Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена
На прфах рукописи
ЖИЛКИН СЕРГЕИ НИКОЛАЕВИЧ
Прогнозирование неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена
14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0031В095Т
омск - 2007
003160957
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Яковлев Виктор Максимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Верещагина Галина Николаевна (НГМУ)
профессор
доктор медицинских наук, Голевцова Зарета Шамиловна (ОмГМА)
профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится » 2007 года в ^ на
заседании диссертационного совета Д208 06504 приГС)У ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу 644049, г Омск, ул Ленина, 12, тел (3812)23-32-89
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Омской государственной медицинской академии»
Автореферат разослан ОР^^^р 2007
года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Е А Потрохова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. На основании средневзвешенных цен ЛГТУ после анализа ряда прейскурантов на медицинские услуги были произведены следующие расчеты лечение нестабильной стенокардии обходится в 14 612 рублей, неосложненного инфаркта миокарда в 22.872 рубля, а осложненного инфаркта миокарда в 33 505 рублей (ГНЦ ССХ им А Н Бакулева, 2002) Инва-зивные методы вмешательства приводят, естественно, к удорожанию курса лечения: коронарная ангиография обходится в 10 995 рублей, чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) без установки стента - 26.605 рублей, та же процедура с установкой стента - 96 404 рубля и аорто-коронарное шунтирование (АКШ) обходится ЛПУ в 152.400 рублей.
Таким образом, оказание неотложной медицинской помощи кардиологическим больным - является одной из важных социальных и экономических проблем развитых стран на сегодняшний день, в том числе и России. Неотложные кардиологические состояния встречаются часто; они возникают внезапно, обычно развиваются стремительно и непосредственно угрожают жизни больного В этих условиях дальнейшее течение сердечнососудистого заболевания непосредственно связано со своевременностью оказания качественной экстренной медицинской помощи и определяется еще на догоспитальном этапе, т е во многом зависит от врача «первого контакта» - врача амбулатории, поликлиники, общей практики (Руксин ВВ., 2007).
В рамках претворения в жизнь приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения планируется усиление врачей первичного звена, к которому относятся участковые врачи, врачи общей практики, врачи скорой помощи. Как следует из доклада министра здравоохранения и социального развития РФ1, планируется увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9000 посещений на 1000 населения, имевших место в
1 Доклад о результатах направления деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2008 и на период до 2010 г (06 09 07)
2006 году, до 11370 в 2010 году. В перспективе запланировано снижение объема стационарной помощи с 3050 койко-дней на 1000 населения в 2006 году до 2350 в 2010 году Отмечена тенденция и к снижению уровня госпитализации с 22,2 на 100 000 населения в 2006 году до 19,2 в 2010 В этих условиях основная нагрузка по медицинскому обслуживанию населения ложится как раз на плечи врачей первичного звена, которые и в настоящий день оказывают до 80% всей медицинской помощи
В связи со всем вышесказанным, ведущая роль отводится стратификации риска больных ИБС и прогнозированию течения заболеваний уже на этапе врача первичного звена, с целью раннего выявления пациентов с развитием осложнениями и определения дальнейшей тактики и стратегии лечения
Прогнозирование течения и исхода нестабильной стенокардии (НС) - актуальная и чрезвычайно сложная задача, от решения которой во многом зависит дальнейшая тактика, выбор метода лечения и его эффективность Необходимо определение таких прогностических показателей, которые наряду с доступностью и безопасностью были бы высокочувствительными и специфичными.
Цель исследования: разработать прогностический алгоритм для оценки исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена.
Задачи исследования:
1. Проследить течение и клинические исходы нестабильной стенокардии с момента госпитализации до 12 месяцев включительно.
2. Изучить клинические, электрокардиографические и лабораторные предпосылки неблагоприятного течения НС в ближайшем и отдаленном (12 месяцев) периодах
3 Оценить диагностическую и прогностическую роль стенокардии покоя у больных НС.
4. Разработать диагностический алгоритм для выявления больных с высоким риском осложненного течения НС на этапе врача первичного звена.
Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного диагностического подхода к больным НС разработана методика расчета риска развития неблагоприятного исхода в течение ближайшего года, для своевременного проведения интенсивной терапии и инвазивных вмешательств с целью стабилизации состояния и предотвращения столь грозных осложнений ИБС
Также впервые оценена связь стенокардии покоя с клинико-анамнестическими, лабораторными и электрокардиографическими пока-зателями у пациентов с НС
Впервые разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС после выписки из ЛПУ на амбулаторном этапе
Практическая значимость.
1 Для каждого конкретного пациента с НС на основе доступных клинических, электрокардиографических и лабораторных показателей можно рассчитать вероятность неблагоприятного исхода на любой временной промежуток (до 12 месяцев)
2 Выполненное исследование позволяет на этапе врача первичного звена определять лиц с неблагоприятным прогнозом в плане развития осложнений течения НС
3. На основе проведенного исследования разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС, после выписки из ЛПУ
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты, перенесшие нестабильную стенокардию в сочетании со стенокардией покоя накануне поступления в ЛПУ (предыдущие 48 часов), сохраняют высокий риск рецидива ОКС в течение ближайшего года.
2. Прогноз развития осложнений НС предложено определять путем расчета вероятности неблагоприятного исхода (НИ) на основе доступных анамнестических, электрокардиографических, биохимических данных, полученных при первом контакте врача с пациентом.
Внедрение в практику.
В практику работы врачей поликлиники №1, приемного отделения и палаты реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ)
кардиологического отделения НУЗ ОКБ на ст Омск-Пассажирский был внедрен прогностический алгоритм осложненного течения нестабильной стенокардии
Апробация работы.
Результаты диссертации доложены на Дорожной научно-практической конференции: «Артериальная гипертензия - как проблема железнодорожной медицины» 17 ноября 2005 г. Омск
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации - 1
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 329 источников, в том числе 246 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 26 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В когортное проспективное одноцентровое исследование последовательно было включено 144 пациента с нестабильной стенокардией (НС), поступивших в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) Отделенческой клинической больницы на станции Омск-Пассажирский с ноября 2002 года по декабрь 2003 гг. В зависимости от наличия или отсутствия у пациентов стенокардии покоя (СП) в предшествующие госпитализации 48 часов, все исследуемые были разделены на две группы, в первую группу вошли пациенты, имевшие приступы СП в указанный период (и=5 8), а во вторую группу больные без приступов СП накануне (и=86).
Критерии включения (наличие любого) наличие затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое, впервые возникшая стенокардия (в предшествовавшие 28-30 дней) или дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с
появлением характеристик, присущих, по крайней мере, III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечнососудистого Общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо), появившиеся или предположительно появившиеся в связи с симптомами обострения ИБС изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST на 100 мкВ или более, инверсия зубца Г на 100 мкВ и более или псевдонормализация ранее отрицательных зубцов Т, по меньшей мере, в двух соседних отведениях без патологического зубца Q)
Критерии исключения повышенный риск кровоточивости, проводимое на момент поступления лечение оральными антикоагулянтами, острые воспалительные заболевания периферических вен, острые тромбозы, анемия с гемоглобином менее 125 г/л у мужчин или 110 г/л у женщин, лихорадка, сопровождавшаяся воспалительными изменениями в крови, почечная недостаточность (креатинин > 200 мкмоль/л), печеночная недостаточность (ПТИ < 50%), подъем сегмента ST, вновь возникший зубец Q или зубец Q в тех же отведениях, где имелись диагностически значимые изменения ST-T, блокада левой ножки пучка Гиса, наличие водителя ритма, перенесенная чрескожная транс-люминальная коронароангиопластика (ЧТКА) или аортокоро-нарное шунтирование (АКШ), выполненные в предшествующие 3 месяца, неконтролируемая артериальная гипертензия или ги-потензия, злокачественные образования, хроническая сердечная недостаточность тяжелее IIA стадии ФК II, документированные пороки сердца; инфаркт миокарда, перенесенный в предшествующие 2 месяца
Всем больным при поступлении регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях и дополнительных отведениях по Сло-паку для исключения ИМ заднебазальной локализации Решение о включении больного в исследование принималось после исключения наличия у пациента ß-инфаркта или не (^-инфаркта в результате повторного определения уровня Тн/
Критерии оценки/Клинические исходы основной - комбинированный показатель частоты развития нефатального ИМ, смертности от ИБС и частоты повторной госпитализации по по-
воду рецидива ОКС, дополнительные - комбинированный показатель частоты фатального ИМ, нефатального ИМ и НС в госпитальный период, комбинированный показатель частоты нефатального ИМ, смертности от ИБС и частоты НС в отдаленном периоде
Ангинозный болевой синдром оценивали с помощью шкалы вербальных оценок (ШВО) ангинозной боли по пятибалльной системе (Военное О В , 2002): 1 балл - дискомфорт за грудиной, 2 балла - слабая боль, 3 балла - средняя боль, 4 балла - сильная боль, 5 баллов - очень сильная боль
Всем пациентам обеих групп проводилась динамическая регистрация ЭКГ (ДЭКГ) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в течение первых 24 часов после поступления в ПРИТ, а также более, если это было необходимо ДЭКГ И СМАД осуществлялись при помощи прикроватных мониторов системы Кармон-01
Уровень сердечного Тн/ определяли с помощью экспресс-теста (TROPONIN I-CHECK-1) «VEDA LAB» Определение активности общей КФК проводили с помощью тестовой системы HUMAN (HUMAZYM-UV Test) Определение MB фракции также проводили с помощью тестовой системы HUMAN (HUMAZYM-UF Test) С- реактивный белок (СРБ) определяли с помощью латекс-теста (VITAL DIAGNOSTICS SPB) Для определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) использовалась система РФМК-тест (ТЕХНОЛОГИЯ-СТАНДАРТ) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) осуществлялось с помощью АПТВ(АЧТВ)-теста (ТЕХНОЛОГИЯ-СТАНДАРТ) мануальным способом. Определение уровня фибриногена в плазме крови осуществляли хронометрическим методом по Clauss с помощью Фибриноген-теста (ТЕХНОЛОГИЯ-СТАНДАРТ) на коагулометре.
Статистическая обработка данных производилась при помощи методов вариационной статистики Данные представлены в виде средней (М) со стандартной ошибкой средней (т) Нормальность распределения показателей оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова Сравнение количественных
переменных независимых выборок с нормальным (нормализованным) распределением и равными дисперсиями производилось с помощью двухвыборочного ¿-критерия Стьюдента (/) Сравнение количественных переменных независимых выборок с малым числом наблюдений и/или с ненормальным распределением производилось с помощью критерия Манна - Уитни СMann - Whitney U Test)(z) Сравнение количественных переменных зависимых совокупностей с нормальным распределением производилось с помощью парного /-критерия Стьюдента (t) Сравнение количественных переменных зависимых совокупностей с малым числом наблюдений и/или с ненормальным распределением производилось с помощью критерия знаковых рангов Вилкоксона ( Wilcoxon matched pairs test) (z) Сравнение относительных показателей в независимых совокупностях производилось с помощью критерия /2, при ожидаемых частотах менее 5, с поправкой Иэйтса на непрерывность Yates corrected (х2Yates), при сумме всех частот менее 20, использовался точный критерий Фишера. Корреляционная связь между переменными определялась путем расчета коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена (R) Многомерный статистический анализ в исследовании проведен с помощью метода «Анализ выживаемости», в рамках которого использовались метод оценки функции выживания Каплана и Мейера, метод построения регрессионной модели пропорционального риска Кокса Для сравнения выживаемости в группах использовался логарифмический ранговый критерий (Log-rank test) При всех расчетах статистически значимым считался уровень /><0,05 Все статистические процедуры в исследовании были проведены с использованием соответствующих модулей программ Statistica 6,0 и SPSS 13,0
результаты исследования
и их обсуждение
Сравнительная характеристика групп. Из 144 человек, вошедших в исследование, стенокардия покоя (СП) в предшествующие 24 часа имела место у 58 (40,3%) человек (первая группа) Остальные 86 (59,7%) пациентов вошли во вторую группу
Среднее время наблюдения в первой группе было меньше из-за летальных потерь и составило 325,50±11,67 дня (медиана - 355), а во второй группе - 349,64±4,73 (медиана - 358) (г=3,06, р=0,002) Длительность госпитализации была больше в первой группе - 16,14±0,70, против 13,49±0,61 дня во второй группе (/=2,84, р=0,005) Обе группы были достаточно однородны по возрасту средний возраст составил 55,09±1,29 года в первой группе и 55,03±1,10 года во второй (¿=0,03, р=0,98) Средняя длительность клинических проявлений ИБС на момент включения пациентов в исследование оказалась больше в первой группе и составила 3,01±0,26 года, против 2,21±0,19 года во второй группе (2=2,47, р=0,0\) Мужчин в первой группе оказалось 33 (56,9%), а во второй - 43 (50,0%) (/=0,66, р=0,42) Однако, достоверно чаще в первой группе имело место нестабильное течение ИБС (повторные госпитализации по поводу ОКС в течение предшествующего календарного года более двух раз) и их доля составила 39,7%, против 17,4% во второй группе (/=8,80, /7=0,003)
Не было достоверных различий в группах и по таким факторам риска как наследственность (27,6% в первой и 20,9% во второй (/=0,85, р=0,36)), сахарный диабет (24,1% в первой и 15,1% во второй (/=1,85, р=0,17)), курение (43,1% в первой и 36,0% во второй (/=0,73, /7=0,39))
У 50 (86,2%) пациентов первой группы и 75 (87,2%) второй была выявлена избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) более 25,0 кг/м2) и последний составил соответственно 28,20±0,44 и 26,88±0,35 кг/м2 (/=2,36,/7=0,02) Группы достоверно не различались по наличию такого распространенного фактора риска как артериальная гипертензия (АГ) и таких пациентов в первой группе было 41 (70,7%), а во второй 59 (68,6%) (/=0,70, /7=0,80) Достоверно больше в первой группе было пациентов с уровнем общего холестерина (ОХС) более 5,0 ммоль/л - 89,7% против 72,1% во второй (/=6,48, /7=0,01) Для сравнения уровня ОХС использовался логарифмированный показатель (Loglo), который составил 0,76±0,01 в первой группе и 0,73±0,01 во второй (£=3,47, /7<0,001) Учитывался и такой показатель, как
суммарное количество распространенных факторов риска (минимальное - 1, максимальное - 7). Среднее количество факторов риска составило 3,70±0,17 в первой и 3,16±0,11 во второй группе (2=2,48, р=0,01).
