Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Ведение родов с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод

На правах рукописи

Синицьша Софья Сергеевна

ВЕДЕНИЕ РОДОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 [.];.[? 2С12

Пермь-2012

005017365

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель (консультант) доктор медицинских наук, профессор

Кравченко Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Падруль Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, проректор по лечебной работе.

Петухов Валерий Николаевич - кандидат медицинских наук, МУЗ «Медсанчасть № 9 им. МА. Тверье», 1лавный врач.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 2012 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации » по адресу 604000 г. Пермь, ул. Пеггропавлсвская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера». Автореферат разослан «

» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Сандакова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В структуре невынашивания беременности преждевременные роды занимают особое место, обуславливают высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Около 75 % случаев перинатальной смертности приходятся на долю недоношенных новорожденных, в том числе 50 % - на долю родившихся с ЭНМТ. Современная перинатальная ситуация в России характеризуется стабильно высокими показателями перинатальной смертности плодов и детей с массой тела при рождении 500 - 999 гр. и составляет 702 - 776 %о (Байбарина E.H., 2008).

Прерывание беременности в сроки 22-27 недель влечет за собой ряд актуальных проблем. Для выхаживания глубоконедоношенных детей требуются значительные материальные и кадровые ресурсы (Байбарина E.H., 2011; Радзинский В.Е., 2011; Серов В.Н., 2011). Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных родов второго триместра и тяжелых последствий для здоровья женщины и новорожденного (Баев О.Р. 2010; Башмакова Н.В., 2008; Володин Г.Т. 2008). Грозным осложнением при родах с ЭНМТ плода является хориоамнионит с развитием синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений, удельный вес которых достигает 0,9 - 10,5 % (Абрамченко В.В., 2007; Ходжаева З.С., 2010). Развитию хориоамнионита во II триместре способствует незавершенность механизмов защиты инфекционному поражению фето-плацентарной системы (Шалина Р.И., 2007). Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему акушерской тактики в сроках 22 — 27 недель. Оптимизация ведения беременности ПИОВ предполагает снизить частоту осложнений и улучшить характер перинатальных исходов.

Цель исследования

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоподных вод.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру перинатальной смертности с учетом плодов/ новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела в Омской области за ¡ период 1995 - 2009 гг.

2. Изучить особенности клинического течения родов с экстремально низкой массой тела плода и усовершенствовать алгоритм их ведения при преждевременном излитии околоплодных вод.

3. Выявить характер морфологических изменений последа при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать программу ведения пациенток с высоким риском перинатальных потерь.

Научная новшна Представлена динамика родов с экстремально низкой массой тела плода, их. роль в структуре перинатальной смертности, на примере Омской области за пятнадцать лет.

Определены уровни перинатальной смертности с учетом плодов, родившихся с экстремально низкой массой тела плода.

Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья рожениц с экстремально низкой массой тела плода, особенности клинического течения родов.

Разработан способ преиндукции и индукции родов (патент на изобретение №2423973 от 20.07.2011 г.), усовершенствован алгоритм ведения беременности в сроках 22 - 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод.

Доказана разнотипность морфофункциональных изменений патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности — сочетание патологической незрелости, компенсаторно приспособительных процессов и воспаления в плаценте, способствующих недонашиванию беременности.

Практическая значимость На основании полученных результатов: усовершенствован и внедрен в практику: алгоритм ведения преждевременных родов в сроке 22 - 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод, предложен метод подготовки шейки матки в родам что позволило снизить частоту необоснованных родостимуляций, снизить перинатальные потери, изменить структуру заболеваемости новорожденных с экстремально низкой массой тела плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональный подход к ведению родов с ЭНМТ плода и преждевременным излитием околоплодных вод (алгоритм) способствует развитию самостоятельной

родовой деятельности, снижению осложнений родов, экстренных операций кесарева сечения и перинатальных потерь.

2. Результаты исследования плаценты при преждевременных родах в сроке 22 -27 недель с преждевременным излитием околоплодных вод показали сочетание воспалительных изменений в плаценте различной локализации, нарушение созревания ворсин и компенсаторно-приспособительных процессов, отражающих весь комплекс патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2008), на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), девятом Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009), региональной конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск, 2010), ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2010), региональной конференции «Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала города Омска» (Омск, 2011), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Преждевременные роды». Практические рекомендации, алгоритмы ведения преждевременных родов при ПИОВ, угрожающем прерывании беременности в поздних сроках, способ регуляции родовой деятельности используются в работе акушерских стационаров г. Омска, учебном процессе с курсантами, врачами -интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 3, в иностранных рецензируемых журналах - 1, патент на изобретение - 1.

