Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений

МИНИСТЕРСТаО ЗДРАЗООХРАНЕНИД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.12-009.72-08-039.73

ГОВОРИ II

АматолIIй Васильспнч

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРИНЦИПЫ

ФАРМАКОТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1992

министерство здравоохранения российской федерации московская медицинская академия им. и. м. сеченова

На правах рукописи УДК 616.12-009.72-08-039.73

говорин

Анатолий Васильевич

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРИНЦИПЫ .

ФАРМАКОТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

москва— 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Читинском государственном медицинском институте

Научный консультант — доктор медицинских паук, профессор НЕВЕРОВ И. В.

Официальные оппоненты: член-корр. Российской АМН, профессор

сивков и. и.

Доктор медицинских наук, профессор

ЛЮСОВ В. А.

Доктор медицинских наук ЛУПАНОВ В. П.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

Защита состоится « 1992 г. в I часов

на заседании Специализированного фвега Д. 074.05.01 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Большая Пироговская ул., 2—6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « 1 »

>"М 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, Доктор медицинский наук

И. Г. АЛИЛУЕВ

Актуальность проблемы. Нестабильная стенокаодия является одной из самых актуальных проблем современной кардиологии в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда и летальных исходов, которые уже в ближайшее время регистрируются у 10—69 проц. этих больных (Грацианский Н. А., 1978, 1979; Зимин Ю. В. и соавт., 1981; Люлько Л. А. и соавт., 1985; Шиблева В. В. и соавт., 1990; Карпов Ю. А. и соавт., 1991; Maseri А., 1986, 1989; Erbel R., 1987; Yasue Н. и соавт., 1988; Conti С. R., 1989). В последние годы определенные успехи в медикаментозном лечении нестабильной стенокардии обусловлены широким использованием нитратов, бетаадрено-блокаторов, антагонистов кальция, дезагрегантов, гепарина (Грацианский Н. А., 1986; Люсов В. А. и Савенков М. П., 1988; Карпов Ю. А. и соавт., 1990; Жаров Е. И. и соавт., 1991; Саро-ricci D., 1988; Silver S„ 1989; Conti С. R., 1989; Broad-rurst Р. и Raftery E., 1989). Вместе с тем, в связи с серьезным прогнозом, эффективное лечение нестабильной стенокардии остается важной проблемой современной кардиологии.

Не решили эту проблему и хирургические методы лечения нестабильной стенокардии (Саркисян К. В., 1988; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Tijssen S. Р., 1987; Ottino G. и соавт., 1988).

Эффективность лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии в значительной мере зависит от конкретных сведений о патогенезе этого заболевания. Между тем, эти вопросы до настоящего времени изучены недостаточно.

Опыт прижизненного коронарографического исследования показал, что при нестабильной стенокардии в целом поражение коронарных артерий по характеру, распространенности и степени обструкции не отличается от таковых при стенокардии стабильного течения (Померанцев Е. В. и соавт., 1990; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Константинов Б. А., 1991). В этой, связи в последнее время существенное значение в дестабилизации стенокардии отводится развитию динамических стенозов (Кулешова Э. В. и соавт., 1987; Грацианский Н. А., 1988, 1989),

в основе которых лежат спазм, как правило, атеросклеротиче-ски измененных коронарных артерий (Савченко А. П. и Сидоренко Б. А., 1985; Грацианский Н. А., 1989; Patterson D. и соавт., 1987; Tijssen S. Р., 1988) и развитие транзиторных агрегатов (Панченко Е. П. и соавт., 1988; Люсов В. А. и соавт., 1989; Katoh О. и соавт., 1988; Sansa М., 1989). Причины происхождения подобных изменений'не установлены.

Особое место в патогенезе коронарной недостаточности отводится стрессу. Он может включаться в результате действия экзогенных факторов и как реакция на состояние, вызываемое самой стенокардией (Меерсон Ф. 3. и соавт., 1984, 1989). Наряду с первичных адренергическим повреждением миокарда, стресс вызывает каскад сложных биохимических изменений, которые могут играть важную роль в патогенезе нестабильной стенокардии: отмечается повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК) в кровн и активация процессов ПОЛ (Меерсон Ф. 3., 1984); увеличение содержания атерогенных фракций липопротеинов и снижение уровня аль-фахолестерина (Хомуло П. С., 1982); активация системы гемостаза (Соколов Е. И., 1987); дисбаланс простаноидов (Панченко Е. П., 1986).

Известно, что при ИБС довольно часто регистрируются психопатологические нарушения, сопровождающиеся выраженным психоэмоциональным напряжением, которые выявляются V 33—96 проц. больных (Урсова Л. Г., 1973; Зайцев В. П., 1975; Шхвацабая И. К. и соавт., 1978; Виноградов В. Ф., 1986; Положенцев С. Д. и соавт., 1990; Knowles R. S., 1987; Stern Т. А. и Tesar G. Е., 1988). Наиболее полно психопатологические расстройства изучены у больных с острым инфарктом миокарда (Урсова Л. Г., 1973; Зайцев В. П., 1985; Шпак Л. В., 1990; Krol W. и соавт., 1986; Guiry Е. и соавт., 1987). Показано их негативное влияние на клиническое течение заболевания, результаты лечения и реабилитации (Шхвацабая И. К- и Зайиев В. П., 1978; Волков В. С. и Анталони 3., 1982; Кавтарадзе Г. В., 1988; Carney R. М. и соавт., 1988).

Отмечена связь психопатологических расстройств при ИБС с нарушениями ритма (Мурашко В. В. и соавт., 19861, развитием инфаркта миокарда ÍPowel L. К. и Thore^en Е. Г., 1988), коронарной смертью (Ragland D. R. и соавт., 198S).

Вместе с тем, прн нестабильной стенокардии практически не исследованы психосоматические соотношения. Не изучена частота психопатологических нарушений и их возможное влия-

Кие на патогенетические механизмы прогрессйрования коронарной недостаточности, клиническое течение и исходы заболевания. Не изучены вопросы эффективности лечения больных нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений с применением психофармакотераппи.

В связи с недостаточной эффективностью традиционной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности, целесообразен поиск новых, патогенетически обоснованных подходов к медикаментозному лечению нестабильной стенокардии, позволяющих улучшить клиническое течение и исходы этого заболевания.

Цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: на основе изучения особенностей патогенетических механизмов развития различных клинических вариантов нестабильной стенокардии разработать новые подходы к ее эффективному медикаментозному лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить комплекс лабораторных показателей (сывороточные липиды, процессы ПОЛ и сосудисто-тромбоцнтарный гемостаз), характеризующих основные звенья патогенеза нестабильной стенокардии с различными клиническими вариантами течения.

2. Изучить психосоматические соотношения при нестабильной стенокардии.

3. Исследовать влияние установленных психопатологических нарушений на выраженность изменений сывороточных ли-пидов, показатели ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

4. Оценить влияние дифференцированной психофармакотераппи на патогенетические механизмы нестабильной стенокардии.

5. Изучить клиническое течение, ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии в зависимости от характера медикаментозной терапии.

6. С учетом полученных данных разработать и обосновать новые подходы к эффективному медикаментозному лечению нестабильной стенокардии.

Научная новизна. Впервые при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии изучены в логической взаимосвязи изменения сывороточных липидов, процессов ПОЛ и

показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующие звенья патогенеза прогрессирующей коронарной недостаточности. Установлено, что при всех вариантах нестабильной стенокардии развивается синдром нарушения утилизации СЖК, степень выраженности которого зависит от тяжести коронарной и миокардиальной сердечной недостаточности. Отмечены существенные изменения содержания и соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности, сопровождающиеся повышением индекса атерогенности. Выявлено значительное повышение уровня МДА в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионпероксидазы. Установлены сложные разнонаправленные изменения показателей со-судисго-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от клинического варианта нестабильной стенокардии, проявляющиеся активацией тромбоцитарного звена гемостаза вплоть до развития тромбоцитопении «потребления» при тяжелых формах заболевания.

Впервые, на основании полученных результатов, предложены информативные лабораторные тесты оценки тяжести нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ГТП).

Впервые показано, что психопатологические нарушения оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы нестабильной стенокардии. Установлено, что психопатологические расстройства, сопровождаясь выраженным эмоциональным напряжением, усиливают синдром нарушения утилизации СЖК; способствуют развитию мобилизационной гиперлипидемии с увеличением атерогенных фракций липопротеинов; вызывают существенную активацию процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Отмечено благоприятное влияние дифференцированной психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией на показатели сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза.

Впервые подобные изменения выявлены и у больных нестабильной стенокардией при проведении им операции АКШ.

Разработаны новые подходы патогенетической фармакотерапии нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений и показана ее эффективность.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований явились основой

для разработки новых патогенетических подходов к лечению различных клинических вариантов нестабильной стенокардии, позволяющих повысить эффективность медикаментозной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности.

Использование дифференцированной психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями позволяет значительно улучшить клиническое течение заболевания: при ее применении в комплексном лечении у 9,9 проц. больных на стационарном и у 25 проц. па поликлиническом этапах'развился пефатальнып инфаркт миокарда или летальный исход против 21 проц. и 45,1 проц. (соответственно) среди пациентов, в лечении которых психофармакотерапия не использовалась.

Разработаны и внедрены лабораторные тесты оценки тяжести и эффективности проводимых лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глн-церин, МДА/ГТП).

Теоретически обоснованы и внедрены принципы психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией в качестве медикаментозной подготовки в случаях проведения им операции АКШ.

Авторское свидетельство № 1725897 (1991 г.) по заявке на изобретение № 4431495/14 «Антиангинальное средство для лечения прогрессирующей стенокардии «сульпирид».

Внедрение результатов исследования в практику. Методическое письмо МЗ СССР «Применение психофармакотерапев-тических средств в комплексном лечении нестабильной стенокардии (М., 1991). Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологических отделениях городской клинической больницы № 1 и Областной клинической больнице г. Читы, Окружном госпитале Забайкальского Военного Округа, клинической больнице скорой медицинской помощи г. Минска, клинической больнице № 7 г. Москвы, в отделе легочно-сердечной хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии наблюдаются выраженные изменения различных классов сывороточных лнпидов и существенная активация сосудисто-тромбоцитарпого звена гемостаза. Измене-

пия сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тром-боцитариого гемостаза взаимосвязаны и являются основополагающими патогенетическими механизмами нестабильной стенокардии. Степень их выраженности характеризует тяжесть нестабильной стенокардии.

