Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Криоплазменно-антипротеазная терапия в комплексном лечении новорожденных с атрезией пищевода

□034ВЭ832

Азаров Евгений Николаевич

КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИПРОТЕАЗНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

14.00.35 - детская хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Омск - 2009

003469832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Кожевников Владимир Афанасьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Завьялов Алексей Егорович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Чернышев Андрей Кириллович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» Шмаков Алексей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « ^ » 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_2_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совету доктор медицинских наук, профессор

—8-К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорождённых, по данным разных авторов, встречается с частотой 1:1000 - 1:5000 и занимает ведущее место среди хирургических пороков развития. Атрезия пищевода в структуре данной патологии составляет 1:1500 - 1:2500 (Акмоллаев Д.В., 1991; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Spitz L, Kiely В, 1993; Al-Salem А.Н., Tayeb М. et al 2006). В Алтайском крае из 20 - 22 тысяч родившихся детей атрезия пищевода диагностируется у 8-11 младенцев в год (Teil Ю.В., 2002).

Наиболее частым вариантом порока является свищевая форма со слепо-заканчивающимся верхним участком пищевода и нижним трахео-пшцеводным свищом (ТПС). По данным литературы такое сочетание встречается более чем в 90% случаев (Штайнигер У., Мюлендаль К., 1996; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Copal М., Woodward М., 2007).

За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении этой тяжёлой врождённой патологии (Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., 2003; Подкаменев В.В., Новожилов В.А., 2008). Неблагоприятные же исходы лечения, связаны с наличием аспирационной пневмонии, несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде и ДВС-синдрома, развивающегося на этом фоне (Степаненко С.М., 2002; Мельникова Н.И., Строганов И.А., 2007; Щербина В.И., Машков А.Е., 2008; Engum S. А„ Grosfeld J. L„ 1995).

Аспирационная пневмония диагностируется более чем у 80% новорождённых с атрезией пищевода и ТПС. Она является серьёзным фактором риска летального исхода (Бабляк Д.Е., Павлюк А.Д., 1988; Мемилова Т.К., Баиров В.Г., 2003; Мельникова Н.И., Борисова Т.Л., 2007).

Воспалительный процесс разрушает систему сурфактанта, измененяет вентиляционпо-перфузионное соотношение, что приводит к ателектазированию и нарушению микроциркуляции в паренхиме лёгочной ткани. Каскад реакций системы гемостаза запускает локальный ДВС-синдром, отграничивающий воспалительный процесс. Это происходит на фоне быстрых и значительных изменений, которые в ближайшем постнатальном периоде претерпевает система гемостаза новорожденных, характеризующаяся лёгкостью возникновения патологических сдвигов с развитием геморрагических и тромботических осложнений (Баркаган Л.З., 1993; Мархулия Х.М., Кушнарева М.В., 2005; Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2000; Corderoi L., 1994; Andrea К., 2001).

По результатам патологоанатомических заключений ведущей причиной смерти у новорожденных с атрезией пищевода является дыхательная недостаточность и вирусно-бактериальиая инфекция, пневмония подтверждается в 100% случаев (Мельникова И.И., Борисова Т.Л.,2007; Crnich C.J., Proctor R.A., 2003).

ДВС-синдром регистрируется у 20-30% новорождённых с бактериальными инфекциями, а недоношенность, синдром дыхательных расстройств и гипоксия значительно увеличивают вероятность его возникновения. Даже в крупных центрах интенсивной терапии новорожденных летальность от него достигает 40-70% (Чупрова Л.В., Белоусова Т.Н., 2000; Male К., 1999).

Следует подчеркнуть, активное участие легких в этом процессе, одной из недыхатсльных функций которых является участие в регуляции гемостаза синтез целого ряда аптикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Так же необходимо отмстить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания и накоплении продуктов деградации фибрина (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1997; Киров М.Ю., Кузьков В.В., 2004; Ilaffer К.Е., Pearman D.T., 2004).

Таким образом, можно предположить, что углубленная диагностика и своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза у новорожденных с атрезией пищевода, позволит снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Всё выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Повышение эффективности комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода путём применения криоплазменно-антипротеазной терапии.

Задачи исследовании:

1. Провести анализ тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода н зависимости от сроков поступления. Выделить ведущие системы поражения.

2. Оценить необходимость изучения системы гемостаза с определением количественного содержания РФМК и активности фибринолитической системы н программе комплексного обследования новорождённых с атрезией пищевода.

3. Разработать методику применения криоплазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода на основании динамики параметров системы гемостаза.

4. Оценить результаты комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода с применением криоплазменно-антипротеазной терапии.

Научная новизна. Научно обосновано углубленное исследование системы гемостаза у новорождённых с атрезией пищевода с оценкой уровня тромбинемии по данным ОФТ и активности фибринолитической системы по времени ХП-а зависимого фибринолиза. Определено положительное влияние криоплазменно-антипротеазной терапии на систему гемостаза данной категории больных. На основании полученных результатов, научно обосновано применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода.

Практическая значимость работы. Применение криоплазменпо-амтипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода позволяет повысить её эффективность: сократить сроки нахождения детей на ИВЛ и в отделении реанимации, снизить частоту развития геморрагического синдрома в послеоперационном периоде и снизить летальность у данной категории больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Всем новорождённым с атрезией пищевода необходимо углубленное изучение системы гемостаза, независимо от сроков поступления и тяжести состояния.

2. Применение криоплазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода под динамическим контролем системы гемостаза способствует сокращению сроков нахождения данной категории больных на ИВЛ и в отделении реанимации.

3. Проведение всем новорождённым с атрезией пищевода криоплазменно-антипротеазной терапии в предоперационном периоде уменьшает частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде и способствует снижению летальности.

Внедрение в практику и публикации. Разработанный метод лечения новороженных с атрезией пищевода с применением криоплазменно-антиферментной терапии внедрен в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической детской больницы и отделений анестезиологии и реанимации и реанимации и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы №7.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации детских хирургов Алтайского края, г.Барнаул, 2003г; на 3-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», г.Москва, 2005; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ г.Барнаул, 2006г.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, иллюстрирована 25 рисунками и 52 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы - 178 источников (120 - отечественных и 58 - иностранных).

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор, являясь врачом отделения реанимации АККДБ, принимал непосредственное участие во всех этапах лечении новорожденных с атрезией пищевода.

Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобрены Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АРМУ РОСЗДРАПА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и ннтенсипиой терапии (заведующий кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета (ректор-доктор медицинских паук, профессор В.М. Брюханов).

Работа основана на клиническом материале отделения анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической детской больницы (главный врач —Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев).

