Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нестабильная стенокардия в популяции средне урбанизированного города Западной Сибири (методологические подходы к созданию Регистра патологии, заболеваемость, летальность, прогнозные оценки)

На правах рукописи

Гурчснок Алевтина Глебовна

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ В ПОПУЛЯЦИИ СРЕДНЕ УРБАНИЗИРОВАННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ (методологические подходы к созданию регистра патологии, заболеваемость, летальность, прогнозные оценки)

14 00 06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3 160144

Томск —2007

003160144

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зяблов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государствен-

ный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится •-¿-2007 года в 9 часов

на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская, 113а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

O^fJ^Jbmi года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор JU ~JJ"

Ворожцова И. Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на то, что нестабильная стенокардия (НС), как одно из наиболее распространенных, но слабо предсказуемых клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), изучается уже более 50 лет, эга форма стенокардии и сегодня относится к числу актуальных проблем кардиологии Г1о современным представлениям НС, наряду с инфарктом миокарда без зубца Q (мелкоочаговый инфаркт) и крупноочаговым инфарктом, входит в единое понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) Это свидетельствует об ее опасности для здоровья и жизни пациента, в то же время, в структуре ОКС эта форма ИБС, как никакая другая, позволяет с большей долей вероятности предупредить ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы (Аверков О В , Грацианский Н А, КоваленкоЕ В 1995, Крищунас А И 1983, Anderson J L, Carlguist J F , Muhlestem J В et al 1998)

В иностранной и отечественной медицинской литературе представлено значительное количество работ по различным аспектам НС Подавляющее большинство из них посвящено вопросам диагностики и лечения этой патологии преимущественно в условиях стационара (Бобров В А 1996, РудаМ Я 2000, Burke APFA, Nang AL 1997, Davies M J 1990) Однако, существуют и другие важные вопросы, связанные с НС, которые исследованы явно недостаточно или не исследованы совсем Фактически отсутствуют работы по изучению клинической структуры НС, частоты заболеваемости данной патологией на популяционном уровне как в целом, так и отдельных ее клинических форм. Крайне мало исследований, посвященных длительному проспективному наблюдению за больными с НС Явно недостаточно работ по выявлению наиболее угрожаемых, в плане развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), клинических форм НС, а также определению факторов, влияющих на дальнейшее течение и прогноз ИБС Приводимые в литературе данные по указанным выше проблемам отрывочны, противоречивы и иногда достаточно «возрастные» (Гафаров В В, Фейгин В Л, Светлов В Н и др 1984, Грацианский Н А 2000, Опалева-Стеганцева В А, Иванов А Г, Прикашова М К и др 1986, Чирейкин Л В, Меркушева Е. В , Поляков ИВ И др 1991, Danesh J , Collins R, Appleby P et al 1998) За последние годы стало актуальным изучение вопросов диагностики и организации медицинской помощи больным с НС на догоспитальном этапе Все вышеприведенное и послужило основанием для изучения особенностей нестабильной стенокардии среди жителей Томска

Цель исследования: отработать методологические подходы изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне, провести клинико-эпидемиологический анализ данной патологии среди взрослого населения \ v-

средне урбанизированного города Западной Сибири с разработкой алгоритма прогнозирования ранних и отдаленных исходов нестабильной стенокардии

Задачи исследования:

1 Отработать методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне у взрослого населения на примере средне урбанизированного города Западной Сибири

2 Изучить частоту и закономерности возникновения новых случаев (заболеваемость), особенности клинического течения нестабильной стенокардии у взрослого населения города Томска

3 Оценить качество диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе, проанализировать характер медикаментозного лечения, назначаемого больным НС в Томске.

4 Определить факторы, достоверно влияющие на ранние и отдаленные исходы нестабильной стенокардии

5 Разработать алгоритм краткосрочного и долгосрочного прогноза нестабильной стенокардии

Научная новизна. Впервые разработаны и апробированы методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии, как отдельной формы ИБС, на популяционном уровне у взрослого населения средне урбанизированного города Западной Сибири, исследованы основные эпидемиологические и клинические ее характеристики. На большом фактическом материале определены факторы, влияющие на ближайший (клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи) и отдаленный (перенесенный ранее острый инфаркт миокарда) прогноз при нестабильной стенокардии

Практическая значимость работы. Полученные результаты могут быть использованы при организации медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией Реализация высказанных рекомендаций может способствовать повышению эффективности ее деятельности Определены факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, выявлены те клинические проявления данной патологии, которые являются наиболее угрожаемыми в отношении развития острых коронарных катастроф (ОКК) Предложенная модель прогнозирования ближайших исходов НС рекомендована к использованию врачам первичного звена для расчета шансов развития неблагоприятных исходов и определения оптимальной лечебной тактики по отношению к больному НС

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Разработанные методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии как самостоятельной формы ИБС на популяционном уровне в методическом плане (объект исследования, диагностические критерии, стандартная медицинская документация) имеют все основания называться Регистром нестабильной стенокардии

2 В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта учащение приступов стенокардии с изменением их характера и затянувшийся ангинозный приступ

3 Статистически достоверные изменения в показателях заболеваемости нестабильной стенокардией, выявленные в динамике за два года наблюдения, являются не следствием роста числа новых случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемости» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных ЛПУ

4. Чаще всего (в 78,88 % случаев) ОИМ возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности

5 Высокий уровень выявляемости больных с нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе в Томске объясняется гипердиагностикой, которая имеет место в 23,9 % зарегистрированных случаев, подозрительных на наличие НС Основной причиной гипердиагностики является неправильная трактовка врачами первичного звена болевого кардиального синдрома у пациента

6 В течение года наблюдения за больными, перенесшими нестабильную стенокардию, зарегистрировано в четыре раза меньше случаев развития острой коронарной патологии, чем в остром периоде, но летальность от них существенно выше и составляет 27,27 %

7 К факторам, оказывающим влияние на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, относятся клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи, на отдаленный прогноз — перенесенный ранее острый инфаркт миокарда

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в научной и лечебной деятельности отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, поликлинических отделений и станций скорой медицинской помощи г Томска, а также в лекционном материале для курсантов факультета последипломного образования СибГМУ

А ппа^аппп шл^пт! к А пплЙчт*<т гпггооауктогщ« что о^лопаиниг

научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001 036 01 ГУ

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 242 от 28 06.07) Диссертация рекомендована к защите

Материалы работы были представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005), седьмом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2006), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения», Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007)

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, включая 5 статей в центральных периодических изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1 ^страницах машинописного текста, состоит го введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 40 таблицами Библиографический указатель включает 201 источник, из них 41 отечественный и 160 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Город Томск может рассматриваться в качестве оптимальной модели для проведения подобного рода эпидемиологического исследования поскольку имеет

1 Относительно стабильную и мало подверженную демографическим и иным катаклизмам численность населения, что позволяет не использовать длительный мониторинг при проведении различных эпидемиологических исследований

2 Сформированную систему медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, включающую в себя все необходимые общепринятые этапы ее оказания

3 Действующую с 1984 года на базе кардиологического диспансера эпидемиологическую программу ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», методика которой взята за основу проводимого исследования, а также прочные связи между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) города и диспансером, что способствовало более полному проведению исследования

4 Издание приказа № 435 от 09 12 2002 года городским департаментом здравоохранения, в котором были отражены цель и задачи настоящего исследования, а также обязанности ЛПУ, стимулировавшие проведение данной работы