2. У 82,7 проц. больных нестабильной стенокардии имеются психопатологические нарушения, которые оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы заболевания.

3. Психопатологические нарушения при нестабильной стенокардии, сопровождаясь выраженным психоэмоциональным напряжением, существенно усугубляют патогенетические механизмы прогрессирования коронарной недостаточности.

4. Применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении нестабильной стенокардии у больных с психопатологическими нарушениями значительно улучшает клиническое течение коронарной недостаточности и достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены па Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний», Томск, 1987 г.; Республиканской конференции «Психогенные и психосоматические расстройства», Тарту, 1988; 1-й Всесоюзной конференции «Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения», Чита, 1988; Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии», Томск, 1990; на международной конференции «Поиск лекарственных средств и их использование в клинике», Чита, 1990; на III Международной конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция», Чита, 1991 г.; на межкафедралыюй конференции кафедры факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней Читинского медицинского института; на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 3 и отдела легочно-сердечиой хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунка-

ми и 27 таблицами. Указатель литературы включает 245 работ отечественных и 283 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование проведено у 412 мужчин с различными клиническими вариантами стенокардии в возрасте от 31 до 65 лет. Все исследования проведены в клинике факультетской терапии Читинского мединститута (ректор — член-корр. Российской АМН, проф. В. Н. Иванов), на кафедре внутренних болезней № 3 II лечебного факультета (зав. — проф. А. А. Михайлов) и отделе сердечно-легочной хирургии (руководитель — член-корр. Российской АМН, проф. Г. М. Соловьев) ММА им.-И. М. Сеченова.

У 376 больных диагностирована нестабильная стенокардия: впервые возникшая стенокардия (ВВС) — у 107 больных, прогрессирующая стенокардия — у 167 больных и приступы острой коронарной недостаточности (ОКН) — у 102 больных. Контрольную группу составили 36 мужчин (средний возраст— 48,6±2,2 года) со стабильной стенокардией II—III функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Стандартизация показателей проводилась на группе 34 здоровых мужчин в возрасте от 30 до 48 лет (средний возраст — 42,3±2,7 года).

В обследуемые группы не включались больные, имеющие воспалительные заболевания, сахарный диабет, тяжелую сердечную недостаточность и стойкую артериальную гипертензию.

Содержание липидов исследовали в сыворотке венозной крови взятой в утренние ча'сы, после 12—14 часового голодания. В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеи-пов высокой плотности (ХС ЛПВП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и низкой плотности (ХС ЛПНП).

Содержание ОХС определяли по методу Илька, ТГ — с по-, мощью наборов БИАЛА-тест («Лахема» ЧФР), ХС ЛПВП — после осаждения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП гепарином в при-, сутствии ионов марганца. Показатели ХС ЛПНП. и ХС. ЛПОНП получали расчетным методом по А, И. Климову

(1977): ХС ЛП0НП = ТГ/5, ХС ЛПНП = ОХС—(ХС ЛПВП + +ХС ЛПОНП).

„ .. ОХС—ХС лпвп

Коэффициент атерогенности (КА) =— - -

—ХС лпвп.

Определение свободных жирных кислот (СЖК) проводили по К. Konitzer, содержание глицерина в сыворотке крови — микрометодом в модификации И. В. Неверова (1985), липоли-тической активности — методом Comforta, содержание АТФ в цельной крови — ферментным методом по Lampricht и Stein. О процессах ПОЛ судили по исследованию малонового диаль-дегида (МДА) в венозной крови и регистрации перекисной резистентности эритроцитов, позволяющих судить о перекись-зависимом гемолизе и увеличенном выходе гемоглобина из эритроцитов, а также по активности глутатионпероксидазы (ГТП) в эритроцитах.

Определение МДА проводили методом Ritabch, перекисно-го гемолиза по методическим рекомендациям МЗ УССР «Использование антиоксидантов в профилактике и терапии хронической возрастной патологии», Полтава, 1987 г. Активность ГТП в эритроцитах изучали методом Paglia и Valentine в модификации В. 3. Ланкина (1976) в сопряженной глутатионре-дуктазной системе по отношению НАДФ-Н при использовании гидроперекиси трет-бутила в качестве субстрата. Часть исследований ГТП проведено в лаборатории биохимии липидов (зав. — проф. В. 3. Ланкин ВКНЦ АМН СССР).

Исследование показателей сосудисто-тромбоцнтарного гемостаза проводили в лаборатории гемостаза (зав. — проф. Б. И. Кузник). Определение ретенции (адгезии) тромбоцитов проводили па стекловолокне по Т. А. Одесской (1971) с подсчетом общего количества пластинок до и после пропускания крови через фильтр в камере Горяева в 25 больших квадратах при помощи фазовоконтрастного микроскопа.

Спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов определяли по Born па агрегометре. В качестве индукторов агрегации использовался стандартный раствор АДФ фирмы «Reanal» в концентрациях 2,0-10 -3М, 1,0-10 Г>М и 0,5 -Ю-^М.

Уровень фактора Виллебранда изучен путем определения его ристомициновой кофакторной (Ркоф. VIII) активности. Сущность метода состоит в том, что ристамицин в присутствии тромбоцитов и VIII плазматического фактора-белка вызывает агрегацию тромбоцитов (Бокарев И. Н., 1988). Определение Ркоф. активности VIII фактора проводили путем иссле-

Дования агрегации тромбоцитов в ристамицине по методу Born. Тромбоцитарный фактор —4 (ТФ-4) определяли по методу В. Г. Лычева (1974).

Об интенсивности образования тромбоцитарного громбок-сана-Аг судили по исследованию МДА в тромбоцитах по Ritabch. Тромбоциты выделяли из богатой тромбоцитами плазмы общепринятым методом дифференцированного центрифугирования. Осадок тромбоцитов отмывали буфером Ти-роде (рН-6,2), отмытые клетки ресуспензпровалп в том же буфере (Розепберг А. Е. и Марков X. М., 1988).

Исследование психического состояния больных до и после лечения проводили совместно с психиатром с помощью клинической шкалы, разработанной в ВКНЦ АМН СССР (Зайцев В. П., 1975), позволяющей давать стандартизованную оценку наиболее часто встречающихся психопатологических синдромов с их 4-х бальной системой. В случаях выявления депрессивной симптоматики, последняя оценивалась по шкале Hamilton с 4-х балльной оценкой.

Для оценки тяжести и эффективности проводимой терапии у больных нестабильной стенокардией проводили холтеровское мониторирование ЭКГ и психоэмоциональные пробы (ПЭ-про-бы).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с помощью отечественного кардиомонитора-анализатора ЛС-1. При мо-ниторировании использовались два отведения, близкие к Va и Vs. Ишемическими изменениями ЭКГ считались горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более через 0,08 с после точки j продолжительностью не менее 60 с, а также подъем сегмента ST не менее, чем на 1 мм. При оценке результатов мониторирования ЭКГ определяли количество эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда за время мониторирования, продолжительность подъема и снижения сегмента ST, а также максимальную амплитуду снижения или повышения сегмента ST.

ПЭ-пробы проводились в условиях дефицита времени по методике Сидоренко Б. А. и Ревенко В. А. (1985). Результаты ПЭ-проб оценивали по общепринятым критериям прекращения проб с нагрузкой у больных ИБС, разработанным в ВКНЦ АМН СССР.'

Селективная коропароангиография проводилась по методике М. Sudkins в отделении сердечно-легочной хирургии (руководитель — член-корр. Российской АМН, проф. Г. М. Соловьев) ММА им. И. М. Сеченова.

Статистический анализ результатов проводили методом вариационной статистики по Стъюденту, ранговой корреляции по Спирмэиу, достоверность различий для разных групп больных оценивалась по критерию X2 по Пирсону.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинической картины нестабильной стенокардии выделено несколько вариантов заболевания. Так, среди больных с ВВС по характеру течения заболевания выделено 2 группы: 1-ю группу составили 62 мужчины (средний возраст— 44,8+2,9 года), у которых не более чем за 3 месяца до поступления в клинику впервые появились приступы стенокардии и они носили относительно стабильный характер (ВВСС); на фоне проводимой терапии в стационаре у 1 больного (1,6 проц.) развился нефатальный инфаркт миокарда. 2-я группа была представлена 45 мужчинами (средний возраст — 46,1±3,2 года), где приступы стенокардии с самого начала заболевания носили прогрессирующее течение (ВВПС); на стационарном этапе у 11 проц. этих больных развились осложнения: нефатальный инфаркт миокарда — у 3-х и летальные исходы — у 2-х мужчин.

Среди больных прогрессирующей стенокардией также выделено 2 группы: 1-я — быстропрогрессирующая стенокардия (БПС) — у 68 мужчин (средний возраст — 51,7±3,6 года), где симптомы прогрессирования заболевания нарастали за короткий промежуток времени (в среднем за 5,7 дня): осложнения на стационарном этапе развились у 25,5 проц. больных: нефатальный инфаркт миокарда — у 14 и летальный исход — у 4-х мужчин. Во 2-ю группу больных с медленнопрогрессирую-щей стенокардией (МПС) вошли 99 мужчин (средний возраст 53,6±2,9 года) —период дестабилизации у них составил в среднем 23,6 дня; нефатальный инфаркт миокарда развился у 10 и летальные исходы — у 3-х больных, что составило 13,1 проц.

102 больных с приступами ОКН (средний возраст — 49,7± ±3,6 года) были госпитализированы в среднем через 14,6 дня от начала дестабилизации стенокардии. В стационаре у 27,5% больных развились осложнения: у 21 больного нефатальный инфаркт миокарда и у 7 пациентов — летальные исходы.

Наличие нескольких вариантов нестабильной стенокардии, отличающихся по длительности обострения заболевания, ха-

рактере дебюта, клиническому течению и исходам предполагает определенные особенности патогенетических механизмов в развитии различных клинических форм прогрессирующей коронарной недостаточности.

При изучении сывороточных липидов у больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии, получены данные, позволяющие объяснить непосредственное участие липидов в патогенезе прогрессирующей коронарной недостаточности.

Контрольную группу составили здоровые лица. Показатели липидов у них были следующие: СЖК—512,0 =ь 17,3 мэкв/л; глицерин — 4,43+0,13 мг%; коэф. СЖК/глпцерпп — 116,4± 8,1 усл. ел.; ОХС — 4,85±0,30 ммоль/л; ТГ—1,24±0,10 ммоль/л; липолитическая активность — 0,49±0,02 усл. ед.; ХС ЛПВП —1,56±0,02 ммоль/л; . ХС ЛПНП —3,16± ±0,21 ммоль/л; ХС ЛПОНП — 0,24x0,04 ммоль/л; КА— 2,11 ±0,18 усл. ед.