В таблице 1 представлены некоторые показатели гемостаза, воспаления и маркеры повреждения миокарда, определяемые в группах в день госпитализации, через три дня и через семь дней после поступления Из таблицы 1 следует, что по уровню фибриногена (ФГ) группы достоверно не отличались на момент включения в исследование. В первой группе средний уровень ФГ составил 3,47±0,09 г/л и во второй - 3,43±0,05 Г/л (/=0,42, р= 0,67) С-реактивный белок (СРБ) был выше у пациентов первой группы - 5,99±0,35 мг/л, чем во второй 5,01 ±0,17 мг/л (2=2,00; р-0,046) Достоверно выше в плазме крови в первый день оказался уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) у пациентов первой группы 5,44±0,23, против 4,43±0,12 Ед/100мл во второй (2=4,12; /><0,001). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было несколько больше в первой группе при первом определении - 34,98±0,93 сек, чем во второй - 31,84±0,55 сек (/=2,85, р-0,005) Протром-биновый индекс (ПТИ) был выше в первой группе и составил 93,71±1,79%, а во второй - 88,11±0,97 (г=2,90, ¿>=0,004) Уровень ТнI в обеих группах при первом определении был ниже 1,0 нг/мл Уровень МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ) в первой группе был выше и составил 15,58±1,45 Ед/л, в то время как во второй - 8,33±0,35 Ед/л (2=3,01;/>=0,003)
На третий день были повторно проанализированы вышеперечисленные показатели. Уровень фибриногена также не различался по группам и составил 3,63±0,06 в первой группе и 3,45±0,04 г/л во второй (/=1,45, />=0,14). Сохранялись достоверные различия и в уровнях РФМК на третий день, так в первой группе было выявлено 6,16±0,26, а во второй - 4,21 ±0,09 мг/100 мл (2=6,72, ¿><0,001). Сохранялось также увеличенное содержание СРБ в первой группе - 6,50±0,34, по сравнению с 4,93±0,15 мг/л во второй (г=4,09; /><0,001); достоверно повышенное время АЧТВ - 47,74±0,82 в первой и 36,10±0,56 сек во второй группе
п
(/=11,49, /?<0,001) и резко повышенный уровень КФК-МВ был выявлен в первой группе (15,58±1,45 Ед/л), нежели (7,71±0,30 Ед/л) во второй (г=5,98, /?<0,001).
Таблица 1
Сравнение биологических маркеров в группах
Показатель 1 группа (п=58) 2 группа (п=86) Р
1 день
Фибриноген, г/л 3,47±0,09 3,43±0,05 0,67
СРБ, мг/л 5,99±0,35 5,01±0,17 0,046
РФМК, мг/100 мл 5,44±0,23 4,43±0,12 <0,001
АЧТВ, сек 34,98±0,93 31,84±0,55 0,005
ПТИ, % 93,71±1,79 88,11±0,97 0,004
Тн/, (> 1,0 нг/мл) - - -
КФК-МВ, Ед/л 11,58±0,87 8,33±0,35 0,003
3 день
Фибриноген, г/л 3,63±0,16 3,45±0,04 0,14
СРБ, мг/л 6,50±0,34 4,93±0,15 <0,001
РФМК, мг/100 мл 6,16±0,26 4,21 ±0,09 <0,001
АЧТВ, сек 47,74±0,82 36,Ю±0,56 <0,001
Тн/, (> 1,0 нг/мл) 4 (6,9%) 1 (1,2%) 0,09
КФК-МВ, Ед/л 15,58±1,45 7,71±0,30 <0,001
7 день
Фибриноген, г/л 3,82±0,11 3,44±0,04 <0,001
СРБ, мг/л 7,83±0,40 5Д4±0,17 <0,001
РФМК, мг/100 мл 5,92±0,24 4,19±0,07 <0,001
АЧТВ, сек 34,63±0,72 34,38±0,46 0,77
Тн/, (> 1,0 нг/мл) 2 (3,4%) - 0,16
КФК-МВ, Ед/л 10,24±0,89 8,25±0,26 0,04
На третий день уже появились 4 (6,9%) пациентов Тн/ - положительных в первой группе и 1 (1,2%) во второй группе (Л^=1,90;р=0,09)
Повторное (третье) определение биологических маркеров через неделю нахождения пациентов в стационаре свидетельствовало уже о более высоком уровне ФГ в первой группе
(3,82±0,11 г/л), по сравнению со второй группой - 3,44±0,04 г/л (/=3,97, р<0,001) По-прежнему оставалось на более высоких цифрах содержание СРБ в первой группе - 7,83±0,40 мг/л против 5,14±0,17 мг/л во второй (г=5,41, /КО,001) Несколько выше, чем во второй группе (8,25±0,26 Ед/л) сохранялся уровень КФК-МВ в первой - 10,24±0,89 Ед/л (я=2,10; р= 0,04) Сохранялись различия в уровне РФМК и на седьмой день в пользу первой группы 5,92±0,24 и 4,19±0,07 мг/100 мл во второй (г=6,40; /><0,001). Показатели АЧТВ на седьмой день определения достоверно не различались (см таб 1) И на седьмой день выявлено еще 2 (4,7%) Тн/-положительных пациента в первой группе (р=0,09)
Следует отметить, что в группе пациентов с СП (первая группа) отмечен более высокий уровень СРБ, РФМК и КФК-МВ в течение первой недели госпитализации и достоверный рост уровня ФГ с первого по седьмой день (/=-2,93, р^=0,006).
В таблице 2 представлены основные электрокардиографические данные, полученные при суточном мониторировании ЭКГ и АД в первые сутки нахождения пациентов в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ). Среднее время мони-торирования составило 23,18±0,14 часа и достоверно в группах не различалось (см табл 2). Из суточных данных регистрации ЭКГ, пригодных к обработке данных, было не менее чем за 19 часов Среднесуточное количество эпизодов болевой ишемии (БИ) миокарда в группах достоверно не различалось и составило в первой группе 2,36±0,23, а во второй 1,50±0,34 эпизода в сутки 1,74, /7=0,08) А вот количество пациентов с эпизодами БИ миокарда достоверно было выше в первой группе и составило 22 (37,9%) пациента, против 5 (5,8%) пациентов во второй группе (^=23,45, р<0,001) Безболевая ишемия (ББИ) встречалась только в первой группе у 14 (24,1%) пациентов (^=22,99; /К0,001). Среднее количество эпизодов ББИ на одного пациента составило 3,50±0,51 эпизода У всех пациентов с выявленной ББИ в первой группе, последняя отдельно не встречалась и сочеталась с БИ
Таблица 2
Данные мониторирования ЭКГ и АД по группам
Показатель 1 группа (п=58) 2 группа (п=86) Р
Время записи, часы 23,42±0,27 23,08±0,17 0,31
Кол-во БИ, эпизоды 2,36±0,23 1,50±0,34 0,08
БИ «+» 22 (37,9%) 5 (5,8%) <0,001
Кол-во ББИ, эпизоды 3,50±0,51 - -
ББИ «+» 14(24,1%) - <0,001
Депрессия мкВ 192,27±9,16 138,80±10,63 0,01
Депрессия БТ, мин 60,73±8,67 14,20±2,63 0,003
Элевация 57*, мкВ 168,00±15,30 - -
Элевация БТ «+» 5 (8,6%) - 0,01
Элевация 8Т, мин 12,20±2,15 - -
ЧСС, уд/мин 72,98±0,75 71,10±0,98 0,19
АДс, мм рт СП- 141,03±1,61 138,55±1,46 0,44
АД,,, мм рт ст 84,66±1,26 81,98±1,12 0,08
Примечание БИ - болевая ишемия, ББИ - безболевая ишемия, «+» -наличие признака
Средняя глубина смещения сегмента 5Т вниз от изолинии составила в первой группе 192,27±9,16 мкВ, что было достоверно больше, чем средняя глубина смещения во второй группе 138,80± 10,63 мкВ (2=2,50; />=0,01) Среднесуточная длительность депрессии сегмента 5Т также была достоверно больше в первой группе 60,73±8,67 мин, чем во второй группе 14,20±2,63 мин (^=2,98, р=0,003). Следует отметить, что при мониториро-вании ЭКГ у пациентов была отмечена и кратковременная эле-вация сегмента но эти эпизоды были отмечены только в первой группе. Всего пациентов таких было 5, что составило 8,6% от всех пациентов первой группы С^ка/и=5,32; />=0,01) Среднее смещение сегмента БТ вверх от изолинии составило 168,00± 15,30 мкВ, со средней длительностью эпизодов за сутки -12,20±2,15 мин.
Таким образом, у пациентов первой группы чаще отмечались приступы болевой ишемии (БИ), а эпизоды безболевой ишемии миокарда (ББИ) имели место только вообще только в первой группе. Суммарная длительность и глубина депрессии сегмента 5Т была достоверно больше также в первой группе
В работе исследовались и корреляционные связи между наличием приступов СП и другими клинико-анамнестическими, биохимическими и электрокардиографическими показателями Исследователями установлено, что СП имела прямую связь достаточной силы с такими показателями, как суммарная длительность (мин) смещения сегмента БТ (/?=0,59, /7=0,001) и суммарная величина смещения (мкВ) сегмента 5Т(/?=0,49,/>=0,009) при суточном мониторировании, длительность болевого синдрома более 60 минут (Д=0,41,/?<0,001), наличие БИ (Я=0,40,/?<0,001), наличие ББИ (Д=0,40, /«0,001), уровень ОХС (Д=0,30, ^<0,001 Корреляционная связь слабой силы, но достоверная, отмечена также между СП и интенсивностью болевого синдрома (Д=0,29, /><0,001), нестабильным течением ИБС (Я=0,25, />=0,003), длительностью ИБС (^=0,21,/>=0,01), суммарным количеством распространенных факторов риска (7?=0,21, /7=0,01) и ИМТ (Л=0,21,/?=0,01)
Неблагопритяные исходы по группам В первой группе за время наблюдения произошло всего 34 (58,6%) НИ, что оказалось достоверно выше результатов во второй группе 9 (10,5%) (/2=38,35, /?<0,001) Из них смерть за истекший период имела место только в первой группе - 7 (12,1%) случаев (^2уа,ет=8,46, />=0,001) Нефатальный ИМ также чаще развивался в первой группе 14 (24,1%), чем во второй 3 (3,5%) (/=14,19, р<0,001) При детальной оценке клинических исходов по группам, все время наблюдения было разделено на два периода - госпитальный и отдаленный Таким образом в госпитальный (см рис. 1) период в первой группе произошло 9 (15,5%) НИ, а во второй всего 2 (2,3%) (/^=6,78, />=0,005) Из них, нефатальный ИМ достоверно чаще встречался в первой группе - 6 (10,3%) против 2 (2,3%) во второй (х2у<,1<3=2,85, />=0,047) И хотя, все случаи госпитальной смерти 3 (5,2%) имели место только в первой группе, различия были статистически не достоверны (/2у„/ет=2,36, />=0,06)
По количеству развившихся во время госпитализации не-£>-ИМ (8,6% в первой и 2,3% во второй) группы также не различались 1,76, />=0,09) Зато все Q-ИМ в стационаре произошли только в первой группе 4 (6,9%), что оказалось достоверно больше, чем во второй (^2уй,е5=3,81,/>=0,03)
10
а
е
И
Л-71
р-0,005
□ Нефатальный ИМ В Фатальный ИМ
2
4
V
0
1 группа (п=58) 2 группа (п-36)
Рисунок I. Неблагоприятные исходы но группам и госпитальный период
Среднее время, прошедшее с момента поступления, до наступления НИ в госпитальном периоде составило 6,27±1,17 дня (мода - 3, частота моды 4). Таким образом, 4 (36.4%) случая всех НИ наступили в острый период (48-72 часа) НС.
