Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Ближайший прогноз на этапах интенсивной терапиинестабильной стенокардии ипароксизмальных наджелуд очковых тахиаритмии

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации Саратовский государственный медицинский университет

На правах рукописи

5 ОД Шварц Юрий Григорьевич

3 ¡ .'- ''1 1308 УДК 616-036.17-085.456(06)

Ближайший прогноз на этапах интенсивной терапии нестабильной стенокардии и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственно!^ медицинского университета

Научные консультанты:

академик МАНВШ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Жданов

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Семенов доктор медицинских наук, профессор А.Т.Староверов доктор медицинских наук, профессор В.С.ВОЛКОВ

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_ 6 " ¿.Ш?НЛ(_ 1996 г.

на заседании специализированного Совета Д. 084.37.02 Саратовского государственного медицинского университета (г.Саратов, Театральная площадь, д.5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан ^ _иЫ ¿¿-Д_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Неклюдов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение неотложных состояний при сердечно-сосудистых заболеваниях становится все более интенсивным и многообразным. Точный прогноз, своевременный выбор тактики и лечебных подходов нередко не только решают судьбу больного, но и существенно отражаются на продолжительности и стоимости лечения.

Значительную, если не большую, долю среди состояний, требующих интенсивной терапии, составляют острая коронарная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Крайне важным для больных с указанными заболеваниями является определение следующих моментов: объема догоспитальной помощи, необходимости экстренной госпитализации, целесообразности и длительности нахождения в блоке интенсивной терапии, активности, последовательности и этапности использования фармакологического, инвазивного или электрического метода лечения. При этом для регламентации интенсивной терапевтической помощи, безусловно, полезным является использование критериев краткосрочного прогноза развития заболевания.

В отношении нестабильной стенокардии (НС) в последние годы разработано значительное число критериев краткосрочного прогноза [Аверков О.В. и соавт., 1994, Braurwald Е., 1990, Loricchio M.L. et al., 1994, Rizik D. et al., 1995] Использование отдельных предлагаемых показателей и классификаций позволяет выделить "группы высокого риска", частота неблагоприятных исходов в которых составляет, как правило, 40-50% [Rizik D- et al., 1995]. Такую предсказательную ценность трудно считать достаточной для использования в практике при определении необходимости госпитализации, длительности лечения в блоке интенсивной терапии, экстренного оперативного вмешательства и т.п.

Для больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмия-ми (ПНТ), нуждающимися в неотложной терапии, известны приблизительный процент эффективности антиаритмических средств (около 50%) и частота осложнений их использования (20%) [Шараев П.,1993, Morganroth J.,1993, Reiffel J.А., 1994]. Однако попытки предвидеть реакцию больного на антиаритмическую терапию, с использованием либо известных положений "Сицилийского гамбита", либо результатов электро-физиологического исследования и подбора препарата, мало пригодны для повседневной врачебной практики [The ES-VEM investigators, 1993].

Кроме того, для определения хотя бы приблизительного прогноза и назначения лечения при неотложных ситуациях необходимы разнообразные специфические знания по многим разделам медицины. Вместе с тем, эти знания бывают трудно доступны практическому врачу, или крайне велики по объему и недостаточно систематизированы для использования в повседневной работе. Выходом из такой ситуации может стать создание и использование экспертных ("интел-

- г -

лектуальных") компьютерных систем-консультантов [Waterman D.A. 1986]

Все это послужило основанием для проведения нами специальное исследования, посвященного данной проблеме.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать принципы и методы определения ближайшего исхода заболевания и прогноза результатов интенсивной терапии npi регламентации лечебной тактики на начальных этапах помощи больньп с нестабильной стенокардией и пароксизмальными наджелудочковым! тахиаритмиями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1- Изучить истории заболевания и клинические симптомы в< взаимосвязи с ближайшим прогнозом и эффектом лечения у больных с нестабильной стенокардией и пароксизмальной тахиаритмией на догоспитальном и госпитальном этапе интенсивной терапевтической помощи.

2. Провести анализ взаимозависимости между клинической картиной заболевания, его ближайшим исходом, показателями систем! гемостаза, морфо-функциональным состоянием миокарда, характеристиками свободно-радикальных процессов и газообменом у больнш нестабильной стенокардией.

3. Исследовать взаимосвязь между данными первичного обследования больных, исходом неотложного состояния, морфо-функциональным состоянием миокарда, показателями электролитного баланса, газообменом, характеристиками процессов перекисного окисления ли-лидов, особенностями нейро-эндокринной регуляции сердечной деятельности у больных с пароксизмальными тахиаритмиями.

4. Разработать методы представления и использования медицинских знаний в компьютерных экспертных системах-консультантах в области интенсивной терапии и кардиологии.

5. Построить прикладные модели исследуемых патологических процессов с использованием методов "искусственного интеллекта". Испытать и откорректировать данные модели, за счет сравнения результатов работы модели с реальным течением заболеваний на основании анализа клинических данных и сопоставления состояния ведущих патогенных и компенсаторных механизмов, изученных при помощи углубленного лабораторного обследования больного и полученных на основании обработки в моделях рутинной клинической информации.

6.Выделить доступные практическому врачу критерии прогноза дальнейшего развития заболевания и эффекта от лечения при указанных неотложных состояниях, в том числе: а) при нестабильной стенокардии - предикторы инфаркта миокарда, рецидивирующего течения

стенокардии в период госпитализации или стабилизации состояния в ближайшие дни, а также успеха от назначения тромболитической терапии при развитии инфаркта миокарда; б) при пароксизмальной та-хиаритмии - предвестники быстрого восстановления синусового ритма, развития гемодинамических и биоэлектрических осложнений от неотложного введения антиаритмических препаратов.

7. Создать и протестировать статистические алгоритмы и экспертные компьютерные системы для помощи врачу по прогнозированию исхода, оптимизации врачебной тактики и терапии при нестабильной стенокардии и пароксизмальной тахиаритмии.

8. Разработать принципы и конкретные алгоритмы действий для краткосрочного прогнозирования при оказании неотложной помощи кардиологическим больным в условиях скорой помощи, приемного, реанимационного и кардиологического отделений больниц на основе использования информационных технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В данной работе впервые:

1. Проведено комплексное исследование прогностической ценности в отношении ближайшего прогноза характеристик первичного обследования и их динамики у больных нестабильной стенокардией и па-роксизмальными тахиаритмиями.

2. Доказана возможность достаточно точного краткосрочного прогноза развития инфаркта миокарда либо рецидивирования стенокардии у большинства больных с нестабильной стенокардией.

3. Установлено существенное значение изменений антиагрегаци-онной активности сосудистой стенки в ближайшем исходе нестабильной стенокардии.

4. С использованием средств информационных технологий разработана модель патогенеза нестабильной стенокардии, способная "описать" ближайшее течение болезни и реакцию на интенсивную терапию. Установлена взаимосвязь особенностей предынфарктного состояния и эффекта тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда.

5. Обоснована возможность эффективного прогнозирования лечебного эффекта и осложнений интенсивной терапии при пароксизмальных тахиаритмиях на основании использования данных первичного врачебного обследования больного.

6. Конкретизирована роль ведущих патогенетических факторов, в том числе симпато-адреналовой системы и отдельных стресс-лимитирующих систем, в реакции на неотложную антиаритмическую терапию при пароксизмальных тахиаритмиях.

7. Разработана модель патогенеза пароксизмальной тахиаритмии, которая, используя информационные технологии, способна "описать" реакцию на неотложное введение антиаритмических средств.

8. Предложена оригинальная методика представления и обработк медицинских данных и знаний, а также новые эффективные принцип! построения и использования экспертных систем-консультантов в области реаниматологии, интенсивной терапии и кардиологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны и внедрены алгоритмы и компьютерная система-консультант для помощи врачам при работе с больными нестабильной стенокардией и пароксизмальными тахиаритмиями на различны; этапах помощи на основании использования доступных в практик« критериев.

2. Предложено использовать состояние антиагрегационной активности сосудистой стенки как лабораторный критерий прогноза нестабильной стенокардии.

3. Определены критерии прогноза эффективности введения тром-болитических препаратов больным инфарктом миокарда с предшествующей нестабильной стенокардией.

4. Выделены наиболее информативные эхокардиографические признаки, в том числе при пробе, с пропранололом, для предсказания эффективности антиаритмической терапии при пароксизмальных тахиа-ритмиях.

.5. Разработана и апробирована достаточно универсальная, эффективная и экономичная методика построения медицинских компьютерных экспертных систем.

6. Применение предлагаемых подходов позволяет с достаточной точностью (85-96%) предсказывать развитие экстремальных состояний в ближайшее время у больных с нестабильной стенокардией и парок-сизмальной тахиаритмией, что дает возможность оптимизировать тактику и интенсивную терапию у этих пациентов на догоспитальном у госпитальном этапе помощи.

