Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Факторы, предупреждающие реализацию риска и неблагоприятные исходы перинатальных повреждений нервной системы, пути их активизации у детей на первом году жизни

На правах рукописи

С АЛОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ФАКТОРЫ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ РЕАЛИЗАЦИЮ РИСКА И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ПУТИ ИХ АКТИВИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ

ГОДУ ЖИЗНИ

14.00.33-общесгвенное здоровье и здравоохранение 14.00.09- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор, Васильева Татьяна Павловна доктор медицинских наук Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Краснова Валентина Петровна доктор медицинских наук, профессор Рябчикова Татьяна Валентиновна

Ведущее учреждение:

Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " "_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.028.01 при ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ»

Автореферат разослан «_» «_» 200_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.А. Панова

ИМ О ¿Я

МЯ6&

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена сохранением тенденции к росту частоты перинатальных нарушений центральной нервной системы у детей, неблагоприятных исходов этих повреждений, в том числе с формированием грубых органических форм (детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия). В настоящее время по проблеме перинатальных повреждений нервной системы проводятся многочисленные исследования (Халецкая О.В., 1999,Филькина О.М. с соавт. 2000, Васильев М.Д., 2000, Чиненова Н.С., 2001,, и др.). Однако, анализ их результатов свидетельствует о том, что большинство из них касается вопросов изучения клинических проявлений (Философова М.С. с соавт., 2000г, Васильев М.Д., Кочерова О.Ю., Филькина

0.м.2000,2001, и др.), вопросов этиологии и патогенеза (Чиненова Н.С., 2001, Чаша Т.В., 1999г, и др.), а также методов реабилитации больных с данной патологией (Халецкая О.В., 1999, Гришина Т.Г., 2000, и др.).Обращает внимание, что в ряде исследований (Халецкий И.Г.,2002, Васильев М.Д.,2000) указывается на различия в тяжести риска формирования этой патологии, в социально-гигиенических и медико-биологических характеристиках по полу, на этапность формирования факторов риска, дается прогноз риска развития данной патологии. Однако, в данных исследованиях не рассмотрены вопросы, касающиеся возможности профилактики реализации риска патологии и ее неблагоприятных исходов на первом году жизни ребенка, в том числе с учетом тяжести риска, что определило отсутствие информации о факторах, предупреждающих реализацию риска в этот период жизни ребенка. Требуют уточнения различия характеристик семей ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы с учетом тяжести риска на разных этапах его жизни. Остаются неизученными вопросы социологии семьи ребенка первого года жизни с перинатальными поражениями нервной системы, в том числе социального портрета, качества и образа жизни, медицинской активности, информированности и учаЬпм в наблюдении этих детей, эффективности образовательных программ с учетом степени реализации риска.

В этой связи целью исследования явилось научное обоснование и разработка рекомендаций по совершенствованию управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей на первом году жизни. Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния и тенденций уровня и структуры перинатальных повреждений нервной системы у детей на территориальном уровне за 2000-2003гг

2. Дать анализ состояния компонентов социального портрета, образа и качества жизни, репродуктивного поведения, репродуктивного и соматического здоровья, информированности о перинатальной профилактике у семей в период внутриутробного и младенческого этапов развития ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы с учетом тяжести риска и его реализации.

3. Изучить особенности клинических проявлений патологии нервной системы у детей первого года жизни в динамике при реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий в зависимости от степени его тяжести

4. Дать экспертную оценку качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы в современных социально-экономических условиях.

5. Выявить социально-гигиенические, социально- психологические, социально-экономические, медико-организационные факторы, предупреждающие реализа-

цию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей из группы риска. 6. Научно обосновать и разработать рекомендации по оптимизации управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов

Научная новизна состоит в том, что установлены тенденции в динамике последних лет к росту в популяции семей, выполняющих репродуктивную функцию, числа имеющих риск перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и его реализацию, а также тенденции к росту семей с формированием неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы к году жизни ребенка; установлены частота и структура медицинских и социальных проблем семей детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы и их неблагоприятных исходов, проведено их ранжирование в современных социально-экономических условиях, впервые установлено, что социальная активность семьи ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы снижается в течение его внутриутробного и младенческого периодов по мере формирования риска и его реализации в направлениях, отличающихся при разной степени риска; уточнены особенности и сроки формирования клинических проявлений реализации риска перинатальных поражений нервной системы у детей из группы риска с разной его степенью; впервые по данным экспертной оценки определено количественно с расчетом специальных индексов (индекс мотивации, индекс информированности, индекс медицинской активности) состояние медицинской активности и информированности по вопросам медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы в семьях детей с разной степенью риска и его реализации на этапах внутриутробного и младенческого развития; выявлено, что уровни социального благополучия, медицинской активности, репродуктивного и соматического здоровья, репродуктивного поведения, качества жизни в семьях детей с риском перинатальных повреждений нервной системы находятся в обратной зависимости от его степени, а уровни информированности по вопросам перинатальной профилактики, частоты реализации риска - в прямой; установлено впервые, что в семьях с одинаковой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы различия в уровне исходного соматического и репродуктивного здоровья, качестве жизни недостоверны в подгруппах с реализацией и без реализации риска, в то же время уровень положительных поведенческих факторов, в том числе информированности по вопросам медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы, медицинской активности, благополучия репродуктивного поведения достоверно выше у семей с отсутствием реализации риска; впервые выделены и оценены количественно по силе влияния на реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка социально-гигиенические, социально- психологические, медико-организационные факторы; научно обоснован и разработан комплекс рекомендаций по оптимизации управления активизацией факторов, предупреждающих реализацию риска данной патологии.

Практическая значимость заключается в том, что разработанные рекомендации по улучшению управления факторами, определяющими эффективность медицинской профилактики реализации риска развития перинатальной патологии нервной системы у детей из группы риска, включающие шкалы прогноза эффективности действия, алгоритм выбора мер по коррекции факторов, методику экспертизы качества медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов на первом году жизни ребенка, могут быть внедрены в дру-

гих регионах. Материалы исследования рекомендовано использовать в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения для студентов и слушателей ФДППО медицинских ВУЗов.

Внедрение результатов работы в практику. Выявленные в ходе исследовании факторы, предупреждающие реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, шкалы прогноза эффективности их действия при разных степенях риска включены в информационное письмо « Факторы, предупреждающие эффективность медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска»(2004г) для организаторов здравоохранения, врачей педиатров, врачей общей практики; выявленные в ходе исследования особенности социальной и медицинской активности семей у детей с риском перинатальных повреждений нервной системы включены в информационное письмо «Социальная и медицинская активность семьи ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий» (2004г),в пособие МЗ РФ « Комплексная оценка здоровья семей в репродуктивный период»(2003), в монографию «Парадигма качества медицинской помощи»(2003), «Словарь терминов и показателей в работе с семьей»(2003).Разработанные в ходе исследования шкалы прогноза эффективности действия факторов, предупреждающих реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, внедрены в практику работы врачей педиатров детских поликлиник Ивановской и Нижегородской областей. Предложения по организации мониторингового наблюдения за качеством профилактики перинатальных повреждений нервной системы включены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы докладывались: на республиканском семинаре "Новые медицинские технологии охраны здоровья семьи"(1998, 1999);на областной "Школе организаторов здравоохранения" (Иваново, 1999, 2002); на учрежденческой конференций Шуйская ЦРБ,2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения «(Иваново, 2003г), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»(2004г).Материалы диссертации опубликованы в 6 работах, в том числе в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Социальная и медицинская активность семей ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы являются критериями медико-социальной эффективности перинатальной профилактики, которые могут быть количественно измерены с использованием комплекса предложенных параметров

2.0снову оптимизации медико-организационных аспектов улучшения управления качеством медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка может составить комплекс рекомендаций по усилению роли факторов, предупреждающих реализацию риска развития данной патологии, оценка возможности использования которых может быть определена с применением предложенных шкал прогноза эффективности их действия

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное

участие-80%), Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором ( доля личного участия 85%).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 таблицами, 42 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 358 источников.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту.

В главе 1 на основании анализа выполненных по проблеме отечественных и зарубежных исследований установлено, что практически не рассматривалась проблема управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальной патологии нервной системы и ее неблагоприятных исходов. Требуют уточнения характеристики семей детей первого года жизни с перинатальными поражениями нервной системы, в том числе социального портрета, качества, образа жизни, медицинской активности, информированности и участия в наблюдении этих детей, эффективности образовательных проведенных с учетом степени реализации риска.

В главе 2 представлены методика и база исследования. На первом этапе изучено состояние и тенденции частоты и структуры перинатальных повреждений нервной системы и их риска у детей на территориальном уровне в динамике за 2000-2003гг с использованием данных официальной статистики и мониторингового метода. Базой исследования явилась Ивановская область. На втором этапе изучено состояние компонентов социального портрета, образа жизни, репродуктивного поведения, репродуктивного и соматического здоровья у семей в разные периоды жизни ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы, различия с учетом тяжести риска. Единица наблюдения- семья ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы. Объект наблюдения- совокупность семей, имевших ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы(2612 семей). Базой исследования явился типовой район области (Шуйский район) в период с 1994 по 2004гг. Для отбора детей в группу риска на перинатальные повреждения нервной системы и в подгруппы по степени риска использованы критерии, включенные в экспертную систему автоматизированной программы «Мониторинг детей 0-7 лет с перинатальными повреждениями ЦНС», разработанной Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ(сертификат МЗ РФ). На этом же этапе из общей совокупности семей, включенных в группу риска на перинатальные повреждения нервной системы у ребенка сформированы две группы сравнения: 1 группа - семьи с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы(598 семей), 2 группа- семьи с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной сис-темы( 2014 семей) с выделением в каждой группе сравнения семей, имеющих (1852 семьи) и не имеющих реализацию риска (760 семей).Программа обработки включала расчет относительных показателей и средних величин, ошибок относительных и средних величин, оценку достоверности разности показателей по критерию 1 На третьем этапе проведено социально-гигиеническое исследование семей детей, родившихся из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы, в период от 0 до года жизни. Единица наблюдения- семья ребенка в период первого года жизни из

группы риска на перинатальные повреждения нервной системы Объект исСледования-совокупность семей, имевших рождение детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы и воспитывающих их в течение первого года жизни Объем наблюдения- 300 семей. База исследования- типовой районный центр -г.Шуя, ЦРБ. Программа сбора информации включала данные: а) о социально-гигиенической характеристике, условиях и образе жизни, репродуктивном поведении и здоровье семей, б) о качестве жизни, в) информированности по вопросам перинатальной профилактики повреждений нервной системы у ребенка по анкете, г) участии в перинатальной профилактике по анкете. Сбор данных осуществлен методом социологического опроса по анкетам с дополнением методом выкопировки из первичной медицинской документации ребенка результатами клинико-лабораторно-функционального обследования ребенка в год жизни, данными о перенесенных заболеваниях, результатах обследования у специалистов, проведенном лечении и его эффективности, факторах риска. Методическое построение тест-карты для оценки качества жизни семей основано на возможности получения двух групп показателей: 1. характеризующих мнение семьи о состоянии анализируемых компонентов 2. характеризующих удовлетворенность семьи их состоянием(по блокам «Собственное здоровье семья», «Трудовая активность»,»Активность в бьпу», « Культурная активность», « Здоровье ребенка»). Программа обработки предусматривала формирование двух групп сравнения: 1 семьи детей, родившихся из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы с высоким риском неблагоприятных исходов к году жизни (170 семей), 2- семьи детей, родившихся из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы с низкой степенью риска неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы к году жизни (130 семей). На четвертом этапе изучено качество медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы экспертным методом (300 случаев) с использованием схемы профилактики, которая включена в экспертную систему выше указанной автоматизированной программы, а также методом социологического опроса семей. Программа обработки включала расчет индекса удовлетворенности (в сл.на 100 опрошенных), а также частоты и структуры дефектов медицинской профилактики по этапам жизни ребенка, оценку достоверности различий показателей по критерию t На пятом этапе изучено влияние факторов, предупреждающих реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей из группы риска на этапе до рождения и на первом году жизни и предложены пути оптимизации управления их коррекцией. Методической особенностью явилось формирование групп сравнения с учетом наличия или отсутствия факторов с расчетом показателя частоты реализации риска перинатальных повреждений нервной системы. Для отбора факторов в качестве препятствующих реализации риска использован метод расчета весовых индексов, а для последующей разработки шкал прогноза степени возможного предупреждения риска - метод нормирования интенсивных показателей. На заключительном этапе разработан комплекс предложений по улучшению методических и медико-организационных подходов к управлению факторами, определяющими эффективность медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей в период внутриутробного развития и младенчества.

В главе 3 представлены результаты анализа социально-гигиенической характеристики семей детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы и их неблагоприятных исходов к году жизни с учетом степени риска и этапа развития ребенка. Установлено, что в динамике последних лет по данным мониторинго-

вого наблюдения за популяцией беременных женщин за 1994- 2004гт в структуре семей, вставших на учет по беременности женщин, ежегодно регистрируются семьи, имеющие риск развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка: 1999 год- 50,14 %, 2001год- 76,4%, 2003 год- 88,54%. При этом отмечено нарастание доли имеющих высокую степень риска к концу периода гестации: 50% начало беременности и 73,76%- конец. Имеется рост практически всех форм перинатальной патологии, что соответствует динамике показателя структуры заболеваемости новорожденных Во все годы исследуемого периода ведущее место в структуре заболеваемости новорожденных массой тела ЮООг и более занимают болезни перинатального периода, а именно: в 2001 году 76,3% против 23,7% - на все остальные виды патологии, в 2002 году - 77,4 и 22,6% соответственно, в 2003 году - 75,3% и 24,7% соответственно. при этом среди болезней перинатального периода наибольший удельный вес приходится на внутриутробную гипоксию и асфиксию при родах. Первичная заболеваемость перинатальными поражениями нервной системы на первом году жизни очень высока и не имеет тенденции к снижению за последние 3 года: 1999г- 721,2 %о ,2003г- 744,8%о. К концу 1 года жизни только у 24,33% детей с перинатальными повреждениями нервной системы регистрируется компенсированное состояние нервной системы. При анализе исходов перинатальных повреждений нервной системы в год жизни выявлено, что у 4,5% пациентов сформировались проявления органического поражения головного мозга в виде гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, у остальных детей (71,17%) имелись легкие нарушения развития (на данном этапе в основном моторную и задержку речевого развития), негрубая неврологическая симптоматика, что требовало продолжения лечения в дальнейшем. Выявлено увеличение группы риска за счет выявления симптомов у детей, не имеющих проявлений перинатальных повреждений нервной системы при рождении: с 56,67% до 63,33%. Выявлено, что в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатального повреждения нервной системы в 23,13% семей родители имели привычку к курению, 8.62%- к алкоголю, 5.03%- вредные производственные факторы, 4,41%- социально неблагоприятную возрастную группу, 75,23 %- дефекты планирования беременности. Совокупный уровень медицинской активности составил 1,75 баллов против 3,0 возможных за счет отказа от дородовой госпитализации(37,92%), от госпитализации во время гестационного периода у данного ребенка (22,16%), от регулярных явок беременной к акушеру-гинекологу (17,52%), от информирования других членов семьи (80,73%), применения самолечения (16,07). Итоговый индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы составил 10,1 балла против 12 возможных за счет снижения на 42,44% по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики", на 40,59%

- по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности", на 39,7%

- по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" и на 37,9% - по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики". К началу гестационного периода средне балльное значение качества жизни было снижено на 5,4% против возможных 15 баллов, к концу- на 30,51% за счет перемещения части семей в категорию с низким (32,23%) или средним (16,66%) уровнем качества жизни в связи с неудовлетворенностью собственным здоровьем (на 16.0%) и здоровьем ребенка(на 28,34%), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности (или части ее )(на 17,34%),культурной активностью (на 20,01%) и возможностью ведения домашнего хозяйства (на 10,67%). На начало младенческого периода средне балльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенны-