В основу работы положены данные о 109 новорождённых, которые находились 71а лечении в отделении анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической детской больницы с 1990 по 2007 год.

Критерии включения в группы - атрезия пищевода с наличием нижнего ТПС и полисегмептарпой пневмонии. Группа сравнения - ретроспективная, основная группа — проспекттшная.

Группу сравнения составили 56 новорождённых (51,4%), которые находились па лечении в период с 1990 по 1998 год. Основная группа включала 53 новорождённых' (48,6%), находившихся на лечении с 1999 по 2007 год.

В комплексной терапии основной группы дополнительно применялась криоплазменно-аитипротеазная терапия, а для оценки состояния системы гемостаза-ортофенангролпновый тест и ХП-а зависимый фибринолиз.

Дополнительно была набрана контрольная группа, в которую были включены 28 новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, без хирургических пороков развития, которым параллельно с основной группой и группой сравнения проводили контрольные исследования гемодинамики, системы гемостаза, газов и КОС крови.

При поступлении новорожденного в отделение реанимации АККДБ обязательно учитывали оценку тяжести состояния при рождении по шкале Апгар по данным выписки из родильного дома. Состояние ребенка на момент поступления и в динамике наблюдения оценивали по шкале РЕЬОО и по таблице оценки тяжести ССВО.

В группе сравнения пик поступлений приходился на 2-3 сутки жизни. В основной группе наибольшее число детей было госпитализировано в течение первых су ток жизпн (49.1%). Таким образом, достоверные различия в сроках поступления по группам, получены на первые и третьи сутки жизни.

Сокращение сроков поступления новорожденных связано с улучшением диагностики атрезии пищевода в районах края и улучшением пренатальной диагностики порока в родильных домах г. Барнаула.

8 таблице I приведены сроки поступления детей в стационар.

Таблица 1

Сроки поступления больных в стационар_

Сутки от рождения Группа сравнения, п=56 Основная группа, п=53 Р Все больные

число % число % число % М+т

1-е 12 21,4 26 49,1 0,05 38 34,9+7,7

2-е 22 39,3 23 43,4 >0,05 45 41,3+7,3

3-й 19 33,9 4 7.5 <0,05 23 21.1+8,5

4-е 2 3,6 - - - 2 1,8+9,4

> 4-х I 1,8 - - - 1 0,9+9,4

Сравнительная характеристика тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода выявила достоверные различия между детьми, поступившими в отделение реанимации в первые сутки жизни и на 2-е и более сутки после рождения, данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика тяжести состояния новорожденных с атрезией

пищевода в зависимости от сроков поступления_

Шкала Оценка тяжести состояния в баллах, (Ме)

Группа сравнения, п=56 Основная группа, п=53

поступление в 1-е сутки жизни, п=12 поступление на 2-е и более сутки жизни, п=44 поступление в 1-е сутки жизни, п=26 поступление на 2-е и более сутки жизни, п=27

РПЬОО 2 21* 1 И**

Таблица оценки тяжести ССВО 17 28* 13 22**

Примечание: * - достоверные различия (Р<0,05) по сравнению с показателями на 1-е сутки жизни в группе сравнении; ** - достоверные различия по сравнению с показателями на 1-е сутки жизни в основной группе

По результатам оценки тяжести состояния новорожденных по шкале РК1.00, так же как и по таблице оценки тяжести ССВО, ведущими системами поражения являлись дыхательная, сердечно-сосудистая и система гемостаза.

Это было подтверждено при сравнительной оценке степени дыхательной недостаточности, КОС и газов крови, а так же гемодипамических показателей и показателей системы гемостаза, проведенной при сроке поступления па первые сутки после рождения и на вторые и более сутки жизни у новорожденных основной группы и группы сравнения.

7

Таблица 3

Сравнительная характеристика системы гемостаза у новорожденных _обеих групп в зависимости ог сроков поступления, X ± т_

Показатели Груши сравнения, п=56 Основная группа, ¡1=53

1-е сутки жизни, н-12 2-е (i более сутки жизни, и=44 1 -е сутки жизни, п=26 2-е и более сутки жизни, п=27

Количество тромбоцитоп, 1(>'7л 168,4113,4 196,6114,7* 180,7+15,1 208,6+17,2**

Фибриноген, г/л 2,8 ¿0,12 2,9+0,18 3,0+0,26 3,2+0,29

ПТВ, сск. 21 +2,6-1 27,4+3,18* 18,43+2,34 24,1+2,92**

ЛП'ГВ, сек. 53,413,44 61,5±2,56* 51,7+2,81 57,5+2,46**

Этаноловый тест 1 / И -t /++ + /++ + /++

Ортофенантролнповып тест, мкг/мл - - (36,5+12,14 194,5+14,27**

Х(1-а зависимый фибринолиз, мин - - 42,3+3,84 53,1+5,22**

Примечание: * - досюперные различия по сравнению с показателями на 1-е сутки жизни в группе сравнения; ** - достоверные различия по сравнению с показателями на I-е сутки жизни в основной группе.

Проведенные исследования системы гемостаза показали, что у новорожденных па фоне умеренной гипокоагуляции по ATITB и протромбиновому тестам значительно увеличено содержание растворимых фибрип-мономерпых комплексов - положительный этанолоаый тест, показания орто-фенантролинового теста повышены в 1,5 - 2 раза. Помимо этого у всех новорожденных имелась тенденция к тромбоцитопенни.

Увеличение времени ХП-а зависимого фибринолиза свидетельствовало об активации, как коагуляционного звена, так и фибринолитической системы с потреблением факторов.

Таким образом, изменения в системе гемостаза, у данной категории новорожденных, протекали по типу «лабораторной» стадии острого ДВС синдрома.

Дыхательная недостаточность 111 ст., потребовавшая перевода детей на ИВЛ при поступлении, диагностирована у 21 новорождённого группы сравнения (19,3%) и у 9-и новорождённых основной группы (8,3%).

В группе сравнения из лапаротомпого доступа было выполнено 14,3% первичных операций, из торакотомпого - 85,7%. В основной группе из лапаротомного доступа было выполнено уже 39,6% первичных операций, с формированием верхней эзофагостомы и нижней эзофагостомы или

Группа сравнения Основная группа

Рис. I. Варианты оперативного доступа в группах

Методы исследования

Всем новорожденным при поступлении в клинику проводился следующий комплекс обследования:

1. развернутый анализ крови

2. время свертывания и длительность кровотечения

3. общий анализ мочи

4. коагулограмма

5. исследование КОС и газов крови

6. биохимический анализ крови: К, Na, мочевина, общий белок, билирубин, уровень глюкозы, ферменты ACT и АЛТ

7. УЗИ внутренних органов

8. Нейросоноскопия

9. ЭКГ и Эхокардиография

10. Консультация неонатолога и генетика

11. Рентгенологическое исследование с одномоментным заполнением пищевода водорастворимым контрастом в вертикальном положении ребенка, с захватом грудной и брюшной полостей.