7. Использование разработанных прогностических критериев, алгоритмов и экспертных систем, позволяет добиться позитивных изменений в частоте неоправданной и несвоевременной госпитализации больных с данными неотложными состояниями, уменьшить количестве осложнений от лечения, экономно использовать коечный фонд экономно использовать коечный фонд палат реанимации и интенсивной терапии, а также лекарственные средства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При нестабильной стенокардии и пароксизмальных наджелу-дочковых тахиаритмиях комплексный анализ результатов первичного клинического и электрокардиографического обследования позволяет в достаточной мере судить о состоянии основных патогенетических и

компенсаторных механизмов заболеваний, что дает возможность весьма точно определять ближайший их прогноз.

2. Результаты исследования отдельных звеньев системы гемостаза при нестабильной стенокардии отражают сложные процессы, зависящие как от характера и степени патологических изменений в данной системе, так и от особенностей происходящих в ней адаптационных реакций. При этом неблагоприятный исход заболевания, весьма тесно связан со снижением антиагрегационной активности сосудистой стенки.

3. Состояние симпато-адреналовой системы и основных стресс-лимитирующих систем, наряду с сократимостью и ишемией миокарда, являются факторами, в большой мере определяющими реакцию на интенсивную лекарственную терапию у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.

4. Использование статистических алгоритмов и экспертных компьютерных систем, созданных на основании построения моделей патогенеза развития нестабильной стенокардии и пароксизмальной тахиаритмии и использования неформального факторного анализа, целесообразно при установлении ближайшего прогноза и регламентации лечебной тактики на различных этапах интенсивной терапевтической помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в работе приемного, реанимационного и кардиологического отделений Клинической больницы N3 СГМУ, Саратовского областного диагностического медицинского центра, МСЧ "Корпус", Центральной станции скорой медицинской помощи г. Саратова, Центральной станции скорой медицинской помощи г. Энгельса. Разработанная медицинская компьютерная система принята в программный фонд Российского координационного центра информационных технологий в образовании.

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по реанимации и интенсивной терапии на лечебном факультете и факультете последипломного обучения Саратовского государственного медицинского университета. Материалы исследования были изложены и вошли в книгу "Скорая помощь при неотложных состояниях" {Саратов, 1993).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа обсуждалась на совместном заседании Саратовских областных обществ анестезиологов-реаниматологов, кардиологов и физиологов. Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции СГМУ "Современные проблемы медицинской науки" (Саратов, 1994), заседаниях Саратовского областно-

го общества терапевтов (Саратов,1994), Саратовского областного общества кардиологов (Саратов,1995), Международной конференции "Computer Technologies in Education"(Киев,1993), XVII Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов.1994), I Международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт-Петербург, 1995), II Международном славянском конгрессе по кардиостимуляции (Cardiostim) и IV Российском симпозиуме по кардиостимуляции и электрофизиологии (Санкт-Петербург, 1995), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск 1996), XI Всемирном конгрессе анестезиологов (Sidney, Australia, 1996).

Основные положения диссертации изложены в 25 работах, опубликованных в местной, центральной и международной печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 2 85 страницах машинописного текста, состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 62 таблицами 23 рисунками. Библиографический указатель включает 15 6 отечественных и 2 66 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование как при нестабильной стенокардии, так и при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях проводилось в следующей последовательности.

1. Анализ клинической информации, сопоставление полученных результатов с данными литературы, а затем принятие рабочей гипотезы и создание предварительной модели патологического процесса.

2. Углубленное инструментальное и лабораторное обследование больных.

3. Создание и формализация рабочих моделей изучаемых патологических процессов и разработка на этой базе компьютерных экспертных систем для прогноза ближайшего исхода НС и ПНТ.

4. Проверка точности разработанной методики прогнозирования и корректности используемых моделей. Для статистической обработки в зависимости от типа данных и поставленных задач использовались t-критерий Стыодента, тест Краскела-Уиллиса, критерий корреляционный (параметрический или непараметрический) анализ, линейный и логистический множественный регрессионный анализ, дискрими-нантный и факторный анализ.

КРАТКОСРОЧНЫЙ ПРОГНОЗ ИСХОДА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Клинические критерии прогноза

Обследовано 380 больных от 28 до 79 лет (средний возраст 57 ± 0.9 лет), у которых отмечались различные исходы нестабильной стенокардии. Критериями диагноза "Нестабильная стенокардия" являлись типичные жалобы и соответствующая история болезни [Conti C.R., 1984]. Кроме того, критериями включения были документированные ранее, либо при нашем обследовании спонтанные или индуцированные нагрузочными тестами эпизоды ишемии миокарда по данным обычной ЭКГ, ЭхоКГ, и/или холтеровского мониторирования, либо развившийся за время наблюдения инфаркт миокарда [Braunwald Е., 1989] .

Критериями исключения являлись какие-либо воспалительные заболевания в фазе обострения, геморрагические состояния, выраженная анемия, неопластические процессы, значительное снижение памяти и интеллекта.

Из 380 больных 264 пациента обследовано в первые сутки после поступления в отделение кардиологии и блок интенсивной терапии Клинической больницы N3 Саратовского государственного медицинского университета и установления диагноза: "ИБС. Нестабильная стенокардия" .

В формализованный протокол первичного обследования больных входили пол, возраст, подробные характеристики приступов стенокардии: условия их возникновения и прекращения, а также наличие и выраженность сопутствующих явлений. По тем же пунктам производилась оценка приступов, имевших место за 1-2 суток до осмотра (ретроспективно).

Со слов больного также фиксировались длительность коронарного анамнеза, наличие и количество перенесенных инфарктов миокарда, а также периодов обострения ИБС, не закончившихся инфарктом миокарда, наличие и функциональный класс стенокардии напряжения до развития периода нестабильности стенокардии, длительность последнего периода ухудшения течения стенокардии, наличие повода для развития НС (физическая, эмоциональная и пр. перегрузки), лечение перед началом и во время периода нестабильности стенокардии с учетом градации Braunwald [Braunwald Е.,1990].

Учитывались также сахарный диабет, артериальная гипертония, некоронарные проявления атеросклероза, недостаточность кровообращения, данные ЭКГ зарегистрированной при поступлении. В дальнейшем все больные наблюдались от 7 до 24 дней и получали рекомендуемое в таких случаях лечение [Грацианский H.A.,1984, Conti C.R., 1995): аспирин, нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты каль-

ция (как правило, нифедипин), а в стационаре по усмотрению лечащего врача и гепарин подкожно по 15-20 тысяч единиц в сутки; пр* тяжелом течении стенокардии- нитроглицерин и гепарин внутривенно.

Условно выделены и отмечались за время наблюдения следующие варианты развития заболевания.

1.Неблагоприятные исходы:

а) развитие во время наблюдения в клинике инфаркта миокарда,

б) коронарная смерть без развития инфаркта.

2.Благоприятные исходы:

а) быстрая стабилизация и/или улучшение состояния.

б) рецидивирующее течение болезни, т.е. несмотря на интенсивное лечение, продолжается возникновения приступов стенокардии долее, чем 72 часа от момента поступления, требующее либо внутривенного введения нитроглицерина, либо его частого приема внутрь, либо дополнительного введения аналгетиков, но без развития за время нахождения в клинике инфаркта миокарда.

С применением аналогичного формализованного протокола нами ретроспективно проанализированы истории болезни у 116 больных, поступивших в клинику в первые сутки определенного инфаркта миокарда, которому предшествовал период нестабильной стенокардии. Диагноз инфаркта устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ. Учитывался класс тяжести инфаркта миокарда, исходя из рекомендаций ВКНЦ.

В дальнейшем при статистическом анализе в группу с неблагоприятным прогнозом нами включены больные, поступившие в клинику с инфарктом миокарда после периода НС, и пациенты, у которых неблагоприятный исход отмечен уже в клинике, т.е. всего - 140 человек.

Объединение больных обследованных ретроспективно и проспективно проведено с условием, что при дальнейшем многофакторном анализе будет учтено влияние на прогноз госпитализации и проводимой интенсивной терапии.

Из больных, включенных в анализ с диагнозом НС, у 22 - развился инфаркт миокарда, у 2 - коронарная смерть от "первичной" остановки сердца без развития инфаркта (в 1 случае реанимация была успешной).

Однофакторный и многофакторный статистический анализ позволил выделить признаки, являющиеся предвестниками острого инфаркта миокарда у больных с НС. Это большая частота болевых приступов, и особенно прирост этой частоты за последние 2-3 дня, "ваготоничес-кая" реакция на боль, значительное число обострений ИБС ранее, относительно короткий коронарный анамнез, наличие впервые возникшей стенокардии, короткий период нестабильности стенокардии, стойкая артериальная гипертония в анамнезе. Сопоставление полученных результатов с данными литературы позволило предположить,

что эти признаки в значительной мере связаны с нарастанием коронарной обструкции вследствие роста атеросклеротической бляшки, коронарным тромбозом, а также с адаптацией миокарда к ишемии.

