Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нестабильная стенокардия: ближайший прогноз в зависисмости от клинического варианта и лечебной тактики

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. П. Павлова

Иа правах рукописи

ЦИБИНА Татьяна Геннадьевна

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ- БЛИЖАЙШИЙ ПРОГНОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санк?-Петербург 1992

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. IL Павлова

Па правах рукописи

ЦИВИНА Татьяна Геннадьевна

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: БЛИЖАЙШИЙ ПРОГНОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00. Об - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И. И Павлова и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте кардиологии из РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. П. Ермилов

Официальные оппоненты: д. м. н., профессор Е. Г. Волгин, д. м. н. , профессор А. А. Крылов.

Ведущее учревдение - Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С. М. Кирова.

Защита состоится 1992 года в /3- часов

на заседании Специализированного совета Д-074.37. 01 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова. 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, в зале заседании Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан _хддя г.

Ученый секретарь •Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ^ Г. Д. Шостк

зиблиотехд

-Г-'з -

Актуальность проблемы. Введение в практику интенсивной терапии больных с острым инфарктом миокарда ( ОИМ ) существенно снизило госпитальную летальность, в то время как летальность на догоспитальном этапе не только от ОИМ, но и от других проявлений острой коронарной недостаточности ( ОКН ) остается на высоком уровне. Исследования свидетельствуют о том, что внезапность смерти на догоспитальном этапе нередко кажущаяся, так как наступлению летального исхода часто предшествуют проявления нарастающей коронарной недостаточности. Своевременная госпитализация таких больных в блок интенсивной терапии в ряде случаев может предотвратить летальный исход. Поэтому проблема своевременной диагностики нестабильной стенокардии (HCT) является актуальной задачей.

Своевременно начатые лечебные мероприятия у больных нестабильной стенокардией в ряде случаев могут предотвратить развитие инфаркта миокарда ( ИМ ), а в случае развивающегося ИМ ограничить зону повреждения. Однако, адекватная терапия предполагает патогенетически дифференцированное лечение, поэтому выяснение возможных механизмов патогенеза, особенностей клиники HCT и проведение на этой основе дифференцированного лечения с объективной оценкой его эффективности тага® является актуальной задачей.

Цель исследования. Изучить частоту, особенности течения, эффективность лечебных мероприятий при различных клинических вариантах HCT и обосновать критерии прогнозирования ее исходов. Задачи исследования:

1. Определить частоту и клинические варианты предынфарктного синдрома у больных с развившимся ИМ.

2. Охарактеризовать различные клинические варианты HCT, определить их частоту и сроки возникновения в течении ишемической болезни сердца ( ИБС ).

3. Определить информативность различных клинических признаков HCT для прогнозирования ее исходов.

4. Уточнить ближайший ( в течение госпитального этапа ) прогноз при различных клинических вариантах течения HCT и разработать методы его определения с использованием простых клинических признаков.

5. Провести сравнительное изучение клинической эффективности терапии больных HCT бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Научная новизна. На основании тщательного анализа клинической картины заболевания дана подробная характеристика различных клинических вариантов предынфарктного синдрома.

Показано, что клинические варианты НОТ достаточно хорошо очерчены, установлены критерии, по которым они могут быть диагностированы на догоспитальном этане на основании анализа клинической картины заболевания.

Впервые определена количественная информативность клинических признаков рт их прогностическое значение при различных вариантах НОТ и критерии неблагоприятного прогноза этого заболевания.

Установлено, что прогностически наиболее неблагоприятна впервые возникшая стенокардия, независимо от характера ее прогресси-рования, а также приступы ОКН.

Доказано, что в лечении больных НОТ антагонисты кальция обладают большей эффективностью, чем бета-адреноблокаторы, что может рассматриваться как косвенное доказательство значимости динамической коронарной обструкции в генезе НСТ.

Практическая ценность. Менее, чем у 25% больных НСТ своевременно ставится диагноз на догоспитальном этапе и больные срочно госпитализируются в специализированные отделения. Причиной несвоевременной госпитализации является не только поздняя обращаемость больных, но и недооценка врача,ии состояния больного, а, следовательно неправильная тактика.

Разработан методический прием сбора.клинической информации о больном НСТ, предназначенный для выделения клинических вариантов заболевания и индивидуализации лечебных мероприятий.

У 68% больных НСТ диагноз можт быть установлен на догоспитальном этапе по простейшим клиническим .признакам. Обоснованы критерии прогнозирования течения НСТ на основании клинических признаков.

.Показана эффективность комбинированного лечения боллных НСТ антагонистами кальция и нитратами пролонгированного действия.

Основные положения, которые выносятся на зааиту: 1. У больней части Сольных с ИМ .отмечается предынфарктным синдром, представленный нарастнюкой стенокардией напряжения, по-

явлением или учащением спонтанной стенокардии или повторными приступами (ЖЕ

Я. Клиническими вариантами НОТ являются эпизоды ОКН, прогрессирующая стенокардия напряжения, приступы стенокардии покоя, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия и впервые возникшая стенокардия без явного прогрессирования. Эти варианты соответствуют таковым при предынфарктном синдроме.

3. Сроки госпитализации больных НСТ в большинстве случаев составляют ?. недели и более от начала нестабильного течения, что обусловлено как поздней обращаемостью больных, так и недооценкой врачами состояния больного и неправильным выбором лечебной тактики.

4. Различные клинические признаки НСТ имеют разную информативность. Используя информативные клинические признаки НСТ, практически у 70% Сольных возможно определение такого серьезного прогноза, связанного с острой ишемией и некрозом миокарда, как смерть, ОИМ и ОКН.

Б. Лучший ближайший прогноз, равно как и лучшая эффективность лечебных мероприятий при НСТ отмечается при использовании антагонистов кальция, чем при использовании бета-адреноблокато-ров, так как в патогенезе НСТ кроме фиксированной имеет существенное значение динамическая коронарная обструкция.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" в 1989 г.; на Ленинградском научном кардиологическом обществе им. Г. Ф. Ланга в 1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, одна из которых является обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 259 источников ( 82 отечественных и 177 иностранных ). Работа содержит 6 рисунков и 13 таблиц.

- б -

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЯ

Материал и методы исследования. Для изучения частоты и особенностей клинического.течения предынфарктного синдрома была обследована группа больных с ИМ. Исследование проводилось Оез-выборочно среди всех больных, поступивших г. клинику в связи с ИМ (перенесенным или текущим). Всего обследован 521 больной. Дня более летального анализа, в особенности врачебной тактик/ на догоспитальном этапе, отдельно была проанализирована группа больных, состоящая из 208 человек, которые поступили в клинику с текущим ИМ и находились в отделении реанимации и интенсивной терапии.

С целью изучения частоты и особенностей клинического течения различных вариантов НОТ' было исследовано 240 больных, поступивших в отделение интенсивной терапии в связи с нарастающей коронарной недостаточностью или с подозрением на ИМ. У них кроме обычного исследования, проводимого для исключения ИМ ( ЭКГ в динамике, ферменты крови и др.) с диагностической целью регистрировалась ЭКГ во время спонтанных приступов стенокардии или проводилось суточное мониторирование. У части больных по показаниям при стабилизации состояния проводилась ВЗМ, пробы с внутривенным введением дипирчдамола, эргоновина, исследовалась функциональная активность тромбоцито,;.

Все больные НОТ по характеру проводимой терапии разделились на дне группы. В первой группе ( 109 человек, или 70?. больных ) в качестве основного лечения использовались нитраты пролонгированного действия и Оета-адреноблокаторы. Такое лечение проводилось в период, когда антагонисты кальция еще не нашли широкого применения в практике.

Во второй группе ( 71 человек, или 30% ) б качестве основной терапии использовались антагонисты кальция на йене нитратов пролонгированного действия. Это дало возможность сопоставить эффективность лечения больных НСТ бета-адреиоблоютораыи и антагонистами кальция.

Для стандартизации результатов исследования опрос больных проводился по специальным анкетам, а все полученные дслшые заносились в унифицированную карту. '

Результаты собственных исследоьаниЯ и их обсуждение. Для изучения частоты и особенностей клинического течения предынфарктного синдрома был обследован 521 больной, поступивший в клинику с Ж 313 человек перенесли ИМ в прошлом, 208 человек поступили в клинику с ОЖ Мужчины составили 84,2% больных.

