Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование неблагоприятных исходов при различных вариантах преиндукции родов

ГОРБУЛИНА ОКСАНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Ростов - на - Дону 2010

004612589

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Пономарев Владислав Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рымашевский Александр Николаевич доктор медицинских наук Авруцкая Валерия Викторовна

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия

.. . . .. )5 при ГОУ ВПО Ростовском

государственном медицинском университете (344022, г. Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /9» 2010 г.

2010 г. в &

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В. А. Шовкун

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Организация акушерской и неонатальной помощи в Российской федерации в последние годы получила уровень национального проекта. Несмотря на значительное снижение как перинатальной смертности от 12,8 детей на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г. до 10,17 в 2005 г, так и материнской смертности (от 36,5 женщин до 25,4 женщин на 100 000 родившихся живыми), данные показатели намного выше, чем в странах Европы. Основными осложнениями родов в 2005 г. были нарушения родовой деятельности (122,9 случаев на 1000 родов), затруднённые роды (89 случаев на 1000 родов), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (15,68 случаев на 1000 родов). Охрана репродуктивного здоровья женщин определяет решение демографической проблемы нашей страны, что требует современных подходов в прогнозировании осложненного течения родов и оптимизации акушерской и неонатологической службы в системе здравоохранения. Особенности течения родов зависят от биологической готовности организма женщины к родам. Обязательным условием физиологической родовой деятельности является «зрелость» шейки матки, то есть структурная трансформация (М.В.Федорова 1990; Э.К. Айламазян и соавторы 1998). Структурные изменения шейки матки представляют цепь сложных гистохимических преобразований в структуре коллагена: его дестабилизации, дестабилизации соединительной ткани шейки матки вообще (гидратация, разрыхление коллагеновой сети со снижением количества коллагена); перестройка структуры и концентрации протеогликанов; приобретение тканью шейки матки новых физических качеств, механических свойств (мягкость, эластичность, податливость).

Простагландинам (ПГ), как регуляторам локального значения, отводят ключевую роль в инициации, развитии и поддержании автоматизма физиологической родовой деятельности (И.С. Сидорова 2006;Э.К. Айламазян и соавторы 2007). Ранее считалось (Chard Т., 1974, Kimura S., 1983, De Gust К.,1985), что окситоцин играет первостепенное значение в возникновении родовой деятельности, однако в настоящее время пересмотрена его роль в запуске родов (И.С. Сидорова и соавторы 2006). Окситоцин отличается выраженными утеротоническими свойствами, является синергистом других утеротоников. (Е.А. Чернуха 2005).

Исход родов для матери и плода зависит от биологической готовности организма женщины к родам. При наличии осложнений гестационного периода: прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности, - выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения приводит к другой проблеме - увеличению числа женщин с рубцом на матке.

Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки, и индукции родовой деятельности может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути.

В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидилгеля), антигестагена (мифепристон). Так же для индукции родов применяется амниотомия.

При наличии многочисленных литературных данных о влиянии различных вариантов преиндукции и индукции родов на течение родового акта, влиянии на состояние плода/новорожденного, отсутствует сравнительная оценка каждого варианта индукции родов на отдельные звенья родового процесса, на перинатальный исход. Так же нет сравнительных данных, как влияет преиндукция родов антигестагенами при наличии противопоказания к применению, например, простагландинов, -дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В этой связи применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.

Цель в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов разработать алгоритм прогноза развития осложненного течения и схему оптимального ведения родов.

Задачи исследования

1. Выявить прогностически значимую патологию составляющую группу риска в плане необходимости проведения преиндукции и индукции родов.

2. Изучить особенности осложненного течения гестационного периода, требующего преиндукцию и индукцию родов.

3. Изучить особенности течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

4. Изучить состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

5. Оценить характер осложненного течения родов в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов

6. Создать алгоритм прогнозирования развитии аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.

Научная новизна

- Впервые проведен сравнительный анализ течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов

- Впервые изучено состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

- Впервые создан алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.

Практическая значимость работы

Внедрение алгоритма ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов, прогнозирование развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в прелиминарном периоде и родах значительно улучшило исход родов как для матери, так и для плода.

Положения, выносимые на защиту

- Индивидуализация программирования родов с мониторингом интранатального состояния плода минимизирует риск неблагоприятного исхода родов для плода.

- Преиндукция родов антигестагенами наиболее оправдана, в плане благоприятного исхода, как для матери, так и для плода.

Апробация материалов диссертации

Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используются в лечебно-профилактических учреждениях г. Краснодара. Методика оптимальной оценки функционального состояния маточно -плодово - плацентарного комплекса у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ - в Краевом перинатальном центре МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», родильном доме БСМП, МУЗ родильном доме № 4, что значительно улучшило исход беременности и родов для плодов.

Публикации

Основные результаты исследования отражены в 5 публикациях соискателя: 1 статья в журнале перечня ВАК и 4 тезисах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, анализа полученных данных и выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 машинописных страницах, содержит 28 таблицы и 8 рисунков, 1 схему. Библиография включает 182 литературных источников, в том числе 113 на русском и 69 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ ГБ № 2 г. Краснодара.

В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 872 женщин, из которых для проведения исследования было отобрано 200 женщин. 150 женщинам обследование и лечение проводилось на фоне преиндукции или индукции родов при целом плодном пузыре по акушерским показаниям. 50 женщинам преиндукция и индукция родов проводилась простагландином Ег (Препидил-гелем; 0,5 мг (Зг. геля) динопростона в одной дозе); при незрелой шейке матке первая доза вводилась после обеда, вторая через 18 часов, третья, при необходимости, через 6 часов); гель вводился через 30 - 40 минут после начала инфузии р - адреномиметика (10 мкг (2 мл) Sol. Giniprali в 400 мл 5% раствора Sol. Glucosae, 10 - 20 капель в минуту, инфузомат). 50 женщинам преиндукция родов проводилась антигестагеном (Мифепристон; 200 мг от 1 доЗ таб. с интервалом 24 часа; препарат принимался в присутствии врача). 50 женщинам индукция родов проводилась амниотомией. Перед проведением преиндукции и индукции родов у всех женщин оценивалось функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса (раздел 2.5).

В контрольную группу вошли 50 женщин с физиологическим течением беременности - преиндукция и индукция родов не проводилась.

Средний возраст женщин составлял 25,33 ± 7,27 лет. Срок беременности соответствовал 36 + 2,4 недель. Обследование начиналось перед программированием родов, до развития регулярной родовой деятельности, и проводилось в течение всего периода родов и послеродового периода. Состояние плода оценивалось в перинатальном периоде; неврологический статус новорожденного исследовался на 5 - е сутки после родов.

Таким образом, были сформированы 3 клинические группы и 1 группа контроля.

Таблица1

Распределение обследованных женщин по группам

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N=50 IV группа N = 50

(Женщины с программированием родовой деятельности) Физиологическое течение родов

Преиндукция родов простагландином (препидил - гель) Преиндукция родов антигестагеном (мифепристон) Индукция родов амниотомией

Критерии исключения из исследования: анатомически узкий таз; субкомпенсированная плацентарная недостаточность, острая антенатальная гипоксия плода; миопия высокой степени; анатомическая ригидность шейки матки; опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода; неправильные положения плода; разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; гистопатические изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения, рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); шеечное расположение миомы матки, подозрения на дегенерацию миоматозного узла; двойня; тяжелые формы гемолитической болезни плода, гестоз тяжелой степени, длительная кортикостероидная терапия, нарушение свертывающей системы крови, аномалии расположения плаценты, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями.

Преиндукция родов (применение простагландинов, антигестагена) проводилась женщинам с «незрелыми» и «созревающими» родовыми путями. Индукция родов амниотомией проводилась только при наличии «зрелой» шейки матки.