Статистический алгоритм, построенный на основании учета комбинации данных первичного обследования, позволит проводить ориентировочный прогноз неблагоприятного исхода НС (точность более 75 %) и, вероятно, может использоваться на догоспитальном этапе.Основа алгоритма приведена в таблице 1:

Таблица 1

РИСК НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Стандартизированные коэффициенты

Признаки дискриминантной функции

Частота болевых приступов -0. 51372

Нарастание частоты приступов -0. 45124

Увеличение длительности приступов -0. 30760

Продолжительность периода НС 0. 31164

Повод для развития НС 0. 49749

Функциональный класс до периода НС 0. 54492

Характер предшествующей терапии 0. 53528

(градация по Вгаипыа1с1)

Стадия артериальной гипертонии -0. 28213

Признаки ишемии на ЭКГ -0. 53305

Примечание: значение "-" коэффициента означает повышение риска неблагоприятного исхода с увеличением значения признака.

Среди больных с рецидивирующим течением НС, требующим длительной интенсивной терапии, чаще выявлялись пожилые пациенты, достаточно продолжительный период НС, относительно низкий функциональный класс, более обширная иррадиация болей, артериальная гипертония, признаки периферического и мозгового атеросклероза, а также недостаточности кровообращения. Очевидно, данные особенности в значительной мере отражают наличие более выраженного коронарного атеросклероза у больных, с трудом поддающихся консервативной терапии.

В тех случаях, когда НС завершались острым инфарктом миокарда по данным регрессионного анализа негативное влияние на течение инфаркта оказывали пожилой возраст и сахарный диабет, значительная длительность период НС перед инфарктом миокарда. Положительно "влияли" на клиническое течение инфаркта наличие у больного "вторичной" НС (класс "А" по Е.Вгаигма1с1) , высокий класс стенокардии

напряжения и длительный коронарный анамнез. Можно полагать, что характеристики анамнеза связанные с тяжестью инфаркта в основном отражают два ведущих фактора: тяжесть коронарного атеросклероза и адаптационные резервы миокарда.

Лабораторные и инструментальные характеристики больных с различными исходами нестабильной стенокардии

Б исследование включено 137 больных нестабильной стенокардией в возрасте от 31 до 78 лет (средний возраст 57,7 года), последовательно поступивших в отделение кардиологии Клинической больницы N3 СГМУ. Обследование проводилось в течение первых 12 часов от момента поступления.

Агрегация тромбоцитов изучалась в плазме крови по стандартной методике на агрегометре фирмы CHRONO-LOG (США). Для индукции агрегации использовались АДФ, и адреналин. Учитывались начальная скорость (VI), время (tA), степень агрегации тромбоцитов в процентах (А%), общая скорость агрегации (A%/tA) . С целью исследования антиагрегационной активности сосудистой стенки (ААСС) выполнялся артериальный окклюзионный тест [Балуда В.П., и соавт. 1992]. В качестве характеристики ААСС использовалась разность между A%/tA до и после 5-минутного сдавления плеча манжеткой.

Для исследования коагуляционного, антикоагулянтного и фибри-нолитического звеньев системы гемостаза в венозной крови соответственно определялись: активность факторов протромбинового комплекса по методу Лемона с последующим расчетом протромбинового индекса, уровень фибриногена (метод Макферлейна), содержание ан-титромбина-III по методике Хенсена и Локлегера в модификации Би-шевского, гепарина по методике Уоррена-Высоцкого, фибринолитичес-кая активность крови по методу Ковальского, Конека, Ниверского. По известным методикам [Владимиров Ю.А.,Арчаков А.И.,1972, Коро-люк М.А., 1988, Nishikimi N. et al., 1972, Qrustein M.,1973] изучалась активность ключевых ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) - супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, а также уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК). Наряду с этим определялась пе-рекисная резистентность эритроцитов (ПРЭ). Газы в артериализован-ной капиллярной (Ра02 и РаС02) и венозной крови (Pv02 и PvC02), взятой из кубитальной вены, изучались микрометодом Аструпа на анализаторе фирмы "CIBA CORNING" (Великобритания). Учитывалась также разность между Ра02 и Pv02, а также другие общеприняты характеристики кислотно-основного состояния (КОС).

С целью изучения систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка выполнялось трансторокальное эхокардиогра-

фическое обследование по стандартному протоколу на аппарате ACUSON 120 ХР/10.

Не отмечено достоверной связи функционального состояния тромбоцитов и плазменных факторов системы гемостаза с прогнозом НС. Вероятно это объяснялось тем, что в каждом конкретном случае НС результат лабораторного обследования больного отражает сложные, весьма динамичные процессы, происходящие в системе гемостаза, зависящие от характера и степени повреждения этой системы, а также от особенностей происходящих в ней приспособительных реакций. Например, нами выявлена значительная взаимосвязь показателей агрегации тромбоцитов и газового состава крови у обследуемых. Все это обусловливает крайнюю неоднородность пациентов НС и трудности использования многих доступных характеристик системы гемостаза для прогнозирования инфаркта миокарда.

Из всех лабораторных показателей наиболее информативным оказалась антиагрегационная активность сосудистой стенки (ААСС), в качестве индикатора которой нами использовалась разность между общей скоростью агрегации до и после артериальной окклюзии. У больных с неблагоприятным ближайшим прогнозом НС выявлена значительно сниженная ААСС, что тесно коррелировало с нарастанием частоты ангинозных приступов и краткостью периода НС, а также соответствовало известным представлениям о значительном нарушении ан-титромбогенной активности сосудистой стенки у больных с неблагоприятны исходом НС.

Необходимо подчеркнуть, что если у больных с благоприятным прогнозом в ответ на окклюзию скорость агрегации, вызванной адреналином, изменялась в небольшой мере и разнонаправленно, и только у 52 больных (40%) данный показатель увеличился, то практически у всех больных, кроме одного, с неблагоприятным исходом НС скорость агрегации существенно нарастала. Среди лиц с рецидивирующим течением стенокардии подобная реакция отмечалась у 39 (76%) больных, тогда как в группе с быстрой стабилизацией состояния - у 13 (16%) больных (р<0.01).

Мы посчитали целесообразным объединить в одну группу больных, безусловно нуждающихся в госпитализации, то есть лиц с неблагоприятным прогнозом в отношении острого инфаркта миокарда и пациентов с рецидивирующим течением стенокардии. В этом случае чувствительность такого показателя как "прирост общей скорости агрегации после артериальной окклюзии" составила 80%, а специфичность 84%.

Все это позволяет считать степень активности патологического процесса в сосудистой стенке, и в частности, в коронарном русле, ведущим фактором, определяющим ближайший исход НС.

Кроме того, проведенный анализ указал на взаимосвязь снижения активности фибринолиза с рецидивирующим течением заболевания в

госпитальный период и необходимостью проведения интенсивной терапии. В этой связи есть основания говорить об угнетении одного из адаптационных звеньев, каковым является система фибринолиза, при острой коронарной недостаточности.

Лабораторное исследование процессов ПОЛ в комплексе с анализом клинических и гемостазиологических данных показало, что активность процессов ПОЛ и состояние системы АОЗ, участвующей в адаптации к коронарной недостаточности или "предподготовке" миокарда, не влияет на риск развития острого инфаркта миокарда в ближайшее время, но в значительной мере связано с тяжестью течения НС после госпитализации в тех случаях, когда не развился инфаркт. Так у больных с рецидивирующим течением заболевания средний уровень МДА (8.46 ± 0.78 ммоль/л) и ДК (7.89 ± 2.19 ммоль/л) оказался более высоким, а ПРЭ низкой (2.96 ± 0.19%), по сравнению с пациентами, у которых отмечено быстрое улучшение состояния (МДА = 5.33 ± 0.32ммоль/л, ДК = 3.54 ± 1.52ммоль/л, ПРЭ = 2.43 ± 0.22%, р<0.05). При этом уровень СОД и каталазы в данных группах практически не различался (СОД соответственно 434.7 ±21.7 и 432.5 ± 16.3 ммоль/л, р>0.1, каталаза - 5.21(0.22 и 5.05 ± 0.20 ммоль/л, р>0.1), то есть отсутствовало адекватное увеличение активности системы АОЗ в ответ на более высокий уровень ПОЛ. Все это скорее всего указывает на чрезмерное повышение активности процессов ПОЛ и отражает снижение резервов системы АОЗ при рецидивирующем течении НС.

