Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение изменений сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результатоа холтеровского мониторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардией на стационарном этапе

На правах рукописи

г Б ОД ' - , '

7 ЯНЗ Ш7

ЧАБАН

Сергей Николаевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ СЫВОРОТОЧНЫХ ЛИПИДОВ, ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И РЕЗУЛЬТАТОВ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Специальность 14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 1997

На правах рукописи

ЧАБАН

Сергей Николаевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ СЫВОРОТОЧНЫХ ЛИПИДОВ, ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И РЕЗУЛЬТАТОВ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРЦРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Специальность 14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 1997

Работа выполнена в Читинской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Говорин Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Неверов Официальные о пп о н е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор А.ЛХыркин доктор медицинских наук, профессор О.В. Александров Ведущее учсреждение: Российский кардиологический, научный центр

Защита диссертации состоится в " " часов на заседании диссертационного совета Д.074.

05.01 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119435, Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 119042, Москва, Зубовская площадь, д.1.

Автореферат разослан " "_1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук ВЛЛодзолков

Актуальность темы: Нестабильная ■ стенокардия является одной из актуальны* проблем современной кардиологии в связи с тем, что риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории больных достаточно высок. (Грацианский H.A., 1978, 1979; Зимин Ю.В. и сЬавт., 1981; Люлько Л.А. и соавт:, 1985; Говорин A.B. и соавт., 1990; Шиблева В.В. и соавт,, 1990; Карпов Ю.А. и соавт., 1991; Бобров H.H., 1993; Аверков O.A. и соавт., 1995; Голиков АЛ. и соавт., 1996; Maseri А., 1986,1989; Erbel R., 1987; Conti C.R., 1989.).

Важной задачей стационарного этапа лечения больных нестабильной стенокардией является стабилизация состояния и предупреждение развития инфаркта миокарда и внезапной. коронарной смерти. Поэтому уже в первые сутки пребывания больных в стационаре необходимо выделить пациентов с высоким риском развития осложнений и решить вопрос о тактике их ведения.

В последние годы существенное значение для прогнозирования течения ИБС отводится безболевой ишемии миокарда, выявляемой при суточном мониторировании ЭКГ (Верткин A.JI. и соавт., 1995; Nademanee К. и соавт., 1987; Debasis G.R. и соавт., 1988; Tzivoni D. и соавт., 1988; Deed wan ia P.C., Carbajal E.V., 1991). Известно, что по суммарной ишемии миокарда можно адекватно оценивать коронарный резерв при ИБС (Cohn P.F., 1988; Kannel W., 1989). При нестабильной стенокардии, наряду с клиническими проявлениями -коронарной недостаточности, . имеет место значительное учащение и (или) нарастание продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, что определяет высокий риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. (Сыркин Л.А., Дроздов Д.В., 1993; Анчиполозская Н.Г., 1994, Верткин А.Л. и соавт., 1995; Luec С., 1987; Gottlieb S.O. и соавт., 1986; Cohn P.F., 1987).

Между тем, у больных нестабильной стенокардией кли-нико-инструментальные прогностические критерии ближайших исходов исследованы недостаточно и результаты их порой противоречивы (Грацианский H.A. и соавт., 1979, 1989; Шиблева В.В. и соавт., 1990; Савченко А.П. и соавт., 1992; Аверков O.A. и соавт., 1994; Lewin R.F., 1987).

Известно, что основным энергетическим субстратом кар-диомиоцитов являются жирные кислоты (Opie L.H., 1974), уровень

которых значительно меняется при различных вариантах ИБС (Беляк A.A., 1983; Захарова Е.В., 1987). По соотношению содержания жирных кислот в сыворотке крови и АТФ можно судить о тяжести коронарной недостаточности (Неверов И.В., 1988). Значительные изменения жирных кислот с развитием синдрома нарушения их утилизации выявлены при остром инфаркте миокарда (Беляк A.A., 1983; Неверов'И.В., 1988) и нестабильной стенокардии (Говорин A.B., 1992). Нарушения утилизации жирных кислот при прогрессирующей коронарной недостаточности тесно связаны с активацией процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защитой (Ланкин В.З., 1985; Дмитриев Л.Ф., 1995). Однако, прогностическое значение изменений уровня жирных кислот и процессов перекисного окисления липидов при нестабильной стенокардии изучено недостаточно.

Таким образом, учитывая высокий риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти у больных нестабильной стенокардией обоснован поиск информативных лабораторно-. лнструмен тальиых критериев, позволяющих уже в первые сутки госпитализа ции прогнозировать течение и ближайшие исходы этого заболевания.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: на основе изучения изменений ключевых показателей сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результатов 24-х часового холтеровско-го мониторирования ЭКГ в первые сутки госпитализации больных разработать прогностические критерии ближайших исходов нестабильной стенокардии.