Для обследования 200 женщин, и достижения поставленных цели и задач было проведено 6845 исследований: общеклиническое обследование, оценка исходного функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса и после проведения преиндукции и индукции родов, определение биологической готовности организма к родам.

Для оценки биологической готовности организма к родам, зрелости шейки матки использовалась традиционно применяющаяся (Э. К. Айламазян 1998; Е.А. Чернуха 2005; Э.К. Айламазян и соавторы 2007; И.С. Сидорова, И.О. Макаров 2007) бальная оценка по шкале ВШор 1964. Интерпретация данных: 0-2 балла - шейка «незрелая», 3-4 балла - шейка «недостаточно зрелая»; 5-8 баллов - шейка «зрелая».

Диагностические критерии прелиминарного периода. Нормальный прелиминарный период оценивался по нерегулярным по частоте и интенсивности болям схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области длительностью не более 6 часов (А.Е. Чернуха 2005; И.С. Сидорова 2006). При наружном исследовании определялся обычный

тонус матки, аускультативно определялось ясное и ритмичное сердцебиение плода. При влагалищном исследовании есть динамика структурных изменений. При гистерографии отмечалось преобладание маточных сокращений в дне над сокращениями в нижнем сегменте.

Оценка характера родовой деятельности. Характер родовой деятельности определялся на основании: структурных изменений шейки в динамике; определении раскрытия маточного зева в сантиметрах, консистенции, податливости, растяжимости, толщины краев шейки матки во время схватки и вне её; оценки функциональной полноценность плодного пузыря. Согласно предлежанию, вставлению, виду плода сопоставляли соответствие биомеханизма родов периоду родов. Частота, длительность и сила схваток, базальный тонус матки оценивались по гистерограмме (гистерограф). Основные параметры сократительной деятельности матки в различные периоды родов сравнивались со стандартами, предложенными Э. К. Айламазяном 1998, общей характеристикой сократительной активности матки при физиологической и аномальной родовой деятельности (И.С. Сидорова 2006).

Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса.

УЗИ. Ультразвуковое исследование с применением трансвагинального доступа производилось аппаратами «Combison 530», «В&К Medical 201», «Hewlett Packard sonos 100 S». Помимо биометрических показателей плода оценивалось состояние плаценты, околоплодных вод.

Определение реактивности среднемозговой артерии плода при апноэ. Для интегральной оценки функционального состояния плода и его адаптивных возможностей применялась физиологическая модель реакции фетальной гемодинамики в антенатальном и интранатальном периодах -функциональная проба с апноэ при определении характера реакции среднемозговой артерии (СМА) плода (В. И. Орлов 2003).

Выбор времени и метода родоразрешения осуществлялся согласно рекомендациям автора метода: при дилятации СМА показаны спонтанные роды через естественные родовые пути; при ареактивности СМА - плановое кесарево сечение; при спазме СМА - программированные роды с обязательным кардиомониторным и допплерометрическим контролем мозгового кровотока плода. При появлении признаков нарушения сердечного ритма по данным интранатальной КТГ или нарушения фетального кровотока по данным интранатальной допплерометрии решался вопрос о пересмотре тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения.

Определение биофизического профиля плода. Состояние функционального состояния плода определялось по шкале биофизической активности по критериям, предложенным Vintzileos А, 1987. Интерпретация: 7 балов и более - нормальное состояние плода; 6 баллов - сомнительное состояние плода; менее 6 баллов - выраженная гипоксия плода и высокий риск развития перинатальных осложнений

Оценка гемодинамики маточно - плодово - плацентарного комплекса.

Гемодинамика маточно - плодового кровотока оценивалась на основании допплерометрии. Применялся качественный анализ спектральных кривых, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и угла инсонации. Качественный анализ не основывается на соотношении скорости кровотока в различные фазы сердечного цикла. Определялось нарушение кровотока по степени, классификация предложена Стрижаковым А. Н., 1989.

Кардиотокография. В антенатальном и интранатальном периодах мониторный контроль сердечной деятельности плода осуществлялся при помощи фетального кардиотокографа (Монитор фетальный Oxford). Интерпретация результатов производилась на основании балльной оценки W. Fisher, 1976 и визуального анализа.

Оценка объема кровопотери. В послеродовом периоде объем кровопотери рассчитывался по формуле Нельсона (Е.И. Мозговая 2009):

Статистический метод анализа данных. Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С. Гланц 1999). Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М, 5, ш), критерия Стьюдента, корреляционной зависимости осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 2000» в среде «Microsoft Windows, 98» на компьютере IBM PC. Достоверность различных выборок определяли по р-, t-критерию в программе «Biostatistics 4.03».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для анализа и обсуждения полученного материала представляется целесообразным распределение факторов, способных отразиться на исходе родов для матери и плода на следующие группы: 1) предгравидарные факторы; 2) осложнения при настоящей беременности; 3) показания к программированию родов; 4) особенности течения родов; 5) особенности функционального состояния МППК при беременности и родах.

При общефизикальном обследовании выяснилось, что не только телосложение, но и избыточная масса тела являются прогностически значимыми в необходимости программирования родов. Так, ожирение выявлено у 48 (32%) женщин основных групп (р < 0,001). ИМТ при ожирении в I группе составил 33,17 ± 1,19; во II группе - 32,7 ± 1,35; в III группе 33,2 ± 1,22 (рис.1).

При изучении особенности менструально-овариальной функции выяснилось, что у женщин основных групп позднее менархе вьивлено у женщин II группы в 10 (20%) случаев (р < 0,05), в III группе у 13 (26%) (р < 0,05) женщин; альгодисменорея у женщин основных групп (р < 0,05): у 8 (16%) в I группе, у 11 (22%) во II группе и 14 (28%) женщин в III группе; в группе контроля - позднее менархе отмечено только у 3 (6%) женщин и альгодисменорея у 5 (10%). Таким образом, выявлено значительное увеличение у женщин основных групп частоты альгодисменореи и позднего менархе.

Рис. 1 Частота ожирения

При рассмотрении особенностей репродуктивного анамнеза (рис.2) как отражения состоятельности многоуровневой регуляции системы воспроизводства оказалось, что при 1) наличии первородящих в 35 (70%) в I группе (р < 0,001), в 38 (76%) во II группе (р < 0,001) и в 12 (24%) (р < 0,05) в III группе, 2) первобеременных в 21 (42%) случае в I группе (р < 0,01), в 25 (50%) во II группе (р < 0,01), 9 (18%) (р ns) в III группе, 3) возраст женщин до 30 лет в I группе у 3 (6%) женщин, у 11 (22%) женщин во II группе (р < 0,05) и у 15 (30%) женщин в III группе (р < 0,01) акушерский анамнез несет на себе отягчающие факторы. Только у 1 (2%) женщин II группы (0,7% от числа женщин основных групп) выявлено вторичное бесплодие, у 2 (4%) женщин I группы (1,3% от числа женщин основных групп) привычная потеря беременности, у 3 (6%) женщин I группы и 2 (4%) женщин III группы (3,3% от числа женщин основных групп) замершая беременность. Настораживающим фактором является наличие артифициальных абортов у 92 (61,6%) от общего числа обследованных женщин основных групп. При современных представлениях о планировании репродуктивной функции, наличии широкого арсенала контрацептивных средств, высоком уровне оказания акушерско-гинекологической и просветительской деятельности на амбулаторном этапе отсутствие половой культуры, пренебрежение границами морали, халатность по отношению к собственному здоровью является прогностически неблагоприятным фактором по осложненному течению родового процесса: от его инициации — до завершения.

Отражением вышесказанного является рассмотрение особенностей гинекологической патологии. Воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в анамнезе у 107 (71,7%) женщин в основных группах (р < 0,05) и в 21 (42%) случае в группе контроля.