ми составило 9,86 баллов против возможных 15.0, а на конец первого года жизни ребенка средне балльная оценка снизилась на ] 0,75 % от исходного уровня, прежде всего, за счет таких компонентов как удовлетворенность собственным здоровьем (на 10,52% от исходного), возможностью выполнения трудовой функции (на 10,37% от исходного), ведения домашнего хозяйства (на 10,52% от исходного), культурной активности (на 7,31% от исходного), здоровьем ребенка (на 11,6% от исходного). Отмечено, что частота регистрации социальных, соматических репродуктивных, поведенческих факторов риска перинатальных повреждений нервной системы больше у детей с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы : преобладающими были семьи с наличием привычки к курению у обоих родителей (49,0% против 32%), доля имеющих вредные производственные факторы со стороны родителей 6,86 против 6,3%, с нахождением родителей в социально неблагоприятных возрастных группах- 13,4 % против 6.2%, с нежеланным ребенком (13,88%против 8,4%), с прерываниями беременностей в анамнезе(38,3% против 24,9%), попытками криминальных вмешательств (0,32% против 0,2%), с нарушением репродуктивного здоровья^ 3 раза), соматического (в 3,4 раза). По сравнению с семьями из группы с низким риском перинатальных повреждений нервной системы в семьях с высоким риском в

2.04 раза выросла доля имеющих воспаления матки и придатков у женщин (1=4,97), в

1.5 раза выросла доля семей имеющих женщин с патологией шейки матки (1= 0,2), в 2 раза -доля имеющих прерывание беременности в поздние сроки (1=3,05), в 1,4 раза -невынашивание предыдущих беременностей (1=2,8). Доля имеющих заболевания мо-чевыводящей системы и почек (13,11%) превышала долю этой патологии в группе с низким риском в 1,5 раза (1=3,6), эндокринные нарушения (14,35%), в 1,9 раза (1=4,8). Доля семей с угрозой прерывания беременности увеличилась в 2,1 раза (1= 6,6), с инфекцией мочевыводящих путей при беременности в 1,5 раза (1= 2,4), острых инфекций при беременности - в 4,8 раза (1=3,7), многоводия - в 3,1 раза (1=4,5), плацентарной недостаточности - в 4,8 раза (1=8,2), многоплодия в 2 раза (1=1,1), аномалии родовой деятельности в 1,2 раза (1=1,0), родоразрешения с родовозбуждением и родости-муляцией в 2 раза (£=3,62), асфиксии в родах в 3 раза. На начало гестации доля семей из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы удовлетворенных возможностью выполнения трудовой деятельности составила 89,9% против 94,65% с низкой степенью, культурного развития 93,4% против 96,9% с низкой степенью и ведения домашнего хозяйства 70,4 против 74,0%. Снижение средне балльного значения качества жизни по данным самооценки с уровня 13,8(высокая группа риска) и 14,5 баллов(низкая) до 8,6 балла и 10,4соответственно произошло за счет большей неудовлетворенности собственным здоровьем (на 41,0% против 7,62%) и здоровьем своего ребенка (на 28,6% против 26,71%). Выявлено, что доля семей, отказывающихся от участия в охране здоровья ребенка из группы с высокой степенью риска перинатального повреждения нервной системы в период его внутриутробного развития, выше чем с низкой степенью в 2,8 раза (1=7,8). Совокупный индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы составил 11,0 балла против 12 возможных и 9,53 с низким риском. При этом уровень информированности сложился за счет снижения на 34,32% по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики", на 25,5% - по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности", на 22,5% - по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" и на 26,1% - по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики. В семьях, имеющих ребенка с

перинатальными повреждениями нервной системы и риском их неблагоприятных исходов на первом году жизни, выявлены отличия по ряду характеристик в подгруппах с учетом степени риска. Так, в группе семей детей с высокой степенью риска была больше доля, имеющих более трех членов, чем с низкой степенью (57,89% против 20,9%), с принадлежностью женщины к категории "одинокая, вдова, разведенная" (43,68% против 21,8%), к неблагоприятному возрастно-физиологическому периоду женщины (46,31% против 18,18%) и отца ( 47, 36% против 14,54%), употребление алкоголя матерью (38,8% против 20,4%), отцом (42,1% противб,36%), курение матерью (44,21% против 10,9%). Отмечен постоянный прием лекарственных препаратов с эм-бриотоксическим действием у каждой пятой беременной женщины первой группы семей против двадцатой -во второй группе. Отмечено, что симптомы неврологических проявлений у других детей имели место в обеих группах сравнения с некоторым перевесом в первой группе семей. Так, тики у предыдущих детей выявлены в семьях с высокой степенью риска в 14,73 против 12% с низкой; ночное недержание мочи - 18,42 и 13,3%; заикание - 18,94 и 7,27%; мигрень - 60,52 и 40,9%( р<0,004). В первой группе семей ребёнок при рождении закричал после оживления в 16,31против 9,1% во второй, период новорожденное™ протекал без отклонений в 20,52 против 41,57%. При этом нарушения сна отмечены в 36,31 и 8,18%, вздрагивание-37,36 против 13,63%, судороги -18,94против 16,36%, частые срыгивания -28,42 против 18,18%, (р<0,03). Имелись различия в частоте регистрации отдельных признаков нарушения поведения у детей в группах сравнения: повышенное возбуждение ребенка выявлено у 60,52% семей с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка, с низкой- у 23,84%,нарушение внимания - 22,63% против 4,6%, беспокойство - 1,57% против 0,7%, агрессивность -6,84% против 0,9%), вялость, апатия - 4,21% против 0,7%. Обращает внимание высокая частота различий в уровне медицинской активности родителей в охране здоровья собственного ребенка у семей с высоким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка и во второй группе семей с низким риском за счет более частого ( в 3 раза) отказа от прекращения курения родителями, отца от участия в воспитании ребенка(в каждой третьей семье протай в каждой десятой). Индекс высокой информированности по вопросам профилактики неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждений нервной системы у родителей в первой группе семей составил только 22 сл. на 100 опрошенных, а во второй - 52,72. Снижение уровня качества жизни к году жизни ребенка после рождения отмечается в большей степени в первой группе семей чем во второй за счет повышения числа неудовлетворенных, прежде всего, здоровьем своего ребенка (в 2,1 раза против снижения 2,5 во второй группе семей), необходимостью отказа от трудовой деятельности ( или части ее )( в 1,2 раза против снижения в 1,6 во второй), от общения с коллегами, родственниками, от культурной активности (в 1,3 раза против снижения в 0,8 во второй), возможностью ведения домашнего хозяйства (в 1,2 раза против снижения в 8,3 во второй) и в меньшей степени неудовлетворенности собственным здоровьем (в 1,1 раза в первой группе и в 1,1 раза во второй). В семьях с разной степенью риска перинатальных повреждении нервной системы у ребенка отмечено существенное различие показателя частоты реализации риска: с низкой степенью риска - 17,58%, с высокой- 90,6%. Подобная же ситуация отмечена у детей на первом году жизни: с низкой степенью -33,63 %; с высокой- 94,84%. В то же время, эти данные показывают, что даже при низкой степени риска имеют место случаи его реализации, а при высокой - отсутствия. В этой связи представлялось необхо-

димым изучить условия, определяющие реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов в семьях при равной исходной к началу наблюдения степени риска этой патологии у ребенка.

В главе 4 представлены результаты сопоставительного анализа соотношения социально-гигиенической характеристики, образа и качества жизни, репродуктивного поведения, медицинской активности, информированности о перинатальной профилактике, здоровья у семей с учетом реализованности риска перинатальных повреждений нервной системы в группах с одинаковой исходной степенью тяжести (на примере этапа внутриутробного развития ребенка). Клинический метод обследования состоял в подробном изучении соматического и неврологического статуса по общепринятой методике, оценивалось наличие неврозоподобных и поведенческих нарушений у ребенка, вегетативных нарушений, ведущий клинический синдром. Начиная с антенатального этапа развития в группу с высоким риском перинатальных повреждений нервной системы бьшо включено 36,7% детей, после рождения в группе риска находилось 56,7% с высокой степенью неблагоприятных исходов перенесенной перинатальной энцефалопатией. При этом в группу риска с низкой степенью были включены дети, имеющие факторы риска без проявлений перинатальных повреждений нервной системы (65,39%) или легкую степень заболевания (34,61%), с высокой степенью-среднетяжелые и тяжелые формы заболевания ( в 38,24 и 61,76% случаев). В год жизни 35,38% детей из группы риска с низкой степенью имели проявления неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы, остальные - сохранились в группе риска по наличию факторов риска и как перенесшие легкую степень заболевания, из группы риска с высокой степенью 76,48% имели проявления неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы. Установлено, что у детей из группы риска с низкой степенью с наличием неблагоприятного исхода перинатальных повреждений нервной системы в 80% случаев проявление синдромов отмечено в первые 4 месяца жизни с регрессией в 4-5 месяцам, а в 20%- с регрессией в период 10-11 месяцев, у детей - родившихся без явлений асфиксии и без диагностики перинатальных повреждений нервной системы при рождении- данная патология была диагностирована в 23,47% к году жизни, с высокой степенью - у всех проявление синдромов отмечено в первые три месяца жизни без регрессии к началу позднего восстановительного периода у 75% , а в 25%- и к году жизни. Частота синдрома двигательных нарушений отмечена у 33,07%детей с низкой степенью риска, гипертензив-но-гидроцефального - 13,84%, гипертензивного- 13,07%, задержки психомоторного-развития- 8,46%, судорожного- 3,86%, вегето-висцеральных дисфункций- 4,61%, це-реброастенического- 3,86%. К году жизни клинические синдромы сохранились в следующих случаях: двигательных нарушений-6,15%,гипертензивно-гидроцефальный -3,84%, гипертензивный- 6,15%, вегетативно-висцеральных дисфункций -2,3%, судорожный - 0,76%, цереброасгенический-1,53%. Была выше частота таких клинических синдромов в ранний восстановительный период у детей из группы риска с высокой его степенью таких синдромов как двигательных нарушений- 1,5 раза, гипер-тензивно-гидроцефальный -в1,6раза, гипергензивный-2,5раза, задержки психомотор-ного-развития- 1,Зраза, судорожный- 1,1,ниже цереброастенического- в 1,2раза, вегето-висцеральных дисфункций- 1,2раза. К году жизни клинические синдромы сохранились в следующих случаях: двигательных нарушений - 17,05%, гипертензивно-гидроцефальный - 20,0%, гипертензивный- 25,29%, вегетативно-висцеральных дисфункций -2,94%, судорожный - 2,94%, цереброасгенический- 2,94%. Выявлено, что на начало антенатального этапа среди семей из подгруппы с реализованным риском

перинатальных повреждений нервной системы у детей с низкой степенью больше доля имевших нарушения репродуктивного здоровья у родителей (69,95 против 62,65% с нереализованным), соматического здоровья (59,0 против 39,0 %), острых инфекций при беременности (33,6 против 5,6%), позднего гестоза (7,17 против 3,08%), аномалий родовой деятельности (4,0 против 0,3%), синдрома задержки внутриутробного развития плода (1,3 против 0,3%), крупного плода (2,24 и 1,8%), отказывающихся от участия в охране здоровья ребенка (в 2,8 раза, 1=3,6) за счет большей частоты поздней явки беременной в женскую консультацию (54,1 против 28,2%), отказа от дородовой госпитализации (31,5 против 28,5%), от плановых госпитализаций (21,7 против 16,1%), от регулярных явок к акушеру-гинекологу(17,4 против 10,04%), от информирования других членов семьи (24,1 против 19,1%), самолечения (18,4 против 4,4%). Совокупный уровень медицинской активности составил 1,8 баллов против 2,2 и против 3,0 возможных. Итоговый индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы в группе с низкой степенью риска по подгруппе с реализованным риском составил 8,32 и 10,9 балла с нереализованным против 12 возможных за счет большего снижения информированности по разделу "Знание места проведения перинатальной профилактики" (на 59,8 против 42,5% с нереализованным), по блоку «Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности" (на 32,1 против 11,7%), по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" (на 77,3 против 28,3 и по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики" (на 55,8 против 31,8%).В подгруппе семей с реализацией высокой степени риска перинатальных повреждений нервной системы несколько больше доля, имеющих нарушения в исходном к началу беременности репродуктивном здоровье, чем в подгруппе не имеющих реализации риска (1=3,6), с нарушением соматического здоровья (62,0 против 51,0%). Выявлено, что более значительная доля семей отказывается от участия в охране здоровья ребенка в подгруппе с реализованным высоким риском перинатальных повреждений нервной системы по сравнению с подгруппой без реализации риска (в 3,5 раза) за счет большей доли поздней явки в женскую консультацию для постановки на учет (51,6 против 37,7%), от дородовой госпитализации (47,5против 40,1%), плановой госпитализации (32,5 против 19,5% ), от регулярных явок к акушеру-гинекологу (23,4 против 19,2%), от информирования других членов семьи (71,1 против 46,1%), имеющих самолечение (23,4 против 18,0%). Совокупный уровень медицинской активности составил 1,2 балла в подгруппе с реализованным высоким риском и 1,8 с нереализованным против 3,0 возможных. В первой подгруппе доля с низким уровнем информированности была в 3,7 раза выше (1=10,7),в том числе по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики" индекс информированности составил 1,8 баллов против 2,0 по второй подгруппе и против 3,0 возможных, по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности"-1,4 против 2,2 баллов и 3,0 возможных. Итоговый индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка в группе с высоким риском перинатального повреждения нервной системы составил 9,4 балла по подгруппе с реализованным риском и 11,78 с нереализованным против 12 возможных. При этом различия в уровне информированности сложились за счет большего отклонения в подгруппе с реализованным высоким риском информированности по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики" (на 38,8 против 27,28% с нереализованным риском), по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности" (на 32,04 против 15,1%), по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинаталь-

ный период" (на 32,04 против 16,7%) и по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики" (на 29,13 против 16,67%). Установлены отличия социального портрета, образа жизни, репродуктивного поведения и здоровья семьи в период внутриутробного развития ребенка, гестационного периода в подгруппах с реализованным и нереализованным риском развития перинатального повреждения нервной системы. В подгруппе семей с реализованным низким риском доля имеющих антигигиеническую привычку к курению со стороны родителей ребенка составила 24,7 против 11,7% с нереализованным. При этом значительна доля семей, где данная привычка регистрировалась у обоих родителей ребенка (38%), что на 18,0% больше чем в подгруппе с нереализованным риском. Доля семей, имеющих привычку к приему алкоголя со стороны родителей, в том числе сочетанную, составила 6,3 против 2,1% в подгруппе с нереализованным риском, вредные производственные факторы у родителей ребенка-8,9 против 3,7%, отклонения репродуктивного поведения (70,2 против 55,32%). Об этом свидетельствовали различия таких характеристик как нежеланный ребенок (22,2% и 17,3%), искусственные прерывания беременностей в анамнезе (29,9% и 19,9%), попытки криминальных вмешательств ( 0,3% и 0,1%). Опрошенные семьи в обеих подгруппах с низкой степенью риска на начало беременности дали почти одинаковую оценку качества жизни, однако на конец ее увеличение доли семей неудовлетворенных собственным здоровьем было больше в подгруппе с реализованным риском (на 27,85 против 1,5% с нереализованным), здоровьем своего ребенка (на 29,5 против 23,5%), невозможностью возобновления трудовой деятельности ( или части ее )(на 16,1и на 9,34%), от общения с коллегами, родственниками (на 5,9 и на 0%), возможностью ведения домашнего хозяйства (на 14,5 против 3,12%).В структуре семей из подгруппы с реализованным высоким риском больше доля, имеющих отклонения в социальном портрете и образе жизни (на 4,4%). Так, доля семей, имеющих привычку к курению со стороны родителей ребенка, в первой подгруппе в 2,2 раза больше чем во второй (38,72 и 17,4 %), к приему алкоголя 16.98 против 9,1%, производственные факторы у родителей - 8,32 против 5,4 %, отклонения в репродуктивном поведении -82,5 против 71,9% за счет нежеланного ребенка (32,92 против 24,6%), искусственных прерываний беременностей (10,1 против 6,3%), попыток криминальных вмешательств (0,43 против 0,21%). На конец беременности изменение качества жизни отмечено в 59,2 и 31,8% случаев. Средне балльная оценка составила 6,8 балла в подгруппе с реализацией риска(снизилась на 45,28 %), и 9,5 баллов в подгруппе без реализации риска (на 33,34%). Это произошло за счет перемещения части из них в категорию неудовлетворенных, прежде всего, собственным здоровьем (на 48,9 против 33,27% с нереализованным) и здоровьем своего ребенка (на 42,06 против 16,6%), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности (или части ее) (на 49,2 против 15.16%), от культурной активности) (на 24.1 против 21,7%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (на 12,4 против 9,08 %).