Диагноз «Нестабильная стенокардия», выставленный на догоспитальном этапе или полученный при выписке из стационара, служил основанием для ежедневной регистрации больных Эти больные активно вызывались или направлялись врачами ЛПУ в кардиодиспансер, где им проводилось соответствующее обследование с целью верификации диагноза Часть информации о наличии НС была получена ретроспективно у больных с острым инфарктом миокарда в процессе регистрации их в программе «Регистр острого инфаркта миокарда» Кроме амбулаторной, на каждого больного заводилась специальная карта, аналогичная той, что заполнялась на больного, подозрительного на острый инфаркт миокарда, с соответствующими дополнениями В случае необходимости верификации диагноза больной направлялся или на дополнительное обследование (ВЭМ на скрытую коронарную недостаточность, холтеровское мониторирование ЭКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99т Тс-технетрилом или 199-таляием), или на плановую госпитализацию в клиники НИИ кардиологии На основании критериев ВОЗ [Бобров В А, 1996], в клиническом плане выделялись следующие клинические формы НС 1 Впервые возникшая стенокардия

2 Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, без изменения их характера, стабильное увеличение числа стенокардитических приступов, не менее чем в два раза от исходного, при неизменном уровне физической и эмоциональной активности

3 Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, с изменением их характера в виде удлинения и усиления интенсивности болей, появления приступов стенокардии покоя, снижения купирующего эффекта от нитроглицерина

4 Затяжной приступ стенокардии длительностью не менее 20 минут, не купирующийся нитроглицерином

У больных каждой из клинических форм учитывались особенности ЭКГ

После верификации диагноза пациенты подразделялись на следующие диагностические категории. 1 НС подтвержденная, 2 НС неподтвержденная, 3 недостаточно данных (в случае отказа больного от обследования или неявки по вызову) Острым считался период в первые 28 дней заболевания На основании полученных данных были сформированы группы для проспективного наблюдения с целью оценки отдаленных исходов заболевания (мужчины в возрасте 20—€0 лет, женщины — 20—55 лет) Исходами заболевания (ближайшие — сроком до 28 дней, отдаленные — сроком в один год) считались рестабилизация — стабильное течение ИБС без формирования острых коронарных событий, дестабилизация — течение ИБС с формированием острых коронарных событий, острый инфаркт миокарда (без летального исхода или с таковым); внезапная коронарная смерть

Анализ качественных данных (частота распространения, летальность и пр ) проводился пакетом ХИ2ТЕСТ (критерий согласия Хи-квадрат Пирсона) в процессоре Excel

Для разработки математической модели прогнозирования ближайших и отдаленных исходов НС был использован свободно-распространяемый шкет статистической обработки R (www r-project org) Использовался метод пошаговой логистической регрессии, с расчетом отношения шансов и вероятности неблагоприятного исхода НС Предпочтение было отдано именно этому методу, поскольку он позволяет работать как с количественными, так и с качественными переменными величинами, не требуя при этом нормальности распределения переменных Кроме того, метод пошаговой логистической регрессии позволяет рассчитать отношение шансов развития неблагоприятных исходов, что является косвенной оценкой относительного риска

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая, возрастно-половая структура, данные анамнеза и изменения ЭКГ у больных нестабильной стенокардией

За период 2003—2004 гг было зарегистрировано 2760 случаев, подозрительных на НС, из них — 1477 подтвержденных, 662 — неподтвержденных и 621 — «недостаточно данных» В 2003 году было зарегистрировано 1172 случая, в том числе 639 случаев подтвержденной НС (54,5 %), 281 (24 %) — неподтвержденной и 252 (21,5 %) случая расценены, как «недостаточно данных», тогда как в 2004 году количество зарегистрированных случаев составило уже 1588 Их структура выглядела следующим образом 838 (52,8%) — подтвержденная НС, 381 (24%) — неподтвержденная и 369 (23,2 %) — «недостаточно данных» Наглядно видно, что пязличия в диагностической структуре выявленных в отдельные годы случаев оказа-

лись минимальными. Полученные результаты можно считать репрезентативными, так как в ходе исследования было обследовано более 70 % зарегистрированных больных.

Также учитывались особенности течения заболевания у лиц обоего пола, которые распределялись по следующим возрастным категориям: 20—39 лет, 40—49 лет, 50—59 лет, 60—70 лет, что представлено в таблице 1.

Таблица I

Возрастная структура больных с подтвержденной нестабильной стенокардией (оба пола)

Год 20—39 40—49 50—59 60—70 20—70

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

2003 3 0,46 89 13,92 214 33,48 333 52,14 639 100

2004 17 2,02 120 14,31 289 34,48 412 49,20 838* 100

Всего 20 1,35 209 14,15 503 34,05 745 50,45 1477 100

Примечание-. * р < 0,05 по сравнению с 2003 г.

В возрастной группе 20—39 лет выявлена незначительная распространенность НС как у мужчин, так и у женщин. Возраст явился главным фактором увеличения числа больных НС, поскольку пациенты моложе 60 лет составили чуть менее половины от числа зарегистрированных больных. Рост числа зарегистрированных случаев, отмеченный в 2004 году по сравнению с 2003 годом, объясняется, не ростом заболеваемости НС, а улучшением выявляемое™ заболевания вследствие «привлечения внимания к проблеме». В пользу этого свидетельствует увеличение не только случаев подтвержденной, но и неподтвержденной НС. Клиническая структура заболевания представлена на рисунке 1.

38,25%

Рис. 1. Клиническая структура нестабильной стенокардии (п = 1477): КФ клиническая форма

Наглядно видно, что среди зарегистрированных больных 300 (20,31 %) человек были с первой КФ НС, 41 (2,77 %) — со второй, 565 (38,25 %) — с третьей и 571 (38,65 %) — четвертой КФ НС Другими словами, среди больных с НС преобладали лица, у которых НС проявлялась либо в виде учащения стенокардитических приступов с изменением их характера, либо в виде затянувшегося ангинозного приступа Подобная структура оказалась характерной как для первого, так и для второго года наблюдения

Особенно важны сведения об анамнезе больных ОКС, поскольку они дают возможность определить не только фон, на котором развивается коронарная патология, но и выявить факторы, способствующие ее возникновению

Во всех клинических вариантах заболевания, включая «впервые возникшую стенокардию», более чем в 80 % случаев в анамнезе выявлялась артериальная гипертония Кроме того, практически каждый третий больной (31,48 % пациентов) с перенесенным ранее ОИМ, зарегистрирован среди больных НС, а у каждого десятого (в 11,91 % случаев) НС протекала на фоне сахарного диабета

В плане ближайшего прогнозирования исходов заболевания в остром периоде у больных НС чрезвычайно важен анализ ЭКГ. Однако, достоверно оценить эти данные удалось только у 1009 больных (68,31 % от общего числа больных), в том числе у 140 (46,67 %) больных с первой КФ НС, у 33 (80,48 %) больных со второй КФ НС, у 358 (63,36 %) больных с третьей КФ НС и у 460 (80,56 %) больных с четвертой КФ Результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Изменения на электрокардиограмме у больных с нестабильной стенокардией

КФ Депрессия ST Подъем ST Т(±,-) Прочие Норма

Абс число % Абс число % Абс число % Абс число % Абс число %

I 19 13,57 5 3,57 15 10,71 45 32,14 56 40,00*

II 5 15,15 1 3,03 2 6,06 16 48,48 9 27,27

III 95 26,54* 20 5,59 38 10,61 150 41,90 55 15,36

IV 38 8,26 10 2,17 52 11,30 255 55,43 105 22,83

Итого 157 --5- ~ 36 Ч «¡7 107 1П ЙП 466 Лй 1 Й 225 11 m

Примечание * — р < 0,05 по отношению к другим клиническим формам

Как видно из таблицы, практически у каждого третьего больного НС сопровождалась изменениями на ЭКГ со стороны сегмента БТ и зубца Т, однако достоверно чаще (р < 0,05) депрессия сегмента БТ отмечалась при третьем клиническом варианте НС При первой КФ НС чаще всего (р < 0,05) регистрировалась нормальная ЭКГ Встречающиеся прочие изменения на ЭКГ (различные нарушения ритма, блокады ножек пучка Гиса, гипертрофия отделов сердца, постинфарктные рубцы и т. д ) можно объяснить особенностями анамнеза зарегистрированных больных