Структура диссертации

Диссертация выполнена на 147 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, введения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержит 246 источников, из них 135 отечественных авторов, 111 зарубежных. Иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы

Исследовательская работа проводилась в МУЗ «Клинический родильный дом № I» г. Омска в 2008-2011 гг. Комплексное клинико-лабораторное обследование выполнено у 219 женщин. В ходе выполнения работы были проведены следующие этапы (рисунок 1):

Основная труппа Группа сравнения Контрольная группа

(п» 64) (п = 63) (п = 62)

22 - 27 нед. 22 — 27 кед. 22 - 27 нсд.

с ГЕИОВ угроза грерьвання физиологическая беременность

II mm. Проспеюнвная группа

1

ill этап. Коыплекскаяреабнлкгацня женщин с ОРПР н неблагоприятным неходом для плода _<Ъ — 3(Л

Контрольная группа (п = 30)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

I этап - ретроспективный (2008 - 2009 гг.). Проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22-27 недель за 15 лет (1995-2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики.

II этап - проспективный (2009-2010 гг.). сформированы 3 группы: в I группу

— основную — были включены 64 роженицы со сроками гестадии 22 — 27 нед. Пациенткам было проведено комплексное углубленное обследование для выявления причин преждевременных родов, оценки характера перинатальных исходов. 2 группу

- сравнения - составили 63 пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22 - 27 нед., 56 из которых беременность сохранена до доношенных сроков, у 7 произошли преждевременные роды в сроки гестации 36-37 недель. 3 группа — контрольная - в которую были включены 62 беременные женщины с неосложненным течением беременности, поступившие на госпитализацию для обследования по поводу последующего санаторно-профилактического лечения.

III этап - проведение реабилатациии и предгравидарной подготовки. (2010 — 2011 гг.). Под наблюдением находились 30 женщин, имевших в анамнезе очень ранние преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 27 недель с летальным исходом для плода в 2008 — 2009 гг. (основная группа). В контрольную группу были включены 30 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам.

Критериями включения в исследование явились: добровольное информированное согласие пациенток; роды женщин со сроками гестации 22 — 27 недель основная группа); клинические проявления угрозы прерывания беременности (группа сравнения); беременные женщины с отсутствием признаков прерывания беременности (контрольная группа).

Критерии исключения: аномалиями развития плода, которым проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая прерывания беременности по медицинским показаниям; тяжелый гестоз, требующий прерывания беременности по медицинским показаниям.

Общеклиническое обследование: изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез, исследовались группа крови и резус-фактор, групповые и/или антирезусные антитела, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, с использованием стандартных наборов реагентов, исследование системы гемостаза, с определением концентрации фибриногена, определение агрегации тромбоцитов, количества тромбоцитов.

Обследование на инфекции: гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД -серологическое исследование; определение специфических IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ; хламидийная, микоплазменная инфекции - модекулярно-биологическое (ПЦР) Микробиологическое исследование проводили по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Грамму и изучением микрофлоры цервикалыюго канала, определением клеток поверхностного слоя эпителия, лейкоцитов, палочек Дедерлейна и других сапрофитных микроорганизмов, с определением 4 степени частоты влагалищного содержимого.

При бактериологическом исследовании содержимое цервикалыюго канала, и околоплодные воды сеяли на набор стандартных питательных сред и культивировали в аэробных и анаэробных условиях.

Эхографическос исследование включало фетометрию, плацентометрию, наличие или отсутствие ИЦН, подсчет амниотического индекса и ультразвуковую допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, Aloka SSD-500, Logiq 100 Pro.

Преждевременный разрыв оболочек диагностировали на основании наличия в анамнезе г.одянистых выделений из влагалища, осмотра в зеркалах, определения рН шеечно-влагалищных выделений с помощью тест-полоски (нитразивный тест) и микроскопии сухого мазка (феномен папоротника), AmniSure тест. Патологоанатомическое и морфологическое исследование. Проводилось макро- и микроскопическое исследование последов. Материалом для изучения послужили результаты патоморфологических исследований 64 последов от родов с ЭНМТ. Гистологические исследования проводили на парафиновых препаратах органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по ван Гизону и полихромным красителем по Маллори.

Статистическая обработка анализ и статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Statistika 6» на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» и стандартного пакета прикладных программ «SPSS» v. 11.0.

