдельных случаях характеризуются атипичностыо проявлений - как компонентов, собственно депрессивной* триады; так, и? факультативных депрессивных синдромов. В других случаях наблюдается синдромальный полиморфизм^ привнесенный, сенестопатическими; ипохондрическими? расстройствами; неоднородностью аффективного компонента с трудностью его однозначной квалификации. Гипотимическая:составляющая депрессивной триады осенне-зимних депрессий отличается: по > сравнению» с: весенне-летними- несколько1 большей представленностью апатического компонента с выраженным снижением побуждений и резкой истощаемостью. В идеаторной и двигательной; сфере "преобладает заторможенность. Наблюдаются- более выраженные явления вкусовой ангедонии, . снижения аппетита,, угнетения полового влечения. В структуре осенне-зимних депрессий чаще встречаются идеи малоценности, выраженная соматовегетативная симптоматика. В случаях весенне-летних депрессий в дневные часы уже на начальном этапе терапии обнаруживаются признаки ресинхронизации, в осенне-зимних они отсутствуют. На заключительном этапе терапии при редукции депрессивной симптоматики, включая тревожные проявления, более завершенная ресинхронизация* отмечена для весенне-летних депрессий. Данные хронобиологические особенности* свидетельствуют о более благоприятном их протекании.

2. По мере увеличения? длительности аффективного заболевания, по мере нарастания числа перенесенных эпизодов, реактивные по,1 структуре депрессии уступают место1 эндореактивным, которые, очень- быстро трансформируются^ в. типичные* аффективные фазы с аутохтонным их возобновлением. В* последующих фазах, преобладают простые- депрессии- с тоскливо-заторможенной-картиной. На'отдаленных этапах болезни все более заметны признаки анергии. Для депрессий с длительностью заболевания более 5 лет (по сравнению с первыми' депрессивными» эпизодами) характерны: ДО' начала терапии. - более выраженные проявления десинхроноза именно в дневное время; к концу 1 недели терапии - усиление десинхронизации на протяжении всех суток; на заключительном этапе лечения - более выраженныи отрицательный фазовый сдвиг в дневное время. Данные закономерности свидетельствуют об утяжелении-хронобиологических нарушений.

3. С возрастом происходит снижение компенсаторных возможностей по ресинхронизации циркадианных ритмов. Изначально более выраженные циркадианные десинхронизационные проявления для пациентов среднего возраста характерны- утром и ночью, пожилого- возраста - днем. В группе среднего возраста уже на начальном этапе терапии в дневные и ночные часы определяется тенденция к ресинхронизации, в группе пожилого возраста десинхронизация несколько усиливается на протяжении всех суток. На этапе завершения депрессивной фазы ресинхронизация более завершена у пациентов среднего возраста. Возрастные особенности находят свое отражение и в клинико-психопатологической картине депрессий. Относительное доминирование тоскливо-тревожного и тоскливо-апатического аффекта характерно для возрастной группы 50 лет и старше. С увеличением возраста больных происходит повышение выраженности апатии, нарастание таких признаков; депрессии, как снижение аппетита, либидо,- физического тонуса. Отмечается относительно <• более частая, встречаемость явлению физической ю умственной истощаемости, идей малоценности. Наряду с ранними утренними' пробуждениями, нередко отмечаются* затруднения1 засыпания и интрасомнические нарушения: Углубление с возрастом основных проявлений* депрессии, в первую очередь витально-соматических, сочетается-с усложнением структуры депрессивного синдрома за счет нарушений астенического круга.

4. Хронобиологический анализ, параметров, характеризующих вегетативную активность, позволяет выделить критерии прогноза течения депрессий и. эффективности терапевтических мероприятий. Прогностически благоприятными, признаками являются: нарастание симпатикотонии, ускоренные темпы ресинхронизации, тенденция к ресинхронизации- в дневные часы уже на начальном* этапе терапии. Усиление парасимпатических влиянию на миокард на протяжении всех суток и углубление десинхроноза на начальном этапе терапии (прежде всего, в дневные часы), дальнейшее нарастание парасимпатических влияний, снижение симпатического тонуса, появление признаков замедления ресинхронизации следует считать прогностически неблагоприятными факторами, предикторами затягивания аффективной фазы.

5. Хронобиологические особенности динамики депрессий позволяют прогнозировать устойчивость достигнутой в процессе терапии интермиссии. Для состояний неустойчивой интермиссии характерно: в процессе терапии -сохранение низкого уровня симпатикотонии, замедленные темпы процесса ресинхронизации; на заключительном этапе - низкий уровень симпатикотонии утром, вечером и ночью, незавершенность процесса ресинхронизации циркадианных ритмов. Состояния, отличающиеся устойчивой интермиссией, определяются завершенностью процесса ресинхронизации, особенно в утренние и дневные часы.

6. Применение бета-адреноблокатора пропранолола при лечении, циркулярных депрессий является неоправданным с позиций хронобиологии. с'

В комбинации с тимоаналептической терапией при курсовом его назначении V в дозе от 40 до 804 мг/сутки, в среднем 57,9±14,8* мг/сутки, он ослабляет симпатические- влияния на миокард днем, вечером' и отчасти ночью; усиливает парасимпатические влияния в дневные, вечерние и ночные часы; замедляет процесс ресинхронизации циркадианных ритмов, что* может способствовать затягиванию депрессии.

7. Сравнительное клинико-нейрофизиологическое исследование хронобиологического действия циталопрама И' миртазапина при циркулярных депрессиях дает основание считать, что циталопрам способствует более быстрому выходу, из. состояния внутреннего десинхроноза, некоторому ускорению »процессов^ ресинхронизации, большей их завершенности. 8. Результаты проведенного клинико-нейрофизиологического исследованы важной для- совершенствования лечебного процесса* при-циркулярных депрессиях, прежде всего с позиций хронобиологической терапии.

8.1. Расстройство именно» дневной ритмики свидетельствует о более глубоких хронобиологических нарушениях, поэтому антидепрессанты целесообразно назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился- на утренние или ранние дневные часы. Такой терапевтический подход особенно важен при тревожных депрессиях, депрессиях в рамках биполярного аффективного расстройства, длительности заболевания более 5 лет с большим количеством перенесенных эпизодов, для депрессивных пациентов пожилого возраста. В данных случаях определяются более выраженные хронобиологические нарушения дневной ритмики (по сравнению с меланхолическими и апатическими депрессиями, депрессиями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, длительностью заболевания менее 5 лет с малым количеством перенесенных эпизодов, пациентами среднего возраста).

8.2. Терапевтическая тактика при циркулярных депрессиях требует хронобиологического динамического анализа депрессивной- фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления* ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям. Для начального этапа развития депрессивной фазы характерно усиление признаков внутреннего десинхроноза, в наиболее неблагоприятных случаях с высокой вероятностью затягивания фазы - на- протяжении' всех суток, включая и дневные часы. Это- требует проведения- активной терапии антидепрессантами, однако- с учетом достаточно^ высокого* риска возникновения патологических реакций гиперергического типа. На этапе развернутой' картины депрессии при наличии психопатологических и биологических (в частности, замедления процесса ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования) признаков стабилизации депрессии с относительным постоянством1 ее проявлений целесообразно комбинирование психотропных препаратов (антидепрессантов различных химических групп, антидепрессантов и нормотимиков). На завершающих этапах фазы, при условии достаточно полной ресинхронизации циркадианных ритмов-и цикла сна-бодрствования, оправдано своевременное уменьшение доз антидепрессантов. Учитывая; снижение терапевтической толерантности, возросший риск возникновения побочных эффектов, целесообразно присоединение антиастенических, тимо- и вегетостабилизирующих средств.

Практические рекомендации

1. Полученные результаты, исследования определяют необходимость учета хронобиологических особенностей депрессий, характеристик внутреннего десинхроноза до и в процессе применения' антидепрессантов разного фармакологического профиля действия* (прежде всего; на начальном! этапе лечения) с целью облегчения прогноза течения данных состояний и эффективности их терапии, оценки качества и устойчивости достигнутой ремиссии, а также - оптимизации терапевтического процесса.

2. При, назначении того или иного препарата, прежде всего, при выборе антидепрессанта; необходимо учитывать, какое влияние он оказывает на циркадианную систему организма, а именно на процесс ресинхронизации основных циркадианных ритмов^ при тимоаналептической терапии депрессий. Предпочтение следует отдавать препарату с более выраженным ускоряющим влиянием на процесс ресинхронизации. Следует избегать назначения бета-адреноблокатора пропранолола, затягивающего процесс ресинхронизации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Андрушкявичус, Сергей Ионасович

1. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии // Историко-методологические этюды. - М.: Медицина, 1985; - 239 с.

2. Авербух Е.С. Депрессивные состояния: диагностика, патогенез, лечение. -Л.: Изд-во ЛГУ, 1962. 212 с.

3. Авруцкий Г.Я. Лекарственный патоморфоз аффективных расстройств // Материалы совещания по актуальным проблемам психофармакологии. -Тарту, 1976. С. 4-6.

4. Авруцкий Г.Я;, Бовин Р.Я., Личко А,Е., Смулевич А Б. Биологическая терапиящсихических'заболеваний^ М^: Медицина, 1975. - 310.с.

5. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В: Фармакотерапия; психических заболеваний. М.: Медицина, 1974. - 471 с.

6. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. - С. 293-308.

7. Агаджанян НА., Пчелинов А.Ф. Время;- ткань жизни. М;, 200Ь-200 с.

8. Айрапетов Р.Г. Направления и основы использования депривации сна при депрессиях: Автореф; дис; . д-ра^мед; наук;- М:, 1987. 44ic:

9. Айрапетов Р.Г., Зимина: С.В. Суточная динамика восприятия; времени у больных аффективными расстройствами // Журн. невропатол. и психиатр. -1999; Т. 99гв;4; - С: 54^55;

10. Аксенова« И.О: Роль биологических и социальных факторов в формировании затяжных депрессий // Алкогольные и экзогенно-органические психозы;- Л;: Медицина; 1978; С; 121-125;

11. В11 Аксенова! HOi, Вовин; Р.Я:, Свердлов Л.С. К анализу причин» терапевтической; резистентности затяжных депрессивных состояний // Биологическая терапия в системе реабилитации психически больных. Л.: Медицина, 1980. - С. 86-92.

12. Алликметс Л.Х. Влияние антидепрессантов и нейромедиаторов на поведенческие реакции, вызванные разрушением! и; раздражениемгипокампа // Фармакология и токсикология. 1973. - Т. 36, N. 6. - С. 664-667.

13. Алякринский Б.С. Биологические ритмы и организация жизни человека в космосе // Проблемы космической биологии. 1983. - Т. 46. - 248 с.

14. Анохин П.К. О физиологических механизмах болевых реакций // Акушер.и гинекол. 1956. - Т. 32, N. 3. - С. 70-80.