2. Заболеваемость нестабильной стенокардией в Томске

Уровень заболеваемости НС населения Томска в возрасте 20—70 лет в 2003 году составил 1,90 случаев на 1000 жителей, в том числе у мужчин — 2,70 и у женщин — 1,21 случая на 1000 жителей соответствующего пола В 2004 году отмечен достоверный рост данного показателя до 2,40 (р < 0,05) за счет женщин (до 1,78) Статистически недостоверный рост заболеваемости отмечен у мужчин (см табл 3)

Таблица 3

Заболеваемость нестабильной стенокардией населения г Томска в возрасте 20—70 лет (на 1000 жителей)

2003 год 2004 год

Мужчины 2,70 3,10

Женщины 1,21 1,78*

Оба пола 1,90 2,40*

Примечание * — р < 0,05 — по отношению к 2003 г

Необходимо отметить, что уровень заболеваемости у мужчин был статистически достоверно выше, чем у женщин во всех возрастных группах В табл 4 представлена возрастно-половая характеристика заболеваемости НС С возрастом показатель заболеваемости возрастал и у мужчин, и у женщин, достигая максимального значения в группе пациентов 60—70 лет Из приведенных данных видно, что рост уровня заболеваемости просматривается практически во всех возрастных группах больных обоего пола, но статистически достоверный рост этого показателя отмечен лишь у женщин в возрастной группе 60—70 лет

В отдельных возрастных группах заболеваемость НС составила в 2003 году (оба пола) в группе 20—39 лет — 0,05, 40—49 лет — 1,26, 50—59 лет — 4,05 и 60—70 лет — 9,93 случаев на 1000 жителей соответствующего возраста

Таблица 4

Возрастно-половая характеристика заболеваемости нестабильной стенокардией (на 1000 жителей)

2003 год 2004 год

мужчины женщины Р мужчины женщины Р

20—39 лет 0,10 — — 0,47* 0,06* < 0,05

40—49 лет 2,18* 0,47* < 0,002 2,87* 0,86* < 0,002

50—-59 лет 6,43* 2,21* < 0,002 7,73* 2,97* < 0,002

60—70 лет 15,01 6,56 < 0,002 15,76 9,69** < 0,002

Примечание * — р < 0,002 по отношению к другим возрасгно-половым группам, ** — р < 0,05 по отношению к 2003 году

Данные о заболеваемости отдельными КФ НС представлены в таблице 5

Таблица 5

Заболеваемость отдельными клиническими формами нестабильной стенокардии населения г. Томска 20—70 лет (на 1000 жителей)

Мужчины Женщины Оба пола

2003 г 2004 г 2003 г 2004 г 2003 г. 2004 г

I к ф 0,65 0,67 0,23 0,25 0,43 0,45

II к. ф 0,11** 0,06** 0,06** 0,02** 0,08** 0,14**

III к ф 1,12 1,06 0,59 0,60 0,84 0,81

Г/ к ф 0,81 1,27* 0,33 0,99 0,56 1,10*

Примечание * — р < 0,05 по отношению к 2003 году,

** — р < 0,05 по отношению к другим клиническим формам

Из приведенных в таблице данных видно, что самая низкая заболеваемость отмечена среди больных второй КФ НС Остальные различия статистически недостоверны В динамике отмечено достоверное увеличение заболеваемости четвертой КФ НС как в целом, так у мужчин и у женщин

3. Догоспитальный этап нестабильной стенокардии в Томске

Каждый четвертый больной НС — 302 человека (26,6 %), в остром периоде заболевания за медицинской помощью так и не обратился Среди лиц, прибегнувших к медицинской помощи, основная масса больных 735 (62,55 %) первично обратились на станцию скорой медицинской помощи (ССМП), каждый пятый больной (244 или 20,76 %) — в территориальные поликлиники Непосредственно в кардиологический диспансер (НКО) обратилось 116 больных (9,87 %), в другие ЛПУ — 80 больных (6,80 %)

Более подробное рассмотрение категории больных НС, не обратившихся в остром периоде заболевания за медицинской помощью (302 чел.), показало, что большинство из них (121 человек — 40,33 %) относилось к первой КФ, меньше всего (7 человек— 1,22 %) — к четвертой. Больные со второй и третьей КФ составили соответственно 8 (19,51 %) и 166 (29,38 %) человек.

Из 1176 больных с НС, первично осмотренных врачами первичного звена, заболевание было правильно распознано у 970 пациентов (82,48 %) (рис.2). Еще у 147 (12,50%) больных заболевание было расценено как ОИМ. Кроме того, 34 заболевшим (2,89 %) были выставлены диагнозы, которые можно объединить под рубрикой «другие формы ИБС», 13 пациентам (1,10 %) — «другие ССЗ» (в основном гипертоническая болезнь) и 12 больным (1,02 %)— «другие заболевания».

82,5%

Рис. 2. Диагнозы, выставленные больным с нестабильной стенокардией после первичного осмотра врачом

В соответствии с выставленным диагнозом большинство больных — 770 из 1176 осмотренных (65,48%) было направлено на госпитализацию, большая часть из них — 627 (81,42%) — в дежурные терапевтические стационары. Не было госпитализировано 406 человек. Из них подавляющее число — 313 чел. или 77,09 % отказалось от госпитализации, оставлено на амбулаторное лечение — 40 (9,85 %) больных и направлено на консультацию в кардиодиспансер — 53 (13,05 %) пациента. В приемный покой клиник ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН направлено ! 43 пациента (18,58 %). На рисунке 3 представлены результаты первичного осмотра больных с НС.

г.

ШШ Др-Ф-ИБС

Ш оим

Ей Др. заб-я

НС

4,5%

3,4%

26,6%

Направлен на госпит. Отпр. в «.диспансер

И Отказ от госпит.

Оставлен на месте

65,5%--

Рис. 3. Результаты первичного осмотра больных нестабильной стенокардией

Даже правильно поставленный диагноз не всегда способствует правильной тактике по отношению к больному. Так, достаточно низкий процент (67,03 %) больных с первой КФ НС, которым правильный диагноз был выставлен уже на догоспитальном этапе, свидетельствует о недооценке «впервые возникшей стенокардии», как наиболее угрожаемой, в клане развития ОИМ, формы заболевания. Большой процент лиц с четвертой КФ, отказавшихся от госпитализации (36,17 %), лишний раз свидетельствузт о недостаточной осведомленности больных НС в плане высокого риска возникновения неблагоприятных исходов заболевания при отсутствии адекватного лечения.

Необходимо отметить также большое число случаев, когда диагноз НС выставлялся там, где данного заболевания не было. Это свидетельствует о том, что к больным часто не применялся дифференцированный подход, тщательный клинический анализ заболевания и данных анамнеза. Проведенный анализ позволил выделить три основные группы причин этого явления (рис. 4).

16,3%

Рис. 4. Причины гипердиагностики нестабильной стенокардии: I— неправильная трактовка болевого синдрома; II— отсутствие болей; III— несоблюдение сроков нестабильности

Одна из них связана с неправильной оценкой сроков заболевания, г. е. диагноз НС ставился больным, у которых изменение состояния, которое можно было расценить как нестабильное, имело место уже более месяца. Таких случаев зарегистрировано 108 из 662, или 16,3 %. Во вторую группу (127 больных или 19,1 %) вошли лица, которым диагноз НС (заболевание, проявляющееся в первую очередь клинически) был выставлен при отсутствии у них вообще какого-либо болевого синдрома. К основной группе (427 больных или 64,6 %) были отнесены случаи, когда ошибочный диагноз был выставлен в результате неправильной трактовки болевого синдрома. Складывается впечатление, что многие врачи первичного звена не знают четко не только клиники НС, но и проявлений стенокардии в целом.