Уровень СЖК у больных стабильной стенокардией составил 614,5±20,7 мэкв/л и достоверно (р<0,001) отличался от показателей здоровых лиц (табл. 1). При ВВСС уровень СЖК. в крови имел тенденцию к повышению по отношению к больным стабильной стенокардией, однако эти различия недостоверны (р>0,05). В то же время в группе пациентов с ВВПС уровень СЖК составил 758,5±22,4 мэкв/л и достоверно (р<0,001) отличался не только от показателей СЖК у больных стабильной стенокардией, но и ВВСС (р<0,001). Следует отметить, что уровень СЖК при МПС и БПС также достоверно различался (764,7±30,1 и 896,1+35,3 мэкв/л), соответственно, (р<0,001). Максимальное увеличение содержания СЖК выявлено у больных ОКН (948,3±36,7 мэкв/л), что достоверно отличалось от уровня СЖК больных с другими клиническими вариантами стенокардии (р<0,001). Исключение составили лишь пациенты с БПС, где содержание СЖК было 896,14=35,3 мэкв/л (р>0,05).

Известно, что после отщепления СЖК глицерин используется для ресинтеза триглицеридов в печени, ферментативно активируясь фосфорилированием в альфа-глицерофосфат. Уровень свободного глицерина в крови может служить показателем активности лнполнза триглицеридов, а по соотношению СЖК/глицерин можно судить о темпах утилизации СЖК (Неверов И. В., 1990).

Как видно из данных, представленных в таблице 1, коэф.

СЖК/глйцерин значительно увеличивался в зависимости от тяжести стенокардии. Показатель его у больных с ВВПС составил 221,8±10,2 и почти в 2 раза превышал данный коэффициент здоровых лиц. У больных с МПС и БПС коэф. СЖК/глицерин возрастал (226,2±10,6 и 291,0± 12,8 соответственно) и достоверно различался (р<0,001). Наибольшее его значение было выявлено у больных ОКН (311,2±14,2). Эта величина превышала коэффициент СЖК/глицерин при стабильной стенокардии в 2,5 раза.

Наличие четкой закономерности возрастания уровня СЖК, наряду со снижением глицерина крови, а соответственно и повышения коэффициента СЖК/глицерин по мере усугубления коронарной недостаточности указывает на нарушение утилизации СЖК миокарда у больных нестабильной стенокардией особенно с быстропрогрессирующим ее течением.

У больных с прогрессирующей стенокардией без хронической сердечной недостаточности (ХСН) уровень СЖК составил 741,2±24,2 мэкв/л, при ХСН-1 ст. — 822,7±28,3 мэкв/л и при ХСН-ПА ст. — 936,4±33,9 мэкв/л. Различия в этих показателях достоверны (р<0,05). Подобная закономерность выявлена и у больных с ОКН. Уровень СЖК без ХСН — 830,3+31,7 мэкв/л, при ХСН-1 ст — 941,7±33,4 мэкв/л и при ХСН-ПА ст — 1075,6±38,8 мэкв/л. Различия в показателях достоверны (р<0,05). Особенно выраженная разница отмечена у больных с прогрессирующей стенокардией и ОКН без ХСН и ХСН II А ст (Р<0,05).

Еще более выраженная разница у больных нестабильной стенокардией с ХСН и без отмечена по коэффициенту СЖК/глицерин. У пациентов прогрессирующей стенокардией и ОКН при наличии ХСН-П А ст этот показатель превышал коэффициент СЖК/глицерин больных без ХСН почти в 1,5 раза (311,1+13,8 и 215,5*11,3; 370,9±15,6 и 252,2+12,0 —соответственно).

Итак, СЖК, являющиеся основным энергетическим субстратом для миокарда, существенно, повышаются в крови больных нестабильной стенокардией. Увеличение их уровня связано с развитием синдрома нарушения утилизации СЖК, сопровождающегося, наряду с повышением СЖК, снижением содержания глицерина крови и соответственно значительным возрастанием коэффициента СЖК/глицерин. Выраженность нарушения утилизации СЖК зависит от тяжести стенокардии и степени миокардиальной сердечной недостаточности.

Избыточное количество неутилизированных СЖК еще в большей степени повышает потребность миокарда в кислороде и оказывает повреждающее действие па мембраны и ферменты кардиомиоцитов, что способствует существенному снижению образования макроэргов.

У больных стабильной стенокардией содержание АТФ в венозной крови было достоверно ниже показателей здоровых лиц (806,4±69,2 мкмоль/л). В группе пациентов с ВВСС уровень АТФ практически не отличался от такового больных стабильной стенокардией (781,3+57,8 мкмоль/л), р>0,05. При ВВПС показатели АТФ значительно снижались и отличались от уровня АТФ больных ВВСС (428,7±38,1 мкмоль/л, р<0,05). У больных с прогрессирующей стенокардией содержание АТФ в сыворотке крови еще более снижалось и достоверно отличалось от такового пациентов со стабильной стенокардией. Наименьший уровень АТФ отмечен при ОКН (232,4±28,6 мкмоль/л), содержание которого достоверно (р<0,001) отличалось от показателей АТФ больных с другими длиническими вариантами стенокардии (за исключением пациентов БПС).

Учитывая, что нарушение утилизации СЖК нарастает в зависимости от тяжести стенокардии и находится в обратной зависимости от показателей АТФ в сыворотке крови, для оценки выраженности коронарной недостаточности рассчитывался коэффициент СЖК/АТФ. Так, у больных со стабильной стенокардией он составил 0,76±0,08 усл. ед. и высокодостоверно отличался от показателей здоровых лиц. При ВВПС коэффициент СЖК/АТФ достигал 1,77+0,16 усл. ед. и почти в 2,4 раза превышал данный показатель пациентов стабильной стенокардией. В группе же больных ОКН и БПС он увеличивался в 8.5 и 6, 8раза (соответственно) по сравнению с коэффициентов СЖК/АТФ здоровых лиц (таблица 1).

Наряду с изменениями содержания СЖК и глицерина в крови у больных нестабильной стенокардией, отмечены и существенные отклонения других показателей липидного обмена. Уровень ОХС у больных стабильной стенокардией достоверно (р<0.00П отличался от содержания его у здоровых лиц (5,84+0,26 ммоль/л и 4,85*0,3 ммоль/л). Однако, у больных при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии показатели ОХС практически не различались и не отличались от уровня пациентов со стабильной стенокардией.

Уровень ТГ у больных со стабильной стенокардией соста-

Таблица I

Информативные лабораторные тесты оценки тяжести нестабильной стенокардии

Группы обследованных больных сжк | (мэкв/л) | СЖК/АТФ (усл. ед.) 1СЖК/глицерин 1 (усл. ед.) МДА/ГТП (усл. ед.)

1. Здоровые лица 512,0±17,3 0,48+0,04 116,4+8,1 3,67±0,11

2. Стабильная стенокардия 614,5 ± 20,7 0,76 ±0,08 125,4 + 6,9 5,43+0,14

3. Впервые возникшая стабильная стенокардия (ВВСС) 631,2± 16,3 0,81 ±0,12 138,4 ±7,6 5,93 ±0,13

4. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия (ВВПС) 758,5±22,4 1,77 ±0,16 221,8+10,2 8,7 ±0,19

5. Медленнопрогрессн-рующая стенокардия (МПС) ; 764,7+30,1 1,94+0,15 226,2 ±10,6 10,8 ± 0,18

6. Быстропрогресси-рующая стенокардия (БПС) 896,1 ±35,3 3,27 ±0,22 291,0± 12,8 19,5 + 0,24

7. Острая коронарная недостаточность (ОКН) 948,3 + 36,7 4,08+0,26 311,2±14,2 20,3 + 0,28

Р1-2 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

Ра-з >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Рз - 4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Рг,-.; <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р<> 7 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

вил 1,56±0,11 ммоль/л и достоверно (р<0,001) отличался от показателей здоровых лиц, а также от его содержания у больных прогрессирующей стенокардией (2,16±0,15 ммоль/л, р<0,02) и ОКН (2,34±0,16 ммоль/л, р<0,001).

При стабильной стенокардии липолитическая активность сыворотки крови составила 0,46±0,03 усл. ед. и достоверно отличалась от активности больных прогрессирующей стенокардией (0,26+0,04, р<0,001) н ОКН (0,16±0,01, р<0,001).

Подобная закономерность отмечена и по уровню снижения

ХС ЛПВП в зависимости от тяжести коронарной недостаточности. Если у больных с ВВС и стабильной стенокардией эти различия недостоверны (1,16±0,09 ммоль/л и 1,24± ±0,08 ммоль/л, соответственно, р>0,05), то при прогрессирующей стенокардии и ОКН уровень ХС ЛПВП (0,92± 0,06 ммоль/л и 0,80±0,04 ммоль/л, соответственно) значительно отличался от показателей здоровых лип и пациентов стабильной стенокардией (р<0,001).

У больных стабильной стенокардией содержание атероген-ных фракций липопротеипов (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) достоверно отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц. При выраженной коронарной недостаточности (у больных с прогрессирующей стенокардией и ОКН) уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП заметно возрастал и отличался от содержания атерогенных фракций липопротеипов пациентов стабильной стенокардией. Различие показателей ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у больных с разными клиническими вариантами недостоверны (р>0,05).

Особенно выраженные отличия у больных с различными вариантами стенокардии отмечены по КА. Так, у больных со стабильной стенокардией он составил 3,71 ±0,26 усл. ед. и достоверно (р<0,001) отличался от КА здоровых лиц. По мере нарастания тяжести стенокардии этот показатель возрастал: при ВВС — 4,63±0,27; при прогрессирующей стенокардии — 5,93±0,31 и ОКН —6,86+0,33 усл. ед. Разница между КА у больных с различными клиническими вариантами стенокардии достоверна (р<0,001).

Итак, при нестабильной стенокардии выявлены существенные изменения в показателях сывороточных липидов, характеризующиеся нарастанием уровня ТГ и атерогенных липопротеипов, наряду со снижением липолитической активности сыворотки крови и уменьшением содержания ХС ЛПВП. что соответственно приводит к значительному увеличению КА.

