Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка эффективности преиндукции преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

04201365507

Аутлева Сусанна Руслановна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕИНДУКЦИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

14.0101- акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений..........................................................................................3

Введение..............................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о ведении преждевременных родов с преждевременным разрывом

плодных оболочек...................................................................................12

Глава 2. Материал и методы исследования...............................................35

2.1. Общая характеристика обследованных женщин....................35

2.2. Одцеклинические методы обследования..................................37

2.3. Специальное акушерское обследование.................................38

2.4. Ультразвуковой трансвагинальный метод..............................42

2.5. Статистический метод анализа данных...................................47

2.6. Методы преиндукции/ индукции родов..................................47

Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение.... 49 3.1. Репродуктивный анамнез..........................................................................51

3.2. Оценка течения беременности................................................57

3.3. Общая характеристика течения прелиминарного периода.. 63

3.4. Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса....................68

3.5. Метод родоразрешения.............................................................70

3.6. Количественные характеристики кровопотери в родах........72

Глава IV. Анализ собственных результатов исследования....................75

Выводы..............................................................................................................84

Практические рекомендации........................................................................86

Список литературы........................................................................................88

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

CD - кластер дифференцировки

HLA - лейкоцитарные антигены человека

HLA - human leukocyte antigen

IL - интерлейкин

Ma - максимальная амплитуда

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

NO - оксид азота

ОШ — отношение шансов

PAI - ингибитор активатора плазминогена

Sa02 — сатурация кислорода

ГП-1 - гликопротеин-1

AKJI - антикардиолипиновые антитела

АСК - ацетилсалициловая кислота

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВА - волчаночный антикоагулянт

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВК - время кровотечения

ВРТ - высокие репродуктивные технологии

ВСК - время свертывания крови

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ГЭП - гипертоническая энцефалопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДРД - дискоординация родовой деятельности ДЭА - длительная эпидуральная анестезия

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИК - иммунные комплексы

ИТТ - инфузионно - трансфузионная терапия

ИФА - иммуноферментный анализ

КСК - кривые скоростей кровотока

МОНИИАГ - Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии

МППК - маточно - плодово - плацентарный комплекс

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПНБ - привычное невынашивание беременности

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс синдром

РФМК - растворимые фибрин - мономер комплексы

СДО - систоло - диастолическое кровотечение

СЗП - свежезамороженная плазма

СКВ - системная красная волчанка

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТИА - транзиторная ишемическая атака

У.е. — условные единицы

УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН - фетоплацентарная недостаточность ХГЧ - хорионический гонадотропин человека цАМФ - циклический аденозин - монофосфат ЦВД - центральное венозное давление ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ВВЕДЕНИЕ

Проблема преждевременных родов (ПР) считается приоритетной для акушеров-гинекологов и неонатологов (Г. Т. Сухих и др., 2013). Согласно многочисленным исследованиям частота ПР в мире достигла 5-10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий (Г.Т. Сухих и др., 2010; JI. В. Ткаченко, 2012; И. Ф. Фаткуллин, 2012; З.С.Ходжаева, 2010; R. Romero, 2012). Частота ПР различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 недель беременности составляет 5-7% от всех случаев ПР, с 29 до 34 недель беременности 33-42%, с 34 до 37 недель беременности 50-60% (Э. К.Айламазян и др., 2009; В.Н.Серов, Г. Т. Сухих, 2013). Особой проблемой ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; W. Thomas, Ch.P. Speer, 2011). При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной - лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 5001000 грамм, в 51% - при массе плода 1000-2500 г., в 81 % - при массе плода более 2500 г. (В.И. Скворцова, 2012; З.С.Ходжаева, 2012).

Инфекционный фактор считается ключевым риском по преждевременному излитию околоплодных вод. (3. С.Ходжаева, 2012; Т. Mohr, 2009; M. Kunze, et.al., 2011; E.L. Mozurkewich et. AI., 20011; T. Quinn et. al., 2013). В сроке беременности 22-27 недель ПР чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода; в 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией (Айламазян Э.К. и др., 2009; М.В. Андреева, 2009). Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I

триместре беременности, никотиновая зависимость, ПР или ПРПО в анамнезе (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; JI. В. Ткаченко и др., 2012; O.P. Баев и др. 2013, Mohr Т., 2009; T. Quinn et. al., 2013). Известно, что при ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспали-тельные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротони-нов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия (В. М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2010; В.A. Plunkett, 2011; R. Romero, 2012). Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих преждевременных родов регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана (Сухих Г. Т. и др., 2011; Di Renzo, 2010). Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риск: 1) выжидательной тактики (плодовые риски - недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, РДС, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски -ПОНРП, хорионамнионит, сепсис послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии), 2) риск активно - выжидательной тактики (пре-индукция, индукция родов) или 3) активной тактики (кесарева сечения) (О.Р.Баев, В.П.Румянцева, 2011; О. Р.Баев и др., 2013; Van der Ham DP et. al., 2012). Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, диском-

фортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энтероколит); развитием септических осложнений матери. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (3. С. Ходжаева и др., 2012; Е. L. Mozurkewich et. al., 2011).