4. Характеристика лечения больных с нестабильной стенокардией

Правильная тактика лечения любой неотложной патологии (своевременное начало медикаментозной терапии, адекватный выбор препаратов и их дозировок, использование интервенционных вмешательств и т д ) имеет большое значение для ближайших и отдаленных исходов заболевания В этом плане не является исключением и нестабильная стенокардия, как одно из проявлений острого коронарного синдрома

В настоящее время оптимальной терапией ОКС является, по возможности, наиболее ранняя госпитализация больных в специализированный кардиологический стационар и проведение интенсивной медикаментозной терапии Из 1477 пациентов, зарегистрированных в 2003—2004 гг с диагнозом нестабильная стенокардия, достоверно чаще (р < 0,05) в остром периоде получили стационарное лечение 732 человека (49,55 %), 400 пациентов (27,08 %) лечились амбулаторно и 345 больных (23,35 %) лечения вообще не получали (табл 6)

Таблица 6

Уровень оказанной медицинской помощи больным НС в остром периоде (в целом)

Год Всего больных Стационарный Амбулаторный Не лечились

Абс число % Абс число % Абс число %

2003 639 333* 52,11 155 24,25 151 23,63

2004 838 399* 46,42 245 29,23 194 24,34

2003—2004 1477 732 49,55 400 27,08 345 23,35

Примечание * — р < 0,05 по сравнению с другими уровнями оказания медицинской помощи

Как правило, большинство больных (81,42 %) поступало в дежурные терапевтические стационары, в то время как в клиники НИИ кардиологии было госпитализировано за период исследования всего 143 пациента с диагнозом НС (18,58 % от всех госпитализированных)

При подробном анализе лечения больных НС по каждой из клинических групп обращает внимание тот факт, что пациенты с I клинической формой НС (впервые возникшая стенокардия), несмотря на высокую вероятность возможных неблагоприятных исходов данного варианта НС, реже других получали стационарное лечение (в среднем в 34,33 % случаях) В данной группе так же был самый высокий процент лиц, вообще не получавших никакой терапии (48,0 %) Что касается пациентов со II и III клиническими формами НС, то процент больных, лечившихся стационарно и

амбулаторно, а также, не получавших терапию, достоверно не отличались от данных, представленных в таблице 7 (в целом по группе) Четвертая КФ НС (затяжной ангинозный приступ) характеризуется наиболее яркой клинической картиной, вынуждающей как пациентов своевременно обращаться за медицинской помощью, так и врачей занимать активную тактику в отношении лечения В связи с этим, среди больных этой группы было выявлено минимальное количество случаев, когда пациенты не получали лечения (2,98 %) Более половины больных данной группы (52,36 %) были госпитализированы, остальные — (44,66 %) получали амбулаторную терапию.

Когда это было возможно, проводился анализ лекарственной терапии, которую получали пациенты с НС Из 1477 больных НС, зарегистрированных за два года, у 862 (58,42 %) удалось это сделать Полученные данные о характере стационарной или амбулаторной терапии приведены в табл 7, 8

Таблица 7

Характер медикаментозной терапии больных НС (в целом) в 2003—2004 гг

Год Всего бол-х Известно лечение Нитраты БАБ Антагонисты кальции

Абс число % Абс число % Абс число % Абс число %

2003 639 387 60,56 274 70,80 246 63,56 143 36,95

2004 838 476 56,80 353 74,15 307 64,49 134 28,15

2003— 2004 1477 863 58,42 627 72,65 553 64,07 277 32,09

Таблица 8

Характер медикаментозного лечения больных НС (в целом) в 2003—2004 гг

Год Всего бол-х Дезагреганты Антикоагулянты Статины Цитопротекторы

Абс число % Абс число % Абс число % Абс число %

2003 639 352 90,95 186 48,06 32 8,26 130 33,59

2004 838 432 90,75 248 52,10 58 12,18 163 34,24

2003— 2004 1477 784 90,84 434 50,28 90 10,42 293 33,95

Приведенные цифры показывают, что более половине пациентов, получавших терапию, были одновременно назначены не менее четырех групп антиангиналышх препаратов Проводимое медикаментозное лечение, в целом, соответствовало тем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к тактике ведения больного с острым коронарным синдромом Поскольку число больных, госпитализированных в клиники ГУ НИИ кардиологии, единственное учреждение в городе, где имеются условия для проведения реваскуляризационных методов лечения ИБС (стенти-рование, чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий, операции АКШ, МКШ) было невысоким (12,17 %), то и использование этих методов у больных НС в остром периоде отмечено крайне редко.

5. Ближайшие исходы острого периода нестабильной стенокардии

По истечению острого периода из 1477 больных с НС стабилизация патологического процесса отмечена у 1096 (74,12%) пациентов, обострение заболевания без развития острой коронарной патологии (ОКГТ) — у 7 (0,47 %) и у 375 (25,41 %) больных НС завершилась развитием ОКП, включая 360 (96 %) случаев ОИМ и 15 (4 %) — эпизодов острой коронарной недостаточности (ОКН) Анализ исходов острого периода НС по отдельным КФ показал, что меньше всего (48,66 %) случаев стабилизации заболевания отмечено среди больных с первой КФ НС Соответственно, у них зарегистрировано наибольшее количество эпизодов развития ОКП (51,3 %) Достаточно часто ОКП регистрировалась у больных с третьей (каждый третий больной) и второй (каждый пятый) КФ НС. Реже всего НС завершалась развитием ОКП у больных с четвертой КФ (3,3 %)

Развитие ОИМ в первые три дня с момента появления первых признаков нестабильности отмечено в 151 (41,94%) случае, в период времени от 4 до 7 суток — в 133 (36,94 %) случаях В интервале времени от 8 до 14 суток ОИМ развился еще у 42 (11,66 %) больных и в период времени от 15 до 28 суток — у 34 больных, или в 9,44% случаев Следовательно, основное число эпизодов возникновения ОИМ на фоне НС (78,88 %) отмечено в первую неделю заболевания. Изучение соответствующих показателей в отдельных клинических группах дало совершенно аналогичные результаты

Поскольку современные рекомендации настоятельно требуют обязательной госпитализации больных ОКС в специализированные отделения, представлял определенный интерес анализ исходов НС в зависимости от уровня оказанной медицинской помощи В ходе исследования установлено, что амбулаторное лечение получило 405 (27,42 %) ш 1477 иояышх По истечению острого периода заболевания стабилизация отмечена у 379

(93,58 %) из них, обострение без развития ОКП — у 2 (0,49 %) больных и развитие ОИМ — у 24 (5,93 %) пациентов Стационарное лечение проведено 721 (48,86 %) больным Соответственно стабилизация отмечена у 675 (93,62 %), обострение — у 5 (0,69 %) и развитие ОИМ — у 41 (5,69 %) больного Не получил адекватного (вплоть до его полного отсутствия) лечения 351 (23,76 %) больной По истечении острого периода только у 42 (11,97%) больных зарегистрирована стабилизация патологического процесса, у остальных 309 (88,03 %) развился ОИМ

Из 375 случаев развития ОКП летальным исходом завершилось 60, следовательно летальность от ОКП, возникшей на фоне НС, составила 16 % Из числа умерших 45 (75 %) больных погибли непосредственно от ОИМ и 15 (25 %) человек — от ОКН Не было зарегистрировано летальных исходов у больных со второй КФ НС От ОКП погибло 15 бол ьных с I КФ НС, в том числе 10 (66,66 %) — от ОИМ и 5 (33,33 %) — от ОКН Из 36 больных с III КФ 27 (75,00 %) погибли от ОИМ и 9 (25,00 %) — от ОКН. Летальный исход наблюдался у 9 больных с IV КФ — 8 (88,88 %) пациентов погибло от ОИМ и1(11,11%) — от ОКН Больше всего случаев ОКП отмечено у больных I и III КФ НС, однако уровень летальности оказался достоверно выше в группе с III КФ (18,6 %, р < 0,05) Самая высокая летальность (50,0 %) отмечена в IV группе больных и это при незначительном числе эпизодов ОКП Таким образом, изучение ближайших исходов НС дало достаточно неожиданные результаты, не согласующиеся с общепринятыми рекомендациями Исследование показало.