В главе 5 представлены результаты экспертной оценки качества перинатальной профилактики повреждений нервной системы у детей в группе риска на перинатальные повреждения нервной системы по случаям оказанной медицинской помощи на разных этапах наблюдения семьи. Общий уровень дефектов на этапе антенатальной охраны плода составил 444,1сл. на 100 случаев экспертизы( частота диагностических дефектов составила - 99,29 сл.на 100 сл., лечебных -324,1 и организационно-тактических - 120,0). В подгруппах с реализованным риском чаще чем с нереализованным отсутствовали дополнительные методы обследования (27,05 против 16,15),

профилактика невынашивания беременности (16,47 и 16,92), внутриутробной гипоксии (в 2,5 раза), внутриутробной инфекции (в 2,5 раза), перенашивания беременности (в 7 раз), санация хронической очаговой инфекции (14,7 и 10,76), лечение анемии беременных (20,5 и 10,76), позднее взятие на учет по беременности (36,47 и 19,23), отказ от сбора информации о здоровье отца (21,1 и 12,3). На интранатальном этапе межгрупповые отличия выразились в повышении частоты отсутствия динамического наблюдения в первой группе по сравнению со второй в 2 раза, профилактики интрана-тальной асфиксии (в 5 раз), неправильного ведения родов при аномалиях родовой деятельности (в 17 раз), преждевременных родов (в 5 раз ),с высокой степенью риска без врача (в 4 раза), отказа от операции кесарева сечения (в 3 раза), контроля качества профилактики (в 2,5 раза). На первом году жизни у ребенка из первой группы чаще чем из второй не было осмотра педиатра в 6,5 раз (р<0,001), пропуск симптомов перинатальных повреждений нервной системы в 7 раз, отсутствие седативных препаратов - в 9 раз, улучшающих окислительно-восстановительные процессы в головном мозге - в 7 раз, патронажа новорожденного - в 5 раз, дополнительных функциональных исследований в 7 раз, консультаций ортопеда - в 3 раза, окулиста - в 6 раз, логопеда - в 5 раз, нарушение сроков осмотра неврологом - в 30 раз. Существенно большую долю составили дефекты, связанные с нарушением ведения первичной медицинской документации (51,51% против 21,8% во второй), что вероятно обусловило высокую частоту нарушения преемственности наблюдения ребенка по сравнению с детьми во второй группе (в 12 раз). Общее число дефектов перинатальной профилактики, допущенных в группе с реализацией риска на антенатальном этапе превышало данные по второй группе (без реализации риска) в 1,3 раза, на интранатальном этапе - в 1,4 раза, на раннем неонатальном этапе - в 1,8 раза, в том числе число дефектов, связанных с отказом от вовлечения семьи в медицинскую реабилитацию ребенка на первом году жизни, было больше в 7 раз( 75,78 % в первой группе и 9,09 % во второй), отсутствие экспертного контроля в 8 раз(52,1%, во второй - 6,36%.)

В главе 6 представлены результаты анализа факторов, способствующих и предупреждающих реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска на разных этапах наблюдения с учетом степени риска, и пути совершенствования управления ими. Выявленные достоверные отличия в частоте регистрации социально-гигиенических и медико-организационных факторов в группах сравнения с учетом наличия и отсутствия реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы составили основу отбора факторов, способствующих и препятствующих реализации риска. Установлено, что у детей из группы с низкой степенью риска имеют достоверное влияние на частоту реализации риска 35 факторов, в том числе 37,8% действующих на этапе преконцепционной профилактики, 33,47%- в период гестации и остальные- на этапе первого года жизни. При этом на этапе преконцепционной профилактики наибольшую значимость имели такие как отсутствие профилактики внутриутробной инфекции, отсутствие профилактики резус- конфликта, наступление беременности при отсутствии медицинской реабилитации после невынашивания предыдущей беременности, после рождения предыдущих детей с ВПР, на фоне отсутствия эффективной профилактики обострений хронического тонзиллита, хронического воспаления придатков матки, сохранения низкой информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы. На этапе анте- и интранатальной профилактики- такие как сохранение низкого уровня информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, низкой степени участия в профи-

лактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, несвоевременное выявление риска перинатальных повреждений нервной системы, неэффективная профилактика недонашивания беременности, внутриутробной гипоксии, позднего гестоза и его прогрессирования, неэффективная профилактика внутриутробной инфекции. На этапе профилактики неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы на первом году жизни ребенка наибольшее значение имели такие как несвоевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, отсутствие регулярного контроля качества профилактики, регулярного наблюдения ребенка неврологом. У детей с высокой степенью риска достоверно влияние на реализацию риска 38 факторов, в том числе 31,5% на этапе преконцепционной профилактики, 35,65%-на этапе гестационного развития и 32,85%- на этапе первого года жизни, 31,1% из которых связан с поведением семьи ребенка При этом наибольшее значение на этапе преконцепционной профилактики имели такие как отсутствие санации хронических очагов инфекции, профилактики резус- конфликта, контроля качества профилактики, медицинской реабилитации после невынашивания предыдущей беременности, эффективной профилактики обострений хронического воспаления придатков матки, медицинской реабилитации после операции на матке, сохранения низкой информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, неэффективная профилактика непланируемой беременности, на этапе анте и интранатальной профилактики имели такие как сохранение низкого уровня информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, низкой степени участия в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, несвоевременное выявление риска перинатальных повреждений нервной системы, неэффективная профилактика недонашивания беременности, клинически узкого таза, внутриутробной гипоксии, неэффективное лечение плацентарной недостаточности, неэффективная санация кольпита, отсутствие контроля качества профилактики, на первом году жизни ребенка- такие как несвоевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, отсутствие регулярного контроля качества профилактики , регулярного наблюдения ребенка неврологом, нарушение объема и сроков выполнения диагностических мероприятий, объема и сроков выполнения лечебных мероприятий, сохранение низкой информированности семьи по вопросам перинатальных повреждений нервной системы. В комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию управления качеством профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка с учетом выявленных различий факторной обусловленности реализации риска при высокой и низкой его степени целесообразно включение пяти групп мероприятий: 1 Совершенствование прогнозирования риска реализации развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, 2.Совер-шенствование отбора профилактических мероприятий для выполнения у детей из группы риска на развитие перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий, 3. Повышение профессиональной готовности медицинских работников к дифференцированной профилактике реализации риска перинатальных повреждений нервной системы, 4 Совершенствование поэтапного экспертного контроля качества профилактики реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска, 5. Совершенствование роли семьи в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятного исхода. По первой группе мероприятий предложены шкалы прогноза реализации риска развития угрожаемой патологии, дифференцированные по степени риска на основе

метода нормирования интенсивных показателей (нормирующим интенсивным показателем определен показатель частоты реализации риска в %). Разработан формализованный алгоритм прогнозирования реализации риска по четырем шагам с учетом исходной степени тяжести риска патологии. По второй группе мероприятий предложены шкалы ранжирования факторов, предупреждающих реализацию риска развития данной патологии, дифференцированные для детей с низкой и высокой степенью риска, и алгоритм выбора очередности реализации факторов. По 3 группе мероприятий-меры по повышению профессиональной готовности медицинских работников: методики тестирования и коррекции готовности медицинских работников к профилактике перинатальных повреждений нервной системы у детей. Предложена тест -карта по 5 блокам: 1. Знание факторов риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, 2.Знание симптомов перинатального повреждения ЦНС у детей с 0 до 1 года 3 Знание синдромов перинатальных повреждений нервной системы у детей от 0 до 1 года жизни 4.Знание медицинской профилактики и реабилитации детей на 1 году жизни из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы 5.3нание исходов перинатальной энцефалопатии у детей с 1 года до 7 лет. По 4 группе мероприятий предложены меры по повышению эффективности и качества экспертного контроля: «Карта поэтапной экспертной оценки качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка», кодификатор «Перечень дефектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы», мониторинг дефектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы по отделению (по учреждению). По 5 группе мероприятий предложено использование методики тестирования информированности и медицинской активности семьи по профилактике перинатальных повреждений нервной системы с использованием специальных тест- карт и методики их коррекции с использованием комплекта информационных материалов. Апробация предложенного комплекса мероприятий проведена в условиях педиатрического участка детской поликлиники Шуйской ЦРБ Ивановской области. По итогам апробации отмечено повышение уровня информированности семей за счет повышения индекса информированности к моменту рождения детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы на 20% от исходного уровня информированности (до внедрения мероприятий), медицинской активности -на 10%, а также снижение индекса реализации риска рождения ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы на 23%, частоты реализации риска неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждение нервной системы к году жизни у ребенка на 11%

ВЫВОДЫ

1. В динамике последних лет сформировалась тенденция к росту в популяции семей, выполняющих репродуктивную функцию, числа имеющих риск перинатальных повреждений нервной системы у ребенка во внутриутробный период (с 50,14% в 1999году до 88.04 % в 2003 году) и реализацию этого риска к моменту рождения (64,0% в 1999г. до 77,0% в 2001), а также числа семей, имеющих неблагоприятные исходы перинатальных повреждений нервной системы у ребенка к году жизни (до 75,67%), что свидетельствует о социальной значимости проблемы

2. Среди семей детей с перинатальными повреждениями нервной системы высока доля имеющих медико-социальные проблемы (76,6%). При этом социальная активность семьи ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы снижается в течение его внутриутробного и младенческого периодов развития по мере повышения степени риска и его реализации. Так, например, доля семей, неудовле-

творенных выполнением культурной функции на начало периода внутриутробного развития ребенка составила 6,0%, в период младенчества- 81,34, производственной функции - 7,34 и 64,0% соответственно, средне балльная оценка удовлетворенности семьей трудовой активностью снизилась на 22,68% и 38,98%, бытовой -на14,33 и 47,89%, что определило снижение итоговой оценки качества жизни этих семей с 14,19 баллов до 8,8. Медицинская активность семей ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы при высоком индексе положительной мотивации к рождению здорового ребенка (100,0%) недостаточна, о чем свидетельствует низкая доля семей с высоким ее уровнем (23,09%), с высоким индексом информированности по вопросам перинатальной профилактики повреждений нервной системы (26,1%), отказавшихся от антигигиенических привычек в период внутриутробного и младенческого развития ребенка (68,25%), выполняющих медицинские профилактические мероприятия (46,91%), считающих необходимым знать факторы риска перинатальных повреждений нервной системы (42,0%), не имеющих дефектов планирования семьи на фоне риска перинатальных повреждений нервной системы у будущего ребенка (24,77%), с участием отца в перинатальной профилактике патологии нервной системы (65,2 %).

3. В семьях с разной степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка достоверны различия в уровне социального благополучия, медицинской активности, репродуктивного и соматического здоровья, репродуктивного поведения, качества жизни и информированности по вопросам перинатальной профилактики, а также в частоте реализации риска. Так, в семьях с высокой степенью риска ниже чем в семьях с низкой степенью уровень социального благополучия (на антенатальном этапе доля с низким уровнем - 76,8 против 88,6 %, на первом году жизни - 43,68 против 21,8%), исходного соматического здоровья (отклонения у 56,35 против 12,52%) и репродуктивного (73,4 пропшч24,49%), качества жизни (на внутриутробном этапе средне балльная оценка 13,8 против 14,53, на первом году жизни - 8,1 против 10,4), медицинской активности (совокупный индекс 1,5 балла против 1,95), но выше уровень информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы (низкая степень информированности 55,2 против 77,22%, совокупный индекс 11,0 баллов против 9,53) и частоты реализации риска (90,6 против 17,5% на внутриутробном этапе, 94,84 против 33,63% на первом году жизни).

4. В семьях с одинаковой степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы различия в уровне исходного соматического и репродуктивного здоровья недостоверны в подгруппах с реализацией и без реализации риска, в то же время уровень информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, уровень медицинской активности, информированности по вопросам перинатальной профилактики, благополучия репродуктивного поведения достоверно выше при отсутствии реализации риска. Так, например, в семьях с низкой степенью риска доля с нарушениями репродуктивного здоровья в подгруппе с реализацией риска составила 69,95, без реализации - 62,65%, а индекс информированности - 8,32 и 10,9 баллов, медицинской активности -1,8 и 2,2 балла, доля имеющих благоприятное репродуктивное поведение- 69,7 и 77,2%, с высокой степенью риска -70,2 и 55,2% соответственно, информированность с низкой степенью 9,4 и 11,78 балла, с высокой- 1,2 и 1,8 балла Общее число дефектов наблюдения у детей с реализованным риском на антенатальном этапе было большим в 1,3 раза, на интранатальном - в 2раза, на первом году- в 1,8.

5. У детей с риском перинатальных повреждений нервной системы с низкой степенью его тяжести частота проявления патологии при рождении отмечается лишь у 26,57% детей, в то время как при высокой степени риска частота его реализации достигает 61,54%. У детей с перинатальными повреждениями нервной системы из группы риска с низкой его тяжестью наиболее частым клиническим синдромом является синдром двигательных нарушений (33,07%), в отличие от детей с реализацией риска высокой его степени, где наиболее частым клиническим проявлением, кроме двигательных нарушений, является гипертензивный синдром (в 2,5 раза чаще чем при реализации низкой степени риска) и гипертензивно- гидроцефаль-ный (в 1,8 раза).

6. На реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка в современных социально-экономических условиях оказывают влияние 35 социально-гигиенических, социально-психологических, медико-организационных факторов. При этом наибольший предупреждающий эффект имеют на этапе пре-концепционной профилактики такие факторы как проведенная профилактики внутриутробной инфекции, медицинская реабилитация семьи после рождения ребенка с ВПР, недоношенного, эффективное повышение медицинской активности семьи, информированности семьи по профилактике перинатальных повреждений нервной системы (индивидуальный индекс более 10 баллов), на внутриутробном этапе -повышение медицинской активности семьи (индивидуальный индекс более 2,2 баллов), информированности (индивидуальный индекс более 10,0), своевременное выявление факторов риска, полнота выполнения медицинской профилактики (уровень качества более 0,7), на первом году жизни - регулярность экспертного контроля, регулярность наблюдения неврологом (УК не менее 0,7), своевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, повышение индекса информированности (индивидуальный индекс не менее 12,0), медицинской активности семьи (индивидуальный индекс более 1,8), обеспечение преемственности и непрерывности медицинской технологии (УК не менее 0,7).

7. Предложенный комплексе мероприятий по оптимизации медико-организационных аспектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, включающий шкалы прогноза эффективности действия социально-гигиенических, социально-психологических, медико-организационных факторов, предупреждающих реализацию риска данной патологии, алгоритм выбора мер управляющего воздействия, а также методику экспертизы, ориентированную на выявление дефектуры использования предупреждающих факторов, обеспечивают достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса информированности к моменту рождения детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы на 20% от исходного уровня, медицинской активности - на 10%, а также снижение индекса реализации риска рождения ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы и частоты реализации риска неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждение нервной системы к году жизни у ребенка.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам законодательной и исполнительной власти на региональных уровнях при формировании семейной политики необходимо учитывать социальную значимость семей, имеющих ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы, учитывая значительное снижение их социальной активности в период внутриутробного развития ребенка из группы риска на формирование данной патологии и в младенче-

ский период реабилитации ребенка, имевшего с рождения перинатальные повреждения нервной системы.

2. При наблюдении семей детей с перинатальными повреждениями нервной системы лечащим врачам необходимо ориентироваться в выборе профилактических и реабилитационных мероприятий на выделенных факторы, предупреждающие реализацию риска развития данной патологии, в том числе проводить оценку и коррекцию информированности семьи по вопросам перинатальной профилактики патологии нервной системы, оценку и коррекцию медицинской активности семьи в профилактике риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и риска их неблагоприятных исходов на первом году после рождения. При этом для оценки состояния информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и медицинской активности семей из группы риска целесообразно использовать предложенные в ходе исследования тест- карты.

3. Органам управления здравоохранением, главным врачам медицинских учреждений, экспертам при проведении ведомственной экспертизы качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы целесообразно использовать предложенные тест- карты информированности медицинских работников по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, экспертную карту качества медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы у детей с поэтапным разделением объема экспертизы (внутриутробный и младенческий этапы)

4.При работе с семьей в условиях психологической службы территории целесообразно введение психологической поддержки семьям из группы риска на развитие перинатальных повреждений нервной системы у детей, начиная с этапа преконцепцион-ной профилактики, продолжая наблюдение в течение гестационного периода и младенческого.

5. Органам управления здравоохранением территории и медицинских учреждений целесообразно введение использования предложенного комплекса показателей для оценки эффективности управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальных повреждении нервной системы у детей, в том числе такими как частота реализации риска перинатальных повреждений нервной системы в группе риска, частота реализации неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей на первом году жизни, индекс информированности семей по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у детей, индекс участия семей в медицинской профилактике перинатальных повреждений нервной системы у детей.