Результаты исследования

Нами проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22 -27 нед. за 15 лет (1995-2009 гг.) в Омской области по данным официальной

статистики. Удельный вес плодов с ЭНМТ в общем числе родившихся живыми и мертвыми составил 0,3 %. Сколько-нибудь выраженных изменений в течение 15 лет доли родов с ЭНМТ от общего числа родов не наблюдалось. При расчете показателей ПС с учетом рекомендаций ВОЗ ее уровни увеличиваются в 2 раза. Сохраняется тенденция к снижению уровня ПС с 29,0 на 1000 всех родившихся в 1996 г. до 10,7 на 1000 всех родившихся в 2010 г.

Основными заболеваниями и причинами смерти плодов, рожденных живыми, в 1995 г были состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них респираторные расстройства (71,2 %), внутриматочная гипоксия и асфиксия (24,2 %), внутричерепная травма (3,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (1,6 %). Причинами заболеваний и смерти глубоконедоношенных, рожденных живыми, в 2009 г были: СДР (43,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (38,2%), внутриматочная гипоксия (18,8%), Таким образом, структура причин заболеваемости и смертности плодов с ЭНМТ за последнее десятилетие изменилась: увеличилась доля погибших от инфекций, специфичных для перинатального периода, снизилась доля респираторных расстройств.

Проспективно проведен анализ течения 64 родов с ЭНМТ плода в сроки гестации 22-27 нед. за 2009 - 10 гг. Возраст женщин колебался от 14 до 45 лет. Значимых различий в распределении по возрасту в группах отмечено не было. У каждой второй роженицы с ЭНМТ плода (48,4 ± 6,2) % в анамнезе были аборты, у женщин, родивших своевременно, этот показатель был значительно ниже (19,0 ±4,9)%, р< 0,001. В группе сравнения медицинские аборты наблюдались не реже, чем в основной группе (35,5 ± 6,0) %; р > 0,05.

Частота гинекологических заболеваний у пациенток с ЭНМТ плода составила (98,4 ±0,2)%, р< 0,0001, что выше, чем среди женщин группы сравнения (76,2 ±9,6)%, р< 0,0001 и контрольной - (22,6 ±2,9)%, р< 0,0001. Среди гинекологических заболеваний, выявленных при беременности, у женщин основной группы преобладали бактериальные вагинозы (37,5 ±6,1)% и вагиниты (15,6 ± 4,5) %, в контрольной - (8,1 ± 3,5) % и (1,6 ± 1,6) % соответственно р = 0,0001 и р = 0,003. В группе сравнения значимых различий по числу указанных заболеваний в основной группе не было (р > 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндометрит) были в анамнезе у (10,9 ±3,8)% рожениц с ОРПР и у

(3,2 ± 2,2) % контрольной группы (р = 0,047). В группе сравнения значимых различий по частоте ВЗОМТ выявлено не было (9,5 ± 3,7) %; р > 0,05. ЭГП встречалась у всех женщин основной группы и группы сравнения; в контрольной группе ЭГП наблюдалась в (58,7 ± 6,2) % на 100 обследованных, т.е. в 3 и 2,1 раза соответственно ниже Ср < 0,01). Наиболее частым заболеванием у рожениц с ЭНМТ плода была патология почек (37,5 ±6,1)%, тогда как в контрольной группе этот процесс встретился в (9,5 ± 3,7) % наблюдений (в 3,9 раза реже; р = 0,0002).

На втором месте по частоте в основной группе была хроническая ЖДА (32,8 ± 5,9) %, на третьем - сердечно-сосудистые заболевания (26,6 ± 5,5) %, при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто. В контрольной группе ЖДА диагностирована у (26,6 ± 5,5) % обследованных (р > 0,05), заболевания сердечно-сосудистой системы - у (9,5 ± 3,7) %, (р = 0,007). В группе сравнения статистически значимых различий в патологии крови и сердечнососудистой системы не выявлено (32,3 ±5,8)% и (19,0 ±4,9)% соответственно; р > 0,05. Тромбофилии и нарушение гемостаза также чаще выявлялись в основной группе (25,0 ± 5,4) %, чем в группе сравнения (10,9 ± 3,8) %, р = 0,02 и контрольной (3,2 ± 2,2) %,р = 0,003.