Уровень МДА в сыворотке крови больных стабильной стенокардией составил 4,4±0,17 мкмоль/л и достоверно (р<0,0011 отличался от содержания здоровых лиц. Показатели МДА у пациентов ВВСС имели тенденцию к увеличению, однако разница с уровнем его у больных со стабильной стенокардией недостоверна (р>0,05). В то же время при ВВПС содержание МДА составило 5,9±0,16 мкмоль/л и достоверно (р<0,001) отличалось от показателей больных ВВСС и стабильной стенокардией. Максимальный уровень МДА отмечен у больных

2 Зак. 67

17

МПС и ОКН (8,0±0,25 мкмоль/л и 8,1 ±0,24 мкмоль/л, соответственно), который достоверно (р<0,001) превышал показатели пациентов с МПС и ВВСС.

В отличии от динамики МДА активность ГТП в эритроцитах больных значительно снижалась при усугублении коронарной недостаточности. При стабильной стенокардии показатели ГТП составили 0,81 ±0,03 е/мл и практически не отличались от активности у больных ВВСС (0,79±0,04 е/мл, р>0,05). Однако в группе пациентов с ВВПС отмечалось существенное снижение активности ГТП, показатели которой составили 0,68±0,05 е/мл и достоверно отличались от активности больных с ВВСС и стабильной стенокардией (р<0,001). При МПС и БПС уровень активности ГТП снижался до 0,59±0,04 н 0,41+0,03 е/мл (соответственно) и достоверно различался (р<0,001). Однако у больных с приступами ОКН показатели (0,40+0,02 е/мл) практически не отличались от активности ГТП пациентов с БПС.

Регуляция процессов ПОЛ в организме осуществляется с участием защитных антиоксидантных ферментов — ГТП и супероксиддисмутазы (СОД) и снижение их активности при ИБС способствует накоплению продуктов ПОЛ в клетках, оказывающих мембранные нарушения (Меерсон Ф. 3., 1984). Имеется обратная зависимость между показателями МДА и активностью ГТП в зависимости от тяжести стенокардии. По мере нарастания коронарной недостаточности значительно увеличивается коэффициент МДА/ГТП (таблица 1). Если при стабильной стенокардии он составил 5,43±0,14 усл. ед., то уже при ОКН и БПС показатели коэффициента были 20,3±0,28 и 19,5±0,24 (соответственно), что превысило его у здоровых лиц более чем в 4 раза.

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов у больных стабильной стенокардии составили 30,3±5,7 (АДФ 0,5-10~5М), 41,2±4,4 (АДФ М0"8М), 58,1 ±4,6 (АДФ 2-10 3М) и имели тенденцию к повышению по сравнению с процентом агрегации у здоровых лиц (р>0,05).

При ВВСС и стабильной стенокардии при всех концентрациях АДФ агрегация тромбоцитов была практически идентична. В то же время у больных с ВВПС показатели агрегации существенно нарастали и достоверно отличались (р<0,05) от процента агрегации пациентов ВВСС (за исключением агрегации, индуцированной АДФ 2-'10~3М). При этом, показатели агрегации при ВВПС значительно превышали таковые

больных стабильной стенокардией и здоровых лиц (р<0,01). У больных с МПС степень агрегации примерно соответствовала показателям пациентов с ВВСС. В то же время при БПС отмечено достоверное уменьшение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ 1-10 -5 и 2- 10~5М, по сравнению с показателями больных МПС (28,1—3,8 проц. и 39,3*4,1 проц., соответственно, против 48,3±4,9 проц. и 57,1 ±5,8 проц.). Подобная закономерность выявлена и у больных с приступами ОКН. Так, агрегация тромбоцитов у них составила 25,3±3,7 проц. (АДФ МО 5М) и 38,1 ±4,0 (АДФ 2-10 '>М) и достоверно (р<0,01) отличалась от показателей больных стабильной стенокардией (41,2—4,4 проц. и 58,1 ±4,6, соответственно).

Обращает внимание снижение абсолютного количества тромбоцитов в венозной крови при тяжелой степени коронарной недостаточности. Если у больных стабильной стенокардией их было 276±22, то при БПС и ОКН количество тромбоцитов составило 205±20 и 202±21 (соответственно) и разница эта достоверна (р<0,05).

При ВВСС процент адгезии практически не отличался от больных со стабильной стенокардией (38,3±4,7 проц.). В то же время как при ВВПС адгезивная способность тромбоцитов составила 54,7±6,2 проц. п достоверно отличалась (р<0,05) как от показателей адгезии тромбоцитов пациентов ВВСС п стабильной стенокардии, так и здоровых лиц. У больных с МПС, БПС и ОКН адгезивная способность тромбоцитов была одинаковой (50,3±5,7; 51,3±8,6; 51,7±7,9, соответственно) и достоверно (р<0,05) превышала процент адгезии больных стабильной стенокардией.

Уровень активности ТФ-4 имел четкую закономерность в зависимости от тяжести стенокардии. У больных с ВВСС н ВВПС показатели ТФ-4 составили 12,3±0,45 и 14,4±0,48 (соответственно) и достоверно (р<0,001) различались. Пдн БПС и ОКН активность ТФ-4 еще в большей степени нарастала (16,2±0,56 и 15,9±0,63) и превышала показатели здоровых лиц почти в 2 раза.

Ристамицин-зависимая агрегация тромбоцитов, характеризующая уровень фактора Виллебранда, в отличие от ТФ-4 имела прямо противоположную закономерность. Наименьшая агрегация тромбоцитов выявлена в группе больных с ОКН и БПС (27,8±3,4 проц. и 29,2±3,6 проц.), показатели которой достоверно отличались от степени агрегации тромбоцитов пациентов со стабильной стенокардией (р<0,01). Обращает па

себя внимание достоверное различие процента ристамицино-вой агрегации среди больных ВВСС и ВВПС (41,7*3,8 проц. и 30,1 ±3,4 проц., р<0,05).

. При ВВПС содержание МДА в тромбоцитах повышалось по сравнению с уровнем его у больных стабильной стенокардией (0,92*0,66 мкмоль/л, р<0,001) и достоверно отличалось от пациентов ВВСС (0,74*0,04 мкмоль/л, р<0,001). Наибольшие показатели выявлены у больных с БГ1С и ОКН (1,08* 0,10 мкмоль/л и 1,12*0,12 мкмоль/л), уровень которых значительно превышал содержание МДА в тромбоцитах при стабильной стенокардии (0,66*0,40 мкмоль/л, р<0,001).

Итак, у больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии выявлены сложные изменения в показателях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, подтверждающие участие тромбоцитарного звена гемостаза в дестабилизации стенокардии.

Так, агрегационная способность тромбоцитов при ВВСС имела лишь тенденцию к повышению, а у больных с ВВПС она была достоверно увеличена по сравнению с показателями при стабильной стенокардии. В то время как при выраженной коронарной недостаточности (у больных с БПС и ОКН) агрегация тромбоцитов существенно снижалась и была достоверно меньше, чем у пациентов с ВВСС. При этом у больных с БПС и ОКН выявлено и снижение абсолютного числа тромбоцитов, вероятно вследствие превращения их в тромбо-тические массы, что соответственно и может быть причиной снижения агрегации тромбоцитов у такой категории пациентов в результате развития тромбоцитопении «потребления». Выявлена прямая корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов и абсолютным их количеством у больных с БПС и ОКН (г—0,61; р<0,05 и г = 64; р<0,05).

При построении корреляционной матрицы исследуемых показателей сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-громбоцитарного гемостаза выявлено наличие тесной взаимосвязи между рядом этих параметров.

Между адгезивной способностью тромбоцитов при всех клинических вариантах нестабильной стенокардии имелась, положительная корреляционная связь с уровнем СЖК и МДА в сыворотке крови (р<0,05).

Индуцированная агрегация тромбоцитов (с АДФ 1-10~5М) имела корреляционные связи с некоторыми показателями сывороточных липидов лишь при ВВС. Так, у этой категории

больных выявлены положительные связи между агрегацией тромбоцитов и КА (г = 33; р<0,05), уровнем СЖК (г=0,48; р<0,01), МДА (г=0,44; р<0,05) и отрицательные связи с активностью ГТП эритроцитов (г=—0,32; р<0,05).

У больных же с БПС и ОКН агрегационпая способность тромбоцитов, как было показано, снижалась и достоверно была меньше, чем у здоровых лиц. Поэтому, вероятно, закономерной взаимосвязи с показателями сывороточных лппидов и ПОЛ не выявлено.

В то же время, между содержанием МДА в тромбоцитах, характеризующим интенсивность образования тромбокса-на-Аз в тромбоцитах и уровнем СЖК и МДА в венозной крови имелись прямые корреляционные связи при всех вариантах нестабильной стенокардии. Кроме того, у больных БПС и ОКН выявлена отрицательная (р<0,05) взаимосвязь между МДА в тромбоцитах и показателями ГТП (г = —0,33 и г = —0,37, соответственно).

Наибольшее количество корреляционных связей у больных нестабильной стенокардией выявлено между ТФ-4 и показателями сывороточных лнпидов и ПОЛ. При всех клинических вариантах нестабильной стенокардии (за исключением ВВС) имелись прямые корреляционные связи ТФ-4 с КА, СЖК п МДА, а также отрицательная взаимосвязь с ГТП.

Ристамициновая агрегация ,характеризующая уровень фактора Виллебранда, также имела ряд корреляционных связей с сывороточными липидами и показателями ПОЛ. Так, отрицательные корреляционные взаимосвязи ристамнциновой агрегации выявлены с уровнем СЖК и МДА при всех клинических вариантах нестабильной стенокардии, а также и с КА (за исключением больных ВВС). При БПС и ОКН имелась прямая корреляционная взаимосвязь между ристамнциновой агрегацией и показателями ГТП (г=0,30 и г=0,29).

Выявленные корреляционные связи между сывороточными липидами, процессами ПОЛ и показателями сосудисто-тром-боцитарного гемостаза, свидетельствуют о влиянии СЖК, ате-рогенпых липопротеинов, продуктов ПОЛ на функциональное состояние тромбоцитов при всех клинических вариантах нестабильной стенокардии.

Таким образом, имеющиеся изменения сывороточных лнпидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарпого гемостаза у. больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии логически взаимосвязаны и являются

основополагающими патогенетическими механизмами формирования прогрессирующей коронарной недостаточности. Степень выраженности этих изменений характеризует тяжесть нестабильной стенокардии. Наиболее информативными лабораторными тестами оценки тяжести коронарной недостаточности могут служить исследование уровня СЖК в венозной крови и определение коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глицерип, МДА/ГТП.

Особое место в патогенезе острой коронарной недостаточности занимает стресс, который может.¡включаться в результате действия экзогенных факторов и как реакция (субъективные переживания) на состояние, вызванное ИБС (Шхваца-бая И. К. и соавт., 1978; Меерсон Ф. 3., 1984; Соколов Е. И., 1987; Сидоренко Б. А. и Ревенко В. И., 1988; Damsa Т. и соавт., 1988). Хорошо известно, что выраженное эмоциональное напряжение является непосредственной причиной развития без предшествующей стенокардии не только острого инфаркта миокарда (Knowles R. С., 1987; Hijmuta Н., 1988), но и внезапной смерти (Мазур Н. А., 1986; Зимин Ю. В., 1991).

В этой связи представляются важными результаты исследования частоты и выраженности, а также влияние на клиническое течение и исходы, психопатологических нарушений, имеющих место у больных нестабильной стенокардией.

Исследование психического статуса, проведенного с помощью клинической шкалы, разработанной в ВКНЦ АМН СССР (Зайцев В. П., 1975), показало, что у 82,7 проц. больных нестабильной стенокардией развиваются психопатологические расстройства, представленные чаще всего различными вариантами депрессии.

Из 376 мужчин с нестабильной стенокардией у 309 (82,7%) диагностированы следующие психопатологические нарушения: тревожно-депрессивный синдром — у 48,5 проц. (150); депрессивный с тоскливым радикалом — у 14,0 проц. (43), депрессивно-ипохондрический — у 12,9 проц. (40), кардиофобический — у 12,6 проц. (39) и астено-депрессивный — у 12,0 проц. (37) больных. Выявленные психопатологические синдромы являются наиболее частыми у больных нестабильной стенокардией и ни в коей мере не отражают всего многообразия психопатологических расстройств при ИБС.

Частота выявленных психопатологических нарушений зависит от тяжести коронарной недостаточности. Так, у больных с ВВСС психопатологические расстройства диагностиро-

паны у 27,4 проц. больных, а при ВВПС— у 82,3 проц.; различие достоверно (р<0,001). Наибольшая частота психопатологических нарушений встречалась у больных с ПС и ОКН (95,8 проц. и 93,1 проц.). Следует отметить, что в половине случаев эти расстройства были представлены тревожно-депрессивным синдромом.

При анализе степени выраженности (по 4-х бальной шкале), диагностируемых психопатологических нарушений у больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии установлено, что наибольшее количество достоверных прямых корреляционных связей установлено при тревожно-депрессивном, кардиофобическом и астено-депрессивном синдромах с перенесенным в прошлом инфарктом миокарда, количеством приступов стенокардии и таблеток использованного нитроглицерина в сутки. При тревожно-депрессивном синдроме также имеется корреляционная связь с сердечной недостаточностью (г = 0,42); при кардиофобическом и депрессивно-ипохондрическом синдромах — с нарушением сердечного ритма (г = 0,53 и г=0,41) и астено-депрессивном синдроме — с длительностью ИБС (г=0,33).

Было установлено, что имеющие место частые психопатологические нарушения у больных нестабильной стенокардией, не только зависят от тяжести коронарной недостаточности, но и сами способны оказывать выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы этого заболевания.

Среди обследованных больных, которым проведено мони-торирование ЭКГ в первые дни госпиатлизации, выделено 2 группы: 1-ая группа — 25 мужчин с нестабильной стенокардией (средний возраст — 49,6±2,1 года), у которых диагностированы психопатологические расстройства, и 2-ая группа — 11 мужчин с нестабильной стенокардией (средний возраст — 48,7±2,7 года), у которых психопатологические нарушения не выявлены.

У больных нестабильной стенокардией, имеющих психопатологические расстройства, отмечено 8,0±1,1 эпизодов болевой ишемии миоакрда и 22,3±2,4 безболевой. При этом суммарная продолжительность подъема сегмента БТ составила 26,3±2,4 мин. и снижение сегмента БТ — 37,3±3,2 мин., максимальная амплитуда снижения сегмента БТ — 22±0,20 мм и повышения сегмента БТ— 1,6±0,15 мм.

В группе больных нестабильной стенокардией, не имеющих психопатологических нарушений, выявлено 7,8±1,4 эпизода

болевой ишемии миокарда и 12,1 ±1,3 безболевой. Общая продолжительность подъема сегмента ST составила 19,2±2,2 мин. с максимальной амплитудой в 1,2±0,13 мм и продолжительностью снижения сегмента ST — 30,2±3,Г мин. с максимальной амплитудой в 2,0±0,18 мм.

То есть, у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями регистрируются значительно чаще, чем в контрольной группе эпизоды безболевой ишемии миокарда, которые являются у этой категории прогностически не-■ благоприятным фактором (Карпов Ю. А. и соавт., 1991).

При проведении анализа клинического течения и исходов нестабильной стенокардии на стационарном этапе у 205 больных и в отдаленном периоде (до. 36 месяц.) —у 188 больных, показано, что психопатологические нарушения являются по сути самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и летальных исходов у этой категории пациентов.

При нестабильной стенокардии с психопатологическими расстройствами на фоне традиционного лечения (нитраты, бе-таадреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты, гепарин) без психофармакотерапии на стационарном этапе у 15,9 проц. больных выявлены нефатальные инфаркты миокарда, и в 5,1 проц. случаев инфаркт миокарда с летальным исходом. В контрольной же группе (у больных нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений) инфаркт миокарда диагностирован у 7,5 проц. и летальный исход — у 2,9 проц. пациентов.

Подобные закономерности клинического течения нестабильной стенокардии сохранялись и при длительном наблюдении (до 36 месяцев). Развитие нефатального инфаркта миокарда и летальных исходов у лиц, перенесших эпизоды нестабильной стенокардии и имеющих психопатологические расстройства, наблюдались в 28,3 проц. и 16,5 проц. случаях, что в 1,7 и 2,2 раза (соответственно) больше, чем у пациентов без психопатологических нарушений (16,6 проц. и 7,4 проц.; р<0,05).

Таким образом, у больных нестабильной стенокардией довольно часто (в 82,7 проц.) имеются различные психопатологические расстройства, частота и степень выраженности которых зависит от тяжести прогрессирующей коронарной недостаточности. Психопатологические нарушения оказывают негативное влияние на клиническое течение нестабильной стенокардии, являясь по сути .самостоятельным фактором риска раз-

вития инфаркта миокарда и летальных исходов как на стационарном, так н поликлинических этапах лечения.

При анализе собственных исследований, посвященных изучению возможного влияния психопатологических расстройств на основные патогенетические механизмы прогрессирования коронарной недостаточности показана роль хронического психоэмоционального напряжения в дестабилизации стенокардии.

У больных нестабильной сетнокардией, имеющих психопатологические нарушения имеются достоверно более выраженные изменения сывороточных липидов, чем среди пациентов без таковых. Синдром нарушения утилизации СЖК миокардом, проявляющийся высоким их уровнем в сыворотке крови, наряду со снижением содержания глицерина и увеличением коэф. СЖК/глицерин у больных с психопатологическими расстройствами составил 288,3*14,1 усл. ед. и в 1,6 раза превышал данный коэффициент пациентов с нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений (179,2*10,3 усл. ед.). Соответственно коэф. СЖК/АТФ увеличивался в 2,3 раза.

Достоверные различия среди этих групп больных отмечены и по показателям ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, липолитической активности и КА (таблица 2). То есть, психопатологические расстройства при нестабильной стенокардии значительно усиливают атерогенные сдвиги в липопротеинах сыворотки крови, способствуют развитию выраженного синдрома нарушения утилизации СЖК миокардом с существенным повышением коэф. СЖК/АТФ.

Причины подобных изменений, вероятно, связаны с высоким психоэмоциональным напряжением, имеющим место у больных с психопатологическими расстройствами на фоне нестабильной стенокардии. При этом повышенный выброс ка-техоламинов, обладающих жиромобилизнрующпм эффектом, способствует увеличению в крови СЖК (Меерсон Ф. 3., 1984) и развитию атерогепных гнперлипидемий (Хомуло П. С., 1982).

Частые психопатологические нарушения развиваются у лиц с ИБС особенно в период предоперационной подготовки к АКШ (Зайцев В. П., 1991). В этой связи, заслуживают внимание результаты полученные нами при изучении сывороточных липидов до, во время и после операции АКШ. Уже в предоперационном периоде (за 5 дней) у больных стенокардией отмечено достоверное увеличение уровня СЖК (744,8*

Таблица 2

Показатели сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных нестабильной стенокардией с учетом психопатологических нарушений

Показатели Больные НС с психопатологическими нарушениями Больные НС без психопатологических нарушений Pl-2

СЖК (мэкв/л) 911,4±37,8 702,6+24,3 <0,001

Глицерин (мг«/0) 3,16±0,08 3,92±0,18 <0,001

АТФ (мкмоль/л) 307,3+24,2 521,7±36,1 <0,001

СЖК/глицерпн (усл. ед.) 288,3 + 14,1 79,2±10,3 <0,001

СЖК/АТФ (усл. ед.) 3,16+0,22 1,35±0,16 <0,001

ОХС (ммоль/л) 6,58 ±0,31 6,12±0,34 нд

ТГ (ммоль/л) 2,44±0Д5 1,88±0,12 <0,05

Ллполнтпческая активность (усл. ед.) 0,20+0,02 0,33 ±0,04 <0,01

ХС ЛПВП (ммоль/л) 0,82±0,04 1,07+0,05 <0,001

ХС ЛПНП (ммоль/л) 5,28+0,23 4,66±0,16 <0,05

ХС ЛПОНП (ммоль/л) 0,49±0,04 0,38±0,03 <0,05

КА (усл. ед.) 7,08 + 0,46 4,71+0,38 <0,001

МДА (мкмоль/л) 7,9±0,26 5,6±0,24 <0,001

ГТП (ед/мл) 0,46+0,04 0,69 + 0,06 <0,001

МДА/ГТП (усл. ед.) 17,2±0,31 8,1 ±0,26 <0,001

Активность ТФ-4 (сек.) 16,4+0,51 14,2 + 0,43 <0,01

МДА тромбоцитов (мкмоль/л) 1,07 + 0,08 0,86 ±0,06 <0,05

Агрегация тромбоцитов

/АДФ 1,0-10 зм/ (о/0) 29,4±3,0 46,6±4,2 <0,01

46,7 мэкв/л; р<0,01) и снижение содержания АТФ (468,4* ±34,3 мкмоль/л; р<0,01) в периферической крови по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. При этом, коэффициент СЖК/АТФ за 5 дней до АКШ увеличивался более чем в 2 раза.

В день проведения АКШ содержание СЖК в еще большей степени возрастало (1120,4*65,1 мэкв/л), наряду со снижением АТФ (281,3*17,6 мкмоль/л) в периферической венозной крови и достоверно различалось с соответствующими показателями у больных стенокардией в предоперационном периоде (р<0,001). Коэффициент СЖК/АТФ увеличивался более чем в 5раз по сравнению с таковым пациентом контрольной группы (3,99*0,24 п 0,76*0,18 усл. ед.). Следует отметить, что практически не выявлены различия в показателях СЖК и АТФ в венозной крови па периферии н коронарном синусе (Р>0,05).

На 10 день после АКШ отмечена достоверная динамика СЖК и АТФ по сравнению с их уровнем во время хирургического вмешательства (811,3*42,3 мэкв/л и 449,1* ±38,6 мкмоль/л; р<0,01). Однако, несмотря па это, содержание СЖК и АТФ отличалось от соответствующих показателей больных контрольной группы.

Подобные изменении до, во время и после операции АКШ выявлены п среди других показателей сывороточных липидов. Они проявлялись существенным увеличением атерогенпых фракций липопротепнов, ТГ, ОХС и снижением ХС ЛПВП, соответственно со значительным повышением КА. Так, КА во время операции возрастал до 8,78*0,46 усл. ед. н превышал данный коэффициент в контрольной группе в 2,3 раза. В раннем послеоперационном периоде (на 10 день) атероген-иые изменения сывороточных липидов сохранялись.

Наиболее вероятной причиной столь выраженных изменений сывороточных липидов является стресс. Уже в предоперационном периоде у большинства больных стенокардией развиваются психопатологические нарушения, которые сопровождаются психоэмоциональным напряжением. Кроме того, и само столь сложное хирургическое вмешательство, каким является АКШ, способствует активации симпатикоадреналовой системы. Повышенный выброс катехоламинов стимулирует липолнз с развитием у больных ИБС мобилизационной гипер-липидемии (Неверов И. В., 1990) с увеличением содержания в сыворотке крови СЖК и атерогенпых фракций липопротепнов (Хомуло П. С., 1982).

Выявленные изменения сывороточных Липидов у больных ИБС при проведении им операции АК.Ш могут способствовать усилению атерогенеза и прогрессированию коронарной недостаточности, и тем самым существенно ухудшать результаты хирургического лечения. Они свидетельствуют и о целесообразности и патогенетической обоснованности проведения в пред и послеоперационном периоде АКШ дифференцированной психофармакотерапии.

У больных нестабильной стенокардией, имеющих психопатологические нарушения, выявлены и значительные различия в.показателях ПОЛ по сравнению с пациентами, где психопатологические расстройства не выявлены. Это касается уровня МДА, активности ГТП эритроцитов (таблица 2). В результате этих изменений, коэф. МДА/ГТП у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями увеличивался более чем в 2 раза по сравнению с таковым, у пациентов не имеющих психопатологических расстройств.

Психопатологические нарушения при нестабильной стенокардии, сопровождаясь выраженным эмоциональным напряжением, наряду с развитием атерогенных гиперлипидемий, вызывают существенные активацию процессов ПОЛ с декомпенсацией аптиоксидантных ферментов. С одной стороны, продукты ПОЛ оказывают прямое повреждающее действие эндо-телиального слоя сосудистой стенки с последующим развитием липоидоза (Лопухин Ю. М. и соавт., 1980), с другой — накопление их в мембранах форменных элементов крови усиливает гиперкоагуляционный синдром (Шатилина Л. В. и соавт., 1989; Люсов В. А. и соавт., 1989), что соответственно способствует атеросклеротическому процессу и прогрессированию коронарной недостаточности.

У больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями выявлены более выраженные признаки активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, чем среди пациентов без психопатологических расстройств (таблица 2). Прежде всего это касается достоверного уменьшения АДФ-ин-дуцированной агрегации тромбоцитов при тенденции к их абсолютному снижению в кровяном русле. Вероятно, это связано с развитием тромбоцитопении «потребления» и значительно большим риском формирования внутрикоронарных тромбоцитарных агрегатов. Кроме того, подтверждением более высокого риска развития внутрикоронарных тромбозов у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими

нарушениями, являются результаты исследования активности ТФ-4, являющегося маркером тромбоцитарного тромбообра-зовання (Бокарев И. Н., 1980 )и содержания МДА тромбоцитов, характеризующего интенсивность образования тромбоцитарного тромбоксапа (Best L. С. и соавт., 1980), обладающего мощным проагрегантным и вазоконстрикторным действием ^таблица 2) .

Подобные изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями также обусловлены хроническим эмоциональным напряжением. Известно, что катехоламииы обладают мощным самостоятельным проагрегантным действием (Соколов Е. И., 1987), оказывают повреждающее действие на эндотелий и выход из сосудистой стенки тромбопластина с последующими каскадными изменениями в свертывании крови (Кузник Б. И. и Скипетров В. П., 1974), а также способствуют высвобождению тромбоцитарного тромбоксапа (Панчен-ко Е. П., 1986). Как результат стрессовой липндной триады СЖК, продукты ПОЛ и атерогенные липопротеины дополнительно нарушают баланс простаноидов в сторону повышения тромбоцитарного тромбоксапа (Ефимов В. В. и Ладный А. И., 1985).

Таким образом, психопатологические нарушения у больных нестабильной стенокардией, сопровождаясь психоэмоциональным напряжением, непосредственно включаются в сложные патогенетические механизмы прогрессировать коронарной недостаточности (рис. 1) и в этой связи в комплексном лечении нестабильной стенокардии обосновано использование дифференцированной психофармакотерапии.

Все больные нестабильной стенокардией были распределены на 3 группы. В основу такого разделения было положен наличие или отсутствие у пациентов психопатологических нарушений. В 1-ю группу включены 67 мужчин с нестабильной стенокардией (средний возраст 54,6±2,8 года), у которых не выявлены психопатологические расстройства. Больные получали терапию нитратами, бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция, гепарином и дезагрегантами. 2-ю группу составили 138 больных нестабильной стенокардией (средни/! возраст — 51,9±3,1 года), у которых были диагностированы психопатологические нарушения. Больные также получали обычную медикаментозную терапию, однако не принимали пенхофармакотерапевтнчеекпх средств. 3-я группа была пред-

ЭКЗОГЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ -НАРУШЕНИЯ -ФАКТОРЫ -

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (выброс КА) -

АКТИВАЦИЯ-ПОВЫШЕНИЕ-АКТИВАЦИЯ КОРОНАРНЫЙ

ПОЛ - СЖК - - ЛИПАЗ СПАЗМ

АКТИВАЦИЯ -ГЕМОСТАЗА-

-ГИПЕР--ЛИПИДЕМИЯ

ПОВЫШЕНИЕ -КОЭФ. ТхА2/Р612

КОРОНАРНЫЙ ТРОМБОЗ -

КОРОНАРНЫЙ -- АТЕРОСКЛЕРОЗ

КОРОНАРНЫЙ - СПАЗМ

-ДИНАМИЧЕСКИ?!^ СТЕНОЗ

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ-

Рис. 1. Патогенетические механизмы нестабильной стенокардии.

ставлена 171 мужчиной с нестабильной стенокардией (средний возраст 56,4*3,9 года) и у них также выявлены психопатологические расстройства. В этой группе больных в комплексном лечении нестабильной стенокардии применялась дифференцированная психофармакотерапия. Психотропная терапия назначалась совместно с психиатром. С учетом полученных данных больные получали следующие психофармакотерапию: при тревожно-депрессивном синдроме — сульпирид (100—300 мг/сут.) -гфеназепам (1,0—1,5 мг/сут); при кардио-фобическом— соиапакс (20—40 мг/сут)+феназепам (1,0— 1,5 мг/сут.); при депрессивном с тоскливым компонентом— сульпирид (100—300 мг/сут.) н-реланиум (5—10 мг/сут.); при депрессивно-ипохондрическом — сульпирид (100— 300 мг/сут.)+сопапакс (20—40 мг/сут.); при астенодепрессив-ном —азафен (75—100 мг/сут.)+фенибут (500—750 мг/сут.).

В группе больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями, где наряду с традиционной анти-ангиналыюй терапией, применялась психофармакотерапия (3-я группа) уже в первые дни госпитализации удалось стабилизировать состояние у 82,5 проц. пациентов. Параллельно отмечалась существенная редукция депрессивной симптоматики: устранялись внутренняя напряженность и страх, нормализовался сон, больные более оптимистически оценивали перспективу выздоровления.

Наряду с клиническим улучшением в состоянии больных нестабильной стенокардией, была отмечена и существенная положительная динамика по данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ. Однако в группе больных нестабильной стенокардией с психопатологическими расстройствами, где не проводилась психофармакотерапия (2-я группы), наряду с болевыми эпизодами ишемии миокарда (3,1*0,4) сохранялись чаще и безболевые эпизоды (8,1*0,7). Кроме того, в этой группе больных выявлены достоверно (р<0,001) более длительные эпизоды как повышения сегмента БТ, так и его снижения по сравнению с пациентами нестабильной стенокардией, где в комплексном лечении использовалась психофармакотерапня.

Подтверждением высокой эффективности использования дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении нестабильной стенокардии с псиохпатологнческими расстройствами являются и результаты проведения ПЭ-проб.

В первые дни стационарного лечения у 92,9 проц. больных нестабильной стенокардией с психопатологическими наруше-

ниями ПЭ-пробы были положительными против 60,9 проц. положительных ПЭ-проб у пациентов нестабильной стенокардией без психопатологический расстройств (р<0,001). Кроме того, среди больных с психопатологическими нарушениями положительная ПЭ-проба достоверно (р<0,05) чаще сопровождалась приступом стенокардии с ишемическими изменениями сегмента ST и при этом гемодинамические показатели (индекс «пульс-давление»), практически не менялись.

При проведении комплексной медикаментозной терапии у больных нестабильной стенокардии (3-я группа), наряду с клиническим улучшением, отмечено и достоверное уменьшение положительных ПЭ-проб. Исключение составили пациенты с психопатологическими расстройствами (2-я группа), где не проводилась психофармакотерапия (92,9 проц. и 70,6 проц.; р>0,05). '

На стационарном этапе у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями, где в комплексном лечении использовалась дифференцированная психофармакотерапия (3-я группа) у 9,9 проц. больных развились осложнения: в 7 проц. (12 больных) нефатальный инфаркт миокарда и у 2,9 проц. (5 больных)—летальный исход (таблица 3.). Частота их практически не отличалась от осложнений больных нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений, у которых нефатальный инфаркт диагностирован в 7,5 проц. (5) и летальный исход развился у 2,9 проц. (2) больных (таблица 3).

В то же время у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими расстройствами, где не проводилась психофармакотерапия (2-я группа) осложнения на стационарном этапе составили 21 проц.: у 15,9 проц. (22 больных) развился нефатальный инфаркт миокарда и у 5,1 проц. (7 больных) .летальный исход.

Анализ результатов исследований, посвященных отдаленным исходам нестабильной стенокардии (до 36 месяцев) выявил довольно высокий процент осложнений у лиц, перенесших эпизод нестабильной стенокардии и имеющих психопатологические расстройства. Так, в этой группе нефатальный инфаркт миокарда развился у 28,6 проц. (35 мужчин) и летальный исход —у 16,5 проц. (20 мужчин) больных, что в сумме составило 45,1- проц. Количество осложнений у больных нестабильной стенокардией при использовании психофармакотерапии (3-я группы) практически не отличалось от таковых

Таблица 3

Исходы нестабильной стенокардии на фоне медикаментозной терапии

Группы обследуемых больных Стационарный 1 этап Через 36 месяцев

развитие ИМ а _ О 1- * ^ 3 - всего развитие летальный ИМ исход всего

1-я группа (%) 7.5% 2,9% 10,40/п 16,6% 7,4% . 24%

(п = 67) (абс.) (5) (2) (7) (9) (4) (13)

2-я группа 15,9о/0 5,1% 21% . 28,6% 16,5% 45,1%

(п= 138) (22) (7) (29) (35) (20) (55)

3-я группа 7,0% 2,9 % 9,9о/о 15,4% 9,6% 25%

(п = 171) (12) (5) (17) (24) (15) (39)

Р1 2 <0,05 «д <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Ра з <0,05 ад <0,05 <0,05 ид <0,05

Примечание: достоверность различий расчитана с помощью X"- по Пирсону.

у пациентов 1-й группы, не имеющих психопатологических расстройств (25 проц, и 24 проц., соответственно).

Таким образом, применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией позволяет, наряду с редукцией психопатологических расстройств, значительно улучшить ее клиническое течение, что сопровождается уменьшением количества и продолжительности безболевых эпизодов ишемии миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ, снижением процента положительных ПЭ-проб, а также достоверным уменьшением числа осложнений как на стационарном, так и поликлиническом этапах лечения.

Кроме того, па фоне проведенной медикаментозной терапии во всех клинических группах, (таблица 4) отмечено достоверное снижение уровня СЖК крови с уменьшением коэф. СЖК/АТФ и СЖК/глицерин. Однако степень их нормализации существенно различалась. Так, у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями, где не проводилась психофармакотерапия (2-я группа), показатели

3 Зак. 67

33

Таблица 4.

Динамика лабораторных показателей в обследованных группах

Показатели 1-я группа 2-я

до лечения после лечения до лечения

СЖК (мэкв/л) 806,4 ±30,2 592,2±27,5*** 971,3±43,1

СЖК/АТФ (усл. ед.) ; 2,25±0,29 0,94±0,10*** 3,51 ±0,38

СЖК/глицерин (усл. ед.) 205,7± 10,2 136,5 ± 8,8 * * * 302,5±11,5

КА (усл. ед.) 4,71 ±0,38 4,19±0,35 7,08±0,46

МДА/ГТП (усл. ед.) 8,1 ±0,30 5,5±0,23*** 16,7±0,34

Активность ТФ-4 (сек.) 14,2±0,43 12,1 ±0,46*** 16,5±0,48

МДА тромбоцитов (мкмоль/л) 0,86 ±0,06 0,71 ±0,04* 1,09±0,07

Примечание: достоверность изменений Показателей до и после лечения

Таблица 5

больных нестабильной стенокардией на фоне медикаментозной терапии

группа 3-я группа Достоверность различий показателей после лечения Р1 ~ г | Ра" з

после лечения до лечения после лечения

805,5±39,5** 986 ±46,3 601,5±24,5*** <0,001 <0,001

1,56 + 0,18*** 3,41 ±0,36 0,97±0,13"* <0,001 <0,001

208,5+9,6** 311,0 ±13,2 142,4±8,7*** <0,001 <0,001

6,25 ±0,41 6,87±0,52 4,61 ±0,38** <0,01 <0,05

9,6±0,027*** 16,5±0,32 5,8 + 0,22*** <0,001 <0,001

14,3 ±0,47* 16,3 ± 0,50 12,4±0,40** <0,01 <0,01

0,88±0,05* 1,12±0,09 0,73+0,05** >0,05 <0,05

в каждой группе (* -<0,05; ** —<0,01; *** — <0Х)01)

СЖК и коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глицерин и КА достоверно превышали соответствующие данные как пациентов 3-й группы, так и больных без психопатологических расстройств (1-я группа).

Эффективность психофармакотерапии и ее благоприятное влияние на сывороточные липиды подтверждены и у больных нестабильной стенокардией, которым проведено АК.Ш.

Наряду с уменьшением в предоперационный период симптомов психопатологических нарушений и улучшением соматического состояния, произошло существенное снижение уровня СЖК и повышение содержания АТФ в венозной крови, что приводило к уменьшению коэф. СЖК/АТФ, характеризующего тяжесть коронарной недостаточности, более чем в 3 раза (2,95 и 0,96 усл. ед.).

На фоне медикаментозного лечения во всех 3-х группах обследуемых больных отмечено и достоверное изменение показателей ПОЛ: снижение уровня МДА в венозной крови и увеличение активности ГТП эритроцитов. В то же время у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями, где не проводилась психофармакотерапия, подобные изменения были достоверно менее выражены, чем показатели у пациентов, которым проводилась психофармако-терапня. Так, коэф. МДА/ГТП, характеризующий интенсивность ПОЛ у больных 3-й группы, составил 5,8±0,22 усл. ед. ив 1,7 раза был меньше, чем у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими расстройствами, в лечении которых психофармакотерапевтические средства не использовались (9,6±0,27 усл. ед.). Исследуемые показатели ПОЛ у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушений и пациентов, которым проводилась психофармакотерапия совместно с антиангпналыюй терапией, практически не различались (таблица 4)

Использование в комплексном лечении нестабильной стенокардии дифференцированной психофармакотерапии способствовало также и нормализации некоторых показателей сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза (таблица 4).

Во всех группах больных с нестабильной стенокардией на фоне проведенного медикаментозного лечения отмечено достоверное снижение активности ТФ-4 и уровня МДА в тромбоцитах. Исключение составили больные нестабильной стенокардией, где проводилась психофармакотерапия: у этих лиц

достоверно изменилась также адгезивная и агреганиоиная способность тромбоцитов.

При сравнении показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза после проведенного лечения отмечается достоверное различие среди пациентов нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями, которым . проводилась психофармакотерапия и больными, где. психофармакотерапевти-ческие средства не применялись (по активности ТФ-4, уровню МД Ли тромбоцитах, адгезивной и агрегацнонпой (с АДФ 1,0-10-5М ) способности тромбоцитов.

Итак, применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении нестабильной стенокардии, наряду с клинической стабилизацией состояния больных, способствует достоверному улучшению показателей сывороточных липидов. процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного. гемостаза. На этом фоне происходит достоверное снижение лабораторных показателей, характеризующих тяжесть коронарной недостаточности (СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ ГТП).

в ыводы

1. У больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии выявлены существенные изменения сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующие основные патогенетические механизмы прогрессировать коронарной недостаточности.

2. Изменения сывороточных липидов, характеризуются развитием синдрома нарушения утилизации СЖК, который зависит от тяжести коронарной и миокардиальной сердечной недостаточности; повышением уровня атерогенных фракций ли-попротеннов и снижением липопротеппов высокой плотности с увеличением индекса атерогенностн; возрастанием содержания продуктов ПОЛ, наряду с истощением активности антиокси-дантных ферментов (глутатнонперокендазы).

3. Выявлены сложные разнонаправленные изменения в показателях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии. Наряду с активацией тромбоцитарного звена гемостаза и повышением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с впервые возникшей стенокардией, отмечено существеп-

ное снижение агрегации тромбоцитов с развитием тромбоцито-пении «потребления» при быстропрогрессирующем варианте нестабильной стенокардии.

4. Изменения сывороточных липидов и процессов ПОЛ при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии оказывают существенное влияние на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Имеется достоверная корреляционная зависимость между уровнем СЖК и МДА в крови больных, активностью глутатионпероксидазы эритроцитов и основными параметрами активности тромбоцитов (адгезивная способность тромбоцитов, активность ТФ-4, ристамициновая агрегация, уровень МДА тромбоцитов). Выявленные изменения логически взаимосвязаны и являются основополагающими патогенетическими механизмами дестабилизации стенокардии.

5. Степень выраженности изменений сывороточных липидов, процессов ПОЛ и показателей сосудисто-тр^мбоцитарно-го гемостаза характеризуют тяжесть нестабильной стенокардии. Наиболее информативными тестами оценки тяжести коронарной недостаточности являются уровень СЖК в венозной крови и коэффициенты СЖК/АТФ, СЖК/глицерин и МДА/ГТП.

6. У больных нестабильной стенокардией в 82,7 проц. выявлены психопатологические расстройства: тревожно-депрессивный синдром —у 48,5 проц.; депрессивный с тоскливым радикалом— у 14,0 проц.; депрессивно-ипохондрический — у 12,9 проц., кардиофобический — у 12,6 проц.; астенодепрессив-ный — у 12,0 проц. больных. Частота и степень выраженности психопатологических нарушений зависит от тяжести коронарной недостаточности. Имеющиеся психопатологические расстройства, сопровождаясь выраженным психоэмоциональным напряжением, оказывают негативное влияние на клиническое течение и исходы нестабильной стенокардии. Летальные исходы и развитие нефатального инфаркта миокарда на стационарном этапе зарегистрированы у 21 проц., а в отдаленный период (до 36 месяцев) —у 45,1 проц. больных против 10,4 проц. и 24 проц. (соответственно) больных нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений.

7. Психопатологические нарушения при нестабильной стенокардии значительно усиливают атерогенные сдвиги в липо-протеинах, способствуют существенному повышению уровня СЖК в сыворотке крови с развитием синдрома нарушения их утилизации и значительным повышением коэффициента

СЖК/АТФ; увеличивается интенсивность процессов ПОЛ с депрессией антиоксидаитной защиты; существенно активируется тромбоцитарное звено гемостаза. Подобные изменения сывороточных липидов на фоне тревожно-депрессивной симптоматики выявлены у больных нестабильной стенокардией перед операцией АКШ.

8. Применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями способствует значительному улучшению ее клинического течения. Наряду с клинической стабилизацией в состоянии больных, отмечается достоверное уменьшение количества и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда при холтеровском мониториро-вашш ЭКГ. При этом летальные исходы и нефатальный инфаркт миокарда зарегистрированы у 9,9 проц. больных на стационарном и у 25 проц. на поликлиническом (па протяжении 36 месяцев) этапах лечения против 21 проц. и 45,1 проц. (соответственно) среди пациентов с нестабильной стенокардией, которые по поводу психопатологических нарушений не получали психофармакотерапию.

9. При проведении дифференцированной психофармакотерапии у больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии отмечено снижение уровня СЖК в сыворотке крови с уменьшением синдрома нарушения их утилизации; благоприятные изменения в составе сывороточных липопротеинов со снижением индекса атерогенности; уменьшение содержания МДА в крови и увеличение активности глутатионпероксидазы. Выявлены лабораторные признаки улучшения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (уменьшение адгезивной способности тромбоцитов, активности ТФ-4, уровня МДА тромбоцитов). На этом фоне происходит достоверное снижение лабораторных показателей, характеризующих тяжесть коронарной недостаточности (СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ГТП).

10. Использование дифференцированной психофармакотерапии при нестабильной стенокардии перед проведением операции АКШ в качестве медикаментозной подготовки, наряду с уменьшением выраженности психопатологических расстройств, способствует улучшению клинико-лабораторных показателей тяжести коронарной недостаточности.

11. Для повышения эффективности медикаментозной терапии различных клинических вариантов нестабильной стено-

кардии в комплексном лечении этой тяжелой формы ИБС необходимо, с учетом психопатологических нарушений, использовать дифференцированную психофармакотерапшо.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативными лабораторными тестами оценки тяжести нестабильной стенокардии являются коэффициенты СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ГТП.

2. У больных нестабильной стенокардией необходимо выявлять психопатологические нарушения, так как они оказывают выраженное негативное влияние па клиническое течение и исходы этого заболевания.

■ 3. При нестабильной стенокардии с психопатологическими нарушениями необходимо в комплексное лечение включать дифференцированную психофармакотерапию, что улучшает клиническое течение и снижает риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов.

4. У больных нестабильной стенокардией, в случаях проведения операции АКШ, в медикаментозную подготовку целесообразно включать дифференцированную психофармакотерапию.

5. Наиболее универсальным средством в лечении психопатологических нарушений у больных нестабильной стенокардией является сульпирид (Эглонил), который, наряду с пси-хофармакотерапевтическим действием, обладает самостоятельной антиапгинальной активностью (Авторское свидетельство № 1725897, 1991 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности преморбида и психические нарушения при ишемической болезни сердца //Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактика пограничных состояний: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума. — Томск. — 1987. — С. 72 (Соавт.: Н. В. Говорнн, М. М. Пплипепко).

2. Психосоматические взаимоотношения в клинике прогрессирующей стенокардии //Психогенные и психосоматические расстройства: Тез. докл. копф. — Тарту, 1988.— С. 190—192 (Соавт.: Н. В. Говорнн).

3. Переписное окисление лнпидов и уровень жирных кислот в сыворотке крови больных прогрессирующей стенокардией в биохимическом окружении Забайкалья //Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения: Тез. докл. 1-й Всесоюзной конференции.— Чита, 1988.— С. 126—127 (Соавт.: С. Н. Чабан).

4. Сывороточные лшшды, процессы перекнепого окисления липндов и уровень жирных кислот в кропи больных прогрессирующей стенокардии //Рукопись леи. по ВНИИМИ МЗ СССР, бпблногр. описание в МРЖ 1.— 1989.—Al' 2.— публ. 696 (Соавг.: С. Н. Чабан, А. И. Герасимович).

5. Прогноз у больных прогрессирующей стенокардией в г. Чите //Вопросы медипиенкой экологии и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР: Тез. докл. межд. копф. — Чита, 1989.— С. 104—105 (Соавт.: А. И. Герасимович, С. А. Юсова, Н. А. Якушева, Е. Н. Подоляко).

6. Особенности гемостаза при нестабильной стенокардии //Там же. —-С. 176—177 (Соавт.: С. Н. Молчанов, Ю. А. Внтковскпй).

7. Клиническое значение применения сульпирида при нестабильной стенокардии //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, библногр. описание в МРЖ I. — 1989. — № 10, — публ. 3472 (Соавт.: И. В. Неверов, Н. В. Говорил).

8. Опенка выраженности коронарной недостаточности по исследованию СЖК и АТФ крови больных нестабильной стенокардией //Актуальные вопросы клинической кардиологии и ревматологии: Сб. науч. работ, мед. службы ЗабВО. — Чита, 1989.— С. 9—11 (Соавт.: С. Н. Чаб'ан, С. Н. Молчанов. А. П. Филев, Н. Ф. Девитте).

9. Влияние процессов перекнепого окисления лнпидов и жирных кислот па показатели сосудисто-тромбошггарного гемостаза при нестабильной стенокардии //Там же.— С. 22—24 (Соавт.: С. Н. Молчанов, С. Н. Чабан, А. П. Филев, О. И. Кёргенскова).

10. Депрессивный синдром при нестабильной стенокардии как фактор риска инфаркта миокарда н внезапной смерти //Там же.,— С. 56—57 (Соавт.: Н. В. Говорнн). 4 ;Ч

11. Отдаленные исходы прогрессирующей стенокардии //Кардиология. — 1990. — № 2.—С. 105—106 (Соавт.: А. И. Герасимович, С. А, Юсова-IT. А. Якушева, Е. Н. Подоляко).

12. Прогностическое значение депрессивных расстройств у больных прогрессирующей стенокардией //Ранняя диагностика и прогноз депрессий: Сб. науч. трудов.— Москва, 1990.— С. 64—66 (Соавт.: Н. В. Говорнн).

13. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. — Чита, 1990.— 115 с. (Соавт.: И. В. Неверов, В. Н. Иванов).

14. Опенка эффективности применения сульпирида при нестабильной стенокардии //Сов. медицина. — 1990. — № 10.— С. 72—74 (Соавт.: И. В. Неверов, Н. В. Говорнн).

]5. Возможность биохимической оценки тяжести нестабильной стенокар-

дни //Актуальные вопросы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конференции, —Томск, 1990.— С. 124—125 (Соавт.: И. В. Неверов, С. Н. Чабан, С. Н. Молчанов, А. П. Филев).

16. Антиангинальное средство для лечения прогрессирующей стенокардии «сульпирид» //Авторское свидетельство на изобретение № 1725897 (1991) по заявке 4431499/14.

17. Возможные механизмы антнаигинальной активности сулышрида при нестабильной стенокардии //Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике: Тез. докл. Советско-Корейской конференции. — Чита, 1990. — С. 292—294 (Соавт.: С. Н. Чабан, С. Н. Молчанов, А. П. Филев).

18. Безболевая ишемия миокарда при нестабильной стенокардии //Там же.— С. 294—296 (Соавт.: С. Н. Чабан, С. Н. Молчанов, А. П. Филев).

19. Эпизоды безболевой ишемии миокарда и их связь с желудочковыми нарушениями ритма при нестабильной стенокардии //Материалы XVI научно-практической конференции врачей: Сб. науч. работ.—Чнта, 1990.— С. 97—98 (Соавт.: А. П. Филев, С. Н. Чабан, С. Н. Молчанов).

20. Влияние психофармакотерапии на клиническое течение и исходы нестабильной стенокардия //Экологическая патология и ее фармакокоррек-ния: Тез. докл. III междупар. конф. —Чита, 1991. —С. 140 (Соавт.: И. В. Неверов, Н. Ф. Девитте, С. Н. Молчанов).

21. Ишемическая нагрузка миокарда у больных нестабильной стенокардией при проведении психофармакотерапии //Там же. — С. 139 (Соавт.: И. В. Неверов, А. П. Филев, С. Н. Чабан, Н. И. Саватеева).

22. Влияние операции аоргокоронарного шунтирования на УР°ве"ь•сывороточных лнпидов у больных стенокардией //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, библиограф, описание в МРЖ 1.—1991.— №3. — публ. 994

(Соавт : И. В. Неверов, А. А. Михеев).

23. Психофармакотерапия нестабильной стенокардии //Там же. — публ. 990 (Соавт.: Н. В. Говорил, И. В. Неверов).

24. Сывороточные липиды и показатели перекисного окисления липидов у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями //Там же. — публ. 989 (Соавт.: И. В. Неверов, Н. Е. Говорин).

25. Применение пснхофармакотерапевтическнх средств в комплексном лечении нестабильной стенокардии //Метод, рекомендации МЗ СССР, 1991 (Соавт.: И. В. Неверов, Н. В. Говорин).

26. Влияние психоэмоциональных нарушений у больных нестабильной стенокардией на сывороточные липиды и показатели перекисного окисления лнпидов //Российский мед. журнал. — 1992. — № 4. — С. (Соавт-И. В. Неверов, Н. В. Говорнн, А. И. Герасимович, X. П. Филев).

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АКШ — аортокоропарное шунтирование. БПС — быстронрогрессирующая стенокардия.

ВВПС—впервые возникшая стенокардия прогрессирующего течения.

ВВСС — впервые возникшая стенокардия стабильного течения.

ГШ — глут атпоппероксидаза.

КЛ — коэффициент атерогешюстн.

ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

ЛПНП — липопротеины низкой плотности.

ЛПОПП— липопротеины очень низкой плотности.

МДА — малоновый дпальдегид.

.МПС — медлешюпрогрессирующая стенокардия.

ОКН — острая коронарная недостаточность.

ОХС — общий .холестерин.

ПОЛ — нерекисное окисление липндов.

ПЭ пробы. — психоэмоциональные пробы.

СЖК — свободные жирные кислоты.

ТГ — триглнцериды.

ТФ-4 — тромбоцитарныи фактор—4.

ХСН—хроническая сердечная недостаточность.

Сдано в набор 5.02.92. Подписано в печать 15.02.92.

Формат 60X841/16- Печ. л. 2

Заказ 67 Тираж. 120

Отпечатано на полнтрафичес ком предприятии «Забайкалье» 672090, Чита, центр, ул. им. Анохина, 48.