Для проведения исследования системы гемостаза забор крови проводился из подключичной вены в полистероловые, центрифужные градуированные пробирки в объеме 3,5 миллилитра, при этом ее немедленно смешивали в пробирке с 3,8% раствором цитрата Na. После чего проводилось центрифугирование крови при комнатной температуре.

Для оценки состояния системы гемостаза мы использовали следующие методики:

1. Подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева методом фазово-коитрастной микроскопии по М.И. Тарасовой (1979)

2. Активированное парциальное тромбопластиновое время АПТВ но Caen et al (1968).

3. Протромбиновое время по Quick (1935).

4. Определение количества фибриногена кинетическим методом по Clauss (1957).

гастростомы. Лапаротомный доступ, как менее травматичный, выполнялся новорожденных с более глубокими степенями недоношенности. Лапаротомный

доступ

Лапаротомный

доступ

5. Этаполовый тест - определение растворимых фибрннмопомерных комплексов.

6. Ортофеиаич роликовый тест (ОФТ)* - методика В.А.Елыкомова, Л.И.Момота 19871- - количественное определение растворимых фибринмономерпых комплексов. ОФТ-тест выполнялся на коагулометре «801 «Ай» - Беларусь. Забор крови проводили в объеме 2,0-2,5 мл. в пробирку с 3,8% раствором цитрата Ыа в соотношении 1:12, с учетом уровня Ш.

7. Х11-н зависимый фибринолиз*, с целью определения активности фибринолитической системы.

* - методы применялись только у новорождённых основной группы.

Методы исследования информативны и специфичны, описание представлено в руководстве З.С. Баркагана и А.П. Момота, 1988г.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исслсдоншшя.

Значения непрерывных величин представлены в виде X ± ш, где X -выборочное среднее арифметическое, а ш - стандартная ошибка среднего.

При оценке балльных шкал в качестве меры центральной тенденции рассчитывали медианы (Ме).

Для оценки нормальности распределения непрерывных величин использовали \У-критернй Шапиро-Уилки. Для оценки бальных шкал рассчитывали медианы (Ме).

Для оценки достоверности полученных результатов использовали непараметрические и-кршерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксоиа (для связанных выборок). При множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони.

Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков в независимых выборках использовали непараметрический критерий у2. При наличии малых частот (менее 5) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность.

Уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0,05.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ 81а1'1з11са 6,0 и Бхсе) 2003.

Лечение новорожденных группы сравнения (1990-1998гг.)

Дети группы сравнения доставлялись в АККДБ из районов края машинами скорой помощи Ц1'Б, а из родильных домов г. Барнаула -бригадами скорой медицинской помощи. ИВЛ по время транспортировки не проводили.

I [ринципы наблюдения и ухода за новорождёнными:

• режим кувеза с температурным режимом 30-34°С

• возвышенное положение головного конца на 30°

• санация ротоглотки каждые 20 минут

• оксигенотерания через носовой катетер или 02-палатка

• круглосуточный мониторинг ЧД, ЧСС, 8а02, АД, ЦВД

• контроль почасового диуреза и динамики массы тела

Программу инфузионной терапии составляли индивидуально для

каждого новорождённого с учётом следующих параметров:

• возраст ребёнка (в сутках) и срок гестации

• масса тела при рождении

• масса тела при поступлении в клинику

• сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой, легочной и центральной нервной систем

• степень волемии (по ЧСС, АД и ЦВД)

• степень микроциркулягорных нарушений (температура и цвет кожного покрова, тургор тканей, почасовой диурез)

• НЬ и Ш крови

• ионограмма, уровень мочевины, общего билирубина, сахара и общего белка крови

Суточный объём внутривенно вводимой жидкости мы рассчитывали исходя из физиологической потребности, с корректировкой на волемический статус и сопутствующую сердечно-легочную патологию.

Учитывая выраженность указанных нарушений, мы ограничивали суточный объём жидкости на 20-30% от физиологической потребности.

Все новорожденные были прооперированы в течение 20-34 часов пребывания в клинике, средний срок предоперационной подготовки составил 27 часов.

На вторые сутки после оперативного лечения происходило ухудшение, связанное с тем, что у новорожденных группы сравнения, особенно недоношенных, отмечались такие расстройства гемодинамики как снижение артериального давления до 60/40 мм.рт.ст. и тахикардия до 160-170 ударов в минуту.

В связи с этим, мы проводили инотропную поддержку дофамином в дозе 6-7 мкг/кг/мин первые двое суток после операции. С 3-х суток доза дофамина составляла в среднем 5 мкг/кг/мин.

Полная нормализация показателей центральной гемодинамики, как правило, происходила не ранее 6-х суток послеоперационного периода и зависела от наличия сопутствующей патологии и послеоперационных осложнений. Дозу дофамина снижали до 2 мкг/кг/мин.

Всем новорождённым при поступлении в отделение реанимации обязательно исследовали систему гемостаза. С целыо коррекции внутривенно назначали стандартную терапию - 1 % раствор викасола - ! мг/кг массы 1 раз в сутки и 12,5% раствор дицинона - 12,5 мг/кг 3 раза в сутки.

В системе гемостаза у новорожденных группы сравнения па 2-е сутки после операции отмечались выраженные изменении и виде гипокоагуляции и

тромбоцитопении, которые клинически реализовались в геморрагический синдром у 24 новорождённых (42,9%). Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика параметров системы гемостаза новорожденных группы

сравнения с геморрагическим синдромом в послеоперационном периоде

Показатели При поступлении, X ± т 2-е сутки, X ±ш 6-е сутки, X ±П1 Контрольная группа, п=28, X ±ш

Количество тромбоцитов, (О'/л 184,4+15,6* 112,7+15,3 * 154,6+16,4* 254,0+20,1

Фибриноген, г/л 2,810.25 2,4+0,2«* 3,2+0,23 3.0+0,23

ПТВ, сек. 11,1 в, 18* 32,ЗМ, 16* 28,7+3,65* ¡7,8+2,51

АПТВ, сск. 5 7,314 ,<>■»♦ 64,3+3,21» 60,4+3,73* 43,9+3,09

Этаноловый тест ( Ли + ^ + ++/+++ огр

■ Примечание: * — дпегоиериме р-.пличня по сравнению с показателями контрольной группы новорожденных.