Краткосрочный прогноз не был связан у обследуемых с большинством количественных показателей эхокардиограммы. При этом у больных с неблагоприятным прогнозом НС достоверно (р<0.01) чаще (у 41,2% больных) отмечалось нарушение локальной сократимости миокарда (НЛСМ) , чем в группе с благоприятным прогнозом (у 22,5% больных). Необходимо отметить, что по фактору "перенесенный инфаркт миокарда" группы были практически идентичны (р=0.91). Причем НЛСМ в группе с благоприятным прогнозом отмечалась только у пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, и даже не у каждого из них, а только у 52%. Тогда как у всех больных с неблагоприятным прогнозом перенесенный инфаркт сочетался с наличием НЛСМ миокарда, а у 3 больных с развившимся в последствии острым инфарктом, НЛСМ (гипокинезия) выявлялось и без наличия инфаркта в анамнезе.

Что касается рецидивирования стенокардии и необходимости длительной интенсивной терапии, то в группе с тяжелым течением заболевания НЛСМ встречалась несколько чаще (р<0.1), а также отмечена достоверно более низкая сократимость миокарда. Это соответствует результатам анализа клинических признаков и очевидно связано с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла в це-

лом, которая, во многом определяет систолическую функцию миокарда [Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. Судя по показателю Л/е-£, в этой же группе отмечено и некоторое нарушение диастолической функции левого желудочка, что имеет схожие объяснения.

Клинические, инструментальные и лабораторные критерии прогноза при нестабильной стенокардии, представленные нами в работе, вполне успешно могут использоваться в практике. Между тем, в подавляющем большинстве случаев помощь больным НС начинают оказывать врачи общей практики, не обладающие специальными знаниями. Необходимость же комплексной оценки предикторов различных исходов НС требует от врача значительного опыта и способности к системному мышлению, что обеспечивается отнюдь не всегда.

Все это обусловило поиск новых подходов к анализу клинической информации и решению вопроса прогноза при НС.

Экспертная компьютерная система КОМ>ЕХ-2 для помощи врачу в прогнозировании и определении тактики при нестабильной стенокардии

Возможным решением проблемы мы посчитали разработку и внедрение экспертной (интеллектуальной) компьютерной системы-консультанта, то есть использование всех имеющихся данных и знаний, определенным образом заложенных в компьютер, для прогноза исхода НС у каждого конкретного больного.

Предпочтение было отдано системе, использующей "глубокие" знания. Для построения модели развития НС, лежащей в основе работы экспертной системы (ЭС), приняты следующие положения. Ближайший исход НС и лечебная тактика обусловлены пятью ведущими факторами ее патогенеза, взаимосвязанными, но относительно независимыми. Наиболее важные из них - это скорость нарастания окклюзии сосуда в связи с "болезнью атеросклеротической бляшки" и склонность к коронарному тромбозу ("тромбофилия") ,* факторы важные, но в меньшей мере - выраженность коронарного атеросклероза, адаптация миокарда к коронарной недостаточности; имеющий относительное значение - спазм коронарных сосудов. Данные жалоб, анамнеза, осмотра больного, ЭКГ и т.п. являются внешними проявлениями указанных факторов, их взаимодействия, и в достаточной мере их отражают. Причем, каждый выявляемый у больного признак, или их комбинация, связаны с каждым фактором патогенеза, сила связи может колебаться от нулевой до максимальной.

Характер и степень влияния различных признаков (симптомов) на выделенные факторы ("синдромы"), а также факторов на прогноз в основном устанавливались, исходя из полученных в нашей работе результатов и многочисленных данных литературы.

Для представления и обработки данных о больном и "знаний" компьютерной системы применены элементы "нечеткой" логики и подход, сходный с принципами факторного анализа многомерной статистики, который был условно назван "неформальным факторным методом" .

Эксперт должен ответить на вопрос: "Какой вклад вносит определенный признак (значение признака, отсутствие признака) в выраженность определенного фактора патогенеза (синдрома)?", то есть должен субъективно установить "нагрузку" признака на фактор. Причем один и тот же симптом вносит различные по величине и знаку "вклады" в каждый синдром. После накопления и суммирования "нагрузок на факторы" определяется величина или выраженность каждого синдрома в числовом измерении.

На последующем этапе работы системы используются новые правила, в условной части которых - выраженность синдрома (величина фактора), в заключительной - прогноз либо направление в лечении.

В результате используемого методического подхода "К01ФЕХ-2", приобрела способности, анализируя данные опроса и первичного обследования больного, определять риск развития неблагоприятного исхода НС в ближайшие часы и дни, прогнозировать тяжесть вероятного инфаркта миокарда. С учетом прогноза системой даются рекомендации по госпитализации больных НС, объему и содержанию интенсивной терапии.

Сопоставление точности 324 прогнозов, сделанных ЭС, разработанными статистическими алгоритмами и опытными клиницистами, дало следующие результаты. Предсказания исходов НС, сделанные квалифицированными врачами-кардиологами на основании первичной информации о больном слишком часто были ошибочны. Так, предсказательная ценность неблагоприятного прогноза составила 42%. Разработанные статистические алгоритмы были в большей мере точны (более 75%) и, вероятно, могут использоваться в практике, особенно на догоспитальном этапе. Как оказалось, прогнозирование развития НС с использованием экспертной системы К01ШЕХ-2 обладает достаточно высокой прогностической ценностью (89% и более), чувствительностью и специфичностью (около 90%) . Что касается рекомендуемого КОИ-ОЕХ-2 лечения, то участвующим в тестировании трем кардиологам-клиницистам предложили оценить работу ЭС по трехбалльной шкале. Процентное соотношение оценок оказалось следующим: адекватное лечение - 34%, приемлемое лечение - 64%, неприемлемое лечение -2%. Очевидно, такое качество рекомендаций позволяет использовать КОЯОЕХ-2 в приемных и кардиологических отделениях больниц.

Следующим этапом тестирования ЭС было сопоставление выводов КОЯОЕХ-2 в отношении ведущих факторов патогенеза НС с данными лабораторного и инструментального обследования пациентов. Для исс-

ледования каждого фактора была обследована отдельная группа больных НС.

Статистический анализ показал, что выраженность определенного системой фактора "тромбофилия", был тесно связан с лабораторными показателями системы гемостаза (137 обследованных, R-SQ.= 0.824) .

Определение "коронарного резерва" с использованием чреспище-водной электростимуляции предсердий под контролем ЭхоКГ и ЭКГ в достаточной мере подтвердило точность установления "адаптации к коронарной недостаточности" путем обработки результатов первичного обследования больных ЭС KORDEX-2 (Kendall's R = 0.736).

Фактор "выраженность коронарного атеросклероза" коррелировал с результатами ультразвуковой визуализации коронарных артерий (16 обследованных, Kendall's R = 0.70 ) и кардиостимуляции (45 обследованных, Kendall's R = - 0.597).

Результаты изучения данных холтеровского мониторирования у 4 8 больных НС показали, что коэффициент корреляции между фактором "спазм коронарных сосудов" и частотой эпизодов ишемии миокарда "спастического" генеза оказался равен 0.58, а между указанным фактором и общей продолжительностью этих эпизодов - 0.51. Во всех случаях достоверность корреляции была весьма высока (р<0.01).

Эффективность тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в зависимости от прединфарктного состояния

Путем анализа результатов введения стрептазы в связи с особенностью прединфарктного состояния, проведено исследование гипотезы о значения скорости роста атеросклеротической бляшки в развитии инфаркта миокарда.

В исследование включены 121 пациент, 30 женщин и 91 мужчина в возрасте от 39 до 82 лет (средний возраст 59 лет), последовательно поступивших в блок интенсивной терапии. Критериями включения служили типичный ангинозный статус длительностью более 1 часа, но не более 4 часов, устойчивый к сублингвальному приему нитроглицерина, подъем сегмента ST более чем на 2 мм в двух и более из 12 общепринятых отведений ЭКГ, отсутствие общепринятых противопоказаний к введению тромболитических средств. Учитывались основные характеристики первичного обследования, в том числе особенности прединфарктного состояния.

При дальнейшем наблюдении за больными (не менее 21 дня) с использованием неинвазивных методов отмечались непосредственный эффект от введения стрептазы, развитие рецидивов инфаркта миокарда, случаи возникновения постинфарктной стенокардии. Так же был выделен условный вариант: "конечный эффект тромболитической тера-

пии" , то есть сочетание "успешного тромболизиса" и отсутствия рецидивов инфаркта [Tobe T.J.M., 1995].

Оказалось, что учет фактора "болезнь атеросклеротической бляшки", ассоциирующегося с определенными характеристиками НС, позволяет достаточно точно предвидеть не только неблагоприятный исход НС, но и результаты введения тромболитического препарата при остром инфаркте миокарда, а также рецидивирование инфаркта миокарда у больных, получивших стрептазу. Наиболее значимыми из характеристик НС в этом плане оказались следующие: наличие и длительность периода НС перед развитием инфаркта, частота болевых приступов накануне ангинозного статуса. На этой основе были разработаны статистические алгоритмы для прогноза течения инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии.