Задачи исследования:

1. Изучить ключевые показатели сывороточных липидов и процессов перекисного окисления липидов у больных с различными исходами нестабильной стенокардии.

2. Изучить результаты 24-х часового холтеровского мониторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардией.

3. Сопоставить данные холтеровского мониторирования ЭКГ с показателями сывороточных липидов и процессов перекисного

окисления липидов и дать клиническую оценку полученным результатам.

Научная новизна:

Впервые в логической взаимосвязи изучены изменения сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с различными исходами нестабильной стенокардии на стационарном этапе лечения.

Установлено, что выявляемые у больных нестабильной стенокардией существенные изменения в составе и уровне сывороточных липидов, характеризующиеся синдромом нарушения утилизации жирных кислот с уменьшением образования АТФ в крови, наиболее выражены у оольных с осложненным течением заболевания.

Показано, что у больных с неблагоприятным исходом нестабильной стенокардией имеет место значительное повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионпероксидазы эритроцитов.

Установлена прямая корреляционная связь между суммарной ишемией миокарда и ключевыми показателями обмена сывороточных липидов и процессами перекисного окисления липидов. Показано, что у больных нестабильной стенокардией в первые сутки пребывания в стационаре наличие длительной безболевой ишемии миокарда и значительной суммарной суточнох! ишемии миокарда, сопровождающееся выраженными изменениями сывороточных липидов и процессов перекисного окисления липидов, крайне неблагоприятно и грозит развитием осложнений в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Впервые предложено комплексное использование изучаемых критериев в прогнозировании исходов нестабильной стенокардии на стационарном этапе.

Практическая значимость работы:

На основании полученных данных предложены критерии (коэффициенты ЖК/глицерин, ЖК/АТФ, МДА/ГТП, длительность суммарной суточной ишемии миокарда), позволяющие прогнозировать течение и исходы нестабильной стенокардии на ста-

ционарном этапе. При наличии всех предложенных критериев (коэф.МДА/ГТП больше 20 усл.ед., коэф.ЖК/глицерин больше 350 усл.ед., коэф.ЖК/АТФ больше 5 усл.ед., длительность суммарной ишемии миокарда больше 65 минут) у больных нестабильной стенокардией риск развития осложнений значительно возрастает'и составляет 85,7%.

Использование разработанных критериев прогнозирования исходов НС позволит более точно составить программу индивидуального ведения этих больных на стационарном этапе лечения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции "Актуальные вопросы клинической кардиологии", Томск, 1990 г.; на научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере", Тюмень, 1994 г.; на межкафедральной конференции кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Читинской Государственной медицинской академии; на межкафедральном совещании кафедры внутренних болезней N3 второго лечебного факультета, кафедры гематологии и трансфузиологии ММА им .И.М.Сеченова и ОНПК "Здоровья".

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 126 работ отечест-венных и 109 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено у 143 мужчин с различными клиническими вариантами стенокардии в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст - 54,6+3,7). Все исследования проведены в клинике факультетской терапии Читинской Государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, профессор В.Н.Иванов).

У 114 больных диагностирована нестабильная стенокардия.

В обследуемые группы не включались пациенты, имеющие воспалительные заболевания, сахарный диабет, тяжелую сердечную недостаточность и стойкую артериальную гипертензию.

Все 114 пациентов поступивгйих в стационар с клиникой нестабильной стенокардии, в дальнейшем были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания на стационарном этапе: Первую группу составили 83 больных (72,8%), у которых состояние на фоне проводимого лечения стабилизировалось и исход заболевания расценен как благоприятный. Во вторую группу вошли 31 (27,2%) пациент с неблагоприятным исходом заболевания. Под неблагоприятным исходом понимали развитие осложнений в виде нефатального инфаркта миокарда - у 23 больных (20,2%) и летального исхода - у 8 больных (7,0%).

Стандартизация показателей производилась на группе больных стабильной стенокардией II-III фн.кл. (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), которая была представлена 29 мужчинами в возрасте от 37 до 59 лет (средний возраст - 51,4+2,7 года).

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток проводили при помощи мониторного компьютерного комплекса ("Oxford-Mediloc, Ltd", Великобритания). При оценке результатов 24-х часового мониторирования ЭКГ определяли: количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ), количество эпизодов болевой ишемии миокарда (БИМ). Длительность всех эпизодов ББИМ, длительность эпизодов БИМ, суммарную суточную ишемию миокарда (СИМ) - длительность всех эпизодов ББИМ и БИМ в сумме у одного больного за сутки, максимальную амплитуду снижения или повышения сегмента ST.