15. Анохин П.К. Системная организация физиологических функций // Избранные труды: философские аспекты теории функциональных систем. -М.: Наука, 1978. 400 с.

16. Ануфриев А.К. Некоторые представления о психопатологии циклотимных психозов, относящихся к классическому типу // Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. М., 1977. - С. 107-120.

17. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. М.: Бином; 2004.-416 с.18; Арушанян Э.Б. Эмоции- и эпифиз // Журн. невропатол. и психиатр. -1991. Т. 91, в.6. - С. 108-112.

18. Бабунц И.В;, Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма. Ставрополь, 2002. - 112 с.

19. Баевский P.M., Кириллов О.И.,.Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221 с.

20. Баркан Д.В. О патоморфозе клинической картины маниакально-депрессивного психоза под влиянием- антидепрессантов (мелипрамин, тизерцин) и нейролептиков // Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970. - С. 163-165.

21. Батько Б.М. Соискателю ученой степени, практические рекомендации. -М:, 20021 288 с.

22. Белкин А.И., Лакуста В;Н. Биологическая терапия психических заболеваний. Кишинев: Штиинца, 1983. - 216 с.

23. Беляев Б.С. Аффективный эндогенный психоз: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1990.-38 с.

24. Бехтерев В.М. О маниакально-меланхолическом психозе // Обозр.психиатр., неврол. и эксперимент. психол. 1909. N 11. - С. 137-145.

25. Бехтерева Н.П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека// Л., 1974. 151 с.

26. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг//Л;: Медицина; 1980. 207 с.

27. Биологические ритмы // Под ред. Ю. Ашоффа // Пер. с англ. М.: Мир, 1984.-Т. 2.-262с.

28. Бирюкович Ш.В:, Синицкий В.Н., Ушеренко Л:С. Циркулярная депрессия (патофизиологическая характеристика). Киев: Наукова думка,. 1979: - 323 с.

29. Блажнов А:Ю;, Сырейщиков ВШ1 К вопросу ошатоморфозе маниакальног депрессивного психоза // Эпидемиология« и патоморфоз психических заболеваний. Ярославль, 1979. - С. 90-33.

30. Бреус Т.К., Чибисов С1М., Баевский РМ., Шебзухов К.В. Хроноструктура биоритмов сердца?и. факторы внешней среды: М.: Полиграф сервис,.2002. -232 с. ; •

31. Вайтбрехт Х.Й. Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы // Клиническая психиатрия / Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса, М:Мюллера: Р1ер.с нем. М.: Медицина; 1967:- С. 59-101.

32. Вальдман А.В., Звартау Э.Э., Козловская М.М. Психофармакология эмоций. М:, 1976. - 327 с.

33. Вальдман^ А.В. Новые данные о нейрохимических механизмах действия антидепрессантов // Вестн. АМР1 СССР. 1982: - N 1. - С. 3-8.

34. Вартанян М.Е: Генетика психических заболеваний // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. М::,Медицина, 1983. - Т. I: - С. 115-133.

35. Васильев В.З., Нуллер Ю.А. Связь психогенных провоцирующихфакторов с особенностями личности у больных маниакально-депрессивным психозом//Проблемы медицинской психологии. Л., 1976. - С. 72-77.

36. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. A.M. Вейна. Mi: Медицинское информационное агенство, 1998. - 752 с.

37. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева; ©;В:, Данилов; А.Б. Панические атакш -СанктгПетербург,. 1997. 304 с.

38. Вертоградова О.П., Дементьева? Н.Ф., Войцех В.Ф. и др. Психопатологическая? структура затяжных эндогенных депрессий // Журн; невропатол. и психиатр. 1978. - Т. 78, в.12. - G. 1830-1835.

39. Вертоградова ОЛШ. Возможные подходы к типологии депрессии // Депрессия-(психопатология, патогенез) / Под:ред. О.П. Вертоградовой. М., 1980.-С. 9-15.

40. Вертоградова;: О.П. Анализ, структуры депрессивной^ триады: как; диагностического и прогностического признака // Журн: невропатол. и психиатр. 1983. - Т. 83, в.8. - С. 1189-1194.

41. Вовин Р.Я., Аксенова И.О., Свердлов Л.С. Использование депривации сна в целях терапии затяжных депрессивных состояний // Журн. невропатол.и психиатр. 1979. - Т. 79, в. 4. - С. 449-453.

42. Бовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л.: Медицина, 1982. - 192 с.

43. Бовин Р.Я., Иванов М.В., Аксенова И.О. и др. О соотношении психогенного и эндогенного при депрессивных состояниях // Психогенные (реактивные) заболевания на "измененной почве". Воронеж, 1982. - С. 99102.

44. Бовин Р.Я., Аксенова И.О., Иванов М.В., Свердлов Л.С. О соотношении психогенного и эндогенного при депрессивных состояниях // Стресс и психическая патология. М., 1983. - С. 57-65.

45. Бовин Р.Я., Фактурович А.Я. Депривация сна как метод лечения эндогенных депрессий // Журн. невропатол. и психиатр. 1985. - Т. 85, в. 3. -С. 140-159:

46. Войцех В.Ф. К вопросу о соотношении терапевтической тактики и структуры депрессий // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М., 1985. - С. 17-21.

47. Волошин В.М. Различные типы депрессивной триады и их диагностическое значение // Депрессия (психопатология, патогенез) Ч Под ред. О.П. Вертоградовой. М., 1980. - С. 40-46.

48. Волынкина Г.Ю., Суворов, Н.Ф. Нейрофизиологическая структура эмоциональных состояний человека. Л.: Наука, 1981. - 160 с.

49. Гланц С. Медико биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 460 с.

50. Голант Р.Я. Некоторые данные по вопросу о локализации эндогенной депрессии // Невропатол. и психиатр: 1945. - Т.14, в.1. - С. 38-43.

51. Гольденберг М.А. О возникновении маниакального синдрома в связи с лечением тофранилом // Журн. невропатол. и психиатр. 1962. - Т.62, в.2. -С. 210-213.

52. Горьков В.А, Пантелеева Г.П., Минскер Э.И. Клинико-фармакокинетические аспекты оптимизации психофармакотерапии // Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - Т. 86, в.4. - С. 567-573'.

53. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М.: Медицина, 1962. - 176 с.

54. Данилова H.H. Функциональные состояния: механизмы- и диагностика. -М.: Изд-во МГУ, 1985.-387 с.

55. Дикая В.И1, Коренев А.Н., Бологое П.В. О клинической дифференциации' шизоаффективного психоза. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М., 1998. - С. 22-32.

56. Днепровская^ C.B. Некоторые особенности1 личности больных с затяжными' депрессивными- состояниями // Клинико-психологические исследования^личности. JL, 1971. - С. 116-119.

57. Днепровская C.B. Восстановительное лечение больных затяжными депрессиями // Журн. невропатол. и психиатр. 1973. - Т.73, в.4. - С. 568-575.

58. Ерышев О.Ф., Хвиливицкий Т.Я. Синдромологические особенности начальных и редуцированных форм некоторых эндогенных психозов //

59. Четвертый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. -М., 1980.-Т.1.-С. 561-663.

60. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. Л.: Медицина, 1975. -184 с.

61. Жислин С.Г. Фактор фазности и периодичности в течении психозов при лечении нейролептиками // Журн. невропатол. и психиатр. 1963. - Т.63, в.1. -С. 55-71.

62. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии: клинико-патогенетические зависимости. М.: Медицина, 1965. - 320 с.

63. Зайцев, С.Г., Прохорова И.О., Микошина Н.Г., Громова В.В. Симптоматика циркулярной депрессии и предсказание эффективности лечения трициклическими антидепрессантами // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. - Т.83, в^ - С. 1198-1205.

64. Земек П., Зволски П., Соучек^ К., Дворжикова И. Главная система гистосовместимости при циклофрении и ее отношении к терапии литием // Журн. невропатол. и психиатр. 1977. - Т.77, в.8: - С. 119-120.

65. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина, 1982. С. 233-345.

66. Изнак А.Ф. Современные представления* о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - 172 с.

67. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1978. -232 с.

68. Казначеев В.Н. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука, 1980.-324 с.

69. Калюжный JI;B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М. 1984; - 215 с.

70. Каменская В.М., Михайлова Е.С. Изучение соотношений электроэнцефалографических и вегетативных показателей в стрессовой ситуации у больных с различными типами депрессий // Журн. невропатол. и психиатр. 1982. - Т.82, в.9. - С. 57-62.

71. Каннабих Ю.В. Циклотимия^ ее симптоматологияшгтечение: М:, 1914. -418 с. ' ■'

72. Ковалев; В.В. Роль» биологического' и социального в; происхождении, структуре и динамике психических заболеваний // Соотношение биологического и социального в человеке. М., 1975. - С. 613-632.

73. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей ишодростков: Mi: Медицина^ 1985. - 286 с.

74. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х, 2000. - 488 с.

75. Комаров Ф.И., Романов КЕ)гА., Хетагуровш Л:Е. Дизрегуляционная хронопатология // Дизрегуляционная патология / Под ред. Г.Н. Крыжановского: -Mi: Медицина; 2002;- СМ57-175i

76. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста // Руководство по психиатрии под редакцией А.С. Тиганова: М.: Медицина, 1999.- Т. 1. - С. 667-686. : :

77. Коренев А.Н. Клинические особенности проявления и течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств: Автореф:1 дис:. канд: мед. наук. М., 1995. - 32 с.

78. Корнетов А.Н:, Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Ригмологические и экологические исследования при психических заболеваниях. Киев: "Здоровья", 1988. -208 с.

79. Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г. Сезонные аффективные расстройства. Современные подходы к диагностике и лечению: Томск, 2003. - 34 с.

80. Косинский В.П., Нуллер Ю:Л., Остроумова М.Н; Влияниеадренергических препаратов на регуляцию секреции кортизола у больных эндогенной депрессией // Клиническая психоэндокринология. М., 1985. - С. 39-44.

81. Краснов В.Н. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1987. - 44 с.

82. Краснов В.Н., Корчинская Е.И. Об одном из подходов» к прогнозированию эффективности терапии при циркулярных депрессиях. Аффективные расстройства: диагностика, лечение, реабилитация. Л., 1988. - С. 88-92.

83. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты1 // Депрессии и- коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 80-98.

84. Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями // Журн. невропатол. и психиатр.- 1942: Т. 11*. в. 1/2. - С. 112-121.

85. Крыжановский A.B. К постановке вопроса о дефектных состояниях и-реадаптации при маниакально-депрессивном психозе // Материалы IV* съезда" невропатологов и психиатров УССР. Тез. докл. Киев, 1967. - Т.2. - С. 36.

86. Крыжановский A.B. Циклотимические депрессии. Киев, 1995. -272 с.

87. Крыжановский Г.Н. К методологии исследований в области общей патологии нервной системы // Вестник АМН СССР. 1966. - N. 4. - С. 33-43.

