Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургические лечение обтураций брюшной аорты



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.133-616.134-089

Г Е Н С Андрей Павлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБТУРАЦИЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' ) / .— А /' ( у у , . ) - . .

Москва 1992

Работа выполнена в отделении хирургии магистральных и коронарных артерий Научного центра хирургии РАМН.

II а у ч и ы н руководитель доктор медицинских паук, профессор Ю. В. Белов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор А. А. Спиридонов, доктор медицинских наук, профессор П. О. Казанчян.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится « Л . » года на заседании специализированного ученогс/ совета (К 001.29.01) Научного центра хирургии РАМН по адресу: 119435, Москва, Абрикосовскни переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан «

» аьргн^)-^ 1992 г

Ученый секретарь специализированного ученого совета,

профессор р. в Громова

РОССИЙСКАЯ -3- ,

осуддрстпп.шля I

¡511 Бт№Ш„ХАРАКТЕРИСТИКА РАВОТЫ.

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, . достигнутые в хирургической лечении больных о хронический« окклюзияш аорты за последнее десятилетне,эта щяблеыа остается одной из самих актуальных и реконструктивной хирургия сосудов.

Окклюзионние заболевания аорти н ее ветвей составляют от 3 до 25^ среди всех окклюзиоиних заболеваний артерий, /М.Д.Князев,1977,А.В.ПокровскийД97Э.Ш.И.Карннов,1ЭЬ0, Км О ,1902/.

\follw\tYmf ,ФРГ,считает необходимый ежегодно выполнять не ыапее 30.000 реконструктивных операций по поводу атеросклеротвчоского поражения аорты и артерий нижних конечностей.В США ежегодно выполняется 37.000 операций при окклюзия! аорты я бедреныо-подколенного сагмогга/^1 ( 1972/.Летальпоот1( у иооперированных больных о окклюзией бршной аорты в ближайшие 3 года по данным /1956/ достигает 1355.

»

Данная патология нередко сочетается с порадяниями висцеральных ветвей.Вовлечение в процесс чревной и верхней 1ри~ жавчиой артерии вызывает синдром хронической абдоминальной ишемии,а почечиых аргерий - ва юренальиую пшертанзип/М.Ц, Князев и ооавт.,А.0.Покровский и и

соавт./.Реконструктивные опорации в данной зоне часто сопряжены с высокий пя^ежатмем аорты и реконструкцией пипиарччь-инх >:атцей,выполнением троибэндартор^ктоиии/А.В.По^ровскчЧ и

оиавг., и соавт. 'Мспе^ п соавт./.

Прогрессировэине заболевания о восходящи тромбозом 1рш-ыой йоргы,перекрытием почечных артерий]иарастаиием декомпенсации кровообращения нижних конечностей требуют срочного хнрур-

I

гического вмешательства.Однако неудовлетворительные результаты хирургического лечения,высокая летальность при рекоистру- . ктивных операциях на висцеральных ветвях - от 53,3$ до 100$ /Петровский Б.В., 1971,^<^//1978.^^ ^1986/,6,53! по данным ///е г^ё-е^.,1972/,- диктуют необходимость разработки показаний к вы1ору метода реконструкции.объему хирургического вмешательства в зависимости от степенн,характера поражения аорты,в сочетании с поражением висцеральных- ветвей в артерий никвхх конечностей.

Цель работы.Разработка системного подхода к хирургическому лечению п ого оптимизация у больных о окклюаияма брюшного отдела аорты.

Достижение поставленной цела потребовало решения следующих задач:

1.Выявить клинические особенности окклюзионного поражения фишкой аорты в сочетании с пораженаем висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей. "¿.Разработать показания к выбору оперативного доступа и видам реконструктивных операций в зависимости от степени поражения брюшной аорты,висцеральных ветвей и поражения артерий нижних конечностей. З.(11ч>ччсти сравнительный вналив ближайших я отдаленных реяуль-

татов поело роконструктлвных операций у больных с окклюзи-ямя аорты,поражением подвздошных артерий и у пациентов с окклюзиямн аорты,оперированных до 1978г. Научная новизна. !

1.Дана классификация окклюзий брюшной аорты. 2.11а основе классификация обтураций брюшной аорты разработана хирургическая тактика и дай анализ послеоперационных результатов.

3.Разработаны варианты реконструкций бедренных артерий в зависимости от характера пх поражения.