Этим детям проводили трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 10 мл/кг массы.

В том случае, когда геморрагический синдром не удавалось купировать только переливанием СШ, со 2-х суток назначали контрикал в дозе 1000 ед/кг*сут., в течение 3-х суток.

На 6-е сутки послеоперационного периода, на фоне проводимой криоплазменно-атпнротесппой терапии, эти показатели достоверно улучшаются, однако сохраняются значимые различия с детьми контрольной группы.

Антибактериальную терапию назначали эмпирически, с первых часов нахождения в реанимации.

Новорождённым, которые находились на ИВЛ в послеоперационном периоде более 3-х суток, проводили повторный посев трахео-бронхиального аспирата (мокроты) на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Результаты посевов у большинства детей были отрицательными, у 14% был высеян эпидермальпый стафилококк, а у 9% - энтеробактер. Смену антибактериальной терапии производили с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.

Нормализация газов крови и КОС происходила к шестым суткам послеоперационного периода. ИВЛ у новорожденных группы сравнения продолжали к среднем 6-7 суток после операции и прекращали при клинически стабильном состоянии ребенка, нормализации гемодинамики и лабораторных показателен, а гак же купированном геморрагическом синдроме.

Контрольная рентгенография легких выполнялась на 2-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. По данным рентгенологического исследования в группе сравнения отрицательная динамика на вторые сутки - двусторонняя пневмония с ателектатическим компонентом и сохраняющаяся инфильтрация лёгочЕЮй ткани на пятые сутки, а положительная динамика отмечается только на десятые сутки после операции.

Динамика тяжести состояния новорожденных этой группы по шкале РЕЬСЮ и по таблице оценки тяжести ССВО приведена ниже, в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика тяжести состояния новорожденных группы сравнения в динамике лечения

Шкала Оценка тяжести состояния в баллах, (Ме)

При поступлении 2-е сутки после операции 7-е сутки после операции 15-е сутки после операции

РЕЬСЮ 13 23 11 2

Таблица оценки тяжести ССВО 29 37 24 16

Сравнительный анализ данных показал, что после закономерного ухудшения после операции, состояние стабилизировалось к 7-м суткам, а улучшение наступало к 15-м суткам после операции.

Лечение новорождённых основной группы (1999-2007гг.)

С 1999 года, транспортировку новорождённых с атрезией пищевода из районов края осуществляет специализированная детская реанимационная бригада, в состав которой входят врачи отделения реанимации АККДБ.

Безопасность перевода новорожденных из районных стационаров в краевую детскую реанимацию обеспечивали за счет непрерывности всего комплекса интенсивной терапии, который включает в себя:

1. помещение ребенка в транспортный инкубатор с целью обеспечения оптимального температурного режима

2. всем новорожденным проводили интубацию трахеи с целью адекватной санации во время транспортировки

3. при необходимости, проведение инотропной поддержки допамином в дозе 4-5 мкг/кг/мин;

4. мониторинг функций гемодинамики, дыхания, оксигенации

Транспортировку новорождённых осуществляли на реанимобиле

«\Voiksvagen», оснащённом транспортным кувезом, монитором, аппаратом ИВЛ, дозатором и дефибриллятором.

Принципы наблюдения и ухода за новорождёнными основной группы не отличались от таковых для контрольной группы:

Новорожденным основной группы при поступлении в клинику проводился тог же комплекс обследования, что и детям группы сравнения, в том числе н для оценки состояния системы гемостаза.

Отличие заключалось в том, что у новорождённых основной группы дополнительно применялись ортофенантролиновый тест и XII-а зависимый фибринолиз.

Основным же отличием инфузиошю-трансфузионной терапии новорождённых основной группы являлось плановое переливание всем детям свежезамороженной или нативпой супернатантной плазмы за 6 часов до оперативного вмешательства с заместительной целью (донатор прокоагулянтов, аптитромбипа lit и нлазминогеиа).

Дозу СЗП подбирали но результатам ОФТ-теста. В том случае, когда его значение составляло не более 150 мкг/мл, СЗП переливали в дозе 10 мл/кг. Если же ОФТ-тсст показывал, что содержание РФМК превышает 150 мкг/мл, плазму переливали в дозе 12 мл/кг.

В отличие от детей группы сравнения, у новорожденных основной группы не происходило достоверного ухудшения гемодинамики после оперативного лечения. Полная нормализация показателей центральной гемодинамики происходила к 4 суткам послеоперационного периода.

Всем новорожденным основной группы во время предоперационной подготовки с целью снижения активности плазменных протеолитических систем, в том числе и фнбриполитической активности, назначался контрикал.

Дозу препарата рассчитывали в зависимости от результатов ХП-а зависимого фибринолиза. В том случае, когда время лизиса сгустка не превышало 45 мин., контрикал назначали в дозе 1000 ед/кг*сут., если же оно было более 45 мин., контрикал назначали из расчета 1500 ед/кг*сут.

У детей основной группы в ближайшем послеоперационном периоде выраженных изменений в системе гемостаза не отмечалось и гипокоагуляция, как стадия острого ДВС-синдрома, прогрессировала незначительно.

Геморрагический синдром клинически реализовался у 10 новорождённых основной группы (18,9%), данные представлены в таблице 6.

Этим детям проводили трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл/кг массы ежедневно, до прекращения геморрагического синдрома, затем -по показаниям под ежедневным контролем гемостазиограммы.

Дозу контрикала таким новорожденным мы повышали до 2000 ед/кг/сут. в первые двое суток геморрагического синдрома, затем снижали до 1500 ед/кг/сут. па треп,и и до 1000 ед/кг/сут - на 5-е сутки послеоперационного периода.

11а 6-е сутки послеоперационного периода, на фоне проводимой криоплазменно-аптипротеазиой терапии, показатели системы гемостаза новорожденных основной группы достоверно улучшаются, приближаясь к показателям контрольной группы новорожденных (табл. 6).

Таблица 6

Динамика параметров системы гемостаза новорожденных основной группы с геморрагическим синдромом, X _

Показатели При поступлении 2-е сутки (после операции) 6-е сутки (после операции) Контрольная группа, л=28

Количество тромбоцитов, Ю'/л 195,6*14,3* 167,8*15,5* 231,4*16,7 254,0*20,1

Фибриноген, г/л 3,1 21 3,1*0,18 3,4*0,32 3.0*0,23

ПТВ, сек. 21,2*2,73* 25,6*1,82* 20,2*1,28 17,8*2,51

ЛПТВ, сек. 53,5*4,86* 53,48*4,17* 46,1*3,47 43,9*3,09

Ортофенантроли-новый тест,мкг/мл 164,5*15,94* 187,5*16,29* 112,1*8,37 98,9*7,4

ХП-а зависимый фпбринолнз, мин 47,6*4,24* 52,1*3,32* 39,4*3,24 36,9*3,8

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с показателями контрольной группы новорожденных (Р<0,05).