88. Кувшинов Б.А. К вопросу о "дефекте" при циркулярном психозе // Материалы IV съезда невропатологов и психиатров УССР. Тез. докл. Киев, 1967.-Т.2.-С. 126.

89. Кулаичев А.П. Компьютерная электрофизиология. М.: Изд-во

90. Московского университета, 2002. С. 107-137.

91. Кутько И.И. Клинические и патопсихологические особенности поздних форм маниакально-депрессивного психоза // Журн. невропатол. и психиатр. -1979. Т.79, в.8. - С. 1073-1076.

92. Кутько И.И., Михайлов Б.В., Шатило В.В. Нейрофизиологические исследования в диагностике маниакально-депрессивного психоза // Моделирование, медико-техническое и математическое обеспечение лечебно-диагностического процесса. Харьков, 1983. С. 205-208.

93. Кутявин Ю.А. Вопросы ранней диагностики депрессивных состояний // Четвертый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. -М., 1980.-Т.1.-С. 591-593.

94. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М!: Медицина, 1970. - 222 с.

95. Ланжер С.З! Современные концепции адренергической- передачи // Нейротрансмиттерные системы / Под ред. Н.Дж. Легга: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - С. 38-58.

96. Лапин И.П. Серотониновый механизм действия антидепрессантов: позитивный или/и негативный // Антидепрессанты и ноотропы. Л., 1982. -С. 88-101.

97. Левин Я.И., Артеменко А.Р. Фототерапия в неврологии и психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. 1996. - Т. 96, в.З. - С. 107-109.

98. Левин Я.И., Артеменко А.Р. Фототерапия.- М.: "Три Л", 1996. 80 с.

99. Литвинова Н.М., Кабаченко E.H., Меренков В.П. Прогнозированиеэффекта антидепрессантов у больных эндогенными депрессиям^зп У/ Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - Т.86, в.4. - С. 577-582.

100. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. 2-е изд. Л.: Медицизр^тг^ „ 1985. -416 с.

101. Луканина С.К. Дексаметазоновый тест и клиника деп^з» ^ссивных состояний (обзор) // Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - в.9. - С. 1417-1427.

102. Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. 2 и^д. М.: Медицина, 1968. - 160 с.

103. Лукомский И.И. . К вопросу об атипичных формах МДП // -Ленингр. психо-неврол.институт им.В.М.Бехтерева / Труды института. 1965^ — Т. 52. -С. 17-23.

104. Лыткин В.М. К вопросу о роли психогенных факторов-в клт^дпртческой картине циклотимии // Роль психогенных факторов психит^звгеской и соматической патологии и нейрогенные влияния на обмен вещ^-^^гпв. Л., 1978.-С. 18-21.

105. Макаров Л.М: Холтеровское мониторирование. М.: Ме^д^юграктика,2003. 340 с.

106. Медведев В.Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонны^^а: ритмом (клиника и терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005, - 3 '<0 с.

107. Меерзон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Гч^Ш^дицина, 1981.-278 с.

108. Международная классификация болезней (10-й есмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Санкт-Петербург, 1994. - 300 с.

109. Мелатонин в норме и патологии // Под ред. Ф.И. Комарова иг М.,2004. 308 с.

110. Мельник Б.Е., Кахана М.С. Медико-биологические формы <^=^тресса. -Кишинев: Штиинца, 1981. 174 с.

111. Мельникова Т.С., Никифоров А.И. Нейрофизиология глубоких! <^ггруктурмозга при поздних депрессиях: ее особенности и влияние курсовой терапии // Вестник РАМН! 1992. - N 8. - С. 45-48.

112. Мельникова Т.С. Нейрофизиологический анализ депрессивных состояний у больных аффективным психозом: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. -М., 1992.-36 с.

113. Михайлова Е.С. Особенности физиологических реакций на стресс у больных с различными вариантами- эндогенной депрессии // Стресс и психическая патология. Mi, 1983*. - С. 84-85.

114. Михайлова М:М. Клинические особенности* аффективных психозов, промежуточных между маниакально-депрессивным психозом и приступообразной шизофренией1 // Журн: невропатол. и психиатр. 1974. -Т.74, В.1.-С. 105-112.

115. Монахов К.К., Бочкарев В.К. Сравнительное изучение организации электрической, активности мозга при* депрессиях // Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. М., 1976. - Т.1. - С. 205.

116. Монахов К.К., Бочкарев В.К., Никифоров А.И.' Прикладные аспекты нейрофизиологии в психиатрии. М.: Медицина, 1983. - 192 с.

117. Морозов Г.В. Проблемы причинности в психиатрии // Вопросы соотношения биологического и социального *в психиатрии. М., 1984. - С. 38.

118. Морозова В.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндогенных психозов, протекающих с депрессивными приступами // Журн. невропатол. и психиатр: 1982. - Т.82, в.4. - С. 570-577.

119. Морозова В.П. О некоторых закономерностях длительности приступов иремиссий у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом с монополярными депрессиями // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. - Т.83, в.9. - С. 1358-1366.

120. Морозова Т.Н. Психопатология эндогенных депрессий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1968. - 38 с.

121. Мосолов С.Н. Сравнительные полисомнографические характеристики больных биполярными фазнопротекающими психозами с частыми ("Быстрые циклы") и редкими обострениями // Социальная и клиническая психиатрия. 1992, N. 3. - С. 20-29.

122. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Санкт-Петербург: Медицинское информационное агенство, 1995. - 556 с.

123. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии. М, 1996. - 288 с.

124. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В. Вторичная фармакопрофилактика рецидивов фазнопротекающих эндогенных психозов // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002. - С. 331-344.

125. Мысько Г.Н., Бару A.M., Столяров Г.В., Меренкова В.П. Обмен катехоламинов как показатель компенсаторных возможностей приэндогенной депрессии // Седьмой съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. М., 1981. - Т.З. - С. 105-107.

126. Николаев Ю.Я., Сидоренко Г.В., Фактурович А.Я. Некоторые исследования депрессивных больных, леченных методом деприващш сна // Тезисы к конференции по реабилитации нервно-психически больных. JL, 1982.-С. 92-97.

127. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной* системы. JL: Медицина, 1983. - 296 с.

128. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л.: Медицина, 1981. - 208 с.

129. Нуллер Ю.Л. Острые и хронические психогении' у больных маниакально-депрессивным- психозом // Психогенные (реактивные) заболевания на "измененной почве". Воронеж, 1982. - С. 102-105.

130. Нуллер Ю.Л: Некоторые патогенетические механизмы и классификация маниакально-депрессивного* психоза // Журн. невропатол. и психиатр. -1976. -Т. 76, в.5. С. 717-723.

131. Нуллер Ю.Л., Остроумова М.Н. Нарушение гомеостатической регуляция s функции надпочечников у больных эндогенной депрессией // Журн. невропатол. и психиатр. 1978. - Т. 78, в.З. - С. 381-388.

132. Нуллер* Ю.Л., Остроумова М.Н., Гордон О.И. Применение дексаметазонового теста для-дифференциальной, диагностики депрессивных состояний // Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - Т. 86; в.4. - С. 547-551.

133. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина. -1988.-265 с.

134. Нутенко Э.А., Попович* Н.М:, Павловский В.А. Об исследовании нейромедиаторов при циркулярной депрессии» с целью- выбора терапии // Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. 1VL, 1984.-Т. 3.-С. 107-110.

135. Озерецковский С.Д. О скрытых эндогенных депрессиях у подростков // Журн. невропатол. и психиатр. 1979. - Т. 79, в.2. - С. 212-216.

136. Паничева Е.В. Эпидемиология маниакально-депрессивного психоза / Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва - Базель, 1970.-С. 101-107. - : :

137. Паничева Е.В. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика аффективных психозов и периодической, шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1975. - Т. 75, в.4. - С. 550-658:

138. Паничева Е.В: Популяционное исследование периодических эндогенных психозов (демографические данные и сравнительная характеристика течения) // Журн. невропатол. и психиатр, 1982. - Т. 82, в.5: - С.557-565.

139. Пантелеева Г.П., Беляев Б.С., Морозова М.А. и? др. Клиническая диагностика, прогноз и лечение эндогенных аффективных психозов. М.,1992.-С. 29-37.

140. Пантелеева Г.П. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М., 1998. -С. 22-32.

141. Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания // Руководство по психиатрии под ред. A.C. Тиганова. М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 555570.

142. Пападопулос Т.Ф. Психопатология депрессий при маниакально-депрессивном психозе и шизоаффективных психозах / Депрессии. Вопросы1 клиники, психопатологии, терапии. Москва - Базель, 1970. - С. 81-89.

143. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы: психопатология и систематика. М.: Медицина, 1975. - 192 с.

144. Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Маниакально-депрессивный психоз // Руководство по психиатрии. / Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1983. - Т. 1. - С. 417-456.

145. Петленко В.П. Основные методологические проблемы теории медицины. JL: Медицина, 1982. - 256 с.

146. Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии // Русская клиника. 1927. - Т. 7, N 36. - С. 496-497.

147. Полищук И:А. Биохимические синдромы4 в психиатрии. Киев: Здоровье, 1967. - 136 с.

148. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально-депрессивного психоза // Научн. мед. 1920. - N 7. - С. 721-749.

149. Протопопов В.П. Соматическая характеристика маниакально-депрессивного психоза // Журн. невропатол. и психиатр. 1948. - Т. 18, в.4. -С. 57-64.

150. Протопопов В.П. Проблема маниакально-депрессивного психоза // Журн. невропатол. и психиатр. 1957. - Т.57, в.11. - С. 1355-1362.

151. Протопопов В.П. Избранные труды. Киев: Изд-во АН УССР, 1961.366 с.

152. Раюшкин В.А. Клинические особенности и течение монополярного депрессивного психоза: Авгореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 21 с. 184: Романов Ю:А. Проблемы хронобиологии. - М;::3нание; 1989. - N 11. - 64с,. •••■■' . .

153. Романов Ю.А. Хронобиология как одно из важнейших направлений современной теоретической биологии // Хронобиология и хрономедицина / Под ред.Ф;И. Комарова, С.И. Рапопорта. Mi: Триада-Х, 2000. CI 9-24.

154. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. М., 1997.-403 с. . . 187., Рохлина МЛ. Поздние эндогенные психозы в свете клинико-генеалогических исследований // Журн. невропатол. и психиатр. - 1986. - Т. 86, в.9. - С. 1367-1371.

155. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике: современный подход / Пер.с англ. М:: Финансы и статистика^ 1982. - 198 с.

156. Рыжаков Д.И., Шевантаева О.Н., Журавлев В.А. Метеопатология инарушения биоритмов. Нижний Новгород, 2002. - 60 с.

157. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца. М.: СТАР'КО, 1998. - 200 с.

158. Северный A.A. Об одной разновидности промежуточных и смешанных психозов//Журн. невропатол. и психиатр. 1980. - Т. 80, в. 9. С. 1348-1359.

