Прогнозирование клинического течения, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей

Мельников, Михаил Викторович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прогнозирование клинического течения, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

Прогнозирование клинического течения, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мельников, Михаил Викторович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование клинического течения, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЭМБОЛИЯМИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Барсуков Александр Емельянович

Хубулава Геннадий Григорьевич

Баринов Владимир Семенович Сорока Владимир Васильевич

Ведущее учреждение: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 005 г. в «

часов на заседании Диссертационного совета Д.208 090.05 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «3Q

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

OLsö £*£/г2_2005 г.

М.О. Мясникова

ove-I

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вторая половина XX века характеризовалась ростом числа сердечнососудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смерти и инвалвдизации населения. Ведущая роль в решении проблем лечения и профилактики декомпенсированных форм болезней сердца и сосудов принадлежит кардиоваскулярной хирургии, прогресс которой особенно очевиден именно в последние годы (Бокерия Л.А., 2002; Покровский A.B., 2004). Свидетельством этого являются внедрение в практику целого ряда новых сложных оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистральных артериях, значительное снижение летальности при хирургической коррекции пороков сердца и заболеваниях коронарных артерий, увеличение продолжительности жизни оперированных пациентов. Эти очевидные успехи кардиоваскулярной хирургии, к сожалению, не сказались на результатах лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, которые вряд ли можно считать удовлетворительными (Петин Г.И., 2001; Затевахин И.И. и др., 2004; Becquemin J.P., Kovarsky S.W., 1995; Aune S., Trippestad A., 1998; Ilic M. et al., 2000).Так, летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, составляет более 15% (Замятин В.В., Липский А.М.,1996; Затевахин И.И. и др., 2004; Horrocks М., 2003), и даже 29,7 % (Савельев B.C. и др., 1987) и не имеет тенденции к снижению. Этим, вероятно, объясняется падение интереса к этой проблеме, если судить по количеству литературных публикаций последнего десятилетия, посвященных рассматриваемым вопросам. При этом число операций, выполненных по поводу острых тромбозов и эмболий периферических артерий в России значительно. По данным A.B. Покровского (2004): в 2003 году в связи с острой ишемией конечностей оперировано 4138 больных.

Хирургия эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей (ЭНМАК) насчитывает немногим более 100 лет (Сабанеев И.Ф., 1895). С целью улучшения результатов лечения постоянно совершенствовались диагностические и тактические приемы, методы эмболэктомии, принципы ведения послеоперационного периода. После широкого внедрения в клиническую практику баллонного катетера были сразу решены многие технические вопросы эмболэктомии (Fogarty T.J. et al., 1963). Современные принципы лечения оперированных больных претерпели существенные изменения благодаря большому числу исследований, посвященных выяснению сути ише-мической интоксикации и методам ее профилактики (Савель-

рос........—

ев B.C.,1988; Карякин A.M. и др., 1993; Меженин Д.А. и др., 2004), хотя и здесь остается много невыясненного.

Анализируя данные литературы, отражающие результаты лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, можно прийти к выводу, что непосредственные исходы восстановительных операций преимущественно связаны как с тяжестью основного заболевания, так и его осложнений, которые в послеоперационном периоде, прежде всего, определяются повторными тромбоэмбо-лиями и ишемической интоксикацией.

Если часть названных негативных факторов, влияющих на судьбу больных, является сегодня непреодолимой, то другая их часть напрямую зависит от организационных, тактических, диагностических и технических просчетов. Как нам представляется, тщательный анализ причин допущенных ошибок, оценка их значимости для исходов и своевременное устранение в процессе лечения, несомненно, могут в значительной степени оптимизировать результаты лечения и сохранить жизнь многим больным.

Продолжительность жизни оперированных пациентов и ее качество, по всей вероятности, будут зависеть от индивидуального подхода к больным при решении вопросов медицинской реабилитации, необходимость разработки которой в экстренной ангиохирургии назрела давно (Климов В.Н. и др., 1987). Речь идет не только о применении средств для профилактики повторных тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде. Главным условием для успешной организации медицинской реабилитации больных с ЭНМАК можно считать тщательное обследование больного, включающее определение источника фрагментированного тромба (Сорока В.В., 2001). В зависимости от этого дифференцированно подбирается оптимальный объем лечения: либо сугубо консервативный, либо, в ряде случаев, в виде хирургической коррекции основного заболевания. К этой категории относятся больные с пороками клапанов сердца, эндокардитами, атеросклерозом коронарных артерий, аневризмами сердца и аорты, успешное лечение которых может быть осуществлено в различных клиниках страны, в том числе и нашего города (Акчурин P.C. и др., 2003; Хубулава Г.Г. и др., 2003; Шевченко ЮЛ. и др., 2004; Шнейдер Ю.А. и др., 2004).

Решение поставленной проблемы вряд ли было бы возможно на современном этапе без клинико-статистического анализа максимально большого количества наблюдений эмболий периферических артерий. Важность и значение применения клинического прогнозирова-

ния в сердечно-сосудистой хирургии убедительно доказано в целом ряде исследований (Шевченко Ю.В. и др., 1999; Гавриленко A.B. и Лисицкий Д. А., 2001; Хлебов В.В., 2003).

Таким образом, совершенно очевидно, для того, чтобы достигнуть определенных успехов в лечении больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей (ЭНМАК) необходимо продолжить изучение патогенеза тромбоэмболических осложнений и острой ишемии тканей; совершенствовать тактику и методы лечения, в том числе и хирургические; разработать комплексную программу реабилитации больных в послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы: на основании комплексной клинико-патофизиологи-ческой оценки течения острой ишемии конечностей у больных с эмбо-лиями аорты и магистральных артерий оптимизировать тактику лечения, повысить эффективность восстановительных оперативных вмешательств, разработать программу реабилитации больных и тем самым улучшить качество жизни и ее продолжительность.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ЭНМАК и разработать базу данных для компьютерного прогнозирования исходов в зависимости от факторов риска

2. Выявить организационные, диагностические, тактические и технические ошибки при оказании помощи больным в свете непосредственных результатов лечения и определить пути их устранения.

3. Подвергнуть анализу специфические и неспецифические осложнения в раннем послеоперационном периоде и разработать мероприятия по их профилактике.

4. Обосновать дифференцированный подход к предоперационной подготовке, хирургической тактике и интенсивной терапии больных с ЭНМАК в зависимости от тяжести их состояния.

5. Разработать критерии реабилитации с учетом основного заболевания, его осложнений и течения послеоперационного периода.

6. Оценить эффективность реабилитационных мероприятий и их влияние на продолжительность, и качество жизни больных.

7. Разработать оптимальную программу лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Комплексно обобщен один из самых обширных в мировой практике клинический материал по лечению больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей.

Описаны некоторые особенности клинической картины ЭНМАК в зависимости от характера течения основного заболевания и его осложнений, что крайне важно для своевременной диагностики острой ишемии конечностей.

В результате проведенных исследований расширены современные представления о некоторых звеньях патогенеза постишемического отека конечностей, впервые изучено функциональное состояние венозных и лимфатических сосудов при декомпенсированной и необратимой ишемии конечностей.

Совместно с сотрудниками ЗАО «НПК Экофлон» создана и внедрена сосудистая заплата из политетрафторэтилена (ПТФЭ), которая в последующем была апробирована в ходе реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с ЭНМАК.

Впервые конкретизированы ведущие причины смерти в отдаленном периоде среди больных ИБС с диффузным, постинфарктным кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца, перенесшими ЭНМАК.

Разработан пакет компьютерных программ «DSM», адаптированный к группе больных с ЭНМАК, с помощью которого стало возможно создать научный архив врача, проводить процедуру прогнозирования результатов лечения и объективную оценку факторов риска, что в конечном итоге позволило оптимизировать лечебную тактику.

Усовершенствована и дополнена программа лечения больных с ЭНМАК прежде всего за счет комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Рекомендован к практическому использованию оригинальный пакет компьютерных программ, позволяющий производить комплексную оценку клинического материала, включая прогнозирование исходов.

Оптимизирована тактика лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.

Предложены новые доказательства необходимости учета состояния венозного и лимфатического русла в патогенезе постишемического оте-

ка конечности, дополнены существующие способы лечения данного осложнения, в частности обоснован прием флеботонизирующих средств, предложен новый инструмент для декомпрессионной фасциотомии.

Уточнены и расширены показания к реконструктивным операциям у больных с ЭНМАК, даны рекомендации по выбору пластических материалов, в число которых входят сосудистые заплаты из ПТФЭ.

Дан анализ врачебных ошибок, допускаемым при оказании помощи пациентам с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, предложены пути их преодоления.

Разработана, апробирована и внедрена индивидуальная дифференцированная программа реабилитации для каждого больного в послеоперационном периоде, доказана ее эффективность и положительное влияние на качество и продолжительность жизни наших больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Эмболии аорты и магистральных артерий являются наиболее часто встречающимся видом острой артериальной непроходимости. В последнее десятилетие прослеживается отчетливая тенденция неуклонного нарастания числа больных ИБС в структуре эмбологенных заболеваний. С этим связано увеличение возраста больных, а также рост сопутствующих поражений артерий атеросклеротическим процессом, что необходимо учитывать при выборе объема реконструк-тивно-восстановительных операций.

Особенности клинической картины ЭНМАК и тяжесть проявлений данного осложнения определяются, прежде всего, характером течения основного заболевания, локализацией тромбоэмболической окклюзии, степенью и длительностью ишемии конечности. Эти клинические признаки являются наиболее значимыми факторами риска, которые и обусловливают высокую летальность.

Основными причинами неудач в хирургии ЭНМАК являются диагностические, тактические, технические и организационные ошибки, допускаемые на всех этапах оказания помощи.

Реваскуляризация конечности при ЭНМАК является основной задачей в лечении этой категории больных, в ряде случаев она может быть достигнута путем выполнения реконструктивно-пластического оперативного вмешательства.

Восстановление кровообращения в конечности при декомпенси-рованной ишемии тканей сопровождается целым комплексом пато-

морфологических и метаболических нарушений, что требует незамедлительной коррекции.

Низкие показатели выживаемости пациентов в отдаленном периоде связаны с прогрессирующим течением основного заболевания и его осложнениями, прежде всего повторными артериальными эмболиями. Патогенетически обоснованная медицинская реабилитация больных позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

Клиническое прогнозирование, проводимое с помощью адаптированного к изучаемой группе больных пакета компьютерных программ, имеет практическое, научное и образовательное значение, что способствует улучшению результатов лечения пациентов с ЭНМАК.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе Центра неотложной сосудистой хирургии Санкт-Петербурга (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); сосудистого отделения (в том числе пересадки почки) Ленинградской областной клинической больницы (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д.49); отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы № 2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д.5); отделения сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе (192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., 3/5).

Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и включены в программу преподавания сосудистой хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней № 1.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

никова (Санкт-Петербург, 1993, 1995,1997, 2002); Всероссийской научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечностей» (Тула, 1994); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения » (Санкт-Петербург, 1995); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1995); Всероссийской научной конференции «Неотложная кардиология: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург,

1996); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск, 1996); 1 -й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); Всероссийской научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» (Москва, 1996); юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва,

1997); XI Международного симпозиума по атеросклерозу (Париж, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кисловодск, 1997); 2-го Международного конгресса Северо-Западных стран «Хирургия от младенчества до старости» (Петрозаводск, 1998); 9-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); 2-й СевероЗападной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 4-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001); 12-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001); 7-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001); 3-го Всеарабского конгресса ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов (Дамаск, 2001); 8-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Императора Петра Великого (Санкт-

Петербург, 2003); 1-й Международной дистанционной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2003» (Санкт-Петербург, 2003); 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кондопога, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 57 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 15 в изданиях, рекомендованных ВАК и монография «Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей». Получен патент на изобретение РФ № 2203685 от 10.05. 2003 г. «Имплантант для восстановительной хирургии» и подана международная заявка, которая опубликована в соответствии с договором о патентной кооперации (РСТ) WO 03/000304. Компьютерная программа «Научный архив врача - DSM» зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26.05. 2004 г.). Оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Стреловидный фасциотом» (удостоверение на рационализаторское предложение № 1678 от 31.03. 2004 г. ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 565 источников, из них 209 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 54 таблицы.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМА им. И.И. Мечникова в рамках Государственной программы по проблеме «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В настоящей работе использован опыт ангиохирургического отделения клиники общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, являющегося городским центром неотложной сосудистой хирургии. Всего за период с 1971 по 2002 год консультировано и оперировано более 6000 пациен-

тов с экстренной патологией магистральных сосудов, при этом самой частой ситуацией были эмболии аорты и магистральных артерий (2610 наблюдений).

Известно, что ЭНМАК встречается практически в любом возрасте: самому молодому больному было 17 лет, а наиболее старому - 99, и все-таки 67,9 % пациентов были старше 60 лет. Гораздо чаще эмбологенные осложнения встречаются у женщин - 1893 наблюдения (72,5 %).

Основное заболевание было установлено у 2587 больных (99,1 %), и только у 23 (0,9 %) - выявить его не удалось. Первое место по частоте среди причин артериальных эмболий на протяжении 32 лет занимает ИБС - 1751 (67 %) наблюдение, второе - ревматические пороки сердца -761 (29,2 %) наблюдение. При этом соотношение между указанными двумя главными эмбологенными заболеваниями заметным образом изменяется на протяжении последних десятилетий. Так, в 70-е годы число больных с ЭНМАК как осложнением ИБС было в 1,3 раза больше, чем пациентов с ревматизмом, в 80-е годы их соотношение составляло 2:1, а в течение последних 12 лет больных с атеросклерозом коронарных артерий было уже больше почти в 5 раз. Третьим по частоте эмбологенным заболеванием был подострый септический эндокардит-21 (0,8 %) наблюдение. В 54 (2,1 %) случаях, причиной эмболий явились редкие заболевания. У 2334 (89,4 %) пациентов основное заболевание осложнялось нарушениями сердечного ритма, а в 2263 (86,7 %) наблюдениях имела место хроническая недостаточность кровообращения III—IV функционального класса (ФК) (классификация NYHA), что предопределяло тяжесть состояния и исходы лечения. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто отмечались гипертоническая болезнь (64 %), сахарный диабет 2-го типа (9,6 %), хронические заболевания легких (8,0 %), печеночно-почечная недостаточность (4,5 %), онкологические заболевания IV стадии (1,3 %).

Рассматривая локализацию тромбоэмболических окклюзии, следует заметить, что обструкция артерий нижних конечностей возникла у 1538 больных (58,9 %), верхних - в 2 раза реже (31,0 %), у 151 больного (5,8 %) эмбол фиксировался на уровне бифуркации аорты, а у 113 - эмболии были множественными. При поступлении у трети больных острая ишемия конечности характеризовалась как декомпен-сированная (ПБ ст. и более тяжелая), а у 4,8 % пациентов она была необратимой. У 425 (16,3 %) больных эмболии произошли в артерии с хроническим нарушением магистрального кровотока.

Сроки госпитализации больных с ЭНМАК были различными. В первые 6 ч. от начала заболевания госпитализированы 37,2 % пациентов, еще треть - до 12 ч., а в 29,7 % случаев продолжительность пребывания на догоспитальном этапе была недопустимо длительной. Оперировано в экстренном порядке 2268 (86,9 %) больных. Компенсированное кровообращение в конечности явилось показанием к назначению консервативного лечения у 241 (9,2%) пациента, а 101 (3,9 %) больной поступил в крайне тяжелом состоянии, что послужило противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Рассматривая результаты лечения больных с эмболиями бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей, следует отметить, что из 2610 пациентов выписано из стационара с восстановленным кровообращением в конечности 1978 (75,8%), 112 (4,3%) - после ампутации конечности; к сожалению, умерло 520 человек. Общая летальность составила 19,9 %, а послеоперационная - 18,2 %.

Методы исследования

В комплексное обследование больных с ЭНМАК входило получение информации, включающей данные анамнеза, физикапьных и рутинных клинико-лабораторных исследований крови и мочи. При биохимическом исследовании определяли показатели крови, характеризующие функцию печени и почек, содержание глюкозы и липидный спектр. Функциональное состояние свертывающей и фибринолитиче-ской систем крови исследовали по методикам, описанным в пособии Е.П. Иванова (1983): определяли количество тромбоцитов, время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, время рекальцифи-кации плазмы, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, антитромбин III. Для оценки реологических свойств крови определяли следующие показатели: динамическая вязкость крови (Coopley A.L., 1960), структурная вязкость крови (Радзивил Г.Г. и др., 1977), адгезив-ность тромбоцитов (Одесская Т.А. и др., 1971), агрегация форменных элементов крови (Perren S.M., Allgower М., 1969), коэффициент агрегации эритроцитов (Григорьянц P.A. и др., 1978). Всем больным выполняли ЭКГ (электрокардиограф «ЭК6Т-02») и рентгенографию грудной клетки. Внутрисердечную гемодинамику исследовали в послеоперационном периоде, используя для этого эхокардиограф М-ЭКС-01 или «Sonos-2(K)0» фирмы Hewlett Packard. Ультразвуковую доплерографию с дуплексным сканированием брюшной аорты, сосудов нижних конечностей, брахицефальных артерий производили в послеоперационном

периоде на аппаратах «VIVID-3» фирмы «General Electric» и «Aloka-636» с доплеровской приставкой и секторным датчиком 7,5 мГц, а при поступлении больных в клинику ограничивались использованием переносных (портативных) доплер-анализаторов, начиная с отечественного ИПК-1 в 80-х годах и Smart Dop ES-1000 в настоящее время.

По показаниям выполняли интраоперационную ангиография по общепринятой методике. В случае необходимости в послеоперационном периоде аорто- и коронарографию выполняли на ангиографиче-ском аппарате Integris-3000 фирмы «Philips» (модель 1994 г.).

Сократительную активность гладкомышечных структур венозных и лимфатических сосудов изучали по методике, разработанной на кафедре нормальной физиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Ерофеев Н.П., 1993).

Отдаленные результаты лечения больных с ЭНМАК изучены у 871 больного в сроки от 1 года до 22 лет. При осмотре в клинике в отдаленном периоде изучали общесоматический статус, обращая особое внимание на состояние оперированной конечности. Выполняли электрокардиограмму и ультразвуковое исследование сердца и сосудов конечностей. Исследовали состояние свертывающей системы крови. Данные о продолжительности жизни больных с ЭНМАК были подвергнуты статистической обработке методом построения таблиц дожития (Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985).

Все полученные сведения о каждом больном преобразованы в формализованную историю болезни (50 клинических признаков, более 260 их градаций). Компьютерная обработка клинического материала проводилась при помощи оригинальной программы «Научный архив врача-DSM», разработанной совместно с доцентом кафедры медицинской информатики и статистики СПбГМА им И.И. Мечникова, канд. техн. наук В.И. Маринкиным. Данная программа, выполненная в среде FOXPRO-2.5, позволила после формирования базы данных выполнять корректировку, поиск и отбор информации, получать статистические показатели по любым признакам в выбранных группах наблюдений (таблицы частот, сопряженности, условной вероятности, информативности, выживаемости). В программе реализованы основные непараметрические методы системного анализа данных, включая ранговый корреляционный анализ, процедуры прогнозирования на основе стратегии Байеса и Вальда, дисперсионный анализ по весовым характеристикам.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности клинического течения ЭНМАК

Известно, что основными клиническими проявлениями ЭНМАК являются симптомы острой ишемии тканей, развивающиеся в определенной последовательности. Однако на течение острой ишемии у конкретного больного оказывает влияние целый ряд факторов, сочетание которых создает индивидуальную клиническую картину и обусловливает результат лечения пациентов.

Первая группа факторов риска, безусловно, связана с проявлениями основного заболевания. Самым частым эмбологенным заболеванием в современных условиях является ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, инфаркт миокарда). Причем атеросклеротический кардиосклероз как основное заболевание встречается наиболее часто - 1162 (44,5 %) наблюдения. К другим особенностям этой группы больных можно отнести наибольший возраст (средний возраст составил 72,0+3,4 года), преобладание женщин (в три раза больше чем мужчин). У большинства больных были нарушения сердечного ритма, чаще выявлялась мерцательная аритмия. Состояние 948 (81,6 %) больных соответствовало III ФК сердечной недостаточности, а 64-IV. Ранее перенесли эмболии различные регионы 20,5 % пациентов. При изучении локализации тромбоэмболических окклюзии у больных атеросклеротическим кардиосклерозом выявлено, что окклюзии бифуркации аорты массивным эмболом встретились почти в 2 раза реже по сравнению с группой ЭНМАК в целом, между тем как число эмболий мелкими фрагментами тромбов, преимущественно артерий верхних конечностей, было наибольшим.

ЭНМАК как осложнение инфаркта миокарда отмечено у 173 пациентов (6,6 % от общего числа больных). Средний возраст больных составил 65,5+4,7 года. В возрасте до 60 лет преобладали лица мужского пола. У 132 (76,3 %) больных тромбоэмболические осложнения сопровождали первый инфаркт миокарда, как правило, крупноочаговый, трансмуральный; у остальных пациентов (23,7 %) был зарегистрирован повторный инфаркт. Более чем у половины больных (90 наблюдений -52 %) были различные, сложные формы нарушений сердечного ритма. Сердечная недостаточность III ФК отмечена у 105 (60,7 %) больных, а у 47 (27,2 %) - IV ФК. Ранее 22 (12,7 %) пациента перенесли артериальные эмболии. Для больных с инфарктом миокарда характерны окклюзии более крупных по диаметру артерий. Так, количество эмболий

бифуркации аорты и подвздошно-бедренного сегмента превосходило в среднем на 20 % аналогичные показатели в основной группе.

По возрастному и половому составу группа больных с ЭНМАК на фоне постинфарктного кардиосклероза (416 наблюдений) мало чем отличалась от группы пациентов с острым инфарктом миокарда. Тромбоэмболические осложнения у них возникли в сроки до 20 мес. после перенесенного инфаркта, причем большинство в течение первого года. Все проксимальные тромбоэмболические окклюзии оказались исключительно прерогативой носителей аневризмы сердца. Фактически у каждого пятого пациента с ИБС были явления перемежающейся хромоты вследствие облитерирующего атеросклероза.

Ревматические пороки сердца явились причиной ЭНМАК у 761 (29,2 %) пациента. Это были в подавляющем большинстве женщины (82,8 %) достаточно молодого возраста (в среднем 55,7+2,6 года). Другая особенность, свойственная рассматриваемой группе пациентов с ревматизмом, - длительность заболевания, составлявшая от 5 до 23 лет. В результате обследования у 88,2 % больных выявлено поражение левого атриовентрикулярного отверстия, при этом у 1/3 из них - изолированный митральный стеноз. У большей части пациентов (455) митральный порок был комбинированным с преобладанием стеноза (402), реже - недостаточности (53 больных), а многоклапанные пороки сердца имели 90 пациентов (11,8 %). Активность ревматического процесса наблюдалась у 196 (25,8%) больных. Нарушения сердечного ритма встретились у подавляющего большинства госпитализированных, а у 666 (87,5 %) пациентов - сердечная недостаточность III ФК, у 47 (6,2 %) - IV ФК. У больных с ревматическими пороками сердца наиболее часто (в 38,9 %) имелись сведения в анамнезе о перенесенных тромбоэмболических осложнениях, причем наиболее характерной локализацией тромбоэмболических окклюзии явились крупные сосуды. Так, эмболии бифуркации аорты наблюдались в 2 раза чаще, чем в группе больных в целом, между тем как число дистальных обструкций артерий верхних конечностей было, наоборот, в 2 раза меньше.