® =]

11 го ш

5 * 1 " 8 » А 3 »

£ г 1« I Е

Р *

^ О

аз

□ I группа

ш II группа

I группа

и IV группа

Рис. 2 Особенности репродуктивной функции Нарушение менструальной функции выявлено у 48 (33,6%) женщин в основных группах (р < 0,05), миома матки у 5 (3,3%) женщин, эндометриоз у 1 (0,7%). Только у 1 (0,7%) женщин беременность наступила при помощи ЭКО. СПКЯ выявлен у 10 (7%) женщин основных групп, при этом беременность наступила в естественном менструальном цикле (рис.3)._

90 80 70 60 50 40 30 20 10

0

%

70* 55 у

XX

л д ДА 24* а и ' у

л ; РГ тттт

X)" . 11

. 1 4 ! |:

Х"Х Л?

I группа

II группа

IV группа

и Воспалительные заболевания ИСПКЯ ЕЭНарушение менструальной функции

Рис. 3 Особенности гинекологической патологии Важным прогностически значимым предгравидарным фактором является не только экстрагенитальная патология, но и степень её компенсации. Обращают на себя внимание (рис.4) перенесенные в период пубертата инфекционные заболевания в 19 (12,7%) случаев, притом, что частота инфекционных заболеваний в целом в основных группах составила 70% (105 женщин) (р < 0,05) (р < 0,01).

Сахарный диабет был выявлен у 15 (10%) женщин основных групп: гестационный (ГСД) у 2 (1,3%), у 13 (8,7%) женщин - СД 1 типа. Настораживающим фактором является поздняя явка на учет в женскую

консультацию по беременности у 3 (2%) женщин с СД 1 типа, у которых полной компенсации СД не было, диабет носил среднюю степень тяжести, субкомпенсированное течение: уровень гликемии 8,1 ± 3,22 ммоль/л, гликированного гемоглобина 4,1 ± 0,8 %. Отсутствие предгравидарной подготовки у женщин с эндокринопатией является доказанным фактором риска по развитию пороков развития плода, нарушению инвазии трофобласта, развитию хронической плацентарной недостаточности, гестозу, неблагоприятному исходу родов.

У 50 (33,5%) женщин выявлена урогенитальная инфекция (УГИ) в клинически значимом титре, однако в группе контроля УГИ выявлена так же у 14 (28%) женщин. Отсутствие предгравидарной диагностики вынудило проводить антибактериальную терапию в течение беременности.

Вегето-сосудистая дистония выявлена у 57 (38%) женщин основных групп; синдром артериальной гипертензии в отличие от группы контроля присутствовал у 31 (20,7%) женщин основных групп, исключительно при ИМТ более 24 кг/м2. Черепно-мозговые травмы в анамнезе выявлены у 30 (21%) женщин основных групп.

¿и

13

=

• 38

>5 0 0)

3 1 &

I ™ ь

I ™

а) Ь

X 0)

% ^

К

0) о.

С I-

Рис. 4 Особенности экстрагенитальной патологии

Специфика течения настоящей беременности

Особенности осложненного течения беременности (таб.2) обнажают нарушения в целостной регуляции фертильности. Так же осложнения

беременности сами по себе способны скомпрометировать формирование МППК и отразиться на исходе родов и для женщины, и для новорожденного.

Угроза прерывания беременности выявлена у 107 (71,6%) женщин (р < 0,01). Показательным является необходимость у 3 (2%) женщины основных групп коррекции истмикоцервикальной недостаточности. Действительно, беременность и роды (то есть сохранение беременности, вынашивание плода и роды) обеспечивает одна и та же функциональная система, несостоятельность которой в I - II триместрах проявилась в угрозе потери беременности, а в III триместре привела к необходимости программирования родов.

Гестоз выявлен у женщин 129 (86%) (р < 0,001), в то время как в группе контроля гестоз так же выявлен у 11 (22%). Данная частота обусловлена тем, что именно гестоз, наряду с сахарным диабетом, иммунологическим конфликтом, артериальной гипертензией является ведущим фактором, требующим досрочного родоразрешения или индукции родов. В мире сохраняется высокая частота гестоза - от 8-10% до 17-24% беременных и рожениц. По РФ частота гестоза составляет 11,8-14,8% (до 30%). Гестоз остается в числе трех главных причин материнской смертности, которая составляет 29-35%. В РФ эклампсия развивается до родов в 44%, во время родов - в 37% случаев, послеродовая эклампсия развивается в 19-25% случаев, в 70% при послеродовой эклампсии наблюдается кома или выраженные нарушения сознания, связанные с органическим поражением мозга (Э.К. Айламазян 2007). Таким образом, нарастание степени тяжести гестоза, отсутствие эффекта от проводимой терапии требуют проведения программированных родов не только а интересах плода, но и в интересах матери.

Наличие экстрагенитальной патологии, осложнений гестации на всём протяжении, неблагоприятные факторы менструального и репродуктивного анамнеза не могут не отразиться на формировании и функционировании маточно - плодово - плацентарного комплекса. Развитие у 18 (12%) женщин первичной плацентарной недостаточности и у 57 (38%) вторичной плацентарной недостаточности является закономерным. Несмотря на то, что на момент включения пациенток в исследование у всех женщин хроническая плацентарная недостаточность была полностью компенсирована, в прогностическом плане для исходов родов для плода эта частота является значимой.

В основных группах железодефицитные состояния выявлены у 37 (24,8 %) (р < 0,01); вторичная коагулопатия у 26 (17,4%) женщин; гестационный пиелонефрит осложнил течение беременности у 7 (4,7%) женщин; сахарный диабет был впервые выявлен у 2 (1,3%) женщин; гипотиреоз был впервые выявлен у 8 (5,4%) женщин и заместительная гормонотерапия L-тироксином назначена в сроке 5 ± 0,4 недель. Остается неясным, как при некомпенсированном гипотиреозе беременность наступила. Холестатический гепатоз выявлен у 4 (8%) женщин II группы

и 2 (4%) женщин III группы, что и послужило поводом для включения пациенток в исследование.

Тенденция к перенашиванию выявлена у 37 (24,8%) женщин, самостоятельным показанием к индукции родов перенашивание явилось только у женщин III группы.

Таблица 2

Особенности осложнений в настоящую беременность_

группы

Патология I II III IV

% % % %

Угроза прерывания беременности 76** 88** 50* 24

ИЦН (корригированная хирургически) 0 6 0 0

ИЦН (функциональная) 2 0 6 0

Гестоз 68** рд** 100*** 22

Многоводие 0 0 36 0

Крупный плод 14 32* 18 8

Первичная Хр. ПН 10 16 10 0

Вторичная Хр.ПН 28 46* 40 22

Железодефицитные состояния 24* 34* 16 8

Коагулопатия приобретенная 8 24 20 0

Гестационный пиелонефрит 0 8 6 0

Сахарный диабет 0 2 28 0

Гипотиреоз 0 4 12 0

Бактериальный кольпит/ цервицит 24 52 24 28

Опухоли яичников (лапароскопия с цистэктомией в течение настоящей беременности) 0 0 0 2

Миопия 22 4 12 4

Хр. гломелуронефрит. Нефротический синдром 0 2 0 0

Холестатический гепатоз 0 8 4 0

Тенденция к перенашиванию беременности 22 28 24 0

При ns-p> 0,05 *- р<0,05

**- Р<0,01 ***- р< 0,001

Показания к пренндукцни и индукции родов.

В настоящем исследовании выделено 8 принципиальных показаний, обусловивших преиндукцию или индукцию родов (рис.5).

Гестоз явился причиной преиндукции родов у 69 (46%) женщин. Напомним, что у 9 (18%) женщин III группы амниотомия произведена в срок 35,0 ± 0,4 недель, когда недоношенность и гестоз средней степени сами по

себе предполагают наличие неонатальной патологии. Однако, кесарево сечение так же несет на себе высокий потенциал осложнений и для плода, и для матери (коагулопатическое кровотечение, тромбоэмболия, генерализация синдрома системного воспалительного ответа и т.д) При этом именно у женщин с гестозом средней степени выявлена в сроке 35,0 ± 0,4 недель биологическая готовность организма к «изгнанию» плода с его придатками - триггеров эндотелиальной дисфункции при беременности.