Преиндукция родов при ПРПО и недоношенной беременности прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС. Преиндукция родов необходима при биологически незрелой шейки матки, что объяснимо при недоношенной беременности (О.Р. Баев и др., 2013). Выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости (Н.М.Миляева, В.В.Ковалев, Л.М.Лебедева, 2007; З.С. Ходжаева, 2012). До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980-2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (мета-анализ или рандомизировано-контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование - мета-анализ, выполненный Hartling L. et al. в 2006 году (Е. Mozurkewich et. al., 2011). В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т.к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, актив-новыжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.

Цель настоящего исследования: улучшить перинатальные исходы при преждевременных родах в сроке беременности 34-36 недель при ПРПО на основе оптимального выбора метода преиндукции родов.

Задачи:

1. Выявить прогностически значимые факторы риска ПРПО и длительного безводного промежутка в сроке беременности 34-36 недель.

2. Сравнить особенности сократительной активности матки при спонтанных и индуцированных родах при ПРПО в сроке беременности 3436 недель.

3. Выявить динамические особенности трансформации шейки матки после индукции родов, а также особенности течения родов в зависимости от метода их индукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

4. Провести мониторинг функционального состояние гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при различных способах преиндукции родов.

5. Изучить перинатальные осложнения в зависимости от продолжительности безводного промежутка при ПРПО в сроке беременности 3436 недель.

6. Усовершенствовать тактику и оценить эффективность различных методов преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель

7. Разработать методические рекомендации по методам преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель для практического здравоохранения.

Научно - практическая новизна

Расширено представление о патогенезе развития регулярной родовой деятельности у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Впервые выявлены объективные или достоверные особенности динамики трансформации шейки матки по данным УЗИ-мониторинга в зави-

симости от метода преиндукции родов у женщин с недоношенной беременностью и ПРПО.

Впервые проведен анализ особенностей маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, сократительной активности матки в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и пе-ринатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); "Патология шейки матки и генитальные инфекции; Репродуктивное здоровье женщин" (г. Волгоград, май 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP): Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI)

(Барселона, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбу-латорно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно - практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЕДЕНИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Эпидемиология.

Bellad MB и соавт., считают, что преждевременный разрыв плодных оболочек встречается в 2-4% при одноплодной и 7 - 20% при многоплодной беременности, является причиной увеличения заболеваемости не только новорожденного, но и матери. ПРПО может явиться причиной неона-тальной смертности.

Brian М. и соавт. (Глава 47) приводят сведения о том, что ПРПО осложняют 10% беременностей и только у 3% ПРПО происходит в сроке менее 37 недель. Тем не менее, эти же авторы пишут, что 1/3 преждевременных родов происходит вследствие ПРПО в недоношенном сроке, наиболее часто представлено в социально не развитых странах. ПРПО в США ежегодно осложняют течение беременности в доношенном сроке беременности в 400 ООО случаях, при недоношенном сроке - в 120 000 случаях.

По данным Royal College of Obstetrician and gynaecologists (2006). ПРПО при недоношенной беременности осложняет 2% беременностей вообще, однако связано с 40% преждевременных родов, является причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины смертности новорожденных при ПРПО при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис, гипоплазия лёгких. У женщин с внутриматочной инфекцией роды начинаются ранее, чем при её отсутствии. Смертность недоношенного новорожденного в 4 раза выше при сепсисе, чем без него. Значительный риск для женщины представляет развитие хорионамниони-та. Имеются убедительные доказательства связи между ПРПО при недо-

ношенной беременности и восходящей из нижних отделов генитального тракта инфекцией. У 1/3 женщин бактериологически выявляется инфекционный агент в околоплодных водах, тем более бактериальная инфекция способна проникать в околоплодные воды через плодовые оболочки.

В сроки 28 - 32 недели беременности принятие решения о тактике ведения беременности и времени, сроке родоразрешения даётся особенно сложн