Динамика тяжести состояния новорожденных этой группы по шкале !'(Т,ОП и по таблице оценки тяжести ССВО приведена ниже, в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика тяжести состояния новорожденных __основной группы в динамике лечения__

Шкала Оценка тяжести состояния в баллах, (Ме)

При поступлении 2-е сутки после операции 7-е сутки после операции 12-е сутки после операции

РЕЮ!) 11 21 11 2

Таблица оценки тяжести ССВО 19 27 15 1 1

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

[А данном исследовании показано, что у всех новорожденных с атрезией пищевода и полисегментарной пневмонией, имелись достаточно выраженные нарушения в системе гемостаза по типу острого ДВС-синдрома вне зависимости от сроков поступления.

Современная каскадно-комплексная теория, рассматривает процесс свертывания крови как результат многоступенчатого ферментного процесса. Коагуляция и фибринолиз протекают в сосудистом русле постоянно и, в нормальных условиях, находятся в динамическом равновесии. В случае же возникновения патологических процессов это равновесие либо нарушается, либо достигается напряжением всех составляющих системы гемостаза.

15

Сроки оперативного лечения, как правило, приходятся на 2-4 сутки жизни новорожденного и совпадают с пиком гипокоагуляции и тромбинемин. Таким образом, можно предположить, что оперативное вмешательство значительно усугубит имеющиеся скрытые нарушения в системе гемостаза, а развивающимся на этом фоне геморрагический синдром значительно ухудшит прогноз.

С целыо более точной диагностики и своевременной коррекции выявленных изменений, в настоящей работе предложена программа комплексного обследования новорождённых с углубленной оценкой системы гемостаза.

При помощи ортофепаптролинового теста мы проводили точное количественное определение растворимых фибрип-мопомерных комплексов, что позволяло оценивать уровень тромбипемии в динамике. В то же время, ХП-а ¡авпеимый фибрииолиз позволял нам судить об активности как фибриполитичсской, гак и других плазменных протеолитических систем.

В зависимое™ от полученных и динамике результатов исследования, предложена методика криоплачмеппо-аптипротеазной коррекции.

Важным, по нашему мнению, является назначение контрикала и СЗП уже во время предоперационной подготовки, с целыо коррекции выявленных нарушений в системе гемостаза и предотвращения развития геморрагического синдрома в послеоперационном периоде.

Контрикал в предоперационном периоде назначали не столько для подавления фибринолиза, сколько с целыо снижения активности всех плазменных протеолитических систем и достижения динамического равновесия между процессами коагуляции и фибринолиза на более «низком» уровне. Тем самым, мы добивались снижения потребления факторов, участвующих в этих процессах, дефицит которых у новорожденных и так максимален к 3 - 4 суч кам после рождения.

Так как в современной литературе нет рекомендаций по применению контрикала у новорожденных, мы придерживались минимальных рекомендованных доз и режима введения для взрослых 1000 - 1500 ед/кг*сут., в зависимости от результатов ХП-а зависимого фибринолиза. Более высокие дозы в предоперационном периоде не назначали ввиду склонности новорожденных к тромботическим осложнениям.

Отличительным свойством этого препарата является то, что он, выводясь из организма с мочой, не блокирует почечный фибринолиз. Таким образом, контрикал не влияет на диурез, что и сделало его для нас препаратом выбора в антипротеазнон терапии новорожденных с атрезией пищевода.

Трансфузию СЗП проводили с целью восполнения уже потребившихся факторов как свертывающей, так и фибрииолитической систем. В случае умеренной тромбипемии придерживались стандартной дозы - 10 мл/кг, при более высоком содержании РФМК в крови дозу повышали до 12 мл/кг. Больших доз избегали из-за того, что у новорожденных и так была высокая нагрузка на малый круг кровообращения вследствие полисегментарпой

пневмонии, а у некоторых, и по причине сопутствующей сердечной патологии (ООО, ДМПП, ДМЖП).

В результате такой подготовки, у новорожденных основной группы достоверных изменений в системе гемостаза, в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось и гипокоагуляция, как стадия острого ДВС синдрома, не прогрессировала.

К основным факторам, усугубляющим ДВС синдром в послеоперационном периоде, относится поступление в. кровоток тканевого тромбопластина и протеолитических энзимов, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, гипоксия и ацидоз. Наиболее благоприятными условиями для развития синдрома внутрисосудистого свёртывания являются блокада ретикуло-эндотелиальной системы, ингибиция фибринолиза и стаз крови в системе микроциркуляции лёгких на фоне уже имеющейся аспирационпой пневмонии.

В связи с этим, в послеоперационном периоде продолжали проведение антиферментной терапии контрикалом в дозировке 1500 ед/кг/сут., в том же режиме - внутривенно болюсно в три приема через 8 часов. На 3-4 сутки послеоперационного периода дозу контрикала снижали до 1000 ед/кг/сут.

Трансфузия СЗП в послеоперационном периоде проводилась в дозе 12 мл/кг, в случае снижения основных показателей до 60% и ниже. В том случае, когда у новорождённых отмечалась умеренная гипокоагуляция на фоне нормального уровня фибриногена в крови, то мы, с заместительной целью, переливали нативную супернатантную плазму в дозе 12 мл/кг.

Таким образом, плановым продолжением криоплазменно-антинротеазной терапии в послеоперационном периоде, мы пытались предотвратить развитие геморрагического синдрома и прогрессирование пневмонии на этом фоне.

Тем не менее, у некоторых новорождённых основной группы, несмотря па пашу плановую терапию, в первые сутки после операции развился геморрагический синдром. Необходимо отметить, что это были дети с недоношенностью П-Ш степени и двусторонней полисегмеитарной пневмонией.

Соответственно дозу свежезамороженной плазмы новорожденным увеличивали, а трансфузии проводили ежедневно, до прекращения геморрагического синдрома, затем - по показаниям под ежедневным контролем гемостазиограммы.

Дозу контрикала так же повышали в течение первых двух суток от развития геморрагического синдрома, затем постепенно снижали и полностью отменяли только на б-е сутки послеоперационного периода.

Не смотря на достаточно длительное применение контрикала, ни у одного из пролеченных по данной схеме новорожденных не было тромботических осложнений, что свидетельствует о безопасности применения этого препарата у новорожденных с атрезией пищевода в предложенных нами дозах и в сочетании со свежезамороженной плазмой.