Первичный инфекционный эндокардит послужил причиной тромбоэмболических осложнений у 21 больного. Эта группа больных была самой молодой, - средний возраст составил 39,8±4,3 года, с преобладанием мужчин (12). Давность инфекционного поражения эндокарда составила от двух месяцев до двух лет. Тромбоэмболические осложнения в анамнезе имели трое больных. Ведущими возбудителями инфекционного эндокардита (13 наблюдений) были грамположитель-

ные кокки, у 7 больных верифицированы грамотрицательные микробы, и только у 1 пациента - грибы. Чаще эмболы локализовались в артериях нижних конечностей (13 наблюдений).

Группа больных (54 наблюдения) с относительно редко встречающимися эмбологенными заболеваниями представлена лицами самого разного возраста, мужчин в ней было в 1,5 раза больше, чем женщин. Среди редких причин эмболий приоритет, как источнику фрагментиро-ванных тромбов, также принадлежит заболеваниям сердца (27 больных): дилатационная кардиомиопатия (9), инфекционно-аллергичеекий миокардит (6), врожденные пороки сердца (6), «тиреотоксическое сердце» (3). У остальных трех больных в качестве основного заболевания, приведшего к эмболии, были миксома сердца, закрытая травма сердца (ушиб), и эмболия бифуркации аорты, которая возникла вследствие миграции разрушенного фрагмента искусственного клапана сердца.

Следующую группу составили 20 больных, у которых источником эмболов оказались аорта и ее крупные ветви. У 11 из них осложнение возникло вследствие атеросклеротического поражения аорто-подвздош-ной зоны (9) или первой порции подключичной артерии (2). Аневризмы аорты сопровождались эмболизацией у 6 больных (брюшного отдела -4, грудного - 2). Два случая ЭНМАК напрямую связаны с пристеночным тромбом в дуге аорты при неспецифическом аорто-артериите. И, наконец, у одной молодой женщины хроническая травматизация подключичной артерии добавочным шейным ребром привела к пристеночному тромбообразованию и дистальной острой окклюзии.

У 6 больных редкой причиной развития ЭНМАК явились заболевания легких, а источником тромбов - легочные вены, которые были вовлечены в воспалительный процесс основным заболеванием. И у одного пациента мы встретились с так называемой «парадоксальной» эмболией.

К сожалению, в 23 наблюдениях эмбологенное заболевание установить не удалось, что составляет лишь 0,9 % от общего числа больных с ЭНМАК.

Несомненно, что вторую группу факторов, влияющих на исход у больных с ЭНМАК, можно связать с ишемией пораженной конечности, а именно, - с объемом поврежденных тканей и степенью выраженности процесса. Речь идет о локализации фрагментированных тромбов (уровне окклюзии), поскольку от нее зависят объем ишеми-зированных тканей, возможности коллатеральной компенсации регионарного кровообращения, а значит, во многом и скорость прогрес-сирования некробиотических процессов в конечности (табл. 1).

Степень ишемии при различных локализациях ЭНМАК

Пораженная Степень ишемии Ито-

артерия Ин 1А 1Б НА ПБ ША ШБ ШВ го

Подвздошная 5 8 30 114 127 71 10 33 398

Бедренная 11 47 142 331 189 86 8 60 874

Подколенная 21 35 43 76 25 21 - 4 225

Берцовые 34 7 41

Подключичная 1 5 17 56 24 7 - 2 112

Подмышечная 3 18 58 71 28 12 1 1 192

Плечевая 16 88 229 95 32 10 1 2 473

Предплечья 31 31

Множественные 2 9 16 35 24 20 1 6 113

Аорта - 1 1 27 62 36 8 16 151

Всего 124 218 536 805 511 263 29 124 2610

Здесь можно отметить две зависимости: первая - чем более проксимально расположены окклюзированные артерии, тем выше летальность у этих больных, и вторая - летальность прямо пропорционально связана со степенью ишемии пораженной конечности. Самой неблагоприятной в прогностическом плане локализацией эмболий считается зона бифуркации абдоминальной аорты. Летальность при данной локализации достигает 60,9 %.

Тяжесть и скорость прогрессировал™ неполной ишемии варьируют в широких пределах и зависят от уровня окклюзии, состояния артерий, степени развития коллатерального кровообращения. Здесь уместно напомнить, что помимо анатомической недостаточности коллатерального кровотока может иметь место и функциональная, возникновение которой можно связать с ангиоспазмом и изменениями реологических свойств крови. Исследование реологических свойств крови у больных с эмболиями магистральных артерий конечностей проведено совместно с А.И. Канаевым. Выявлено, что при наличии эмбологенной окклюзии магистральной артерии конечности резко ухудшается целый ряд показателей, отражающих реологические свойства крови (табл. 2).

Гемореологические показатели у больных с ЭНМАК

Гемореологический показатель Контрольная группа (п=40) Больные с ЭНМАК (п=25)

Динамическая вязкость крови, м Па с при Т = 1,2 х 10 "4 н/м2 5,9 + 0,1 16,3 ±0,6

Структурная вязкость крови, м Па с при Т= 1,2 х 10 н/м2 11,0 + 0,2 33,6 ±0,6

Предел текучести крови, 10"2 н/м2 0,04 + 0,01 3,0 ±0,5

Адгезивностъ тромбоцитов, % 39,0 + 0,9 46,1 ±0,7

СОЭ, мм/ч при Ш = 40 10,0+0,6 20,3 ±0,6

Концентрация фибриногена плазмы, г/л 2,5 ±0,1 4,3 + 0,2

Коэффициент агрегации форменных элементов крови 0,3 ±0,09 4,33 ±0,4

Примечание. Достоверность различий с контролем р < 0,001.

Организация помощи больным с ЭНМАК

Задачами служб догоспитального этапа при неотложных заболеваниях сосудов, как, впрочем, и при любой другой ургентной хирургической патологии, безусловно, являются постановка правильного диагноза, оказание первой врачебной помощи и обеспечение транспортировки больного в профильный стационар. В наших наблюдениях службами догоспитального этапа было доставлено в стационары 2186 больных (83,8 %). В то же самое время, 309 (11,8 %) пациентов уже находились в стационаре к тому моменту, когда у них произошла ЭНМАК, а 115 (4,4 %) больных с болями в конечности сами обратились за медицинской помощью непосредственно в стационар. На основании анализа медицинской документации установлено, что диагностические ошибки, приведшие к поздней или непрофильной госпитализации, составили 12,8%. Безусловно, положительным является снижение количества диагностических ошибок (в 70-е годы - 15,8 %, в 80-е - 14,4 %, то последние 12 лет - 9 %).

Специализированную ангиохирургическую помощь больным с ЭНМАК оказывали врачи клиники: 1609 больных поступило непосредственно в отделение, а к 1001 пациенту осуществлялся выезд сосудистого хирурга в другие стационары города. Абсолютное большинство пациентов (2268) были оперированы, оперативная активность составила 86,9 %.

Большинство операций по поводу ЭНМАК выполнено под местной инфильтрационной анестезией - 1910 (84,2 %) первичных оперативных вмешательств. В тех случаях, когда велика вероятность реконструктивной операции или же при необходимости осуществления доступа к подколенной артерии, предпочтение отдавали эпидураль-ной анестезии (223 наблюдения - 9,8 %). Оперативное вмешательство в условиях искусственной вентиляции легких (101 наблюдение) показано, прежде всего, в условиях тяжелой общей и регионарной гипоксии, метаболического ацидоза, поэтому этот вид анестезии более широко применяли в последнее десятилетие при эмболиях бифуркации аорты, тяжелой ишемии конечности.

Многие технические вопросы хирургического лечения эмболий аорты и магистральных артерий конечностей в настоящее время можно считать решенными и не подлежащими детальному обсуждению. Это касается выбора доступа, вида артериотомии, способа удаления эмбола и продолженного тромба. При эмболиях бедренной, плечевой артерии и отчасти подколенной - эмболэктомия осуществлялась прямым способом (1283 операции - 58,7 %), при других локализациях - баллонным катетером типа Фогарти. Так называемую «чистую» эмболию, то есть когда отсутствовал продолженный тромбоз, мы наблюдали в ходе 1025 операций (46,9 %). Всего реконструк-тивно-пластические операции составили 7,1 % (155 наблюдений).

В рамках настоящего исследования один из фрагментов его был посвящен выбору материала для пластики. За последние 6 лет оперировано 477 больных с эмболиями периферических артерий, состояние артерий у 42 (8,8 %) из них потребовало пластики. Традиционно основным материалом для пластики является аутовена. Обычно это участок большой подкожной вены бедра, однако не всегда ее использование бывает возможным или оптимальным с учетом аневризмати-ческой трансформации. Кроме того, ее забор из отдельного доступа удлиняет продолжительность операции, что не всегда целесообразно из-за тяжести состояния больных. Необходимо также иметь в виду, что у больных ИБС большую подкожную вену желательно сохранить, если в будущем возникнет необходимость аортокоронарного шунтирования. У 17 больных аутовенозные заплаты использовали для пластики развилки общей бедренной артерии. В то же время при атеро-склеротическом стенозе общей бедренной и устья глубокой артерии бедра нами для пластики указанных сосудов в 19 случаях были применены сосудистые заплаты из ПТФЭ «Экофлон» толщиной 400 мкм.

Максимальная длина заплаты из ПТФЭ и аутовены составила 50 мм, а ширина - от 8 до 12 мм. Результаты оперативных вмешательств не зависели от вида материала: и в той и другой группе больных произошло по 1 ретромбозу. Опыт показал, что использование заплат из ПТФЭ существенно уменьшает травматичность и продолжительность операции и позволяет сохранить большую подкожную вену бедра.

Пожилой возраст больных, наличие, как правило, выраженной недостаточности кровообращения с нарушениями ритма, ишемическая интоксикация, значительные, часто трудно корригируемые расстройства гомеостаза обусловливают, как правило, тяжелое течение раннего послеоперационного периода и развитие осложнений. Специфические осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, разделены на три группы: со стороны раны, со стороны оперированной конечности, последствия ишемии, или «ишемический» синдром.

Частым осложнением со стороны послеоперационной раны было ее нагноение (126 наблюдений - 6 %), причем у 11 пациентов оно было глубоким. У 7 больных воспалительный процесс привел к ретромбозу артерии, а у 4 - возникло еще более грозное осложнение - вторичное позднее (аррозионное) кровотечение из бедренной артерии. Чаще всего инфекционный процесс возникал, если доступ осуществлялся через ишемизированные ткани; более 70% нагноений были связаны с эмболиями аорго-подвздошного сегмента.

Осложнения со стороны оперированной конечности у лиц с восстановленным кровообращением были различными и по причинам, и по характеру, и по значению. Постишемический отек в послеоперационном периоде, потребовавший выполнения декомпрессионной фасцио-томии, развился у 57 (2,7 %) больных. В патогенезе этого осложнения лежит не только повышенная проницаемость капилляров после восстановления кровообращения в тканях, но и нарушения венозного и лимфатического оттока. Исследование сократительной активности гладко-мышечных клеток дало возможность провести системную оценку функционального состояния венозных и лимфатических сосудов при постишемическом отеке. Для изучения контрактильных свойств венозных сосудов использовали поверхностные и глубокие вены человека, взятые с бедра во время ампутации конечности, выполненной по поводу необратимой ишемии (НЮ степени) у 18 больных. При этом необходимо отметить, что вены забирались непосредственно из зоны пересечения тканей на бедре, то есть в пределах жизнеспособных тканей, при наличии необратимой ишемии голени и стопы.

Исследованы лимфатические сосуды у 37 пациентов, забор материала производили у 19 больных из операционного доступа в верхней трети бедра при ишемии конечности (НБ-ША степени), у 18 - из бедра ампутированной конечности (ИГО степень). На основании полученных данных выяснено, что при декомпенсированной ишемии конечности стенка вены утрачивает спонтанную сократительную деятельность, в результате чего нарушается не только емкостная функция венозного русла, но и резистивная. Утрата фазной активности гладкомышечных клеток венозных и лимфатических сосудов и насосной функции лимфангиона приводит к еще большему венозному и лимфатическому застою и усугублению отека. Это позволяет по новому посмотреть на патогенез ишемического отека конечности. С учетом функционального состояния венозных и лимфатических сосудов при острой ишемии конечности для фармакологической коррекции при декомпенсированной ишемии конечности целесообразно применение флеботонизирующих средств, эталонным препаратом среди которых является Детралекс. Кроме того, проведенное исследование ставит под сомнение использование аутовены для пластики артерии при декомпенсированной ишемии, особенно если забор материала осуществляется из очага ишемии, например с голени.

Флеботромбоз илеофеморального сегмента был диагностирован всего лишь у 13 (0,6 %) пациентов, у 5 из них - осложненный эмболией легочной артерии. Еще 11 эмболий легочной артерии, в том числе 8 - массивных (смертельных), возникли без предварительных симптомов окклюзии магистральных вен.

Ретромбоз оперированного сегмента наблюдался у 137 (6,5 %) больных. Большинство ранних тромботических реокклюзий произошло в первые сутки послеоперационного периода - 115 (83,9 %), причем 2/3 из них в первые 6 ч. Чаще ретромбозы встретились у больных с декомпенсированной ишемией конечности (у 57,4 % пациентов 11Б степень и более). Среди причин ретромбозов можно выделить, с одной стороны, атеросклеротическое поражение сосудов и продолженный тромбоз, с другой - интраоперационные ошибки.

Отдельно проанализированы осложнения, возникшие после ампутаций конечностей. Мы объединили в общую группу все эти операции (210) как первичные (81), так и вторичные (129). Ампутация верхней конечности выполнена 11 больным; обеих нижних конечностей - пяти (2,4 %), и чаще всего (194 наблюдения) - одной нижней конечности. Большинство осложнений послеоперационного периода

связаны с ишемией тканей культи, следствием которой были агрессивно протекающие гнойно-гнилостные процессы - 20,9%. Флебот-ромбоз ампутационной культи осложнил течение послеоперационного периода у 28 (13,3 %) пациентов. Ишемический синдром с клинической картиной прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации отмечен у 121 (57,6 %) больного.

Развивающиеся неспецифические осложнения у больных с ЭН-МАК в послеоперационном периоде, как правило, связаны с основным заболеванием. Так, инфаркт миокарда произошел у 57 (2,2 %) больных, у 42 (1,6 %) - пневмония, у 6 пациентов в послеоперационном периоде развилось желудочное кровотечение на фоне антикоагу-лянтной терапии. Самыми частыми осложнениями были повторные тромбоэмболии - 287 случаев у 274 больных (12,1 %). Эмболии в ин-тракраниальные отделы сонных артерий с развитием ишемического инсульта отмечены у 132 пациентов. У 51 больного произошли эмболии висцеральных артерий (верхней брыжеечной - 39 наблюдений, основного ствола почечной - 12). Повторные эмболии артерий конечностей встретились в 94 наблюдениях. В связи с повторной ЭНМАК оперировано 74 пациента.

Непосредственные результаты лечения и причины смерти больных

Из общего числа госпитализированных 2610 больных с ЭНМАК в различные сроки умерло 520; таким образом, общая летальность составила 19,9%. Выписано с сохраненной конечностью 1978 пациентов (75,8 %), после ампутации конечности - 112 (4,3 %). У 101 больного вследствие тяжести состояния и позднего поступления исход был заранее предрешен, так как любое вмешательство для них было непереносимо, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Все они умерли в ближайшие часы после поступления. На госпитальном этапе предпринято лечение 2509 больных, из них умерло в различные сроки 419 (16,7%). Консервативное лечение ввиду стойкой компенсации кровообращения в конечности проводили 241 больному, умерло из них 7 (2,9%). Оперативные вмешательства выполнены 2268 больным с послеоперационной летальностью 18,2% (412 умерших). Удручающе выглядят исходы первичной ампутации конечности, которые были вынуждены произвести 81 пациенту, умерло из их числа 45 (55,6 %). Операции реваскуляризирующего характера выполнены 2187 больным, умерло 367 (16,8 %); восстановлено кровообращение в

конечности у 2105 пациентов, из них умерло 316 (15,0 %); не восстановлено - у 82, умер 51 (62,2 %) пациент.

Причины смерти больных с ЭНМАК представлены в табл. 3, ведущими среди них являются ишемическая интоксикация на фоне сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсация основного заболевания и тромбоэмболические осложнения.

Таблица 3

Причины смерти больных с ЭНМАК

Причина смерти Число умерших %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ишемической интоксикации 194 37,3

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная основным заболеванием 58 11,2

Нарушение мозгового кровообращения 60 11,5

Инфаркт миокарда 89 17,1

Эмболия легочной артерии 25 4,8

Гангрена кишечника 32 6,2

Острая почечная недостаточность 24 4,7

Анаэробная инфекция 4 0,7

Сепсис 4 0,7

Сочетание нескольких причин 30 5,8

Всего 520 100

Анализируя данные этой таблицы, без сомнения можно сделать основополагающий вывод о том, что как основное заболевание, так и специфические осложнения ЭНМАК в равной степени являются причинами высокой летальности у данной группы больных. Однако, как показал наш анализ, определенную роль играет и организация помощи больным. Здесь можно выделить по сути три позиции: место оказания помощи, сроки, врачебные ошибки. Сравнивая результаты лечения больных с ЭНМАК в ангиохирургическом отделении и в других стационарах, сразу обращают на себя внимание показатели летальности. Так, в сосудистом центре умерло 17,9% больных, в то время как в хирургических отделениях других больниц - 23,1 %, то есть разница в показателях превышает 5 %. При этом следует отметить, что результаты лечения больных с ЭНМАК в случаях с восстановленным магистральным кровотоком и неосложненным послеоперационным периодом существенно не зависят от вида стационара. В

тех случаях, когда в послеоперационном периоде развиваются специфические осложнения, различия становятся очевидными. Сроки распознавания осложнений, своевременность помощи, материально-технические возможности стационаров приводят к той разнице результатов, о которой мы говорили выше.

Говоря о сроках оказания помощи больным с ЭНМАК, следует указать, что летальность при своевременной госпитализации была в 2,5 раза ниже, чем при запоздалой (13,2 % - при операции в первые 6 ч.; 25,6 % - в сроки 12-24 ч.; и более 30 % - при более поздней госпитализации).

Отдаленные результаты лечения больных с ЭНМАК

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 22 лет изучены у 871 пациента. К великому сожалению, в отдаленном периоде 610 больных не получали адекватного лечения после выписки из стационара. В лучшем случае они придерживались рекомендаций участкового терапевта, а повторные госпитализации проводились лишь по экстренным показаниям или в связи с декомпенсацией сердечной деятельности, а также с вновь возникшими тромбоэмболическими осложнениями. Отсюда не случайны показатели кумулятивной выживаемости: средняя продолжительность жизни составила всего лишь 44,2+2,2 мес. При этом в течение первого года наблюдения умерло 33% больных, уже через три года в живых осталось 38,8 % пациентов, а через 5 лет - 25,9 %.

Медицинская реабилитация больных с ЭНМАК

В медицинской реабилитации больных с ЭНМАК целесообразно выделять стационарный и амбулаторный периоды, первый, в свою очередь, подразделяется на 2 фазы: раннюю и позднюю.

Ранняя фаза стационарного периода реабилитации начинается сразу после окончания операции и проводится в хирургическом отделении. Ее задачами являются коррекция функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, борьба с ишемической интоксикацией. Объем терапии определяется индивидуально в зависимости от характера основного заболевания и его осложнений, а также от выраженности ишемии тканей и уровня окклюзии. Поздняя фаза стационарного этапа реабилитации проводится в кардиологическом отделении, показаниями к проведению которой считаем:

• основное заболевание - острый инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, постинфарктная аневризма сердца, септический эндокардит,

• пароксизмапьная форма мерцательной аритмии;

• недостаточность кровообращения III—IV ФК;

• множественные эмболии (предшествующие, повторные, соче-танные), особенно в течение текущего года;

• развитие ишемического синдрома;

• осложнения, возникшие в послеоперационном периоде: острый инфаркт миокарда, инсульт, пневмония и т. п.

Первой задачей является всестороннее обследование больных с целью уточнения источника эмболии и выявление потенциальной опасности повторных эмболий, для чего необходимы эхокардиогра-фия и, если это возможно, компьютерная или магнитно-резонансная томография сердца. Эходоплерокардиография была выполнена 72 больным с эмболией, обусловленной у 46 - ревматическими пороками сердца, у 24 - ИБС. У двух пациентов первичное заболевание клинически установить не удалось. Громботические массы в полостях сердца выявлены у 35 пациентов. При митральном стенозе наиболее типичной локализацией тромбов была полость левого предсердия и ушка (24 наблюдения), а у трех больных в виде вегетации на митральном клапане. Для больных ИБС свойственны дилатация полости желудочка, нарушения глобальной и локальной сократимости с внутрижелудочковой локализацией тромбов (7 наблюдений).

При изучении протоколов 102 секционных исследований сердца было установлено, что внутрисердечные тромбы в полости левого предсердия встречаются в каждом втором наблюдении ревматических пороков, а при ИБС фиксированные тромбы в полостях сердца встречались только в каждом десятом исследовании с типичной локализацией в левом желудочке, в зоне инфаркта миокарда или постинфарктного рубца.

Следующей задачей данного периода реабилитации было устранение причин, способствующих формированию новых внутриполостных тромбов. В этой связи изучали состояние свертывающей системы крови не только по стандартной программе, но и с определением активности антитромбина III. При снижении его до уровня 50 - 60 % считали необходимым использовать поддерживающую антикоагулянтную терапию - введение низкомолекулярных гепаринов. Исследование системы гемостаза в динамике позволяло наметить план антикоагулянтной и дезагрегантной терапии на следующий, амбулаторный, этап.

Исследования свертывающей системы крови проводились спустя 2-3 недели после операции и в отдаленном (через год) периоде. Анализ этих данных продемонстрировал, что статистически достоверных отличий в показателях, полученных в разные сроки, не было. Более того, при сравнении коагулограмм больных с ишемическими и ревматическими кардиопатиями тоже не было выявлено существенной разницы. Проведенные исследования указывают на умеренное усиление коагуляционного потенциала крови. При этом снижается антикоагулянтная и фибринолитическая активность, о чем свидетельствует достоверное снижение показателя антитромбина III. Уровень AT III у больных ревматизмом составил 89,4+2,0%, у пациентов ИБС - 87,6+2,1 %, (104,5±2,9 % - в контрольной, р < 0,05).

Полученные нами данные согласуются с исследованиями, проведенными В.П. Балудой и соавт. (1999), А.А.Спиридоновым и соавт. (2002). В целом подобные изменения в свертывающей системе крови можно охарактеризовать как тенденцию к гиперкоагуляции. Они могут встречаться у пациентов с другими патологическими процессами, при которых риска артериальных эмболий может не бьггь, поэтому они вряд ли требуют коррекции антикоагулянтами. В таких случаях больньм назначали антиагрегантную терапия, препаратом выбора при этом общепризнанно считается аспирин, средняя суточная доза которого была 75-100 мг/сут. Непрямые антикоагулянты назначали по следующим показаниям: доказанное наличие внутрисердечных тромбов, неоднократные эмболии в течение года, имплантация искусственных (механических) клапанов сердца, обширный проникающий инфаркт миокарда.