1. Высокий процент случаев стабилизации НС в группе больных, получавших адекватное амбулаторное лечение, что ставит под сомнение необходимость безотлагательной и поголовной госпитализации всех больных с ОКС в специализированные стационары, на чем настаивают современные рекомендации по лечению данной патологии

2 Максимальное число эпизодов ОКП развивается в первую неделю НС, что делает необоснованными попытки продлить острый период НС более чем на 28 дней

Большинство пациентов с IV КФ получало или амбулаторное, или стационарное лечение, следствием чего, вероятно, является низкий процент развития у них ОКП. Очень высокую летальность от инфарктов миокарда, возникших на фоне данной КФ, можно объяснить тем, что все они были изначально «тяжелыми» (крупноочаговыми и трансмуральными) Неожиданным оказался высокий процент стабилизации заболевания у этой группы больных при отсутствии лечения. Однако небольшое количество наблюдаемых пациентов не дает возможности статистически корректно проанализировать данный феномен

6. Отдаленные исходы нестабильной стенокардии в Томске

В процессе набора первичного материала была сформирована группа больных НС для проспективного наблюдения с целью определения отдаленных исходов данной патологии В ее состав вошло 660 человек трудоспособного возраста (мужчины в возрасте 20—60 лет, женщины — 20—55 лет) По истечению года достоверная информация была получена о 472(71,51 %) больных

Во всех клинических группах преобладали мужчины, но меньше всего их было среди лиц с первой КФ НС, а больше всего — среди больных со второй КФ Необходимо отметить, что в плане анамнеза эта группа больных мало, чем отличалась от зарегистрированных больных в целом При сборе анамнеза у данной группы больных учитывались также и инв аз явные методы диагностики и лечения Только 16,10 % больных с НС из группы проспективного наблюдения ранее проводилась КВГ, ЧТКА использовалась у 14 (3 %) пациентов, а операция АКШ — у 19 больных (4,03 %)

Через год у 472 наблюдаемых пациентов зарегистрировано 17 (3,60 %) легальных исходов, причем, в основном от различных форм ИБС (табл 9,10)

Таблица 9

Отдаленные исходы нестабильной стенокардии в Томске

КФ Всего Живы Умерло

Абс число % Абс число %

I 131 128* 97,71 3 2,29

II 14 14& 100 — —

III 157 149* 94,90 8 5,10

IV 170 164* 96,47 6 3,53

Итого 472 455* 96,40 17 3,60

Примечание * — р < 0,05 по сравнению с умершими,

&—р < 0,01 по отношению к другим клиническим формам

Количественное распределение летальных эпизодов и их структура в отдельных клинических группах оказались практически одинаковыми, за исключением больных со второй КФ НС, среди которых за год не было зарегистрировано ни одного летального исхода, что, возможно обусловлено не особенностью клинического течения, а небольшим количеством наблюдаемых больных (14 чел )

Таблица 10

Структура летальных исходов больных нестабильной стенокардией, включенных в исследование по оценке отдаленного прогноза

КФ Всего ИБС Другие причины

Абс число % Абс число %

I 3 2 66,67 1 33,33

II — — — — —

III 8 6 75,00 2 25,00

IV 6 3 50,00 3 50,00

Итого 17 11 64,71 6 35,29

В течение года наблюдения, обострение ИБС (развитие ОКК и новые эпизоды возникновения НС) отмечено практически у каждого третьего больного Статистически достоверно чаще (р < 0,05) эпизоды обострения ИБС (без развития ОКК) регистрировались у больных со второй КФ НС — в 42,86 % случаев, по сравнению с первой КФ (в 15,27 % случаев)

В структуре летальности во всех клинических группах преобладали эпизоды гибели больных непосредственно от О ИМ Сравнивая с показателем летальности в остром периоде заболевания (16 %), нужно сказать, что годовая летальность от ОКК у больных с НС была почти в два раза выше

Поскольку инвазивные методы диагностики и лечения ИБС в Томске получают все большее распространение, представлялось интересным оценить, каким образом это отразилось на больных, регулярно наблюдавшихся в кардиодиспансере, для оценки отдаленных исходов НС Почти трети пациентов (в 27,75 % случаев) проводилась КВГ Инвазивные методы лечения ИБС применялись достаточно редко, так ЧТКА — в 7,60 %, а АКШ — в 6,0 % случаев

7. Математическая модель прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии

В настоящее время у врачей первичного звена весьма ограничен выбор высокоинформативных и широкодоступных «маркеров» для прогнозирования исходов НС Почти всегда, ставя больному диагноз НС и определяя необходимую тактику, врач догоспитального этапа может ориентироваться только на его жалобы, сведения из анамнеза и данные ЭКГ. Проведя исследование, нами была предпринята попытка обобщить его результаты в виде математической формулы или алгоритма, с помощью которой врач, выявляя больных НС на догоспитальном этапе, мог бы без помощи доро-

гостоящих и не всегда доступных диагностических методов выделить контингент, наиболее угрожаемый в плане развития ОИМ В первую очередь, были выделены признаки, значимо влияющие на развитие неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии (развитие ОИМ), после чего была разработана прогностическая модель для их предсказания Исходная выборка больных была случайным образом разделена на 2 равные части — обучающую (и = 682) и референтную (и = 682) В связи с малочисленностью группы больных со второй КФ НС, она была объединена с третьей КФ. В результате пошаговой процедуры отбора значимых факторов в модель вошли следующие показатели

- тип течения- впервые возникшая стенокардия (I), учащение приступов имевшейся ранее стенокардии с изменением или без изменения их характера (II), затяжной приступ стенокардии более 20 минут, не купирующийся нитратами (III);

- сахарный диабет в анамнезе (да/нет),

- характер изменений на ЭКГ (депрессия сегмента ЗТ, подъем сегмента БТ, отрицательный или плюс/минус зубец Т, прочие изменения, нет изменений, неизвестно),

- лечение в остром периоде (не проводилось, в амбулаторных условиях, в стационаре, в клиниках ГУ НИИ кардиологии)

Достоверно установлено, что наличие первого типа течения НС увеличивает шансы неблагоприятного исхода по сравнению с третьим типом в 7,6 раза, наличие второго типа НС течения увеличивает шансы неблагоприятного исхода по сравнению с третьим типом в 4 раза Сахарный диабет в анамнезе увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 3,5 раза Выявленная депрессия БТ по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 23,4 раза, а подъем БТ — в 297,7 раз Наличие отрицательного зубца «Т» по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 50,8 раза, наличие прочих изменений по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 15,1 раз Отсутствие лечения в остром периоде по сравнению с лечением в клиниках ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН (НИИК) увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 665,1 раза Амбулаторное лечение по сравнению с лечением в клиниках НИИК увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 9,2 раза, лечение в общетерапевтических и других стационарах по сравнению с лечением в клиниках НИИК увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 7,1 раза