Значительной предсказательной ценностью (77%-87%) обладал статистический прогноз "конечного" эффекта тромболитической терапии. Наибольшей точностью отличался прогноз рецидивирования инфаркта миокарда у больных с хорошим эффектом (признаками реперфу-зии) введения стрептазы (предсказательная ценность 85-93%).

Таким образом, исследование показало, что комплексный анализ анамнестических, клинических и электрокардиографических данных о больном, сделанный системой KORDEX-2, позволяет с достаточной точностью судить о состоянии основных факторов патогенеза и прогнозировать исходы НС.

ПРОГНОЗ ЭФФЕКТА. ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАРОКСИЗМДЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ХАХИАРИТМИЙ

Клинические и электрокардиографические критерии прогноза

В исследование включен 141 больной ("обучающая" группа) от 33 до 83 лет, средний возраст 61 ± 0,8 лет, вызвавшем бригаду скорой помощи по поводу пароксизмальной наджелудочковой тахиарит-мии (ПНТ): наджелудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. Больные с клиническими признаками отека легких, кар-диогенного шока, систолическим артериальным давлением ниже 90 мм. рт. ст., острым инфарктом миокарда, пароксизмами желудочковой тахикардии, недвусмысленным указанием в анамнезе на синдром слабости синусового узла, принимавшие перед обращением за помощью бе-та-адреноблокаторы, в исследование не включались. В работе добровольно участвовало 7 врачей кардиологических бригад скорой помощи г.Саратова и 2 врача-кардиолога, работающих в приемном отделении. Основные характеристики жалоб, анамнеза, осмотра, ЭКГ, а также проводимое фармакологическое антиаритмическое лечение и его ре-

зультаты вносились в формализованный протокол. По выбору врача внутривенно вводился антиаритмический препарат (ААП): новокаина-мид, верапамил, дизопирамид или пропафенон.

Синусовый ритм после введения ААП был быстро восстановлен у 58 (46.2%) больных. Осложнения от антиаритмической терапии развились у 25 пациентов, причем отмечено 2 случая асистолии и 2 -трепетания желудочков, что потребовало сердечно-легочной реанимации, которая была успешной во всех случаях. У остальных больных отмечалась выраженная гипотония и/или брадикардии, сопровождавшиеся значительным нарушением самочувствия.

Проведенный однофакторный и многофакторный анализ данных позволил выделить предикторы отсутствия эффективности и серьезных осложнений от внутривенного введения ААП.

Так, наиболее значимыми в отношении отсутствия положительного эффекта от внутривенного введения ААП у больных ПНТ являются мужской пол, наличие одышки, цианоза, расширения комплекса ОйЯ, большое время, прошедшее с начала пароксизма, короткий аритмический анамнез и наличие у больного мерцания и особенно трепетания предсердий. Для прогнозирования осложнений ААП информативными оказались такие характеристики, как возраст, аритмический анамнез, наличие стресса перед ПНТ, частота пароксизмов, величины систолического и пульсового артериального давления, депрессия сегмента БТ и расширение комплекса ОКБ. С использованием указанных признаков на основании дискриминантного анализа прогностические были созданы статистические алгоритмы, основы которых представлены в таблицах 2 и 3.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ААП РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ ААП

Стандартизи- Стандартизи-

рованные ко- рованные ко-

эффициенты эффициенты

дискриминан- дискриминан-

Признак ной функции Признак ной функции

Жалобы на одышку -0.238 Возраст -0.353

Боль в груди -0.238 Длительность анамнеза -0.537

Длительность анамнеза +0.140 Стресс перед ПНТ -0.411

Длительность ПНТ -0.457 Частота пароксизмов -0.170

Цианоз слизистых -0.281 Систолическое АД -0.507

Расширение ОЯБ -0.191 Пульсовое АД -0.245

Мерцательная аритмия -0.65 9 Депрессия БТ +0.145

Расширение СЖЭ + 0. 187

Примечания:

СКДФ - стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции. Знак "+ " указывает на повышение вероятности эффекта или риска при увеличении значения признака.

Взаимосвязь основных факторов патогенеза ПНТ и эффекта интенсивной терапии

Полученные результаты и анализ данных литературы позволил выдвинуть гипотезу о зависимости реакции на введение ААП не только и не столько от электро-физиологических аспектов действия ААП и характера ПНТ, сколько от таких факторов как морфо-функциональное состояние миокарда, отражающееся на насосной функции сердца, выраженность его ишемии, реактивность стресс-определяющих систем и в частности симпато-адреналовой, состояние стресс-лимитирующих систем.

Факторный статистический анализ позволил связать изучаемые характеристики первичного обследования больного с упомянутыми основными факторами патогенеза ПНТ. Причем, с эффективностью ААП преимущественно ассоциировались признаки, отражающие сократимость миокарда, выраженность его ишемии, а также состояние симпато-адреналовой системы. Осложнения от интенсивной антиаритмической терапии в большей мере были связаны с характеристиками, отражающими реактивность симпато-адреналовой системы и состояние стресс-лими-тирующих систем. И в несколько меньшей мере - с признаками ишемии миокарда.

Данные лабораторного и инструментального обследования

Газы, кислотно-основное состояние и электролиты крови вовремя пароксизма тахиаритмии

Из общего числа больных, обследованных в условиях оказания неотложной помощи по описанному ранее протоколу, методом случайной выборки в исследование включено 67 пациентов из которых 48 женщин и 19 мужчин, возраст колебался от 32 до 75 лет. Большинство больных страдало ИБС. До начала лечения из локтевой вены производился забор крови и по стандартным методикам в ней определялись КОС и уровень ионов калия, натрия и хлора.

Существенной зависимости результатов введения ААП от нарушений в электролитном балансе выявлено не было. При этом у больных с неблагоприятными эффектами от ААП уровень этого иона был достоверно ниже, хотя в обеих группах существенных отклонений от нормы по этому показателю не отмечалось. Уровень ионов калия плазмы, перед введением ААП не оказывал существенного влияния на эффек-

тивность и побочные реакции ААП. Это позволило исключить фактор электролитного дисбаланса из разрабатываемой нами прикладной модели патогенеза ПНТ.

Показатели газов крови ассоциировались с клиническими данными и отражали более значительное нарушение сердечного выброса у больных с отсутствием эффективности ААП.

Инструментальное и лабораторное обследование на фоне синусового ритма

В исследование включено 94 больных в возрасте от 17 до 79 лет, страдающих приступами ПНТ. Критерии включения указаны нами в предыдущем разделе. Кроме критериев исключения, описанных ранее, использовались и дополнительные, в основном отражающие наличие противопоказаний к использованию бета-адреноблокаторов. Также исключался систематический прием сердечных гликозидов или корда-рона.

Неотложная антиаритмическая терапия принесла быстрый эффект у 44 пациентов (43%), из оставшихся у 28 эффективной оказалась интенсивная лекарственная терапия с приемом больших доз хинидина либо кордарона внутрь, остальным была использована либо чреспище-водная электростимуляция предсердий, либо электроимпульсная терапия по стандартным методикам. Внутривенное введение ААП вызвало осложнения у 15 больных (стойкая гипотония практически у всех 15-и, брадикардия - у 4 пациентов).

Состояние симпато-адреналовой системы (САС) и кардиодинамика оценивались через 5-7 дней после восстановления синусового ритма до и после прима 4 0 мг пропранолола. Определение уровня адреналина и норадреналина в 2-х часовой моче производилось по методике Э.Ш.Матлиной, З.М.Киселевой, И.З.Софиевой. Исследование катехола-минов, связанных с эритроцитами капиллярной крови, проводилось гистохимическим методом по О.Г.Астафьевой и Е.Е.Вилковой. Эхокар-диографическое обследование выполнялось по стандартной методике. Повторная регистрация ЭхоКГ и забор крови производились через 50-60 мин после приема пропранолола. На следующий день после проведения пробы с пропранололом ром, натощак, после 10-и минутного отдыха в горизонтальном положении на компьютерном кардиографе "Передовые волжские технологии" в течение 2-х минут регистрировалась ритмограмма. Последовательность значений длительности интервалов R-R подвергалась математической обработке. Учитывались наиболее распространенные характеристики синусового ритма [Сметнев A.C., Жаринов О.И., Чубучный В.Н., 1995]. Кроме того исследовались агрегация тромбоцитов и показатели процессов ПОЛ И АОЗ.

После углубленного инструментального и лабораторного исследо-

вания в соответствии с рекомендациями экспертов [Reiffel J.A. et al. 1994], для профилактики ПНГ всем больным, как препарат 1-го ряда, назначался пролонгированный бета-адреноблокатор (коргард, либо атенолол). В последующем больные находились под наблюдением от 1-го месяца до 1,5 лет.