Длительность нахождения детей группы сравнения на ИВЛ составила в среднем (56 часов. Средняя продолжительность нахождения новорождённых в реанимационном отделении составила 21,2 суток.

В группе сравнения умерло 16 новорожденных, соответственно летальность составила 28,6%.

Длительность нахождения детей основной группы на ИВЛ сократилась в 1,8 раза и составила в среднем 87 часов. Средняя продолжительность нахождения новорождённых в реанимационном отделении составила 14,7 суток, что в 1,4 раза меньше чем в группе сравнения.

В основной группе умерло 5 новорожденных, соответственно летальность составила 9,4%. Относительно группы сравнения летальность снизилась в три раза.

I ¡иже, на диаграмме на рис.2 и в таблице 8. отражены основные результаты лечения новорожденных основной группы и группы сравнения.

Таблица 8

Результат),! лечения новорожденных обеих групп. X ±щ

Параметр Группа сравнения Основная группа Р

Средняя продолжительность нахождения на ИВЛ, ч. 156,0±12,1 87,3±б,8 0,009

Средняя продолжительность нахождения в ОАР, су г. 21,16±2,01 14,74±|,4 0,012

Геморрагический синдром Летальность

П Группа сравнения о Основная группа

Рис.2. Результаты лечения новорожденных обеих групп

Таким образом, применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорожденных с атрезией пищевода способствовало достоверному улучшению результатов лечения данной категории больных -сократились сроки проведения ИВЛ в 1,8 раза и нахождения детей в отделении реанимации в 1,4 раза. Частота реализации ДВС-синдрома в геморрагический синдром в послеоперационном периоде уменьшилась с 42,9% до 18,9%, а летальность снизилась в три раза с 28,6% до 9,4%.

За последние 10 - 15 лет, по современным литературным данным, изменение комплексного подхода к лечению новорожденных с атрезией пищевода позволило снизить летальность у данной категории больных в среднем в 2,8 раза.

Это выразилось в улучшении диагностики порока и качества транспортировки новорожденных из родильных домов в хирургические стационары, изменились хирургическая тактика, принципы проведения ИВЛ и антибактериальной терапии.

Полученные результаты собственных исследований позволили установить, что ведущими системами поражения у новорожденных с атрезией пищевода являются дыхательная, сердечно-сосудистая и система гемостаза, а тяжесть состояния детей возрастает при более позднем переводе в специализированный стационар.

Полисегментарная пневмония с нарушением лёгочной микроциркуляции и локальный ДВС-синдром, в сочетании со склонностью новорождённого ребёнка к тромбо-геморрагическим осложнениям, являются одними из наиболее важных проблем в лечении данной категории новорождённых.

В то же время, вопросы предоперационной подготовки с учетом состояния системы гемостаза и способов её коррекции, а так же лечение новорожденных с атрезией пищевода в ближайшем послеоперационном периоде, до сих пор находятся в стадии разработки и обсуждений.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть состояния новорождённых с атрезией пищевода достоверно возрастает при поздних сроках поступления в специализированный стационар (2-е и более сутки после рождения). Ведущими системами поражения являются дыхательная, сердечно-сосудистая и система гемостаза.

2. В программу комплексного обследования новорождённых с атрезией пищевода обязательно должно быть включено определение количественного содержания РФМК и активности фибринолитическоп системы вне зависимости от тяжести состояния ребенка при поступлении.

3. Криоплазменно-антипротеазную терапию необходимо проводить всем новорождённым с атрезией пищевода, с момента поступления и продолжать в послеоперационном периоде под динамическим контролем параметров системы гемостаза. Дозы контрикала и СЗП должны определяться по данным ОФТ и времени ХН-а зависимого фибринолиза.

4. Применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода способствовало повышению эффективности лечения данной категории больных. Это выразилось в сокращение сроков проведения ИВЛ в среднем в 1,8 раза и сроков лечения в отделении реанимации в 1,4 раза, а так же в уменьшении частоты геморрагических осложнений в послеоперационном периоде с 42,9% до 18,9% и в снижении летальности с 28,6% до 9,4%.

И РА КТИ Ч ЕС КИ Е РЕ КО М Е Н ДАЦИ И

1. Псе новорожденные с атрезией пищевода должны быть переведены в специализированное учреждение в максимально короткий срок с целью оказания им квалифицированной помощи.

2. На этапе специализированного учреждения всем новорожденным с атрезией пищевода должно проводиться комплексное обследование с обязательной углубленной оценкой системы гемостаза, которое кроме подсчета количества тромбоцитов, содержания фибриногена, АПТВ и ПТВ, должно включать определение количественного содержания РФМК (ОФТ-тест) и оценку активности фибринолитической системы (Х11-а зависимый фибринолиз).

3.Всем новорожденным с указанной патологией за 6 часов до оперативного лечения целесообразно провести трансфузию пативной супернатантной или свежезамороженной плазмы в дозе 10-12 мл/кг. Эти препараты крови в оптимальном, сбалансированном составе содержат все необходимые факторы, участвующие в процессе свертывания и фибринолиза, кроме того, это достоверно улучшает показатели центральной гемодинамики.

4. Назначение контрикала в дозе 1000-1500 ед/кг/сут, через каждые 8 часов во время предоперационной подготовки и в дозе 1500 ед/кг/сут (так же трехкратно) в послеоперационном периоде, в сочетании с переливанием пативной супернатантной плазмы или СЗП в дозе 10-12 мл/кг, под контролем показателей системы гемостаза, позволяет уменьшить частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде, сократить сроки проведения ИВЛ и нахождения детей в отделении реанимации.

5. В случае клинической реализации ДВС-синдрома после операции в виде развития геморрагических осложнений необходимо проведение трансфузии СЗП в дозе 15 мл/кг, ежедневно до его купирования, обязательно в сочетании с внутривенным введением контрикала, что достоверно снижает летальность данной категории больных.

6. Доза контрикала в течении первых 2-х суток от начала геморрагического синдрома должна составлять 2000 ед/кг/сут, с дальнейшим постепенным снижением - 1500 ед/кг/сут с 3-х су гок и 1000 ед/кг/сут с 5-х суток. Криоплазменно-антиферментная терапия должна проводиться под обязательным динамическим контролем системы гемостаза. Отмену контрикала рекомендуем проводить не ранее 6-х суток от начала геморрагического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кожевников В.А. Криоплазменно-антиферментная терапия аспирациопной пневмонии у новорождённых с атрезией пищевода. / В.А. Кожевников, А.Е. Завьялов, М.В. Мешков, E.H. Азаров, E.H. Чуйков, М.Ю. Дорофеев, E.J1. Теренюк. // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. - С. 35-38.