Лечение недостаточности кровообращения, восстановление синусового ритма или предупреждение пароксизмов мерцательной аритмии также способствуют профилактике повторных эмболий. Особенно ценно то, что разработанная в ходе динамического наблюдения терапевтами-кардиологами стационара, схема лечения пациента будет использована на амбулаторном этапе реабилитации.

При таком подходе на амбулаторном этапе реабилитации необходимо использовать средства, направленные на устранение осложнений основного заболевания, улучшение регионарного кровотока, коррекцию возникающих нарушений системы гемостаза. При активном диспансерном наблюдении за больным кардиологом и ангиологом вносятся те или иные изменения в программу лечения и,

если это актуально в конкретной ситуации, решаются вопросы социальной и трудовой реабилитации.

Всего по намеченному плану проведено реабилитационное лечение 261 больному. Углубленное обследование больных, подбор и проведение оптимального объема индивидуальной кардиотропной терапии на стационарном этапе реабилитации осуществлялось в течение 29,8±5,1 дня, при пребывании в кардиологическом отделении на протяжении 19,6±5,5 дня.

Значение медицинской реабилитации больных с ЭНМАК в свете отдаленных результатов лечения

Для оценки значимости медицинской реабилитации больных, перенесших ЭНМАК, проведено сравнение отдаленных результатов лечения пациентов при спонтанном течении заболевания (610 наблюдений) и при проведении необходимого комплекса реабилитационных мероприятий (261 наблюдение). Наиболее впечатляющи отдаленные результаты лечения больных с ЭНМАК, возникшей как осложнение ревматических пороков сердца. При строгом соблюдении рекомендаций средняя продолжительность жизни в послеоперационном периоде у них возрастает в 2 раза и составляет 99,6+3,0 мес. Хирургическая коррекция порока сердца и удаление внутрисердечных тромбов повышают показатели выживаемости до 143,7+3,9 мес. На рис. 1 представлена кумулятивная больных трех групп: 86 пациентов 1-й группы соблюдали необходимую медикаментозную поддерживающую терапию; 52 пациентам (2-я группа) была выполнена хирургическая коррекция порока сердца; 151 больной (3-я группа) после эмболэктомии к регулярной медицинской помощи в последующем не прибегал. Не требуется пространных комментариев для того, чтобы осознать преимущества медицинской реабилитации. Показатели кумулятивной выживаемости в 1-й и особенно во 2-й группе намного превышают таковые в 3-й. Более того, в 1-й группе больных, не имевших ЭАН в отдаленном периоде, оказалось 69,6%, во 2-й -90,4 %, тогда как среди представителей 3-й группы их насчитывалось всего лишь 32,5 %. Таким образом, можно заключить, что улучшение результатов лечения напрямую связаны с профилактикой тромбоэмболических осложнений.

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных ревматизмом в зависимости от вида (характера) реабилитационных мероприятий.

По оси абсцисс - сроки наблюдения (в годах); по оси ординат - кумулятивная выживаемость (в %)

Рассмотрим значимость реабилитационных мероприятий у пациентов ИБС с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом. На первый взгляд это может показаться неактуальным, так как средний возраст (почти 75 лет) умерших больных превосходит среднюю продолжительность жизни в нашей стране, и, кажется, вряд ли возможно добиться успехов у подобных больных по продлению жизни. Однако наши данные свидетельствуют об обратном. Мы сопоставили показатели выживаемости у 46 больных (1-я группа), которые строго соблюдали медицинские рекомендации, и у 320 пациентов (2-я группа), которые были выписаны на амбулаторное лечение без углубленного обследования и стационарного этапа реабилитации. Оказалось, что средняя продолжительность жизни больных 1-й группы составила 52,8+2,9 мес., а 2-й - была 1,5 раза меньше - 35,6+2,5 мес. Показатели кумулятивной выживаемости больных с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом представлены на рис. 2. В 1-й группе больных без тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде было 78,3 %, тогда как во 2-й группе - 72,2 %. Кроме того, в 1-й группе только у 2 больных основной причиной смерти был инфаркт миокарда. Таким образом, улучшение результатов лечения, увеличение продолжитель-

ности жизни у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом связано не только с уменьшением числа повторных эмболий, но также и с тем, что проводимые нами мероприятия являются методом вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Г-100 |

90 л

' м]

I I 71.1

тя ♦

1 2 Э 4 » в 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1в

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом в зависимости от характера реабилитационных мероприятий.

По оси абсцисс - сроки наблюдения (в годах); по оси ординат - кумулятивная выживаемость (в %)

Общепризнанно, что медицинская реабилитация является обязательным этапом лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Тромбоэмболические осложнения в остром периоде характерны для больных с обширным поражением миокарда, что в свою очередь диктует необходимость более тщательного и дифференцированного подхода к организации лечебного процесса. Полный комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде получили 34 пациента с острым инфарктом миокарда, средняя продолжительность жизни у них в отдаленном периоде составила 58,5+3,9 мес. (р<0,05), то есть она была в 2,5 раза больше, чем у 9 больных, которые по своей инициативе прервали лечение. Достоверно сравнить показатели

кумулятивной выживаемости в этих двух группах больных оказалось невозможным из-за малого количества наблюдений.

Необходимый объем реабилитационных мероприятий был проведен 27 больным с ЭНМАК, у которых она возникла как следствие ИБС и постинфарктного кардиосклероза. Как и ожидалось, средняя продолжительность жизни в отдаленном периоде у этих больных (1-я группа) была в 2 раза больше, чем у пациентов, не получавших адекватного лечения (2-я группа, п=113), соответственно - 78,3+6,3 мес. и 34,2+2,9 мес. На рис.3 представлена кумулятивная выживаемость в этих группах, и здесь также четко видно, что она, безусловно, выше в 1-й группе пациентов. Сравнивая частоту тромбоэмболических осложнений, оказалось, что доля больных без эмболий в 1-й группе составила 81,5 %, во 2-й - 71,7 %.

100

во ' ♦

Рис. 3. Кумулятивная выживаемость больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от объема реабилитационных мероприятий.

По оси абсцисс - сроки наблюдения (в годах); по оси ординат - кумулятивная выживаемость (в %)

Состояние остальных 16 больных, прошедших необходимый курс реабилитационных мероприятий, было неодинаковым по степени тяжести, поэтому объем помощи был различным. У больных септическим эндокардитом достигнуть стабилизации процесса только путем проведения консервативных мероприятий вряд ли возможно,

поэтому неудивительно, что средняя продолжительность их жизни не превышала 2-х лет. О бесперспективности консервативной тактики настойчиво предупреждают Ю.Л. Шевченко (1995), Г.Г. Хубулава (2003) и подтверждают свою точку зрения успешными результатами хирургического лечения септического эндокардита.

Безусловно, с позиций доказательной медицины, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий нельзя оценивать только по показателям выживаемости без учета качества жизни, которые тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Анализ сопряженности между продолжительностью жизни и функциональным состоянием больных, оцененным по шкале J. Rankin (1957), выявил прямо пропорциональную зависимость. Если в группах больных с сохраненной двигательной активностью средняя продолжительность жизни наблюдаемых составила 77,7+3,3 мес., то при глубокой инвалидизации пациентов она составила 29,3+4,4 мес.

Прогнозирование патологических и медико-социальных

процессов у больных с ЭНМАК: возможности и значение

Работа по созданию комплекса прогностических моделей проводилась в определенной последовательности и включала постановку задач прогнозирования, разработку логических моделей прогноза (прогнозируемых показателей), выбор предиктных показателей (факторов риска) и их клинически обоснованных градаций. Следующим этапом было формирование обучающей выборки и проведение так называемого экзамена прогнозирования. Затем, изучив силу и значимость связей между предиктными показателями и прогностическими гипотезами, были объективно оценены факторы риска. На заключительном этапе исследования проводили оценку значимости полученной модели. Для прогнозирования исходов был использован весь клинический материал (2610 наблюдений), который был разделен на две группы: обучающую и экзаменующую. Для прогнозирования непосредственных результатов лечения в качестве гипотез были выдвинуты наиболее часто встречающиеся осложнения («ишемический» синдром, повторные эмболии), возможные исходы у больных с ЭНМАК (результаты лечения), продолжительность жизни в отдаленном периоде. В ходе «экзамена прогнозирования» получена вполне достаточная достоверность прогноза - 84,5 % по предсказанию результатов лечения, 90,1 % - «ишемического» синдрома, 71,5 % - повторных эмболий, 77,3 % - отдаленных результатов. Это в свою очередь по-

зволило провести анализ информационной ценности каждой конкретной градации признака по определенному исходу, что сделало возможным определить как качественно, так и количественно столь необходимый врачу набор конкретных факторов риска.

Важным и нерешенным вопросом в совместной работе врачей и математиков является объективизация общего состояния больного. Для расширения возможностей используемых методов анализа и проверки «

гипотез был добавлен массив числовых характеристик для градаций клинических признаков - весовых коэффициентов (весов). Поскольку на данном этапе исследования оценивалась тяжесть состояния пациента с ЭНМАК при поступлении в стационар, то соответствующие весовые коэффициенты были определены как оценка вероятности летального исхода для каждой градации состояния соответствующей группы больных. В последующем, определив общее и факториальное рассеивание (дисперсионный анализ), мы смогли оценить силу влияния данного факторного признака на оценку тяжести состояния больного, а через статистику Фишера достоверность влияния фактора на уровне значимости р<0,05. Фактически полученный средний вес градации признака отражает виртуально полученную величину, отражающую вероятную летальность под воздействием данной градации какого-либо признака. Полученный средний вес для группы больных в целом составляет 20,1+0,6, тогда как летальность для группы больных в целом составляет 19,9 %, то есть эти две величины достоверно не отличаются друг от друга, что в свою очередь подтверждает правильность наших рассуждений. На базе этой модели можно определить средний вес любой группы больных, объединенных по любому признаку или даже одного больного. Размышляя над значением полученных величин, мы пришли к следующим заключениям: определенный показатель у конкретного больного является количественной величиной, объективно отражающей тяжесть его состояния или, по сути, вероятность летального исхода в данной клинической ситуации. Мы назвали этот показатель «весовой коэффициент тяжести состояния больного» (ВКТС). Экспертная оценка этого показателя была проведена опытными ангиохирургами клиники, которые оценили удобство работы с ним, а сравнение с вероятностными величинами, полученными при статистическом анализе, показало его достоверность. Однако, этим значение ВКТС не ограничивается. Другим направлением применения указанного показателя является вычисление среднего ВКТС (СВКТС) для каких-либо групп больных. Как оказалось, этот показатель позволяет объективно сравнивать различные группы больных. В качест-

ве примера, подтверждающего ценность данного показателя, мы приводим определение значения опыта в хирургии ЭНМАК. Если анализировать летальность больных с периферическими эмболиями по десятилетиям (периодам), то оказалось, что в период с 1971 по 1980 г. летальность составила - 22,3 %; с 1981 по 1990 г. - 22,1 %; с 1991 по 2000 г. -17,7 %. СВКТС больных, находившихся на лечении в 70-е годы, оказался самым низким - 16,6+1,4 и он был статистически достоверно ниже летальности, наблюдаемой в этот период. В 80-е годы СВКТС данной группы пациентов составил 22,9+1,0 и статистически достоверно не отличался от летальности этого периода. И, наконец, в последнее десятилетие СВКТС больных составил 20,2+1,6, а летальность была существенно ниже. Таким образом, можно констатировать, что в первое десятилетие существования ангиохирургического центра, отсутствие опыта приводило к тому, что наиболее тяжелые больные не получали адекватной помощи. Вторым вопросом является оценка, в свете непосредственных результатов лечения, значения места оказания помощи больным с ЭНМАК. Как мы уже указывали ранее, летальность среди оперированных в ангиохирургическом отделении была почти на 5% меньше, чем в стационарах общего профиля. Подробнее сведения о количестве больных, находившихся на лечении в различных стационарах и летальности в сравнении с СВКТС для этих групп пациентов представлена в табл. 4.

Таблица 4

Летальность в различных стационарах и СВКТС

Место оказания помощи Число больных Умерло Летальность, % СВКТС

Ангиохирургическое отд. 1609 288 17,9 19,5+0,6

Многопрофильный стац. 704 157 22,3 19,7+1,8

Районные больницы 212 52 24,5 20,7+2,2

Ведомственные больницы 60 14 23,3 23,1+4,1

Прочие стационары 25 9 36,0 31,2+11,1

Всего / в среднем 2610 520 19,9 20,1+0,6

Анализируя данные, приведенные в таблице, следует заметить, что сравнение летальности и СВКТС позволяет установить определенные тенденции:

• только в специализированном ангиохирургическом отделении СВКТС статистически достоверно превышает летальность;

ЮС. НАЦИОНАЛ (м БИБЛИОТЕКА С. Петербург О* М ю

—и» 4

• СВКТС самых больших групп больных, находившихся на лечении в специализированном ангиохирургическом отделении, общехирургических отделениях многопрофильных стационаров и районных больниц, статистически достоверно не отличались друг от друга, при этом летальность в первом лечебном учреждении была значительно ниже;

• наиболее тяжелой, по рассчитанному показателю СВКТС, была группа больных, находившаяся в онкологических, инфекционных и др. отделениях, при этом летальность в этих учреждениях была выше прогнозируемой на 4,8 %;

• в ведомственных стационарах летальность и СВКТС совпадали и были статистически достоверно большими по сравнению со средними значениями.

На основании этих постулатов можно заключить, что оптимальным тактическим решением является оказание помощи больным с ЭНМАК в специализированном ангиохирургическом отделении, где при одинаковых показателях, определяющих тяжесть состояния пациента, непосредственные результаты лечения значительно лучше.

Заслуживает внимания вопрос, на который мы попытались найти ответ с помощью математических методик, насколько правильно осуществлялся отбор больных для стационарного этапа медицинской реабилитации. В табл. 5 представлены СВКТС и средняя продолжительность жизни трех групп больных.

Таблица 5

Реабилитационные мероприятия, тяжесть общего состояния и продолжительность жизни больных с ЭНМАК

Стационарный этап реабилитации Число больных СВКТС Средняя продолжительность жизни (мес.)

Не проводился в виду отсутствия показаний (группа 1) 408 10,1+0,2 46,5 ±2,6

Проводился по показаниям (группа 2) 261 17,9+1,4 88,8 ±2,3

Не проводился при наличии показаний (группа 3) 202 18,1+1,5 39,1 ±2,5

Из приведенных данных четко видно, что тяжесть общего состояния больных, оцененная объективно, достоверно не отличалась у пациентов 2-й и 3-й группы, а средняя продолжительность жизни боль-

ных 2-й группы была более чем в 2 раза большей. Самыми «легкими» были больные, представленные в 1-й группе, реабилитация у которых не проводилась из-за отсутствия, на наш взгляд, к ней показаний. Однако и у них средняя продолжительность жизни была меньше (46,5+2,6 мес.), чем у пациентов 2-й группы.

Исследование тяжести состояния больных и продолжительности жизни в отдаленном периоде еще раз доказывает значение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Более того, разница в продолжительности жизни у больных 1-й и 2-й группы свидетельствует о том, что поиск новых форм реабилитации и расширение показаний к ней может быть вполне реальным и перспективным продолжением начатой нами работы.

Заключая данный раздел исследования, необходимо определить роль и значение клинического прогнозирования в хирургии ЭНМАК. При этом следует заметить, что выбор для исследования именно этих больных не случаен. С одной стороны, экстренная сосудистая хирургия - одна из наиболее драматичных сфер деятельности хирурга, где вопросы жизни и смерти стоят чрезвычайно остро, а решения, принятые в короткий интервал времени, крайне важны и ответственны. С другой стороны, в отличие, например, от группы больных с острыми артериальными тромбозами, клинические признаки при ЭНМАК наиболее адекватно могут быть подвергнуты формализации. Данной проблемой мы занимаемся уже на протяжении 20 лет. Приобретение опыта, накопление материала, развитие компьютерной техники позволили нам создать представленный пакет компьютерных программ «DSM», который полностью соответствовал задачам нашего исследования. В настоящее время мы расцениваем клинический прогноз как один из перспективных путей решения целого ряда проблем в хирургии ЭНМАК, имеющий большое значение для практической работы, научных исследований и обучения врачей, что, в конце концов, позволит улучшить результаты лечения больных.

выводы

1. Результаты лечения больных с ЭНМАК нельзя признать удовлетворительными, так как до сих пор общая летальность составляет 19,9 %, послеоперационная - 18,2 % и не имеет стойкой тенденции к снижению.

2. Высокая летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных с ЭНМАК обусловлена тяжестью течения основного заболевания; повторными, нередко смертельными, эмболиями; ише-мической интоксикацией. Снизить ее возможно путем совершенствования организации помощи на всех этапах лечения и предупреждения врачебных ошибок, выполнения ранней операции в условиях специализированного хирургического отделения, что позволяет не только сохранить конечность и ее функцию, но и более чем в три раза снизить риск смертельного исхода.

3. С учетом того, что на современном этапе генерализованный атеросклероз с поражением аорты, коронарных и периферических артерий становится основной причиной ЭАН, более чем в 10% случаев эмболэктомия по показаниям должна быть дополнена реконструкцией сосуда.

4. В патогенезе ишемического отека определенную роль играет дисфункция венозных и лимфатических сосудов.

5. Низкие показатели выживаемости в отдаленном периоде больных, перенесших ЭНМАК, напрямую связаны с основным заболеванием и его осложнениями. При средней продолжительности жизни больных ИБС менее трех лет, более 50 % пациентов с диффузным атеро-склеротическим кардиосклерозом погибают от декомпенсации сердечной деятельности, а лица с постинфарктным кардиосклерозом в 42 % случаев - от повторного инфаркта миокарда. Повторные тромбоэмбо-лические осложнения встречаются в каждом шестом наблюдении.

6. В отдаленном периоде 75 % больных с ревматическими пороками сердца погибают от повторных тромбоэмболических осложнений, имея среднюю продолжительность жизни менее 5 лет, при среднем возрасте около 55 лет.

среднюю продолжительность жизни более чем в 1,5 раза, а при хирургической коррекции основного заболевания - более чем втрое.

8. Клиническое прогнозирование ошибок, осложнений, исходов является надежным средством интеллектуальной поддержки врача и позволяет оптимизировать лечебную тактику, что способствует улучшению результатов лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе необходима теоретическая подготовка врачей скорой помощи, поликлиник и стационаров общего профиля по вопросам экстренной сосудистой хирургии, без этого невозможна своевременная диагностика и профильная госпитализация больных с ЭНМАК.

2. При установлении диагноза эмбологенной непроходимости аорты и магистральных артерий конечностей имеются абсолютные показания к выполнению восстановительной хирургической операции, а при необратимой ишемии - ампутация конечности.

3.Гемодинамически значимые стенозы артерий должны быть устранены в ходе эмболэктомии реконструктивными процедурами с использованием в качестве пластического материала аутовены или заплаты из ПТФЭ.

4. В терапию постишемического отека конечности, учитывая роль в его патогенезе венозного и лимфатического компонента, в общепринятые схемы лечения должны быть включены флеботонизирую-щие препараты.

5. В отдаленном периоде больным с ЭНМАК требуются диспансерное наблюдение, адекватная коррекция основного заболевания и его осложнений в соответствии с современными принципами медицинской реабилитации для сердечно-сосудистых больных, в том числе и предложенной нами программой.

6. После ампутации конечности при отсутствии противопоказаний желательно возможно раннее протезирование и восстановление двигательного режима, что обеспечивает не только лучшее качество жизни инвалидов, но и увеличивает продолжительность жизни.

7. В ангиохирургических отделениях должна более широко использоваться современная компьютерная техника с адаптированным пакетом прогностических программ, это позволяет создать научный и клинический архив, использование которого в последующем способствует улучшению качества оказания помощи больным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков А.Е„ Корякин A.M., Квитко А.Ф., Мельников М.В.О хирургической тактике и результатах лечения острой артериальной непроходимости сосудов конечностей // Экстренная хирургия сосудов: Тез. докл. Всесо-юзн. конф. - М. - Запорожье, 1991. - С. 7-8.

2. Мельников М.В., Корякин A.M., Облапенко П.Г. К вопросу об эмболии бифуркации арты: состояние и перспективы // Там же, С. 79-80.

3. Мельников MB., Маринкин В.И. Реабилитация больных с эмболо-генной непроходимостью магистральных артерий конечностей // Донозоло-гия и клиника сердечно-сосудистой патологии: Сб. науч. трудов СПбГСГМИ. - СПб, 1991. - С. 55-58.

4. Барсуков А.Е., Корякин А.М, Мельников М.В. Немедикаментозные методы в лечении больных с острой артериальной непроходимостью магистральных сосудов конечностей // Эфферентные методы в медицине: Тез. докл. науч. конф. - Ижевск, 1992. - С. 11-13.

5. Мельников М.В. Эмболия аорты и артерий конечностей у больных с сахарным диабетом // Актуальные вопросы эндокринологии: научно-практическая конференция, посвященная памяти Д.Я. Шурыгина - СПб., 1993, - С. 118-119.

6. Барсуков А Е, Мельников М.В., Квитко А.Ф., Маринкин В.И., Абу Ржейли Б Тромбоэмболические осложнения ИБС: опыт лечения 1160 больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей II 2-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - СПб, 1993. - С.20-21.

7. Мельников М.В., Маринкин В И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей у больных ИБС // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды: Тез. докл. науч. конф. - СПб: СПбГСГМИ, 1993. - С. 82-83.

8. Барсуков А.Е., Корякин A.M., Мельников М.В., Вавилов А.Н., Квитко А.Ф., Косачев Н.Д., Митюшин P.C., Чырва Н.И., Хардиков И.Е. Экстренная ангиохирургическая помощь в Санкт-Петербурге: состояние и перспективы развития // Вести, хирургии. -1993. - № 7-12. - С. 156.

9. Барсуков А.Е„ Корякин A.M., Мельников М.В. О причинах хронической ишемии конечностей после устранения эмбологенной артериальной непроходимости // Хроническая критическая ишемия конечностей: Тез. Всероссийской науч. конф. - М; Тула, 1994. - С. 18-19.

10. Мельников М.В., Блащик П.В. Комплексная программа реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Тез. докл. региональной научно-практической конф., посвященной 150-летию И.И. Мечникова. - СПб, 1995. - С.127.

11. Мельников М.В., Барсуков А.Е., Корякин A.M. Новый подход к реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей И Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. - № 2. - С. 67.

12. . Мельников М.В., Баляба ЮГ. О сроках возникновения тромбоэмболи-ческих осложнений при остром инфаркте миокарда // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тез. докл. науч. конф. - СПб, 1995. - С. 116.

13. Мельников М.В., Глущенко В.А. Выбор метода анестезиологического пособия при операциях по поводу эмбологенной артериальной непроходимости // Там же. - С. 117.

14. Барсуков. А е., Карякин AM, Мельников MB. Гнойно-септическая инфекция при неотложных оперативных вмешательствах на магистральных артериях конечностей (возможности профилактики и лечения) // 8-й Всероссийский съезд хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 434—435.

15. Маринкин В.И., Мельников MB., Блащик П.В. Диагностические экспертные системы в экстренной ангиохирургии // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. BMA. - СПб, 1996. -С. 136-137.