6. Учитывая значительность доли социально неблагополучных семей среди имеющих риск перинатальных повреждений нервной системы у детей предусмотреть при формировании региональных программ меры целевой социально поддержки данного контингента населения на период перинатальной профилактики и на период первого года жизни ребенка.

Список трудов /

1.Васильев М.Д., Филькина О М., Кондратьев A.A., Салова Е.В., Комаров C.B. Социальный портрет женщины имеющей ребенка с ММД и ЗНПР Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения.// Сборник научных трудов ИвГМА. - Иваново, 2001.-С. 179-180.

2. Васильева Т.П., Салова Е.В.и др.. Словарь терминов, определений, критериев оценки и показателей в области охраны материнства и детства, брака, семьи, репродуктивного поведения и здоровья населения//Учебное пособие МЗ РФ. - Иваново, 2002.- 24с.

3. Васильева Т.П., Посисеева Л.В., Салова Е.В., и др Организация управления здоровьем семьи в репродуктивный период на региональном уровне. Учебно-методическое пособие МЗ РФ. - Иваново, 2001- 15с.

4. Васильева Т.П., Посисеева JI.B., Салова Е.В., и др.Комплексная оценка репродуктивного поведения, здоровья и образа жизни семьи . Учебно-методическое пособие МЗ РФ. - Иваново, 2001,-49с.

5. Васильева Т.П., Тюрина О.В, Каппушев У О, Мушников Д.Л., Салова Е.В.Парадигма управления факторами, определяющими качество медицинской помощи (теоретические и медико-социальные проблемы). Монография. - Иваново. - 2002. - 296 с.

6. Васильева Т.П., Салова Е.В. Методические и медико-организационные подходы совершенствования управления факторами, предупреждающими развитие "угрожаемой" патологии у детей из группы риска (на примере перинатальных повреждений нервной системы)». //Информационное письмо УЗО Ивановской области. -Иваново, 2003. -10 с.

РНБ Русский фонд

14268

Подписано в печать 25.11.04.Формат 60x84 1/16

Печ.л.1,25.Усл.печ.л. 1,1.Трираж75 экз. Изд-во»МИК», г.Иваново, ул.Ташкентская, 90

1Б фр 2005

Актуальность исследования определена сохранением тенденции к росту частоты перинатальных нарушений центральной нервной системы у детей, а также наличием неблагоприятных исходов этих повреждений, в том числе с формированием грубых органических форм (детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия), что определяет социальную значимость исследуемой проблемы. В настоящее время по проблеме перинатальных повреждений нервной системы выполнены многочисленные исследования (Филькина О.М. с соавт. 2000, Васильев М.Д., 2000, Чиненова Н.С., 2001, Халецкая О.В., 1999, и др.). Однако, анализ их результатов свидетельствует о том, что большинство из них касается вопросов изучения клинических проявлений (Философова М.С. с соавт., 2000г, Васильев М.Д., Кочерова О.Ю., Филькина 0.м.2000,2001, и др.), вопросов этиологии и патогенеза (Чиненова Н.С., 2001, Чаша Т.В., 1999г, и др.)» а также методов реабилитации больных с данной патологией (Халецкая О.В., 1999, Гришина Т.Г., 2000, и др.).

Обращает внимание, что в ряде исследований ( Халецкий И.Г., 2002, Васильев М.Д., 2000) указывается на наличие различий в уровне тяжести риска формирования этой патологии, выделены различные социально-гигиенические, социально-экономические, медико-биологические факторы риска развития перинатальных повреждений нервной системы у детей. Однако, в данных исследованиях не рассмотрены вопросы, касающиеся возможности профилактики реализации риска и неблагоприятных исходов перенесенной перинатальной патологии нервной системы, что определило отсутствие информации о факторах, предупреждающих реализацию риска. Остаются неизученными вопросы социологии семьи, имеющей ребенка первого года жизни с перинатальными поражениями нервной системы, в том числе характеристика социального портрета, качества жизни, образа жизни, медицинской активности, информированности и участия семьи в наблюдении этих детей, эффективности образовательных программ по перинатальной профилактике патологии нервной системы проведенные с учетом степени реализации риска, а также требуют уточнения клинические проявления реализации риска у детей первого года жизни с разной его степенью. Наличие достаточной теоретической базы обеспечит поиск факторов, предупреждающих реализацию риска, и путей совершенствования управления этими факторами, в том числе за счет повышение медицинской и социальной активности семьи.

В этой связи целью исследования явилось научное обоснование и разработка рекомендаций по совершенствованию управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей на первом году жизни

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния и тенденций уровня и структуры перинатальных повреждений нервной системы у детей на территориальном уровне за 2000-2003гг

2. Дать анализ состояния компонентов социального портрета, образа и качества жизни, репродуктивного поведения, репродуктивного и соматического здоровья, информированности о перинатальной профилактике у семей в период внутриутробного и младенческого этапов развития ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы с учетом тяжести риска и его реализации.

3. Изучить особенности клинических проявлений патологии нервной системы у детей первого года жизни в динамике при реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий в зависимости от степени его тяжести

4. Дать экспертную оценку качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы в современных социально-экономических условиях.

5. Выявить социально-гигиенические, социально- психологические, социально-экономические, медико-организационные факторы, предупреждающие реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей из группы риска на развитие данной патологии. 6. Научно обосновать и разработать рекомендации по оптимизации управления факторами, предупреждающими реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и неблагоприятных их исходов семьях детей из группы риска данной патологии.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия. Работа выполнена на базе одной из областей центральной части России (Ивановская область) и ее типового района (Шуйский район). Программа проведенного исследования ориентирована на оценку состояния социальной и медицинской активности семей детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы на этапе их внутриутробного развития и младенчества, поиск факторов, предупреждающих реализацию риска развития данной патологии и путей усовершенствования медико-организационных аспектов управления этими факторами на популяционном и индивидуальном уровнях.

В соответствии с программой проведено комплексное клинико-соци-альное исследование, включающее шесть последовательных этапов. Программа сбора информации на каждом этапе включала расчет необходимого числа наблюдений, основана на использовании комплекса социально-гигиенических методов исследования(метод экспертных оценок, анкетирования, прогнозирования, организационного эксперимента, мониторингового наблюдения). Программа обработки материала проводилась с использованием методов вариационной статистики. В работе использованы ПК Pentium IV.

Научная новизна состоит в том, что установлены тенденции в динамике последних лет к росту в популяции семей, имеющих риск перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и его реализацию, формирование неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы к году жизни ребенка; установлены частота и структура медицинских и социальных проблем семей детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы; впервые установлено, что социальная активность семьи ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы снижается в течение его внутриутробного и младенческого периодов по мере формирования тяжести риска и его реализации в направлениях, отличающихся при разной степени риска; выявленная более частая патология мочевыводящих путей, кардиопатология, позволяет рекомендовать дополнить диагностические стандарты наблюдения за детьми с перинатальными повреждениями нервной системы с включением консультаций и осмотров специалистами(кардиолог, нефролог) на первом году жизни; уточнены особенности и сроки формирования клинических проявлений реализации риска перинатальных поражений нервной системы у детей из группы риска с разной его степенью тяжести; впервые по данным экспертной оценки определено количественно с расчетом специальных индексов (индекс мотивации, индекс информированности, индекс медицинской активности ) состояние медицинской активности и информированности по вопросам медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы в семьях детей с разной степенью тяжести риска и его реализации на этапах внутриутробного и младенческого развития -выявлено, что уровни социального благополучия, медицинской активности, репродуктивного и соматического здоровья, репродуктивного поведения, качества жизни в семьях детей с риском перинатальных повреждений нервной системы находятся в обратной зависимости от степени тяжести риска, а уровни информированности по вопросам перинатальной профилактики, частота реализации риска - в прямой

- впервые установлено, что в семьях с одинаковой степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы различия в уровне исходного соматического и репродуктивного здоровья, качества жизни недостоверны в подгруппах с реализацией и без реализации риска, в то же время уровень положительных поведенческих факторов, в том числе информированности по вопросам медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы, медицинской активности, благополучия репродуктивного поведения достоверно выше у семей с отсутствием реализации риска.

- впервые выделены и оценены количественно по силе влияния на реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка социально-гигиенические, социально- психологические, медико-организационные, так называемые, предупреждающие факторы, проведено ранжирование их по силе влияния

- научно обоснован и разработан комплекс рекомендаций по оптимизации медико-организационных аспектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, включающий использование предложенных шкал прогноза эффективности действия социально-гигиенических, социально-психологических, медико-организационных факторов, предупреждающих реализацию риска данной патологии, алгоритм выбора мер управляющего воздействия на эти факторы , а также методику экспертизы , ориентированную на выявление дефектуры использования предупреждающих факторов

Практическая значимость заключается в том, что разработанные рекомендации по улучшению управления факторами, определяющими эффективность медицинской профилактики реализации риска развития перинатальной патологии нервной системы у детей из группы риска, включающие шкалы прогноза эффективности действия, алгоритм выбора мер по коррекции факторов, методику экспертизы качества медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов на первом году жизни ребенка могут быть внедрены в других регионах.

Материалы исследования рекомендовано использовать в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения для студентов медицинских ВУЗов и слушателей ФПОВ.

Внедрение результатов работы в практику.

Выявленные в ходе исследовании факторы, предупреждающие реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, шкала прогноза эффективности их действия включена в информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей педиатров, врачей общей практики включены в информационное письмо «Факторы, предупреждающие эффективность медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска» (2004г).

Выявленные в ходе исследовании особенности социальной и медицинской активности семей у детей с риском перинатальных повреждений нервной системы включены в информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей педиатров, врачей общей практики включены в информационное письмо « Социальная и медицинская активность семей ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий» (2003г).

Разработанные в ходе исследования шкалы прогноза эффективности действия факторов, предупреждающих реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, внедрены в практику работы врачей педиатров детских поликлиник Ивановской и Нижегородской областей.

Предложения по организации автоматизированного мониторингового наблюдения за здоровьем детей раннего возраста на уровне региона включены в учебный процесс на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы докладывались и обсуждались:

• на республиканском семинаре "Новые медицинские технологии охраны здоровья семьи" (1998, 1999г); на областной "Школе организаторов здравоохранения" (Иваново, 1999 г,2002г); на областном обществе врачей педиатров, социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (Иваново, 1998, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы регионального здравоохранения" (Иваново, 2003г), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия" (2004г).

• Материалы диссертации опубликованы в 5 работах

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни социальной и медицинской активности семей ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы являются критериями медико-социальной эффективности перинатальной профилактики, которые могут быть количественно измерены с использованием комплекса предложенных параметров.

2. Основу оптимизации медико-организационных аспектов улучшения управления качеством медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка может составить комплекс рекомендаций по усилению роли факторов, предупреждающих реализацию риска развития данной патологии, оценка возможности использования которых может быть определена с использованием предложенных шкал прогноза эффективности действия.

258 ВЫВОДЫ

1. В динамике последних лет сформировалась тенденция к росту в популяции семей выполняющих репродуктивную функцию, числа имеющих риск перинатальных повреждений нервной системы у ребенка во внутриутробный период (с 50,14% в 1999году до 88,04 % в 2003 году) и реализацию этого риска к моменту рождения (64,0% в 1999г. до 77,0% в 2001), первичной заболеваемости перинатальными повреждениями нервной системы (721,2%о до 744,4%о соответственно), а также числа семей, имеющих неблагоприятные исходы перинатальных повреждений нервной системы у ребенка к году жизни (до 75,67%), что свидетельствует о социальной значимости проблемы

2. Среди семей детей с перинатальными повреждениями нервной системы высока доля имеющих медико-социальные проблемы (76,6%). При этом социальная активность семьи ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы снижается в течение его внутриутробного и младенческого периодов развития по мере повышения степени риска и его реализации. Так, например, доля семей, отказавшихся и неудовлетворенных выполнением культурной функции на начало периода внутриутробного развития ребенка составила 6,0%, в период младенчества- 81,34, производственной функции - 7,34 и 64,0% соответственно, среднебалльная оценка удовлетворенности семьей трудовой активностью снизилась на 22,68% и на 38,98%, бытовой -на14,33 и на 47,89%, что определило снижение итоговой оценки качества жизни этих семей с 14,19 баллов до 8,8. Медицинская активность семей ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы при высоком индексе положительной мотивации к рождению здорового ребенка (100,0%) недостаточна, о чем свидетельствует низкая доля семей с высоким ее уровнем (23,09%), с высоким индексом информированности по вопросам перинатальной профилактики повреждений нервной системы (26,1%), отказавшихся от антигигиенических привычек в период внутриутробного и младенческого развития ребенка (68,25%), выполняющих медицинские профилактические мероприятия (46,91%о), считающих необходимым знать факторы риска перинатальных повреждений нервной системы (42,0%), не имеющих дефектов планирования семьи на фоне риска перинатальных повреждений нервной системы у будущего ребенка (24,77%>), с участием отца в перинатальной профилактике патологии нервной системы (65,2 %>).

3. В семьях с разной степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка достоверны различия в уровне социального благополучия, медицинской активности, репродуктивного и соматического здоровья, репродуктивного поведения, качества жизни и информированности по вопросам перинатальной профилактики, а также в частоте реализации риска. Так, в семьях с высокой степенью риска ниже чем в семьях с низкой степенью уровень социального благополучия ( на антенатальном этапе доля с низким уровнем - 76,8 против 88,6 %, на первом году жизни - 43,68 против 21,8%>), исходного соматического здоровья (отклонения у 56,35 против 12,52%о) и репродуктивного (73,4 против 24,49%), качества жизни (на внутриутробном этапе среднебалльная оценка 13,8 против 14,53, на первом году жизни - 8,1 против 10,4), медицинской активности (совокупный индекс 1,5 балла против 1,95), но выше уровень информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы (низкая степень информированности 55,2 против 11,22%, совокупный индекс 11,0 баллов против 9,53) и частоты реализации риска (90,6 против 17,5%) на внутриутробном этапе, 94,84 против 33,63%о на первом году жизни).

4. В семьях с одинаковой степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы различия в уровне исходного соматического и репродуктивного здоровья недостоверны в подгруппах с реализацией и без реализации риска, в то же время уровень информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, уровень медицинской активности,информированности по вопросам перинатальной профилактики, благополучия репродуктивного поведения достоверно выше при отсутствии реализации риска. Так, например, в семьях с низкой степенью риска доля с нарушениями репродуктивного здоровья в подгруппе с реализацией риска составила 69,95, без реализации- 62,65%, а индекс информированности - 8,32 и 10,9 баллов, медицинской активности -1,8 и 2,2 балла, доля имеющих благоприятное репродуктивное поведение- 69,7 и 77,2%, с высокой степенью риска -70,2 и 55,2% соответственно,информированность с низкой степенью 9,4 и 11,78 балла, с высокой- 1,2 и 1,8 балла Общее число дефектов наблюдения у детей с реализованным риском на антенатальном этапе было большим в 1,3 раза, на интранаталыюм — в 2раза,на первом году-в 1,8.

5. Выявлены межгрупповые клинические различия за счет частоты заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями в группах сравнения за счет большей их частоты в группе с высокой степенью риска (в 2,03 раза) и в подгруппах с реализованным риском ( по 1 группе - в 1,3 раза; по второй- в1,7), частоты регистрации функционально-систолического шума( в 2,9 раза, в 1,3 и в 1,3 раза соответственно), частоты инфекций мочевыводящих путей( в 1,9 раза; в 2 ,0 раза и в 2,07 соответственно), в сроках и проявлении клинических синдромов .

6.На реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка в современных социально-экономических условиях оказывают влияние 35 социально-гигиенических, социально-психологических, медико-организационных факторов. При этом наибольший предупреждающий эффект имеют на этапе преконцепционной профилактики такие факторы как проведенная санация очагов хронической инфекции, в том числе хронического тонзиллита, хронического воспаления придатков матки, медицинская реабилитация семьи после рождения ребенка с ВПР, недоношенного, эффективное повышение медицинской активности семьи ( индивидуальный

261 индекс более 2.2 баллов), информированности семьи по профилактике перинатальных повреждений нервной системы ( индивидуальный индекс более 10 баллов), на внутриутробном этапе-повышение медицинской активности семьи( индивидуальный индекс более 2,2 баллов), информированности ( индивидуальный индекс более 10,0),своевременное выявление факторов риска,полнота выполнения медицинской профилактики( уровень качества более 0,7), на первом году жизни — регулярность экспертного контроля,регулярность наблюдения неврологом( УК не менее 0,7),своевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, повышение индекса информированности ( индивидуальный индекс не менее 12,0), медицинской активности семьи( индивидуальный индекс более 1,8), обеспечение преемственности и непрерывности медицинской технологии ( УК не менее 0,7).