Все лабораторные исследования проводили в утренние часы в первые сутки госпитализации после 12-14 часового голодания. В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и низкой плотности (ХСЛПНП).

Содержание ОХС определяли методом Илька, ТГ - с помощью наборов БИАЛА-тест ("Лахема" ,ЧФР), ХС ЛПВП - после осаждения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП гепарином в присутствии ионов марганца. Показатели ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП получали расчетным методом по А.И.Климову (1977): ХС ЛПОНП = ТГ/5,

ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП). Рассчитывали коэффициент атерогентности (КА):

ОХС • ХС ЛПВП (Климов А.И., 1977).

ХС ЛПВП

Уровень свободных жирных кислот (ЖК) определяли по K.Konitzer, содержание глицерина в сыворотке крови определяли микрометодом в модификации И.В.Неверова (1985), уровень АТФ в цельной крови - ферментным методом по Lampricht и Stein.

О процессах ПОЛ судили по исследованию малонового ди-альдегида (МДА) в венозной крови, а также по активности глутати-онпероксидазы (ГТП) в эритроцитах.

Определение МДА проводили методом B.E.Ritabch, активность ГТП в эритроцитах определяли по методу Paglia и Valentine в модификации В.З.Ланкина (1976) в сопряженной глютатионредук-тазной системе по отношению НАДФ*Н при использовании гидроперекиси трет-бутила в качестве субстрата.

Для оценки тяжести коронарной недостаточности у больных с различными клиническими вариантами стенокардии рассчитывали коэффициент ЖК/АТФ (Неверов И.В. и соавт. - авторское свидетельство номер 1515110 - 1988 г.).

Статистический анализ результатов проводили методом вариационной статистики по Стьюденту, ранговой корреляции по Спирману, достоверность различий для разных групп больных оценивался по критерию X2 по Пирсону, результаты считались достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сывороточные линвды у больных нестабильной стенокардией.

У больных нестабильной стенокардией в первые сутки поступления в стационар отмечалось повышение уровня ТГ в сыворотке крови, увеличение атерогенных фракций липопротеинов (ХС ЛПНГ1 и ХС ЛПОНП), наряду со снижением содержания ХС ЛПВП (см. табл.1). Соответственно выявлено возрастание коэффициента атерогенности более чем в 1,5 раза по сравнению с группой больных

Показатели сывороточных липидов у больных нестабильной стенокардией

Показатели Контрольная группа (больные стаб.стенокардией II-III ф.кл. ) п=29 Исследуемая группа (больние нестабильной стенокардией) п=114 Р1-2

ОХС 5, 34+0, 26 5,87+0, 28 Р>0, 05

(ммоль/л)

-ТГ 1,58+0,12 2,24+0, 15 Р<0,01

(ммоль/л)

ХС ЛПВП 1,23+0,08 0,92+0,06 Р<0,01

(ммоль/л)

ХС ЛПНП З.'79+O, 14 4, 51+0, 26 Р<0,02

(ммоль/л)

ХС ЛПОНП 0,32+0,02 0,45+0,03 Р<0,01

(ммоль/л)

КА 3, 34+0,26 5,43+0, 32 Р<0,001

(усл.ед.)

Таблица 2

Показатели липидного метаболизма и АТФ венозной крови больных нестабильной' стенокардией

Показатели Контрольная группа (больнне стабильной стенокардией II-III ф.кл.) п=29 Исследуемая группа (больние нестабильной стенокардией) п=114 Р1-2

жк 618, 3+20, 6 882, 4+22, 4 Р<0. 001

(мэкв/л)

Глицерин 4,5810,11 3, 04+0, 09 Р<0,001

(мг&)

ЖК/глицерин 134,9+6,8 242, 4+12, 8 Р<0, 001

(усл.ед.)

АТФ (мкмоль/л) 809,6+63,4 312,4+30,1 Р<0,001

ЖК/АТФ

(усл.ед.) 0, 76+0,09 2,83+0,10 рсо,001

стабильной стенокардией. Достоверных различий по уровню ОХС в двух сопоставляемых группах не отмечено.

Уровень ЖК в крови пациентов НС составил 882,4+22 мэкв/л и значительно превысил таковой больных со стабильной стенокардией (Р<0,001). Известно, что потребление миокардом мобилизированных ЖК в условиях ограниченного коронарного кровотока затруднено, поскольку их утилизация осуществляется только аэробным путем (Ор1е Ь.Н.,1974). В этой связи важно было сопоставить увеличение содержания в крови ЖК с уровнем глицерина (Неверов И.В. и соавт.,1990). Как видно из данных, представленных в таблице 2, содержание глицерина в крови больных НС существенно снижалось и достоверно отличалось от группы пациентов со стабильной стенокардией (р<0,001). Уровень свободного глицерина крови служит показателем активности липолиза триг-лицеридов, а по соотношению ЖК/глицерин можно судить о темпах утилизации ЖК (Неверов И.В.,1990). Полученный коэффициент ЖК/глицерин был значительно выше у больных НС и достоверно (р<0,001) отличался от контрольной группы.