Сахарный диабет явился самостоятельным показанием у 9 (6%) женщин.

Холестатический гепатоз явился поводом для преиндукции в 6 (4%) случаев. У 6 (4%) женщин показанием к преиндукции родов явилась длительно текущая хроническая плацентарная недостаточность с ЗВУР при доношенном сроке беременности и отсутствием прироста плода на фоне интенсивной терапии. Крупный плод и тенденция к перенашиванию послужили показанием у 9 (6%) женщин; нарастание симптомов нефротического синдрома при гломерулонефрите у 1 (0,7%) женщин; нарастающее многоводие у 13 (8,7%) женщин.

Рис. 5 Показания к преиндукции и индукции родов.

Общая характеристика течения родов

Особенности биологической готовности организма к родам

Бальная оценка по шкале Е.Х. Бишопа является традиционным методом оценки биологической готовности организма к родам (рис.6).

Незрелой оказалась шейка матки у 20 (13% в основных группах) женщин. Созревающая шейка матки выявлена у 80 (53%) женщин основных групп. Выявлено влияние каждого из методов преиндукции родов на биологическую зрелость шейки матки. Преиндукция родов простагландином Е2 (препидил гель) при исходном состоянии шейки матки 3,3 ± 0,3 баллов (р < 0,01) за 12,8 ± 4,4 часов изменила состояние шейки матки до 5,3 ± 0,2 баллов (р < 0,05) и развития регулярной родовой деятельности. Однако, преиндукция родов простагландином Е2 при начале регулярной родовой деятельности демонстрирует наименьшую балльную оценку шейки матки в

сравнении с преиндукцией родов антигестагеном (мифепристоном) или индукцией амниотомией. Преиндукция родов антигестагенами (мифепреистоном) при исходном состоянии шейки матки 3,1 ± 0,2 баллов (р < 0,01) в течение 30,4 ± 16,9 часов (350 ± 100 мг) способствовала «созреванию» шейки матки до 5,9 ± 0,8 баллов (р > 0,05). Принципиально важно, что статистически значимого отличия в состоянии шейки матки при развившейся родовой деятельности у женщин II и IV групп не выявлено (р > 0,05). Индукция родов амниотомией производилась при зрелой шейке матки (6,1 ± 0,8 баллов), родовая деятельность развилась в течение 2,8 ± 1,9 часов при 7,2 ± 1,1 баллах по Е.Х. Бишопу. У женщин с индукцией родов амниотомией не выявлено статистически значимой разницы в состоянии шейки матки ни исходно, ни при развитии родовой деятельности относительно группы контроля (р > 0,05).

ПГ Е2 Мифепристон Амниотомия Группа контроля

О Балл исходный ■ Балл перед началом родов _• Время от начала индукции до развития регулярной родовой деятельности

Рис.6 Динамика зрелости шейки матки и продолжительность родов.

Особенности функционального состояния МППК при беременности и родах.

Преиндукция родов ПГЕ2.

Допплерометрия маточно - плодово - плацентарного кровотока.

Нарушение маточно - плацентарного кровотока выявлено у 5 (10%) женщин I группы (СДО а. Шеппае 2,4 ± 0,02 у.е.). Статистически значимых отличий в значениях СДО маточных артерий у женщин основных групп и группы контроля не выявлено (р > 0,05). Нарушение плодово — плацентарного кровотока выявлено у 11 (22%) женщин (СДО а. итЬ. 3,4 ± 0,03 у.е.) (р < 0,01). Нарушение маточно - плодово - плацентарного кровотока выявлено у 4 (8%) женщин (СДО а.1Леппа 2,4 ± 0,05 у.е., СДО а. итЬ. 3,3 ± 0,01 у.е.). Критическое нарушение МППК не выявлено.

Определение реактивности СМА плода при апноэ.

Первый тип реакции (дилатация СМА) выявлен у 42 (84%); второй тип реакции (спазм СМА), как настораживающий вариант, требующий принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности и родов, инфузионной терапии по нормализации МППК, выявлен у 8 (16%) женщин. Третий тип (ареактивность СМА) - крайне прогностически неблагоприятный вариант не выявлен. С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 5 (10%) женщин. Женщинам со вторым типом реакции родоразрешение проводилось под постоянным мониторированием состояния плода вплоть до его изгнания. В родах проводилась инфузионная терапия (Аскорбиновая кислота 5% - 6 мл в 100 мл 5% раствора глюкозы, Актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы), обезболивание по показаниям.

Биофизический профиль плода.

Нормаксическое состояние плода (7 баллов и более) исходно отмечено у 45 (90%) женщин (р > 0,05); гипоксия легкой степени (6 баллов) у 5 (10%) женщин. Женщинам проводилась описанная интенсивная терапия по нормализации МППК, решался вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Тяжелая гипоксия (5 баллов) не выявлена. Получена наиболее высокая оценка по БПП как исходно, так и с началом родов женщины (6,9 ± 0,03 и 6,96 ± 0,1).

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.

КТГ исходное соответствовало 7 баллам и выше (нормаксия плода) у 48 (96%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) у 2 (4%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) не вьивлена. Средняя оценка составила б,96± 0,01 баллов (р < 0,001). С началом регулярной родовой деятельности состояние КТГ значительно улучшилось, особенно в данной группе, где только у 1 (2%) женщины КТГ оценивалось повторно в 6 баллов, средний балл составил 6,98± 0,03, статистически значимо не отличался от группы контроля (р > 0,05). При визуальной оценке кардиоритмограммы плода выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов - второму типу реакции СМА.

Преиндукция родов антигестагеном.

Допплерометрия маточно - плодово - плацентарного кровотока.

Нарушение маточно - плацентарного кровотока выявлено у 1 (2%) женщин (СДО а. Меппае 2,4 у.е.). Статистически значимых отличий в значениях СДО маточных артерий у женщин основных групп и группы контроля не выявлено (р > 0,05). Нарушение плодово - плацентарного кровотока выявлено у 2 (4%) женщин II группы (СДО а. ишЬ. 3,3 ± 0,01 у.е.). Нарушение маточно - плодово - плацентарного кровотока выявлено у

значительного числа женщин - в 19 (38%) случаев (СДО а.и1егта 2,3 ± 0,04 у.е., СДО а. итЬ. 3,3 ± 0,05 у.е.). Статистически значимых межгрупповых отличий не выявлено. Критическое нарушение МППК выявлено у 1 (2%) женщины (централизация кровообращения плода, СДО среднемозговой артерии 2,9 у.е.).

Определение реактивности СМА плода при апноэ.

Исходно первый тип реакции (дилятация СМА) выявлен у 43 (86%) женщин. Второй тип реакции (спазм СМА), выявлен у 7 (14%) женщин. Третий тип (ареактивность СМА) не выявлен. С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 3 (6%) женщин.

Биофизический профиль плода.

Исходно нормаксическое состояние плода (7 баллов и более) отмечено у 44 (88%) женщин (р > 0,05). Гипоксия легкой степени (6 баллов) у 5 (10%) женщин. Тяжелая гипоксия (5 баллов) выявлена у 1 (2%) женщин. БПП исходно и с началом родов составил 6,86± 0,04 и 6,9± 0,03баллов (р < 0,001).

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.

КТГ исходное соответствовало 7 баллам и выше (нормаксия плода) у 46 (92%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлено у 4 (8%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) не выявлена. Средняя оценка в группе составила 6,92± 0,02 баллов (р < 0,001). С началом регулярной родовой деятельности состояние КТГ значительно улучшилось. Выявлено статистическое отличие в показателях КТГ как исходно, так и с началом родовой деятельности (р < 0,001): 6,92± 0,02 и 6,96± 0,01 баллов. Так же выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов - второму типу реакции СМА.