У больных с отсутствием быстрого эффекта от ААП исходная экскреция адреналина (3.29 ± 0.16 нмоль) и особенно норадреналина (16.2 ± 1.2нмоль) с мочой была достоверно большей, чем у лиц с быстрым восстановлением синусового ритма ( соответственно 2.01 ± 0.12 нмоль и 7.01 ± 0.33 нмоль, р< 0.01). Повышение активности вегетативного звена САС в группе больных с отсутствием быстрого эффекта ААП было подтверждено данными математического анализа сердечного ритма. Кроме того у этих пациентов была достоверно снижена сократимость миокарда, и фракция укорочения в среднем составляла 25.73 ± 1.21%, тогда как у больных с эффективным введением ААП - 30.4 ± 41.29%, р<0.01).

При этом выявлено достоверной зависимости эффективности ААП от реакции показателей ЭхоКГ и активности САС на прием бета-адре-ноблокатора, также как и от характеристик процесса агрегации тромбоцитов под воздействием адреналина и уровнем процессов ПОЛ. Следовательно лабораторное и инструментальное обследование больных подтвердило весомость фактора нарушения сократимости миокарда в отношении отсутствия эффекта интенсивной антиаритмической терапии. При этом базовый уровень активности САС также оказался фактором, достоверно уменьшающим эффективность ААП.

Осложнения от внутривенного введения ААП были мало связаны с характеристиками насосной функции левого желудочка, однако отмечалась выраженная взаимосвязь наличия осложнений от состояния САС и особенно от ее реактивности.

У больных с неблагоприятной реакцией на ААП отмечены повышенная активность вегетативного звена САС и признаки напряжения ре-гуляторных механизмов; выявлено также существенное увеличение количества эритроцитов, (в среднем на 11.0 ± 6.6) не связанных с катехоламинами, после приема пропранолола тогда как у остальных больных количество таких эритроцитов достоверно уменьшалось (на 9.5 ± 4.1, р< 0.01).

В группе пациентов, имевших осложнения, ТЗСд (0.82 ± 0.03см) и ТМЖПд (0.91 ± 0.03см) были меньшими (р<0.1), чем у больных с (соответственно 0.95 ± 0.01 и 1.12 ± 0.02) хорошей переносимостью ААП. В группе больных, с осложнениями от ААП после приема пропранолола КДР, как правило, увеличивался, тогда как в группе больных, не имеющих осложнений, КДР чаще уменьшался (р<0.01). Полученные данные сочетаются с результатами исследования САС и, очевидно, отражают либо несовершенную компенсаторную реакцию на час-

тичную блокаду адренорецепторов со стороны симпато-адреналовой системы, либо большую чувствительность к адреноблокирующим влияниям у больных с неблагоприятными эффектами от введения ААП.

К тому же при индукции агрегации кровяных пластинок адреналином наличие осложнений от ААП было связано с относительно сниженной начальной и общей скоростью агрегации, а также с уменьшением степени агрегации тромбоцитов.

В группе больных с осложнениями от ААП регистрировался наиболее высокий уровень МДА (7.60 ± 0.55ммоль/л, у остальных больных - 5.88 ± 0.35ммоль/л р<0.05) и практически отсутствовала статистически достоверная корреляция между всеми исследуемыми в данном подразделе работы показателями. У остальйых пациентов отмечена корреляция между уровнем МДА и активностью СОД (г=0.42 ± 0.11), ДК и СОД (г=0.46 ±0.05), а также между ПРЭ и СОД (г=0.55 ± 0.01). Очевидно отсутствие корреляций свидетельствует об угнетении системы АОЗ [Рубин В.И., Соколов И.М.,1995] - важнейшей стресс-лимитирующей системы (СЛС), у больных с осложнениями от ААП. Выявленная достоверная положительная корреляция (г=0.59) между уровнем СОД и общей скоростью агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином позволяет полагать, что сниженная чувствительность к адренэргической стимуляции может ассоциироваться со снижением резервов стресс-лимитирующих систем у больных ПНТ.

На основании комплексного анализа данных литературы, клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с ПНТ была создана модель патогенеза ПНТ, которая легла в основу экспертной компьютерной системы КОЕЮЕХ-З.

Экспертная компьютерная система КОЗФЕХ-2 для помощи врачу в прогнозировании и определении тактики при пароксиэмальных тахиаритмиях

При построении системы мы исходили из тех же положений и использовали те же методические приемы, что и при разработке КОР,-ОЕХ-2 для прогнозирования исходов нестабильной стенокардии. Основой прикладной модели явились следующие положения. Ближайший результат интенсивной лекарственной терапии ПНТ обусловлен четырьмя ведущими факторами ее патогенеза, взаимосвязанными, но относительно независимыми. Если выстроить эти факторы в порядке убывания важности, то в отношении восстановления синусового ритма получим следующую последовательность: "сократимость миокарда", "ишемия миокарда", "адренэргическая стимуляция сердечно-сосудистой системы" "снижение резервов СЛС"; для риска осложнений - "адренэргическая стимуляция сердечно-сосудистой системы", "ишемия

миокарда", "снижение резервов СЛС", "сократимость миокарда"

Используя данные опроса, осмотра и ЭКГ больного, система делает заключение в отношении прогноза эффекта внутривенного введения ААП и дает лечебные рекомендации. Тестирование на 169 случаях ПНТ показало, что чувствительность предсказания осложнений от ААП у статистического алгоритма была равна 83%, у K0RDEX-3 - 87%. Этот же показатель в отношении восстановления синусового ритма составил для статистического алгоритма 85%, для K0RDEX-3 - 96%.

При оценке тактических рекомендаций системы использовались те же критерии, что и при оценке рекомендаций ЭС по нестабильной стенокардии. Процентное распределение оценок оказалось следующим: адекватная тактика - 44%, приемлемая тактика - 53%, неприемлемая тактика - 3%.

Таким образом, качество выводов прогностических статистических алгоритмов и ЭС KORDEX-3 можно считать довольно высоким и адекватным для использования в широкой сети практического здравоохранения. Все это подтверждает продуктивность выбранных подходов к разработке алгоритма, построению системы и достаточную корректность модели патогенеза ПНТ, лежащей в основе работы K0RDEX-3.

Необходимо отметить, что при планировании и проведении исследования необходимо было решить ряд важных методических проблем.

Для решении вопроса о том, насколько глубоко и подробно используемая модель должна описывать изучаемое явление, были использованы классические положения теории нечетких множеств [L.A. Zadeh,1993], Исходя из них, мы посчитали значительную детализацию патогенеза НС и ПНТ непродуктивной, и при планировании обследования больных, и при создании прикладных моделей ограничились указанными ранее факторами патогенеза и тремя основными уровнями: признаки, синдромы (факторы патогенеза), прогноз. При структуризации знаний с точки зрения системного подхода оптимальным является выделение не менее 3-5 уровней, причем на уровне, соответствующему уровню наших "факторов" (синдромов) количество элементов должно быть приблизительно равно 4-5 [Титов В.В., 1991]. Разработанные нами модели патогенеза НС и ПНТ соответствуют этому положению.

С учетом полученных данных, представляется возможным считать вполне адекватными используемые методические подходы для исследования и других актуальных проблем интенсивной терапии. При этом за оптимальную последовательность решения поставленных задач следует принять следующую: анализ клинической информации, углубленное инструментальное и лабораторное обследование больных, а затем создание рабочих моделей изучаемых патологических процессов и разработка на этой базе компьютерных экспертных систем-консультантов .

ВЫВОДЫ

1. При разработке методов прогнозирования ближайшего исхода заболевания и результатов интенсивной терапии при нестабильной стенокардии и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях целесообразно проводить комплексный анализ данных опроса, осмотра и электрокардиограммы во взаимосвязи с основными факторами патогенеза, определяющими развитие заболевания, с последующим созданием на этой базе экспертной компьютерной системы-консультанта для помощи врачу при работе с указанными неотложными состояниями.

2. Многофакторный анализ результатов первичного клинического обследования больных позволяет достаточно точно предвидеть ближайшее течение нестабильной стенокардии. Признаками, существенно отягощающими прогноз, являются большая частота болевых приступов, прирост этой частоты за последние 2-3 дня, "ваготоническая" реакция на боль, значительное число обострений ИБС ранее, относительно короткий коронарный анамнез, наличие впервые возникшей стенокардии, недавнее начало нестабильности стенокардии и стойкая артериальная гипертония в анамнезе.