Повторный ИМ был зарегистрирован у 127. больных, проникающим ИМ был у 75,7% больных.

У 23,5 % больных ОИМ отсутствовали как клинические проявления ИБС в прошлом, так и предынфарктный синдром.

Предынфарктный период предшествовал ИМ в 55,7% случаев у больных с перенесенным ИМ и в 65% случаев у больных с ОИМ. Более подробно изучался предынфарктный период у 208 больных с ОИМ.

По различиям в клиническом течении предынфарктного периода все больные были разделены на следующие группы: I группа -больные с приступами по характеру, локализации и иррадиации болей не отличимыми от обычной стенокардии, но возникающими вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, длительностью более 15 минут и не купирующимися нитроглицерином. Подобные приступы сопровождались изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЗКГ, которые сохранялись не более 48 часов, и в ряде случаев повышением активности трансаминаз, не превышающем 50% от исходного уровня. Приступы возникали не более, чем за 8 недель до ОИМ и трактовались нами как эпизоды Olffl. В эту группу вошли 19% больных. II группа - больные, у которых не более, .чем за 8 недель до ОИМ имеющаяся ранее стенокардия напряжения приняла прогрессирующее течение, т.е. приступы стенокардии стали более частыми и длительными, для их купирования требовались большие дозы нитроглицерина, снизилась переносимость больными привычных для них физических нагрузок. В эту группу вошли 27% больных, которые трактовались нами как больные с прогрессирующей стенокардией напряжения. III группа - больные, у которых в предшествующей ОШ период на фоне ранее имевшейся стенокардии напряжения появились приступы стенокардии покоя, т.е. приступы не имеющие видимей связи с физической или эмоциональной нагрузкой, часто возникающие в утренние часы. Группу составили 16% больных. IV группа - больные с впервые возникшей стенокардией. Приступы стенокардии возникли не более, чем за 8 недель до раз-

вившегося ОИМ,но по характеру они были различны, поэтому группа была разделена на две подгруппы: больные с впервые возникшей прогрессирующей стенокардией и больные с впеовые возникшей стенокардией без явного прогрессирования. Всего в группу вошло 38% больных.

Была проведена оценка различий средних значений клинических признаков в перечисленных группах. Были выбраны простейшие клинические признаки, доступные широкой сети практических врачей: возраст, пол, давность клинических проявлений ИБС, длительность предынфарктного периода, локализация ОИМ, осложнения ОИМ ( нарушения ритма и проводимости, коллапс, шок, острая аневризма сердца, смерть ). Наличие ( или отсутствие ) различий между рассматриваемыми группами по каждому из признаков оценивались в соответствии с критерием Стьюдента.

В результате проведенного статистического анализа были выявлены следующие закономерности. В группе больных, у которых ОИМ протекал без предынфарктного синдрома,он чаще локализовался в области задней стенки левого желудочка. У вХ больных этой группы ОИМ имел осложненное течение в виде нарушений ритма и проводимости. 1 больной умер в результате фибрилляции желудочков. Из всех вышеперечисленных групп больных с предынфарктным синдромом особо выделялись две - III и IV группы больных. Ill группа, т.е. больные, у которых к ранее имевшейся стенокардии напряжения присоединилась стенокардия покоя, отличалась от других групп наибольшим средним возрастом, а также большей длительностью предынфарктного периода ( 30,1 дня ).

Особое внимание привлекает к себе IV группа, т.е. больные с впервые возникшей стенокардией. Несмотря на описанный в литературе относительно благоприятный прогноз, более, чем у трети больных этой группы ( 16 человек из 51 ) ОИМ имел осложненное течение: у этих больных в первые дни после ОИМ возникали частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, парок-сизмальная мерцательная аритмия, преходящие блокады ножек пучка Гиса.

Особое место в этой группе занимают больные с впервые возникшей непрогрессирующей стенокардией. Эта группа больных имеет самый "молодой" средний возраст и, что особо следует отметить,

самый короткий предынфарктный период ( 13,8 дня ).

В 5 случаях ( 16,6 % ) ОИМ закончился смертью: умерло 2 больных из I группы с эпизодами ОКН, 2 больных из II группы с прогрессирующей стенокардией напряжения и 1 больной иг грулч» больных, не имеющих предынфарктного периода.