Полученные результаты указывают на нарушение утилизации ЖК у больных НС. Избыточное количество неутилизирован-ных ЖК еще в большей степени повышает потребность миокарда в кислороде и оказывает повреждающее действие на мембраны и ферменты кардиомиоцитов, что способствует существенному снижению образования макроэргов (Неверов И.В.,1986).

При нестабильной стенокардии показатели АТФ в сыворотке крови значительно снижались и отличались от таковых у пациентов контрольной группы (см. табл.2).

Учитывая нарастание уровня ЖК в сыворотке крови у больных НС, наряду с существенным снижением содержания АТФ, рассчитывался коэффициент ЖК/АТФ, характеризующий тяжесть коронарной недостаточности ' (Неверов И. В., 1988; Говорин А.В.,1992). У больных НС этот показатель достигал 2,83+0,16 усл.ед. и в 4 раза превышал данный коэффициент больных стабильной стенокардией.

Таким образом, при нестабильной стенокардии имеют место изменения уровня и состава сывороточных ^липидов в крови, прояв- ляилциеся возрастанием атерогенных липопротеинов и снижением антиатерогенной фракции липопротеинов. Наряду с этим, отмечено развитие синдрома нарушения утилизации жирных кислот, характеризующееся повышением ЖК, снижением содержания глицерина крови,что сопровождалось существенным возраста-

нием коэффициента ЖК/глицерин; также отмечено уменьшение содержания АТФ в венозной крови и соответственно значительное повышение расчетного коэффициента ЖК/АТФ, характеризующего тяжесть коронарной недостаточности.

Сывороточные липиды у больных с различными исходами нестабильной стенокардии.

Как видно из данных, представленных в табл.3, у больных с различными исходами нестабильной стенокардии достоверных различий по уровню ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, а также по КА в обеих группах не выявлено.

В этой связи представлялось интересным исследование показателей, характеризующих синдром нарушения утилизации жирных кислот у пациентов с различными исходами нестабильной стенокардии с целью их возможного использования в качестве прогностических' критериев. .

Так, по содержанию ЖК найдены достоверные различия (р<0,001) между больными с осложненным и неосложнен-ным течением НС (см.табл.4). Уровень глицерина в группе больных с осложненным течением заболевания составил 3,06+0,11 мг% и существенно (р<0,001) отличался от данного показателя пациентов с благоприятным исходом НС. При этом коэф. ЖК/глицерин у больных второй группы превысил почти в 2 раза таковой показатель первой группы.

Поскольку избыточное количество неутилизированных ЖК способствует снижению выработки макроэргов в кардиомиоцитах, изучено содержание АТФ в венозной крови в исследуемых группах. Как видно из данных, представленных в таблице 4, отмечено достоверное (р<0,01) снижение уровня АТФ во второй группе по сравнению с показателями больных с благоприятным исходом заболевания.

Наиболее выраженные различия среди обследуемых групп выявлены по коэффициенту ЖК/АТФ, характеризующему степень коройарной недостаточности (Неверов И.В.,1988; Говорин А.В.,1992). Так, коэффициент ЖК/АТФ у больных с неблагоприятным исходом НС составил 5,18+0,21 усл.ед. и превысил таковой пациентов первой группы более чем в 2 раза.

Таким образом, выявленные достоверные изменения уровня сывороточных липидов у больных с различным течением НС позволяют использовать ключевые показатели липидного метаболизма (коэффициенты ЖК/глицерин, ЖК/АТФ) в качестве прогностических критериев неблагоприятных исходов данного заболевания на стационарном этапе.

Некоторые показатели сывороточных линидов у больных с различными исходами нестабильной стенокардии

Показатели 1 группа с благоприятным исходом п=83 2 группа с неблагоприятным исходом: п=31 Р1-2

ОХС 5,79+0,30 6, 14+0, 27 Р>0,05

(ммоль/л)

ТГ 2,19+0,' 14 2,36+0,18 Р>0,05

(ммоль/л)

ХС ЛПВП 0, 93+0,07 0,88+0,09 Р>0,05

(ммоль/л)

ХС ЛПНП 4,42+0,18 4,79+0,28 Р>0,05

(ммоль/л)

ХС ЛПОНП .0,44+0,03 0, 47+0, 04 Р>0,05

(ммоль/л)

КА • 5,23+0,31 5, 98+0, 35 Р>0,05

(усл.ед.)