На обоснованность приведенных выводов указывает высокое соответствие полученной модели реальным данным (табл 11)

Таблица 11

Характеристики модели

Процент совпадения 95,6 Ботеге' Б 0,919

Процент несовпадения 3,8 ватта 0,924

Процент сомнения 0,6 Таи-а 0,369

Коэф детерминации К2 0,79 Ноете г апё ЬетевИош Сооёпе88-о^р11 Тсб! (р) 0,65

Коэффициенты регрессионной функции представлены в таблице 12

Таблица 12

Результаты логистической регрессии Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Ст ошибка

Константа -1,2798 0,3101

I тип течения 0,8927 0,2732

II тип течения 0,247 0,2358

Наличие сахарного диабета 0,6211 0,2278

Изменения на ЭКГ депрессия 8Т -0,0483 0,467

Изменения на ЭКГ подъем БТ 2,4936 0,488

Изменения на ЭКГ отрицательный Т 0,7263 0,426

Изменения на ЭКГ прочие изменения -0,4876 0,3477

Изменения на ЭКГ не известно 0,5188 0,3606

Лечение в остром периоде амбулаторное -0,4469 0,338

Лечение в остром периоде не проводилось 3,8281 0,3926

Лечение в остром периоде другие стационары Л ТАПО —V, / \jy~j п ^лоо

Общий вид регрессионной фуикции:

На первом этапе определяют значение функции /

Дх1, х2, х3, Х4) = Константа + а*х1 + Ь*х2+ с*х3 + (1*х4,

где а — тип течения; Ъ — наличие сахарного диабета, с — изменения на ЭКГ, с1—лечение в остром периоде

На втором этапе вычисляется вероятность развития неблагоприятных исходов

е?

р = --т-, где р — вероятность развития ОИМ, / — расчетная функ-

1 + е-1

ция, е — основание натурального логарифма (е - 2,718)

При значении р > 0,5 большая вероятность развития неблагоприятных исходов

Проверка модели производилась на референтной группе (и = 682), которая не включалась в построение модели Точка разделения р = 0,5 Структура больных представлена в таблице 13

Таблица 13

Классификация референтной выборки

Модель Всего

Исход неблагоприятный благоприятный

неблагоприятный 143 23 166

благоприятный 36 480 516

Всего 179 503 682

Чувствительность, т е будет ОИМ (Бе) = 143/166 = 86 % Специфичность, т е не будет ОИМ (8р) = 480/516 = 93 % Точность модели (диагностическая эффективность БЕ) = 91,3 % При всей своей относительности, предложенная формула достаточно проста и может легко рассчитываться при помощи самого обычного калькулятора Это, в свою очередь, дает возможность широкого применения ее на догоспитальном этапе, особенно в территориальных поликлиниках Кроме того, выявив больного с НС и определив вероятность развития у него ОИМ, он, подставляя в формулу соответствующие коэффициенты регрессионной функции, касающиеся места лечения, может выбрать оптимальный вариант своей тактики (место госпитализации) по отношению к выявленному больному

8. Математическая модель прогнозирования отдаленных исходов нестабильной стенокардии

В результате проведенного анализа было выявлено, что развитие неблагоприятного исхода связано только с наличием перенесенного ранее инфаркта миокарда, ОШ = 2,5, 95 % доверительный интервал — (1,65 3,79) Таким образом, при наличии перенесенного ИМ в анамнезе шансы получить неблагоприятный исход увеличиваются в 2,5 раза

Остальные перечисленные факторы не вносили достоверный вклад в дискриминацию групп

ВЫВОДЫ

1 Разработанные методологические подходы к изучению на популяционном уровне нестабильной стенокардии, как самостоятельной формы ИБС, позволяют формировать «Регистр нестабильной стенокардии»

2 В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта учащение приступов стенокардии с изменением их характера и затянувшийся ангинозный приступ У каждого четвертого больного (25,41 %) нестабильная стенокардия заканчивается развитием острой коронарной патологии, в основном острым инфарктом миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев (78,88 %), возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности

3 Статистически достоверные изменения в показателях заболеваемости нестабильной стенокардией, выявленные в динамике за два года наблюдения, являются не следствием роста числа новых случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемости» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных ЛПУ

4 Летальность от острой коронарной патологии на фоне нестабильной стенокардии, составляет 16 % Самый высокий ее уровень (50 %) отмечается у больных с затяжным ангинозным приступом, что связано с преобладанием в этой группе лиц с развившимся трансмуральным инфарктом

5 Высокий уровень выявляемости больных с нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе в Томске объясняется гипердиагностикой, которая имеет место в 23,9 % зарегистрированных случаев, подозрительных на наличие НС Основной причиной гипердиагностики является неправильная трактовка врачами первичного звена болевого кардиального синдрома у пациента

6 Более половины пациентов, получавших медикаментозное лечение, одновременно принимали не менее четырех трупп антиангинальных препаратов Чаще всего — в 90,84 % случаев использовались дезагреганты, реже других — статины (у 10,42 % больных)

7 Разработанный алгоритм, включающий факторы, оказывающие достоверное влияние как на ближайший прогноз заболевания (клиника заболевания, наличие или отсутствие изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи), так и на отдаленные исходы (ранее перенесенный ИМ), позволяет использовать его для краткосрочного и долгосрочного прогноза при НС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Врачам первичного звена необходимо принять во внимание, что нестабильная стенокардия в Томске в 85 % случаев возникает у лиц старше 50 лет, чаще всего имеющих в анамнезе артериальную гипертонию и перенесенный ранее острый инфаркт миокарда

2 При постановке диагноза необходимо учитывать, что в клиническом плане нестабильная стенокардия проявляется, в основном, в виде учащения приступов существовавшей ранее стенокардии с изменением их характера, или в виде затянувшегося ангинозного приступа

3 При подготовке врачей первичного звена особое внимание следует уделить особенностям клиники не только нестабильной, но и стабильной стенокардии

4 При решении вопроса о тактике ведения больного с НС необходимо вычислить вероятность развития неблагоприятных исходов по следующей формуле

е'

р =-т, где р — вероятность развития ОИМ, / — расчетная функция, е

— основание натурального логарифма (е = 2,718)

При значении р> 0,5 большая вероятность развития неблагоприятных исходов

/(х]г х2, х3, х4) - Константа + а*Х] + Ь*х2 + с*х3 + й*х4, где а — тип течения, Ь — наличие сахарного диабета, с — изменения на

ЭКГ, <Л—лечение в остром периоде

Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Ст ошибка

Константа -1,2798 0,3101

I тип течения 0,8927 0,2732

II тип течения 0,247 0,2358

Наличие сахарного диабета 0,6211 0,2278

Изменения на ЭКГ депрессия 5Т -0,0483 0,467

Изменения на ЭКГ подъем 8Т 2,4936 0,488

Изменения на ЭКГ отрицательный Т 0,7263 0,426

Изменения на ЭКГ прочие изменения -0,4876 0,3477

Изменения на ЭКГ не известно 0,5188 0,3606

Лечение в остром периоде амбулаторное -0,4469 0,338

Лечение в остром периоде не проводилось 3,8281 0,3926

Лечение в остром периоде другие стационары -0,7093 0,3082

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гурченок А Г , Округин С А, Зяблов Ю И Состояние диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» —Томск, 2004 —С 135

2 Округин С А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И Клиническая и возрас-тно-половая характеристика нестабильной стенокардии в Томске Тезисы

докладов Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам». — Томск, 2004 — С 359