2. Кожевников В.А. Коррекция гемостаза у недоношенных новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта. / В.А. Кожевников, А.Е. Завьялов, М.В. Мешков, М.Ю. Дорофеев, E.H. Азаров, Е.Л. Теренюк. // Детская хирургия. -2005.-№1.-С. 27-29.

3. Завьялов А.Е. Опыт лечения аспирационных пневмоний у новорождённых с атрезией пищевода. / А.Е. Завьялов , М.В. Мешков, E.H. Азаров, Е.Л. Теренюк, М.Ю. Дорофеев. // Вестник НГУ. - 2004. -том 2. - выпуск 3. - С. 43-46.

4. Мешков М.В. Тактика ведения новорожденных с врожденной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения. / М.В. Мешков, А.Е. Завьялов, E.H. Азаров, М.Ю. Дорофеев, Е.Л. Терешок, 10.А. Князев, Ю.В. Теп, С.Н. Чуйков, E.H. Чуйков. // Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. -0мск-2005. - книга 2.-С. 109-112.

5. Завьялов А.Е. Объемная высокочастотная искусственная вентиляция легких на первом этапе оперативного вмешательства у новорождённых с атрезией пищевода. / А.Е. Завьялов, М.В. Мешков, Ю.А. Князев, М.Ю. Дорофеев, A.B. Гончаров, E.H. Азаров, Д.Г. Полухин. // Материалы II краевого съезда анестезиологов и реаниматологов. -Нелокуриха-2003. - С. 170-172.

6. Мешков М.В. Влияние высокочастотной ИВЛ при положительном давлении на газообмен и гемодинамику во время анестезии у новорожденных с атрезией пищевода. / М.В. Мешков, А.Е. Завьялов, E.H. Чуйков, E.H. Азаров, Д.И. Бабапский С.С.Исакова. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. — № I. - С. 8-11.

7. Кожевников В.А. Патофизиологические и клинические аспекты синдрома системного воспалительного ответа при атрезии пищевода. /

B.А. Кожевников, А.Е. Завьялов, М.В. Мешков, Ю.В. Тон, E.H. Азаров,

C.С.Исакова. // Детская хирургия. -2008. - №2. - С. 16-19.

Список сокращений

АГМУ Алтайский государственный медицинский университет

АККДЬ Алтайская краевая клиническая детская больница

АЛТ алапин-трансфераза

АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время

АС Г аспарагип- трансфераза

ДВС-сиидром синдром ппутрисосудистого свертывания крови

дмжп дефект межжелудочковой перегородки

дмпп дефект межпредсердной перегородки

дн дыхательная недостаточность

ивл искусственная вентиляция легких

кос кислотно-основное состояние

ООО открытое овальное окно

ОФТ ортофенаптролиновый тест

птв протромбиновое время

цпс центральная нервная система

РФМК растворимые фибрии-мономернме комплксы

сзп свежезамороженная плазма

си сердечный индекс

ссво синдром системного воспалительного ответа

тпс трахео-пищеводный свищ

УИ ударный индекс

УО ударный объём

УЗ и ультразвуковое исследование

ХЗФ хагеман-зависимый фибринолиз

ЦОД центральное венозное давление

Ш'Г, центральная районная больница

ЧД частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ваОг насыщение гемоглобина артериальной крови 02

нь гемоглобин крови

№ гематокрит

На правах рукописи

Азаров Евгений Николаевич

КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИПРОТЕАЗНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

14.00.35 - детская хирургия 14.00.37 -анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 30.04.2009. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ» г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 31, тел. (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04.01.2002 г.

Актуальность темы. Врождённая патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорождённых, по данным разных авторов, встречается с частотой 1:1000 - 1:5000 и занимает ведущее место среди хирургических пороков развития. Атрезия пищевода в структуре данной патологии составляет 1:1500 - 1:2500 [2, 6, 22 126, 173]. В Алтайском крае из 20 - 22 тысяч родившихся детей атрезия пищевода диагностируется у 9-12 младенцев в год [43, 71, 99, 100].

Нарушение дифференцировки передней кишки на пищевод и трахею к 5-й неделе эмбрионального развития приводит к возникновению атрезии пищевода. Наиболее частым вариантом порока является свищевая форма со слепо-заканчивающимся верхним участком пищевода и нижним трахео-пищеводным свищом (ТПС). По данным литературы такое сочетание встречается более чем в 90% случаев [6, 54, 56, 119, 174].

За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении этой тяжёлой врождённой патологии [55, 57, 81, 175]. Неблагоприятные же исходы лечения, связаны с наличием аспирационной пневмонии, несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде и развитием на этом фоне ДВС-синдрома [44, 45, 69, 95, 120, 135].

Аспирационная пневмония диагностируется более чем у 80% новорождённых с атрезией пищевода и ТПС. Она является серьёзным фактором риска летального исхода [7, 70, 78, 121, 126, 172].

Пусковым механизмом служит аспирация слюны или грудного молока, при несвоевременно поставленном диагнозе, и заброс желудочного содержимого через трахео-пищеводный свищ. Химическое повреждение протеолитическими ферментами слюны, желудочного сока и кислой средой приводит к возникновению пневмонита. Затем наслаивается нозокомиальная бактериальная инфекция - Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae и другие как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Развивается 2-х сторонняя, полисегментарная пневмония, существенно утяжеляющая состояние новорожденного и ухудшающая прогноз [7, 8, 25, 32, 66, 89, 128].

Воспалительный процесс разрушает систему сурфактанта, измененяет вентиляционно-перфузионное соотношение, что приводит к ателектазированию и нарушению микроциркуляции в паренхиме лёгочной ткани. Каскад реакций системы гемостаза запускает локальный ДВС-синдром, отграничивающий воспалительный процесс. Это происходит на фоне быстрых и значительных изменений, которые в ближайшем постнатальном периоде претерпевает система гемостаза новорожденных, характеризующаяся лёгкостью возникновения патологических сдвигов с развитием геморрагических и тромботических осложнений [17, 23, 112, 141].

Ухудшение состояния ребенка на этапе предоперационной подготовки может потребовать проведения ИВ Л. При наличии трахеопищеводного свища это приводит к попаданию воздуха в ЖКТ, ограничению дыхательной поверхности легких из-за высокого стояния диафрагмы и увеличению заброса желудочного содержимого в трахею [20, 47, 51, 119, 138].