7.Предложенный комплексе мероприятий по оптимизации медико-организационных аспектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, включающий шкалы прогноза эффективности действия социально-гигиенических, социально-психологических, медико-организа ционных факторов, предупреждающих реализацию риска данной патологии, алгоритм выбора мер управляющего воздействия, а также методику экспертизы, ориентированную на выявление дефектуры использования предупреждающих факторов,обеспечивают достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса информированности к моменту рождения детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы на 20% от исходного уровня , медицинской активности — на 10%, а также снижение индекса реализации риска рождения ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы на 31% (с 74,0 до 43%) и частоты реализации риска неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждение нервной системы к году жизни у ребенка на 15% (с 66,7 до 51,7%).

263

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплектное социально-гигиеннческое исследование семей детей из группы риска на развитие перинатальных повреждений нервной системы, основанное на использовании комплекса современных методов (экспертных оценок, социологических, статистических, организационного эксперимента, мониторингового наблюдения), реализуемых на шести последовательно выполняемых этапах. Методической особенностью исследования явилось изучение внутрисемейных характеристик, качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы с учетом степени тяжести риска и его реализации, а также реализация этапного подхода (соответственно этапам жизни ребенка: внутриутробному и младенческому). На первом этапе исследовано состояние и тенденции частоты и структуры перинатальных повреждений нервной системы и их риска у детей на территориальном уровне в динамике за 2000-2003 гг с использованием данных официальной статистики (годовые отчеты учреждений). На втором этапе изучено состояние компонентов социального портрета, образа жизни, репродуктивного поведения, репродуктивного и соматического здоровья у семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы, различия в этих характеристиках с учетом тяжести риска методом мониторингового наблюдения популяции семей детей, включенных в группу риска на перинатальные повреждения нервной системы, начиная с антенатального этапа развития. На этом же этапе из общей совокупности семей, включенных в группу риска на перинатальные повреждения нервной системы у ребенка сформированы две группы сравнения: 1 группа — семьи с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы(598 семей), 2 группа- семьи с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы( 2014 семей). На третьем этапе проведено социально-гигиеническое исследование семей ребенка, родившегося из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы, в период от 0 до года жизни.

Единицей наблюдения явилась - семья ребенка в период первого года жизни из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы На четвертом этапе изучено качество медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы, на пятом- изучено влияние факторов, предупреждающих реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей из группы риска на этапе до рождения и на первом году жизни и предложены пути оптимизации управления их коррекцией. Методической особенностью явилось формирование групп сравнения с учетом наличия или отсутствия факторов, в частоте регистрации которых выявлены на предыдущих этапах исследования достоверные различия в семьях детей с наличием и отсутствием реализации риска перинатальных повреждений нервной системы. Для отбора факторов в качестве препятствующих реализации риска использован метод расчета весовых индексов, а для последующей разработки шкал прогноза степени возможного предупреждения риска - метод нормирования интенсивных показателей. На заключительном этапе разработан комплекс предложений и рекомендаций по улучшению методических и медико-организационных подходов к управлению факторами, определяющими эффективность медицинской профилактики перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у детей в период внутриутробного развития и младенчества. В ходе исследования аиализировалось состояния социально-гигиенической характеристики, здоровья, репродуктивного поведения, медицинской активности, информированности по вопросам перинатальной профилактики, образа и качества жизни, во-первых, на разных этапах наблюдения ребенка, а именно: на этапе внутриутробного развития и на этапе младенчества, а во-вторых, с учетом степени риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, а именно: низкая степень (легкая и средняя) и высокая степень (тяжелая и максимальная).

При анализе состояния компонентов социального портрета, репродуктивного поведения, образа и качества жизни семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы по данным социологического опроса получено, что доля семей, имеющих привычку к курению со стороны родителей ребенка, в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатального повреждения нервной системы составила 23,13%.При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи, где данная привычка регистрировалась только у отца ребенка (74,59 %). Доля семей, имеющих привычку к приему алкоголя со стороны родителей ребенка, в период его внутриутробного развития с риском перинатальных повреждений нервной системы составила почти 8.62% от общего обьема неблагоприятных социальных факторов. При этом в структуре данных семей также преобладающими были семьи где данная привычка регистрировалась только у отца ребенка (50,78%). Доля семей ,имеющих вредные производственные факторы со стороны родителей ребенка с риском перинатального повреждения нервной системы в период внутриутробного развития ребенка, составила почти 5.03% от общего объема неблагоприятных социальных факторов .При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи где данный компонент регистрировался только у матери ребенка (48,64%). Доля семей , в которых родители находились в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатального повреждения нервной системы в социально неблагоприятных возрастных группах, составила почти 4,41% от всех неблагоприятных социально-гигиенических факторов.При этом в структуре этих семей преобладающими были семьи, где данный компонент регистрировался только у матери ребенка. Отмечено, что в структуре неблагоприятных компонентов социального портрета семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы преобладал такой компонент как дефекты планирования беременностей (75,23%).Об этом свидетельствовало наличие таких характеристик репродуктивного поведения как нежеланный ребенок (12,14%), искусственное прерывание беременностей (15,8%), попытки криминальных вмешательств (0,13%). Кроме того, отягощенность репродуктивного анамнеза создана наличием таких компонентов как короткий(менее 1 года) интервал от предыдущей беременности (3,22%), искусственная инсеминация и ЭКО(0,16 % от всех компонентов). Основная доля семей к началу гестацион-ного периода у данного ребенка имела высокий уровень качества жизни (57,57%о), то есть в 27,0 раза выше чем низкий, ив 1,4 раза чем средний уровень. Однако за период беременности ситуация изменилась за счет перемещения части семей в категорию с низким уровнем качества жизни (на 32,23%) и со средним ( на 16,66%). При этом, как показали данные социологического опроса, значительная часть семей считала, что в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы на начало гестации у них сохранены возможности выполнения трудовой деятельности (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 72,33% против 7,34 % с низкой), удовлетворения культурного развития, общения с друзьями (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 94,0% против 2,67%) и ведения домашнего хозяйства (92,33 против 3,66%). Достаточна высока удовлетворенность собственным здоровьем (85,33 против 11,0%) и здоровья своего развивающегося внутриутробно ребенка (95,33 против 1,0%). Это соотношение исследуемых компонентов на начало беременности определило среднебалльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенными на уровне 14,19 баллов, что было снижено- на 5,4% против возможных 15 баллов. Это снижение отмечено прежде всего за счет таких компонентов как удовлетворенность собственным здоровьем (на 6,33%), возможностью выполнения трудовой функции (на 11,66%), ведения домашнего хозяйства (4,0%), культурной активности (на 3,0%), здоровьем ребенка(на 2%). На конец беременности значительная часть опрошенных семей отметила изменение качества жизни. Это произошло за счет перемещения части из них в категорию неудовлетворенных, прежде всего, собственным здоровьем (на 16,0%) и здоровьем своего ребенка (на 28,34%о), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности (или части ее) (на 17,34%), от общения с коллегами, родственниками , от культурной активности (на 20,01%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (10,67%). Средне-балльная оценка составила 9,86, то есть снизилась на 30,51%. Выявлено, что 46,91 % семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатального повреждения нервной системы в современных социально-экономических условиях отказывается от участия в охране здоровья ребенка. Это отказ от ранней явки в женскую консультацию для постановки на учет (59,62%), от дородовой госпитализации (37,92%), от госпитализации во время гестационного периода у данного ребенка (22,16%), от регулярных явок к акушеру-гинекологу беременной женщины (17,52%), от информирования других членов семьи (80,73%), самолечение (16,07). Совокупный уровень медицинской активности составил 1,75 баллов против 3,0 баллов возможных. 46,9±2,8% семей относилось к категории с низким уровнем информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы. При этом индекс информированности по блоку «Знание места проведения перинатальной профилактики» составил 1,7 баллов против 3,0 возможных, по блоку «Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности « 1,6 баллов против 3,0 возможных. При этом наиболее часто пропускались такие социальные факторы как неустойчивое семейное положение (36,3%), наличие вредных привычек к алкоголю (52,8%), к курению (60,10%), наличие профессиональных производственных вредностей (55,25%), наличие внутрисемейного стресса (68,55%), низкий уровень материальной обеспеченности семьи (50,55%), неудовлетворительность жилищных условий (66,15%), внутрисемейная конфликтность по деторождению (79,85%), неблагополучие экологической ситуации по месту жительства

74,85%). Из 10 факторов риска, связанных с состоянием соматического и репродуктивного здоровья родителей, отметили их значимость в полном объеме только 18,98% опрошенных, из 5 медико-организационных факторов ни в одном числе случаев При анализе полученных данных по блоку вопросов «Знание роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период» отмечено, что в 34,66% случаях влияние семьи на профилактику перинатальной патологии у ребенка не было указано, что определило индекс информированности опрошенных по данному блоку на уровне 1,65 баллов против 3,0 возможных. При анализе данных по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики" отмечено, что значительная часть опрошенных имеет заниженное или завышенное мнение о роли перинатальной профилактики (1,88 балл против 3,0). Совокупный индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы составил 10,11 балла против 12 возможных. При этом уровень информированности сложился за счет снижения информированности на 42,44% по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики", на 40,59% - по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности", на 39,7% - по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" и на 37,9% - по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики". В структуре семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы преобладали семьи с нарушением репродуктивного здоровья (67,96%). Семьи с нарушением соматического здоровья составили 52,4% , за счет таких характеристик как хронические инфекции (16,55%), заболевания мочевыводящей системы и почек (12,8%), эндокринные нарушения (15,26%), нарушения физического развития (23,56%). На антенатальном этапе развития ребенка существенна доля таких форм акушерской патологии как поздний гестоз (6,04±0,47%), инфекции почек (3,07±0,37%), угроза прерывания беременности (18,8±0,76%), плацентарная недостаточность (5,04

0,4%) и таких форм перинатальной патологии как внутриутробная гипоксия плода (3,97±0,1%), крупный плод (2,4±0,3%). На интранатальиом этапе наибольшую долю составили такие формы акушерской патологии как травматизм в родах (3,6±0,36%), аномалии родовой деятельности (2,1 ±0,28%), кровотечения с нарушениями ритма сердца плода (0,46±0,1%), дородовое нзли-тие околоплодных вод (4,56±0,1%). При этом значительна также такая форма перинатальной патологии как асфиксия в родах (1,3±0,2%). Высока доля акушерских вмешательств в родах: родоразрешение операцией кесарева сечения (2,42±0,3%), родостимуляция и родовозбуждение (3,96±0,3%), вакуум-экстракция (0,09 ±0,06). Отмечается снижение качества жизни семей, имевших рождение ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы. Об этом свидетельствует выявленное повышение доли семей, имеющих низкий уровень качества жизни (на 16,67%) (t=5,5) за счет перехода из категории с высоким и средним уровнем. Большинство опрошенных семей считали, что на начало младенческого периода развития ребенка из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы у них частично сохранены возможности выполнения трудовой деятельности (доля с высокой степенью удовлетворенности составила только 36,0 % против 64,0 с полной неудовлетворенностью и частичной), удовлетворения культурного развития, общения с друзьями (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 18,66% против 81,34) и ведения домашнего хозяйства (14,66% против 85,34). Достаточна высока удовлетворенность собственным здоровьем (25,67% против 74,33) и здоровьем своего ребенка (10,33% против 89,67). Это соотношение исследуемых компонентов на начало беременности определило среднебалльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенными на уровне 9,86 , что было снижено - на 34,0% против возможных 15 баллов. Это снижение отмечено прежде всего за счет таких компонентов удовлетворенность возможностью выполнения трудовой функции (на 29,33%), ведения домашнего хозяйства (на 36,61%), культурной активности на 31,67%), здоровьем ребенка (на 39,67%). На конец первого года жизни ребенка значительная часть опрошенных семей отметила изменение качества жизни. Доля с высокой степенью удовлетворенности возможностью выполнения трудовой деятельности составила только 23,66 против 76,34% с полной неудовлетворенностью и частичной, удовлетворенности возможностью культурного развития, общения с друзьями - 7,01 % против 92,99 % соответственно, ведения домашнего хозяйства - 2,66 % против 97,64%. Отмечено снижение удовлетворенности собственным здоровьем (доля высокой удовлетворенности снизилась на 6,0%, а доля неудовлетворенных повысилась — на 6,0%) и здоровьем своего ребенка (доля высоко удовлетворенных составила 2,34% против неудовлетворенных и частично удовлетворенных 97,66%). Среднебалльная оценка составила 8,8 , то есть снизилась на 10,75 % от исходного уровня. Это снижение отмечено прежде всего за счет таких компонентов как удовлетворенность собственным здоровьем (на 10,52% от исходного), возможностью выполнения трудовой функции (на 10,37% от исходного), ведения домашнего хозяйства (на 10,52% от исходного), культурной активности (на 7,31% от исходного), здоровьем ребенка (на 11,6% от исходно-го).Представлял интерес анализ данных о соотношении в современных социально-экономических условиях частоты регистрации неблагоприятных компонентов характеристик семей в период внутриутробного развития ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы в группах с разной степенью риска Для этого проведен сопоставительный анализ социального портрета, образа жизни, репродуктивного поведения и здоровья семьи в период внутриутробного развития ребенка, особенностей гестационного периода в семьях с разной степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка в современных социально-экономических условиях. Отмечено, что доля семей, имеющих привычку к курению со стороны родителей ребенка, в период внутриутробного развития ребенка из группы с низким риском перинатального повреждения нервной системы составила 34,1%.