Индукция родов амниотомией.

Допплерометрия маточно - плодово - плацентарного кровотока. Нарушение маточно - плацентарного кровотока выявлено у 5 (10%) женщин (СДО а. Шеппае 2,3 ± 0,02 у.е.) (р > 0,05). Нарушение плодово -плацентарного кровотока выявлено у 2 (4%) женщин (СДО а. ишЬ. 3,2 ± 0,03 у.е.). Нарушение маточно - плодово - плацентарного кровотока выявлено у 10 (20%) женщин в (СДО а-Шеппа 2,4 ± 0,14 у.е., СДО а. итЬ. 3,4 ± 0,01 у.е.). Статистически значимых межгрупповых отличий не выявлено, однако показатели СДО а.и1еппа и СДО а. ишЬ. оказались наибольшими в данной группе. Критическое нарушение МППК выявлено у 3 (6%) женщин III группы («нулевой» диастолический кровоток в 1 случае и

централизация кровообращения плода в 2 случаях, СДО среднемозговой артерии 2,7 ± 0,2 у.е.).

Определение реактивности СМА плода при апноэ.

Первый тип реакции (дилятация СМА) выявлен 44 (88%) женщин. Второй тип реакции (спазм СМА) выявлен у 6 (12%) женщин. Третий тип (ареактивность СМА) - крайне прогностически неблагоприятный вариант выявлен только у женщин данной группы в 3 (6%) случаях. Всем женщинам было предложено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения в интересах плода, от чего женщины категорически отказались, и им в течение 2 часов проводилась интенсивная терапия по нормализации МППК (антигипоксанты, антиагреганты, антиоксиданты, спазмолитики). С началом регулярной родовой деятельности число женщин с первым типом реакции увеличилось на 3 (6%) женщин. Третий тип реакции сохранился у 2 (4%) женщин, которые были экстренно родоразрешены путём операции кесарева сечения.

Биофизический профиль плода.

Перед поведением индукции родов нормаксическое состояние плода отмечено у 43 (86%) (р > 0,05). Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлена у 4 (8%) женщин. Тяжелая гипоксия (5 баллов) выявлена у 3 (6%) женщин. С началом родовой деятельности выяснилось, что на фоне проведенной терапии число женщин с исходными 6 баллами уменьшилось на 3 (6%) (оценка проводилась с учетом амниотомии). При третьем типе СМА у 3 (6%) женщин состояние по БПП оценено в 5 баллов с началом родов - женщины экстренно родоразрешены путем операции кесарева сечения. Средний балл исходно составил 6,8± 0,05, с началом родов - 6,9± 0,03 (р < 0,001).

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.

КТГ исходное соответствовало 7 баллам и выше (нормаксия плода) у 44 (88%) женщин. Гипоксия легкой степени (6 баллов) выявлена у 3 (6%) женщин. Гипоксия тяжелая (5 баллов) отмечена только у 1 (2%) женщин данной группы. Средняя оценка составила 6,86± 0,04 баллов (р < 0,001). С началом регулярной родовой деятельности состояние КТГ значительно улучшилось, однако у 1 (2%) женщины состояние плода оценено повторно в 5 баллов (аналогичный результат при оценке БПП и реактивности СМА, тактика лечения и родоразрешения описана выше). Выявлено статистическое отличие в показателях КТГ как исходно, так и с началом родовой деятельности (р < 0,001): 6,86± 0,04 и 6,9± 0,03 баллов. Выявлено абсолютное соответствие физиологических ритмов первому типу СМА, сомнительных ритмов - второму типу реакции и патологических ритмов -третьему типу реакции (ареактивности СМА).

Особенности родоразрешения

В настоящем исследовании показанием для кесарева сечения явилось только прогрессивное ухудшение функционального состояния плода, определенное на основании применяемого диагностического комплекса, а так же наличия примеси мекония в околоплодных водах у женщин основных групп.

%

100 80 60 40 20 О

А ячю

11

1 N 0 и 100 [

Ни м н

>.. л .. - ааиннир'

1группа □ Консервативные роды » Кесарево сечение

2группа

Згруппа

Группа контроля

Рис. 7 Частота различных методов родоразрешения

Преиндукция родов ПГЕ2.

Кесарево сечение выполнено 4 (8%) женщинам. При наличии признаков гипоксии плода в интранатальном периоде и отказе женщины от родоразрешения путем кесарева сечения роды велись при постоянном мониторинге состояния плода (КТГ), адекватном обезболивании (длительная эпидуральная анестезия, буторфанола тартрат), с проведением интенсивной инфузионной терапии по нормализации МППК (Аскорбиновая кислота 5% -6 мл в 100 мл 5% раствора глюкозы, Актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы, Трентал 5,0 в 400 мл физиологического раствора), в присутствии неонатолога, при развернутой операционной. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) проводилась у 11 (22%) женщин в связи с гестозом средней степени, у 2 (4%) в связи с дискоординацией родовой деятельности, у 3 (6%) в связи с синдромом артериальной гипертензии. При оценке продолжительности родов выяснилось, что наименее продолжительные роды представлены в данной группе - 7,5 ± 0,5 ч. (р < 0,01). Вторичная слабость родовой деятельности развилась у 6 (12%) женщин, что потребовало родоусиления утеротониками (Окситоцин 1,0 мл (5 ЕД) в 400 мл физиологического раствора, 8-15 капель в минуту, инфузомат). Так же у 2 (4%) женщин развилась дискоординированная родовая деятельность (ДРД), что потребовало адекватного обезболивания (ДЭА). Гипотоническое кровотечение имело место у 6 (12%) женщин, потребовавшее у 2 (4%) женщин выскабливания полости матки с гемостатической целью. У большинства женщин кровопотеря

соответствовала физиологическим нормам и не превышала 5 мл на кг массы тела: 280,5 ± 22,2 мл (р < 0,05). Кровопотеря 5-8 мл/кг выявлена у 10 (20%) женщин; 8-10 мл/кг у 4 (8%) женщин. Патологическая кровопотеря выявлена у женщин с аномалией родовой деятельности. Объем кровопотери у данных женщин составил 496,43 ± 22,88 мл

Преиндукция родов антигестагеном.

Кесарево сечение выполнено 8 (16%) женщинам II группы. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) проводилась у 10 (20%) женщин в связи с гестозом средней степени, у 7(14%) в связи с синдромом артериальной гипертензии. Средняя продолжительность родов составляла 8,5 ± 0,24 ч. (р < 0,05). У женщин данной группы ни в одном случае не использовались утеротоники с целью усиления родовой деятельности или её возбуждения. Ни в одном случае не развилась дискоординация родовой деятельности. Гипотоническое кровотечение имело место у 2 (4%) женщин - 1 (2%) женщине с целью гемостаза так же произведено выскабливание полости матки. Средняя кровопотеря в большинстве наблюдений соответствовала физиологическим нормам и не превышала 5 мл на кг массы тела: 232,0 ±21,1 мл (р > 0,05),. Кровопотеря 5-8 мл/кг выявлена у 6 (12%) женщины; 8 -10 мл/кг у 1 (2%) женщины Объем кровопотери у данных женщин составил 364,2 ±23,16 мл.

Индукция родов амниотомией.