Таблица 4

Показатели липидного метаболизма и АТФ венозной крови больных с различными исходами нестабильной стенокардии

Показатели 1 группа с бла- 2 группа с неблаго- Р1-2

гоприятным исхо- приятным исходом

дом п=83 п=31

жк 764+21,3 1198,7+23,6 Р<0,001

(мэкв/л)

Глицерин 3.85+0,08 3,06+0, 11 Р<0,01

(нг%)

ЖК/глицерин 198,5+12,1 391,4+14,2 Р<0,001

(усл.ед.)

ЛТФ 342, 7+28,3", 231,4+32,6 Р<0,01

(мкмпль/л)

ЖК/АТФ 2,23+0,16 5, 18+0,21 Р<0,001

(усл.ел.)

Процессы перекисного окисления липидов у больных нестабильной стенокардией

При сравнении показателей, характеризующих интенсивность процессов ПОЛ у больных стабильной стенокардией (контрольная группа) и пациентов с нестабильной стенокардией (исследуемая группа) выявлены существенные различия (см.табл.5). Уровень МДА в крови больных НС достоверно (р<0,001) превышал таковой пациентов контрольной группы. Активность ГТП в эритроцитах имела обратную зависимость от содержания МДА и была значительно снижена в исследуемой группе и отличалось от показателей больных стабильной стенокардией (р<0,001).

В этой • связи представлялось интересным .сравнить среди исследуемой и контрольной групп расчетный коэффициент МДА/ГТП который у больных НС составил 13,7+0,28 усл.ед. и почти в 2,5 раза превысил таковой больных стабильной стенокардией.

Итак, у больных нестабильной стенокардией вйявлены существенные изменения в показателях ПОЛ, характеризующихся, с одной стороны - повышением содержания МДА в крови, а с другой - значительным снижением активности ГТП эритроцитов.

Наиболее выраженные ... различия между больными стабильной и нестабильной стенокардией выявлены по коэффициенту МДА/ГТП, являющимся интегральным показателем процессов ПОЛ.

Процессы перекисного окисления липидов у больных с различными исходами нестабильной стенокардии

При сопоставлении показателей, характеризующих процессы ПОЛ, у больных с различными исходами НС также выявлены существенные различия. Как видно из данных, представленных в таблице 6, содержание МДА в крови больных с осложненным течением заболевания было достоверно выше, чем у пациентов, у

Некоторые показатели перекисиого окисления липидов у больных нестабильной стенокардией

Показатели Контрольная группа (больные стаб.стенокардией II-III ф.к.) п=29 Исследуемая группа (больные нестабильной стенокардией) п=114 Р1-2

Малоновий ' 4,3+0,18 ' 7,1+0,22 Р<0,001

диальдегид ' .

(ммоль/л)

Глутатион- О, 82+0.05 0,52+0,04 Р<0,001

пероксидаза

(е/мл)

МДА/ГТП 5, 24+0, 15 13,7+0,28 PCO,001

(усл.ед.)

Таблица 6

Некоторые показатели ПОЛ у больных с различными исходами нестабильной стенокардии

Показатели 1 группа с благоприятным исходом нестабильной стенокардии п=83 2 группа с неблагоприятным исходом нестабильной стенокардии п=31 Р1-2

Малоновий 6, 5+0,21 8,4+0,25 PCO,01

диальдегид

(ммоль/л)

Глутатион- 0, 56+0,04 0,40+0,03 PCO,01

пероксидаза

(е/мл)

МДА/ГТП 11,6+0,24 21,0+0,61 PCO,001

(усл.ед.)

которых наступила стабилизация состояния.

Регуляция процессов ПОЛ в организме осуществляется с участием защитных антиоксидантных ферментов - ГТП и супе-роксиддисмутазы (СОД) и снижение их активности при' ИБС способствует накоплению продуктов ПОЛ в клетках, оказывающих мембранные нарушения (Меерсон Ф.3.,1984)., В этой связи представлялось интересным изучить активность ГТП эритроцитов у больных с различными исходами НС на госпитальном этапе.

Активность ГТП эритроцитов у больных с неблагоприятным исходом НС составила 0,40+0,03 е/мл и была достоверно ниже пациентов первой группы (р<0,01).

Наиболее выраженные различия в сравниваемых группах выявлены по коэффициенту МДА/ГТП. Так, данный коэффициент у больных, с развившимися осложнениями понти в два раза превышал таковой пациентов с неосложненным течением заболевания (см. таблицу 6).

Таким образом, у больных с неблагоприятным исходом нестабильной стенокардии выявлены более выраженные изменения процессов ПОЛ по сравнению с пациентами, у которых состояние на фоне проводимой терапии стабилизировалось. Наиболее информативным показателем, который может быть предложен для прогнозирования исходов НС на стационарном этапе лечения, является коэффициент МДА/ГТП.