4.Проведена оценка основных хирургических доступов в рекон-' структнвной хирургии оюшозий брюшной аорты.

5.Дана сравнительная оценка групп больных,оперированных в разный временной период,в зависимости от применения хирургической тактики.

Практическая ценность работы,Полученные результаты дапт практическим ангиогирзфгам комплекс диагностических мероприятий для выявления сочетанных поражений висцеральных ветвей,

I

дистальных поражений, артерий нижних конечностей у больных с окклюзияыи бршной аорты.

Распределение больных по типам обтурацаи позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Проведенный анализ больных дзет возможность прогнозировать результаты в послеоперационном периоде,провести про^ялакти-ку основных поолеопэрвционных осложнений. Разработанные варианты вклпчания остального русла ничнит конечностей расширяют возюсность выбора ядокватноЯ ронло-

кулярмзацни ниших конечностей.

Предложенное нами положение тела больного при торакофреио-параректальнои доступе позволяет выполнить операцию без из-манейня его положения.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХУ1 Всемирной конгрессе ангиохмрургов/Париж, 1992г./ и на научной конференции отделения хирургия магистральных и коропарных артерий НЦХ РАМН /11.06.92/. Публикации.По теме диссортацин опубликовано 5 научных работ. Реализация результатов раЗоты.Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику н находят применение в отделении хирургии магистральных и коронариих артерий НЦХ РАМН.

01ьои и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах ¡машинописного текста .содержит таблиц п -// рисунков.Состоит из введения,четырех глав,заключения,выводов, практических рекомевдаций и библиографического указателя, содержащего <444- отечественных и -/-/»б иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Изучены результаты хирургического лечения у 275 больных,находившихся в отделении хирурга магистральных и коронарных артерий НЦХ РАМН по поводу окклизий аорты с 1978 по 1991г. ведущим эткологическиы фактором у 207/75,27^/пациентов бия атеросклероз,у 17/6,18;£/нвспеци(][»ическнЙ аорто-артеркит и у 51/18,54?/ больного артериит с вторичным атеросклерозом. Окончательно диагноз устанавливался кктраоперационно и при гистологической исследовании.Мужчин бкло 270,жентцин-5.Боз-

раст больных при атеросклерозе 45-60 лет,при наспецифичео-ком аорто-артериите 35-42 лет. Длительность заболевания составите от нескольких месяцев до 12 лет.Для сравнения результатов послеоперационного периода была взята контрольная группа 'ольинх с гемодинамичвскл значимыми стенозами подвздошных артерий или их окклпэиа:! /50 чел./, а также группа болыпи/100 чел./с ок;<люзияш аорты,оперированных до 197$ года.которая 1шп сравнима с группой больных с окклюзиями аорти по возрасту,сопутствуадям заболеваниями,степени ишемии низких конечностей.Литературное данные свидетельствуют о 1 относительной компенсации кровообращения в нижних конечностях при дайной патологии/Ж ^^^^ , 1981/.По налим данным у 135/49,09;?/ больных нарушение кровообращения ь низших конечностях соответствовало П. ст.по питону.У 140 вольных /50,91$/ вшюлены тятолые гемодинамические расстройства,соответствующие 111-1У ст.ишемии.В контрольной группе -54$ больных имели И ст.ишемии,111-1/ ст. ишекяд била у 46%,Из сопутствующей патологии в основной группе больных превалировала ИБС - 50 больных/18^/,ишемия головного тэги-43/15%/,артериальная гипертензия-33/12^/,язвенная болезнь 12-персгкой кишел -5/1,8%/,сахарный днабет-4/1.4^/. 3 контрольной группе больных у 24 % била выявлена ИБС,, у 10% ишемия головного мозга,в 16% -артериальная гипертенэия, у 2% сахарный диабет д еще у 2#-брокхнпльная астма,хроничэог кий нефрит с сохраненной функцией почек у 2%. Классификация хронических окклюзий бргатой аорты до настоящего времени остается спорной.Ряд авторов выделит высокую,

среднюю и низкую окклюзию/А.В.Покровский,А.А.Спиридонов, Ш.И.КаримоЕ,^oSn+t») ffä&Uu, , /.Другие выде-

ляют 2 группы больных:первая- с инрраренальной окклюзией и вторая-все остальные виды/U/. Cc^i^M^n, ,

/. f Мы полагаем,что все эти классификации не полностью отражают патокЪрфологическив изменения в бршной аорте.Низку» окклюзию брюшной аорты мы считаем выделять нецелесообразно, так как,это как правило,атеросклеротическое поражение бифуркации аорты с субтотальнымс:твнозом, проявляющееся как окклюзия.При наступлении полного тромбоза аорты он всегда распространяется вверх до нижней"брыжеечной артерии,а при ее закрытии - до почечной артерии.Уловить клинически этот момент чаще всего невозможно.С точки зрения хирургической техники,доступа к аорте -выделение низкой окклюзии также нецелесообразно ибо ониничем не отличаются от средней окклюзии аорты.'

С другой стороны,как показал опыт нащей. раЮты и опыт других авторов/А.й.Покровский и соавт.,1979,1990,А.-А.Спиридонов, 1Ш6,1989,0. С. Белорусов, 1974,1978, А.Я. Ша1алин ,1975,Ш. И.Каримов,1981/у значительного количеств^ больных высокая окклюзия аорты сопровождается распространением тромба вверх с пристеночным тромбозом аорты,блоком почечных артерий.Как правило,эти больные более тяжелые по своему состоянию,требуют радикальной тромбэндартерэктомин из супраренальной и ннтерренальной части аорты,осуществимой через торакофрено-параректальный доступ.

Мы предлагаем классифицировать окглюзию брюшной аорты на

-93 типа:1 тип - висотая окштзия брюшной аорты с распространением тромба вверх,стенозом или октитюзиой почечных артерий и других висцеральных ветвей.

II тнп-високая субренальная окклюзия брюшной аорты с окклюзией устья нижней брыжеечной артерии.

III тип-окклюзия брюшной аорты с.сохранением кровотока по низкией брыжеечной артерии.

Мз 275 больных,который выполнены реконструктивные операнда, 1 тип окклюзии отмечался у 42/15,2$/ больных,11 тип -63/22,

111 тип у 170/61,8)2/ больных.При 1 типе окклюзии броаной аорты характер поражония сосудов был следующим:у 11 /4//боль-ных выявлено сочвтанное поражение висцеральных ветвей и почечных артерий,изолированное поражение верхней брыжеечной артерии имело место у 5/1,8$/,чревного ствола у 8/2,9$/боль-ных.В 44/16^/наблвдйниях отмечено поражение почечных артерий. Зовлочение устья нижней бркжеочной артерии било отмечено у" 37/13,5#/больных.Следует отметить,что при атеросклерозе и наспецифическои аорто-артвриитэ характер поражения раз-лачен.Для атеросклероза характерно' изолированное поражение сосудов,а для неспецифического аорто-артериита-сочетаиноо поражение.

Основным методом исследования,позиолящим установить уровень и степень поражения аорты,ее петвой.а также определить тактику лечения и оперативный доступ является аортогра^ш.Считаем,что необходимо всем больным аортограцию вююлнять » 2-х проэкциях,чтобы получить информацию о состоянии висцеральных яетпей бркжшой аорты.Ьсом пациентам выполняем уль-тразв/ковув допплерогра^;;ю нижних конечностей в до- и посла-

опэрационном периоде для оценки состояния периферического русла,путей оттока и степени компенсации кровообращения в ниж1шх конечностях.

Оперативные доступы,применяемые; наш при данной патологии, зависели от типа окклюзии,Пря хирургической лечении обтура-ций брюшной аорты мы пользовались торакофренопараректальнш дост/пои и срединной лапаротоюва.Торако^енопараректальны] д^туп Щ)именялж при распространении восходящего тромбоза иа интеррен&льный и супрарональный отделы аорты п порааеш: висцеральных ветвей данной зоны.!} остальных случаях исподь зовали срединную лапаротомию.ТоракофренопараректальииЙ доо туп о'шх применен у 46/16,7/6/ больных,в подавляющем болыавн стве у пациентов с 1 типом окклизян бршной аорты. Торакоф! нопараректальный доступ дает стабильную экспозицию во вре» операции,широкий доступ к аорте и висцеральным ветвям,создавая 'оптимальные 'уоловия для ¡наложения-про коимальиого ат томоза и реконструкция висцеральных ветвей.Как показала » ши наблюдения,примоняемыенами доступы имели ряд осложнен« в -штраоперацноннои и послеоперационном периодах,что хара тернзует их недостатки.При торакофренопараректальном дост пе выделение брюшного мешка на большом протяжения часто с ровождается повревдопиями бршины, высока вероятность трпг селезенки/особенно при спаечном процессе в ее области/. Травмятичность доступа также обусловлена и пересечением I читального массива мышц,множества нервов,сосудоя бршной кк в грудной клетки.ТоракофренопараректальннЧ доступ хар. теризуется большей китраоперационной кроиопотррей,чем л рптошый доступ,а также Зольшей частотой плевритов к атт лектпзов.

I Большая частота тромбозов при торакофрвыопарариктальыои дои тупе била обусловлена погрешностями в связи с особенностями проведения припой бранши протеза.

Полная срединная лапаротоняя вшолнона у большинства пацием тов -229/83,в основном у больных с 11 и 111 типом окклкь зий брюшной аорты.Лапаратоиный доступ менее травматичный,чем торакофренопараректяльный.При данном доступе пересвкавгоа магистральные нервы,артерии,мышци.К недостаткам срединной лапаротомяв след/ет отнести опасность травматизации брыжейка тонкой кишкя,12-перстной кишки, по джелргдочной железы у туч иых больных при высоком выделении аорты,но всегда возможно

' добиться'стабильной экспозиции из-за конституциональных осо ■ беиноетой пациента.Из данного доступа невозможно вцдоленив на достаточном уровне проксимальных висцеральных ветвей и нет возможности для проведения реконструктивных операций на данных сосудах.Чаще наблюдались при этом доступе пневмония, эвентрация,длительный парез кишечника.

Основными видами реконструктивных операций при окклюзия* бр«.и ной аорты явились тромбэндартерэктомия.из аорти с последующий аорто-бедренным протезированием ила шунтированном.Зсого наш выполнено 105/38,18%/ аорто-1едренных протезирований и 170/61,81£/аорто-1едрекных шунтирований.При поражении висцеральных ветвей выполнено 38 реконструктивные оиераций/бва учета реконструкций нижней брыжеечной артерии/.Основные виды реконструкций,которые мы применяли,билигчрезаортальная эндартерзктомия из отдельных висцеральных ветвей-/18/,одномоментная эндартерэктошя аз висцеральных ветвей-/4/.шунти-

рсжанле-/10/,протэ зирование-/5/,реп лантация в протеэ-/1/. Показа1шем к выполнению эндартерэктомин считаем окклюзярую-1дий процесс 1з проксимальной части артерии до 1,5см. При поражении артерии на протяжении,предпочитаем выполнять протезирование или имплантация артерии в протез,в случае преобладания артериита выполняем шунтиЬвание.В качестве трансплантата использовали протез "Гортэкс" диаметром 6-8 мм или аутовену. Мы считаем,что при проходимости нижней брыжеечной артерии обязательна ее имплантация в протез,особенно если не удается реконструировать стенозирощшую верхнюю брыжеечную артерии. У больных с 1 и 11 типом окклюзии,с отсутствием клиники хронической абдоминальной ишемии и при наличии проходимых чревного ствола и верхней брыжеечной артерии,кровоток по нижней брыжеечной артории можно не восстанавливать.В 37/13, наблюдениях понадобилась реконструкция нижней брыжеечной ар» терии.Нами выполнена чрезаортальная эндартерэктомия у 5 больных,имплантация в протез у 31 больного и у 1 аутовенозное протезирование. Показаниями к реконструкции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии являлись симптомы хронической абдоминальной ишемии,асимптомнке Формы-течения поражения висцеральных ветвей в сочетании с поражением почечных артерий и наличием артериальной гипартензии. Пациентов с множественный поражением артерий бедренно-подколенной зоны было 46/16,7$/ и в основном они относились к пациентам с 111 типом обтурации брашной аорты.Мы выполняли раз личные реконструктивные операции в сочетании с аорто-Зедрвн-ным шунтированием в зависимости от степени и протяженности поражения артерий.При значительном поражении общей бедренно!

артерин и начальных отделов поверхностной и глубокой бедренных артерий всегда выполняем ревизию проксимальных отделов этих артерий на протяжении.Анастомозы выполняем в пределах мало измененной стенки артерии,но в ряда случаев при необходимости,перед наложением анастомоза,мы успешно применяли открытую эндартерзктомию.Реконструкгишгнх операций с включением поверхностной и глубокой 1одреишм ар- • терий при поражении лх начальных сегментов вьтюлнено-28. Показаниями к реконструкции бедрэнио-подколенно-тибиального

I

сегмента служили:111-1Уст.нарушения кровообращения ничних ■ конечностей по Сюнтену.гкпоплазированная глубокая бедренная артерия,наличие значительного периферического сопротивления по данным интраоперационной допплорометрии,плече~ло-дккечный индекс менее 0,35.Нами выполнено бедренно-бедрен-ных шунтирований -б.бедренно-подколенных шунтирований -8, бедренно-тибиальных шунтирований -4.

Нликайшив и отдаленные результаты хирургического лечения окклюзий брюшной аорты. 3 ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдала следующие ослояненил:тромс5оэы бранш протеза у 10/3,63$/пациентов, эмболия у 8/2,9%/,инфаркт миокарда у 3/1,09%/,инсульт у 2/0,72%/,кровотечение у 4/1,45$/,нагноение раны у 7/2,54$/, пневмония у 36/13,09$/,эвентрация у 2/0,72$/ и у 1 больного /0,36$/ - острая почечная недостаточность. Анализ осложнений показал,что 3 тромбоза были обусловлены погрешностями при проведении правой бранши протеза,а 7 тромбозов было связано с несостоятельностью дастального русла и у 2 пациентов операция была дополнена бедренпо-подколви-

идо (щвд&яроаашвм.Эмболии наблюдались только у больных,где вшзоЯйяяся анастомоз по типу "конец в бок".Адекватную эм-. болэктомию из даотальных отделов артерий выполнять на удалось ев 2 наблюдениях это осложнение окончилось ампутацией конечности у больных с 111 типом обтурации аорты. Ранние послеоперационные кровотечения у 2 пациентов была связаны с ранением селезенки /им выполнена сплензктомиц/, в 1 наблюдении это было обусловлено несостоятельностью дастального анастомоза и в другом - кровотечением из мягких тканей.

У пожилых пациентов после применения срединной лаларотомии мы наблюдали 2 евентрациж.Одним из наиболее яастых осложнений были пновмонин-36/13,09^/пациентов,причем значительно чаще они наблюдались при применении срединной лаларотомии. У 7 пациентов /2,54^/ отмечалось нагноение послеоперационных рая.6 пациентов выздоровело после применения комплексной консервативной терапжн.а у 1 пациента при вовлечем в процесс синтетического протеза,выполнена ампутация конечности с летальным исходом от сепсиса.Острая почечная недостаточность у 1 пациента разрешилась после проведения сеансов гемодиализа.Острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда наблюдались у 5 пациентов.Б доопераци-онком периоде все эти больные не били достаточно оценены по своим сопутствующим заболеваниям и в 3 наблюдениях это привело к лэтальному исходу.Таким образом,в раннем послеоперационном периоде летальность составила 4/0,^/пациента на 275 оперированных больных.У пациентов с поражениями висцеральных ветвей в ближайшем послеоперационном периоде

остршс нарушений висцерального кровообращения мы не откачала.

Етадайшпо результаты изучены у 243 пациентов /88,4$/ сроком до 6 иисяцэв.Результаты оперативного леченая оценивались по 4 основный кратвряям:выживаемостм,сохранении илн ампутации конечности,улучшении кровоснабжения коначностн/перэход из 111-1/ст.по Фонтану в 1-11 ст./.Проведя такой комплексный шшлаз мы пришли к следующий виводам:основная латальность-/0,14/5/ наблюдалась у пациентов с 11 и 111 типом окклюзии аорты.Причипама летальности в 2 наблюдениях был острый инфаркт миокарда,в остальных-острое нарушение мозгового кровообращения и сепсис на фоне ампутации конечности.Ампутация конечности были только у больных о 111 типом окклюзии аорты-2 пациента/О,72$/.У 4 пациентов отмечались симптомы хронической абдоминальной ишэмии.После реконструктивной операция симптоматака исчезла у всех больных.Вазоренальная гапер-тонаая,подтвержденная в дооперациопном периоде у 33 больных, регрессировала у 25 пациентов,что составило 75,6$ от количества прооперированных больных.У большинства больных посла реконструктивных операций отмечено улучшение кровоснабжения нижних конечностей,что подтверждено переходом состояния кровоснабжения конечностей из 111-1Уст. по Фонтану в l-llcar,/табл.1/

Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет у 202 больных /73,5$/.Изучая отдаленные результаты,при построении кривых выживаемости мы использовали точный метод Фишера.Летальность в отдаленном послеоперационном периода составила 38 человек /Id,Ь$/.Основными сричлнауи легальное-

/екЗдЛ Адекватность реваск/ляриэацин нижних конечностей

!«п окклюзии аорты Кол-во реконструктивных операций Кол-во больных с 111-1Уст.ишемии по Сонтеку

до операции После операции

1 42/15,2$/ и/33,3%/ 1/2,4$/

11 63/22,9$/ 29/46,5$/ 3/4,8$/

111 170/61,8/2/ 97/57,05$/ 14/8,2$/

Иоего 275/100$/ 140/50,9$/ 18/6,55$/

Р< 0,05

Общая выживаемость и выживаемость в зависимости от тина окклюзии в отдаленном периоде.

ти являлись сочетанные поражения коронарных артерий и бра-хиоцефальных ветвей.Так 24 Зольных умерло от инфаркта мио-карда-63,2^,6 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения/15, 0/£/, еще у 6 больных причиной смерти явились злокачественные опухоли,тромбэмболия легочной артерии. Повторные реконструктивные операции были показаны 5 боль-, ним,в результате которых у 3 пациентов удалось .восстановить. кровообращение в нижней конечности,2 больных умерло от септических осложнений я тромбэмболии легочной артерии.Общая летальность достигла максимума к 5 году наблюдения /7,4$/. В отдаленном послеоперационном периоде у 15 больных проведена ампутация конечности,в связи с повторными тромбозами зон реконструкция.Основной причиной ретромбозов явилось прогрессировалие заболевания.Проанализировав результат» наблюдений мы убедились,что у пациентов с-111 типом окклюзии аорты отмечалось наибольшее количество ампутаций -И больных/8,6#/.Такое количество аадгтацнй на наш взгляд свя зано с распространенным поражением дистальяого русла у дан -ной группы больных.Улучшение кровоснабжения нижних конечностей отмечено у 68,7$ пациентов.Стойкое-улучшение отмечено у больных с 1 и 11 типом окклюзии аорты, а у болышх о 111 типом отмечался наибольший процент сохранения ишемии 111-1У ст.по Фонтену и переход больных с 11 ст. в 111-1 Уст. что объяснялось прогрессированиеы за1олевания./табл.2/ 13 отдаленном послеоперационном периоде рецидива синдрома хронической абдоминальной ишемии и вазорекальной гипертен-зии у нашей группы больных на отмечено.У 75$ больных на протяжении 5 лет сохранялся положительный эффект после one-

Лдокватность р > в а с кул яри э лцм и нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе.

табл.2

Тип оккл. К-во больных Степень ишемии по <&энтену йсего

до операции после операции

1 « 30 11 10 111-1Усг. 2/20%/ 5/16,6$/

111-1У ст. 20 3/16%/

11 43 11 15 111-1У 4/26,7$/ 5/11,6$/

111-1У 28 1/3,57$/

111 129 11 58 111 ст. 21/36,2$/ 33/25,6$/

111-1У 71- 12/16,9$/

Всего 202 Р < 0,05 43/21,2$,

ряций на почечных артериях.В контрольной группе больных о поражение« подмздошных артерий летальность меиьшэ-7,3£;а количество ампутаций приближается к группа больных о 111 типом обтурации аорты-/У,75&/.

Концепция по полной хирургической васкуляризации и реабилитации больных с окклюэиямн бркпной аорты пнодрена нами о 1976года.Поэтому представляет интерес сравнение 2-хэтдпои хирургической деятельности.До 1978 года операции по поводу данной патологии в основном сводилась к бифуркационному аорто-бедреиному шунтированию,реконструкцию висцеральных ветвей производили крайне редко,либо вообще на производили или выполняли вторым этапом.При распространенном поражения артерий шшшх коночностей "2-х этажных" реконструкций тагсжо не производили,поэтому но достигалась полная реваск/лярязадал нижних конечностей.Летальность в данной группе больных составила -20,4$ и ампутации нижних коноч-ностей -11,8%.

После 1978 года,наша тактика сводилась к выполнен ;>ю одномоментной реконструкции аорты,пораженных висцеральных ветвей и щл поражении артерий бадрекно-поцнолошюй зоны к "двухэтажной" реконструкции с включением в кровоток дисталь-ного артериального русла.

Таким .образом,наши теоретические изложения,подтвержденные хорошими практическими результатами,подтверждают правильность выбранной хирургической тактики. Выводы

1.Обтурации брюшной аорты по уровню поражения можно разделить на три типа:1 тип-высокая обт/рация с распространо-

uhqu тромба вверх с закрытием или стенозированием устьев висцеральных ветвей,11 тип-высокая субренальная обтурация аорты с окклюзией устья нижней брыжеечной артерии,111 тип обтурация брюшной аорты с сохранением устья никней брыжеечной артерии. При 1 типе обтурации аорты показано выполнение одномоментной реконструкции аорты,пораженных висцеральных вет ¿ей.Оптимальным доступом для этого является-торакофрено параректальный слева.При 11 и 111 типе обтурации аорты показано бифуркационное аорто-бедренное протезирование о обязательной реплантацией нижней брыжеечной артерии в протез при сохраненной ее устье.Доступом выбора в дш ном случае является средишал лапаротомия. 3.13 случае распространенного поражения артерий бедренно-подколешюй зоны в сочетании с обтурацией аорты показа] "двухэтажная" реконструкция о включением в кровоток дат тального артериального русла,что в большинстве случаев обеспечивает переход больных из 111-1Уст.в 1-11 ст по Фонтену.

4.обтурация брюшной аорты является проявлением тяжести и быстроты прогрессирования основного заболевания,о че свидетельствует высокая -.¿тальность в отдаленном после операционном периоде/18,855/,обусловленная сочетанной, патологией других артериальных бассейнов. 5.Основной причиной послеоперационной летальности у бол! ных с обтурациями брюшной аорты является инфаркт миокг да,также как и у больных с поражением подвздошных арт( рий.

Практпчв скио рекомендации.

.Цольннм о клиникой обтурациа брюшной аорты,симптомами хронической абдоминальной ишемии и артериальной гипэр-гензни необходимо выполнять высокую транслюмо'альную аортографию в 2-х проекциях для исключения сочетанной патологии со стороны висцеральных ветвей.

¡.У больных о высокими обтурашями аорты отсутствие контрастирования бедренных артерий не является противопоказанием к их ревизии для решения вопроса о возможной реконструкции.При включении глубокой бодренной артерии показана ее ревизия на всем протяжзшш' для исключения диотальних сегментарных стенозов.

3. Учитывая высокую вероятность повреждения селезенки при торакофрепопараректальном доступе -рекомендуем всем больным в конце операции делать ее ревизию.

I. Так как о о но иная летальность данной группы больных обусловлена инфарктом миокарда -необходимо тщательное обследование в доопорацаонпом периоде для исключения ритмической болезни сердца.А учитывая основную летальность у больных от инфаркта миокарда и ишемии головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде-необходимо диспансерное наблюдение за данной группой больных.При наличии ИБС,поражений брахиоцефальных ветвей - необходима их хирургическая коррекция по показаниям.

Спнсок работ,опубликованных по таив диссертации:

I. "Реконструктивная хирургия комбинированных поражений артерий нижних конэчностейи-/С1орник трудов оьезда хирургов Украины,1988г./в соавт.о А.Б.Степаненко.Г.й.Золиче-вымД.Ц.Бапаевыц/. а."Хирургия оккшознй брюшной аорты"-/Хярургия,1992 /

в соавт. с Беловым,А.В.Степаненко.Н.Л.Баяидцныи, а."Хирургическое лечение больных с высокой обтурацией брюшной аорты"-/Тезисы докл.на съезд хирургов,М.,1992/в соавт. с Ю.З.Беловым, А. 15.Степаненко.

</& Д0Кл. на

ХУ1 Всемирном конгрессе ангиохирургов.Париж,1992/в соавт. с А.Б.Степанвнко.^.й.Бвловым.Р.Ьархгисом.

ном конгрессе ангиохнрургов,Париж,1992/н ооавт. о А.Б.Сте-паненко, А.Н.Косенковым,Р. Вархшсом, Ю.В.Беловым,

Типагрьуия МЮ Зсжаъ 7УЯ Тираже 120з^