Во время госпитализации пациенты обеих групп получали стандартную айтиангинальную, антитромботическую и антиги-пертензивную терапию. Не было различий и в применении в группах низкомолекулярных гепаринов (НМГ), их получали 22 (37,9%) пациента первой и 39 (45.3%) пациентов второй групп (/*М),78;/7-0,38). Большее количество пациентов первой группы нуждались в длительной инфузии нитратов 37 (63.8%), чем во второй 24(27,9%) (/=18,27; ¿КО,001) и нефракционированного гепарина (НФГ) в/венно 42 (72,4%) и 26 (30,2%) соответственно (/-24,73;/КО,001).
При рецидивах ОКС в отдаленном периоде сохранилась наблюдаемая тенденция - большее количество НИ в первой группе. Так рецидивы ОКС в первой группе имели место в 25 (43,1%) случаях и Только в 7 (8,1%) случаях во второй (/"—24.50; /К0.001). Смерть в отдаленном периоде также имела место только в первой группе - 4 (6,9%) (/">'„/«=3,81; /7=0,03).
Нефатальный ИМ развился во время рецидива ОКС в 8 (13,8%) случаях в первом группе и только в I (1,2%) случае - во второй (/>,„,"7,40;/7=0.003)"
13 (22,4%)
8 (13,8%)
/ I *
>1
4 (6,9%)
1
1 группа (п=58)
□ Фатальный ИМ
□ Не4»тапьный ИМ
□ НС
р<0,001
6 (7,0%)
^-ГУ1
1 {1.2°/.)
2 группа (п=86)
Рисунок 2. Рецидивы ОКС и Отдаленном периоде № I руинам
Рецидивы ОКС в отдаленном периоде возникали в среднем через 138,31± 12,40 дня и в 23 (71,9%) случаях происходили в первые шесть месяцев после обострения, послужившего причиной для включения в исследование.
Прогностическая ценность исследуемых показателей. Вес клинико-анамнестические, элетрокардиографические, биохимические показатели (всего 86), с целью определения их прогностической ценности были включены в регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса. По результатам одно-факторного регрессионного анализа можно заключить, что наличие стенокардии покоя в семь раз увеличивает риск развития ПИ в госпитальный период (ОР-7,56; ДИ 95% 1,63-35.00; /;-0,01) и, что самое интересное, сохраняет свою пред и кторскую ценность для НИ н отдаленном периоде (ОР=6,59; ДИ 95% 2,8415,26; /?<0,001). Большая интенсивность болевого синдрома, послужившего Причиной госпитализации, в пять раз увеличивает риск НИ в госпитальный период (ОР=5,96; ДИ 95% 2,6913,23; /><0,001) и в два раза риск развития НИ в течение года (ОР-2,37; ДИ 95% 1,71-3,28; ¿><0,001). Такую же иредикгор-скую ценность имеет наличие нестабильного течения ИБС (ОР=5,в; ДИ 95% 1,50-17,54; /л =0,009) в плане развития НИ в госпитальный период и НИ в отдаленном периоде (ОР-2,24; ДИ 95% 1,11-4,54; р=0,03). Такой показатель, как суммарное
количество факторов риска, связан с НИ госпитальными (ОР=2,36, ДИ 95% 1,49-3,73, ¿«0,001) и НИ в течение года (ОР=1,45, ДИ 95% 1,09-1,91,_р=0,01) Стаж ИБС до включения в исследование увеличивает риск НИ в госпитальном периоде (ОР=1,74, ДИ 95% 1,31-2,31, /><0,001) и в отдаленном периоде (ОР=1,24, ДИ 95% 1,05-1,47,/7=0,01)
Для категориальных переменных были построены кривые Каплана-Мейера На рисунке 3 представлены линии Каплана-Мейера для НИ в госпитальном периоде (а) и НИ в отдаленном периоде (б), в зависимости от наличия у пациентов СП («=58) и без таковой (п=86) По оси ординат - кумулятивная доля пациентов без НИ, а по оси абсцисс - дни
Стенокардия покоя и НИ госпитальные Стенокардия покоя и НИ отдаленные
Рисунок 3. Линии Каплана-Мейера для СП и НИ в различные периоды
Кумулятивная доля пациентов с СП и без НИ резко снизилась к тринадцатому дню нахождения пациентов в стационаре (см рис За), т е у большего количества лиц с СП имели место НИ, чем среди лиц без СП (Log-rank statistics-3,06, /7=0,002) Аналогичная тенденция просматривается и у пациентов с СП в отдаленном периоде (см рис 3 б) {Log-rank statistic=-4,97, р<0,<001)
Среди биологических маркеров прогностической ценностью обладали только те, которые определялись в первый день госпитализации Так уровень РФМК, определенный в первый день поступления в стационар, имеет большую связь с развитием неблагоприятных госпитальных событий (ОР=2,11, ДИ 95% 1,65-
2,65, р<0,001), нежели с событиями в отдаленном периоде (ОР=1,23; ДИ 95% 1,04-1,45, р=0,02). Риск развития неблагоприятных событий в госпитальный период связан с уровнем СРБ больше (ОР=1,84, ДИ 95% 1,45-2,32; /?<0,01), чем в отдаленном периоде (ОР=1,12; ДИ 95% 0,99-1,27, />=0,08). Уровень КФК-МВ также играет не маловажную роль в отношении прогноза на госпитальном этапе (ОР=1,49; ДИ 95% 1,30-1,72, /5<0,001), а вот в отдаленном периоде КФК-МВ теряет свою значимость в отношении НИ (ОР=0,99; ДИ 95% 0,92-1,07,/>=0,83) Определяемый при поступлении уровень фибриногена больше способствует выявлению пациентов, у которых в отдаленный период возникает риск неблагоприятных событий (ОР=1,99; ДИ 95% 1,02-3,91; />=0,04)
По результатам однофакторного анализа с включением данных ДЭКГ выяснено, что наличие у пациентов БИ связано с большим риском развития НИ в госпитальном периоде (ОР=26,39, ДИ 95% 5,68-122,48; /?<0,001), нежели в отдаленном (ОР=2,16, ДИ 95% 1,02-4,56, /?=0,04). Выявленная при монито-рировании ББИ связана с увеличенным риском развития НИ в госпитальном периоде больше (ОР=12,62; ДИ 95% 3,64-43,81; /><0,001), нежели с НИ в отдаленном периоде (ОР=2,79, ДИ 95% 1,11-6,47, р=0,02)
На следующем этапе, все вышеперечисленные факторы были внесены в регрессионную модель Кокса, последовательно, начиная с наиболее значимой. Результаты многофакторного регрессионного анализа представлены в таблице 3, в которую внесены факторы с уровнем значимости /><0,05.
Таблица 3
Результаты многофакторного регрессионного анализа для НИ _(^=122,59, р<0,001)
Показатель В т Ст-ка Вальда ОР ДИ 95%
БИ «+» 1,16 0,55 4,55 3,20* 1,10-9,35
Интенсивность боли, баллы 1,15 0,19 36,32 3,17*** 2,18-4,61
СП 0,89 0,44 4,03 2,43* 1,02-5,81
ФГ более 3,6 г/л 0,84 0,40 4,29 2,31* 1,05-5,09
РФМК, мг/100 мл 0,47 0,16 8,78 1,60" 1,17-2,19
Примечание -/><0,05, -р<0,01, -р<0,001
Ниже представлена формула, по которой на любой промежуток времени в течение ближайшего года можно рассчитать вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с НС
ВНИ=М(0*еяр(Ы*21+Ь2*г2+ЬЗ*хЗ+Ь4*г4+Ь5*г5)/10 Где- ВНИ — вероятность неблагоприятного исхода,
- ИО(0 - базовая функция интенсивности;
- / - временной промежуток,
- г1-г5 - величины исследуемых показателей {г1,гЗ,г4 = О или 1);
- Ы-Ь5 - коэффициенты регрессии
Рассчитанная вероятность в группе с благоприятным исходом составила 2,84% (ДИ 95% 2,34-3,33) и количество таких пациентов в исследовании - 101. В то время как рассчитанная вероятность развития НИ в группе, где они действительно произошли (и=43), оказалась 62,47% (ДИ 95% 50,54 - 74,41)
ВЫВОДЫ
1 Выявление приступов СП у пациентов с НС на этапе врача первичного звена позволяет быстро и надежно выделять группу высокого риска развития НИ в ближайшем и отдаленном периодах заболевания - 34 (58,6%) против 9 (10,5%) (р<0,001).
2. Из клинико-анамнестических данных высокую прогностическую ценность на ближайший период показали (острая СП /ОР=7,56/, интенсивность болевого синдрома /ОР=5,96/, нестабильное течение ИБС /ОР=5,13/, суммарное количество факторов риска /ОР=2,36/ и длительность ИБС /ОР=1,74/)
3. Уровни РФМК, СРБ и КФК-МВ связаны с большим риском развития НИ в ближайший период /ОР=2,11; ОР=1,84; ОР=1,49 соответственно/, а уровень ФГ свидетельствует о высоком риске развития НИ в отдаленном периоде /ОР=1,99/.
4. Из электрокардиографических данных высокую прогностическую ценность на ближайший период показали данные ДЭКГ: наличие эпизодов БИ /ОР=26,39/, ББИ /ОР=12,62/, сум-
марная длительность ЮР=1,03/ и глубина смещения сегмента 5Т /ОР=1,02/.
5. Предложенная регрессионная модель позволяет на основе доступных анамнестических, функциональных и биохимических данных, получаемых при первом контакте врача с пациентом, рассчитать вероятность развития НИ в течение ближайшего года у пациентов с НС
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На этапе врача первичного звена среди пациентов с нестабильной стенокардией необходимо выделять группу с приступами стенокардии покоя, как наиболее угрожаемую в плане развития сердечно-сосудистых осложнений для принятия своевременных мер по предотвращению этих осложнений
2 Амбулаторное определение скрининговыми методами уровня СРБ, РФМК, ФГ, КФК-МВ у пациентов с нестабильно текущей ИБС, позволит своевременно оценить риск развития осложнений и, соответственно, предотвратить их развитие.
3 Пациенты, перенесшие НС, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении (см рис. 4).
о устранение модифицируемых факторов риска ИБС; о проведение коронарокардиографического исследования;
о медико-социальная экспертиза трудоспособности; о контроль за эффективностью амбулаторно проводимой медикаментозной терапией 1 раз в 2 месяца, о контроль уровня РФМК, СРБ, ФГ, липидного спектра, Холтер ЭКГ 1 раз в 2 месяца.
о устранение модифицируемых факторов риска ИБС;
о медико-социальная экспертиза трудоспособности;
о контроль за эффективностью амбулаторно проводимой медикаментозной терапией 1 раз в 6 месяцев; о контроль уровня РФМК, ФГ, СРБ, липидного спектра, Холтер ЭКГ 1 раз в 6 месяцев.