В структуре причин осложнений гестации основной группы преобладала плацентарная недостаточность (62,5 ±6,1)%, встречающаяся в 2 раза чаще, чем в группе-сравнения (30,2 ±5,8)%, р = 0,0002 и в 13 раз, чаще чем в контрольной (4,8 ±2,7)%, р = 0,0001. Угроза прерывания беременности в динамике течения данной беременности отмечалась лишь в группе женщин с ЭНМТ плода (26,6 ± 5,5) % и группе сравнения (25,3 ± 5,5) %, при этом у каждой второй пациентки основной группы наблюдался рецидив угрозы прерывания, каждой пятой диагностировалась ЗРП (19,0 ±4,9)%. Многоводие, подтверждающее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у (18,8 ±4,7)% основной группы, у (7,8 ±3,3)% - группы сравнения (р = 0,05) и лишь у (1,6 ± 1,6)% - контрольной (р = 0,002). Каждая шеста» беременная основной группы имела проявления гесгоза: у (18,7 ± 4,9) % наблюдаемых, тогда как в группе сравнения эти показатели составили (4,7 ± 2,4) %, (р = 0,002) и (1,6 ± 1,6) %, (р = 0,001); в контрольной группе наблюдался гестоз у одной пациентки (1,6 ± 1,6) %; р = 0,001. ПОНРП (7,8 ± 3,3) % и ВПР плода (1,6 ±1,6)% наблюдались лишь в основной группе. «Зрелая» шейка матки у

пациенток с прервавшейся беременностью определялась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Укорочение шейки матки более 20 мм и расширение цервикального канала по данным ультразвукового исследования в основной группе встречалось чаще в 4 раза, чем в группе сравнения.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 53 (82,8 ± 4,7) % наблюдаемых основной группы; кесарево сечение произведено 11 (17,2 ±4,7)% беременным; в группе сравнения и контрольной группе роды per vias naturalis проведены у (92,1 ±3,4)% и у (95,2 ±2,7)% рожениц соответственно, абдоминальным путем - у (7,9 ±3,4)% и у (4,8 ±2,7)%, (р = 0,001). Осложнения родов отмечены у всех (100 %) женщин с ЭНМТ плода. Частота осложнений родов в основной группе, в сравнении с двумя другими группами, было соответственно в 3,1 и 3,6 раза. ПИОВ наблюдалось в (68,7 ± 5,8) % наблюдений основной группы, в (24,2 ± 5,4) % - группы сравнения и контрольной. ПИОВ при родах II триместра выявлено в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и контроля.

Быстрые роды отмечены в (15,6 ± 4,5) % наблюдений, что значимо чаще чем в группе сравнения (7,8 ±3,4)%, р = 0,087 и контрольной (3,2 ±2,2)%, р = 0,002. Очевидно, это обусловлено наличием ИЦН, а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у (7,8 ± 3,3) % рожениц основной группы, что несколько больше, чем у женщин группы сравнения и контрольной, соответственно (6,3 ± 3,3) %, р > 0,05 и (3,2 ± 2,2) %, р > 0,05.

Кесарево сечение произведено у (17,2 ± 4,7) % женщин, имевших роды с ЭНМТ плода. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение проводилось по следующим показаниям (рисунок 2): ПОНРП - (7,8 ±3,4)% от числа всех абдоминальных родоразрешений, гестоз - (6,3 ± 3,0) %, предлежание плаценты - (3,2 ± 2,2) %. Эпизиотомия произведена в (26,6 ± 5,5) % клинических наблюдений основной группы, в (17,2 ±4,7)% - группы сравнения (р = 0,088) и в (14,1 ±4,3)% -контрольной (р = 0,037). Пудендальная анестезия проведена в (26,6 ± 5,5) % при родах с ЭНМТ плода.

□ Преждевременная отслойка плаценты гаГестоэ О Предлвжайиэ плаценты

Рисунок 2 - Показания к операции кесарева сечения при родах с ЭНМТ плода

Профилактика С ДР плода проводилась при сроках гестации 25 - 27 нед. по общепринятой методике (назначали бетаметазон или дексаметазон в курсовой дозе 24 мг). При незрелой шейке матки и необходимости преиндукции назначали мифепристон по предюженному нами методу «Способ индукции родов в сроки гестации 22-27 недель при излитии околоплодных вод» (Патент №2423973, зарегистрирован 20.07.2011 г.). В данном способе индукции родов, прием мифепристона в первый день назначался по 200 мг внутрь трижды через каждые 4 ч.; через сутки после первого приема мифепристона в задний свод влагалища вводили динопростон 1 мг. Мифепристон применялся у 30 женщин основной группы при ПИОВ (разрешение этического комитета №36 от 26.01.2010 г.). Регулярная родовая деятельность после применения препарата развилась в течение 24 ч. у 25 рожениц (83,3 %). Показанием для проведения подготовки шейки матки мифепристоном явилось нарастание лейкоцитоза крови более 12 х 109 степени, сдвиг лейкоцитарной формулы - более 10 % незрелых форм лейкоцитов, появление температурной реакции выше 37 °С. Препарат грименялся при безводном промежутке более 12 ч. в 63,3 %; при наличии признаков хориоамнионита - в 36,6 %. При этом все плоды родились живыми. Осложнения в родах после преиндукции мифепристоном представлены в процентах, р < 0,05 (рисунок 3).