3. У больных нестабильной стенокардией с повышенным риском развития инфаркта миокарда выявляются значительно сниженная анти-агрегационная активность сосудистой стенки и признаки нарушения локальной сократимости миокарда, причем данные характеристики тесно коррелируют с клиническими показателями, отражающими степень повреждения атеросклеротической бляшки. Это позволяет считать степень активности патологического процесса в сосудистой стенке ведущим фактором, определяющим ближайшийриск развития острого инфаркта миокарда.

4. Больным без исхода заболевания в инфаркт миокарда за время госпитального лечения, но с рецидивирующим течением стенокардии и необходимостью проведения длительной интенсивной терапии характерны относительно низкая антиагрегационная активность сосудистой стенки и фибринолитическая активность крови при поступлении, а также значительные нарушения систолической и диастоличес-кой функции левого желудочка, активация процессов ПОЛ и снижение активности системы антиоксидантной защиты. В комплексе с результатами изучения данных первичного обследования это позволяет полагать, что наиболее значимыми факторами, влияющими на клиническое течение НС являются тяжесть коронарного атеросклероза и снижение адаптации к нарастающей коронарной недостаточности.

5. Скорость нарастания окклюзии сосуда в связи "болезнью атеросклеротической бляшки", склонность к тромбообразованию, выраженность коронарного атеросклероза, адаптация миокарда к коронарной недостаточности и в меньшей мере спазм коронарных сосудов -

факторы патогенеза, которые необходимо учитывать при разработке прикладной модели нестабильной стенокардии. Модель нестабильной стенокардии, основанная на использовании взаимосвязи между симптомами, указанными основными факторами патогенеза и ближайшим исходом заболевания, является вполне адекватной для использования в экспертной компьютерной системе.

6. Прогнозы исхода нестабильной стенокардии, сделанные с использованием статистического алгоритма, учитывающего клинические данные, обладают достаточно высокой предсказательной ценностью -от 75% до 78%. Прогнозирование развития НС с использованием экспертной система К(Ж0ЕХ-2 обладает еще более высокой предсказательной ценностью (8 9% - 96%) .

7. У больных с острым инфарктом миокарда эффективность введения стрептазы и вероятность реинфаркта тесно связаны с характеристиками предынфарктного состояния, в том числе, с наличием периода предшествующей нестабильной стенокардии, ее длительностью и частотой болевых приступов. Статистические алгоритмы, основанные на использовании указанных характеристик в сочетании с другими показателями первичного обследования, позволяют прогнозировать результаты тромболитической терапии с предсказательной ценностью от 7 6% до 93%.

8. Комплексная оценка результатов первичного обследования больных позволяет достаточно точно предвидеть ближайший эффект фармакотерапии у больных с пароксизмальными тахиаритмиями. Наиболее значимыми предикторами отсутствия положительного эффекта от внутривенного введения антиаритмических средств являются мужской пол, наличие одышки, цианоза, расширения комплекса ОЯБ, большое время, прошедшее с начала пароксизма, короткий аритмический анамнез и наличие у больного трепетания предсердий. С риском осложнений интенсивной антиаритмической терапии связаны такие характеристики, как возраст, аритмический анамнез, наличие стресса перед ПНТ, частота пароксизмов, величина систолического и пульсового артериального давления, депрессия сегмента БТ и расширение комплекса 0113 на ЭКГ.

9. Исследование электролитов, кислотно-основного состояния и газов крови не позволяет выделить четких прогностических критериев исхода интенсивной антиаритмической терапии ПНТ, не дает дополнительных возможностей к построению прикладной модели для создания экспертной системы по прогнозированию результатов лечения пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмии.

10. Инструментальное и лабораторное обследование, в сочетании с многофакторным анализом клинической картины ПНТ показало, что отсутствие быстрого положительно эффекта от введения ААП в наибольшей мере связано с нарушением систолической и диастолической

функции левого желудочка, состоянием симпато-адреналовой системы, выраженностью ишемии миокарда. Осложнения от введения ААП преимущественно ассоциируются с чрезмерной активностью симпатических влияний на миокард в покое, с изменением реактивности симпато-адреналовой системы, снижением чувствительности тканей к адренэрги-ческой стимуляции, уменьшением резервов стресс-лимитирующих систем, в частности, системы антиоксидантной защиты.

11. Степень нарушения сократимости миокарда, состояние симпато-адреналовой системы, выраженность миокардиальной ишемии и резервные возможности стресс-лимитирующих систем - основные факторы, которые необходимо учитывать при разработке прикладной модели пароксизмальной тахиаритмии. Модель, основанная на использовании взаимосвязи между симптомами, указанными основными факторами патогенеза и ближайшим исходом заболевания является вполне корректной для использования в экспертной компьютерной системе по прогнозу ближайшего результата интенсивной антиаритмической терапии.

12. Прогнозы результатов интенсивной антиаритмической терапии, сделанные с помощью алгоритма, разработанного на основании статистического анализа клинических данных , обладают достаточно высокой предсказательной ценностью - от 75% до 78%. Прогнозирование в этой области с использованием экспертной системы КОИОЕХ-З обладает еще более высокой предсказательной ценностью 89% - 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении краткосрочного прогноза нестабильной стенокардии необходим комплексный учет признаков, обладающих наиболее существенным неблагоприятным значением в отношении развития инфаркта миокарда, а именно, значительной частоты болевых приступов, а также прироста этой частоты за последние 2-3 дня, "вагото-нической" реакции на боль, значительного числа предшествующих обострений ИБС, относительно короткого коронарного анамнеза, впервые возникшую стенокардию, короткого периода нестабильности стенокардии, стойкой артериальной гипертонии.

2. На догоспитальном этапе при отсутствии компьютера для прогнозирования ближайшего исхода нестабильной стенокардии целесообразно применение разработанного в нами статистического алгоритма, который может использоваться на базе микрокалькулятора с энергонезависимой памятью.

3. Для регламентации процесса госпитализации, уточнения объема и характера интенсивной терапии при нестабильной стенокардии целесообразно использовать компьютерную экспертную систему типа К01ШЕХ-2, которая на основании определения ближайшего прогноза и особенностей патогенеза заболевания для каждого конкретного случая способна давать вполне адекватные тактические и лечебные ре-

комендации.

4. На госпитальном этапе при определении ближайшего риска возникновения инфаркта у больных с нестабильной стенокардией наряду с клиническими критериями целесообразно учитывать такие неблагоприятные признаки, как снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки, наличие признаков нарушения локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии. Рецидивирующее течение стенокардии и необходимость длительной интенсивной терапии можно прогнозировать при выявлении пониженной антиагрегационной активности сосудистой стенки, снижения фибринолитической активности крови, нарушений общей сократимости миокарда, существенной активации процессов перекисного окисления липидов. При этом наиболее информативным для определения необходимости безусловной госпитализации в специализированное отделение является показатель "прирост общей скорости агрегации тромбоцитов после артериальной окклюзии" (чувствительность - 80%, специфичность - 84%).

5. У больных с острым инфарктом миокарда целесообразно прогнозировать общую эффективность введения стрептазы, а при успешном тромболизисе определять риск развития рецидива заболевания. При этом целесообразно учитывать наличие периода предшествующей инфаркту нестабильной стенокардии, ее длительность и частоту болевых приступов. Прогностические статистические алгоритмы, основанные на анализе указанных и некоторых других клинических характеристик, могут использоваться на всех этапах интенсивной терапевтической помощи больным с острой коронарной недостаточностью.

6. При оказании помощи больным пароксизмальными наджелудочко-выми тахиаритмиями, нуждающимся в неотложном лечении, целесообразно проводить прогноз эффекта внутривенного введения антиаритмических препаратов. Для этого необходим комплексный учет характеристик первичного обследования больного. В отношении отсутствия эффективности прогностической ценностью обладают мужской пол, наличие одышки, цианоза, расширения комплекса ОЯЭ, большое время, прошедшее с начала последнего пароксизма и короткий аритмический анамнез. Вероятность осложнений увеличивается у больных относительно молодого возраста, с коротким аритмическим анамнезом, отсутствием стресса перед пароксизмом, значительной частотой пароксизмов в анамнезе, относительно низким систолическим и пульсовым давлением, депрессией сегмента БТ и расширение комплекса ОЯЭ на ЭКГ.

7. На догоспитальном этапе при отсутствии компьютера для прогнозирования результатов неотложной антиаритмической терапии, особенно при оценке риска ее осложнений, целесообразно применение разработанного нами исследовании статистического алгоритма, который может использоваться на базе микрокалькулятора с энергонеза-

висимой памятью.

8. Для регламентации процесса госпитализации, выбора лечебного подхода и последовательности использования средств интенсивной антиаритмической терапии пароксизмальных наджелудочковых тахиа-ритмий целесообразно использовать компьютерную экспертную систему типа K0RDEX-3, которая способна давать вполне адекватные тактические и лечебные рекомендации на основании определения ближайшего прогноза и особенностей патогенеза анализируемого приступа.