При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи, где данная привычка регистрировалась только у отца ребенка (68,6%). Каждая восьмая семья в период внутриутробного развития ребенка из группы с низким риском перинатального повреждения нервной системы имела антигигиеническую привычку к приемы алкоголя. При этом в структуре семей также преобладающими были семьи где данная привычка регистрировалась только у отца ребенка. Доля семей, имеющих вредные производственные факторы со стороны родителей ребенка в период внутриутробного развития ребенка из группы с низким риском перинатальных повреждений нервной системы, составила почти 6,3 % от всех семей. При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи, где данный компонент регистрировался только у матери ребенка (48,0 %). Доля семей, в которых родители находились в период внутриутробного развития ребенка из группы с низким риском перинатального повреждения нервной системы в социально неблагоприятных возрастных группах, составила почти 6,2 % от всех семей. При этом в структуре этих семей преобладающими были семьи где данный компонент регистрировался только у матери ребенка (54,0%). Выявлено, что в структуре семей в период внутриутробного развития ребенка с низким риском перинатальных повреждений нервной системы преобладали семьи с дефектами планирования беременностей (84,5%). Об этом свидетельствовало наличие таких характеристик как репродуктивного поведения как нежеланный ребенок (8,4%), прерывание беременностей (24,9%), попытки криминальных вмешательств (0,2%). Кроме того, отягощенность репродуктивного анамнеза создается наличием таких факторов как короткий(менее 1 года) интервал от предыдущей беременности (4,8%), искусственная инсеминация и ЭКО (0,2%). В отношении качества жизни опрошенные на начало гестации семьи в группе с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы в большей части случаев считали, что у них сохранены возможности выполнения трудовой деятельности (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 24,65% против 2,44% с ности составила 24,65% против 2,44% с низкой), возможности удовлетворения культурного развития, общения с друзьями (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 96,9% против 0% с низкой степенью удовлетворенности ) и ведения домашнего хозяйства (74,0 против 22,13 % соответственно) . Была достаточна высока удовлетворенность собственным здоровьем (88,54% против 3,07%) соответственно) и здоровьем своего развивающегося внутриутробно ребенка (96,9% против 3,05% соответственно).Это соотношение исследуемых компонентов определило среднебалльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенными на уровне 14.5, что было снижено- на 3,33% против возможных 15 баллов. В то же время на конец беременности значительная часть опрошенных семей детей из группы с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы отметила изменение качества жизни. Это произошло за счет перемещения части из них в категорию неудовлетворенных, прежде всего, собственным здоровьем (на 7,62%) и здоровьем своего ребенка( на 26,71%>), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности ( или части ее )(на 8,25 %), повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (на 13,23%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью общения с коллегами, родственниками (от культурной активности) (на 0,88%). Среднебалльная оценка составила 10,4, то есть снизилась на 28,27%). При анализе социально-гигиенической характеристики, образа и качества жизни семей ребенка с высокой степенью тяжести риска перинатальных повреждений нервной системы выявлено увеличение регистрации неблагоприятных компонентов. Доля семей, имеющих привычку к курению со стороны родителей ребенка, в период внутриутробного развития составила почти 30,0%. При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи, где данная привычка регистрировалась у обоих родителей ребенка (49,0%). Доля семей, имеющих вредные производственные факторы со стороны родителей ребенка в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью тяжести риска перинатального повреждения нервной системы, составила почти 6,86 % от всех семей. При этом в структуре данных семей преобладающими были семьи где данный компонент регистрировался только у матери ребенка. Доля семей, в которых родители находились в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью тяжести риска перинатального повреждения нервной системы в социально неблагоприятных возрастных группах, составила почти 13,4 % от всех семей. При этом в структуре этих семей преобладающими были семьи где данный компонент регистрировался только у матери ребенка. Большинство семей, имевших ребенка из группы высокого риска перинатальных повреждений нервной системы, относилось к категории имеющих отягощенный репродуктивный анамнез, при чем число их превышало в 2 раза показатель по группе с низкой степенью риска. В структуре семей в период внутриутробного развития ребенка с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы преобладали семьи с дефектами планирования беременностей (84,2%). Об этом свидетельствовало наличие таких характеристик как нежеланный ребенок (13,88%), прерывание беременностей (38,3%),попытки криминальных вмешательств (0,32%). При анализе качества жизни отмечено, что основная доля семей к началу гестационного периода у данного ребенка в группе с высокой степенью риска имела высокий уровень качества жизни (50,8 %), то есть в 17,0 раз выше, чем низкий, и в 1,1 раза, чем средний уровень. Однако за период беременности ситуация изменилась за счет перемещения части семей в категорию с низким уровнем качества жизни (на 45,0%). При этом опрошенные семьи в группе с высокой степенью риска в большей части случаев считали, что в период внутриутробного развития ребенка, имеющего риск перинатальных повреждений нервной системы на начало гестации, у них сохранены возможности выполнения трудовой деятельности ( доля с высокой степенью удовлетворенности составила 89,9 против 4,94 % с низкой), возможности удовлетворения культурного развития, общения с друзьями (доля с высокой степенью удовлетворенности составила 93,4 против 2,9% с низкой степенью) и ведения домашнего хозяйства (70,4 против 11,25%). Была достаточна высока удовлетворенность собственным здоровьем (82,2 % против 11,26) и своего развивающегося внутриутробно ребенка (94,08% против 2,91). Это соотношение исследуемых компонентов определило среднебалльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенными на уровне 13,8 баллов, что было снижено- на 8,69 % против возможных 15. Это снижение отмечено прежде всего за счет таких компонентов как удовлетворенность собственным здоровьем (на 15,38%), возможностью выполнения трудовой функции(на 3,4%), ведения домашнего хозяйства (20,0%), культурной активности(на 3,4%).На конец беременности значительная часть опрошенных семей детей из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы отметила изменение качества жизни. Это произошло за счет перемещения части из них в категорию неудовлетворенных,прежде всего, собственным здоровьем (на 41,0%) и здоровьем своего ребенка( на 28,6%), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности ( или части ее ), от общения с коллегами, родственниками (от культурной активности ) (на 34,48%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (на 32,0%). Среднебалльная оценка составила 8,6, то есть снизилась на 55,8 %. При анализе различий характеристик здоровья в семьях с разной степенью риска выявлено, что в структуре семей в период внутриутробного развития ребенка с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы семьи с нарушением репродуктивного здоровья составили 61,23%,семьи с нарушениями соматического здоровья-48,57%. Наибольшую долю среди акушерской патологии, возникающей на антенатальном этапе, у женщин из семей с низким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка составили такие формы патологии как анемия беременных (28,59%), кольпит (11,54%), угроза прерывания беременности

10,25%), а среди перинатальной патологии - внутриутробная гипоксия (10,0%>), крупный плод (2,66%), синдром задержки внутриутробного развития (3,22%). Наименьшую долю имели такие формы акушерской патологии как многоплодие (0,08%), многоводие (0,8 %).Выявлено, что 19,8 % семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с низкой степенью риска перинатального повреждения нервной системы в современных социально-экономических условиях отказывается от участия в охране здоровья ребенка. В сроке беременности 13-26 недель встало 23,66%) семей и 27 и более недель - 13,74%, отказ от дородовой госпитализации (32,06%), госпитализации во время гестационного периода у данного ребенка (18,32%), регулярных явок к акушеру-гинекологу беременной женщины (13,74%), информирования других членов семьи, в том числе отца ребенка о наличии неблагоприятных факторов риска в семье (22,13%), наличие самолечения (11,45%). Уровень участия семей в перинатальной профилактике по данным экспертной оценки определен в 19,8% случаев как низкий, в 54,1% - как средний. Совокупный уровень медицинской активности составил 2,0 баллов против 3,0 баллов возможных. 38,8% семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы по уровню информированности родителей ребенка по вопросам перинатальной профилактики относилось к категории с низким уровнем информированности Имелось снижение информированности на 44,28% по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики", на 55,72% - по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности", на 53,44 % - по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" и на 53,43% - по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики". В структуре семей в период внутриутробного развития ребенка с высоким риском перинатальных повреждений нервной системы семьи с нарушением репродуктивного здоровья составили 73,48%, при этом число их в данной группе риска увеличилось в 3 раза. По сравнению с семьями из группы с низким риском перинатальных повреждений нервной системы в семьях с высоким риском в 2,04 раза выросла доля имеющих воспаления матки и придатков у женщин (t=4,97), в 1,5 раза выросла доля семей имеющих женщин с патологией шейки матки (t= 0,2), в 2 раза -доля имеющих прерывание беременности в поздние сроки (t=3,05), в 1,4 раза — невынашивание предыдущих беременностей (t=2,8). При этом обращает внимание появление семей с нарушениями репродуктивного здоровья отцов ребенка за счет наличия у них случаев невынашивания и недонашивания беременностей супругами. Кроме того, в семьях с высоким риском появились такие формы нарушения репродуктивного здоровья как бесплодие, повторное недонашивание и невынашивание беременностей, истмико-цервикальная недостаточность, операции на матке, опухоли матки и придатков, эндометриоз, наличие пластических операций на половых органах, пороки развития половых органов у женщины.В структуре семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы преобладали семьи с нарушением соматического здоровья (56,35%). Причем их доля в 3,4 раза превышала долю в группе с низким риском перинатальных повреждений нервной системы.Об этом свидетельствовало наличие таких форм патологии как заболевания мочевыводящей системы и почек (13,11%). Что превышало долю этой патологии в группе с низким риском в 1,5 раза (t=3,6), эндокринные нарушения (14,35%), в 1,9 раза (t=4,8). Кроме того, о большем нарушении соматического здоровья семьи свидетельствуют такие факторы как появление таких форм как сахарный диабет, гипертоническая болезнь 2-3 ст., пороки сердца декомпенсированные. Кроме того обращает внимание изменение структуры сужений таза по степеням за счет присоединения доли сужения таза второй степени в группе с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка.По сравнению с группой семей с низким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка в этой группе появились такие формы акушерской и перинатальной патологии как кровотечения с нарушением сердцебиения плода, внутриутробная инфекция, предлежание плаценты, маловодие, родоразрешение с использованием вакуум-экстракции. Доля семей с угрозой прерывания беременности увеличилась в 2,1 раза (t= 6,6), с инфекцией моче-выводящих путей при беременности в 1,5 раза (t= 2,4), острых инфекций при беременности - в 4,8 раза (t=3,7), многоводия - в 3,1 раза (t=4,5), плацентарной недостаточности — в 4,8 раза (t=8,2), многоплодия в 2 раза (t=l,l), аномалии родовой деятельности в 1,2 раза (t=l,0), родоразрешения с родовозбуж-дением и родостимуляцией в 2 раза (t=3,62), асфиксии в родах в 3 раза.Выявлено, что значительная доля семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы в современных социально-экономических условиях отказывается от участия в охране здоровья ребенка (56,21 % низкая медицинская активность), что превышает показатель по группе с низкой степенью риска в 2,8 раза (t=7,8). В сроке беременности 13-26 недель встало 27,21% семей и 27 и более недель - 15,97%), отказ от дородовой госпитализации (43,78%), госпитализации во время гестационного периода у данного ребенка (26,0%), регулярных явок к акушеру-гинекологу беременной женщины (21,3%), наличие самолечения (20,7%), отказ от информирования других членов семьи, в том числе отца ребенка о наличии неблагоприятных факторов риска в семье (58,6%). Уровень участия семей в перинатальной профилактике по данным экспертной оценки определен в 56,21% случаев как низкий, Совокупный уровень медицинской активности составил 1,5 баллов против 3,0 возможных, что ниже чем в группе с низкой степенью риска в 1,3 раза.Болышшство семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы по уровню информированности родителей ребенка по вопросам перинатальной профилактики относилось к категории с низким уровнем информированности (55,02%), что ниже показателя по группе с низкой степенью риска в 1,4 раза (t= 3,2). В то же время доля высоко информированных среди семей с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка составила 21,91% против 14,0% в группе с никой степенью риска (t=l,9). По блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики" индекс информированности был на уровне 1,9 баллов против 3,0 возможных и против 1,5 по группе с низким риском, по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности" на уровне 1,8 баллов против

3.0 возможных против 1,4 по группе с низкой степенью риска, по блоку "Знание роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период"- на уровне 1,9 баллов против 3,0 возможных и превышал данные семей с низким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка в

1.1 раза. При этом индекс информированности по таким направлениям как необходимая кратность явок к врачу акушеру-гинекологу во время беременности для регулярного наблюдения отличался на 12,87%) от данных по группе семей с низким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка (57,9%) против 45,03), возможность выполнения у женщины при ранней явке таких мероприятий как наиболее полное обследование женщины врачами всех специальностей на 22,47% (59,17% против 36,7), ранней диагностики заболеваний матери и плода и соответствующего лечения на 17,44% (60,94% против 43,5). По блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики" отмечено, что значительная часть опрошенных имеет заниженное или завышенное мнение о роли перинатальной профилактики( в 1,2 раза) Совокупный индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка из группы с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы составил 11,0 балла против 12 возможных и 9,53 в группе с низким риском. При этом уровень информированности сложился за счет снижения информированности на 34,32% по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики", на 25,5% - по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности", на 22,5% - по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" и на 26,1% - по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики", что достоверно выше по всем блокам уровня информированности семей в группе с низкой степенью риска (t=3,4, t=6,0, t=6,2, t=5,4 соответственно). По данным мониторингового наблюдения за популяцией беременных женщин за 1994- 2004гг выявлено, что в структуре семей, вставших на учет по беременности женщин, ежегодно регистрируются семьи, имеющие риск развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка: 1999 гож-50,14 %>, 2001 год- 76,4%, 2003 год- 88,54% . За период внутриутробного развития отмечено нарастание числа таких семей : с 50,22% до 75,9% .В структуре семей вставших на учет по беременности женщин по степеням риска перинатальной патологии нервной системы у ребенка отмечено нарастание доли имеющих высокую степень риска к концу периода гестации : 50% начало беременности и 73,76%>- конец. В семьях, имеющих ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы и риском их неблагоприятных исходов на первом году жизни, выявлены отличия по ряду характеристик в подгруппах с учетом степени риска. Так, в группе семей детей с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка была больше доля семей, имеющих более трех членов, чем в группе семей с низкой степенью (57,89%) против 20,9), с принадлежностью женщины к категории "одинокая, вдова, разведенная" (43,68% против 21,8), к неблагоприятному возрастно-физиологическому периоду женщины (46,31% против 18,18) и отца (47,36% против 14,54), употребление алкоголя матерью(38,8% против 20,4),отцом (42,1% против 6,36), курение матерью (44,21% против 10,9). Отмечен постоянный прием лекарственных препаратов с эмбриотоксическим действием у каждой пятой беременной женщины первой группы семей против двадцатой -во второй группе. Отмечено, что симптомы неврологических проявлений у других детей имели место в обеих группах сравнения с некоторым перевесом в первой группе семей. Так, тики у предыдущих детей выявлены в семьях с высокой степенью риска в 14,73 против 12% с низкой; ночное недержание мочи — 18,42 и 13,3% ; заикание - 18,94 и 7,27%; мигрень - 60,52 и 40,9% ( р<0,004). В первой группе семей ребёнок при рождении закричал после оживления в 16,31 против 9,1% во второй, период новорожденности протекал без отклонений в 20,52 против 41,57%. При этом нарушения сна отмечены в 36,31 и 8,18%, вздрагивание-37,36 против 13,63%, судороги - 18,94против 16,36%, частые срыгивания -28,42 против 18,18%, (р<0,03). Имелись различия в частоте регистрации отдельных признаков нарушения поведения у детей в группах сравнения: повышенное возбуждение ребенка выявлено у 60,52% семей с высокой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка, с низкой- 23,84%,нарушение внимания - 22,63% (против 4,6% с низкой), беспокойство - 1,57% (против 0,7%), агрессивность - 6,84% против 0%), вялость, апатия - 4,21% (против 0,7% семей с низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка). Обращает внимание высокая частота различий в уровне медицинской активности родителей в охране здоровья собственного ребенка у семей с высоким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятных исходов к году жизни ребенка и во второй группе семей с низким риском за счет более частого (в 3 раза) отказа от прекращения курения родителями, отца от участия в воспитании ребенка(в каждой третьей семье про-тии в каждой десятой). Индекс высокой информированности по вопросам профилактики неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждений нервной системы у родителей в первой группе семей составил только 22 сл. на 100 опрошенных, а во второй - 52,72. Снижение уровня качества жизни к году жизни ребенка после рождения отмечается в большей степени в первой группе семей детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы чем во второй группе за счет повышения числа неудовлетворенных , прежде всего, здоровьем своего ребенка( в 2,1 раза против снижения 2,5 во второй группе семей) , необходимостью отказа от трудовой деятельности ( или части ее )( в 1,2 раза против снижения в 1,6 во второй), от общения с коллегами, родственниками, от культурной активности (в 1,3 раза против снижения в 0,8 во второй), возможностью ведения домашнего хозяйства (в 1,2 раза против снижения в 8,3 во второй) и в меньшей степени неудовлетворенности собственным здоровьем (в 1,1 раза в первой группе ив 1,1 раза во второй). Говоря об актуальности проблемы можно отметить, что в динамике последних лет имеется рост практически всех форм перинатальной патологии, что соответствует динамике показателя структуры заболеваемости новорожденных .При этом во все годы исследуемого периода ведущее место в структуре заболеваемости новорожденных массой тела ЮООг и более занимают болезни перинатального периода, а именно: в 2001 году 76,3% против 23,7%) - на все остальные виды патологии, в 2002 году -77,4 и 22,6%) соответственно, в 2003 году - 75,3% и 24,7% соответственно, при этом среди болезней перинатального периода наибольший удельный вес приходится на внутриутробную гипоксию и асфиксию при родах. Первичная заболеваемость перинатальными поражениями нервной системы на первом году жизни очень высока и не имеет тенденции к снижению за последние 3 года: 1999г- 721,2 %о ,2003г- 744,8%о . К концу 1 года жизни только у 24,33% детей с перинатальными повреждениями нервной системы регистрируется компенсированное состояние нервной системы.При анализе исходов перинатальных повреждений нервной системы в год жизни выявлено, что у 4,5% пациентов сформировались проявления органического поражения головного мозга в виде гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, у остальных детей (71,17%) имелись легкие нарушения развития (на данном этапе в основном моторную и задержку речевого развития), негрубая неврологическая симптоматика, что требовало продолжения лечения в дальней-шем.Показатель частоты реализации риска достаточно высок и не имеет тенденции к снижению: 1999г-64,0%, 2001г.-70,0%, 2003 г.-77,0% . В то же время он показывает, что у части семей отсутствует реализация риска перинатальных повреждении нервной системы у ребенка. При анализе этого показателя в семьях с разной степенью риска перинатальных повреждении нервной системы у ребенка к моменту рождения отмечено существенное различие : в группе с низкой степенью риска- 17,58%, с высокой- 90,6%. Подобная же ситуация отмечена при анализе данных о динамике риска неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей на первом году жизни: в группе с низкой степенью риска показатель составил 33,63 %; с высокой- 94,84%. В то же время, эти данные показывают, что даже при низкой степени риска имеют место случаи его реализации, а при высокой степени риска - отсутствие реализации. Выявлено, что число семей с наличием этих повреждений у ребенка увеличивается на протяжении первого года его жизни за счет выявления симптомов у детей, не имеющих проявлений перинатальных повреждений нервной системы при рождении: с 56,67% до 63,33 . В этой связи представлялось необходимым изучить условия, определяющие реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов в семьях при равной исходной к началу наблюдения степени риска этой патологии у ребенка.По данным сопоставительного анализа соотношения социально-гигиенической характеристики, образа и качества жизни, репродуктивного поведения, медицинской активности, информированности о перинатальной профилактике, здоровья у семей с учетом реализованности риска перинатальных повреждений нервной системы в группах одинаковой исходной степенью тяжести ( на примере этапа внутриутробного развития ребенка ) выявлено, что на начало антенатального этапа среди семей из подгруппы с реализованным риском перинатальных повреждений нервной системы у детей низкой степени больше доля имевших нарушения репродуктивного здоровья (69,95 против 62,65% с нереализованным), соматического здоровья (59,0 против 39,0 %), острых инфекций при беременности (33,6 против 5,6%), позднего гестоза (7,17 против 3,08%), аномалий родовой деятельности (4,0 против 0,3%), синдрома задержки внутриутробного развития плода (1,3 против 0,3%), крупного плода (2,24 и 1,8%). Больше доля семей, отказывающихся от участия в охране здоровья ребенка, (в 2,8 раза, t=3,6) за счет большей частоты поздней явки беременной в женскую консультацию (54,1 против 28,2%>), отказа от дородовой госпитализации (31,5 против 28,5%>), от плановых госпитализаций (21,7 против 16,1%>), от регулярных явок к акушеру-гинекологу(17,4 против 10,04%), от информирования других членов семьи(24,1 против 19,1%), самолечения (18,4 против 4,4%).Совокупный уровень медицинской активности составил 1,8 баллов против 2,2 и против 3,0 баллов возможных.Число семей с низким уровнем информированности о профилактике перинатальных повреждений нервной системы на 42,5% больше чем в подгруппе с нереализованным риском (t=5,8). По блоку «Знание места проведения перинатальной профилактики» индекс информированности составил 1,3 баллов против 1,7 баллов с нереализованным низким риском против 3,0 возможных, по блоку «Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности» -1,2 и 1,6 баллов соответственно против 3,0 возможных. В первой группе семей наиболее часто отсутствовало знание таких факторов как неустойчивое семейное положение (47,1%о против 30,1%по второй группе ), наличие привычек к алкоголю (60,1% против 54,4%), к курению (73,1%против 59,7%о), производственных вредностей (64,1% против 61,1%), внутрисемейного стресса (84,1%) против 73,5%), внутрисемейная конфликтность по деторождению (74,6% против 70,6%), неблагополучие экологической ситуации по месту жительства (94,0 % против 85,8%), факторов риска, связанных с состоянием соматического и репродуктивного здоровья родителей( в 1,4 раза), что определило индекс информированности на уровне 1,2 баллов по подгруппе с реализованным риском против 2,6 с нереализованным и против 3,0 возможных. Индекс информированности о медико-организационных факторах риска составил 1,6 балла с реализованным риском и 1,8 с нереализованным против 3,0 возможных. По блоку «Знание роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период» индекс информированности составил 1,12 баллов по подгруппе с реализованным низким риском и 1,34 балла с нереализованным против 3,0 возможных, по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики"-1,9 и 1,87 баллов соответственно. Итоговый индекс информированности семей по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы в период внутриутробного развития ребенка с низкой степенью риска перинатального повреждения нервной системы по подгруппе с реализованным низким риском составил 8,32 и 10,9 балла с нереализованным против 12 возможных. При этом уровень информированности сложился за счет большего снижения информированности по блоку вопросов "Знание места проведения перинатальной профилактики"(на 59,8 против 42,5% с нереализованным низким риском), по блоку «Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности" (на 32,1 против 11,7%), по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" (на 77,3 против 28,3 и по блоку "Знании возможностей перинатальной профилактики" (на 55,8 против 31,8%).