Холтеровское мониторирование ЭКГ при нестабильной стенокардии

Данное обследование проведено 34-м пациентам с клиникой НС в первые сутки поступления в стационар. По результатам исхо-. дов заболевания на стационарном этапе больные были разделены на ¡¿'группы: 1-ю (24 человека) составили пациенты с благоприятным исходом НС, во 2-ую группу вошли 10 пациентов, у которых развились осложнения в виде инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти.

Результаты 24-х часового холтеровского мониторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардией в первые сутки госпитализации.

Показатели 1-я группа 2-я группа Р1-2

(неосложненная) (осложненная)

п=24 п=10

Количество 6,5+0,9 17,3+1,5 <0,001

эпизодов

ББИМ

Количество 1,4+0,3 3,1±1,0 >0,05

эпизодов

БИМ

Общее ко- 7,8+1,2 20,5+1,2 <0,001

личество эпи-

зодов

ББИМ и БИМ

Длительность 17,6+2,1 78,3+11,0 <0,001

всех эпизодов

ББИМ (мин.)

Длительность 3,0+0,8 10,8+3,5 <0,05

всех эпизодов

БИМ (мин.)

Суммарная 20,5+2,3 89,1+8,9 <0,001

ишемия мио-

карда (мин)

Максимальная 1,72+0,14 2,04+0,12 >0,05

амплитуда

смещения сег-

мента БТ (мВ)

У всех пациентов обеих групп выявлена безболевая ишемия миокарда; эпизоды болевой ишемии зафиксированы - в 47% случаев.

В таблице 7 приведены результаты суточного мониториро-вания ЭКГ. В группе больных с неблагоприятным исходом НС количество зафиксированных приступов ББИМ составило 17,3+1,5 эпизода, что значительно (р<0,001) превышало данный показатель пациентов 1-й группы. Достоверных различий по количеству эпизодов БИМ в двух сравниваемых группах получено не было.

Наиболее выраженные отличия в сравниваемых группах по результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены по длительности всех эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также по сум-марой ишемии миокарда (СИМ) - общей длительности всех болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда.

В группе пациентов, у которых на стационарном этапе развились инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть, в первые сутки пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии длительность всех эпизодов безболевой ишемии миокарда составила 78,3+11,0 мин., что превышало данный показатель больных с благоприятным течением стенокардии почти в 4,5 раза (17,6+2,1 мин.; р<0,001).

Подобные результаты получены и при сопоставлении СИМ в сравниваемых группах, которая у больных с неблагоприятньш исходом составила 89,1+8,9 мин., и также более чем в 4 раза превышала соответствующий показатель пациентов первой группы (20,5+2,3 мин.; р<0,001).

Как видно из данных, представленных в таблице 7, при сравнении величины максимальной амплитуды смещения сегмента ЭТ существенных различий в исследуемых группах не выявлено.

Итак, наиболее информативными тестами по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, проведенного в первые сутки поступления больных в стационар, позволяющими оценить тяжесть и прогноз нестабильной стенокардии, могут быть длительность ББИМ и суммарная ишемия миокарда.

Лабораторно-инструмеитальные критерии прогнозирования исходов нестабильной стенокардии.

Для определения риска неблагоприятного исхода НС на стационарном этапе по коэффициенту ЖК/ глицерин, отражающего степень нарушения утилизации жирных кислот (Неверов И.В., 1990), выбран условно уровень в 350 усл.ед. В группе больных НС, у которых коэффициент ЖК/глицерин был ниже 350 усл.ед. в 17,3% случаев развились инфаркт миокарда, либо наступила острая коронарная смерть. У пациентов с коэффициентом ЖК/глицерин выше 350 усл.ед. риск неблагоприятного исхода составил 51,5%(см. таблицу 8)..

Как известно, коэффициент ЖК/АТФ характеризует степень коронарной недостаточности (Неверов И.В., 1988). При рассмотрении данного показателя у пациентов с клиникой НС выявлено значительное его возрастание в группе больных с развившимися осложнениями. Поскольку среднее значение коэффициента ЖК/АТФ у больных с неблагоприятным течением заболевания составило 5 усл.ед., то этот уровень условно выбран для определения риска осложнений на стационарном этапе. При уровне коэффициента ЖК/АТФ ниже 5 усл.ед. риск развития осложнений в данной группе составил 13,1%. У больных, у которых данный показатель был выше 5 усл.ед., риск осложнений составил 66,7%

Изучение процессов ПОЛ у больных НС показало накопление в венозной крови МДА и снижение активности глутатионпе-роксидазы эритроцитов со значительным возрастанием коэффициента МДА/ГТП. В группе пациентов, у которых коэффициент МДА/ГТП был ниже 20 усл.ед. риск развития осложнений составил 16,9% , больше 20 усл.ед. - 48,6% .