9. В качестве предиктора эффективности бета-адреноблокаторов в профилактике пароксизмальных тахиаритмий может использоваться динамика значений конечного диастолического размера (по данным ЭхоКГ) при пробе с пропранололом.

10. При разработке экспертных компьютерных систем для работы в условиях оказания интенсивной терапевтической помощи с целью повышения их качества и снижения затрат времени на разработку целесообразно использовать предлагаемые методические подходы:

а)Необходимо знакомство эксперта с основами многомерной статистики и современных информационных технологий, а также придание эксперту более активной роли, чем это принято.

б)В основу системы оптимально включать модель изучаемого патологического процесса, базирующуюся на следующих принципах: исходя из данных первичного обследования больного, система делает заключение в отношении состояния основных патогенетических и компенсаторных механизмов заболевания, на основании чего устанавливается прогноз, даются тактические и лечебные рекомендации.

в)Для представления и использования в экспертной системе медицинских знаний и данных продуктивным является использование элементов нечеткой логики и предлагаемого нами "неформального факторного метода".

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Модель регуляции кровообращения при пароксизмальных тахиаритми-ях для экспертной компьютерной системы//Респ. науч. конф.физиологов, посвященная 90-летию со дня рождения М.В.Сергиевского. - Самара. - 1993. - С.136-138. (соавт. Соколов U.M., Каримов Р.Н., Долинина О.Н., Павлхжова Р.И.)

2.Изменение показателей газообмена у больных с различными вариантами течения острого инфаркта миокарда // Респ. науч. конф. физиологов, посвященная 90-летию со дня рождения М.В.Сергиевского. -Самара. - 1993. - С.105-107. (соавт. Рубин В.Н., Соколов И.М.)

3.Using knowledge-based trainers in urgent medicine // Computer Technologies in Education.- Proc. of the International Conference

on Computer Technologie in Education (ICCTE'93). - Kiev, Ukraine, 1993. - P.87-89 (соавт. Dolinina O.)

4. Стенокардия. Инфаркт миокарда //В кн.: Скорая помощь при неотложных состояниях : Сборник статей научно-практической конференции по вопросам скорой медицинской помощи. - Под ред. Д.В. Садчи-кова. - Саратов, 1993. - С.11-18 (соавг. Соколов И.М.).

5.Нарушения ритма сердца // В кн.: Скорая помощь при неотложных состояниях: Сборник статей научно-практической конференции по вопросам скорой медицинской помощи. - Под ред. Д.В. Садчикова. -Саратов. - 1393. - С.19-24 (соавт. Садчиков Д.В.)

6.Экспертные компьютерные системы для точного краткосрочного прог ноза неотложных состояний у кардиологических больных // Современные проблемы медицинской науки. Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям.Часть II. - Саратов, Изд-во Саратовского мед. Ун-та.,1994. - С.28-30. (соавт. Долинина О.Н., Каримов Р.H.).

7.Взаимосвязь между характеристиками КОС и клиникой при парокс измальных тахиаритмиях на этапе скорой помощи // Сб. научных трудов Саратовского медицинского университета. - Саратов. - 1994. -С.44-45.

8.Проблемы разработки медицинских экспертных систем // Здравоохранение Российской Федерации. - 1994. - N1. - С.7-9. (соавт. Долинина О.Н, Каримов Р.Н.)

9.Прогноз осложнений терапии пароксизмальных тахиаритмий в условиях скорой помощи // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. Сб. науч.трудов. - Новокузнецк. - 1994. - (соавт. Аржанова Т.Н., Аверьянов Е.Г., Кабанова И.А.).

10. Проблемы разработки экспертных систем для кардиологической скорой помощи. Возможные пути решения // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. Сб. науч. трудов. -Новокузнецк. - 1994.

- С.5-7. (соавт. Аверьянов Е.Г., Долинина О.Н., Кабанова Л.А.).

11.Пути оптимизации метаболической терапии острой коронарной недостаточности. // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. Сб. науч.трудов. - Новокузнецк. - 1994. - С. 56-57. (соавт. Соколов И.М.)

12.System Assessment of Erhythrocyt Membrane in Patients with Unstabile Angina and Acute Myocardial Infarction // 17 Международ, региональный симпозиум по реологии: Тез.докл. - Саратов. - 1994.

- С.225.(соавт. Dolinina O.N., Sokolov I.M., Polyevktova 0.1.) 13.The haemostatic system adaptation in patient with unstable angina // 17 Международ, региональный симпозиум по реологии:

Тез.докл. - Саратов. - 1994. - С.45. (соавт. Kirichuc V.F., Sokolov I.M.).

14..Компьютерная экспертная система-тренажер "Остановка сердца" // Матер. IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.,1994. - С.67.(соавт.О.Н.Долшшна, А.А.Бороздюхин).

15. Personal computer-based expert system for management of paroxysmal tachyarrhytmia II II Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Association with the IV Russian Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology,1995. - Вестник аритмологаи. - 1995. - N4. - C.110. (соавт. Kirichuk V.F., Dolinina O.N., Fisune A.M.).

16.The prediction of efficacy and complicanions of the acute intravenous antiarrhythmics usage in patient with supraventricular tachyarrhithmia // II Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Association with the IV Russian Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology,1995. -Вестник аритмологаи. - 1995. - N4. - С. 110.

17.Влияние характеристик кардиодинамики, газов и кислотно-основного состояния крови на основные показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза у больных с нестабильной стенокардией. / V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике // Тез. докл.,Часть I. - М.,1995. -С.527. (соавт. Киричук В.Ф., Кутырева Н.В., Котова Л.Е., Кабанова И.А.).

18.Эхокардиографическая проба с пропранололом у больных ИБС с различным эффектом антиаритмической терапии / Актуальные вопросы эхокардиографии // Материалы 1-го международного симпозиума "Клиническая эхокардиография". - Санкт-Петербург, 1995. - С.50. (соавт. Соколов И.М., Кузнецова Л.И.)

19.Проблемы разработки медицинских экспертных систем для неотложной кардиологии. Возможные пути решения / Актуальные проблемы кардиологии / Сб. научи, трудов. - Саратов, Изд. Сарат. мед. ун-та.,1995. - С.149-150. (соавт. Садчиков Д.В., Долинина О.Н.).

20.Зависимость активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови у больных в остром периоде инфаркта миокарда от тяжести течения ишемической болезни сердца / Актуальные проблемы кардиологии // Сб. науч. трудов. - Саратов, Изд. Саратовского мед. ун-та., 1995. - С.87-90. (соавт. Полиевктова О.И., Соколов И.М.)

21. The haemostatic system adaptation in patient whith unstable angina // Abstracts XV Congress of International Sosiety of Thrombosis and Haemostasis. Jerusalem, Israel, 1995. - Thrombosis and Haemostasis. - V73,N6. - 1995.-P.1044. (соавт. Kirichuc V.F., Sokolov I.M.)

22.InterreIetion of lipid metabolism, hemodynamic and clinical indices with antithrombotgetic activity ofvascular wall in patients wiht unstable angina pectoris // First international symposium: from arterial wall thickening to clinical symptom. - Paris, 1995. - P.566. (соавт. Kirichuk V.F, Yudanova L.S., Voskoboy I.V.)

23.Прошоз и терапия нестабильной стенокардии //Врач. - 1995. - N12. -С.10-12.(соавт. Киричук В.Ф.)

24.New data on metabolism disoders in hypoxia II 11-th World Congress of Anesthesiologist. - Sidney, Australia. - 1996.- P. 1169. (соавг. Zhdanov G, Shchucovsky V.).

25.Диагностика тканевой гипоксии при остром инфаркте миокарда // V Российский съезд кардиологов. - Челябинск,1996. - С.66. (соавт. Жданов Г.Г., Соколов И.М.).

26.Варианты течения острого инфаркта миокарда после системного тромболизиса в зависимости от прединфарктного состояния // V Российский съезд кардиологов. - Челябинск, 1996. - С.83-84. (соавт. Киричук В.Ф., Соколов И.М.).

27.Состояние клеточной антиоксидантнон защиты у больных нестабильной стенокардией // V Российский съезд кардиологов. - Челябинск, 1996. -С. 162. (соавг. Жданов Г.Г., Соколов И.М.).

28.Предикторы эффекта антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной тахиаритмией. // V Российский съезд кардиологов. -Челябинск, 1996. - С.188. (соавт. Жданов Г.Г., Кабанова И.А.).

29.Гипоксия и сосудисто-тромбоиитарный гемостаз у больных с острой коронарной недостаточностью И Анестезиология и реаниматология. - 1996. -N4. - С.41-43.(соавт. И.М. Соколов)

Поди, к печ. 26.04.96. Тираж 120. ПСГПолиграфист", Саратов пр.Кирова,27.