159. Симонов П.В. Эмоциональный мозг: Физиология. Нейроанатомия. Психология эмоций. М.: Наука, 1981. - 215 с.• 193. Симонов П.В'. Индивидуальный» мозг: Структурные основы индивидуальных особенностей поведения. М.: Наука, 1993. - 127 с.

160. Оимуткин Г.Г., Головин О.Д. Модель организации переживания и восприятия времени при1 аффективных расстройствах // Журн: социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т 13, в. 1. - С. 27 - 34.

161. Синицкий В.Н.,.Ушеренко JI.C., Крыжановский JI.A*. Роль возрастного фактора в патогенезе маниакально-депрессивного психоза // "Журн. невропатол. и психиатр. 1983. - Т. 83, в.9. - С. 1351-1358. '

162. Синицкий В.Н.', Ушеренко JI.C., Крыжановский JT.A. и др. Особенности церебрально-соматических и обменных сдвигов у больных позднего ^возраста с депрессивными-состояниями // Журн. невропатол. и психиатр. 1984. - Т. 84, в.4.-С. 551-659.

163. Сиротинин H.H. Эволюция резистентности и реактивности организма. -М.: Медицина, 1981. 236 с.

164. Снежневский A.B. Клиническая психопатология. // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина. 1983. Т. 1. - С. 597.

165. Соколов Е.Ю. Особенности депрессивного фазообразования приэндогенных аффективных психозах и циклотимии в позднем возрасте: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 24 с.

166. Соловьева А.Д., Фишман Е.Я. Фототерапия психовегетативных расстройств // Журн. невропатол. и психиатр. 1996. - Т. 96,в.З. - С. 67-70:

167. Сонник Г.Т. Эпидемиология, патоморфоз, диагностика и лечение депрессивных состояний с учетом гелиогеофизических факторов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. - 32 с.

168. Сосюкало О.О. Смешанные аффективные состояния при эндогенных аффективных психозах (клиническая типология, динамика и прогностическое значение): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,.1988. - 24 с.

169. Степанова С.И: Биоритмические проблемы адаптации. М., 1986. - 244 с.

170. Суворов, Н.Ф., Волынкина Т.Ю.,.Рыбина Л.А. Участие активационных структур головного мозга в организации эмоционального состояния тревоги и депрессии // Физиология человека; 1977. - Т. 3; N'1.-0. 89-96.

171. Сухарева Р.Е. Периодические психозы с циркулярным течением на фоне резидуалънои церебральной недостаточности // Журн. невропатол. и психиатр. 1946. - Т. 15, в.4. - С. 6-13.

172. Томпсон К. Серотонин и клинические характеристики сезонных аффективных расстройств / Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.-С. 98-101.

173. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинскихисследованиях. M.: Медицина, 1975.

174. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973. - 392 с.

175. Фрумкин Я.П., Лившшv С.М. Следовые влияния? в психопатологии. -Киев: Здоровье, 1979; - 112 с. .

176. Хананашвили М.М'. Сезонные депрессии (типология, клйнико-прогностическое значение : и -вопросы лечения): Автореф. дис. .'. канд . мед. наук. М., 2000. - 25 с^ ; ■■. ; ^ : • . .

177. Хохлов Л.К., Савельев Л.Н., Ильина В.Н. Структура депрессий позднего возраста по данным эпидемиологического исследования // Депрессия, позднего* возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). -Mi, 1983. G.156.162.■ .".■'■. " ■■;:■.:■ " . ' ' ••

178. Хохлов Л.К., Савельев Л.Н., Ильина В.Н., Еаврилов В.В. Структура психических заболеваний второй половины жизни по данным эпидемиологического; исследованиям // Журн. невропатол. и психиатр. -1986. Т. 86, в.9. - С. 1349-1352.

179. Целибеев Б. А., Панюшкина Н.П. Клинико-социальные и психопатологические особенности хронических депрессивных состояний // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. М., 1978. - С. 1220.

180. Чуприков А.П., Линев А.Н., Марценковский И.А. Латеральная терапия. -Киев, 1994. 176 с.

181. Шахматов Н.Ф. Основные закономерности и тенденции в проявлениях психических нарушений в старости// Журн. невропатол. и психиатр. 1986. -Т. 86; в:9:.-С: 1358-1362!

182. Шоу Д:М. Серотонин и депрессия // Нейротрансмиттерные системы / Под ред: Н;Дж. Дегга: Жёрг.с англ:-М1: Медицина; 1982.-С. 196-201.

183. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. -216 с. • ■ - ■

184. Шумский Н.Г. О некоторых наиболее часто встречающихся картинах циркулярной-.депрессии позднего возрастаИ Журн. невропатол. и психиатр.1965.-Т. 65, в.4. С. 658-666.

185. Эндокринология и метаболизм. В 2 томах / Под ред. Ф. Фелига, Дж.Д. Бакстера, А.Е. Бродуса, Л.А. Фромена: Пер. с англ. М., 1985. - Т. 1. - 520 с.

186. Юдович Э.А. К вопросу о течении и исходе периодической шизофрении: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Рязань, 1968. - 32 с.

187. Яковлева О.Б. Поздно манифестирующий рекуррентный депрессивный психоз: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. - 26 с.

188. Яничак Ф.Д. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев: «Ника - Центр», 1999. - С. 646-647.

189. Яруллин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография. Л.: Медицина, 1967. -276 с.

190. Abe K. Seasonal fluctuation of psychiatric admissions, based on the —-—^ata for seven prefectures of Japan for. a seven-year period 1955-1961, with a revie?"^^==sv' of the literature // Folia Psychiat.Neurol. Jpn. 1963 - Vol; 17. - P. 101.

191. Abe M., Herzog E.D., Block G.D. Lithium lengthens the circadiamp»'<^^riod of individual: suprachiasmatic nucleus, neurons //Neuroreport. -2000. Vol. ZX1. - P. 3261-3264;

192. Albus M., Engel R;R;, Müller F. et ai; Experimental stress; situations ==ind the state of autonomic arousal in schizophrenic and depressive patix^^nts // Int.Pharmacopsychiat. 1982. - Vol. 17, N. 3. - P. 129-135.

193. Allen J.M., Lam R.W., Sadovnick AD; et al. Depressive symptom- its and family history in seasonal and nonseasona! mood, disorders // Am.J.Ps>^<=^iiiat. -1993.- Vol. 150.-P. 443-448.

194. Altamura A.C., Percudani M; The use of antidepressants for lo-fc^g^-termtreatment of recurrent depression//J.cliniPsychiat; 1993 . - Vol; 54, N. 8. —— P. 2938.

195. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. Ed. // Washington: DC, APA.

196. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. Ed. // Washington: DC, APA.

197. Amsterdam J.D., Winokur A., Bryant S. et al. The dexamethasone suppression test as a predictor of antidepressant response // Psychopharmacol. -1983. Vol. 80, N.4. - P.143-45.

198. Amsterdam J.D., Brunswick D.J:, Potter Z. et al. Desipramine and 2-hydroxydesipramine plasma levels in endogenous depressed patients: Lack of correlation withitherapeutic response I I Arch.gen.Psychiat. 1985. - Vol. 42, N.4. -P. 361-364.

199. Angst J. Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen: Eine genetische, soziologische und klinische Studie // Berlin etc.: Springer Verlag, 1966.- 118 s.

200. Angst J. Verlauf unipolar depressiver, bipolar manischdepressiver und schizo-affectiver Erkrankungen und Psychosen: Ergebnisse einer prospektiven Studie // Fortschr.Neurol.Psychiat. 1980. - Bd. 48, N.l. - S. 3-30.

201. Angst J. Switch from depression to mania: A record study over decades between 1920 and 1982 // Psychiat.clin. 1985. - Vol. 18, N. 2/3. - P.140-154.

202. Angst J. et al. Recurrent brief depression. A new subtype of affective disorder// J.affect.Disord. 1990. N. 19. - P. 87-98.

203. Angst J., Gamma A., Benazzi F. et al. Diagnostic issues in bipolar disorder // Europ.Neuropsychopharm. 2003. - Vol. 13. - P. 43-50.

204. Annet M.A. A classification of hand preference by association analysis // BritJ.of Psychol. 1970. - Vol. 61. - P. 303-323.

205. Areateus. On the therapeutics of acute diseases // The Extant Works of Areateus, the Cappadocian / Adams F. ed. 1856. - P. 387.

206. Aristotle. Problemata, Book XXX, Problem 1 // The Works of Aristotle Translated into English / Ross W.D. ed. 1953. - Vol. 7. - P. 954.

207. Arnold O.H. Zur Frage der Abwandlung depressiver Verläufe nach Antidepressiva Therapie // Das depressive Syndrom / Hrsg.H.Hippius, H.Selbach. - München etc.: Urban u. Schwarzenberg, 1969. - S. 575-586.

208. Aschoff J. Disorders of the circadian system as discussed in psychiatric research / Circadian Rhythms in Psychiatry. Eds. T.A. Wehr, F.K. Goodwin. Pacific Grove C.A., The Boxwood Press, 1983. P. 33-39.

209. Aschoff J. Circadian systems. Pflugers Arch., 1985. 403 p.

210. Asnis G.M., Nathan R.S., Halbreich U. Prolactin changes in major depressive disorders // Amer.J.Psychiat. 1980. - Vol. 137, N.9. - P. 1117-1118.

211. Baer R.K., Muecke M.M., Nasr S. et al. Biological and family indicators in depression // J.clin.Psychiat. 1983. - Vol. 44, N. 10. - P. 372-378.

212. Baillarger J. Note sur une gentre de folie don't les accès sont caractérisés par deux périodes regulieres, l'une de depression et l'autre d'extitation // Gaz.Heb.Med.Chir. 1854. - N. 132. P. 263-265.

213. Ban T. Chronic disease and depression in the geriatric Population // J.clin.Psychiat. 1984. - Vol. 45, N. 3 (2). - P. 18-24.

214. Barbini B., Molfetta D., Gasperini M. et al. Seasonal concordance of recurrence in mood disorder patients // Eur.Psychiat. 1995. - Vol. 10. - P. 171174.

215. Bauer M.S. Defining seasonal affective disorder // Biol.Psychiat. 1992. -Vol. 31.-P. 1185-1189.

216. Bauer M.S., Kurtz J.M. Mood and behavioral effects of four-week light treatment in winter depressives and controls // J.of Psychiat.Research. 1994. -Vol. 28.-P. 135-145.

217. Bech P., Shapiro R.W., Sihm F. et al. Personality in unipolar and bipolar manic-melancholic patients // Acta Psychiat.Scand. 1980. - Vol. 62, N. 3. - P.245.257.

218. Beckmann H. Noradrenalinstoffwechsel und endogene Depression // Fortschr.Neurol.Psychiat. 1980. - Bd. 48, N. 8. - P 415-437.