3 Округин С. А, Гурченок А. Г, Зяблов Ю И. Клиническая и возрас-тно-половая характеристика и ближайшие исходы нестабильной стенокардии в Томске Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на крайнем Севере»

— Якутск,2004 —С 76—77

4 Зяблов Ю И, Округин С. А, Иванникова О А Отдаленные исходы нестабильной стенокардии Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на крайнем Севере» — Якутск, 2004 —С 74—75

5 Округин С А, Гурченок А Г , Иванникова О А Первые результаты изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне. Тезисы докладов Ежегодной XI научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук «Актуальные проблемы кардиологии» — Тюмень, 2004 — С 106

6 Округин С А., Гурченок А Г, Зяблов Ю И, Иванникова О А Первые итоги изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне в Томске Тезисы докладов Ежегодной XI научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук «Актуальные проблемы кардиологии»

— Тюмень, 2004 —С 239—240

7 Гурченок А Г , Округин С А, Зяблов Ю И, Иванникова О А Исходы острого периода нестабильной стенокардии в Томске. Тезисы докладов первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа — Томск, 2005 — С 67—68

8 Иванникова О А, Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю И. Частота распространения нестабильной стенокардии в Томске Тезисы докладов первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. — Томск,2005 —С 86—87

9 Округин С А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И, Иванникова О А Клинические проявления нестабильной стенокардии среди населения Томска Тезисы докладов первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. — Томск, 2005. — С 152—153

10 Округин С А, Гурченок А Г, Иванникова О А., Зяблов Ю И Распознаваемость нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске Тезисы докладов VI Всероссийской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» — Москва «Архангельское», 2005 — С 112—113

11 Округин С А, Иванникова О А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И Частота распространения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в Томске Эпидемиологическое исследование Тезисы докладов на саммите ВОЗ «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья Роль программы CINDI.—Якутск 2005 —С 60—62

12 Гурченок А Г., Округин С А, Зяблов Ю И, Иванникова О А Исходы нестабильной стенокардии в Томске по данным эпидемиологического исследования Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» — Москва, 2005 —С 96—97

13 Иванникова О.А, Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю И Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в Томске Эпидемиологические параллели Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» — Москва, 2005 — С 130—131

14 Округин С А, Гурченок А Г , Зяблов Ю И, Иванникова О А Варианты клинической картины нестабильной стенокардии среди населения Томска Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» — Москва, 2005 — С 242

15 Иванникова О. А, Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю И Заболеваемость нестабильной стенокардией в Томске Тезисы докладов I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока — Новосибирск, 2005 — С 297—298

16 Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю И, Иванникова О А Летальность больных острыми коронарными катастрофами, возникшими на фоне нестабильной стенокардии в Томске Тезисы докладов I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока — Новосибирск, 2005 — С 228— 229

17 Округин С А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И, Иванникова О А Особенности клинических проявлений нестабильной стенокардии среди населения Томска. Тезисы докладов I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока — Новосибирск, 2005 —С 530—531

18 Гурченок А Г. Клиническая и возрастно-половая характеристика нестабильной стенокардии в Томске Тезисы докладов научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» — Москва, 2005 — С 18

19 Округин С А, Гурченок А Г, Иванникова О. А, Зяблов Ю И Частота распространения нестабильной стенокардии в Томске Кардиоваскулярная терапия и профилактика — 2006 — № 3 — С 99— 100

20 Зяблов Ю И, Округин С.А., Гурченок А Г, Иванникова О.А Ближайшие исходы нестабильной стенокардии Клиническая медицина — 2006 — №5 — С 45—47

21 Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю. И Исходы нестабильной стенокардии в Томске. Тезисы докладов четвертой Российской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» — Надым, 2006 —С. 16

22 Гурченок А Г., Округин С А, Зяблов Ю И Состояние диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске Кардиолог —2006 — №6 — С 37—39.

23 Гурченок А Г, Округин С А, Зяблов Ю И, Иванникова О А. Анализ ближайших исходов нестабильной стенокардии в Томске Тезисы докладов региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» — Кемерово, 2006 —С 30—31

24 Округин С А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И, Иванникова О. А. Варианты клинического течения нестабильной стенокардии среди населения Томска Тезисы докладов региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» — Кемерово, 2006. — С. 68

25 Гурченок А Г К вопросу о состоянии диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске Тезисы докладов седьмого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» — Томск, 2006 —С 17—19

26 Гурченок А Г, Округин С. А., Зяблов Ю И Заболеваемость нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в Томске Эпидемиологические параллели Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва 2006 — С 115—116

27 Округин С А, Гурченок А Г, Зяблов Ю И Исходы острого периода нестабильной стенокардии Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Москва 2006 —С 266

28 Зяблов Ю И., Округин С. А, Гурченок А А, Гарганеева А А. Математическое моделирование ближайших исходов нестабильной стенокардии Тезисы докладов VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» — Москва,2007 —С 31—32

29 Округин С А, Зяблов Ю И., Гурченок А Г, Гарганеева А А По-пуллцпОпНшп регистр нестабильной стенокардии б Томске Тсзисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Острый коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения» Москва 2007 Кардиология стран СНГ — 2007 — № 1 — С 89—90

30 Округин С А, Гурченок А Г, Иванникова О А, Зяблов Ю И Заболеваемость нестабильной стенокардией в Томске Эпидемиологические параллели Профилактика заболеваний и укрепление здоровья — 2007 — № 1 —С 15—16

31 Зяблов Ю И, Округин С А, Иванникова О А, Гурченок А Г Клиническая и возрастно-половая структура нестабильной стенокардии в условиях средне урбанизированного города Западной Сибири Терапевтический архив —2007 —№ 1 —С 59—61

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ВКС — внезапная коронарная смерть

ВЭМ—велоэргометрия

ДЭ — догоспитальный этап

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КА — коронарные артерии

КВГ — коронарове нтрикулография

КФ (к ф ) — клиническая форма

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения

НС — нестабильная стенокардия

ОАиГОС — отделение амбулаторной и профилактической кардиологии

ОИМ— острый инфаркт миокарда

ОКК — острые коронарные катастрофы

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПС — предынфарктное состояние

С Д — сахарный диабет

ССМП — станция скорой медицинской помощи

ЧПЭС — чреепшцеводная электрическая стимуляция

ЧТКА — чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ — электрокардиограмма

Подписано в печать 03.08.2007 г Бумага офсетная Тираж ЮОэкз Заказ №505

Печать трафаретная Формат- 60x84/16

Издательство ООО «Дельтаплан» 634041, г Томск, ул Тверская, 81 Тел (3822)435-400,435-600

А

Несмотря на то, что нестабильная стенокардия (НС), как одно из наиболее распространенных, но слабо предсказуемых клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), изучается уже более 50 лет, эта форма стенокардии и сегодня относится к числу актуальных проблем кардиологии. По современным представлениям НС, наряду с инфарктом миокарда без зубца (мелкоочаговый инфаркт) и крупноочаговым инфарктом, входит в единое понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). Это свидетельствует об ее опасности для здоровья и жизни пациента, в то же время, в структуре ОКС эта форма ИБС, как никакая другая, позволяет с большей долей вероятности предупредить ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы [1, 20, 57].