У всех больных 01IM был проведен анализ догоспитального этапа в плане организационных и лечебных мероприятий. Ва;;ага отмстить, что в период прогрессировав™ стенокардии 71% больных с предынфарктным периодом к врачу не обращались. Эти больные были госпитализированы бригадой СМП с уже развившимся Ж Из всех обративших к врачу больных лишь 10 % были срочно госпитализированы с приема, . т. е. врачебная тактика была адекватной. Этот факт свидетельствует как о низкой обращаемости больных за врачебной помощью в период прогрессировали коронашой недостаточности, так и о недооценке врачами состояния больных. Остальные больные лечились амбулаторно нитратами пролонгированного действия, им назначалась «емка плановой ЭКГ.

Для изучения особенностей клинического течения КСТ у госпитализированных больных, частоты отдельных клинических вариантов, длительности периода дестабилизации, изменений ЭКГ, характерных для этого периода была изучена клиническая картина заболевания у 240 больных HCT.

64 % больных составили трудоспособные му.таины с относительно непродолжительным течением заболевания.

По различиям в клиническом течении HCT все больные были разделены на следующие группы, качественно идентичные группам больных с предынфарктным синдромом: I группа - больные с эпизодами ОКН, возникающими не более, чем за 8 недель до госпитализации. Эта группа оказалась самой большой - 42 X от числа всех больных HCT. II группа - больные с прогрессирующей стенокардией напряжения 10 % от числа всех больных HCT. III группа - больные, у которых на фоне ранее протекавшей стабильно стенокардии напряжения появились приступы стенокардии покоя - 26%. IV группа - больные с впервые вознйкшей прогрессирующей стенокардией -15 % . V группа - больные с впервые возникшей стенокардией без явного прогрсссированил - 7 X .

Статистический анализ результатов исследования показал, что

Kiuz и у больных с ОИМ, при HCT особое место занимает группа больных с впервые возникшей непрогрессирующей стенокардией, отличающаяся самым "молодым" возрастом :i самым коротким периодом дестабилизации.

При анализе организационных и лечебных мероприятий на догоспитальном, этапе были прослежены следующие закономерности: к врачу в период дестабилизации не обращались 29 X от числа всех больных HCT. Из всех обратившихся к врачу больных только 22,5 Z была предложена срочная госпитализация. Интересен тот факт, что за время нашего исследования в связи с развитием специализированной кардиологической сети в два раза возросла обращаемость больных-за врачебной помощью в период прогрессировать коронарной недостаточности, в то время, как врачебная тактика на догоспитальном этапе продолжает оставаться неадекватной.

В течение всего периода госпитализации (в среднем 30 дней) было прослежено изменение состояния больных и исходы течения НОТ на госпитальном этапе. Были выделены следующие варианты исходов: смерть в стационаре, развитие ОИМ, возникновение эпизода ОКН на фоне лечения в стационаре, повышение функционального класса стенокардии, присоединение к стенокардии напряжения приступов стенокардии покоя и стабилизация состояния. Особо неблагоприятными, естественно, являлись первые три исхода, связанные с острой очаговой ишемией или некрозом миокарда (смерть, ОИМ, ОКН), стабилизация состояния с прекращением приступов или возвращением стенокардии к прежнему функциональному классу считалась благоприятным исходом HCT.

Был проведен анализ исходов на госпитальном этапе у больных НОТ с разными клиническими вариантами заболевания.

Наиболее благоприятные, исходы, а, следовательно, лучший прогноз на госпитальном этапе имели место в группе больных с прогрессирующей стенокардией напряжения ( 1I группа ) и в группе больных, у которых к стенокардии напряжения присоединились приступы стенокардии покоя ( IIJ ). Во II группе исходы, связанные с эпизодами острой ишемии миокарда наблюдались в 17 % случаев, а полная стабилизация состояния - в 65 Z случаев. Однако, при лучшем проценте стабилизации состояния больных, во II группе зарегистрировано больше смертельных исходов; возможно

это связано о более "пожилым" возрастом этой группы.

В III группе исходы, связанные с эпизодами острой ишемии миокарда наблюдались в 11 X случаев, а стабилизация состояния наступала в 64 % случаев.