Выявлено, что более значительная доля семей отказывается от участия в охране здоровья ребенка в подгруппе с реализованным высоким риском перинатальных повреждений нервной системы по сравнению с подгруппой без реализации риска (в 3,5 раза,77,6 % и 22,72%) за счет большей доли поздней явки в женскую консультацию для постановки на учет(51,6 против 37,7% с нереализованным высоким риском), от дородовой госпитализации (47,5 против 40,1%), плановой госпитализации (32,5 против 19,5% ), от регулярных явок к акушеру-гинекологу (23,4 против 19,2%), от информирования других членов семьи (71,1 против 46,1% ), имеющих самолечение (23,4 против 18,0% с нереализованным). Совокупный уровень медицинской активности составил 1,2 балла в подгруппе с реализованным высоким риском и 1,8 с нереализованным против 3,0 возможных. В первой подгруппе доля с низким реализованным против 3,0 возможных. В первой подгруппе доля с низким уровнем информированности была в 3,7 раза выше (t=10,7). По блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики" в этой подгруппе индекс информированности 1,8 баллов против 2,0 баллов по второй подгруппе и против 3,0 возможных, по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности"-1,4 против 2,2 баллов и 3,0 возможных. При этом большая доля семей в подгруппе с реализованным высоким риском не знала такие факторы как неустойчивое семейное положение (30,0 против 38,0%), алкоголь (50,2 против 46,8%), курение (58,6 против 49,0%), производственные вредности (49,5 против 46,3%), внутрисемейный стресс (65,3 против 51,3%), низкий уровень материальной обеспеченности семьи (55,7 и 51,9%), неудовлетворительность жилищных условий (61,0 против 58,4% ), внутрисемейная конфликтность по деторождению (81,2 против 61,8%), экология по месту жительства (67,2 против 61,2%), соматическое и репродуктивное здоровье родителей( 18,2 против 24,9%), что определило индекс информированности по этому направлению на уровне 1,9 и 2,28 баллов соответственно против 3,0 возможных. Индекс информированности о медико-организационных факторах составил 1,3 балла в первой подгруппе против 1,7 во второй и против 3,0 возможных. В подгруппе семей с реализованным высоким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка больше доля не считающих значимыми для профилактики нарушений здоровья ребенка такие факторы как отсутствие регулярного наблюдения у акушера-гинеколога (88,8 против 79,8 %), ранняя явка к акушеру-гинекологу по беременности (74,2 против 64,0%), дородовая госпитализация (93,9 против 81,2%), проведение медицинской реабилитации после неблагоприятного исхода предыдущей беременности (36,6 против 31,2%).По блоку "Знание роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" в подгруппе с реализованным высоким риском перинатальных повреждений нервной системы у ребенка индекс информированности составил 1,8 баллов против 2,0 с нереализованным высоким риском и против 3,0 возможных, по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики"-1,2 и 1,6 балла. Итоговый индекс информированности семей в период внутриутробного развития ребенка с высоким риском перинатального повреждения нервной системы составил 9,4 балла в подгруппе с реализованным риском и 11,78 балла с нереализованным против 12 возможных. При этом различия в уровне информированности сложились за счет большего отклонения в подгруппе с реализованным высоким риском информированности по блоку "Знание места проведения перинатальной профилактики" (на 38,8% против 27,28% с нереализованным риском), по блоку "Знание факторов риска перинатальной патологии и смертности" (на 32,04% против 15,1%), по блоку "Знание опрошенными роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период" (на 32,04% против 16,7%) и по блоку "Знание возможностей перинатальной профилактики" (на 29,13% против 16,67%). Установлены отличия социального портрета, образа жизни, репродуктивного поведения и здоровья семьи в период внутриутробного развития ребенка, особенностей гестационного периода в семьях в подгруппах с реализованным и нереализованным риском развития перинатального повреждения нервной системы у ребенка. В подгруппе семей с реализованным низким риском доля имеющих антигигиеническую привычку к курению со стороны родителей ребенка составила 24,7% против 11,7 с нереализованным.При этом в структуре данных семей значительна доля семей, где данная привычка регистрировалась у обоих родителей ребенка (38 %), что на 18,0% больше чем в подгруппе с нереализованным риском. Доля семей, имеющих привычку к приему алкоголя со стороны родителей, в том числе сочетанную, составила 6,3 против 2,1% в подгруппе с нереализованным риском, доля семей, имеющих вредные производственные факторы у родителей ребенка составила 8,9 против 3,7%, имеющих отклонения репродуктивного поведения (70,2 против 55,32 %) Об этом свидетельствовали различия таких характеристик как нежеланный ребенок (22,2% и 17,3), искусственные прерывания беременностен в анамнезе (29,9% и 19,9), попытки криминальных вмешательств ( 0,3% и 0,1). На начало беременности среднебалльное значение качества жизни по данным самооценки опрошенными составило 13,8 по подгруппе с реализацией низкой степени риска и 14,9 - без реализации , (снижено- на 8,0 и на 6,6% соответственно против возможных 15 баллов), на конец беременности -9.5 и 11,9 баллов соответственно(снижение на 33,9 и на 19,1%) за счет таких компонентов как удовлетворенность собственным здоровьем (на 42% от исходной балльной оценки по подгруппе с реализацией риска и на 31,0- без реализации риска), возможностью выполнения трудовой функции(на 31,0 и на 16,67%), возможностью ведения домашнего хозяйства (34,48 и на 6,67%), культурной активности ( на 29,62 и на 16,66%). Опрошенные семьи в обеих подгруппах высокой степени риска дали почти одинаковую оценку качества жизни, однако на конец беременности выявлены существенные различия за счет перемещения большей части семей из подгруппы с реализованным высоким риском в категорию неудовлетворенных собственным здоровьем (на 27,85 против 1,5% с нереализованным ) и здоровьем своего ребенка( на 29,5 против 23,5%), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности ( или части ее )(на 16,1 и на 9,34%), от общения с коллегами, родственниками (на 5,9 и на 0%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (на 14,5 против 3,12%). В структуре семей из подгруппы с реализованным высоким риском больше доля, имеющих отклонения в социальном портрете и образе жизни (на 4,4%). Так, доля семей, имеющих привычку к курению со стороны родителей ребенка, в первой подгруппе в 2,2 раза больше чем во второй (38,72 и 17,4 %), к приему алкоголя 16.98 против 9,1%, доля имеющих вредные производственные факторы у родителей -8.32 против 5,4 %, доля имеющих отклонения в репродуктивном поведении -82,5 против 71,9% . Об этом свидетельствовали различия в частоте регистрации в этих подгруппах таких характеристик репродуктивного поведения семьи как нежеланный ребенок (32,92 против

24,6%), искусственные прерывания беременностей в анамнезе(10,1% против 6,3%>), попытки криминальных вмешательств ( 0,43% против 0,21 %). Выявлено, что на конец беременности значительная часть опрошенных семей в обеих подгруппах отметила изменение качества жизни (59,2 % по подгруппе с реализацией риска и 31,8%-по подгруппе без реализации риска). Средне-балльная оценка составила 6,8 в подгруппе с реализацией риска, то есть снизилась на 45,28 %, и 9,5 без реализации риска (на 33,34%). Это произошло за счет перемещения части из них в категорию неудовлетворенных, прежде всего, собственным здоровьем (на 48.9%по подгруппе с реализованным высоким риском и на 33,27% с нереализованным ) и здоровьем своего ребенка(на 42,06% против 16,6%), необходимостью раннего отказа от трудовой деятельности ( или части ее )(на 49,2 против 15.16% ), от общения с коллегами, родственниками (от культурной активности ) ( на 24.1% против 21,7%) и в меньшей степени за счет повышения неудовлетворенности возможностью ведения домашнего хозяйства (на 12,4% против 9,08 %).

По данным экспертной оценки качества перинатальной профилактики повреждений нервной системы у детей в группе риска на перинатальные повреждения нервной системы по случаям оказанной медицинской помощи на разных этапах наблюдения семьи . Общий уровень дефектов наблюдения женщин на этапе антенатальной охраны плода составил 444,1 сл. на 100 случаев экспертизы, то есть почти в каждом случае перинатальной профилактики имели место сочетанные дефекты медицинской помощи на данном этапе наблюдения. При этом наибольшую частоту имели такие дефекты как позднее взятие на учет по беременности (28,51 сл.на 100 сл.экспертиз), отсутствие наблюдения акушера-гинеколога (11,84), отказ от получения информации о здоровье отца ребенка (17,1), отсутствие подготовка к родам (19,07), санации очагов инфекции (12,82), диагноза гестоза (10,39), отсутствие и позднее назначение лечения ЭГП (6,57), дефекты оформления документации (9,52), что соответствует данным о структуре дефектов наблюдения. Проведен анализ выявленных дефектов по таким типам как диагностические, лечебные и организационно-тактические. Отмечено, что частота диагностических дефектов составила - 99,29 сл.на 100 сл., лечебных - 324,1 и организационно-тактических - 120,0. В структуре диагностических ошибок существенную долю составили дефекты, связанные с диагностикой риска развития различных форм акушерской и перинатальной патологии и — 42,07 % и остальное - дефекты, связанные с определением перинатальной и акушерской патологии (57,93 %). На интранатальном этапе общий уровень дефектуры определялся, прежде всего, дефектами лечебного типа (80,1 сл.на 100 сл. из 136,8 случаев). При этом наиболее часто регистрировались такие дефекты как неправильное ведение родов при ЭГП (9,21 сл.на 100 сл.), неправильное ведение родов при внутриутробной гипоксии плода (10,1 сл.на 100 сл.), неправильное ведение родов при аномалиях родовой деятельности (10,85сл.на 100 сл.). Частота организационно-тактических дефектов составила - 40,04 сл.на 100 родов. При этом в их структуре на первое место вышли дефекты оформления первичной медицинской документации, обусловившие нарушение информационной преемственности ведения женщины в интранатальный период охраны здоровья ребенка (18,07% от общего числа организационно-тактических дефектов), на второе - отсутствие динамического наблюдения (35,99%) и на третье - отсутствие регулярного контроля ведения родов со стороны заведующей отделением (19,72%), ведение родов без врача (26,29%). Дефекты диагностического типа составили 16,69±0,92 сл.на 100 случаев. В структуре этого типа дефектов на первом месте выявлены ошибки в диагностике аномалий родовой деятельности (47,2 % от диагностических ошибок). В структуре специалистов, принимавших роды, имели место случаи самостоятельного приема родов специалистами со средним образованием (4,79%). Наиболее частыми дефектами по обеим группам были отказ от использования дополнительных методов обследования ребенка (27,05 сл. на 100 сл. по 1 группе и 16,15 сл. по второй), отсутствие профилактики невынашивания беременности