Рисунок 4. Алгоритм ведения пациентов, перенесших НС, на амбулаторном этапе
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Жилкин С Н Клинические, функциональные и лабораторные признаки неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ / С Н Жилкин // Первый съезд кардиологов сибирского федерального округа тез докл - Томск, 2005 - С 82
2 Жилкин С Н Стенокардия покоя как предиктор неблагоприятного исхода у больных нестабильной стенокардией / С Н Жилкин // Омский научный вестник -2006 -№8(44) -С 286-290
3 Жилкин С Н Исходы нестабильной стенокардии в ближайшем и отдаленном периодах течения заболевания / С Н Жилкин, Л В Пляшко // Сборник научных работ, посвященный 110-летию отделенческой клинической больницы наст Омск - Омск, 2006 -С 219-224
4 Жилкин С Н Проблемы лабораторной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы / С Н Жилкин, Н Г. Торбина // Сборник научных работ, посвященный 110-летию отделенческой клинической больницы на ст Омск - Омск, 2006 - С 225-229
5 Жилкин С Н Прогнозирование исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года / С Н Жилкин, Л В Пляшко, В Э Дворников // 9-й Всероссийский научно-образовательный форум «Кардиология 2007» тез докл - Москва, 2007 -С 99-100
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ АЧТВ ББИ БИ
ДЭКГ
ИМТ
ЛПУ
НИ
НМГ
НФГ
НС
оке
ОР
охс
ПРИТ
- аортокоронарное шунтирование
- активированное частичное тромбопластиновое время
- безболевая ишемия
- болевая ишемия
- динамическая электрокардиография
- индекс массы тела
- лечебно-профилактическое учреждение
- неблагоприятный исход
- низкомолекулярный гепарин
- нефракционированный гепарин
- нестабильная стенокардия
- острый коронарный синдром
- относительный риск
- общий холестерин
- палата реанимации и интенсивной терапии
- растворимые фибрин-мономерные комплексы
- суточный мониторинг артериального давления
- стенокардия покоя
- фибриноген
- чрескожная транслюминальная ангиопластика
РФМК СМАД
СП ФГ ЧТКА
Отпечатано в ГП Омская областная типография 644070, г Омск, ул Декабристов, 37 Заказ 3839 Тираж 100
Оглавление диссертации Жилкин, Сергей Николаевич :: 2007 :: Омск
Сокращения.
Введение.
Глава 1 Обзор литературы.
Глава 2 Материалы и методы исследования.
2.1 Структура исследования.
2.3 Характеристика отобранных больных.
2.4 Методы исследования.
2.5 Статистическая обработка данных.
Глава 3 Результаты исследования.
3.1 Стенокардия покоя.
3.2 Клинические исходы по группам.
3.3 Сравнительная характеристика групп.
3.4 Межфакторные связи и связи исследуемых факторов с НИ.
3.5 Прогностическая ценность исследуемых факторов.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Жилкин, Сергей Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы. Доля больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями среди причин смерти в России продолжает увеличиваться. В 2001 г. в РФ было зарегистрировано 461 500 смертей от ИБС (25,8% всех смертей); 140 627 новых случаев стенокардии; 160 414 острого инфаркта миокарда и 22 787 повторных инфарктов миокарда за год. Распространенность больных с анамнезом ИБС составила 5 436 731 пациент (Белоусов Ю.Б., 2003).
На основании средневзвешенных цен ЛПУ после анализа ряда прейскурантов на медицинские услуги были произведены следующие расчеты: лечение нестабильной стенокардии; обходится в 14.612 рублей, неосложненного инфаркта миокарда в 22.872 рубля, а осложненного инфаркта миокарда в 33.505 рублей (ГНЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2002). Инвазивные методы вмешательства приводят, естественно, к удорожанию курса лечения: коронарная ангиография обходится в 10:995 рублей, чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) без установки стента - 26.605 рублей, та же процедура с установкой стента - 96.404 рубля и аорто-коронарное шунтирование (АКШ) обходится ЛПУ в 152.400 рублей.
Таким образом, оказание неотложной, медицинской помощи кардиологическим больным — является-главной, социальнойи экономической проблемой развитых стран на сегодняшний день, в том- числе ш России. Неотложные кардиологические состояния встречаются часто; они возникают внезапно, обычно развиваются стремительно и непосредственно угрожают жизни больного. В этих условиях дальнейшее течение сердечно-сосудистого заболевания непосредственно связано со своевременностью оказания качественной экстренной медицинской помощи и определяется еще на догоспитальном этапе, т.е. во многом зависит от врача «первого контакта» (врача амбулатории, поликлиники, общей практики (Руксин В.В., 2007).
В рамках претворения в жизнь приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения планируется усиление врачей первичного звена, к которому относятся участковые врачи, врачи общей практики, врачи скорой помощи. Как следует из доклада министра здравоохранения и социального развития РФ Зурабова М.Ю.1, планируется увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9000 посещений на 1000 населения, имевших место в 2006 году, до 11370 в 2010 году. В перспективе запланировано снижение объема стационарной помощи с 3050 койко-дней на 1000 населения в 2006 году до 2350 в 2010 году. Отмечена тенденция и к снижению уровня госпитализации с 22,2 на 100 000 населения1 в 2006 году до 19,2 в 2010. В этих условиях основная нагрузка по медицинскому обслуживанию населения ложится как раз на плечи врачей первичного звена, которые и в настоящий день оказывают до 80% всей медицинской помощи.
В связи со всем вышесказанным, ведущая роль отводится стратификации-риска больных и прогнозированию течения нестабильной стенокардии (НС) с целью раннего выявления пациентов с тромботическими осложнениями и определения дальнейшей тактики и стратегии лечения.
НС, как наиболее частое проявление дебюта острого коронарного синдрома (ОКС), и есть основная точка приложения консервативных и/или инвазивных усилий. Прогнозирование течения и исхода НС - актуальная и чрезвычайно сложная задача, от решения: которой во многом' зависит дальнейшая тактика, выбор метода лечения и его эффективность. Необходимо определение таких прогностических показателей, которые наряду с доступностью и безопасностью были бы высокочувствительными и специфичными. Хотя по данным многих исследований, период первых шести месяцев после дестабилизации ИБС — самый опасный в плане возникновения
1 Доклад о результатах направления деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2008 и на период до 2010 г. (06.09.07) кардиальных событий, исследований, посвященных прогнозированию течения заболевания в ближайшем периоде у пациентов, перенесших НС, недостаточно. Не в полной мере изучено и сочетанное влияние различных факторов (Сычев О.С., 2000). Еще меньше исследований встречается по прогнозу течения НС в течение отдаленного периода длительностью до года. Степень научной разработанности проблемы. В течение последних 10 лет основное внимание исследователей было приковано к ближайшему периоду течения НС. Для анализа признаков краткосрочного риска осложнений принят временной интервал до шести недель, который был изучен в большинстве современных исследованиях [6,48,147,159,304]. Первую попытку выделить группы повышенного риска среди пациентов с НС предпринял Е. Braunwald (1989) [106]. В делении на группы риска Е. Braunwald использовал клинические и электрокардиографические критерии. Для оценки риска, среди больных НС, Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества (ЕКО,2002) предложено использовать и более сложные методики: ангиографические маркеры, определение признаков повреждения кардиомиоцитов (тропонин / и Т), маркеров воспаления (С-реактивный белок) и др. Е.М. Antman et al. (2000) на основе двух рандомизированных крупномасштабных исследований TIMI11В и ESSENCE сделали попытку создать шкалу риска (TIMI risk score), не требующую сложных математических расчетов, но способную предсказать в процентном соотношении неблагоприятный исход в течение 14 дней после рандомизации. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется методика прогнозирования НС, разработанная американскими экспертами Агентства развития здравоохранения (AHCPR) и Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) [147]. Следует отметить, что предложенная экспертами AHCPR и NHLBI стратификация риска была основана на ретроспективных данных. В связи с этим большое значение имеют проспективные исследования [48]. Хочется отметить такие исследования как
С. Вго1от е/ а/. [321] и О. КШг [306] в которых проспективно наблюдались больные НС, разделенные по степени риска, и регистрировалось количество осложнений в госпитальный период и вплоть до 30 дней с момента поступления. Заслуживают внимания и работы О.С. Сычева и соавт. (2000), в которых изучались факторы неблагоприятного течения НС в сроки до шести месяцев и была построена прогностическая модель на основе байесовского (частотного) метода. Однако проспективных исследований с целью определения прогноза течения НС за период длительностью до одного года мы не встретили в доступной литературе.
Цель работы - разработать прогностический алгоритм для оценки исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена.
Дизайн исследования Когортное, проспективное, одноцентровое.
СП "+"; 49; СП 34
СП "+" 5; СП "-" 2
ИМ БП 8Т оке БП БТ 4 1
НС (п=144)
Ч
ИМ СП БТ
I—-) .
I СП .,:: (п 55) . '.—' .
X X
I СП I (П=86) ;
Выбыв. (п=4)
НС (п=19)
Не-О-ИМ (ч=7) о-им
Нефат. (п=2)
О-им
Фат. (п=3)
ВКС п=1)
СП"+" I; СП "-"3
СП "+" 13; СП "-"6
СП "+" 4: СП 3
24^часа V
Период госпитализации
Отдаленный период
365 дней
Задачи исследования:
1. Проследить течение и клинические исходы нестабильной стенокардии с момента госпитализации до 12 месяцев включительно.
2. Изучить клинические, электрокардиографические и лабораторные предпосылки неблагоприятного течения НС в ближайшем (госпитальном) и отдаленном (12 месяцев) периодах.
3. Оценить диагностическую и прогностическую роль стенокардии покоя у больных НС.
4. Разработать диагностический алгоритм для выявления больных с высоким риском осложненного течения НС.
Научная новизна: Впервые на основании комплексного диагностического подхода к больным НС разработана методика расчета риска развития фатального и нефатального ИМ в течение ближайшего года, для своевременного проведения интенсивной терапии и инвазивных вмешательств с целью стабилизации состояния и предотвращения столь грозных осложнений ИБС.
Также впервые оценена связь стенокардии покоя с клинико-анамнестическими, лабораторными и электрокардиографическими показателями у пациентов с НС.
Впервые разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС после выписки из ЛПУ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты, перенесшие нестабильную стенокардию в сочетании со стенокардией покоя накануне поступления в ЛПУ (предыдущие 48 часов), сохраняют высокий риск рецидива ОКС в течение ближайшего года. 2. Прогноз развития осложнений НС предложено определять путем расчета вероятности неблагоприятного исхода (НИ) на основе доступных анамнестических, электрокадиографических, биохимических данных, полученных при первом контакте врача с пациентом.
Практическое значение работы:
1. Для каждого конкретного пациента с НС на основе доступных клинических, электрокардиографических и лабораторных показателей можно рассчитать вероятность неблагоприятного исхода на любой временной промежуток (до 12 месяцев).
2. Выполненное исследование позволяет на этапе врача первичного звена определять лиц с неблагоприятным прогнозом в плане развития осложнений течения НС.
3. На основе проведенного исследования разработан алгоритм ведения пациентов, перенесших НС, после выписки из ЛПУ.
Апробация результатов диссертации: Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 печатных работ). Результаты доложены на Дорожной научно-практической конференции: «Артериальная гипертензия -как проблема железнодорожной медицины» 17 ноября 2005 г. Омск. Объем и структура диссертации: Работа изложена на 202 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 329 источников, в том числе 246 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 26 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии в течение ближайшего года на этапе врача первичного звена"
162 Выводы
1. Выявление приступов СП у пациентов с НС на этапе врача первичного звена позволяет быстро и надежно выделять группу высокого риска развития НИ в ближайшем и отдаленном периодах заболевания- 34 (58,6%) против 9 (10,5%) (р<0,001).
2. Из клинико-анамнестических данных высокой прогностической ценностью в плане развития госпитальных НИ обладают (острая СП/ОР=7,56/, интенсивность болевого синдрома /ОР=5,96/, нестабильное течение ИБС /ОР=5,13/, суммарное количество факторов риска/ОР=2,36/ и длительность ИБС /ОР=1,74/).
3. Уровни РФМК, СРБ и КФК-МВ были связаны с большим риском развития НИ в госпитальный период /ОР=2,11; ОР=1,84; ОР=1,49 соответственно/, а уровень ФГ свидетельствовал о высоком риске развития НИ в отдаленном периоде /ОР=1,99/.