219. Beckmann H., Holzmüller B., Fleckenstein P. Clinical investigation into antidepressive mechanisme: 2. Dexamethasone suppression test predicts response to nomifensine or amitriptyline // Acta Psychiat.Scand. 1984. - Vol. 70, N. 4. - P. 342-353.

220. Behar D., Winokur G., Valkenburg C. et al: Familial subtipes of depression: A clinical view // J.clin.Psychiat. 1980. - Vol. 41, N. 2. - P.52-56.

221. Bick P.A. Seasonal affective disorder // Amer.JiPsychiat. 1986. - Vol. 143: -P. 90-91.280: Bidzinska E. Stress factors in> affective diseases // Brit.J.Psychiat. 1984a. -Vol. 144,N. 2.-P. 181-184.

222. Billings A.G., Moos R.H. Chronic and'nonchronic unipolar depression: The differential role of environmental- stressors and resources // J.nerv.ment.Dis. -1984. Vol. 172, N. 2. - P 65-75.

223. Blashko C.A., Moskovich A., Eagles J.M. et al. A placebo-controlled study of sertraline in the treatment of outpatients with seasonal affective disorder // Arch.Gen.Psychiat. 1997. - Vol. 46. - P. 469-474.

224. Blazer D. et al. The Association of Age and Depression among the Elderly: on Epidemiology Exploration // J.Geront. 199h - Vol. 46. - P. 210-215.

225. Blehar M.C., Lewy A.J. Seasonal mood'disorders // Psychopharm.Bull. -1990.-Vol.26.-P. 465.

226. Boice P. and Parker G. Seasonal affective disorder in the Southern Hemisphere // Amer.J.Psychiat. 1988. - N. 145. - P. 97-99.

227. Böning J. Neurophysiologische Aspecte zur psychoorganischen

228. Defizienzproblematik .depressiver Erkrankungen des Rückbildungsalters // Arch.Psychiat.Nervenkr. 1982. - Bd. 232, N. 2. - S. 235-250.

229. Booker J.Mt, Hellekson C.J: Prevalence of seasonal affective; disorder in Alaska // Amer.J.of Psychiat. 1992. - Vol; 149; - P. 1176-1182.

230. Brown-G.M., Grof P., Grof E. Neuroendocrine classification of depression // Treatment of depression: Old controversies and new approaches / Hd. P.J.Clayton aJiE:Barret. New York: RaveniPress, 1983: - Pr.75-83l :

231. Calabrese J-.R. et al. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression // J.Clin.Psychiat. 1999. -Vol. 60. - P 79-88.

232. Carrlson A., Svenrierholm L. and Winblad B. Seasonal and circadian monoamine variations in human brains examined post-mortem // Acta Psychiat.Scandl -1980. Vol. 61. - P. 75-85.

233. Caspar R.C., Redmond D.E., Katz M.M. et al. Somatic symptoms in primary affective disorder:: Presence and? relationship = to; the classification; of depression // Arch.gcn.Psychiat. 1985: - Vol. 42, N. 11. - P: 1098-1108.

234. Charney D.S., Nelson C., Quinlan D.M: Personality, traits, and disorder im depression//Amer.J.Psychiat. 1981. - Vol! 138, N. 12. - P. 1601-1604.

235. Checkley SA:, Slade A:P:, Shur E. Growth'hormone and;other responses to clonidine in patients with endogenousdepression// Brit.J:Psychiat. 1981. - Vol. 138.-N. 1.-P. 51-55.

236. Childs P.A., Rodin I., Martin N.J. Effects of fluoxetine on melatonin in patients with seasonal affective disorder // Brit.JiiPsychiat. 1995: - Vol. 166. - PI 196-198.

237. Cirelli C. How sleep deprivation affects gene expression in the brain: a review of recent findings // J.Appl.Physiol. 2002. - Vol. 92. - P 394-400.

238. Clayton P.J. The epidemiology of bipolar affective disorder // Comprehens.Psychiat. 1981. - Vol. 22, N. 1. - P. 31-43.

239. Cole RJ: New light on Jet Lag. San-Diego. - 1995: - P. 93:

240. Costa G. Winter blues. seasonal affective disorder // Brit.J.Res. - 1994. -Vol.164.-P. 403-409:

241. Court J.H. The continuum, modèle as* a resolution of paradoxes in manic-depressive psychosis//Brit J.Psychiat. 1960: - Vol: 120. - P. 133-141.

242. Court J:H: The; continuum?, modètë as a resolutions of paradoxes , in manic-depressive psychosis^//Brit.JiPsychiat: -1972:,- Volt 120; P. 133-14L

243. Czeisler C.A. andlAllan JiSi Acute circadiàn phase reversaliin-man via brigthtï ligth exposure // Sleep Res. 1987. - Vol: 16. - P. 605.

244. Czernik A., Kleesick. K., Steinmeyer E.M. Änderungen neuroendokrinolögischer Parameter in Verlauf von; Depressionen'// Nervenarzt: -1980. Bd. 51, N. 11, S. 662-667.

245. Dam H., Mellerup E.T. Winter depression and light therapy // Ugeskrift for Laeger. 1994.- Vol. 156. -P. 5994-5998.

246. Dasberg Hi, Assael M. Somatic manifestation: of psychotic depression // Dis.nerv.Sist. 1968. - Vol. 29, N. 6. - P. 399-404.

247. Dawson D., Lack L., Morris M. Seasonal affective disorder // Chronob.Ineraat. 1993. - Vol. 10. - P. 94-102.

248. Deniker P., Loo H., Zarifian E. Données nouvelles sur l'emploi des medicaments antidépresseurs // Ann.med.-psychol. 1980. - Vol. 138, N. 1. - P. 103-113.

249. Dittman V., Elster K., Graw P. Seasonal affective disorder: are the DSM-III-R criteris valid? // Psychopathology. 1994. - Vol. 27. - P. 291-297.

250. Doerr P. Über die Beziechung zwieschen Stimmungsänderung und Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse bel einem Patienten mit einer in 48-stündigen Zyklen Verlaufenden Depression // Nervenarzt. 1980. -Bd. 51, N. 11.-S. 668-671.

251. Dunham K.L. Seasonal affective disorder: light makes right // Amer.J.of Nurs. 1992. -,Vol. 92. - P. 44-46.

252. Dunner D.L., Patrick V., "Fieve R.R. Rapid cycling manic-depressive patients // Compehens.Psychiat. 1977. - Vol. 18, N. 6. - P. 561-566.

253. Dunner D.L., Patrick V., Fieve R.R. Life events at the onset of bipolar affective illness // Amer.J.Psychiat. 1979. - Vol. 136, N. 4 B. - P. 505-511.

254. Durrigl V., Folnegovic-Smolc V., Holoba D. et al. Effects lithium carbonate on the clinical picture and the sleep of depressive patients // Eur.Neurol. 1986. -Vol.25.-P. 71-74.

255. Eastwood J. Winter blues seasonal affective'disorder // Occup.Health. -1992.-Vol. 44.-P: 44-46. ' - "

256. Edmunds L.N. Cellular and molecular bases of biological clocks Models and mechanism for circadian timekeeping / Springer - Verlag; NY. - 1988.

257. Eisemann M., Ericssoon U., von Knorring C. Et al. Serum dopamine-beta-hydroxylase in- diagnostic subgroups of depressed patients and in relation to their personality characteristics // Neuropsychobiology. 1983. - Vol. 9, N. 4.-P. 193-196.

258. Esquirol J.E.D. Mental Maladies: Treatise on Insanity. Philadelphia, 1845.

259. Ettigi P.G., Brown G.M. Psychoneuroendocrinology of affective disorder: Anoverview// AmerJ.Psychiat. 1977. - Vol. 134, N. 5. - P. 493-501.

260. Evans R.W., Gualtieri C.Th. Carbamazepine: a neuropsychobiologic and psychiatric profile // Clin.Neuropharmacol. 1985. - Vol. 8, N. 3. - P. 221-241.

261. Faedda G.L., Tondo L., Teicher M.N. et al. Seasonal mood disorders // Arch.Gen.Psychiat. 1995. - Vol. 50. - P. 21.

262. Fáhndrich E. Clinical and biological parameters as predictors" for antidepressant drug responses in depressed" patients // Pharmacopsychiat. 1983*. -Vol. 16, N. 6: - P: 179-185.

263. Fawcett Jí, Kravitz H;M: The long-term management of bipolar disorders with lithium, carbamazepine. and antidepressants // J.clin.Psychiat. 1985. - Vol; 46, N. 2. - P. 58-60.

264. Feer Hi Biblogische Psychiatrie // Stuttgart: F.Enke Verlag, 1985. S.170.

265. Feinberg Mi, Carroll B.J. Separation- of subtypes of depression using discriminant analysis. Part I". Separation, of unipolar endogenous, depression from non-endogenous depression // Brit.JlPsychiat. 1982: - Vol. 140; N. 3. - P. 284391.

266. Feinberg M., Carroll B.J. Biological markers for endogenous depression'inseries and parallel // Biol.Psychiat. 1984. - Vol: 19f N. 1. - P: 3-121i

267. Fieve R.R., Gok R., DunnerD.L., Elston R. Search1 for biological/genetic markers in a long-term epidemiological and morbid risk study of affective disorders // J.psychiat.Res. 1964'. - Vol. 18V, N. 4. - P. 425-445.

268. Fiori M., Davis K.E. Possible clinical application of laboratory tests in depression // J.clin.Psychiat. 1984. - Vol. 45, N. 4 (2). - P. 6-11.

269. Flaherty J.A., Gaviria F.M., Blaok E.M. at al. The role of social support in the functioning of patients with unipolar depression // AmerJ.Psychiat. 19831 - Vol. 140, N. 4. - P. 473-476.

270. Franken P., Chollet D., Tafti M. The homeostatic regulation of sleep need is under genetic control // J.Neurosci. 2001. - Vol. 21. - P. 2610-2621.

271. Fraser A.R. Choice of antidepressant based on the dexamethasone suppression test // AmerJ.Psychiat. 1983. - Vol. 140, N. 6. - P. 786-787.

272. Frey R. Die pramorbide Persönlichkeit von monopolar und bipolar Depression//Arch.Psychiat.Nervenkr. 1977. - Bd. 224, N. 2. - S. 161-173.

273. Fukuda M., Yoshinaga C. Onset of diepressive episodes in a woman with seasonal affective disorder of „spring type" coincindent with atmospheric temperature // Jap.J.of Psychiat.and Neurol. 1993. - Vol. 47. - P. 777-782.

274. Glatzel J., Lungershausen E. Zur Frage der Residualsyndrome nach thymoleptisch behandelten cyclothymen. Depression // Arch.Psychiat. Nervenkr.1968. Bd. 210, N. 4. - S. 437-446. '

275. Glatzel J. Endogene Depressionen: Zur Psychopathologie, Klinik und Therapie zyklothymen Verstimmungen» 2:. AufT. // Stuttgart: G.Thieme Verlag, 1982. 222 S.