Кесарево сечение выполнено у 4 (8%) женщин. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) проводилась у 12 (24%) в связи с гестозом и у 4 (8%) в связи с дискоординацией родовой деятельности. Продолжительность родов составляла 8 ± 0,35 часов соответственно (р < 0,05). Первичная слабость родовой деятельности развилась у 3 (6%) женщин и вторичная слабость - так же у 3 (6%) женщин, что потребовало родоусиление окситоцином по указанной методике. У 4 (8%) женщин развилась ДРД, что потребовало оптимального обезболивания (ДЭА). Гипотоническое кровотечение имело место у 3 (6%) женщин, остановлено консервативным путем (внутривенное введение 1 мл Метилэргобревина, в течение 2 часов инфузия Окситоцина 1 мл (5 ЕД) на 400 мл физиологического раствора). Средняя кровопотеря соответствовала физиологическим нормам и не превышала 5 мл на кг массы тела: 290,85 ± 23,2 мл (р < 0,01) . Кровопотеря 5-8 мл/кг выявлена у 12 (24%) женщин; 8 -10 мл/кг у 5 (10%). Объем кровопотери у данных женщин составил 580,4 ± 25,12 мл., в данной группе выявлено наиболее значимое отличие в объеме кровопотери как физиологической, так и патологической от женщин IV группы (р< 0,01).

Исходы родоразрешения для плода/ новорожденного

Преиндукция ПГ Е2.

Неврологическая патология отсутствовала у 33 (66%) новорожденных. Угрожаемые по развитию неврологической патологии признаны 11 (22%)

новорожденных. Имеющиеся неврологические нарушения у 6 (12%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени, вследствие чего преиндукция родов и была выполнена.

Преиндукция антигестагеном.

Неврологическая патология отсутствовала у 40 (80%) новорожденных. Угрожаемыми по развитию неврологической патологии признаны 6(12%). Имеющиеся неврологические нарушения у 4 (8%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени.

Индукция родов амниотомией.

Неврологическая патология отсутствовала у 31 (62%) новорожденных. Угрожаемыми по развитию неврологической патологии признаны 14 (28%) новорожденных. Имеющиеся неврологические нарушения у 5 (10%) новорожденных обусловлены гестозом средней степени. У женщин III группы неврологические нарушения были обусловлены не только гестозом, но и сахарным диабетом.

Завершая изложение полученных результатов, необходимо подчеркнуть, что исход родов и для матери и для плода обусловлен: индивидуальным выбором метода преиндукции родов; выполнением необходимых условий для преиндукции родов (наличие «зрелых родовых» путей при амниотомии; преиндукция родов ПГ Е2 на фоне инфузии токолитиков); применением полного комплекса оценки функционального состояния МППК (КТГ с балльной и визуальной оценкой, определение реакции СМА плода на пробу с апноэ, определение БПП), что исключит возможность недооценки субкомпенсации и декомпенсации хронической плацентарной недостаточности. Немаловажным компонентом ведения беременности и родов в настоящем исследовании явилось непосредственное общение исследователя с обследуемыми женщинами на протяжении всего периода наблюдения. Именно психологическая поддержка, контакт между исследователем и пациентом на протяжении длительного времени, понимание самой беременной необходимости определенного поведения в течение беременности и родов, четкое выполнение всех рекомендаций под контролем исследователя, полная психопрофилактика в процессе родов явились залогом достаточно благоприятного исхода родов у женщин с программированными родами.

Выводы

1) Прогностически значимой, составившей группу риска в плане необходимости программирования родов, оказалась следующая патология (по убывающей): воспалительные заболевания органов малого таза у 71,7% женщин (р < 0,05); наличие абортов в анамнезе у 61,6% женщин (р < 0,01); альгодисменорея у 22% женщин (р < 0,05); позднее менархе у 15,4% женщин (р < 0,05); сопутствующая экстрагенитальная патология - ожирение

у 32% женщин (р < 0,001); а также сахарный диабет у 6%, эндокринопатии, инфекционные заболевания в период пубертата.

2) Некоторые особенности осложненного течения гестационного периода следует отнести к принципиальным показаниям, обуславливающим преиндукцию и индукцию родов. Это - поздний гестоз в 46%; нарастающее многоводие в 8,7%; крупный плод и тенденция к перенашиванию в 6%; сахарный диабет явился самостоятельным показанием в 6%; холестатический гепатоз в 4%; длительно текущая хроническая плацентарная недостаточность с отсутствием положительной динамики на фоне интенсивной терапии в 4% случаев.

3) Преиндукция родов простагландином Е2 (препидил гель) при исходном состоянии шейки матки 3,3 ± 4,4 балла за 12,8 ± 4,4 часа изменяет ее состояние до 5,3 ± 02 балла и развития регулярной родовой деятельности. Преиндукция родов антигестагенами (мифепристон) при исходном состоянии шейки матки 3,1 ± 0,2 балла в течение 30,4 ± 16,9 часов способствует «созреванию» шейки матки до 5,9 ± 0,8 балла и началу родовой деятельности. Индукция родов амниотомией при зрелой шейке матки (6,1 ± 0,8 балла) потенцирует развитие родовой деятельности в течение 2,8 ±1,9 часа при 7,2. ± 1,1 балла, что статистически не отличается от контрольной группы.

Таким образом, при незрелости родовых путей применение антигестагенов предпочтительнее в плане «качества» подготовки шейки, но уступает по продолжительности прелиминарного периода.

4) В исходном состоянии во всех клинических группах имели место нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока (в 22 % - 38 % - 20 %, вплоть до критического, в 2 - 6 % случаев), что прямо коррелировало в этих же наблюдениях с типом реактивности: СМА плода (спастический тип в 16 - 14 -12%, вплоть до ареактивного в 4 %) и подтверждалось наличием признаков гипоксии на КТГ в 4 % - 8 % - 6 % и в биофизическом профиле плода в 10 % - 10 % - 8 % случаев. В процессе преиндукции родов простагландинами и антигестагенами (в одинаковой степени) происходит отчетливое улучшение состояния маточно-плолово-плацентарного комплекса, что находит отражение в уменьшении почти вдвое как случаев спастического типа реактивности СМА, так и признаков гипоксии плода. Описанные улучшения не касаются наблюдений с тяжелой гипоксией плода и критическим кровотоком (централизация кровообращения плода, «нулевой» диастолический кровоток).

5) Сравнительный анализ течения и исходов родов для матери и плода обнаружил полное отсутствие нарушений родовой деятельности (слабости и дискоординации), а также меньше в 2-5 раз количество гипотонических кровотечений и патологической кровопотери (в сравнении с другими группами) при использовании в качестве преиндуктора антигестагена. Такой же положительный эффект констатирован и в плане постнатального состояния

новорожденного: невротические осложнения и состояния, угрожающие по невротическим осложнениям (при исходно однотипных предпосылках) составили в 1,5 - 3 раза меньший процент и были обусловлены предшествующей патологией беременности, явившейся показанием к пре-индукции родов (поздний гестоз).

6) В результате проведенных исследований создан алгоритм различных вариантов преиндукции и индукции родов с учетом исходного состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса и прогностических особенностей родовой деятельности и исхода родов в каждом конкретном случае.

При незрелых родовых путях, если показания к преиндукции и индукции родов предполагают необходимость возможно быстрого родоразрешения (тяжелый гестоз, нарушения маточно - плодово - плацентарного кровотока, не поддающиеся коррекции), предпочтение следует отдать простагландинам, демонстрирующим более короткий прелиминарный период. В клинических случаях, предполагающих вероятность слабости, дискоординации родовой деятельности, гипотонических кровотечений (крупный плод, многоводие) более оправданным является использование антигестагенов. Наличие зрелых родовых путей определяет использование амниотомии в качестве фактора индукции родов. Присутствие признаков критического состояния плода (по данным маточно - плодово - плацентарного комплекса, КТГ, реактивности СМА) обязывает к максимально быстрому родоразрешению оперативным путем.

Практические рекомендации

Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов представлен ниже (схема 1).

Если у беременной имеется ожирение; позднее менархе; альгодисменорея; наличие артифициальных абортов; воспалительные заболевания органов малого таза; наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, эндокринопатия, инфекционные заболевании (дебют в период пубертата), то она должна быть отнесена к группе риска по индукции родов.