4. Из электрокардиографических данных высокую прогностическую ценность в плане развития НИ госпитальных показали данные ДЭКГ: наличие эпизодов БИ /ОР=26,39/, ББИ /ОР= 12,62/, суммарная длительность /ОР=1,03/ и глубина смещения сегмента 5Т ЮР=1,02/.
5. Предложенная регрессионная модель позволяет на основе доступных анамнестических, функциональных и биохимических данных, получаемых при первом контакте врача с пациентом, рассчитать вероятность развития НИ в течение ближайшего года у пациентов с НС.
Практические рекомендации
1. На этапе врача первичного звена среди больных с нестабильной стенокардией необходимо выделять пациентов с приступами стенокардии покоя, как группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений для принятия своевременных мер по предотвращению этих осложнений.
2. Амбулаторное определение скрининговыми методами уровня СРБ, РФМК, ФГ, КФК-МВ у пациентов с нестабильно текущей ИБС, позволит своевременно выявить возрастание риска развития осложнений.
3. Наличие стенокардии покоя у пациентов с нестабильной стенокардией следует рассматривать как показание для проведения коронароангио-графического исследования.
4. На этапе врачей первичного звена необходимо осуществлять активное диспансерное наблюдение пациентов с нестабильной стенокардией, выписавшихся из ЛПУ, в течение ближайшего года для своевременной коррекции медикаментозной терапии и проведения мероприятий по воздействию на модифицируемые факторы риска ИБС.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Жилкин, Сергей Николаевич
1. Алмазов В.А. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и лечебной тактики / В.А. Алмазов, Л.П. Ермилов, Э.В. Кулешова // Кардиология. 1984. - № 10. - С. 5-11
2. Андреев Д.А. Натрийуретические пептиды B-типа при сердечной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективности лечения / Д.А. Андреев // Лабораторная медицина. 2003. - № 6. - С. 42-46
3. Арутюнов Г.П. Статины и острые коронарные синдромы. Мы на пороге нового стандарта лечения / Г.П. Арутюнов // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - №3. - С. 2-7
4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. -М. : Медицина, 1988. 528 с.
5. Беленков Ю.Н: Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - №. - С. 4-11
6. Белялов Ф.И. Краткосрочное прогнозирование течения нестабильной стенокардии / Ф.И. Белялов // Кардиология. 2001. - № 10. - С. 81-85
7. Биохимия и физиология семейства эндотелинов / С.А. Патарая, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, В.П. Масенко // Кардиология. 2000. -№ 6.-С. 78-85
8. Боровиков В.П. Statistica: искусство.анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков. СПб. : Питер, 2001. - 656 с.
9. Ванхутте П.М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции, и торможение активности ангиотензинпревращающего фермента / П.М. Ванхутте // Кардиология. 1996. - № 11. - С. 71-79
10. Вклад вазоспастического компонента в патогенез нестабильной стенокардии / В.А. Бобров, В.К. Тащук, И.В. Малиновская, С.Ю. Савицкий // Кардиология. 1993. - № 9. - С. 7-9
11. Внутренние болезни. Книга 5 / под ред. Е. Браунвальда. М. : Медицина, 1995.-С. 284-285
12. Военнов О.В. Шкала вербальных оценок ангинозного болевого синдрома / О.В. Военнов // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 11-15 сентября 2002 : тез. докл. Омск, 2002. - С. 180
13. Волков B.C. О роли спазма в патогенезе стенокардии / B.C. Волков // Кардиология. 1990. -№ 12. - С. 79-81
14. Врублевский A.B. Неинвазивная ультразвуковая допплерография коронарных артерий: методические и диагностические аспекты. Визуализация в клинике / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко, P.C. Карпов // Кардиология. 2001. - № 19. - С. 50-60
15. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 2 (Приложение). - 18 с.
16. Всероссийское научное общество5 кардиологов. Лечение острого* коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на- ЭКГ. Российские рекомендации // Кардиология. 2001. - № 10 (Приложение). - С. 1— 23
17. Вышилов Е.В. Сравнительная антиагрегационная эффективность аспирина и клопидогреля у больных с острым инфарктом миокарда / Е.В. Вышилов, Т.Н. Сергиенко, В.А. Марков // Омский научный вестник. -2005. -№ 1 (30) Приложение. С. 101-103
18. Гасилин В. С. Диагностика хронических форм ИБС на разных этапах обследования больных / B.C. Гасилин // Кардиология. 1986. - № 7. -С. 5-8
19. Гасилин В. С. Стенокардия / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко. М. : Медицина, 1981.-230 с.
20. Грацианский H.A. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения / H.A. Грацианский // Кардиология. - 1996. - № 11. - С. 4-16
21. Грацианский H.A. Нестабильная стенокардия / H.A. Грацианский // Болезни сердца и сосудов : в 2 т. / под ред. Е.И. Чазова. М. : Медицина, 1992.-Т. 2.-С. 74-77
22. Грацианский H.A. Спазм органически измененных сосудов / H.A. Грацианский, Е.Г. Маевская // Терапевтический архив. 1985.- №4.- с. 86
23. Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда. Методические рекомендации. МЗ РФ НИИИ Кардиологии. - СПб. : 1994. -45 с. 26.
24. Жданов B.C. Некоторые актуальные вопросы патологической анатомии коронарного атеросклероза / B.C. Жданов // Архив патологии. 1993. -№2.-С. 39-45
25. Журавлева И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии / И.А. Журавлева, И.А. Мелентьева, H.A. Виноградов // Клиническая медицина. 1997. -№ 4. - С. 18-21
26. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования /Д.М. Зубаиров. Казань. : Фен, 2000. - 364 с. 32.
27. Зуев В.А. Медленные инфекции животных и человека / В.А. Зуев. — М. : 1988.
28. Карпищенко А.И. Инфаркт миокарда : медицинская лабораторная диагностика /А.И. Карпищенко, A.JI. Бутко, Н.Д. Принцев : под ред. Карпищенко А.И. СПб. : 1997. - 21-29 с.
29. Карпов P.C. Атеросклероз: некоторые современные вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / P.C. Карпов, В.А. Дудко // Клиническая медицина. 1999. - № 12. - С. 9-13
30. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями) // Сердечная недостаточность. 2003. - № 2(18). - с. 88-89
31. Климов А.Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб. : Питер, 1995. - 304 с.
32. Кокс Д.Р. Анализ данных типа времен жизни / Д.Р. Кокс, Д. Дукс. М.: Финансы и статистика, 1988. - 324 с.
33. Коровкин Б.Ф. Ферменты в диагностике инфаркта миокарда / Б.Ф. Ко-ровкин. М. : Медицина, 1965 .- 112с.
34. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови / В.Г. Лычев. М . : Медицина, 1993. - 160 с.
35. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечнососудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковая. X . : Тор-синг, 2000. - 432 с.
36. Малышев И.Ю. Введение в биохимию оксида азота: роль оксида азота в регуляции основных систем организма / И.Ю. Малышев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 7. - С. 4955
37. Мареев В.Ю. Роль снижения уровня холестерина в улучшении прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда / В.Ю. Мареев // Русский медицинский журнал. 1999. -№ 15.-С. 23
38. Моисеев B.C. Нестабильная стенокардия и другие формы обострения /
39. B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 4. —1. C. 84-92
40. Момот А.П. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста / А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - № 4. - С. 17-20
41. Никитин Н.П. Применение тканевой миокардиальной доплер-эхокардиографии в кардиологии / Н.П. Никитин, Джон Дж.Ф. Клиланд // Кардиология. 2002. - № 3. - С. 66-79
42. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет II тип : под ред. И.И. Дедова. М. : Берлин-Хеми, 2000. - 111 с.
43. Острый коронарный синдром выбор клинической стратегии / В.Ю. Сибирский, В.Б. Бошков, С.С. Мурашко и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2002. - № 2 . - С. 24-28
44. Острый коронарный синдром / Е.В. Горбачева, Н.В. Данилова, Г.Г Ше-хян и др. // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 5. - С. 57-62
45. Острый коронарный синдром : отчет о совещании экспертов международной организации International Cardiologi Forum 19-20 сентября 1997 г. (Килларни. Ирландия). М. : ТОП Медицина, 1997. - 10 с.
46. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ : агрегация тромбоцитов и маркеры воспаления при раннем применении аторва-статина и правастатина / Е.В. Покровская, H.A. Ваулин, H.A. Грацианский и др. // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 7-18
47. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ: сердечный белок, связывающий жирные кислоты в первые часы заболевания / И.Р. Трифонов, А.Г. Катруха, А. Д. Деев и др. // Кардиология. 2002. - № 6.-С. 26-31
48. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский. М. : Спорт и культура, 1999. - 462 с.
49. Паша С.П. Синхронизированная томосцинтиграфия миокарда с 99т Тс-МИБИ в оценке общей сократительной функции левого желудочка / С.П. Паша, В.Э. Михеев, В.Б. Сергиенко // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 1. - С. 21-25
50. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: взгляд через 25 лет / В.Б. Сергиенко, JI.E. Самойленко, E.H. Ходарева, С.П. Паша // Практикующий врач. 1999. - № 15.-С. 20-24
51. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 143 с.
52. Показатели системы гемостаза при терапии гепарипом и варфарином при остром коронарном синдроме / И.В. Кулагина, Т.М. Попонина, И.Р. Клейн, H.H. Уфимцева // Сибирский медицинский журнал. — 2005. № 2 (20) Приложение. - с. 123-124
53. Попонина Т.М. Раннее применение варфарина у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Т.М. Попонина, H.H. Уфимцева, В.А. Марков // Омский научный вестник. 2005. - № 1 (30) Приложение. - С. 219-221
54. Редькин Ю.В. Дисфункция эндотелия: механизмы и возможности фармакологической регуляции / Ю.В. Редькин // Омский научный вестник. 2003. - № 3 (24) Приложение. - С. 33-36
55. Реутов В.П. Цикл окиси азота в организме млекопитающих и нитритре-дуктазная активность гемсодержащих белков / В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, Л.П. Каюшин // Вопр. Мед. Химии. 1994. - № 6. - С. 31-35
56. Ройт А. Основы иммунологии / А. Ройт. М. : "МИР", 1991. - 324 с.
57. Сапрыгин Д.Б. Гипертропонинемии, не обусловленные повреждением миокарда, при остром коронарном синдроме / Д.Б. Сапрыгин // Лабораторная медицина. 2005. - № 7. - С. 25-28
58. Сапрыгин Д.Б. Значение тропонинов (I ,Т) в оценке риска и прогноза острого коронарного синдрома / Д.Б. Сапрыгин, М.Ю. Романов // Лабораторная медицина. 2002. - № 5. - С. 14-18
59. Сапрыгин Д.Б. Кардиоспецифические тропонины: значение в диагностике, стратификации риска и прогнозе острого коронарного синдрома / Д.Б. Сапрыгин // Международный журнал интервенционной кардиоан-гиологии. -2003. -№ 102. С. 65-70
60. Сапрыгин Д.Б. Миокардиальные маркеры. I. Традиционные и современные диагностичекие тест-программы, диагностическая специфичность / Д.Б. Сапрыгин, М.Ю. Романов // Лабораторная медицина. 1999 . - № 2 .-С. 16-23
61. Сапрыгин Д.Б. Миокардиальные маркеры.И. / Д.Б. Сапрыгин, М.Ю. Романов // Лабораторная медицина . 2000 . - № 3 . - С. 13-17
62. Сапрыгин Д.Б. Тропонин (I или Т) главный диагностический критерий инфаркта миокарда / Д.Б. Сапрыгин, М.Ю. Романов // Лабораторная медицина. - 2001. - № 4. - С. 62-66
63. Сапрыгин ДБ. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца / Д.Б. Сапрыгин // Руководство по кардиологии : под ред. Е.И.Чазова. — М. : Медицина, 1982. С. 506-521
64. Статины и маркеры воспаления: опыт раннего назначения аторвастатина у больных с острым коронарным синдромом / З.М. Сафиуллина, C.B. Шалаев, Е.А. Шумейко, Т.Д. Журавлева // Омский научный вестник. -2005. № 1 (30) Приложение. - С. 241-244
65. Сыркин А.Л. Прединфарктное состояние: диагностика и лечение / А.Л. Сыркин // Кардиология. 1993. - № 1. - С. 74-77
66. Титов В.Н. Болезни сердца и сосудов / В.Н. Титов // под ред. Е.И.Чазова. М. : Медицина, 1992. - С. 464-481
67. Физиология и патофизиология сердца : в 2 т./ под ред. Н. Сперелакиса. — М. : Медицина, 1988. Т. 2. - 623 с.