Неблагоприятным был прогноз в группе больных с эпизодами ОКН; у этих больных эпизоды острой какмии миокарда ( смерть. ОИМ и ОКН ) имели место в 29 % случаев, а полной стабилизации состояния удалось добиться только у 52 Сольных.

Особенно грозным был прогноз в группе больных с ¡терт*? возникшей непрогрессирующей стенокардией; эпизоды, связанные с острой ишемией миокарда ( г, этой группе - ОИМ и СКь ) имели место у 41 % больных.

По характеру проводимой терапии все бсльнне HCT были раддр-„*ены на две большие группы. В 1 группу вошли больные, в лечении которых использовались бета-адреноблокаторы на фоне нитратов пролонгированного действия (. 169 человек. - 70 % от всех больных HCT ). В группе были представлены все клинические варианты »гг.

Распределение исходов на госпитальном этапе у больных, полу чавших терапию бета-адреноблокаторами, было следующим: смерть в стационаре наступила у 5 человек ( 3 % ); ОИМ га tone терапии в стационаре развился у 18 человек ( 11 % ); эпиоон ОКН с последующей стабилизацией состояния имел место у 23 чС-ловек ( 1AZ ); повышение функционального класса стенокардии отмечалось у 23 человек ( 14 Z ); присоединение приступов стенокардии покоя на фоне лечения отмечалось у 13 человек ( 8 % ); полная клиническая стабилизация состояния имела место у 87 человек ( 51 X ). Таким образом, наиболее опасные исходы, связанные с острой ишемией или некрозом миокарда, наблюдались у 28 % больных, а стабилизация состояния лишь у половины больных ( 51% ).

Во 2 группу вошли больные, в лечении которых использовались антагонисты гальция на фоне нитратов пролонгированного действия ( 71 человек - 30 % от всех больных HCT 1. В группе были представлены все клинические варианты HCT.

Распределение исходов нн госпитальном этапе у больных, получавших терапию антагонистами кальция было следующим: смертельных исходов . в стационаре не было; ОИМ развился у 8 человек (11%); ОКН имела место на Фоне лечения в стационаре У 2 человек

I 'л & ); поььдаико функционального класса стенокардии зарегистрировано у 3 человек ( 4 ■% ); присоединение приступов стенокардии покоя наблюдалось у 9 человек ( 13 %. ); клиническая стабилизация состояния была достигнута у 49 человек ( 69 X ). Таким образом, наиболее опасные исходы, связанные с острой ишемией и некрозом миокарда, наблюдались у 14 % больных, а стабилизация состояния у 69 % больных. Приведенные цифры исходов свидетельствуют о более благоприятном прогнозе у больных НСТ при использовании' в лечении антагонистов кальция.

Сравнение- исходов различных клинических вариантов НСТ на госпитальном этапе в зависимости от лечения показало, что такие тяжелые исходы, как смерть, ОИМ и ОКН встречались с одинаковой частотой в группе больных с эпизодами ОКН как при лечении о^та-адреноблокаторами, так и при лечении антагонистами кальция и в 3 раза реже в остальных группах; При этом к группе с прогрессирующей стенокардией напряжения при лечении антагонистами кальция стабилизация наступала у всех больных ( таблица 1 ).

В период стабилизации состояния для дифференциальной диагностики и подбора патогенетической терапии части больных были проведены провокационные пробы с внутривенным введением эрго метрина и курант'ила.

Был получен высокий 'процент положительных результатов провокационных проб ( 82 X при пробах с внутривенным введением эрго-мотрина и 94 % при курантиловых тестах ), проводимых в период клинической стабилизации состояния, что может свидетельствовать о том, что наряду с фиксированной обструкцией у обследованных больных имела место и динамическая обструкция коронарных артерий.