Все это только усугбляет тяжесть состояния, повышает риск оперативного лечения и риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе, синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови. Оперативное вмешательство в такой ситуации способствует срыву компенсаторных механизмов и генерализации процесса. [3,31,46, 73, 114, 138].

По результатам патологоанатомических заключений ведущей причиной смерти у новорожденных с атрезией пищевода является дыхательная недостаточность и вирусно-бактериальная инфекция, пневмония подтверждается в 100% случаев [69, 70].

ДВС-синдром регистрируется у 20-30% новорождённых с бактериальными инфекциями, а недоношенность, синдром дыхательных расстройств и гипоксия значительно увеличивают вероятность его возникновения. Даже в крупных центрах интенсивной терапии новорождённых летальность при нём достигает 40-70% [12, 94, 108, 143].

Следует подчеркнуть, активное участие легких в этом процессе, одной из недыхательных функций которых является участие в регуляции гемостаза синтез целого ряда антикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Так же необходимо отметить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания и накоплении продуктов деградации фибрина [34, 39, 41, 142, 148].

Таким образом, можно предположить, что углубленная диагностика и своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза у новорожденных с атрезией пищевода, позволит снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Всё выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода путём применения криоплазменно-антипротеазной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода в зависимости от сроков поступления. Выделить ведущие системы поражения.

2. Оценить необходимость изучения системы гемостаза с определением количественного содержания РФМК и активности фибринолитической системы в программе комплексного обследования новорождённых с атрезией пищевода.

3. Разработать методику применения криоплазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода на основании динамики параметров системы гемостаза.

4. Оценить результаты комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода с применением криоплазменно-антипротеазной терапии.

Научная новизна: Научно обосновано углубленное исследование системы гемостаза у новорождённых с атрезией пищевода с оценкой уровня тромбинемии по данным ОФТ и активности фибринолитической системы по времени ХП-а зависимого фибринолиза. Определено положительное влияние криоплазменно-антипротеазной терапии на систему гемостаза данной категории больных. На основании полученных результатов, научно обосновано применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода.

Практическая значимость работы: применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода позволяет повысить её эффективность: сократить сроки нахождения детей на ИВЛ и в отделении реанимации, снизить частоту послеоперационных осложнений в виде геморрагического синдрома и снизить летальность у данной категории больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Всем новорождённым с атрезией пищевода необходимо углубленное изучение системы гемостаза, независимо от сроков поступления и тяжести состояния.

2. Применение криоплазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода под динамическим контролем системы гемостаза способствует сокращению сроков нахождения данной категории больных на ИВЛ и в отделении реанимации.

3. Проведение всем новорождённым с атрезией пищевода криоплазменно-антипротеазной терапии в предоперационном периоде уменьшает частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде и способствует снижению летальности.

Внедрение в практику:

Разработанный метод лечения новороженных с атрезией пищевода с применением криоплазменно-антипротеазной терапии внедрен в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической детской больницы и отделений анестезиологии и реанимации'и реанимации и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы №7.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации детских хирургов Алтайского края, г.Барнаул, 2003г; на 3-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», г.Москва, 2005; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии-и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ г.Барнаул, 2006г.

Структура диссертации: диссертация изложена на 137 страницах, иллюстрирована 25 рисунками и 52 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы — 178 источников (120 — отечественных и 58 - иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть состояния новорождённых с атрезией пищевода достоверно возрастает при поздних сроках поступления в специализированный стационар (2-е и более сутки после рождения). Ведущими системами поражения являются дыхательная, сердечнососудистая и система гемостаза.

2. В программу комплексного обследования новорождённых с атрезией пищевода обязательно должно быть включено определение количественного содержания РФМК и активности фибринолитической системы вне зависимости от тяжести состояния ребенка при поступлении.

3. Криоплазменно-антипротеазную терапию необходимо проводить всем новорождённым с атрезией пищевода, с момента поступления и продолжать в послеоперационном периоде под динамическим контролем параметров системы гемостаза. Дозы контрикала и СЗП должны определяться по данным ОФТ и времени ХП-а зависимого фибринолиза.

4. Применение криоплазменно-антипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода способствовало повышению эффективности лечения данной категории больных. Это выразилось в сокращение сроков проведения ИВ Л в среднем в 1,8 раза и сроков лечения в отделении реанимации в 1,4 раза, а так же в уменьшении частоты геморрагических осложнений в послеоперационном периоде с 42,9% до 18,9% и в снижении летальности с 28,6% до 9,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. Все новорожденные с атрезией пищевода должны быть переведены в специализированное учреждение в максимально короткий срок с целью оказания им квалифицированной помощи.

2. На этапе специализированного учреждения всем новорожденным с атрезией пищевода должно проводится комплексное обследование с обязательной всесторонней оценкой системы гемостаза, которое кроме подсчета количества тромбоцитов, содержания фибриногена, АГГГВ и ПТВ, должно включать определение уровня тромбинемии (ОФТ-тест) и оценку активности плазминовой системы (ХН-а зависимый фибринолиз).

3. Всем новорожденным с указанной патологией за 6 часов до оперативного лечения целесообразно провести трансфузию КСНП или СЗП в дозе 10-12 мл/кг. Эти препараты крови в оптимальном, сбалансированном составе содержит все необходимые факторы, участвующие в процессе свертывания и фибринолиза, кроме того, это достоверно улучшает показатели центральной гемодинамики.

4. Назначение контрикала в дозе 1000-1500 ед/кг/сут, через каждые 8 часов во время предоперационной подготовки и в, дозе 1500 ед/кг/сут (так же трехкратно) в послеоперационном периоде, в сочетании с переливанием нативной супернатантной плазмы или СЗП в дозе 10-12 мл/кг, под контролем показателей' системы гемостаза, позволяет уменьшить частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде, сократить сроки проведения ИВ Л и нахождения; детейв отделении реанимации.

5. В случае клинической-реализации ДВС-синдрома после операции в виде развития геморрагических осложнений необходимо проведение трансфузии СЗП в дозе 15 мл/кг, ежедневно до его купирования, обязательно в сочетании с внутривенным введением контрикала, что достоверно снижает летальность данной категории больных.

6. Доза контрикала в течении первых 2-х суток от начала геморрагического синдрома должна составлять 2000 -ед/кг/сут, с дальнейшим постепенным снижением - 1500 ед/кг/сут с 3-х суток и 1000 ед/кг/сут с 5-х суток. Криоплазменно-антипротеазная терапия должна проводится под обязательным динамическим контролем системы гемостаза. Отмену контрикала рекомендуем проводить не ранее б-х суток от начала геморрагического синдрома.

117