276. Goddard G.V., Mclntyre D.C., Leech C.K. A permanent change in brain function resulting from daily electrical stimulation: // Experimental Neurol:1969.-Vol. 25.-P. 295-330:

277. Gold M.S., Pottash A.L.C., Extein J. et al. The TRH test in the diagnosis of major and minor depression // Psychoneuroendocrinology. 1981. - Vol. 6, N. 2. -P. 159-169.

278. Gray J.A., McNaughton N. Comparison between the behavioral5 effects of septal and hipocampal lesions: A-review // Neurosci.Biobehav.Rev. 1983. - Vol. 7.-P. 119-188.

279. Griesinger W. Mental Pathology and Therapeutics // Rutherford J. ed., New York 1855.

280. Groom G.V. Review of the relationship between endocrinopathy and depression or antidepressant drugs- with particular respect to novel theories involving the opiate receptor // Postgrad.med.J. 1977. - Vol. 53. - Suppl. 4. - P. 198-201.

281. Guenberger E., Fleischer J: Zur Psychopathologie und zur nosologischen Stellung der chronischen Depression // Schweiz.Arch.Neurol.Neurochir. Psychiat.- 1972.-Bd. 110,N. l.-S. 111-119.

282. Gwirtsman H., Gerner R.H., Sternbach H. The overnight dexamethasonesuppression test: Clinical and theoretical review // J.clin.Psychiat. 1982. - Vol. 43, N. 8. - P. 325-327.

283. HamiltoniM: A,rating^scale^fbr depressions// J.Neurol:Neorosurg;Psychiat. -1960. Vol. 23, N. 1. - P. 56-62.

284. Hamilton:Mi Ee prognostic dans:les depressions:// Rev.Med! 1980. - T. 21, N. 3-4. - P. 139-144.

285. Hanadà K., Takahashl S. Clinical, features of seasonal affective disorder in Japan //Jap.J.ofPsychiat.and Neurol; 1991. - Vol; 45. - P. 182.

286. Hays P. Etiological factors in manic-depressive psychoses // Arch. gen. Psychiat. 1976. - Vol. 33, N. 10. - P. 1187-1193.

287. Healey D., Carney P.A., Leonard B;E. Monoamine-related markers of depression: Changes following treatment // J.psychiat.Res. 1982/83. - Vol. 17, N. 3. -P. 251-260.

288. Heart rate variability. Standards.of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology// Eur.Heart J. 1996. - Vol.17.-P. 354-381.

289. Heimann H. Therapy-resistant depressions: Symptoms and syndromes // Pharmacopsychiat.-Neuro-Psychopharmacol. 1974. - Vol. 7, N. 3. - P. 139-144.

290. Heimann H. Changes of psychophysiological reactivity in affective disorders // Arch.Psychiat.Nervenkr. 1978. - Vol. 225, N. 3. - P. 223-231.

291. Hell D. Die sozial- und Familienbeziehungen Depressiver // Fortschr.JNIeurol. Psychiat. 1980. - Bd. 48, N.8. - S. 447-457.

292. Hirschfeld R.M.A., Cross C1K. Epidemiology of affective disorders. Psychosocial risk factors//Arch.gen.Psychiat. 1982. - Vol. 33;.N. 1. - P. 25-46:

293. Hole G., Gehring A., Blaser P. Vegetativum, Psychomotorik: und Selbsbeurteilung in Längsschnittuntersuchungen depressiver Patienten //

294. Fortschr.NeurollPsychiat. 1972. - Bd. 40, N: 1. - S. 69-82.

295. Holsboer F., Benkert O. Neuroendokrinologische und endokrinologische Forschung bei depressiven Patienten //Nervenarzt. 1985. - Bd. 56, N. 1. - S. 111.

296. Jacobsen F.M.,. Sack D.A., Rosenthal N.E. et al. Atenolol, in seasonal affective;disorder:: a-ttestiof the melatonin hypothesis // Amer.J.Psychiat. 1988. -Vol; 145. - P. 52-56. .v'" "■.'■. " , .

297. Jacoby R., Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly; 1997. - P. 153-171.

298. James H.M. Early- and; late-onset bipolar affective disorders: A genetic: study// Arch.gen.Psychiat. 1977. - Vol. 34, N. 6. - P. 715-717.

299. Jenner F.A., Goodwin F.K., Sheridan M. at al. The effect of alteredtime regime on biological rhythms in a 48 hour periodic psychosis // Brit.J.Psychiat. -1968.-Vol. 114.-P. 215-224.

300. Jesbberger J.A., Richardson J.S. Animal models of depression: parallels andrcorrelates to severe depression in human // Biol.Psychiat. 1985. - Vol. 20. - P. . 764-784.

301. Kalinowski L.B., Hippius Hi, Klein H.E. Biological'treatment in-psychiatry // New York etc.: Grunea. Stratton; 1982. 424 p.

302. Keller. M:B'., LavoriP:W., Rice J: et al: The persistent risk of chronicity inrecurrent episodes of nonbipolar major depressive disorders: A prospective follow-up // Amer.J.Psychiat. 1986: - Vol: 143, N. 1L. - P. 24-28.

303. Khanna R., Mukheqee S: Seasonal-Bipolar Disorder of a predominantly Manic Type // XI World Congress, of Psychiatry. Hamburg, 1999. Vol. II. - P. 121.

304. Kielholz P. Diagnostik und' Therapie der erschopfungs-depressiven Zustandsbilder // Wiemmed.Wochenschr. 1960. - Bd. 110, N. 36. - S. 714-716.

305. Kielholz P. Psychische Krankheit und Stress // Schweiz. Archiv. Neurol. Neurochir.Psychiat. 1977. - Bd. 121, N. 1. - S. 9-19.

306. Kielholz P. Zum Verlauf manisch-depressiver Erkrankungen // Psychiatriscne Verlaufsforschung: Methoden und Ergebniesse / Hrsg. G.W. Schimmelpenning.

307. Bern etc.: H.Huber Verlag, 1980. S. 169-175.

308. Kielholz P. Depression: Current Trends in Epidemiology, Diagnosis and Treatment // Triangle. 1987. - Vol. 26, N. 2. - P. 91-99.

309. Kinkelin M: Verlauf und Prognose des manisch-depressiven Irrenseins // Schweiz. Arch.Neurol.Psychiat. 1954. - Bd. 73, N. 2. - S. 100-146.

310. Kraepelin E. Psychiatrie: EimLehrbuch für studierende undtÄrzte: 8. Aufe: // Bd. 3. Leipzig: HA: Barth, 1913.4231. Kraines S.N. Mental depression and their treatment // New York: McMillan,. 1957.-247 p.

311. Kraus A. Sozialverhalten und Psychose Manisch-Depressiver // Stuttgart: F.Enke Verlag, 1977.-183 S.

312. Kripke D.F., Iudd-L.L., Hubbard B. et al;: The effectiof lithium»carbonate on? tlie circadian: rhythm» pf sleep; in ¡normal! human? subjects v// Biol .Psychiat. 1979. -Vol. 214.-216.-P. 545-548.

313. Kronfol Z., House J.D.; Depression, hypothalamic-pituitary-adrenocortical activity and lymphocyte function // Psychofarmacol.Bull. 1985. - Vol. 21, N. 5. -P. 476-478.

314. Kronfol Zl, House J.D., Silva J. et al. Depression, urinary free Cortisolexcretion and lymphocyte function // Brit.J.Psychiat. 1986. - Vol. 143, N. 1. - P. 70-75.

315. Kupfer D.J., Reynolds C.F., Weiss B.L. et al. Lithium carbonate and sleep in affective disorders: Further considerations // Arch.Gen.Psychiat. 1974. -Vol. 30. - P. 79-84.

316. Lam R.W., Zis A.P., Grewal A.K. et al. Effects of tryptophan depletion in patients with SAD in remission after light therapy // Arch, of Gen.Psychiat. -1996.-Vol. 53.-P: 41-44.

317. Lam R.W. (ed.) Seasonal Affective Disorder and Beyond. Light Treatment for SAD and Non-SAD Conditions / Washington DC, American Psychiatric Press, 1998.

318. Lange J. Über Melancholie // Z.ges.Neurol.Psychiat. 1926. - Bdi 101. - S. 293-319.

319. Lange J. Die endogenen und reaktiven Gemütserkrankungen und die manisch-depressive Konstitution // Handbuch der Geisteskrankheiten / Hrsg.

320. Bumke. Bd. 6. - Spez.Teil 2. - Berlin: Springer Verlag, 1928. - S. 1-231.

321. Lapin I.P., Oxenkrung G.F. Intensification of the central serotoninergic process as a possible determinant of the thymoleptic effect // Lancet. 1969. - Vol.1,N. 7566.-P. 132-136.

322. Lapierre Y.D., Butter H.J. Agitated- and retarded depression: A clinical psychophysiological evaluation // Neuropsychobiology. 1980. - Vol. 6, N. 4. - P. 217-223.

323. Larsen J.K., Bjorum N., Kirkegaard C. et al. Dexamethasone suppression test, TRH test and Newcastle II depression rating in the diagnosis of depressive disorders // Acta Psychiat.Scand. 1985. - Vol. 71, N. 5. - P. 499-505.

324. Lauter U. Phasenüberdauerder Persönlichkeitswandel und persistierende

325. Symptome bei endogenen Depression // Das Depressive Syndrom / Hrsg. H.Hippiüs, H: Selbach. München: Urban Schwarzenberg, 1969. - S. 127-132.

326. Laux G. Infusionstherapie bei Depression // Stuttgart: HippokrateSj 1982. 36 S.

327. Lazarus L.W., Davis J.M., Dysken M:W. Geriatrie: depression: A guide to successful'therapy// Geriatrica:.- 1985; Vol; 40; N:. 6: - P: 43-53.

328. Lehmann H.E. Therapy-resistant depressions clinical® classification // Pharmacopsychiat.-Neuro-Psychopharmacol. - 1974. - Vol". 7, N. 5; - Pi 156-163.

329. Leonhard: K. Aufteilung der endogenen Psychosen // Berlin:: Akademie Verlag, 1957: 263 S. . ■ :: :

330. Leonhardt G., Wirz-Jüstice A., Graw P. Et al: Long-term> follow-up of depression; im seasonal: affective disorder //Comprehensive Psychiat.- 1994:-Vol. 35. P. 457-464. . .■'

331. Lerer B: Alternative therapies for bipolar disorder // J.clin.Psychiat; 1985.

332. Vol: 46, N. 8: P: 309-316. :

333. Grove, Calif: Boxwood, 1983.446: Eewy A.J., Sack R.L., Miller L.S. et al. Antidepressant and circadian phase-shifting effects:of light;// Science:„-Ti987; '- Vol:.235V-Pf352^353;

334. Liebowitz M.R., Stallone P., Dunner D:L., Pieve P.E. Personality features of patients with primary affective disorder // Acta Psychiat.Scand. 1979. - Vol. 60, N.2,- P. 214-224.