68. Ходос Б.А. Возможности новой технологии доплеровской визуализации тканей в диагностике скрытой коронарной недостаточности / Б.А. Ходос, В.К. Гиринчир, В.В. Скибицкий // Кардиология. 1996. - № 9. - С. 55-58
69. Чернов С.А. Нестабильная стенокардия (клиника, диагностика, лечение) / С.А. Чернов, А.П. Чернов // Российский кардиологический журнал. -1998.-№4.-С. 59-66
70. Чернов С.А. Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения / С.А. Чернов // Российский кардиологический журнал. 2002. - № ■ 1. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://medi.ru/doc/6620101.htm. - [Дата обращения 03.09.2004].
71. Чернов С.А. Хирургические аспекты лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ / С.А. Чернов, А.Б. Миронков // Сердце. 2003. - №2. - С. 91-93
72. Шхвацабая И. К. Ишемическая болезнь сердца / И.К. Шхвацабая. М.: Медицина, 1976. - 400 с.
73. Энциклопедия клинических лабораторных тестов : под ред. Н.Тица. — М.: Медицина, 1997. 942 с.
74. Явелов И.С. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский // Кардиология. 2003. - № 12.-С. 23-36
75. Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция / В.М. Яковлев, А.И. Новиков. -М. : Медицина, 2000. 171 с.
76. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease / M. Cohen, C. Demers, E.P. Gurfinkel et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 447-452
77. A perspective of coronary disease seen through the arteries of living man / J.S. Forrester, F. Litvack, W. Grundfest, A. Hickey // Circulation. 1987. - Vol. 75.-P. 505-513
78. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial exrtract in rats / A. de Bold, H. Borenstein, A. Veress, H. Sonnenberg // Life Sci. 1981. - Vol. 28. - P. 89-94
79. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators / P.W. Armstrong, Y. Fu, W.C. Chang et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 18601868
80. Acute plaque rupture and myocardial stunning in patient with normal coronary arteriography / D. Baumgart, F. Liu, M. Haude et al. // Lancet. -1995.-Vol. 346.-P. 193-194
81. Ahmed W.H. Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable angina pectoris, and comparison with that in stable angina / W.H. Ahmed, J.A. Bittl, E. Braunwald // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P. 544-550
82. Analytical performance and clinical utility of a sensitive immunoassay for determination of human cardiac troponin I / E. Davies, Y. Gawad, M. Takaha-shi et al. // Clin. Biochem. 1997. - Vol. 30. - P. 479-490
83. Angioscopic evaluation of coronary artery thrombi in acute coronary syndromes / K. Mizuno, K. Satomura, A. Miyamoto et al. // N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 326. - P. 287-291
84. Antman E. The TIMT Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI / E. Antman, M. Cohen et al. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 835-842
85. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary disease / M. Luescher, K. Thygesen, J. Ravkilde, L. Heicken-dorff // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2578-2585
86. Arnim T.V. Prognostic implications of transient-predominantly silent— ischaemia in patients with unstable angina pectoris / TV. Arnim, G.W. Krawietz, B. Hofling // Eur. Heart J. 1988. - Vol. 8. - P. 435-440
87. Arterial remodelling of native human coronary arteries in patients with unstable angina pectoris: a prospective intravascular ultrasound study / M. Gyon-gyosi, P. Yang, A. Hassan et al. // Heart. 1999. - Vol. 82. - P. 68-74
88. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable Angina/Non-Q-wave myocardial infarction: TIMI 1 IB-ESSENCE metaanalysis / E.M. Antman, M. Cohen, D. Radley et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 1602-1608
89. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies / J. Danesh, R. Collins, P. Appleby, R. Peto // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 1477-1482
90. Atherosclerosis impairs endothelium-dependent vascular relaxation to acetylcholine and thrombin in primates / P.C. Freiman, G.C. Mitchell, D.D. Heistad et al. // Circ. Res. 1986.-Vol. 58.-P. 783-789
91. Benett K.R. Coronary artery spasm: the effect of cardiovascular laboratory / K.R. Benett // Cathet. Cardiovascu. Diagn. 1976. - Vol. 2. - P. 321-327
92. Born G. Fibrinogen: How to explain its risk factor status / G. Born // Abstr. 3rd Int. Fibrinogen Symp. "Hemostasis, Inflamm. and Cardiovasc. Disease", Ulm, May 3-4, 1996 Fibrinolysis.- 1996.- Vol. 10, Suppl. n 1.- C. 1
93. Bozkurt B. Use of biomarlcers in the management of heart failure / B. Boz-kurt, D. Mann//Circulation.-2003.-Vol. 107.-P. 1231-1233
94. Braunwald E. Unstable angina: a classification / E. Braunwald // Circulation.- 1989. Vol. 80. - P. 410-414
95. Braunwald E. Unstable Angina: An Etiologic Approach to Management / E. Braunwald // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2219-2222
96. Burch G. E. Of atherosclerosis in infants and children and viral infections / G. E. Burch // Am. Heart. J. 1978. - Vol. 96. № 4. - P. 558-559
97. C reactive protein for risk stratification in acute coronary syndromes? Verdict: unproven / S. Kennon, A.D. Timmis, R. Whitbourn, C. Knight // Circulation.- 2003. Vol. 89. - P. 1288-1290
98. Cardiac markers : ed. by Alan Wu. New Jersey. : 1998. - 225 p.
99. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes / E.M. Antman, E. Braunwald, D. Wybenga et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1342-1349
100. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components implications for consequences of plaque rupture / A. Fernandez-Ortiz, J. Badimon, E. Falk et al. // JACC. 1994. - Vol. 23. - P. 1562-1569
101. Circulating platelet products in unstable angina pectoris / M. Sobel, E. Saiz-man, G. Davies et al. // Circulation. 1981. - Vol. 63. - P. 300-306
102. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease / M.T. Roe, R.A. Harrington, D.M. Prosper et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 1101-1106
103. Clinical predictors of unstable coronary lesion morphology / H.J. Rupprecht, H.Y. Sohn, P. Kearney et al. // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16. - P. 15261534
104. Coagulation activity and clinical outcome in unstable coronary artery disease / J. Oldgren, R. Linder, L. Grip et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -2001.-Vol. 21.-P. 1059-1065
105. Cohen M. New therapies for unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: recent clinical trials / M. Cohen // Am. Heart. J. 1998. - Vol. 135.-P. 343-352
106. Comparison of three methods of evaluating coronary obstructive lesions: postmortem arteriography, pathologic examination and measurement of regional myocardial perfusion during maximal vasodilatation / M.L. Marcus,
107. M.L. Armstrong, D.D. Heistad et al. // Am. J. Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1699-1706
108. Complement and Atherogenesis: Binding of CRP to Degraded, Nonoxidized LDL Enhances Complement Activation / S. Bhakdi, M. Torzewski, M. Klouche, M. Hemmes // Atrerioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999. - Vol. 19. -P. 2348-2354
109. Constantinides P. Plaque fissures in human coronary thrombosis / P. Constan-tinides // J. Athero. Res. 1986. - Vol. 6. - P. 1-7
110. Coronary anatomy and arteriography in patients with unstable angina pectoris / H.W. Alison, R.O. Rüssel, J.A. Mantle et al. // Am. J. Cardiol. 1978. — Vol. 14.-P. 201-209
111. Coronary angiography in patients with unstable angina / C.T. Sherman, F. Litvack, W. Grundfest et al. // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - P. 913919
112. Coronary artery narrowing in coronary heart disease: Comparison of cine angiographic and necropsy findings / H. Ackerstein, W.C. Roberts, E.N. Ar-nett et al. // Ann. Intern. Med. ~ 1979. Vol. 91. - P. 350-356
113. Coronary artery spasm and vasoconstriction. The case for a distinction / A. Maseri, D. Davies, D. Hackett, J.C. Kaski // Circulation. 1990. - Vol. 81. -P. 1983-1991
114. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death / A. Farb, A.P. Burke, A.L. Tang et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1354-1363
115. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease / J.A.Vita, C.B. Treasure, E.G. Nabel et al. // Circulation. -1990. Vol. 81. - P. 491-497
116. Correlation between clinical and morphologic findings in unstable angina / S. de Servi, E. Arbustini, F. Marsica et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. -P. 128-132
117. Correlation of angiographic morphology and clinical presentation in unstable angina / G. Danges, R. Mehran, S. Wallenstein et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1997.-Vol. 29.-P. 519-525
118. Crea F. Key references on coronary artery spasm / F. Crea, J.C. Kaski, A. Maseri // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 2442-2446
119. Crea F. New look to an old symptom: angina pectoris / F. Crea, A. Gaspar-done // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 3766-3763
120. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women / P.M. Ridker, C.H. Hennekens, J.E. Buring et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol.342. - P. 836-843
121. Creatine kinase and B-subunit activity in serum in cases of suspected myocardial infarction / W. Gerhardt, R. Waldenstom, M. Horder et al. // Clin. Chem. 1982. - Vol. 28. - P. 277-283
122. Creatine Kinase enzymes : ed. by H. Lang. Springer Verlag. : 1981. - 317 p.
123. Cytokine appearance in human endotoxemia and primate bacteremia / D.G. Hesse, K.J. Tracey, Y. Fong et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol. 166.-P. 147-153
124. Cytokine signaling during myocardial infarction: sequential appearance of IL-1 beta and IL-6 / I. Guillen, M. Blanes, M.J. Gomez-Lechon, J.V. Castell // Am. J. Physiol. 1995. - Vol. 269. - P. R229-R235
125. Davies M.J. A macro and micro view of coronary view of coronary vascular insult in ischaemic heart disease / M.J. Davies // Circulation. 1990. - Vol. 82 (suppl III).-P. 38-46
126. Davies M.J. Plaque fissuring: cause of acute miocardial infarction, sudden ischemic death, and crescendo angina / M.J. Davies, A.C. Thomas // Ibid. -1985.-Vol. 53.-P. 363-373
127. Davies M.J. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischaemic death / M.J. Davies, A.C. Thomas // N. Engl. J. Med. 1984. -Vol. 310.-P. 1137-1140
128. Dellborg M. Dynamic QRS and ST-segment changes in myocardial infarction monitored by continuous on-line vectorcardiography / M. Dellborg, M. Riha, K.J. Swedberg// Electrocardiol. 1990. - Vol. 23. - P. 11-19
129. Detection of left ventricular enlargement and impaired systolic function with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide concentrations / B.A. Groenning, J.C. Nilsson, L. Sondergaard et al. // Am. Heart J. 2002. - Vol. 143. — P. 923-929
130. Diagnosing and managing unstable angina / E. Braunwald, R.H. Jones, D.B. Mark et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 613-622
131. Dynamic on-line vectorcardiography improves and simplifies inhospital is-chaemia monitoring o patients with unstable angina / M. Dellborg, K. Malmberg, L. Rydern et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - P. 15011507
132. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram / D.J. Patel, D.R. Holdright, C.J. Knight et al. // Heart. 1996. - Vol. 75. № 3. - P. 222-228
133. Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatine-kinase MB / P.R. Puleo, P.A. Guadagno, R. Roberts et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 759-764
134. Effect of atorvastatin on early recurrent ischaemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial / G.G. Schwartz, A.G. Olsson, M.D. Ezekovitz et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285. -P. 1711-1718
135. Effect of HI receptor stimulation on coronary artery diameter in patients with variant angina: comparison with effect of acetylcholine / K. Okumura, IT. Ya-sue, K. Matsuyama et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 17. - P. 338345
136. Effect of hirudin vs. heparin on haemostatic activity in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO lib haemostasis substudy / K. Kottke-Marchant, M.C. Bahit, C.B. Granger et al. // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23. -P. 1202-1212
137. Electrocardiographic and clinical predictors of acute myocardial infarction in patients with unstable angina pectoris / D.M. Lloyd-Jones, C.A. Camargo, P. Lapuerta et al. //Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81. № 10. - P. 1182-1186
138. Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina / L.M. Biasucci, A. Bitelli, G. Liuzzo, S. Altamura // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 874-877
139. Elevated plasma interleukin-6 levels in patients with acute myocardial infarction / Y. Miyao, H. Yasue, H. Ogawa et al. // Am/ Heart J. 1993. - Vol. 126. -P. 1299-1304
140. Elevation of thromboxane B2 levels in patients with classic and variant angina pectoris / M. Tada, Kusuya, M. Inone et al. // Circulation. 1981. - Vol. 64. -P. 1107-1109
141. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I / C.W. Hamm, B.U. Goldmann, C. Heeschen et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 1648-1653
142. Endothelial nitric oxide synthase: molecular cloning and characterization of a distinct constitutive enzyme isoform / S. Lamas, P.A. Marsden, G.K. Li et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1992. Vol. 89. - P. 6348-6352
143. Endothelium-dependent relaxation in experimental atherosclerosis in the rabbit / L. Jayakody, M. Senaratne, A.Thomson, T. Kappagoda // Circ. Res. -1987.-Vol. 60.-P. 251-264
144. Enhanced inflammatory response to coronary angioplasty in patients with severe unstable angina / G. Liuzzo, A. Buffon, L.M. Biasucci et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2370-2376
145. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 1 IB and ESSENCE / E.M. Antman, M. Cohen, C. McCabe et al. // Eur. Heart. J. 2002. - Vol. 23. - P. 308-314
146. Evidence of endothelial dysfunction in angiographically normal coronary arteries of patients with coronary artery disease / S.W. Werns, J.A. Walton, H.H. Hsia et al. // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 287-291
147. Experimental endotoxemia in humans: analysis of cytokine release and coagulation, fibrinolytic, and complement pathways / S.J. Van Deventer, H.R. Buller, J.W. Gate et al. // Blood. 1990. - Vol. 76. - P. 2520-2526
148. Factors influencing the presence or absence of acute coronary thrombi in sudden ischaemic death / V.J. Davies, J.M. Bland, J. Hangartner et al. // Eur. Heart J. 1989. - Vol. 10. - P. 203-208
149. Falk E. Coronary plaque disruption / E. Falk, P.K. Shah, V. Fuster // Ibid. -1995.-Vol. 92.-P. 657-671
150. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis / E. Falk // Br. Heart J. 1983. - Vol. 50. - P. 127-334.