16,47 и 16,92 сл. на 100 сл. соответственно), позднее взятие на учет по беременности (36,47 и 19,23 сл. на 100 сл.), отсутствие санации хронической очаговой инфекции (14,7 и 10,76 сл. на 100 сл.), отказ от сбора информации о здоровье отца (21,1 и 12,3 сл.на ЮОсл.), отсутствие лечения анемии беременных (20,5 и 10,76 сл.на 100 сл.). По данным сопоставительного анализа качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы в подгруппах с реализацией и без реализации риска выявлено, что по большинству перечисленных показателей количество дефектов медицинской помощи на антенатальном этапе охраны здоровья ребенка по первой группе с реализацией риска достоверно превышает количество дефектов - по второй, что определило превышение общего количества дефектов в 1,3 раза. При этом выявлено, что наибольшие различия имелись по частоте регистрации таких дефектов как отказ от выполнения УЗИ (в 2,5 раза чаще в первой группе чем во второй), от использования дополнительных методов (в 1,5 раза), от применения антибактериальной и противовоспалительной терапии (в 2,5 раза), отсутствие профилактики внутриутробной гипоксии (в 2,5 раза), внутриутробной инфекции (в 2,5 раза), перенашивания беременности (в 7 раз), дородовой подготовки к родам (в 3 раза), сбора информации о здоровье отца (в 1,8 раза), неэффективное лечение позднего гестоза (в 3 раза), внутриутробной гипоксии плода (в 6 раз), анемии (в 2 раза), неправильное определение массы плода (в 2 раза), пропуск аномалий родовой деятельности и их риска (в 5 раз), внутриутробной гипоксии плода (в 6 раз), патологии на УЗИ (в 3 раза), дефекты оформления документации (в 2 раза), регулярного наблюдения акушером-гинекологом (в 5 раз).На интранатальном этапе наиболее частыми дефектами в первой группе сравнения были отсутствие динамического наблюдения (18,8 сл.на 100 сл.) - первое место, неправильное ведение родов при аномалиях родовой деятельности (18,23 сл.на 100 сл.) - второе, ведение родов высокой степени риска без врача (16,47 сл.на 100 сл.) - третье, отсутствие профилактики интранаталыюй асфиксии (15,3 сл.на 100 сл.) - четвертое, неправильное ведение родов при ЭГП (14,7 сл.на 100 сл.) — пятое. По второй группе на первом месте сохранился такой дефект как отсутствие динамического наблюдения (9,23 сл.на 100 сл.). Однако, на второе место переместился такой дефект как дефекты ведения документации (6,15 сл.на 100 сл.), на третье- ведение родов с высокой степенью риска без врача (4,61 сл.на 100 сл.), на четвертое- поздний осмотр заведующей отделением, консультантом (4,6 сл.на 100 сл.). На пятом месте отмечены шесть дефектов с одинаковой частотой регистрации: отсутствие досрочного родоразрешения, наложения акушерских щипцов, профилактики интранатальной асфиксии, выполнения операции кесарева сечения, неправильное ведение родов при хронической внутриутробной гипоксии плода. Межгрупповые отличия выразились также в изменении частоте регистрации дефектов за счет повышения частоты отсутствие динамического наблюдения в первой группе по сравнению со второй в 2 раза, ведение родов с высокой степенью риска без врача (в 4 раза), профилактики интранатальной асфиксии (в 5 раз), неправильного ведения родов при аномалиях родовой деятельности (в 17 раз), отказа от операции кесарева сечения (в 3 раза), контроля качества профилактики (в 2,5 раза), неправильного ведения преждевременных родов (в 5 раз). То есть при интрана-талыюм наблюдении совпадение наибольшей частоты регистрации отмечено у 9,8 % видов дефектов, а остальные наиболее часто регистрируемые дефекты не совпадали. Общее число дефектов по первой группе было в 3 раза большим, чем по второй. На этапе после рождения ребенка по первой группе первые места по частоте дефектов заняли такие как отказ от использования терапии по нормализации обменных процессов (28,23 сл.на 100 сл.) (1 ранг), дефекты ведения медицинской документации (25,88 сл.на 100 сл) (2 ранг), недооценка состояния новорожденного (19,41 сл.на 100 сл) (3), неправильная реанимация (18,81 сл.на 100 сл.) (4), недостаточное лечение отека мозга (15,29 сл.на 100 сл) (5). По второй группе в число ведущих по частоте регистрации включены такие как дефекты ведения медицинской документации

9,23 сл.на 100 сл.) (1),отказ от проведения коррекции обменных процессов (8,46 сл.на 100 сл.) (2), недооценка состояния новорожденного ( 8,4 сл.на 100 сл. )(3) отсутствие или неправильное лечение патологии у ребенка (6,15 сл.на 100 сл.) (4), неправильная реанимация (5,38) (5). Полученные данные показывают, что при общем совпадении видов дефектуры имелось существенное различие в соотношении этих дефектов. Так, в группе детей с реализацией риска перинатальных повреждений нервной системы более высокое ранговое место занимали дефекты связанные с недооценкой состояния новорожденного и корригирующей терапией центральной гемодинамики. При этом отмечено повышение частоты регистрации большей части дефектов: недооценка состояния новорожденного в 3 раза, корригирующая терапия обменных процессов, тканевой гипоксии в 3 раза, дегидратационной терапии в 5 раз, нерегулярность осмотра неврологом в 3 раза, ортопедом — в 7 раз, неонатологом -в 2 раза, пропуск родовой травмы и неадекватность ведения - в 6 раз.Эти различия определили общее превышение число дефектов перинатальной профилактики по первой группе в 1,8 раза над второй. На первом году жизни ребенка при проведении профилактики неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей в первой группе сравнения наиболее частыми были такие как отсутствие привлечения семьи (75,78сл.на 100 сл.) (1 ранг), отсутствие и нерегулярный осмотр неврологом (67,36 сл.на 100 сл.) (2 ранг), нарушение преемственности выполнения назначений (63,15 сл.на 100 сл.) (4 ранг), дефекты лекартственной терапии (54,54 сл.на 100 сл.) (4 ранг), дефекты использования диагностических методов (3,15 сл.на 100 сл.) (5 ранг), по второй группе на первом месте - дефекты ведения документации, на втором - отказ от госпитализации, на третьем - отсутствие консультации ортопеда, на четвертом - отсутствие патронажа новорожденного до 10 дня жизни, на пятом - отсутствие физических методов реабилитации. При экспертной оценке частоты регистрации ряда дефектов отмечено, что в группе с реализацией риска она по многим позициям значительно выше. Выявлено, что на первом году жизни ребенок из первой группы не был осмотрен педиатром в 6,5 раза чаще чем во второй группе (р<0,001), пропуск симптомов перинатальных повреждений нервной системы в 7 раз чаще, седативных препаратов - в 9 раз, препаратов улучшающих окислительно-восстановительные процессы в головном мозге - в 7 раз, отсутствие патронажа новорожденного - в 5 раз, нарушение сроков осмотра неврологом - в 30 раз, дополнительные функциональные исследования не выполнены в 7 раз чаще, консультации ортопеда - в 3 раза, окулиста - в 6 раз, логопеда - в 5 раз. Существенную большую долю составили дефекты, связанные с нарушением ведения первичной медицинской документации (51,51% против 21,8% во второй, что вероятно обусловило высокую частоту нарушения преемственности наблюдения ребенка по сравнению с детьми во второй группе (в 12 раз). В ходе экспертного анализа выявлено наличие дефектов, связанных с отказом от вовлечения семьи в медицинскую реабилитацию ребенка на первом году жизни, что отмечено в 75,78 % случаев в первой группе и в 9,09 % во второй. Среди дефектов лечебного профиля в обеих группах регистрировались такие как отказы или несвоевременное назначение физических (117,36 сл.на 100 сл. и 29,9 сл.на 100 сл.), фармакологических средств (152,69 и 34,27сл. на 100 сл.). В то же время обращает внимание, что среди детей первой группы частота отказа от физических методов реабилитации была большей в 5 раз чем во второй группе, а дефекты использования фармакологических средств — в 4 раза ча-ще.Возможность появления дефектов определяется недостаточным уровнем контроля со стороны заведующей отделением, о чем свидетельствует отсутствие в части случаев экспертизы качества. При этом доля детей наблюдавшихся в условиях отсутствия экспертного контроля в первой группе семей составила 52,1%, во второй - 6,36 %.Общее число дефектов перинатальной профилактики, допущенных в группе с реализацией риска на антенатальном этапе превышало данные по второй группе (без реализации риска) в 1,3 раза, на интранатальном этапе — в 1,4 раза, на раннем неонаталыюм этапе — в 1,8 раза. При этом различалась структура ведущих дефектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы.

Выявленные достоверные отличия в частоте регистрации факторов, возникающих со стороны социально-гигиенических характеристик, компонентов образа жизни, репродуктивного поведения, а также информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы и медицинской активности семей, в группах сравнения, сформированных на основе наличия и отсутствия реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы, из числа семей детей из группы высокого и низкого риска на развитие данной патологии составили основу отбора факторов, способствующих реализации риска. Для отбора наиболее значимых проведен расчет весовых. Установлено, что у детей из группы риска с низкой степенью из 46 факторов, имеющих достоверное отличие в частоте регистрации в подгруппах и реализованным и нереализованным риском развития перинатальных повреждений нервной системы существенное значение (величина весового индекса более 1,0) имеют 35. При этом доля факторов, имеющих значимый весовой индекс, составила 87,5% от числа действующих на этапе преконцепционной профилактики, 77,3% на этапе гестационного развития и 66,7%- на этапе первого года жизни. При этом среди факторов способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска с низкой степенью наибольшее значение на этапе преконцепционной профилактики имели такие как отсутствие санации хронических очагов инфекции, отсутствие профилактики резус- конфликта, наступление беременности при отсутствии медицинской реабилитации после невынашивания предыдущей беременности, наступление беременности при отсутствии медицинской реабилитации семьи после рождения предыдущих детей с ВПР, наступление беременности на фоне отсутствия эффективной профилактики обострений хронического тонзиллита, хронического воспаления придатков матки, сохранения низкой информированности семьи по вопросам перинатальных повреждений нервной системы. Среди факторов, способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска с низкой степенью наибольшее значение на этапе анте и интранатальной профилактики имели такие как сохранение низкого уровня информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, сохранение низкой степени участия в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, несвоевременное выявление риска перинатальных повреждений нервной системы, неэффективная профилактика недонашивания беременности, внутриутробной гипоксии, позднего гестоза и его прогрессирования, неэффективная профилактика обострения хронического тонзиллита, неэффективная санация кольпита. Среди факторов, способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска с низкой его степенью наибольшее значение на этапе профилактики неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы на первом году жизни ребенка наибольшее значение имели такие как несвоевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, отсутствие регулярного контроля качества профилактики отсутствие регулярного наблюдения ребенка неврологом. Эти данные составили основу предложенной шкалы риска реализации развития угрожаемой патологии нервной системы у ребенка в перинатальный период из группы с низкой степенью ее риска, а также отбора факторов, предупреждающих реализацию риска. У детей с высокой степенью риска из 46 факторов, имеющих достоверное отличие в частоте регистрации в подгруппах и реализованным и нереализованным риском развития перинатальных повреждений нервной системы, существенное значение (величина весового индекса более 1,0) имеют 38. При этом доля факторов, имеющих значимый весовой индекс, составила 77,0% от числа действующих на этапе преконцепционной профилактики, 87,0 % на этапе гестационного развития и 80,0% - на этапе первого года жизни. При этом среди факторов, способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей с высокой степенью риска наибольшее значение на этапе преконцепционной профилактики имели такие как отсутствие санации хронических очагов инфекции, отсутствие профилактики резус - конфликта, наступление беременности при отсутствии медицинской реабилитации после невынашивания предыдущей беременности, наступление беременности на фоне отсутствия эффективной профилактики обострений хронического воспаления придатков матки, медицинской реабилитации после операции на матке, сохранения низкой информированности семьи по вопросам перинатальных повреждений нервной системы, после перемещения из экологически неблагоприятной зоны, дефекты профилактики непланируемой беременности, отсутствие контроля качества профилактики. Среди факторов, способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска с высокой степенью наибольшее значение на этапе анте и интранатальной профилактики имели такие как сохранение низкого уровня информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, сохранение низкой степени участия в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, несвоевременное выявление риска перинатальных повреждений нервной системы, неэффективная профилактика недонашивания беременности, клинически узкого таза, внутриутробной гипоксии, неэффективное лечение плацентарной недостаточности, неэффективная санация кольпита, сохранение низкой информированности семьи по вопросам перинатальных повреждений нервной системы, отсутствие контроля качества профилактики. Среди факторов, способствующих реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска с высокой его степенью наибольшее значение на этапе профилактики неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы на первом году жизни ребенка наибольшее значение имели такие как несвоевременная диагностика симптомов перинатальных повреждений нервной системы, отсутствие регулярного контроля качества профилактики, отсутствие регулярного наблюдения ребенка неврологом, нарушение объема и сроков выполнения диагностических мероприятий, нарушение объема и сроков выполнения лечебных мероприятий, сохранение низкой информированности семьи по вопросам перинатальных повреждений нервной системы. Эти данные составили основу предложенной шкалы риска реализации развития угрожаемой патологии нервной системы у ребенка в перинатальный период из группы с высокой степенью ее риска, а также отбора факторов, предупреждающих реализацию риска. При чем отмечено, что 31,1% выявленных факторов связаны с поведением семьи ребенка.

В комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию управления качеством профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка с учетом выявленных различий факторной обусловленности риска при высокой и низкой его степени целесообразно включение пяти групп мероприятий: 1 группа- мероприятия по совершенствованию прогнозирования риска реализации развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, 2 группа - мероприятия по совершенствованию отбора профилактических мероприятий для выполнения у детей из группы риска на развитие перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных последствий, 3 группа- мероприятия по повышению профессиональной готовности медицинских работников к профилактике перинатальных повреждений нервной системы, 4 группа- мероприятия по совершенствованию поэтапного экспертного контроля качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска, 5 группа -мероприятий по совершенствованию роли семьи в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятного исхода. По первой группе мероприятий предложены шкалы прогноза риска реализации развития угрожаемой патологии .Методической основой предложенных путей совершенствования управления медико-организационными факторами, предупреждающими реализацию риска перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов на первом году жизни ребенка явился подход, который включал два принципа: во-первых, выявление факторов, способствующих реализации этого риска, а не факторов риска развития патологии, и, во-вторых, выявление факторов, препятствующих реализации риска. Прогноз действия факторов, способствующих реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска на данную патологию , разработан на основе метода нормирования интенсивных показателей. При этом нормирующим интенсивным показателем избран показатель частоты реализации риска в группе риска на развитие перинатальных повреждений нервной системы(в %) . Методической особенностью системы прогнозирования определен дифференцированный подход, основанный на разделении пациентов на потоки с учетом степени риска угрожаемой патологии. Шкалы прогноза рассчитаны отдельно для детей с высокой и низкой степенью риска перинатальных повреждений нервной системы. Разработан формализованный алгоритм прогнозирования реализации риска развития угрожаемой патологии по четырем шагам. По второй группе мероприятий предложены шкалы ранжирования факторов, предупреждающих реализацию риска развития данной патологии, составленные дифференцированно для детей с низкой и высокой степенью риска, и алгоритм выбора факторов наиболее способствующих профилактике реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы у детей. По 3 группе мероприятий предложены меры по повышению профессиональной готовности медицинских работников к профилактике данной патологии: тестирование профессиональной готовности медицинских работников к профилактике перинатальных повреждений нервной системы у детей, коррекция профессиональной готовности медицинских работников к профилактике перинатальных повреждений нервной системы у детей. Для тестирования профессиональной готовности медицинских работников к профилактике перинатальных повреждений нервной системы у детей предложено использование специальной тест -карты. В данной тест- карте вопросы расположены по 5 блокам, а именно: 1 блок- содержит информацию о знании врачом факторов риска перинатальных повреждений нервной системы у ребенка, 2 блок- содержит информацию о знании врачом симптомов перинатальных повреждений нервной системы у детей с 0 до 1 года, 3 блок- содержит информацию о знании врачом синдромов перинатальных повреждений нервной системы у детей от 0 до 1 года жизни, 4 блок - содержит информацию о знании врачом мероприятий по медицинской профилактике и реабилитации детей на 1 году жизни из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы, 5 блок- содержит информацию о знании врачом исходы перинатальной энцефалопатии у детей с 1 года до 7 лет. По 4 группе мероприятии по совершенствованию управления факторами, определяющими реализацию риска развития перинатальных повреждений нервной системы у ребенка предложены меры по повышению эффективности и качества экспертного контроля. Для этого разработана «Карта поэтапной экспертной оценки качества профилактики перинатальных повреждений нервной системы у ребенка». При проведении экспертизы с целью ее унификации может быть использован кодификатор «Перечень дефектов профилактики перинатальных повреждений нервной системы» Кроме того, целесообразно использовать в комплексе мероприятий такие факторы как « оценка информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы», «оценка медицинской активности семьи в профилактике перинатальных повреждений нервной системы», « коррекция информированности семьи перинатальных повреждений нервной системы», « коррекция медицинской активности семьи ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов». По 5 группе мероприятий по совершенствованию роли семьи в профилактике перинатальных повреждений нервной системы у ребенка и их неблагоприятного исхода предложено использование тестирования информированности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, медицинской активности семьи по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы с использованием специальных тест- карт, коррекция медицинской активности семьи ребенка с риском перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов. Апробация предложенного комплекса мероприятий проведена в условиях педиатрического участка детской поликлиники Шуйской ЦРБ Ивановской области. Внедрена система тестирования семей по уровню информированности по вопросам профилактики перинатальных повреждений нервной системы, система тестирования по уровню медицинской активности семей детей из группы риска, шкалы прогноза реализации риска перинатальных повреждений нервной системы с использованием предложенных шкал прогноза для детей с разной степенью риска, а также приоритетный выбор мероприятий для использования в группе риска на развитие данной патологии с учетом предложенных шкал ранжирования их значимости. По итогам апробации отмечено повышение уровня информированности семей за счет повышения индекса информированности к моменту рождения детей из группы риска на перинатальные повреждения нервной системы на 20% от исходного уровня информированности (до внедрения мероприятий), медицинской активности — на 10%, а также снижение индекса реализации риска рождения ребенка с перинатальными повреждениями нервной системы на 31% (с 74,0 до 43%), частоты реализации риска неблагоприятных исходов перенесенных перинатальных повреждение нервной системы к году жизни у ребенка на 15% (с 66,7% до 51,7%).