Риск неблагоприятного исхода.

Г

13,1% <

8,7% <

коэф. МДА/ГТП 20 усл. ед.

17,3% < 350 усл. ед. I- коэф. ЖК/АТФ

5 усл. ед. — СИМ -

"1

16,9% < 20 усл. ед. < 48,6% I-коэф.ЖК/глицерин -

65 мин.

I

< 51,5%

-1

< 66,7%

-1

< . 72,7%

МДА/ГТП > 20 усл. ед -ЖК/глицсрян > 350 усл. ед.

ЖК/АТФ > 5 усл. ед.

СИМ > 65 минут -

- 85,7%

При сопоставлении результатов 24-х часового холтеровско-го мониторирования ЭКГ у больных НС в первые сутки госпитализации на фоне проводимой активной антиангинальной терапии выявлено значительное преобладание ББИМ и увеличение длительности СИМ у пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Как видно из данных, представленных в таблице 8, , в случае длительности ББИМ более 40 мин. и СИМ более 65 мин. риск разви-тия'инфаркта миокарда или внезапной смерти составил 72,7% .

Нами произведен анализ взаимосвязи изменений сывороточных липидов, процессов ПОЛ и результатов холтеровского мо-

ниторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардией. Построение корреляционной матрицы исследуемых показателей выявило наличие взаимосвязи между их параметрами (см.таблицу 9).

Таблица 9

Корреляционные взаимосвязи между показателями липидов, процессов ПОЛ и суммарной ишемией миокарда

Коэффициенты Показатель ЖК/глицерин ЖК/АТФ МДА/ГТП

СИН + 0,74 + 0,82 + 0,59

Как видно из данных, представленных в таблице, между суммарной ишемией миокарда и коэффициентами ЖК/глицерин, ЖК/АТФ, МДА/ГТП имеется прямая корреляционная связь (р<0,01). Наиболее сильная прямая корреляционная связь выявляется между СИМ и коэффициентом ЖК/АТФ, характеризующим выраженность коронарной недостаточности у больных НС.

Наиболее информативным прогностическим критерием исходов НС можно считать комплекс изученных показателей. Так, у больных НС, у которых^ СИМ была более 65 мин., коэф. ЖК/АТФ больше 5 усл.ед., коэф.ЖК/глицерин больше 350 усл.ед. и коэф.МДА/ГТП больше 20 усл.ед., риск развития инфаркта миокарда или внезапной смерти составил 85,7%.

Таким образом, комплексное исследование сывороточных липидов и процессов ПОЛ с определением коэффициентов ЖК/АТФ, ЖК/глицерин и МДА/ГТП, регистрация СИМ по данным ХМ ЭКГ у больных НС на стационарном этапе позволяет выявить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода.

ВЫВОДЫ:

1. У больных нестабильной стенокардией выявлены существенные изменения сывороточных липидов и процессов пере-кисного окисления липидов, которые могут быть использованы в

качестве дополнительных прогностических критериев исходов заболевания на стационарном этапе лечения.

2. Изменения сывороточных липидов, выявленные в первые сутки госпитализации у больных нестабильной стенокардией, характеризуются развитием синдрома нарушения утилизации жирных кислот с уменьшением выработки макроэргов; степень выраженности изменений в соотношении показателей жирные кис% лоты - глицерин и жирные кислоты - АТФ являются информативными лабораторными тестами исходов заболевания. При коэффициенте ЖК/глицерин меньше 350 усл.ед. риск неблагоприятного исхода составляет 17,3%, больше 350 усл.ед. - 51,5%. Для коэффициента ЖК/АТФ меньше 5 усл.ед. риск неблагоприятного исхода составляет 13,1%, больше 5 усл.ед. - возрастает до 66,7%.

3. Изменения процессов перекисного окисления липидов у больных _ нестабильной стенокардией характеризуются значительным повышением уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионперокси-дазы эритроцитов; выраженность изменений процессов перекисного окисления липидов, выявленная в первые сутки госпитализации, имеет прогностическое значение. При коэф. МДА/ГТП меньше 20 усл.ед. риск неблагоприятного исхода у больных нестабильной стенокардией составляет 16,9% , больше 20 усл.ед. - 48,6%.

. 4. Длительная общая безболевая ишемия Миокарда (более 40 минут) и суммарная ишемия миокарда (более 65 минут) в первые сутки пребывания больных нестабильной стенокардией в стационаре на фоне проводимой антиангинальной терапии являются неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития осложнений (72,7%).