151. Falk E. Why do plaque rupture? / E. Falk // Ibid. 1992. - Vol. 86. № 3. - P. Ill—30-111-42
152. Farmer J.A. Atherosclerosis and inflammation / J.A. Farmer, G. Torre-Amione // Curr. Atheroscler. Rep. 2002. - Vol. 4. - P. 92-98
153. Fibrinogen in relation to personal history of prevalent hypertension, diabetes, stroke, intermittent elucidation, coronary heart disease, and family history: the Scotish Heart Health Study / A.J. Lee et al. // Br. Heart J. 1993. - Vol. 69. -P.338-342
154. For the FRISC Study Group. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease / B. Lindahl, H. Toss, A. Siegbah et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1139-1147
155. For the GUSTO IIA Investigators. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischaemia / E.M. Ohman, E.J. Topol, R.M. Califf et al. // N. Engl. J. Med. 1996.-Vol. 335.-P.' 1333-1341
156. FRISC study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group // Lancet. 1996. - Vol. 447. - P. 561-568
157. Furchgott R.F. Role of endothelium in response of vascular smooth muscle / R.F. Furchgott// Circ. Res. 1983. - Vol. 53. - P. 557-573
158. Furchgott R.F. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine / R.F. Furchgott, J.V. Zawadzki // Nature. 1980. - Vol. 299. - P. 373-376
159. Ginsberg H.N. Noninvasive imaging of 99m technetium-labeled low density lipoprotein uptake by tendon xanthomas in hypercholesterolemia patients / H.N. Ginsberg, S.J. Goldsmith, S. Vallabhajosula//Arteriosclerosis. 1990. -Vol. 10.-P. 256-262
160. Gorlin R. Anatomic-physiologic links between acute coronary syndromes / R. Gorlin, V. Fuster, J.A. Ambrose // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 6-9
161. Gottlieb S.O. Assessing the total ischaemic burden in the management of unstable angina / S.O. Gottlieb, G. Gerstenblith // Am. J. Med. 1986. - Vol. 81(4A). - P. 7-11
162. Gutstein W.H. Role of vasoconstriction in experimental arteriosclerosis / W.H. Gutstein, J.H. Latallade, L. Lewis // Circulation. 1962. - Vol. 10. - P. 925-932
163. Hamberg M. Thromboxanes: a new group of biologically active compounds derived from prostaglandin endoperoxides / M. Hamberg, J. Svensson, B. I Samuelsson // PNAS USA. 1975. - Vol. 72. - P. 2294-2298
164. Hamm C.W. A classification of unstable angina revisited / C.W. Hamm, E. Braunwald // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 118-22
165. Hamm C.W. Cardiac biomarkers for rapid evaluation of chest pain / C.W. Hamm // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1454-1456
166. Heinrich P.C. Interleukin-6 and the acute phase response / P.C. Heinrich, J.V. Castell, T. Andus // Biochem. J. 1990. - Vol. 265. - P. 621-636
167. High plasminogen activator inhibitor and tissue plasminogen activator levels in plasma precede a first acute myocardial infarction both men and women / A.M. Thogerseb, J.H. Jansson, K. Boman et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98.-P. 2241-2247
168. Histopathology of human coronary atherosclerosis by quantifying its chemical composition with Raman spectroscopy / TJ. Romer, J.F. Brennan, M. Fitzmaurice et al. // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 878-885
169. Huskisson E.C. Measurement of pain / E.C. Huskisson // Lancet. 1974. — Vol. 2.-P. 1127-1131
170. Hynes R.O. Integrins: a family of cell surface receptors / R.O. Hynes // Cells. 1987,- Vol. 48.-P. 549-354
171. Ignarro L.J. Biological action and properties of endothelium-derived nitric oxide formed and released from artery and vein' / L.J. Ignarro // Circ. Res. — 1989.-Vol. 65.-P. 1-21
172. Independent prognostic value of C-reactive protein and troponin I in patients with unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction / R.J. de Winter, R. Bholasingh, J.G. Lijmer et al. // Cardiovasc. Res. 1999. - Vol. 42. - P. 240-245
173. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men / P.M. Ridker, M. Cushman, M.J. Stampfer et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 973-979
174. Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wall morphology in normal subjects and patients with coronary artery disease / S.E. Nissen, J.C. Gurley, C.L. Grines et al. // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 1087-1099
175. Ischaemia-related lesion characteristics in patients with stable or unstable angina. A study with intracoronary angioscopy and ultrasound / P.J. de Feyter, Y. Ozaki, J. Baptista et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1408-1413
176. It's time for a change to troponin standard / A.S. Jaffe, J. Ravkilde, R. Roberts et al.//Circulation. -2000. Vol. 102.-P. 1216-1220
177. Jansson J.H. Tisssue plasminogen activator and other risk factors as predictors of cardiovascular events in patients with severe angina pectoris / J.H. Jansson, T.K. Nilsson, B.O. Olofsson//Eur. Heart J. 1991. - Vol. 12.-P. 157-161
178. Kappenberger L. Rhythmuss torungen und plotzlichen herztod als ausdruck von stummer myokard ischaemie / L. Kappenberger // Therapie woche. -1990.-Vol. 37.-P. 3581-3584
179. Klootwijk P. Acute coronary syndromes: diagnosis / P. Klootwijk, C. Hamm // Lancet. 1999. - Vol. 353(suppl II). - P. 10-15
180. Kullo I.J. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications / I.J. Kullo, W.D. Edwards, R.S. Schwartz // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. -P. 1050-1060
181. Laboratory diagnostics of acute myocardial infarction : ed. by W.Stein. — Darmstadt. : 1988.-73 p.
182. Langer A. ST segment shift in unstable angina: pathophisiology and association with coronary anatomy and hospital outcome / A. Langer, M. Freeman, P. Armstrong//! Am. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 13.-P. 1495-1502
183. Libby P. Molecular bases of acute coronary syndromes / P. Libby // Ibid. -1995. Vol. 91. - P. 2844-2850
184. Lindahl B. Biochemical markers of myocardial damage for early diagnosis and prognosis in patients with acute coronary syndromes / B. Lindahl // Ups. J. Med. Sci.-1996.-Vol. 101.-P. 193-232
185. Lindahl B. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. The FRISC study group / B. Lindahl, P. Venge, L. Wallentin // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1651-1657
186. Long-term prognosis in unstable angina. The importance of early risk stratification using continuous ST segment monitoring / D.J. Patel, C.J. Knight, D.R. Holdright et al. // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 240-249
187. Loppnow H. Adult human vascular endothelial cells express the IL-6 gene differentially in response to LPS or IL-1 / H. Loppnow, P. Libby // Cell Immunol. 1989. - Vol. 122. - P. 493-503
188. Loppnow H. Comparative analysis of cytokine induction in human vascular endothelial and smooth muscle cells / H. Loppnow, P. Libby // Lymphokine Res. 1989. - Vol. 8. - P. 293-299
189. Low-molecular weight heparin reduces the generation and activity of thrombin in unstable coronary artery disease / M. Emofsson, F. Strekerud, H. Toss et al. // Thromb. Haemost. 1998. - Vol. 79. - P. 491-494
190. Lyson K. The effect of interleukin-6 on pituitary hormone release in vivo and in vitro / K. Lyson, S.M. McCann // Neuroendocrinology. 1991. - Vol. 54. -P. 262-264
191. MacAlpin R.N. Contribution of dinamic vascular wall thickening to luminal narrowing during coronary arterial constriction / R.N. MacAlpin // Circulation. 1980. - Vol. 61.-P. 296-301
192. Magnetic resonance images lipid, fibrous, calcified, hemorrhagic, and thrombotic components of human atherosclerosis in vivo / J.F. Toussaint, G.M. La Muraglia, J.F. Southern et al. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 932-938
193. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) / K.A.A. Fox, S.G. Goodman, W. Klein et al. // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23.-P. 1177-1189
194. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 14061432
195. Markers of myocardial damage and Inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease / B. Lindahl, D.H. Toss, A. Siegbahn et al. //N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1139-1147
196. Matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Pathogenesis of coronary disease: the biologic role of risk factors / V. Fuster, A.M. Gotto, P. Libby et al. // JACC. 1996. - Vol. 27. - P. 964-976
197. Meade T.W. Fibrinogen in ischaemic heart disease / T.W. Meade // Eur. Heart J.- 1995 .-Vol. 16.-P. 31-35
198. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events / P.M. Ridker, N. Rifai, M. Clearfield et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 1959-1965
199. Mechanisms of cardiac pain during coronary angioplasty / F. Tomai, F. Crea, A. Gaspardone et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 18921896
200. Modulation of c-reactive protein mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerosis drugs / V. Pasceri, J. Chang, J.T. Willerson, E.T. Yeh // Circulation. - 2001. - Vol. 103. -P. 2531-2534
201. Molecular cloning and characterization of the constitutive bovine aortic endothelial cell nitric oxide synthase / K. Nishida, D.G. Harrison, J.P. Navas et al. // J. Clin. Invest. 1992. - Vol. 90. - P. 2092-2096
202. Moncada S. Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology / S. Moncada, R. Palmer, E.A. Higgs // Pharmacol. Rev. 1991. - Vol. 43. - P. 109-142
203. Morphological characteristics of clinically significant coronary artery stenosis in stable angina / R.W. Hangartner, A.J. Charleston, M.J. Davies et al. // Br. Heart J. 1986. - Vol. 56. - P. 501-508
204. Morris T.W. A comparison of the hemodinamic responses to metrizamide and meglumine/sodium diatrizoate in canine renal angiography / T.W. Morris, R.W. Katzberg, H.W. Fischer // Invest. Radiol. 1978. - Vol. 13. - P. 74-78
205. Nagueh S.F. Doppler tissue imaging: noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressure / S.F. Nagueh, K.J. Middleton et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 15271533
206. Natriuretic peptides in unstable coronary artery disease / T. Jernberg, S. James, B. Lindahl et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 1486-1493
207. New risk score for patients with acute chest pain, non-ST-segment deviation, and normal troponin concentrations. A comparison with the TIMI risk score / J. Sanchis, V. Bodi, J. Nunez et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 46. p. 443-449
208. N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation / T. Jernberg, M. Stridsberg, P. Venge et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 40. - P. 437445
209. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes / T. Omland, A. Persson, L. Ng et al. // Circulation. -2002.-Vol. 106.-P. 2913-2918
210. Okumura K., Yasue H., Horio Y., Takaoka K. et al. Multivessel coronary spasm in patients with variant angina: a study with intracoronary injection of acetylcholine // Circulation. 1988. - Vol. 77. - P. 535-542
211. Olariu C.T. Current therapeutic options in unstable angina / C.T. Olariu, L. Olariu // J. Clin. Basic. Cardiol. 2001. - Vol. 4. - P. 269-274
212. Palmer R.M. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endo-thelium-derived relaxing factor / R.M. Palmer, A.G. Ferrige, S. Moncada // Nature. 1987. - Vol. 327. - P. 524-526
213. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries / R.W. Alexander, P. Ganz, P.L. Ludmer et al. // N. Engl. J. Med.- 1986.-Vol. 315.-P. 1046-1051
214. Pasceri V. Direct proinflammatory effect of c-reactive protein on human endothelial cells / V. Pasceri, J.T. Willerson, E.T. Yeh // Circulation. 2000. -Vol. 102.-P. 2165-2168
215. Pathology of unstable plaque: correlation with the clinical severity of acute coronary syndromes / C. Depre, W. Wijns, A.M. Robert et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 694-702
216. Pettersson T. Increased CK-MB (mass concentration) in patients without traditional evidence of acute myocardial infarction. A risk indicator of coronary death / T. Pettersson, O. Ohlsson, N. Tryding // Eur Heart J. 1992. - Vol. 13. -P. 1387-1392
217. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea / M. Davis, E. Espiner, G. Richards et al. // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 440-444
218. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men / P.M. Ridker, N. Rifai, M.J. Stampfer, C.H. Hennekens // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 1767-1772i
219. Plasma N-terminal probrain natriuretic peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular systolic dysfunction in a high risk population / S. Talwar, I.B. Squire, J.E. Davies et al. // Eur Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 17361744
220. Platelet/vessel wall interactions, reologic and thrombogenic substrate in acute coronary syndromes: preventive strategies / Ph.C. Adams, V. Fuster, L. Badimon et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 60. - P. 9-16
221. Positron emission tomography detects tissue metabolic activity in myocardial segments with persistent thallium perfusion defects / R. Brunken, M. Schwaiger, M. Grover-McKay et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 10. -P. 557-567
222. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a comparative analysis / C. Heeschen, C.W. Hamm, J. Bruemmer et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. - P. 1535-1542
223. Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes / A.J. Suwaidi, D.N. Reddan, K. Williams et al. // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 974-980
224. Prognostic significance of silent myocardial ischaemia in patients with unstable angina / K. Nademanee, V. Intarachot, M.A. Josephson et al. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1987.-Vol. 10.-P. 1-9
225. Prognostic value of cardiac troponin T in unstable angina pectoris / A.H. Wu, S.A. Abbas, S. Green et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76. - P. 970-972
226. Prognostic value of plasma fibrinogen concentration in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. (TIMI IIIB trial) / R.C. Becker, C.P. Cannon, E.G. Bovill et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 78. -P.142-147
227. Prospective study of the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstable angina / P. Stubbs, P. Collinson, D. Moseley et al. // Br. Med. J. -1996,-Vol. 313.-P. 262-264
228. Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with angina pectoris: the role of complex stenosis morphology / J.C. Kaski, M.R.