В иностранной и отечественной медицинской литературе представлено значительное количество работ по различным аспектам НС. Подавляющее большинство из них посвящено вопросам диагностики и лечения этой патологии преимущественно в условиях стационара [2, 24, 35, 80, 91]. Однако, существуют и другие важные вопросы, связанные с НС, которые исследованы явно недостаточно или не исследованы совсем. Фактически отсутствуют работы по изучению клинической структуры НС, частоты заболеваемости данной патологией на популяционном уровне как в целом, так и отдельных ее клинических форм. Крайне мало исследований, посвященных длительному проспективному наблюдению за больными с НС. Явно недостаточно работ по выявлению наиболее угрожаемых, в- плане развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), клинических форм НС, а также определению факторов, влияющих на дальнейшее течение и прогноз ИБС. Приводимые в литературе данные по указанным выше проблемам отрывочны, противоречивы и иногда достаточно «возрастные» [10, 11, 37, 46, 90]. За последние годы стало актуальным изучение вопросов диагностики и организации медицинской помощи больным с НС на догоспитальном этапе.

Все вышеприведенное и послужило основанием для планирования и проведения данной диссертационной работы.

Цель настоящего исследования - отработать методологические подходы изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне, провести клинико-эпидемиологический анализ данной патологии среди взрослого населения средне урбанизированного города Западной Сибири с разработкой алгоритма прогнозирования ранних и отдаленных исходов нестабильной стенокардии.

Задачи исследования:

1. Отработать методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне у взрослого населения на примере средне урбанизированного города Западной Сибири.

2. Изучить частоту и закономерности возникновения новых случаев (заболеваемость), особенности клинического течения нестабильной стенокардии у взрослого населения города Томска.

3. Оценить качество диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе, проанализировать характер медикаментозного лечения, назначаемого больным НС в Томске.

4. Определить факторы, достоверно влияющие на ранние и отдаленные исходы нестабильной стенокардии.

5. Разработать алгоритм краткосрочного и долгосрочного прогноза нестабильной стенокардии.

Научная новизна. Впервые разработаны и апробированы методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии, как отдельной формы ИБС, на популяционном уровне у взрослого населения средне урбанизированного города Западной Сибири, исследованы основные эпидемиологические и клинические ее характеристики. На большом фактическом материале определены факторы, влияющие на ближайший (клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи) и отдаленный (перенесенный ранее острый инфаркт миокарда) прогноз при нестабильной стенокардии.

Практическая значимость и возможная сфера применения. Полученные результаты могут быть использованы при организации медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией. Реализация высказанных рекомендаций может способствовать повышению эффективности ее деятельности. Определены факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, выявлены те клинические проявления данной патологии, которые являются наиболее угрожаемыми в отношении развития острых коронарных катастроф (ОКК). Предложенная модель прогнозирования ближайших исходов НС - рекомендована к использованию врачам первичного звена для расчета шансов развития неблагоприятных исходов и определения оптимальной лечебной тактики по отношению к больному НС.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в научной и лечебной деятельности отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, поликлинических отделений и станций скорой медицинской помощи г.Томска, а также в лекционном материале для курсантов факультета последипломного образования СибГМУ.

Апробация работы. Материалы работы были представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых- кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), юбилейной научно- практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005), седьмом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы

Российской кардиологии» (Москва, 2006), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007). Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии как самостоятельной формы ИБС на популяционном уровне в методическом плане (объект исследования, диагностические критерии, стандартная медицинская документация) имеют все основания называться Регистром нестабильной стенокардии.

2. В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта: учащение приступов стенокардии с изменением их характера и затянувшийся ангинозный приступ.

3. Статистически достоверные изменения в показателях заболеваемости нестабильной стенокардией, выявленные в динамике за два года наблюдения, являются не следствием роста числа новых случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемости» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных ЛПУ.

4. Чаще всего (в 78,88% случаев) ОИМ возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности.

5. Высокий уровень выявляемости больных с нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе в Томске объясняется гипердиагностикой, которая имеет место в 23,9% зарегистрированных случаев, подозрительных на наличие НС. Основной причиной гипердиагностики является неправильная трактовка врачами первичного звена болевого кардиального синдрома у пациента.

6. В течение года наблюдения за больными, перенесшими нестабильную стенокардию, зарегистрировано в четыре раза меньше случаев развития острой коронарной патологии, чем в остром периоде, но летальность от них существенно выше и составляет 27,27%.

7. К факторам, оказывающим влияние на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, относятся: клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи; на отдаленный прогноз - только перенесенный ранее острый инфаркт миокарда.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, включая 5 статей в центральных периодических изданиях. Ч и

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии, как самостоятельной формы ИБС на популяционном уровне позволяют формировать «Регистр нестабильной стенокардии».

2. В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта: учащение приступов стенокардии с изменением их характера и затянувшийся ангинозный приступ. У каждого четвертого больного (25,41 %) нестабильная стенокардия заканчивается развитием острой коронарной патологии, в основном острым инфарктом миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев (78,88 %), возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности.

3. Статистически достоверные изменения в показателях заболеваемости нестабильной стенокардией, выявленные в динамике за два года наблюдения, являются не следствием роста числа новых случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемое™» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных ЛПУ.

4. Летальность от острой коронарной патологии на фоне нестабильной стенокардии, составляет 16 %. Самый высокий ее уровень (50 %) отмечается у больных с затяжным ангинозным приступом, что связано с преобладанием в этой группе лиц с развившимся трансмуральным инфарктом.

5. Высокий уровень выявляемое™ больных с нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе в Томске объясняется гипердиагностикой, которая имеет место в 23,9% зарегистрированных случаев, подозрительных на наличие НС. Основной причиной гипердиагностики является неправильная трактовка врачами первичного звена болевого кардиального синдрома у пациента.

6. Более половины пациентов, получавших медикаментозное лечение, одновременно принимали не менее четырех групп антиангинальных препаратов. Чаще всего - в 90,84% случаев использовались дезагреганты, реже других - статины (у 10,42% больных).

7. Разработан алгоритм краткосрочного и долгосрочного прогноза при НС с учётом факторов, оказывающих достоверное влияние как на ближайший прогноз заболевания (клиника заболевания, наличие или отсутствие изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи), так и на отдаленные исходы (ранее перенесенный ИМ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена необходимо принять во внимание, что нестабильная стенокардия в Томске в 85 % случаев возникает у лиц старше 50 лет, чаще всего имеющих в анамнезе артериальную гипертонию и перенесенный ранее острый инфаркт миокарда.

2. При постановке диагноза необходимо учитывать, что в клиническом плане нестабильная стенокардия проявляется, в основном, в виде учащения приступов существовавшей ранее стенокардии с изменением их характера, или в виде затянувшегося ангинозного приступа.

3. При подготовке врачей первичного звена особое внимание следует уделить особенностям клиники не только нестабильной, но и стабильной стенокардии.

4. При решении вопроса о тактике ведения больного с НС необходимо вычислить вероятность развития неблагоприятных исходов по следующей формуле: р =-т-, где р - вероятность развития ОИМ, / - расчетная функция, е + е; основание натурального логарифма (е=2,718).

При значении р>0,5 большая вероятность развития неблагоприятных исходов. хь х2, х3, х4) = Константа + а *хг +Ь * х2 +с *х3 + с1кх4, где а - тип течения, Ъ — наличие сахарного диабета, с - изменения на ЭКГ, с1 — лечение в остром периоде.

Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Ст. ошибка

Константа -1.2798 0.3101

I тип течения 0.8927 0.2732

II тип течения 0.247 0.2358

Наличие сахарного диабета 0.6211 0.2278

Изменения на ЭКГ депрессия 5Т -0.0483 0.467

Изменения на ЭКГ подъем 5Т 2.4936 0.488

Изменения на ЭКГ отрицательный Т 0.7263 0.426

Изменения на ЭКГ прочие изменения -0.4876 0.3477

Изменения на ЭКГ не известно 0.5188 0.3606 лечение в остром периоде амбулаторное -0.4469 0.338 лечение в остром периоде не проводилось 3.8281 0.3926 лечение в остром периоде другие стационары -0.7093 0.3082

121