Также был отрабс тан алгоритм ведения недоношенной беременности (22 - 27 нед.), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (рисунок 4).

Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми были: внутриматочная гипоксия и асфиксия. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5 % (от числа, родившихся живыми) наблюдений.

Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис — у 4,2 %.

........... 17,8 14.7

ад і

ра 5.8 5.8 3,3 ;

" ш п°

Быстрые роды Слабость Кровотечение Ручное

родов ых сип в отделение и

после родов ом в ы делени е

периоде последа

Лониоштра Эндометрит

а преиндукцря мефипристоном а без преиедукции

Рисунок 3 - Осложнения родов и послеродового периода у рожениц с преиндукцией мифепристоном

[пиов]

Псрооничальпыс дсвстопя:

- Поатверяить начало родово И деятельности и ПИОВ

- Исияючигь другие лнагноэы

- Установить срок геспшии и состояние плода

- Бек. посев иэ червикпяыюго канала

Дальнейшее ведсіше вереї»

Подготовка к п рерьшанию: - Осмотр

- Развернутый анализ крови, группа н резус

- Антибиотики -Прсинлукция

Подготовка к прерыванию: - Мониторинг серлиебиени я консультация неонагол о га (если плод живой)

- Осмотр анестезиолога

- Развернутый анализ крови, группа и резус

- Кортикостероилм

- Антибиотики

25-27 недель

Подготовка к родам:

- Мониторинг ссрдцейи плода

- Консультации I

- Осмотр <

- Развернутый анализ крови, группа и резус

- (Соргикостероиды

- Антибиотики

- Решение вопроса о кесаревом сечении по показаниям

Вы/кид:<тельнаи такій»

- Оценить пользу/риск ВІ і ж иданич

- Консультация мсонатол

анестезиолога

- Кортикостероиды

- АБ широкого спектра действия

- Токолитнки

- Контроль состояния плода

По достижении 32 код. -родорпзрешение

Рисунок 4 - Алгоритм ведения недоношенной беременности осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

13

(22 -27 не д.),

Врожденные пороки развития выявлены у 8,3 % плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния привели к смерти плодов в 12,5 % наблюдениях. Все выжившие новорожденные имели заболевания (рисунок 5), при этом 77,8 % младенцев -несколько патологий (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией).

Перинатальная смертность составила 347,8 %о. Наиболее объективная информация о причинах преждевременных родов может быть получена при морфологическом исследовании плаценты. Проведено морфологическое исследование 64 плацент при родах с ЭНМТ плода. При сроке гестации 22 - 23 нед. все плоды были мертворожденными, в 24 - 25 нед. плоды родились живыми, но все умерли в раннем неонатальном периоде, при 26-27 нед. - все плоды родились живыми.

С целью установления морфологических особенностей последов при недонашивании проведено сравнение результатов гистологического исследования последов. Макроскопически все плаценты были овальной или округлой формы, центральное прикрепление пуповины определялось в 75 %, краевое - в 25 %. Оболочки определялись неизмененными в 89 % наблюдений, мутные, отечные оболочки с желтоватым окрашиванием - в 11%. Послед имел острый гнилостный залах - в 9 % наблюдениях. Плодово-плацентарный коэффициент при этом составлял 0,33 ± 0,02.

15,1%

□ СДР

в Церебральная шшмия

□ ВУИ

Р Внутриутробная

пневмония ввжк

Рисунок 5 — Струю ура причин заболеваемости глубоко недоношенных новорожденных (в % к итогу)

К патологическим, процессам плацентарной недостаточности отнесены афунюциональные зоны: ; 'частки плаценты, состоящие из сближенных и склеенных

14

между собой ворсин, псевдоинфаркты (расположены вблизи хориальной пластинки, состоящие из некротизированных и замурованных ворсин, в которых всегда присутствовал пролиферирующий цитотрофобласт. Нарушения созревания плаценты встречались при очень ранних преждевременных родах до 65 % (таблица 1).

При преждевременных родах компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) проявлялись, в основном, формированием дополнительных капилляров и просветов существующих капилляров с заполнением их кровью.