Из всего вышеизложенного следует, что исходи НСТ неблагоприятны. Больные этой группы составляют группу повышенного риска в плане развития эпизодов острой ишемии миокарда ( внезапная смерть, ОИМ, ОКН ). Однако, следует отметить, что по нашим данным при использовании в лечении больных НСТ препаратов из группы антагонистов кальция, можно значительно улучшить прогноз в данной группе больных ( с 51% стабилизации состояния до 69X ), а также значительно снизить рийк развития таких грозных осложнений, как внезапная смерть, развитие ОИМ и ОКН ( с 28 % до 14 X ). ■

Иехсл» разлчиих клаянесках аарааято» ЕСТ на госпяталноя этап пра леченая бета-алреяоблокатораяя I аятагонастаая кальцаа

Таблиа 1

иском Кляяияескне яаряаяты НСТ ПЕЧЕНИЕ

ОКН прогресс СТ 1 Впервые СТ напр.) асхо! 1 везя. СТ

7В 1В 1 29 1 43

Сиертъ, ОКИ. ОКИ 23 29,3» 4 | 6 | 13 22,2 | 20,7 1 30,3 Вета-адра-яобдоха-тор» 1(8 чал.

ГовгсБяве 1 14 Мяшон, 1 — класса 1 17,9 4 18 1 9 22,2 1 27,6 I 20,9

Стабяизац.| 41 СОСТОЯ«! I ---- 1 52,6 10 1 15 | 21 55,6 ! 5!,7 ! 48,8

Снерть | 6 1 ОКИ, ОКН 1 —• 1 | 27,3»»| 3 | 1 В,В ! 10,0 Аятаго-янстм калыш 71 яел.

Повышение I 3 1 (1ЯЯ5ЛСЯ. 1 — ! класса I 22,7 1 - а 1 23,5 |

Стабяляэац. состояния 11 1 5 50,0 | 100,0 23 1 9 67,7 1 90,0

22 | 5 34 1 ¡0

ОКН 1 орогрес. | С! ялгр. СТ 1 Вперше покс! 1 всэи» СТ

* - * от чясла больных данной группы,

леченных еетз-адреяо5Аокатораи« >< - II от члена больных данной гр?поы, леченных аятагояястаня кальция

Естественно, что для выбора адекватной патогенетической терапии целесообразно на возможно более раннем этапе определить прогноз того или иного течения болезни. Такая информация позволила бы на ранних сроках- заболевания • выделить прогностически неблагоприятных больных, назначить им более активную терапию, на более длительный срок оставить в палате интенсивного наблюдения. С этой целью нами Сыла построена процедура определения возможного варианта исходов по совокупности 10 клинических признаков.

Для расчетов коэффициентов дискриминантной функции исходные

параметры были введены в базу данных на компьютере типа IBM PC и затем обработаны при помощи пакета программ STATGRAPHICS. В результате обработки для четырех заданных классов были построены дискриминантные функции, при помощи которых была проведена классификация исходной выборки.

Процент верно классифицируемых больных оказался невысок для таких исходов, как повышение функционального класса стенокардии и стабилизации состояния больных. Что особенно важно, для исходов, связанных с острой ишемией миокарда ( смерть, ОИМ, ОКН ) процент верного прогнозирования достигает достаточно высоких цифр ( 65,6 % для смерти и ОИМ и 68,0 % для ОКН ).

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа данных, полученных на представительных • выборках больных, выделены следующие клинические варианты

НОТ: повторные ОКН, прогрессирующая стенокардия напряжения, присоединение к стабильно протекающей стенокардии напряжения приступов стенокардии покоя, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия и впервые возникшая стенокардия без явного прогрессирования. Диагноз НСТ может и должен быть поставлен на основании клинических признаков.

2. Клинические варианты предынфарктного синдрома и НСТ одинаковы, но при предынфарктном синдроме у госпитализированных больных чаще встречается прогрессирующая стенокардия напряжения, а при НСТ - эпизоды ОКН, что обусловлено близостью клинической картины ОКН и ОИМ.

3. Наиболее неблагоприятной в плане ближайшего прогноза является впервые возникшая стенокардия как прогрессирующая, так и без явного прогрессирования, которая в 40% случаев приводит к эпизодам острой ишемии "и некроза миокарда. Данная группа больных отличается от других групп самым "молодым" возрастом и осложненным течением Ж НСТ является состоянием, которое требует быстрого врачебного вмешательства, а, следовательно, срочной госпитализации.

4. Из общего числа больных менее, чем у 25% врачебная тактика была адекватной и они были срочно госпитализированы. Причи-

ной несвоевременной госпитализации явились не только поздняя обращаемость больных, но и недооценка врачами клинической информации.