5. Выявлена прямая корреляционная связь между длительностью суммарной ишемией миокарда, определяемой при суточном мониторировании ЭКГ и коэффициентами ЖК/АТФ, ЖК/глицерин, МДА/ГТП (соответственно г = +0,82; +0,74; +0,59); в группе больных нестабильной стенокардией, у которых суммарная ишемия миокарда была больше 65 минут, ко-эф.ЖК/АТФ больше 5 усл.ед., коэффициент ЖК /глицерин больше 350 усл.ед., коэффициент МДА/ГТП больше 20 усл.ед. -риск неблагоприятного исхода заболевания на стационарном этапе составляет 85,7%.

6. Комплексное исследование сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов с определением коэффициентов ЖК/АТФ, ЖК/глицерин, МДА/ГТП и холтеровское монито-рирование ЭКГ в первые сутки пребывания больных нестабильной стенокардией в стационаре позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Информативными дополнительными тестами оценки тяжести и прогностическими критериями неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии на стационарном этапе лечения могут быть коэффициенты ЖК/АТФ, ЖК/глицерин, МДА/ГТП и СИМ, выявляемая при ХМ ЭКГ .

2. Предлагаемые критерии могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии.

У С Л О ВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ГТП - .глутатионпероксидаза

•/IV Л. - жирные кислоты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

НС - нестабильная стенокардия

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СИМ - суммарная ишемия миокарда

ТГ - триглицериды

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Перекисное окисление липидов и уровень жирных кислот в сыворотке крови больных прогрессирующей стенокардией в био-химиеском окружении Забайкалья//Геохимическое окружение и проблемы здоровья в- зонах нового экономического освоения: Тез. док. 1-й Всесоюзной конферейции. - Чита, 1988.- С.126-127.(Соавт.: А.В.Говорин).

2. Сывороточные липиды, процессы пёрекисного окисления липидов и уровень жирных кислот в крови больных прогрессирующей стенокардией//деп. по ВНИИМИ МЗ СССР, библиогр. описание в МРЖ 1, 1989.-N2.-публ. 696.(Соавт.: А.В.Говорин, А.И.Герасимович).

3. Оценка тяжести коронарной недостаточности по исследований СЖК и АТФ крови больных нестабильной стенокарди-ей//Актуальные вопросы клинической кардиологии и ревматологии: Сбор.науч. работ мед. службы ЗабВО. - Чита, 1989.- С.9-11.(Соав.: А.В.Говорин, С.Н.Молчанов, А.П.Филев, Н.Ф.Девитте).

4. Влияние процессов перекисного окисления липидов и жирных кислот на. показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при' нестабильной стенокардии//Там же,- С.22-24.(Соавт.: А.В.Говорин, С.Н.Молчанов, А.П.Филев, О.И.Кергенскова).

5. Возможность биохимической оценки тяжести нестабильной стенокардии//Актуальные вопросы клинической кардиологии: тез. докл. региональной конференции. - Томск, 1990.- С.124-125.(Соавт.: А.В.Говорин, С.Н.Молчанов, А.П.Филев).

6. Безболевая ишемия микарда при нестабильной стенокардии //Там же.- С.294-296 .(Соавт.: А.В.Говорин, А.П.Филев, С.Н.Молчанов).

7. Эпизоды безболевой ишемии миокарда и их связь с желудочковыми нарушениями ритма при нестабильной стенокар-дии//Материалы XVI научно-практической конференции врачей: Сбор. науч. работ. - Чита, 1990.- С.97-98.(Соавт.: А.В.Говорин, А.П.Филев, С.Н.Молчанов).

8. Ишемическая нагрузка миокарда у больных нестабильной . стенокардией при проведении психофармакотера-пии//Экологическая патология и ее фармакокоррекция: Тез. докл.

Ш-межд. конференции. - Чита, 199Д.- С.139.(Соавт.: А.В.Говорин, И.В.Неверов, А. П.Филев, Н.И.Саватеева).

9. Влияние психопатологических нарушений у больных нестабильной стенокардией на сывороточные липиды и показатели перекисного окисления липидов//Российский медицинский журнал. 1992.-N4.- С.9-11.(Соавт.: А.В.Говорин, И.В.Неверов, Н.В.Говорин, А.И.Герасимович. С.Н.Молчанов, А.П.Филев).

10. Прогнозирование исходов нестабильной стенокардии на стационарном этапе//Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тез. докл. конференции. - Тюмень, 1994.-С.32.(Соавт.: А.В.Говорин, С.Н.Молчанов, А.П.Филев).

11. Синдром нарушения утилизации жирных кислот при бессимптомной ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией //Там же.- С.75.(Соавт.: А.В.Говорин, Л.Н.Шаболина, С.Н.Молчанов, А.П.Филев).

Типограф»'1 'ПРИНТ-СЕРВИС", лиц. V: «1-19. тия." 2-.W-.VJ. Цикла Л« 447. Тщмж 100.