Таблица 1 — Патологические изменения последов в зависимости от срока гестации

Изменение Срок гестации

22-23 нед. 24-25 нед. 26-27 нед.

п=10 % п=14 % п=40 %

Воспалительные изменения 9 90,0 13 92,9 39 97,5

Плацентарная недостаточность 8 80,0 11 78,6 36 90,0

Патологическая незрелость 4 40,0 7 50,0 26 65,0

Патологические процессы при наличии КПР 8 80,0 10 71,4 29 72,5

Соответствует сроку гестации 6 60,0 7 50,0 17 42,5

Компенсаторно-приспособительные реакции встречались до 80 % исследуемых случаев.

Воспалительные изменения были обнаружены в 97,5 % наблюдений. Эти изменения имели вид взаимосвязанных процессов, которые последовательно возникали в субхориальном межворсинчатом пространстве до 92,5 % (субхориальный, интервиллезит) и хориальной пластине плаценты до 97,5 % (что особенно характерно для наблюдений диффузного гнойного мембранита), экссудативного фуникудита до 90 %. Развитие фуникулита, как правило, является заключительной стадией воспалительного процесса, последовательно охватывающего основные структурные компоненты последа - плодные оболочки, плаценту, пуповину; частота развития экссудативного фуникулита реже встречается при сроке

беременности 22 - 24 нед., увеличивается к 25-28 нед. В зависимости от локализации воспали гельного процесса (таблица 2) в последе различали плацентит (воспаление в плаценте — децидуит, виллузит, интервиллезит, фуникулит (воспаление пуповины), мембраниг (воспаление в плодных оболочках).

Результаты микробиологических анализов подтвердили ведущую роль условно-патогенной микрофлоры и воспалительного процесса в этиологии при родах с ЭНМТ плода.

Таблица 2 — Воспалительные изменения последа в зависимости от безводного периода

Параметры Срок гестации

22-23 нед. 24-25 нед. 26-27 нед.

п=10 % п=14 % п=40 %

Воспалительные изменения последа 9 90 13 92.8 39 97,5

Безводный период менге 12 часов 3 30 5 35,7 4 10

Безводный период более 12 часов 6 60 8 57,1 35 87,5

Восходящее инфицирование плодного пузыря при родах с ЭНМТ плода нередко имело сочетанный (полибактериальный) характер ассоциаций. При этом наибольшую этиологическую значимость приобретали энтеробактеры, ешерихия, эпидермальные стафилококки, гарднереллы и др. Не всегда удавалось выявить взаимосвязь микрофлоры выделяемой из цервикального канала и полученной при микроскопическом исследовании околоплодных вод (рисунок 6).

Микрофлора околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном бактериальном инфицировании (рисунок 6). При сопоставлении патологии последа с основной причиной гибели плодов было обнаружено, что основной причиной смерти плодов с ЭНМТ родившихся мертвыми была асфиксия. Это могло быть следствием вовлечения в воспалительный процесс сосудов пуповины, отеком стромы, с нарушением оттока плацентарной крови. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2 %. Внутриутробную инфекцию имели 24,3 % живых детей с ЭНМТ. Инфицирование последа условно-патогенной микрофлорой при ОРПР имело характер прогрессирующего экссудативного воспаления, начинающееся в плодных оболочках, затем

распространялось на плаценту и в конечном итоге охватывало пуповину в прямой зависимости от срока беременности и продолжительности безводного периода.

Рисунок 6 - Спектр микрофлоры, выделенной из цервикального канала и из околоплодных вод

III этапом нашей работы было усовершенствование комплексной программы профилактики плодовых потерь с учетом полученных данных 1-го и 11-го этапов работы, то есть с учетом регионального компонента. В группу наблюдения были включены пациентки, имеющие в анамнезе роды с ЭНМТ плода и неблагоприятным исходом для него, алгоритм мероприятий начинался с послеродовой реабилитации. Беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (93,4 %) и преждевременными (6,6 %) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Частота акушерских осложнений у женщин, наблюдавшихся в рамках разработанной программы, была в 2,5 раза ниже, чем у пациенток, наблюдавшихся по общепринятым стандаргам, (таблица 3). Основная доля осложнений, возникших в родах, приходится на пациенток контрольной группы. При изучении общего статуса новорожденных по шкале Апгар выявлено, что в основной группе 90,0 % детей родились без патологических клинических проявлений (без асфиксии и гипоксии), в контрольной - 73,3 %.

Следовательно, новорожденных в состоянии гипоксии и асфиксии в основной группе (с прегравидарной подготовкой) родилось в 2,7 раза меньше, чем в контрольной (р = 0,047). Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось

уменьшить число осложнений беременности в 1,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать репродуктивных потерь.