Перед проведением индукции и преиндукции родов необходимо оценивать зрелость шейки матки в баллах по шкале Е.Х.Бишопа, функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса (КТГ с балльной и визуальной оценкой, БПП, оценка реакции СМА плода на пробу с апноэ): при нормальном функциональном состоянии МППК проводить преиндукцию или индукцию родов; при сомнительных результатах -проводить инфузионную терапию: Аскорбиновая кислота 5% (6 мл) в 100 мл 5% раствора глюкозы, Актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы с повторной оценкой функционального состояния МППК через 2 часа; при патологическом состоянии МППК - решать вопрос об экстренном родоразрешении путем кесарева сечения

При проведении преиндукции и индукции родов учитывать, что для развития регулярной родовой деятельности преиндукция родов простагландином Е2 (препидил гель) требует 12,8 ± 4,4 часов при исходном состоянии шейки матки 3,3 ± 0,3 баллов; преиндукция родов антигестагенами (мефипрестоном) 30,4 ± 16,9 часов при исходном состоянии шейки матки 3,1 ± 0,2 баллов; индукция родов амниотомией - 2,8 ± 1,9 часов.

Алгоритм ведения беременности родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов представлена ниже на схеме!.

Схема 1 Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбулина O.A. Новикова В.А., Авакимян A.A., Лебеденко Е.С., Корчагина Е.Е., Рудеева O.A. Оценка влияния преиндукции родов мифепрестоном на исход родов/ // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М JI Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа 2008 , С. 29-32

2. Корчагина Е.Е., Рудеева O.A., Новикова В.А, Горбулина O.A. Федорович О.К, Нарузова З.М., Каранадзе E.H.// Клиническая оценка кардиоваскулярной системы плода при гестационном сахарном диабете/ Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва,2008-С. 127-128

3. Корчагина Е.Е, Рудеева О.А, Новикова В.А, Горбулина О .А.Федорович О.К, Каранадзе Е.Н Особенности антенатальной ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии плода / Нарузова З.М. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 2008, С. 126-127

4. Горбулина О. А. Оценка функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса при различных вариантах преиндукции и индукции родов / Новикова В. А., Федорович О. К., Лебеденко Е. С. // Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009.- Краснодар, - С. 114 -118

Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Тираж 100 экз. Зак. 22.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Организация акушерской и неонатальной помощи в Российской федерации в последние годы получила уровень национального проекта. Несмотря на значительное снижение как перинатальной смертности от 12,8 детей на 1 ООО родившихся живыми и мертвыми в 2001 г. до 10,17 в 2005 г, так и материнской смертности (от 36,5 женщин до 25,4 женщин на 100 000 родившихся живыми, данные показатели намного выше, чем в странах Европы. Основными осложнениями родов в 2005г. были нарушения родовой деятельности (122,9 случаев на 1000 родов), затруднённые роды (89 случаев на 1000 родов), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (15,68 случаев на 1000 родов).

Охрана репродуктивного здоровья женщин определяет решение демографической проблемы нашей страны, что требует современных подходов в прогнозировании осложненного течения родов и оптимизации акушерской и неонатологической службы в системе здравоохранения.

Особенности течения родов зависят от биологической готовности организма женщины к родам. Нормальный прелиминарный период характеризуется при доношенной беременности появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности, схваткообразных болей внизу живота (Е.А. Чернуха, 1999), является латентной фазой родов, длится у первородящих 8 часов, у повторнородящих 5 часов (Е.А. Freideman, M.R. Sachtleben ,1963; Rosen М., 1990). К концу гестации происходит функциональная активация коры надпочечников плода, что приводит к выработке основных стероидов - ДЭАС и кортизол; в плаценте вырабатывается сульфатаза, которая трансформирует связанные стероиды в свободные (М.В. Федорова Плацента и ее роль при беременности. - М. Медицина, 1990; Э. К. Айламазян, Л.П. Павлова, Г. К. Палинка, И. Т. Рябцева, М.А. Тарасова, 1998).

Обязательным условием физиологической родовой деятельности является «зрелость» шейки матки, то есть структурная трансформация. Структурные изменения шейки матки представляют цепь сложных гистохимических преобразований в структуре коллагена: его дестабилизации, изменении соединительной ткани шейки матки вообще (гидратация, разрыхление коллагеновой сети со снижением количества коллагена); перестройка структуры и концентрации протеогликанов; приобретение тканью шейки матки новых физических качеств, механических свойств (мягкость, эластичность, податливость).

Простагландинам (ПГ), как регуляторам локального значения, отводят ключевую роль в инициации, развитии и поддержании автоматизма физиологической родовой деятельности. Синтез материнского простаглан-дина (ПГ F2a) осуществляется в основном в плодных, хориональных, деци-дуальной оболочках; влияют на сократительную активность всей матки. Максимальная продукция материнских ПГ отмечается при практически полном раскрытии маточного зева, что способствует сокращению всех отделов матки в едином ритме, оптимизируя изгоняющую мощь (И. С. Сидорова, 2006). Плодовые ПГ определяют начало родовой деятельности, а материнские ПГ вовлекаются в родовой процесс со значительной долей в активной фазе периода раскрытия. Особенностями ПГ Е2 являются анти-агрегантное воздействие, способность снижать сосудистый тонус и увеличивать диаметр артериол, улучшение микроциркуляторного кровотока (Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева, 2007).

Ранее считалось (Chard Т., 1974, Kimura S., 1983, De Gust К., 1985), что окситоцин играет первостепенное значение в возникновении родовой деятельности, однако в настоящее время пересмотрена его роль в запуске родов (И.С. Сидорова и соавт., 2006). Считается, автоматизм сокращения миометрия определяется ПГ, а окситоцин присоединяется в процессе родов, точнее - в активную фазу и последовом периоде. ПГ стимулируют синтез окситоцина из гипофиза, как матери, так и плода. Окситоцин воздействует на миометрий через адренорецепторы, количество которых зависит от эстрогеновой насыщенности. Окситоцин отличается выраженными утеротоническими свойствами, является синергистом других утерото-ников. (Е.А.Чернуха 2005).

Исход родов для матери и плода зависит от биологической готовности организма женщины к родам. При наличии осложнений гестационного периода: прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности, - выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения приводит к другой проблеме - увеличению числа женщин с рубцом на матке.

Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и индукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути.

В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидилгеля), антигестагена (мифепристон). Так же для индукции родов применяется амниотомия.

При наличии многочисленных литературных данных о влиянии различных вариантов преиндукции и индукции родов на течение родового акта, влияние на состояние плода/новорожденного, отсутствует сравнительная оценка каждого варианта индукции родов на отдельные звенья родового процесса, на перинатальный исход. Так же нет сравнительных данных, как влияет преиндукция родов антигестагенами при наличии противопоказания к применению, например, простагландинов, - дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В этой связи применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.

Цель настоящего исследования: разработать алгоритм прогноза развития осложненного течения и схему оптимального ведения родов в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов. Задачи:

1. Выявить прогностически значимую патологию, составляющую группу риска в плане необходимости проведения преиндукции и индукции родов.

2. Изучить особенности осложненного течения гестацион-ного периода, требующего преиндукцию и индукцию родов.

3. Изучить особенности течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

4. Изучить состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

5. Оценить характер осложненного течения родов в зависимости от варианта преиндукции и индукции родов.

6. Создать алгоритм прогнозирования развитий аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.

Научная новизна

• Впервые проведен сравнительный анализ течения прелиминарного периода и родов при различных вариантах преиндукции и индукции родов

• Впервые изучено состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса в антенатальном и интранатальном периодах при различных вариантах преиндукции и индукции родов.

• Впервые создан алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов.

Практическая значимость:

Внедрение алгоритма ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов, прогнозирование развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в прелиминарном периоде и родах позволит значительно улучшить исход родов, как для матери, так и для плода

Положения выносимые на защиту:

Индивидуализация программирования родов с мониторингом интранатального состояния плода минимизирует риск неблагоприятного исхода родов для плода.

Преиндукция родов антигестагенами наиболее оправдана в плане благоприятного исхода как для матери, так и для плода.