335. Lieber A.L., Newbery N: Use of biological. markers in a general hospital affective:disorders program// J.clin.Psychiat. Vol. 46, N: 6. - P. 217-221. .

336. Linnoila M., Karoum F., Rosenthal N. et al. Electroconvulsive treatment and lithium carbonate: Their effects on norepinephrine metabolism in patients with primary, major depressions // Arch.gen.Psychiat. 1983. - Vol. 40; N. 6. - PI 677680.

337. Lopez-Ibor Alino JlJ'. Therapeutic resistant depressions: Symptoms, resistance'and i therapy // Pharmacopsychiat.-Neuro-Psychopharmacol. 1974. -Vol. 7, N.3.-P. 178-187.

338. Lydiard R.B: Tricyclic-resistant depression: Treatment resistance or inadequate treatment // J.clin.Psychiat. 1985: - Vol. 46, N. 10. - P. 412-417.

339. Maas J.W. Biogenic amines and, depression: Biochemical and4 pharmacological separation of two types, of» depression // Arch.gen.Psychiat. -1975. Vol. 32, N. 3. - P. 1357-1362.

340. Matussek N., Neuner R. Loss events preceding endogenous and neurotic depressions // Acta Psychiat.Scand. 1981. - Vol. 64, N. 4. - P. 340-350.

341. Matussek N., Söldner M., Nagel D. Identification of the endogenous depressive syndrome based on the symptoms and the characteristics of the course // Brit.J.Psychiat. 1981. - Vol. 138, N. 5. - P. 361-372.

342. McAllister T. Overview: Pseudodementia. Amer.J.Psychiat. - 1985. - Vol. 140, N. 5. - P. 528-533.

343. Meesters P., Kerkhofs M., Charles G. et al. Growth hormone release after desipramine in depressive illness // Eur.Arch.Psychiat.Neurol.Sci. 1985. - Vol. 235.-P. 140-142.

344. Meesters J'., Jansen J.H., Beersma D.G. et al. Light therapy for seasonal affective disorder// Brit. J:of Psychiat. 1-995. - Vol. 166: - P. 607.

345. Mendlewicz J. Biological factors * in affective disorders and their relevance to lithium prophylaxis // Pharmacopsychiat. 1982. - Vol'. 15, N.l. - P.' 11-18:

346. Möller HJ., Kissling.W., Bottrman»P. Serial application^ of Clonidine tests during antidepressive treatment with chlorimipramine // Pharmacopsychiat. -1984. Vol. 17, N. 6. - P: 184-187.

347. Montgomery, S.A., CassanoG.B. Management of bipolar disorder // London: Martin Dunitz Ltd., 1996.

348. Morin L.P:, Fitzgeraldi K.M., Zucker I. Estradiol shortens the period, of hamster circadian rhythms-// Science. 1977. - Vol. 196. - P: 305-306.

349. Moul D.E. Winter seasonal affective disorder // Amer.J.of Psychiat. 1992. -Vol. 149. -P: 852-853.

350. Muller-Oerlinghausen B., MackertA., Stieglitz-R.D. et-all Light therapy for seasonal affective disorder // Acta Psychiat.Scand: 1992. - Vol. 23. - P. 127-132.

351. Murase S., Kitabatake M., Yamauchi T. et al. Seasonal mood variationiamong Japanese residents of Stockholm // Acta Psychiat.Scand. 1995. - Vol. 92. -P. 51-55.

352. Murphy D.G.M., Murphy D.M., Abbas M. et al. Seasonal affective disorder//

353. Brit.J.Psychiat. 1993. - Vol. 163. - P. 327-331.

354. Murpny E. The prognosis of depression in old age // Brit.J.Psychiat. 1983. -Vol. 143,N. l.-P. 111-119.

355. Murphy P.L., Cambell S.S., Silbert S. et al. Light therapy in seasonal affective disorders // Sleep Research. 1995. - Vol. 24. - P. 532.

356. Nagayama H. Chronic administration of imipramine and lithium changes the phase-angle relationship between the activity and core body temperature circadian rhythms in rats // Chronobiolllnt: 1996. - Vol. 13». - P.'251-259.

357. Nayha S., Vaisanen E., Hassi J! Season and mental.illness in.an Arctic area of northern Finland // Acta Psychiat.Scand. 1994. - Vol. 377. - P. 46.

358. Nelson J.C., Charney D.S., Quinlan D.Mä. Characteristics, of autonomous depression // J.nerv.ment.Dis. 1980. - Vol. 168, N. 11. - P. 637-643.

359. Nelson J.C., Cnarney D.S. The symptoms of major depressive illness // Amer.J.Psychiat. -1981. Vol. 138, N. 1. - P: 1-13.

360. Nemeroff C.B., Evans D.L. Correlation between the dexamethasone suppression test in depressed patients and clinical response // Amer.J.Psychiat: -1984. Vol. 141, N. 2. - P. 247-249.

361. Neumeister A., Kapitany T., Rieden N. et1 al: Winter depression and its therapy// Wiener Klinische Wochenschrift. 1994. - Vol. 106. - B. 665-670.

362. Nissen-G. Depression in childhood and adolescence // Triangle. 1982. - Vol. 21, N. 2/3.- P. 77-83.

363. Oren D.A., Douglas E.M:, Schwartz PIJ. et al. Exposure to ambient light in patients with winter seasonal affective disorder. 1994. - Vol. 151. - P. 591-593.

364. Oren D.A., Jacobsen F.M., Wehr T.A. Predictors of response to phototherapy in seasonal,affective disorder// Gompr.Psychiat. 1992. - Vol. 33. - P. 111-114.

365. Ostrow D.C., Okonek A.,. Gibbons P. et al. Biologic markers and antidepressant response // J.clin.Psychiat. 1983. - Vol. 44, N. 9 (2). - P. 10-13.

366. Ozkan A., Arik A.C. Side effects related to light therapy in seasonal affective disorder// Amer.J.Psychiat. 1994. - Vol. 151. - P. 784.

367. Palinkas L.A., Cravalho M., Browner D: Seasonal variation of depressivesymptoms in Antarctica // Acta Psychiat.Scand. 1995. - Vol. 91. - P. 423-429.

368. Pande A.C., Haskett R.F., Greden J.F. Seasonality in atypical depression // Biological Psychiat. 1992. - Vol. 31. - P. 965-967.

369. Papousek M. Chronobiologische Aspekte der Zyklothymie // Fortsch. Neurol. Psychiat. 1975. - Bd. 43: - S. 381-440.

370. Parry B.L., Mahan A.M., Mostofi N. et al. Light therapy in seasonal affective disorders // Amer.J.Psychiat. 1993. - Vol: 150. - P. 1417-1419.

371. Partonen T., Partinen M. Light treatment for seasonal affective- disorder: theoretical considerations and clinical implications // Acta Psychiat.Scand". -1994;-Vol: 377. -P. 41-45.

372. Patrick V., Dunner D., Fieve R.R. Life events'and primary affective illness // Acta Psychiat.Scand: 1978. - Vol: 58, N. 1.' - P. 48-55.

373. Penis C. A study, of bipolar (manic-depressive), and unipolar recurrent depressive psychoses // Acta Psychiat.Scand: 1966. N: 42, (suppl. 194): - P. 1189.

374. Penis C. Personality patterns in patients with affective disorders // Acta Psychiat.Scand. -1971. Vol. 47 (suppl. 221). - P: 43-52:

375. Penis C., Strandman E. Genetic identification of a subgroup of depressed patients // Psychiat.clin. 1980. - Vol. 13, N. 1. - P. 13-24.

376. Peters U.M. Dynamik der Melancholie // Med.Welt. 1978. - Bd. 29, N. 9. -S. 333-338.

377. Petrilowitsch N. Zur Problematik depressiver, psychosen // Arch, psychiat. Nervenkr. 1961. - Bd. 202, N. 3. - S. 244-265.

378. Petrilowitsch N. Der Zeitfaktor in der Pharmakotherapie depressiver Verstimmungszustände // Med.Welt. 1967. - Bd. 18, N. 10. - S. 548-550.

379. Pflug В., Johnsson A., Ekse A.T. Manic-depressive states and daily temperatures. Some circadian studies // Acta Psychiat:Scand. 1981. - Vol. 63, N. 3.-P. 277-289:

380. Pinel P. A Treatise on; Insanity// Cadell and Davies, London. 1806.

381. Post R.M., Rubinow D.R., Unde W. etc all Dopaminergic; effects of carbamazepirie//Arch.gen.Psychiat. 1986. - Vol. 43, N. 4. - P. 392-396.

382. Praag H.M. van. Взаимосвязь депрессии,. агрессии* и тревожных расстройств:' биологическая гипотеза // Медикография: Вып. 56. - 1994. — С. 9-15.

383. Correlates of Externally and Internally Generated Human Emotion //

384. Amer.J.Psychiat. 1997:- Vol. 154. -P. 918-925. •

385. Reinberg A., Hallberg F. Circadian chronopharmacology // Amer.Rev.

386. Rodin I., Thomson C. Seasonal affective disorder // Advances in Psychiatric

387. Treatment, 1997. Vol. 3. - P. 352-359.

388. Roenneberg T., Merrow M. The network of time: understa. l iding the molecular circadian system // Curr.Biol. 2003. - Vol. 13. - P. 198-207.

389. Rosen L.N., Targum S.D., Terman M. et al. Prevalence of seasonal * * affective disorder at four latitudes // Psychiat.Res. 1990. - Vol. 31. - P. 21.

390. Rosenthal N.E. and'Wehr T.A: Towards understanding the meolr d anism of action^of light in seasonal affective disorder // Pharmacopsychiatry. - Vol. 25. - P. 56-60.

391. Roy A., Pickar, D., Linnoila M., Potter W.Z. Plasma norepineplr-erine levelin'affective disorders // Archigen.Psychiat. 1985. - Vol. 42, N. 12. — 3P. 11811185.

392. Rubin R.T., Mandell A J. Adrenal cortical activity in' pathological' <r. emotional states: A review // Amer.T.Psychiat. 1966. - Vol. 123, N. 4. - P. 387-400

393. Rush A.J., Schlesser M.A., Roffwarg H.P. et al. Relationship a i. nong- the TRH, REM latency and dexamethasone suppression tests: Preliminary X ■ ndings // J.clin.P^iychiat. 1983. - Vol. 44, N. 8. - P. 23-29.

394. Rush A.J. DSM-IV mood disorders // Biological'psychiatry / Eds. < » .Racagni et al. Excerpta Medica; Amsterdam, 1991. - Vol. 1. - P. 9-12.

395. Sachar E.J., Euig-Antich, Ryan N.D. et al. Three tests of Cortisol sex ~± etion in adult endogenous depressives // Acta Psychiat.Scand: 1985. - Vol. 71, ^sT. 1. - P.• 19-24.