Таблица 3 - Осложнения беременности у пациенток, прошедших предгравидарную подготовку и без подготовки

Осложнение гестации Основная группа Контрольна группа

п=30 Р±ш п=30 Р±ш

Ранний токсикоз 1 3,3±3,3 4 13,3±б,2, р=0,08

Гестоз 3 10,0±5,5 7 23,3±4,7, р=0,006

Угроза прерывания беременности 5 16,6±6,8 10 33,3±8,6, р=0,07

Многоводие, маловоди; 4 13,3±6,2 6 20,0±7,3, р=0,24

ФПН 2 6,6±4,5 5 16,6±6,8, р=0,11

ЗРП 1 3,3±3,3 2 6,6±4,5, р=0,08

Гестационный пиелонефрит 1 з,з±з,з 6 20,0±7,3, р=0,02

Анемия 2 6,6±4,5 8 26,7±8,1, р=0,02

Всего осложнений беременности 19 63,3 48 160,0

Обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать прерывание беременности в 22-27 недель большим акушерским синдромом, имеющим в основе полиэтиологичность, доклиническую стадию, часто сопровождающуюся страданиями плода. Преждевременные роды - клиническая манифестация, носящая адаптивную природу. Выяснение причин смерти плодов, так же как и недонашивания беременности важно для профилактики преждевременных родов, предупреждения возможных осложнений здоровья матери и ребенка для реализации репродуктивной функции в последующем.

Выводы

1. Доля беременностей, прерываемых в сроке 22 — 27 недель, в общем числе всех родов в последнее десятилетие от 0,28 - 0,5 %. Причины заболеваемости и смертности плодов с экстремально низкой массой тела, за последнее пятнадцатилетие изменилась увеличилась доля погибших от инфекции, специфичных для перинатального периода от 1,6% в 19995 г. до 40,0% в 2009 г., снизилась доля респираторных расстройств от 71,5 в 1995 г до 45,0% в 2009 г. Показатели перинатальной смертности, с учетом плодов с экстремально низкой массой тела, в Омской области увеличипаются в 2 раза, до 10,7 %о в 2010 г.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод являлось пусковым моментом к преждевременным родам во втором триместре. Подготовка шейки матки с применением мифепристона в сроке беременности 22 — 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод привела к развитию самостоятельной родовой деятельности в 83,3 % наблюдений, что позволило исключить родовозбуждение, уменьшить число осложнений родов

3. Комплекс патологических процессов, отражающих синдром плацентарной недостаточности при родах в 22 — 27 недель представлен воспалительными изменениями различной локализации и компенсаторно — приспособительными реакциями в сочетании с нарушением созревания плаценты.

4. Комплексная усовершенствованная программа профилактики плодовых потерь позволяет уменьшить число осложнений беременности в 2,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза и избежать перинатальные потерь.

Практические рекомендации

При преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности (22 - 27 недель) следует придерживаться следующему алгоритму ведения пациенток:

- подтвердить начало родовой деятельности и ПИОВ; исключить другие диагнозы; установить срок гестации и состояние плода; провести бактериальный посев из цервикального канала и околоплодных вод;

- дальнейшее ведение беременности рекомендуется проводить в зависимости от ее срока: при сроке менее 22 лед. подготовка к прерыванию проводится сразу после подтверждения ПИОВ;

- при сроках гестации 22 - 24 нед. подготовка к прерыванию также проводится сразу после установления факта подтекания околоплодных вод: тем не менее при этом назначается мониторинг сердцебиения плода и консультация неонатолога, если плод живой. Также проводится осмотр анестезиолога, развернутый анализ крови, определяется группа и резус, назначаются антибиотики, преиндукция;

- при сроках гестации 25 — 27 иед. тактика зависит от оценки пользы и риска выжидания: при отсутствии противопоказаний для выжидательной тактики назначается наблюдение, консультация неонатолога, анестезиолога,

кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, токолитики, контроль состояния плода. По достижении 32 нед. проводится родоразрешение.