229. Chester, L. Chen, D. Katritsis // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 20582065
230. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure / A.S. Maisel, P. Krishnaswamy, R.M. Nowak et al. // N. Engl. J. Med.-2002.-Vol. 347.-P. 161-167
231. Relation of C-reactive protein and coronary heart disease in the MRFIT nested casecontrol study / L.H. Kuller, R.P. Tracy, J. Shaten et al. // Am. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 144. - P. 537-547
232. Relationship between interleukin-6 and mortality in patients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy / E. Lindmark, E. Diderholm, L. Wallentin, A. Siegbahn // JAMA. 2001. -Vol. 286.-P. 2107-2113
233. Release of adenosine and lactate from human hearts during atrial pacing in patients with ischaemic heart disease / T. Haneda, K. Ichihra, Y. Abiko, S. Onodera // Clin. Cardiol. 1989. - Vol. 12. - P. 76-82
234. Release of prostaglandins and thromboxane into the coronary circulation in patients with ischaemic heart disease / P.D. Hirsh, L.D. Hillis, W.B. Campbell et al. // N. Engl. J. Med. -1981.- Vol. 304. P. 685-691
235. Rentrop K.P. Thrombi in acute coronary syndromes. Revisited and revised / K.P. Rentrop // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 1619-1626
236. Ridker P.M. Clinical application of c-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention / P.M. Ridker // Circulation. 2003. - Vol. 107. -P. 363-369
237. Ridker P.M. C-reactive protein and risks of future myocardial infarction and thrombotic stroke // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 1-3 ;
238. Ridker P.M. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease / P.M. Ridker //Circulation. -2001. -Vol. 103. P. 1813-1818
239. Roberts R. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers / R. Roberts, R. Fromm // Circulation. 1998. -Vol. 98.-P. 1831-1833
240. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain / F. Crea, G. Pupita, A.R. Galassi et al. // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P. 164-172
241. Ross R. Mechanisms of disease: Atherosclerosis an inflammatory disease / R. Ross //N.Engl. J.Med. - 1999.-Vol. 340.-P. 115-126
242. Selective attenuation of endothelium-mediated vasodilation in atherosclerotic human coronary arteries / U. Forstermann, A. Mugge, U. Alheid et al. // Circ. Res.- 1988.-Vol. 62.-P. 185-190
243. Sensitive, rapid assay of subforms of creatine-kinase MB in plasma / P.R. Puleo, P.A. Guadagno, R. Roberts, M.B. Perryman // Clin. Chem. 1989. -Vol. 35.-P. 1452-1455
244. Silent ischaemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina / S.O. Gottlieb, M.L. Weisfeldt, P. Ouyang et al. // N. Engl. J. Med.- 1986.-Vol. 314.-P. 1214-1219
245. Smith A.L. Enzimes in cardiology. Diagnosis and research / A.L. Smith, J.L. Wilkinson : eds D.J. Hearse, J. de Lerirs. Chichester, 1979. - P. 133-143
246. Some clinical considerations regarding the relation of coronary vasospasm to coronary atherosclerosis: a hypothetical pathogenesis / M. Marzilli, S. Goldstein, M.G. Trivella et al. // Am. J. Cardiol. 1980. - Vol. 45. - P. 882-886
247. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions: experimental evidence and potencial clinical implications / J.T. Willerson, P. Gobrao, J. Fidr et al. // Circulation. 1989. - Vol. 80. - P. 198-205
248. Spontaneous phasic activity of isolated human coronary arteries / G. Ross, E. Stinson, J. Schroeder, R. Ginsburg // Cardiovasc. Res. 1980. - Vol. - P 613618
249. Steinberg D. Oxidative modification of LDL and atherosclerosis / D. Steinberg // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1062-72
250. Studies with isolated human coronary arteries / R. Ginsburg, M.R. Bristow, D.C. Harrison, E.B. Stinson // Chest. 1980. - Vol. 78. - P. 180-186
251. Sutton D.C. Experimental production of pain on excitation of the heart and great vessels / D.C. Sutton, H.C. Leuth // Arch. Intern. Med. 1930. - Vol. 4 .- P. 827-867
252. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes / K.A.A. Fox, D.V. Cokkinos, J. Deckers et al. // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21.-P. 1440-1449
253. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) lib investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335.- P. 75-82
254. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined: a consensus document of the
255. Joint European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1502-1513
256. The PARAGON Investigators. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 2386-2395
257. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes / V. Fuster, L. Badimon, J.J. Badimon, J.H. Chesebro // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326 . - P. 420-450
258. The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease / D.A. Papanicolaou, R.L. Wilder, S.C. Manolagas, G.P. Chrousos // Ann. Intern. Med.- 1998.-Vol. 128.-P. 127-137
259. The predictive value of Fibrinogen, C-reactive protein and Interleukin-6 on admission in severe unstable angina / P. Verheggen, M. de Maat, V.M. Cats et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Abstr. Suppl . - P. 791-793
260. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes / J.A. de Lemos, D.A. Morrow, J.H. Bentley et al. // N. Engl. J. Med.-2001.-Vol. 345.-P. 1014-1021
261. The prognostic value of c-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina / G. Liuzzo, L.M. Biasucci, L.M. Gallimore et al. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 417-424
262. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina / C.W. Hamm, J. Ravkilde, W. Gerhardt et al. // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 146150
263. The PURSUIT trial investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronaiy syndromes // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 436-443
264. The TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable anginaand non-Q-wave myocardial infarction // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1545-1556
265. The use of empiric clinical data in the evaluation of practice guidelines for unstable angina / D.A. Katz, J.L. Griffith, J.R. Beshansky, H.P. Selker // JAMA. 1996. - Vol. 276. - 1568-1574
266. The wave front phenomenon of ischaemic cell death, I: myocardial infarct size vs. duration of coronary occlusion in dogs / K.A Reimer, J.E. Lowe, M.M. Rasmussen, R.B. Jennings // Circulation. 1977. - Vol. 56. - P. 786792
267. Thermal detection of cellular infiltrates in living atherosclerotic plaques: possible implications for plaque rupture and thrombosis / W. Casscells, B. Hathorn, M. David et al. // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 1447-1451
268. Theroux P. Acute coronary syndromes / P. Theroux, V. Fuster // Circulation. -1998.-Vol. 97.-P. 1195-1206
269. Thrombin activity and early outcome in unstable angina pectoris / D. Ard-issino, P.A. Merlini, G. Gamba et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1634-1639
270. Thromboxane A2 in vasotonic angina pectoris. Evidence from direct measurements and inhibitor trials / R.M. Robertson, D. Robertson, L. Roberts et al. //N. Engl. J Med. 1981.-Vol. 304.-P. 998-1003
271. Thromboxane release in coronary artery disease. Spontaneous versus pacing induced angina / J. Mehta, P. Mehta, R. Feldman, Ch. Horaiek // Am. Heart J. 1984. - Vol. 1984. - P. 286-292
272. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study / M.J. Budoff, D. Georgiou, A. Brody et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 898-904
273. Unstable angina pectoris / Y. Yeghiazarians, J.B. Braunstein, A. Askari, P.H. Stone // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 103-114
274. Unstable angina: report from a Canadian expert roundtable / J. Cairns, P. Theroux, P. Armstrong et al. // Can. J. Cardiol. 1996. - Vol. 12. - P. 12791292
275. Use of rapid assay of subforms of creatine-kinase MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction / P.R. Puleo, D. Meyer, C. Wathen, C.B. Tawa // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 561-566
276. Usefulness of fibrinolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction / J.S. Scharfstein, D.R. Abendschein, P.R. Eisenberg et al. // Am. J. Cardiol. 1996. -Vol. 78.-P. 503-510
277. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction / A.S. Maisel, J. Koon, P. Krishnaswamy et al. // Am. Heart J. 2001. -Vol. 141.-P. 367-374
278. Validation of the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) classification for managing unstable angina / C. Brotons, G. Permanyer-Miralda, F. Calvo et al. // J Clin Epidemiol. -1999. -Vol. 52. P. 959-965
279. Value of intracoronary ultrasound and Doppler in the differentiation of an-giographically normal coronary arteries: a prospective study in patients withangina pectoris / R. Erbel, J. Ge, A. Bockisch et al. // Eur. Heart J. 1996. -Vol. 17.-P. 880-889
280. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care / M.R. Cowie, A.D. Struthers, D.A. Wood et al. // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 1349-1353
281. Value of the electrocardiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris / A.P. Gorgels, M.A. Vos, R. Mulleneers et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. - P. 999-1003
282. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action of aspirin-like drugs / J.R. Vane // Nature (New Biol.). 1971. - Vol. 231. - P. 23-25
283. Vanhoutte P.M. The endothelium: modulator of vascular smooth muscle tone / P.M. Vanhoutte // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. - P. 512-513
284. Vasoreactivity of the culprit lesion in unstable angina / P. Bogarty, D. Hack-ett, G. Devies, A. Maseri // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 5-11
285. Very early risk stratification by electrocardiogram at rest in men with suspected unstable coronary heart disease. The RISC Study Group / I. Nyman, M. Areskog, N.H. Areskog et al. // J. Intern. Med. 1993. - Vol. 234. № 3. -P. 293-301
286. Zwaka T.P. C-reactive protein mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis / T.P. Zwaka, V. Hombach, J. Torzewski // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 1194-1197