Внедрение результатов исследования:

Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и плацентарной недостаточности в антенатальном и интранатальном периоде у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используются в лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края.

Методика оптимальной оценки функционального состояния маточно — плодово - плацентарного комплекса у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ - в Краевом перинатальном центре МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», родильном доме БСМП, МУЗ родильном доме № 4, что значительно улучшило исход беременности и родов для плодов.

Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. По материалам проведенного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы.

Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ, кафедры акушерства и гинекологии № 1ГОУ ВПО Ростовского Государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 28 таблиц, 8 рисунков, 1 схему. Список литературы содержит 113 отечественных и 67 иностранных источников. В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных женщин, описаны применяемые диагностические методы исследования и возможность статистической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, дана характеристика состояния маточного тонуса и функционального состояния маточно-плодово - плацентарного комплекса в прелиминарном периоде, в родах,

Выводы

1) Прогностически значимой, составившей группу риска в плане необходимости программирования родов, оказалась следующая патология (по убывающей): воспалительные заболевания органов малого таза у 71,7% женщин (р < 0,05); наличие абортов в анамнезе у 61,6% женщин (р < 0,01); альгодисменорея у 22% женщин (р < 0,05); позднее менархе у 15,4% женщин (р < 0,05); сопутствующая экстрагенитальная патология - ожирение у 32% женщин (р < 0,001); а также сахарный диабет у 6%, эндокрино-патии, инфекционные заболевания в период пубертата.

2) К принципиальным показаниям, обуславливающим преиндукцию и индукцию родов следует отнести особенности осложненного течения геста-ционного периода, такие как: поздний гестоз (46%); нарастающее много-водие (8,7%); крупный плод и тенденцию к перенашиванию (6%); сахарный диабет„(6%); холестатический гепатоз (4%); длительно текущую хроническую плацентарную недостаточность с отсутствием положительной динамики на фоне интенсивной терапии (4%).

3) Преиндукция родов простагландином Е2 (препидил гель) при исходном состоянии шейки матки 3,3 ± 4,4 балла за 12,8 ± 4,4 часа изменяет ее состояние до 5,3 ± 02 балла и способствует развитию регулярной родовой деятельности. Преиндукция родов антигестагенами (мифепристон) при исходном состоянии шейки матки 3,1 ± 0,2 балла в течение 30,4 ± 16,9 часов способствует «созреванию» шейки матки до 5,9 ± 0,8 балла и началу родовой деятельности. Принципиально важно, что статистически значимого отличия в состоянии шейки матки на момент развития регулярной родовой деятельности у женщин с преиндукцией родов антигестагенами и группой контроля не выявлено. Индукция родов амниотомией при зрелой шейке матки (6,1 ± 0,8 балла) потенцирует развитие родовой деятельности в течение 2,8 ±1,9 часа при 7,2. ±1,1 балла, что статистически не отличается от контрольной группы

Таким образом при незрелости родовых путей применение антигес-тагенов предпочтительнее в плане «качества» подготовки шейки, но уступает по продолжительности прелиминарного периода.

4) Во всех клинических группах имели место нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока (в 22 % - 38 % - 20 %, вплоть до критического, в 2 - 6 % случаев), что прямо коррелировало в этих же наблюдениях с типом реактивности: СМА плода (спастический тип в 16 - 14 - 12 %, вплоть до ареактивного в 2 %) и подтверждалось наличием признаков гипоксии на КТГ в 4 % - 8 % - 6 % и в биофизическом профиле плода в 10 % - 10 % - 8 % случаев.

В процессе преиндукции родов простагландинами и антигестагенами (в одинаковой степени) происходит отчетливое улучшение состояния ма-точно-плодово-плацентарного комплекса, что находит отражение в уменьшении почти вдвое как случаев спастического типа реактивности СМА, так и признаков гипоксии плода. Описанные улучшения не касаются наблюдений с тяжелой гипоксией плода и критическим кровотоком (централизация кровообращения плода, «нулевой» диастолический кровоток).

5) Сравнительный анализ течения и исходов родов для матери и плода обнаружил, что антигестаген в качестве преиндуктора родов не вызывает нарушение родовой деятельности (слабости и дискоординации), снижает риск развития гипотонических кровотечений в 2 раза, патологической кровопотери в 2,5 раза. ПГЕ2 в качестве преиндуктора родов вызывает нарушение родовой деятельности в 16% случаев, гипотоническое кровотечение в 12%, патологическую кровопотерю в 28%. Индуцированные амниотомией роды вызывают нарушений родовой деятельности в 20% случаев, гипотоническое кровотечение в 6%, патологическую кровопотерю в 36%. Такой же положительный эффект констатирован и в плане постнатального состояния новорожденного: невротические осложнения и состояния, угрожающие по невротическим осложнениям при исходно однотипных предпосылках) составили в 1,5-3 раза меньший процент и были обусловлены предшествующей патологией беременности, явившейся показанием к пре-индукции родов (гестоз). Таким образом применение антигестагена в качестве преиндукции родов наиболее оправдано, в плане благоприятных исходов , как для матери так и для плода. 6) В результате проведенных исследований создан алгоритм различных вариантов преиндукции и индукции родов с учетом исходного состояния ма-точно-плодово-плацентарного комплекса и прогностических особенностей родовой деятельности и исхода родов в каждом конкретном случае.

При незрелых родовых путях, если показания к преиндукции и индукции родов предполагают необходимость возможно быстрого родоразрешения (тяжелый гестоз, нарушения маточно - плодово - плацентарного кровотока, не поддающиеся коррекции), предпочтение следует отдать простагланди-нам, демонстрирующим более короткий прелиминарный период. В клинических случаях, предполагающих вероятность слабости, дискоординации родовой деятельности, гипотонических кровотечений (крупный плод, мно-говодие) более оправданным является использование антигестагенов. Наличие зрелых родовых путей определяет использование амниотомии в качестве фактора индукции родов. Присутствие признаков критического состояния плода (по данным маточно - плодово - плацентарного комплекса, КТГ, реактивности СМА) обязывает к максимально быстрому родоразрешению оперативным путем.

Практические рекомендации

Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов представлен ниже (схема 1). Если у беременной имеется ожирение; позднее менархе; альгодисменорея; наличие артифициальных абортов; воспалительные заболевания органов малого таза; наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, эндокринопатия, инфекционные заболевании (дебют в период пубертата); то она должна быть отнесена к группе риска по индукции родов.

Перед проведением индукции и преиндукции родов необходимо оценивать: зрелость шейки матки в баллах по шкале Е.Х.Бишопа, функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса (КТГ с балльной и визуальной оценкой, БПП, оценка реакции СМА плода на пробу с апноэ): при нормальном: функциональном состоянии МППК проводить преиндукцию или индукцию родов; при сомнительных результатах - проводить инфузионную терапию: Аскорбиновая кислота 5% (5 мл) в 100 мл 5% раствора глюкозы, Актовегин 5,0 в 200 мл 5% раствора глюкозы с повторной оценкой; функционального состояния МППК через 2 часа; при патологическом состоянии МППК - решать вопрос об экстренном родораз-решении путем кесарева сечения. ; .-.■•' ' ,

При проведении преиндукции и,индукции родов учитывать, что для развития регулярной родовой деятельности преиндукция: родов про.стагланди-ном Е2 (препйдил гель) требует 12,8 ± 4,4 часов при исходном состоянии шейки матки 3,3 ± 0,3 баллов; преиндукция родов ангигестагснами (мефи-престоном) 30,4 ± 16,9 часов при исходном состоянии шейки матки 3,1 ± 0,2 баллов; индукция родов амниотомией -2,8 ±1,9 часов.

Алгоритм ведения беременности родов у женщин- с различными вариантами преиндукции и индукции родов представлена ниже на схеме 1.

Схема 1 Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с различными вариантами преиндукции и индукции родов