При наличии противопоказаний к выжидательной тактике сразу проводится подготовка к родам. При необходимости проведения преиндукции при незрелой шейке матки и ПИОВ рекомендуется применение «Способа индукции родов в сроки гестации 22 - 27 нед. при излитии околоплодных вод» Данный метод применяется в ситуациях, когда требуется быстрая подготовка шейки матки к родоразрешению, в частности, при ПИОВ в сроках гестации 22 - 27 нед., в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе для плода пациентке рекомендуется применение усовершенствованной комплексной программы профилактики плодоеых потерь, начинающейся сразу в акушерском стационаре. Необходимо выявить причину прерывания беременности, провести лечение инфекционного воспалительного процесса, коррекцию психологического статуса. В условиях женской консультации осуществляется динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1, 3, 6 и 12 месяцев после родоз. На данном этапе решаются вопросы контрацепции. Составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования и лечения для супружеской пары. В комплекс ведения супружеской пары включается:

1. Определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Выполнение общеклинических, биохимических, гормональных, гемостазиологических и инфектологических исследований.

2. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов - по показаниям.

3. Психологическое консультирование. При получении неопгимальных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендуется проведение психологической коррекции.

4. Медико-генетическое консультирование

5. По показаниям (при анатомических причинах недонашивания) проводятся операции с реконструктнвно-пластической и органосберегающей направленностью.

Список сокращений

ОАА — осложненный акушерский анамнез

ЖДА - железодефицитная анемия

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

СДР - синдром дыхательных расстройств

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГП - экстрагенитальная патология

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Список опубликованных работ

1. Патогенетические моменты очень ранних преждевременных родов при восходящем инфицировании последа/ Кравченко E.H., Синицына С.С., Любавина А.Е. //Мать и дитя в Кузбассе. - Кемерово, 2011. - №1. -С.50-54.

2. Рациональная тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Кравченко E.H., Синицына С.С., Яковлева O.A. // Современные технологии в медицине, 2011. - №2. - С.68-72.

3. Проблемы и перспективы очень ранних преждевременных родов в Омском регионе / Кравченко E.H., Синицына С.С. //Омский научный вестник. -Омск,2011.-№1 (104).-С. 24-28.

4. Аномалии родовой деятельности первородящих / Кравченко E.H., Синицына С.С., Яковлева O.A. // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2010. - №1. — С. 147-151

5. Преждевременные роды / Кравченко E.H., Кривчик Г.В., Синицына С.С. // Учебно-методическое пособие. - ОмГМА, 2011. - 96 с.

6. Способ индукции родов в сроке гестации 22-27 недель при излитии околоплодных вод // Кравченко E.H., Синицына С.С., Яковлева O.A., Зырянова И.Н. // Патент на изобретение № 2423973. - Опубликовано 20.07.2011 Бюл. №20.

7. Преждевременные роды /Зырянова И.Н., Кравченко E.H., Синицина С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск, 2010.-е. 45-48.

8. Роль стационара, специализированного по недонашиванию беременности, в перинатальных исходах в крупном регионе Западной Сибири / Косых

Н.И., Кравченко E.H., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». -Омск, 2010. - с. 56-59.

9. Очень ранние преждевременные роды / Синнцына С.С,, Кравченко E.H. // Сборник научных работ научно-пракг. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинеколог ии и неонатологии». - Омск, 2010. - с. 115-117.

10. Факторы риска прерывания беременности в 22-27 недель / Синицына С.С., Кравченко E.H. // Матер. 10-го Всеросс. Научн. Форума «Мать и дитя». - М. -2009.-С. 186-187.

11. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель /Синицына С.С., Кравченко E.H. //Материалы 3-го регионального форума «Мать и дитя», Саратов. -2009. - С. 253-254.

12. Исходы и причины перинатальных потерь при сроке гестации 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Кравченко E.H., Синицына С.С. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Выпуск16. - Красноярск, 2009. С. 17-24.

13. Значение стационара, специализированного по недонашиванию беременности, для перинатальных исходов в крупном центре Западной Сибири / Иванкж В.Н., Кравченко E.H., Синицына С.С. //В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста Новое поколение 2009-2013. - 0мск,2009. - С.23-28.

14. Исходы преждевременных родов / Синицына С.С., Кравченко E.H. // В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 20092013. - 0мск,2009. - С. 102-108.

15. Исходы очень ранних преждевременных родов /Кравченко E.H., Синицына С.С. // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». — Екатеринбург, 2009. — С.48-49.

16. Features of Clinical Course of Pregnancy and Childbirth in Cases of Extremely Low Birth Weights Babies in Western Siberian Region/ Elena N. Kravchenko, PhD, ScDl, Sophia S. Sinitsina2, Alesya V. Mishutinal// IJBM 2011; l(4):204-209. © 2011 International Medical Research and Development Corporation.

На правах рукописи

Синицына Софья Сергеевна

ВЕДЕНИЕ РОДОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2012

Подписано в печать 28.03.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08