5. Использование информативных клинических признаков НСТ позволяет практически у 70% больных предсказать неблагоприятный прогноз, связанный с острой ишемией миокарда.

6. Применение антагонистов кальция на фоне нитратов пролонгированного действия показано при всех клинических вариантах НСТ, являясь более эффективным, чем бета-адреноблокаторы, что позволяет улучшить прогноз у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения клинического варианта НСТ необходимо уточнение следующих анамнестических данных: сроков возникновения стенокардии, характера ее течения и сроков возникно-.вения дестабилизации состояния, характеристики болевого синдрома. На основании указанной информации следует выделять следующие клинические варианты НСТ: эпизоды ОКН, прогрессирующая стенокардия напряжения, присоединение к ранее имевшейся стенокардии напряжения приступов стенокардии покоя, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия и впервые возникшая стенокардия без явного прогрессирования.

2. При любом клиническом варианте НСТ показана срочная госпитализация больного в специализированное отделение.

3. При лечении больных НСТ следует учитывать, что наиболее прогностически неблагоприятными являются: эпизоды ОКН и впервые возникшая стенокардия.

4. При любом клиническом варианте НСТ в качестве базовой терапии более эффективно применение антагонистоЕ кальнил.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нестабильная стенокардия - клиника, течение, исходы // Нестабильная стенокардия: Сборник научных трудов ЛНИИК МЗ РСФСР. -

1984.-С. 5-16 ( совместно с Ермиловым Л. П., Белеховым Г. А. ,

Астаховым С. Ю.).

2. Нестабильная стенокардия: вопросы клиники и прогноза: Материалы 11 конф. молодых ученых и специалистов по биологии, медицине и биомед.технике. - Л:, 1981. - С. 133- 134.

3. Гемореологические нарушения при нестабильной стенокардии // Советская медицина. - 1982. - N10. - С.3-5 (совместно с Вершининым В. Н., Лапотниковым В. А. , Харашем Л М. , Барышниковой О. В., Берковичем О. А. , Моисеевым С. И. ).

4. Варианты клинического течения и госпитального исхода у больных нестабильной стенокардией // Сборник науч. трудов I ЛМИ. 1938. - С. 25-28.

5. Нестабильная стенокардия - механизмы развития, лечение, прогноз: ■ Тезисы докладов Пленума ВНОК - Ташкент, 1988. - С. 312 (совместно с Алмазовым В. А., Ермиловым JLIL , Кулешовой 3. В. , Нифонтовым Е. М. , Исаковой Т. И. ).

6. Нестабильная стенокардия: вопросы клиники, врачебной тактики и прогноза- //Тезисы доклада на Респ. конф. кардиологов. - Л. , 1989,- С. 15- 16.

7. Ближайший прогноз у больных нестабильной стенокардией: Тезисы доклада на научно-практ. конф. Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда. - Л., 1989. - С. 25-26.

8. Динамика функциональной активности тромбоцитов во время холодовых и зргометриновых проб //Сборник "Ишемическая болезнь сердца (вопросы патогенеза, диагностики, клиники)". - Л., 1990. - С.. 57-61 ( совместно с Гуревичем В. С., Михайловой И. А., Кулешовой Э. В. ).

9. Динамика некоторых показателей сосудистотромбоцитарного гемостаза и реологии крови при зргометриновых пробах //Кардиология. - 1990. - N7. - С. 46.-49 ( совместно с Гуревичем В. С., Михайловой И. А., Ковалевой И. Г. Кулешовой Э. В. ).

10. Принципы диагностики и лечения вазоспастическоы стенокардии //Методические реком. МЗ PCSCP. - Л., 1990. - 10 с. ( совместно с Ермиловым JLE , Кулешовой Э. В. , Нифонтовым Е. М. .Тихоненко В. Ы. , Чирейкиным JL Е ).

И. Способ диагностики коронарной вазоконстрикции. //Изобретение N 4820572/ 14 ( 048952) ( совместно с Гуревичем В. С., Михайловой И. А. , -Кулешовой Э. В. ).

Типография им. Урицкого

за к. З'Шг.иф. У С'С