396. Sakamoto K., Nakadaira S., Kamo K. et al. A longitudinal follow-ujr:» study ofseasonal affective disorder // Amer.J.Psychiat. 1995. - Vol. 152. - P. 862--868.

397. Sanders-Bush E., Conn P.J., Sulser F. The serotonin/norepinephri t ie linked beta-adrenoreceptor system and the mode of action of antideprcx^~^sants //

398. Psychopharmacol.Bull. 1985. - Vol. 21, N. 3. - P. 373-378.

399. Sandyk R*., Dann L.C. Light treatment for seasonal affective disorder // Int.J.of Neurose. 1992. - Vol. 16. - P. 332.

400. Schatzberg A.F., Orsulak P.J., Rosenbaum A.H. et al. Biochemical subtypes of unipolar depressions // Treatment of depression: Old controversies < and new approaches,/ Ed. P.J. Clayton, J.E. Barret N.Y.: Raven Press, 1983. - P. 3-60.

401. Schatzberg A.F., Rotschild A.Ji, Stahl JiB. et al. The dexamethasone suppression test: Identification of subtypes of depression // Amer.J-.Psychiat: -1983. Vol'. 140, N. 1. - P. 88-91;

402. Scheyen ItD. van, van Kämmen D.P. Clomipramine-induced mania in unipolar depression'//Arch.gen.Psychiat. 1979. - Vol. 36, N. 5. - P. 560-565.

403. Schildkraut J.J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence // Amer.J.Psychiat. 1965. - Vol: 122;„N. 5. - P. 509-522.

404. Schiigen B., Tolle R. Partial sleep deprivation as therapy for depression // Arch. gen. Psychiat. 1980. - Vol. 37. - P. 267-271.

405. Schiesser M.A., Altshuler K.Z. The genetics of affective* disorder: Data, theory and clinical applications // Hosp.commun.Psychiat. 1983. - Vol. 34, N. 5.-P. 415-422.

406. Schneider K. Klinische Psychopathologie. 8. Aufl. Stuttgart: G. Thime Verlag, 1967. - 176 S.

407. Schuchard H.M., Kasper S. Lichtterapie in der psychiatrischen Praxis // Ed. Peters U.H. ed., Köln. 1997.

408. Schulte W. Klinische Erfahrungen über das Herausgeraten aus melancholischen Phase // Das depressive Syndrom / Hrsg. H. Hippius, H. Selbach. München etc.: Urban u. Schwarzenberg. - 1969. - S. 415-420.

409. Selbach H. Die endogene Depression als Regulations Krankheit // Das depressive Syndrome / Hrsg. H. Hippius u. H. Selbach. München etc.: Urban u. Schwarzenberg. - 1969. - S. 73-88.

410. Shapiro M.F., Lehman A.F. The diagnosis of depression in different clinical settings. An analysis of the literature on the dexamethasone suppression test // J.nerv.ment.Dis. 1983. - Vol. 171, N. 12. - P. 714-720.

411. Shawcross.C.K., Tyrer P. Influence of personality on response.to monoamine oxidase inhibitors and tricyclic antidepressants // J.psychiat.Res. 1985. - Vol. 19, N. 4. - P. 557-562.

412. Shlager D., Froom J., Jaffe A. Winter depression and functional impairment among ambulatory primary care patients // Compr.Psychiat. 1995. - Vol. 36. - PI 18-24.

413. Siever L.I., Davis K.L. Dysregulation of the noradrenergic system in^ depression // Psychopharmacol.Bulh 1984. - Vol. 20, N. 3. - P. 500-504.

414. Silverstone T., Romans-Glarkson S. Bipolar affective disorder: Causes and prevention^ relapse // Brit.J.Psychiat. 1989: - Vol. 154. - P. 321-335.

415. Silverstone T., Romans S., Hunt N. et al. Is there seasonal pattern of relapse in bipolar affective disorders? // Brit.J.Psychiat. 1995. - Vol: 167. - P. 58-60.

416. Simon G.E. Long-term prognosis of depression in primäre care // Bull. WHO. 2000. - Vol.78, N. 4. - P. 439-445.

417. Smeraldi, E., Negri F., Melica A.M. Genetic study of affective disorders // Acta Psychiat.Scand. 1977. - Vol. 56, N. 5. - P. 382-398.

418. Sonis W.A. Chronobiology of seasonal mood disorder // Clinical guide to depression in children and* adolescents. 1992. - Washington DC.

419. Spiegel R. Zur Voraussage des Therapieerfolgs mit Antidepressiva: Sind kurze REM-Latenzen diagnostisch zuverlässige Merkmale? // Fortschr. Neurol.Psychiat. 1984. - Bd. 52, N. 9. - P. 302-311.

420. Stachelin J.E. Über Depressionszustände // Schweiz.med.Wochenschr. -1955.-Bd. 85.-S. 1203-1209.

421. Sternbach H., Gernes R.H., Gwirtsman H.E. The thyrotropin releasinghormone stimulation test: A review // J.clin.Psychiat. 1982. - Vol. 43, N IL. - P. 4-6.

422. Stoll A., Renshaw P., Yurgelun-Todd D., Cohen B. Neuroimaging in "Ez>ipolar disorder: what have we learn? // Biol.Psychiat; 2000. - Vol: 48:,- P. 505-5 L .

423. Targum S;D. Persistent neuroendocrine, dysrcgulation; in major depjrr^ssive disorder: A marker for early relapse // BiokPsychiat. 1-984. - Vol. 19, N. 13 - P. 305-318. , : , -/ ■ ' - .

424. Targum S.D., Greenbcrg R.D:, Harmon R.L. etc alL Thyroid' hormone!^-nHj the . TRH stimulatiomtest in?refractory; depression// J:clin;Psychiat; 1984. - V^cz>l. 45,1. N. 8. P. 345-346.' .

425. Taylor M.A., Abrams R: Early- and late-onset bipolar illn-e^ss // Arch.gen.Psychiat. 1981, - Vpl. 38, N. 1. - P. 58-61.

426. Tellenbach 11. Melancholie. 3. Aufl. Berlin etc.: Springer Verlag, 1976 450 S. " ' ' ; ' ' ■ ' ' " - " ' ' '

427. Terman M;, Terman J.S., Quitkin P.M. et al: Light therapy for se^LSonal affective; disorder: a review of efficacy // Neuropsychopharmacology. 1 S=>89. -Vol. 2. - P. 1-22.

428. Thalen. B.E., Kjellman B.P., Morkid L. et al. Light treatment in seasonaldepression // Acta Psychiat.Scand. 1995. - Vol. 91. - P. 352-360.

429. Thompson C. Circadian rhythms in Psychiatry // Brit.J.Psychiat. 1985. -Vol. 146. - P. 557-558.

430. Thompson C., Stinson D. and Smith A. Seasonal affective disorder and season-dependent abnormalities of melatonin secretion by light // Lancet. 1990. -Vol. 336. - P: 703-706.

431. Tonchon J., Baldy-MoulinerM., Billard' M. et al. Organization of sleep in recent temporal lobe epilepsy before-and after treatment with carbamazepine // Rev.Neurol. 1987. - Vol. 143. - P 462-467.

432. Tondo L., Laddomata>.P., Serra Y. et al. Rapid cycling and antidepressants // Int. Pharmacopsychiat. 1984. - Vol. 16, N. 2. - P. 119-123.

433. Trostorff S.V., Leonhard K. Catamnesis of endogenous psychoses according to the differential diagnostic method of K. Leonhard // Psychopathology. 1980. -Vol: 23, N. 2-4. - P. 259-262.

434. Tsuang M.T., Faraone S.V., Fleming'J.A. Familial transmission of major affective disorders: Is there evidence supporting the distinction between unipolar and bipolar disorders? // Brit.J.Psychiat. 1985. - Vol. 146, N. 3. - P. 268-271.

435. Vita A., Sacchetti E., Conte G. et al. Heterogeneity of major affective disorders: Biological and clinical'evidence // Encephale. 1985. - Vol. 11, N. 2. -P. 71-77.

436. Warheit G.S. Life events, coping stress and depressive symptomatology // Amer.J.Psychiat. 1979. - Vol. 136, N. 4B: - P. 502-507.

437. Waters B.G.H. Early symptoms of bipolar affective psychosis // Canadian.J.Psychiat. 1979. - Vol. 24, N. 1. - P. 55-60.

438. Wehr T.A., Goodwin F.K. Rapid cycling in manic-depressives induced by tricyclic antidepressant // Arch.gen.Psychiat. 1979. - Vol. 36, N. 5: - P. 555559.

439. Wehr T.A., Goodwin F.K., Wirtz-Justice A. et al. 48-hour sleep-wake cycles in manic-depressive illness // Arch.gen.Psychiat. 1982. - Vol. 39. - P. 559-565.

440. Wehr T.A., Goodwin F.K. Biological rhythms in manic-depressive illness //

441. Eds. Wehr T.A., Goodwin F.K. Circadian rhythms in psychiatry / The Boxwood Press; Pacific Grove, CA. 1983. - P. 129-184.

442. Wehr T.A., Sack D.A. and Rosenthal5 N.E. Seasonal affective disorder with summer depression and winter hypomania // Amer.J.Psychiat. 1987. - Vol. 144. -P. 1602-1603.

443. Wehr T.A., Sack D;A., Rosenthal ¡N.E-., Cowdry R.W. Rapid cycling affective, disorder: Contributing factors and: treatment responses in 51 patients // Amer.J.Psychiat. 1988; - Vol: 145. - P; 179-184. ^ ■

444. Winokur G. The types of affective disorders // J.nerv.ment.Dis. 1973. - Vol.156, N. 2. P. 82-96.

445. Wirtz-Justice A., Krauchi .K., Graw P. et al. Testing circadian rhythm hypothesesiof winter depressions in the treatmentuns the constant routine protocol!// Neuropsychopharmacology. 1994. - Vol. 10. - P. 86.

446. Wirz-Justice A. Biological rhythmsdn moodidisorders?// Bloom P.E., Kupfer D.J. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress / N.Y.: Raven; Press, 1995,-P. 999-1017.

447. Wirz-Justice A. Chronobiology and mood disorders / Dialogues in clinicalneuroscience, 2003. Vol. 5, N. 4. - P. 315-325.

448. Wollnik F. Effects of chronic administration and withdrawal of antidepressant agents on circadian: activity rhythms in rats // Pharmacol.Biochem.Behav. -1992.-Vol.43.-P. 549-561.

449. Zimmerman M., Coryell W., Pfohl B., Stangl D. The validity of fourdefinitions of endogenous depression: II. Clinical, demographic, familial and psychosocial correlates // Arch.gen.Psychiat. 1986. - Vol. 48, N. 3. - P. 234-244.

Оглавление диссертации Андрушкявичус, Сергей Ионасович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Андрушкявичус, Сергей Ионасович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Андрушкявичус, Сергей Ионасович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций