Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и реабилитация больных с мультифокальными поражениями при заболеваниях аорты и магистральных артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ рр^ЛЕРМ^ИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

з п ЛВГ 1993

На правах рукописи

СУХАНОВ Сергей Германович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1

■/ \ . * > / ^1/9/П

Пермь —1993

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный консультант — академик РАМН, профессор Вагнер Е. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Ю. В.,

доктор медицинских наук, профессор Спиридонов А. А.,

доктор медицинских наук, профессор Журавлев В. А.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «У ъCeнTзF/>Я 1993 г. на заседании специализированного Совета Д 084.09.02 при Пермском государственном медицппском институте (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « ¿Г» ус7И- 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Жуков Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Множественные и сочетанные поражения при заболеваниях аорты и магистральных артерий в различных клинических вариантах встречаются в 90% случаев (Р. С. Карпов, 1990; J. Vollmar, 1980; М. R. Hertzer и соавт., 1984, 1987). Муль-тифокалышн характер поражений часто вызывает диагностические трудности, неправильный выбор очередности реваскуляризацнн органов и конечностей, а отсюда — высокий риск послеоперационных осложнений и летальности (В. П. Керцман и соавт., 1990; Ю. В. Белов, 1992; A. Delache и соавт., 1983; В. S. Cutler, 1986).

По мере накопления опыта и развития сердечно-сосудистой хирургии проблема комплексного подхода в диагностике и лечении больных с множественными и сочетанными поражениями аорто-артериалыюй системы становится все более актуальной (А. А. Спиридонов и соавт., 1983; А. В. Покровский, 1990; Р. С. Акчурин и соавт., 1990; В. И. Прокубовский, 1993). Возникает необходимость з изучении частоты и структуры многососудистых поражений, в разработке оптимальных диагностических и лечебно-тактических программ в зависимости от выраженности патологии в том или ином сосудистом бассейне, мероприятий по профилактике послеоперационных осложнении и реабилитации больных. Решение данных вопросов позволит выработать единую концепцию хирургического лечения мультифокальных поражений.

Цель работы. На основе комплексного изучения проблемы мультифокальных поражений при заболеваниях аорты и магистральных артерий улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.

Основные задачи исследования.

1. Определить частоту и варианты множественных и сочетан-ных поражений в структуре заболеваний аорты и магистральных артерий. Обосновать хирургическую тактику и особенности операций у больных с мультифокальными поражениями.

2. Провести комплексное изучение коронарного резерва, сократительной и насосной функций левого желудочка неинвазивны-ми методами у больных с сочетанной ИБС. Разработать критерии прогноза послеоперационных кардиальных осложнений и пути их профилактики.

3. Дать оценку эффективности интраоперационной реинфузии крови в реконструктивной сосудистой хирургии.

4. Изучить результаты и определить место рентгеноэндовас-кулярной дилатации в комплексном лечении больных с множественными и сочетанными окклюзирующими атеросклеротическими поражениями аорты и магистральных артерий.

5. Разработать принципы и оценить результаты ранней медицинской санаторно-курортной реабилитации больных после опера-

дин на аорте и магистральных артериях. Изучить влияние лечебных факторов курорта «Усть-Качка» на липидный обмен, гемостаз и регионарную гемодинамику у данной категории больных.

Научная новизна.

1. На большом числе клинических наблюдений выделены варианты мультифокальных поражений и показана их частота в структуре заболеваний аорты и магистральных артерий. Даны определения изолированным, множественным, сочетанным и комбинированным поражениям. По клиническому течению и выраженности сочетанных синдромов предложено различать доминирующее, конкурирующее и равноценное компенсированное поражения сосудистых бассейнов.

2. Доказана эффективность одномоментных или в короткие сроки реконструктивных вмешательств на аорте и артериях разных сосудистых бассейнов при окклюзирующих заболеваниях и аневризмах.

3. Показана высокая эффективность рентгеноэндоваскулярной дилатации подключичных, почечных артерий и артерий нижних конечностей в комплексном лечении мультифокальных поражений.

4. Определена зависимость между распространенностью атеро-склеротического процесса и приростом атерогенных фракций липи-дов: при сочетанных поражениях уровень липидов закономерно выше, чем при изолированных, множественных поражениях и у здоровых людей.

5. Проведено изучение коронарного и гемодинамического резервов у больных с сочетанной ИБС методами чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и нагрузочной эхокардио-графии. Выявлена прямая связь между нарушением сократимости миокарда левого желудочка и выраженностью коронарной недостаточности. Установлено, что наиболее информативными показателями прогноза развития послеоперационного инфаркта миокарда являются двойное произведение, порог ишемии, нагрузочная фракция выброса. На основе этого разработаны показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам, схемы контролируемой (посредством повторных стресс-тестов) антиангинальной терапии для профилактики послеоперационных кардиальных осложнений.

6. Показана целесообразность предоперационной аспириноте-рапии. Ацетилсалициловая кислота, назначенная в дозе 1500 мг/сут за 12 часов до операции у большинства больных снижает тромбоци-тарную активность и защищает операционнный период от возможных тромботических осложнений.

7. Определена диагностическая ценность нагрузочной реовазо-графии на велоэргометре для объективизации степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и дифференциальной диагностики функциональных ангиопатий от органических изменений в магистральных сосудах.

8. Методом электромагнитной флуометрии изучена зависимость гежду степенью сужения просвета артерии и объемным кровотоком. Остановлено, что стенозирование просвета до 75% приводит к про-юрционалыюму уменьшению кровотока. Дальнейшее стенозиро-оние вызывает резкое непропорциональное падение ударного объ-;ма. С позиций гидродинамики дано объяснение исчезновению лн-[ейной зависимости «сужение-кровоток» выше критической цифры :теноза.

9. Разработан способ регионарной гемосорбцин для пре-1упреждения реперфузионного синдрома и эндотоксемии при тяже-юй ишемии конечностей.

10. Даиа характеристика морфологического, биохимического и соагулогического состава аутокрови, собранной для реинфузин из итерационной раны при различных темпах кровотечения. Оценен >ффект реинфузин крови в программе инфузионно-трансфузионной герапии кровопотери при операциях на аорте и крупных магист->альных сосудах.

11. Разработан способ сбора и антикоагуляции крови, исполь-уемой для реинфузин, позволяющий снизить степень травматиза-гии клеток крови, сократить потери ее в сгустках и тем самым уве-шчить антианемический эффект метода.

12. Доказано, что бальнеотерапия оказывает нормализующее действие на липидный обмен и гемостаз у больных с атеросклеро-юм, улучшает состояние регионарной гемодинамики конечностей. Заротерапия, введенная в комплекс лечения, потенцинрует действие минеральных вод на кровообращение в конечностях. Разработаны трннципы ранней медицинской санаторно-курортной реабилитации 1нгиохирургических больных, определены показания и противопоказания для ее использования. Впервые обоснована терапевтическая эффективность лечебных факторов курорта «Усть-Качка» в Реабилитации больных после реконструктивных операций на брюш-юй аорте и артериях нижних конечностей.

Практическая ценность.

1. Предложенное деление поражений аорты и магистральных артерий по распространенности процесса и выраженности сочетан-ных синдромов позволяет дифференцированно подходить к оценке :остояния больных и построению лечебно-диагностической программы.

2. Определение доминирующего или конкурирующего поражения дает возможность установить последовательность и объем оперативных вмешательств при сочетанной патологии аорто-артери-алыюй системы. Обоснована активная хирургическая тактика в отношении конкурирующих мультифокальных поражений аорты и магистральных артерий, направленная на применение одномоментных или в короткие сроки реконструктивных операций с широким использованием малотравматичных методов, в том числе рентгено-эндоваскулярной дилатации.

3. Сформулированы основные положения хирургии мультифс кальных поражений. Рассмотрены частные вопросы хирургическо тактики и техники в лечении больных с множественными и coчeтa^ ными окклюзирующими поражениями аорты и магистральных ар терий, а также с аневризмами брюшной аорты. На основе изуче ния результатов определены пути снижения послеоперационных ос ложнений и летальности.

4. С помощью информативных неинвазивных методов (чресиг щеводная электростимуляция левого предсердия и нагрузочна эхокардиография) определены критерии оценки коронарного и ге модинамического резервов у больных с сочетанной ИБС, что позвс ляет достаточно точно прогнозировать развитие инфаркта миокар да после сосудистых реконструкций. Рекомендуемая контролируе мая антиангинальная терапия у большинства больных повышае порог ишемии миокарда и уменьшает риск кардиальных ослож нений.

5. Исследованиями установлена высокая информативность на грузочной реовазографии нижних конечностей, которая может слу жить дополнительным тестом в объективизации и дифференциаль ной диагностике хронической артериальной недостаточности, а так же для контроля за эффективностью лечения.

6. Для оценки гемодинамической значимости артериальны; стенозов предложено использовать полученную в эксперименте за висимость снижения объемного кровотока от степени сужения про света артерии.

7. Результатами исследований убедительно доказано, что при менение реинфузии крови в сосудистой хирургии позволяет эффек тивно восполнять операционную кровопотерю, сократить или ис ключить использование донорской крови и связанные с этим ос ложнения. Реинфузия крови не влияет существенным образом нг гемостаз и не увеличивает число послеоперационных тромбозов

8. Предложенный способ регионарной гемосорбции эффективш предупреждает развитие «синдрома включения» и эндотоксемик при острой ишемии конечностей ПБ-ША степеней.

9. Обоснована целесообразность санаторно-курортной реаби литавдш, позволяющей существенно улучшить результаты хирурги ческого лечения заболеваний аорты и магистральных артерий. Раз работанные принципы и методы реабилитационного лечения в ус ловнях курорта «Усть-Качка» могут быть основой для дальнейшей: изучения вопросов реабилитации на других курортах и в санаториях с аналогичным набором целебных факторов.

Апробация работы и внедрение. Основные положения диссерта ции доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Острая патология магистральных сосудов» (Киев,1983), Всероссийско! конференции хирургов (Пермь, 1985), Всесоюзной конферен ции «Диспансеризация и хирургическое лечение больных облите-рирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий» (Ярославль, 1986), 12-й научно-практической конференции хирургов Карельской АССР (Петрозаводск, 1986), Всесоюзной конференции

'ентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» (Ереван, 1987), Ре-ональной конференции «Лечебные минеральные воды Урала и их именение в санаторно-курортной практике» (Свердловск, 1987), ;есогозной конференции «Актуальные проблемы ангиологии» (Ро-ов-на-Дону, 1989), научно-практической конференции «Акгуаль-ie вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии» (Ижевск, 1989), ежтеррпториалыгой научно-практической конференнии «Балыгео-шютерапия» (Пермь, 1989), III съезде терапевтов Пермской обл. 989), III Республиканской конференции анестезиологов и реанн-1тологов Грузии (Тбилиси, 1990), Всесоюзной научной конферен-ти «Экстренная реконструктивная хирургия сосудов» (Запорожье, 191), Всероссийской конференции хирургов «Сосудистая и общая фургия» (Ростов-на-Дону, 1991), научно-практическом семинаре-вещании «Восстановительное лечение и эффективность реабили-|ции больных» (Свердловск, 1991), IV съезде невропатологов ермской обл. «Невропатология практического врача» (1991), еждународной конференции по ангиологии и сосудистой хирур-[и «Актуальные проблемы ангиологии н ангиохирургии» (Москва, )92), областных, межвузовских и вузовских конференциях «Мо-)дежь Прикамья — разработке и внедрению достижений науки и ¡хники в производство» (Пермь. 1985), «Реабилитационная и про-илактическая курортология» (Пермь, 1985), «Хирургия пожилого старческого возраста» (Пермь, 1986), «Гипертоническая болезнь сосудистые заболевания мозга» (Пермь, 1990).

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том *сле одни методические рекомендации. Получены 2 авторских сви-^тельства на изобретения.

Положения диссертации и разработанные методы внедрены в чиническую практику отделений хирургии сосудов областной кли-яческой больницы, МСЧ-4 г. Перми, курорта «Усть-Качка», ис-эльзуются в работе областного и городского консультативных гнтров по ангиологии п ангиохирургии, включены в программу екций и практических занятий факультета усовершенствования эачей, студентов, субординаторов и интернов Пермского государ-гвенного медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на-^стра-ицах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заклю-гния, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 5 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель со-ержит 247 отечественных и 202 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Вопросы классификации.

[редложено принципиальное деление патологии аорто-артериаль-ой системы на изолированные, множественные, сочетанные и ком-инированные поражения. Изолированным называем поражение дной артерии в одном анатомофункциональном сосудистом басен не (АФСБ); множественным — поражение двух или нескольких

артерий в пределах одного АФСБ, поражения могут быть двуст* ронними и/или многоэтажными; сочетанным — поражение артери в двух и более АФСБ; комбинированным — поражение аорты и aj терий двумя или несколькими патологическими процессами (атерс склероз и аортоартериит, экстра- и интравазальное поражен» врожденная патологическая извитость и атеросклероз и др.)- П нашим данным, изолированные поражения встречаются у 22е больных, множественные — у 19%, сочетанные — у 57%, комбиш рованные — у 2%.

Работа основана на анализе результатов обследования и лече ния 1701 больного с мультифокальными поражениями при забс леваниях аорты и магистральных артерий.

Атеросклероз явился причиной мультифокальных поражеии у 91,8% больных, неспецифический аортоартериит — у 1,5%, эндар териит — у 4,6%, фиброзно-мышечная дисплазия— у 0,35%, пате логическая извитость — у 1,35%, постэмболическая окклюзия — 0,4%. Средний возраст пациентов составил соответственно: 57,8d ±4,3; 32,1 ±1,2; 38,3±2,3; 35±0,4; 49,6±5,1; 60,5±2,8 года. Соотно шение мужчин и женщин — 19: 1.

При сочетанных атеросклеротических поражениях повышенно содержание атерогенных фракций липидов обнаружено у половин! больных, при множественных — у каждого пятого, у практичесю здоровых лиц — в 5% случаев. Гиперлипидемия IIA, IIB' и IV ти пов встречается чаще, чем гиперлипидемия III типа. Полученньк результаты свидетельствуют о более тяжелом нарушении метабо лизма липидов у больных с распространенным атеросклерозом.

Для атеросклероза и неспецифического аортоартериита боле< характерны сочетанные поражения (80% и 68% соответственно) для эндартериита — множественные (табл. 1).

Таблица .

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАРАКТЕРУ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Этиология

Характер поражения Атеросклероз НАА Эндар-териит ФМД Патологическая извитость Постэмбс лическа! 0ККЛЮЗИ5

Множественный (п=423) 305 8 77 5 23 5

Сочетанный (п= 1278) 1256 17 2 1 2

Всего: 15S1 25 79 6 23 .7-

(п = 1701)

Поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) установлено у 887 больных (52%) , ИБС — у 923 (54%), почечных артерий (ПА) — у 301 (18%), висцеральных (ВА). — у 217 (13%), брюшной аорты 6

артерий нижних конечностей (БА/АНК) — у 1552 (91%), анев-изм брюшной аорты (АБА) —у 94 (6%).

У 1278 больных с сочетанной патологией встретилось 26 вари-нтов сочетаний, которые разделены на 4 группы: поражение арте-1ий двух бассейнов — у 46%, трех —у 40%, четырех — у 12%, пя-и— у 2% больных. Наиболее распространенные сочетания: в пер-юй группе —КА+БА/АНК (276) и БЦА + БА/АНК (194), во вто-юй —КА + БЦА + БА/АНК (351), в третьей — КА + БЦА +ПА + f БА/АНК (89). Артериальная недостаточность в пяти бассейнах шявлена у 24 больных. Некоторые сочетания (БЦА-f ВА, ПА +ВА, ЗЦА + ПА + ВА, КА+БЦА + ВА, КА + БЦА+ПА + ВА) представле-

единичными случаями.

Среди множественных поражений чаще встречались стенозы/ жклюзии брюшной аорты и артерий нижних конечностей (351, из шх выше пупартовой связки — 241, ниже—110). Многоэтажные эбструкции при односторонних поражениях имели 75% больных, три двусторонних — 67%.

Множественные патологические изменения брахионефальных фтерий (в среднем 2,6 на больного) выявлены у 63 пациентов; двусторонние стенозы почечных артерий — у 8, из них в 5 случаях — на почве фиброзно-мышечной дисплазии; множественных поражений висцеральных артерий не обнаружено.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) I ст. установлена у 30%, И ст.—у 46,8%, ИГ ст.—у 3,4%, IV ст.— у 12,8% больных (по классификации А. В. Покровского). Доминирующая клиника ХНМК II—IV ст. наблюдалась у 371 больного (45,6%), конкурирующая—у 195 (24%).

В оценке тяжести течения сочетанной вазоренальной гипертонии мы основывались на наличии признаков хронической почечной недостаточности и/или стойкой артериальной гипертензии, равной или превышающей 180/110 мм рт. ст. Доминирующее поражение почечных артерий обнаружено у 24 больных (8,2%), конкурирующее— у 40 (13,6%). Признаки ХПН имели 20 пациентов (6,8%). У трети больных стенозы почечных артерий были бессимптомны.

Стенозы/окклюзии висцеральных артерий, особенно нижней брыжеечной (НБА), также часто носили бессимптомный характер. Только в 5% случаев у больных наблюдались клинические проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) II— III ст. (доминирующее или конкурирующее поражение). Чаще такая клиника возникала при обструкциях крупных висцеральных артерий.

При оценке хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей используем классификацию Фонтена-Покров-ского, но при этом III ст. делим на две градации: А и Б. Для IIIA ст. характерны боли в покое, ШБ ст.— выраженные трофические расстройства в виде язв или ограниченных некрозов пальцев стопы, которые после адекватной реваскуляризацни имеют обратное развитие с полным заживлением и/или, в случаях некрэктомии,

не приводят к потере функции стопы. I ст. ХАН имели 1,8%, IIA ст.— 6,8%, НБ ст.—62,2%, IIIA ст.—17,3%, ШБ ст.—11,4% и IV ст,-0,5% больных. Доминирующая клиника ХАН (III—IV ст.) установлена у 303 больных (25%), конкурирующая — у 180 (15%), из них в сочетании с одним синдромом — у 147, с двумя — у 32, с тремя — у 1-го.

Бессимптомное течение ИБС выявлено у 45% больных, постинфарктный кардиосклероз, остающийся в последующем бессимптомным— у 21%, типичная стенокардия и эпизоды безболевой ишемии — у 34% (классификация Р. Cohn, 1987). I функциональный класс отмечен у 10% пациентов, II — у 51%, III — у 37% и IV-у 2%. -

Оперировано 1373 больных (81% к числу обследованных), из них с множественными поражениями — 346, с сочетанными— 1227. Наиболее частой причиной отказа от операции было некоррегируе-мое тяжелое течение ИБС (31%). Выполнено 2307 операций (в среднем 1,7), нз них первичных реконструктивно-восстановитель-ных — 81%, повторных реконструктивных по поводу ранних осложнений— 1,2%, поздних осложнений — 7,4%, паллиативных — 5,9%, ампутаций — 4,8%. Послеоперационная летальность — 3,4%.

Одномоментные множественные реконструкции проведены у 14,6% больных, одномоментные сочеганные—у 9%, этапные реконструктивные вмешательства на двух, трех и более артериях разных АФСБ в короткие сроки (за время одной госпитализации) — у 10%, этапные в отдаленном периоде — у 8,7%. - -

По числу перенесенных операций, включая повторные по поводу осложнений, больные распределились следующим образом: по одной операции — 58%, по две — 25%, по три — 10%, по четыре — 5%', по пять и более — 2%•

Реконструировано 2826 артерий (в среднем 2,1): на брахио-цефальном бассейне — 646, почечном — 131, висцеральном — 80, бассейне нижних конечностей — 1969.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД) 333 артерий проведена 162 больным (в 30% случаев выполнены одномоментные дилатации 2—5 артерий).

Реинфузия крови в программе инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери применена в ходе 979 операций: реинфузировано 289 л. При этапных или повторных операциях 53 больным реинфузия проведена дважды, 32-м — трижды.

Эффективность ранней медицинской реабилитации на курорте «Усть-Качка» изучена на 120 больных, оперированных на аорте и магистральных артериях.

Методы исследования, лечения и профилактики осложнений. Неинвазивные методы исследования сосудов основывались на использовании ультразвука. Допплерография выполнялась на аппарате «Vingmed SD 100» (Швеция) с регистрацией кровотока, прове-' дением компрессионных проб при исследовании брахиоцефальных артерий, измерением давления на конечностях и подсчетом- лоды-, жечно-плечевого индекса, Реографические методы, оккдюзнонная 8

плетизмография и электротермометрия применялись в качестве дополнительных методов.

С целью объективизации симптома перемежающейся хромоты исследован кровоток у 107 больных и 24 здоровых людей методом загрузочной реовазографии на велоэргометре. Реографический индекс у здоровых после субмаксималыюй нагрузки увеличился на э8%, у больных с 1 ст. уменьшился на 12%, со II ст. — на 54%, с [II ст.— на 80% от исходного; кроме этого, у больных снизилась толерантность к физической нагрузке до 126±8, 90±62 и 40± ±11,6 Вт соответственно исследуемым степеням ХАН.

Ультразвуковое Б-сканирование органов, аорты и аневризм выполнялось на аппарате «01а5ошсз-250» (Франция).

Компьютерная томография проводилась на томографе «Боша-Ьот СК» фирмы «Бшепэ» (ФРГ) для изучения очаговых поражений головного мозга и других органов, аневризм аорты и крупных сосудов. Метод незаменим для визуализации малых аневризм.

Ангиография применялась пациентам, которым показано хирургическое вмешательство. Полученные данные использовались для составления плана хирургического лечения. У 81 больного диагностическое вмешательство переведено в рентгенохирургическое, лечебное.

Для получения базисных данных о влиянии уменьшения просвета артерии на объемый кровоток выполнено экспериментальное исследование на 15 беспородных собаках методом электромагнитной флуометрии (аппарат РКЭ-2). При стенозировании сонных и бедренных артерий на 25, 50 и 75% (по диаметру) кровоток снизился на 40, 57 и 89% соответственно.

Нагрузочные пробы для определения коронарного резерва проводились с помощью велоэргометрии (ВЭМ.) и чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС). ЭКГ снималась в 12 стандартных отведениях. Длительное мониторирование ЭКГ позволяло фиксировать эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда. Ге-модинамические параметры сердца определялись эхокардиографи-ей вне нагрузки и на высоте диагностических критериев ишемии миокарда при ЧПЭС. На их основе рассчитывались некоторые интегральные характеристики центральной гемодинамики. В программе предоперационной подготовки больных с ИБС и низкими коронарными резервами была использована контролируемая ЧПЭС антиангинальная терапия (нитраты, антагонисты кальция и бета-блокаторы). При повторных стресс-тестах вычислялся процент прироста порога ишемии (ПГ1И).

Гемостаз исследовался по стандартным тестам коагулограммы. Функциональная полноценность аутокрови определялась по продолжительности жизни эритроцитов, меченных радиоактивным изотопом Сг-51 (А. 3. Цфасман, 1964).

Реинфузию крови выполняли двумя способами: традиционным, с использованием «камерной антикоагуляции», и разработанным нами, с использованием антикоагуляции и дилюции крови в ране (авт. свид. на изобретение № 1442215). Разведение изливающейся

2 Заказ № 4031 9

крови непосредственно в ране раствором антикоагулянта в смес! с плазмозаменителями примерно равным объемом позволяет умень шить потерю крови в сгустках и травматичность ее форменных эле ментов.

С целью предупреждения реперфузионного синдрома и эндо токсемии при тяжелой ишемии конечности разработан способ ре гионарной гемосорбции (авт. свид. на изобретение № 1066605) Гемосорбция выполняется в два этапа: на первом этапе — регис парная вена — регионарная артерия, на втором, после восстановле ния артериального кровотока,— регионарная вена — центральна; вена. Для подтверждения эффективности способа изучены резуль таты его применения у 33 больных с острой ишемией конечносте1 НБ—ШБ ст. (классификация В. С. Савельева, 1974). Надежныл и ранним маркером цитолитических процессов при этом являете: определение сывороточного гемоглобина, уровень которого в ре гионарной крови в зависимости от ишемии увеличивается в де сятки, сотни раз. Непосредственно после регионарной гемосорб ции токсичность крови и содержание в ней свободного гемоглобин; при ЦБ—ША ст. практически возвращаются к норме. В резуль тате предотвращается попадание в общий кровоток продукто! ишемического распада. Сорбция, проведенная при ишемии II1Б ст, снижает эндотоксемию, но не оказывает влияния на ход уже необ ратимого миолиза. Применение регионарной гемосорбции в случая) ранних и поздних тромботических осложнений после реконструк тивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечно стей подтвердило ее клиническую эффективность. Предупрежденш эндотоксемии приобретает особое значение при сочетанной пато логии.

Основные методы реабилитационного санаторно-курортного ле чения: йодобромные (общая минерализация 266 г/л), сероводород ные (общая минерализация 84 г/л) ванны, локальная баротерапш в барокамере Кравченко и их комбинации.

Результаты исследований обработаны по стандартным стати стическим программам.

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больны: с мультифокальными поражениями аорты и магистральных артерий Вопросы предоперационной подготовки больных с ИБС. ИБС вы явлена в 15 вариантах сочетаний, наиболее распространенные и них: ИБС + БА/АНК (30%), ИБС + БЦА+БА/АНК (38%), ИБС + + БЦА-ЬПА +БА/АНК (10%). Коронарная болезнь в сочетании поражениями брахиоцефальных артерий обнаружена у 59% паци ентов, почечных артерий — у 20%, висцеральных — у 13%, брюшно] аорты и артерий нижних конечностей — у 93%.

Диагностическая ценность ВЭМ в определении коронарной резерва у больных с сочетанной ИБС низка и, по нашим данным не превышает 14%. Основной лимитирующий фактор — появленш боли в икроножных мышцах, головокружения и подъем артериаль ного давления. При длительном мониторировании ЭКГ отмечен; высокая информативность в выявлении эпизодов болевой ишемш 10

пациентов с III типом п низкая — в выявлении безболевой ише-ии при бессимптомном течении ИБС.

ЧПЭС доведена до диагностических критериев у всех обследо-анных. Небольшой прирост артериального давления во время про-едуры (АД сист. 13,5±1,5; АД диаст. 12,2±2,8 мм рт. ст.) дает снование считать, что максимальные значения частоты сердечных окращеннй и двойного произведения могут служить надежными бъективными критериями коронарного резерва. Порог ишемии ПИ) миокарда достоверно ниже при II и III типах, чем при бес-имптомном течении ИБС. Высокая диагностическая значимость :ПЭС в выявлении бессимптомных форм коронарной болезни, ко-орые встречаются у 45% больных с сочетанной патологией, позво-яет считать этод метод одним из основных в неинвазивной диаг-остике ИБС.

Эхокардиография (ЭхоКГ) вне нагрузки показала увеличение эъемных параметров левого желудочка, достоверное снижение ракции выброса (ФВ) и сердечного индекса (СИ) с одновремен-ым увеличением общего периферического сопротивления (ОПС). олее полная информация о резерве сократительной функции мио-арда получена при нагрузочной ЭхоКГ. В норме при нагрузке увеличивается на 6%, СИ — вдвое, с одновременным снижением ОПС. При сочетанной ИБС отмечалось выраженное гнетение насосной функции сердца. У больных с бессимптомной оронарной болезнью на фоне индуцированной ишемии ФВ падает а 12% от исходного, со стенокардией II и III функциональных лассов — на 19,6%. Значительное угнетение сократительной спо-эбности миокарда при достижении ПИ у больных с постинфаркг-ым атеросклерозом происходит в связи с увеличением зон диски-езии миокарда. Проведенный корреляционный анализ показал рямую и сильную зависимость между ПИ и уменьшением ФВ. Это ает основание с большой достоверностью судить о миокардиальном езерве по данным коронарного резерва, полученного при ЧЭПС.

У всех больных со сниженными коронарным и миокардиаль-ым резервами проводилась контролируемая антиангинальная те-апия, эффективность которой оценивалась по ППИ миокарда, учшие результаты достигнуты в группе больных, получавших трех-эмпонентную терапию (нитросорбит, коринфар и анаприлин), что ыразилось в ППИ на 22% ±1,3, увеличении ФВ и СИ на 8,5%. в ;новном за счет уменьшения конечного систолического объема. 'б эффективности контролируемой антиангинальной терапии сви-етельствуют и результаты оперативного лечения: число кардиаль-ых осложнений уменьшилось с 42 до 17%, летальность — с 13 до %. Ретроспективный анализ показал, что все умершие имели в намнезе инфаркт миокарда, ПИ — от 115 до 120 имп/мин, ФВ в экое — от 46 до 55%, ФВ при нагрузке — от30 до 35%, ППИ на фо-э терапии — от 17 до 30%, стойкую интра- и послеоперационную эхикардию, превышающую ПИ и ППИ.

С целью получения количественных критериев "прогноза ран-их кардиальных осложнений после операций на аорте и магист-

ральных артериях при сочетанной ИБС была проаналмзирова] значимость клинических, электрокардиографических данных, пок зателей нагрузочных проб. Наибольшей чувствительностью и сг цифичностью в прогнозировании послеоперационного инфарк миокарда обладают ПИ миокарда и нагрузочная ФВ. Расчет опт мальных точек разделения показал, что развитие кардиальных с ложнений можно предсказать с точностью до 96,6% при П ^120 имп/мин и нагрузочной ФВ^43%. ФВ в покое имеет низку чувствительность (66,6%) и специфичность (55%), отсюда и нев сокий индекс диагностической эффективности.

В результате исследований выделено 4 группы больных по ст пени риска кардиальных осложнений. Первую группу составля! больные с патологией аорты и артерий без ИБС, имеющие но мальные (или с отклонением не более 3—5%) показатели кор нарного резерва и сократительной функции миокарда. Риск разв тия послеоперационных кардиальных осложнений минимальный не связан с нарушением коронарного кровообращения. Ко втор( группе относятся пациенты с сочетанной ИБС, имеющие ПИ >120 имп/мин, нагрузочную ФВ>43%, ППИ^15%. У этих бол ных нет абсолютных показаний к реваскуляризации миокарда, р конструктивные операции на других АФСБ возможны в полис объеме с минимальным риском коронарогенных осложнений. В тр тью группу входят больные с коронарным резервом =^120 имп/ми нагрузочной ФВ<43%, ППИ>15%. В этих случаях целесообраз] проведение коронаровентрикулографии с решением вопроса о р васкуляризации миокарда, а также возможны в первую очере, малотравматичные (в сокращенном объеме или РЭД), под щад щими видами обезболивания операции на брахиоцефальных арт риях и конечностях. Четвертую группу составляют больные с к ронарным и миокардиальным резервами ниже оптимальной то ки разделения без их прироста на фоне антиангинальной терапи Эти пациенты имеют непосредственную и предсказуемую угро развития послеоперационного инфаркта миокарда, и им безусло но необходима коронарография с'решением вопроса о возможное реваскуляризации миокарда в первую очередь или одномомента

При изучении тромбоцитарного гемостаза у 58 больных, стр дающих мультифокальными атеросклеротическими поражения! аорты и магистральных артерий, выявлена необходимость предоп рационного (за 12 часов) назначения ацетилсалициловой кислот в дозе 1500 мг/сут. Это обеспечивает у большинства больных сн жение активности кровяных пластинок и защищает операционнь период от тромботических осложнений.

Особенности хирургической тактики и результаты лечения. X

рургическая тактика при мультифокальных сосудистых поражени! определяется прежде всего состоянием кровообращения органов систем, вовлеченных в патологию. При тяжелых сочетанных пор жениях на первый план выступает общепатологический закон вз имного отягощения. В связи с этим в оценке состояния больного, определении показаний;и противопоказаний•к хирургическому л

нию, в. выборе методов к последовательности вмешательств, в югнозированни результатов надо подходить к. заболеванию не iK к простой сумме синдромов сосудистой недостаточности орга->в и конечностей, а как к новому качеству патологии, определяю-ему более тяжелое течение болезни.

Другой особенностью хирургии мультифокальных поражений ¡ляется необходимость более полной реваскуляризации органа, так !к от этого зависит не только результат, но и переносимость са-зй операции. Тактика хирурга должна быть направлена на вос-ановление кровотока в пораженных бассейнах за короткие сро-[, что позволит быстрее реабилитировать больного трудоспособно возраста, сократить сроки пребывания его на инвалидности по судистой патологии.

Хирургическую коррекцию кровотока начинали с тех бассейнов, (ражение которых являлось доминирующим по отношению к дру-м. При конкурирующих поражениях выполняли одномоментные ибо этапные, в короткие сроки операции, не выписывая больного стационара. При равноценных компенсированных поражениях лешие начинали с консервативных мероприятий, которые могут быть :сьма успешными, даже если пациент имеет серьезные сопутст-пощие заболевания, пожилой и старческий возраст.

В хирургии мультифокальных поражений отдаем предпочте-ie щадящим методам анестезии, малотравматичным доступам и :хнике операций. Широко применяем рентгеноэндоваскулярную шатацию.

Хирургия брахиоцефальных артерий. Опериро-1но 426 больных, выполнено 568 операций, реконструировано 626 зтерий (в среднем 1,47), послеоперационная летальность — 2,1% габл. 2).

Среди оперированных ХНМК. I ст. установлена у 18%, II ст.— 59%, III ст.— у 3%, IV ст.— у 20%. С сочетанной патологией опе-гровано 376 больных, которые имели 13 вариантов сочетаний, аиболее частые из них: БЦА+БА/АНК (17%), БЦА + БА/АНК+ ■ИБС (42%), БЦА-fПА-ЬБА/АНК-fИБС (14%). На других ФСБ операции выполнены 344 больным, причем до реконструк-ш брахиоцефальных артерий — 77, одномоментно — 7, в ранние роки после операций на БЦА—131, в отдаленные сроки—129.

Показанием для первоочередности операций на БЦА считаем эминирующее поражение. При конкурирующих поражениях при-грживаемся тактики этапных, в короткие сроки или одномомент-ых реконструкций. При таком подходе число послеоперационных :ложнений (2,8%) и летальность (2,2%) не увеличиваются.

При наличии патологических изменений нескольких БЦА ре-зскуляризацию начинали с каротидного бассейна. Кародитную гдартерэктомию (КЭАЭ) выполнили у 258 больных, из них с обе-х сторон — у 56. Применение внутреннего шунта для защиты го-овного мозга потребовалось в 3% случаев. Также редко прибега-и к пластическому расширению внутренней сонной артерии заплат зй. При многоэтажных, стенозах сонных артерий-у больных с вы-

. Таблица

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА. БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

Виды реконструкций

Характер патологии

Сочетай.

Множеств.

Общее число

Каротидная эндартерэктомия 301/6 13 314/6

Редрессация сонных артерий 46 14 60

Резекция аневризмы сонных а. 4 — 4

Реконструкция наружной сонной а. 15 1 16

Сонно-подключичный анастомоз/ шунтирование 26 14 40

Редрессация позвоночной а. 9 11 20

Эндартерэктомия из позвоночной а. 8 4 12

Экстра-интракраннальное шунтирование 14/1 6/1 20/2

Протезирование брахиоцефалыюго ствола 17/2 1 18/2

Множественные трансторакальные реконструкции 8 — 8

Сочетакные одномоментные операции 7/2 — 7/2

РЭД 34 5 39

Прочие 10 — 10

Итого: 499/11 69/1 568/12

Примечание. Здесь и далее в таблицах в знаменателе — число умерших.

соким операционным риском считаем оправданным использова ние интраоперационной эндоваскулярной дилатации гладких про ксимальных стенозов общих сонных артерий. Из 20 больных, кото рым применялась эта методика, осложнений не наблюдалось ни ] одного.

Патологическая извитость внутренних сонных артерий (ВСА) чаще носила врожденный характер, что подтверждалось на опера ции наличием эмбриональных тяжей, фиксирующих колено- и пет леобразные изгибы. У 25 больных установлен комбинированный характер поражения — наряду с извитостью имелся критически стеноз устья внутренней сонной артерии. После редрессации чащ< использовали реплантацию ВСА в прежнее устье. При выраженны) изменениях стенки производили резекцию артерии с анастомозоь «конец в конец».

18 больным с сочетанной патологией и окклюзиями ВСА вы полнено 20 экстра-интракраниальных шунтирований. При наличш стеноза наружной сонной- артерии производим обязательную е< реконструкцию. В случаях гемодинами.чески значимых контрлаte 14.

зальных стенозов первым этапом выполняем КЭАЭ. Опыт 49 опе->аций при такой ситуации показал, что опасность периоперацион-юго инсульта небольшая (2%), а потребность в использовании шутреннего шунта возникает в единичных случаях; в последующем Ю% больных отметили улучшение функционального состояния. 2очетанные одномоментные и этапные операции на других сосу-шстых бассейнах после экстра-интракраниального шунтирования зыполнены у 4 больных. Отдаленные результаты (2 года) показали значительный эффект операций в профилактике инсульта у Зольных с I и II ст. ХНМК. У всех прекратились постинсультные гранзиторные ишемические атаки. Из П больных с выраженным 1редоперационным неврологическим дефицитом двое вернулись к груду, у остальных состояние осталось без изменений.

Показаниями к сонно-подключичному анастомозу/шунтиро-занию явились выраженная сосудисто-мозговая недостаточность, Зартериальная недостаточность верхних конечностей и невозмож-юсть применения РЭД. В 40% случаев операция дополнена эн-хартерэктомией из позвоночной артерии. Непосредственная эффективность операции— 100%, отдаленная —81%.

При патологической извитости позвоночных артерий после ре-трессации в большинстве случаев накладывали сонно-позвоиоч-тый анастомоз как гемодинамически более адекватный. Осложнений, связанных с операцией, не наблюдали. Односторонние рекон-:трукции позвоночных артерий (при двусторонних поражениях), как правило, приводили к полному регрессу неврологической симптоматики. Эффективность операций составила более 90%.

Трансторакальные реконструкции произведены 26 больным (4,6%) преимущественно с атеросклеротическими стенозами/окклю-зиями ветвей дуги аорты. Во время операций на дуге аорты мы стремились к полной реваскуляризации головного мозга. При необходимости одномоментно выполняли КЭАЭ и другие реконструкции на артериях, питающих головной мозг. Ишемический инсульт в послеоперационном периоде развился у одного больного. Половине больных в последующем проведены этапные реконструкции брюшной аорты и ее ветвей и/или артерий нижних конечностей.

Небольшой опыт одномоментных сочетанных реконструкций брахиоцефальных артерий и артерий других сосудистых бассейнов не позволяет сделать окончательных выводов. Необходимость в по-подобных вмешательствах диктуется прежде всего выраженной клиникой конкурирующих поражений. Экстраторакальные операции, выполненные в сочетании с другими, существенно не утяжеляют состояние больного. Все больные, перенесшие КЭАЭ или экст-ра-интракраниальное шунтирование в сочетании с реконструкцией аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей, в послеоперационном периоде не имели специфических осложнений. Летальные исходы были связаны только с повторным инфарктом миокарда.

Высокая эффективность отмечена при использовании РЭД в комплексном лечении множественных и сочетанных поражений

БЦА. У трети больных одномоментно дилатированы подключичные, позвоночные, почечные артерии и артерии нижних конечностей в разных сочетаниях. Дилатация подключичных артерий — относительно безопасная процедура, изолированно или с одномоментной дилатацией позвоночных артерий восстанавливает анте-градный кровоток и устраняет синдром «подключичного обкрадывания». Мы считаем РЭД подключичных артерий методом выбора в комплексном лечении сочетанных поражений. РЭД брахио-цефального ствола и общей сонной артерии применяли только при непроходимости ипсилатеральной ВСА.

Общая эффективность операций на БЦА при мультифокаль-ных поражениях за 8-летний период наблюдения составила 87,7%.

Хирургия почечных артерий. Оперировано 85 больных, выполнено 98 вмешательств, реконструировано 115 артерий (в среднем 1,35), послеоперационная летальность — 7,1% (табл. 3).

Таблица 3

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ

Виды реконструкций

Кол пчсстпо

Резекция с анастомозом «конец в конец» 1

Ренмплантация в аорту 1

Протезирование 10

Трансаортальная эндартерэктомия 13/1 Резекция аневризмы ветвей ПА 2

Сочетанные одномоментные операции 33/6

РЭД одной ПА 24 РЭД обеих ПА 4 Нефрэктомия 5 Прочие 5

Всего: 98/7

Оперативные вмешательства у 71 больного предприняты по поводу атеросклеротических обструкций, у 9 — неспецифического аортоартериита, у 4 — фиброзно-мышечной дисплазни, у 1 —забрю-шинного фиброза. Следует отметить, что при сочетанной патологии более чем у половины больных артериальная гипертензия не была высокой и не носила злокачественного характера. Среднее систолическое давление составило 174±6,8 мм рт. ст., диастолическое — 103±1,2 мм рт. ст. Длительность анамнеза—"от 2 до 13 лет.

У 76 оперированных с сочетанной патологией встретилось 11 вариантов сочетаний, наиболее частые из них: ПА + БА/АНК + -ЬИБС (14%),-ПА + БА/АНК+ВА (13%), ПА+БЦА + БА/АНК +

+ ИБС (21-%), -ПА + БЦА ВА + БА/АНК (18%),.....

Половнне больных выполнены одномоментные сочетанные реконструктивные операции на брюшной аорте и ее ветвях, артериях шжних конечностей, в трех случаях — с коррекцией кровотока по 5рахиоцефальным артериям.

67 больным проведены 125 этапных вмешательств на артериях фугих АФСБ. Операции на ПА первым этапом выполнены у 66%, ¡торым — у 31%, третьим — у 3% больных. 20 пациентам этапные терации произведены за время одной госпитализации. Этапные ^конструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях ¡ыполнены у 31 больного, на брюшной аорте и артериях нижних юнечностей — у 28, на висцеральных артериях — у 2.

93% вмешательств на почечных артериях носили реконструк-'ивно-восстановительный характер. Отличительной особенностью хирургического лечения сочетанных поражений ПА явилось, во-гервых, небольшое число изолированных и односторонних реконст->укций— 16%, во-вторых, значительный процент использования 5ЭД — 33%. Половине больных выполнены сложные реконструк-иш ветвей брюшной аорты. Нефрэктомия 3 пациентам произведена [о поводу сморщенной почки, двум — как следствие осложнений после РЭД и трансаортальной эндартерэктомии).

Наибольшая летальность получена в группе больных с одномо-1ентной реконструкцией ПА и бифуркационным аорто-бедренным [ротезированием по поводу высоких окклюзии брюшной аорты. Во icex случаях причинами смерти были повторные инфаркты мио-:арда и ишемические инсульты. Летальных исходов при этапных 'перациях и РЭД не было.

Положительный гипотензивный эффект реваскуляризации по-:ек достигнут у 94% больных. Он более выражен у пациентов с намнезом гипертензии менее 10 лет и не имеющих признаков ШН. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном периоде отмечены у 88% больных.

Хирургия висцеральных артерий. Оперировано ¡8 больных, выполнено 39 операций, реконструировано 48 артерий в среднем 1,26). РЭД применена у 1 больного, которому успешно .илатированы верхняя брыжеечная артерия и чревный ствол. Вос-овном вмешательства носили одномоментный множественный или очетанный характер (табл. 4). Специфические осложнения со сто-оны ВА явились причиной смерти 3 больных (7,9%).

Большинство больных имели атеросклеротический генез обст->укций, 5 — неспецифический аортоартериит, 1—экстравазаль-iyio компрессию ножками диафрагмы. У всех выявлен сочетаний или комбинированный характер патологии. Из 12 вариантов отетаний наиболее частыми были: ВА+БА/АНК (16%), ВА + t-ПА + БА/АНК (13%), ВА + БЦА+БА/АНК + ИБС (16%), ВА + ЬБЦА + ПА + БА/АНК (18%).

II и III ст. СХАИ установлены у 32% больных. Длительность ;намнеза — от 1 до 9 лет.

На чревном стволе проведено 14 вмешательств, па верхней ¡рыжеечной артерии — 15, на нижней брыжеечной — 19. Реконст-

Таблица 4

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ

АРТЕРИЯХ

Виды операций

Число операций

Реконструкция чревного ствола 3

Реконструкция верхней брыжеечной артерии 2/1

Множественные и сочетанные реконструкции ветвей брюшной аорты 7

Аорто-бифеморальное протезирование + реконструкция ВА и ПА 8/2

Аорто-бифеморальное протезирование + реконструкция НБА 17/3

РЭД 2

Всего:

39/6

рукцию НБА считаем обязательной в случаях проходимости ее ствола и недостаточного коллатерального кровотока по межбрыжеечным анастомозам. Кроме этого, больным с сочетанной патологией выполнено 66 вмешательств на артериях других АФСБ: 16 — на брахиоцефальных артериях, 15 — на почечных и 35 — на артериях нижних конечностей.

Отдаленные результаты наиболее показательны у больных со II и III ст. СХАИ: из 11 наблюдавшихся нами больных у 10 полностью исчезли боли в животе и нормализовалась масса тела.

Хирургия окклюзии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Оперировано 988 больных, с сочетанными поражениями — 702, с множественными — 286, выполнено 1598 операций, реконструировано 1811 артерий (в среднем 1,8), периоперационная летальность — 2% (табл. 5).

Среди пациентов с множественными поражениями 75% страдали атеросклерозом, 23% —эндартериитом, с сочетанными — 96,7% и 0,5% соответственно. Отличались больные и по распределению ХАН: III А—IV ст. при множественных поражениях имела половина пациентов, при сочетанных — 37%. Из 15 вариантов сочетаний наиболее частыми были: БА/АНК+ИБС (21%), БА/АНК+БЦА (8%), БА/АНК+БЦА + ИБС (19%). Сочетание с поражением артерий одного АФСБ встретилось у 46% больных, двух — у 40%, трех — у 12%, четырех — у 2%. Четверть больных оперированы в возрасте старше 60 лет.

Реконструктивно-восстановительный характер носили 87% операций при сочетанных поражениях и 65% —при множественных. Первичные ампутации проведены у 4,7% больных. По поводу доминирующих поражений операции в первую очередь выполнены у 11% больных. 61% больных перенесли этапные реконструкции артерий других АФСБ, 17% — одномоментные (табл, 6), 18

Таблица 5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операции Множественные поражения Сочетанные поражения Всего

первич ные повторные первич ные повторные

ранн. |позди. ранн. поздн.

БАБШ/П 40 1 8 219/16 21/4 80/4 369/24

АБШ/П 21 — 1 93/1 6/1 21/2 142/4

ПБШ/П 29/1 1 2 99 1 16 148/1

Бедренно-подколенные 97 3 6 213/3 21/1 12 352/4

реконструкции

Реконструцни артерий 30 7 4 22 3 5 71

голени

РЭД (п артерий) 54 — 205 — — 259

Симпатэктомии 73 — 21 — — 94

Ампутации 21 6 6 26 13 32 104

Прочие 17 — - 42 — — 59

Итого: 382 18 27 940 65 166 1598/33

Примечания. 1. БАБШ/П — бифуркационное аорто-бедренное протезирование/шунтирование.

2. АБШ/П — одностороннее аорто-бедренное протезирование/ шунтирование.

3. ПБШ/П— подвздоишо-бедренное шунтирование/протезирование.

Таблица 6

СОЧЕТАННЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ И СРОКИ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

Сосудистый бассейн До операций на БА/АНК За время 1-й госпитализации Одномоментно В отдаленный период Всего

Брахиоцефальный 126 124 7 69 326

Почечный 11 9 41 8 69

Висцеральный 6 1 26 2 35

Итого: 143 134 74 79 460

При окклюзиях аорто-подвздошного сегмента проведена 501 первично-реконструктивная операция. У большинства (78%) применена методика протезирования. Полное восстановление кровотока достигнуто на 66% конечностей, по глубокой артерии бедра — на 34%. Из всех видов профундопластики предпочтение отдаем методике Вейбела. Неполное восстановление кровотока всегда до-

подняли поясничной симпатэктомней. Одномоментные двухэтажные реконструкции (38) производили при плохо развитых колла-тералях через глубокую артерию бедра, при проходимой подколенной артерии и выраженной ишемии конечностей. После двухэтажной реконструкции умер 1 больной, тромбоз реконструированного сегмента развился у 1-го.

После экстра анатомического подключично-бедренного шунтирования в отдаленные сроки все шунты затромбировались, что связано, по всей видимости, с недостаточной перфузией по шунту. Хорошие результаты получены при использовании аортодесиендо-бед-ренного шунтирования по методике В. Епоп и соавт. (1985).

Ранние осложнения после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций при множественных поражениях возникли у 2,2% больных, поздние — у 12,2%; при сочетанных — у 6,8 и 28% соответственно. По поводу ранних осложнений (тромбоз, кровотечение) выполнено 30 операций, поздних (тромбоз, аневризмы анастомозов) — 128. Общая эффективность восстановления кровотока в нижних конечностях составила 96,4%. Летальность после реконструкций аорты и подвздошных артерий (вместе с повторными операциями) — 4,4%, причем при множественных поражениях она минимальна — менее 1 %. Положительные результаты в отдаленные сроки (до 8 лет) достигнуты в 80% случаев.

Продолжает оставаться сложной проблема хирургического лечения высоких окклюзий аорты. Если летальность после бифемо-ральной реконструкции, выполненной по поводу низких и средних окклюзий, составила 3%, то после операций по поводу высоких окклюзий—17%. Оперативные вмешательства производились больным с поражением 3—5 сосудистых бассейнов, протекали, как правило, более травматично, сопровождались большей кровопотерей и в основном носили сочетанный характер. В отдаленные сроки умерло 12,5% больных, главная причина послеоперационной летальности — инфаркт миокарда.

Подпаховые реконструкции артерий выполнены у 303 больных, сделаны 362 первичные операции: на бедренно-подколенном сегменте— 296, подколенно-берцовом — 52, профундопластик—14. По поводу ранних осложнений оперировано 34, поздних — 27 больных. Неудовлетворительный результат получен при использовании синтетических протезов и консервированной вены пупочного канатика: в разные сроки все шунты затромбировались. Наложение артерио-венозных коммуникаций — шунтов, анастомозов — при плохом периферическом русле во всех случаях дало положительный результат. У 80% больных подпаховые реконструкции дополнялись поясничной симпатэктомней.

Периоперационная летальность составила 1%. В группе с множественными поражениями смертельных случаев не было. При сочетанных поражениях причинами летальных исходов были инфаркты и инсульты. Ранняя эффективность реконструктивных операций с использованием аутовены вместе с операциями по поводу осложне-

ний составила 94,3%. Положительные отдаленные результаты в течение 5 лет получены у 68% больных.

При использовании РЭД в комплексном лечении окклюзирую-щих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей у 120 больных (259 артерий) достигнуты хорошие результаты: общие осложнения возникли только у 0,6% больных, специфические — у 2,3%. Одномоментная дилатация по 2—5 артерий в одном АФСБ произведена у 70 больных, в двух и более АФСБ — у 10. У больных с тяжелой сочетанной патологией особый смысл приобретает дилатация подвздошных артерий как самостоятельный метод реваску-ляризации конечностей или перед подпаховой реконструкцией. «Подготовка» таким образом путей притока обеспечила благоприятное течение послеоперационного периода после аутовенозных бедренно-подколенных шунтирований у 43 пациентов. Общий положительный эффект дилатаций в отдаленном периоде получен у 83% больных.

Хирургия аневризм брюшной аорты и с о ч е-тайных поражений магистральных артерий. Оперировано 90 больных. Выполнено 88 резекций аневризм брюшной аорты, 23 повторных операции у 16% больных по поводу ранних (11) и поздних (12) осложнений. 25 пациентов перенесли 19 этапных вмешательств на брахиоцефальных артериях, 10 — на артериях нижних конечностей. Всего произведено 140 операций. Одномоментные реконструкции артерий разных АФСБ проведены у 41 % больных, в короткие сроки за время одной госпитализации — у 15%. Послеоперационная летальность после резекций аневризм составила 17%, общая периоперационная—14,3% (табл. 7).

, Таблица 7

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Характер реконструкции Больные без ИБС Больные с ИБС Всего

Линейное протезирование 1 4 5

Бифуркационное протезирование 5 39/9 44/9

Протезирование-}-КЭАЭ — 4 4

Протезирование-!- ауговенозное бедренно-подколенное шунтирование — 2 2

Протезирование+реконструкцпя НБА 3 18/1 21/1

ПротезированиеЧ-реконструкция ПА 1 4/1 5/1

Протезирование+реимплантация всех крупных ветвей брюшной аорты 1 4/3 5/3

Резекция ложной АБА, репротезирование 2 — 2

Паллиативные — 1/1 1/1

И того: 13 75/15 88/15

Основной причиной развития АБА был атеросклероз (98%), по одному случаю — неспецифический аортоартериит и фиброзно-мы-шечная дисплазия. Средний возраст больных с атеросклеротически-ми аневризмами — 55,9±2,8 лет. Старше 60 лет оперировано 45% больных. АБА преимущественно располагались ниже почечных артерий (94%). Веретенообразные аневризмы выявлены у 23% больных, мешковидные — у 77%, из них малые — у 35%. В 2 случаях ложные аневризмы центрального анастомоза образовались после аорто-бифеморальных протезирования и шунтирования.

Из 90 больных сочетанную ИБС имели 90%, поражение бра-хиоцефальных артерий — 32%, почечных — 20%, висцеральных — 41%, стенозы/окклюзии артерий нижних конечностей — 81%. Встретилось 19 вариантов сочетаний, из них наиболее распространенные: АБА+ БЦА + ИБС (27%), АБА + БЦА+АНК+ИБС (17%), АБА+АНК+ВА + ИБС (12%). Сочетанные поражения одного АФСБ были у 3%, двух —у 42%, трех—-у 41%, четырех —у 10%. пяти —у 3% больных. Доминирующая клиника АБА выявлена у 46% больных, конкурирующая — у 54%.

Диагностика сочетанных АБА основана на использовании ультразвуковых методов, компьютерной томографии и ангиографии. Компьютерная томография имеет особое значение в выявлении малых аневризм. Она также полезна в дифференциальной диагностике ложных аневризм центрального анастомоза от широкой ана-стомотической камеры или перифокальной инфильтрации.

Методом выбора реконструкции аорты являлось интрааневриз-матическое протезирование. Реимплантацшо ветвей брюшной аорты осуществляли на аортальной площадке. Большое число бифуркационных протезирований объясняется частой встречаемостью поражений подвздошных артерий. Одномоментные реконструкции внутренних сонных артерий произведены у 4 больных, почечных — у 5, всех крупных ветвей брюшной аорты — у 5, нижней брыжеечной артерии — у 21. Двухэтажная реконструкция при критической ишемии нижней конечности выполнена двум больным.

Причиной большинства летальных исходов явились инфаркт миокарда и острая коронарогенная сердечная недостаточность. 40% среди умерших до операции имели низкие ПИ и ФВ. Главные факторы, определяющие летальность,— распространенность сочетанной патологии и наличие ИБС. Так, в группе больных с поражениями от одного до трех сосудистых бассейнов летальность не превышала 15%, в группах с большим числом пораженных бассейнов — возрастала до 33%. Среди больных, не имевших ИБС, осложнений и летальных исходов не было.

Выживаемость после резекции АБА в течение одного года составила 89,5%, пяти лет — 68%.

Реинфузия крови в программе инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери. Операции на аорте и магистральных артериях нередко сопровождаются массивной кровопотерей. По нашим данным средняя операционная кровопотеря при интраторакальных реконструкциях ветвей дуги аорты составила 1286±

±185,3 мл, при дезоблитерацИи Ветвей брюшной аорты— 1367± ± 196,2 мл, при резекциях аневризм брюшной аорты — 1908±313 мл, при протезировании по поводу высоких окклюзии аорты — 2440± ±208,3 мл, при реконструкциях аорто-подвздошного сегмента — 1057±318,8 мл, бедренно-подколенного сегмента (включая повторные операции) — 617±53,8 мл.

Для возмещения кровопотери применяем реинфузию крови, собранной из операционной раны. Метод позволяет значительно сократить переливание донорской крови и связанные с этим осложнения. Однако традиционный способ реинфузии, основанный на «камерной» антикоагуляции, обладает рядом недостатков, главными из которых являются травматизация форменных элементов крови и несовершенство антикоагуляции. При сборе крови небольшими порциями, когда кровь в наконечник отсоса поступает с воздухом, степень травматизации клеток выше, чем при сборе большими объемами. Доказательством этому служит более низкий уровень гема-токрита, высокое содержание свободного гемоглобина плазмы, калия, ACT, AJIT в аутокрови при медленном темпе операционного кровотечения.

При анализе показателей, характеризующих эффективность антикоагуляции собранной крови, установлено, что при медленном темпе сбора крови выпадение сгустков на фильтре менее выражено, а содержание фибриногена в реннфузате достоверно больше. При быстром темпе кровотечения и сбора аутокрови стабилизация ее недостаточна. При кровопотере от 1 до 3 л и медленном темпе сбора больному возвращалось 70% собранной аутокрови, при быстром — 57 %.

Посттрансфузионная продолжительность жизни эритроцитов, меченных изотопом Сг-51, оказалась меньше при медленном, чем при быстром темпе сбора. Полупериод продолжительности жизни аутоэритроцитов в первом случае составил 19,9±0,73 дня, во втором—25,1±0,4 (в норме — 24,9±0,62).

Применение разработанного нами способа регионарной антикоагуляции и дилюции крови в ране существенно повысило эффективность реинфузии при различных темпах операционного кровотечения. При кровопотерях от 0,6 до 13 л (в среднем 1750±342 мл) больному возвращалось 80% излившейся крови. Разведение крови в ране раствором плазмозаменителя с антикоагулянтом, увеличивая объем, снижало эффект «пульверизации», а следовательно и степень травматизации клеток, улучшало антикоагуляцию. Количество тромбоцитов в реинфузате, собранном модифицированным способом, повысилось в 4,2 раза, свободный гемоглобин плазмы понизился в 2,8 раза, содержание фибриногена увеличилось в 3,2 раза, масса сгустка на фильтре и микросгустков уменьшилась соответственно в 5,2 и 1,4 раза. Продолжительность жизни аутоэритроцитов была в норме.

При кровопотере от 1,5 до 2 л реинфузия обладает выраженным антианемическим эффектом, о чем свидетельствует послеоперационная динамика показателей крови. Переливание донорской

крови во время операции и после нее при использовании традиционного способа реинфузии потребовалось у половины больных (i среднем около 400 мл). Применение модифицированного способе при такой кровопотере практически полностью исключило трансфузию донорской крови.

После реинфузии в первые сутки у всех больных повышался уровень гемолиза до 0,3—0,6 г/л. В дальнейшем содержание свободного гемоглобина плазмы прогрессивно падало и приходило в норму к концу недели. Показатели билирубина крови не превышали норму.

Анализ коагулограмм после операций у больных с кровопоте-рей и реинфузией до 50% ОЦК показал отсутствие выраженных т. специфических отклонений в системе коагуляционого гемостаза. Отмечались достоверное снижение антитромбина III и увеличение времени эуглобулинового лизиса сгустка, что свидетельствовало о состоянии «напряжения» фибринолитической системы. Умеренная тромбоцитопения купировалась через 7—10 дней. «Необъяснимых;; тромбозов реконструированных артерий, выраженных проявленю" ДВС-синдрома не наблюдалось. Коагулопатия появлялась при кровопотере свыше 3000 мл и реинфузии более 2500 мл. В таких случаях прибегали к трансфузии «теплой» донорской крови, массивных доз свежезамороженной плазмы и белковых препаратов,

На основании полученных результатов мы придерлшваемся следующей инфузионно-трансфузионной программы.

При операционной кровопотере до 15% ОЦК и отсутствии анемии возмещение проводим только плазмозаменителями. При кровопотере, превышающей 15% ОЦК для кровозамещения используем реинфузию. При кровопотере от 15 до 75% ОЦК применяем реин-фузию в сочетании с плазмозаменителями и только при снижение гематокрита циркулирующей крови ниже 30% —донорскую кровь г ее препараты. При продолжающейся кровопотере, объем которог превышает 50—75% ОЦК, и появлении первых признаков коагуло-патии наряду с резинфузией крови и плазмозаменителями используем свежестабилизированную донорскую кровь, свежезамороженную плазму и другие препараты, направленные на коррекцию гемостаза.

Санаторно-курортная реабилитация. Санаторно-курортная pea билитация в последнее время стала одним из основных компоненте! медицинской реабилитации.

Эффективность реабилитационного лечения больных, перенесших реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях, изучена в условиях бальнеологического курорта «Усть-Кач ка» Пермской области. Все пациенты имели мультифокальные поражения: 60% страдали ИБС, 48% — хронической недостаточно стью мозгового кровообращения, 100%—хронической артериаль ной недостаточностью нижних конечностей. Три четверти из ню были трудоспособного возраста. На реабилитационное лечение больные поступали в первые месяцы после операций. Реконструк ции по поводу аорто-подвздошных обструкции выполнены у 2/з боль

ых, бедренно-подколенных— у Уз- У 47% больных кровоток вос-гановлен только по глубоким артериям бедра. Треть пациентов знее перенесла этапные хирургические вмешательства на брахио-гфальных артериях.

При поступлении ХАН нижних конечностей I ст. установлена у *,3%, ПА ст.—у 32,5%, НБ ст.—у 40%, ША ст.—у 9,2% больных, ледует отметить, что часть пациентов с восстановленным до пе-чферии пульсирующим кровотоком фиксировали свое внимание 1 продолжающихся болях в ногах, что соответствовало жалобам зи НБ —ША ст.

88,3% больных имели повышенное содержание атерогенных ракций липидов. После лечения йодобромными ваннами коэффи-1ент атерогенности уменьшился с 9,92±0,01 до 3,97±0,05. Общий )лестерин нормализовался у 71,7% пациентов. Аналогичное, но знее выраженное влияние отмечено при использовании сероводо-)дных ванн.

У большинства больных наблюдались исходная гиперкоагуля-ш, гиперагрегация тромбоцитов и угнетение фибринолиза. Лечеб->ш эффект на состояние гемостаза в одинаковой степени проявил; при использовании йодобромных и серовородных ванн. Полная >рмализация показателей коагулограммы к концу лечения достигла у 22%) больных. У остальных отмечена положительная дина-лка тестов, отражающих вязкость крови, коагуляционное и фиб-шолитическое звено гемостаза. Бальнеотерапия не повлияла на регационную активность кровяных пластинок.

Сероводородные ванны оказали более выраженное действие на тионарную гемодинамику, чем йодобромные. Реографический ин-;кс увеличился на 30%, кожно-температурный градиент «пахо-1я область — стопа» снизился на 32%. Локальная баротерапия тенциировала действие ванн. При одновременном назначении 1Льнеотерапии и баротерапии индекс повысился в среднем в 1,8— раза. Такой эффект связан с комплексным воздействием лечеб-.IX процедур на периферический кровоток в условиях восстанов-!нного кровообращения в конечности.

52% больных отметили явное улучшение; по данным клинико-струментального обследования, степень ХАН у них уменьшилась 1—2 градации. В целом, после реабилитационного лечения три тверти пациентов находились в состоянии компенсированного овотока в конечностях. В процессе лечения у большинства исчез-фиксированное внимание на перемежающейся хромоте (часть льных получила комплекс психореабилитации). Улучшение и ста-лизацию психоэмоционального статуса связываем с подавлением агов доминантного возбуждения в нервной системе, инициирован-IX длительной тяжелой ишемией конечностей, и расцениваем от факт как результат общего адаптационного действия ку-ртных факторов.

■ У ряда больных отмечено нарастание достигнутого клиническо-эффекта на протяжении первых двух месяцев после лечения, юлонгированнное действие бальнеофлзиотерапин. было особенно

выражено у пациентов с полным восстановлением кровотока в ко нечностях. Через 1 год после реабилитационного лечения положи тельный результат зафиксирован у 77% больных, у остальных о: сохранялся 3—6 месяцев. Тромбоз реконструированного сегмент наступил у 5,2% больных. В аналогичной группе больных, не полу чавших реабилитационного лечения, за указанный период времен тромботические осложнения развились у 10,8%.

Основными принципами и задачами санаторно-курортной pea билитации после операций на аорте и магистральных артериях яв ляются этапность и преемственность специализированного, ангиоло гического лечения, которое должно быть направлено на главные зве нья этиопатогенеза заболеваний сосудов, на коррекцию оставшихс: или неполностью купированных оперативным путем синдромов ар териальной недостаточности органов и конечностей, на предупреж дение поздних осложнений со стороны реконструированных сегмен тов аорто-артериальной системы. В период санаторно-курортно реабилитации необходимо проводить специальную и общую подгс товку больных с мультифокальными поражениями для следующи этапов хирургического лечения, планировать очередные сроки pea билитации, включая амбулаторное лечение и диспансеризации: Учитывая постоянно прогрессирующее течение окклюзирующи заболеваний сосудов, следует подчеркнуть, что в задачи специали зированного врачебного контроля должна входить диагностика ра нее неустановленных или развившихся в послеоперационном перис де поражений сосудов и осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При заболеваниях аорты и магистральных артерий изолирс ванные поражения встречаются у 22%, множественные — у 19% сочетанные — у 57%, комбинированные — у 2% больных. В стру* туре сочетанных поражений — 26 вариантов сочетаний. Наиболе часто в патологический процесс вовлекаются брахиоцефальны (52%), коронарные (54%) артерии, брюшная аорта и артерии ни» них конечностей (91%).

2. Активная хирургическая тактика, направленная на одномс ментную или в короткие сроки коррекцию кровотока в разных анг томо-функциональных сосудистых бассейнах, позволяет быстре реабилитировать больного, предупредить возможные осложнени заболевания, сократить расходы на лечение и инвалидность.

3. ИБС у больных с сочетанной патологией в 45% случае имеет бессимптомное или атипичное течение. Чреспищеводна электростимуляция предсердий и нагрузочная эхокардиографи представляют собой информативные методы неинвазивной оценк коронарного резерва, сократительной и насосной функций левог желудочка. Высокочувствительными и специфичными количестве] ными критериями риска развития инфаркта миокарда после реко] структивных операций на аорте и магистральных артериях являю1 ся порог ишемии ниже 120 имп/мик, двойное произведение меньи 26.

190 усл. ед., нагрузочная фракция выброса менее 43%, отсутствие прироста сердечного индекса и снижения общего периферического сопротивления.

4. Контролируемая методом повторных нагрузочных тестов ан-тиангинальная терапия и отбор больных с мультифокальными поражениями на операцию на основе точного прогноза послеоперационных кардиальных осложнений значительно снизили частоту последних, в том числе и фатальных инфарктов миокарда. Наиболее выраженным действием обладает трехкомпонентная терапия нитратами, бета-блокаторами и антагонистами кальция.

5. Рентгеноэндоваскулярная дилатация в комплексном лечении больных с множественными и сочетанными поражениями аорты и магистральных артерий позволяет оптимизировать лечебный процесс, эффективно, с малой травматичностыо, одномоментно или этапно, в короткие сроки реваскуляризировать различные анатомо-функциональные сосудистые бассейны.

6. Реинфузия крови является эффективным способом возмещения операционной кровопогери в сосудистой хирургии, позволяющим значительно уменьшить или исключить переливание донорской крови.

7. Разработанный способ сбора и антикоагуляции аутокрови в гравнении с традиционным приводит к лучшей ее стабилизации, :нижает травматизацию форменных элементов, в результате чего повышается антианемический эффект реинфузии.

8. Разработанный способ регионарной гемосорбции предупреждает развитие системных реперфузионных осложнений при тяжелой тшемии конечностей.

9. Санаторно-курортная реабилитация после операций на аорте г магистральных артериях оказывает у большинства больных стой-сий положительный эффект в течение года. Бальнеологические ле-гебные факторы курорта «Усть-Качка» снижают атерогенность <рови, уменьшают ее коагуляционный потенциал, повышают фибри-юлитическую активность. Применение сероводородных ванн в {омплексе с баротерапией увеличивает регионарный кровоток в ре-заскуляризированных конечностях в 1,5—2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференцированного подхода к оценке состояния 5олыюго с заболеваниями аорты и магистральных артерий и к построению лечебно-диагностической программы целесообразно де-шть поражения аорто-артериальной системы на изолированные, лножественные, сочетанные и комбинированные; по клиническому течению сочетанных поражений — на доминирующие, конкурирующие и равноценные компенсированные. Критериями доминирующего (конкурирующего) поражения для брахиоцефальных артерий яв-тяются II—IV ст. хронической недостаточности мозгового кровообращения, для висцеральных артерий — II—III ст. синдрома хронической абдоминальной.ишемии,-для почечных артерий — некоррегиру-

емая высокая (180/110 мм рг. ст. и более) артериальная гипертен-зия и наличие почечной недостаточности, для брюшной аорты и артерий нижних конечностей — хроническая артериальная недостаточность III—IV ст., наличие аневризмы брюшной аорты.

2. При мультифокальных конкурирующих поражениях аорто-артериальной системы с целью оптимизации лечения на основе всестороннего изучения состояния больного необходимо шире внедрять одномоментные или в короткие сроки реконструктивные операции с использованием малотравматичных методов анестезии и оперативных вмешательств, в том числе и рентгеноэндоваскулярной хирургии.

3. Для неинвазивной оценки коронарного резерва, сократительной и насосной функций левого желудочка в программу предоперационного обследования больных с заболеваниями аорты и магистральных артерий следует включать чреспищеводную электростимуляцию сердца и нагрузочную эхокардиографию.

4. Критериями высокого риска развития послеоперационного инфаркта миокарда у больных с сочетанной ИБС следует считать порог ишемии ниже 120 имп/мин, двойное произведение меньше 190 усл. ед., нагрузочную фракцию выброса менее 43%. Таким больным необходимы коронаровентрикулография с возможной ре-васкулярнзацией миокарда в первую очередь или одномоментно. По жизненным показаниям допустимы малотравматичные или в сокращенном объеме операции, а также рентгеноэндоваскулярные вмешательства.

5. В программу предоперационной подготовки больных с сочетанной ИБС целесообразно включать трехкомпонентную антианги-нальную терапию (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция) с обязательной оценкой ее эффективности методом повторных нагрузочных тестов.

6. С целью унетения гиперагрегации тромбоцитов и профилактики тромботических осложнений в ходе операции и раннем послеоперационном периоде больным, не имеющим противопоказаний, необходимо назначать накануне (не менее чем за 12 часов) аспирин в дозе 1500 мг/сут.

7. Для объективизации, дифференциальной диагностики и контроля за лечением хронической артериальной недостаточности нижних конечностей альтернативным методом может служить нагрузочная реовазография.

8. Для оценки гемодинамической значимости стенозов рекомендуется использовать графическую зависимость «сужение-кровоток», полученную в эксперименте для магистральных артерий.

9. Основой при возмещении кровопотери в ходе операций на сосудах должна быть реинфузия крови, что позволяет уменьшить или исключить использование донорской крови и связанные с этим осложнения. Применение предложенного способа сбора и антикоагуляции аутокрови в ране повысит эффективность реинфузии,

10. Для профилактики системных репер фу знойных осложнений при тяжелой ишемии конечностей рекомендуется применять регионарную гемосорбцию по разработанной методике.

11. После реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях целесообразно проводить раннюю санаторно-курортную реабилитацию, основными принципами которой должны быть преемственность и этапность специализированного, ангиологическо-го лечения. Реабилитационное лечение с использованием сероводородных и йодобромных вод снижает гиперлипидемию, гиперкоагуляцию и, в комплексе с баротерапией, значительно улучшает регионарную гемодинамику нижних конечностей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ РАБОТ

1. Сравнительная характеристика кровотока после сшивания артерий различными методами в экеперименте//Специализированная помощь при сочетанног травме груди, живота н опорно-двигательного аппарата.— Пермь,. 1981.— С. 58—65 (соавт. Е. А. Вагнер).

2. Пути улучшения помощи больным с острыми тромбозами и эмболиями магистральных артерий колечностей//Острая патология магистральных сосудов-Киев, 1983 —С. 141—142 (соавт. Е. А. Вагнер, В. С. Заугольников, В. А. Черка^ сов, Н. К. Дьяков).

3. Способ гемосорбции//Бюллетень Госкомизобретеннй.— 1984.— № 2.— Описание изобретения № 1066605 (соавт. Е. А. Вагнер, В. С. Заугольников, В. А. Чер касов, П. К. Дьяков).

4. Велоэргометрия с реовазографическим контролем в оценке функциональ ных резервов при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностен//Мо лодежь Прикамья — разработке и внедрению достижений науки и техники в производство.— Пермь, 1985.— С. 82 (соавт. А. М. Дмигрюков).

5. Оценка степени ишемии тканей и эффективность регионарной гемосорбцш при острой артериальной непроходимости конечностей методом определения кон центрации миоглобина в крови//Там же.— 1985.— С. 84 (соавт. Н. А. Петров Г. М. Рот).

6. Релапаротомия после реконструктивных операции на брюшной аорте//Все российская конференция хирургов: Сб. научных трудов.— Пермь, 1985,— С. 216—217 (соавт. Л. Б. Соколова, С. А. Красильников, А. Ю. Гуськова).

7. Комплексное лечение больных с окклюзионными заболеваниями артерш нижних конечностей на курорте Усть-Качка//Реабилитационная и профилакти ческая курортология.— Пермь, 1985.— С. 71 (соавт. Л. Ф. Палатова, А. Н. Запь янцев, С. А. Базлов, С. Н. Шибанов).

8. Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных заболеваний брахио цефальных артерий//Диспансеризац,ия и хирургическое лечение больных облите рирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий.— Москва — Ярославл! 1986,—С. 72—73 (соавт. Е. А. Вагнер, В. В. Шестаков, В. А. Василец).

9. Хирургическое лечение атеросклеротических аневризм инфраренальноп отдела брюшной аорты/Дирургия пожилого и старческого возраста.— Пермь 1986,—С. 46—47 (соавт. Л. Б. Соколова, С. А. Красильников, В. В. Протопопов)

10. Кровопотеря и ее возмещение при реконструктивных операциях на аорт: и артериях нижних конечностей//Тезисы докладов 12-й научно-практической кон ференции хирургов Карельской АССР.— Петрозаводск, 1986.—С. 6—8 (соавт Е. А. Вагнер, В. В. Протопопов).

И. Эндоваскулярная дилатация брахиоцефальных артерий//Рентгеноэндо васкулярная реваскуляризация —Москва— Ереван, 1987.— С. 107—108 (соавт Е. А. Вагнер, В. А. Василец).

12. Опыт лечения минеральными водами курорта «Усть-Качка» больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей//Лечебные минераль ные воды Урала и их применение в санаторно-курортной практике.— Свердлове* 1987 — С. 50 (соавт. С. Н. Шибанов).

13. Способ возмещения крови во время операции//Бюллетень Госкомизобре тений.— 1988,—№ 45.— Описание изобретения № 1442215 (соавт. Е. A. Baraej В. В. Протопопов, Я. А. Ортенберг).

14. Способ антикоагуляции крови, используемой для интраоперационно реш;фузии//Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаш матологии.— Пермь, 1988.— С. 89—94 (соавт. В. В. Протопопов, Я. A. Opret берг).

15. Диагностическая и прогностическая ценность чреспищеводной электрс стимуляции сердца у больных с окклюзирующими поражениями аорты и магт стральных сосудов//Новые методы диагностики и лечения в кардиологии.— Перм: 1988,—С. 23—27 (соавт. Е. А. Вагнер, Н. И. Тепляшина).

16. Хирургическое лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии// линические аспекты морфогенеза лимфатической и кровеносной систем в норме, оологии н эксперименте.— Пермь, 1988.— С. 108—112 (соавт. Е. А. Вагнер,

Л. Павлов, J1. Б. Соколова).

17. Особенности инфузионно-трансфузиониой терапии острой кровопотери в конструктивной хирургии аорты и магистральных артерий//Неотложная помощь торакоабдоминальной хирургии.— Пермь, 1989.— С. 6—9 (соавт. Е. А. Вагнер, В. Протопопов, Я. А. Ортенберг).

18. Рентгеноэндоваскулярная дилатация аорты и артерий нижних конечно-ей в комплексном лечении больных с множественными и сочетанными атеро-:леротическими поражениями//Актуальные проблемы ангиологии.— Москва — >стов-на-Дону, 1989.—С. 102—103 (соавт. Е. А. Вагнер, В. А. Василец).

19. Клиническая значимость теста чреспшцеводиой электростимуляции рдца у больных с окклюзирующнми заболеваниями и аневризмами аорты и агистральных артерий в период подготовки к операции//Кардиология.— 1989.— i 3.— С. 41—45 (соавт. Е. А. Вагнер, А. В. Туев, В. С. Зауголышков, Н. И. Теп-1шина, А. В. Вахабов).

20. Эффект контролируемой антиангинальной терапии у больных с окклюзи-дощими заболеваниями аорты и магистральных артерий и сопутствующей ИБС// стуальные проблемы ангиологии.— Москва — Ростов-на-Дону, 1989.— С. 103—104 оавт. Е. А. Вагнер, А. В. Туев, Н. И. Тепляшина).

21. Влияние лечебных факторов курорта «Усть-Качка» на состояние регио-фной гемодинамики у ангиохирургических больных//Актуальные вопросы грязе-¡чения и бальнеофнзиотерапии.—Ижевск, 1989.—С. 118—120 (соавт. С. Н. Ши-ihob).

22. Влияние ацетилсалициловой кислоты на гемостаз у больных после ре-шструктивных операций на аорте и магистральных артериях//Диагностика и ле-ние осложнений в хирургической практике.—Пермь, 1990,—С. 54—56 (соавт.

A. Красильников).

23. Влияние лечебных факторов курорта «Усть-Качка» на состояние гемоста-и содержание липидов в крови у больных с окклюзирующнми поражениями аор-

I и магистральных артерий при атеросклерозе//Бальнеофизиотерапия.— Пермь, '89.— С. 47—48 (соавт. С. Н. Шибанов).

24. Методики комплексного лечения заболеваний периферических сосу->в//Курорт «Усть-Качка». Методики лечения.— Пермь, 1990.— С. 59—60.

25. Хирургическое лечение больных вазоренальной гипертензией//Гипергони-ская болезнь и сосудистые заболевания мозга.— Пермь, 1990.— С. 145—146 оавт. Е. А. Вагнер).

26. Реперфузионные осложнения при острой артериальной непроходимости течностей//Вопросы восстановительной хирургии.— Пермь, 1991.— С. 14—17 оавт. Е. А. Вагнер, Ю. Ю. Соколов, Р. М. Слепицина).

27. Профилактика и лечение реперфузионного синдрома при острой артери-[ьной непроходимости конечностей//Экстренная реконструктивная хирургия со-дов,—Москва — Запорожье, 1991,—С. 22—23 (соавт. Е. А. Вагнер, Ю. Ю. Со-

1ЛОВ).

28. Оценка эффективности коррекции реперфузионных осложнений у боль-лх с острой артериальной непроходимостью нижних конечностей//Сосудистая и >щая хирургия.— Ростов-на-Дону, 1991.— С. 33—35 (соавт. Е. А. Вагнер, i. Ю. Соколов, Р. М. Слепицина).

29. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение пульсирующих ¡разований шеи//Невропатология практического врача: Тез. докл. IV съезда нев-шатологов Пермской области.— Пермь, 1991.— С. 17—18 (соавт. Е. А. Вагнер,

B. Ронзин).

30. Хирургическое лечение патологической извитости брахиоцефальных арте-1Й//Там же.— Пермь, 1991.— С. 18—20 (соавт. Е. А. Вагнер, Б. Д. Цемехин).

31. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с сочетанны-I.атеросклеротическими поражениями//Международная конференция по ангио-|Гии и сосудистой хирургии.— Москва, 1992.— С. 21—23 (соавт. Е. А. Вагнер, , С. Мухамадиев, Н. И. Филоненко).