16. Мельников М.В. Диагностические ошибки в хирургии ЭНМАК // Там же. С. 138-139.

17. Барсуков А Е, Мельников MB. Совершенствование организации помощи больным в экстренной ангиохирургии - неотложная задача // Неотложная кардиология - достижения и перспективы: Материалы Всероссийской науч. конф. - СПб, 1996. - С. 51-52.

18. . Барсуков А Е., Карякин А М„ Мельников М.В., Маринкин В.И. Наш опыт лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей (к 100-летию первой эмболэктомии) // Вестн. хирургии. - 1996. -№ 1.-С. 10-13.

19. Мельников М.В., Блащик П.В., Светликов A.B. Задачи медицинской реабилитации у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // 1-я Северо-Западная научно-практическая конф. по проблемам внезапной смерти. - СПб, 1996. - С. 125.

20. Барсуков А.Е., Мельников М.В. Эмболии артерий верхних конечностей: особенности клинической картины и лечебной тактики// Там же. -С. 125-126.

21. Мельников М.В., Глущенко В.А., Иванов ГН. Выбор метода обезболивания при операциях по поводу эмболий аорты и конечностей // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом: Тез. Всероссийской науч. конф. - М., 1996. - С. 106.

22. Мельников М.В., Косачев Н.Д., Чырва Н.И. Повторная эмболия бифуркации аорты // Вестн. хирургии. - 1996. - № 5, - С. 124.

23. Барсуков А.Е., Карякин А.М., Мельников М.В., Маринкин В.И. Актуальные вопросы реабилитации больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей // Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов: Сб. науч. тр. - СПб: СПбГМА, 1996.-С. 13-17.

24 Мельников M.B, Баяяба Ю.Г. Множественные эмболии: терминология, клиническое значение II Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний: Сб. науч.тр. - СПб: СПбГМА, 1997.-С. 125-126.

25. Мельников М.В., Барсуков А.Е., Корякин A.M., Маринкин В.И. Прогнозирование исходов и медицинская реабилитация больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2 (прилож.). - С. 67-68.

26. Корякин А М„ Мельников М.В, Блащик П.В., Маринкин В И Применение компьютерных систем в выборе лечебной тактики при эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечности // Там же. - С. 11-12.

27. Корякин A.M., Мельников М.В. Эмбологенная непроходимость магистральных артерий конечностей, как проблема сосудистой хирургии. // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конф., посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П. Павлова. -СПб, 1997.-С. 165.

28. Мельников М.В., Корякин A.M. Отдаленные результаты лечения больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей // Там же. - С. 167.

29. Barsukov А Е, Svetlikov А. V., Blachik P. V., Melnikov М. V Immunological mechanisms in genesis of peripheral arterial occlusive disease // XI Simposium on atherosclerosis. - Paris. - October, 5-9. - 1997. - P. 86.

30. Корякин A.M., Мельников M.B., Блащик П.В. Оценка клинического течения и выполненных оперативных вмешательств при эмбологенной непроходимости артерий верхних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия от младенчества до старости: Тез. докл. Международного конгресса Северных стран. - Петрозаводск, 1998. - С. 21-22.

31. . Корякин А.М, Мельников MB. Эмболии аорты и артерий конечностей у больных с острым инфарктом миокарда // 2-я Северо-Западная научно-практическая конф. по проблемам внезапной смерти. - СПб, 1998. - С. 213.

32. Барсуков А.Е„ Корякин A.M., Мельников М.В Инфекция операционных ран в хирургии эмбологенной артериальной непроходимости // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -№ 2 (прилож.). - С. 88.

33. Корякин A.M., Мельников М.В., Маринкин В.И., Блащик П.В. Использование ЭВМ для интеллектуальной поддержки врача в экстренной сосудистой хирургии // 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. - М., 1998. - С. 273.

34. Мельников MB., Корякин A.M. Редкие причины эмбологенной непроходимости артерий коненчностей. Особенности клинической картины и тактики // Сб. итоговых работ (выпуск 1) секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества им. Н.И. Пирогова. - СПб, 1999.-С. 81-83.

35. Корякин A M, Мельников MB. О хирургической тактике при эмбо-лиях артерий конечностей у больных с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы конф., посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии и терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова. - СПб, 2000. -С. 193-194.

36. Мельников М.В., Корякин A.M., Маринкин В.И. Некоторые аспекты лечения больных с эмболиями аорты и артерий конечностей // Преемственность в вопросах хирургии: Сб. науч. тр., посвященный 100-летию со дня рождения проф. П.Н. Напалкова. - СПб,2000, - С. 74-75.

37. Мельников М.В. Реконструктивные оперативные вмешательства в хирургии эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей // Сб. тез. научно-практической конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова. - СПб, 2001. - С. 54-55.

38. Корякин А.М, Мельников М.В., Маринкин В И Факторы риска у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Сб. итоговых работ (выпуск 2) секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества им. Н.И. Пирогова. - СПб, 2001. - С. 50-52.

39. Мельников М.В. Отдаленные результаты лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - № 3 (прилож.). - С. 97-98.

40. Барсуков А.Е, Мельников М.В., Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б. Фармакологические особенности препарата Детралекс в терапии хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. - 2001. - № 13, - С. 50-52.

41. Melnikov M. V., Barsukov А Е, Karyakin A.M. Abou Rjeili В. Embolism of aorta and arteries of extremities: experience of 2425 patients treatment II 3 Congress of Pan Arab Angiology and Vascular Surgery Association. - Damascus, 2001.-P. 48.

42. Barsukov A.E., Melnikov M.V., Diyakov V.E., Svetlikov A.V., Abou Rjeili B. PTFE prostheses (Ecoflon, Russia) in reconstructive vascular surgery // 3 Congress of Pan Arab Angiology and Vascular Surgery Association. - Damascus, 2001.-P. 49.

43. Мельников М.В. Эмбологенная непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей: состояние проблемы и некоторые пути улучшения результатов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2001. - № 6, - С. 92.

44. Мельников М.В., Барсуков А.Е., Корякин A.M. Эмболии бифуркации аорты // Вестн. хирургии. - 2002. - № 5. - С. 23-25.

45. Мельников М.В., Маринкин В.И., Пройдин А.Ю., Сторожев КМ. Оценка факторов риска у больных с ЭНМАК // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-практической конф. -СПбГМА, 2002. - С. 186.

46. Барсуков А.Е„ Мельников М.В., Свешников A.B., Маринкин В.И. Влияет ли возраст на показатели летальности при эмбологенной непроходимости артерий конечностей // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - № 11. - С. 135.

47. Дьяков В Е, Душенков A.C., Коршунов Ю.А, Ховрина Р.В., Федотова Л.М., Мельников MB. Имплантант для восстановительной хирургии // Патент на изобретение РФ № 2203685 от 10.05.2003 г.

48. Мельников MB., Светликов A.B. Эмболии артерий конечностей при септическом эндокардите // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тез. докл. Всероссийской юбилейной конф., посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии. - СПб, 2003. - С. 124-126.

49. Мельников М.В., Сторожев K.M. Эмболии аорто-артериального бассейна у лиц молодого возраста: особенности клиническою течения и исходы // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1, - С. 126.

50. Мельников М В., Бышевец ACO выборе материала для пластики артерий при эмболэктомии // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - № 11. - С. 139.

51. Мельников MB., Маринкин В.К, Сторожев КМ Прогнозирование исходов и осложнений у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2003:1-я Международная дистанционная научно-практическая конф. - СПб., 2003. - С. 77-79.

52. Барсуков А.Е., Мельников М.В. Экстренная помощь больным с острыми нарушениями магистрального кровообращения: состояние проблемы в Санкт-Петербурге // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2 (при-лож.). - С. 28-29.

53. Мельников М.В., Барсуков А.Е. Опыт лечения 2610 больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2 (прилож.). - С. 186-187.

54. Мельников М.В., Антонова КВ., Сторожев КМ. Повторные тром-боэмболические осложнения большого круга кровообращения: частота и причины // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Материалы научно-практической конф. - СПб., 2004. - С. 187.

55. Барсуков A.E., Мельников М.В., Блащик П.В. Осложнения ампутаций конечностей при эмбологенной артериальной непроходимости // Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004.-№ 11.-С. 135.

56. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Сторожев K.M. К патогенезу по-стишемического отека нижних конечностей при эмбологенной артериальной непроходимости // Человек и его здоровье: Материалы научно-практической конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2005. - С. 24.

57. Барсуков А.Е., Мельников М.В. Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей - СПб: Гиппократ, 2005. - 120 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 27.05.2005 г. Заказ № 51 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. пл. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

»15 7 8 0

РНБ Русский фонд

2006i4 15432

Оглавление диссертации Мельников, Михаил Викторович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей: современное состояние проблемы. (Обзор литературы).

1.1. История учения об артериальных эмболиях.

1.2. Этиология эмболий большого круга кровообращения.

1.3. Патогенез эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей.

1.4. Клиническая картина и диагностика эмболий аорты и магистральных артерий конечностей.

1.5. Классификации ишемии конечности и ее течения.

1.6. Тактика лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей.

1.7. Факторы риска и осложнения в хирургии эмбологенной артериальной непроходимости.

1.8. Основные пути улучшения результатов лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Клинические наблюдения.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Необходимый минимум обследования больных при поступлении в клинику и ближайшем послеоперационном периоде.

2.2.2. Изучение отдаленных результатов.

2.3. Формализованная история болезни.

2.4. Методы системного статистического анализа и проверки гипотез, использованные при обработке результатов наблюдения.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Мельников, Михаил Викторович, автореферат

Вторая половина XX века характеризовалась ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смерти и инвалидизации населения. Ведущая роль в решении проблем лечения и профилактики декомпенсированных форм болезней сердца и сосудов принадлежит кардиоваскулярной хирургии, прогресс которой особенно очевиден именно в последние годы (Бокерия Л.А., 2002; Покровский А.В., 2004). Свидетельством этого являются внедрение в практику целого ряда новых сложных оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистральных артериях, значительное снижение летальности при хирургической коррекции пороков сердца и заболеваниях коронарных артерий, увеличение продолжительности жизни оперированных пациентов. Эти очевидные успехи кардиоваскулярной хирургии, к сожалению, не сказались на результатах лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, которые вряд ли можно считать удовлетворительными (Петин Г.И., 2001; Затевахин И.И. и др., 2004; Becquemin J.P., Kovarsky S.W., 1995; Aune S., Trippestad A., 1998; llic M. et al., 2000; Haimovici H., 2004).Так, летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, составляет более 15% (Замятин В.В., Липский A.M.,1996; Затевахин И.И. и др., 2004; Horrocks М., 2003) и даже 29,7% (Савельев B.C. и др., 1987) и не имеет тенденции к снижению. Этим, вероятно, объясняется падение интереса к этой проблеме, если судить по количеству литературных публикаций последнего десятилетия, посвященных рассматриваемым вопросам. При этом число операций, выполненных по поводу острых тромбозов и эмболий периферических артерий в России, значительно. По данным А.В. Покровского (2004), в 2003 г. в связи ОАН оперировано 4138 больных.

Хирургия эмбологенной артериальной непроходимости насчитывает немногим более 100 лет (Сабанеев И.Ф., 1895). С целью улучшения результатов лечения постоянно совершенствовались диагностические и тактические приемы, методы эмболэкгомии, принципы ведения послеоперационного периода. После широкого внедрения в клиническую практику баллонного катетера были сразу решены многие технические вопросы эмболэктомии (Fogarty T.J., et al., 1963). Современные принципы лечения оперированных больных претерпели существенные изменения благодаря большому числу исследований, посвященных выяснению сути ишемической интоксикации и методам ее профилактики (Савельев B.C., 1988; Карякин A.M. и др., 1993; Меженин Д.А. и др., 2004), хотя и здесь остается еще много не решенных вопросов.

Анализируя данные литературы, отражающие результаты лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, можно прийти к выводу, что непосредственные исходы восстановительных операций преимущественно зависят как от тяжести основного (эмбологенного) заболевания, так и его осложнений, которые в послеоперационном периоде во многом определяются повторными тромбоэмболиями и ишемической интоксикацией.

Продолжительность жизни оперированных пациентов и ее качество, по всей вероятности, будут зависеть от индивидуального подхода к больным при решении вопросов медицинской реабилитации, необходимость разработки которой в экстренной ангиохирургии назрела давно (Климов В.Н. и др., 1987). Речь идет не только о применении дезагрегантных (Лагута П.С., Панченко Е.П., 2002; Барышникова Г.А., 2003; Hayden М. et al., 2002) и антикоагулянтных (Моисеев B.C., 2000; Руксин В.В., 2000, Баркаган З.С. и др., 2002; Eckman M.N. et al., 1998; Anand S.S. et al., 1999; Ansell J. et al., 2001) средств для профилактики повторных тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде. Главным условием для успешной организации медицинской реабилитации больных с ЭНМАК можно считать тщательное обследование больного, включающее определение источника фрагментированного тромба (Сорока В.В., 2001). В зависимости от этого дифференцированно подбирается оптимальный объем лечения: либо сугубо консервативный; либо, если это необходимо, речь можно вести о хирургической коррекции основного заболевания. К этой категории относятся больные с пороками клапанов сердца, эндокардитами, атеросклерозом коронарных артерий, аневризмами сердца и аорты, успешное лечение которых может быть осуществлено во многих клиниках страны, в том числе и нашего города (Акчурин Р.С. и др., 2003; Хубулава Г.Г. и др., 2003; Шевченко Ю.Л. и др., 2004; Шнейдер Ю.А. и др., 2004).

Решение поставленной проблемы на современном этапе вряд ли было бы возможно без клинико-статистического анализа максимально большого количества наблюдений эмболии периферических артерий. Широкое применение компьютерной техники в современном здравоохранении преследует целый ряд задач, одной из которых является формирование базы данных о больных по различным нозологическим формам заболеваний. Дальнейший анализ этой базы с использованием различных программ позволяет определять индивидуальный и групповой прогноз, качественное и количественное значение различных факторов риска, изменяя которые можно создать практически любую клиническую ситуацию и рассмотреть оптимальные пути преодоления осложнений (Гублер Е.В., 1990, Лищук В.А., 1999). Важность и значение применения клинического прогнозирования в сердечно-сосудистой хирургии убедительно доказано в целом ряде исследований (Шевченко Ю.Л. и др., 1999; Гавриленко А.В. и Лисицкий Д.А., 2001; Хлебов В.В., 2003 и др.).

Таким образом, становится совершенно очевидным, для того, чтобы достигнуть определенных успехов в лечении больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей, необходимо прежде всего направить усилия на изучение патогенеза тромбоэмболических осложнений и острой ишемии тканей; совершенствовать тактику и методы лечения, в том числе и хирургические; разработать комплексную программу реабилитации больных в послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы: на основании комплексной клинико-патофизиологической оценки течения острой ишемии конечностей у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий оптимизировать тактику лечения, повысить эффективность восстановительных оперативных вмешательств, разработать программу реабилитации больных и тем самым улучшить качество жизни и ее продолжительность.

Задачи исследования:

6. Оценить эффективность реабилитационных мероприятий и их влияние на продолжительность и качество жизни больных.

7. Разработать оптимальную программу лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Совместно с сотрудниками ЗАО «НПК Экофлон» создана и внедрена сосудистая заплата из ПТФЭ, которая в последующем была апробирована в ходе реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с ЭНМАК.

Впервые конкретизированы ведущие причины смерти в отдаленном периоде больных ИБС с диффузным, постинфарктным кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца, перенесшими ЭНМАК.

Разработан пакет компьютерных программ «DSM», адаптированный к группе больных с ЭНМАК, с помощью которого стало возможным создать научный архив врача, проводить процедуру прогнозирования результатов лечения и объективную оценку факторов риска, что в конечном итоге позволило оптимизировать лечебную тактику.

Усовершенствована и дополнена программа лечения больных с ЭНМАК, прежде всего за счет комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизирована тактика лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.

Предложены новые доказательства необходимости учета состояния венозного и лимфатического русла в патогенезе постишемического отека конечности, дополнены существующие способы лечения данного осложнения, в частности обоснован прием флеботонизирующих средств, предложен новый инструмент для декомпрессионной фасциотомии.

Уточнены и расширены показания к реконструктивным операциям у больных с ЭНМАК, даны рекомендации по выбору пластических материалов, в число которых входят разработанные сосудистые заплаты из ПТФЭ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Эмболии аорты и магистральных артерий являются наиболее часто встречающимся видом острой артериальной непроходимости. В последнее десятилетие прослеживается отчетливая тенденция неуклонного нарастания числа больных ИБС в структуре эмбологенных заболеваний. С этим связано увеличение возраста больных, а также рост сопутствующих поражений артерий атеросклеротическим процессом, что необходимо учитывать при выборе объема реконструктивно-восстановительных операций.

Особенности клинической картины ЭНМАК и тяжесть проявлений данного осложнения определяются прежде всего характером течения основного заболевания, локализацией тромбоэмболической окклюзии, степенью и длительностью ишемии конечности. Эти клинические признаки являются наиболее значимыми факторами риска, которые и обусловливают высокую летальность.

Восстановление кровообращения в конечности при декомпенсированной ишемии тканей сопровождается целым комплексом патоморфологических и метаболических нарушений, что требует незамедлительной коррекции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе Центра неотложной сосудистой хирургии г. Санкт - Петербурга (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); сосудистого отделения (в том числе пересадки почки) Ленинградской областной клинической больницы (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 49; отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д.5); отделения сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе (192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., 3/5).

Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и включены в программу преподавания сосудистой хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней №1.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: Всесоюзной научной конференции «Экстренная реконструктивная хирургия сосудов» (Запорожье, 1991); Республиканской научно-практической конференции «Эфферентные методы в медицине» (Ижевск, 1992); 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 2003); научно-практических конференций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1997, 2002); Всероссийской научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечностей» (Тула, 1994); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1995); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1995); Всероссийской научной конференции «Неотложная кардиология: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1996); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск, 1996); 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); Всероссийской научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» (Москва, 1996); юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997); XI Международного симпозиума по атеросклерозу (Париж, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кисловодск, 1997); 2-го Международного конгресса СевероЗападных стран «Хирургия от младенчества до старости» (Петрозаводск, 1998); 9-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001); 12-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001); 7-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001); 3-го Всеарабского конгресса ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов (Дамаск, 2001); 8-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Императора Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003); 1-й Международной дистанционной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2003» (Санкт-Петербург, 2003); 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кондопога, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 57 работ в научных журналах и сборниках, в том числе монография «Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей». Получен патент на изобретение РФ № 2203685 от 10 мая 2003 г. «Имплантант для восстановительной хирургии» и подана международная заявка, которая опубликована в соответствии с договором о патентной кооперации (РСТ) WO 03/000304. Компьютерная программа «Научный архив врача - DSM» зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26 мая 2004 г.). Оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Стреловидный фасциотом» (удостоверение на рационализаторское предложение №1678 от 31 марта 2004 г. ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование клинического течения, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей"

Выводы

1. Результаты лечения больных с ЭНМАК нельзя признать удовлетворительными, так как до сих пор общая летальность составляет 19,9%, послеоперационная - 18,2% и не имеет стойкой тенденции к снижению.

2. Высокая летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных с ЭНМАК обусловлена тяжестью течения основного заболевания; повторными, нередко смертельными эмболиями; ишемической интоксикацией. Снизить ее возможно путем совершенствования организации помощи на всех этапах лечения и предупреждения врачебных ошибок, выполнения ранней операции в условиях специализированного хирургического отделения, что позволяет не только сохранить конечность и ее функцию, но и более чем в три раза снизить риск смертельного исхода.

4. В патогенезе ишемического отека определенную роль играет дисфункция венозных и лимфатических сосудов.

5. Низкие показатели выживаемости в отдаленном периоде больных, перенесших ЭНМАК, напрямую связаны с основным заболеванием и его осложнениями. При средней продолжительности жизни больных ИБС менее трех лет, более 50% пациентов с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом погибают от декомпенсации сердечной деятельности, а лица с постинфарктным кардиосклерозом в 42% случаев - от повторного инфаркта миокарда.

Повторные тромбоэмболические осложнения встречаются в каждом шестом наблюдении.

6. В отдаленном периоде 75% больных с ревматическими пороками сердца погибают от повторных тромбоэмболических осложнений, имея среднюю продолжительность жизни менее 5 лет, при среднем возрасте около 55 лет.

7. Разработанная программа медицинской реабилитации больных с ЭНМАК позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Диспансерное наблюдение за больными, своевременная и неукоснительная медикаментозная поддержка увеличивают среднюю продолжительность жизни более чем в 1,5 раза, а при хирургической коррекции основного заболевания - более чем втрое.

Практические рекомендации

3. Гемодинамически значимые стенозы артерий должны быть устранены в ходе эмболэктомии реконструктивными процедурами с использованием в качестве пластического материала аутовены или заплаты из ПТФЭ.

327

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мельников, Михаил Викторович

1. Абалмасов К.Г. К вопросу об отеках после операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей / К.Г. Абалмасов, B.C. Аракелян, К.М. Морозов, Е.Н. Ершова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 3-4.

2. Агабекян В.М. Тактика лечения острых тромбозов и эмболий магистральных артерий нижних конечностей / В.М. Агабекян, Г.Г. Григорян, З.М. Петросян, B.C. Казарян // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 6-7.

3. Алиев Г.М. Ультраструктурные механизмы повреждения эндотелия артерий после ишемии с последующей рециркуляцией / Г.М. Алиев, А.А. Миронов // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. Ереван, 1988. - С.3-4.

4. Амосов Н.М. Терапевтические аспекты в кардиохирургии / Н.М. Амосов, Я.А. Бендет. Киев: Здоровья, 1983. -295 с.

5. Андриевских И.А. Тромботические осложнения при антифосфолипидном синдроме в сердечно-сосудистой хирургии / И.А.Андриевских, В.В.Саломатин, А.С.Шацкий, М.Д.Русакова // 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.— М., 2001.— С.108.

6. Балуда В.П. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / В.П.Балуда, М.В.Балуда, А.П.Гольдберг и др. / Под ред. В.П.Балуда.— М.: ООО ЗЕРКАЛО-М, 1999.— 297 с.

7. Баратов А.К. Острая ишемия нижних конечностей: анализ догоспитальных ошибок/ А.К. Баратов // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Симпозиум. М., 2001. - С. 16.

8. Баратов А.К. Тромбоэмболии артерий нижних конечностей при патологии сердца / А.К. Баратов // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С. 109.

9. Баринов B.C. Хирургическое лечение травматических аневризм / B.C. Баринов // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердцаи сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1997. - С. 105.

10. Баркаган З.С. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянткми непрямого действия / З.С.Баркаган, А.П.Момот, И.А.Тараненко, Я.Н.Шойхет.— Барнаул, 2002.— 53 с.

11. Барсуков А.Е. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда с хирургический точки зрения / А.Е.Барсуков, Н.А.Дольников, А.И.Воронин // Новые методы в клинической кардиологии: сборник научных трудов.— П.: ЛСГМИ, 1985.— С. 4—8.

12. Барсуков А.Е. Реактивность стенки кровеносных и лимфатических сосудов и роль ее в патогенезе ишемии / А.Е.Барсуков, Н.П.Ерофеев // Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы научной конференции.—М.;Тула,1994.—С. 16—17.

13. Барсуков А.Е. Наш опыт лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей (к 100-летию первой эмболэктомии) / А.Е. Барсуков, A.M. Карякин, М.В. Мельников, В.И. Маринкин // Вестн. хирургии 1996. - № 1. - С. 10 -13.

14. Барышникова Г.А. Тромбо АСС — роль и место в профилактике тромботических состояний / Г.А.Барышникова.— М., 2003.— 20 с.

15. Батаков С. С. Лечение острой артериальной непроходимости у больных инфарктом миокарда / С.С.Батаков // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— №2. (прилож.).— С. 30—31.

16. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман. -М.: Мир. 1987.-200 с.

17. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов / М.В.Биленко.— М.: Медицина, 1989.— 368 с.

18. Богачев Р.С. Оценка показателей качества жизни больных в остром периоде инфаркта миокарда / Р.С. Богачев, А.В. Сергеев // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов:

19. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1997. - С. 9.

20. Бокерия Л.А. Информатизация кардиохирургии: нужно ли интеллектуальное обеспечение или достаточно компьютеризации? / Л.А. Бокерия, В.А. Лищук// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996.- N 6 С.13.

21. Бокерия ПЛ. Организационные вопросы хирургии сердца и сосудов / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова // Девятый Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. - М., 2003. - С. 5.

22. Бокерия J1.A. Сердечно-сосудистая хирургия — 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова.— М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2003 — 108 с.

23. Булычев А.Б. Прогноз выживаемости у больных инфарктом миокарда / А.Б. Булычев, А.Г. Обрезан // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Материалы Всероссийской научной конференции. СПб, 1996. - С. 65-66.

24. Бусленко Н.С. Критические возрастные периоды в развитии ишемической болезни сердца / Н.С. Бусленко, В.И. Кузьмин, И.В. Ключников и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. -N 4 - С.30-32.

25. Бухарин В.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений и летальных исходов у кардиохирургических больных / В.А. Бухарин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - N 6 - С.46.

26. Бухарин В.А. Компьютерная история болезни кардиохирургического больного как хранилище данных / В.А. Бухарин // Восьмой Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. -М., 2002. - С. 332.

27. Вагнер Е.А. Повреждения клеточных мембран скелетной мышцы при ишемии и реперфузии / Е.А.Вагнер, С.Г.Суханов, Ю.Ю.Соколов // Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы научной конференции.— М.; Тула, 1994.— С. 56—57.

28. Василевич В. В. Прогнозирование результатов восстановительных операций при эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук/В.В. Василевич Омск, 1983.-21 с.

29. Вахидов.В.В. Актуальные вопросы неотложной патологии сосудов / В.В. Вахидов, Э.А. Каримов, М.М. Абидов // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.; Запорожье, 1991. - С. 26-27.

30. Виноградова Т.П. Тромбогеморрагический синдром у больных подострым инфекционным эндокардитом / Т.Л. Виноградова, Н.С. Чипигина, К.С. Озерецкий // От исследований к клинической практике: Российский национальный конгресс кардиологов. СПб, 2002. - С.79.

31. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. М.: Медицина, 1988.-254 с.

32. Вреден P.P. Выступление в прениях / Р.Р.Вреден // 13-й съезд Российских хирургов.— СПб., 1914.— С.176.

33. Гавриленко А.В. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / А.В. Гавриленко, Д.А. Лисицкий М.: МНПИ, 2001. - 80 с.

34. Гагарин В.В. Острое нарушение мезентериального кровообращения / В.В. Гагарин, Ю.А. Давыдов // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сборник научных трудов. Кострома, 2001, - С.34 - 41.

35. Гашев А.А. Насосная функция лимфангионов: внутренние механизмы регуляции и возможности фармакокоррекции. Автореф. дисс. . докт. мед. наук/А.А. Гашев СПб.,2000.- 36 с.

36. Гэльфанд И.М. Очерки о совместной работе математиков и врачей / И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд, М.А. Шифрин. М.: Наука, 1989.-272 с.

37. Гэльфанд И.М. Структурные единицы в задаче прогноза исхода трансмурального инфаркта миокарда/ И.М. Гельфанд, М.Л. Извекова, А.Л. Сыркин и др. // Информатика и медицина / Под ред. И.М. Макарова. М.: Наука, 1997. - С. 49-72.

38. Гиппократ. Клятва. Закон о враче. Наставления. Пер. с греч. -Минск, Современный литератор, 1998. 832 с.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Гланц С. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. -459 с.

40. Глущенко В.А. Спиномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, А.Ю. Ловчев, Е.Г. Гаврилова СПб.: СПбГМА. - 47 с.

41. Григорьянц Р.А., Фирсов Н.Н., Галслин B.C. Реологические свойства крови у больных ишемической болезнью сердца / Р.А. Григорьянц, Н.Н. Фирсов, B.C. Галслин // Кардиология. 1978. - № 8. -С.114-117.

42. Гоигорян Г.Г. Тромбоэмболия магистральных артерий у больных с аритмиями сердца / Г.Г. Григорян, B.C. Казарян, З.М. Петросян и др // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. -С.86

43. Гриценко В.В. Восстановление функциональных резервов больных с врожденными пороками сердца после их оперативной коррекции / В.В. Гриценко, И.И. Лихницкая, О.Ю. Мочалов и др. -СПб., 1994.-236 с.

44. Грицюк А.И. Тромбозы и эмболии при ревматизме / А.И.Грицюк.— Киев: Здоровье, 1973.— 280 с.

45. Грюнер А.Р. Хирургическая реабилитация больных с инфекционным клапанным эндокардитом / А.Р. Грюнер, Н.С. Болотова, Н.Д. Терентьева, Э.М. Идов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996.- N 6 - С.35.

46. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер Л.: Медицина, 1990. - 176 с.

47. Гусак В.К. Лечение острых тромбозов и эмболий бифуркации аорты и артерий конечностей / В.К. Гусак, В.В. Иващенко, А.А. Иваненко. Донецк, 1986. -26 с.

48. Гусак В.К. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости магистральных сосудов при митральном стенозе ревматической этиологии / В.К. Гусак, М.Г. Кац, С.И. Эстрин и др. //

49. Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.; Запорожье, 1991. - С. 42-43.

50. Даниленко М.В. Лечение больных с острой ишемией нижних конечностей / М.В. Даниленко, М.М. Лоба, И.И. Кобза и др. // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.; Запорожье, 1991. - С.45-46.

51. Двойрин В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В.Двойрин, А.А.Клименков.— М.: Медицина, 1985.— 144 с.

52. Джорбенадзе М.П. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей / М.П. Джорбенадзе, В.П. Козлов, И.В. Марголитадзе // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.; Запорожье, 1991. -С.46-48.

53. Дибиров М.Д. Диагностика и хирургическое лечение острой артериальной непроходимости конечностей / М.В. Дибиров, А.А. Дибиров, О.С. Новосельцев и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2002 - С. 139.

54. Дроздов С.А. Ультразвуковая диагностика острой непроходимости магистральных артерий конечностей: Автореферат дисс. . канд.мед. наук / Дроздов С.А. М.,1980, - С.14.

55. Дрюк И. Ф. Пути улучшения результатов лечения острой непроходимости аорты и магистральных артерий конечностей у больных пожилого и старческого возраста / Н.Ф. Дрюк, Л.Н. Карпенко, П.И. Тураев и др. // Клин, хирургия. 1991. - N 7. - С. 1-5.

56. Дуданов И.П. Разработка паспорта здоровья пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием медицинской информационной системы / И.П. Дуданов, А.В. Гусев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 3.(прилож.). - С. 90-92.

57. Дуданов И.П. Острая ишемия верхних конечностей / И.П.Дуданов, В.Н.Сидоров // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— №2. (прилож.).— С. 75—76.

58. Дударев В.Е. Опыт оказания экстренной помощи больным с острыми заболеваниями и повреждениями магистральных сосудов в Омской области / В.Е.Дударев, Л.В.Полуэктов, В.Л.Полуэктов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— №2.(прилож.).— С. 85— 87.

59. Дюжиков А.А. Венозные и артериальные эмболии при первичных опухолях сердца / А.А.Дюжиков, А.И.Перепечай, В.А.Сергеев // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.— 2004.— №5,— С. 49.

60. Ерофеев ИЛ. Функция лимфатических сосудов в условиях стрессорных экспериментальных воздействий. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. / Н.П. Ерофеев СПб.,1993.- 42 с.

61. Есипенко В.В. Значение гипербарической оксигенации в лечении постишемической почечной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия / В.В. Есипенко. 1995. - № 2.(прилож.). - С. 114.

62. Жариков В.П. Принципы коррекции кровотока при острой критической ишемии конечности / В.П. Жариков, Е.А. Елисеев, В.В. Катынов, О.Е. Логинов // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Симпозиум. М., 2001. - С. 60.

63. Жмур В.А. Тромбозы и эмболии в хирургической клинике / В.А.Жмур // Руководство по хирургии.— М.,1964.—Т.10 — С.576—647.

64. Забилин В.Г. Хирургическое лечение застарелых эмболий / В.Г. Забилин, И.Д. Сердюченко, Д.Д. Дзоценидзе, В.А. Богров // Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы научной конференции. Москва-Тула, 1994.-С. 100-101.

65. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб.: Издательство ООО «ФОЛИАНТ», 2003.-432 с.

66. Замятин В.В. Опыт лечения эмболий артерий конечностей / В.В.Замятин, А.М.Липский // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — 1996,— №6 — С. 113.

67. Затевахин И.И. Некоторые аспекты патогенеза постишемического синдрома / И.И.Затевахин, М.Р.Исаев, В.И.Картавов, Е.Р.Русяев // Вопросы сосудистой хирургии: Труды Второго МОЛГМИ.— М., 1978.—Т. XCVI, вып. 20.— С. 8—13.

68. Затевахин И. И. Инфекция в сосудистой хирургии / И.И.Затевахин, В.Е.Комраков —М., 1998,—208 с.

69. Затевахин И.И. Преимущества реконструктивных операций при острой окклюзии артерий нижних конечностей / И.И.Затевахин, А.В.Бойченко, С.В.Васильев // Ангиология и сосудистая хирургия.—2001.— №3 (прилож.).— С. 61—62.

70. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения / И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия.—2002.— №2.— С. 74—77.

71. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость — наш опыт / И.И.Затевахин, В.Н.Золкин, А.Ю.Мельниченко // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— №2. (прилож.).— С. 98—100.

72. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость — современные достижения и нерешенные вопросы / И.И.Затевахин,

73. М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004,— № 2. (прилож.).— С. 334—335.

74. Затевахин ИМ. Острая артериальная непроходимость / И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин // Клиническая ангиология: Руководство / Под ред А.В. Покровского. Т.2. М.: Медицина, 2004. - С.596 - 623.

75. Зимон И.Н. К патогенезу дыхательных расстройств при острой ишемии нижних конечностей и коррекция их с помощью гемосорбции / И.Н.Зимон, Н.А.Мавлянова, Ф.В.Леонов, Б.З.Касымов // Анестезиология и реаниматология.— 1989.— №6.— С. 32—35.

76. Иванов А.Я. Опыт хирургического лечения острой артериальной непроходимости / А.Я. Иванов // Вестн. хирургии.- 1972.-№7.- С.146.

77. Иванов В.А. Хирургическое лечение инфекционного клапанного эндокардита / В.А. Иванов, В.В. Домин, И.В. Ярыгин и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. N 6 - С.31.

78. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / И.П. Иванов // Практическое пособие для врачей. Минск, 1983.

79. Иванова J1.H. Выживаемость пациентов с аневризмой левого желудочка при хирургическом и консервативном лечении / Л.Н. Иванова, В.А. Сандриков, И.С. Аслибекян и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- М., 2002. -С.89.

80. Иващенко В.В. Синдром включения в хирургии острой эмбологенной непроходимости артерий конечностей / В.В.Иващенко // Вестн. хир.— 1983 — № 9 — С. 13—19.

81. Иващенко В.В. Снижение летальности при острых тромбозах и эмболиях бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В.В.Иващенко II Хирургия,—1991.—№1.—С.28—33.

82. Иващенко В.В. Профилактика острого тромбоза и эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В.В. Иващенко // Клин, хирургия. 1991. - № 10. - С. 54-59.

83. Иващенко В.В. Острые тромбозы и эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей у больных ревматизмом / В.В.Иващенко.— Донецк: Здоровье, 1992.— 120 с.

84. Иващенко В.В. О времени тяжелой ишемии как факторе риска при восстановлении кровообращения в ишемизированной конечности при эмболиях магистральных артерий / В.В. Иващенко // Вестник хирургии. 1992. - № 1-3. - С. 165- 169.

85. Ильина В.Е. Тромбоэмболические осложнения у больных после коррекции сочетанных митрально аортальных пороков сердца / В.Е. Ильина // Сердечно - сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - №11 .-С. 49.

86. Истомин Н.П. Системные нарушения при эмбологенной артериальной непроходимости в эксперименте / И.П. Истомин, М.Э. Соколов // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. Ереван, 1988. - С.60-61.

87. Кабиров А.В. 10-летний опыт лечения больных с тромбозами, эмболиями магистральных артерий, тромбозами шунтов / А.В. Кабиров, С.Д. Панфилов, A.M. Грачев и др. //Девятый Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. - М., 2003 - С.114.

88. Кабиров А.В. Наш опыт лечения больных с тромбозами, эмболиями магистральных артерий, тромбозами шунтов / А.В. Кабиров, С.Д. Панфилов, A.M. Грачев и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 119 - 120.

89. Казанчян П. О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П.О.Казанчян, В.А.Попов — М.: Изд-во МЭИ, 2002 — 304 с.

90. Кайдаш А.Н. и др. Диагностика и хирургическая тактика при кальцинированном субтотальном тромбозе левого предсердия при ревматических пороках сердца / А.Н. Кайдаш, Л.Е. Грабар, А.А. Цветков и др. // Вестник хирургии. -1991. №4 - С. 7-9.

91. Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении / В.И. Кант. М.: Медицина, 1987. - С. 224.

92. Карпман В.Л. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / В.Л. Карпман. М., 1986. - 416 с.

93. Карякин A.M. Динамика показателей некоторых ферментных систем в сыворотке крови больных с острой ишемией конечностей / A.M.Карякин, А.Ф.Квитко // Вестн. хирургии.— 1997.— №1.— С.76—79.

94. Кассирский Г.И. Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Г.И. Кассирский, Е.А. Дегтярева, Т.В. Трошева, Т.Г. Горячева. М., 1998. - 166 с.

95. Клейн И.Ф. О тромбозе, эмболии и ихорремии: Дис. / И.Ф. Клейн. М., 1863.

96. Климов В.И. Неотложная хирургия сосудов / В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, В.Л.Ермолаев.— Красноярск: Изд-во Красноярск, ун-та, 1987.— 196 с.

97. Клюжев В.М. Оценка клинико-функционального статуса и реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование / В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - N 6 - С. 167.

98. Князев М.Д. Острые тромбозы и эмболии бифуркации аорты и магистральных сосудов конечностей / М.Д.Князев, О.С.Белорусов.— Минск: Белорусь, 1977.— 148 с.

99. Кобринский Б.А. Медицинские системы интеллектуальной поддержки принятия решений: особенности и проблемы / Б.А. Кобринский // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001, С. 261.

100. Королев Б.А. Выживаемость больных через 20 25 лет после комиссуротомии / Б.А.Королев, В.В. Каров, Э.И. Романов // Вестник хирургии. - 1987. - № 11. - С. 13 - 18.

101. Коростылев А.Н. Пластические операции при ревматических пороках сердца, осложненных тромбозом левого предсердия / А.Н. Коростылев // Второй всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов: Тезисы и докладов и сообщений. - СПб., 1993. - С. 117-118.

102. Короткое Н.И. Факторы риска осложнений в лечении острой артериальной ишемии нижних конечностей / Н.И. Короткое, Г.А. Живарев, В.А. Бухарин // Конференция по проблемам внезапной смерти: Тезисы докладов. СПб., 1998. - С. 212 - 213

103. Кохан Е.П. Эмболотромбоз магистральных артерий конечностей / Е.П. Кохан, М.П. Мартынова, И.К. Заварина // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.; Запорожье, 1991. - С. 66-67.

104. Кошкин В.М. Факторы риска при хронических облитерирующих заболеваниях / В.М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -№1.-С. 140-145.

105. Кошкин В.М. Современные подходы к лечению больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / В.М.Кошкин // Амбулаторная хирургия.— 2003.— №3.— С.5—8.

106. Красавин В.А. Тактика лечения больных острой непроходимостью аорты и артерий конечностей / В.А.Красавин, Г.И.Петин, Е.В.Снопова // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сборник научных трудов.— Кострома, 2001 — С. 51—59.

107. Красильников И.А. Население Санкт-Петербурга. Некоторые тенденции медико-демографической ситуации и заболеваемости / А.В. Красильников, В.М. Дорофеев // Мир медицины 1999. № 7-8.-С.40 - 43.

108. Кузнецов Н.А. Механизмы нарушения гемодинамики при эмболиях магистральных артерий конечностей / Н.А.Кузнецов // Кардиология — 1978.— №8.— С.95—101.

109. Кузнецов ИЛ. Определение риска кардиологических осложнений у хирургических больных / Н.А. Кузнецов // Хирургия. -1994. № 6. -С.41 -42.

110. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? / Н.А. Кузнецов // Хирургия. 1996. - № 5. - С.74 - 79.

111. Курилов А.Б. Влияние поздней госпитализации на частоту послеоперационных осложнений у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией конечностей / А.Б. Курилов, В.В. Сорока, С.П. Нохрин и др. // Амбулаторная хирургия. 2003. - № 3. -С.59 - 60.

112. Лагута П.С. Роль аспирина в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы) / П.С. Лагута, Е.П. Панченко. М., 2002. - 10 с.

113. Лабораторные методы исследования в клинике // Справочник под ред. проф. В.В. Меньшикова. М. Медицина, 1987. - 366 с.

114. Лазарев С.М. Опыт пятнадцатилетнего развития реабилитационного направления в хирургии пороков сердца / С.М. Лазарев // Вестник хирургии. 1995. - №1 - С.86.

115. Лебедев Л.В. Сосудистая хирургия на исходе XX столетия. Перспективы и реальность / Л.В.Лебедев // Мир медицины.— 1997.— № 5 — С.25—27.

116. Лебедев Л.В. Перспективы комплексного лечения атеросклероза / Лебедев Л.В. // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сборник научных трудов. Кострома. - 2001. -С.9 - 23.

117. Лебедев Л.В. Об ангиологии и ангиологической .службе. Состояние, перспективы / Л.В.Лебедев // Амбулаторная хирургия.— 2003.— № 3.— С. 3—5.

118. Леменев В.Л. Изучение факторов, влияющих на функцию сосудистых протезов методом многомерного регрессионного анализа / В.Л. Леменев, А.Н. Щербюк, И.П. Михайлов, Е.К. Шишкин //Хирургия. -1988. -№ 2. С.82 - 84.

119. Лериш Р. Основы физиологической хирургии / Р.Лериш.— Лен. Отд. Медгиз, 1961.— 222 с.

120. Лесиовская Е.Е. Ангиопротекторы: краткая фармакологическая характеристика / Е.Е. Лесиовская, Е.Б. Дрожжина. Амбулаторная хирургия. - 2003. - №3. - С.31-35.

121. Лисицын К.М. О механизме развития синдрома реваскуляризации при острой ишемии (гипоксии) / К.М.Лисицын,

122. A.К.Ревской // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции.—Ереван, 1988.—С.80—81.

123. Лищук В.А. Технологии поддержки решений врача: опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева. / В.А. Лищук // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С.261.

124. Лищук В.А. Актуальные задачи медицинской информатики / В.А. Лищук, А.В. Гаврилов, Г.В. Шевченко // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С.262.

125. Лищук В.А. Методы и технологии медицинской информатики /

126. B.А. Лищук, А.В. Гаврилов, Г.В. Шевченко // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С.267.

127. Лопухин Ю.М. Анализ механизмов лечебного действия гемосорбции / Ю.М. Лопухин, А.С. Парфенов, Д.В. Кулаев. -Эфферентная терапия. 1985. - № 1. - С. 14 - 18.

128. Лучкевич B.C. Проблемы медицинской этики в хирургии / B.C. Лучкевич, Г.Л. Микиртичан, Р.В. Суворова, В.В. Шепилов СПб: СПбГМА, 2000.- 377 с.

129. Мавлянова Н.А. Тромбоэмболия легочной артерии при острой артериальной непроходимости нижних конечностей / Н.А. Мавлянова, И.З. Далимов, В.А. Хорошаев // Конференция по проблемам внезапной смерти. СПб., 1998. - С. 171 - 172.

130. Мавлянова Н.А. Применение гемосорбции при ишемическом синдроме / Н.А. Мавлянова, И.З. Далимов, Б.З. Касымов// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск., 1999. -С.228.

131. Мазур Н.А. Хронические формы ИБС / Н.А. Мазур // Medical Market.-1997.- №4.-С.12-16.

132. Макаров Н.А. Экстренная хирургия сосудов в городском специализированном центре Нижнего Новгорода / Н.А. Макаров, В.Н. Терехин, В.Г. Лютиков // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -№ 2. (прилож.). - С. 171.

133. Маликов В.Е. Программа реабилитации больных после операции аорто-коронарного шунтирования / В.Е. Маликов, J1.В. Петрунина, С.В. Рогов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.- N 6 - С. 167.

134. Меженин Д.А. Реперфузионный синдром как осложнение острой ишемии конечностей / Д.А.Меженин, A.M.Меженин, И.П.Дуданов // Ангиология и сосудистая хирургия.—2004.—№2.(Прилож.).—С. 183— 186.

135. Митрошин Г.Е. Лечение «внутригоспитальной» артериальной эмболии / Г.Е. Митрошин, О.В. Пинчук, В.А. Веретенин //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 191 - 193.

136. Михайлов И.П. Реваскуляризирующие операции при повторных эмболиях и тромбозах магистральных артерий конечностей / И.П.Михайлов, В.Л.Леменев, В.Н.Лавренов, А.В.Макаревич // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.— М., 2000.— С.100.

137. Михайлов И.П. Комплексное лечение эмболии бифуркации аорты и артерий нижних конечностей в условиях многопрофильного городского стационара / И.П.Михайлов, В.Л.Леменев, В.Н.Лавренов // Ангиология и сосудистая хирургия.—2004.—№2.(прилож.).—С.202— 203.

138. Михеев Г.В. Организация экстренной ангиохирургической помощи в Самарской области / Г.В. Михеев, В.В. Замятин, В.Н. Чернышев // Девятый Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. - М., 2003. - С. 141.

139. Мишнев О. Д. Тромботические поражения в структуре больничной летальности / О.Д. Мишнев // Человек и лекарство: IX Российский национальный конгресс. М., 2002. - С. 3 -4.

140. Мкртчан А.А. Повторные операции при острой артериальной непроходимости / А.А. Мкртчан, Т.Н. Султанян, М.Б. Аюнц и др. // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции.- М.;Запорожье, 1991.-С.85-86.

141. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях / Г.Могош.— Бухарест, 1979.— 576 с.

142. Моисеев B.C. Болезни сердца / В.С.Моисеев, А.В.Сумароков.— М.: Универсум паблишинг, 2001.— 464 с.

143. Намазбеков М.Н. Острые артериальные тромбозы и эмболии / М.Н. Намазбеков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996,-N 6 - С. 121.

144. Намазбеков М.Н. Тактика лечения при тромбоэмболиях артерий / М.Н. Намазбеков, Р. Саякова // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С. 114.

145. Недоступ А.В. Мерцательная аритмия: современные аспекты стратегии и тактики лечения / А.В.Недоступ // Русский мед. журн.— 2000,— № 12,— С. 504—508.

146. Нечай AM. Организация архива историй болезни и сбора материалов по отдаленным результатам лечения / А.И. Нечай, В.М. Ситенко, Е.Т. Чариков // Вестник хирургии. 1987, № 9. - С.111 - 113.

147. Никоненко А. С. Хирургическое лечение нарушений кровообращения в верхних конечностях / А.С. Никоненко, В.Н. Клименко, А.В. Губка, А.Н. Матерухин // Клин, хирургия. 1990, N 7. -С. 44-46.

148. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине /А.А. Новик, Т.Н. Ионова, П. Кайдан.-СПб, 1999.-140 с.

149. Новиков Ю.В. Неотложная ангиохирургическая помощь / Ю.В.Новиков, М.П.Вилянский, Н.В.Проценко, В.К.Миначенко.— М. Медицина, 1984.— 176 с.

150. Новиков Ю.В. Использование экспертной медицинской компьютерной системы в ангиохирургическом отделении / Ю.В. Новиков, А.А. Чумаков, Н.И. Бырихин, Е.Н. Прибылов // Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Н., 1999. -С.266.

151. Новиков Ю.В. Преподавание экстренной сосудистой хирургии в медицинской академии / Ю.В.Новиков, Н.И.Бырихин // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— №2. (прилож.).— С. 205—207.

152. Нурахманов БД. Хирургическая тактика при острой ишемии конечностей / Б.Д. Нурахманов, В.А. Джакупов // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С.93

153. Оглоблина З.В. Острая артериальная непроходимость / З.В.Оглоблина.— Л.: Медгиз, 1955.— 144 с.

154. Одесская Г.А., Шитикова А.С., Напаян Л.П. К методике определения адгезивности тромбоцитов in vitro / Г.А. Одесская, А.С. Шитикова, Л.П. Напаян Л.П. // Лабораторное дело. 1971. - № 7. -С.395 - 398.

155. Онищенко Е.Ф. Донозологическая диагностика готовности к парадоксальной эмболии / Е.Ф.Онищенко // Медицинский академический журнал.— 2001.— №1 (прилож.).— С. 43—44.

156. Ориел К. Тромболитическая терапия при периферических артериальных окклюзиях / К. Ориел // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.- N 4 - С.59-73.

157. Осипов Б.С. Анализ летальности в отделении хирургии сосудов / B.C. Осипов, Г.Е. Слуцкер, М.С. Михайлов М.С. // Ангиология и сосудистая хирургия, 1999. № 2 (прилож.)- С. 84 - 85.

158. Осмонов Т.А. Пути снижения числа осложнений при острой артериальной ишемии / Т.А. Осмонов, М.Н. Намазбекова // V Съезд хирургов Республик Средней Азиии Казахстана: Тезисы докладов и сообщений. Ташкент, 1991. - С. 54-55.

159. Отчет о заседании Всероссийской проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» Межведомственного научного совета по хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия 2003. - №2. - С. 139.

160. Очагов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы / Р.Г. Очагов // Кардиология. 1994. - № 12. - С. 89.

161. Пайкин А. Е. Особенности лечебной тактики при эмболиях и тромбозах магистральных артерий конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. /А.Е. Пайкин. Киев, 1989. -21 с.

162. Панченко Е.П. Тромболитические препараты / Е.П. Панченко // Клин.фарм.тер. 1998. №1. - С.84 - 91.

163. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома без подъема ST на электрокардиограмме / Е.П. Панченко // Человек и лекарство: IX Российский национальный конгресс. М., 2002. - С. 7 - 8.

164. Пермяков Н.К. О морфологическом субстрате постишемического синдрома / Н.К.Пермяков, А.М.Бутенин // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции.— Ереван, 1988.—С.107—108.

165. Петин Г.И. Пути снижения летальности у больных с острой патологией сосудов / Г.И. Петин // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сборник научных трудов. Кострома, 2001, - С.60 - 64.

166. Петровский Б.В. Острые тромбозы и эмболии аорты и магистральных артерий конечностей / Б.В.Петровский, В.С.Крылов, М.Д.Князев, О.С.Белорусов // Хирургия.— 1966,— №4.— С.З—9.

167. Петровский Б.В. Врачебная этика в прошлом настоящем и будущем / Б.В. Петровский // Актовая речь на ежегодном актовом дне РНЦХ РАМН: Анналы хирургии. 1995. - Выпуск 7. - С. 39.

168. Петровский Б.В. Реконструктивная операция у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии / Б.В. Петровский, А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, А.В. Вериго //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 2 (прилож.). - С. 197.

169. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии / Д.Л. Пиковский. М.: «Триада-Х»,2001. - 224 с.

170. Плотников Ю.В. Хирург и компьютер / Ю.В. Плотников, В.И. Юплов // Вестник хирургии, 1993. № 1 - 2. - С. 121 - 122.

171. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2003 году / А.В.Покровский.— М.: РОАиСХ, 2004 — 51 с.

172. Покровский А.В. Страницы истории сосудистой хирургии в России / А.В.Покровский, Ю.П.Богатов // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1995.— №1.— С.5—23.

173. Покровский А.В. Пути совершенствования подготовки врачей по клинической ангиологии и сосудистой хирургии / А.В. Покровский, В.А. Кияшко // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 2 (прилож.) -С. 132 - 133.

174. Покровский А.В. Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России / А.В. Покровский, Ю.П. Лисицын, В.Н. Харченко // Ангиология и сосудистая хирургия 1997. -№ 2. - С.12 — 18.

175. Покровский А.В. Профилактика и лечение инфекции в сосудистой хирургии / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.Е. Зотиков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 2 (прилож.). - С. 122123.

176. Покровский А.В. Преподавание ангиологии и сосудистой хирургии в последипломном образовании врачей / А.В.Покровский, В.А.Кияшко, Ю.П.Богатов // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2003.— № 3 (прилож.).— С. 242—243.

177. Покровский А.В. Аспирин или оральные антикоагулянты после реконструктивных сосудистых операций на артериях нижних конечностей: что лучше? / А.В. Покровский, В.Н. Дан, С.В. Сапелкин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 1. - С. 12-16.

178. Покровский А.В. Тромбозы и эмболии артерий верхних конесностей / А.В. Покровский, А.А. Калинин // Клиническая ангиология: Руководство / Под ред А.В. Покровского. Т.2. М.: Медицина, 2004. - С.623 - 626.

179. Полняков С.В. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения при остром инфаркте миокарда / Полняков С.В. // От исследований к клинической практике: Российский национальный конгресс кардиологов. СПб., 2002. - С.327.

180. Проценко Н.В. Ультразвуковая диагностика рецидива острой ишемии конечностей / Н.В. Проценко, В.А. Красавин, И.К. Венков и др. // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции. М.;Запорожье, 1991. - С. 105-107.

181. Пулин А.Г. Неотложная хирургия сосудов: наш опыт/А.Г. Пулин, Н.Н. Малышев, В.А. Раздрогин, А.Н. Малышев // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. -С.126.

182. Пулин А.Г. Хирургическое лечение больных с эмболиями брюшной аорты и артерий конечностей: наш опыт / А.Г. Пулин, Н.Н. Малышев, А.Н. Малышев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. № 2. (прилож.). - С. 228 - 229.

183. Радзивилл Г.Г. Реологические свойства крови у больных инфарктом миокарда и кардиосклерозом / Г.Г. Радзивилл, С.С. Григорян, Н.А. Гайстер // Кардиология.- 1977,- №2.- С. 18-24.

184. Раевская Г.А. Тромбоэмболические осложнения у больных инфарктом миокарда / Г.А.Раевская.— М.: Медгиз, 1960.— 132 с.

185. Ратнер Г.Л. Тактика хирурга при артериальной эмболии / Г.Л.Ратнер // Вестн. Хирургии — 1963.— №12 — С.87—89.

186. Ратнер Г.Л. Результаты лечения больных с артериальной эмболией при поздней госпитализации / Г.Л.Ратнер, И.И.Стрельников //Хирургия.— 1974 — №5,— С.42^46.

187. Рыбакова М.К. Ишемическая болезнь сердца. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.5./ М.К. Рыбакова / Под ред. В.В. Митькова и В.А. Сандрикова.- М.:Видар, 1998.- 360 с.

188. Рубашов С.М. Об операции эмболэктомии / С.М. Рубашов // Врачебная газета. 1928.- № 11-12.-С.827-831.

189. Руда М.Я. Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда / М.Я. Руда // Человек и лекарство: IX Российский национальный конгресс. М., 2002. - С. 5 - 6.

190. Рудуш В.Э. Метод обезболивания в хирургическом лечении острой артериальной непроходимости нижних конечностей / В.Э. Рудуш, С.И. Кальян, К.А. Кудряшов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 2.(прилож.). - С. 72.

191. Сабанеев И.Ф. К вопросу о шве сосудов / И.Ф.Сабанеев.— Русский хирургический архив.— 1895.— № 1.— С.625—639.

192. Савельев B.C. Ишемический синдром при остром нарушении артериального кровообращения в конечности / В.С.Савельев // Экстренная реконструктивная сосудистая хирургия: Тезисы Всесоюзной научной конференции.— Ереван, 1988.— С. 121—122.

193. Савельев B.C. Экстренная эндоваскулярная хирургия / В.С.Савельев II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1996.— № 6 — С.23.

194. Савельев B.C. Эмболия бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение) / В.С.Савельев, И.И.Затевахин.— М.: Медицина, 1970.— 167 с.

195. Савельев B.C. Клиническая классификация ишемии конечностей и тактика лечения при острой эмбологенной непроходимости / В.С.Савельев, И.И.Затевахин, Н.В.Степанов, В.М.Кошкин // Вестн. Хирургии — 1974 — №11— С. 7—13.

196. Савельев B.C. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В.С.Савельев, И.И.Затевахин, Н.В.Степанов.— М.: Медицина, 1987.— 304 с.

197. Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко.— М.:Медицина, 1990.— 336 с.

198. Савельев B.C. Подготовка врачей поликлиник по ангиологии -актуальная проблема / B.C. Савельев, В.М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 2 (прилож.) - С. 133 - 134.

199. Сапелкин С.В. Роль эноксипарина (клексана) в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений / С.В. Сапелкин, А.В. Покровский // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 3-4. -С.119-123.

200. Седое В.М. Общие принципы и содержание преподавания сосудистой хирургии на разных этапах медицинского образования / В.М. Седов, Л.В. Лебедев, В.Н. Вавилов // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996. № 2 (прилож.). - С. 134 - 135.

201. Седое В.М. Преподавание сосудистой хирургии на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / В.М. Седов,

202. М.О. Мясникова, В.Н. Вавилов // Ангиология и сосудистая хирургия,2003. № 3.(прилож.). - С. 275-276.

203. Седов В.П. Параметры акустической плотности пристеночных внутрижелудочковых тромбов / В.П. Седов, М.Н. Алехин, A.M. Божьев, Е.Ю. Суханова//Ультразвуковая и функцональная диагностика.-2001, №1.-С. 84-87.

204. Сергеев В.Н. Ургентная хирургическая помощь при острой артериальной непроходимости магистральных сосудов / В.Н.Сергеев, А.М.Путинцев, В.А.Луценко // Ангиология и сосудистая хирургия.—2004.— № 2 (прилож.).— С. 249—251.

205. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 256 с.

206. Сигаев АЛ. Прогнозирование послеоперационных осложнений в ангиологии / А.А. Сигаев, П.Г. Швальб, И.И. Шитов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. N 1 - С. 113-119.

207. Скворцова В.И. Антикоагулянты в лечении ишемического инсульта и профилактике его осложнений / В.И. Скворцова, Н.А. Пряникова // Человек и лекарство: IX Российский национальный конгресс. М., 2002. - С. 9-11.

208. Соловьев Г.М. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании / Г.М.Соловьев, Л.В. Игнатов Ю.В.Попов.— М.: Медицина, 1990 — 240 с.

209. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга / В.В.Сорока.— Волгоград: Изд-во Вол. ГУ, 2001.— 204 с.

210. Сорока В.В. Индуцированная тромбоцитопения у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией нижних конечностей /

211. B.В.Сорока, С.П.Нохрин, П.В.Чечулов и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.— М., 2002.— С.255.

212. Спиридонов А.А. Ангиохирургия сегодня нерешенные проблемы / А.А. Спиридонов // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 1990. - № 6. - С. 3-11.

213. Спиридонов А.А. Состояние системы гемостаза у больных с различными заболеваниями сосудистого русла / А.А.Спиридонов, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.— 2002.— Т.З, №1 —1. C. 18—32.

214. Спиридонов А.А. Профилактика тромбозов в сосудистой хирургии / А.А. Спиридонов, К.М. Морозов, А.Л. Мелкумян и др. //

215. Сердечно сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - Т.З, №1 - С.6 - 18.

216. Спиридонов А.А. Состояние системы гемостаза у больных с различными заболеваниями сосудистого русла / А.А. Спиридонов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2002.-Т.З, №1 -С.18-32.

217. Степанов Н.Г. Ампутации нижних конечностей, выполненные при острой артериальной недостаточности / Н.Г. Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2005.— № 1.— С. 123—124.

218. Степура А.П. Хирургическое лечение эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей / А.П. Степура, Б.А. Сотниченко, Е.А. Фефелов и др. // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001. - С. 115.

219. Стовпюк О.Ф. Анализ факторов влияющих на формирование тромбов в левом предсердии при митральном стенозе / О.Ф. Стовпюк // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2002. - С.64

220. Стовпюк О.Ф. Анализ факторов способствующих формированию тромбов в левом предсердии при митральном стенозе / О.Ф. Стовпюк // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции. СПб, 2003.-С. 190-191.

221. Стрелец Б. М. Эпидуральная анестезия у больного с высоким операционным риском / Б.М. Стрелец, Г.И. Петин, В.Н. Тарбаев, Ю.Б. Серебрянский // Клин, хирургия. 1991. - N 1. - С.58-59.

222. Суковатых Б.С. Структура летальности больных с острой артериальной ишемией конечностей / Б.С.Суковатых, Л.Н.Беликов, О.А. Родионов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— № 2 (прилож.)— С. 262—264.

223. Суслина З.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение / З.А.Суслина,

224. Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов // Consilium medicum.— 2001.— №5.— С. 218—225.

225. Суханов С.Г. Патогенез реперфузионных повреждений скелетной мышцы / С.Г.Суханов, Ю.Ю.Соколов // III международный конгресс северных стран и регионов: Критическая ишемия. Итоги XX века.— Петрозаводск; Париж, 1999.— С. 132.

226. Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты коррекции митрально-аортальных пороков сердца / Ю.В. Таричко, А. Дажани, Н.В. Калина и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.-N6-С. 150.

227. Таций Ю.П. Влияние различных способов гемосорбции на кислородный гомеостаз мышц конечностей во время реперфузионного синдрома / Ю.П. Таций, В.З. Карданов, В.Д. Пасечников и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1999.- N 1 - С. 103-106.

228. Таций Ю.П. Постперфузионные последствия в реконструктивной ангиохирургии: действительность и перспективы на междисциплиниарном стыке проблемы / Ю.П.Таций // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.— 2002.— № 3.— С. 9—13.

229. Тваладзе М. Лечение больных с острой артериальной непроходимостью / М. Тваладзе, Т. Буачидзе, 3. Ноникашвили, Г. Шарипашвили // XIV съезд хирургов стран Южного Кавказа. -Тбилиси, 2003. С. 291-292.

230. Трегубенко А.И. Неотложная хирургическая помощь при тромбоэмболиях артериальных сосудов / А.И.Трегубенко, А.Е.Пайкин, А.Г.Иванов, В.Н.Абашкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия —1996.— №6 —С. 114.

231. Углов А.И. Оперативное лечение артериальных эмболии у больных инфекционным эндокардитом / А.И. Углов, А.А. Дюжиков // Девятый Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. - М., 2003. - С. 40.

232. Углов Ф.Г. Тромбоэмболический синдром в хирургии ревматических пороков сердца / Ф.Г.Углов, И.Ф.Крутикова, Е.Н.Подозерская и др. // Вестн. хирургии— 1991.— № 4 — С. 3—7.

233. Углов Ф.Г. Тромбоз левого предсердия как причина внезапной смерти / Ф.Г. Углов, М.М. Бурмистрова, В.В. Гриценко и др. // 1-я Северо-западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти: Сборник трудов. СПб., 1996. - С. 161 - 162.

234. Усватова И.Я. Математический метод прогнозирования эффекта операции при эмболиях магистральных артерий / И.Я. Усватова, Р.Ф. Ильичева, В.Д. Оноприенко и др. // Вопросы сосудистой хирургии: Труды 2-го МОЛГМИ. М., 1978. - Т. 96, Вып. 20. - С.46 - 50.

235. Федоров В.В. Перспектива реабилитации больных после протезирования клапанов сердца / В.В. Федоров // Мир медицины. -1999.-№ 7-8.- С.24 25.

236. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998.

237. Фокин А.А. Поражение артерий верхних конечностей при синдроме шейного ребра / А.А.Фокин, А.Ш.Серажитдинов, Л.А.Орехова, А.Г.Кузнецов // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Симпозиум.— М., 2001.— С.144.

238. Фокин А.А. Преподавание по вопросам сосудистой патологии для врачей догоспитального этапа / А.А. Фокин, В.Л. Дмитреев, А.Е.

239. Манойлов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2003. № 3 (прилож.). - С. 323-325.

240. Фокин А.А. Неотложная выездная ангиохирургическая помощь в крупном индустриальном городе / А.А. Фокин, Д.И. Алехин, С.А. Глазырин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 280-281.

241. Фокин А.А. Неотложная сосудистая помощь «на выезде» / А.А. Фокин, А.А. Орехова, В.Э. Гужин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С. 278 - 279.

242. Фомин Н.Ф. Артериальная воздушная эмболия при взрывной травме легких / Н.Ф.Фомин, А.А.Найденов // Вестн. Хирургии — 1995.— №2 —С. 120—123.

243. Харченко В.З. Коррекция постишемических расстройств при реваскуляризации конечностей ингибиторами ферментов протеолиза / В.З. Харченко, В.А. Проценко // 5-й Съезд хирургов Республик Средней Азии и Казахстана: Тезисы докладов. Ташкент, 1991. - С.76-77.

244. Харченко В.И. Нужен ли ангиолог в системе практического здравоохранения? / В.И. Харченко, О.Б. Иоффина, Е.Б. Куперберг, А.С. Акопян, Н.И. Осипов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.-N1 - С.125 - 130.

245. Харченко В.И. К вопросу о современной трактовке факторов риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом / В.И. Харченко, О.Б. Иоффина, Е.Б. Куперберг, А.С.

246. Акопян и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т. 4, № 1. -С. 137-145.

247. Хлебов В.Ф. Изучение этиологии и патогенеза периферических отеков после реконструктивных сосудистых операций / В.Ф.Хлебов // Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы научной конференции.— М.; Тула, 1994.— С. 234—235.

248. Хлебов В.Ф. Прогнозирование тромбозов при хирургическом лечении поражений аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов / В.Ф. Хлебов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. - № 3. - С. 14-18.

249. Хлебов В.Ф. Прогнозирование и профилактика кардиальных, церебральных осложнений и тромбозов имплантатов при хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты у больных с генерализованным атеросклерозом: Автореф. дис. . докт. мед. наук/

250. B.Ф. Хлебов. СПб, 2003. - 36 с.

251. Хубулава Г.Г. Современные стандарты в хирургическом лечении инфекционного эндокардита / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев,

252. C.П.Марченко, А.С.Пелешок//Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции.—СПб., 2003.—С. 212—213.

253. Цопова fl.В. Психогенные реакции у больных, перенесших экстренную ампутацию нижних конечностей / Л.В.Цопова // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— № 2 (прилож.).— С. 289—290.

254. Цукерман Г.И. Приобретенные болезни сердца и перикарда / Г.И.Цукерман, И.И.Скопин // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Бокерия.— М.: Медицина, 1989,—С. 381—468.

255. Цукерман Г.И. Современные аспекты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия / Г.И. Цукерман, И.И. Скопин, А.И. Малашенков и др. 1996.- N 6 - С.30.

256. Цукерман Г.И. 12-летний опыт применения протезов ЭМИКС и ЛИКС / Г.И. Цукерман, Д.О. Фаминский, A.M. Малашенков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.- N 6 - С.39.

257. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней / Е.И. Чазов. М.: Медицина, 1966. - 264 с.

258. Чушкин М.И. Предоперационная оценка больных с сердечно -сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам / М.И. Чушкин, И.С. Явелов // Consilium medicum. Хирургия. 2002. - №1 (прилож.).- С.7-10.

259. Шабров А.В. Кардиология Северо-запада Российской Федерации: новые подходы к решению старых проблем / А.В. Шабров, Н.Б. Перепеч // Здравоохранение Северо-запада.- 2002. -№1. С.40 -49.

260. Шакфе Н. Выживаемость и качество жизни пациентов старше 80 лет, поступивших для спасения конечности / Н. Шакфе, К. Куйс, Ж. Бу

261. Аби и др. // II международный конгресс северных стран и регионов: Хирургия от младенчества до старости. Петрозаводск, 1998. - С. 47.

262. Шалимов А.А. Формализованная история болезни новая форма медицинской документации / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, А.И. Весненко // Клин, хирургия. - 1990. - Т.З. - С.35 - 36.

263. Шах-Паронианц М. О произвольном омертвении наружных частей: Дис. . д-ра мед. Наук / М. Шах-Паронианц. М., 1865.

264. Швальб П.Г. Проблема экстренной хирургии сосудов на примере одной из областей центрального региона Российской Федерации / П.Г. Швальб, А.А. Иешкин, В.Н. Цой // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-N 1.-С. 122- 124.

265. Швальб П.Г. Организационно-тактические проблемы острой сосудистой патологии в работе областных центров / П.Г. Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С.313 -314.

266. Швальб П.Г. Консервативная тактика при острой артериальной патологии / П.Г. Швальб, В.П. Железинский, Р.Е. Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. (прилож.). - С.317 -319.

267. Швальб П.Г. Ампутации при острых тромбозах и эмболиях периферических артерий / П.Г.Швальб, Р.Е. Калинин, В.П.Железинский // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— № 2 (прилож.)— С. 316—317.

268. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита / Ю.Л.Шевченко.— СПб.: Наука, 1995.— 230 с.

269. Шевченко Ю.Л. Возможности прогнозирования исхода заболеваний при кардиохирургических вмешательствах / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин // Вестник хирургии. 1990. - № 5. - С. 56-58.

270. Шевченко Ю. Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. СПб.: Питер, 1998.-208 с.

271. Шестаков В.Н. Диагностика и лечение аритмий сердца / В.Н.Шестаков.— СПб.: ДЕАН, 1999 — 280 с.

272. Шестаков В.Н. Ишемическая болезнь сердца: Аспекты проблемы / В.Н.Шестаков, О.Ф.Мисюра.— СПб.: 2004.— 114 с.

273. Шилов В.В. Вид хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка в зависимости от их локализации и сократительной способности / В.В. Шилов, Г.Г. Хубулава, А.И. Иващенко и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов:

274. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции. СПб, 2003.- С. 242-243.

275. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.— М.: Антидор, 2002.— 440 с.

276. Шляхто Е.В. Осложнения инфаркта миокарда / Е.В.Шляхто // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Материалы Всероссийской научной конференции.— СПб, 1996.— С.28—31.

277. Штейн Л.Б. Опыт прогнозирования в медицине при помощи ЭВМ /Л.Б. Штейн.-Л.: ЛГУ, 1987.- 146 с.

278. Шустов С.Б. Анализ осложнений инфекционного эндокардита за 10 лет / С.Б. Шустов, Е.Н. Николаевский // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции. СПб, 2003,- С. 253-254.

279. Экстренная хирургия сосудов / Под ред. М.Е.Бэки и Б.В.Петровского.— М.: Медицина, 1980.— 248 с.

280. Юрпольская Л.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний сердца и сосудов / Л.А.Юрпольская // Функциональная диагностика в кардиологии / Под ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В.Иваницкого. В 2 т.— М.: Изд-во НЦССХ им.

281. A.Н.Бакулева РАМН, 2002,—Т. 1.—С. 359—370.

282. Яицкий А.Н. Обоснование использования тонкостенных политетрафторэтиленовых конструкций в сосудистой хирургии. Дисс. . канд. мед. Наук/А.Н. Яицкий. СПб.,2000.-169 с

283. Якубович Д.Ю. Лечение декомпенсированных стадий острых окклюзий артерий конечностей различной этиологии / Д.Ю. Якубович,

284. B.Н. Чернышев, В.В. Замятин, Г.В. Михеев // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова. СПб., 1997. - С. 149-150.

285. Якубович Д.Ю. Критическая ишемия конечностей при острых окклюзиях артерий / Д.Ю. Якубович, В.Н. Чернышев, В.В. Замятин, Г.В. Михеев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 2 (прилож.). - С. 231 - 232.

286. Abbott W.M. Arterial embolism: А 44 year perspective / W.M.Abbott, R.D.Maloney, C.C.McCabe et al. // Am. J. Surg — 1982— Vol. 143.— P.460.

287. AbuRahma A.F. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities / A.F.AbuRahma, L.Downyam // Am. J. Surg.— 1996.— Vol. 172,— P. 214—217.

288. Adegboyega P.A. Arterial bullet embolism resulting in delayed vascular insufficiency: a rationale for mandatory extraction / P.A.Adegboyega, N.Sustento-Reodica, A.Adesokan // J. Trauma.— 1996.—Vol. 41,—P. 539—541.

289. Aldman A. Muscle energy stores in relation to clinical findings and outcome in acute arterial ischemia of the lower leg / A.AIdman, J.Larsson, J.EIfstrom // Eur. J. Vase. Surg — 1987.— № 1.— P. 415.

290. Ali M.R. Iliac and femoral artery occlusion by thromboemboli from an abdominal aortic aneurysm in the setting of blunt abdominal trauma / M.R.AIi, E.D.Norcross, Т.Е.Brothers // J. Vase. Surg.—1998.— Vol. 27(3).— P. 545—548.

291. Andersen P.T. Hypermyoglobinemia after successful arterial embolectomy / P.T.Andersen, J.Moller-Petersen, E.W.Henneberg, K.Egeblad//Surgery.— 1987.— Vol. 102(1).—P. 25—31.

292. Arko F. Mobile atheroma of the aortic arch is an underestimated source of embolization / F.Arko, C.Buckley, C.Baisden, L.Manning // Am. J. Surg.— 1997.—Vol. 174(6).— P. 737—739; discussion P. 739—740.

293. Aune S. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lover limb ischemia / S.Aune, A.Trippestad // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.— 1998,—Vol. 15,— P. 143—146.

294. Babu S.C. Acute aortic occlusion-factors that influence outcome / S.C.Babu, P.M.Shah, J.Nitahara // J. Vase. Surg — 1995,— Vol. 21.— P. 567—575.

295. Balas P. Recurrent aortic occlusion due to malignancy / P.Balas, P.Delikaris, A.Mizalis, N.Papacharalampous // J. Cardiovasc. Surg.— 1981.— Vol. 22.— P. 345—348.

296. Balzer K. Odeme nach gefasschirurgischen Eingriffen und deren Therapie. Z. Lymphol / K. Balzer, I. Schonebeck. 1993. - Dec; 17(2). -P. 41-47.

297. Barral X. Acute occlusion of the renal arteries / X. Barral, P. Pacheco, D. Grandmougin et al. // In: Branchereau A., Jacobs M. (eds). Vascular emergencies. Elmsford, Blackwell Publishing, Inc. / Futura Division. 2003. - P. 275-280.

298. Вайе A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and the systemic inflammatory response syndrome where do we stand? / A.E. Baue // Shok. - 1994. - N 6. - P. 385.

299. BaumgartnerJ. Thrombus in der Aorta ascendens—seltene Ursache fur rezidivierende arterielle Embolien / J.Baumgartner, F.Leupi // Helv. Chir. Acta.— 1993,— Bd. 60(1—2).— S. 163—166.

300. Baxter B.T. Distal embolization as a presenting symptom of aortic aneurysms / B.T. Baxter, G.S. McGee, W.R. Flinn et al. // Am. J. Surg. -1990.-Vol.160 (2), N8. -P. 197-201.

301. Bayes T. An essay toward solving a problem in the doctrine of chances / T. Bayes // Philos. Trans. R. Soc. 1783.-Vol.53.-P.370-418.

302. Beck F. Embolies des members inferieurs: traitement par embolectomie chirurgicale / F.Beck, J.F.Duchemin, T.Streichenberger et al. //J. Mai. Vase.— 1996.—Vol. 21 (Suppl.).— P. 72—75.

303. Beckingham I.J. A simple technique for thrombo-embolectomy of the upper limb / I.J.Beckingham, S.N.Roberts, D.S.Berridge et al. // Eur. J. Vase. Surg.— 1990.— № 4.— P. 173—177.

304. Becquemin J.P. Arterial emboli of the lower limbs: analysis of risk factors for mortality and amputation. Association Universitaire de Recherche en Chirurgie / J.P.Becquemin, S.W.Kovarsky // Ann. Vase. Surg.— 1995.— № 9 (Suppl.).— P. 32—38.

305. Belkin M. A new quantitative spectrophotometric assay of ischemia-reperfusion injury in skeletal muscal / M. Belkin, R.D. Brown, J.G. Wright et al. //Am. J. Surg. 1988. - Vol. 156. P. 83.

306. Berry D.A. Decision analyses and Bayesian methods in clinical trials / D.A. Berry//Cancer Treat. Res. 1995. - Vol. 75 - P. 125-154.

307. Bertucci F. Sarcome intimal de I'aorte: une cause rare d'embolies arterielles / F.Bertucci, D.Baume, P.Viens et al. // Presse Med.— 1995.— Vol. 24(3).— P. 196.

308. Boissier C. Traitement medical des embolies du membre superieur / C. Boissier, J.P. Favre, P. Conchonnet et al. // J. Mai. Vase.- 1996.-Vol 21 (Suppl A), P. 68-71.

309. Bousser M.G. Antithrombotic strategy in stroke / M.G.Bousser // Thromb Haemost.—2001.—Vol. 86,—P. 1—7.

310. Bowdish M.E. Anticoagulation is an effective treatment for aortic mural thrombi / M.E.Bowdish, F.A.Weaver, H.A.Liebman et al. // J. Vase. Surg.—2002 —Vol. 36 — P. 713—719.

311. Brandt R.R. Peripheral arterial embolism originating from a thrombus in the ascending aorta / R.R.Brandt, J.Neuzner, M.Roth et al. // Thorac Cardiovasc Surg.— 2001,— Vol. 49(2).— P. 122—124.

312. Bristow M. Dilated Cardiomyopathy / M.Bristow, T.Bohlmeyer, E.Gilbert // Hurst's The Heart / Ed. by R.Alexander et al.— McGraw Hill., 1998.— P. 2039—2044.

313. Bronner J.F. Acute ischemia and arterial mesenteric infarction in patients aged over 75. Apropos of a comparative series of 38 cases / J.F.Bronner, P.Boissel // J. Chir.— 1997.—Vol. 134.—P. 109—113.

314. Burgess N.A. An 11-year experience of arterial embolectomy in a district general hospital / N.A.Burgess, M.W.Scriven, M.H.Levis // J. R. Coll. Surg. Edinb.— 1994.—Vol. 39.— P. 93—96.

315. Busuttil R.W. Aortic saddle embolus. A twenty-year experience / R.W.Busuttil, G.Keehn, J.Milliken et al. //Ann. Surg.— 1983.—Vol. 197.— P. 698—706.

316. Buth J. The diagnosis and treatment of acute aortic occlusions / J. Buth, P. Cuypers //J. Mai. Vase. 1996. - Vol. 21.-P. 133-135.

317. Campbell W.B. Current management of acute leg ischemia: results of an audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland / W.B.Campbell, B.M.Ridler, T.H.Szymanska // Br. J. Surg.— 1998 — Vol. 85.— P. 1498—1503.

318. Campbell W.B. Two-year Follow-up After Acute Thromboembolic Limb Ischemia: the Importance of Anticoagulation / W.B.Campbell, B.M.Ridler, T.H.Szymanska // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2000. Vol. 19, N2.-P. 169-173/

319. Carlson K.M. Peripartum cardiomyopathy presenting as lover extremity arterial thromboembolism. A case report / K.M.Carlson,

320. J.E.Browning, M.K.Eggleston, R.B.Gherman // J. Reprot Vtd — 2000.— Vol. 45 — P. 351—353.

321. Chandeler C. Malignant arterial tumor embolization / C.Chandeler // J. Surg. Oncol — 1993.—Vol. 52.— P. 197—202.

322. Cheng Т.О. Paradoxic embolism / T.O.Cheng // Am. Heart. J.— 1996 —Vol. 131—P. 1238.

323. Cherri J. Paracoccidioidomycotic aortitis with embolization to the lower limbs. Report of a case and review of the literature / J.Cherri, M.A.Freitas, M.A.LIorach-Velludo, C.E.Piccinato // J. Cardiovasc Surg.— 1998.—Vol. 39.— P. 573—576.

324. Chiariello M. Hibernating and stunned myocardium / M.Chiariello, Filardi P.Perrone, G.Ambrosio // Cardioscience.— 1993.— Vol.4.— P.63—68.

325. Cranley J.J. A complicance with use of the Fogarty ballon catheter for arterial embolectomy / J.J.Cranley, R.J.Krause, E.S.Stresser, C.D.Hafner// J. Cardiovasc. Surg.— 1969,—Vol.10.— P. 407—409.

326. Cronenwett J.T Tibial artery pseudoaneurysms: delayed complication of balloon catheter embolectomy / J.T. Cronenwett, H. Walsh //J. Vase. Surg. -1988. N 8. - P. 483-488.

327. Daniel L Aortic sarcomas with peripheral emboli: apropos of 2 cases / L. Daniel, D. Figarella-Branger, P. Tournigand et al. // Rev Med Interne.— 1997.—Vol. 18.—P. 799—805.

328. Deehan D.J. Mesenteric ischemia: prognostic factors and influence of delay upon outcome / D.J.Deehan, S.D.Heys, J.Brittenden, O.Eremin // J.R.Coll. Surg. Edinb.— 1995.—Vol. 40.— P. 112—115.

329. Domanovits H. Acute renal infarction. Clinical characteristics of 17 patients / H.Domanovits, M.Nikfardjam et al. // Medicine.— 1999.— Vol. 78.— P. 386—394.

330. Drager S.B. Management of acute aortic occlusion / S.B. Drager, T.S. Riles, A.M. Imparato // Am. J. Surg. 1979. - Vol. 138. - P. 293-295.

331. Edwards A.T. Paradoxical embolism in a young woman / A.T.Edwards, S.Vig, M.A.Denvir, A.Wood // BMJ.— 1996,—Vol. 312.— P. 1350—1351.

332. Elliot J.P. Arterial embolization: problems of source, multiplicity, and delayed treatment / J.P. Elliot, J.H. Hageman, D.E. Szilagyi et al. // Surgery. 1980. - Vol. 88. - P. 833-845

333. Espinoza R. Contusion of the abdominal aorta and massive embolization from the use of a seat belt. A clinical case / R.Espinoza, R.Sonneborn // Rev. Med. Chil —1990.—Vol. 118 — P. 1376—1379.

334. Faggioli G.L. Failure of thromboembolytic therapy to improve long-term vascular patency / G.L. Faggioli, R.M. Peer, L. Pedrini et al. // j. Vase. Surg. 1994. - Vol. 19. - P. 289-297.

335. Fanning W.J. The role of echocardiography in patient with acute peripheral arterial embolization / W.J.Fanning, P.S.Vaccaro, B.Satiani et al. //Ann. Vase. Surg.— 1986.— № 1.— P. 316—320.

336. Favre J.P. Acute occlusions of the aorta / J.P. Favre, J.L. Gay, J.P. Gournier, X. Barral // J. Chie. 1995. - Vol. 132. P. 7-12.

337. Fichelle J.M. Emboligenic aortopathies: Cholesterol embolisms: surgical treatment / J.M.Fichelle, A.A.Yooubi, F.Cormier et al. // J. Mai. Vase.— 1996.—Vol. 21 (Suppl A).— P. 100—112.

338. Fogarty T.J. A method for extraction of arterial emboli and thrombi / T.J.Fogarty, J.J.Cranley, R.J.Krause et al. // Surg. Gynec. Obstet.— 1963.— № 2.— P. 241—244.

339. Fong H. Popliteal entrapment syndrome with distal embolization. A report of two cases / H.Fong, A.R.Downs // J. Cardiovasc. Surg.— 1989.— Vol. 30,— P. 85—88.

340. Fontaine R. Les obliterations arterielle aiges / R.Fontaine // Marseille Chir.— 1965,— № 3.— P. 227—262.

341. Forrat R. High prevalence of thromboembolic complications in heart transplant recipients. Which preventive strategy? / R.Forrat, R.Ferrera, P.Boissonnat et al. // Transplantation.— 1996,— Vol. 61 (5).— P. 757— 762.

342. Forrest I. The rate and distribution of muscie blood flow after prolonged inschemia /1. Forrest, T. Lindsay, A. Romaschin, P. Walker //J. Vase. Surg. 1989. - N 10. - P. 83.

343. Freund U. Mortality rate follwing lower limb arterial embolectomy: causative factors / U.Freund, H.Romanoff, J.FIoman // Surgery.— 1975.— Vol. 77,— P. 201—206.

344. Fu G.Y. Bilateral renal artery occlusion: an unusual presentation of atrial fibrillation and hypertrophic cardiomyopathy / G.Y.Fu, R.J.Candela, M.Mishkind et al. // Clin. Cardiol.— 1994.— Vol. 17,— P. 631—633.

345. Gabrielle F. Embolies des membres inferieurs: traitement par thromboaspiration percutanee/ F. Gabrielle, J.P. Cercueil, E. Tatou et al // J.Mai. Vase. 1996; 21 Suppl A. - P. 76-82

346. Gidlof A. The effect of prolonged total ischemia on the ultrastructure of human skeletal muscle capillaries: A morphometric analysis / A.Gidlof, D.H.Levis, F.Hammersen // Int. J. Microcirc. Clin Exp.— 1988.—№7.— P.67.

347. Gloor B. Damage to the vessel wall by the Fogarty balloon catheter / B.GIoor, C.Schopke, J.Largiader // Helv. Chir. Acta.— 1994 — Vol. 60.— P. 749—752.

348. Golledge J., Galland R.B., Lower limb intra-arterial thrombolysis. // Postgrad Med. J. 1995. - Vol. 71. - P. 164-150.

349. Golzari H. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy / H.Golzari, R.Cebul, R.Bahler//Ann. Intern. Med.— 1996.—Vol. 125,— P. 310—325.

350. Gomez J.R. Tumor embolism after pneumonectomy for primary pulmonary neoplasia / J.R.Gomez, J.Vano, L.Luengo et al. // Ann. Vasc.Surg.—1995.— № 9.— P. 199—203.

351. Gonzalez-Fajardo J. Acute ischemia of the upper limb / J.Gonzalez-Fajardo, M.Martin-Pedrosa, Rio L.Del, C.Vaquero//Vascular emergencies / Ed. by A.Branchereau, M.Jacobs.— Elmsford, Blackwell Publishing, Inc.: Futura Division, 2003.— P. 207—215.

352. Goodman S.N. Toward evidence-based medical statistics. 2. The Bayes factor / S.N. Goodman // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 130, N 12.-P. 1005-1013.

353. Hahn T.L. Primary aortic mural thrombus; presentation and treatment / T.L.Hahn, M.S.Dalsing, A.P.Sawchuc et al. // Ann. Vase. Surg — 1999.—Vol. 13,— P. 52—59.

354. Haimovici H. Les Embolies arterielles des membres / H.Haimovici.— Paris, 1937.— 336 p.

355. Haimovici H. Arterial embolism, myoglobinuria and renal tubular necrosis / H.Haimovici//Arch. Surg — 1970 —Vol. 100.—P. 639—645.

356. Haimovici H. Vascular surgery. Principles and technigues / H.Haimovici.— McGraw Hill Book Company, 1976.— P. 2—16.

357. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy: Acute arterial trombosis / H.Haimovici // Haimovicis vascular surgery: Cambridge, Blakwell Science.—1996.—P.423—244, P.458—465.

358. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. In: Haimovici's vascular surgery, 5th edition. Ascher E (Ed). Blackwell Publishing 2004; P. 388-408.

359. Hammarsten J. Positive and negative effects of anticoagulant treatment during and after arterial embolectomy / J. Hammarsten, J. Holm, T. Schersten // J. Cardiovasc. Surg. 1978. - Vol. 19. - P. 373.

360. Harris R.W. Malignant melanoma embolus as a cause of acute aotic occlusion: Report of a case / R.W.Harris, G.Andros, L.B.Dulava, R.W.Oblath // J. Vase. Surg.— 1986.— № 3 — P. 550—553.

361. Hayden M. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: A summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force / M. Hayden, M. Pignone, C. Phillips, C. Mulrow // Ann. Intern. Med. -2002.-Vol. 136.-P. 161-172.

362. Heitemiller R.F. Prognostic significance of massive bronchogenic tumor embolus / R.F.Heitemiller// Ann. Thorac. Surg.— 1992.— Vol. 53.— P. 153—155.

363. Hofmann T. Transesophageale Echokardiographie bei Patienten mit systemischer arterieller Embolie / T. Hofmann, T. Meinertz // Herz. -1993. Bd. 18(5), H 10. - S. 301-317.

364. Horrocks M. Arterial emboli of the lower limb / M.Horrocks // Vascular emergencies / Ed. by A.Branchereau, M.Jacobs.— Elmsford, Blackwell Publishing, Inc.: Futura Division, 2003.— P. 275—280.

365. Horstkotte D. The 30 influence of prosthetic valve replacement on the natural history of severe acquired heart valve lesions / D. Horstkotte, R. Korfer // Advances in cardiac valves: clinical perspectives / Ed. M.DeBakey. New York, 1983. - P. 47 - 86.

366. Huang T.Y. Transesophageal echocardiography detection of cardiac embolic source in cor triatriatum complicated by aortic saddleemboli / T.Y.Huang, P.H.Sung // Clin Cardiol.— 1997,— Vol. 20.— P. 294—296.

367. Huettl E.A. Thrombolysis of lower extremity embolic occlusion: a study of the results of the STAR Registry / E.A. Huettl, M.C. Soulen // Radiology. -1995.-Vol. 197.-P. 141-145.

368. Ilic M. Arterial emboli of the lower limbs extremities / M.llic, L.Davidovic, S.Lotina et al. // Srp. Arh. Celok. Lek — 2000 — Vol. 128 — P. 276—280.

369. Inderbitzi R. Acute mesenteric ischemia / R.lnderbitzi, H.E.Wagner, C.Seiler et al.//Eur. J. Surg. 1992,—Vol. 158.—P. 123—126.

370. Jain D. A unique complication during coronary angiography: peripheral embolism by selective right coronary engagement — a case report / D.Jain, T.Kurz, H.A.Katus, G.Richardt // Angiology.— 2001.— Vol. 52,—P. 493—499.

371. Jazayeri S. Fracture embolization of a Tekna mitral prosthesis: case report / S.Jazayeri, J.P.Meunier, E.Tatou et al. // J. Heart Valve Dis.—2001.—Vol. 10(2).—P. 219—221.

372. Jivegard L Cardiac output in patients with acute lower limb ischemia of presumed embolic origin. A predictor of severity and outcome? / L.Jivegard, B.Arfvidsson, I.Frid, H.Haljamae, J.Holm // Eur. J. Vase. Surg.— 1990.— № 4,— P. 401.

373. Jivegard L. The outcome in arterial thrombosis misdiagnosed as arterial embolism / L. Jivegard, J. Holm, T. Schersten // Acta Chir. Scand. -1986. Vol. 152. P. 251-256.

374. Jones R.E. Bilateral renal artery embolism: a diagnostic and therapeutic problem / R.E. Jones, C.G. Tribble, C.J. Tegtmeyer et al. // J. Vase. Surg. 1987. - N 5. - P. 479-482.

375. Julia P. Acute abdominal aortic occusion. In: Branchereau A., Jacobs M. (eds). Vascular emergencies. Elmsford, Blackwell Publishing, Inc. / P. Julia, S. Zalinski, J. Fabiani /Futura Division. 2003. - P. 49 - 53.

376. Kao C.L. Abdominal aortic occlusion: a rare complication of cardiac myxoma / C.L.Kao, J.P.Chang // Tex Heart Inst J.— 2001 — Vol. 28.— P. 324—325.

377. Karalis D.G. Risk of catheter-related emboli in patients with atherosclerotic debris in the thoracic aorta / D.G.Karalis, V.Quinn, M.Victor et al. // Am. Heart J.—1996.—Vol. 131,—P. 1149—1155.

378. KarchmerA. Infective endocarditis / A.Karchmer // Heart diease / Ed. by E.Braundwald.— 1997.— P. 1077.

379. Khatlbzadeh M. Aortic atherosclerotic plaques as a source of systemic embolism / M.Khatibzadeh, R.Mitusch, U.Stierle et al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1996— Vol. 27.— P. 664—669.

380. Klempnauer J. Acute mesenteric ischemia following cardiac surgery / J.KIempnauer, F.Grothues, H.Bectas, T.Wahlers // J. Cardiovasc. Surg.— 1997 —Vol. 38,— P. 639—643.

381. Knight J.K. Left ventricular aneurysm and peripheral embolism as cause of atypical foot pain / J.K.Knight, V.T.Valley, G.L.Swart // WMJ.— 1997.— Vol. 96,— P. 53—56.

382. Koelemay M. Rare causes of acute ischemia of the limb / M.Koelemay, D.Legemate // Vascular emergencies / Ed. by A.Branchereau, M.Jacobs.— Elmsford, Blackwell Publishing, Inc.: Futura Division, 2003 — P. 253—260.

383. Kolvekar S.K. Floating thrombus in the aorta / S.K.Kolvekar, S.Chaubey, R.Firmin // Ann. Thorac. Surg.— 2001.— Vol.72 (3).— P.925—927.

384. Konturek A. Acute intestinal ischemia in material of the III clinic of General Surgery, Collegium Medicul at the Jagellonian University / A.Konturek, S.Cichon, J.Gucwa, T.Rogula // Przegl. Lek — 1996.— Vol. 53.—P. 719—721.

385. Krijgman В., Hamilton G. Acute intestinal ishemia / B. Krijgman, G. Hamilton // In: Branchereau A., Jacobs M. (eds). Vascular emergencies. Elmsford, Blackwell Publishing, Inc. / Futura Division. 2003. - P. 275-280.

386. Labbe R. Quantitation of postischemic skeletal muscle necrosis: histochemical and radioisotopetechniques / R.Labbe, T.Lindsay, R.Gatley et al. // J. Surg. Res.— 1988,— P. 44—45.

387. Lacombe M. Acute non-traumatic obstructions of the renal artery / M.Lacombe // J. Cardiovasc. Surg.— 1992.— Vol. 33.— P. 163—168.

388. Lagatolla N. Burnand K.G. Role of transoesophageal echocardiography in determining the source of peripheral arterial embolism / N. Burnand K.G.Lagatolla, A.Stewart // Br. J. Surg.— 1995 —Vol. 82 — P. 1651—1654.

389. Lambert A.W. Popliteal artery entrapment syndrome / A.W. Lambert, D.S.Wilkins // Br. J. Sung — 1999.— Vol. 86.— P. 1365—1370.

390. Lepantalo M. Unexpected causes of acute lower limb ischemia. In: Unexpected Challenges in Vascular surgery. Branchereau A., Jacobs M.

391. Eds). Futura, an imprint of BlackWell Publishing 2005 / M. Lepantalo, S. Vuorisalo, R. Lassila/- P. 185-194.

392. LargiaderJ. Therapie des akuten peripheren Arterienverschlusses / J.Largiader, E.Schneider//Herz.—1991.—Vol 16(6).— P. 456—462.

393. Lazar D. Unusual forms of peripheral arterial embolization / D. Lazar, L.Slobodan, E.Maja // Int. angiol.— 1994 —Vol 13 — P.173—176.

394. Lessana A, Tu Tranviet, Ades A. Mitral reconstructive operation / A.Lessana, Tranviet Tu, A.Ades // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1983.— Vol. 86.—P. 553—561.

395. Lessman R.K. Renal artery embolism: clinical features and long-term follow-up of 17 cases / R.K. Lessman, S.F. Johnson, J.W. Coburn, J.J. Kaufman//Ann. Intern. Med. 1978. - Vol. 89. - P. 477-482.

396. Leung D.Y. et al. Selection of patients for transesophageal echocardiography after stroke and systemic embolic events. Role of transthoracic echocardiography / D.Y. Leung, I.W. Black, G.B. Cranney et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 1820 -1824.

397. Levina J.S. The antiphospholipid syndrome / J.S.Levina, D.W.Branch, J.Rauch // N. Engl. Med.— 2002.— Vol. 346.— P. 752—763.

398. Licht P.B. Long-term outcome following thrombembolectomy in the upper extremity / P.B.Licht, T.Balezantis, B.Wolff et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.— 2004.— Vol. 28.— P. 508—512.

399. Lindholt J.S. Fatal late multiple emboli after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm / J.S.Lindholt, J.Sandermann, J.Bruun-Petersen et al. // Case report. Int Angiol.— 1998.— Vol.17(4).— P. 241 — 243.

400. Lodder J. Cooperative study on the value of long term anticoagulation in patients with stroke and non-rheumatic atrial fibrillation / J. Lodder, M.S. Dennis, L. van Raak et al. // Br. Med.J. -1988. Vol. 296. -P. 1435-1438.

401. Lorenz E.P. Aktuelle Behandlungsstrategien beim akuten distalen Aortenverschluss / E.P. Lorenz, S. Trabhardt, J. Diermann et al. // Zentralbl.Chir. -1995; 120(3). P.195-201.

402. Lorenz W. Forachung in der Chirurgie Mehr als Tierexperimente und Klinische Ergebnisstudien / W. Lorenz //Chirurg, 1979. ;№5.-H. 275.

403. Lregelid E.B. Patient survival and limb prognosis after arterial embolectomy / E.B. Lregelid, L.B. Stangeland, G.E. Eide, A. Trippestad // Eur. J. Vase. Surg. 1987- N1. - P.263-271.

404. Lukacs L. Surgical removal from the descending aorta of a floating thrombus caused by blunt chest trauma / L.Lukacs, M.Lengyel, E.Sitkei, L.Abermann // Cardiovasc Surg.— 1996 — Vol. 4(6).— P. 846—847.

405. Machleder H.I. Aortic mural thrombus; an occult source of arterial thrombo-embolism / H.I. Machleder, H. Takiff, J.F. Lois, E. Holburt // J. Vase. Surg. 1986. - N 4. - P. 473-478.

406. Maclennan A.C. Infectious aortitis due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae / A.C.Maclennan, D.L.Doyle, S.L.Sacks // An Vase. Surg.— 1997.— № 11,— P. 533—535.

407. Mahmood A. Microtibial Embolectomy / A.Mahmood, R.Hardy, A.Garnham et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.— 2003.—Vol.25.— P.35—39.

408. Manning W.J. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation / W.J.Manning, D.I.Silverman, C.A.Waksmonski et al. II Arch. Intern. Med.—1995.—Vol. 155.— P. 2193—2198.

409. McCarthy К. Ventricular thrombosis and systemic embolism in bodybuilders; etiology and management / K. McCarthy, A.T.Tang, M.J. Dalrymple-Hay, M.P. Haw // Ann. Thorac. Surg.— 2000.— Vol. 70.— P.658—660.

410. McGarity W.C. Peripheral arterial emboli / W.C.McGarity, W.D.Logan, F.W.Cooper// Surg. Gynec. Obstet.— 1958 —Vol. 106.— P. 399—408.

411. Meagher A. P. Acute aortic occlusion presenting with lower limb paralysis / A.P. Meagher, R.S. Lord, A.R. Graham, D.A. Hill // J. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 32. - P. 643-647.

412. Meltzer R.S. Intracardiac thrombi and systemic emboli / R.S.Meltzer, C.A.Visser, V.Fuster // Ann. Intern. Med— 1986.— Vol. 104.—P. 689—698.

413. Meyer S. Akuter arterieller veschluss an der oberen extremital durch tumorembolus / S.Meyer, R.Buettner, P.Sauer, L.Ruppecht // Chirurg.— 1993,— Vol. 64.— P. 424^26.

414. Mitusch R. Transesophageal echocardiographic determinants of embolism in nonrheumatic atrial fibrillation / R.Mitusch, V.Lange, U.Stierle et al. // Int. J. Card.Imaging.— 1995,— Vol. 11(1).— P. 27—34.

415. Mitusch R. Determinanten arterieller Embolien unter besonderer Berucksichtigung atheromatoser Veranderungen der thorakalen Aorta / R. Mitusch, C. Tepe, U. Stierle et al. // Z. Kardiol. 1995. - Vol. 84, N 3. - P. 198-204.

416. Mitusch.R. Arteriosklerose der thorakalen Aorta als Quelle systemischer Embolien. Eine klinisch-pathologische Studie / R. Mitusch, M. Khatibzadeh, B.Gromoll et al. // Dtsch. Med. Wchschr— 1995.— Bd.120(11).— S. 353—735.

417. Neuzil D.F. Limb ischemia: surgical therapy in acute arterial occlusion / D.F. Neuzil, W.H. Edwards, J.L. Mulherin et al. // Am. Surg. -1997. Vol. 63.-P. 270-274.

418. Nevelsteen A. Arterial rupture and pseudoaneurysm formation secondary to the use of the Fogarty balloon catheter / A. Nevelsteen, R. Suy // Acta. Chir. Belg. 1987. - Vol. 87. - P. 300-303.

419. Nicholas G. Gastroesophageal tumor embolization to the popliteal arteries / G. Nicholas, J. Pulizzi, T. Matulewicz // J. Vase. Surg. 1997. -Vol. 26. - P. 333-336.

420. Niemienen M.S. Serious cardiovascular side effects of large doses of anabolic steroids in weight lifters / M.S. Niemienen, M.P. Ramo, M. Viitasalo et al. // Eur. Heart J. 1996. Vol.17. - P. 1576-1583

421. Novotny D.A. Arterial thrombo-embolic complications of inflammatory bowel disease. Report of three cases / D.A. Novotny, R.J. Rubin, F.A. Slezak, J.A. Porter// Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol.35. - P. 193-196.

422. Olesen K.H. Systemic arterial embolism after mitral valvulotomy / K.H.OIesen, I.F.Hansen, O.Lauridsen // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg — 1972.— Vol. 6.— P. 52—56.

423. Palmgren E. Cholesterol embolism — a serious systemic disease / E.Palmgren, M.Hartford, H.Herlitz // Lakartidningen.— 2000.— Vol.97(11).— P.1263—1266.

424. Park J.H. Inadvertent embolic obstruction of abdominal aorta from left atrial thrombus after percutaneous mitral valvuloplasty / J.H.Park, G.Lee, J.K.Han et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol.— 1990— Vol. 13(6).— P. 351—353.

425. Patel K.R. Bullet embolism I K.R.Patel, L.E.Cortes, L.Semel et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).— 1989.—Vol. 30(4).— P. 584—590.

426. Pereira Baretto А.С. Peripheral arterial embolism. Report of hospitalised cases /А.С. Pereira Baretto, M.R. Nobre, A.J. Mansur et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2000. - Vol. 74. - P. 324-328.

427. Perren S.M. Quantification of rheological changes due to aggregation / S.M. Perren, M. Allgower// BI.Anat.-1969. -№10. P.52-57.

428. Persson N.H. Lipid peroxidation and activity of antioxidant enzymes in muscle of the lower leg before and after arterial reconstruction /N.N. Persson, D. Bergqvist, G. Fex et al. // Eur. J. Vase. Surg. 1989. - N 3. -P. 399.

429. Petipierre M. Ueber Embolektomie der Extremitaternarterien / M.Petipierre // Dtsch. Z. Chir.— 1928.— Bd. 184 — S. 232.

430. Pistorius M.A. Arterial embolic manifestations in the legs revealing isolated aorto-iliac Takayasu's disease / M.A.Pistorius, P.Jego, C.Sagan et al. // J. Mai. Vase.— 1993.— Vol. 18.— P. 331—335.

431. Pollanen M.S. On a mathematical theory of embolism / M.S. Pollanen // Acta Biotheor., 1993.- V.41(3). 191 -197.

432. Qanadli S.D. Intraluminal thrombus of the ascending aorta with systemic embolism detected by spiral CT. / S.D.Qanadli, A.S.Rangheard, P.Lacombe // Clin Radiol.— 2000 — Vol. 55(1).— P. 75—77.

433. Quriel K. Thrombolysis or peripheral arterial surgery: Phase I results / K. Quriel , F. Veith , A. Sasahara // J. Vase. Surg. 1996. -Vol.23. - P. 64-75.

434. Rahimtoola S.H. Clinical aspects of hibernating myocardium / S.H.Rahimtoola // J. Mol. Cell. Cardiol.— 1996 — Vol.28.— P.2397—2401.

435. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the of 60. 2. Prognosis / J.Rankin // Scottis Medical J.— 1957— Vol. 2.— P. 200—215.

436. Reddy K.K. Fatal embolization of ball portion of Starr-Edwards aortic valve prosthesis / K.K.Reddy, K.H.Anders, L.Sathyavagiswaran // J. Forensic. Sci.— 1998.—Vol. 43.— P. 225—227.

437. Rosenberg T. Acute abdominal aorta embolism caused by primary cardiac echinococcus cyst / T.Rosenberg, Y.P.Panayiotopoulos, E.Bastounis et al. // Eur. J. Vase. Surg — 1993 —Vol. 7.— P. 582—585.

438. Rossi P.J. Paravisceral aortic thrombus as a source of peripheral embolization. Report of cases and review of the literature / P.J.Rossi, T.R.Desai et al. // J. Vase. Surg.— 2002.— Vol. 36.— P. 839—843.

439. Sarac J.P. Warfarin improves the outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk of failure / T.P. Sarac, T.S. Huber, M.R. Back et al. // J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 28. - P. 44-57.

440. Sato Y. Transesophageal echocardiographically detected atherosclerotic aortic debris in a patient with systemic embolism following coronary angiography / Y.Sato, H.Takei, N.Katsumata et al. // Heart Vessels.— 1995.—Vol. 10(3).—P. 167—169.

441. Scheffold N. Heparin-assoziierte Thrombozytopenie Тур II als Ursache multipler thromboembolischer Komplikationen / N.Scheffold, P.Kuthan, J.Cyran //Vasa.— 1996 — Vol. 25(2).— P. 168—173.

442. Scheiderman J. Multiple tumor emboli after lung resection / J. Scheiderman, Y. Lieberman, R. Abar II J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30. - P. 496-498.

443. Schurr M. Paradoxical bullet embolism: case report and literature review / M.Schurr, S.McCord // J. Trauma.— 1996.—Vol. 40 — P. 1034— 1036.

444. Schwarcz Т.Н. Balloon embolectomy catheter-induced arterial injury: a comparison of four catheters / Т.Н. Schwarcz, P.B. Dubrin, R. Mckviska et al. //J. Vase. Surg.-1990.-N 11.-P. 382-388.

445. Schwartzbard A. The value of repeat transesophageal echocardiography in the evaluation of embolism from the aorta / A.Schwartzbard, R.S.Freedberg, I.Kronzon // J. Am. Soc. Echocardiogr.— 2000 —Vol. 13(12).— P. 1124—1126.

446. Seelig M.H. Angiosarcoma of the aorta; report of a came and review of the literature / M.H.Seelig, P.J.KIingler, W.A.Oldenburg, J.L.BIackshear // J. Vase. Surg.— 1998.— Vol. 28 — P. 732—737.

447. Selton-Sity C. et al. Clinical and bacteriological characteristics of endocarditis in elderly / C.Selton-Sity // Heart — 1997.—Vol. 77.— P. 260.

448. Sherman C.P. Systemic effects associated with intermittent claudication. A model to study biochemical aspects of vascular disease? / C.P. Sherman, P. Gosling, B.R. Gwynn, M.N. Simms // Eur. J. Vase. Surg. -1988.-N2.-P. 401

449. Shindo S. Acute ischemia of the lower legs from blunt abdominal trauma: an unusual cause of atheroembolism. Case report / S.Shindo, H.Okamoto, M.Nagai et al. // J. Trauma.— 1994.— Vol. 36.— P.451-^53.

450. Shinokawa N. A transesophageal echocardiographic study on risk factors for stroke in elderly patients with atrial fibrillation: a comparison with younger patients / N.Shinokawa, T.Hirai, S.Takashima et al. // Chest.— 2001.—Vol. 120(3).— P. 840—846.

451. Silvers L.W. Peripheral arterial emboli and factors in their recurrence rate / L.W. Silvers, T.C. Royster, R.J. Mulcare // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192. - P. 232-236.

452. Singh A. Recurrent arterial embolization from a metastatic germ cell tumor invading the left atrium / A. Singh, D.P. Jenkins, M. Dahdal et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 2155-2156.

453. Sipula J. Dlouhodoby osud nitrokomoroveho trombu po infarktu myokardu / J.Sipula, P.Niederle, V.Prochazka // Cas. Lek. Cesk.— 1990 — Vol. 129(9).— P. 266—269.

454. Soyer H. Thrombus mobile recidivant de I'aorte ascendante diagnostique par echocardiographie transoesophagienne / H.Soyer, J.M.Laudinat, C.Lemaitre et al. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.— 1993.— Vol. 86(12).—P. 1769—1771.

455. Spencer D.D. Multiple tumor emboli after pneumonectomy / D.D. Spencer, J.L. Garza, W.A. Walker//Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 55. -P. 196- 197.

456. Spiegelhalter D. Bayesian approaches to randomized trials / D. Spiegelhalter, L. Freedman, M. Palmar // J. R. Stat. Soc. A. 1994. - Vol. 157.-P. 357- 387.

457. Spittell P.C. Mobile thrombi in the abdominal aorta in cases of lower extremity embolic arterial occlusion: value of extended transthoracic echocardiography / P.C.Spittell, J.B.Seward, J.W.Hallett // Am. Heart J — 2000.—Vol. 139(2 Pt 1).—P. 241—244.

458. Stallone R.J. Analysis of morbidity and mortality from arterial embolectomy / R.J.Stallone, F.W.BIaisdall, H.T.Cafferata, S.M.Levin // Surgery.— 1969.— Vol. 65.— P. 207—216.

459. Steiner I. Atheromatous (cholesterol) embolization / I.Steiner, J.Ceral, M.Posltova, Z.Nozicka // Cesk Patol.— 2000.— Vol. 36(3).— P. 128—132.

460. Stella A. Endovascular approach to acute arterial occlusions / A.Stella, M.Gargiulo // Vascular emergencies / Ed. by A.Branchereau,

461. M.Jacobs.— Elmsford, Blackwel) Publishing, Inc.: Futura Division, 2003.— P. 288—294.

462. Strauss M.B. Delayed use of hyperbaric oxygen for treatment of a model anterior compartment syndrome / M.B. Strauss, A.R. Hargens, D.H. Gershuni et al. // J. Orthop. Res. -1986. N 4. - P 108.

463. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Inverstigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thrombotmbolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P 687-691.

464. Sucila M. Limb Artery Re-embolism: Results of Operative Treatment / M.Sucila // Abstracts of 2ncJ Lithuanian congress of vascular surgeons and angiologists.— Klaipeda, 2002.— P. 51.

465. Surowiec S.M. Acute occlusion of the abdominal aorta / S.M.Surowiec, H.lsiklar, S.Sreeram et al. // Am. J. Surg.— 1998.— Vol. 176,— P. 193—197.

466. Takolander R. Peripheral arterial embolectomy, risks, and results / R. Takolander, O. Lannerstad, D. Bergqvist // Acta. Chir. Scand. 1988. -Vol. 154.-P. 567-572.

467. Travis J.A. Diagnosis and treatment of paradoxical embolus / J.A.Travis, S.B.Fuller, J.Ligush et al. // J. Vase. Surg.— 2001.— Vol. 34.— P. 860—865.

468. Trevi G.P. Chronic ischaemic ('hibernating') and postischaemic ('stunned') dysfunctional but viable myocardium / G.P.Trevi, I.Sheiban // Eur. Heart. J — 1991.—Vol. 12 (Suppl. G).— P. 20—26.

469. Troidl H. Lebensqualitat: ein relevantes Zielkriterium in der Chirurgie / H. Troidl // Chirurg.-1989. Bd.60,№ 7. - S. 445 - 449.

470. Tubau J.F. Hibernating myocardium: a historical perspective / J.F.Tubau, S.H.Rahimtoola//Cardiovasc. Drugs. Ther.— 1992.—Vol. 6 — P. 267—271.

471. Turina M. Verletzungen des Herzens und der herznahen grossen Gefasse / M.Turina // Helv. Chir. Acta — 1990 — Bd. 56.— S. 799—806.

472. Varty K. Arterial embolectomy: Along term perspective / K. Varty, J.A. St. Johnston, G. Beets, W.B. Campbell // J. Cardiovasc. 1992. -Vol. 33. - P. 79-84.

473. Verrier C. Occlusion aique du carrefour aortique / C.Verrier, P.Bertrand, C.Mercier, P.Piquet // Urgences vasculaires non traumatiques / Ed. by E.Kieffer.— Paris: AERCV, 1998,— P. 373—381.

474. Virchov R. Gessammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin: Thrombose und Embolie: Gefassentzundung und septische Infection / R.Virchov.— Frankfurt, 1856.— 1024 S.

475. Vogt P.R. Geschoss-Embolien: Fallbeispiel und Literaturubersicht / P.R.Vogt, T.Carrel, M.Pasic et al. // Schweiz. Med. Wchschr.—,1993.— Bd. 123(18).— S. 945—948.

476. Voltolini F. Acute mesenteric ischemia. Analysis of 47 cases / F.Voltolini, R.Pricolo, G.Naldini, A.Parziale // Minerva Chir.— 1996 — Vol. 51.—P. 285—292.

477. Vorhagen A.D. Saddle embolus in an infant with cyanotic congenital heart disease. / A.D. Vorhagen, E. Moschakis // Ann. Surg. 1961. - Vol. 153, № 2. — P.209-213.

478. Wade D.J. Measurement in neurological rehabilitation / D.T. Wade // Oxford University Press. 1992.

479. Wagner H.J. Acute embolic occlusions of the infrainguinal arteries: percutaneous aspiration embolectomy in 102 patients / H.J.Wagner, E.E.Starck // Radiology.— 1992,— Vol. 182.— P. 403^407.

480. Wakefield J. Bayesian nonparametric population models: formulation and comparison with likelihood approaches / J. Wakefield, S. Walker // J. Pharmacokinet. biopharm. 1997. - Vol. 25, N 2. - P. 235 - 253.

481. Walker P.M. Pathophysiology of acute arterial occlusion / P.M.Walker//Can J. Surg.— 1986.—Vol. 29.— P. 340.

482. Webb K.H. Acute aortic occlusion / K.H. Webb, M.A. Jacocks // Am. J. Surg. -1988. Vol. 155. - P. 405-407.

483. Weigner M.J. Risk for clinical thromboenbolism associated with conversion to sinus rhythm in less that 48 hours / M.J.Weigner, T.A.Caulphil, P.G.Danias et al. //Ann. Intern. Med — 1997 —Vol. 126 — P. 615—620.

484. Wolosker N. Arterial embolectomy in lower limbs / N. Wolosker, S. Kusniec, A. Gaudencia et al. // Rev. Paul. Med. 1996. - Vol. 114. - P. 1226-1230.

485. Xiromeritis N. Recurrent peripheral arterial embolism from pulmonary cancer / N.Xiromeritis, C.KIonaris, S.Papas et al. // Int. angiol.— 2000.— Vol. 19.—P. 79—83.

486. Young J.R. Peripheral arterial embolism / J.R.Young, A.W.Humphries, V.G. De Wolfe, F.A. Le Fevre // JAMA.— 1963.— Vol. 183 — P. 621—627.

487. YoussefM. Saccular aortic arch aneurysm with aminated thrombus / M.Youssef, F.Shamoon, N.C.Nanda //Am. J. Geriatr. Cardiol.— 2001.— Vol. 10(4).— P. 226—227.

488. Zabalgoitia M. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical sk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators / M.Zabalgoitia,

489. J.L.Halperin, L.A.Pearce et al. Am. Coll. Cardiol.— 1998.— Vol. 31(7).— P. 1622—1626.

490. Zempo N. Fatal diffuse atheromatous embolization following endovascular grafting for an abdominal aortic aneurysm: report of a case / N. Zempo, H. Sakano, S. Ikenaga et al. // Surg. Today — 2001 — Vol. 31(3).—P. 269—273.

Оглавление диссертации Мельников, Михаил Викторович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Мельников, Михаил Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мельников, Михаил Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций